MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME

SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO V
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS N 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014

DECLARAO DE UNIO ESTVEL PARA EFEITO DE COMPOSIO DO GRUPO

FAMILIAR

Nome do Requerente:____________________________________________________________________
CPF:__________________________

Endereo: _____________________________________________ Bairro:__________________________________

Complemento: _______________________ CEP:______________ Municpio:________________________ UF:____

Nome do membro do grupo familiar em situao de unio estvel (Preencher quando o declarante no for o
requerente do benefcio):
_______________________________________________________________CPF:_________________
Relao de parentesco com o requerente:
( ) Pai/Me ( ) Madrasta/Padrasto ( ) Irmo() ( ) Filho(a) ( ) Enteado(a)
Nome do(a) Companheiro(a):
_______________________________________________________________CPF:_________________

Declaramos, para fins de requerimento do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia

Social BPC, que vivemos sob o mesmo teto em regime de unio estvel, em consonncia com o art. 1.723
da Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002.

Pela presente, declaramos, ainda, serem completas e verdadeiras as informaes acima

expostas, estando cientes das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____

Nome:_______________________________________________________ CPF: ____________________

_________________________________________
ASSINATURA-DECLARANTE (1)

Nome:_______________________________________________________ CPF: ____________________

_________________________________________
ASSINATURA-DECLARANTE (2)

Esclarecimentos:

1- Esta declarao dever ser apresentada junto com o requerimento do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social
BPC nos casos em que o requerente ou algum dos membros do grupo familiar viver em regime de unio estvel, observado o
art. 1.723 da Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002.
2- O artigo 4, inciso V, do Regulamento do Benefcio de Prestao Continuada, aprovado pelo Decreto n 6.214/ 2007, e alteraes
posteriores, estabelece que a famlia para clculo da renda mensal familiar per capita o conjunto de pessoas composto pelo
requerente, o cnjuge, o companheiro, a companheira, os pais e, na ausncia de um deles, a madrasta ou o padrasto, os irmos
solteiros, os filhos e enteados solteiros e os menores tutelados, desde que vivam sob o mesmo teto.