Blanko Prasurvei

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
EP 1. disediakanberdasarkanprioritas
2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
EP 2 danjadwalpelayanan.
3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
EP 3 denganmasyarakat.
4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
EP 4 surveiataukegiatanlainnya.
5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
EP 5
6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
Ep 6
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
EP 1.
pelayananPuskesmas
2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
EP 2 masyarakattentangmutupelayanan
3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
EP 3
pelayanan.
Jumlah 0

1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
EP 1
perbaikan
2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
EP 2 pemenuhankebutuhansumberdaya
3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
EP 3
kepadapenggunapelayanan.
Jumlah 0

1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
EP 1
masyarakat.
2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
EP 2
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan.
3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
EP 3 lintasprogramdanlintassektoral.
4.RUKdanRPKmerupakanrencana
EP 4 terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas.
5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
EP 5
Puskesmas.
Jumlah 0

1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
EP 1
2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
EP 2 pencapaianhasilpelayanan.
3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
EP 3
4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
EP 4
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
EP 1
kebutuhandanharapanmasyarakat
2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
EP 2
disediakantersebut.
Jumlah 0

1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
EP 1
2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
EP 2
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
EP 1 pelayanan
2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
EP 2 pelayanan
3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
EP 3 ditentukan.
4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
EP 4 terhadapmasyarakat.
5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
Ep 5 pelayanan.
6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
Ep 6
Jumlah 0

1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
EP 1 Puskesmas.
2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
EP 2 bersama.
3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
EP 3 danrencanayangdisusun
Jumlah 0

1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
EP 1
2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
EP 2 kegiatandidokumentasikan.
3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
EP 3
4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
EP 4
upayapencegahan.
5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
EP 5
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan.
6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
EP 6 pihakterkait.
7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
EP 7
8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
EP 8 membutuhkan
9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
EP 9
10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
EP 10
11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
EP 11 pimpinanPuskesmas
Jumlah 0

1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
EP 1
2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
EP 2 diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti
3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
EP 3 keluhandanumpanbalik.
4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
EP 4 keluhan/umpanbalik.
Jumlah 0

1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas
EP 1
2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
EP 2
3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
EP 3 penilaiankinerja
4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
EP 4
5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
EP 5
Jumlah 0

1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
EP 1 dandiumpanbalikkanpadapihakterkait
2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
EP 2
(benchmarking)denganPuskesmaslain
3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
EP 3 Puskesmas
4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
EP 4 perencanaanperiodeberikutnya
5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
EP 5 Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
mas (PPP)
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
EP 1
kesehatan
2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
EP 2 ruangdaerah
3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
EP 3 kesehatan
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
EP 1 permanen.
2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
EP 2 atauunitkerjayanglain.
3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
EP 3 lingkunganyangsehat.
Jumlah 0

1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
EP 1 kebutuhanpelayanan
2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
EP 2 kenyamanan.
3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
EP 3 lanjut
Jumlah 0

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
EP 2 prasaranaPuskesmas
3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
EP 3 prasaranaPuskesmas
4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
EP 4 Puskesmasyangada
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
Jumlah 0

1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
EP 1 jenispelayananyangdisediakan
2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
EP 2 peralatanmedisdannonmedis
3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
EP 3 peralatanmedisdannonmedis
4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
EP 4 medisdannonmedis
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
EP 6 medisyangperludikalibrasi
7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
EP 7 izinmemilikiizinyangberlaku
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
EP 4 penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah 0

1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
EP 1 dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
EP 2 jenistenagayangdibutuhkan
3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
EP 3 tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
EP 4 yangbekerjadiPuskesmas
5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
EP 5 dipenuhi
Jumlah 0

1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
EP 1 ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
EP 2 jawabProgram/UpayaPuskesmas
3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
EP 3 posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
EP 1 Puskesmas
2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
EP 2
Program/UpayaPuskesmas.
3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
EP 3 tugas
Jumlah 0

1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
EP 1 Puskesmassecaraperiodik
2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
EP 2 penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
EP 1 UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
EP 2
3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
EP 3 berdasarkankebutuhan
4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
EP 4 keterampilandanpengalaman
5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
EP 5 pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
EP 6 pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0

1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
EP 1
orientasidanpelatihan.
2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
EP 2
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
EP 3
Jumlah 0

