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REVISIN
Toxicidad fetal de los frmacos
antihipertensivos
J. Baltar Martn, R. Marn Iranzo y J. lvarez Grande
Unidad de Investigacin de Resultados en Salud. Instituto Reina Sofa de Investigacin de la Fundacin
Renal
igo lvarez de Toledo. Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Espaa
Los estudios realizados con frmacos
antihipertensivos en el embarazo y en la lactancia
son, en general, de escasa magnitud, de pobre
calidad metodolgica y limitado seguimiento, por lo
que los resultados obtenidos slo proporcionan la
evidencia derivada de la opinin de los expertos
consultados. Los riesgos maternofetales de la
hipertensin arterial en el embarazo dependen de la
gravedad de la hipertensin arterial, de la proteinuria,
de la presencia de nefropata y de las complicaciones
derivadas del retardo del crecimiento intrauterino. En
el embarazo la decisin de establecer tratamiento
antihipertensivo depende de la gravedad de la
hipertensin arterial y de la presencia de dao
orgnico. Todos los frmacos usados para el
tratamiento de la hipertensin arterial en el embarazo
atraviesan la placenta, por lo que pueden afectar al
feto bien indirectamente disminuyendo el flujo tero-
placentario o bien directamente a travs de la
circulacin umbilical. Los frmacos antihipertensivos
disminuyen la presin arterial de la madre, pero no
mejoran los resultados fetales, siendo el nico
remedio finalizar la gestacin; sin embargo, el parto,
siempre adecuado para la madre no lo es tanto para
el feto. Los frmacos de primera eleccin en el
embarazo son: metildopa, labetalol y nifedipino. La
lactancia materna es la forma ms natural y efectiva
de satisfacer las necesidades del nio, por tanto debe
estimularse su utilizacin, al menos durante el primer
y segundo mes. En la lactancia como en el embarazo
la decisin de establecer tratamiento antihipertensivo
depende de la gravedad de la hipertensin arterial y
de la presencia de dao orgnico. Los
betabloqueantes, incluido el labetalol, son los
frmacos de primera eleccin en la lactancia.
Palabras clave: hipertensin arterial, embarazo,
preeclampsia, lactancia, antihipertensivos.
Introduccin
En el embarazo, de forma precoz y antes de la
placentacin completa (semanas 20-22), se
produ-
Correspondencia:
J. M. Baltar Martn.
Servicio de Nefrologa.
Hospital Universitario Central de Asturias.
00
C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo. Asturias. Espaa.
Correo electrnico: jbaltar@hca.es
Recibido: 8 de junio de 2004.
Aceptado: 8 de septiembre de 2004.
Fetal toxicity of antihypertensive drugs
Studies performed with antihypertensive drugs during
pregnancy and breast feeding have generally been
inadequate, employed poor methodology and lacked
sufficient follow-up. As such, results only provide
evidence derived from those opinions of consulted
experts. Maternal-fetal risk of hypertension during
pregnancy depends on the seriousness of the
hypertension and proteinuria, presence of
nephropathy and complications which might arise
from intrauterine growth retardation. In pregnancy, the
decision to establish antihypertensive treatment
depends on the seriousness of the hypertension and
presence of organ damage. All drugs used for the
treatment of hypertension during pregnancy cross the
placenta. Accordingly, they can affect the fetus either
indirectly by decreasing uterine placental circulation or
directly through umbilical circulation. Antihypertensive
drugs decrease maternal blood pressure but provide
no improvement for the fetus. As such, labor might
have to be induced which, while ordinarily presenting
no problem for the mother, can be difficult for the fetus.
Drugs of choice during pregnancy are: methyldopa,
labetalol and nifedipine. Breast feeding is the most
natural and effective way of meeting the child's needs,
and its practice should be encouraged at least during
the first and second months. During breast feeding, as
in pregnancy, the decision to begin antihypertensive
treatment depends on the seriousness of the
hypertension and the presence of any organic
damage. Betablockers, including labetalol, are those
drugs of choice during breast feeding.
Key words: hypertension, pregnancy, preeclampsia,
breast feeding, antihypertensive drugs.
ce una disminucin del nivel de presin arterial
(PA) media y de las resistencias perifricas en
relacin con la instauracin del flujo sanguneo
tero-placentario y del aumento de sntesis de
ciertas sustancias vasodilatadoras
(prostaciclinas, xido ntrico)1. En respuesta a la
Hipertensin 2004;21(9):455-65 455
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vasodilatacin renal y la activacin del eje fetal potencial que plantea serias dudas sobre
