MARTA BKEI (Compiladora)

LECTURAS DE LO
PSICOSOMTICO
RENATA GADDINI
PETER KUTIER
PIERRE MARTY
JOYCE McDOUGALL
GISELA PANKOW
GEORGE H. POLLOCK
SAMI-ALI
MARTA BKEI
CARLOS CALATRONI
MAURICIO CHEVNIK
RODOLFO DALVIA
ALFREDO MALADESKY

L ugar E ditorial
Tapa: Pablo Barragn

ISB N : 950-9129-46-1
1996 L u gar E ditorial S.A.
Castro Barros 1754 - (1237) Buenos Aires
Tel.: 924-1555/921-5174

Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723

Impreso en Argen tin a - ' Printed in Argentina.
Los autores

RENATA GADDINI. Dra. en Medicina, Psicoanalista. Miembro titular

de la I.P.A. y de la Asociacin Psicoanaltica de Nios de la Aca
demia Americana de Psiquiatra Infantil y del Colegio Internacio
nal de Medicina Psicosomtica. Prof. Asoc. de Psicopatologa de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Roma. Ex-jefe de la
Universidad de Padua. Ex vicepresidente del Colegio Internacio
nal de Medicina Psicosomtica.
PETER KUTIER Dr. en Medicina. Profesor de Psicoanlisis en la
Facultad de Psicologa de la Universidad de Francfort. Miembro
titular de la I.P.A.
PIERRE MARTY Dr. en Medicina. Ex jefe de clnica de la Facultad
de Medicina de Pars. Ex presidente de la Sociedad Psicosomtica
de Pars. Director cientfico del Instituto de Psicosomtica (IPSO).
Miembro titular de la I.P.A.
JOYCE McDOUGALL, D. Ed. Psicoanalista. Miembro titular didacta
de la Sociedad Psicoanaltica de Pars. Miembro de la I.P.A.
Miembro honorario de la Asoc. de Medicina Psicoanaltica de New
York. Miembro de la Soc. Freudiana de New York.
GISELA PANKOW. Dra. en Ciencias de la Universidad de Pars. Prof.
de Clnica Psicolgica en la Universidad Pars VI.
GEORGE H.' POLLOCK. M. D PH. D. Profesor distinguido de Psi
quiatra y Ciencias de la Conducta en la Northwestern Univ. Me
dical School de Chicago. Ex presidente de la Asoc. Americ. de
Psiquiatra y de la Asoc. Psicoanaltica Americ. Miembro titular
' de la I.P.A
MAHMOUD SAMI-ALI. Miembro titular de la I.P.A. Prof. en Ciencias
Humanas Clnicas de la Universidad de Pars VII. Director de
LUnit de recherche en Psychosomatique. Director del Centro In
ternacional de Psicosomtica.
MARTA BKEI. Dra. en Medicina, Psicoanalista y Psiquiatra. Miem
bro titular didacta de la A.P.A. y miembro titular de la I.P.A. Ex
docente libre de Psicosomtica de la Ctedra de Pediatra de la
U.B.A Directora del Departamento de Psicosomtica del Centro
de Investigacin Familiar.
CARLOS CALATRONI. Dr. en Medicina Especialista en Psicologa
Mdica. Miembro directo de la A.P.A. Docente autorizado en Sa-
 lud Mental. Jefe de la Seccin Psicosomtica del Instituto de
Cardiologa de la Academia Nacional de Medicina.
MAURICIO CHEVNIK. Dr. en Medicina. Miembro titular de la A.P.A
y de ia I.P.A. Ex mdico concurrente del Servicio de Psicopatolo
ga del Hospital Ramos Meja. Codirector del Instituto Psicosom-
tico de Buenos Aires.
RODOLFO DALVIA. Dr. en Medicina. Psicoanalista. Miembro titular
didacta de la A P .A y titular de la I.P.A Codirector del Instituto
Psicosomtico de Buenos Aires.'
ALFREDO VICTOR MALADESKY. Dr. en Medicina. Psicoanalista.
Miembro titular didacta de la A.P.A. y titular de la I.P.A. Codirec
tor del Instituto Psicosomtico de Buenos Aires.
Introduccin

Este libro constituye un intento de contribuir a la aclaracin de algu

nas problemas que el concepto psicosomtico presenta, problemas
que existen desde que la psicosomtica adquiri status de entidad
nosolgica y persisten en nuestros das sin ser resueltos. No parecen
surgir discusiones respecto a su ubicacin nosolgica entre la psico
sis y la neurosis, pero la divergencia aparece cundo se trata de
discriminarla de sus vecinos y cualificarla. Al querer adjudicarle ca
racteres que la definan, se impone la duda sobre si constituye una
estructura autnoma o representa slo un fenmeno.
Mientras la escuela psicoanaltica clsica le adjudica el status de
estructura psicosomtica, Lacan se refiere al fenmeno psicosomti
co, ubicndolo fuera del registro de las construcciones neurticas.
En el seno de la comente analtica clsica misma,:aparecen dis
cordancias respecto al rol de esta estructura en la somatizacin y aun
tambin, respecto de su definicin. Surgen caracterizaciones diferen
tes y hasta opuestas, del trastorno psicosomtico, ya que se discute,
inclusive, su naturaleza biolgica o psicolgica. La psicosomtica na
ci del encuentro entre las vertientes biolgica y psicolgica, y ahora
ambas se disputan su paternidad y su posesin. Se invierte ms
energa en la discusin que en el cuidado de la rama recin nacida,
cuya supervivencia peligra.
Es ilustrativo de esta situacin catica que justo en Francia, el
centro psicosomtico ms activo actualmente, haya aparecido con el
ttulo L Illusion Psychosomatique, un libro voluminoso, bibliogrfica y
estadsticamente muy bien documentado, que. analiza este peligro. Su
autor, Dantzer, propone salir del encienro y fragmentacin del saber
que durante mucho tiempo impidi el contacto entre las ciencias bio
lgicas y las ciencias humansticas y plantea el interrogante de si la
disciplina psicosomtica tiene derecho a existir como tal. Expone los
grandes progresos biolgicos de los ltimos tiempos, que aportan co
nocimientos fundamentales respecto a la interaccin entre la vida
mental y la funcin corporal. Afirma que no existe ms el hiato entre;
la psicologa y la biologa, ya que se crearon nuevas disciplinas que
las unen: la psiconeuroendocrinologa, la psicobiologa, la psiconeu-
roinmunologa. Sin embargo, no explcita lo que el anlisis del mate
rial presentado pone de manifiesto: que conocer los mecanismos
riteurolgicos y endocrinos, saber cmo se transmiten nuestras emo
ciones al cuerpo y ms recientemente llegar a comprender mejor las
reacciones inmunolgiCas (las alergias, por ejemplo), no anula la
existencia de la psique, no la biologiza sino ayuda a captar la ntima
conexin entre mente y cuerpo y a dar sustento a la tesis de la
interaccin funcional entre ambos. Los progresos recientes en in
munologa hasta sugieren para algunos investigadores considerar al
sistema inmune como nuestro sexto sentido, que funcionara como
eslabn entre percepcin corporal y respuesta mental o partiendo del
polo opuesto entre impulso mentad y reaccin inmune.
Estos descubrimientos biolgicos apuntalan entonces desde el la
do orgnico la concepcin psicoanaltica de Winnicott sobre la esen
cia del trastorno psicosomtico. Para l, en condiciones normales,
mente y cuerpo forman una sola unidad. La enfermedad psicosom
tica es la consecuencia de la fractura de esta unin, fractura marca
da por el guin existente en la expresin psico-somtica. De acuerdo
con estas ideas, la definicin de la enfermedad psicosomtica se pue
de resumir entonces, breve, concisa y convincentemente, diciendo que
sta consiste en la ruptura de la unin mente-cuerpo. Lo importante
entonces es el concepto de interdependencia; razonar en trminos de
ligamen, no de oposicin; no hablar de esto o el otro, sino de esto y
aquello.
.Pero llegar al acuerdo de que la unin mente-cuerpo es la condi
cin de la integridad del ser humano y que la ruptura de esta unin
produce el trastorno psicosomtico, cuya caracterstica observable es
la somatizacin, no termina con las dudas sino constituye la base de
la cual podemos partir para formular algunos interrogantes que per
sisten. Estos se refieren:
a) a la naturaleza y a la formacin de la estructura psicosomtica;
b) al mecanismo de la somatizacin y de la ruptura mente-cuerpo;
c) a la dependencia absoluta de estos mecanismos de la estructura
o a su posible independencia;
d) al tipo de terapia ms adecuada para los trastornos psicosom-
ticos.
Estos interrogantes reflejan dudas no resueltas respecto a la esen
cia del trastorno psicosomtico en s y a la personalidad del indivi
duo que sufre de este trastorno. Mi intencin con este libro no es
contestarlos sino ofrecerle al lector la posibilidad de elaborar sus res
puestas personales. Con esta meta en mente reun las contribucio
nes de psicoanalistas de distintos pases y escuelas, autoridades in-
temacionalmente reconocidas en la materia y de autores representa
tivos del grupo argentino.
Pero existen adems otros problemas que la psicosomtica presen
ta, los que no se refieren slo a la persona que somatiza sino al ejer
cicio de la disciplina y al campo que su actividad abarca. A estos
problemas, aunque indirectamente, tuve que contestar. Porque la in
clusin de artculos que se refieren a la interconsulta y a la actividad
del psicoanalista en la sala de terapia intensiva implican que el tra
bajo del psicosoiatista no se limita al tratamiento de pacientes con
trastornos psicosomticos sino que abarca la dedicacin a la persona
enferma sin discriminar si tiene una dolencia orgnica pura" o un
trastorno considerado psicosomtico. El facultativo debe tratar en su
prctica a la persona enferma en su totalidad y no agregar una diso
ciacin ms a la que ya caracteriza lo psicosomtico, excluyendo lo
somato-psquico.
Pero al psicosomatista no slo le incumbe el individuo que sufre
sino tambin el mdico que lo atiende. Es a este mdico al que hay
que ayudar para que acepte, comprenda y pueda manejar las impli
caciones afectivas de la enfermedad, aunque con el apoyo indirecto
del psicoanalista. La interconsulta mdicoLpsicolgica, los grupos
Balint y los grupos interdisciplinarios sirven a este fin.
Al plantear los interrogantes seal que no existen contestaciones
tajantes en las que todo el mundo profesional est de acuerdo y pro
puse al lector la tarea de buscar respuestas propias, compenetrndo
se con las lneas de pensamiento de los trabajos aqu reunidos.
Estos trabajos pueden dividirse en tericos y clnicos. Esta divi
sin se dio espontneamente sin que yo lo propusiera a los autores,
y no es absoluta. Refleja la tendencia a teorizar de los analistas ex
tranjeros y la inclinacin hacia el trabajo clnico del grupo argentino.
Pero ni la teora est despojada de su base clnica ni la clnica carece
de fundamentacin terica.
Los trabajos tericos no constituyen una unidad conceptual
hermtica, no se centran en el mismo tema y no responden directa
mente a ninguno de los interrogantes propuestos. Cada uno refleja
las inquietudes y hallazgos de su autor, enfocando algn aspecto de
la teora psicoanaltica que le interesa especialmente al que desarro
lla, complementa, ampla o, eventualmente, cuestiona. Pueden darse
acuerdos y coincidencias, como tambin desacuerdos y oposiciones
entre ellos, lo cual constituye un desafo para el lector y lo obliga a
formar su opinin propia. Para abrir el campo de este trabajo abar-
cativo delinear las ideas centrales de cada ensayo.
El artculo de Marty parte del concepto de fijacin de Freud, fija
cin psicolgica que ocurre en ciertos momentos dd desarrollo al tro
pezar el sujeto con algn obstculo en su evolucin, y lleva la marca
de la etapa libidinal en la que se produce. Marty ampla el campo de
esta fijacin. Postula la posibilidad del establecimiento de una fija
cin somtica temprana, la que podra preceder a la fyacin, psicol
gica y la integra en su teora de la constitucin de los trastornos psi-
cosomticos. Esta fijacin incidira en la funcin, del preconsciente
en que se ligan representacin-cosa y representacin-palabra, tarea
qiie es de orden sensorioperceptivo. Destaca que el desarrollo senso-
riomotriz puede ser contrariado por la madre, cuya conducta rio em-
ptica producira un exceso de excitaciones o paraexcitciones en el
nio y trabara su sistema preconsciente. Se producira entonces una
desorganizacin regresiva que afectara en sucesin inversa a las
funciones somticas desarrolladas durante la infancia, y hasta po
dra llegar a fijaciones producidas en la vida intrauterina. As Marty
extiende la nocin de fijaciones.y regresiones a niveles somticos que
habran podido preceder a las fijaciones mentales'y por lo tanto ten
dran que ver con los conjuntos estructurales de los sndromes psi-
cosomticos importantes. Las regresiones a estos puntos de fijacin
somticos funcionaran como defensa al detener all el proceso de
desorganizacin psicosomtica progresiva. Por esta funcin defensiva'
que Marty le adjudica a la fijacin somtica, el concepto adquiere un
papel importante en la dinmica de los trastornos psicosomtcos.
Joyce McDougall centra el inters de su trabajo Un cuerpo para
dos" en una forma patolgica especial de resolver la dificultad de la
individuacin, separacin del beb de la madre. L terminacin de
este proceso nunca constituye un logro absoluto, ni siquiera en el
ser humano bien integrado. Todos tienen que retomar peridicamen
te al estado de fusin primitivo con la madre-universo, al restablecer
la unin a travs de regresiones temporarias en la experiencia del
dormir y del orgasmo. Pero la separacin y diferenciacin pueden ser
temidas y la lucha contra la divisin primordial puede dar .lugar a
compromisos variados. Uno de ellos es la divisin psique-soma, la
que puede llevar a construcciones psquicas autistas o, como postula
Joyce McDougall, puede producir un cultismo somtico en un intento
desesperado por salvar la supervivencia psquica. Este fenmeno pa
tolgico es una forma original de solucin autoagresiva que Joyce
McDougall encontr en ciertos sujetos que establecen un corte radi
cal entre psique y soma por querer resguardan.'- dt umi (utuu iclOn
afectiva insoportable y preparan as el terreno para la somuli. iriuii
Al estudiar a fondo estas personalidades recalca adems que no son
desafectivizados, sino, por el contrario, estn constantemente bom
bardeados por vivencias afectivas que los inundan, y bloquean su ca
pacidad de enfrentar las percepciones que dieron origen a estas vi
vencias. Son polisomatizadores que sufren de una carencia afectiva
precoz y su sntoma es un llamado de atencin al peligro de muerte
psquica al que se sienten expuestos.
. El autismo somtico en polisomatizadores no desafectivizados es
un concepto original que Joyce McDougall postula y lo confronta con
la alexitimia, pero tambin desde una perspectiva no biologizante,
propia de esta autora.
Gisela Pankow transmite en su artculo un hallazgo original sobre
la imagen corporal y el trastorno psicosomtico. A travs del trabajo
con la imagen corporal de sus pacientes psicosomticos descubri la
existencia de una disociacin del cuerpo vivenciado. La imagen cor
poral le sirvi como modelo de una estructura espacial, pudiendo co
rrelacionar partes y totalidad, forma y contenido del cuerpo
centrndose en la imagen corporal construida por. el paciente. Pudo
poner de manifiesto as zonas de destruccin en la imagen corporal y
darse cuenta de que stas correspondan a zonas de destruccin en
la estructura familiar. El trabajo con la imagen corporal no sld le
sirvi para el diagnstico sino tambin para el tratamiento. Introdujo
el uso de la pasta de moldear, medio que facilita el contacto del pa
ciente con su propio cuerpo y posibilita la expresin corporal indirec
ta. Slo despus de haber logrado a travs de esta tcnica llenar el
hueco en la imagen corporal, pudo iniciar el tratamiento analtico
clsico. Es una tcnica corporal y verbal combinada que abre la po
sibilidad para la aplicacin de la terapia analtica ortodoxa en los
trastornos psicosomticos. Exige experiencia y seguridad en ambas
terapias y plasticidad para poder adaptarse a las exigencias del mo
mento. Gisela Pankow demuestra adems la necesaria inclusin de
la capacidad creativa la que le permiti el descubrimiento descrito.
Rutter, en el Conflicto bsico de la psicosomatosis , propone uiia
concepcin dinmica de este trastorno con la cual, en cierto modo,
borra la diferencia fundamental entre trastornos psicosomticos y
neurosis. Parte de la falla bsica de Balint, quien subraya la diferen
cia entre los trastornos generalmente llamados preedpicos y las'^do-
lencias neurticas edpicas, y destaca los puntos cruciales que per
miten su discriminacin. Los trastornos preedpicos se deben a na
privacin y ocurren en el marco de una relacin dual, mientras los
trastornos neurticos estn condicionados por un conflicto impulsivo
que se produce eri la constelacin de una relacin triangular.
Kuiter propone una formacin triangular no entre sujetos sino en
tre la representacin de cuerpo, de objeto y de self, y postula la cre
acin de un conflicto bsico entre ellas. Caracteriza la problemtica
de este conflicto como una amenaza existencia! al self, debida a emo
ciones arcaicas, que compromete al cuerpo. Fundamenta la inclusin
del cuerpo como tercer miembro constitutivo del tringulo ya que es
la vez parte del self y objeto externo para el sujeto mismo, segn la
postulacin actual de varios autores que cita. Fundamenta la posibi
lidad de formacin de este tringulo desde diversos puntos de vista
metapsicolgicos

Habr que esperar futuras comunicaciones que prueben la utili

dad de la aplicacin prctica de esta conceptualizacin terica.
Renata Gaddini se ocupa de los trastornos psicosomticos infanti
les y estudia estos trastornos en su origen, en statu nascendi, como
respuesta a dificultades en la relacin madre-nio. Todos los artcu
los aqu reunidos incluyen de alguna manera la importancia de esta
relacin, de la empatia materna y de las consecuencias de su falla.
Para R. Gaddini estas peripecias constituyen el tema central. Inves
tiga la formacin del objeto transicional y su precursor en el marco
de la relacin dual, y la contrapone a las enfermedades psicosomti-
cas que se producen cuando el objeto transicional no se form. Des
cribe el rol del precursor dado por la madre, que prepara el lugar
para el objeto transicional; este es creado por el nio en el momento
crtico de la independizacin, y posibilita la separacin gradual de la
madre, en el marco de una relacin suficientemente buena. Mues
tra que cuando esta creacin no se produce aparecen en cambio los
trastornos psicosomticos tempranos: la rumiacin, el clico, el ba-
latceo y el asma. R. Gaddini seala las condiciones ptimas en las
que el nio puede formar su objeto transicional, el cual protege de
lds! trastornos psicosomticos, y agrega indicaciones preventivas de
suma importancia. Recomienda fomentar la relacin entre obstetricia
y pediatra, disciplinas cuya separacin debiera ser slo administra
tiva, ya que las condiciones del embarazo y del parto inciden en el
desarrollo del narcisismo primario infantil. Esta medida ofrece posi
bilidades preventivas de amplia eficacia, ya que no se trata del cui
dado individual de la relacin madre-hijo de cada nio que nace, si
no: d,e institucionalizar esta atencin a travs del contacto y colabora
cin de ambos especialistas. Considero que sera til la inclusin del
psicoanalista o psicosomatista tambin.
La teora de lo. psicosomtico que Sami-Ali desarrolla en su artcu
lo Imaginario y Patologa no ampla o extiende algunos de los con
ceptos psicoanalticos, sino varios, y construye una teora psicoso
mtica que difiere en concepciones bsicas de todos los trabajos pre
vios.
Los conceptos que usa en sentido diferente que el psicoanlisis
clsico son los de imaginario y represin.
Define lo imaginario como sinnimo de la proyeccin, representa
do por el sueo y sus equivalentes en la vigilia. Su funcin se des
pliega en una relacin cuya singularidad es que preexiste a los tr
minos que se encuentran ligados en ella. Con respecto al concepto
de represin, ampla su campo. No habla de represin de contenido
sino de funcin, con lo cual incluye la patologa de lo orgnico.
Considera que el trastorno psicosomtico es la consecuencia de la
represin lograda de la funcin del imaginario, parafraseando la de
finicin freudiana de los sntomas neurticos, que son el resultado
del fracaso de l represin de una idea (contenido) prohibida. Digo
esto como presentacin del tema, para despertar el inters. Aunque
adelant el final queda todo el interrogante de cmo se llega a l. Sa
mi-Ali lo responde con ingenio y mantiene pendiente la intriga du
rante todo el curso de la lectura.
Pollock, en Especificidad combinatoria y series complementarias
se refiere a su investigacin en psicosomtica como parte de la cien
cia psicoanaltica. Retrotrae los orgenes de sus ideas a los trabajos
de Freud, porque considera que en ciencia hay que volver a las fuen
tes, por lo tanto una lnea de progreso debe seguirse regresivamente
hasta la primera persona o escuela que se dedic al tema. Estudia a
fondo los trabajos de Freud y encuentra huellas de las ideas psicoso
mticas en su obra. Esta investigacin es muy meritoria, ya que es
tamos acostumbrados a repetir que Freud nunca se refiri a la psico
somtica. Pollock demuestra que en referencia al tema psicosomtico
que l estudia, la especificidad combinatoria, esto no es cierto.
Los trabajos clnicos no exigen comentarios introductorios. Trans
miten experiencias hospitalarias que hablan por s mismas y testi
monian la utilidad del trabajo del psicosomatista en el campo mdi
co. Calatroni relata su actividad en una unidad de cuidados intensi
vos cardiovasculares y Chevnik escribe sobre su funcin como
interconsultor mdico-psicolgico en contacto con los mdicos clni
cos y sus pacientes internados. Ambos trabajos pertenecen al campo
de extensin de la psicosomtica y subrayan la importancia de la for
macin de equipos con mdicos clnicos y psicoterapeutas. La cues
tin central del trabajo de DAlvia y Maladesky, Modelos de abordaje
en psicosomtica, es la terapia. Destaco que el problema de la even
tual adaptacin de la terapia psicoanaltica al paciente psicosomtico
aparece tambin en los trabajos de Pankow y Kutter. DAlvia y Mala
desky analizan el tema a fondo, desde el primer contacto con el pa
ciente. .
Luego de considerar las condiciones previas a la terapia se dedi
can a su tema central: los modelos interpretativos. Toman en cuenta
tanto las dificultades del paciente para recibir las interpretaciones,
como las del analista para formularlas e ilustran con ejemplos clni
cos sus formulaciones tericas.
Concluyen recomendando al analista un lenguaje directo, desde un
rol activo, con un abordaj.e acorde a la estructura psicosomtica del
paciente. Es decir, afirman categricamente la necesidad de modifi
car la tcnica psicoanaltica en la atencin de pacientes con trastor
nos psicosomticos.
Finalmente, comentar mi propio trabajo que relata una experien
cia con nios alopcicos y sus madres, la cual proporcion datos im
portantes respecto a ambos participantes. Entre los nios se han po
dido separar dos grupos diferenciados por poseer o no estructura,
psicosomtica.
Entre las madres se descubri una condicin psicosomatizante que
no estaba relacionada con sus caractersticas psicolgicas persona
les sino con su pertenencia a una clase social en la que las sobree-
xigencias de la familia numerosa condicionan una atencin global de
los hijos. La imposibilidad de poder dedicarse a qada nio por sepa
rado deriva en una privacin de cuidados que no est dada por la
falta de afecto, sino por escasez de medios.
Mientras la clasificacin de los nios en dos grupos de psicopato
loga diferente no proporciona datos nuevos, slo reconfirma otros
hallazgos recientes, el haber detectado una clase de madre psicoso
matizante a causa de condiciones sociales y no debido a una patolo
ga materna, es un descubrimiento original. El conocimiento del efec
to patolgico de este tipo de privacin puede contribuir a la sugeren
cia y prosecucin de medidas preventivas eficaces, de los que
carecemos, quiz por falta de argumentos.
 Quiero destacar adems otro aspecto clr c .u i jjrtJmu i niu ni
se refiere a los resultados obtenidos'sino se refiere a lti inotmioloj I
de la investigacin. Deseo enfatizar la im portancia de la formacin de
equipos profesionales. Este trabajo no se hubiese podido realizar r n
la valiosa y entusiasta colaboracin de las doctoras -Sara Horowitz e
Irene Intebi, coordinadoras del grupo de madres y de los nios res
pectivamente, con quienes hemos discutido y confrontado todo lo que
aconteci en los grupos teraputicos. Al darles las gracias por su em
peo aprovecho la oportunidad de agradecerle al Jefe de Psicopatoo-
ga del Hospital Pedro de Elizalde, Dr. Luis Barrera, el haber autori
zado en su Servicio la realizacin de esta tarea.
Finalmente, quiero manifestar mi profunda gratitud a los colabo
radores del libro, quienes con tanta generosidad me facilitaron sus
trabajos para ser publicados. Su gesto de confianza y amistad me
conmueve y espero que ser debidamente respondido por las reper
cusiones del libro.
M a r t a B kei
Los orgenes del objeto transicional
y el sntoma psicosomtico
R enata G addini

El problema de la trasposicin del conflicto y la angustia en snto

mas somticos aquello que Freud llam el misterioso salto entre la
mente y el cuerpo fue abordado de diversas maneras durante los
ltimos treinta aos. Todos los investigadores pioneros en este cam
po Cannon, Dnbar y Alexander tomaron los procesos intraps-
quicos adultos cmo material de su investigacin. Incluyeron la es
pecificidad psicolgica, la eleccin de rgano y la mediacin. Recien
temente, Greene (1958), Engel (1962), y otros de la escuela de
Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto
del nio para entender la formacin del sntoma psicosomtico. Con-
ceptualizan los sntomas psicosomtcos como generados sobre la
base tanto de la polaridad cercana-separacin como de la interac
cin dependencia e independencia de la madre y el nio. Estos inves
tigadores consideran el asma con sus tpicos conflictos de dependen
cia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un
modelo para el proceso de formacin del sntoma psicosomtico.

Un modo positivo y uno negativo

En estos ltimos aos, desde este nuevo punto de vista, volv a con
siderar otros sntomas psicosomtcos que se producen a un nivel
temprano del desarrollo: rumiacin, el clico de los tres meses, y el
asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un obje
to transicional (O.T.) en la infancia como el signo de un modo positivo,
y el desarrollo del sntoma psicosomtico como su negativo. Esta es
una visin compatible con la de. Winnicott (1966), quien describi la
enfermedad psicosomtica como el negativo de un positivo: siendo el
positivo, la tendencia hacia la integracin y como la tendencia he
redada de cada individuo a alcanzar una unidad de la psiquis con la
totalidad del funcionamiento fsico. Para seguir en las palabras de
Winnicott: Este estadio en el proceso de integracin podra ser lla
mado el estadio del Yo soy .
La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis
en el ubicarse... estar ubicado en el soma propio y viceversa. La al
teracin psicosomtica implica una falla materna que dej al infante
sin los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos
de maduracin.
Es fundamental para nuestro trabajo clnico comprender el con
cepto de rea transicional de Winnicott como un espacio potencial
entre la madre y el nio, y entre el objeto y el sujeto. Debemos enten
der la calidad de la relacin entre el nio y el objeto, y.la manera en
que toma forma su angustia por la prdida'del objeto. Donde la inte
gracin mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanz una iden
tidad vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fsico
como-en la enfermedad psicosomtica ah tambin encontramos
que no se desarroll un objeto transicional.

E l desarrollo del espacio transicional y s u s objetos

El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante

construye desde la pura subjetividad a la realidad objetiva, compar
tida: la representacin simblica de la reunin con la madre despus
de la separacin al nacer tiene lugar en este espacio transicional.
Pero lo que importa del objeto transicional nos advierte Winni
cott no es tanto su valor simblico, como su realidad... Es una ilu
sin, pero tambin es algo real (Winnicott, 1951).
Durante los primeros meses de vida el infante no puede diferen
ciarse del objeto. Sus estados emocionales, vivenciados intensamen
te, corresponden a hechos internos y extemos. Todava no ha inte
grado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado
aquellos que podran unirse en un patrn de comprensin, ni tampo
co emergi del estado de fusin con la madre1 y dijo yo soy. Hasta
los cinco o seis meses de edad, la relacin del infante con el objeto es'
altamente subjetiva lo cual hace muy difcil la modificacin de una
organizacin narcisstica bsica. A medida que se va alejando del ob
jeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto el objeto
est ah esperando ser creado y volverse un objeto catectizado", como
lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre est presente
continuamente, el infante se queda en ese estado narcisstico, como
en el primer mes de vida.2 Empieza a evolucionar en el momento en
que la madre aparece: la primera creacin el objeto transicional
tiene lugar en ausencia de la madre.
Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en
el estudio de los objetos transidonales y el proceso de individuacin
en tres grupos sociales. La investigacin que involucraba el estudio
del desarrollo de los sntomas psicosomticos demostr que la frus
tracin, la afliccin, y la angustia deben ser experimentadas etl njin
equilibrio ptimo, con una funcin materna suficientemente biibna;
de otro modo, no se construye el puente del objeto transid onal!.En
la funcin materna suficientemente buena la madre renuncia a sus
otros intereses, y no perturba la vida interior del nio. Esto crea un
equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle
el objeto al beb, y cuando se sobreenfatiza el smbolo, el beb se
desespera, y el objeto es desechado o decatectizado. El elemento
compulsivo implicado en la creacin del O.T. puede ser observadien
el adolescente que se aferra al smbolo, o en el nio hospitalizado
que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay uni,le-
mento de deprivacin, o la amenaza de una deprivacin previamente
sufrida. El apego al O.T. es un intento de negar esto, aunque es ne
cesario decir que a veces resulta ineficaz.
' El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el talante se
leccion para representar, aspectos que l experiment mediatizados
a travs de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el
tiempo con un aumento de tensin relacionado con el crecimiento,
cuando el habla y la locomocin se estn estableciendo simultnea
mente. De nuestros estudios result claro que el trapito del infante
sustituye la manta con que la madre sola envolver al nio para prote
gerlo cuando lo cuidaba. El pedacito de nylon o lino que el nio ma
nipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre,
que podra haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de
su cuerpo, (particularmente alrededor de la zona del rostro y oral)
mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadsti
cas que indican que los bebs nacidos en otoo e invierno tienen!Ob
jetos de lana ms frecuentemente que los nacidos en primavera y Se
rano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig.l). La reminiscencia
de la percepcin cutnea experimentada durante la fusin con el pe
cho es-evocada por el infante, reexperienciando esa fusin protecto
ra, una reunin. El objeto o la modalidad con que encuentra rease
guro evoca la reminiscencia de sensaciones somticas (percepciones
tctiles y posturales) que reviven el tiempo feliz de la reunin postha-
tal con la madre. Para que este smbolo de reunin sea creadp,res
necesario que este tiempo feliz se pierda despus de haber teid: la
oportunidad de experimentarlo de una manera ptima. Las sensacio
nes de la piel combinadas con la estimulacin kinestsica derivada
de la situacin de sostn estn contenidas en esta creacin, prove
yendo modelos de funciones somticas de las que luego se desarro-
Darn modelos psquicos; Las representaciones de la piel y los ms
culos Junto con la zona de la boca forman la primera concentracin
lMdinal. Rado (1933) se refiri a esto como la corteza narcisstica del
yi

F ig . 1
Nylon, seda, lino, algodn
lana, peluche.

Otoo-Invierno

A nuestro modo de ver, la organizacin de toda experiencia per

ceptiva emerge en relacih al sostn y la alimentacin. El O.T. apare
ce sobre la base de estas experiencias tempranas, representando la
primera reunin simblica con la madre. En otras palabras, la capa
cidad de poseer un smbolo viene del nio, pero la influencia medio
ambiental es crucial
El smbolo contiene la contribucin del beb y se encuentra con
la madre en el O.T. (Winnicott, 1969). A medida que la madre es
ms difcil de retener, el nio podra decir tranquilamente de su O.T.:
Est es mi madre. Si est angustiado por un sueo, este puede ser
recrado en un smbolo que viene de su potencial de soar, tiene su
propio self en l. Estar en el smbolo3 ms que tener ion smbolo es
probablemente la diferencia entre el O.T. del nio sano y el objeto del
hipocondraco o el objeto estereotipado del psictico. La angustia de
separacin, las fantasas de reunin, la totalidad de la fase simbiti
ca, y el proceso de separacin-individuacin surgen de la amenaza
de prdida. La necesidad de asegurarse la sobrevida despus de per
der el objeto induce al nio a crear el O.T. Todava no es un objeto
con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un
sentido simblico. En realidad,.lo que importa no es la realidad del
objeto, como puede ser visto desde afuera, sino la forma en que el
nio lo representa internamente. No es la tela o el osito que el beb
usa no es tanto el objeto usado sino el uso del objeto (Winnicott,
1971).

Objetos precursores*

A esta altura, una discusin de las diversas formas tempranas del

O.T. nos ayudar a clarificar los orgenes de los sndromes psicoso
mticos infantiles.
Coincidiendo con Winnicott (1967), denominamos precursores (de
los objetos transicionales) a aquellos objetos que, teniendo la capaci
dad de consolar al nio, sin embargo no han sido descubiertos o in
ventados por el nio. Son provistos por la madre, o son partes del
cuerpo dl nio o de la madre. Aparte de la lengua y los dedos, los
predecesores de los objetos transicionales incluyen: (1) el chupete,
(2) la mamadera usada como chupete, (3) la mueca del nio, (4) la
mueca de la madre, (5) el dorso de la mano del nio, (6) el dorso de
la mano de la madre, y (7) el pelo, las orejas o marcas de nacimiento,
que son tocadas o frotadas para producir una sensacin tctil aso
ciadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que
generalmente ocurre con los chupetes pactfiers, o los apaciguadores
[passi/ers], como a Winnicott le gustaba escribirlo, es que las ma
dres los introducen en la boca del nio de manera tal que el beb no
tiene otra alternativa que apaciguarse: Lo que est totalmente au
sente en el uso del chupete es el beb buscando a... En otras pala
bras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del beb que
por ejemplo, empieza a poder alcanzar un objeto con la mano, o con
la boca a travs de la saliva (Winnicott, 1968; tambin ver Gaddini,
1970).
Sera incorrecto designar a la mano, la oreja, o el pelo, o una man
cha de nacimiento de la madre o la abuela (o la subsiguiente sustitu
cin por apndices del propio cuerpo del nio) como verdaderos O.Ts.
Parecen tener el' valor talismnico exclusivo tpico de los objetos
transicionales. Sin embargo, Winnicott distingue explcitamente a

* Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor como llegamos a formular

este concepto a travs de las vicisitudes de los estudios consiguientes ahora pienso
que el trmino objeto no debera ser usado para el precursor, ya que en realidad es
algo que todava forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todava no
separado del cuerpo (no-yo) y an ri constituye un puente entre yo y no-yo, como
el objeto transicional.
ambos: Es una suerte que el nio use este objeto (objeto transicio.-,
nal) y no a la madre misma o el lbulo de su oreja o su pelo' (Win
nicott, 1965).
Como es bien sabido, los objetos y los fenmenos transicionales
son bsicamente smbolos de unin (unin despus de la separacin)
con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especial
mente el pecho, y slo gradualmente representan al beb o a la ma
dre y el padre. Solamente sobre la base de este simbolismo de unin,
el objeto o el fenmeno puede ser explotado por la madre quien est
esperando liberarse. (Winnicott, 1968)

CUADRO 1

Aparicin del sntoma psicosomtico en relacin al

desarrollo del objeto transicional

Rol de Rol del Sntoma

la madre infante psicosomtico
Sntoma psi Terminacin Mxima inves Rumiacin
cosomtico abrupta de la tidura de la
surge antes lactancia. boca y la in
del desarrollo corporacin.
del O.T.

Sntoma psi Decrece la Periodo rpido Clico

cosomtico preocupacin de madura
surge durante materna en cin neuro-
el periodo en forma genera motriz y sen
que se desa lizada. sorial.
rrollara el
precursor del
O.T.

Sntoma psi Se va o se Busca soporte Asma

cosomtico acerca dema y se siente in
surge despus siado rpido o dependiente.
del perodo en intensamente.
que el O.T. se
desarrollara
normalmente.
Clasificacin de los precursores de otrfeto

Sobre la base de nuestra Investigacin hem os hecho el rrtJucuo di

intentar diferenciar dos categoras de objetos precursores (O ,!1,)!
1) Los O.P. para ser chupados [into-the-mouth]; Esto correBr
ponde al estadio oral de organizacin mental de Bertram Lewin, eitl el
que la boca y la incorporacin tienen una mxima investidura (ver
Cuadro 1). Es el O.P. bsico el que dar la sensacin primaria de
self, y luego, de integridad somtica. Si se pierde o se le quita sbi
tamente este O.P. temprano, esto puede crear las ms severas reac
ciones y sntomas somticos. A menudo hemos encontrado esta pr
dida como la base para la angustia de desintegracin. Como menc'i-
namos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de estfe
miedo temprano a la desintegracin o mutilacin.
2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensacin tctil:4 sta
categora de O.P. aparece algo ms tarde que la variedad de objetos
para ser chupados, que en nuestros estudios est ntimamente Rela
cionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sini$n
O.P. para ser chupado previo. El O.P. tctil est basado en las sm-
saciones de la piel experimentadas por el infante dentro del mbito del
pecho; nosotros lp vemos como una expresin de la funcin de sosten
de la madre. Evidentemente, la manta que envuelve al infante, acari
ciando su mejilla o el labio superior mientras mama, es parte de]a
sensacin tctil obtenida por el cuerpo de la madre y por toda l Si
tuacin de sostn. A esta edad temprana, no puede distinguir sila
sensacin es producida por una parte del cuerpo de la madre o est
separada de , o si es animado o inanimado.5 No puede saber que
una sensacin tctil va a crear su 0!P. tctil, o cual O.P. tctil ,se
convertir en su O.T.
En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es aban
donado, y el O.P. tctil puede volverse el objeto transicional. El O T
se origina n el O.P. tctil en aquellos casos en que este ltimo no
pertenece ni al cuerpo de la madre ni al del nio, sino en cambio al
mbito de la madre y a su funcin de sortn. El O.T. es generalmen
te adoptado por el nio durante la segunda mitad del primer ano:
adquiere valor para l como una realidad creada por s mismo y co
mo consolador independiente. Con el destete, empieza el proceso de
separacin y los lazos simbiticos con la madre se debilitan. Los ob
jetos que estn separados tanto del cuerpo de la madre como del ni
o se catectizan, mientras que el O.P. para ser chupado pierde su
valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el ver
dadero talismn.
 Encontramos aue el proceso de apeg al O.T. (la representacin
simblica de la reunlrucon la madre perdida; tiene lugar cuando el
nio se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacos
entre el self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir
como una poderosa defensa contra la angustia que surge de la ame
naza de separacin y abandono, angustia que surge particularmente
en relacin a la desconexin de la realidad y a la separacin del ob
jeto que se produce mientras se queda dormido.

Sntomas psicosomticos: rumiacin

tai; formacin del sntoma psicosomtico tiene lugar a lo largo del

mismo continuum del desarrollo que la creacin del O.T., pero es ms
bien una resultante psicofisica que una psicolgica. Como ya hemos
afirmado, se estableci una relacin compensatoria entre el O.T. y el
sntoma psicosomtico, tanto en la observacin clnica como en la
observacin de campo. Desde el punto de vista psicofisico (cuadro 1)
encontramos que los sntomas psicosomticos tempranos surgen en
el infante como una defensa contra la prdida sbita, ya sea la pr
dida del pecho (pezn) o la prdida del O.P, para ser chupado en un
momento en que la boca y el mecanismo de incorporacin tienen una
irivestidura mxima. El infante se siente abandonado, con una pro
teccin insuficiente o ausente, y n el sntoma somtico busc una
especie de reunin con su madre.
Consideramos la rumiacin, como un ejemplo de un sntoma psico
somtico temprano, en el sentido de una reunin con la madre (o un
modelo distorsionado de reunin) en la manera que el infante sigue
reexperienciando la incorporacin de leche y otras comidas. La ru
miacin es un modelo patolgico de defensa contra la prdida sbita,
uh defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la.
sensacin de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada.
En el pasado, los trabajos sobre la rumiacin se basaron en estudios
de los rganos (estmago, ploro, cardias): slo a partir del progreso
conceptual reciente que va del rgano al infante, y del infante a la
interaccin madre-infante, podemos entender esta condicin y tratar
de aliviarla. La rumiacin tiene un particular valor nosolgico en el
desarrollo de los estudios psicosomticos. La capacidad de rumiacin
implica la presencia de una transicin de una respuesta fsica a una
respuesta psicofisica, as como el alcance de cierto nivel de madurez
dentro de un clima de una marcada y sbita deprivacin. Para usar
la descripcin de Hoffer (1949) de los procesos mentales de la tem
prana infancia, pertenecen a la tierra de nadie entre la biologa y la
psicologa, que Freud llam Psicologa Biolgica
Luego, desde un punto de vista nosolgico, la rumiacin puede ser
considerada como una falla en el desarrollo debida a la deprivacin
sbita, mientras que desde un punto de vista especfico, es un esta
do patolgico relacionado con el O.P. Inicialmente, vemos un chupe
teo frentico: el infante compensa desde adentro la prdida sbita
de su' O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento ms de
incorporacin con la efectiva regurgitacin y vuelta a tragar de la co
mida.
Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es ms el pecho,
pero todava no est separado del self. Por estar dentro del self al que
ayuda a integrarse, est dotado de la extrema pasividad y dependen
cia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la
extrema defensa contra la separacin del organismo humano total
mente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un
mundo extemo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferen
ciar l mismo del objeto: por lo tanto, se siente solo en el mundo.
Posteriormente en la infancia, en el sntoma psicosomtico ms orga
nizado, esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lengua
je corporal. La diferencia reside en que en ese momento el infante
posee una vida de fantasa ms madura. Los estadios tempranos de
la capacidad de simbolizacin en el infante (siete a ocho meses) son
necesarios para el desarrollo del O.T. por el lado psicolgico, o de un
ataque de asma, por el lado psicofisico. Es una poca en que en el
nio se desarrolla una dependencia psquica subjetiva del mundo ex
temo, una dependencia ligada a la relacin que ahora tiene el infante
con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del nio mientras
modifica su organizacin narcisstica bsica.

Clico infantil y asma

El clico es el ejemplo ms temprano de perturbacin psicosomtica

organizada de la infancia. Puede producirse alrededor del tercer mes
si el infante no desarroll un O.P. (particularmente el tipo de los ob
jetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el nio fue provisto
(chupete) o encontr por s mismo (pulgar, dedos, lengua) no es su
ficiente para absorber la angustia que brota de la interaccin dese
quilibrada entre l y su madre. Esta interaccin se vuelve asincrni
ca porque su rpido desarrollo neuromotriz le comunica a la madre
que adquiri cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de ella.
Ella empieza a buscar otros intereses, ya que siente que hay menos
necesidad de alimentar esta dependencia de ella. Este vaivn entre
dependencia e independencia, que caracteriza el medio ambiente fa
cilitador del nio en crecimiento, se pierde.
Entonces, existen momentos en que el nio todava requiere a su
madre, pero la encuentra menos dependiente de l. Esta es la' base
de crisis ocasionales, y el O.P, provisto o encontrado ya no es ms
suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente produci
da por la prdida. Durante estas crisis, debido a una descompensa
cin de la proporcin demanda/gratificacin, el nio llora en el c
lico. Todo este proceso, de la completa dependencia a la indepen
dencia, excepto el efecto compensatorio del O.P., est bien descrito
en Los procesos de maduracin y el medio ambiente facilitador
(1965) de Winnicott.
El asma, un sntoma psicosomtico igualmente complejo, aparece
hacia el final del primer ao (raramente antes de esa edad) o en los
primeros aos de vida despus del perodo del desarrollo normal del
O.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado
abrupta o duramente, y no grada la adaptacin las necesidades
cambiantes y en expansin del nio, cuyos procesos de crecimiento
lo empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre
falla en la adaptacin a su nio en momentos en que la necesidad
del nio no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que
representa su aspecto positivo), ste, puede sentir la amenaza de ani
quilacin, y volverse a manifestaciones somticas tales como' el 'as
ma.6 Ninguno de nuestros nios asmticos de mediana o severa gra
vedad desarrollaron un objeto transicional. Esta observacin confirma
la hipottica relacin recproca entre el O.T. y la enfermedad psicoso
mtica temprana.7
Tanto el O.T. como los sntomas psicosomticos son procesos ps*
quicos que pueden ser estudiados desde el punto de vista gentico.
As, la rumiacin coincide con el pasaje de la respuesta orgnica au
tomtica del vomitar a una respuesta ms organizada (E. Gaddini,
1969). El O.T. se desarrolla de la misma manera, y generalmente es
posible determinar los pasos genticos de su formacin en tanto evo
luciona del O.P.

Balanceo

Balancearse, otra poderosa compensacin de la unin perdida en el

28
nacimiento, generalmente es encontrada en Infanta, que iuj tuvlrron
un O.P. para ser chupado. Pareciera un equivalente de ite lllinci
En esta prctica,, el infante descubre una manera primitiva de ev< qoj
a su madre mecindolo, de reproducir el balanceo prenatal (asociadb
con la vida intrauterina), o de compensar un balanceo postnatal in
suficiente. Los bebs que han estado en incubadora y los que debie
ron permanecer en el hospital durante los primeros meses de vid|a,a
menudo se balancean (movimientos rtmicos del cuerpo), lo cual in
dica que los poderosos ritmos de la vida intrauterina prevaleceror
sobre una realidad postnatal extrauterina no suficientemente bue
na para el nio y por lo tanto, no suficientemente catectizada. Esto
nos lleva a ver el balanceo, desde un punto de vista econmico, como
una solucin autista; desde un punto de vista patognico, significa
deprivacin severa.
En el momento que un'infante adopta una accin de balanceo au
tista, no puede ser contactado fcilmente desde el mundo extemo.
Para l, el balancearse y todos los movimientos rtmicos del cuerpo
se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz.
Tambin representan una defensa poderosa contra la angustia de se
paracin; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidad y
con el mundo externo se encontrar con esta defensa, como ocurrira
con un nio autista. Segn Winnicott (1968), el balance es un sus
tituto esculido que el nio implementa para s imitando a la madre
ausente; pero hacindolo, l se convierte en la madre que mece, y
pierde su identidad.
El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras ^e
el sntoma psicosomtico es una estructura relacionada con ste, ^e-
ro patolgica. De todos modos, siempre debemos tener en mente que
el O.T. est conceptualizado como una juncin psquica, no un objeto
real. La frazada no es la frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno
es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el sntoma psicosomtico sqn
ambos procesos psquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y ,el
ltimo hacia el interior. Con respecto a esto, l balanceo tiene una
connotacin ligada a lo corporal que lo distingue del tpico fenmeno
transicional. Parecera que en el balanceo el cuerpo como un todo
entrelaza cargas frustradas con ritmos autistas, intentando as do
minar un medio que fall en atender la necesidad de dependencia y
de balanceo.
Definir la localizacin exacta del balanceo es difcil; esta expe
riencia es tanto un fenmeno transicional como una organizacin
psicosomtica temprana; El lazo consistente que existe entre los he
chos fisiolgicos tempranos y el desarrollo posterior sugiere que e&-
tjfs experiencias tempranas son resultado de las vicisitudes que el
infante padece en relacin a las primersimas interacciones entre
madre y nio. .

Vicisitudes de la alimentacin temprana

En nuestras observaciones, notamos que todo infante se siente

completo solamente en el momento de reunin con el pecho de la
madre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a desorgani
zarse. Esto tambin est sugerido por el hecho de que los infantes
con alimentacin libre generalmente no tienen un O.P. para ser chu
pado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentacin, de la ma
nera que le sugiri a Winnicott (1965) que estn sostenindose de la
realidad creada por ellos mismos mientras estn usando la realidad
externa. Cuando surge la necesidad de reunin, los infantes con ali
mentacin libre simplemente giran hacia el pecho y, a no ser que ha
ya habido un objeto alternativo, mamadera, o chupete, parecen con
tentos.
La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser com
prendida slo si se realiza un seguimiento desde el momento en que,
como infante, interacta con algo exterior a l, generalmente la ma
dre, y especficamente la parte de ella que lo alimenta el pecho.
Sobre esta matriz origina, construye, y colorea su relacin con el
mundo extemo. La situacin intrauterina finalmente interrumpida
por el nacimiento est asociada en el neonato con una. sensacin
de seguridad y unidad. El intento de restablecer esta unin perma
nece como una caracterstica de la condicin humana y quiz no
slo humana.
Las circunstancias extemas pueden tener una vital importancia en
la primera relacin de objeto. Si el nacimiento es difcil, puede com
plicar la adaptacin del nio. En estos casos pueden surgir dificulta
des en el cuidado del beb, y puede producirse un succionar vica-
riante. La manera en que la madre responde a las seales de tensin
y a la necesidad de consuelo determina si ella se volver un objeto
confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son
los elementos bsicos en la primera comunicacin entre el nio y el
mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cunto influyen los
problemas en la nutricin en los primeros tiempos de vida a la for
macin bsica de la estructura de la personalidad. Si es verdad que
an una alimentacin ptima recompensar slo en parte al nio por
la seguridad perdida de la unin prenatal, parece evidente que una
alimentacin dificultosa, que es indicativa de problemas en la diada
madre-infante, debera expresarse en una relacin de objeto altera
da.