1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
EP 1
Puskesmas
2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
EP 2 pelayanan,danmasyarakat
3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
EP 3
penggunapelayanan
4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
EP 4 nilaiPuskesmas.
Jumlah 0

1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 1
2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
EP 2 untukmencapaitujuanyangditetapkan.
3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
EP 3 Puskesmasyangefektif.
4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
EP 4 dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 1
2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
EP 2 berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
EP 3 dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 1
2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
EP 2
apabilameninggalkantugas.
3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
EP 3
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
EP 1 Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
EP 3 denganpihak-pihakterkait.
4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
EP 4 terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
EP 1 panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
EP 2 Puskesmas.
3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 3
4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
EP 4 rekamanpelaksanaankegiatan.
5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
EP 5 pedomandanprosedur.
Jumlah 0

1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
EP 1 internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
EP 3 pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
EP 4 didokumentasikan.
5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
EP 5 rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 1
2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
EP 2 kegiatanpelayananPuskesmas.
3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
EP 3 untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
EP 1 Puskesmas
2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
EP 2 danpenanggungjawabyangjelas
3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
EP 3 rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
EP 5 danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 1
2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
EP 2 Puskesmas.
3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
EP 3 pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
EP 5 kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
EP 2 keuangan.
3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
EP 3 disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
EP 4 dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
EP 5 danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
EP 1 harustersediadiPuskesmas.
2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
EP 2 danretrieving(pencariankembali)data.
3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
EP 3 menjadiinformasi.
4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
EP 4 danberhakmemperolehinformasi.
5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
EP 5 pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
EP 1 Puskesmas.
2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
EP 2 mereka.
3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
EP 3 dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 1
2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
EP 2 misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
EP 1 Kontrak/PerjanjianKerjaSama
2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 2
3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
EP 3
Jumlah 0

1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
EP 1 pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
EP 2 indikatordanstandarkinerja.
3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
EP 3 evaluasi
Jumlah 0

1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
EP 1 Puskesmas.
2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
EP 2 untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
EP 3 peralatanPuskesmas.
4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
EP 4 sesuaiprogramkerja.
5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
EP 5 peralatanyangmemenuhipersyaratan.
6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
EP 6 Puskesmas.
7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
EP 7 sesuaidenganprogramkerja.
8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
EP 8 rodaempatmaupunrodadua.
9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
EP 9 programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

kesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
EP 1 manajemenmutu.
2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
EP 2 Penanggungjawabmanajemenmutu.
3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
EP 3
Puskesmas.
4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
EP 4
tujuanPuskesmas.
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
EP 5
konsistendanberkesinambungan.
Jumlah 0

1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
EP 1 Puskesmas.
2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
EP 2
3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
EP 3
4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
EP 4 ditindaklanjutidandievaluasi.
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
EP 1
Puskesmas.
2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
EP 2 peningkatanmutudankinerjaPuskesmas.
3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
EP 3
Jumlah 0

1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
EP 1 untukmeningkatkankinerjaPuskesmas.
2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
EP 2
ditetapkan.
3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
EP 3
4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
EP 4 rekomendasidarihasilauditinternal.
5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
EP 5 olehPuskesmas.
Jumlah 0

1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
EP 1 penggunatentangkinerjaPuskesmas.
2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
EP 2 kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi.
3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
EP 3 pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.
Jumlah 0

1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
EP 1 kinerjapelayanan.
2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
EP 2 pelayanan
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif.
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif.
5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
EP 5 dantindakanpreventif.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
EP 1
2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
EP 2 banding.
3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
EP 3 kajibanding.
4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
EP 4 peluangperbaikan.
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
EP 6 pelaksanaanprogramdankegiatan.
7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
EP 7 tindaklanjutdanmanfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