renina-angiotensina-aldosterona, aumentan el su seguridad. Los ensayos realizados sobre el
gasto cardaco, el volumen plasmtico, el flujo tema son, en general, de escasa magnitud, de
plasmtico renal y la tasa de filtracin glomerular pobre calidad metodolgica y limitado
generando un descenso sostenido del nivel de seguimiento, por lo que los resultados obtenidos
PA hasta la segunda mitad de la gestacin2. A slo proporcionan la evidencia derivada de la
partir de entonces la PA alcanza opinin de los expertos consultados.
progresivamente sus niveles habituales a finales
del embarazo o incluso, ligeramente por encima,
en los primeros 5 das posparto3. La PA puede Fisiopatologa de la preeclampsia
verse afectada por una gran cantidad de
factores durante el embarazo: la hora del da, la La preeclampsia es un sndrome especfico del
actividad fsica, la postura o la ansiedad. El embarazo, reconocido desde la antigedad y
aumento del nivel de PA puede asociarse con que causa mortalidad maternal y perinatal17. Su
importantes complicaciones para la madre mayor incidencia en las pacientes con la mola
(insuficiencia renal, insuficiencia heptica, hidatiforme dej la idea de que la causa primera
hemorragia cerebrovascular) y para el feto era la placenta y no el feto18.
(sufrimiento fetal por isquemia placentaria y Los orgenes de la preeclampsia probablemente
desprendimiento de placenta)4. La hipertensin se encuentren en una implantacin defectuosa
arterial (HTA) es la complicacin mdica ms de la placenta que ocasiona una respuesta
frecuente del embarazo, pudiendo presentarse materna sistmica anmala19. Se cree que la
hasta en un 10% de todas las gestaciones. Es la lesin primaria es la deficiente invasin
causa ms frecuente de mortalidad materna5 y trofoblstica de las arterias espirales en el tero
de morbimortalidad perinatal6, tanto en pases durante el segundo trimestre del embarazo que
desarrollados como en vas de desarrollo, provoca isquemia placentaria y la liberacin de
estimndose que hasta un 10% al 15% de las factores circulantes que son los responsables
muertes maternas que se producen en los del sndrome materno20. La disminucin de la
pases en vas de desarrollo estn asociadas perfusin placentaria, adems de comprometer
con la HTA del embarazo7, 8. Desde el punto de el flujo sanguneo del rgano, puede ser
vista de la salud pblica es alarmante que la tasa responsable del disbalance vasomotor entre la
de preeclampsia haya aumentado un 40% entre disminucin de sustancias vasodilatadoras
1990 y 1999, probablemente en relacin con el (prostaciclina) y el aumento de sustancias
creciente nmero de madres aosas y vasoconstrictoras (tromboxano), as como de la
embarazos mltiples9. En nuestro entorno la activacin de la cascada de la coagulacin y la
mortalidad materna atribuible a la preeclampsia formacin de microtrombos21, que pueden
se ha reducido, por lo cual son ms relevantes ocurrir precozmente, antes incluso del desarrollo
los problemas derivados de la afectacin fetal10 de los sntomas clnicos10. Se ha postulado una
que, adems, son ms prevalentes en los teora inmunolgica basada en varios hechos,
ltimos aos11. As, hasta un 15 % de todos los como el aumento de riesgo de preeclampsia en
recin nacidos pretrmino son consecuencia de mujeres multparas que tienen un nuevo
una preeclampsia y se ha visto que el embarazo consecuencia de otra relacin
crecimiento intrauterino retardado (CIR), sexual22, o la disminucin del riesgo de
muchas veces derivado de esta situacin, puede preeclampsia en parejas con larga convivencia
suponer a largo plazo un mayor riesgo antes del embarazo23, o el aumento de riesgo de
cardiovascular12. Tambin las madres con HTA preeclampsia entre las parejas que usan un
en el embarazo presentan a largo plazo un preservativo habitualmente en sus relaciones24.
mayor riesgo cardiovascular10, 13, 14, aunque hay Por otro lado se ha establecido tambin una
algunos autores que lo discuten15. Es un hecho teora gentica, ya que la preeclampsia es ms
bien reconocido que la preeclampsia se comn en mujeres embarazadas cuya pareja es
acompaa de alteraciones lipdicas similares a hijo de mujeres que presentaron una
las que ocurren en la enfermedad preeclampsia25 e incluso, un reciente trabajo se
aterosclertica16. ha atrevido a estimar un patrn de herencia para
Es muy difcil obtener conclusiones sobre la la preeclampsia, la HTA gestacional y la HTA
utilizacin de frmacos antihipertensivos en el inducida por el embarazo en el 31%, el 20% y el
embarazo y la lactancia. La eficacia probada de 28%, respectivamente26. A pesar de todo
la mayora de los frmacos antihipertensivos todava no est aclarada la contribucin del
fuera de la gestacin contrasta con la toxicidad genotipo materno y fetal al proceso. Muy

