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Avaliação do paciente com dor torácica...

13/08/10

Avaliação Complementar Unidade de dor torácica

Epidemiologia:

• Em torno de 10 a 15% dos pacientes com Dor Torácica apresentam IAM


• Aproximadamente 5% dos pacientes com Dor Torácica são liberados
erroneamente sem o diagnóstico
• Este grupo apresenta alta taxa de mortalidade – 25%

Metas:

• Priorizar o atendimento
• Treinamento da equipe de saúde
• Fornecer estratégia diagnóstica e terapêutica organizada
‒ Rapidez
‒ Alta qualidade de cuidados
‒ Eficiência
‒ Redução de custos

• Tempo de chegada ao pronto socorro até o atendimento médico ou de


enfermagem de três a cinco minutos
• Tempo máximo até a realização do eletrocardiograma de dez minutos
• Tempo de coleta dos marcadores de necrose miocárdica até o resultado
de no máximo duas horas
• Disponibilidade de local apropriado para:
‒ Monitorização eletrocardiográfica contínua
‒ Oximetria de pulso
‒ Material para reanimação cardiopulmonar
• Diagnosticar causas potencialmente catastróficas – dissecção de aorta,
embolia pulmonar, ruptura de esôfago, pneumotórax

Marcadores de necrose miocárdica

• No primeiro instante que se atende um paciente com SCA faz-se


necessária a coleta de amostra sangüínea para realizar mensuração de
marcadores de necrose miocárdica
• Estes marcadores distinguem Angina instável de Infarto do miocárdio
sem supra de ST

• CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de


escolha para o diagnóstico de necrose miocárdica
• A mioglobina é um marcador muito precoce de necrose miocárdica,
precedendo a liberação de CK-MB em 2 a 5 horas
• A principal limitação da CK MB é elevar-se após dano em outros
tecidos não-cardíacos (falso-positivos), como nas lesões em
músculo liso e esquelético

• CK-MB em duas dosagens sucessivas ou o dobro do valor de


referência:

• Critérios de IAM
• Índice Relativo de CK: 100 x CK-MB
CK
• Índice Relativo
• <4%: Lesão muscular
• 4-25%: IAM
• >25%: Macroenzimas
• troponina apresenta maior especificidade para lesão miocárdica, na medida em que a
CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos

• Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectável


pelos ensaios de CK-MB

Marcadores de necrose miocárdica:

• troponina apresenta maior especificidade para lesão miocárdica, na


medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos
• Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não
detectável pelos ensaios de CK-MB

• Avaliação Complentar
• Eletrocardiograma
• Teste ergométrico
• Ecocardiograma
• Ecocardiograma com estresse
• Cintilografia Miocárdica
• Tomografia (escore de cálcio)
• Ressonância Nuclear magnética
• Estudo Hemodinâmico – cateterismo

• Eletrocardiograma
• É o método mais utilizado na avaliação inicial dos pacientes com dor
torácica
• O registro eletrocardiográfico não somente pode estabelecer relação
entre sintoma clínico e diagnóstico das síndromes coronárias agudas,
como também oferecer informações relevantes para a melhor opção
terapêutica e estratificação prognóstica
• Todos os pacientes com, ou suspeita de SCA devem realizar ECG
• Idealmente o ECG deve ser realizado em até 10 minutos após a
chegada ao hospital
O ECG deve ser repetido, nos casos não diagnósticos, pelo menos uma
vez, em até 6 horas

Realizar as 12 derivações convencionais e V3R , V4R, V7 e V8 se


IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrículo direito e
parede posterior

• Na presença de ECG prévio o mesmo deve ser utilizado para


comparação
• Qualquer alteração nova ou presumidamente nova do segmento ST ou
onda T está associada com maior chance de doença coronária

• Apresentações
– Normal ou inespecífico
– Alterações da Onda T
– Alterações do Segmento ST
– Bloqueio de Ramo Esquerdo