Complacencia somtica

Los psicoanalista^ y los investigadores en biologa acuerdan que cada

reaccin y comportamiento somtico tiene su correlato en una expe
riencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una poca muy
temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Iipton et ai (1961)
estudiaron el comportamiento y las respuestas autnomas a la ten
sin en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indi
can una relacin inversa entre el comportamiento y el funcionamien
to autnomo, asocindose una respuesta motriz activa con una dis
minucin en la actividad autnoma. Las implicaciones del trabajo de
Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicoso
mtica: ahora debemos considerar todos los parmetros de la totali
dad de la experiencia del nio (incluyendo peso, modalidad de naci
miento, y caractersticas en el nacimiento) antes de que podamos en
tender la variedad de sntomas adoptados .en la patologa somtica.
La observacin clnica no ha sido suficientemente integrada a
nuestra investigacin. No sabemos cmo perciben las madres estas
primeras experiencias corporales de sus nios; de todos modos, po
demos especular sobre qu le ocurre al nio en crecimiento cuando
las respuestas somticas iniciales llegan a ser psicosomticas, as
como qu pasar subsiguientemente, cuando las respuestas psqui
cas prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas
del infante son presumiblemente sentimientos basados en la sensa
cin, mientras que despus del nacimiento stos se basan en la per
cepcin de los sentidos. Ms tarde, a partir del conocimiento de estas
percepciones, se desarrollan ideas que se organizan en pensamien
tos. Como Bion (1962) lo plantea, Pensar es un proceso que se nos
impone por la percepcin de los sentidos. La primera actividad ps
quica tiene la capacidad de crear modelos que forman un paralelo de
los patrones fsicos funcionales, reproduciendo as los modelos so
mticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repeticin auto
mtica. La contrapartida somtica, y la angustia concomitante son
dominadas durante esta trasposicin al plano psquico. Un ejemplo
bien conocido de este proceso es el concepto de introyeccin, que se
refiere a un modelo de funcionamiento mental paralelo a la incorpo
racin, un modelo de funcionamiento fsico. La rumiacin es un
ejemplo paradigmtico en ese sentido, ya que comienza bastante
tempranamente. .

Observaciones posteriores sobre la rumiacin y el clico

Durante siglos se consider a los rumiadores como retardados men

tales: el efecto se tom por causa. En realidad, como se mencion
anteriormente, la rumiacin es una organizacin defensiva psicoso
mtica (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempra-'
namente como en el tercer mes, siendo dos o tres meses el perodo
de experiencia mnimo para la construccin de un modelo psicoso
mtico de respuesta.

CUADRO 2

Momento Modo dominante Proceso

del desarrollo

Hasta el nacimiento Sentimientos Mundo de senti

basados en mientos autista
sensaciones

Desde el El infante entra al Al relacionarse con

nacimiento mundo de percep el objeto el infante
cin de los sentidos es estimulado y
o sea, de relacin mantenido vivo

Ms adelante Conocimiento de Desarrollo psquico

las percepciones como proces de di
organizadas en ferenciacin
pensamientos .

Como ya hemos mencionado, los rumiadores eri general son infantes

que estaban siendo amamantados y que de repente fueron desteta
dos. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vmitos
repetidos (una respuesta somtica pura) y la rumiacin (una res
puesta psicosomtica), en la que el vomitar est organizado como una
defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento
parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitado-
res, quienes de otro modo se deshidrataran rpidamente y moriran.
Cuando los mecanismos de defensa vitales no estn amenazados, la
 muerte ocurre menos frecuentemente. I5e -lili ijup pinltmiDit t i i - 11
cionar la temprana actividad psquica del Infante (ahora o pn HiidO
como una defensa, aunque sea patolgica) con su supervivencia de
'jando de lado las diversas complejidades que acom paan la adquisi
cin de la conciencia.
Junto con la rumiacin, el clico es uno de los sndromes psico^)-
mticos ms precoces. En los primeros meses de vida, los bebs due
sufren de clicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los sig
nos fsicos de dolor y afliccin. Los gritos y la tensin creciente pue
den durar horas, y pueden volverse inconsolables. A los cuatro me
ses, el mismo beb puede llegar a aceptar un calmante o un chupe
te para consuelo; a los ocho meses puede adquirir unafrazadita o un
osito para econfortarse; pero a los tres meses se desespera.
En esta condicin vemos dos momentos genticos; uno relacionado
con el nio, y el otro con la madre. El beb de tres meses puede levan
tar la cabeza de su cama, tanto desde la posicin prona como desde la
supina, y puede sostenerla firmemente Cuando se sienta con algn so
porte. Pronto ir a la bsqueda de objetos. Su inters en el medio am
biente aumenta da a d^. Ahora un espacio infinito lo separa de sus
das de recin nacido, cuando era ms apto para sentir sensaciones
derivadas de sus rganos y aparatos internos que de las percepciones
de los, rganos de los sentidos venidas del mundo externo. (Cuadr 2).
Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante, la preocu
pacin materna empieza a decrecer. Ahora, con una sensacin de
no disponibilidad materna, una percepcin vaga de la amenaza f e
deprivacin puede causar esta repentina expresin de tensin, luego
traducida en un clico.
Esta respuesta es transitoria y localizada en un momento del pro
ceso de desarrollo que, normalmente, es rpidamente dominada.,Es
tamos convencidos que la prolongacin y las complicaciones de este
sndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervencio
nes, algunas de ellas iatrognicas. Esta hiptesis est reforzada por
el hecho de que la sintomatologa desaparece cuando el nio recibe
atencin fsica, an de un sustituto materno. La dificultad bsica,
sin embargo, reside en la relacin madre-nio: el clico de los tres
meses es una respuesta somtica a la rabia, la contestacin dl in
fante a la experiencia de no disponibilidad asincrnica de su mde.

Algunas conclusiones

Hemos tomado los ejemplos de rumiacin y clico de: los tres mess
 porque aparecen en una poca temprana de la vida cuando todava
no fiav una integracin suficiente entre psique y soma. El nio toda
va no es capaz de crear un objeto por s mismo. Podemos decir que
el- rumiador tendr dificultades en pasar de la imitacin de la incor
poracin, que reitera en su rumiacin, (E. Gaddini 1969) a una re
presentacin simblica de la reunin con su madre (O.T.), lo cual re
quiere un nivel de desarrollo ms all del objeto parcial (pecho, pe
zn), El clico de los tres meses parece ser un sndrome
psicosomtico transitorio, que puede ser superado si el nio depriva
do experimenta una sensacin ptima de la prdida que, dado un
medio ambiente facilitador, le posibilita crear un smbolo de reunin.
Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos sntomas
psicosomticos, el uso del objeto del nio es afectado de manera ad
versa. Aqu deberamos enfatizar que el foco debera estar siempre en
la interaccin entre la madre y el infante ms que en cada uno de
ellos. En las palabras de Winnicott (1971) los bebs no existen. Si
la interaccin incluye un funcionamiento maternal pobre y patgeno,
la madre no puede conocer a su beb empticamente, y la alimenta-
cin del infante (uno de ls aspectos ms significativos de la relacin
madre-infante), corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para
poder manejar las transiciones terribles entre la satisfaccin de dor
mir, o caminar y los intensos ataques de voracidad. Una madre que
funciona pobremente no est disponible para mediar estas transicio
nes,-(esto est indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente pat
geno}. Se puede encontrar un ejemplo de la indisponibilidad de la
madre cuando el recin nacido es separado en la nursery, o cuando
se le fijan horarios de alimentacin rgidos desde el nacimiento. En
condiciones tales el infante es defraudado. En vez de frustrarse, se
chupa el pulgar o el chupete; esto lo desva de una incorporacin
sensorial enriquecedora.
Si el nio es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior
aparecer el balanceo u otro movimiento corporal rtmico. El nio que
se balancea imita a su madre; pero haciendo esto se siente aniquila
do,. se convierte en una madre que mece bebs, perdindose l mismo
en el proceso. El balanceo es una seal de deprivacin, el resultado
de una respuesta maternal inadecuada a sus ms tempranos gritos
y llantos. Gritar, de hecho, es un grito para la madre, y esto implica
que todava existe esperanza.
En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su beb,
pero no puede adaptarse a sus necesidades como las madres sufi
cientemente buenas lo hacen. La frustracin debe ser regulada en el
tiempo de una manera ptima para el nio en crecimiento. Deprivar
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de la frustracin y malcriar al nio que debera ser frustrado, eran,
desde el punto de vista de Winnicott, signos de una falla incipiente
del medio ambiente: Los nios quieren que los malcrien y quieren
que los frustren (Winnicott, 1970). En un medio ambiente que fall
durante los primeros meses, encontramos respuestas tales como el
clico de los tres meses, dificultades para dormir, y dermatosis: en
un estadio posterior, aparecen ms bien dificultades mentales, inclu
yendo trastornos en el desarrollo del lenguaje y la simbolizacin (ver
Lorenzer y Orban, Cap. 28).
Dentro de un medio ambiente facilitador, se produce un funciona
miento ptimo de la interaccin madre-infante: la madre conoce a su
infante y se adapta a sus necesidades. Aqu el nio puede crear un
O.T. como un seguro contra el miedo o la amenaza de prdida. Ms
tarde, en el estadio del pensamiento se desarrolla la simbolizacin,
acompaada por un intenso investimiento de la experiencia cultural.
El nio tiene la capacidad de estar preocupado y de tener fe;' puede
ser creativo y constructivo an en la afliccin.

Consideraciones preventivas

En el Congreso Internacional de Pediatra, Kretchmer (1972) afirm

en sus observaciones de cierre que la sobrevivencia del infante mejo
rara considerablemente si pudiramos reconocer que la separacin
entre obstetricia y pediatra es slo administrativa. En el estudio de
la biologa del organismo, la madre y el nio pueden ser considera
dos como un sistema nico. Ese sistema puede salvaguardar las ne
cesidades narcissticas del nio y puede, gradualmente, a travs de
un medio ambiente facilitador, atraer libido narcisstica hacia las re
presentaciones del medio ambiente externo. Sin embargo, la atms
fera puede ser patgena ms que facilitadora si no provee las necesi
dades narcissticas del nio. Esta asincronizacin puede empezar con
el embarazo o con el proceso de nacimiento, cuando el narcisismo
primario de los perodos fetal, neonatal y perinatal (Greenacre. 19.45)
est frustrado.8
Los estudios muestran que los partos anormales pueden afectar ne
gativamente el narcisismo infantil temprano y la relacin madre-infan-
te. Actualmente estamos comprometidos en una investigacin en la que
esperamos identificar los primeros indicadores confiables de un desa
rrollo menos que ptimo. Tambin pensamos examinar todos los facto
res que puedan influenciar el proceso de crecimiento; parece esencial
conocerlos tanto desde el punto de vista terico como prctico.9
 Los comentarlos que hizo Jacoby hace m s le crUriit tilo-. M
guen siendo pertinentes (ver Kretchmer, 1972): "En realidad, el pert
odo ms interesante y el ms difcil de entender, es aquel en que tie
nen lugar el desarrollo persistente, el aumento, las solidiflcacionesl y
las mejoras... La historia del embrin y del feto encuentran su leg
tima terminacin en la del infante y el nio.... De la relacin orgni
ca que existe entre la obstetricia y la pediatra emergen los principios
que son la base delimportante concepto innovador de medicina pe-
rinatal. Debemos explorar el rea del medio ambiente facilitado^fp
no-facilitador temprano tan frecuentemente brindado por el pedia
tra si deseamos intervenciones racionales, preventivas, y no-obsta-
culizadoras en las perturbaciones psicosomticas infantiles.

NOTAS

1 Esta, fusin con la madre, que precede al proceso de separacin-individuacin,

y que incluye experiencias de mutualidad, dura hasta aproximadamente el quinto
mes y corresponde al estadio simbitico de Mahler.
2 En muchos casos, se descubri que es el lazo simbitico de la madre cori'el
nio el que le impide ai beb simbolizar la reunin con ella presente fsicamente ."fen
la misma cama o habitacin. Cuando este es el caso, uno casi nunca encuentra 4ue
el nio haya inventado un objeto transicional. 1 ;
3 En una discusin, el Dr. Satz sugiri la idea del nio llorando en el smbolo,.'y
as siendo. El nio que est separado, temeroso y lloriqueando en su frazadita; fia
capaz de alcanzar una reunin por poder medio de una sustitucin cn la. madre
perdida. La nueva unidad dual crea un sentimiento de estar siendo, de compltud,
a partir de experiencias de sufrimiento y angustia.
4 Fenichel se refiere a la sensitividad de la piel y al erotismo oral en su est|}^o
"Perturbaciones neurticas del dormir" (1942).'
5 Aunque la formacin del O.T. puede ser vista como el sendero psicolgico pj^l
cual se logra la distincin entre objetos animados e inanimados (ver Abrams v Neu-
 bauer, cap. 9), esio puede demostrar cmo l inanimado tiene que haber estado pre
viamente fusionado con lo animado para tener valor para el infante en desarrollo.
6; Spitz (1965) considera la incapacidad del infante para dominar la angustia del
octavo mes como un elemento patgeno que lleva al fracaso del yo para construir
una estructura autnoma y defensas psquicas adecuadas, (p. 163)
7 < En otras palabras, cada vez que encontramos que la interaccin mente-cuerpo
no se produjo, y que no se logr una experiencia del espirita o de la psiquis y la
totalidad del funcionamiento fsico" (Winnicott, 1966), como en la enfermedad psico
somtica, el nio no desarrolla un verdadero objeto transicional.
8 Con justa razn, Greenacre cuestiona s alguna vez el nacimiento humano en
ia gente de nuestra cultura es normal".
9 Una historia familiar de enfermedades hereditarias es un factor patgeno de
predisposicin de lo ms interesante. Intentamos estudiarlo. Aqu la preocupacin
de la madre por su beb tiene una influencia importante en la percepcin del nio
de su yo corporal, y en su integracin normal con componentes psquicos. Ya vemos
na correlacin entre l manera en que la madre experimenta las funciones corpo
rales de su beb, y el tipo de patologa somtica que padecer el nio. Podemos citar
de Winnicott el caso de un nio con colitis ulcerosa que no poda ser ayudado por
la escisin que haba en la madre".
10 Tanto en el movimiento rtmico .del cuerpo del nio (que nosotros llamamos
balanceo) y en el ser acunados en la cuna o en brazos.
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* Existe versin castellana

El conflicto bsico de la psicosomatoi<i y mui
implicaciones teraputicas

P eter K u tter

1. Psicosomatosis y neurosis

1.1. Desde un punto de vista clnico, designamos bajo el nombre'de

psicosomatosis a las siete enfermedades psicosomcas sagradas
que fueron investigadas ms a fondo por el psicoanlisis (F. Alexan-
der, 1951). Estas son el asma, la lcera, la colitis, la hipertona, la
artritis, el eccema y el hipertiroidismo. Quisiera renovar esta combi
nacin de los siete reemplazando la artritis y el hipertiroidismo por
los trastornos alimenticios adiposidad y anorexia, que segrame)'te
estn condicionados psicosomticamente. En un sentido ms amplio,
se agrega a las perturbaciones psicosomticas el as llamado snr-
me funcional, dentro del cual los trastornos psquicos se manifiestan
corporalmente. En el primer 'grupo de las psicosomatosis en saludo
estricto, surgen siempre lesiones estructurales orgnicas manifiestas,
en el sentido de una reaccin somtica. El organismo reaccione, de
sta manera slq como respuesta l haber fracasado los mecanismos
de regulacin psicoreactivos, neurticos u otros, como por ejempl la
drogadiccin y el comportamiento delictivo. Los sndromes funciona
les se ubican a mitad de camino entre las psicosomatosis y las neu
rosis, pues en estos casos no queda definida la bifurcacin entre re
acciones psquicas y somticas. Esto se debe al hecho de que er los
casos de inestabilidad estable o de certidumbre difusa se elige un
modo de reaccin que est ubicado entre el terreno orgnico y el
psquico, o bien que abarca partes de ambos planos.

1.2. Desde un punto de vista psicodtnmico, las psicosomatosis y

el sndrome funcional aluden a un trastorno preedpico, a diferencia
de la neurosis, tras la cual se oculta un trastorno edpico como
complejo esencial (S. Freud, 1905, nota al pie, p. 127). Segn don
de se ponga el acento en este trastorno preedpico, hablamos e
trastorno bsico (M. Balint, 1970), trastorno de personalidad har-
cisstico (H. Kohut, 1973) u Organizacin fronteriza de la persona
lidad Borderline personality organization (O. F. Kemberg, 1978).
Considero, por lo tanto, que los trastornos psicosomticos pueden
retrotraerse de manera psicodinmica a estas perturbaciones origi-
rias bsicas. Sin embargo, quiero precisar algo ms el conflicto
Bsico mencionado en el ttulo. Entiendo por ste un tipo de trian
gulacin psicosomtica compuesta por las representaciones de
cuerpo, objeto y self. Volver sobre este tema. Por otra parte, cabe
n mencionar que a diferencia de las neurosis, las psicosomatosis se ca
racterizan por una gran dependencia del objeto y por mecanismos de
defensa inmaduros y d dinmica principalmente inteipersonales.
Adems, a diferencia de las pulsiones genitales relativamente neutra
lizadas de las neurosis, en las psicosomatosis aparecen pulsiones
pregenitales arcaicas y primitivas. La angustia bsica de la pscoso-
matosis es la angustia de separacin, destruccin o muerte, en opo
sicin a la angustia de castracin clsica propia de la neurosis. Pue
de hablarse entonces de un conflicto bsico de la psicosomatosis
que gira alrededor de ser.o no ser.

1.3, Desde un punto de vista psicogentico, los acontecimientos

decisivos desde una ptica psicolgico-pulsional se despliegan en la
fase oral. De acuerdo con la psicologa del yo o la teora de las rela
ciones objetales, este momento correspondera a la fase de separa
cin-individuacin (M. Mahler et al. 1975) y particularmente a la
primera subase de diferenciacin.

1.4. Desde un punto de vista sociogentico, a diferencia de los tras

tornos neurticos que remiten a un tipo de conflicto edpico social
qe incluye conflictos generacionales y sexuales inevitables, los tras
tornos psicosomtcos remiten a fracasos emocionales extremos. Es
tos pueden tener que ver con una privacin primaria existente desde
un principio o con una deprivacin secundaria posterior condiciona
da por comportamientos fallidos manifiestos por parte de las perso
nas de referencia primarias decisivas. Estas no han podido compren
der adecuadamente las necesidades elementales del sujeto debido a
sus propias perturbaciones empticas y le han producido inevitable
mente frustraciones que repercutieron negativamente en el desarro
ll de las representaciones tempranas del self, de cuerpo y de objeto.
LO interesante de esto es que tales estructuras vinculadas con un
conflicto bsico no slo aparecen en las psicosomatosis, sino tam
bin en casos que no presentan sntomas psicosomticos, a saber, en
numerosas caracteropatas tales como los trastornos narcissticos de
personalidad, los casos borderline y los casos de abuso de drogas y
comportamiento delictivo. Al menos encontramos tambin las cons
telaciones psicodinmicas sealadas como variantes extremas en la
psicosomatosis de manera menos pronunciada en muchos pacientes
gravemente perturbados, pero que no obstante caen dentro del cam
po de las neurosis. Resulta, por ello, conveniente y razonable estar
ampliamente informado acerca de los estados extremos, de manera
tal de estar en condiciones de comprender y tratar sobre la base de
los casos ms graves con manifestaciones psicosomticas, los ca
sos menos graves, que no ostentan tales sntomas.

2. El conflicto bsico

He desarrollado este concepto partiendo del concepto de trastorno

bsico de acuerdo con el basic fault" de Michael Balint. El mismo
alude, al igual que el concepto de Balint, a una relacin de dos. Es
tanto la. consecuencia de una falta de dedicacin por parte de las
personas de referencia fundamentales, como una falta de satisfac
cin de las necesidades bsicas (ego needs)i Balint se refiere a es
tas necesidades con el concepto de amor primario. Como conse
cuencia de la falta de satisfaccin de tales necesidades primarias, se
desarrolla un falso self en detrimento del verdadero self. Estos
trminos ya han sido utilizados, por otra parte, por Balint en 1970,
por D. W. Winnicott (1974) y por Alice Miller (1979). Sin embargo, a
diferencia de Balint, considero que el ;trastomo bsico no slo es la
consecuencia de una carencia, sino tambin la expresin de conflic
tos yoicos y superyoicos tempranos. Desarrollar esta idea en lo que
sigue.

2.1. Los conflictos que se describirn a continuacin no se desarro

llan entre las instancias de yo, ello y superv como en el modelo es
tructural de Freud, sino entre determinadas representaciones. Con
ello quiero significar junto con H. Hartmann (1939), E. Jacobson
(1973) y J. Sandler y H. Rosenblatt (1962), imgenes, figuras o
precisamente representaciones que reproducen algo que ya se ha vi-
venciado en determinadas relaciones objetales. Las representaciones
del self surgen, como se sabe, de identificaciones tempranas, mien
tras que las representaciones de objeto son el reflejo o residuos de
experiencias pasadas con objetos, En realidad no pueden ser separa
das las representaciones de s mismo y de objeto, pues constituyen
modelos de relacin no separables, tanto en el sentido del interac-
cionismo sociolgico como en el de la psiquiatra interpersonal de
Sullivan. Tales modelos de relacin constituyen la quintaesencia de
la psicologa de las relaciones objetales moderna, en el sentido de
0-. F. Kemberg (1976). Tambin se reconoce aqu la influencia de as
pectos del psicoanlisis como teora de la interaccin (A. Lorenzer,
1971, p. 35), como de la. teora de la dinmica y terapia familiares
surgidas de la investigacin de la esquizofrenia. Sin embargo, para
comprender los trastornos psicosomticos debemos agregar como
tercera representacin una representacin corporal. Freud ya llam
en 1923 (p. 253) la atencin sobre la misma en su trabajo El yo y el
ello. Asimismo podemos incorporarla fcilmente en la doctrina de
representaciones moderna del psicoanlisis. Dentro del mundo de
representaciones psquicas de la representacin del self y de objeto
se encuentra de esta manera tambin una representacin de cuerpo.
Esta es, por un lado, parte de la representacin de s mismo, pues
nuestras experiencias corporales son siempre parte de la experiencia
sobre nosotros mismos. Pero, por otro lado, se encuentra fuera de la
representacin del self en la medida en que siempre tenemos en re
lacin con la experiencia sobre nosotros mismos una relacin dial-
gica con nuestro cuerpo, como si ste fuera n objeto. Con ello nos
distanciamos en nuestra representacin de la experiencia corporal no
reflejada. Plgge (1965, p. 276) lo expresa del modo siguiente: Este
distanciamiento es un intento de objetivacin. As resulta, en el len
guaje del sistema de representaciones, una representacin de cuer
po, que debe considerarse una representacin independiente ms all
de la representacin de s mismo. Por lo tanto, estamos obligados a
introducir, adems de las conocidas representaciones de si mismo y
de objeto, la representacin de cuerpo como tercera estructura. Es
entre esas tres representaciones, en mi opinin, que se desarrolla el
conflicto fundamental de la psicosomatosis, o sea el conflicto bsico.
Este correspondera a una especie de triangulacin psicosomtica o
complejo de Edipo de la psicosomatosis. Dado que estas representa
ciones pueden localizarse tanto en la estructura yoica como en la es
tructura superoyoica tempranas, se trata al mismo tiempo de con
flictos yoicos y superyoicos tempranos.

2.2. El significado de las emociones en el marco del conflicto psico

somtico bsico.
El papel de las emociones o bien de los afectos ambas expresiones
se emplean aqu como sinnimas y de sus destinos juegan un
papel que no debe subestimarse en la psicodinmica y en la psicog
nesis de las psicosomatosis. En mi opinin, se trata aqu sobre todo
de emociones activas que se aplican a objetos definidos y que tienen
un origen gentico temprano, al menos pregenital. En particular, se
trata de impulsos orales devoradores (voracidad) o de emociones d.es-
tructivo-asesinas, que se originan sobre todo por envidia. En el com
 portamiento, pueden expresarse como ataqm-:i d luilti r mu> l( i
Su origen puede retrotraerse a la falta de satisfaccin de ucc < idaiilrM
orales tempranas, sobre la cual alerta sobre todo M. Klein (litfi'.),
Sin embargo, en lo que respecta a las emociones del conflicto 'B
sico de los trastornos psicosomticos se trata tambin, en segurfHo
lugar, de excitacin somtica sexual no canalizada o descargada (S.
Freud, 1894). A esto quiero agregar que tambin aqu deben ser im
portantes sobre todo los aspectos pregenitales de esta excitacin so
mtica sexual. En tercer lugar, se trata aqu de todas las formas de
excitacin pulsional, es decir, de las emociones persistentes que su
fre el hombre en su totalidad, como las que surgen como consecuen
cia de aflicciones masivas tempranas (P. Kutter, 1978).
En este contexto, han de nombrarse tambin ms afectos pasivos
tales como miedo, dolor y duelo, cuya expresin deficiente puede traer
aparejados trastornos psicosomticos (S. Freud, 1916: E. Lindemiin,
1944).
Siempre que no pueden descargarse excitaciones orales devorado-
ras, destructivo-asesinas o arcaico-sexuales, ya sea porque el con
texto externo o porque instancias internas lo prohben, se produn
' acumulaciones patgenas de estos montos de excitacin o de ^En
tidades de afecto (S.,Freud, 1894, p. 74), que pueden repercutir rie-
gativamente de acuerdo con la teora de las enfermedades psicjpso-
mticas. Esta tesis significara que la canalizacin de los impulsos
asesinos y la satisfaccin de la voracidad oral o de las excitaciones
sexuales perversas pregenitales tendran una funcin de prevencin
del surgimiento de trastornos psicosomticos. Sin embargo, esta pre
vencin de los trastornos psicosomticos debera pagarse con la con
sumacin de acciones socialmente dainas, con el asesinato domo
extremo, en el marco de masivos conflictos sociales, lo cual obvia
mente no constituye una solucin para el problema. Pero podemos
decir ya ahora que cualquier forma de expresin de'estas emociones,
que de lo contrario quedaran ligadas al conflicto bsico de la psieo-
somatosis son siempre saludables. La tarea consiste entonces,. en
encontrar canales socialmente aceptables para estas expresiones1 .

2.3. La supresin de estas emociones y sus destinos

Universalmente suelen suprimirse cada vez ms las emociones y las
reacciones corporales a lo largo de la socializacin, a travs de-una
desemocionalizacin" y una desomatizacin (M. Schur, 1955,HA,
Mitscherlich, 1961/62). No es de asombrar entonces, que en deter
minados casos exista una supresin de esos afectos o emociones que
supere el monto de tolerancia del organismo humano1. En la soeio-
gnesis de los trastornos psicosomtcos, estas supresiones masivas
se 'encuentran regularmente en cada caso particular.
Esta supresin se desarrolla ante todo en orma de conflictos so-
.'.iales. en la realidad externamente observable a lo largo de los esta
dos ms tempranos de la socializacin. Sin embargo, luego de su in-
ternalizacin, esta supresin prosigue en el plano psquico, es decir
intiapsquico, en la medida en que ahora se desarrolla el mismo con
flicto entre las representaciones de objeto-y de s mismo. En el marco
de este conflicto banal se btoqueah o bien amontonan las menciona
das emociones arcaicas masivas. De esta manera el y de la persona
lidad en cuestin se ve privado de ellas. A esto se agrega el gasto de
energa necesario a los fines de la defensa. Esto trae como resultado
un imprente defecto del yo, que preferira llamar un pseudo defecto
deJ yo1 , pues el yo en cuanto tal no es en absoluto defectuoso. Sim
plemente le faltan, desde una perspectiva dinmica, aquellas energ
as frenadas a travs de la supresin, adems de las que el individuo
pierde a travs de la defensa en tanto tal.

3. Carcter psicosomtico, sntoma psicosomtico y la

cuestin de la especificidad de la relacin objetal

3. . El carcter psicosomtico.
Aproximadamente en la misma poca, autores franceses (P. Marty,
M, de MUzan y C. David, 1963) por un lado, y autores anglosajones
(J. C. Nemiah y P. E. Sifneos, 1970) por otro, describieron caracters-
tias descriptibles clnicamente de enfermos con sntomas psicoso-
mticos. Sus sntomas consistan en un pensamiento operatorio
(pense opratoire) y en la incapacidad para experimentar senti
mientos y expresarlos (alexitimia). Estos sntomas se incorporaron a
la literatura como fenmenos psicosomtcos (P. B. Scheider, 1973;
S. St,phanos, 1973, 1979). Mientras que algunos autores (H. H.
WlfiJ 1977; G. J. Taylor, 1977) toman ese fenmeno como una es
tructura de defensa, otros consideran que representa un artefacto
condicionado a una situacin.
tiros, por su lado, como por ejemplo J. Cremerius (1977) opinan
que se tratara de fenmenos relacionados con la clase social, es de
cir que apareceran sobre todo en la llamada clase baja. En lo que a
m respecta, coincido con H. H. Wolff y G. J. Taylor (ibd) en que en
realidad aqu se trata de un fenmeno muy comn en los enfermos
psicpsomticos pero que no debe tomarse como una manifestacin
esttica existente desde siempre, sino dinmica, resultante de pro
cesos defensivos como los que conocemos de la clnica de la psico-
dinmica de caracteropatas. La primera de estas estructuras pato
lgicas de carcter fue descripta por Freud (1908) como carcter
anal. Posteriores definiciones de este tipo provienen de Karl Abra-
ham (1925) carcter oral y W. Reich (1925, 1933) carcter ge
nital, pulsional o neurtico. En analoga con esta interpretacin de
la caracteropata, quisiera hablar de un carcter psicosomtico, que
representa el resultado de una elaboracin caracteroptica del conflic
to bsico. Debemos hacemos la idea de que en esta formacin de
compromiso caracteroptica estn ligados todos aquellos afectos o
emociones que no pueden canalizarse por la va de las acciones o
expresiones afectivas.

3.2. El sntoma psicosomtico.

Coincido con A. Mitscherlich (1961/62) en la idea de que el sntoma
psicosomtico slo aparece luego del demimbamiento de una forma
cin defensiva previa. Y esto surge a travs de una medida defensiva
adicional que es exclusiva de las psicosomatosis. Podemos hablar
aqu de una defensa bifsica en el sentido de Mitscherlich. Por su
puesto, existen casos, como los descriptos por este autor, que desa
rrollan en un principio los conocidos mecanismos de defensa psico-
neurticos y que, por lo tanto, enferman de psiconeurosis clsicas,
tales como la histeria, la neurosis obsesiva o las fobias. Sin embargo,
existen por otro lado casos como los que he descripto, que no estn
en condiciones de desarrollar un cuadro sintomtico neurtico pero s
una formacin de carcter psicosomtica. Cuando tales sujetos expe
rimentan un estrs actual adicional, al que sucumben finalmente
luego de desarrollar un sndrome de adaptacin sndrome de ago
tamiento en el sentido de Selye, entonces la formacin de carcter
patolgica, hasta entonces relativamente estable al haber sobrepasa
do la carga crtica de tolerancia, se derrumba. Al derrumbe de esa
formacin defensiva caracterolgica suelen anteceder experiencias de
prdida excesivamente intensas, reales y fantaseadas (A. Mitscher
lich, ibd.; G. L. E. Engel y A. M. Schmale, 1969). Las emociones o
afectos ligados a la formacin de carcter se liberan entonces. En los
hechos pueden expresarse en esta fase crtica a travs de ataques de
rabia masivos, espasmos de llanto, comportamientos prepsicticos o
delictivos y ocultarse tras el consumo de drogas. En los casos que
consideramos psicosomatosis en sentido estricto, estas emociones li
bremente flotantes se repelen gracias a una regresin psicofisiolgi-
ca (S. G. Margolin, 1953) a travs de un trabajo psicosomtico sin
tomtico al precio de un trastorno somtico manifiesto.
 En la mencionada regresin psicofisiolgica desembocan tambin
los afectos ligados previamente al conflicto psicosomtico bsico. A la
regresin psicoflsiolgica se liga una disolucin anticipada de la re
lacin con los objetos externos o bien de la relacin entre las repre
sentaciones de s mismo y de objeto (I. Kistenmacher, 1978; H. Ls-
chhom, 1978). Dicho de otro modo, la carga de las representaciones
de objeto se cancela, se retira o disuelve anticipadamente. Esto
significa al mismo tiempo que se ha producido una carga o catexia
ms fuerte de la representacin de s mismo en la va de un repliegue
narcisstico o autstico a costas de la carga o catexia de la represen
tacin de objeto. Ms all del componente psicofisiolgico, de la des
viacin de la catexia de la representacin de objeto hacia la autorre-
presentacin, el proceso no se diferencia en nada de los correspon
dientes procesos patolgicos en la psicognesis de trastornos
narcissticas de la personalidad y de los casos fronterizos. Sin em
bargo, en las psicosomatosis se incluye en el acontecer conflictivo,
acorde a la triangulacin psicosomtica, adems de la representacin
de objeto y de s mismo, sobre todo la representacin de cuerpo, que
ocupa un lugar central. Los cuantos afectivos que flotan libremente
debido al derrumbe de la formacin del carcter psicosomtica se li
gan principalmente en el terreno de esta representacin de cuerpo.
En la psicodinmica decisiva de la formacin psicosomtica de snto
mas no se produce entonces slo una desviacin de la carga de la
representacin de objeto en beneficio de la representacin de s mis
mo, sino ante todo y esto sera patognmico para la psicosomato
sis una sobrecarga de la representacin de cuerpo.
En lo que se refiere al grado de integracin de esta representacin de
cuerpo se excluyen, excomulgan" o sacrificad' partes de la represen
tacin de cuerpo de la estructura accesible al yo, en el proceso de for
macin del sntoma psicosomtico. Estas prdidas se suceden con el
nico objeto de rescatar las partes restantes de la representacin de
cuerpo. Una paciente psicosomtica relat esto cierta vez de un modo
drstico: Arroj a mis padres el hgado para que lo devoraran. Con la
excomulgacin de partes decisivas de la representacin del cuerpo, el
individuo se encuentra engaado o amputado respecto a esas par
tes. Ahora experimenta esas partes como ajenas y como fantasma.
En el plano somtico, estos procesos de excomulgacin corresponden a
las representaciones de partes del cuerpo o de los rganos. Estas se
ven perturbadas forzosamente en su funcin por los afectos arcaicos
cuantitativamente voluminosos y cualitativamente indiferenciados, y
conducen en los casos de excitacin duradera y permanente a una le
sin de la estructura corporal ms o menos delimitada. Una formacin
de sntoma psicosomtico de este tipo puede, 'Un lugar A diultth "lio
minarse junto con G. Overbeck (1977) un logro generativo" lrl yti,
aunque Ja misma tenga lugar en un nivel muy arcaico en el que U'
reacciones corporales afectivas y psquicas se producen todava oorfifj
unidad no separada.

3.3. Respecto de la especificidad de la relacin objetar y de ct

fantasas emocionales.
Ya he nombrado a la fase oral y ms especficamente a la primera
subase de la diferenciacin segn M. Mahler (ibd.) como la fase a.-i
cisiva para la traumatizacin patgena esencial en la niez temprana
del futuro enfermo psicosomtico. Si las relaciones objetales son en
esa poca lo suficientemente buenas (Winnicott, 1974), es decir, si
el comportamiento de las personas de referencia decisivas se carac
teriza sobre todo por la satisfaccin emptica de las necesidades e l r
mentales de atencin, el resultado sern representaciones objetales,
investidas libidinalmente luego de la intemalizacin de experiencias
predominantemente buenas. Con esto queda garantizada no slo l
sobrevivencia, sirio tambin una vida con una relativa confianza en
el entorno.
Si falta esta relacin suficientemente buena y en su lugar existe
un comportamiento fro, distante y carente de afecto o, por el contra
rio, un comportamiento invasor por parte de las personas de referen
cia decisivas, la existencia se ve amenazada de inmediato y se puede
no slo temer la muerte fsica, sino tambin el aniquilamiento ps
quico (fanisis segn E. Jones, 1948).
En estas fases decisivas del desarrollo se instauran pautas dura
deras que dejan sus huellas' para toda la vida y que marcan todas las
fases evolutivas siguientes. Ahora se entiende que los modelos pat
genos bsicos caractersticos condicionan variantes caractersticas
equivalentes al conflicto bsico de la psicosomatosis conforme a la
specicidad de la relacin objetal. En otro lugar (P. Kutter, 1981) he
destacado cuatro modelos de relaciones bsicas patgenas con ay#-
da de material de casos de la supervisin de una clnica psicosom
tica, a sabei.
1) una denegacin de la satisfaccin de las necesidades simbiti
cas elementales del nio, quien se repliega reactivamente de una
manera narcisstica en .un self autstico librado a s mismo, 2) un
devoramiento y una incorporacin del nio al propio mundo psqui
co, por lo cual aquel adquiere la funcin de un camuflado que disi
mula los defectos (F. Morgenthaler, 1974). Ante la amenaza
existencia elemental, el nio reacciona con angustia de muerte. Jffa
 En la mencionada regresin psicofisiolgica desembocan tambin
los afectos ligados previamente al conflicto psicosomtico bsico. A la
regresin psicofisiolgica se liga una disolucin anticipada de la re
lacin con los objetos externos o bien de la relacin entre las repre
sentaciones de s mismo y de objeto (I. Kistenmacher, 1978; H. Los-
chhom, 1978). Dicho de otro modo, la carga de las representaciones
de objeto se cancela, se retira o disuelve anticipadamente. Esto
significa al mismo tiempo que se ha producido una carga o catexia
ms fuerte de la representacin de s mismo en la va de un repliegue
narcisstico o autstico a costas de la carga o catexia de la represen
tacin de objeto. Ms all del componente psicofisiolgico, de la des
viacin de la catexia de la representacin de objeto hacia la autorre-
presentacin, el proceso no se diferencia en nada de los correspon
dientes procesos patolgicos en la psicognesis de trastornos
narcissticos de la personalidad y de los casos fronterizos. Sin em
bargo, en las psicosomatosis se incluye en el acontecer conflictivo,
acorde a la triangulacin psicosomtica, adems de la representacin
de objeto y de s mismo, sobre todo la representacin de cuerpo, que
ocupa un lugar central. Los cuantos afectivos que flotan libremente
debido al derrumbe de la formacin del carcter psicosomtica se li
gan principalmente en el terreno de esta representacin de cuerpo.
En la psicodinmica decisiva de la formacin psicosomtica de snto
mas no se produce entonces slo una desviacin de la carga de la
representacin de objeto en beneficio de la representacin de s mis
mo, sino ante todo y esto sera patognmico para la psicosomato
sis una sobrecarga ci la representacin de cuerpo.
En lo qu se refiere al grado de integracin de esta representacin de
cuerpo se "excluyen, excomulgan'' o sacrifican partes de la represen
tacin de cuerpo de la estructura accesible al yo, en el proceso de for
macin del sntoma psicosomtico. Estas prdidas se suceden con el
nico objeto de rescatar las partes restantes de la representacin de
cuerpo. Una paciente psicosomtica relat esto cierta vez de -un modo
drstico: Arroj a mis padres el hgado para que lo devoraran. Con la
excomulgacin" de partes decisivas de la representacin del cuerpo, el
individuo se encuentra engaado o amputado respecto a esas par
tes. Ahora experimenta esas partes como ajenas y como fantasma.
En el plano somtico, estos procesos de excomulgacin corresponden a
las representaciones de partes del cuerpo o de los rganos. Estas se
ven perturbadas forzosamente en su funcin por los afectos arcaicos
cuantitativamente voluminosos y cualitativamente indiferenciados, y
conducen en los casos de excitacin duradera y perr snente a -una le
sin de la estructura corporal ms o menos delimitada. Una formacin
de sntoma psicosomtico de este tipo puede, sin lugar a dudfli, timo
minarse junto con G. Overbeck (1977) un logro generativo" 'le v<>,
aunque la misma tenga lugar en un nivel muy arcaico en el qv- Sun
reacciones corporales afectivas y psquicas se producen todava aun
unidad no separada.

3.3. Respecto de la especificidad de la relacin objetal y de tct

fantasas emocionales.
Ya he nombrado a la fase oral y ms especficamente a la primera
subfase de la diferenciacin segn M. Mahler (ibd.) como la fase de-*
cisiva para la traumatizadn patgena esencial en la niez temprana
del futuro enfermo psicosomtico. Si las relaciones objetales son e
esa poca lo suficientemente buenas (Winnicott, 1974), es decir, si
el comportamiento de las personas de referencia decisivas se carac
teriza sobre todo por la satisfaccin emptica de las necesidades ele
mentales de atencin, el resultado sern representaciones objetales,
investidas libidinalmente luego de la intemalizacin de experiencias
predominan!emente buenas. Con esto queda garantizada no slo la
sobrevivencia, sirio tambin una vida con una relativa confianza en Mvi.
el entorno.
Si falta esta relacin suficientemente buena y en su lugar existe
un comportamiento fro, distante y carente de afecto o, por el contra
rio, un comportamiento invasor por parte de las personas de referen
cia detisivas, la existencia se ve amenazada de inmediato y se puede
no slo temer la .muerte fsica, sino tambin el aniquilamiento psp
quico (fanisis segn E. Jones, 1948). -
En estas fases decisivas del desarrollo se instauran, pautas dura
deras que dejan sus huellas para toda la vida y que marcan todas las
fases evolutivas siguientes. Ahora se entiende que los modelos pat
genos bsicos caractersticos condicionan variantes caractersticas
equivalentes al conflicto bsico de la psicosomatosis conforme a la
speciflcidad de la relacin objetal. En otro lugar (P. Kutter, 1981), he
destacado cuatro modelos de relaciones bsicas patgenas con ay-
da de material de casos de la supervisin de una clnica psicosom
tica, a saber:
1) una denegacin de la satisfacdn de las necesidades simbiti
cas elementales del nio, quien se repliega reactivamente de une
manera narcisstica en .un self autstico librado a s mismo, 2) ur
devoramiento y una incorporacin del nio al propio mundo psqjji-
co, por lo cual aquel adquiere la fundn de un camuflado que di;g|;
mua los defectos (F. Morgenthaler, 1974). Ante la amenaza aSl
existenda elemental, el nio reacciona con angustia de muerte, fl:
embargo termina sacrificndose al objeto por motivos de superviven
cia al tiempo que va desapareciendo su propio self, 3) un comporta
miento que ignora o incluso menosprecia al nio, comportamiento al
que particularmente A. Miller (1979) ha hecho referencia. Esto hace
que el nio slo pueda existir como falso self, 4) un comportamiento
tnuasor, que menosprecia los lmites del nio pequeo y que no res-
peta la privacy of. the self.(M. R, Khan, 1974). Esto trae como con
secuencia que el desarrollo de un self tan oprimido se vea sofocdo
en su origen. El primer modo de relacin patolgico llev a una en:
fermedad de lcera, el segundo, a una enfermedad psicosomtica in-
especfica, el tercero, a un asma bronquial, y el cuarto a una are
la . Sin embargo, stos son slo casos particulares. Sera apresurado
realizar generalizaciones respecto de la especificidad de las relacio
nes objetales en las enfermedades psicosomticas. Esto debera veri
ficarse a travs de un mayor nmero de casos observados. No obs
tante, puede suponerse que determinadas patologas de las personas
de referencia decisivas aportan determinados modelos patolgicos de
relacin que desencadenan, por su lado, determinadas fantasas
emocionales" primitivas, a) segn cul sea el lugar del desarrollo
temprano del yo y del supeiy y b) en relacin a la zona orgnica
particularmente comprometida. Podemos representamos estas fanta
sas como una reaccin unitaria de un psique-soma an no separa
dos (J. Me Dougall, 1974). En el mismo funcionaran procesos corpo
rales, emocionales y psquicos todava no separados. Aunque ms no
sea por motivos heursticos, podemos imaginamos que en forma
anloga al desarrollo de las etapas de organizacin psicosexual y al
desarrollo de las estructuras yoicas y superyoicas, tambin estas
fantasas emocionales seguiran una lnea de desarrollo determinada.
Las etapas abarcaran desde las etapas inmaduras en las que el mo
delo de reaccin bio-psico-emocional sera una unidad, pasando por
procesos de desemocionalizacin, desomatizacin y psiquizacin,
hasta etapas ms maduras del desarrollo en nuestro sentido, con
modos ms separados de reaccin entre psique y soma. Segn cul
sea el momento de los actos traumatizantes por parte de las perso
nas de referencia decisivas, segn cul sea el estado df desarrollo y
sen cul sea la zona orgnica afectada, podremos suponer deter
minados puntos de fijacin psicosomtica. De esta manera, una
falta de ternura y de contacto corporal dentro de la diada madre-hijo
podra conformar fcilmente una zona de fijacin para una futura
afeccin de la piel. La sobre o subestimulacin en relacin con los
procedimientos alimenticios acarrear fantasas emocionales alre
dedor de la cavidad bucal primitiva (R. A. Spitz, 1955/56). Los
afectos destructivo-asesinos en el seno del conflicto bsico con inclu
sin de los rganos de evacuacin, acarrear fantasas alrededor de
la cavidad anal. En cualquiera de los casos, un cuidado patgeno
suscitar fcilmente reacciones emocionales intensas, que corres
ponden a prefiguraciones primitivas de fantasas, en cuyo punto cen
tral se encuentra a menudo el vientre" (H. Grunert, 1977). Podemos
imaginr prefiguraciones anlogas de fantasas caracterizadas por su
predominio emocional en relacin con las funciones del corazn y de
la respiracin, las que por su parte tienen que ver con afectos de an
gustia masivos en relacin con una amenaza a la existencia. En los
casos nombrados por ltimo, la separacin entre la representacin
de cuerpo y las representaciones de objeto malignas ser muy in
completa. As es que P. Frstenau etal. (1964/65) describen cmo se
equiparan las representaciones de corazn y de madre en la fantasa,
en conexin con los afectos correspondienes. Sabemos a travs de O.
Fenichel (1931) que en relacin con los trastornos respiratorios, las
imgenes en las que se introyecta algo maligno (en el lenguaje mdi
co: alrgeno), pueden fcilmente jugar un papel patgeno.