(PMP)
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
EP 1 yangmerupakansasarankegiatan.
2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
EP 2
3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
EP 3 masukanuntukpenyusunankegiatan.
4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
EP 4
5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
EP 5 maupunindividuyangmenjadisasaran.
6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
EP 6
pelaksanaankegiatanUKM
7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
EP 7 rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
EP 1
2.Hasilidentifikasiumpanbalik
EP 2 didokumentasikandandianalisis.
3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
EP 3
4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
EP 4 rencanadan/ataupelaksanaankegiatan.
5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
EP 1
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
EP 2
3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
EP 3
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait.
4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
EP 4 dievaluasi.
5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
EP 5
KesehatanKabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
EP 1 denganrencana.
2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
EP 2 yangkompeten.
3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
EP 3 diinformasikankepadasasaran.
4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
EP 4 yangditetapkan.
5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
EP 5 pelaksanaankegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
EP 1 menjadisasaran.
2.Informasitentangkegiatandisampaikan
EP 2 kepadalintasprogramterkait.
3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
EP 3 lintassektorterkait.
4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
EP 4 lintasprogram,danlintassektorterkait.
5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
EP 5 penyampaianinformasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
EP 1
masyarakat.
2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
EP 2 sasaran.
3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
EP 3 denganjelaskepadamasyarakat.
4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
EP 4 pelaksanaanUKMPuskesmas.
5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
EP 5 dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
EP 6
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
EP 1 kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
EP 2
terkait.
3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
EP 3
direncanakan.
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
EP 4 ketepatansasarandantempatpelaksanaan.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
EP 5 Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
EP 1
kegiatan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
EP 2
pelaksanaan.
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
EP 3
pelaksanaankegiatan.
EP 4 Pelaksanamelaksanakantindaklanjut.
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
EP 5 lanjutyangdilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
EP 1 masyarakat/sasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
EP 2 terhadapkeluhanyangdisampaikan.
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
EP 3 terhadapkeluhan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
EP 4 lanjutterhadapkeluhan.
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan.
EP 1
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
EP 2 indikatoryangditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
EP 3
ditetapkan.
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan.
EP 4
5.Hasilanalisisdantindaklanjut
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
:
:
:
:
SKOR FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS
SKOR
0
SKOR
SKOR
0
SKOR
SKOR
SKOR
0
SKOR
SKOR
0
SKOR
0
#REF!
asaran (UKMBS)
REKOMENDASI
B
Puskesmas : :
Kab./Kota : :
Tanggal : :
Surveior : :

1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
EP 1
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
EP 2 persyaratankompetensi.
3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
EP 3 Puskesmas.
4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
EP 4
UKMPuskesmas.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmewajibkan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
EP 1
mengikutikegiatanorientasi.
2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
EP 2
ditugaskan.
3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab
danPelaksanayangbaruditugaskan
EP 3 dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan.
4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
EP 4
Pelaksanayangbaruditugaskan.
Jumlah 0
1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
EP 1 ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
EP 2 lintasprogramdanlintassektorterkait.
3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
EP 3
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

melakukanpembinaankepadapelaksana
EP 1 dalammelaksanakankegiatan.
2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
EP 2
pedomanyangberlaku.
3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai
denganjadwalyangdisepakatidanpada
EP 3 waktu-waktutertentusesuaikebutuhan.
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
EP 4
lintasprogramdanlintassektorterkait.
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
EP 5
sektorterkait.
6.Adakejelasanperanlintasprogramdan
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
EP 6
Puskesmas.
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
EP 7
programdanlintassektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR
melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
EP 1
masyarakatdalampelaksanaankegiatan.
EP 2 pelaksanamelakukananalisisrisiko.
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
EP 3 danminimalisasirisiko.
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
EP 4 minimalisasirisiko.
melakukanevaluasiterhadapupaya
EP 5 pencegahandanminimalisasirisiko.
6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
EP 6
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 1
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
EP 2 prosedurpemberdayaanmasyarakat.
3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
EP 3
Puskesmas.
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
EP 4
ditetapkan.
5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
EP 5 masyarakatsertakontribusiswasta.
Jumlah 0

1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi
EP 1 dalamRUKPuskesmas.
2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi
EP 2 dalamRPKPuskesmas.
3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
EP 3
masyarakat.
4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas
disusunolehPenanggungjawabUKM
EP 4 Puskesmas.
5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung
EP 5 jawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
Jumlah 0

1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community
EP 1 health analysis)dilakukan.
2.Kajiankebutuhandanharapansasaran
EP 2 dilakukan
3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
EP 3
sasarandalampenyusunanRUK.
4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
EP 4
5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
EP 5 atausasaran.
Jumlah 0

EP 1 melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan
EP 2 proseduryangjelas.
3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil
monitoringolehKepalaPuskesmas,
EP 3
Pelaksana.
4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
EP 4
5.Pembahasanuntukperubahanrencana
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
EP 5 jelas.
6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan
perubahanrencanakegiatan
Jumlah 0