Normal ou inespecífico
Eletrocardiograma

• NFRA DESNÍVEL DE ST OU INVERSÃO DE ONDA T


‒ Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivações
contíguas
‒ Inversão da onda T > 2 mm simétrica em pelo menos 2 derivações
contíguas
SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST
‒ Elevação nova ou presumivelmente nova do segmento ST no ponto
J em duas ou mais derivações contiguas > ou = 2mm nas
derivações V1, V2 ou V3 e > ou = 1mm nas outras derivações

• BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO


‒ Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e
ausência de onda q em D1 , V5 ou V6
• Eletrocardiograma
• Presença de infra desnível de ST > 0.5 mm está associada a alto risco
de eventos cardíacos em pacientes com SCA
• Indivíduos com inversão de onda T > 2 mm ou ondas Q patológicas,
apresentam risco intermediário de eventos
• Alterações dinâmicas do segmento ST (depressão ou elevação
do ST > 1mm, e/ou inversões da onda T) que se resolvem pelo
menos parcialmente quando os sintomas são aliviados, são
marcadores de prognóstico adverso

• Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou
bloqueio completo de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo,
são marcadores de pior prognóstico

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ANGINA INSTÁVEL


ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE MORTE OU INFARTO EM PACIENTES COM SINDROME
CORONARIA AGUDA EM SUPRA DESNIVEL DO SEGMENTO ST

ESCORE TIMI

PROTOCOLOS
Protocolos:

• Rota 1
– Dor e ECG muito sugestivos de IAM. Admissão na Unidade
Coronária
• Rota 2
– Dor tipo “A” ou “B”, com ECG normal ou inespecífico. ECG com
infra de ST ou onda T invertida. BRE com dor não sugestiva de
IAM. Manter no PA ou admitir na Unidade Coronária por 9 a 12
horas. Seriar (0, 3 e 9 horas) ECG, Marcadores de Necrose
Miocárdica. Ecocardiograma. Se exames normais - Teste
ergométrico ou outra prova funcional em 9 a 12 horas

• Rota 3

– Dor tipo “C” e ECG normal ou inespecífico. Manter no PA ou admitir na


Unidade Coronária por 6 horas. Seriar (0 e 3 horas) ECG, marcadores de
necrose miocárdica. Ecocardiograma. Se exames normais Teste ergométrico
ou outra prova funcional em 6 horas

• rota 4
– Suspeita de Tromboembolismo de Pulmão ou Dissecção da Aorta,
Doença esofágica. Admitir na Unidade Coronária. Realizar
marcadores de necrose miocárdica, Ecocardiograma trans
esofágico, angiotomografia e ressonância do tórax

• Rota 5
– Dor tipo “D”, ECG normal ou inespecífico. Alta imediata.
Recomendação de avaliação complementar ambulatorialmente
Avaliação da dor torácica
1. Dor Tipo A – Dor muito sugestiva, definitivamente anginosa. Quase
certeza do diagnóstico independente dos exames
2. Dor Tipo B – Isquemia é a principal hipótese. Exige exames
complementares para confirmação diagnóstica
3. Dor Tipo C – Isquemia não é a principal hipótese. Exige exames para
excluir o diagnóstico
4. Dor Tipo D – Isquemia improvável

Indicadores de doença vascular torácica

• Síncope e ou déficit neurológico


• Choque
• Hemoptise
• Trombose venosa profunda ou tromboembolismo de pulmão
• Imobilização prévia e dispnéia
• Alargamento de mediastino
• Déficit de pulso

Indicadores de espasmo esofágico

• Doença se manifesta em ambos os sexos


• Faixa etária entre 50 a 60 anos
• Dor no peito, retrosternal irradiada para o dorso ou mandíbula
• Disfagia intermitente, súbita, acompanhada de parada transitória do
alimento
• Pode ser desencadeada pela ingestão de líquidos ou em repouso