4. Implicaciones teraputicas

Si recordamos las ya mencionadas relaciones psicodinmicas patge

nas de las psicosomatosis en el sentido estricto y de los sndromes
funcionales en el sentido amplio incluyendo su condicionamiento so-
ciogentico, volveremos a encontramos con estos factores patgenos
a lo largo del tratamiento de estos trastornos en el marco de una te
rapia que ataque las causas. Esto significa, en lo particular, que el
conflicto bsico con su triangulacin psicosomtica entre las repre
sentaciones de s mismo, objeto y cuerpo, se reactiva forzosamente y
ser una caracterstica esencial de la terapia. A esto corresponden
tambin infaliblemente las emociones ligadas al carcter psicosom
tico y/o al sntoma psicosomtico. Si en nuestra fijacin de objetivos
teraputicos hacemos desaparecer el sntoma psicosomtico y quere
mos modificar la estructura de carcter psicosomtica en el sentido
de un aflojamiento, entonces quedarn liberados sin falta en el curso
de la terapia los afectos y emociones ligados a estas estructuras. Y
esto en el orden inverso a la regresin psicofisiolgica. Es decir que
deberemos contar con considerables resistencias por parte del enfer
mo en lo que respecta a la reactivacin de estos afectos enormemen
te amenazadores desde un punto de vista subjetivo. Pareciera evi
dente que ningn enfermo psicosomtico quisiera verse confrontado
con estos conflictos bsicos que amenazan directamente la existen
cia misma y con los impulsos e insoportables excitaciones continuas
relacionados con los mismos.
Sin embargo, tambin deberemos contar con resistencias por par
te de los terapeutas. Pues en las psicoterapias de ste tipo de casos,
el terapeuta no podr eximirse de ser incluido con fuerza actual (S.
Freud, 1914, p. 131) en los modelos infantiles fundamentales de re
lacin reactivados. No le ser tan fcil como en la terapia de las neu
rosis clsica mantener la distancia ptima para sostener la atencin
flotante deseada, Existe ms bien el peligro de que se identifique de
manera masiva en forma concordante con el sujeto de su paciente
o en forma complementaria" (H. Racker, 1968) con los objetos de
referencia tempranos del mismo. Otra posibilidad es que se distancie
como reaccin extrema. Ambas posturas serian contraproducentes a
los fines de una solucin ulterior del conflicto bsico. Sin embargo,
estos peligros pueden combatirse de manera efectiva a travs de una
supervisin continua en un contexto didico con n analista super
visor o en un contexto grupal en un grupo Balint. Considero condi
cin sine qua non una supervisin de esta naturaleza en el trata
miento teraputico de enfermos psicosomticos.
El objetivo esencial de la terapia con casos como stos ser enton
ces dominar la inevitable crisis psicosomtica (W. Widok, 1979) con
sus peligros de sobreidentificacin o formacin reactiva por parte del
terapeuta. Esta crisis psicosomtica coincide ampliamente con la
crisis catatmica descripta por R. C. Hoekstra (1978) en la terapia
con pacientes delictuosos graves. C. de Boor (1976) haba sealado
la analoga entre pacientes psicosomticos y delincuentes.
Podemos, por lo tanto sostener como implicacin teraputica de
nuestras reflexiones tericas sobre la psicodinmica y la psicogner
sis de los enfermos psicosomticos, que toda forma de psicoterapia
develadora debe superar esta etapa crtica con vistas a una ulterior
solucin del conflicto, independientemente del hecho de que se encare
una psicoterapia estacionaria, grupal, concentrada o un psicoanli
sis clsico.2
a) En la psicoterapia estacionaria se tratar de utilizar al marco ins
titucional como entorno favorecedor del crecimiento en el sentido de
D. W. Winnicott (1974) y como seglaridad en el sentido de J. Sandler
(1961/62). Esto ser posible sobre todo en unidades de tratamiento pe
queas, abarcables y de carcter familiar. Ms all de esto, las estruc
turas grupales organizadas de manera clara, con normas reglamenta
das y sopesadas, junto con actividades maternales y paternales equili
bradas, crean en cierto modo las premisas bsicas para la reactivacin
dd moddo patgeno del conflicto bnlto m i )i|iii , h u i u i dr ln In 11
tutn. Las desventajas de la psicoterapia insUtudoml ou kn inflli
tos Inmanentes de este complejo sistema social en si, lo avenle#
conflictos de equipo y los propios conflictos y miedos de los ter&peut
que a su vez intensifican d potendal conflictivo ya existente en el ^
cente. Aqu se requiere, como ya se dijera, una supervisin consecueSs
te, idealmente a posteriori de la propia experiencia, ya sea a travs do
un anlisis didctico o de un grupo de experiencias propias, para recfl1 -
nocer a tiempo las reacdones contratransferendales que surgen y po
der ser til en d diagnstico y en la terapia de padentes graves.
b) La terapia grupal tiene la ventaja de que los conflictos reactiva-;
dos son ms tolerables cuando se reparten entre varias personas. La
transferencia escindida con una disociacin caracterstica en partes
exclusivamente buenas y exclusivamente malas proyectada en dP
ferentes miembros del grupo, puede reconocerse ms fcilmentQ y
puede ser mejor elaborada por los miembros no participantes y por
los coordinadores grupales. Sin embargo, la desventaja de la terapia
grupal se presenta cuando los modelos patgenos de relacin de cada
miembro del grupo, provenientes de los conflictos bsicos, se actut
lizan simultneamente en el hic et nunc del grupo, a travs de uif
extemalizacin. Fcilmente pueden aparecer situaciones caticas di
fciles de manejar. Por dio es recomendable no tratar en lo posible a
pacientes psicosomtcos en un grupo'homogneo, sino en un grupo
heterogneo, que incluya a pacientes menos graves. Esta es tambin
una recomendacin de A. Kadis y G. Winick (1965).
c) El psicoanlisis clsico es considerado inadecuado por varios
autores para el tratamiento de enfermos psicosomtcos (F. Fromm-
Reichmann, 1959; R. D. Chessik, 1973; C. Rohde-Dachser, 1979).
Incluso O. F. Kemberg (1978) opina en lo que respecta al tratamien-
to de pacientes borderline, que en estos casos a menudo lo indicado
es una inodificadn del psicoanlisis clsico en forma de psicotera
pia psicoanaltica, en la que se interprete en forma prematura sobre
todo la transferencia negativa a travs de una reactivacin de modes
tos de relacin patgenos.
Por otra parte, existen autores que emplean el psicoanlisis clsi
co aun en psicosis esquizofrnicas (P. Fedem, 1956; H. Rosenfeld,
1952, 1954; M. Lite, 1958/59; L. Boyer y P. Giovacchini, 967;-H.-
F, Searles, 1974). Yo misnio opino que el psicoanlisis clsico puede
aplicarse tambin con pacientes psicosomtcos. Sin-embargo, es im
prescindible que el analista tenga la capacidad suficiente para toley
rar y dominar los afectos arcaicos que se reactivan en la crisis psicp-
somtica y amenazan la existencia de las dos personas involucrada?*.
Para ello es necesario que a su vez el paciente teng la capacidad de
aceptar un contrato confiable de trabajo con el terapeuta y procurar
la- necesaria escisin yoica teraputica (R. Sterba, 1932), a pesar de'
sus trastornos psicosomticos masivos. Puede ser ventajosa una te
rapia primaria inicial en el sentido de A. Janov (1975) como opening-
phase (P. Geerling, 1975) con la posibilidad de abreaccin al menos
catrtica de una parte de los afectos involucrados, aun cuando stos
nc se elaboren psicoanalticamente.
En mi opinin, pueden evitarse las modificaciones ampliamente su
geridas del procedimiento psicoanaltico clsico si el terapeuta est en.
condiciones de seguir con la misma atencin flotante las relaciones ob
jetales reactivadas con sus investiduras emocionales concomitantes,
que se reproducen en el proceso psicoanaltico. Los modelos de trans
ferencia que se despliegan en estos casos son obviamente diferentes de
los casos de neurosis clsicos. Lo mismo puede decirse de los afectos
reactivados relacionados. Es, por lo tanto, imprescindible que el analis
ta ;est familiarizado con la patologa especfica de la psicosomatosis
como la expongo aqu a travs de los conceptos de conflicto bsico,
triangulacin psicosomtica y fantasas emocionales y sus destinos. El
analista podr luego descubrir los modelos de transferencia que se
despliegan en su contratransferencia, organizados sobre la base de sus
conceptos tericos e interpretarlos del mismo modo que en la terapia
de neurosis clsica. Para ello no se requieren medidas de apoyo parti
culares. En este sentido los essenals" del psicoanlisis, como los de
fini por ejemplo M. M. Gil (1954) se encuentran absolutamente a sal
vo. Esto no excluye que paralelamente a la reconstruccin de escenas
traumticas patgenas con sus afectos y mecanismos de defensa pri
mitivos relacionados aparezca una construccin de relaciones experi-
mertadas por primera vez, que posibiliten nuevos procesos de consti
tucin del yo. En estas relaciones el psicoanalista es vivenciado, ade
ms de su funcin como figura transferencia! y pantalla de proyeccin,
coio persona de referencia reaL Es posible discutir e identificarse con
l de manera ms real. Sin embargo lo decisivo es la reconstruccin de
los modelos de relacin patgenos esenciales, cuy contenido signifi
cante ha de tomarse evidente de inmediato para las dos personas im
plicadas. Por otra parte, es obvio que el terapeuta asumir a lo largo de
estos complicados procesos teraputicos una actitud sincera, clida y
congruente en lo que respecta al discurso y al comportamiento (C. C.
Rogers, 1973). Tambin es obvio que se basar en los fundamentos s
lidos de la teora y la tcnica psicoanalticas. Al respecto resultan muy
ti|es los conceptos efectivamente ampliadores del psicoanlisis clsico
respecto de la regresin teraputica de M. Balint (1970), la terapia
borderline de Kemberg (1974) y el trauma acumulativo de M. R. Khan,
as como las experiencias de Rosenfeld y de H. F. Searles (1974) en la
terapia de psicosis esquizofrnicas y los slidos aportes de D. W. Win-
riicott (1974) en lo que respecta al desarrollo de la relacin madre-hijo
temprana.
d) Teniendo como premisa una experiencia adecuada, la terapia
psicoanaltica de enfermos psicosomticos puede llevarse a cabo
tambin en la forma de una psicoterapia concentrada sobre una ba
se psicoanaltica (P. Kutter, 1977). Para ello es condicin que slo
los componentes esenciales del conflicto bsico sean objeto del an
lisis, mientras que otros conflictos que tambin pueden existir
quedan sin analizar. Tambin con este procedimiento teraputico el
problema central de la terapia ser la crisis psicosomtica y su domi
nacin. La sinceridad, la calidez y ia congruencia de la personalidad
del analista, cuya constancia, confiabilidad e indestructibilidad en
relacin con los afectos destructivos evocados inevitablemente, son
otras premisas importantes para el xito de este procedimiento. En
tratamientos de este tipo, que yo mismo he llevado a cabo o supervi
sado, se confirm de inmediato la relevancia de estas caractersticas
de personalidad del terapeuta. Cabe sealar todava que los procesos
de constitucin del yo slo pueden desarrollarse a travs de una fase
ms o menos larga de dependencia fctica por parte del paciente en
relacin con el analista. En tales casos no deben aparecer angustias
contratransferenciales por parte del terapeuta en relacin con los de
seos de dependencia del paciente. Estos deseos de dependencia de
ben ms bien tomarse en serio y respetarse dada la traumatizacin
masiva en la niez temprana del paciente. Si esto es as, puede evi
tarse modificar el procedimiento psicanalco de tratamiento, trte
se de psicoanlisis clsico o de psicoterapia concentrada con fun
damento psicoanaltico. Lo decisivo es en cualquier caso, que el sig
nificado inconsciente de los deseos, resistencias y transferencias,
incluidas las emociones ligadas a ellos, que se desprenden del con
flicto bsico del enfermo psicosomtico, se hagan conscientes. Esto
es aplicable, por supuesto, al psicoanlisis en general.

NOTAS: 1. Esto puede ser el caso en comarcas en donde predominan en especial

medidas educativas enemigas del cuerpo, como por ejemplo en los crculos pietistas
de Wtemburg.
2. Los procedimientos no pslcoanallticos o encubridores evitan este peligro emple
ando por ejemplo slo tcnicas corporales. Este es el caso de la terapia de movi
miento concentrada. O bien pueden modificar las formaciones defensivas reempla
zando por ejemplo el sntoma psicosomtico mediante la defensa de carcter, lo cual
constituira un xito parcial no desdeable.
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Puntos de fijacin somtica,
paralizacin de las desorganizaciones
P ie r r e M a r t y

El ttulo de este trabajo: Puntos de fijacin smtica, paralizacin de

las desorganizaciones plantea:
1) La nocin de desorganizacin, y por consiguiente la de organi
zacin; tratndose naturalmente de la organizacin y la desorganiza
cin psicosomticas.
2) La nocin defijacin, luego, la dejyaciones-regresiones, puestas en
relieve por Freud (1909) como procesos de funcionamiento mental.
Slo despus de haberme abocado a estas diferentes nociones de
organizacin psicosomtica, desorganizaciones, fijaciones y regresio
nes podr encarar el lugar de las fijaciones somticas como sistemas
paralizadores de las desorganizaciones psicosomticas.

I. La organizacin psicosomtica
Siempre se trata de una organizacin individual es decir de una or
ganizacin cuyos elementos son ms o menos diferentes de un sujeto
a otro.
Sin embargo voy a considerar los grandes lineamientos comunes de
esta organizacin psicosomtica.
Primero fue la evolucin de las especies que llev a la organiza
cin de los mamferos y, despus, de los hombres.
Esto no es remontarse demasiado lejos ya que en la evolucin in
dividual, por ejemplo, se encuentran problemas en el enderezamien
to del cuerpo en relacin a la motricidad del lactante, y en la patolo
ga del adulto se encuentran tambin zonas de debilidad de la motri
cidad axial que dan lugar a raquialgias.
Luego sigui la filognesis que abarca los mltiples factores de
orden hereditario que debemos tener en cuenta muchas veces.
Por ltimo, se produjo la ontognesis, la cual nos interesa espe
cialmente con las particularidades individuales que sta aporta:
1) En la vida intrauterina en diferentes niveles de la sensorio-mo-
tricidad y quizs a nivel de la alergia.
2) Al nacer, la sensorio-motricidad cobra todo su relieve, con la piel
que se descubre, con la respiracin que comienza.
3) Durante la temprana infancia, cuando se desarrollan las uncio-
nes que aseguran la relacin con el mundo externo, particularmente
con la madre.
Para no perdemos en la multiciplicidad de estas funciones, tengo
que dedicar algunas palabras al desarrollo del sistema Pcs. durante
la temprana infancia, por varias razones:
porque la organizacin del Pcs. se apoya, se apuntala, sobre
funciones somticas,
porque el Pcs. constituye el engranaje esencial del pensamiento,
porque el rol del Pcs. se presenta como importante para nosotros,
al punto que a menudo lo califico de "placa giratoria de la economa
psicosomtica'. . '
Sabemos que el Pcs. es una parte del aparato mental delimitado
por Freud (1923) y que es la.sede de las representaciones, reviviscen
cias de percepciones anteriores, la mayor parte de las veces relacio
nadas con afectos.
Sabemos igualmente que en psicoanlisis se distingue representa
cin-cosa de representacin-palabra, que, tericamente, se ligan en
el interior del sistema Pcs.
La representacin-cosa es de orden sensorio-perceptivo y la repre
sentacin-palabra es primeramente, representacin-cosa.
Tanto en el lactante como en la madre pueden existir dificultades
sensorio-motrices. El desarrollo sensorio-motor del lactante y del ni
o pequeo tambin puede ser contrariado por la madre quien posee
una aparato mental propio y puede producir un exceso de excitacio
nes o de paraexcitaciones en el nio. En ambos casos el sistema Pcs.
del nio ya est trabado!
Est trabado por insuficiencias fundamentales o lacunarias de las
representaciones que marcarn en negativo el aparato mental del su
jeto.
4) Para terminar con la ontognesis, subrayo que al mismo tiempo y
consiguientemente, pero a partir de las bases que acabo de sealar, por
regla general se despliega la evolucin psicosexual del nio, con las fa
ses oral, anales y genital, hasta la instalacin de aquello que Catherine
Parat (1967) llam la organizacin genital del estadio edpico.
No olvidemos que el establecimiento de las defensas inmunolgi-
cas tiene lugar durante un largo perodo del desarrollo individual.

II. La desorganizacin psicosomtica

Bajo el peso de circunstancias externas e internas insoportables, ya

sea por un exceso o por una insuficiencia de las excitaciones que
involucran a los instintos y a las pulsloiicn, la mu )i i i Ir lt. luillv!
dos puede desorganizarse.
Una desorganizacin representa tericamente el movimiento luv< i
so a la organizacin precedente. Es as como u n a desorguniziulftli
ideal comenzara por una desorganizacin de las funciones pslqm -
cas implicadas en el sistema genital edpico y seguira por,
desorganizacin de las funciones psquicas ligadas a la analldad y ' a
la oralidad. Y esto mucho ms fcilmente, si las funciones psquicas
a las cuales me reero estuvieran sostenidas por un Pcs. inconsis
tente o frgil.
La desorganizacin afectara luego las funciones somticas desa
rrolladas durante la infancia, despus las desarrolladas durante ja
temprana infancia, en el nacimiento, durante la vida intrauterina,
para alcanzar funciones somticas relacionadas con la filognesis y
finalmente, ms anteriores an, funciones ligadas a la organizacin
de la especie de lbs mamferos.
Las Junciones mentales, somticas y psicosomticas, interfieran
continuamente entre s durante el desarrollo, tanto en sentido trans
versal de una misma poca de organizaciones, como en sentido lon
gitudinal, abarcando pocas diferentes. Se superponen as unas a
otras y todas estas interferencias, an si se las puede considerar de
manera general, toman un carcter particular segn las individuali
dades.
Adems, los sistemas de defensas de orden mental, somtico
psicosomtico, a menudo individuales, son susceptibles, frentej
movimiento de las desorganizaciones:
de frenar su desarrollo,
de desviar el movimiento hacia funciones distintas de las espe
radas,
o bien de entorpecer o detener este movimiento desorganizador
durante un tiempo de manera constante.
Debemos entonces tener en cuenta que una desorganizacin p-
de ser progresiva y total en ausencia de sistemas vlidos de defen
sas. En este caso la desorganizacin lleva al individuo a la muerte.
Tambin debemos considerar que la desorganizacin puede
parcial, y durar slo un momento cuando encuentra sistemas sli
dos de defensias sobre los cuales vamos a volver ya que la mayora; de
las' veces estn apuntalados por mecanismos de fijaciones-regresio
nes. _
Con respecto a la desorganizacin, debo subrayar que las interfe
rencias tienen un carcter individual en la qrganizacin de las fun
ciones y que los sistemas de defensa correspondientes tendrn tanj-
bin un carcter individual. Las desorganizaciones psicosomticas no
empresentan casi nunca de la misma manera en un eniermo y otro.

I. Las fijaciones-regresiones
Los fenmenos de fijaciones-regresiones fueron puestos en relieve por
Freud, al menos en lo que se refiere al funcionamiento mental. Yo ex
tend la nocin de fijaciones-regresiones al funcionamiento psicosom-
tico. Tambin trat de precisar el mecanismo de las fijaciones. Aqu so
l puedo reducir mi pensamiento a las siguientes definiciones:
, , Bajo el efecto de dificultades et el desarrollo somtico, psicosomtico,
o psquico, ciertas organizaciones funcionales activadas por la repeticin
die estas dificultades, adquieren un valor particularmente vitalizado que
se fija progresivamente. Esto constituye el fenmeno de las fijaciones.
En los movimientos regredientes, y por lo tanto contraevolutivos, que
en psicosomtica llamamos desorganizaciones, los valores vitales fija
dos durante el desarrollo constituyen puntos de atraccin para las
desorganizaciones, y, a la vez, refugios funcionales, defensas, que son
susceptibles de poner fin a estas desorganizaciones. Esto constituye
fenmeno de las regresiones,
! Indudablemente existen fenmenos de fijaciones-regresiones en el
orden de la evolucin de las especies. Sin duda existen tambin en el
dominio de las funciones somticas arcaicas comunes a nuestra es
pecie humana. El conocimiento de unos y otros fenmenos no puede
pertenecer slo a zologos y a bilogos.
Me parece que, en todo caso, existen fijaciones y regresiones a
niveles somticos, ligados a la evolucin psicosomtica individual, es
dcir ligadas tanto a la psique como al soma, tema que tratar ms
adelante.
i.S que estoy simplificando demasiado los problemas que se plan
tean, ya que los sistemas de comportamiento, cuya propia existencia
descuidamos muchas veces, pueden igualmente constituir puntos de
.fijacin que atraen regresiones y ponen fin a los movimientos de des
organizacin.

IV. Puntos de fijacin somtica, paralizacin de las

desorganizaciones

Podemos decir que fue necesaria toda la evolucin somtica de un

individuo para que se instale su organizacin mental, la cual no exis
tira sin esta evolucin somtica.
 Tendramos el derecho de hablar de apuntalamientos somatops-
quicos sucesivos continuos, apoyndose cada nueva organizacin en
la organizacin que la precede,
La hiptesis de trabajo que propongo desde hace mucho tiempo es
que, obedeciendo a los principios generales de las fijaciones, las fija
ciones somticas pueden haber precedido a las fijaciones mentales.
El retomo regresivo a estas fijaciones somticas podra entonces pro
longar y completar las regresiones mentales o incluso sustituir final
mente a stas.
Cito lo que deca en 1976: Debemos considerar que los fenme
nos de fijaciones, ms arcaicos sin duda que las fijaciones mentales
reconocidas, implican a la vez un determinismo relativo, de orden so
mtico, y un determinismo relativo del orden del comportamiento, del
carcter y de la organizacin mental. Estas fijaciones psicosomticas
dan cuenta indudablemente de los conjuntos estructurales reconoci
dos ms tarde en muchos sujetos (los grandes alrgicos espontne
os, los que sufren de lcera duodenal del tipo activo, por ejemplo)
que evolucionan durante su vida adulta entre situaciones regresivas
de tipo neurtico de carcter y situaciones regresivas de patologa
somtica. Estos sujetos parecen encerrados en tina especie de pas
tosidad regresiva que constituye el terreno habitual de su vida.
Sin considerar forzosamente las pastosidades regresivas cuyas fi
jaciones somticas implican un destino mental particular, estructu
ral de los sujetos, podemos interesamos por otras fijaciones somti
cas aparte de la lcera duodenal y las grandes alergias esenciales
que mencion:
Enumerar algunas, desordenadamente:
Raquialgias, cefaleas y migraas; gastritis; manifestaciones eol
ticas; asmas; eczemas; hipertensiones arteriales; rinitis espasmdi-
cas; urticarias y edemas; otras inflamaciones de la piel y de las mu
cosas provenientes de sensibilidades e irritabilidades particulares,
como lo seala Len Kresler (1977) en la ltima actualizacin de El
nio psicosomtico; infecciones repetitivas; otitis, anginas, cistitis,
por ejemplo.
En esta lista podra haber citado las conversiones histricas que
tambin forman parte de los sistemas somticos regresivos. Sin em
bargo, debe observarse que las afecciones mencionadas no respon
den a las reglas de las histerias de conversin. De ninguna manera
son objeto de erotizacones. Generalmente no aportan soluciones a
conflictos internos. No estn sino apenas sostenidas por representa
ciones. No tienen significacin simblica. Proceden de mecanismos
distintos de la represin: los de desorganizaciones psquicas o de su
presin de las representaciones, por ejemplo. Finalmente, su natura
leza generalmente es compleja desde el punto de vista funcional. Por
lo tanto, las considero solamente como parientes lejanos de las con
versiones histricas.
A propsito de la complejidad funcional de las afecciones que enu
mer, debo sealar que casi siempre intervienen mltiples factores,
dolorosos, sensorio-motrices, secretorios, circulatorios, hormonales y
quiz alrgicos e inmunolgicos, tambin de orden neuro-biolgico y
sin duda otros mecanismos an no conocidos.
Esta complejidad proviene de las diversas interferencias y sobre
cargas funcionales del desarrollo que seal y tambin del tiempo
particular, individual de las fijaciones que atrajeron las regresiones
involucradas.
Por otra parte, en el estado actual de nuestros conocimientos sa
bemos que es muy difcil marcar los puntos de fijaciones en el curso
del desarrollo ya que no dan lugar a sntomas inmediatamente. Y
adems, los sntomas inmediatos no corresponden siempre a las fija
ciones que se suponen. La mayor parte de las fijaciones son rpida
mente superadas, arrastradas, podramos decir sumergidas, por la
corriente evolutiva, durante' la temprana infancia y en la niez.
Las regresiones corresponden slo globalmente a las fijaciones que
las atraen, ya que las regresiones han sido fijadas a las numerosas
adquisiciones funcionales ulteriores a las funcioes originales.
Como conviene poner cierto orden a todo esto, propongo, al menos
provisoriamente, adoptar el siguiente esquema que definira de algu
na manera lo que podramos llamar regresiones somticas, regresio
nes naturalmente surgidas de fijaciones.
Las afecciones implicadas en las regresiones somticas responde
ran por lo menos a las cuatro reglas siguientes:
1) Se desencadenaran por un traumatismo psicoafectivo que habra
desorganizado momentneamente el aparato mental, dando lugar
eventualmente a una regresin psquica, la que habra precedido o
acompaado a la regresin somtica.
2) En s mismas serian no evolutivas y reversibles. Consistiran en
tonces en enfermedades a crisis de una duracin ms o menos lar
ga. Pondran fin entonces, a las desorganizaciones espontneamente
y podran resolverse solas, sin apoyo exterior.
3) La mayora de las veces seran habituales para los sujetos.
Refirindonos a ese tema debemos hacer dos reflexiones:
a) Comprobamos que el.comienzo de lo que se convertira en hbito
puede ubicarse en distintas edades:
 Durante la temprana infancia, como en el caso de ciertos asir;
o eccemas.
Durante la niez,-como ciertas manifestaciones digestivas.
Ms tarde an, en la adolescencia o en la edad adulta, como .
ciertas cefaleas o migraas.
b) Existen ciertos fenmenos excepcionales que podemos conside
rar regresivos en el sentido de que sin ayuda mdica e inclusive njfp-
chas veces con el abandono de cierta ayuda exterior, ponen fin a ls-
desorganizaciones. Aqu me refiero a las verdaderas resurreccioijis
que se efectan en el momento de las desorganizaciones profundad o
hasta en el curso de un coma. Le presto especial atencin a estos
casos, sin duda raros, pero que se me presentan varias veces cada
ao. En estos casos, dnde se ubicaran las fijaciones?
Vuelvo entonces a las reglas comunes que propongo para las de
gresiones somticas:
4) Estaran localizadas y constituidas por hiperactiuidad e hip-
actividad de sistemas funcionales relativamente aislados en la prgM
nizacin de los individuos. Los sntomas patolgicos a los que daran
lugar, se produciran sin embargo, a expensas de la economa gene
ral de estos individuos.
Entonces, las afecciones involucradas deberan ser mdicamente
tratadas con prudencia para que la teraputica quede lo ms locali
zada posible.
Quiero sealar) al pasar que mi conc'epcin de las regresiones so
mticas responde a los aspectos clsicos tpicos, temporal y fontal
de las regresiones psquicas, extendiendo lo tpico y lo formal a sis-
temas somticos.
Adems quiero plantear algunas cuestiones que no han sido re
sueltas.
En primer lugar, habra que saber si las definiciones que propongo
son convenientes o si necesitaran ajustes y, en ese caso, cules
Tambin habra que tratar, con el anlisis de las regresiones y de
sus distintos elementos y mecanismos, de situar progresivamente el
momento o los momentos de las fijaciones que las han atrado.
Todo esto ofrece diferentes perspectivas de estudio.
Finalmente, quiero subrayar el hecho de que debemos cuidarnos
de tener demasiada confianza en lo que hemos diagnosticado como
una regresin somtica. El peso, la duracin, o la repeticin de trau
matismos pueden efectivamente impedir la superacin de estas re
gresiones y enviar al individuo a la prosecucin de la desorganiza
cin a la que, durante un tiempo y, provisoriamente, le haban pues
to un fin.
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Un cuerpo para dos*
J oyce M cD o u g all

Un cuerpo para dos: esta fantasa primordial en todo ser humano,

surge el deseo de volver a ser uno con la madre-universo de la tem
prana infancia. Si bien su prototipo biolgico se origina en la vida
intrauterina donde el cuerpo de la madre debe realmente subvenir a
las necesidades vitales de dos seres, su prolongacin imaginaria en
el recin nacido va a regir su funcionamiento somatopsquico. Todo
aquello que amenaza con destruir la ilusin de indistincin entre el
cuerpo propio y el cuerpo materno lo lleva a buscar el medio intrau
terino perdido e induce a la madre a responder intuitivamente a esta
demanda, aportando alivio y sueo a. su beb a travs del ritmo de
su cuerpo y del mantenimiento del contacto corporal.
A partir de esta matriz somatopsqtiica va a desarrollarse una di
ferenciacin progresiva entre el cuerpo propio y la primera represen
tacin del mundo externo, que es el pecho materno en la psiquis in
fantil. Paralelamente, lo que es psquico se distingue, poco a poco, de
lo que es somtico.
Consecuentemente, la lenta desomatizacin de la psiquis se
acompaa de una doble bsqueda de la infancia: por un lado, el be
b tratar, sobre todo en los momentos de dolor psquico o fsico, de
recrear la ilusin de la unidad corporal y mental con la madre-pecho,
y por el otro luchar con todos los medios de que dispone para di
ferenciar su cuerpo y su ser, de ella. A no ser que el inconsciente de
la madre obstaculice este proceso, el nio construir, por medio de
los mecanismos de intemalizacin incorporacin, introyeccin,
identificacin, la imagen interna de una madre nutricia, madre que
cuida, que es capaz de contener sus tormentas afectivas, apoyando
su deseo de autonoma corporal y psquica. A partir de esto, podr
construirse la identificacin a esta imago, esencial para la estructu
racin psquica y que va a permitir al nio autoasegurarse las fun
ciones maternales introyectadas. Por lo tanto, albergar el doble de
seo de ser l mismo y el otro, as como la doble ilusin de estar mu
nido de una identidad separada, inconmovible, mientras guarda un
acceso virtual a la unidad originaria, inefable.

* Una versin ampliada del m aterial que este artculo contiene aparecer en
Teatros del cuerpo (Tecmpublicaciones, Madrid, en prensa).
 Todo fracaso de este proceso fundamental va a comprometer la ca
pacidad del nio de integrar, y de reconocer como suyo, su cuerpo,
sus pensamientos, sus afectos. Este ensayo se propone estudiar los
avatares de tales fracasos en la edad adulta. En primer lugar, subra
yemos que el deseo de deshacerse de estas identificaciones para ac
ceder a una plena posesin de s mismo, y la bsqueda arcaica que
representa el deseo de fundirse en la madre-universo, persisten en
las profundidades de la psiquis humana, y no tienen solamente un
destino sintomtico. Dejarse deslizar fsicamente y psquicamente
hacia este ombligo contribuye, entre otras cosas, a la realizacin de
dos experiencias esenciales, ambas psicosomticas por excelencia: el
dormir y el orgasmo. Correlativamente, tanto una como otra expe
riencia corren el riesgo de verse perturbadas en el caso de que el
miedo a la madre mortfera, aquella que conduce a la prdida irrevo
cable de s, triunfe sobre la que es el soporte imaginario de la unin
ertica y mstica.
Desde hace muchos aos intento escuchar en el trabajo analtico
esta bsqueda del cuerpo nico con su miedo correspondiente, y se
guirla en sus prolongaciones fantasmticas: una psiquis para dos,
un sexo para dos, una vida para dos. La conceptualizacin de estos
modos de funcionamiento psquico y de la red de defensas construi
da desde la infancia, presenta algunos escollos, quiz porque un mo
delo de funcionamiento del aparato psquico fundado slo sobre la
significacin no basta para comprender de qu manera se organiza la
vida psquica en sus comienzos, ni cmo se estructuran los lazos en
tre psiquis y soma.
Por primera vez encontr la pregnancia de la fantasa de una psi
quis para dos, trabajando con nios psicticos (J. McDougall y S. Le-
bovici, 1984). Ms tarde, con analizantes neosexuales (J. McDougall,
1982) y pacientes homosexuales, constat que estas elecciones bus
caban igualmente proteger al sujeto contra la prdida de la identidad
sexual, y no solamente contra las angustias flico-edpicas. Es a tra
vs del sexo del otro que se recupera el propio.
Con respecto a la fantasa de un cuerpo para dos, la mayora de
las veces la encontr tratando de comprender la significacin econ
mica y dinmica de las eclosiones psicosomticas en algunos de mis
analizantes: llegu a formular la problemtica paradojal de estos pa
cientes en estos trminos: si la fantasa fundamental dicta que el
amor lleva a la muerte y que slo la indiferencia a toda libidinizacin
asegura la sobrevivencia psquica, el sujeto, buscando protegerla por
medio de esta desafectivizacin, aumenta su vulnerabilidad psicoso
mtica de manera sorprendente. La muerte interna que infiltra la re
alidad psquica comporta, entre otros riesgo:., el di prududi i Iirt<
cura de las barreras inmunolgicas, as como u n a somHtiwu'in tf
gresiva ae la vivencia aectiva.
Ahora bien, existen tambin desafectivizados" que no somatiza^,
como, por otro lado, hay personas que polisomatizan y no ban erra*
do esta .caparazn operatoria y alexitmica que caracteriza a las es
tructuras psicosomticas ms estudiadas por la investigacin psiqo
analtica. Por el contrario, los analizantes a los que me refiero estn
muy cerca de su realidad psquica y de su padecimiento afectlm
Aqu, el escenario arcaico que decreta que no puede existir sino un
cuerpo para dos se infiltra en el trabajo analtico a todos los niveles.
De todos modos, hay que reconocer que el camino hacia la indivi
duacin es largo y sembrado de escollos para todos los nios; y la
manera en que lo que primitivamente perteneca al mundo externo
deviene una parte integrada del mundo interno, sigue siendo un mis
terio para nosotros. Cmo llega el nio a crearse una representa
cin de su propio cuerpo? De un sexo personal? De su mente cp-
mo la de un tesoro que l slo puede explotar, teniendo as derecho
a sus pensamientos, a sus afectos, y a sus secretos ntimos?
Tenemos modelps tpicos y econmicos de la organizacin edpica
en su vertiente flico-genital, que se estn enriqueciendo cada vez
ms desde hace un siglo. Tambin sabemos mucho sobre los tropie
zos que se producen en estos estadios de organizacin, dando lugr
a las neurosis y a las perversiones. Pero sobre la psicosis y sobre las
perturbaciones psicosomticas, o ms precisamente sobre la parte
psicotizada y la vulnerabilidad psicosomtica de todo ser humano,
conocemos bastante menos. Sin embargo, estas manifestaciones, co
mo las neurosis, las perversiones y los trastornos de carcter son, a
mi entender, intentos de auto-cura del nio en sus luchas con los
conflictos y dolores psquicos. Entonces, estas organizaciones psqui
cas nos xigen modelos de funcionamiento que nos lleven a la forma
en que se construye la vida mental en sus comienzos, en un universo
presimblico, donde es la madre, principalmente, la que asume por
su nio la funcin de aparato para pensar.
Numerosos analistas trataron de describir la construccin de la Al
da psquica del nio muy pequeo, desde la poca prenatal, con la
esperanza de comprender cmo el beb llega eventualmente a poser
realmente su cuerpo, su sexualidad y su propio aparato para pensr.
Mltiples metforas sugestivas describen los procesos en marcha:
falta de J. Lacan (1966), "posicin depresiva de M. Klein (1935),
separacin-individuacin de M. Mahler (1975), el concepto de es
pacio transicional o potencial de D. Winnicott (1971), la transforma
cin de elementos beta en funcin alfa de W. Bion (1962, 1963),
jrai quizad n de las fundones de P. Marty (1980), censura pre
coz de D. Braunschwieg y M. Fain (1975), finalmente en P. Aulag-
nier (1974), el concepto de pictograma y lo que ella describe sobre
la relacin compleja entre el proceso originario y los procesos pri
mario y secundario.
Mi propia reflexin fue enriquecida considerablemente por la lec
tura o por intercambios amistosos que pude tener con todos estos
autores. Las cuestiones tericas que querra proseguir aqu se me
impusieron en el transcurso de los aos, en momentos de impasse
de largos anlisis cuyo desarrollo procesual se vea obstaculizado por
fgas somticas, sobrevenidas en vez de fantasas arcaicas de apa
riencia psictica a veces. All se planteaba la problemtica de la alte-
ridad en tanto el cuerpo propio del sujeto estaba poco o nada distin
guido del cuerpo del otro.

La roca de la alteridad o el ser faltante de su mitad

A lo largo de la vida, la realidad psquica de toda persona debe me

diar con d deseo primitivo de retomo al estado de fusin con la ma
dre-universo; en otras palabras, con el deseo de no-deseo. La lucha
contra este deseo, y el duelo que impone, son compensados, como
todos sabemos, por la adquisicin de la identidad subjetiva. Lo cual
supone que el sujeto ha podido investir, libidinalmente y nardssti-
camente, las heridas fundamentales e ilimitables que son la separa
cin y la diferencia. Estas sern celosamente protegidas pero, en
contrapartida el sujeto se reserva el poder de recuperar este paraso
perdido en regresiones temporarias y moderadas, a saber, la ex
periencia del dormir y dd orgasmo.
Sin embargo, separacin y diferencia no son vividas por todos co
mo logros psquicos que enriquecen y dan sentido a la vida pulsio-
al. Por el contrario, pueden ser temidas como realidades que dismi
nuyen o vacan al sujeto de aqudlo que le parece vital para sobrevi
vir. La lucha contra la divisin primordial, que tiende a constituir un
individuo (indivisible)*, puede dar lugar a compromisos muy varia
dos: sexualizacin del conflicto, constitucin de estructuras caracte-
;rales de tipo narcisista o adictivo, divisin psique-soma. En este l
timo caso se abren dos .vas: una lleva a constructones autistas don
de el soma generalmente permanece indemne; la otra, inversamente,

En francs figura in-dividu; a su vez in-dividuo e indiviso. N. del T.

privilegia la realidad extema, a riesgo de que sea el soma el que de
viene autista.
Es de este ltimo fenmeno del que quiero hablar ahora. El ejerci
do del psicoanlisis nos confronta regularmente con eclosiones so
mticas de todo tipo, que son el signo de dramas primitivos e inela-
borables. Sin embargo, estos signos son portadores de mensajes pa
ra la psiquis, aunque en un primer momento parezcan' escapar a la
representacin. Cmo escuchar estos signos? Cmo decodificarlos
a fin de volverlos simblicos? Ya que, no lo olvidemos, el cuerpo, tan
to como la mente, est sometido a la compulsin de repeticin. An
ms, tarde o temprano en nuestros analizantes somatizadores nos
encontramos con una resistencia feroz a buscar los factores psqui
cos que alimentan la vulnerabilidad psicosomtica. Inconsciente
mente luchan por mantener intactas sus creaciones somticas. En
ciertos casos, pueden mostrarse temerosos de hacer tambalear esta
organizacin. De todas maneras, cuando la estructura del paciente
se presta, el encuadre analtico aparece como un lugar asegurador,
al abrigo del cual pueden desplegarse las fantasas primitivas y los
escenarios arcaicos del teatro psquico interno. Descubrimos enton
ces que las manifestaciones psicosomticas tienen una historia, o por
lo menos, una mitologa a reconstruir. En un intento desesperado
por salvar la supervivencia psquica, estos sujetos establecieron un
corte radical entre d soma y la psiquis a fin de resguardarse de una
conmodn afectiva insoportable. As se establece una economa ps
quica apta para favorecer la somatizadn.
Como ya lo hemos subrayado, la regresin psicosomtica no es
propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. Tam
bin nos encontramos con somatizadores que, por el contrario, se
sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los
precipitan a estados de pnico, que les impide abocarse a las percep-
dones, acontecimientos, y relaciones que son su origen. Estos anali
zantes generalmente son polisomatizadores desde su tierna infanda.
Aqu no hablamos de histeria clsica. Muy a menudo son etiqueta
dos como histricos, sujetos que sufren secuelas de una carencia
afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan ms llamar la atencin
sobre el peligro de muerte psquica que sobre el de una castracin
flico-edpica. Como mximo podemos hacer la hiptesis de una
histeria arcaica. Porque no encontramos esas soluciones de com
promiso a los problemas sexuales y edpicos propias de las neurosis,
sino ms bien una sexualizacin primitiva, implicando a todo el
cuerpo, que se ofrece como lugar de conflicto, tendiendo tal organiza
cin a constituir una apariencia de identidad subjetiva y a preservar
cierta supervivencia psquica.
En escritos anteriores trat de despejar los elementos que apare
cen siempre presentes en los analizantes que tienen una fuerte ten
dencia a la somatizacin. Haba llegado a las comprobaciones si
guientes:
1) El lazo que falta entre los estados psicosomticos y la organiza
cin histrica debe buscarse del lado de las neurosis actuales.
2) Este lazo tiene relacin con los destinos del ifecto. A las tres
transformaciones del afecto planteadas por Freud (histeria de con
versin, neurosis obsesiva, neurosis actual) podra agregar una cuar
ta en la que, paralelamente a una representacin forcluida, un afecto
estara totalmente sofocado, y esto sin ninguna compensacin psqui
ca (es decir sin recuperacin neurtica ni delirio) dejando as slo al
soma a cargo de responder, con el riesgo de que una amenaza ps
quica sea tratada como una amenaza biolgica.
3) Sin embargo, en estos pacientes se observa una constelacin
edpida especfica. Estos parecen haber alcanzado una organizacin
edpica as como la posibidad de vivir una vida sexual y social de
adulto. Pero de hecho, su Edipo queda injertado en una organizacin
mucho ms primitiva en la que la imago paterna est casi ausente
tanto del mundo simblico de la madre como del nio. El sexo y la
presencia paternales no parecen haber jugado ningn papel estruc
turante en la vida de la madre.
4) Por esto, la imago materna se vuelve extremadamente peligrosa.
Sin la fantasa en la que un pene, paterno es el complemento de un
sexo materno, la representacin que tiene la madre de su propio se
xo, y que transmite a su nio, se reere a la imagen de un vaco
ilimitado. Consecuentemente el nio va a proyectar sobre este fondo
de vaco todos los productos de su megalomana infantil, sin encon
trar ningn obstculo. El espacio maternal retoma as, en su imagi
nario, bajo aspectos temibles y mortferos. Paralelamente se organiza
el fantasma de un falo paterno peligroso, separado, y dividido en un
pene, por un lado idealizado e inalcanzable, y por el otro omnipre
sente y persecutorio.
5) La imago materna, tambin compuesta, se escinde a su vez en:
promesa de vida y amenaza de muerte. Esta constelacin introyecti-
va distorsionada es en gran parte la consecuencia de conflictos y
contradicciones que habitan el inconsciente de ambos padres. En es
te clima, el nio destinado a la vulnerabilidad psicosomtica muy a
menudo nos lleva a la escena psicoanaltica de los recuerdos de una
autonoma precoz, con una objetivacin prematura de los primeros
objetos. Cuando la madre no es introyecttuU cu t inte mello ifil
biente, y es confundida con el nio, es decir que ;ilc.mzu lema
rpidamente el status de objeto total, su representacin intemallsft
da se vuelve, de Jacto, ideal y omnipotente. El nio necesita de '
funciones maternales de consuelo y modificacin de vivencias psqui
cas y fsicas dolorosas para mantener la ilusin de hacer uno ciji
ella. Es esto lo que le permite digerir, eliminar, dormir, resumiendo,
funcionar somticamente sin problemas, y posibilita que poco a poco
la unidad madre-nio se vaya diferenciando en una madre y un ni
o. La representacin de la madre ideal y peligrosa a la que hice (re
ferencia, tambin fue observada, por una va clnica diferente, por P.
Marty (1980). En El orden psicosomtico, cuando habla de los sujetos
que sufren alergias, Marty observa que una representacin de la
madre ideal (...) crea un desfasaje (entre la representacin de ellos
mismos y de la madre real) que se traduce en un conflicto interior
despedazante y desorganizante (p. 152). En mi propia experiencia de
analista, las proposiciones de Marty sobre los pacientes alrgicoslse
aplican a la mayora de los polisomticos, y se refieren a conflictos
extremadamente precoces.
6) Todo esto os lleva al inconsciente de la madre y a lo que pra
ella representa el nio en cuestin. Utilizar aqu el concepto wirini-
cottiano de espacio transicional, para sealar las distorsiones que se
producen en este proceso de maduracin. Este espacio, que se cons
tituye en los doce primeros meses de la vida, permite al nio crear
un espacio psquico donde poder interiorizar el indicio de un objeto
maternal con el cual puede identificarse de a ratos, hasta podef fi
nalmente, estar a solas en presencia de la madre. En la fase del
comienzo descrita por Winnicott como preocupacin materna prima
ria, una parte de la madre, de alguna manera, est fundida con su
beb, es decir que ella misma comparte esta experiencia de ser piarte
integrante de una unidad madre-lactante, lo cual permite a su! vez
que el nio la viva as. Sin embargo, algunas madres sienten a su
beb como un cuerpo extrao a ellas mismas. Por el contrario, otras
no quieren abandonar de ninguna manera esta unidad fusional ma
dre-lactante. En ambos casos, el nio corre el riesgo de encontrar
muy difcil la adquisicin de ste sentimiento de su identidad separa
da que le da al mismo tiempo, la posesin de su cuerpo, de sus emo
ciones y de su capacidad para pensar. Si la madre, en funcin de su
propio mundo interno, no llega a crear para su beb la ilusin de que
la realidad externa, y la realidad interna son una misma y nica jeo-
sa, si no es capaz de escuchar, en cada momento, los deseos de,fu
sin, diferenciacin e individuacin de su nio, corre el riesgo de
confrontarlo a las condiciones que podran llevarlo a la psicosis o a
l enfermedad psicosomtica.
j lias interdicciones precoces captadas por el nio pequeo, an an
tes de la adquisicin de la palabra, se presentan como un obstculo
importante en el trabajo analtico. La interdiccin de pensar, cuya
importancia en los psicticos seala P. Aulagnier (1980. 1984), y
compara con el pensar-doble descrito en la visin terrorfica de Ge-
orge Orwell, se manifiesta en los psicosomticos graves, a travs de
la interdiccin de dar lugar a ciertos pensamientos cargados de afec
tos intolerables para la madre y, anteriormente, por la interdiccin
de representarse determinadas zonas y funciones biolgicas y de
sentir placer (es decir de investirlas Ubifinalmente), por miedo a que,
hacindolo, se rompa la unidad madre-nio sostenida por la madre,
con la consecuencia de despedazarse l mismo. La representacin de
la madre tambin ser doble: madre omnipresente y omnipotente,
madre frgil y fragmentada.
Hablando de lo que l llama la cadena evolutiva alrgica, P. Marty
(op, cit., p. 151-152), formul la hiptesis de las fijaciones de orden
sensorio-motriz cuya naturaleza conocemos mal. Estas, al instituir
con verosimilitud un sentimiento particular, atpico del cuerpo pro
pio, van a perturbar la organizacin habitual de las representaciones
sucesivas del espacio y del tiempo. Las perturbaciones en cuestin
sern ellas mismas responsables en parte del corto-circuito, aqu
considerable, que se producir a nivel de algunos sectores del pre-
cnsciente, y reducir enormemente, si es que no la vuelve imposi-
tilej la organizacin de un Yo clsico.
. Encontraremos algunas de estas caractersticas en las ilustracio
nes psicoanalticas que voy a utilizar para explicitar mis formulacio
nes con la esperanza de que mi reflexin esclarecer, aunque sea un
poco, estas fijaciones (...) cuya naturaleza conocemos mal.