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recientemente se ha publicado que el sndrome con el embarazo (preeclampsia, HTA

se inicia porque factores placentarios se gestacional) y slo el 30% presentan HTA
introducen en la circulacin materna y causan crnica33.
disfuncin endotelial, provocando HTA y
proteinuria. El aumento de los niveles
circulantes de sFlt-1 (una tirosin cinasa soluble) Pronstico maternofetal
causara la disminucin de los niveles de PlGF
(factor de crecimiento placentario) al unirse a El riesgo fetal viene dado por la presencia de
este factor evitando su interaccin con los CIR, prematuridad y fetos/neonatos con bajo
receptores de la superficie celular, prediciendo peso para la edad gestacional; el riesgo
el desarrollo posterior de preeclampsia. As, materno, por la aparicin de crisis (eclampsia),
unas 5 semanas antes del inicio de la fallo renal, edema pulmonar o accidente
preeclampsia se observan marcados niveles de cardiovascular (ACV)30, 34.
sFlt-1 y disminucin de PlGF y de los niveles de
factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEGF)27. En resumen, la preeclampsia
probablemente tiene un origen multifactorial (fig.
1). Son muchas las teoras que se han
implicado: placentacin
Problemas anatmicos y funcionales
Factores inmunolgicos
Factores genticos
Sndrome hipertensivo

Isquemia placentaria

Liberacin de factores placentarios (sFlt-1)

Estrs oxidativo (radicales libres)
Disfuncin endotelial (TNF-, endotelina-1)

Respuesta materna sistmica alterada (preeclampsia)

Fig. 1. Fisiopatologa de la preeclampsia. TNF-: factor

de necrosis tumoral alfa.

anormal e insuficiencia vascular placentaria,

alteracin inmunolgica, factores genticos,
incremento de la resistencia a la insulina,
deficiencia de calcio en la dieta, incremento del
estrs oxidativo, disbalance vasomotor,
disfuncin endotelial con una respuesta presora
anormal e incremento de los niveles de algunas
citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-
]) y la endotelina-128-30.

Hipertensin arterial en el
embarazo. Clasificacin
A pesar de otros intentos posteriores31
proponemos la clasificacin del documento de
consenso americano por ser ms clara y sencilla
(tabla 1)32. Desde el punto de vista
epidemiolgico se ha visto que el 70% de los
problemas causados por la HTA se relacionan
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En las mujeres con preeclampsia o HTA

Riesgo alto
gestacional hay un grave riesgo para la madre y
el nio y los resultados perinatales dependen de Preeclampsia previa
la HTA, pero no de la proteinuria35. Sin embargo, Diabetes mellitus
HTA crnica
se ha visto que la presencia de proteinuria Nefropata previa
precoz en el embarazo y el desarrollo de Enfermedades autoinmunes
preeclampsia se asocia con resultados
neonatales adversos36. Durante el embarazo Riesgo moderado
algunas situaciones permiten predecir el riesgo Primer embarazo
de desarrollar preeclampsia (tabla 2)30, 37 e Edad 35 aos
incluso de desarrollar preeclampsia Embarazos mltiples
sobreimpuesta (tabla 3). Las mujeres con Antecedentes familiares de preeclampsia
preeclampsia grave tienen mayor riesgo de grave
recurrencia en posterior embarazo. En las Resistencia a la insulina
mujeres con HTA crnica los riesgos fetales son ndice de masa corporal elevado
ms elevados y guardan relacin con la Aumento de la testosterona circulante
gravedad de la HTA. La incidencia de Aumento de la concentracin de homocistena
preeclampsia es mayor38 y determinante del en sangre
pronstico32. Cuando la preeclampsia est Trombofilias
TABLA 1
Clasificacin de la hipertensin arterial en el embarazo. Documento americano de consenso
Preeclampsia
Sndrome especfico del embarazo que ocurre en la segunda mitad de la gestacin y se caracteriza por
la aparicin de HTA (PA 149/90 mmHg) y proteinuria (< 300 mg/24 horas). Como la proteinuria puede ser
una manifestacin tarda de la preeclampsia, es conveniente sospechar su aparicin cuando la HTA se
acompaa de otros signos y sntomas: cefalea, dolor abdominal, plaquetopenia o aumento de
transaminasas, siendo conveniente en estos casos tratar a los pacientes como si tuvieran una preeclampsia
Eclampsia
Cuando se presentan convulsiones complicando una preeclampsia. Ocurre en la segunda mitad del
embarazo o durante el parto, pero en un tercio de los casos aparece en las primeras 48 horas tras el parto
HTA gestacional
HTA de novo que aparece en la segunda mitad del embarazo y que se diferencia de la
preeclampsia por la ausencia de proteinuria HTA crnica
HTA previa al embarazo. A veces la HTA se diagnostica en el curso del embarazo, en la primera mitad del
mismo, y puede tambin diagnosticarse de forma retrospectiva cuando la PA no se normaliza 12 semanas
tras el parto. Las mujeres con HTA crnica tienen un mayor riesgo de preeclampsia sobreimpuesta (25%),
prematuridad, CIR, mortalidad perinatal, desprendimiento de placenta, fallo cardaco congestivo y fallo
renal agudo

HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; CIR: crecimiento intrauterino retardado. Tomada de la cita 32.
ausente el pronsTABLA 2
Factores de riesgo para el
desarrollo de
preeclampsia

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PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial.