1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
EP 1 Puskesmas.
2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan
EP 2 olehKepalaPuskesmas.
3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,
EP 3 dankewenangan.
4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas
EP 4 integrasi.
5.Uraiantugasdisosialisasikankepada
EP 5 pengembantugas
6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan
EP 6 kepadapengembantugas.
7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas
EP 7 programterkait.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
EP 1
tugas.
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
EP 2
tugas.
3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
EP 3
4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
EP 4
Jumlah 0

1.Periodeuntukmelakukankajianulang
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
EP 1 Puskesmas.
2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
EP 2 penangungjawabdanpelaksana.
3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
EP 3 makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas.
4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
EP 4
hasilkajian.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.
EP 1
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
EP 2
programterkait.
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
EP 3 peranmasing-masinglintassektorterkait.
4.Peranlintasprogramdanlintassektor
EP 4 didokumentasikandalamkerangkaacuan.
5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
EP 5 danpertemuanlintassektor.
Jumlah 0

danprosedurkomunikasidankoordinasi
EP 1 program.
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
EP 2
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
EP 3
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
EP 4 koordinasidalampelaksanaankegiatan.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
EP 1
Puskesmas.
2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-
formatdokumenyangdigunakan
EP 2 dikendalikan.
3.Peraturanperundangandanpedoman-
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
EP 3 sebagaidokumeneksternal.
4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatandisimpandan
EP 4 dikendalikan.
Jumlah 0

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
EP 1
2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
EP 2 monitoring.
memahamikebijakandanprosedur
EP 3 monitoring.
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
EP 4 ketentuanyangberlaku.
5.Kebijakandanprosedurmonitoring
EP 5 dievaluasisetiaptahun.
Jumlah 0

EP 1 evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur
EP 2 evaluasikinerja.
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
EP 3 kinerja.
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
EP 4
5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
EP 5 tahun.
Jumlah 0

UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
EP 1 sesuaidenganproseduryangditetapkan.
2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
EP 2 kegiatan.
3.Hasilmonitoringdantindaklanjut
EP 3 perbaikandidokumentasikan.
Jumlah 0

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
EP 1 pelaksanaankegiatan.
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
EP 2 pencapaiankinerja.
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
EP 3 terhadaphasilpenilaiankinerja.
4.Hasilkajiandantindaklanjut
didokumentasikandandilaporkankepada
EP 4 KepalaPuskesmas.
5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil
penilaiankinerjabersamadenganKepala
EP 5 Puskesmas.
Jumlah 0

UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
EP 1
penilaiankinerja.
2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja
EP 2 palingsedikitduakalisetahun.
3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
EP 3 didokumentasikan,dandilaporkan.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan
kewajibansasaransesuaidengankerangka
EP 1 acuan.
2.Hakdankewajibansasaran
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
EP 2 lintasprogramdanlintassektorterkait.
Jumlah 0

1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
EP 1
EP 2 Pelaksanamemahamiaturantersebut.
EP 3 Pelaksanamelaksanakanaturantersebut.
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
EP 4
aturantersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

hatan Masyarakat (KMUKM).
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1.
1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.
EP 1
peningkatankinerjadalampengelolaandan
EP 2 pelaksanaanUKMPuskesmas.
3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
EP 3 pengelolaandanpelaksanaankegiatan.
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
EP 4
UKMPuskesmas.
5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
EP 5
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
EP 1
2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
EP 2
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan.
EP 3
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
EP 4
kinerja.
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
EP 5 secaraberkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
EP 1 kinerja.
2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
EP 2 kinerja.
berperanaktifdalampenyusunanrencana
EP 3 perbaikankinerja.
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
EP 4 kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
EP 1
perbaikankinerja.
2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
EP 2
perbaikankinerja.
3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
EP 3 perencanaanperbaikankinerja.
4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
EP 4 pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
EP 1 kinerja.
2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
EP 2 sesuaiproseduryangditetapkan.
3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
EP 3 terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
EP 1 rencanakajibanding.
EP 2 Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
EP 3 banding.
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja.
EP 4
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja.
EP 5
EP 6 melakukanevaluasikegiatankajibanding.
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
EP 7 setelahdilakukankajibanding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
:
:
:
:
SKOR FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS
SKOR
0
SKOR
SKOR
0
SKOR
SKOR
0
0
#REF!
. (SKM).
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA/ANALISIS