Piivacin psquica y expresin somtica

La psiquis puede ser .privada de aquello que le pertenece? Segura

mente que existe lo reprimido, lo denegado, lo proyectado y lo for-
cluido, o sea el conjunto de los elementos del contenido psquico que
desaparecen del consciente. Pero la psiquis. sin embargo no est pri
vada de algo que form parte de ella en un primer momento, algo
que pudo ser representado mentalmente, an si luego este contenido
no es ms accesible al sujeto consciente.
 La mayora del eihpo ignoramos la mayor parte de lo que se juega
en nuestra realidaa psquica y en nuestros teatros internos, como lo
muestran nuestros sueos, nuestros sntomas psquicos y nuestros
descubrimientos en el curso de un anlisis. Todava pocos adultos son
conscientes de sus deseos sexuales infantiles, aunque estn impregna
dos de pregenitalidad y de deseos incestuosos, heterosexuales y homo
sexuales; como tampoco son conscientes de su hostilidad, de su mor
tificacin narcisstica de nio, y de sus tendencias envidiosas y des
tructivas que el nio oculto en el adulto ha mantenido, y todava
mantiene, hacia los que ms ha amado.;Estas pulsiones tienen una
diversidad de investidura potencial bastante amplia. Idealmente, nues
tras tendencias nardssticas, agresivas y libidinales, encuentran su ex
presin en nuestras relaciones sexuales y amorosas, en nuestras vidas
sociales y profesionales, as como en las actividades llamadas sublima
das, pero.lo que siempre es conflictivo, prohibido o imposible de cum
plir permanece, la mayora de las veces, reprimido. Cuando las vas de
investidura se encuentran obstaculizadas, o cuando las circunstancias
producen el retomo de una parte de lo reprimido o forcluido, esta falta
de integracin o esta apertura bajo la presin de las pulsiones primiti
vas hacen reaparecer las angustias nardssticas y los deseos prohibi
dos con sus afectos reprimidos. Este resurgimiento siempre es virtual,
y como sabemos, puede dar lugar a sntomas neurticos o psicticos:
lo que confirma que a la psiquis, en lo que tiene de inconsdente no le
fue amputada una parte de s misma.
A pesar del equilibrio personal establecido para mantener la ho-
meostasis psquica, todo el mundo se encuentra en la vida cotidiana
con circunstancias, inclusive con simples percepciones, que son
igualmente capaces de movilizar representaciones conflictivas o pe
nosas. Y sabemos que el ser humano es apto para reprimir instant
neamente este tipo de representacin; sin esto la continuidad de la
vida psquica en su dimensin consciente se vera continuamente en
jaque por la invasin de perceptiones y pensamientos puntuales. En
d lmite, el sujeto correra el riesgo de ser empujado hacia una viven
cia alucinatoria. En realidad, la mayora de las veces tales percepcio
nes y las fantasas que engendran, son inmediatamente reprimidas
para reaparecer en la vida onrica o imaginaria. Una vez ms existe
una compensacin para lo que fue excluido.
Sin embargo, ocurre que a veces puntualmente, otras continua
mente, estas formas diversas de recuperacin, de compensacin sin
tomtica o de recatectizacin en la vida imaginaria, no se producen.
En este caso, me parece que podra decirse que la psiquis est en
estado de falta. En d curso de un largo anlisis tenemos muchas
ocasiones de observar tales acontecimientos puntuales y es intere
sante estudiar desde esta perspectiva eclosiones, somticas en suje
tos que, generalmente, no somatizan. Mi propia experiencia clnica
me ha enseado que la desorganizacin psicosomtica descrita por
P. Marty tambin se puede producir espordicamente y an constan
temente en sujetos que no son ni histricos Clsicos ni operatorios
desafectivizados. Las fantasas y las emociones primitivas que subya-
cen a ciertas eclosiones psicosomticas justificaran tambin aqu
hablar de histeria arcaica". Un ejemplo ilustrar lo que planteo.
Se trata de ion paciente al que le faltaba todo rasgo de identifica
cin a un objeto maternal interno. Sus recuerdos (y sus sntomas)
mostraban cmo haba sido perturbada la relacin de la madre de
Christophe con su nico hijo. Segn mi analizante, l era un hijo no
deseado, y su concepcin haba obligado a sus padres a casarse.
Christophe se acuerda de que cuando era chico, siempre tena miedo
de perderse y que se pegaba a la madre para reencontrar sus lmi
tes. Segn los dichos de su madre, durante sus primeros doce aos
de vida fue considerado un nio casi retardado hasta que un to de
clar que el pequeo Christophe, detrs de su modo de musitar y de
esconderse de los dems, era un nio muy inteligente. A los doce
aos fue internado en un sanatorio por una primo-infeccin, donde
evolucion bien tanto en el plano psquico como en el plano fsico:
Christophe piensa que la separacin de sus padres haba sido salu
dable en s.
Este paciente haba venido a anlisis despus de ocurrir un suici
dio en su lugar de trabajo; una mujer, madre de tres hijos, se haba
dado muerte de una manera; atroz. Aunque l no pudiera reprochar
se ninguna falla profesional, se senta culpable y se preguntaba si
este accidente estaba ligado a sus estados.de angustia perpetuos.
Tanto en su vida profesional como en su vida personal, se senta
constantemente perdido y, por esta razn, muy dependiente de su
mujer, de sus opiniones, de sus alientos o de su desaprobacin. Se
perda en sus pensamientos, en sus papeles, en sus proyectos; su
documento de identidad, su bolso, sus mquinas fotogrficas, sus
llaves desaparecan frecuentemente. Durante su primera entrevista
me haba contado estos hechos con una voz triste y apagada, como
un hombre que hubiera perdido igualmente la esperanza de un da
poder disfrutar de la vida. El suicidio en su servicio haba reforzado
su sentimiento de nulidad, tanto en su vida privada como en su vida
profesional.
Christophe ya haba hecho, diez aos de anlisis con un analista
hombre: En un silencio casi total, sin embargo hice un gran trabajo
sobre el significante. Y mi trabajo profesional s;ico mucho prove lio
de esto ya que antes de mi anlisis haba echado todo a ] uln",
Agreg con una expresin infinitamente triste: pero todo mi atuilim
fue un trabajo de la cabeza. Me sigo sintiendo tan mal en mi ser y en
mi cuerpo, como si no lo habitara. Christophe no pareca compren
der nada de su tristeza ni de su relacin primitiva y perturbada con
esta madre de la que me haba pintado un retrato cruel.
No tengo la intencin de resumir este anlisis que dur largos aos
sino solamente ilustrar el funcionamiento menta] que, segn mi en
tender, se instala precozmente cuando la relacin madre-nio no pa
rece haber dado lugar a una representacin interna de una madre
cuidadora con la que el nio habra podido identificarse. La imagen
de la madre es entonces una imagen escindida en dos partes de las
cuales una es idealizada e inaccesible, por lo tanto persecutoria (por
que el nio nunca llegar a alcanzar para s este ideal grandioso) y la
otra, es mala incluso mortfera con la que el nio, una vez adulto; .se
identificar contra s mismo. Cuando adems el padre juega un pa
pel desdibujado en el mundo interno del sujeto, estos pacientes de
vienen padres terribles para ellos mismos.
El fragmento de anlisis que sigue fue extrado de notas tomadas
durante dos sesiones consecutivas en el curso del quinto ao de
nuestro trabajo conjunto. Estas notas fueron redactadas, como me
sucede a menudo, a partir de la sesin de vuelta despus de na
larga separacin.
Christophe: Pas mal las vacaciones por ese barco nuevo que-no
poda manejar... la mayora de las veces ni siquiera lo pude hacer
salir. Y aparte pas una noche horrible; de la que tengo un recuerdo
muy doloroso. Dorm slo una hora porque de repente me despert
con una hinchazn monstruosa en el vientre. Tuve unas diarreas te
rribles y gases durante toda la noche, algo espectacular. Un dolor
atroz. No haba comido nada en particular y aparte las diarrea^ si
guieron. No entiendo qu me pas esa noche."
Como hace aos comprend que haba que escuchar tales relatos
somticos como comunicaciones de un sueo, le pregunt a Christo
phe qu haba ocurrido el da anterior a esta eclosin brutal.
C.: Y bueh, haba luchado todo el da con el barco imposible
hacerlo salir. Al cabo de dos horas, mi mujer me dice: Lo que os
hace falta ac es un hombre para ayudamos. Nada menos^ara
castrarlo a uno completamente! Encima, me habl de nuevo dersu
deseo de tener un tercer hijo. Y tambin me sigo sintiendo amenaza
do por esta idea. Es demasiado...no es el momento...
 J.M.: Podra decirse que no digiri" bien las observaciones de su
mujer. Usted piensa que su cuerpo expresaba en su lugar senti
mientos y pensamientos movilizados por los acontecimientos del da?
; C.: Quiz estaba haciendo un nio en su lugar... esa explosin y
esas hinchazones monstruosas, era como un parto."
Pens, aunque no se lo dije, que si su interpretacin era correcta,
su puesta en escena somtica se pareca ms a un aborto que a un
nacimiento.
A la sesin siguiente, Christophe trajo un sueo:
C.: Tuve una pesadilla horrible. Tena un recin nacido entre mis
manos y lo pinchaba para asarlo. Vigilaba bien la coccin sin el me
nor rastro de preocupacin o de culpa, y luego empezaba a probarlo.
Com la mano y le ofrec el brazo a otra persona, tal vez a mi mujer.
Despus, por primera vez observ el muoncito y empec a angus
tiarme. En el sueo me deca: Cometiste un crimen; est prohibido
comer a los nios. Cuando sea grande estar totalmente arruinado.
Lo arruin para toda la vida! Estaba invadido por el horror de mi
crimen y por un pnico tan intenso que me despert. Estaba empa
pado en sudor y no me pude dormir ms...
Sus primeras asociaciones a partir de este sueo lo hicieron volver
a la mujer psictica que se haba suicidado. Ua vez ella/le haba
contado a uno de sus colegas un sueo en el cual haba hecho hervir
a su tercer hijo, hasta que no qued ms que su pequeo corazn
que segua latiendo. Corri, con el corazn en la mano, hacia un
psiquiatra para que hiciera revivir a todo el nio.
He aqu mis propias asociaciones flotantes al escuchar el sueo y
sus evocaciones: Christophe acababa de recordar la ambivalencia que
senta esa mujer psictica hacia su tercer hijo; tambin habamos
contruido la fantasa de que el corazoncito del sueo que segua
latiendo era el corazn de ella misma de nia. Sin duda, corra lo
mismo para el pequeo brazo de nio que Christophe se haba comi
do en el sueo, lo que iba a hacer de l un arruinado de por vida
el arruinado que no supo hacerse amar por su madre, ni hacer salir
un barco para ganar la estima de su mujer. Pero tambin se ve sobre
la; escena la presencia de Christophe-el-canbal, que come los bebs
de ls dems. Christophe era hijo nico, no deseado por cierto, pero
quiz por eso tema mucho ms la llegada de otro, el deseado. De
este modo l haca desaparecer fantasmticamente, como general
mente lo hacen los nios pequeos, a los hijos putativos de la ma
dre. Los sueos y las fantasas anteriores de Christophe, referidos al
vientre de la mujer y el embarazo me hicieron retener esta interpre
tacin eventual; adems, el rechazo actual de Christophe por el de-
seo de su m ujer de tener u n tercer hijo iba en ese mism o sentido.
Me limit a decirle: No todos los hijos son deseados".
Esta observacin tuvo el efecto de crear una asociacin1en la men
te de Christophe jstamente con. el. pedido, insistente de su mujer,
pedido, que, me dijo, ella haba vuelto, a formular una vez ms la
noche anterior.
C.: No puedo tolerar el hecho mismo de que yo haya tenido ese
sueo. El solo pensarlo me enferma. .:
En realidad, me dije, tales pensamientos, excluidos del consciente,
haban podido contribuir a enfermarlo fsicamente durante sus vaca
ciones... a falta de poder ser contenidos en un sueo o volverse acce
sibles al pensamiento consciente por otros caminos.
C.: Me encuentro tan psictico como esa paciente; ahora com
prendo por qu se suicid.
J.M.: En este momento hay dos personas que hablan en usted, el
que se trata de psictico, y el otro que tuvo el sueo, la historia re
editada de un nio muy pequeo en pnico ante el pensamiento de
que otros nios pudieran venir a ocupar su lugar, en cuyo caso l
mismo se volvera un nio arruinado. Hay que comerlos para hacerlos
desaparecer. El qu no tolera el sueo, es usted adulto que no quiere
escuchar a este nio desesperado.
C.: El hijo no deseado!
En ese momento le record que la sesin anterior me haba conta
do una pelea con su mujer, seguida de una nche de insomnio y dia
rreas monstruosas mientras que esta vez haba tenido un sueo.
Naturalmente, e] anlisis de estas hiptesis prosigui, gracias a otras
asociaciones, durante largos meses. Fuesen o no exactas mis interpre
taciones, las colitis cesaron y Christophe se sinti menos perdido en la
vida. Formular la hiptesis siguiente: los acontecimientos del da ante
rior, el insomnio y las perturbaciones gstricas masivas movilizaron
fantasas en extremo primitivas, llenas de desazn, de rabia y de sadis
mo oral, totalmente ignoradas por Christophe. Estos temas de horror se
emparentan ms bien con las fantasas y con las angustias propias de
la psicosis que con los miedos tpicos de la neurosis. La forclusin de la
representacin, y el sofocamiento del afecto consiguiente no fueron re
cuperados por el delirio en este caso. En su lugar, puede producirse un
corte radical entre psiquis y soma modo de funcionamiento favorecido
por el tipo de relacin madre-nio que aqu trato de explorar.
Ahora voy a dedicarme a profundizar ms sobre las fantasas que
lentamente van teniendo acceso a la palabra despus de largos aos
de anlisis, con analizantes polisomatizadores. Estos han vivido de
manera intensa, muchas veces cruel, la imposibilidad, incluso la in
terdiccin fantaseada de individualizarse, de dejar el cuerpo-madre,
creando as un cuerpo combinado en lugar del cuerpo propio, cuer
po-monstruo que la psiquis trata de hacer hablar. Estos intentos se
parecen a esas fantasas y esquemas corporales que clsicamente se
observan en la psicosis, hechos de mitologa, de fragmentos y de qui
meras, Pero con esta diferencia, mientras que el cuerpo le sirve como
cdigo al psictico, para el polisomatizador no psictico el cuerpo
mismo tiene un funcionamiento autstico.

De quin es este cuerpo?

Voy a recurrir a un pequeo conjunto de sesiones extradas de un

anlisis que dur ms de diez aos. Los fragmentos que voy a pre
sentar son extractos de sesiones que tuvieron lugar en el sptimo ao
de nuestro trabajo conjunto.
Cuando le pregunt a mi paciente si poda utilizar algunas de es
tas notas, fuera de contexto, para una comunicacin cientfica, le
pregunt tambin (como lo hago generalmente) qu nombre quera
que le pusiera. Me contest que le gustara que la llamara Georget-
te; las razones conscientes para esta eleccin sq relacionaban ma
yormente con los aspectos positivos de la transferencia. Teniendo en
cuenta la reconstruccin que habamos hecho desde haca aos de
los dramas que la invadan, le pregunt si el tema principal poda
intitularse Santa Georgette y el Dragn. Me dijo que en ese ttulo re
conoca perfectamente su teatro psquico y su aventura psicoanalti
ca, tanto que el impacto ms grande que haba recibido, en nuestro
segundo ao de trabajo, era una intervencin en la que yo le haba
dicho que finalmente estaba convencida de que ella viva para probar
que era una santa.
Podra agregar que esta pequea santa encubra toda una cra de
dragones diferentes aspectos de su madre y de m misma, seguidos
ms tarde de un padre-dragn, y luego, dificultosamente, por la reve
lacin de la parte dragona de santa Georgette misma, dragoncito vir
tuoso que, para no hacerle mal a nadie y para mantener una imagen
completa y aceptable de s misma, escupa fuego por todos los poros
y funciones de su cuerpo sufriente. Su dragn, como si fuera un
smbolo de vigilancia, mantena permanentemente una pantalla con
tra toda simbolizacin posible de dramas tanto primitivos como ate
rradores. Y el hecho de que ella haya sido pediatra no era ajeno a
esta problemtica; era slo a travs de los otros que poda ocuparse
del nio-herido que haba en ella. Georgette sufra de una serie alar
mante de enfermedades psicosomticas, y e ro ocuniu di .'1( n Inn
prana infancia. Sin embargo, estas manifestaciones no eran en nblf
luto la razn para su deseo de iniciar u n anlisis. Al contrario, pn
reca tranquilamente desligada de su cuerpc daado y de su estado
casi constante de malestar fsico como se manifest desde las pri
meras entrevistas.
Efectivamente, a las dos nos hizo falta un largo trabajo analtico
para descubrir que, paradojalmente, cuanto ms sufra Georgette de
sus enfermedades interminables, ms en paz se senta psquicamen
te. Tambin llegamos a comprender que estas eclosiones somticas,
no simblicas, eran no obstante una manera muda de comunicar
pensamientos y sentimientos que nunca haban podido ser elabora
dos psquicamente; una expresin de temores libidinales arcaicos-y
deseos de fusin, acompaados de xana rabia narcisstica y de tn
miedo primitivo totalmente inconscientes.
Ahora voy a describir el develamiento de una sexualidad arcaica,
tal como se presentaba en nuestro sptimo ao de trabajo. Pero pri
mero volvamos a nuestra primera entrevista.
Treinta y dos aos, delgada y linda, Georgette se present ataviada
con una pollera gruesa, un pulver gordo gris amarronado encima, y
unos zapatos chatos como usan las colegialas. Tuve la impresin
que as trataba de disfrazar su apariencia delicada y femenina. Se
mantena en el rincn del silln como si quisiera volverse invisible.
Georgette: Necesito mucha ayuda. Estoy muy deprimida y desde
hace aos sufro de una especie de angustia que me impide vivir. ^6r
ejemplo, cuando mi marido.se va por.cuestiones de...
Se detiene, como si lo que quisiera expresar fuese demasiado dipil
de comunicar.
J.M.: Siempre fue as?
G.: Toda mi vida. Y as como hago ahora, lo esconda a tod*el
mundo. Cuando era chica vea signos de muerte por todos lados, i y
tena que hacer gestos mgicos para protegerme y para no caerme^n
pedazos. Tena tanto miedo de que Dios me lleve que rogaba todo el
tiempo al diablo para que l me proteja.
Aqu ya vemos que Georgette, an de pequea, era una nia
soadora y creativa. Continu contndome sus cinco aos de anli
sis con un hombre. Este trabajo le haba permitido terminar sus es
tudios con xito, de manera tal que ahora estaba instalada como,'pe
diatra. Tambin haba podido ponerle fin a un matrimonio desdicha
do desde todo punto de vista, y que, segn ella, le haba sido
impuesto por su madre. Haba podido elegir un compaero ms qpn-
veniente; estaban casados desde haca algunos aos y tenan dos hi
jos:
G.: Durante mis cinco aos de anlisis jams pude hablar de mi
cuerpo o de mi vida sxual.
Al decir esto, Georgette evit mi mirada as como durante dos
as iba a evitar hablarme de su vida sexual. Todo lo que tocaba su
representacin d su cuerpo de mujer la disgustaba, incluso la an
gustiaba de una manera catastrfica, impidindole seguir pensando.
G.: Muchas veces pierdo el sentido de realidad, A veces me pasa
que canto todo el tiempo para no escuchar mis pensamientos, como
los chicos autistas. Por momentos estoy realmente, loca. Espero po
der mostrarle lo que nadie sospecha. Porque yo le algo de usted que
me dio coraje... como si usted me permitiera estar muy enferma
psquicamente...
J.M.: Puede decirme algo ms sobre esos momentos de locura?"
G.: Bueno, algunas veces me despierto y no s dnde estoy y me
voy al pasillo llamando mam... Sin embargo, s que vive al sur de
Francia, a mil kilmetros de aqu. Pero en ese momento tengo la certe
za de que puede orme y de que va a venir a ayudarme. Lo que es re
almente loco, es que siempre estoy muy mal en su presencia. Me hace
dar la impresin de que no existo. Me borra. Al mismo tiempo, cuando
yo era chica me pegaba a ella. No la tocaba, a ella no le gustaba. Pero
necesitaba que est ah, si no, yo me volva transparente.
; Entonces tom nota de que Georgette ya me traa dos madres in
ternas: una que la hada existir y la otra que la borraba.
G.: Pero nunca pude hablar de todo eso con mi madre... as como
nunca, nunca llor delante de ella. No estaba permitido. Siempre la
necesito, y al mismo tiempo me impide respirar; tengo la impresin
de que voy a explotar.
Durante este relato Georgette pareca ignorar totalmente el monto
de odio que se expresaba en tomo a esta imago materna que, como
ms tarde fui aprendiendo, era vivida como invasora, sofocante, nar-
cissticamene vuelta hacia ella misma, aparentemente no tolerando a
est nia sino en la medida en que respondiera exactamente a lo que
la madre esperaba de ella, y luego decatectizndola cuando su hijita
faltaba a esas expectativas. Ms adelante descubr, naturalmente,
que esta madre cargaba con una historia de desolacin y desazn,
que, en su momento, afectaba la relacin con su primera hija.
Aqu pienso en el trabajo de H. Faimberg (1985) en d que subraya
una relacin patolgica entre padres e hijos, en donde los hijos estn
destinados a encamar los personajes del pasado de los padres y son
dCatectizados ni bien no cumplen con esta necesidad narcisista. Po
demos pensar tambin en Los visitadores del Yo (de Mijolla, 1981) que
estudia de otra manera los destinos familiars responsables de cier
tas fantasas de identificacin, fantasas de objetos del pasado que
parecen poseer al. Sujeto sin que l lo sepa. Estos autores muestran
de manera convincente la forma en que ciertos nios no existen sino
en la medida en qu juegan su rol predestinado, a menudo el de un
muerto.
Hacia el fm de nuestra entrevista, Georgette, que segua estando
incmoda y mal sentada en el silln, me pregunt, con una voz an
siosa, si poda encontrarle un lugar bastante rpidamente. Le repet
lo que ya le haba dicho por telfono, es decir, que no tendra un
lugar hasta dentro de un ao, pero que poda ayudarla a encontrar
un analista. Mientas me escuchaba, se puso colorada, empez a
temblar y pareca tener dificultades para respirar.
G.: Disclpeme, me. siento extraa, como si se me hinchara el
cuerpo...
Era evidente que mi indisponibilidad me haca inmediatamente
una madre mala, d la cual ella se senta perdidamente dependiente,
pero que sin embargo la borraba. Conmovida por esta comunicacin
somtica muda, me vea tomando en brazos a una nia muy pequea
como para reasegurarla de que no la abandonara, que su cuerpo no
iba a explotar. Seguramente su discurso estaba trazado para provo
car tal reaccin cotratransferencial.
G.: No me derive; la voy a esperar el tiempo que sea necesario.
Le dije que yo necesitaba una segunda entrevista para conocer
mejor su proyecto analtico, y que en ese momento veramos si era
deseable que esperara un ao ms. Ciertamente, sufra, pero su his
toria y su demanda no me quedaban claras. Tengo que decir que en
contraba a esta mujer muy interesante, conmovedora, y creativa en
su forma de pensar. Durante la entrevista siguiente, una semana
despus, Georgette trajo dos sueos que me implicaban.
G.: Yo estaba aqu y usted estaba embarazada, a punto de parir.
Tambin tena una nenita sobre sus rodillas. Me despert brusca
mente, muy angustiada.
Durante esta entrevista me entero de que Georgette es la mayor de
tres hermanas; que tena quince meses cuando naci su primera
hermanita y tres aos cuando lleg la siguiente. El contenido mani
fiesto de su sueo me sugera la ansiedad de una niita de quince
meses sentada sobre las rodillas de una mam encinta desde haca
nueve meses situacin en la que ella podra temer que no haba
lugar para ella, situacin que efectivamente se reproduca conmigo
que no tena lugar. Me. pregunt si Georgette se habra sentido
transparente y borrada por primera vez cuando naci su hermana
menor.
El segundo sueo invierte el tema del primero. Est conmigo y me
observa mientras juego con una niita de unos dos aos. Se siente
feliz y en paz como si ella, niita, por fin se encontrara a solas con
la madre-analista. La invito a hablarme un poco ms de su infancia.
G.: Bueno! Siempre estaba enferma. Durante aos tambin estu
ve gravemente anorxica. Toda mi vida sufr de asma bronquial. Eso
se termin cuando me cas pero volvi despus del nacimiento de mi
primera hija.
Varios aos despus, una vez que su asma desapareci completa
mente, Georgette y yo pudimos reconstruir el escenario inconsciente,
que sin duda se jugaba en su psicosoma durante esa poca. Eviden
temente su marido, en un primer momento, haba sido vivido como
una madre que slo se ocupaba de ella y a partir de esto haba podi
do caducar el drama del asma. Era la hija nica que, por fin, haba
encontrado "su lugar. Pero el nacimiento de su hijita le haba arre
batado ese lugar...
G.: Luego, sufro continuamente de anginas, rinitis y gripes. Y por
supuesto de asma, constantemente. Pero todo esto no tiene impor
tancia.
Se detiene; parece turbada. Le pregunto si, aparte de los proble
mas respiratorios, se consideraba en buena salud.
G.: No me gusta hablar demasiado de.., porque... me niego a cui
darme; detesto toda medicacin. Una verdadera fobia! Tambin su
fro de lceras gstricas y de. reumatismos que son muy dolorosos.
Pero no es nada. S lo que hay que hacer para cuidarme.
J.M.; Tiene otros problemas fsicos?
G.: Realmente no me gusta hablar de eso. Uf! Tengo un montn
de problemas digestivos, alimentos que no puedo comer. Algunas co
midas me dan eccema y urticaria, y muchas veces una especie de
edema de Quincke que me aterra cuando me agarra en la glotis.
Jams pude comer ni frutillas, ni frambuesas, rii pescado, ni maris
cos, sin que me diera una reaccin alrgica grave. Y la leche me hace
mal. A veces me pregunto si todo eso no ser un sntoma histrico.
Algunas veces me hincho de una manera peligrosa y no puedo respi
rar ms y me pica la piel. Eso, lo'hered de mi madre. Siempre sufri
de alergias cutneas.
Como a desgano, Georgette segua hacindome el relato de sus
males fsicos, en particular de arritmias y taquicardias preocupan
tes. Mientras escuchaba esta serie de dramas somticos, not que
Georgette ahora poda mirar a los ojos como si sus males fsicos la
reaseguraran de alguna manera y ella temir i prnlctlt* 11 f l
reaseguro de que exista, de que su cuerpo, su p id , mi; )i<mi|i
eran de veras de ella? Que ya no poda volverse transpaimt* y do
rrada? Puede ser que en cierto modo, sus enfermedades le develle
ran la vida?
Hablando de sus problemas cardiacos, Georgette agreg que estos
fenmenos tambin podan ser histricos porque su padre ha^J
muerto de un infarto del miocardio cuando ella tena veinte aps.
Volvi a decir que le molestaba hablar de estas manifestaciones
somticas; que np eran la razn de su demanda de anlisis. Tuve ja
impresin de que trataba a sus afecciones como a secretos erticos
que haba que ocultar. Aparentemente, tambin se identificaba con
sus padres a travs de ciertas enfermedades.
Luego me cont que desde su temprana infancia haba cuidado
bebs de vecinos. Exista en ella la representacin de una madre
cuidadora con la que ella poda Identificarse para ser una buena ma
dre para s misma? Me pareca que no, salvo a travs de su cuerpo
enfermo o por intermedio de los hijos de otros.
G.: Sufr mucho con la muerte de mi padre. Pero mi madre habla
ba tan' mal de l; yo. estaba convencida de que se me prohiba amar
lo. Ella siempre me repeta que yo lo destestaba y que no le pemjitia
que me bese, ni siquiera que me tocara. Yo misma me acuerdo que le
tena mucho miedo. Pero mi peor recuerdo es de mis diecisiete aiios.
Mi padre haba encontrado mi diario ntimo y lo haba ledo; ah yo
contaba un flirt muy apasionado con mi primer amante. Me peg sl-
vajemente, tratndome de puta y gritando que era exactamente como
mi madre. Su ataque de odio le dur tres das. Estaba como loco,.
Georgette se haba puesto toda roja contndome esta historia y
miraba para abajo, como si ella tambin se acusara de ser una ptia.
Despus agreg que ella no era una persona colrica; que desde
siempre le haba sido imposible enojarse con alguien.
G.: Mi madre siempre despreci a mi padre. Despus de su muer
te nos prohibi hablar de l y hasta de mirar las fotos de familia dn
de l apareca. Mi abuela tambin lo mantena a distancia. Toda mi
vida mi padre vivi del otro lado de la casa.
J.M.: Y quin viva de s lado?
G.: Bueh! Mi madre, mi abuela, mis hermanas, y yo. Mis padrps
nunca compartieron el mismo cuarto. Desde siempre, era yo la que
se acostaba con mi madre. O con mi abuela, que era alguien muy
importante para m, La adoraba. Era muy devota y fue ella quien yel
por mi educacin catlica. Era un ngel.
J.M.: Es decir?
 G.: S ya s, dicen que los ngeles no tienen sexo. Pero esto era
verdad para mi abuela. No puedo imaginar que jams haya... que
tuviera... una vida sexual '. impensable. En su cuarto estbamos ro
deadas de imgenes de santos.
[Aqu deseo abrir un parntesis referente al padre de Georgette: se
trata de un material al que tuve acceso slo despus de tres o cuatro
aos de anlisis. Asimismo me enterara tardamente de que la abue
la plena de santidad que mantena el padre a distancia, no era la
abuela materna, sino la madre del padre. Siempre flotaba un aura de
misterio al respecto, que se revelaba en los blancos del discurso y los
recuerdos de Georgette. Ms adelante, despus de haber tratado de
conocer la verdad sobre la relacin entre el padre y la abuela, Geor-
gette me cont que su padre era el hijo ilegtimo de una mujer de
costumbres ligeras (la puta) y que l haba sido adoptado por la ma
dre-ngel sin sexo. Esto aclara la rabia loca que le provoc al padre
el descubrir que su hija tena una vida sexual. Realmente cre que
iba a matarme, deca Georgette, pero ahora comprendo que era a su
propia madre, la mala mujer que lo haba abandonado cuando era
my chiquito, a quien quera castigar.
A partir de este descubrimiento Georgette no se vio ms obligada a
asumir el lugar de la abuela-ngel sin sexo, para conservar el amor
dl padre interno. Se volva evidente que, hasta el momento, Georget
te se haba conducido siempre hacia s misma, como un padre loco y
violento cada vez que se trataba de su femineidad, o de sus deseos
sexuales.]
G.: Al contrario, mi madre tena amantes, pero nunca nadie habl
d eso. De todos modos, yo no tena derecho a ser seductora. Slo
ella. No me permita usar ropa de colores vivos deca que iba a pa
recer una gitana. No poda usar nada con puntillas o rosa, se burla
ba de m... me siento confundida... no s qu quera mi madre para
m. Me senta constantemente en peligro.
Al final de esta segunda consulta Georgette estaba otra vez rubo
rizada y como hinchada, y respiraba agitadamente tal vez ah esta
ban los signos prodrmicos del edema de Quincke. Pero hoy dira que
tambin estaba observando fenmenos somticos que venan a ocu
par el lugar de los sentimientos de rabia y de terror de los cuales
Georgette no tena la menor representacin psquica. Slo se mani
festaba la raz fisiolgica de sus afectos.
Me limitar solamente a dar algunos detalles de nuestros primeros
cinco aos de trabajo. Una vez instalada en su anlisis, Georgette
llor profusamente, cuatro veces por semana, durante dos aos. Ha
blaba con dificultad de ese cuerpo que viva como deformado, mons
truoso y repugnante, sobre todo durante sus reglas, o al recordar sus
pensamientos sexuales. Tambin luchaba continuamente por escon
der de los otros sus angustias y sus periodos de depresin.
Entre estos llantos y el relato de sus diversas angustias fbicas
(tena miedo de los aviones, de los ascensores, de los truenos, de
ciertos lugares pblicos, de determinados olores, etc.), Georgette
tema frecuentemente perder el sentimiento de sus' lmites corpora
les. En cuanto a su cuerpo mismo, no cesaba de manifestarse. An
cuando su estado de salud era de lo ms frgil, engripada, casi para
lizada por los reumatismos, asfixiada por los ataques de asma, hin
chada de una mariera muy extraa por sus diferentes alergias o por
el retomo del eccetna, nunca falt a una sesin. Slo la inquietaban
un poco sus problemas cardacos y ginecolgicos, pero como para to
das sus otras sorratizaciones, siempre aplazaba el momento de ir a
consultar a un especialista. Casi pareca complacerse con su cuerpo
enfermo y nos hicieron falta tres o cuatro aos antes de que Georget
te pudiera empezr a hablar, aunque sea un poco, de un cuerpo de
placer.
Si bien soportaba estoicamente el dolor fsico, contrariamente se
quejaba amargamente del sufrimiento psquico que senta en la rela
cin transferencia! transferencia matema-pasional que desenca
denaba angustias, a menudo acompaadas de edemas o de reaccio
nes cutneas alrgicas antes de cada separacin. Cada fin de sema
na era un drama y la aproximacin de las vacaciones generalmente
estaba precedida pr una gama de sueos en los cuales Georgette
caa en abismos, o se aferraba a los bordes de las ventanas, suspen
dida en el vaco.
El anlisis de su homosexualidad reprimida era particularmente
doloroso. Georgette luchaba por mantener conmig lo que yo di en
llamar para m misma un lazo osmtico. Sin embargo, la lenta re
construccin de sus fantasas de hacer uno conmigo nos llev a po
der darle un nuevo sentido a sus rganos afiebrados y a su soma
vociferante. A travs de esta transferencia en osmosis, pudimos com
prender que no haba lmites entre mi cuerpo y el de Georgette, ni
entre mi ser y el suyo. Dos ejemplos, que podran multiplicarse, bas
tarn para ilustrar esta confusin.
Una vez, yo volv de las vacaciones con la piel visiblemente muy
bronceada pr el sol. Georgette grit: Pero qu le hizo a mi piel?
Su angustia y su rabia eran tales, que le cost continuar con la se
sin, que fue seguida de pesadillas. Aparte de que mi rostro le per
teneca, Georgette se crea la causa del quemado. Ante mi pregunta
qu es lo que usted me hizo entonces?, descubrimos que ella me
haba atacado fantasmticamente con deseos voraces, y que en rea
lidad muchas veces se preocupaba por mi salud y mi resistencia a
sus demandas. Su dependencia extrema poda llegar a cansarme o
enfermarme.
Todos los sueos y las fantasas de esa poca mostraban clara
mente que no haba sino un cuerpo para nosotras dos. Entonces no
me sorprenda que cada interrupcin en nuestro trabajo fuese de
nunciado por erupciones cutneas como si la ruptura en la relacin
le hubiera arrancado la piel. Pero a su vez, esta piel que le picaba,
que quemaba, que se hinchaba, estaba investida positivamente. En
su fantasa inconsciente, si su cuerpo sufra ataques, el mo estaba
igualmente afectado, por lo tanto esta comunicacin somtica enun
ciaba al mismo tiempo un triunfo, ya que, justamente, yo era casti
gada por haberla abandonado, yo, la madre omnipotente, que no le
daba ninguna autonoma ni fsica ni psquica. No obstante, en reali
dad era Georgette la que arrebataba mi individualidad fsica y psqui-.
ca. Esta observacin me lleva a la segunda ilustracin de nuestra
unidad ilusoria.
De vez en cuando Georgette encontraba a mi marido entrando o
saliendo de mi departamento. Un da se encuentra diciendo, con
cierta molestia: Qu sorpresa! Acabo de encontrarme con nuestro
marido en la calle. Aos despus iba a sentir unos celos feroces an
te cada evocacin de mi pareja, pero todava estbamos lejos de esta
problemtica.

Un cuerpo enfermo y un cuerpo vivo

Despus de dos aos de anlisis, Georgette pareca estar liberada de

su historia de lceras gstricas y al cabo de tres aos no tena ms
asma, y no sufra ms de rinitis ni de anginas continuas. Pero estos
cambios la preocupaban.
G.: Si pierdo esta capacidad de hacerme lceras, resinarme sin
cesar, no voy a existir ms; Hasta me siento celosa de usted cuando
est resfriada... Jams pude conmover a mi madre con mi tristeza,
pero cuando sufra fsicamente, se ocupaba de m. Tengo miedo de
perderla a usted as tambin.
Pero la catectizacin del sufrimiento fsico se mostraba mucho ms
complejo de lo que sugeran estas asociaciones.
G.: Es mi asma lo que me. protegi de la locura. Mi madre que no
me tocaba nunca, sin embargo me penetraba por todos lados con
la mirada, con la voz, con sus palabras hirientes. Su mirada era do-
ble. O bien no me veia para nada (salvo cuando yo representaba p$*
te de ella misma), o me perforaba con la mirada, casi erticamente, ^
menudo buscaba en mis cajones, Dios sabr qu, mientras rea gra
ciosamente. Pero con mis ataques de asma, yo luchaba sola contraja
muerte; me senta protegida contra ella, yo tampoco la mat.

La representacin de la madre implosiva surga frecuentemente en

los sueos y en las asociaciones de Georgette, y el anlisis de esta
imago le hizo perder muchas de. las fobias "medioambientales" a mi
paciente, entre otras, su fobia a las tormentas, ligada a la voz pene
trante y demoledora de su madre, y sus claustrofobias, soldadas a ja
imagen de una madre sofocante. Todo pasaba como si la madre de'la
temprana infancia nunca hubiera podido ser introyectada de manara
que se volviera un objeto de identificacin benfica, permitiendo que
su hijita se identificara con una madre que cuida, que alivia y que
modifica as el sufrimiento fsico y psquico.
Citar slo algunos fragmentos de sesiones para ilustrar esta fase
de nuestro trabajo as como el descubrimiento del papel oculto que
jugaba la enfermedad en mi paciente.
G.: Si no tengo ms la piel que me rasco, que me pica, que S
hincha y que habla por mi, cmo sabr que estoy realmente en mi
piel?, que habito mi cuerpo? Una vez usted me dijo que si mi piel no
se enfermaba no estara ms segura de tener una piel impermeable/ ,
Es verdad que le haba hecho esta interpretacin, pero tambin
pensaba en una piel psquica interna, cuya falta supla con la fan
tasa de una piel comn a las dos (Anzieu, 1974, 1983). As se le
desgarraba la piel durante las separaciones, y le arda si la gente ise
acercaba demasiado.
G.: Tengo que vigilar constantemente mis lmites s, es corno
si mi piel enferma me reasegurara que estoy viva y que puedo pro
tegerme de mi madre y cuidarme yo misma Cuando peda socorro
al diablo, era contra ella! Su amor por m me aniquilaba. Mientras
mi piel hable, mis bronquios' chllen, mi estmago arda, se que no
mat a nadie. Mis hermanas, mi madre, usted estn todas indem
nes.
G.: Si pierdo mi cuerpo enfermo, me voy a volver loca. Y voy a
volver a ver signos de muerte por todos lados, como cuando era cfii-
ca. Enfermo, mi cuerpo me pertenece; y mi rabia tambin. Aparte,
sin mis enfermedades tengo fro. Tengo miedo de hablar de esto aqu.
J.M.: Cmo si sin enfermedades usted no existiera ms para m?
Y esto tambin sera peligroso yo estara expuesta a su rabia, y
usted a la ma? O el abandono o la muerte!
/nfiCJ.: Es verdad. Tengo miedo de perder esta identidad. Siempre viv a
travs de mi cuerpo enfermo. Me protega contra las implosiones de mi
madre y tambin contra esta otra madre.que me borraba cuando ya no
lfe era ms til. Y sin embargo, desde hace un tiempo empec a tener el
coraje de vivir en mi cuerpo, separada de usted, y de dejarla vivir tam
bin, por su lado... Mientras le deca esto, se me helaron las manos.
J.M.: Me intereso por usted slo a condicin de que siga siendo
una parte de m?
G.: S! Yo mantengo un lazo profundo con usted a travs de mi
dolor corporal. Qu descubrimiento extrao!
As la relacin osmtica se volvi anacltica, luego homosexual. Por
consiguiente, Georgette empez a aceptar que pudiramos estar se
paradas sin peligro ni para ella ni para m. Eramos (casi) dos indivi
duos totalmente separados.
Henos aqu llegando al sptimo ao de nuestro viaje analtico. Ge
orgette andaba bien, con pocas somatizaciones; su angustia dismi
nuy enormemente as como sus periodos depresivos. Pero ella tena
mucho miedo de que yo observara esos cambios, ya que desde su
perspectiva ese bienestar adquirido tan penosamente le valdra el
abandono. Cuando le hice notar que todava le quedaba un largo ca
mino analtico por recorrer, empez a creer que poda seguir bien,
mientras continuaba con su anlisis.
Un sueo* justo antes de salir de vacaciones, resume de alguna
manera el trabajo de integracin de su ligazn homosexual con su
madre.
: ;'p.: Tuve una de esas pesadillas como en el tiempo en que todava
sfra de asma. Estaba en un barco minsculo y el mar suba peli
grosamente; iba a ahogarme. Pero me escond en una pequea cabi
na donde me crea a salvo. El mar cada vez se volva ms amenaza-
de y haba un ruido terrible de los truenos. Me doy vuelta y veo que
h.if una mujer en el cuarto conmigo. Me dice; Dame los dos jarron-
citos. Parece que esos objetos eran mos y no dudo ni un segundo.
Inmediatamente se los alcanzo mientras le digo: Ahora son suyos.
Cuando contaba esta ltima parte de su sueo, Georgette hizo un
gesto como si el dar los jarrones partiera de sus propios pechos.'El
mar amenazador y la voz del trueno le hicieron pensar enseguida en
s madre. Para escapar de la muerte le haba dado todo a sta: su
femineidad, su sexualidad, su maternidad. Cuando me propuso esta
interpretacin le hice notar que en el sueo tambin se poda decir
que le daba l pecho a su madre.
G.: Es cierto! Me ocupaba todo el tiempo de ella como de un beb.
Cmo todava lo hago. An siendo nia, me ocupaba siempre de los
pequeos cuidados, trayndole reglitoa. Ahora me doy cuenta de que
desde mi infancia ella esperaba que yo la cuidara completamente. Era
mi razn de ser. Era ella la chica perdida!"
As empez la reconstruccin de u n retrato m aterno totalmente
distinto; el de una mujer frgil, sufriendo los m ism os temores que la
misma Georgette, los de no existir como individuo. El peligro que re
presentaba la madre cambi de tema. En vez de querer ser el pe
queo caballero" de su madre, Georgette trat de comprender por qu
ella se complaca con este rol, y no se protega sino con la somatiza
cin. Poco despus del anlisis de estos nuevos temas, tuvo un sueo
inaugural en el que, en una situacin peligrosa, llamaba pap!.
Cuando se despert, se mir en el espejo, y se descubri muy pare
cida a l, por primera vez.

Los frutos de la madre

Antes de citar un ltimo fragmento del 'anlisis de Georgette, querra

subrayar que, a pesar de la desaparicin de todas las dems mani
festaciones psicosomticas, segua sufriendo de alergias humorales y
cutneas cuando coma determinados alimentos, especialmente los
frutos de mar y pescado. Apoyndome sobre la forma en que hablaba
de estas comidas como de deseos prohibidos, los llam los fru
tos prohibidos. Las notas que siguen fueron tomadas, una vez ms,
durante la sesin a la vuelta de las vacaciones.
G.: Por primera vez en vacaciones me sent bien en mi piel y en
mi cuerpo. Sin miedo y sin angustia. Y tampoco tengo miedo de
decrselo! Toda mi vida tuve que hacer un esfuerzo continuo para
evitar que mi cuerpo se rompiera en pedazos. Ahora tengo un cuerpo
propio y sin necesidad de pensar en eso continuamente.
Antes de comunicar el resto de la sesin, debo precisar la impor
tancia que tena el olfato para Georgette, Como todo el mundo, cada
tanto se encontraba penetrada por olores, quisiera o no. Pero, para
ella, era siempre una experiencia persecutoria. A travs de los
sueos, las asociaciones, las parapraxias, se despejaba un lazo im
portante entr los olores y la sexualidad. Desde que era muy chica
Georgette sufra de urticarias y edemas cuando coma los alimentos
prohibidos. Constantemente atrada por los crustceos, trataba de
probarlos, pero siempre con el mismo resultado catastrfico. Que
riendo decir pescado, muchas veces deca veneno*; tambin se
* En francs pescado [poisson] se pronuncia de manera muy similar a veneno
[poison]. (N. de T.)
acordaba de que en su ciudad natal el nombre vulgar para llamar al
sexo femenino era la almeja [moule].
Reflexionando sobre todo esto llegu .a.decirme.que el nio pequeo
busca conocer el mundo, en un principio el pecho, a travs del sen
tido del olfato. Entre otros signos, distingue a ambos padres por su
olor. El lactante, sin duda, conoce desde muy tempranamente en.su
vida el olor del sexo materno. Es muy posible que en ese estadio pre
coz, la vulnerabilidad para contraer alergias alimentarias empezara
ya a organizarse en funcin de ima relacin madre-hija precozmente
perturbada. Antes de las vacaciones en cuestin intent algunas in
terpretaciones en ese sentido. Pero le cedo la palabra a Georgette.
G.: Tengo algo importante para decirle. No tengo ms alergias! Es
extraordinario, pero com de todo en las vacaciones, realmente de to
do todo lo que contiene el mar. Devor ostras, almejas, moluscos,
langostas, coquillas de San Jacques. Qu festn! Y ni la menor reac
cin alrgica! Tambin com frutillas y frambuesas todo lo que me
haca mal desde hace cuarenta aos. (Se queda en sencio durante
algunos minutos antes de retomar.) Pensaba en eso que usted deca:
los frutos prohibidos... los frutos de mi madre, sus pechos, su sexo,
sus bebs que yo tena miedo de devorar. Y un da me apareci una
frase como un rayo: Oh, cmo me gustan los frutos del padre!"*
La invito a seguir elaborando esta idea interesante.
G.: Es increble pero me haba olvidado totalmente cunto le gus
taban los crustceos y el pescado a mi padre. Se tragaba todo, vo
razmente almejas, langostinos, moluscos, ostras. Uy! Esto me re
cuerda algo. Puede ser que yo tuviera tres aos. Me acerqu a mi
padre, fascinada, para verlo comer. Entonces me ofreci una almeja.
Todava lo veo, separando las dos pequeas...er... las dos pequeas
partes. Estuve a punto de decirle los dos pequeos labios! S, y una
vez separadas le puso una gota de limn adentro. La com con gusto.
Cmo pude olvidarme que los frutos de mar eran la gran pasin de
mi padre? Era su territorio.
J.M.: Y los pequeos labios de la almeja y la gota de limn...
tambin es una imagen de infancia de sus dos padres juntos?
G.: Me siento confundida. Se me mezcla todo en la cabeza.
J.M.: Padre y madre?
G.: S! Y los olores. Mi padre tena un olor que me daba miedo.
Por eso yo evit siempre besarlo. Tambin me haba olvidado de eso.
(Largo silencio.) Tengo un pensamiento que me da vergenza un
hombre que adora el pescado debe oler a sexo de mujer. Y ahora ten-
* Juego de palabras entre 'fruits de mer: frutos de mar, parecido a fruits de la
mre": .frutos de la madre; y fruits de pre": frutos del padre. (N. de T.)
go un pensamiento todava m s diflcll ch decir, IMirm Ir ( mit*'
a una amiga mi descubrimiento de la almeja y el 86X1' I1...... tino itlt
contesto que el semen del hombre ola a langostino,"
J.M.: Los frutos de mar: aonde se mezclan los dos s ,-J
ese el pensamiento difcil?
Entonces le record a Georgette cmo se haba sentido perseguida
por los olores durante toda su vida, como si no pudiera 'sentir" 'loa
olores sexuales, y a lo que ellos remiten, es a sus dos padres en tpt
to pareja. Todos los ritos de cerrar la boca y contener el aliento, que
cuando era nia practicaba en secreto, no estaban destinados a evi
tar no solamente la muerte, como ella haba dicho siempre, sino
tambin a reconocer la relacin sexual que exista entre sus padres?
G.: Pero s, empiezo a ver!
J.M.: A mirar?
G .:S, s y a comprender, Era el olor! El olor de mis padres
juntos de su cuarto, el que tena que evitar!"
As, por primera vez en siete aos de anlisis, Georgette lleg a
reconocer que sus padres, hasta sus tres aos, dorman juntos. En
ese preciso momento me record un sueo que tuvo en las primeras
semanas de su anlisis conmigo. Delante de ella vea un par de aros
de cristal, pero no poda ponrselos. Sus asociaciones haban sidp
cortas. Ahora exclama con placer: Eran las perlas que adornaban
los veladores del cuarto de ellos!"
As se foij un nuevo eslabn entre los diferentes dramas que se
ocultaban en el mundo interno de Georgette. Ante su amor-odio por
el cuerpo y el ser de su madre, la representacin de los padres-
combinados cedi a la fantasa del cuerpo-combinado, de un cuerpo
para dos, a fin de terminar con su mortificacin narcisstica durante
el embarazo de su madre y despus del nacimiento de su hermana
menor. A su mundo interno, brutalmente despoblado, se agregaba.el
recuerdo, que se volvi encubridor y destinado a la represin del
padre gozando .del sexo materno. Frente a su deseo infantil, amoroso
canibalstico, de comerse a su madre (primera tentativa fantasmtica
de los nios de internalizar y poseer bidinalmente a la madre-uni
verso) Georgette descubri, por diversas razones de las que seal
slo algunas, no tener ms un lugar propio. Su necesidad de intro-
yectar a la madre en tanto imagen narcisstica de la femineidad tam
bin haba fallado,, entorpeciendo luego la integracin de sus deseoS
homosexuales. El Edipo cojo que result de esto, le impeda dirigirse
al padre sin miedo de perderlo todo . Pr esto no poda apoyarse en el
soporte paterno, como lo hacen la mayora de los nios en su intento
de desprenderse del lazo de amor-odio por la madre.
 Y continuacin del nacimiento de su hermanita y de la decatectiza-
cin materna de Georgette que podemos imaginar como brutal, su afe
rramiento a esta madre psquicamente ausente se haba vuelto doble
mente destructivo. Por un lado, tema no poder existir sin este aferra
miento fusional, pero al mismo tiempo tema an ms destruir a su
madre su padre y sus hermanitas-frutos del padre tanto como de la
madre. Las fantasas entercadas en el alimento, impregnadas para ella
de la sexualidad arcaica de un lactante, al no ser simbolizables, man
tenan un status originario tal vez de pictograma y cada transgre
sin oral del amor implicaba una explosin somtica y sdica
contra su propio cuerpo, a fin de mantener fuera de circuito toda esta
red preconsdente de deseos infantiles sexuales y destructivos que el
anlisis reconstruy dificultosamente. Este manojo de angustias,
arranques de amor y odio inagotables, se presentaban como ihelabora-
bles para la pequea nia.
Nos es lcito imaginar que su soma asumi d relevo, y que los men-
saies poco daborados por l psiquis permitieron al soma arrojar sus
fuerzas, degamente, dd lado de la vida psquica como lo hace d lac
tante a travs de los gritos de su cuerpo, comunicadones no verbales
que slo la madre puede interpretar. Pero a diferenda de todo beb que
no puede expresarse sino somatopsquicamente, Georgette (y otros pa
cientes como da) pudo construir, gradas a un. primer encuentro-debi
do al azar de una psiquis en bsqueda de representadones y de un
cuerpo enfermo, un medio para comunicar su angustia, protegindose
de lo que ella crda era la fuente. A partir de tal conjuncin (que no
exduye vulnerabilidades'somticas innatas, como por ejemplo las aler
gias y los edemas de los que sufra la madre de Georgette) estos ele
mentos pueden quedar ligados de por vida, no ofreciendo ms que esta
va para expresar conflictos afectivos inaccesibles al lenguaje.
De este modo las enfermedades psicosomticas pueden represen
tar una lucha por la supervivencia psquica. Supervivencia que exiga
en; nuestra paciente, que se alejara de todo pensamiento hostil hacia
ss primeros objetos de amor, y que mantuviera, cueste lo que cues
te,1lazos puros, a-corporales, hacia su madre y su padre, dejando que
su psiquis afligida se expresara de manera arcaica, no simblica, por
la disfuncin somtica. En el lugar de una historia psicosexual, no
expresaba Georgette, a travs de la anorexia grave de su infancia, a
travs de su negativa de respirar que representaba ataques de asma,
a travs de la rebelin de los tubos digestivos, de las articulaciones,
del corazn, de la piel... su determinacin de sobrevivir? No pode
mos suponer entonces, que las enfermedades de Georgette servan,
entre otras cosas, para apartar el peligro implcito en el deseo primi
tivo, vivido como la exigencia de que pudiera existir slo un cuerpo
para dos? slo una mente para dos? La continua puesta en acto del
cuerpo en la escena analtica nos oblig a hacer "hablar el soma, a
traducir mensajes en representaciones psquicas verbalizables de
manera que su mente biolgica se transforme lentamente, en una
psico-lgica. As su cuerpo anrquico, a-histrico, pudo empezar a
ser un cuerpo simblico.

BIBLIOGRAFA

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* Existe versin castellana.