Prueba de roll over positiva TABLA 4
Estudios doppler de arterias uterinas Riesgos materno-fetales de la hipertensin
anormales arterial crnica
Riesgo leve
HTA esencial sin dao orgnico
HTA que mejora espontneamente
en la primera mitad de la
gestacin
Riesgo medio
HTA con dao visceral ya presente
Nefropata con creatinina srica < 1,2 mg/dl y
proteinuria < 1 g/24 horas
Riesgo grave
HTA con repercusin visceral grave
HTA con preeclampsia sobreimpuesta
en gestacin previa
HTA secundaria a feocromocitoma
HTA: hipertensin arterial. Adaptada de las cita 30 y 37. Nefropata con creatinina srica entre
1,3-1,9 mg/dl, proteinuria de rango nefrtico
y HTA
tico lo determina la mayor frecuencia de CIR10. Nefropata con creatinina srica > 2 mg/dl
Los riesgos maternofetales de la HTA crnica se HTA: hipertensin arterial. Tomada de la cita 39.
exponen en la tabla 439.

evidencia de que los frmacos mejoren los

Tratamiento resultados neonatales o, dicho de otra forma, el
farmacolgico de la tratamiento slo valdra la pena si retrasara o
hipertensin arterial en previniera la progresin de la preeclampsia y/o
el embarazo se asociara con beneficios sustanciales para el
nio40. Algunos autores prefieren interrumpir los
Indicaciones antihipertensivos ya que relacionan el
tratamiento de la HTA estadio 1 y estadio 2
Es posible que en la primera mitad del embarazo
no se necesiten frmacos antihipertensivos (PA160/100 mmHg)31 en el embarazo
debido a la vasodilatacin placentaria que (cualquier frmaco, cualquier tipo de HTA e
provoca disminucin de la PA. Se desconoce el independiente de la duracin del tratamiento),
nivel de PA en el cual debe iniciarse su con un aumento en la proporcin de recin
administracin. nacidos con bajo peso para la edad
Las mujeres con HTA estadio 1 (PA= 140-159/ gestacional41.
90-99 mmHg)31 tienen bajo riesgo El nivel en el cual el riesgo maternofetal es
cardiovascular, por lo que podran evitar elevado est alrededor de 170/110 mmHg42. Las
frmacos antihipertensivos durante el elevaciones marcadas de la PA (170/110
embarazo, bastando con las modificaciones en mmHg) pueden producir dao vascular en la
el estilo de vida. No hay madre y, posiblemente, incrementar el riesgo de
desprendimiento de placenta,
independientemente de que la HTA sea debida
TABLA 3 a preeclampsia, HTA gestacional o HTA crnica.
Factores de riesgo para el desarrollo de Hay acuerdo general en que esas mujeres
preeclampsia sobreimpuesta en la deben recibir tratamiento antihipertensivo.
hipertensin crnica Igualmente, las mujeres con dao de rgano
diana y que requieren mltiples frmacos
PA diastlica 100 mmHg y/o PA sistlica antihipertensivos para el control de la PA
160 mmHg deberan recibir el tratamiento farmacolgico
HTA de al menos 4 aos de evolucin con PA>150-160/100-110 mmHg. El tratamiento
Creatinina srica > 1,4 mg/dl antes de embarazo de la HTA en estas pacientes es fundamental,
Historia previa de preeclampsia ya que se han descrito tasas de prdida fetal de
00 Hipertensin 2004;21(9):455-65 459
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hasta el 50% y una alta mortalidad maternal35
(tabla 5).
Seguridad y eficacia
Es un hecho bien reconocido que los frmacos
antihipertensivos disminuyen la PA de la madre,
TABLA 5
Tratamiento de la hipertensin arterial en el
embarazo. Indicaciones de tratamiento
farmacolgico antihipertensivo (evidencia de
grado C)
Por regla general*
HTA estadio 1**
Sin lesin de rgano diana: no tratar
Con lesin de rgano diana: tratar
HTA estadio 2**
Probablemente sea oportuno tratar en todos
los casos
Creemos obligado, en cualquier caso,
tratar si PA 170/110 mmHg y/o lesin
de rgano diana
* Es posible que en la primera mitad del embarazo no se necesiten
frmacos debido a la vasodilatacin placentaria que provoca
disminucin de la presin arterial. ** HTA estadio 1: PA = 140-
159/9099 mmHg31 y HTA estadio 2: PA160/100 mmHg.
Clasificacin tomada de la cita 31. HTA: hipertensin arterial; PA:
presin arterial.
pero no mejoran los resultados fetales, siendo el
nico remedio finalizar la gestacin30.
El tipo de tratamiento antihipertensivo est en
discusin debido a los potenciales riesgos para
el feto. Todos los frmacos usados para el
tratamiento de la HTA en el embarazo
atraviesan la placenta, por lo que pueden afectar
al feto bien indirectamente disminuyendo el flujo