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran.
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran.
3.Petugasmengetahuidanmengikuti
EP 3 prosedurtersebut.
4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
EP 4 yangditetapkan.
5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran.
EP 5
6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
EP 6 puas
7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
EP 7 pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1.Tersediamediainformasitentang
EP 1 pendaftaranditempatpendaftaran
2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
EP 2 denganyangdibutuhkan
3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
EP 3
4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
EP 4 petugas
5.Tersediainformasitentangkerjasama
EP 5 denganfasilitasrujukanlain
6.Tersediainformasitentangbentuk
EP 6 kerjasamadenganfasilitasrujukanlain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
EP 1
pasiendan/keluarga
2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
EP 2 pendaftaran
3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
EP 3 masing-masing
4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
EP 4 pasien/keluargapasien
5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
EP 5 ruangpendaftaran
6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
EP 6 pelanggan
7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
EP 7
memperolehpelayanan
8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
EP 8
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
EP 1 klinisyangdipahamiolehpetugas
2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
EP 2 prosedurpelayananklinis
3.Tersediadaftarjenispelayanandi
EP 3 Puskesmasbersertajadwalpelayanan
4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
EP 4
diagnostik,danrujuaknkonsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
EP 1
terjadipadamasyarakatyangdilayani
2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas.
EP 2
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
EP 1
2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
EP 2 kompetenuntukmelakukankajian
3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
EP 3 standarprofesidanstandarasuhan
4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
EP 4 tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
EP 1 dicatatdalamrekammedis
2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
EP 2 keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
EP 3
secaratepatwaktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
EP 1
emergensi.
2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
EP 2 kriteriaini.
3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
EP 3 kebutuhan.
4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
EP 4
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
EP 1 yangprofesionaldankompeten
2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
EP 2 diperlukanpenanganansecaratim
3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
EP 3 tidaksesuaikewenangannya)
4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
EP 4
yangmemenuhipersyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna
EP 1
2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
EP 2 tempatpelayanan
3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
EP 3 petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
EP 1
penanganansecaratim.
2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
EP 2
3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
EP 3 dengankebijakandanprosedur
4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
EP 4 dengankebijakandanprosedur
5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
EP 5 danhasiltindaklanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
EP 1 layanan
2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
EP 2 dicapai
3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
EP 3
budayapasien
4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
EP 4 memilihtenaga/profesikesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
EP 1 kesehatandanpasien/keluargapasien
2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
EP 2 tahapanwaktuyangjelas
3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
EP 3 pemanfaatansumberdayamanusia
4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
EP 4 rencanalayanan
5.Efeksampingdanrisikopengobatan
EP 5 diinformasikan
6.Rencanalayanantersebut
EP 6 didokumentasikandalamrekammedis
7.Rencanalayananyangdisusunjuga
EP 7 memuatpendidikan/penyuluhanpasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
EP 1
akandilakukan
2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
EP 2 medis/pengobatantertentuyangberisiko
3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
EP 3 persetujuantersebut
4.Pelaksanaaninformed consent
5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
EP 5 terhadappelaksanaaninformed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
EP 1 jejaringfasilitasrujukan
2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
EP 2 kelangsunganlayanan
3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
EP 3 keluargapasienuntukdirujuk
4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
EP 4
menerimarujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
EP 2 rujukanharusdilakukan
3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
EP 3 asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
EP 1 rujukanbersamapasien.
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
3.Resumeklinismemuatprosedurdan
EP 3 tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan
4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
EP 4 akanpelayananlebihlanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
EP 1 kompeten.
2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
EP 2 sesuaidengankondisipasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
EP 1 klinis
2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
EP 2 berlaku
3.Layanandilaksanakansesuaidengan
EP 3 pedomandanproseduryangberlaku
4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
EP 4 layanan
5.Layananyangdiberikankepadapasien
EP 5 didokumentasikan
6.Perubahanrencanalayanandilakukan
EP 6 berdasarkanperkembanganpasien.
7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
EP 7 medis
8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
EP 1 berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi
2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
EP 2
EP 3 penangananpasienberisikotinggi
4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
EP 4 pelayanangawatdarurat24jam
5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
EP 1 kebijakandanproseduryangbaku
2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
EP 2 kebijakandanprosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
EP 1 menilaipelaksanaanlayananklinis.
2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
EP 2 kualitatif
3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
