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R.U.N. Cd. Ciudad Telfono Edad Fecha de Nacimiento
Correo electrnico @
2. El postulante que PASA A REVISIN DE LA ESCUELA MILITAR , podr continuar con el proceso y deber hacer entrega de su carpeta
con la totalidad de los antecedentes de postulacin requeridos, incluida la Ficha Dental con los exmenes de apoyo de diagnstico
(Radiografas con informe en placas o CD).
3. El postulante que se encuentra en tratamiento de ortodoncia (frenillos), deber presentar un certificado otorgado por el Ortodoncista tratante
donde acredite que a la fecha de ingreso a la Escuela Militar sern retirados.
4. Todo tratamiento pendiente debe ser efectuado previo a la completacin de esta ficha odontolgica.
GRADO : R.U.N.:
NOMBRE :
OBSERVACIONES :
FIRMA Y TIMBRE
EXAMEN EXTRA BUCAL
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1. MUCOSA BUCAL :
a) Vestbulo: _____________________________________________________________________
b) Mejillas:_______________________________________________________________________
c) Labios:________________________________________________________________________
d) Lengua:_______________________________________________________________________
e) Piso de Boca:__________________________________________________________________
2. ENCAS:
a) Aspecto General:_______________________________________________________________
3. OCLUSIN:
a) Alteracin oclusal (mordida cruzada, invertida, etc):____________________________________
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5. PIEZAS DENTARIAS:
b. Movilidad: ________________________________________________________________
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EXAMEN RADIOGRFICO
Este es un importante complemento del examen clnico. Debe efectuarse con radiografas Bitewing bilateral
y panormica, informadas, las cuales deben adjuntarse a la presente ficha en placas o CD.
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ODONTOGRAMA
V
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
P
L
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
OBSERVACIONES:
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Timbre y Firma