Imagen del cuerpo y medicina psicosomtica1
**
G is e l a P a n k o w

I. Introduccin

La pujanza de las actuales teraputicas al decapitar a las enferme

dades crnicas e incluso las agudas, no habr de derivar, por el me
canismo de las equilibraciones mrbidas, hacia una nueva patologa
vrica, por ejemplo? Tal es la cuestin formulada por el profesor
Martiny en su libro Hippocrate et la mdecine (1. pgina 332), y por
mi parte deseara replantear la misma pregunta en relacin con !l;,
psiquiatra y la medicina psicosomtica, diciendo de un modo anlo
go: La pujanza de las teraputicas actuales, al decapitar a las en
fermedades agudas e incluso a las crnicas, no habr de derivar, por
el mecanismo de las equilibraciones mrbidas, hacia una nueva p[-!
tologa de automatizacin y de vida robot? En medicina interna, al
igual que en psiquiatra y en medicina psicosomtica, es preciso ha*
cer una eleccin: o se desligan los procesos patolgicos del conjunto
de la biologa ordinaria para combatirlos nicamente segn las re
glas de las ciencias exactas, o bien se considera todo proceso pa
tolgico como una situacin especial, pero referida a las leyes
biolgicas del organismo cuyas defensas pueden ser movilizadas.
Frente a la angustia moderna, los terapeutas se inquietan sobre todo
por el enemigo exterior, pero apenas se ocupan del enemigo inte
rior, es decir, de la naturalea humana, cuyas estructuras formales y
funcionales sera preciso conocer. Hipcrates, en sus actos terapu
ticos, quiere ayudar a las Naturalezas Medicadoras. He aqu pues,
un acercamiento dialctico que l nos diera y que nos orienta hacia
una medicina de la vida.
En el prefacio del libro ya citado dl profesor Martiny, Hippocrdte
et la mdecine, Gabriel Marcel (1, pgina 11) dice lo siguiente: La Sa
bidura de Hipcrates reside, ante todo, o al menos as me lo parece,
en un sentido extraordinariamente agudizado del hombre concreto
considerado en su vida, considerando tambin las referencias infini
tamente complejas que le conectan con el medio ambiente y, desde
luego, con toda la integridad del cosmos. No creo errar si digo que,,
desde ciertos puntos de vista, la medicina hipocrtica se engarza ya
* Conferencia dada en el IX Congreso Internacional de Medicina Neohipocrtica.
Universidad de.Gnova!, octubre 1972.
 la dimensin psicosomtica. Es por todo esto, en verdad, que so
tare la vertiente deontolgica nos parece tan digno de admiracin to-
do este pensamiento
Bien conocido es el clebre ejemplo de la curaiin de una enfer
medad psicosomtica que lograra Hipcrates y donde los hechos no
Ion fatalmente apcrifos. Se trata del siguiente caso, que tomo del
texto de Martiny (1. pginas 64 y 65): El rey de Macedonia, Perdicas
H, afectado por una cruel dolencia, declarado incurable por los frus
trados mdicos macednicos, le hizo llamar. Cuando llegara a la cor-
te'teal, su colega de la Escuela rival de Cnidos, el brillante Eurfone,
J fiabia ya precedido, llevando a cabo un tratamiento organicista que
demostr ser ineficaz. Despus de su examen y de su coloquio singu
lar icn Perdicas, seguido quiz de un estudio de sus sueos, estuvo
Hipcrates en condiciones de revelarle que su enfermedad consunti
va tena por causa un amor rehuido por la bella Phila, concubina
de su padre.:El rey se enfureci apenas oy esta revelacin. Pero,
pasada su reaccin agresiva, reconoci que era acertada. Satisfizo su
pasin y san.
( Martiny concluye: La presencia simultnea de Hipcrates y
Eurfone a la cabecera del rey de Macedonia simboliza el antagonis
mo de los mtodos de Cnidos y de Cos, as como sus tendencias -al
ternativamente dominantes en la Medicina. Eurfone haba cuidado
al rey con sus habituales revulsivos, lo que constituy un fracaso.
Hipcrates, atento a los signos generales y gran observador de los
menores sntomas, descubri que el mal padecido por Perdicas era
de causa moral. Devel, gracias a este acelerado psicoanlisis, y no
muy ortodoxo, una causa desconocida por el propio Perdicas.

T. La imagen del cuerpo como funcin simbolizante

Hipcrates ha mostrado que el humor obedeca a leyes espacio-tem-

pprales, de las que l se serva para curar.
En psiquiatra y en medicina psicosomtica, en los mismos proce
sos patolgicos, he podido revelar, desde hace 20 aos, leyes espa
ci-temporales que permitiran reencontrar el cuerpo vivenciado. La
dialctica del cuerpo vivenciado la he descrito a partir di la imagen
del cuerpo. Merced a esta tcnica (2, 3, 4{ 5, 6,. 7, 8, 9, 10) me ha
sido posible poner de manifiesto que las zonas de destruccin en la
imagen del cuerpo de los psicticos y en ciertas enfermedades psico-
somticas corresponden a las zonas de destruccin en la estructura
fmiliar de tales enfermos. En mi opinin, la imagen del cuerpo viene
definida por dos funciones fundam entales, que son las funciones
simbolizantes,1 es decir, que estas funciones permiten reconocer In
mediatamente un vnculo dinmico entre la parte y la totalidad del
cuerpo (primera funcin fundamental) y captar luego, m s all de la
forma, el contenido y el sentido mismo t semejante ligazn dinmi
ca (segunda funcin fundamental de la imagen del cuerpo). Yo las
llamo simbolizantes para subrayar que semejante funcin, en tanto
que conjunto de sistemas simblicos", indica una regla de inter
cambio, una ley inmanente del cuerpo que viene dada implcitamen
te por la funcin fundamental de la imagen del cuerpo.
Me explicar: Es nicamente a ttulo de una dinmica espacial que
me sirvo yo de la imagen del cuerpo. En este sentido introduzco e)
cuerpo como el modelo ejemplar de una estructura espacial, estruc
tura que slo me interesa en su aspecto dialctico. En efecto, la co
rrelacin entre las partes y la totalidad del cuerpo me ha permitido
encuadrar al enfermo psicosomtico en un movimiento dialctico.
Esta dialctica puede manifestarse de dos maneras, que correspon
den, la una a la funcin formal de la imagen del cuerpo, la otra a su
funcin de contenido.
La primera funcin de la imagen del cuerpo concierne nicamente
a su estructura espacial en cuanto a forma o Gestalt, es decir, por
cuanto esta estructura expresa una ligazn dinmica entre las par
tes y la totalidad. Un enfermo que, por ejemplo, modela para su
mdico un cuerpo donde falta un miembro ser capaz o no de reco
nocer esta falta. En el primer caso se tratar de un trastorno de or
den neurtico englobable en la historia del individuo. En el segundo
cas, el trastorno correspondera a una destruccin de la aprehen
sin del'cuerpo no accesible por un anlisis clsico. La segunda fun
cin de la imagen del cuerpo ya no considera ms a su estructura en
cuanto a forma, sino en cuanto a contenido y sentido.
Es aqu donde la imagen, como representacin o reproduccin de
un objeto, o incluso como transferencia a otra cosa, juega un papel
considerable. Una enferma afecta de un delirio crnico que habla, por
ejemplo (3, 6, 10), de un cuerpo cuyo embarazo se desarrolla en la
1. G. Fessard, apoyndose en los anlisis etnolgicos de C. Lvi-Strauss, distin
gue los dos polos de la funcin simblica por la oposicin simbolizante-simbolizado
(pg. 291). Todos los smbolos resultantes del poder simbolizante de la palabra se
imponen a las libertades como una ley a la par inmanente y trascendente. Lejos de
imponerse a las libertades, los simbolizados son, por el contrario, el producto de
convenciones arbitrarias entre espritus que concuerdan para elegir tal significado,
letra o carcter bajo el ngulo de la pura extensin cuantitativa" (pg. 292).
Consltese, en particular G. Fessard: Le Langage. Sts de Phosophie de Langue
Frangaise. Actas del X1H congreso, 291-295. Ginebra, 1966.
cara. En la neurosis, e mtodo analtico nos permite revelar por qu
mecanismo de defensa no puede ser reconocida la gestacin en su lu
gar. En la paciente de que hablbamos, la forma del vientre puede ser
reconocida en el espado, pero persiste desconocida en su funcin re
productora, Si se tratara aqu de un trastorno neurtico, podra bus
carse y encontrarse el vnculo que conecta el embarazo con el vientre.
Por el contrario, dado que la parte inferior del cuerpo queda .excluida
como localizacin del embarazo, convirtindose por este hecho en inac
cesible al anlisis clsico, se trata de trastornos graves, incluso psic-
cos, concernientes a la aprehensin del cuerpo vvenciado.
Para abordar desde un punto de vista terico y prctico los
fenmenos de disociacin del cuerpo vivencado en los psicticos, he
elegido como base de partida la imagen del cuerpo. Pero el fenmeno
de la disociacin del cuerpo vvenciado no est limitado a la psicosis.
Algunos xitos obtenidos en pacientes psicosomtcos me han hecho
suponer que se podran igualmente abordar los trastornos psico-
somticos con ayuda de la imagen del cuerpo. Mientas que en la en
fermedad mental la problemtica se presenta a partir de la psicopa-
tologa propiamente dicha, en las enfermedades psicosomticas es el
sntoma fsico por s mismo el que establece el punto de partida. Pa
ra el trabajo psicoteraputico nosotros trabajamos a partir de la ima
gen del cuerpo sin tocar la gnesis de los trastornos, puesto que im
porta mucho desconfiar de todo cortocircuito, colocando al mismo
nivel los trastornos psicosomtcos y ciertos procesos psicogenticos.
Los fenmenos de la psicosis y de las enfermedades psicosomticas
son muy complejos y pertenecen a los dominios de destruccin, to
talmente diferentes con respecto al cuerpo vvenciado.
Como el proceso de destruccin en la psicosis y en ciertas soma-
tzacones incide en el proceso de simbolizacin, todo acercamiento
del registro simblico exige una tcnica analtica que pueda descar
tar semejante peligro. El registro simblico que, por excelencia, da
acceso a las estructuras familiares, es el rol, la funcin que cada
miembro desempea en la familia.'Si este papel se encuentra altera
do, no a causa de conflictos superficiales, sino a consecuencia de
trastornos en la imagen del cuerpo, toda aproximacin analtica debe
orientarse hacia el registro simblico.

n i. Referencias clnicas

Los tres ejemplos clnicos de enfermos psicosomtcos que he elegido

para poner de manifiesto semejante aproximacin del registro
simblico corresponden a un a adolescente cnun Llt >|, una 1ntr.iiun
asmtica y una mujer de 58 aos que padedft unu titn i t Imur
dinariamente dolorosa.

1) Ejemplo de una adolescente enurtica cuyo sntoma corresponda,

a una laguna, es decir, a una zona de destruccin en la estructura
familiar.2
Una madre angustiada me trae a su hija de 12 aos que, pese h.
su pubertad (menstrua desde hace un ao), ha conservado con
cortas interrupciones una ennresis. A partir de las primeras sesio
nes, practicadas con ayuda de la pasta para modelar, es evidente qu
esta jovencita, la cual en sus ensueos despiertos se identifica con
un muchacho, no busca sino encontrar a su padre, para emplear
sus propias palabras. Pero toda tentativa pasa por las fuerzas de ii#
nigromante al que ella llama en su ayuda. La paciente me dice: jSs
preciso que el muchacho lleve un mensaje a un basamento secreto
en un terreno minado... Ha llevado estos documentos al mago; des
pus l se ha marchado con los documentos- y vuelve a ver a su pa
dre..
El brujo exista en esta familia y haba ejercido ya fuerzas reales 'y
simblicas sobre nuestra paciente. En cada consulta, yo reciba por
separado a la madre y acab por enterarme de que el amante de sta
era curandero y se ocupaba de magnetismo. Tal magnetismo lo haba
aplicado sobre el abdomen de la hija para combatir la enuress. Pe
ro este mago, amante de la madre, no poda desempear el papel
simblico de un padre cerca de la enferma, puesto que haba atendi
do tambin al padre y se encontraba, por este hecho, implicado eii"d
drama familiar. Henos, pues, ante un cortocircuito del registro
simblico! En esta situacin sin salida, en donde nadie quiere reco
nocer su papel familiar, es preciso subrayar que existe una laguna
en la estructura familiar, laguna creada por un padre ausente. La
pequea paciente tena, pues, el derecho a estar triste y a ser agre
siva. He sealado que su ennresis era un mensaje, quiz dirigido a
su padre, que, desgraciadamente, no poda venir en su auxilio; es
por ello que se vio forzada a recurrir a un mago-magnetizador. Le
dije, desde luego, que su ennresis era una llamada de socorro, un
grito de angustia ante esta situacin familiar. Sin ms, sin detalles;
de este modo slo se roza lo simblico!

2. Vase tambin Pankow, G.: Image du corps ei structures Jamiliales che?, es

psychotques, LInf. psych.", 48, 2, 162-163, 1972.
 Despus de dos meses de tratamiento, al ritmo de una sesin por
semana, el padre, que no estaba al corriente de la psicoterapia de su
hija,, hizo un brote delirante. La hija me dijo: Pap ha hecho alguna
cosa que trata de encubrir. Siente remordimientos, tiene aspecto de
estar enfermo. Y a este padre tuve que citarlo porque l no tena la
menor nocin de los trastornos de su hija. Presentaba un delirio de
persecucin grave y rehus todo intento psicoteraputico.
La laguna de un padre ausente, rechazado por su mujer y tapn
entre sta y su amante, no ha podido ser llenada porque la esposa
era demasiado egocntrica y el amante-curandero demasiado para-
nicb para reconocer una solucin neta. La hija, despus de haberse
resignado a privarse de su padre, a guardar luto por l, y despus
de soar el asesinato de su madre, se ha desarrollado bastante bien.

2) Ejemplo de una enferma asmtica cuyo sntoma corresponda a

ua laguna, es decir, a una zona de destruccin en la imagen del cuer
po,

a) Datos del problema

La psicoterapia analtica de los enfermos asmticos ha hecho progre-

sd considerables desde hace unos veinte aos. Merecen destacarse
los trabajos de Boss (11, 12) y muy en particular la monografa de
Schwbel (13), que, sobrepasando el cuadro de una causalidad sim
plemente psicgena, nos conducen hacia el problema mismo del
hombre asmtico en su forma de estar-en-el-mundo. Si intento
aportar una contribucin al problema del asma, pese a estas remar
cables monografas, es porque no quisiera contentarme con mostrar
cul es la manera de estar-en-el-mundo, sino elaborar tambin la
imagen del cuerpo de un enfermo semejante. He aqu la cuestin que
planteo: qu se hace de la imagen del cueipo en un enfermo cuyo
cuerpo est afectado, y muy particularmente en un asmtico? Se
encuentra modificada esta imagen en un individuo enfermo desde
una temprana edad? Y, sobre todo, es que una enfermedad que evo
lucione a crisis., condicionada a menudo, por las circunstancias,
podra expresarse y ser perceptible mercd a su relacin con dos
funciones fundamentales de la imagen del cuerpo? Slo una investi
gacin profunda y exenta de; prejuicios permitira responder a esta
pregunta; de ah que no quisiera sentar conclusiones demasiado ge
nerales a partir del caso aqu estudiado.
Por consiguiente, otro problema surge en este contexto, el cual, por
su relacin con lo psicoteraputico, sobrepasa de la cuestin particu
lar del asma. Se trata de las correlaciones entre neurosis y sntomas
fsicos. Dentro de la medida en que encontramos personas que han
somatizado una parte de su existencia de una forma tan discordante
que se deba hablar de enfermedad, se comprueba con frecuencia que
estos enfermos no se quejan de trastornos ni en sus relaciones hu
manas ni tampoco fen su mundo imaginario.3 1
Admitiendo que las enfermedades a brote hacen su eclosin a
menudo en circunstancias precisas y repetidas, debemos preguntar
nos qu acontece cuando una situacin determinada provoca una
somatizacin. Cules son las correlaciones entre un bloqueo en lo
imaginario y una somatizacin? Se tiene la impresin como si el
sntoma fsico permitiera al Individuo soportar a los dems sin que el
mundo de lo imaginario experimente deformaciones o sin que se pre
sente como nica salida una regresin. Este fenmeno se asemeja a
las somatizaciones que aparecen a veces en los anlisis clsicos
cuando el individuo ya no es capaz de tolerar las dificultades con el
prjimo. Podra suponerse que existira, antes de la aparicin mani
fiesta de toda neurosis, un estado de defensa del cuerpo, ese estado
somatizado que se exterioriza con frecuencia en el transcurso de los
psicoanlisis bajo forma de estancamiento. Sera posible, en con
secuencia, obtener en los anlisis un resultado focalizando" sobre el
cuerpo resentido y encontrar, a partir de aqu, un acceso hacia el
cuerpo vvenciado? Este acceso abre perspectivas sobre la dinmica
del propio cuerpo y de su imagen. Por otro lado, el cuerpo resentido
podra ser situado en relacin con los dems. Si se consiguiera, por
lo tanto, focalizar el trabajo psicoteraputico sobre el cuerpo resenti
do, se lograra penetrar tanto en la imagen del cuerpo como tambin
en el mundo de la imaginacin y, por consiguiente, en las relaciones
interhumanas.

b) El asma de Isabel y el frasco vaco

Una joven francesa de 22 aos que trabaja en Pars, en un gran

atelier de modas, esperando que regrese de Argelia su prometido, me
escribe cierto da con el objeto de intentar un tratamiento no medica
mentoso de su asma. Veamos lo que me escribe: Desde hace varios
meses sufro continuamente de crisis asmticas que me agotan fsica
y moralmente. Slo tengo 22 aos y, como no veo ninguna mejora
3. Consltese el articulo crtico de P.-B. Schneider, Remarques sur les rapports
de la psychanalye avec la mdecine psychosomatique, Ret. Psychanal. XXXII,
nmero 4, 645-672 (1968), que valoriza los trabajos del grupo parisin de Marty,
Fain, de MUzan y David.
en mi estado, puede imaginarse usted en qu situacin de depresin
me encuentro. Ya no tengo la menor confianza en el tratamiento que
vengo siguiendo hasta el presente, puesto que todos los medicamen
tos, despus de un ligero mejoramiento, me provocan otras moles-
tas".
A raz de la primera consulta, me habla de un asma muy curio
sa. Isabel, as llamar a la paciente, me dice que las crisis comenza
ron por un eccema a partir de la edad de un ao. Como numerosos
mdicos le haban interrogado ya en este sentido,, aade que ningn
otro miembro de su familia haba padecido asma, ni eccema, ni tam
poco fiebre del heno. Jams se encontr la menor causa para la apa
ricin de este asma al trmino de su primer ao. Las crisis le haban
hecho sufrir de manera indecible; nunca pudo jugar con otros nios
y este asma me encerraba completamente sola en mi pequeo mun
do".
Slo me es factible aportar algunas facetas de este difcil, trabajo,
algunos ejes de la estructura dinmica de la imagen del cuerpo.' La
joven paciente era la segunda en importancia en un taller de costura
de Pars y aprendi en tres sesiones a realizar la pesadez en su cuer
po siguiendo el mtodo de I. H. Schultz, que he modificado para el
uso de los enfermos psicosomticos y de los psicticos (14, 3, 2).
Desde esta poca, la enferma se sirve de tales ejercicios de relajacin
para combatir con xito sus crisis.
A continuacin, durante siete sesiones, le suger a la paciente que
con la pasta de modelar plasmara alguna cosa para m. Consideran
do el objeto modelado como una referencia con respecto a un am
biente espacial, la dinmica de las relaciones entre objetos (cosas o
seres vivientes, comprendiendo aqu los humanos) permite estructu
rar en un sueo despierto las relaciones de objeto que se inscriben
en la temporalidad. Si el paciente realiza, por ejemplo, un zapato, la
primera pregunta a plantear es la siguiente: A quin podra perte
necer este zapato? Dicha interrogacin puede abrir un mundo de
relaciones de objetos que permiten hacer surgir la demanda y reco
nocer el deseo. Si el enfermo no es capaz ya de reconocer el objeto
que ha modelado como parte de un mundo espacial organizado, se
hace necesario servirse de un mtodo directo. Refirindome al ejem
plo del zapato, dira yo al paciente: Si fuera usted este zapato, qu
podra hacer usted con mi cuerpo?" De este modo, el zapato ocupa el
lugar de la totalidad del cuerpo del enfermo. Subrayar aqu que el
paciente, operando en su calidad de zapato sobre el cuerpo del psico
analista, puede llegar a formular peticiones que, en el curso de un
trabajo ms o menos difcil, conduciran eventualmente al enfermo a
reconocer su deseo inconsciente en relacin con el cuerpo ilcl untitH
ta.
La paciente se someti todava a 83 sesiones sobre el divn, espff*
ciadas a lo largo de un ao, a razn de dos sesiones por semana
caso ha sido publicado detalladamente en el ao 1969 en mi libro
Lhomme et sa psychose. Esta mujer no ha vuelto a presentar ms
crisis, est casada y tiene un hijo.
En el transcurso de la cuarta sesin, la paciente realiz un mode
lado: un cuerpo primitivo sin manos, sin pies y prcticamente plao,
pegado sobre la mesa. Un cuerpo de dos dimensiones, sin profundi
dad; un cuerpo que no tiene la prerrogativa de respirar, tal como lo
encontramos con harta frecuencia a ttulo de equivalente en negativo
de una gran agresin.
Ms tarde, durante la 34.a sesin, la paciente dice estar sorprendi
da por no haber padecido ya nuevas crisis a partir del comienzo del
tratamiento. Bastaba, aade ella, con tener el frasco para aerosoles
cerca de s, pero el pulverizador estaba vaco desde haca irteses, A s|
pues, un objeto vco poda proteger a esta paciente para que viviera
libre de crisis.
Intentemos analizar ahora este hecho no ya bajo un prisma super
ficial de sugestin o de conflictos actuales, sino ms bien en relacin
con las dos funciones fundamentales de la imagen del cuerpo.,La
primera funcin concierne nicamente a su estructura espacial, en
cuanto a forma o Gestalt, es decir, en cuanto a que esta estructura
espacial expresa un vnculo dinmico entre las partes y la totalidad.
El frsco que la enferma acerca a su cuerpo en tanto que objeto so
breaadido completo, sobre el plano de la forma, se correspondera
con este cuepo en un sentido flico. Tenemos as, sobre el plano de
la forma, la dialctica entre parte y totalidad.
Si consideramos ahora el frasco como contenido, es decir seguln
su sentido, podemos referimos entonces a la segunda funcin de la
imagen del cuerpo. Ese cuerpo con un frasco est constituido por
dos formas heterogneas: por el cuerpo vivo y por una cosa unida a
l. He sealado en mis investigaciones (2-12) sobre la imagen dl
cuerpo en la psicosis que tales imgenes heterogneas del cuerpo in*
troducen una cierta dinmica de destruccin. La cosa extraa que se
adjunta al cuerpo parece colmar un vaco. La dinmica de la cspa-
cialidad permite, pues, a ella sola, y sin intermediarios de una tempo
ralidad, entrar en la corporalidad de semejantes enfermos y curarlos',
No se' trata del mecanismo de introyeccin descrito en el caso de la
neurosis, sino de llenar un hueco en la espacialidad del cuerpo. Este
aspecto del vaco se refleja en la vacuidad misma del frasco. A mentir
do tropezamos con tales formas huecas en los pacientes psicticos.
Boss (11, 12) fue el primero en sealar que los enfermos asmticos
viven en un mundo de aniquilamiento y disgregacin. Sin entrar en
l gnesis causal de semejantes fenmenos, quisiera subrayar una
sola cosa: en los enfermos asmticos, al igual que en los psicticos,
encontramos una disociacin de la manera de estar-en-el-cuerpo,
disociacin que explica sobre el plano analtico que el mundo del de
seo est destruido. En ambos dominios tenemos necesidad de una
psicoterapia analtica que reencuentre la temporalidad del enfermo
en una dialctica espacial, dialctica que se deja aprehender a partir
de la imagen del cuerpo.

: 3) Ejemplo de una mujer de 58 aos afectada de una artrosis ex

traordinariamente dolorosa cuyo sntoma corresponda a una laguna,
es decir, a una zona de destruccin en el registro del deseo.

Hace alrededor de 15 aos, un mdico clnico de Pars me pide que

atienda a una de sus pacientes, que contaba 58 aos de edad, y
sufra dolores extremadamente graves en la regin lumbar. Los
exmenes radiolgicos eran descorazonadores: artrosis bastante
avanzada de la columna dorsal y desgaste de los discos por encima
de l w y Lv.
La paciente ro tropezaba con dificultades en su vida cotidiana. A
la vista de su notable inteligencia y debido al hecho de que los dolo
res se manifestaban p _ T claques y crisis sin ninguna relacin con
Ion esfuerzos fsicos propuse un tratamiento de ensayo: tres sesio
nes por semana durante dos meses. Apliqu, por consiguiente, la
preciosa regla teraputica que Freud nos dejara, a saber: un trata
miento de dos meces como prueba.4
Hube de continuar la terapia una vez finalizados los dos meses de
prueba puesto que las crisis dolorosas se? atenuaron de tiempo en
tiempo y el material analtico, sobre todo ciertos ensueos, se crista
lizaban alrededor de un ncleo persecutorio concerniente a las muje
res, principio de delirio que no pude interpretar durante esta fase
precoz del tratamiento. La cura fue proseguida a lo largo de dos aos
y medio, lege artis, a razn de tres sesiones semanales. Desde hace

4. Por lo que concierne a la aplicacin del psicoanlisis en enfermos por encima

de 50 aos, remito a mi contribucin al 29 Congreso de la Sociedad Alemana de
Gerontologa, celebrado en Nrenberg el ao 1967. Destaqu entonces que lo que
cuenta es el potencial biolgico y no los aos. Como ciruga del psiquismo, el psico
anlisis requiere tambin una indicacin estricta, al igual que la ciruga practicada
a una edad avanzada.
ms de 12 aos, la enferma se encuentra liberada de sus dolores
lumbares de los que vena sufriendo desde hace 10 aos y en el
transcurso de viajes muy fatigosos la paciente ha estado en condicio
nes de soportar grandes esfuerzos.
A la edad de 22 aos, la enferma haba contraido matrimonio con
un hombre que viva en una comunidad perteneciente a una secta
oriental. Estando rigurosamente prohibida la unin fsica con su ma
rido, ambos esposo vivan bajo un voto de castidad y de pobreza, as
como de obediencia con respecto a una mujer que ejerca la funcin
de sacerdotisa en esta secta secreta. Dicha sacerdotisa haba elabo
rado un sistema de amenazas harto duras y srdidas para los casos
de desobediencia. Al cabo de 25 aos de servicio en esta secta orien
tal, falleci el marido de nuestra paciente. A la vuelta del entierro de
su esposo, la mujer ya no regres a la comunidad. Fue durante este
viaje que implicaba la ruptura de sus votos cuando por primera
vez .aquej atroces dolores a la enferma, cuya edad era entonces de
cuarenta y siete aos. Durante otros diez aos consult infructuosa
mente a especialistas y a eminencias en enfermedades reumticas,
hasta que finalmente un mdico prctico, sospechando una somati
zacin accesible al anlisis, me la enviara.
Tuve necesidad de dos aos y medio para conocer e integrar los
hechos que acabo d relatar. Cilo es que muy bien puede pensarse
que no habran de haberse precisado dos aos de anlisis para re
constituir tales tramas del destino. Todo este material podra haber
aparecido en un coloquio mdico o bien al menos en un psicoanlisis
con un ritmo de una sesin semanal.
Pero, por desgracia, resulta muy difcil atacar las somatizaciones.
No se trataba de conflictos rechazados, sino que en nuestra enferma
exista un universo donde la recusacin del cnyuge como objeto se
xual ha creado zonas de destruccin. Puesto que en el caso de que la
enferma no hubiera soportado la vida sin relaciones sexuales se le
habran proporcionado sin la supervisin de la sacerdotisa
mujeres!... Segn declaraciones de mi paciente, jams habra acep
tado ella un tal compromiso, pero, a pesar de todo, en este universo
de sumisin y perversin, el registro del deseo que es siempre el
deseo a nivel genital ha sido sumido en un cortocircuito. Final
mente, cuando el sistema de persecucin fue aprehensible de un mo
do abierto en la transferencia, o sea, cuando la enferma os decirme
lo que nunca haba podido decir a la sacerdotisa, los dolores
desaparecieron definitivamente.
Lamentablemente no me es posible en el marco de esta exposicin
desgranar las interrelaciones con las fantasas precoces en la vida de
 esta paciente, fantasas orales sin los cuales ni una somatizacin
ni tampoco una psicosis podran desencadenarse ms tarde en la vi
da de tales personas.
Resumamos: Una somatizacin crisis dolorosas en la regin
lumbar estableci la indicacin para este psicoanlisis que ha pro
porcionado a esta enferma, con sus 60 aos de edad, una alegra de
vivir que jams haba conocido hasta entonces.

IV . Conclusiones

Refirindome desde hace 40 aos a la imagen del cuerpo, he podido

poner de manifiesto que las zonas de destruccin en la imagen del
cuerpo de los psicticos y en ciertas enfermedades psicosomticas,
se corresponden con las zonas de destruccin en la estructura familiar
de tales enfermos. He definido la imagen del cuerpo por dos. funcio
nes fundamentales, que son las funciones simbolizantes. Como el
proceso de destruccin en la psicosis y en ciertas somatizaciones
ataca al mismo proceso de la simbolizacin, el tratamiento debe ope
rar gracias a un instrumento que se oriente hacia el registro simbli
co. La intervencin psicoteraputica que acta sobre l dinmica fa
miliar a travs de las funciones simbolizantes nos permite trabajar
con mayor eficacia y limitar los daos estructurales.
 Martiny, M.: Hppocrate et la mdedne. Fayart, Pars, 1964.
'Pankw, G.: Structuration dynamique dans La schizophrenie. Contributlon ut]8
psychothrapie analytique de l'exprience psychotique du monde. Con un prefacio del
profesor J. Favez-Boutonier, Berna, 1956.
Dynamlsche Strukturierun^ in der Psychose. Beitrge zur analytischen FsychEp
therapie. Huber, Berna ,1957.
La mthode de la structuration dynamique applique un cas d'tat hallucina*-
toire chronlque. La psychanlyse, 4, 111-133 P.U.F. (1958).
Dynamic structurization" and Goldsteins organismic approach. The Anjeijv;
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152-171. Basic Books, Nueva York, 1961.
Contribution une dscussion sur la ,psychothrapie des psychoses" au j||'
Congrs monaial de Psychiatrie. University ofToronto Press, III, 314-316 (1964)
Gesprengte Fenster der Psychose, Reinhard, Munich (1968); 19742.
L'homme et sa psychose.* Aubier, Pars, 1969; 19732; 19833.
Boss, M.: Einfhrung in die psichosomatische Medizin. Berna, 1954.
Introduction la mdecine psychosomatique. P.U.F., Pars, 1959.
Schwbel, G.: Die Lehre vom Allergekranken Menschen. Berna, 1956.
Pankow, G.: ber eine visuelle Primitivreaktion bei einer paranoischen /atientin.
Z. f. Psychotherapie, 5, 19-29 (1955).
Pankow, G.: Structure familiale et psychose.* Paris, Aubier, 1977.
Pankow, G,: Ltre-la du schizophrne. Paris, Aubier, 1981.
Pankow, G.: Schizophrenie und Dasein. Beitrge f r analytischen Psychotherapie
der Psychosen. Frommann-Holzborg, Stuttgart, 1990.

* Hay versin castellana.

Especificidad combinatoria y seres complementarias
G eorge H. P o llo ck

Desde los aos cuarenta y cincuenta, en que el movimiento psicoso

mtico estaba alcanzando su zenit de influencia, han ocurrido mu
chas cosas, y espero algn ,da escribir una historia de este movi
miento, sus diversos lderes, sus teoras, sus ideas, y qu fue de ellos
en el transcurso de los aos. En ciencia, escribi Einstein (citado
por la Addison-Wesley Publishing Company), el trabajo del individuo
est tan ligado al del de sus predecesores cientficos y contempor
neos que aparece casi como un producto impersonal de su genera
cin. Sin embargo, es fructfero tratar de rastrear la lnea de progre
sin especfica desde una persona o escuela.
Mi investigacin sigue el liderazgo de la escuela de Chicago, que
enfatiz la especificidad del conflicto. Mi pensamiento se desarroll
en varias direcciones: una de ellas comprende los primeros concep
tos de especificidad hasta lo que ahora llamo especificidad combina
toria. Habiendo definido y delineado algunos de los factores cualita
tivos, ahora el punto es: cunto, durante cunto tiempo, y en qu
combinacin encontramos los diversos elementos.
Una analoga con la qumica puede ilustrar la idea. Hubo mucha
investigacin orientada hacia el descubrimiento de los diversos ele
mentos qumicos. Estos fueron identificados, clasificados, y ordena
dos en la tabla peridica. Cuando se producan hiatos en la tabla, se
hacan predicciones sobre elementos todava no descubiertos, que
eran encontrados subsiguientemente. Pero encontrar los elementos
no era suficiente. Cmo se combinaban las secuencias y los procesos
de sus interacciones, las condiciones variantes, y una multiplicidad
de otros factores eran los determinantes y antecedentes de lo que
apareca como resultado. Los mismos elementos podan combinarse
de diversas maneras, en cantidades variables, y en diferentes mo
mentos, para producir distintos compuestos. Entonces, tambin en
la evolucin del concepto de especificidad, se develaron diversos ele
mentos, por ejemplo, la especificidad del conflicto, la especificidad
de la personalidad, la especificidad del estmulo, la especificidad de
la respuesta, las interacciones madre-nio especficas en perodos del
desarrollo particulares, predisposiciones biolgicas, etc. En otras pa
labras, tenemos especificidad de elementos y especificidad, combi*
natoria. Esta ltima puede resultar en diversas configuraciones que
tienen manifestaciones emocionales, conductuales y fisiolgicas.
La biologa moderna, con sus progresos en inmunologa, alergia,
localizaciones anatmicas precisas, individualidades qumicas,
apunta en direccin a las especificidades as como a las generalida
des. Todos reaccionamos de manera similar ante ciertos estmulos
biolgicos y psicolgicos, pero aparte todos tenemos nuestras propias
formas individuales de reaccionar. El estudio de estas reacciones in
dividuales especficas as como el de las reacciones generales, es de
lo ms apasionante, y requiere mucha ms investigacin de la que se
ha producido.

n
Las investigaciones cientficas llevan inevitablemente a preguntas so
bre la ciencia misma. Y stas conducen a cuestiones de mtodo, su
posiciones, hiptesis, evidencias, y pruebas. Luego me referir a ellas
tal como se aplican al psicoanlisis y nuestras investigaciones psico
somticas. Primeramente, deseo mencionar brevemente y rever el
trabajo de Freud sobre las series complementarias y la ecuacin etno
lgica ya que estos conceptos se relacionan con el de especificidad
combinatoria.
En su artculo Crtica de la neurosis de .angustia (1895), Freud
trabaja sobre sus ideas de ecuacin etiolglca o las relaciones entre
los distintos factores o causas implicadas en la produccin de una
neurosis u otra enfermedad. Freud se refiri a esta cuestin ya en
1892, y sigui preocupado por ella. Para ponerlo en trminos ms
simples, trataba del inteijuego entre experiencia y herencia, la pola
ridad naturaleza-nutricin en la determinacin de una enfermedad.
En los Tres Ensayos (1905), Freud se refiere dos veces a las series
etiolgicas en la cual la intensidad que se debilita en uno de los fac
tores es equilibrada por la del otro, que aumenta en grado proporcio
nal (p. 1235). El concepto de series complementarias fue introdu
cido en las Lecciones XX3I y XXIII de las Lecciones Introductorias
(1916-1917). Y en 1920, despus de escribirlas Lecciones Introduc
torias, cambi una de las primeras frases por su designacin ulte
rior. El editor de la Standard Edition escribe que se revela la lnea de
descendencia de la ecuacin etiolgica a las series complementarias
(Strachey, 1962, p. 122). En los Tres Ensayos, Freud (1905) obser
va que:
No es fcil valorar la accin de los factores constitucional' ', y ucc
dentales en su reciproca relacin. En teora existe u n a Inclinacin u
exagerar la valoracin de los primeros. La prctica teraputica hae
resaltar, en cambio, la importancia de los ltimos. No deber nunCa
olvidarse que entre unos y otros existe siempre una relacin de co-
peracin y no de exclusin.
El factor constitucional debe esperar sucesos que le hagan entrr
en accin, y el factor accidental necesita apoyarse en el constitucio
nal para comenzar a actuar. En la mayora de los casos debemos re-
presentamos una serie de combinaciones complementarias, en la
cual la intensidad que se debilita en uno de los factores es equilibra
da por la del otro, que aumenta en grado proporcional. Pero no tiene
objeto ninguno negar la existencia de casos extremos en los puntos
finales de la serie. (p. 1235)

Hoy en da ya no hablamos ms de los factores constitucionales en

un sentido tan general. Las predisposiciones genticas pueden dis
tinguirse de los factores extemos que afectan al feto ya desde l^fe
cuatro o cinco meses despus de la concepcin. Y se pueden identi
ficar factores que pueden organizar el sistema nervioso central eri el
tero de manera de predisponer al neonato a ciertas conductas que
anteriormente se consideraban constitucionales pero que ahora se
ven como externamente inducidas an cuando el organismo todava
est en el tero. La especificidad de estos estmulos, su adecuacin
cronolgica y los efectos resultantes tambin es un rea de estudio
posterior.
El trmino factores accidentales de Freud es una descripcin de
fuerzas extemas que se introducen en el organismo para combinarse
con otros factores predisponentes y producir el resultado que obser
vamos. A pesar de estas diferencias de significado, el concepto'de
Freud de series complementarias es muy vlido hoy en da y est
ntimamente conectado con mi idea de la especificidad combinato
ria. En la Leccin XX3II (1917), Freud resume a travs de un diagra
ma su idea de la relacin entre la constitucin heredada y la dispo
sicin adquirida en la temprana infancia a partir de las experiencias
infantiles. Lo que Freud agrega es que la experiencia traumtica
adulta es un desencadenante crucial, en esta ecuacin, para la apa
ricin de la neurosis (p. 2348)
En nuestro trabajo hemos utilizado como modelo de organizacin
de nuestros datos clnicos un esquema que incluye: 1) Factores pre
disponentes: genticos, post-concepcin, estmulos intrauterinos,, in
teracciones madre-nio, etc.; 2) Factores precipitantes: aquellos fac-
tres accidentales o traumticos que tienen rasgos cualitativos,
cuantitativos, de duracin, y temporales que interactan con los fac
tores predisponentes, como el modelo de llave y cerradura de Paul
Ehrlich usado para explicar los procesos inmunolgicos, para produ
cir, la aparicin de una perturbacin, desorden, o un proceso de en
fermedad. Tambin se generan diversos procesos defensivos y recur
sos para deshacer el efecto de los estmulos desencadenantes. La
combinacin de la emergencia .de lo que se ha desencadenado y las
medidas defensivas nos dan los sntomas y los signos de una enfer
medad aguda. Si estas medidas logran revertir el proceso de enfer
medad, los sntomas de perturbacibi subyacente disminuyen, y- el
proceso vara del estado manifiesto al latente. Si las medidas defen
sivas no tienen xito y/o si 3) los Factores perpetuantes por ejem
plo, tensin continua actan, el proceso se convierte en una enfer
medad ms o menos crnica y puede incluir cambios estructurales
orgnicos, como en el caso de la lcera duodenal, la tireotoxcosis,
etc.
Quizs una breve ilustracin demuestre nuestra Conceptualizacin
y cmo est relacionada con la idea de Freud de series complemen
tarias. Un hombre adulto, de unos cuarenta aos, consult a un
analista por la gran angustia de que su mujer se divorciara de l. La
angustia pareca excesiva e irreal, y se volvi comprensible cuando l
habl de los abandonos tempranos y continuos que haba sufrido de
s madre y de su padre. Los mltiples sustitutos encargados de su
cuidado eran duros y exigentes. Haba estado en psicoterapia inten
siva durante su adolescencia, pero su predisposcin a la angustia
basada en el abandono permaneci intacta. No poda entablar una
relacin significativa con una mujer, hasta que encontr a su espo
sa. Su tentativa de conexin abierta con su esposa encubra una
profunda dependencia bsica respecto a ella. Durante el curso de su
terapia analtica, su esposa, sobrecargada por. las quejas persisten
tes de su marido, que eran una extemalizacin de sus tensiones in
ternas, dijo que ella necesitaba tratamiento o si no lo dejara. Ante
esta situacin l entr en pnico y se volvi excesivamente hiperacti-
vo. en todos los niveles de su conducta, tanto emotiva como mental.
En medio de este revoltijo, fue derivado a un hospital donde haba
recibido rayos X por amgdalas hipertrficas cuando era nio. Haca
aos que lo haban revisado cuando la correlacin entre la irradia--
cin en el cuello y posteriores males en la tiroides fue descubierta
por primera vez. En ese momento no encontraron patologa alguna.
Esta segunda evaluacin de la tiroides, producida en el medio de una
tormenta emocional, revel una patologa tiroidea grave-tireotoxico-
sis y un posible carcinoma tiroideo. Sobre la base de una evaluacin
retrospecuva e sus sueos, pareca posible y probable que el revol
tijo emocional interno que haba experimentado en relacin a la ame
naza de que su esposa lo abandonara, como su s padres lo haban
hecho, poda haber actuado como un factor precipitante de la patolo
ga tiroidea. Los factores predisponentes eran la irradiacin del cue
llo y las experiencias psicolgicas traumticas infantiles y de la ni
ez; El .factor precipitante podra ser concebido como el estado de
tensin de la relacin marital. Una vez que la tiroides empez a cam
biar, se produjeron alteraciones fisiolgica^ irreversibles. Por su
puesto, no puede descartarse que la tiroides pueda haber hecho que
el estado emocional se agravara. Sin embargo; si uno puede estudiar
un grupo de individuos como lo he descrito, usando el modelo de los
factores predisponentes, precipitantes, y perpetuantes, uno puede
probar las hiptesis que emergen de la experiencia clnica con pa
cientes individuales.
Nuestra primera investigacin sobre la tireotoxicosis (Alexander,
FTench, y Pollock, 1968), as como el trabajo de otros, nos provee al
guna evidencia para sostener la hiptesis combinatoria propuesta. Mi
intencin con la descripcin clnica era ilustrar el concepto de espe
cificidad combinatoria, y cmo se relaciona ste con la idea de las
series complementarias de Freud. Anteriormente he presentado otras
investigaciones y elaboraciones de la hiptesis de la especificidad ge
neradas por la observacin clnica (Pollock, 1977a, 1977b).
En Crtica de la neurosis de angustia" (1895), Freud sugiere como
componentes de una comprensin de la situacin etiolgica, los si
guientes:
a) Condicin
b) Causa especfica
c) Causa concurrente, y .
. d) Motivacin inmediata o Causa provocadora.
Analicemos los significados reales de las categoras conceptuales
de Freud. La motivacin inmediata o causa provocadora aparece per
dida en el proceso, ya que precede inmediatamente la emergencia
del efecto (206). Freud enfatiza el factor cronolgico, aunque nota
que otros factores, inespecficos, tambin pueden actuar como agen
tes provocadores. El nfasis actual en los hechos de la vida como
factores de stress encaja perfectamente con las conceptualizaciones
de Freud, as como nuestros estudios Sobre situaciones surgidas en
la investigacin de la especificidad. Aqu podemos mencionar la im
portante distincin entre trauma de shock y trauma de tensin, as
como la diferencia significativa que hay entre los traumas que son
patgenos y aquellos que ocurren en la vida cotidiana pero pueden
no ser patgenos salvo cuando tropiezan con condiciones predispo
nentes ya existentes.
Freud (1895) describe las condiciones como aquellos factores fal
tando los cuales no surgira nunca el efecto, pero que son incapaces
de producirlo por s solos, cualquiera sea su magnitud (p. 207).
Con respecto a la causa especifica, dice Freud, es aquella que no
dejamos jams de hallar en los casos de emergencia del efecto, bas
tndole para producirlo alcanzar una cierta intensidad o cantidad,
siempre que las condiciones se encuentren cumplidas (p. 207). En
nuestro pensamiento actual, este factor es un .componente significa
tivo de la situacin precipitante o inicial.
Las causas concurrentes estn descritas por Freud como factores
que no siendo indispensables ni pudiendo producir por s solos el
efecto, cualquiera sea su intensidad, colaboran con las condiciones y
la causa especfica en el cumplimiento de la ecuacin etiolgica (p.
207). Estos factores auxiliares hoy seran considerados los compo
nentes de las circunstancias predisponentes, precipitantes, o bien
perpetuantes.
La algo complicada frmula o ecuacin de Freud tiene mucho de
encomiable y, con leves modificaciones, sigue siendo muy til por
lo menos as nos result en nuestro trabajo sobre especificidad psi-
cpsomtica. Puede ser que este modelo se aplique a la comprensin
de muchas enfermedades y estados de angustia. Las sugerencias de
Freud son consistentes con el principio de.la especificidad combina
toria y su relacin con el resultado. Si podemos conocer muchos o la
mayora de los elementos y cmo se combinan o se pueden combinar
sobre una base probabilstica, podemos empezar a predecir resulta
dos y as cumplir con los cnones de lo que es ciencia o debera ser.

m
Esto me lleva a la seccin concluyente de mi trabajo, aquella que tra
ta de mis ideas sobre el psicoanlisis como ciencia y, brevemente, la
manera en que las aplicaciones psicoanalticas pueden ser y han si
do tiles en el nacimiento y posterior evolucin del campo de lo que
se llam la medicina psicosomtica. Voy a comenzar con mis suposi
ciones.
1) El psicoanlisis es una ciencia nica que tiene teoras que la
componen y debe ser diferenciada de la terapia psicoanaltica, que es
la aplicacin de algunas de las teoras del psicoanlisis. Como tal, la
ciencia del psicoanlisis puede, y de hecho lo h in r, i liiliil 'ili i
nuestra comprensin de los problemas y los temas de la m enle t ticri
po.
2) Componentes y funciones de una teora (cualquiera)
a. Descripcin sistemtica, repetible de los. fenmenos
b. Explicacin
c. Prediccin (por ejemplo, diagnstico y pronstico)
d. Intervencin para cambiar el resultado.
3) Qu son datos psicoanalticos? Fuentes
a. Datos clnicos tomados de entrevistas, situaciones terapu
ticas, resultado, y estudios de seguimiento. Esto conormaffl
pool de datos bsico.
b. Observaciones a lo largo del curso de la vida, por eiempl,
estudios del lactante, nio, adolescente, perodos adultos del
desarrollo.
c. Datos plupculturales
d. Abordajes experimentales investigaciones psicoscinticas
e. Estudios longitudinales durante el curso de la vida
f. Investigaciones cruzadas por ej., desfasaje socioeconmico
posterior a la prdida del trabajo, retencin del trabajo
g. Comparaciones de los individuos con diferentes experiencias
de vida y traumas por ej., prdidas en la niez por la muerte
de los padres o hermanos, divorcio, insttucionalizacin
.Hace algunos aos le un libro fascinante de Freeman Dysqn
(1979), un conocido fsico del Princeton Institute of Advanced Stu-
dies. Comenta que a nivel de la fsica subatmica, el observador est
inextricablemente implicado en la definicin de los objetos de sus Ob
servaciones. Esto lo sabemos en psicoanlisis desde hace tiempo,
Hablando de sus discusiones con Von Neumann sobre autmatas
y de lo que ahora se demostr como correcto en el apasionante nue
vo trabajo de ingeniera gentica, Dyson coment una serie de sus
experimentos en el pensamiento. Dice:

Un experimento en el pensamiento es un experimento imagina

rio que se usa para iluminar una idea terica. Es un dispositivo
inventado por los. fsicos: el objetivo es preparaT una situacin
imaginaria en la que las contradicciones o absurdos lgicos inhe
rentes a alguna teora propuesta se revelen lo ms claramente
posible. Como las teoras se vuelven cada vez ms sofisticada _, el
experimento en el pensamiento se vuelve ms y ms til ciMo
herramienta para descartar malas teoras y para alcanzar na
comprensin profunda de las buenas. Cuando un experimento en
 el pensamiento muestra que ideas generalmente aceptadas se
contradicen lgicamente, se llama una paradoja'. Gran parte del
progreso de la fsica durante este siglo result del descubrimiento
de paradojas y de su uso como crtica de una teora. Un experi
mento n el pensamiento generalmente es ms esclarecedor que
un experimento real, aparte de ser mucho ms barato. El diseo
de experimentos en el pensamiento en fsica se ha convertido en
una forma de arte de la que Einstein fue el maestro supremo. Un
experimento en el pensamiento es algo completamente distinto a
una prediccin.
.. s situaciones que Dyson sigue describiendo algunas de ellas

que se remontan a ms de veinte aos atrs no intentan ser pre

dicciones de cosas que ocurrirn efectivamente. Son modelos ideali
zados de desarrollos con los cuales deberemos entendemos intelec
tualmente antes de que podamos manejarlos prcticamente, (p. 196-
197).
John Von Neumann observaba que:
s una relativamente buena aproximacin a la verdad la afirma
cin de que las ideas matemticas se originan en la empiria. Pero
;una vez que as se las concibe, el sujeto empieza a vivir una vida
muy peculiar... gobernada casi totalmente por motivaciones est
ticas... A gran distancia de su fuente emprica, o despus de mu
cha endogamia abstracta, un tema matemtico se encuentra en
peligro de degenerar... Cada vez que se llega a este punt parece
ra ser que el nico remedio es el retomo rejuveneced.or a la
fuente: la reinyeccin de ideas empricas ms menos directa-
1trente. Citado en Little, 1981, p. 159.
Son stos datos mentales? S. Son el producto final? No; son los
precursores de estudios ms sistemticos diseados para poner a
prueba las nociones derivadas de los experimentos mentales los
inslghts a los que llegamos en nuestras mentes la comprensin
cognitiva de las constelaciones emocionales que percibimos en nos
otros mismos y en otros. Esto nos permite descubrir nuevos mode
los, nuevos esquemas, nuevas explicaciones. Estos son luego elabo
rados, examinados, comparados, y recin despus viene el proceso de
ponerlos a prueba. Son reales?
La observacin y la experimentacin son mtodos especiales. No
son incompatibles, pero algunas ciencias tienen ms de uno y
otras ms del otro. El primer mtodo especial de la ciencia no fue
 la experimentacin sino la cuidadosa recopilacin de observacio
nes en el tiempo y en el espacio, empezando con la astronoma,
siguiendo con la geografa, la biologa Linneana, la arqueologa,
la historia registrada, las estadsticas de ingresos en economa y-
as sucesivamente. (Boulding, 1980, p. 832-833).