tero-placentario o bien directamente a travs
de la circulacin umbilical. Por tanto, uno de los
objetivos del tratamiento es reducir las
complicaciones fetales usando drogas
antihipertensivas que no afecten a la circulacin
fetal43. Ya que la hipoperfusin placentaria es el
mayor factor de dao, si actuamos
farmacolgicamente disminuyendo la PA o
incrementando la natriuresis podemos provocar
un empeoramiento del cuadro32.
En general, los efectos adversos maternos son
similares a los que se observan en el estado no
grvido4. No hay una clara evidencia que
compruebe la superioridad de un agente
antihipertensivo frente a otro en la reduccin del
riesgo cardiovascular40. El tratamiento
antihipertensivo es bien tolerado en el embarazo
y slo algunos agentes estn claramente
460
contraindicados en la gestacin44. Aspirina y
magnesio
La aspirina podra prevenir o retrasar el
desarrollo de preeclampsia debido a sus efectos
de inhibicin sobre la ciclooxigenasa y el
tromboxano21. Varios autores discuten su
eficacia y hay opiniones para todos los gustos, a
favor45 y en contra46, 47. Hoy por hoy el tema
sigue en discusin48, aunque s parece que
puede usarse a dosis bajas en el segundo
trimestre en las pacientes con insuficiencia
renal49. Por otra parte se ha visto que hay un
efecto significativo de la aspirina sobre la PA que
es marcadamente dependiente del tiempo de
administracin con respecto al ritmo circadiano;
as, cuando se administra aspirina a baja dosis
por la noche contribuye a controlar la PA en las
mujeres con alto riesgo de desarrollo de
preeclampsia50. El sulfato de magnesio parece
efectivo y seguro en la profilaxis de las crisis en
las mujeres con preeclampsia grave51, 52, siendo
el frmaco de eleccin para el tratamiento de la
eclampsia53, debiendo ser usado tambin
durante el parto y, al menos, hasta 24 horas
posparto54.
Frmacos
antihipertensivos Se
resumen en la tabla 6.
Alfaagonistas
Metildopa. Hay mucha experiencia sobre su
seguridad (disponible desde 1963) y por esta
razn sigue siendo el frmaco antihipertensivo
ms utilizado55. Es el agente de primera eleccin
en los dos primeros trimestres del embarazo. En
el tercer trimestre, bien en monoterapia o
asociado a nifedipino, sigue siendo tambin un
frmaco de primera lnea. Clsicamente se ha
usado por proporcionar estabilidad al flujo
sanguneo tero-placentario56. Inhibe la
vasoconstriccin a travs de un efecto mediado
de forma central y se ha evitado fuera del
embarazo por sus efectos adversos a largo
plazo (depresin y fatiga crnica) que, sin
embargo, no parecen ser relevantes cuando se
utiliza en cortos perodos de tiempo. No
previene la preeclampsia sobreimpuesta en las
mujeres con HTA crnica leve57. La dosis
habitual oscila entre 0,5 y 3 g/da.
TABLA 6
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterial en el embarazo (evidencia de grado C)
Hipertensin 2004;21(9):455-65 00
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ANTES DE
FRMACO LA SEMANA
22-24
Metildopa* Seguro y eficaz
Betabloquentes* Evitar por
posibilidad
de CIR
Labetalol* Evitar por
posibilidad
de CIR
Nifedipino* Puede usarse con
precaucin
Verapamilo,
diltiazem Evitar
Hidralazina Dudosa seguridad.
Menos
eficaz
Alfabloqueantes Pocos datos.
No usar
IECA Contraindicados
ARA Contraindicados
Diurticos Dudosa seguridad
* Frmacos de primera eleccin. IECA: inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina; ARA: antagonistas del receptor de
la angiotensina; CIR: crecimiento intrauterino retardado.
Clonidina. Hay pocos estudios y tiene la
desventaja de que la interrupcin repentina del
tratamiento puede desencadenar una crisis
hipertensiva58.
Betabloqueantes
Bloquean los adrenoceptores en el corazn, los
vasos sanguneos perifricos, las vas areas, el
pncreas y el hgado59. El atenolol,
especialmente cuando se usa precozmente en
el embarazo, se ha asociado con CIR en varios
estudios no controlados y un pequeo ensayo60.
Si se inicia en el segundo trimestre no hay
diferencias en cuanto a la presencia de CIR con
otros antihipertensivos61. Por todo ello, los
betabloqueantes pueden indicarse, si fuese
necesario, en la HTA del embarazo62, aunque en
la prctica su uso se restringe a la segunda
mitad del embarazo. Otros betabloqueantes
como metoprolol, pindolol, y oxprenolol no se
han asociado con CIR, pero los datos obtenidos
