PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORM ISIAN PESERTA WISUDA

SARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)

No. Urut :
Nama :

NIM :

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah :

Jenis Kelamin/Agama/Status :

Berat/Tinggi Badan :

Asal SLTA/D-III *) :

Fakultas/Departemen/P. Studi : Kedokteran / S-1 Pendidikan Dokter

Tanggal Lulus :

No. Alumni/No. Ijazah :

Judul Tugas Akhir/KTI :

Alamat Tinggal di Medan :

Nama Orangtua/Pekerjaan :

Alamat Orangtua :

Diketahui, Medan,..................................

Pembantu Dekan I Fakultas Peserta Wisuda

(.......................................................) (...................................................)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

sesuai dengan program pendidikan Saudara