De una manera similar, la empatia y la introspeccin son mtodos

especiales. Usando estos mtodos as como los experimentos menta
les y otros medios para generar ideas (algunas de las cuales pueden
ser formalmente presentadas como hiptesis), uno puede empezar a
aplicar el mtodo cientfico para probar su validez y confiabilidad.
Aunque esto no es fcil, no es imposible. Y en psicoanlisis espe
cialmente, pero no exclusivamente, en Chicago hemos logrado va
rias aplicaciones exitosas de esto. Les recuerdo la investigacin de
Benedek-Rubinstein sobre el ciclo sexual femenino, la investigacin
de la especificidad psicosomtica, la investigacin en curso sobre la
seleccin, matriculacin y progreso de los candidatos psicoanalticos,
nuestra investigacin clnica sobre la seleccin y seguimiento de pa
cientes despus de la terminacin del anlisis, mi propia investiga
cin actual sobre la lcera pptica en la niez y el proceso de duelo-
liberadn-creatividad. |Casi todos estos estudios involucran predic
cin con la posibilidad de estar equivocados!
Escalona (1965) y Schneer (1968) analizaron el uso de una meto
dologa predictiva en psicoanlisis y en el estudio de las diferencias
individuales. Todas las ciendas intentan encontrar relatones y pa
trones de la realidad, y no se preocupan bsicamente por la verdad
per se. La verdad es ms un tema filosfico que cientfico. En el in
tento por encontrar la realidad, el dentfico utiliza d mtodo dentfi-
co como una gua. Este mtodo est ntimamente rdacionado con d
mtodo de prueba de realidad que todos empleamos en menor o en
mayor medida, y es un mtodo que aprendemos a usar a travs de
nuestros aos de formacin y an ms all de esa poca. La prueba
de realidad consiste bsicamente en identificar un fenmeno, apren
der lo que significa, observarlo de diversas maneras, reconocer que
de los antecedentes se siguen consecundas, y luego poder predecir
resultados, lo cual posibilitar una intervendn preventiva si debe
cambiarse el resultado antes de que ocurra.
Una de las primeras lecciones de prueba de realidad es la seguri
dad. A todos los nios se les ensea, y deben aprenderla para sobre
vivir. Por ejemplo, al nio se le ensea que debe mirar a ambos lados
antes de cruzar la calle para determinar si viene algn vehculo. Si
as es, al nio se le ensea a no pisar la calle. Si no viene ninguno,
al nio se le ensea cmo, dnde y cundo cruzar. Tambin se le
ensea el significado de la luz verde y la roja en las esquinas, y cmo
responder a esta percepcin de una manera predictiva es decir, si
hay luz roja, los autos se detendrn, y si el nio no es daltnico pue
de cruzar con una seguridad predecible y llegar a salvo al otro lado
de la calle.
Lo que quiero decir es que la percepcin, la comprensin del signi
ficado de la percepcin, la prediccin, y la accin son piedras angu
lares de la prueba de realidad y, sostengo, del mtodo cientfico un
uso ms especfico de la prueba de realidad. Lo que preocupa no
es la verdad per se, la objetividad y la desviacin, sino la realidad. De
varias maneras la bsqueda de la realidad, y no necesito decirle a los
lectores que hay muchas realidades y diversos niveles de esas reali
dades, es la bsqueda de la ciencia. Los mtodos de recoleccin de
datos estn relacionados con la realidad; encontrar grupos de control
como un contraste con la realidad que uno devela, usar estadsticas,
incluyendo las estadsticas aplicadas a la instancia particular, como
formas de asegurar lo ms posible que la realidad descubierta tenga
validez en el campo especfico en el que se observa. Para ponerlo de
otro modo, hay realidades universales y realidades especficas. El
cientfico busca determinar la existencia de esas realidades, para
describir y definir sus dimensiones, y para encontrar dnde estn las
nuevas fronteras de la realidad y cmo pueden ser exploradas luego.
Una vez que establecemos nuestras bsquedas de realidad, en la for
ma de enunciados que puedan ser probados, nos embarcamos en ac
ciones y en la bsqueda de pruebas y evidencias que pueden o no
avalar nuestras afirmaciones iniciales. Las afirmaciones deben ser
enunciadas de manera tal de poder ser probadas y se pueda obtener
una respuesta ya sea afirmativa o negativa. Si algo1no puede ser pro
bado todava puede ser real, pero es considerado una creencia o dog
ma hasta que pueda ser probado. Ahora sabemos que la parte de
luna que observamos no est hecha de queso roquefort quizs otras
partes lo estn pero si nos basamos en nuestra muestra de observa
ciones la probabilidad es que no sea as.
Uno empieza con un experimento del. pensamiento particular, es
timulado por muchos precipitantes internos y/o extemos los dife
rentes caminos que se abren desde la idea original pueden llevar en
direcciones muy alejadas, aunque ligadas en una secuencia, del lu
gar desde donde uno parti. Al seguir diferentes hebras contro
larlas examinarlas, cobran forma nuevas ideas y se pone en mar
cha un proceso creativo. Como somos psicoanalistas, podemos y de
beramos estar ms preocupados por el arte de nuestra ciencia con
el aspecto de inspiracin-elaboracin de nuestros descubrimienlu-.
Lo que encontramos puede ser probado por otros, si as lo desean u
an por nosotros mismos si es sa nuestra inclinacin,
Muchos abordajes psicoanalticos proveen explicaciones de los fe-'
nmenos, pero no logran encontrar parmetros de adecuacin emp
rica, especialmente de verificacin, que sirven de control obligado
contra conclusiones injustificadas (Weinstein, 1980, pp X-XI],
Podemos concentrar nuestras energas refutando nuestras crticas,
defendiendo nuestra profesin y ciencia, o asumiendo una actitud
positiva volvemos inteligentes consumidores o proveedores de in
vestigacin, comprender nuestra creatividad y nuestro descubri
miento, aceptar nuestra herencia cientfica comn con otros campos
y descripciones.
Nuestro colega George Engel (1961) conclua su excelente artculo
La afliccin es una enfermedad? Un desafo para la investigacin
mdica", escribiendo: Termino con,una cita qye se le atribuye a Al-
bert Szent-Gyorgyi: Investigar es ver lo que todos han visto y pensar
lo que nadie ha pensado. A esto agregara solamente que Szent-
Gyorgyi sabiamente se abstuvo de afirmar que esto implicaba nece
sariamente que el nuevo pensamiento es correcto por lo menos,
hasta tanto no sea puesto a prueba (p. 22). Este fue el desafo de
Engel, y creo que tambin debera ser el nuestro.

IV

He descrito algunos de los adelantos en nuestro pensamiento sobr, el

concepto de especificidad psicosomtica, su historia, los mtodos de
investigacin que empleamos, y algunos de los resultados en nuestro
primer volumen de investigaciones. El trabajo contina y espero que
en el futuro pueda informar sobre los mtodos, hallazgos y conclusio
nes de un nuevo estudio de la lcera pptica en la niez, sobre el cual
el Dr. David Sackin trabaj conmigo. Una de las implicancias de esta
investigacin es el posible desarrollo de un abordaje preventivo de }as
alteraciones psicosomticas en la niez. Este trabajo implica encentra':
personas vulnerables de alto riesgo, predecir un resultado probabisti-
co, e intervenir con una variedad de abordajes, por ejemplo tratamiento
analtico separado del nio y de la madre, psicoterapia intensiva con
tratamiento mdico combinado, etc. Este sera un enfoque psicosom
tico preventivo que tendra una importancia clnica y. de investigacin
Para cerrar, quiero enfatizar que las confrontaciones tericas est
riles, los intntos de destronar las teoras, y las terapias distorgio-
nadas causan confusin, escepticismo, y an cinismo y hostilidad.
Lo que se necesita son ms y cuidadosas investigaciones, el planteo
de nuevas preguntas, la realizacin de nuevas observaciones, la for
micacin de nuevas hiptesis, el diseo de nuevas pruebas de hi
ptesis existentes, la enunciacin de. explicaciones e interpretaciones
ltemativas, y nuevas conceptualizaciones que permitan ms estu
dios empricos. Resumiendo, debemos enfatizar la Weltanschammg
cientfica de Freud en nuestra enseanza, en nuestro aprendizaje, en
nuestra terapia, y en nuestra investigacin. Estas tareas, aunque
formidables, no son irrealistas o inalcanzables.
Finalmente, quiero citar dos largos textos de Freud, el cientfico,
sobre el psicoanlisis, la ciencia. El primero fue escrito en 1915:
El verdadero principio de la actividad cientfica consiste ms bien
en la descripcin de fenmenos, que luego son agrupados, orde
nados y relacionados entre s.
! Ya en esta descripcin se hace inevitable aplicar al material deter
minadas ideas abstractas extradas de diversos sectores, y desde ,
luego, no nicamente de la observacin del nuevo conjunto de fe
nmenos escritos. Ms imprescindibles an resultan tales ideas
los ulteriores principios fundamentales de la ciencia en la subsi
guiente elaboracin de la materia. Al. principio han de presentar
cierto grado de indeterminacin, y es imposible hWar.de-una clara
delimitacin de su contenido. Mientras permanecen en este estado,
nos concertamos sobre su significacin por medio de repetidas.re
ferencias al material del que parecen derivadas, pero que en reali
dad les es subordinado. Presentan, pues, estrictamente considera
das, el carcter de convenciones, circunstancia en la que todo de
pende de que no sean elegidas arbitrariamente, sino que se hallen
determinadas por importantes relaciones con la materia emprica,
relaciones que creemos adivinar antes de hacrsenos asequibles su
conocimiento y demostracin. Slo despus de una ms profunda
investigacin del campo de fenmenos de que se trate resulta posi
ble precisar ms sus' conceptos fundamentales cientficos y modifi
carlos progresivamente, de manera de extender en gran medida su
esfera de aplicacin, hacindolos as irrebatibles. Este podr ser el
momento de concretarlos en definiciones. Pero el progreso del co
nocimiento no tolera tampoco la inalterabilidad de las definiciones.
Como nos lo evidencia el ejemplo de la Fsica, tambin los concep
tos fundamentales fijados en definiciones experimentan una per
petua modificacin del contenido (p. 2039).
El segundo, escrito en 1938, se refiere al mismo tema y demuestra
cmo, casi veinticinco aos ms tarde, al final de su vida, Freud to
dava estaba preocupado escribiendo y desarrollando, temas de me
todologa de la investigacin. Observa:
Toda ciencia reposa en observaciones y experiencias alcanzadas por
medio de nuestro aparato psquico; pero cotno nuestra ciencia tie
ne por objeto precisamente a ese aparato, dicha analoga toca aqu
a su fin. En efecto, realizamos nuestras observaciones por medio
del mismo aparato perceptivo y precisamente con ayuda de las la
gunas en lo psquico, completando las omisiones con inferencias
plausibles y traducindolas al material consciente. As, establece
mos, en cierto modo, una serie complementaria consciente para lo
psquico inconsciente. La relativa certeza de nuestra ciencia psico
lgica reposa sobre la solidez de estas deducciones. (p. 3388).

BIBLIOGRAFA

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Imaginario y Patologa.
Una teora de lo psicosomtico
S ami-A li

Continuidad y ruptura: dos trminos antnimos que son los que me

jor caracterizan la relacin entre psicoanlisis y psicosomtica en l
interior de un modelo terico elaborado a travs de diversas obras, y
de la que tratar en este trabajo, de una forma casi axiomtica1

I. La teora de la psicosomtica que bosquejo aqu define tres ejes

fundamentales de funcionamiento, a partir de los cuales se delinean
tres formas principales de patologa, que implican a su: vez lo psqui;
co y lo somtico; Tanto los ejes de funcionamiento como las formas
patolgicas correspondientes estn determinados por dos conceptos
bsicos: por ion lado, la funcin de lo imaginario, y por el otro, la
represin de la funcin de lo imaginario. El desarrollo de ambos con
ceptos permitir deducir,, por un camino a priori, el conjunto de la
patologa humana en su doble pertenencia a lo psquico y a lo som
tico, Sin embargo, la deduccin slo es posible por la experiencia cli-
nica que ya permiti ciertos descubrimientos.

II. Empezar definiendo el primer concepto, a saber, la funcin de,'

imaginario (Sami-Ali, 1990)

Pero, qu es lo imaginario?

Concepto a la vez psicolgico y biolgico, lo imaginario est desti

nado a fundar aquello que entendemos por salud y enfermedad, h
la medida que una y otra dependen de un proceso psicosomtico re
gido por la variabilidad sintomtica. Variabilidad que permite seguir
el despliegue de una patologa que escapa a las divisiones de lo ps
quico y de lo somtico, lo cual introduce de entrada la continuidad
del funcionamiento all donde nos chocamos con la discontinuidad
de los funcionamientos parciales.
Concretamente,'lo imaginario no es otra cosa que el sueo y sus
equivalentes en la vida de vigilia. Pero el sueo ya es un proceso bio
lgico causado por un ritmo y puntuado por la alternancia del sueno
paradojal y el sueo lento, a su vez que por la presencia, desde su
1 Ver Sami-Ali; Penser le somatique, Dunod, Pars, 1988.
 origen, de un funcionamiento en que prima lo Imaginarlo sobre la
emergencia de lo real. Si bien el sueo puede ser tomado por el cum
plimiento de deseo, no es el deseo el que pone al sueo en movimien
to. El sueo, con su contenido particular, no es ms que la cresta de
una ola que se renueva y que viene de ms lejos.
:' Lo imaginario no es reductible a la representacin, por imgenes,
porque es la subjetividad misma. Es por eso que lo imaginario es si
nnimo de proyeccin entendiendo por esto un modo de pensamien
to caracterstico del sueo que transforma el sujeto en objetos tanto
oomo en el espacio y el tiempo de los objetos: lo absolutamente sub
jetivo convertido en lo absolutamente objetivo. Tampoco se reduce a
un mecanismo parcial relacionado con la iptroyeccin, ya que, en ese
caso, debe volver a plantearse la cuestin del status del objeto ima
ginario, del cual nos apropiamos y del cual nos desprendemos. Y de
esto no podramos hacer una cuestin econmica.'
Sin embargo, el sueo no es solamente el sueo nocturno. Esta sim
ple comprobacin basta para concebir una genealoga de lo imaginario
que permite captar la unidad del funcionamiento psicosomtico que no
es la totalidad, y que se actualiza en otras condiciones que las del sue
o, a travs d estas variantes de la actividad onrica que son la fanta
sa., la ensoacin, el delirio, la alucinacin, la ilusin, la creencia, el
juego, la transferencia, el comportamiento mgico... Tantos fenmenos
que se producen en lugar del sueo, a favor de un equilibrio diferente
cada vez, entre consciente, preconsciente, e inconsciente. En psicoso
mtica ms que en ninguna otra parte, es importante sealar que lo
imaginario es una funcin y es una funcin que se construye.
Esta constitucin est mediatizada por la relacin temprana ma
dre-nio. De hecho, es a travs de esta relacin que se instaura el
ritmo biolgico fundamental segn se supere la repeticin o se enca
mine hacia el agotamiento. Dos destinos opuestos que, sin embargo,
nq concuerdan con la concepcin freudiana de las pulsiones de vida
y de muerte, ya que se trata menos de un automatismo de repeticin
independiente de las vicisitudes relacinales, que de la repeticin de
automatismos en el interior de una relacin particular.
. Lo imaginario se define as en tanto funcin que se despliega en
ua relacin cuya singularidad es que preexiste a los trminos que
se encuentran ligados en ella.
Ahora voy a abordar el segundo concepto, la represin de la fun
cin de lo imaginario.

IlL Antes que nada, debo subrayar que no se trata del concepto freu-
diano de represin referido exclusivamente a un contenido del orden
.del afecto o de la representacin. En cambio, posttilo la represin de
lo imaginario en tanto funcin, lo cual permite, por u n lado, ampliar
el campo de la patologa para incluir lo orgnico, y por otro lado, de
terminar tres ejes fundamentales de funcionamiento que siguen el
destino que sufri la represin. Esto puede encararse de la siguiente
manera:

1. La primera posibilidad es la de decir, junto con Freud, que toda

psicopatologa se desarrolla en tres tiempos: la represin, el fracaso
de la represin, y el retomo de lo reprimido bajo la forma de snto
mas neurticos o psicticos. Esto vale tanto para el lapsus ms sim
ple como para la psicosis ms compleja. Se trata siempre de una for
macin sintomtica transitoria o durable en la que vuelve a emerger
un imaginario anteriormente eliminado.

El fracaso de la represin, en este caso, instaura una continuidad

con lo imaginario. Entonces, si hay somatizacin, tiene lugar en el
cuerpo imaginario, sobre el modelo de la conversin histrica, y en
correlacin positiva con lo imaginario. Es una psicopatologa en la
que el cuerpo es el mismo, subyacente al sueo, y supone que el
apuntalamiento se produjo precedentemente. Tambin los sntomas
siguen siendo funcionales, reversibles, provistos de un sentido sim
blico primario, sentido que determina el sntoma. Y est en el origen
del mismo, coincidiendo con la sintomatologa, ya sea neurtica o
psictica. El cuerpo es reductible a las imgenes y la somatizacin
depende de lo figurado.
Pero esto deja entrever otra posibilidad.

2. En realidad, podemos preguntamos si la represin siempre debe

fracasar y qu puede ocurrir con la patologa en el caso de que la
represin se mantenga. Cuestin efectivamente planteada por Freud
(1915), pero que qued sin respuesta en el plano de la psicopatolo
ga.
En Le banal (1980), formul la hiptesis de otra patologa, preci
samente orgnica, que constituye un paralelo de la represin lograda
de la funcin del imaginario y determina la actitud fundamental con
respecto al sueo.
Actitud que resulta de la represin caracterial de la actividad del
sueo y que tiende a perpetuar esta misma represin. Esto va segui
do no slo del olvido sistemtico de los sueos, sino tambin de la
prdida de inters por ellos. Al fin de cuentas, poco importa que se
recuerde o no los sueos, de tan grande que es la decatectizacin.
Las reglas adaptativas vienen entonces a llenar un vaco que se pro
fundiza y a suplantar la subjetividad que se convierte en una subje
tividad sin sujeto. De ah, una patologa de la adaptacin en la que lo
banal determina simultneamente la relacin consigo mismo y con el
otro.
Funcionamiento eminentemente paradojal, ya que los sueos exis
ten objetivamente, como lo comprueban los estudios electroencfalo-
grficos, y no existen subjetivamente (Gorot, 1981). Esta es una ma
nera de estar alienado de s pero contento de estarlo, escindido de s
aunque sin sufrir. Aqu, los rasgos de carcter reemplazan a los sn
tomas, la formacin caracterial suplanta a la formacin sintomtica.
Entonces si existe patologa, slo puede ser somtica, alcanzando al
cuerpo en su realidad. Los rganos son los rganos y todo el cuerpo
puede ser daado en tanto proceso biolgico. Por eso, en tal circuns
tancia, la somatizacin depende de lo literal y lo neutro, no de lo fi
gurado, y el sentido que se le puede atribuir es un sentido secunda
rio que se agrega al sntoma apres coup pero no determina su etiolo
ga.
Aqu todo es represin, sin retomo de lo reprimido. Este estado de
cosas termina o bien en la desaparicin de los sueos de la vida ps
quica, o en la modificacin misma de la funcin del sueo: de ah en
ms no aparecen ms que sueos de trabajo, programados por el su-
pery y destinados a ser la negacin del sueo. Aquello que equivo
cadamente tomamos por sueos de realidad marcados por una falta
elaborativa, de hecho responden al mandato de no soar y as son el
equivalente del insomnio. Esto ya constituye una crtica fundamental
tanto al pensamiento operatorio como a la alexitimia, en la medida
que el uno y la otra desconocen la profundidad del trabajo de repre
sin. Trabajo que, por otra parte, hace uno con el funcionamiento del
carcter y que, para ser pensado, exige otro modelo terico.
A la represin lograda de la funcin de lo imaginario le correspon
de lo que yo llamo una depresin a priori, que es el hecho de coinci
dir perfectamente con el supery, hasta que llega a evaporarse todo
conflicto. Este es un supery corporal del cual el sujeto depende pa
ra ubicarse en el espacio y en el tiempo as como en sus funciones
corporales autnomas. Es decir que el supery corporal implica par
ticularmente toda la problemtica del narcisismo, y que la supresin
de la subjetividad, tan caracterstica de la patologa de la adaptacin,
constituye una forma de ser gracias al no-ser, y de este modo, ave
nirse a los imperativos del supery corporal. La negacin de s mis
mo pasa por la afirmacin de una omnipotencia de la cual se parti
cipa.
 Aparte observemos esto: que la represin caracterial de lo Imagi*
naxio puede tener equivalentes en ciertas quimioterapias a base de
neurolpticos entre otras cosas, que, al alterar realmente la fase pa
rado)al del sueo, llegan a poner totalmente fuera de circuito a la
funcin de lo imaginario. Ya sea que sta desaparezca efectivamente
o que est acorralada por una represin que perdura sin fallas, et
ambos casos estamos frente a una patologa caracterial en que la sj+;
matizacin, cuando aparece, queda en correlacin negativa cori
imaginario y atestigua la extrema dificultad de efectuar regresiones.
Sin embargo, la somatizacin no se refiere solamente al funciona
miento, ya que, contrariamente, a las teoras elaboradas hasta aho
ra, que derivan todo de la estructura de la personalidad, la somatiza
cin siempre tiene lugar en lo que yo llamo una situacin de impas
se. Esta se caraqteriza por la existencia de un conflicto insoluble
porque implica una contradiccin y por esta razn es distinto del
conflicto neurtico cuya forma es la alternativa simple, a o no-a,
mientras que el impasse se enuncia con a o no-a y ni-a ni-no-a, a, la
vez. De esta manera, el conflicto, en su estructura lgica, est ms
cerca de la psicosis, lo cual, por eso mismo, impide hablar de neu
rosis de rgano". Por otra parte, existe una relacin particular entre
somatizacin y psicosis: efectivamente, todo se da como si una y ola
tuvieran lugar en la misma situacin de impasse, en ambos casos
frente a lo impensable de la contradiccin, aunque con la diferencia
de que la psicosis, cuando se elabora a travs del delirio particular
mente, constituye la ltima tentativa de pensar lo impensable. Pen
sarlo precisamente a pesar del pensamiento. La salida psictica es
posible entonces, y es en'este sentido que la psicosis, superando lo
insuperable, traspone totalmente los trminos del conflicto, y al Jia^
cerlo, efecta un pasaje, del cuerpo real al cuerpo imaginario. La psi
cosis protege de la somatizacin, de manera que se establece una Co
rrelacin negativa entre una y otra, lo cual, por otra parte, da cuent^i
de esa extraa comprobacin de que los psicticos raramente cono
cen la enfermedad orgnica, que ataca al cuerpo real.
Por otro lado, esto permite establecer un vnculo fundamental en
tre el impasse y la depresin a priori cuya problemtica, lejos de re
ducirse a una simple disminucin del tono vital, es absolutamente,
relacional: el hecho de que para el depresivo caracterial el s equival
ga al no y que todo est afectado por un signo negativo (cuanto me
jor andaba, peor andaba, dice Zom, 1979), en definitiva reenvala
una relacin temprana con una madre deprimida, presente por su
ausencia, ausente por su presencia, que pone al nio ante una alter
nativa insoluble, de manera que se siente condenado haga lo que lia-
ga. Be ah en ms, nada mediatiza la ausencia: ausencia del amor,
ausencia de reciprocidad, ausencia del ser amado. La situacin se
toma as doblemente insostenible: porque cierra todas las salidas, y
porque tampoco le da al nio la posibilidad de poner fin a una rela
cin de absoluta dependencia que da existencia al mismo tiempo que
la quita: Mi madre, deca una paciente, no saba que yo estaba en
sus brazos, pensaba en otra cosa. Cuando estaba ausente, estaba
demasiado presente, y cuando estaba presente, estaba totalmente
alsente.
i/uego, si el impasse surgi ligado a la contradiccin, es suscepti
ble de manifestarse bajo formas derivadas, que a pesar de su diver
sidad, desembocan todas en la misma apora lgica. Quisiera ilustrar
est afirmacin con un ejemplo muy conocido, que presenta la ven
taja-de ser ante todo un descubrimiento emprico, a. saber, la manera
en <|ue Franz Alexander describe el conflicto propio de la lcera gs
trica Fuera de los factores constitucionales, por supuesto, Alexander
(1967) atribuye la lcera gstrica a una dependencia oral inconscien
te, a la necesidad de ser alimentado y amado pasivamente. En suje
tos por lo dems normales, esta necesidad, lejos de ser aceptada',
provoca una actitud de rechazo que resulta en una hiperactividad
compensatoria. Esta se pone en evidencia en situciones de compe
tencia familiares o en el mundo de los negocios, con una agresividad
que: provoca el miedo a las represalias. Aparece n sentimiento de
culpabilidad que los lleva a reaccionar pasivamnte a la agresividad;
lo cual hace que se vuelva al punto de partida. De est manera se
forma un crculo vicioso; pasividad suscitando actividad y actividad
llevando a pasividad. El conflicto que en un principio se presenta co
mo una simple alternativa neurtica, comprendiendo la posibilidad
d elegir uno de los trminos intervinientes, y hasta la eventualidad
d, combinar uno y otro en una soludn de compromiso, termina gi
rando en redondo, mordindose la cola, y volvindose insoluble. El
impasse es esta imposibilidad de encontrar una salida, y esto predis
pone a la somatizacin. Por consiguiente, el funcionamiento adapta-
tivo no es en s mismo patgeno aunque puede volverse patgeno,
precipitando una somatizacin del cuerpo real cuando el sujeto de
repente se encuentra en un callejn sin salida.
La tercera forma mayor de patologa, que tambin se define en re-
ladn a la represin de la funcin de lo imaginario, consiste en pasar
de la represin fallida a la represin lograda. Los sueos empiezan
por estar presentes en un funcionamiento psquico asimilable a la
psconeurosis, antes de desaparecer ms o menos completamente,
durante mucho tiempo, por razones difciles de discernir pero que
parecen ligadas al duelo. Luego, cosa notable, este cambio de funcio
namiento, que se acompaa de un sentimiento de prdida, no se li
mita al campo de lo psquico; al contrario, implica una modificacin
de la patologa que, virando del cuerpo imaginario, se despliega a ni
vel del cuerpo real, de manera tal que lo figurado va cediendo lugar
imperceptiblemente a lo literal o a lo neutro. Entretanto, nos hundi
mos cada vez ms en una situacin que tiene todo del impasse.
En contrapunto de lo que precede, es importante sealar que exis
te un cuarto eje de funcionamiento, que caracteriza la transforma
cin gradual de la represin lograda en represin fallida, en el curso
de un proceso teraputico que finalmente termina con la recupera
cin de la funcin del sueo que se integra poco a poco en el funcio
namiento psquico. Asistimos as a la salida de un impasse que, de
otro modo, queda ligado a las somatizaciones del cuerpo real,

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* Existe en castellano.
Enfoque psicosomtico d la alopecia areata infantil
M arta B kei

La alopecia areata no es un problema muy conocido por los psicote1 -

rapeutas a pesar de ser un fenmeno frecuente pero tampoco bien
aclarado para los dermatlogos. El interrogante que presenta este
cuadro tan llamativo y desconcertante, atrajo mi atencin y se me
ofreci una oportunidad de armar un grupo de investigacin clnicia
sobre el tema en el Servicio de Psicopatologa del Hospital P. de Eli-
zalde con pacientes derivados por Dermatologa, Resumo en este tra
bajo el fruto de esta experiencia.
La derivacin dermatolgica a Psicopatologa se debe al hecho
universalmente reconocido de que la alopecia areata se produce a ra
z de una vivencia traumtica, muy impactante. Esta circunstancia
sugiere la intervencin deJ psiquismo en la formacin del. sndrome y
motiva nuestro incers en clarar la naturaleza de esta intervencin.
Describir Drevemente.Ia manifestacin fsica del enomeno cuya na
turaleza psquica estamos indagando ya que es poco conocido para
los analistas. La alopecia areata es una forma especial de calvicie que
semiolgicamente consiste en reas alopcicas aisladas del cuero ca
belludo de bordes netos, limpios, no eritematosos ni descamativos.
Estas caractersticas la diferencian a simple vista de las otras alope
cias, infecciosas, mecnicas o qumicas, an cuando se trata de sus
formas ms graves generalizadas.
Los dermatlogos postulan que la alopecia areata aparece en ui
terreno genticamente determinado, por encontrarse antecedentes
familiares en un veinte por ciento de los casos. Sin embargo, recono
cen que en la produccin del fenmeno debe intervenir una vivencia
emocional intensa, angustiante, que actuara mediada por una reac
cin inmunolgica. Adjudican un rol importante a esta mediacin, al
encontrar frecuentemente la asociacin del sndrome con enfermeda
des de naturaleza autoinmune. Pero no se hall hasta ahora ningn
anticuerpo dirigido contra una estructura folicular y tambin faltan
pruebas que atestigen la actividad de un mecanismo inmunitario
celular. Es decir, desde el punto de vista dermatolgico la aclaracin
de la naturaleza de la alopecia areata est llena de incertidumbres.
Nosotros enfocamos el problema de la alopecia areata desde! el
punto de vista psicoanaltico. Nos planteamos indagar el rol que ejer
ce la vivencia desencadenante en la produccin del trastorno, la na
 turaleza de esta vivencia y el mecanismo a travs del cual provoca el
fenmeno somtico en ciertos individuos.
c Respecto a la naturaleza de la vivencia desencadenante, nos
referiremos brevemente a lo histrico y luego a lo observado por no
sotras. La mencin de un acontecimiento terrorfico antes de la apa
ricin de la calvicie se registr por primera vez en Francia hace apro
ximadamente cien aos. Esta fue seguida por mltiples comunica
ciones en que se conectaba la aparicin de la alopecia areata con una
vivencia espeluznante previa que poda llegar a poner en peligro la
vida propia o provocar la muerte accidental y trgica de otras perso
nas. Sin embargo, en nuestras observaciones lo acontecimientos
desencadenantes no son grandes escenas terrorficas, sino vivencias
ntimas, angustiantes, que tienen que ver con la prdida, por muerte
o separacin, de un objeto libidinal importante o con el miedo a per
der su amor. El comn denominador en todas las observaciones es
la prdida o la separacin de seres queridos y necesitados y el pavor
y la inseguridad conectada con estas vivencias. Esta observacin
coincide con un estudio realizado en Francia en 1983 por Dugas y
colaboradores. Estudiaron 60 nios con alopecia areata y llegaron a
la misma conclusin respecto al tipo de vivencia desencadenante.
La indagacin del mecanismo a travs del cual cta esta vivencia
plantea ms interrogantes. Al abordar esta cuestin tomamos en
cuenta que el impacto de la vivencia no es igual para todas las per
sonas, que no todos responden a un acontecimiento aterrador con la
prdida del cabello. Partimos entonces del estudio de la personalidad
d los sujetos alopcicos y el carcter del medio social y familiar en
qiie estaban insertos. Para el nio este medio est representado por
la 'madre. Investigbamos entonces el tipo de ligamen que los una
con la madre y tratbamos de apreciar su estructura yoica en forma-
fcin. Finalmente, intentbamos discriminar si esta estructura en
contrada corresponda a una estructura psicosomtica deficitaria o
quizs a otra estructura de naturaleza similar, pero de origen ms
primario todava a la alrgica psicobiolgica, ya que la dinmica del
trastorno sugiere su naturaleza psicosomtica. Al referimos a la na
turaleza psicosomtica del fenmeno, tenemos que aclarar nuestro
concepto sobre los trastornos psicosomticos, ya que no hay acuerdo
unnime respecto de su definicin. Decimos con Rycroft (1968) que
la enfermedad psicosomtica parece estar ligada a la estructura de
la personalidad del paciente, con su historia vital, con sus circuns
tancias. La estructura de la personalidad de los individuos que su-
frn de trastornos psicosomticos se caracteriza, segn Marty (1976),
por una debilidad yoica especial que percibimos a travs de las fallas
funcionales que provoca. Observamos limitaciones en la capacidad
fantasmtica y en la simbolizacin, las cuales si: manifiestan por una
vida operatoria (Marty, 1989) y por la dificultad de expresar afectos.
Las relaciones objetales que se establecen por medio de este YO de
ficitario son de tipo simbitico, por no haberse logrado una clara dis
criminacin Yo - No-Yo. Los individuos adultos con esta estructura
psquica suelen ser sobreadaptados a su medio, hiperactivos, incan
sables, ya que han sido entrenados durante su crianza para centrar
su atencin en los estmulos externos e ignorar sus seales corpora
les propias, intema. Nios con esta estructura en formacin suelen
ser hiperkinticos, o por el contrario, apticos. Tal estructura predis
pone al individuo a padecer un trastorno psicosomtico, si sufre una
vivencia emocional intensa relacionada con la prdida de un objeto
importante de cuyo amor y cuidados depende. Por la deficitaria dis
criminacin entre Yo - No-Yo que lo caracteriza, esta prdida se vive
como la prdida de una parte de s mismo, y el dolor que provoca se
percibe directamente en el cuerpo, sin ser mentalizado, debido a un
defecto en el proceso de simbolizacin. La estructura psquica se for
ma en el curso del desarrollo y sus fallas se deben a interferencias
con su despliegue natural en las etapas tempranas de la vida. Este
es un proceso complejo. Se realiza sobre la base de potencialidades
genticamente dadas que se activan gracias al cuidado y los estmu
los que el beb recibe de su madre. Conviene recapitular brevemente
ciertas etapas de esta evolucin, tratando de localizar las fallas que
determinan la formacin de esta estructura deficitaria. Prestaremos
por lo tanto especial inters a las interferencias en el proceso de sim
bolizacin.
Al principio madre-hijo forman una unidad indivisible. En esta
etapa no existe para el lactante nada fuera de su cuerpo. La paula
tina y oscilante percepcin de la existencia de otro ser de quien de
pende la satisfaccin de sus necesidades, introduce un proceso de
diferenciacin. Se establece el lmite psquico entre yo y no-yo que
constituye la base para el logro de la relacin de objeto.
En circunstancias promedio, donde el desarrollo procede sin in
convenientes, el proceso de simbolizacin se inicia con los primeros
atisbos de la discriminacin yo - no-yo. La mayora de los analistas
considera que frustraciones, prdidas pasajeras, ausencias maternas
inevitables, constituyen el material para la simbolizacin incipiente,
al crear la necesidad e incentivar la representacin mental de la fal
ta. Lo patgeno no es la deficiencia materna ocasional o hasta per
sistente, sino la atmsfera en la que ocurre.
Se han descrito dos grandes grupos de madres que fallan en su
funcin estimuladora de la estructuracin yoica y especialmente del
proceso de simbolizacin:
a) madres muy narcisistas, egocntricas, cuyo contacto con su beb
no es emptico sino que consideran y tratan a su beb como una po
sesin que sirve para cubrir sus necesidades personales (Fain, 1971).
b) madres depresivas quienes cumplen mecnicamente sus fun
ciones maternas para satisfacer necesidades siolgicas del beb, sin
cario, sin contacto libidinal. Estn fsicamente presentes pero au
sentes psquicamente.
El primer grupo incluye distintos tipos de madres narcisistas, cu
yo narcisismo se manifiesta a travs de una variedad de actitudes
patolgicas. As podemos observar: madres que sobresaturan al beb
por su ansia insaciable de cercana y de contacto, alimentada por la
necesidad de mantener para siempre la fusin. No le dan ocasin de
frustrarse, no dejan lugar para la representacin de su ausencia.
Madres muy severas y restrictivas que, al no aceptar sus propios im
pulsos libidinales, inhiben las actividades autoerticas de su hijo y
bloquean al mismo tiempo las fantasas acompaantes. Madres tan
narcisistas que slo registran sus propias necesidades y no reparan
en las seales que indican los deseos del beb. Este, al no recibir la
respuesta adecuada a sus mensajes, finalmente paraliza sus inten
tos de comunicacin. Deja de emitir seales dirigidas hacia la madre
y se somete a la imposicin materna. Pero este sometimiento tiene
efectos ms amplios. No slo deja de comunicar sus necesidades.y.
deseos, sino tampoco los percibe. Decatectiza su percepcin interna
y sobrecarga la externa, por lo tanto se distorsiona su imagen corpo
ral y con ella su estructura yoica.
El segundo grupo de madres psicosomatizantes est constituido
por mujeres deprimidas, las que provocan daos an ms graves en
la estructura yoica de sus hijos que las madres narcisistas. Kreisler
(1981) diferencia en el nio dos tipos de respuesta patolgica a la
depresin materna segn las caractersticas de esta depresin. Dis
crimina una relacin desrtica permanente, de la prdida repentina
de una relacin hasta entonces buena. La relacin desrtica perma
nente condiciona en el nio un comportamiento vaco, cuyo nico
signo vital es la hiperkinesia, actividad sin sentido. Falta la vida fan-
tasmtica, el juego, la diversin, el placer. El nio sufre una depre
sin fra, una atona afectiva global. La prdida repentina de una re
lacin buena provoca la depresin blanca en el nio, al encontrarse
de repente con una madre cambiada; de afectuosa, emptica, a dis
tante, indiferente. Esta forma de depresin est caracterizada por
signos negativos. Falta casi toda actividad en el nio. Su comunica
cin es pobre, dism inuyen su s gastos, todas rms exprcslonci. vtulo**.
Ambas formas de reaccin a la conducta desafectivizada m aterna lie
van finalmente al establecimiento de u n yo precario en el nllo, n l.i
formacin de la estructura psicosomtica, que se caracteriza por ubtiu
vida fantasmtica pobre y por restricciones en a capacidad de sim
bolizacin.
Adems de los dos tipos de madres psicosomatizantes descritas
hemos divisado entre las madres de nios alopcicos atendidos por
nosotras, un terqer tipo de madres con esta tendencia. Mostraron Ca
ractersticas especiales; sus conductas patolgicas se deban a con
diciones socioculturales adversas, que haban sido poco llamativas
por ser comunes en su medio, y por lo tanto no haban sido fcil
mente detectables. Eran mujeres sobrecargadas con tareas mltiples:
trabajo en el hogar y eventualmente afuera, y la atencin de una fa
milia muy numerosa. El nacimiento de un hijo cada ao apenas les
permita cuidar debidamente al chico recin nacido. Los otros ninbs
sufran privacin materna. Reciban slo la provisin de sus exigen
cias vitales, ropa y comida, que serva apenas para satisfacer sus Ne
cesidades bsicas, pero no sus deseos, ni poda alimentar su fanta
sa. Su yo se estructur entonces deficitariamente. Al no recibir afc-
to, tampoco pudieron expresarlo, y quedaron bloqueadas las fantasas
conectadas con el afecto ahogado que por lo tanto no pudo Ser
simbolizado. Por cortarse el contacto emocional con la madre brus
camente y antes de tiempo, tampoco podan realizar bien el proceso
.paulatino de discriminacin Yo - no-Yo. En vez, realizaron un proce
so de identificacin primaria con la madre y se transformaron tem
pranamente en madres sustituas eficaces. Eran hipermaduros, so
bre-adaptados a las tareas concretas, adultos en miniatura, con Una
estructura psicosomtica en plena formacin gracias al efecto de tia
relacin madre-hijo doblemente distorsionada. La falta de dedicatipn
emptica se combin con una sobreexigencia desmesurada.
Pero la estructura psicosomtica, aunque le damos una importan
cia primordial, no es un,determinante absoluto, indispensable, de la
somatizacin. Pueden ocurrir somatizaciones en individuos con una
estructura yoica intacta tambin; y esto tanto en adultos como en
nios. El mecanismo de la somatizacin es el mismo que en los su
jetos con estructura psicosomtica: el bloqueo de la mentalizacin de
los impulsos afectivos y su derivacin directa al cuerpo en %ma ie
una manifestacin somtica. La diferencia consiste en que en indivi
duos con estructura psicosomtica el bloqueo es permanente, debido
a su defecto yoico, mientras que en los individuos con un yo bien
formado es un mecanismo ocasional. Diferenciar los dos tipos de blo
queo es importante desde el punto de vista teraputico y profilctico,
pero no nos orienta sobre la manera especfica de la somatizacin
que lleva a la prdida repentina del cabello, dado que sta puede
producirse en ambas circunstancias.
Por lo tanto el interrogante de la psicodinamia de la alopecia are-
ata sigue en pie, y nos impulsa a proseguir con indagaciones, a vol
ver nuestra mirada ms hacia atrs, y enfocar sucesos de un perodo
pievio al que escudriamos hasta ahora. Esto implica profundizar
nuestros conocimientos sobre un perodo donde lo biolgico y lo ps
quico no estn discriminados todava, investigar la eondicin de au-
toinmunidad que los dermatlogos postulan, y buscar indicios eVen-
tuales de una estructura autoinmune alrgica.
Sami Ali (1984), al hablar de alrgico, dice: Todo ocurre como si ser.
diferente del otro no fuera sinnimo de tener otra identidad, la propia,
sino que, contrariamente, significara perder una identidad, que es
aquella, nica, del otro. El ser de la alergia es: no ser diferente. Mien
tras dura esta negacin se est a resguardo de una somatizacin que
en todo caso constituye el equivalente. somtico, de un trastorno de
identidad del sujeto, es decir de la despersonalizacin. Retrotrae el de
fecto de la funcin inmune de los alrgicos a una fijacin inmunitaria
producida al nacer, a una dificultad de separarse, diferenciarse, conse
gu* una alteridad propia, un cuerpo que no sea el de la madre. El re-
conocimiento del otro falla; el otro es l mismo. La crisis alrgica se
produce al tener que reconocer la existencia del otro como diferente.
!;En la autoinmunidad pasa lo mismo, pero por el defecto de un
mecanismo opuesto: lo que falla es la funcin biolgica que constan
temente reconfirma como propia partes del organismo.
En el nivel psicolgico ocurre un defecto similar. El sujeto no reco
noce como propias partes de su self. Vive en una relacin fusional
indiferenciada con el otro, nada suyo es autnticamente de l por es
tar, inseparablemente mezclado con partes maternas no discrimina
das. Si vivencias bruscas de prdida o de separacin, o cambios re
pentinos que amenazan con la prdida del objeto querido lo fuerzan
a reconocerse como individuo autnomo, se defiende con la negacin.
Considera extrao lo propio y dirige anticuerpos contra partes de su
s mismo. Ataca y eventualmente elimina ciertas partes de su cuer
po, con lo cual desaparece la prueba de pertenencia a su propio ser
(por ejemplo, anemia hemoltica). Lo perdido ya no es suyo.
El cabello se presta particularmente bien para ser usado por la
defensa en este sentido. Al constituir una especie de apndice exter
no de nuestro organismo puede ser desprendido con facilidad, sin
prvocar heridas ni dolor. Su expulsin no deja rastros llamativos,
slo un vacio. Sin em bargo, el cabello perdido ha sido victima de una
automutilacin. Atacar parte del propio cuerpo, desvitalizarlo y ex
pulsarlo constituye un grado mximo de autoagresin, un suicidio
parcial.
Sabemos que la utoagresin es una caracterstica primordial de
los trastornos psicosomticos. Por s sola no sirve para establecer un
diagnstico, pero su demostracin en ciertos trastornos supuesta
mente psicosomticos puede decidir un diagnstico dudoso, siempre
si se toma en cuenta que agredir al propio self es un mecanismo que
participa en la produccin de cualquier enfermedad, al disminuir las
defensas. Es la medida de la. autoagresin, su intensidad extrema, la
que sirve para calificar de psicosomtico a un trastorno. En el caso
de la alopecia areata, el ataque localizado al cabello no daa una
parte vital del organismo, pero s a una muy visiDle, produciendo un
sntoma llamativo que expone a burlas, a ataques por los otros. Pro
vocar la agresin del otro es una autoagresin indirecta.
La somatizacin cmo proceso es siempre autoagresiva. Pero si se
produce en un individuo con un yo bien armado, como respuesta a
una vivencia traumtica que momentneamente bloquea su capaci
dad de mentalizar, esta manifestacin: somtica ser un aconteci
miento aislado. El impacto emocional inunda al yo y paraliza su fun
cionamiento impidiendo por lo tanto la elaboracin psquica del trau
ma. Se establece un cortocircuito en el sistema de mentalizacin a
consecuencia del cual el impulso no transformado se deriva directa
mente al cuerpo y provoca una manifestacin somtica. Pero la fuer
za autoagresiva de esta manifestacin ocasional ser ms fcil de
modificar que la que encontramos en individuos con estructura psi
cosomtica. Dada esta estructura se imposibilita la mentalizacin de
los impulsos afectivos, provocando en vez su somatizacin, y esta
imposibilidad, condicionada por el defecto yoico, no es momentnea
sino permanente. La fuerza autoagresiva que domina estas somatiza-
ciones tampoco es pasajera sino constante. La fuerza autoagresiva y
la persistencia del trastorno psicosomtico depende de la estructura
yoica del individuo en quien se produce. Segn la calidad de esta
estructura pudimos discriminar dos grupos en los nios alopcicos:
unos tenan un Yo bien formado y otros,:Un Yo dbil, con caracters
ticas de la estructura psicosomtica. Como esta diferencia es un fac
tor importante que incide en nuestra estrategia teraputica, especifi
car los rasgos principales que diferencian los dos tipos de nios.
Los nios con un Yo bien estructurado conservan su capacidad de
jugar y expresar afecto mientras que los nios con estructura yoica
deficitaria, psicosomtica tienen fuertemente bloqueadas estas capa
cidades. Son apticos, no arman ningn juego, apenas participan en
l. La diferencia se refleja tambin en la menor fuerza autoagresiva
del sntoma en los nios con un Yo ntegro. En estos nios se en
cuentran menor cantidad de: placas alopcicas y de menor tamao
que en los nios con estructura psicosomtica en los que el sntoma
tiende a la generalizacin. Tambin hay discrepancias en la calidad
de la relacin que une a estos chicos con sus madres. Los que osten
tan estructura psicosomtica tienen una relacin simbitica, con
discriminacin precaria entre Yo - No-Yo, mientras que los nios con
un Yo intacto no tienen trastorno en este sentido. Como vemos, una
de las caractersticas del nio con estructura psicosomtica es la re
lacin simbitica con la madre, que se debe a una relacin madre-
nio distorsionada. Describ al principio las caractersticas de la ma
dre que estableca esta relacin condicionante del trastorno psicoso
mtico y recalqu haber encontrado en nuestra poblacin materna
otro tipo de madre psicosomatlzante cuya condicin patgena no de
penda de sus rasgos personales, sino de sus circunstancias socioe
conmicas. Estas condiciones les imposibilitaron brindar a sus hijos
la dedicacin y estmulo indispensables para incentivar su sana evo
lucin. Insisto sobre esta manera de privacin materna no psicolgi
ca, porque puede pasar desapercibida y sin embargo, hay que tomar
la muy en cuenta tambin para la elaboracin de la estrategia tera
putica.
Esta tarea es compleja. Consiste en el tratamiento paralelo de ma
dres e hijos para modificar la patologa personal de ambos y la rela
cin entre ellos.
Con las madres formamos grupos de autoayuda aunque no pura,-
ya que tenan una terapeuta como coordinadora. La funcin, de la
terapeuta era fomentar el intercambio y la ayuda mutua entre las
madres y no la interpretacin de sus intervenciones. Este marco per
mite que las madres detecten conductas patolgicas en sus compa
eras, puedan sealarlas, y a travs de la visin de las fallas de otras
integrantes del grupo, reconozcan las propias. Los consejos que se
dan entre s pueden ser utilizados por las mismas madres que los
proporcionan, al provocar un autoreconocimiento instantneo sor
prendente.
Con los nios formamos grupos teraputicos. Eran homogneos
por nosologa, pero no por edad ni por psicopatologa, ya que la es
tructura yoica de los dos tipos de nios alopcicos no era igual. La
diferencia de edad posibilit la asuncin de roles paternos, mater
nos, o infantiles y la diferencia de la estructura yoica brind la posi
bilidad de que los nios con capacidad de jugar incentivaran a los
otros, apticos e inactivos. Ceder a lamentacin y. compartir r i |U'T,"
ayud a liberar paulatinamente el bloqueo del proceso de :;imln>li.-.i
cin, lo cual constituye el primer paso en el proceso de reestructiUfli
cin yoica.
La modificacin progresiva de los nios y las madres produjo upa
mejora de la relacin y la desaparicin paulatina de la sintomatologia
en un porcentaje importante de los casos, Tanto los resultados dl
estudio psicopatolgico de los nios como el hallazgo de una relacin
de dependencia intensa con sus madres, y los xitos logrados por,,}a
terapia paralela ele ambos miembros de la diada, sugieren la posibi
lidad de que la alopecia areata constituya un trastorno psicosom%ti-
co. Se necesitan ms estudios y en mayor escala para confirmar esta
sugerencia.