son muy escasos38. Habitualmente se utiliza
atenolol a dosis de 25 a 100 mg/da.
Labetalol
Suele incluirse dentro del grupo de los
betabloqueantes, pero tiene un efecto
vasodilatador arteriolar adicional que reduce las
resistencias perifricas. Al menos en el tercer
trimestre es un frmaco alternativo a la
00
TRAS SEMANA 22- metildopa con uso creciente. Cada vez ms
24 preferido a metildopa por sus menores efectos
adversos31. Se ha asociado con CIR en algn
Seguro y eficaz estudio38, pero es seguro, sobre todo cuando se
Seguro y eficaz utiliza en el tercer trimestre63. Probablemente se
asocie a ms episodios de bradicardia
neonatal64.
Seguro y eficaz Calcioantagonistas
Nifedipino (y otras dihidropiridinas). Inhiben el
Seguro y eficaz influjo de iones de calcio al msculo liso vascular
que deriva en vasodilatacin arterial65. Hoy da,
nifedipino de liberacin retardada puede ser un
Parecen seguros frmaco de primera eleccin en la HTA del
Seguro. Menos embarazo66 y parece ser ms seguro y efectivo
eficaz que hidralazina en el control de la PA en la
preeclampsia grave67, aunque hay que tener
Evitar, salvo en mucha precaucin cuando se usa con sulfato de
feocromocitoma magnesio porque puede precipitar una cada de
Contraindicados la PA por bloqueo neuromuscular68. De uso
Contraindicados controvertido, nifedipino de actividad rpida no
Dudosa
ha sido aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) para el manejo de la HTA.
seguridad
En un estudio con nifedipino entre las semanas
12 y 34 del embarazo se pudo comprobar que a
los 18 meses de edad los nios no presentaban
anomalas en su desarrollo69. Podra ser un
frmaco adicional a metildopa en la HTA crnica
que precisa un tratamiento ms intensivo en el
segundo trimestre. Solemos usar nifedipino, la
presentacin retard de 20 mg, en dosis entre 10
y 80 mg/da. Verapamilo. Parece seguro en el
ltimo trimestre70.
Diltiazem. Es un frmaco seguro y efectivo en
las embarazadas con insuficiencia renal crnica,
disminuyendo la proteinuria y, por tanto, siendo
una alternativa a los inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina (IECA) en estas
pacientes71, siempre que se utilice en el tercer
trimestre.
Experimentalmente su utilizacin se ha asociado
a una baja incidencia de malformaciones
cardiovasculares72.
Diurticos
No estn contraindicados, salvo en los casos en
que la perfusin tero-placentaria est reducida,
como en la preeclampsia y en el CIR63. No son
agentes de primera lnea, pero son
probablemente seguros. En la actualidad su uso
se reserva para mujeres con insuficiencia
cardaca31.
Inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina/antagonistas del receptor
de la angiotensina
Hipertensin 2004;21(9):455-65 461
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BALTAR MARTN J, ET AL. TOXICIDAD FETAL DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Estn contraindicados en las mujeres con HTA de 4 horas puede producirse toxicidad fetal
que estn planificando una gestacin o en edad grave por cianuro31.
frtil sin proteccin anticonceptiva debido al
riesgo de desarrollar anomalas fetales. Debe Tratamiento de la hipertensin arterial
suspenderse de inmediato si se demuestra una aguda grave en la preeclampsia
gestacin. Por estas razones estn
contraindicados. Los IECA usados en el Hasta que no se disponga de mayor evidencia la
segundo y tercer trimestre del embarazo han seleccin del agente antihipertensivo debera
causado disfuncin renal en el feto, depender de la experiencia individual del clnico
oligohidramnios y anuria73, hipoplasia pulmonar, y de lo familiarizado que se encuentre con un
CIR e hipoplasia craneal del feto74, dismorfismo frmaco en particular, as como de sus
facial, CIR, prematuridad, recin nacido con bajo conocimientos acerca de los efectos adversos
peso para la edad gestacional y muerte fetal75. maternofetales. El objetivo del tratamiento es
Igualmente, los antagonistas del receptor de la generar rpidamente una suave reduccin de la
angiotensina (ARA) han dado lugar a PA para llevarla a niveles que sean seguros
deformidades esquelticas, persistencia de tanto para la madre como para el feto.
ductus y fracaso renal agudo con ARA76, Las diversas opciones farmacolgicas31 se
parlisis facial y anuria77. describen en la tabla 7. Induccin del parto