EP 3 pelaksanaanlayananklinis
4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
EP 4 dikumpulkan
5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
EP 5 klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
EP 1
pasienselamapelaksanaanasuhan
2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
EP 2 menindaklanjutikeluhantersebut
3.Keluhanpasien/keluargapasien
EP 3 ditindaklanjuti
4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
EP 4 pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindaripengulanganyangtidakperlu
EP 1 dalampelaksanaanlayanan
EP 2 menjaminkesinambunganpelayanan
3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
EP 3
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
EP 1
melanjutkanpengobatan.
EP 2 tentangkonsekuensidarikeputusanmereka.
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
EP 3
dengankeputusantersebut.
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
EP 4
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1.Tersediapelayanananestesilokaldan
EP 1 sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas
2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
EP 2 kompeten
3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
EP 3 jelas
4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
EP 4 pasien
5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
EP 5 pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
EP 1 kajiansebelummelaksanakanpembedahan
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
EP 2
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
EP 3
alternatifkepadapasien/keluargapasien
4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
EP 4 pasien
5.Pembedahandilakukanberdasarkan
EP 5 proseduryangditetapkan
6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
EP 6 rekammedis
7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
EP 7
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
EP 2
etikadiPuskesmasdanPHBS.
3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
EP 3
4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
EP 1 pasientersediasecarareguler
2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
EP 2 semuapasienrawatinap.
3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
EP 3 gizidankebutuhanpasien
4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
EP 4 dengankondisidankebutuhanpasien
5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
EP 5 menyediakanmakananbagipasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
EP 1 pembusukan
2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
EP 2 pembusukan
3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
EP 3 khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
EP 1 risikonutrisi,mendapatterapigizi.
2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
EP 2 pemberianasuhangizi
3.Responspasienterhadapasuhangizi
EP 3 dimonitor
4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
EP 4 dalamrekammedis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
EP 1 lanjutpasien
2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
EP 2
3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
EP 3 lanjutpasien
4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
EP 4
5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
EP 5
mungkindilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
EP 1
2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
EP 2 pasien
3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
EP 3 tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
EP 1
2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
EP 2
3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
EP 3 SOPrujukan
4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
erorientasi Pasien (LKBP).
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
EP 1 Puskesmas
2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
EP 2 danjambukapelayanan
3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
EP 3 berpengalaman
4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
EP 4 terlatihdanberpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
EP 1
spesimen
2.Tersediaprosedurpemeriksaan
EP 2 laboratorium
3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
EP 3 terhadappelaksanaanprosedurtersebut
4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
EP 4 laboratorium
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
EP 5
6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
EP 6 spesimensputum,darahdanlainnya)
7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
EP 7 bagipetugaslaboratorium
8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
EP 8
keselamatankerja
9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
EP 9 hasilpemeriksaanlaboratorium
10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
EP 10 laboratorium
11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
EP 11 terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
Jumlah sesuaidenganprosedur
KRITERIA 8.1.3.
1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
EP 1 pemeriksaan.
2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
EP 2 diukur.
3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
EP 3 pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
EP 1 hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik
2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
EP 2 ambangkritisuntuksetiaptes
3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
EP 3 pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan
4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
EP 4 dicatatdidalamrekammedispasien
5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
EP 1 lainyangharustersedia
2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
EP 2 tidaktersedia
3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
EP 3
kemasan
4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
EP 4
danpresisi
5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
EP 5 secaralengkapdanakurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
EP 1 pemeriksaanyangdilaksanakan
2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
EP 2 pemeriksaandilaporkan
3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
EP 3 rentangnilai
4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
EP 4 berkalaseperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 pengendalianmutupelayananlaboratorium
2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
EP 2 pihakyangkompetensesuaiprosedur
3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku
EP 3
4.Apabiladitemukanpenyimpangan
EP 4 dilakukantindakanperbaikan
5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
EP 5 yangkompeten
6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
EP 6
7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
EP 1
2.Programiniadalahbagiandariprogram
EP 2 keselamatandiPuskesmas
3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
EP 3
4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
EP 4 berbahaya