BIBLIOGRAFA

Dugas, M. (1983) La pelade: Une maladie psychosomatique?" Neuro psychiatri.de

Venjance, 31 (4), 179-191.
Fain, M, (1971) Prlude la vie fantasmatique." Rev. Franc. PsychanaL 35, p. j^ l.-
364. |V'
Kreisler, L. (1981) L enfant du desordre psychosomatique, Ed. Privat, Toulouse.
Marty, P. (1976) Les mouuemmts individuis de vie et de mor, Payot, Pars,
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tyeroft, Ch. (1968) A crtical dictionary o f Psychoanalysis, T. Nelson and sons,
London.
Sami-Ali (1984) Le visuel et le tctil. Essai sur la psychose et l'allergie.* D fiw d,
Paris.

* Existe en castellano.
Psicosomtica en la unidad de cuidados
intensivos cardiovasculares
C arlos C alatro n i

I. Introduccin

El conocimiento ms preciso de la fisiologa-de los procesos home-

ostticos reguladores de las funciones vitales, con el consiguiente
desarrollo de tcnicas de diagnstico y tratamiento, cada vez ms
complejas, determinaron la necesidad de contar con personal alta
mente especializado y con el espacio fsico adecuado para su aplica
cin.
As hicieron su aparicin, en los ltimos 25 aos, las Unidades de
Cuidados Intensivos. En la actualidad, se han convertido en una
parte esencial de los hospitales de alta complejidad y su valor en el
tratamiento de los enfermos de alto riesgo ha sido claramente de
mostrado.
En Cardiologa se establece as la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares, la que se separa de la Unidad de Terapia Intensiva
General como una entidad bien definida en sus condiciones ambien
tales para el tratamiento de una patologa cardiovascular mdica y
quirrgica especfica.
Este proceso tecnolgico, en un primer momento, acentu an ms
la consideracin de la persona enferma como un organismo biolgico
reducindola inclusive, a un sistema prevlente determinado, (car
diovascular, inmunolgico, metablico; etc.), que requiere una aten
cin exclusiva y casi excluyente.
La organizacin del espacio de las primeras Unidades de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares, que reunieron la atencin clnica y post-
quirrgica (muchas de las cuales an siguen en funcionamiento), no
hace ms que reflejar este modelo bio-mdico subyacente en el que
prevalecen las necesidades del equipo teraputico de alcance percep
tivo y cercana fsica, para la concentracin del control y la actividad.
Para el enfermo, por su parte, representa una experiencia de so
metimiento brusco a un rea restringida y comparmentada a la vez.
La exclusin de la motilidad determinar la compensacin por el
ejercicio de las funciones de aparatos sensoriales (sobre todo la vi
sin) que permitan poner un cierto control de los estmulos pertur
badores. Queda conectado, adems, a sofisticados aparatos de regis
tro de los diferentes parmetros biolgicos de sus funciones vitales
(monitoreo permanente, canalizaciones, respiracin asistida; etc.).
El aislamiento de todo estmulo habitual refuerza la monotona
sensorial en los momentos de calma, la que se ve interrumpida, a
veces, por acontecimientos sorpresivos y angustiantes (paros
cardacos, arritmias; etc.) que contrastan an ms la inmovilidad
forzada y tensa del enfermo, con la actividad permanente del equipo
mdico; al punto que, en muchos lugares, el control activo y la ilumi
nacin se mantienen casi sin interrupcin.
Este tipo de ambiente es necesario, sin duda, para la prevencin y
rpida correccin de los desajustes inmediatos que puedan surgir.
Restablecido el equilibrio correspondiente del sistema parcial afecta
do, se retoma a la normalidad de dicho sistema y se supone, por
extensin, la normalidad del sistema total, o sea, del enfermo.
La repeticin casi constante de este tipo de actividad determina
ciertas caractersticas habituales en la conducta de los miembros del
equipo asistencial en la que se privilegia, sobre todo, la actividad co
rrectora de los signos emitidos desde el enfermo, o mejor dicho,
desde su organismo, ya que estos deben ser reducibles a realidades
biolgicas objetivables para que adquieran sentido (arritmias, fiebre,
variaciones metablicas; etc.).
Pasan as, a segundo plano, o se desconocen, otras seales corres
pondientes a otros niveles superiores de integracin funcional, no
discriminados tan directamente por los aparatos de registro e impo
sibles de ser sometidos a tal reduccin. Por ejemplo, manifestaciones
del comportamiento o del humor, o bien, datos correspondientes a
las grandes funciones psicosomticas como el dormir y el soar, la
actividad representacional, el apetito; etc., las que requieren el previo
establecimiento de una relacin personal para su registro y correcta
evaluacin.
En el enfermo, bruscamente aislado en un medio extrao, forzado
a la inmovilidad, amenazado en su integridad vital, sometido a mul
titud de sensaciones y malestares inquietantes, cuando no de in
tensos dolores, y condicionado a polarizar su atencin en su sufri
miento corporal, se produce un intenso movimiento desorganizativo
psicosomtico que pone en riesgo la posibilidad de estabilizacin de
la condicin somtica y con ello la vida misma del paciente. En esas
condiciones de extrema inestabilidad, aunque el enfermo est bien
mantenido en los requerimientos de sostn y correccin de los sis
temas biolgicos afectados, se puede perder no obstante, un fun
cionamiento mental que permita la integracin psicosomtica indivi
dual.
 Esta es una organizacin jerarquizada de cuyo funcionam ient <t
adaptativo depende el establecimiento de soportes estables (defensa-
mentales; homeostasis psquica y somtica; homostasis de uno o
varios sistemas biolgicos), que permitan ejercer una eficaz barrera
protectora contra los estmulos endgenos o exgenos, permitiendo
una progresin y descarga de la excitacin. En caso contrario dichas
estmulos se convierten en traumticos, es decir desorganizantes.'
El nivel mental preside la organizacin psicosomtica individual y
est en relacin de supraordenacin con los grandes sistemas
somticos de integracin: cardiovascular, endocrino, inmunolgipo,
etc.
La prdida o incompletud de los canales relacinales que contri
buyen a sostener este nivel psquico (como lo son la individualizacin
del enfermo y el compromiso personal con l, la posibilidad de una
percepcin del mdico, repetida y continuada en la mayor proporcin
posible, la disposicin de un tiempo cualitativo para el intercambio
verbal); dificultan o impiden, segn los recursos personales del pa
ciente, la superacin de la situacin traumtica a travs de la activi
dad representacional (pensamientos, fantasmas, imgenes, sueds:
etc.) y la discriminacin afectiva (ansiedad, miedo, rabia, confianz,
etc.).
. De tal manera que puede establecerse una relacin degradada en
tre el equipo de atencin en su totalidad y el enfermo. El mdico con
dicionado por su formacin profesional y por las circunstancias in
mediatas que absorben toda su preocupacin puede realizar una Ca
si pura actividad de correccin y de estabilizacin somtica en una
suerte de incesante movimiento de accin y reaccin que podramos
llamar operatorio, la que agrava ms la necesaria interrupcin de
la. continuidad impuesta por los sucesivos cambios y rotaciones ,de
mdicos y enfermeras, en el curso del da y/o semana, as como por
la presencia renovada de diferentes especialistas intervinientes.
En la actualidad se conoce mejor el impacto emocional de esta ex
periencia personal del enfermo. La preocupacin en este tei reno fue
adquiriendo cada vez mayor trascendencia a medida que se coxxl^n-
zaron a vislumbrar las serias complicaciones que para la evolucin
de la enfermedad y para la vida supone el mantenimiento de conili-
ciones para la inestabilidad biolgica, al impedirse el establecimiento
de una organizacin psicosomtica regresiva estable.
La imposibilidad de progresin de la excitacin en la dimensin
mental (con la posible aparicin de sntomas en esta esfera), crea un
estado de sobrecarga que revierte sobre los rganos sensibles a travs
del sistema nervioso vegetativo, del sistema inmunitario, endocrino, etc
n . Vicisitudes del paciente en la unidad de cuidados
cardiovasculares (U.C.I.C.)

1) Revisin de la literatura extranjera

Las reacciones psicosomticas del enfermo en la U.C.I.C. estn con

dicionadas a las caractersticas especficas de la jnisma, operando
sobre un estado clnico de labilidad dado por la prdpia enfermedad y
por su impacto sobre la modalidad de organizacin de su personali
dad, la que a su vez tambin contribuye a la aparicin del trastorno
somtico.
Estudios estadsticos realizados por diferentes investigadores
aprecian la inestabilidad como rasgo prevalente en estos pacientes,
as como ciertas variables individuales en las modalidades del fun
cionamiento mental, durante su permanencia en la U.C.I.C.
La bibliografa de habla inglesa que se ha revisado comprende los
trabajos de los siguientes autores:
Druss y Komfeld (1967); Klein, Kuber, Zipes (1968); Dominian y
Dobson (1969); Hackett, Cassem y Wishnie (1969); Cay, Vetter y Phi
lip (1972); Leigh, HoTer y Cooper (1972); Gentry, Doyle, Foster y
Harey (1972); Froesse, Hackett y Cassem (1974); Froesse, Vzquez,
Cassem y Hackett (1974); Miller y Rosenfeld (1975); Geiger (1975).
Dichos trabajos muestran dos modelos de investigacin con un
objtivo comn: aislar el ambiente de la U.C.I.C. como variable en la
reaccin psicosomtica de los enfermos (en forma similar a la que en
matemticas intenta determinar el valor de la incgnita de una ecua
cin).
'Estos dos tipos de estudios, pueden categorizarse como transver
sales y longitudinales.
Los primeros realizan clasificaciones sobre la sintomatologa de un
grpo de enfermos durante un momento de su internacin en la
u.tiil.C., mientras que los estudios longitudinales se concentran en
l variacin de la sintomatologa, en funcin del tiempo de evolucin
de la enfermedad y del lugar en que se realiza la teraputica. Los
mismos se completan en ocasiones con la agrupacin de las expe
riencias vividas por los enfermos a travs de las respuestas a cues
tionarios completados con posterioridad al traslado de Cuidados In
tensivos Cardiovasculares o al alta definitiva del Hospital.
En la medida en que se considere el ambiente'en un sentido com
prensivo y no meramente espacial, se comprender la dificultad de
s caracterizacin y por lo tanto, de su estudio. En efecto, el medio
no puede ser definido con arreglo a un criterio topogrfico exclusivo
e Invariable: en l sfc Insertan, adems, las ricas redes de relaciones
entre el paciente, su mdico y el equipo tratante, las que Intervienen
sobre la modalidad partcula! del proceso regresivo del enfermo, de
terminado por la historia psicosomtica de la estructuracin de su
organismo y de su personalidad.
Este proceso regresivo considerado en su totalidad representa una
marcha hacia atrs, un vasto movimiento contraevolutivo, que de
termina un retomo a formas anteriores del desarrollo del pensamien
to, de las relaciones y de la estructuracin del comportamiento. La
movilizacin y redistribucin de energas que dicho proceso supone,
determina una atenuacin de las capacidades discriminativas del pa
ciente en los aspectos menos cargados (psicolgicamente: investi
dos), los que se vuelven as, ms indiferentes, alejados y como eclip
sados frente a aquellos otros, que mantienen o reciben una carga in
tensa (investidura) t[ue depende de energas disponibles para hacer
frente a las necesidades, pensamientos, expectativas y emociones del
momento. Esta neva e inestable distribucin de sus energas
psquicas que afecta tanto a los aspectos extemos del medio, cuanto
a los internos. Ciertos aspectos de la historia vivida y de las sen
saciones corporales adquieren particular relieve en detrimento de
otros que significaban mucho en perodos anteriores a la enferme
dad. Puede decirse as, que cada enfermo conforma un ambiente
particular, inestable por definicin, ya que s configuracin depende
de la distribucin particular de sus energas en un momento dado y
de la respuesta que obtiene.
As, en general, su historia personal queda reducida a lo actual e
inmediato, con una facilitacin de las conexiones que remiten a expe
riencias anteriores de excitaciones traumticas, vividas con pasivi
dad. El cuerpo adquiere, as, categora de instrumento relacional pri
vilegiado, en el que funciones, percepciones y sensaciones han perdi
do algo de su autonoma, puestas al servicio de la bsqueda y del
refuerzo de un aporte brindado por una presencia personal,
Esta digresin tiene como finalidad sealar la complejidad del pro
blema, que no debe reducirse a descripciones y clasificaciones super
ficiales, excluyendo la consideracin de la dimensin personal y ac
tual,
La relacin entre el enfermo y su mdico, es decir la presencia del
equipo de atencin, tanto ms significativa cuanto que ser el eje no
dal sobre el que se estructurarn aspectos reaseguradores o frus
trantes del medi ambiente. En la mayora de los trabajos citados, se
arriba a la conclusin de un vaciamiento del sentido relacional-per
sonal, testimonio, sin duda, de la carencia del modelo bio-mdico, ya
sealado.
Es necesario destacar que en todas estas investigaciones prima el
empirismo de su diseo. El enfermo es clasificado, prevalentemente,
por manifestaciones externas (sntomas), aislados, de significacin, y
an ms, por el uso de cuestionarios y autoevaluaciones.
Esto es llamativo tratndose de psiquiatras, que desprecian- su
ubicacin en el centro mismo de la experiencia relacional del pacien
te, desechando el establecimiento de un vnculo personal mantenido
en el tiempo, que permitira la comprensin de la psicopatologa indi
vidual.
No es de extraar entonces, en la mayora de ellos, la falta de va
loracin de la relacin del enfermo con su mdico; relacin dotada de
un alto poder de organizacin del proceso regresivo-progresivo y por
lo tanto de una importante influencia somatopsquica.
Esta crtica general sobre la concepcin y la metodologa de los
trabajos de la literatura extranjera, citada anteriormente, no impide
el mrito de algunos aspectos parciales interesantes, que surgen de
su lectura y confrontacin.
As es que ellos revelan las peculiaridades del funcionamiento
mental y la labilidad somtica de los enfermos.
En el estudio clsico de Hackett (1969) y en el de Druss y Komfeld
(1967), se destaca el alto porcentaje de pacientes indiferentes, que
presentan una suspensin de las funciones del registro interno de la
experiencia, con su consecuencia .manifiesta, la ausencia de la an
gustia seal, que de estar presente es la que pone en movimiento el
servicio de vigilancia y de defensas, en el nivel psquico. Luego que el
paciente es trasladado fuera de la Unidad de Cuidados Intesivos, hay
un intento de elaboracin onrica de la experiencia, interpretndose
sto como una reorganizacin, que permite suponer la existencia de
un perodo, caracterizado por una adaptacin automtica, cercana a
la de las experiencias traumticas.
Esta pseudointegracin del enfermo que se muestra desconectar
do, surge tambin de la investigacin de.Geiger (1975), quin agrega
una interesante observacin: la repercusin de esta especial situa
cin, en la conducta del mdico, quien trata al enfermo como una
persona normal, en esta actitud de asistir como observador a la re
paracin de su propio organismo enfermo.
Adems merece destacarse el valioso estudio de Klein (1968), quien
resalta, a travs de parmetros psicosomticos, el intenso factor re
asegurador de la internacin en la Unidad y la inestabilidad reaccio
na! del enfermo, en los avatares del traslado a la Sala de Internacin.
2) Nuestra experiencia

Como psicosomatlogos consultores en la U .C .I.C ., integrados g

equipo mdico cardiolgico, intentamos contribuir a una m ejor cqrti
prensin psicosomtica de la patologa y de la evoluclon del enfenrlD,
condicin indispensable para lograr una teraputica ms completU,
que favorezca la estabilizacin primero y una ulterior progresin
el conjunto de sistemas de organizacin somticos y psicolgicas.
Esta actividad se denomina Medicina Psicosomtica, perspectiva que
permite una visin ms abarcadora de la enfermedad somtica, (en
su articulacin con los otros estratos del ser humano.
Mediante su insercin en el equipo mdico de atencin, el pscoso-
matlogo, a la par que se enriquece por la participacin en la sensi
bilidad, amplitud y movilidad del contacto mdico tradicional, contri
buye con el aporte de su propio campo de conocimientos y observa
ciones, estimulando el acercamiento y la comprensin, tanto del
mdico como del paciente, a la tan abstracta y genrica "Medicjna
Psicosomtica, transformndola, a travs de la actividad comparti
da, en una real clnica psicosomtica.
Esta supone para cada paciente y en todo momento de su evolu
cin, la evaluacin de su situacin clnica psicolgica actual, enten
diendo como tal el resultado de las condiciones que determinan la
organizacin psicosomtica de ese momento, en que el gran meca
nismo regulador de su descarga, el aparato motor voluntario, esta
casi en su totalidad transitoriamente fuera de accin.

DI. El trabajo del psicosomatlogo en la unidad

cardiovascular

1) Objetivos de la investigacin

El psicosomatlogo, a partir del pedido de consulta, revelador siern-

.pre de una experiencia sensible del mdico, interviene como colabo
rador de ste, hacindose cargo de la investigacin activa de la orga
nizacin psicosomtica que presenta el enfermo. ,%
Estudia por lo tanto, la calidad del funcionamiento mental, en sus
cualidades de riqueza, fluidez y constancia de la actividad repre
sentativa, determinantes estos, de la capacidad de control de la x-
.citacin, a . travs de la posibilidad de progresin y disalminacin
afectiva (ndices positivos y precoces de una probable buena evolu
cin).
 Diagnostica as, junto al grado de estabilidad del nivel psquico, la
modalidad de las defensas mentales que expresan l funcionamiento
regresivo en ese plano (sistema onrico, sistema introyeccin-proyec-
ciii, escisin, denegacin, etc.).
Si el sistema mental, ya sea por defecto de organizacin o por la in
te! isidad y persistencia del trauma, no se mantiene como aparato regu
lador, el psicosomatlogo estudiar las caractersticas de la organiza
cin regresiva que se instala, centrada en la puesta en accin de siste
mas somticos arcaicos, inscriptos en la historia del desarrollo que
asumen la homeostasis permitiendo la descarga de la excitacin.
Estas asociaciones regresivas sensorio-motoras son especficas pa
ra cada individuo. Por ejemplo: puede haber clara prevalencia de la
actividad visual o auditiva o tctil, o presentarse la conexin con la
descarga muscular lisa, de un determinado sector orgnico: gastro
intestinal, cardiovascular, respiratorio, etc.
En la generalidad de los casos, se encuentran, junto a las formas
pqlares casi puras, psquicas o somticas, combinaciones interme
dias, ya sea en los momentos de pasaje de un sistema de organiza
cin a otro, o como organizaciones relativamente estables. A un fun
cionamiento mental insiciente o claudicante se agregan descargas
somticas a travs de sistemas regresivos orgnicos, o bien descar
gas: ms integradas de tipo comportamental, variables en sus dife
rentes niveles de estructuracin.
]Habiendo completado el consultor el diagnstico del tipo de pa-
lir regresivo y de su calidad estabilizadora, deber prestar particu
lar; atencin a las modalidades adaptativas y requerimientos que se
derivan del mismo; as como la selectividad de los canales percepti
vos sensoriales y sensitivos abiertos a un modo especfico de estimu
lacin, necesaria para el mantenimiento y eventual progresin de las
condiciones funcionales, por ejemplo: la distribucin del ritmo e in
tensidad de la estimulacin auditiva, persistencia y variacin de la
percepcin visual, etc., que permiten ligar afectos y constituyen el
fundamento de una recuperacin de la capacidad representativa,
condicin indispensable para la mejora.
La investigacin mdico-psicolgic debe proporcionar en conse
cuencia, una comprensin del nivel mental, comportamental y
somtico y el diagnstico del ncleo principal sobre el que asientan
los posibles movimientos regresivos, progresivos o involutivos, de
acuerdo al nivel y estabilidad de la organizacin alcanzada.
Esto adquiere gran valor pronstico, desde una nueva perspectiva
donde se realza lo psquico y relacional, para la evolucin somtica
de paciente.
 Se establece as, desde el primer momento, una relacin con el con
sultor, a la que denominamos juncin de reanimacin, que construye,
restablece (sutura) y hace progresar el sistema paraexcitatorio (barrera
contra los estmulos), a un nivel ms maduro de accin. Con su pre
sencia e inters contribuye a investir, cargar e impulsar un mejor fun
cionamiento mental en su carcter ce primer organizador j errquico de
la experiencia, que tiene por finalidad dar al enfermo la comprensin
de que su propia situacin no es ajena a la condicin somtica, contri
buyendo as a rearticular la ordenacin evolutiva de su persona, des
membrada por las vicisitudes experimentadas. La intervencin del psi-
cosomatlogo, a travs de su investigacin permite que el mdico se
sienta ms acompaado y aliviado en las tantas veces abrumadora ta
rea de atencin de un enfermo grave e inestable. Muchas veces, esta
nica intervencin es suficiente para asegurar un relevo necesario y
retemplar el nimo, para que, con los ajustes convenientes y el even
tual recurso de una nueva intervencin, el mdico cardilogo siga ha
cindose cargo del enfermo restableciendo y mejorando en lo posible la
calidad de su relacin, teniendo en cuenta siempre que es el mdico
tratante la figura principal a quien se dirigen las demandas y en quin
estn depositadas las expectativas del paciente.
En otros casos, el psicosomatlogo se integra al tratamiento y en
la unin con el mdico, refuerzan y distribuyen las actividades de
sostn psicosomtico en todos los planos necesarios, para organizar
y .mantener una regresin reorganizadora de los sistemas home-
ostticos, biolgicos y psquicos claudicantes por privacin del apor
te adecuado y por la endeblez de su organizacin. Se intentar de
esta manera neutralizar y frenar la posibilidad de la continuidad del
movimiento contraevolutivo que arrastra a una desorganizacin pro
gresiva caracterizada por el fracas sucesivo de los mecanismos re
guladores psquicos y biolgicos en el orden de jerarqua de estructu
racin, con la consiguiente aparicin continua de desprendimientos
de asociaciones funcionales, los cuales se expresan en complicacio
nes variadas y siempre renovadas.
Trastornos del sistema inmunitario, de los sistemas de regulacin
del medio interno, de la estabilidad del ritmo cardiovascular, despus
de pasar por la desorganizacin de los niveles ms elevados como la
capacidad de dormir, comer, organizar un campo perceptivo estable,
mantener una estabilidad del pensamiento y control afectivo, etc. Al
no poder detenerse y a medida que se abandonan a un orden con
traevolutivo, requerirn medios de sostn apropiados para evitar una
anarquizacin dramtica, anloga, en cierto sentido, a la del prema
turo que requiere, por medios artificiales la integracin funcional que
la inmadurez biolgica de sus aparatos reguladores es incapaz de re
alizar. En caso de ciertos pacientes esta peligrosa anarquizacin
puede llevar a la muerte. Esta amenaza, incomprensible si se consi
dera solamente el punto de vista biolgico que inici el proceso,
exige todas las medidas posibles de competencia tcnica, esfuerzo
conjunto y compromiso personal.
El psicosomatlogo realiza esta necesaria tarea de contribucin a
una sntesis o sea a una reconstitucin de la unidad de la persona,
asegurada por el sistema psquico, mediante su instrumento: la In
vestigacin Teraputica Integradora, junto a la cama del enfermo.
Qu es, pues, lo especfico de su actividad? Cmo se define el es
pecialista en este particular modo de abordaje del enfermo?
La accin que desarrollamos corresponde a nuestra concepcin de
la gnesis de los procesos de somatizacin y por ello nuestra inter
vencin consiste, en efecto,:en estudiar la particular organizacin
psicosomtica del enfermo, en ese momento, organizacin inestable
que depende, de la .estructura de su personalidad, modificada por el
particular proceso regresivo en curso, tambin determinado, en par
te, por las vicisitudes del desarrollo.
En cuanto a la funcin de reanimacin (Marty 1985), consiste en
brindar, simultneamente con la Investigacin, el aporte relacional
necesario, a travs de los canales comunicativos abiertos. Estos ca
nales se apoyan en un ordenamiento particular de la actividad sen
sorial y sensitiva, con el objeto de mantener y revitalizar la organiza
cin superior psquica, integradora de la excitacin la que, en su de
fecto, deviene traumtica.
El psicosomatlogo con su trabajo contribuye a la indispensable
puesta en marcha de la actividad representativa, que es en definitiva
la que transformar la excitacin indiferenciada, en afectos ligados y
por lo tanto discriminados, lolcual nos est anunciando una progre
sin, es decir ion drenaje ascendente de dicha excitacin. De esta
manera se evitar un drenaje descendente de la misma, que com
prometera los sistemas somticos ms vulnerables, fuente probable
de complicaciones ulteriores.
La vida psquica, en condiciones de profunda regresin, por
ejemplo grandes intervenciones quirrgicas, enfermedades graves,
etc., pierde su capacidad de buen funcionamiento, no pudiendo ejer
cer su accin protectora de barrera contra los estmulos nocivos, que
son desorganizantes, o sea, traumticos. Se requiere, por lo tanto, er
estas circunstancias, del sostn proporcionado por la presen
cia oportuna y eficaz brindada por personas especficamente prepa
radas, que pertenezcan al entorno actual del enfermo. Sera de dese
ar que el mdico de cabecera fuera el centrallzador del < juipo 1
atencin. *
El psicosomatlogo sostiene y complementa al mdico en esta lne
ludible tarea, como otro miembro del equipo, ya que por sus conoci
mientos y por estar relevado de la atencin somtica, goza de una'
libertad que le permite mantener una visin de conjunto del enfermo
y de sus necesidades en todos los niveles de integracin.

2) El Pedido de Consulta
Nuestro trabajo es de colaboracin con la actividad del mdico, man-,
teniendo como condicin indispensable el criterio de intervencin so
lo frente a la demanda espontnea de consulta del mdico tratante.
Ello equivale a reconocer la frecuente comprobacin d nuestra
experiencia (a veces, desgraciadamente, no jerarquizada lo suficente)
de que en muchos casos, el mdico y el enfermo se van ajustando
armoniosamente en todos los planos mediante una relacin flexible,
altamente eficaz, que determina una evolucin normal y silencios^,
de la totalidad del proceso de regresin, estabilizacin, reorganiza
cin y evolucin progresiva.
Cuando el mdico solicita la consulta, lo hace porque en l se ma
nifiesta una dificultad o una necesidad, una crisis, en fin, en rela
cin con su paciente.
Sea como fuere, preocupacin confusa o una fina discriminacin,
el pedido, como tal, es siempre un emergente positivo, ya que repre
senta un reconocimiento y un intento de resolucin de las limitacio
nes que experimenta.
El mdico supera as el persistir en una actitud estereotipada qe
niega la movilidad propia de la situacin y que se caracteriza pona
repeticin de los sistemas adaptativos con que, hasta ese moment;
haba intentado responder a las necesidades del enfermo.
El pedido de consulta, ms .all de los datos objetivos de la sita4
cin del paciente, le sirve al especialista para entrever el modelo de
relacin establecido y el nivel jerrquico predominante en el que se
establece la dificultad: emocional, comportamental o corporal, y, al
mismo tiempo, la capacidad de comprensin y de respuesta del
mdico y del equipo de atencin, as como las necesidades adaptati-
vas requeridas por la evolucin del enfermo.
Dado que s muy difcil para el mdico explicitar por escrito ese
movimiento evolutivo longitudinal, que lo involucra, con los si
guientes acomodamientos transversales requeridos, preferimos ca
viar el pedido de consulta oficial reemplazndolo por nuestro pass^
je diario, estimulando con nuestra presencia y disposicin personal
la^comunicacin coloquial de las novedades del da. Juzgamos enton
ces en el dilogo personal la oportunidad de nuestra intervencin.
Por otra parte, descartamos de plano cualquier Intervencin que no
pase por una observacin personal del paciente, a travs de la con
sulta efectuada junto a la cama, con la posterior comunicacin al
mdico cuando no asiste a la misma de las vicisitudes de la mis
ma y de nuestra opinin al respecto.
"Se pueden distinguir as dos modalidades bien diferenciadas de
pedido de consulta, categorizadas por el Dr. A. de Soldati en una
lcida comunicacin: la integrativa y la derivativa.

Por modalidad integrativa

Se entiende aquella que representa para el mdico la culminacin
d un acompaamiento cercano del enfermo a lo largo de cualquier
perodo de su evolucin, ya sea a partir de la contribucin al sostn
somatopsquico necesario para su estabilizacin o bien por los avata-
res psicolgicos de su integracin progresiva. El mdico puede discri
minar en cualquiera de esas situaciones las necesidades del paciente
y las circunstanciales limitaciones propias. En ese tipo de demanda
la:intencin es la de compartir con el colega especialista la respons-
bilidad de una dimensin completable, tener una comprensin ms
acabada de su propia dinmica relacional con el enfermo, y ayudar
al propio paciente a comprender aspectos de s mismo determinantes
d una sntomatologa objetivable en el plano mental, de la conducta,
o de las eventuales repercusiones somticas.

Por modalidad derivativa

Se entiende aquella en la que el mdico, obstaculizado en.algn mo
mento del seguimiento, realiza un brusco movimiento de retirada, ex
presin de su desaliento frente a la persistencia de la dificultad renun
ciando a poder verse involucrado en la misma. Esta actitud de abati
miento permanece las ms de las veces latente, siendo muchas veces
sobrecompensada por actividades estereotipadas (mecnicas), pura
mente formales, entre las que se cuentan la multiplicacin de' exme
nes, la intervencin de un nmero cada vez mayor de colegas compar
tiendo las decisiones y, entre ellos, la consulta al psicosomatlogo.
La intencin en este caso es la de desplazar hacia el colega espe
cialista al enfermo en su totalidad o de un aspecto del mismo, por lo
general sus afectos o emociones, cuando ellos surgen y el mdico
pretende exclirse al hacrseles intolerables; por su intensidad o por
su contenido inesperado e Inadmisible; Conviene saber que en la ma
yora de los casos en este tipo de pedido de consulta, existe en el
paciente un deficiente control, propio de psiquismo inmaduro para el
despegue de un comienzo de integracin, que con un sostn adecua
do conducir a evidentes beneficios para el mejoramiento de la esta
bilizacin de condicin la somtica original.
La diferencia entre ambas modalidades de motivacin del mdico
de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares en el pedido
de la consulta al psiquiatra de enlace, puede ser resumida en dos
proposiciones.
a) Aydeme a comprender y conducir la relacin con el pacien
te. (M. integrativa).
b) -Hgase cargo de .ste paciente. (M. derivativa).

3) La investigacin teraputica integradora (I.T.I.)

a) Generalidades

Nosotros sugerimos que sea propuesta por el propio mdico tratante

a su enfermo. Esta propuesta a la intervencin de un tercero permite
al mdico y al paciente explicitar y dar relieve a fenmenos que han
sido obviados o mal interpretados (excluidos de la relacin), de modo
tal que su sola mencin permite al mdico introducir una dimensin
que trasciende la mera atencin orgnica. Dicha dimensin que abre
la experiencia personal y relacional, podr luego ser completada por
el psicosomatlogo, quien, con un cambio de perspectiva, aplicando
sus particulares conocimientos tcnicos, permitir objetivar y carac
terizar su observacin del enfermo. Se evita as que se rompa la rela
cin original, dada la frecuente experiencia del paciente que se siente
desorientado y herido en momentos de gran susceptibilidad, al
interpretar que su mdico rechaza desdea sus padecimientos y lo
relega como loco" a una condicin inferior, al tener que hacer frente,
sorpresivamente, a la presencia del psiquiatra.
Como ya ha sido dicho y vale la pena reiterarlo, esta propuesta gene
ra como la experiencia de muchas situaciones lo demuestra, un
sinceramiento fecundo en la comunicacin del mdico con su enfermo,
junto con la vivencia de ste de la cercana y sensibilidad de aquel, que
finalmente hace que la intervencin del especialista sirva para confir
mar y sacar el mximo provecho de la aparicin y ulterior correccin de
la situacin.
Tales experiencias ayudan al mdico a tener ms confianza en su
capacidad de manejar con acierto ciertas manifestaciones psicolgi
cas de sus pacientes, con el consiguiente enriquecimiento personal y
de su eficiencia profesional.
Al cabo de cierto tiempo de integracin con el equipo de atencin
de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, el consultor
ser cada vez ms requerido para aquellos, casos que exigen su es
pecifica competencia tcnica en psicosomtica para tratar, asociado
al equipo, enfermos de alto riesgo, en los que prevalecen condiciones
desorganizativas, sin necesidad de reemplazar funciones que el pro
pio mdico puede cubrir si ha adquirido una visin ms amplia y la
conviccin de los efectos somticos saludables del inters por la ex
periencia personal de su enfermo.
Todo ello significa un avance trascendente, en la labor del mdico,
el que se expresa en un desplazamiento de la modalidad derivativa
de la consulta hacia la modalidad integrativa, ndice de una mayor
madurez y humanizacin de la actividad mdica en la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
El psicosomatlogo realiza la consulta acompaado por uno o dos co
laboradores, integrantes de la Seccin Psicosomtica del Instituto. Debe
aclararse que cualquier miembro del equipo,, dentro de lo posible entre
los presentes, o an otro que no haya asistido a la primera consulta,
pero que s tenga conocimiento del paciente, a travs de los ateneos
clnicos, cuadernos de notas, etc., .puede encargarse del seguimiento,
pues tratamos de mantener una presencia diaria dentro de lo posible.
Dado que, en lo extemo, nada los diferencia del equipo mdico
cardiolgico, la presentacin del consultante reviste una importancia
primordial para que, a la vez que asegura la continuidad de la pre
sencia del mdico de cabecera como una extensin de su preocupa
cin y de su tarea, quede clara para el enfermo desde el comienzo la
diferencia del nivel al que se dirigir la investigacin y este pueda,
as, registrar y expresar la reaccin que experimenta.
Formalmente dicha presentacin, realizada por quien va a condu
cir la consulta, consiste en dar el apellido de cada uno de los mdi
cos, el apretn de mano o un signo de contacto fsico equivalente
segn las circunstancias. El psicosomatlogo deja bien aclarada su
pertenencia al equipo de Medicina Psicosomtica de la Unidad y la
razn de su presencia, determinada por el reclamo del mdico encar
gado, ante un fenmeno registrado y valorado por l.
En una breve introduccin sealamos nuestro inters en com
prender la experiencia del paciente con su enfermedad: en la situa
cin actual y a lo largo de su vida.
Como colaborador del mdico investigar especialmente esta di
mensin si el enfermo lo acepta y est dispuesto, reafirmando su im
portancia para la evolucin de la condicin somtica que atraviesa.
Esta presentacin, ms o menos modificada segn el grado de con
ciencia del paciente, no se omite an en aquellos casos de confusin
mental, delirios, cuadros de excitacin psicomotriz, etc. adecundo
la, naturalmente, a las capacidades del enfermo.
El psicosomatlogo, caracterizndose, crea su propio espacio y,
desde ese momento, a travs de una posicin cmoda que varia en
cercana, segn las capacidades sensoriales del paciente, pero que
siempre se mantiene al alcance de un posible contacto fsico, expres
su disponibilidad a un contacto exclusivo y tan prolongado como sea
necesario. Los restantes asistentes quedan en un segundo plano, con
funciones bien definidas: uno de ellos registrar la entrevista por e-
crito, mientras que el otro ayudar al investigador dirigiendo ^:
atencin a los registros somticos objetivados por el monitor y en ge
neral a todas las manifestaciones no verbales, las que, en la prctica
recaen en reacciones somticas mediatizadas por el sistema nervioso
voluntario y/o autnomo.
Cabe distinguir modalidades diferentes de abordaje segn el esta*
do del enfermo, teniendo en cuenta que las combinaciones de estas
formas esquematizadas son de rigor, como as tambin los rpidos
pasajes de un estado a otro, determinados por la movilidad propft*
que los caracteriza, la reactividad al contacto relacional y la respues*
ta al sostn de los sistemas somticos claudicantes, realizada por la
teraputica mdica apropiada. Citaremos slo algunos a modo de
ejemplo:
1) Cuando el paciente mantiene la comunicacin verbal y la sen^o-
rialidad est abierta a los estmulos o sea en una regresin adecuada
(evolucin normal).
2) Cuando el lenguaje verbal es en su mayor parte expresin de la
actividad imaginaria y la percepcin sensorial, si bien existente, tien
de a incluirse en la misma, dando lugar a una regresin mxima en
la vida mental (delirio confuso-onrico, con escasa sistematizacin,
falsos reconocimientos, etc.)
3) Cuando el lenguaje interior y la sensorialidad estn conservados,
pero no obstante la palabra est impedida en el caso de pacientes
conectados a un respirador (regresin involucin somtica).
4) Cuando el lenguaje verbal es posible pero si se ha siderado la ca
pacidad de cargar los procesos de pensamiento y hasta de registrar
afectos, como la angustia. En algunos de estos casos la sensorialidad
se vuelca hacia el exterior y permanece ligada al estmulo, en una
suerte de encandilamiento conformando el cuadro de la desorgap-
zacin involutiva progresiva (complicaciones variadas-infecciones-ra-
mificacin-anarquizacin funcional, etc.)
Las combinaciones de estas formas esquematizadas son la regla y
adems debemos tener en consideracin la participacin motora,
fuente privilegiada de descarga de la excitacin, sea por va nerviosa
voluntaria o involuntaria. Ella puede ser el origen de complicaciones
variadas, que van desde una inquietud tensa, hipertona, hasta los
grandes cuadros de agitacin psicomotriz. Si la motilidad aparece li
berada de la vida mental, se manifiesta en complicaciones somticas
por sobrecarga o como exteriorizacin en la conducta global, como
expresin de las imgenes y pensamientos que se suceden en el en
fermo.
La mayora de estos estados se resuelven con rapidez, ya sea en
forma favorable u ominosa, segn intervenciones de creciente com
plejidad que abarcan a especialistas de diversas reas.
La diversidad de los casos obligar a conducir la operacin de di
ferentes maneras. Junto a la cama del enfermo el psicosomatlogo se
impondr superar todos los obstculos instrumentales y emocionales
cpn el fin de obtener la informacin objetiva, subjetiva y relacional,
ms rica y provechosa para diagnosticar la organizacin psico
somtica actual del pciente, as como a ayudarlo en la ampliacin
de su vida mental (funcin de reanimacin). Deber, por lo tanto,
disponer de una flexibilidad adaptativa, ser un participante activo en
la relacin, sostenido en su accin por un claro concepto de que es
responsable de la direccin de la investigacin, la que no puede que
dar liberada a la comunicacin espontnea del paciente que carece
en la generalidad de los casos, de orientacin y de disponibilidad de
investiduras para un informacin significativa. El psicosomatlogo
debe saber lo que desea obtener del enfermo para trabajar luego, con
tiempo, paciencia y firmeza. Se impondr al enfermo como una figu
ra slida, siempre dispuesto a comprender a travs de la ayuda que
el paciente le debe brindar, de acuerdo con el mximo de sus posibi
lidades. Adopta as el modelo mdico de relacin, evitando sumergir
se en la expectacin del modelo tcnico psicoanalitico o en la confu
sin con la visita de caridad.

b) Definicin

Ef autor define como Investigacin Teraputica Integradora al instru-

'jment de trabajo del psicosomatlogo junto a la cama del enfermo.
Consiste en el ejercicio de una semiologa especfica y una tcnica
teraputica' destinada a restablecer el mejor funcionamiento psico-
somtico posible.
Ya se ha sealado que se realiza con dos especialistas como mni
mo con funciones bien definidas: uno que dirige y regula la opera
cin, manteniendo todo el peso del contacto relacional, y otro que
acta como observador y recopila la informacin, pudiendo hacer al
guna pequea intervencin reorientadora o bien, al finalizar la inves
tigacin, cubrir algn aspecto de la misma que haya sido omitido por
el investigador principal.
La duracin es variable y depende, naturalmente, del estado y la
respuesta del enfertno: se completa en alrededor de una hora y me
dia, en el caso en que pueda cubrirse todo el campo de exploracin.
La investigacin comprende tres momentos simultneos o sucesi
vos:

1) Momento Investigador

Consiste en una bsqueda activa, sostenida y sistematizada, centra

da en la semiologa y el diagnstico de la organizacin psicosomtica
actual, vale decir, l que presenta el enfermo en ese momento, y lue
go en las condiciones histricas de su constitucin y en su funciona
miento habitual.

2) Momento Teraputico.

Lo definen .dos funciones .del terapeuta:

a) Directa: La 'uncin de Reanimacin, con su actividad da
energa, impulsa y sostiene el regredido funcionamiento del paciente.
Estimulando las capacidades mentales reorienta la excitacin ha
cindola progresar en sentido ascendente hacia el nivel pre-
consciente-consciente donde se expresa en la capacidad de pensar y
de sentir. Este sostn exterior aporta un alivio al estado de desam
paro somtico, donde las funciones corporales se hacen cargo de la
descarga en exceso con la consiguiente vulnerabilidad de sistemas y
de rganos.
b) Indirecta: Proporciona al mdico los datos obtenidos y contribu
ye as con su aporte a reforzar y a renovar el inters por la observa
cin del enfermo as como a mejorar la calidad del tratamiento, in
cluyendo en el mismo la experiencia del paciente y las adaptaciones
relacinales necesarias.
Como resultado de su trabajo intenta restablecer la unidad soma-
topsquica en una organizacin lo ms evolucionada y estable posible,
reconociendo y respetando los posibles sntomas que expresan un cam
bio en el nivel de organizacin (angustia, depresin, negativismo, etc.).

c) Semiologa

Comienza con una percepcin mutua breve, global, rica en informa

cin sobre la organizacin y funcionamiento sensorio-motor y de las
capacidades y primeros movimientos relacinales del enfermo. Luego
de la presentacin, se invitar al enfermo a expresarse con libertad.
Ese breve prlogo le permitir apreciar la primera direccin de
las preocupaciones del enfermo y el nivel somtico o psquico de las
mismas. As orientado, el investigador toma bien pronto bajo control
la orientacin del interrogatorio: no debe pasar por alto, en ese mo
mento, comenzar por los detalles ms inmediatos y concretos del es
tado fsico del enfermo. En la prctica,'este objetivo coincide, por lo
general, con las primeras manifestaciones espontneas del paciente.
A partir de este punto de encuentro real se inicia la tarea paciente
de ligar sus sensaciones a su experiencia personal y con el ambiente
de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
Lo interrogar con preguntas breves y precisas sobre su estado
corporal interesndose especialmente sobre los grandes mecanismos
reguladores de la articulacin psicosomtica: el dormir y el soar, el
reposo y la distensin, sus pensamientos prevalentes, la actividad
perceptiva y la capacidad de discriminacin de las relaciones del am
biente, mdicos y enfermeras, es decir, la economa reladonal.
La presencia y calidad de estos procesos le permite hacer una pri
mera orientacin sobre la modalidad, profundidad y estabilidad de la
regresin del enfermo,

1) Progresin

En muchos pacientes, ya sea por el momento en que se solicita la

Investigacin, o como resultado de una progresin espontnea, apa
recen sntomas en la esfera mental, que expresan un funcionamiento
ms evolucionado, en su capacidad de hacer progresar y de ligar ia
excitacin. Son estas las situaciones en que aparece una sintomato-
loga neurtica caracterizada por la ligadura de la angustia y los
afectos a representaciones, con la aparicin de temores, foblas, reu^
dones hipocondracas, etc. Todos estos sntomas se revelan como
sultado de la accin de defensas mentales, las que suponen el mante
nimiento de la diferenciacin tpica en Inconsciente, Preconsciente y
Consciente a la par que la regresin temporal otorga a la situacin pre
sente el valor de una amenaza pasada, la que es dominada con los re
cursos que en otro tiempo fueron vlidos para enfrentar la situacin
real de peligro. Nos encontramos aqu en el dominio de la representa
cin simblica, de las conexiones asociativas y de los afectos discrimi
nados (tristeza, culpa, vergenza, clera, miedo, etc.). La angustia que
da ligada a grupos representativos estables, lo que determina que sb
trate ms de la seal de una amenaza de peligro real o imaginario, que
del desarrollo de un ataque incontrolado. Una situacin de este orden
sea postoperatoria o bien consecuencia de una internacin por una cri
sis de la enfermedad, abre las puertas a un contacto reladonal rico, a!
travs del cual se puede comprender y ayudar a daborar la situadi
traumtica. La psique retiene toda su capacidad de ligar complejos de
representadones a afectos, organizacin estable en el plano ms dev-
do de integratin, lo que asegura un alivio a la sobrecarga de los sisteL.
mas somticos, sobre los que eventualmente se desbordara la exdta
cin que no encuentra d cauce progresivo mental.

2) Regresin-Jyacin-enfoque econmico

La capacidad de poner en marcha este vasto proceso psicosomtic

regulador y recuperador, representa un retomo hacia atrs1 y se
traduce:
1) En el nivel psquico por la vuelta a formas anteriores del desa
rrollo del pensamiento.
2) En el nivel de la conducta a formas antiguas de comportamien
to.2
3) En el nivd somtico por la vuelta a un estado donde el control
funcional se mantiene en el nivel ms bajo y estable posible.
La regresin no es uniforme en los tres niveles sealados y la conji
guradn que adopta es totalmente individual: deber por lo tanto

1. Regresin; dentro de un proceso psquico constando de un recorrido o un desL

arrollo, designamos por regresin un retomo en el sentido inverso, a partir de un
punto ya alcanzado hasta un punto situado antes de aquel.
2. Regresin formal: en el sentido psicoanaltico designa el pasaje a los modos de
expresin y de comportamiento de un nivel inferior del punto de vista de la comple
jidad, de la estructuracin y de la diferenciacin.
ser activamente explorada en cada uno de los sectores: psquico,
comportaraental y somtico.
La semiologa de la regresin se realiza a travs de la comunica
cin con el paciente; la observacin de su reaccin frente a los
estmulos, as como de los procesos de descarga de la excitacin en
un nivel psquico, a travs de afectos o bien como tensin a travs de
reacciones somticas electivas objetivables en la conducta, o en el
registro ms sutil proporcionado por los aparatos de registro.
La psique representa la organizacin jerrquica ms evolucionada
del desarrollo individual, y adquiere, por lo tanto, una funcin de re
gulacin de los sistemas orgnicos subordinados. v
Su funcionamiento le permite transformar y hacer progresar la
energa somtica a travs de la capacidad de cargar las huellas de
los acontecimientos vividos, en representaciones de distinto tipo que
unindose con afectos discriminados dan lugar a procesos de pensa
miento que organizan la conducta, la que dispone de una cantidad
de energa distribuida electivamente, en los sistemas somticos nece
sarios para su realizacin.
En condiciones traumticas dispone de modos ms primitivos de
funcionamiento organizados en el curso de su desarrollo evolutivo
fijacin donde el estado de inmadurez de su constitucin exiga otros
medios de liquidar el exceso de tensiones a que se poda ver sometida.
El psicosomatlogo explorar el funcionamiento regresivo de la
psique, instalado necesariamente con la aparicin de su enfermedad
y las limitaciones consiguientes con la prdida del gran sistema re
gulador de la descarga, que es el aparato motor voluntario, determi
nado por la permanencia obligada en la cama.
' Esta investigacin deber dar cuenta de la estructuracin actual
de la psique del enfermo, desde el punto de vista tpico y econmico,
con la consiguiente comprensin de su funcionamiento y del sentido
de los sntomas en ese nivel.
La organizacin tpica de la psique supone una sucesiva diferen
ciacin de su estructura en un cierto nmero de sistemas, que pre
sentan caracteres y funciones diferentes, dispuestos en un cierto or
den jerrquico.
La expresn tpica significa en griego lugar y con ella se desig
na metafricamente aquellos lugares psquicos en los cuales se
puede organizar una representacin figurada espacialmente.
Se distinguen as sistemas que tienen cada uno su funcin, sus
propios procesos, su energa de funcionamiento y su especificacin,
con contenidos representativos, que constituyen la materia del pen
samiento.
 Por otra parte, la organizacin econmica del psiquismo alude a la
circulacin y a la energa necesaria para su funcionamiento.
El mdico de cabecera se ve con frecuencia confrontado con la
aparicin de sntomas, que expresan el funcionamiento regresivo de
la psique: por ejemplo los sndromes confuso-onricos, donde lo ima
ginario se mezcla con la realidad, tratando de ser integrado por me
canismos mentales, con explicaciones poco realistas.
Este funcionamiento regresivo es la regla, luego de la recuperacin
de la anestesia post* quirrgica, y si no se coniplica por su persisten
cia o por el grado de excitacin que lo acompaa o por una condicin
somtica que lo mantiene (ebre, vejez), debe ser considerado como
mecanismo normal de reconstitucin de la vida psquica. Expresa la
desdiferenciacin tpica, con la aparicin de modos primitivos de
funcionamiento psquico: el sistema proyeccin-introyeccin, que ex
presa a su vez un modo regresivo-temporal, en el sentido de un re
tomo a una organizacin gentica, a una etapa del desarrollo ante
rior. Lo dicho vale para otros cuadros psicticos, que se presentan
con conciencia clara: delirios, melancola.

