FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............

1. INFORMACIN GENERAL

FECHA DE LLENADO: LUGAR:

PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y apellidos: Profesin:
Cargo: No Reg. Consultor:
Departamento: Ciudad:
Domicilio: Tel. Fom: Casilla:

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIN: .
PERSONERO (S) LEGAL (ES) :.
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CMARA O ASOCIACIN A LA QUE PERTENECE: _____________________________
N. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N. RUC.: _________
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantn: ______________
Provincia: Depto.: Calle:
Zona: Telfono: Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificacin y/o citacin:
Nota: En caso de personas colectivas acompaar Testimonio de Constitucin

3. IDENTIFICACIN Y UBICACIN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIN FSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantn: _________________ Provincia: Depto.: .
Latitud Longitud: Altitud:
Cdigo Catastral del Predio: ______________________ N Reg. Cat.: _______________
Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Ao ___ Depto. _____
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial:
Certificado de Uso de suelo: N. ______ Expedido por: ________ En fecha: __ / __ / ___

.
Nota. Anexar plano de ubicacin del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografas panormicas del lugar

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

4. DESCRIPCIN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.

SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio: Ocupada por el proyecto:

DESCRIPCIN DEL TERRENO
Topografa y pendientes:
Profundidad de napa fretica:
Calidad del agua:
Vegetacin predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:

5. DESCRIPCIN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD. Sector: Subsector:

Actividad Especfica:
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )
Especificar otros:
ETAPA DEL PROYECTO .Exploracin ( ) Ejecucin ( ) Operacin ( )
Mantenimiento ( ) Futuro Inducido ( ) Abandono ( )
MBITO DE ACCIN DEL PROYECTO: Urbano ( ) Rural ( )
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:

OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROYECTO:

RELACIN CON OTROS PROYECTOS.

Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( )
Descripcin del plan o programa:
VIDA TIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO: Aos Meses

( ) Slo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.

PREVENCIN Y CONTROL AMBIENTAL

6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGAS.

Se consider o estn consideradas alternativas de localizacin? Si ( ) No ( )

Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqu fueron desestimadas las otras

alternativas?.

Describir las tecnologas (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarn.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.

7. INVERSIN TOTAL

FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseo Final ( )

INVERSIN DEL PROYECTO: Costo total

FUENTE DE FINANCIAMIENTO

8. ACTIVIDADES

En este sector se debe sealar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
EJECUCION:

ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

OPERACIN:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

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 FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION

9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Permanente No permanente Permanente No permanente

Calificada No Calificada

10. RECURSOS NATURALES DEL REA, QUE SERN APROVECHADOS

Nro. DESCRIPCIN VOLUMEN O CANTIDAD

NOTA:

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIN DEL PROYECTO

a) MATERIA PRIMA E INSUMOS

NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN

b) ENERGA
NOMBRE CANTIDAD UNID. ORIGEN
Diesel

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

c) PRODUCCIN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL

12. PRODUCCIN DE DESECHOS

EJECUCIN:
DISPOSICIN FINAL
TIPO DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR
Slidos a)

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 b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)

OPERACIN
DISPOSICIN FINAL
TIPO DESCRIPCIN FUENTE CANTIDAD
O RECEPTOR
Slidos a)
b)
c)
Lquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)

FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD DESCRIPCIN DURACION
OBRAS FSICAS

OBRAS NO FSICAS:

13. PRODUCCIN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

Fuente Obras civiles durante la construccin

Nivel Min.: db. . Nivel Max. : db. .

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS

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15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIN DE INSUMOS.

16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.

Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.

FASE DE CONSTRUCCION:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

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 FASE DE OPERACIN:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

FUTURO INDUCIDO:
IMPACTO MITIGACIN
(+)

(-)

18. DECLARACIN JURADA

Los suscritos;. en calidad de Promotor, ... En calidad de Responsable tcnico de

la elaboracin de la ficha ambiental damos fe, de la veracidad de la informacin detallada en
el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor
de esta declaracin que tiene calidad de Confesin Voluntaria

Firmas: ---------------------------- ------------------------------------ ----------------------

PROMOTOR RESPONSABLE TCNICO MONITOR
Nombres:.
C.I.:

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