Hidralazina Una vez controlada la PA, en muchos casos se

Es un vasodilatador con un efecto de relajacin deber tomar la decisin de adelantar el parto.
directa en el msculo liso de los vasos En condiciones de gestacin pretrmino a veces
sanguneos, predominantemente en las puede demorarse la decisin de adelantar el
arteriolas78. Ha sido recomendado para el parto con el objetivo de mejorar la madurez fetal.
tratamiento de la HTA grave en el embarazo, Es condicin sine qua non que la HTA responda
pero no debe ser un frmaco de primera lnea, bien al tratamiento inicial y que no existan otros
ya que presenta ms efectos adversos maternos factores adicionales de riesgo (plaquetopenia,
(sofocos, nuseas, palpitaciones, taquicardia, disfuncin heptica, etc.).
cefalea, hipotensin) y fetales (alteraciones de El parto vaginal es preferible a la cesrea para
la frecuencia cardaca fetal y peores resultados evitar el estrs quirrgico aadido. Si el parto se
en la prueba de Apgar al minuto de vida) que puede retrasar ms de 48 horas el tratamiento
nifedipino y labetalol y tiene un menor efecto se iniciar por va oral con los frmacos
antihipertensivo que nifedipino64. habituales. Si es inminente se debe elegir la va
parenteral. Deben administrarse antes de la
Diazxido induccin del parto con PA diastlica (PAD) de
Administrado en inyecciones en bolo de 75 mg 105-110 mmHg con el objetivo de reducirla a
puede estar asociado con excesiva reduccin de niveles de 95-105 mmHg44. La anestesia
la PA4. No utilizar. epidural es segura81. Las indicaciones para la
induccin del parto vienen recogidas en la tabla
Alfabloqueantes 84.
Se ha descrito un caso con defecto de
extremidades, dao renal y muerte intratero,
quiz en relacin con hipotensin en la madre79. Tratamiento
Prazosin se ha relacionado con un mayor
nmero de muertes intratero en algn farmacolgico de la
estudio80. hipertensin arterial en la
Minoxidil lactancia
Se ha publicado hipertricosis, dismorfismo facial, La lactancia materna es la forma ms natural y
clinodactilia y onfalocele63. No debe utilizarse. efectiva de satisfacer las necesidades del nio,
por tanto debe estimularse su utilizacin, siendo,
Nitroprusiato probablemente, segura (con ciertos lmites) y
Slo debe utilizarse cuando no quedan otras con los frmacos habituales en las madres con
opciones en el tratamiento de la HTA aguda HTA. Existen muy pocos estudios que hayan
grave de la preeclampsia. Si se usa durante ms abordado

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TABLA 7 de modo especfico este tema82-85.
Tratamiento de la hipertensin arterial aguda
grave en la preeclampsia Indicaciones
Labetalol Es importante diferenciar las pacientes con
Bolo de 20 mg, 10 minutos despus 40 mg, preeclampsia del resto, ya que en ellas la PA
y 80 mg cada 10 minutos en dos dosis se suele normalizar en los primeros 2-15 das
adicionales hasta un mximo de 220 mg tras el parto. Por regla general se tiende a
Perfusin de 200 mg en 200 cc de glucosado favorecer en lo posible la lactancia natural
al 5% empezando a 120 ml/hora
(0,5-2 mg/minuto), bajando la perfusin a la evitando los frma-
mitad cuando la PA es de 170/110 mmHg y
cerrndola cuando la PA es de 160/100
mmHg
Hidralazina
Bolo de 5 mg seguido de 10 mg cada 20-30
minutos hasta un mximo de 25 mg,
repetido en varias horas si es necesario
Nifedipino
10 mg por va oral, repetido cada 20 minutos
hasta un mximo de 30 mg (no olvidar la
potenciacin de su efecto con el uso
concomitante de sulfato de magnesio)
Nitroprusiato
0,25 g/kg/minuto hasta un mximo de
5 g/kg/minuto y no ms de 4 horas
Adaptada de la cita 31.
TABLA 8
Indicaciones para la induccin del
parto
Maternas
Edad gestacional 38 semanas
Plaquetas < 100.000/mm3
Progresivo deterioro de la funcin heptica
Progresivo deterioro de la funcin renal
Sospecha de desprendimiento de placenta
Persistencia de cefalea grave y cambios
visuales
Persistencia de dolor epigstrico grave,
nuseas o vmitos
Fetales
CIR
grave
Signos de sufrimiento fetal
Oligohidramnios
CIR: crecimiento intrauterino retardado. Tomada de la cita
32.
TABLA 9
Tratamiento de la hipertensin arterial
en la lactancia. Indicaciones de
tratamiento
farmacolgico antihipertensivo
(evidencia de grado C)