5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
EP 5 lanjutrisikokeselamatandilaboratorium
6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
EP 6 kerja
7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
EP 7
maupunperalatanyangbaru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
EP 1 penggunaanobat
2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
EP 2 danpenggunaanobat
3.Adakejelasansiapayangbertanggung
EP 3 jawab
4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
EP 4 seharusnyaada
5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
EP 5
gawatdarurat
6.Tersediadaftarformulariumobat
EP 6 Puskesmas
ketersediaanobatdibandingkandengan
EP 7 formularium
EP 8 kesesuaianperesepandenganformularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
EP 1 memberikanresep
2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
EP 2 jelas
3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
EP 3
pelatihankhusus
4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
EP 4
5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
EP 5 kepadapasien
6.Dilakukanpengawasanterhadap
EP 6 penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
EP 7 (misalpsikotropikadannarkotika)
8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
EP 8 sendiriolehpasien/keluargapasien
9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
EP 9
secaraketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
EP 2 persyaratan
3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
EP 3
frekuensipenggunaannya)
4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
EP 4
pasien/keluargapasien
5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
EP 5 efekyangtidakdiharapkan
6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
EP 6 penyimpananobatdirumah
EP 7 penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
EP 8 kebijakandanprosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
EP 1 obat
2.Efeksampingobatdidokumentasikan
EP 2 dalamrekammedis
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
EP 3
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
4.KejadianefeksampingobatdanKTD
EP 4 ditindaklanjutidandidokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
EP 1 danKNC
2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
EP 2 prosedurbaku
3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
EP 3 untukpelaporandiidentifikasi
4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
EP 1
bersifatemergensi
2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
EP 2 dandilindungidarikehilanganataupencurian
3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
EP 3
kedaluwarsaataurusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
EP 1 peraturanyangberlaku.
2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
EP 2 memenuhikebutuhanpasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
EP 1
unitkerja
2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
EP 2
setahunataubilaadakejadian
3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
EP 3
4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
EP 4 bahaninfeksiusdanberbahaya.
5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
EP 5
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan
EP 6
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
EP 7 prosedurbarudanbahanberbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
EP 1 pemeriksaandiagnostik
2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik
EP 2
3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
EP 3 pemeriksaan.
4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
EP 4 pemeriksaan
5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
EP 5 untukmemenuhikebutuhanpasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan.
EP 1
2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
EP 2 lanjuti
3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
EP 3 kebutuhanpasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
EP 1 radiologidandilaksanakan
2.Programtermasukinventarisasiperalatan
EP 2
3.Programtermasukinspeksidantesting
EP 3 peralatan
4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
EP 4 peralatan
5.Programtermasukmonitoringdantindak
EP 5 lanjut
6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
EP 6 peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1.X-rayfilm,reagensiadansemua
EP 1 perbekalanpentingditetapkan
2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
EP 2 pentinglaintersedia
3.Semuaperbekalandisimpandan
EP 3 didistribusisesuaidenganpedoman
4.Semuaperbekalandievaluasisecara
EP 4 periodikuntukakurasidanhasilnya.
5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
EP 5 lengkapdanakurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
EP 1 seseorangyangkompeten
2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
EP 2 petugasyangkompeten.
3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan.
EP 3
melakukanpengawasanadministrasi
EP 4 ditetapkandandilaksanakan.
mempertahankanprogramkontrolmutu
EP 5 ditetapkandandilaksanakan.
6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
EP 6 disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
EP 1
2.Programkontrolmututermasukvalidasi
EP 2 metodetes.
3.Programkontrolmututermasuk
EP 3 pengawasanharianhasilpemeriksaan.
4.Programkontrolmututermasukperbaikan
EP 4 cepatbiladitemukankekurangan.
5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
EP 5 perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
EP 1 dansistematis
2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
EP 2 Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
EP 3 denganstandarnasionalataulokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
EP 1 petugasterhadapinformasimedis
2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
EP 2 dantanggungjawab
3.Aksespetugasterhadapinformasi
EP 3 dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur
4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
EP 4 keamananinformasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
EP 1 setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku
2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
EP 2
3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
EP 3
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
EP 1 kontinuitasasuhanyangdiberikan
2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
EP 2 kelengkapandanketepatanisirekammedis
3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
EP 3 rekammedis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
EP 1 dipantausecararutin.
2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
EP 2
tanggungjawab
3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
EP 3 listrik/apiapabilaterjadikebakaran
4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
EP 4
5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
EP 5 prosedurdanjadwalyangditetapkan
6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
EP 6
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
EP 1 penggunaanbahanberbahaya