00 Hipertensin 2004;21(9):455-65 463

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Preeclampsia y HTA gestacional
La PA suele normalizarse entre 2 y 14 das
posparto
HTA estadio 1*: lactancia natural**.
Evitar tratamiento antihipertensivo HTA
estadio 2*
PA<170/110 mmHg: lactancia natural**, y
hasta que se normalice la PA, labetalol
(200-600 mg/da) o propanolol
(10-80 mg/da)*. Es preferible utilizar la
menor dosis eficaz posible. No
prolongar ms all de 2-3 semanas.
Monitorizar respuesta fetal
PA170/110: lactancia artificial y
tratamiento antihipertensivo
HTA crnica
HTA estadio 1*: lactancia natural**.
Evitar tratamiento antihipertensivo HTA
estadio 2*
PA<170/110 mmHg
Lactancia natural y medidas no
farmacolgicas o
Lactancia natural y tratamiento
antihipertensivo con propanolol o
labetalol durante 2-3 semanas como
mximo***. Monitorizar respuesta fetal
PA170/110: lactancia artificial y reanudar
tratamiento antihipertensivo
* HTA estadio 1: PA = 140-159/90-99 mmHg31 y HTA estadio 2: PA
160/100 mmHg31. **En cada caso deber contarse con la opinin
favorable de la paciente. *** Otros frmacos posibles: atenolol,
captopril, enalapril y nifedipino. HTA: hipertensin arterial; PA:
presin arterial.
cos antihipertensivos en caso de HTA estadio
131, mientras que en las mujeres con HTA
estadio 231 con lesin de rgano diana o HTA
grave se debe recomendar la lactancia artificial
y reanudar tras el parto el tratamiento habitual
(tabla 9).
Seguridad y eficacia
Todos los frmacos antihipertensivos que se
utilizan habitualmente se excretan por la leche
materna, por tanto si se toman deben ser
estrechamente monitorizados por la presencia
potencial de efectos adversos. A pesar de esto,
el riesgo para los lactantes es, probablemente,
escaso.
La concentracin de la droga excretada en la
leche materna depende de las caractersticas de
la droga en la madre (unin a protenas
plasmticas, ionizacin, grado de lipofilia, peso
molecular, cintica) y vara con el tiempo82. Para
la mayora de las drogas la dosis mnima a la
cual no hay efectos clnicos en los nios no es
conocida. Se ha establecido arbitrariamente un
464
valor no superior al 10% como exposicin
clnicamente no importante. En caso de utilizar
la lactancia se aconseja monitorizar las
concentraciones del frmaco en la leche
materna y en la sangre del lactante y en ningn
caso pasar de una concentracin mayor del
10%32.
Frmacos
antihipertensivos y
lactancia natural
Las publicaciones sobre este tema son escasas.
Tradicionalmente a las mujeres que reciban
tratamiento con frmacos antihipertensivos se
les retiraba la lactancia natural; sin embargo,
son cada vez ms los trabajos que van
demostrando la seguridad y eficacia de algunos
frmacos (tabla 10):
Metildopa o hidralazina
No han ocasionado efectos adversos a corto
plazo32.
Betabloqueantes
Propanolol y labetalol son los que se encuentran
en menores concentraciones en la leche
materna debido a que tienen una mayor tasa de
unin a protenas plasmticas, por lo que en
principio seran los betabloqueantes de
eleccin83 y podran prescribirse por perodos de
tiempo no demasiado prolongados (quiz en
perodos no superiores a 1-3 semanas). El resto
de betabloqueantes son tambin seguros, no
habindose descrito efectos adversos en
lactantes84, por lo que, aunque atenolol se
detecta en la leche materna, tambin es
compatible con la lactancia85.
Diurticos
El uso de diurticos debera evitarse por
disminucin del volumen de la leche86.
Inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina/antagonistas del
receptor de la angiotensina
TABLA 10
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin
arterial en la lactancia (evidencia de grado C)
FRMACO INDICACIONES
Metildopa Parece seguro
Hidralazina Parece seguro
Betabloqueantes* Seguros y eficaces
De eleccin: propanolol
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Labetalol* Seguro y eficaz
Nifedipino** Parece seguro
IECA** Parecen seguros
(captopril, enalapril)
ARA** Parecen seguros
Alfabloqueantes No hay datos
Diurticos Evitar
* Frmacos de primera eleccin. ** Frmacos de segunda eleccin.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA:
antagonistas del receptor de la angiotensina.
Contraindicados en el embarazo, pueden
usarse con seguridad83.
Calcioantagonistas
Tambin son seguros83.
Trasplante renal y embarazo
En el trasplante renal la incidencia de
complicaciones fetales y maternas se relaciona
con el grado de insuficiencia renal y/o HTA
previa al embarazo87.
La exposicin del feto a la ciclosporina altera el
desarrollo y la funcin de los linfocitos B y T y de
las clulas NK, adems de disminuir los niveles
de inmunoglobulinas, durante el primer ao de
vida, por lo que se ha sugerido retrasar las
vacunaciones con grmenes vivos y atenuados
al menos 6 meses en los hijos de mujeres
portadoras de un trasplante, de rgano slido88.
Los frmacos inmunosupresores usados
habitualmente en el trasplante atraviesan la
placenta, pero se consideran relativamente
seguros (prednisona, azatioprina a dosis menor
de 2 mg/kg, ciclosporina y, con una menor
experiencia, tacrolimus). Micofenolato mofetil y
sirolimus estn contraindicados.
Esteroides (la concentracin que el nio ingiere
con la leche materna es inferior al 0,1 % de
prednisona o prednisolona), azatioprina,
ciclosporina y tacrolimus (sus concentraciones
deseables en la leche materna deben ser
inferiores al 10%) se excretan por la leche
materna en una pequea proporcin32. Las
implicaciones clnicas de los posibles efectos en
el neonato no son conocidas, por lo que todava
hoy no se aconseja la lactancia materna en el
trasplante89.
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