pengendaliandanpembuanganlimbah
EP 2 berbahaya
3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
EP 3
4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
EP 1 lingkunganfisikyangaman
2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
EP 2
yangaman
3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
EP 3 petugas,pemantauan,danevaluasi
4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
EP 4 lanjutterhadappelaksanaanprogram
Jumlah tersebut.
KRITERIA 8.6.1.
1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
EP 1
2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
EP 2 perludisterilkan
3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala
EP 3
4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
EP 4
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
EP 1 adadiPuskesmas
2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
EP 2 alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya
3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
EP 3 testing,danperawatansecararutin
4.Hasilpemantauantersebut
EP 4 didokumentasikan
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
EP 5 agartidakmengganggupelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
EP 1 dankualifikasi.
2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
EP 2 kewenangan
3.Dilakukanproseskredensialyang
EP 3 mencakupsertifikasidanlisensi
4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
EP 4 persyaratandankualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
EP 1 secaraberkala
2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
EP 2 terhadaphasilevaluasi
3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
EP 3 meningkatkanmutupelayananklinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
EP 1
2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
EP 2 peluangtersebut
3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja.
EP 3
4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
EP 1
denganjelas
2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
EP 2
3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
EP 3 terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
EP 4 wewenangbagisetiaptenagakesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
jang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
EP 1
keselamatanpasien.
2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
EP 2 klinis.
3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
EP 3 berkala.
4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
EP 4
5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
EP 5
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
EP 6 risikodalampelayananklinis.
7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
EP 7 dilakukananalisisdantindaklanjut.
8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
EP 8 ditindaklanjuti.
9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
EP 9 untukmeminimalkanrisikopelayananklinis
10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
EP 10
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
EP 1
2.Budayamutudankeselamatanpasien
EP 2 diterapkandalampelayananklinis
3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
EP 1 danupayakeselamatanpasien.
2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
EP 2
3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
EP 1 dengankriteriayangditetapkan
2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
EP 2
ditingkatkandalamorganisasi
3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
EP 3 keselamatandalamlayananklinis
4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
EP 4 akandiperbaiki
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
EP 5 prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
EP 6 pelayananklinissesuaidenganrencana
EP 7 kegiatanperbaikanpelayananklinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
EP 1 prosespelayanan
2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas
EP 2
3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
EP 3 dalampenyusunanstandar
4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
EP 4 standar/prosedurlayananklinis
5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
EP 5 sesuaidenganprosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1.Disusundanditetapkanindikatormutu
EP 1 layananklinisyangtelahdisepakatibersama
2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
EP 2 Pikiran.
3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
EP 3 penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
EP 1 dankeselamatanpasienyangakandicapai
2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
EP 2
3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
EP 1 pasiendikumpulkansecaraperiodik
EP 2 pasiendidokumentasikan
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
EP 3
klinisdankeselamatanpasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
EP 1 dankeselamatanpasien
2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
EP 2 denganbaik
3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
EP 3 jawabtim
4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
EP 4 yangdisusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
EP 1 keselamatandikumpulkansecarateratur
2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
EP 2 klinisdanmasalahkeselamatanpasien
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
EP 4 perbaikanmutu
5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
EP 5
ketersediaansumberdaya
6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
EP 6 melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan
7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan
EP 7
8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
EP 8 klinisdankeselamatanpasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
EP 1 layananklinisdankeselamatanpasien
2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
EP 2
untukmenilaiadanyaperbaikan
3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
EP 3 perubahanstandar/prosedurpelayanan.
4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
EP 4 klinisdankeselamatanpasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
EP 1
keselamatanpasien
2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
EP 2
EP 3 sosialisasidankomunikasitersebut
4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
EP 4 keDinasKesehatanKabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
eselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 #REF!
2 0 #REF!
3 0 #REF!
4 0 #REF!
5 0 #REF!
6 0 #REF!
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0.00%
0.00%
0.00%
#REF!

Blanko Prasurvei

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Blanko Prasurvei

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

SKOR FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

KRITERIA 5.1.1. SKOR

KRITERIA 5.1.2. SKOR

KRITERIA 5.1.4 SKOR

KRITERIA 5.1.6. SKOR

KRITERIA 5.2.1. SKOR

KRITERIA 5.2.2. SKOR

KRITERIA 5.2.3. SKOR

KRITERIA 5.3.1. SKOR

KRITERIA 5.3.2. SKOR

KRITERIA 5.3.3. SKOR