3) Desorganizacin

La desorganizacin involutiva progresiva representa un cuadro clni

co muy diferente del de las regresiones mentales y somticas. Su
carcter distintivo es el de ser un proceso, un movimiento contraevo-
lutivo que no se detiene en organizaciones regresivas mentales y
somticas estables (palieres de regresin). En consecuencia el enfer
mo no se estabiliza y una larga serie de complicaciones revelan la
vulnerabilidad del organismo en el plano mental y somtico. Este
cuadro que presenta una semiologa caracterstica con un funciona
miento mental ya caracterizado y que, con frecuencia precede al es
tablecimiento de las complicaciones somticas y que, adems, puede
ser registrado en otros momentos de la vida del enfermo: en su in
fancia por ejemplo, y en el desencadenamiento de la enfermedad ac
tual.
La desorganizacin involutiva progresiva constituye el gran desafo
tcnico y humano del trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares ya que moviliza todos los recursos y toda la capaci
dad de adaptacin y resistencia del equipo de atencin.
El enfermo con tina Desorganizacin Involutiva Progresiva se con
vierte en un foco de ansiedad reverberante para todo el equipo de
atencin de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, ya
que el mismo est especialmente adaptado al tratamiento de condi
ciones de desequilibrio agudo que responden con una estabilizacin
rpida a la teraputica. La necesaria personificacin del enfermo a lo
largo de los das, con el resultado de un mayor acercamiento y par
ticipacin relacional a travs de vnculos ms comprometidos con l
y su familia, cargados de afectos o de defensas frente a los mismos:
simpatas, antipatas o una fra distancia en la eficiencia", por parte
de mdicos o enfermeras, contribuyen a crear situaciones complejas
que repercutirn en el delicado equilibrio del enfermo y en el clima
de trabajo en la Unidad.
La Desorganizacin Involutiva Progresiva determina en el plano
somtico una fragmentacin, desmembramiento y anarquizacin de
funciones que al perder sus integraciones evolutivas progresivas re
toman a condiciones de funcionamiento ms arcaicas hasta llegar a
conformar un mosaico funcional anlogo al del prematuro, en el que
se deben mantener en forma artificial una gran cantidad de funcio
nes e integraciones funcionales.
Este proceso de Desorganizacin se presenta cada vez de forma
original.
Alguno de los factores de esta particularidad pueden llegar a ser
nos conocidos en el curso de la investigacin. La misma puede asumir
el valor de las fijaciones evolutivas hereditarias o personales, lo que
permite apreciar cmo la Desorganizacin alcanza ms fcilmente
ciertas funciones m expuestas que otras.
De tal manera, que la Desorganizacin no es un proceso uniforme
en el que se pierden ordenadamente y en sucesin las organizaciones
funcionales psquicas y somticas que sirven de sostn al organismo
para funcionar dinmicamente. Quedan desprendidas y privadas de
sus asociaciones ciertos sistemas que mantienen una carga energti
ca y que se convierten-.en eventuales puntos de apoyo para un proce
so de reorganizacin.

Conductas

En otras ocasiones las organizaciones defensivas anti-traumticas se

expresan sobre todo en el plano de la conducta, como defensas com
portamental es, ms que en el plano mental. Representan un umbral
inferior en la jerarqua de las capacidades homeostticas de los nive
les superiores de la personalidad: la excitacin es descargada en for
ma pura, sin el sostn de pensamientos o imgenes, en forma de pu
ras impulsiones o bien integrada en conductas de ciego oposieionis-
mo, reacciones agresivas de pura descarga econmica, liberacin rn
bruto de una tensin que no pasa por las capacidades reguladoftli
del funcionamiento mental y que expresan el esfuerzo de modalida
des caracteriales del enfermo ya integradas a su forma habitual (3|e
reaccionar.
Las defensas comportamentales representan el escaln inferior] de
la regresin: no se aprecia aqu ningn basamento en la actividad
mental: la excitacin es descargada sin el sostn de ninguna activi
dad mental en forma de puras impulsiones, o bien con el estableci
miento de una conducta inadaptada y mecnica, resultado final d la
repeticin anacrnica de modalidades comportamentales firmemente
establecidas en el carcter del enfermo.
El psicosomatlogo investiga, en estas circunstancias, muy espe
cialmente el mundo rpresentacional y afectivo del enfermo en sus
manifestaciones pbjetivas.

Afectos

En cuanto el psicosomatlogo investigador diagnostica una condicin

regresiva pobre en las capacidades homeostticas del funcionamien
to mental, deber en estas circunstancias valorar simultneamente
la dimensin ecqnmica, esto es, el destino de las energas fsicas y
mentales del enfermo. Puede encontrarse con una dimensin afectiva
regredida en su calidad, pero rica en su intensidad: los afectos ms
discriminados: miedo, culpa, responsabilidad, ceden su lugar Ma
angustia y sta puede estar sujeta a ligaduras en representaciones:
el trabajo, los hijos, el rgano, enfermo, o bien toman caracteres mu
cho ms difusos: una inquietud generalizada e invasora que difunde
por doquier: todo es peligro y la seguridad no se encuentra en ningn
lado, ni con nadie. Por momentos se deposita ocasionalmente en una
idea, una sensacin o un lugar: tan pronto como se intenta o se lo
gra reasegurarlo, vuela hacia otra sensacin, sntoma o a variables
de sus primeros asientos.
Un paso ms regresivo en esta direccin est representado por ia
ligadura de los afectos, no ya a representaciones, sino a las percep
ciones, lo que significa una menor capacidad de autonoma psquica
de funcionamiento. La presencia de una persona significativa, sea el
mdico, el consultor o la enfermera segn los momentos y las nece
sidades del paciente es necesaria para revitalizar su funcionamiento
psquico y evitar el desarrollo de afectos poco discriminados y desli
gados como los ataques de angustia difusa.
 Esta angustia difusa genera a su vez ansiedad en todo el equipo
tratante que ve esterilizados todos los esfuerzos por mitigarla. Puede
incluso inducir un alta apresurada de la Unidad, an en condiciones
somticas que requeriran todava un control ms cuidadoso.
De ms est sealar en estos casos la importancia del especialista
que puede comprender el funcionamiento del paciente, intentar la te
raputica de su presencia y de su comprensin en primer lugar, ya
que se diferencia del equipo en su modo de abordaje y luego de la
terapia ansioltica, ms medida como consecuencia de lo anterior, la
que' no se convierte en una loca carrera hacia la sedacin, no siem
pre tan beneficiosa si es exagerada,, ya que puede hacer abortar un
movimiento progresivo de pasaje haci la recuperacin de un funcio
namiento mental ms maduro. El cardilogo, relevado en parte de su
obligacin de control, puede mantener una observacin ms objetiva
en reas de su competencia exclusiva, reorganizndose en una adap
tacin individual a la situacin particular de ese enfermo.
En otros casos que pertenecen al mismo palier regresivo afectivo,
el psicosomatlogo no encontrar la pobreza representacional y la
energa de la excitacin descargndose en forma ms o menos
anrquica, sino por el contrario, estados en que a la pobreza .repre
sentacional se aade una ausencia de afectos flagrante en su expre
sin subjetiva psquica, pero que, no obstante, estn acompaados
de una tensin marcada que se contiene a medias, o que se descarga
a travs de sistemas somticos electivos: arritmias inesperadas, hi
pertensiones o bien un ataque asmtico agudo son algunas de las
vicisitudes que se pueden presentar y que naturalmente admiten to
da una cadena patognica de eslabones ascendentes intermedios que
debera trascender el mero funcionamiento somtico y a travs de los
mecanismos reguladores de la articulacin psicosomtica (dormir,
soar, sensibilidad, sensorialidad) alcanzar la consideracin del fun
cionamiento mental del enfermo.

Soma

Se puede comprobar en estos casos, la prdida de la funcin regula

dora de la psique en el mantenimiento y ligadura de la excitacin,
con el consiguiente cortocircuito excitatorio y repercusin somti
ca.
Estas alteraciones funcionales somticas expresan la puesta en
accin de organizaciones funcionales fijadas a lo largo de la cons
truccin Individual del organismo, y que ante el fracaso de organiza
ciones ms evolucionadas se hacen cargo del aumento de la tensin.
La posibilidad de una estabilizacin en este nivel, favorecida por la
teraputica mdica, y que eventualmente por la reanimacin del ni
vel mental de integracin es la regla en la generalidad de los casos.
Se establece as n palier regresivo con participacin de una fyacin
somtica, que permite el refuerzo, la stabilizacin y la eventual pro
gresin ulterior.
En otros casos, dichas fijaciones no aseguran la estabilidad de la
situacin: se abre as la posibilidad de la desorganizacin involutlva
progresiva: expresin clnica de la carencia de una organizacin esta-
bilizadora en el plano psquico y somtico, Esta se le har patente al
investigador en las actividades sensoriales y motoras vacas", el ape
go tenaz pero vacuo al ambiente o bien un estado de desconexin del
mismo y a sus estimulaciones, con conciencia clara pero con una vi
da mental desierta, en la que ni siquiera el cuerpo enfermo toma lu
gar, sino a travs de un pobre registro de sensaciones aisladas. La
falta de registro al contacto que ofrece el enfermo, desalienta. Un
abismo de nada abate el inters que sostiene el mprobo esfuerzo, lo
que siente el investigador en la cerrazn de su mente, en la inquie
tud de su cuerpo y en la necesidad de tomar distancia.

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psychosomatique. Payot, Pars, 1976.
Marty, Pierre: L ordre psychosomatique. Payot, Pars, 1985.
La interconsulta mdico psicolgica.
Entre la medicina y el psicoanlisis, une
mediacin posible
M a u r ic io C h e v n ik

Introduccin

El psicoterapeuta con una base terica psicoanaltica tiene diversa^

posibilidades de participacin en un hospital general: atender pa
cientes con enfermedades somticas, intervenir en la enseanza, for
macin e investigacin mdica, la interconsulta mdico psicolgica,
constituir y formar parte de-equipos que se ocupan de esta tarea. :
Estas posibilidades no son excluyentes sino que se complementan
segn las circunstancias en las que debe participar.
Durante la internacin la enfermedad se despliega en un complejo
sistema que contiene por lo menos tres factores: d paciente con su
historia, su vida familiar su funcionamiento psquico, el mdico y/o
el equipo tratante y las reglas institucionales. Cada uno de estos fac
tores intervienen de diversos modos. La consulta con los psicotera-
peutas depender de conflictos que aparezcan durante dicha inter
nacin. QueremoSi destacar de entrada, y como lo mostraremos ms
adelante, que la no aparicin del conflicto puede a veces indicar una
seria dificultad en la atencin mdica.
El abordaje psicoterputico de un paciente con enfermeaad
somtica plantea el tema d las interacciones teraputicas, en las
que dos prcticas interactan: la mdica y la psicoteraputica. Es un
problema demasiado complejo, amplio, extenso, pero de indudable
actualidad.
Aqu las fronteras o lmites se vuelven temas prioritarios de refle
xin, de delimitacin, ya que en toda interaccin el margen de lajs
confusiones es muy grande. Se trata de un campo clnico no clara
mente definido como lo podran ser el psicoanlisis o la medicin.
sino de un territorio de transicin, de trnsito.
El esfuerzo que nos proponemos llevar a cabo responde a un obje
tivo que se deja traslucir en la obra de Winnicott: transformar las
capacidades relacinales, de interaccin en fuentes de creatividad
Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la in
teraccin es la ambigedad, donde los lmites se pierden, las identi
dades desaparecen, con las dificultades ms o menos severas que es-
 puede traer al paciente, y a aquellos que tienen la funcin de cu-
rr.
La interconsulta mdico psicolgica y el funcionamiento de equi
pos que se ocupan de esta prctica sern objeto de reflexin en este
trabajo. Otros temas de igual importancia sern dejados de lado por
falta de espacio.
Esta exposicin se va a referir pues, a algunos temas vinculados a
la articulacin difcil aunque posible, entre la medicina y el psico
anlisis, cuando la prctica se realiza a nivel institucional.
Los problemas metodolgicos y su repercusin en la cura que
plantean las amplias gamas de diagnsticos y tratamientos existen
tes, generan, como dijimos, un nuevo campo, el de las interacciones
teraputicas. Esto se vuelve ms complejo cuando interviene el psi-
coterapeuta que a su vez maneja tana diversidad de posibilidades te
raputicas: tratamientos individuales, familiares, pareja, comunidad
teraputica, etc.
Qu hacer con tanta dispersin?
Cmo favorecer la integracin?
Nos proponemos plantear algunos temas vinculados a este com
plejo campo que se genera cuando en el transcurso de una enferme
dad somtica interviene un psicoterapeuta.

La hospitalizacin

Todo paciente internado en grave estado pasa por una serie de es

tadios: al comienzo hay una gran regresin con total dependencia al
ambiente, luego al mejorar el cuadro el paciente va adquiriendo cier-
t'independencia, a estar menos adherido a los que lo cuidan. Cuan
do la mejora se hace ms evidente y se proyecta el alta, se plantea
otro gran tema dentro de la cura del paciente somtico, y es la con
valecencia.
Sabemos que en el lactante al permanecer inconclusa su organiza
cin mental, la correspondiente instancia defensiva est constituida
por el universo de los cuidados matemos. La mutualidad madre-hijo
puntala y administra la economa mental y somtica del beb. La
hospitalizacin recrea en el adulto dicho vnculo.
Cmo volver utilizables todos los elementos que se dan en una
internacin?
El enfermo es objeto de cuidados cada vez ms complejos, de con
ductas teraputicas en las que no puede apoyarse, encontrndose
separado de ellas. Qu significa esto?: que la percepcin que el en-
ferino tiene de conductas cuya complejidad se le escapa, hace que
esas percepciones no se transformen Sino difcilmente en represen
taciones de cosa aptas para alimentar encadenamientos que seran
puestos a disposicin de una mentaiizacin de las pulsiones.
En este sentido es necesario tener en cuenta el concepto de dosi
ficacin de las excitaciones, de parte de las personas que deben in
tervenir en el acto mdico. (P. Marty, 1984)

La interconsulta mdico psicolgia

Se trata de una consulta que rene a u n psicoterapeuta con otro

profesional del rea de la salud a pedido de ste, para abordar con
juntamente una problemtica originada en la atencin de un
paciente internado o ambulatorio.
A partir de esta definicin simple trataremos de mostrar la com
plejidad que puede implicar dicha consulta uando no se centra so
lamente en la enfermedad del paciente, como ocurre con otras inter
consultas, incluyendo la psiquitrica. Lo que queremos jerarquizar
como lo especfico de esta prctica es la idea de abordaje conjunto.
Para comprender una situacin, por ejemplo la de internacin, es
necesario analizar todos los elementos que la componen, incluyendo
al que est tratando de hacerlo, en este caso el interconsultor.
Por lo comn, la consulta se solicita ante determinadas manifesta
ciones psquicas del paciente con las que no pueden manejarse los
profesionales y el personal paramdico a cargo de su tratamiento. Lo
que estos esperan no difiere de las consultas que realizan con otros
colegas de especialidades distintas: que se tenga en cuenta la enfer
medad, su diagnstico, evolucin y tratamiento.
Pero el interconsultor que aborda el caso con esquema referen-
cial psicoanaltico, est en condiciones de ampliar su intervencin,
incluyendo tambin datos provenientes de la interaccin del paciente
con d personal mdico, de estos entre s, con la familia, con la ins-
titudn, con otros pacientes, con d propio psicoterapeuta, etc. Es
decir, todo d mbito de la internacin.
Las dificultades dd padente pueden ser revdadoras de fallas en
este contexto.
La interconsulta, tal como la estamos planteando, se configura
cuando el que recibe el pedido logra constituir y sostener el campo
de mediadn o articuladn entre el paciente y el ambiente en d que
transcurre su internacin.
 Se trata de un instrumento dentro de la interaccin de dos
prcticas, la del mdico y la del psicoterapeuta.
Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de
los elementos que la componen. Esto quiere decir que desde nuestra
posicin no debemos eliminar el discurso mdico, sustituyndolo por
el nuestre.
Describir a continuacin ciertas caractersticas del paciente in
ternado y del mdico o equipo mdico, para luego definir el mtodo,
funcionamiento y objetivos de la interconsulta.

El paciente somtico internado con fallas en la mentalizacin

Partimos de la hiptesis que toda somatizacin implica un desfalleci

miento de las estructuras defensivas mentalizadas (defensas psico-
neurticas), que se vieron rebasadas, ocasionando una suerte de
anegamiento del aparato psquico (como el cauce de un ro que se
sale de madre"),
Siguiendo las ideas de P. Marty (1984) es necesario detectar los
procesos de desorganizacin y de reorganizacin a partir de la eclo
sin del episodio somtico.
La internacin puede implicar actos mdicos que aumenten la vul
nerabilidad del paciente, como por ejemplo procesos de diagnstico
cruentos, operaciones mutilantes, dificultades en la informacin, etc.,
o por el contrario, que favorezcan los procesos de reorganizacin. La
internacin puede ser vivida como permisibilidad para el descanso,
menos exigencia, la resolucin de una crisis insoportable, etc. Esto
se suele ver por ejemplo en salas de recuperacin de pacientes luego
de un infarto agudo de miocardio.
Por lo tanto durante una internacin y en relacin a la respuesta
psquica, o a sus fallas, por parte del paciente, deberemos tomar en
cuenta dos posibilidades: a), la enfermedad como una situacin
traumtica que genera angustia automtica con la consiguiente rup
tura del aparato psquico, qu al modo de la neurosis actual lleva al
pnico como equivalente al desamparo (indefensin); b) que la enfer
medad funcione como una situacin de peligro que lleva a la angus
tia, seal que pone en marcha el sistema defensivo psiconeurtico.
A partir de Inhibicin, Sntoma y Angustia, S. Freud (1926) el con
cepto de trauma (en este caso la eclosin de la enfermedad somtica)
lleva como referente central el tema del desamparo, Por lo tanto el rol
del entorno (madre o internacin en el caso que estamos abordando),
se vuelven centrales.
 Ante un sntoma somtico es necesario distinguir lti "renlld.n1 Ir
sional que pertenece al orden biolgico, de la configuracin i lt ln
enfermedad que pertenece al orden fantasmtlco.
El contexto econmico, desde el punto de vista metapslcolglco eii
el cual se inserta la enfermedad, deber ser tamt in evaluado,
Este contexto afecta al s mismo (concebido como sostn del
rato psquico), al yo, a la identidad, al narcisismo, etc.
Ciertas reacciones frecuentes durante la internacin referidas a la
hipocondra o paranoia, ponen en marcha mecanismos de proyeccin
que son intentos de investidura que debern ser respetados en la
medida de lo posible por parte del mdico, ya que estaran indicando
intentos de reorganizacin.
Otras reacciones posibles que tambin hemos observado durante
la internacin son estados de indiferencia o apata frente a la enfer
medad. Esto nos est indicando falta de respuesta del aparato
psquico. Es una tentacin hacia a la nada, a la decatectizacin cr
mo un mximo exponente de la pulsin de muerte. Este estado es
importante diagnosticarlo correctamente por parte del mdico, ya que
se trata del paciente no molesto", no perturbador, a diferencia d
los anLriores, pero puede estar indicando que detrs del portarse
bien est obrando en realidad una falta de respuesta psquica que lo
expone a la muerte.
Dicho de otra manera es necesario determinar si esa buena con
ducta es adaptativa, colaboradora, activa, o se trata de una manifesr
tacin del vaco psquico", que lleva a la desorganizacin progresiva
cuya fase inicial es la Depresin Esencial. Esta cursa con predominio
del pensamiento operatorio, que produce una falsa imagen de adagr
tacin al medio.
La internacin implica pues, tina serie de estmulos que se pued
acumular sin un adecuado procesamiento (tramitacin o elaboracin
psquica)! Esta situacin, como decamos, es necesario detectarla por
el peligro que puede traer la sobreestimulacin en un psiquismo po
co estructurado. Por el contrario, la otra, posibilidad es la falta d
estmulos necesarios para que el aparato reaccione adecuadamente
Se trata pues de saber qu tipo de organizacin psquica vuelve al
sujeto ms vulnerable frente al peligro de la enfermedad somtica.

El mdico. El equipo mdico. El cuerpo mdico

Un concepto clave dentro del campo que estamos abordando es el de

relacin mdico paciente. M. Balint (1966) plantea que la enferme*
dad no se desarrolla en el paciente, sino en el seno de dicha relacin.
Los desarrollos actuales de la medicina nos indican la necesidad
de reformular ese valioso concepto por l de relacin paciente/cuer
po mdico.
Parafraseando a dicho autor podramos planteamos pues, que la
enfermedad se va a desarrollar en el seno de este cuerpo mdico, con
las dificultades que pueden surgir cuando dicho cuerpo no funciona
adecuadamente, sin cumplir el rol de sostn, una especie de tejido
conectivo que puede tener fallas en su cometido.
Se hace necesaria una verdadera semiologa para detectar cmo es
el funcionamiento de dicho cuerpo, su patologa y sus eventuales
modificaciones.
Pensarse como formando parte de un conjunto no es fcil, sobre
todo para los mdicos, ya que siempre hay un riesgo: diluirse o per
derse en el conjunto.
La prctica mdica actual, tanto en sus aspectos asistenciales en
hospitales, mutuales, servicios prepagos, etc., como en su desarrollo
cientfico, con sus amplias gamas de diagnsticos y tratamientos que
permiten abordajes hasta no hace mucho tiempo impensables, plan
tean el tema, como fue dicho en la introduccin, de la diversidad.
Son muchos los profesionales que intervienen durante el desarro
llo de una enfermedad, pero no siempre hay conciencia entre los que
participan que estn formando parte de un equipo.
El cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con otro cuerpo,
al que se llama precisamente cuerpo mdico" y que puede funcionar
taxi patolgicamente como aquel.
El gran objetivo, el gran problema a resolver en relacin a este te
ma es que lo diverso que es totalmente necesario en la medicina
actual, no se transforme en lo disperso, lo confuso.
D. Winnicott (1964) plantea que la verdadera enfermedad en el ca
so de las que l llama psicosomticas, es la escisin de la personali
dad del enfermo que se constituye a partir de uri yo dbil y al que
actualmente podemos pensar en trminos de dficit narcisstico.
Dice el autor que cuando esto se produce, el paciente tiende a ex
plotar las disociaciones del entorno. Este puede ser la familia o,
agrego, el cuerpo mdico. Es ste el verdadero campo en el que ac
tualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata de una compleja red
relacional donde participan distintos miembros, mdicos, personal
paramdico, diversas instancias institucionales, ele.
A veces esta red presenta fallas, sus miembros estn presentes,
pero la interaccin es deficiente.
Caer enfermo como se dice vulgarmente implica no slo saber
desde dnde se cae, cules son las fallas que Incidieron en la elabo
racin psquica de los conflictos por ejemplo sino tambin conocer
cul es el contexto que va a recibir la cada, qu red se va a consti
tuir para darle un soporte que permita una beneficiosa evolucin de
la enfermedad.
El cuerpo mdico, est en condiciones de recibir adecuadamente
esa cada?
Se trata de un Cuerpo sano?
Pensamos que adems de diagnosticar y curar enfermedades, di
cho cuerpo puede influir en el funcionamiento psquico del paciente
con dficit en la mehtalizacin que los hace vulnerables a la somati
zacin.
Puede este cuerpo devenir objeto de investidura por parte del pa
ciente?; qu hace falta para esto?
Podemos pensar este cuerpo mdico como un sistema mediador,
de transicin entre la realidad psquica interna del paciente y la re
alidad externa.
En este aspecto puede intervenir con xito o fracasar en la inves
tidura de reas decatectizadas del paciente.
Lo que quiero plantear es, que los distintos miembros de un equi
po mdico, adems de sus funciones especficas, tienen otra, y es la
de formar parte de un conjunto que a su vez produce efectos, lo
quieran o no sus componentes. La toma de conciencia de los profe
sionales de esta situacin se vuelve a mi modo de ver fundamental,
no slo por los efectos iatrognicos que puedan producirse, sino para
aprovechar el efecto beneficioso que un buen sostn tiene en mo
mentos de crisis y que puede favorecer las reorganizaciones en lugar
de profundizar las catstrofes.
El funcionamiento de este cuerpo es semejante al de la membrana
celular, que transforma los elementos que la atraviesan, los que a su
vez modifican la estructura de dicha membrana.
Formar parte de un equipo implica no slo realizar la tarea es
pecfica que corresponde, sino colaborar a constituirlo. Este cuerpo
no es un receptculo pasivo, sino todo lo contrario, tiene vida y por
lo tanto cumple funciones activas.
El trabajo; tanto terico como prctico con el paciente o con dicho
cuerpo mdico, tendr como mo de sus objetivos, hacer de lo diver
so algo til y evitar sus distorsiones.
S e . trata de constituir lo que podramos llamar el S ostn
E laborativo de la E nferm edad .
La interconsulta mdico psicolgica es uno de los intrumentos con
que contamos para ello. Se intenta constituir o reconstituir un siste
 ma mediador que est fracasando equivalente. a deterioros en el pa
ciente: lo preconsciente, barrera protectora contra los estmulos, su-
per Yo, etc. Esta especularidad en las fallas impide el funcionamien
to del sistema representacional.
El psicoterapeuta tambin forma parte cuando es consultado, de
dicho cuerpo. Concebirse como separado de l, puede traer serios
perjuicios para dicho funcionamiento.

La interconsulta: metodologa y objetivos

El mtodo habitual de trabajo consiste en recibir el pedido escrito de

la consulta que llega al servicio de psicopatologa del hospital. Procu
ramos una entrevista con el mdico que la solicit, ya que las mani
festaciones de ste tienen una gran riqueza, que lo escrito no refleja.
Pedimos luego que nos presente al paciente, como colaboradores en
su proceso de diagnstico y cura. Tenemos las entrevistas que sean
necesarias, incluyendo a veces a la familia y personal paramdico, etc.
Evaluamos la situacin individual y la de internacin para volver a
tomar contacto con el mdico y juntos establecer conductas a seguir.
Alguna de estas interconsultas diarante su transcurso o una vez
Analizada, son discutidas en el equipo de interconsulta.
Esta forma ideal de trabajo no siempre se realiza, pero no por ello
dejamos de aspirar a que los pasos se cumplan, ya que son necesa
rios para lograr el objetivo de transformar una consulta psiquitrica
en una interconsulta.
En general el pedido est centrado en un paciente, pero a veces
puede estarlo en el mdico que la solicita o en el equipo que trata a
ese paciente.
Otras veces se solicita nuestra intervencin en los problemas de
dichos equipos frente a determinados conflictos que se dan en una
sala de internacin. Esta situacin es sumamente importante pero
no disponemos de espacio para desarrollarla.
Como vimos, la enfermedad somtica es consecuencia (como factor
coadyuvante) o provoca un estado de desorganizacin del Yo, que alte
ra sus lmites que se fueron constituyendo a lo largo de la vida. Este Yo
concebido como continente se perturba, trayendo como consecuencia
, la aparicin de aspectos escindidos o decatectizados, que escapan a la
actividad de representacin, de elaboracin psquica y que se manifies
tan durante la internacin. Es ac donde la funcin del interconsultor,
tal como la estamos concibiendo, ;ende a r e s t a u r a r dicho continente
para que aquellos aspectos no representados puedan adquirir posibili
dades de simbolizacin. Esta funcin la podramos pensar, repito, co
mo el sostn daborativo de la enfermedad somtica.
Concebimos un servicio hospitalario como un sistema en el que la
estada del paciente sea tomada teniendo en cuenta los fenmenos
de interaccin que all suceden. Por lo tanto se hace necesario ocu
parse de todas las mediaciones presentes en esta experiencia: la del
paciente y el mdico: con el cuerpo mdico; con la institucin; con su
familia; con sta y los mdicos, etc.
Nuestro intento es intervenir en estas articulaciones que pueden
traumticamente reflejar los fracasos en todos los sistemas mediado
res en el paciente, como lo planteamos anteriormente.
Se trata de generar espacios no estancos, sino dialectizables entre
los que intervienen en el acto mdico, induyendo al psicoterapeuta,
que tambin corre el riesgo de disodarse del resto. El objetivo de la
mediacin es producir condiciones de simbolizacin cuyas fallas se
manifiestan en lo que debiera ser un encuentro y que se convierte h
desencuentro entre cuerpo dd padente y el cuerpo mdico.
Un ejemplo tpico de fallas en estos sistemas de enlace lo tenemos'
a travs del manejo de la informadn, por falta, exceso o distorsin!:
la da el que no dbe y no la provee el que s debiera hacerlo; en Ja
derivacin de pacientes a otros colegas, en la toma de decisiones, etc.
Nuestra prctica pretende desarrollarse con el paciente, con el
mdico y adems entre ambos, es decir en el contexto que influye $n
el curso de la enfermedad, tratando de constituir un verdadero
A parato M ediador activo y que cumpla las fundones de continente,
barrera de proteccin o membrana activa. A travs del cual la elabo
racin psquica sea posible, mediante la contencin adecuada de los
desbordes del paciente o su familia hacia el mdico o viceversa.
La constitudn de este aparato mediador es equivalente a la ins
tauracin de una frontera. Esta separa y/o une; a travs de ella
territorios tienen identidad, pero tambin sirve para el intercambio.
Es decir, el interconsultor debe tratar que las fronteras se transi^
men dentro de lo posible, en una superficie de contacto ms que en
un rea de separacin, de disociacin..
Esta contencin implica la transformadn de aquello que escapa a
la simbolizacin y se manifiesta a travs de actos que entorpecen el
proceso de la cura.
Este objetivo del interconsultor, trabajando en los diversos enla
ces, cumple una funcin de sntesis e integracin.
El interconsultor debe: delimitar los problemas; tratar de producf
una participadn activa de los que intervienen en el acto mdico; f||
flexionar acerca de su propia partidpacin en dicho acto.
 ^Podramos decir, para resumir, que concebimos la interconsulta
cmo la constitucin de un espacio o continente que acte como
aparato mediador entre la enfermedad y el espacio mdico.
Tenemos por el lado del paciente su realidad corporal, aquello de
lo que no puede apartarse, equivalente a lo actual, lo que desborda
su aparato psquico y que impide toda elaboracin. Del otro lado la
medicina, con su gran tcnica, sus grandes posibilidades teraputi
cas. Pero entre ambos hay circulacin, o se trata de un crculo, de
hechos cerrados en s mismos que impiden todo contacto, todo inter
cambio?
Por ejemplo, los sueos del paciente, sus fantasas, sus deseos,
etc., aquello que podra articular ambas realidades, cmo se los to
ma en cuenta durante la hospitalizacin?
Esto es vlido, tanto para el cuerpo del paciente que no encuentra
un adecuado aparato procesador, y por lo tanto transformador, como
para el cuerpo mdico. Este tampoco oficia de buen continente en la
medida que acta como un cuerpo no articulado, abrumado y cons
tituido como un cuerpo parcial y no total.
Es de hacer notar que los mismos avances cientficos de la medicina
obligan a esta tendencia dispersante de dicho cuerpo lo cual hace ne
cesario y an inevitable que nos ocupemos de los posibles efectos ia-
trognicos que puede traer este enorme y deseable progreso.

El equipo de interconsulta

El equipo de interconsulta es. la articulacin de un servicio de psico-

patologa con el resto del hospital. Esta ubicacin y funcin especial
que tienen estos equipos y sus componentes, nos mueven a reflexio
nar acerca de su constitucin y dificultades.
La tarea va ms all de la supervisin de casos.
Adems de resolver las distintas problemticas que se le presen
tan en un hospital general, un psicoterapeuta debe formar parte-de
un equipo que ofrezca la coherencia y posibilidades elaborativas que
le solicitamos al cuerpo mdico. Por eso, una tarea fundamental, es
transformar estos equipos en grupos de trabajo en relacin a las
dificultades de la tarea y que pueden terminar en su disolucin. Des
cribir alguna de .ellas.
Se plantea una gran diversidad de mtodos y situaciones que se
deben afrontar: diagnsticos, decisiones, informacin, tratamiento
psicoteraputco, etc. Inclusin de pacientes, mdicos, familiares,
personal paramdico, etc., que obliga al empleo de mltiples tcnicas
de abordaje. En cada momento se debe crear un encuadre particular
para cada situacin. Esto implica la versatilidad que deber tener el
interconsultor en cuanto a la aplicacin de medidas teraputicas y a
adaptacin a medios no siempre propicios para su tafea.
Si bien el psicoanlisis es nuestra base, la articulacin con la in
terconsulta debe ser objeto de cuidadosa reflexin dentro del equipo,
que entre otras tareas debe construir sistemas tericos y clnicos que
impliquen una unidad frente a la diversidad planteada. Se sabe que
la relacin entre las teoras y la prctica psicoteraputica, sobre todo
cuando sta se desarrolla en mbitos institucionales mdicos, per
manece muy poco elaborada. El trabajo del grupo debe, en este sen
tido, estar centrado en la tarea de integrar informacin terica con
formacin prctica..
Las teoras usadas indiscriminadamente con el paciente o con los
mdicos, son el refugio frente al vaco provocado en el terapeuta ante
las fallas en la simbolizacin, quien se ve afectado en su omnipoten
cia interpretativa. (M. Chevnik, 1983)
Pensamos que en esta prctica no hay una teora analtica en la
cual podamos sustentamos. Lo que s hay es una teorizacin posi
ble, posterior, necesaria y que el equipo deber realizar.
La posicin del interconsultar es vulnerable, porque su prctica es
pblica y su propuesta es heterognea con respecto al discurso
mdico en el que se inserta. Esto afecta la identidad del interconsul-
tor que deber construirse y sostenerse permanentemente. La repre
sentacin que se tiene de l, muchas veces provoca desnimo por la
desvalorizacin que implica, sobre todo en los psiclogos.
Por lo contrario, otro riesgo es volverse objeto de idealizacin, ser
portador de la medicina ideal, la que preconiza la integracin mente-
cuerpo y la utilizacin de la relacin mdico-paciente como instru
mento privilegiado para el abordaje de la enfermedad. Esto lo puede
llevar a convertirse en fiscal de los mdicos. No estamos en desa
cuerdo con dichas metas; lo que interesa es entender cmo el inter
consultor puede alienarse en su propio narcisismo identificndose
con ese ideal y desarrollar un espritu de conquista en lugar de pro
ducir formas de cooperacin.
Por otra parte, la indiferencia o crtica hacia esta prctica, tanto
de los mdicos como de otros psicoanalistas que rechazan perder el
oro puro del anlisis, es una manifestacin de debilidad y de into
lerancia frente a las diferencias. Se trata de una tendencia narcissti-
ca a anular lo que no es propio, ya que lo diferente es sentido como
amenazante. Se busca la paz, la tranquilidad, el no cuestionamiento.
En ltima instancia, el Nirvana (pulsin de muerte), ya que toda in
teraccin supone conflicto, movilizacin, aumento de tensin, crisis.
Toda experiencia de formacin implica un riesgo terrorfico: el de
ser deformado, destruido. Es la paradoja mayor de la formacin. (R;
Kas et ai, 1979)
Estos equipos deben producir propuestas de abordaje crebles y
con posibilidades de ser puestas en prctica.
Ms all de las distintas tcnicas preconizadas, desde posturas
tericas diferentes, pensamos que lo fundamental sigue siendo com
prender ms o menos bien y explicar con la mayor verosimilitud po
sible lo que sucede.
El psicoanlisis ayuda, no slo a forjar el instrumento tcnico di
rigido al paciente y a los mdicos, sino deber tambin contribuir al
anlisis de la relacin de los terapeutas con la institucin hospitala
ria (con toda la complejidad de vnculos que plantea) y entre s.

Material clnico
Por lo general, los terapeutas que deben ocuparse de este tipo de pa
cientes, se hallan en una posicin difcil. Los conflictos no se desplie
gan en lo psquico, sino en los extremos marcados por el soma o el
acto. (A. Green, 1975)
Esto trae como consecuencia una desinvestidura del terapeuta que
reacciona con estupor frente a la nada o vaco psquico del pa
ciente.
El equipo de interconsulta tendra tambin la tarea de elaborar la
reaccin del terapeuta en estas circunstancias, para poder encontrar
abordajes adecuados que no impliquen, como dijimos, un uso abusi
vo de la teora o de los ideales analticos, que se pueden imponer
como modelo tirnico apartado de la realidad institucional.
Dar un ejemplo de mi experiencia clnica cuando me desem
peaba como supervisor de un equipo de interconsulta en un hospi
tal general.
Se trata de P., de aproximadamente 60 aos, quien iba a ser inter
venida quirrgicamente de un nodulo mamario. Cuando era llevada
al quirfano, present dolor precordial irradiado al brazo. El electro-
cardicgtama revela una isquemia aguda de miocardio. Es internada
en cardiologa y all se solicita la interconsulta.
En la entrevista psicoteraputica P. dice, refirindose a este episo
dio: Nc comprendo qu me pas, estaba tranquila, incluso dorm
bien la noche anterior, no tena-ningn miedo."
 Se le interpreta que era llamativa la falta de miedo, frente al trance
que iba a vivir. Aqu la paciente interrumpe y dice: Soy muy cuida
dosa de mi cuerpo y sobre todo de mis piernas. Miro bien donde piso
y no tengo ninguna lastimadura. Si voy al pedicuro y ese da me va
a cortar, me voy y vuelvo en otro momento. Mis piernas no tienen
nada anormal. No voy a estar mal si me sacan la mama.
La terapeuta trata de centrar en la segunda entrevista sus inter
venciones en la existencia del nodulo de mama, pensando que la pa
ciente intentaba negar fantasas acerca del cncer y las consecuen
cias que poda traer este diagnstico. No expres en ningn momen
to preocupacin al respecto. P. crea que era benigno, sino, deca,
hubiera aumentado de tamao.
Habla del miedo al quirfano, le parece semejante a la entrada de
un cementerio, pero considera que se debe operar, como una orden
que hay que cumplir. Ya fue operada hace dos aos de hernia crural
y hace diecisiete aos se le practic una histerectoma.
Se llev el caso al equipo, ya que se pensaba que la paciente no
tomaba en cuenta la posibilidad de tener una enfermedad maligna,
interpretando la terapeuta este hecho como negacin y disociacin
de ^a enfermedad. Instbamos de acuerdo con este criterio. Pero lo
' que plantebamos era lo siguiente: Una cosa es detectar los meca
nismos y fantasas que pudieran estar en juego, y otra es volverlos
analizables.
Escuchando a la paciente, nos damos cuenta que el acento corpo
ral est puesto en las piernas, era la zona del cuerpo ms investida.
Por ejemplo, una frase de la paciente pareca significativa, deca que
una debe estar siempre de pie y no depender de otros para sus cui
dados.
Para que se tome en cuenta este hecho, que pareca poca cosa,
hizo falta que el ideal analtico: ir a las causas profundas se proce
sara en el trabajo grupal de la supervisin.
Pensbamos adems y apoyndonos en una hiptesis terica, qu
un exceso de excitacin desborda al aparato impidiendo el trabajo de
mentalizarla, de tal manera que una interpretacin acerca de la ne
gacin de una posible enfermedad maligna fuera de tiempo, podra,
ser traumtica.
Se tom en cuenta este hecho y en entrevistas posteriores la pa
ciente s pudo expresar preocupaciones por el post-operatorio: su
' duracin y cmo iba a ser cuidada, por no poder hacerlo por su
cuenta y por esa imagen desvalorizada que iba a darle a su hijo: no
poder estar erguida; surge adems la aoranza de tener una hija
que pudiera ayudarla.
 Otro material que fue apareciendo, se refiere al marido que muri
en,el mismo hospital, en la que se hallaba internada.
La paciente habl de la relacin ambivalente que tuvo con su es
poso, a raz de una enfermedad de Parkinsonque tena. .
Una tarea que se realiz fue tomar contacto con el cirujano al que
se le explican algunos de los conflictos de la paciente, lo que permiti
que hable con ella y le explique el tipo de intervencin que se le iba
a. realizar y adems el tiempo de internacin probable que se reque
rira. Casualmene y a raz de la charla, la paciente se entera que el
cirujano es hijo del panadero de su infancia. Esto le resulta agrada
ble,'
. Se trabaj en las dificultades de ser cuidada por Otros, y su temor
a no poder levantarse, a no poder estar de pie.
La paciente tom una actitud ms activa con respecto a su enfer
medad; Esto se hizo evidente cuando en dos oportunidades se sus
pendi la operacin por problemas de la institucin. A pesar de la
ausencia de su mdico de cabecera que estaba en un congreso, ha
bl con el jefe de ciruga, redamando informadn acerca de la grave
dad de su afeccin y cunto podra incidir en la misma la posterga
cin dd acto quirrgico,
Se opera dos meses despus de la primera entrevista. El da previo
estaba excitada. Se pde y discuti con el hijo y reclam que d m
dico residente la acompaara al quirfano. Present una precrdial-
gia, sin cambios electrocardiogrficos. Fue intervenida sin complica-
dones, siendo el diagnstico un tumor benigno.
: Importa conocer cul es la organizacin estructural que predomi
na en un momento dado como para saber cmo intervenir.
En ste caso pensbamos que la no respuesta de la paciente a la
propuesta inidal de la terapeuta estaba delatando un modo de fun-
doamiento psquico que hada peijudidal e iatrognico intentar una
tottia de conciencia del cncer". Usamos la va indirecta: neurotizar
la situacin. Se tom en cuenta todo lo referente a estar de pie, d
cuidado de sus piernas, etc. Haber aguantado a pie firme el dete
rioro del marido, la posibilidad de expresar su ambivalencia, etc.
Este ejemplo permite plantear las distintas instancias que implica
una interconsulta:
El abordaje de un acto mdico que produce en la padente un
efecto somtico grave.
La intervencin psicoteraputica con la paciente.
La intervencin mediadora con los mdicos actuantes.
La elaboracin en el equipo de trabajo de una situacin vincula
da a la formacin de los interconsultores.
Hemos considerado una serie de cuestiones en este campo de articu
lacin entre la medicina y el psicoanlisis, tanto en la teora como en
la prctica hospitalaria.
En esta zona de frontera se requiere una doble tarea: por un lado
definir estrictamente los territorios y luego favorecer a travs de una
especie de osmosis, las mediaciones, los enlaces posibles.
La prctica clnica (interconsulta) en esta frontera concibe el abor
daje de la enfermedad somtica, en el cruce de varias disciplinas.
Una tarea prioritaria es desarrollar formas de comprensin y coo
peracin; espacios donde se vuelvan combinables elementos que es
tn separados.
Esta interdisciplina no es equivalente a confusin ni anexin de
campos. Se trata ms bien de transformar las capacidades relacina
les, de interaccin en fuentes de creatividad, que lleven a la creacin
de instrumentos vlidos que respondan a los requerimientos de la
salud mental y corporal.
Pensamos que en este sentido la prctica y teora de la intercon
sulta mdico psicolgica concebida como aparato mediador ofrece
una posibilidad de desarrollo que no slo sea de utilidad a la medi
cina sino al psicoanlisis a travs de un fecundo intercambio evitan
do que ambas prcticas se escindan.

BIBLIOGRAFA

Baiint M. y E. Tcnicas Psicoteraputicas en Medicina, Siglo XXI Editores, Mxico,

1966.
Chevnik, M. Aspectos narcissticos en el paciente psicosomtico." Revista de la
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Green, A El analista, la simbolizacin y la ausencia en el encuadre analtico.
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Kas, R. y otros autores Crisis, ruptura y superacin Coleccin texto y contexto,
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Marty, P. Los movimientos individuales de vida y muerte. Ediciones Toray S.A.,
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Winnicott D. W. La,enfermedad psicosomtica en sus aspectos positivos y nega
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Modelos de abordaje en psicosomtica
R o d o l f o D A l v ia
A lfre d o M a lad e sky

Hay una clnica especfica en psicosomtica? Una modalidad de

abordaje particular?
Para contestamos estas preguntas creemos necesario desarrollar
los siguientes tems:
1) Tipificacin del paciente psicosomtico desde una vertiente te-
rco-clnica.
2) Esquema referencia! del analista. Tipo de escucha.
3) Tipo de Interaccin vincular. Transferencia, Contratransferen
cia.
4) Modelos interpretativos y de abordaje teraputico.

1. Tipificacin del paciente psicosomtico

Consideramos al paciente psicosomtico como portador de un entre-

cruzamiento de estructuras psicopatolgicas que clsicamente esta
ran ligadas a las narcisistas y que lo ubican eri e.1 terreno de la difcil
analizabilidad, segn los parmetros de la teora general de las neu
rosis.
Categorizamos la estructura funcional del aparato psquico de es
tos pacientes, por la vida operatoria, la sobreadaptacin, alteraciones
de la vida afectiva y trastornos o manifestaciones somticas sosteni
das con o sin alteracin tisular, en algn momento del ciclo evoluti
vo. Atribuimos estas dificultades a trastornos en el desarrollo de las
organizaciones funcionales primarlas del aparato mental que van a
su vez produciendo fallas en la representacin corporal con disfun
ciones secundarias en las sensaciones corporales, tanto en su regis
tro como en su significacin.
Estas dificultades primarias conduciran tambin a una falla en la
integracin de las representaciones sensoriales, con trastornos en el
afecto concomitante y en la accin especfica para manejar la rela
cin con la realidad extema.
En la clnica nos encontramos con un paciente habitualmente de
rivado por terceros, que acude a las entrevistas con modalidades ex
presivas tales como:
 Me dijeron que lo mo es nervioso (disociacin mente-cuerpo).
Lo mo no es nada (desmentida).
A pesar de todo lo que hice, no mejor (desanimado).
Quiero curarme lo antes posible (sobreadaptacin-limpieza sinto
mtica).
El sntoma somtico, como el cuerpo, en estos casos, aparece aje
no, extrao, ignorando la mente las necesidades corporales, como
tambin el registro de las sensaciones cenestsicas y propioceptivas,
que son las que dan cuenta de las experiencias placenteras y displa
centeras en relacin a la actividad y el reposo.
Un estado de tensin crnica que afecta a la disposicin para pen
sar y sentir reflexivamene, con una sensacin de permanente insatis
faccin con lo qu hace y con lo que tiene (futilidad-vacuidad).
Una continua hostilidad con el medio y con todo aquello que sea
diferente a sus valores e ideas.
Una terrible ambicin y urgencia por el tiempo.
Apasionados por lo prctico, como peleando contra el tiempo liris
mo, que nunca llega a ser suficiente para toda la actividad que tie
nen que realizar.
Esto se evidencia en la actitud que adoptan frente a las entrevis
tas.
A esto se agrega una terrible exigencia corporal, donde el cuerpo
es llevado a su mximo rendimiento, quedando a veces como nica
modalidad adapt;ativa la idealizacin de la descarga como posibilidad
de cambio de su estado tensional (contradiccin organica). Esto los
expone a situaciones de riesgo.
En un comienzo, muchas manifestaciones somticas tienen la,ca
tegora de una seal de alarma que marca la postergacin afectiva a
la que fueron sometidos durante su evolucin. En otros casos obser
vamos distintas modalidades de aparicin de las manifestaciones
corporales, durante el proceso teraputico, que van desde sintonas
funcionales hasta sntomas con distona yoca en los que ya se ha
instalado la organicidad, sujeta a sus leyes biolgicas especficas;
El empleo del lenguaje, en estos pacientes, tiene un valor sobrea-
daptativo y caractersticas catrticas, ya que privilegia el cumpli
miento de una demanda y la necesidad de descarga tensional, scpbre
otras posibilidades tales como la de transmitir informacin, contac
tar con el objeto o pensar reflexivamente.
Es preponderantemente un intento de liberar al aparato de uii.ex
ceso de excitacin psquica, al modelo del trauma, que surge en oca
sin de vivencias o acontecimientos vitales, siempre dentro de ,un
marco de sobreexigencia.
 La evidente dificultad de procesamiento de la energa pulsional
despoja al lenguaje de la subjetividad individual afectivo-fantasmti-
c, Este reducido repertorio semntico para expresar y discriminar
emociones hace difcil el intercambio comunicacional, ya que ste se
ve reducido a su funcin pragmtica. Obviamente esto interfiere en
la comunicacin, tanto en las entrevistas como en las sesiones tera
puticas.

2. Esquema referencial del analista. Cambios en el tipo de

actitud y escucha

Ubicamos al analista en su formacin clsica teric-clnica, con una

cpcidad especficamente adecuada para llevar a cabo la lectura o
la formulacin de hiptesis explicativas, basadas en la relacin ana
lgica existente entre el material manifiesto del discurso, y los conte
nidos inconscientes que dan cuenta de estas manifestaciones.
ste tipo de escucha clsico est destinado a decodificar estos
contenidos inconscientes, en forma de fantasas, que permiten dar
un significado o sentido a las expresiones sintomticas.
Aqu las hiptesis interpretativas se encuentran dirigidas a dar un
status consciente, un nuevo significado a dichas expresiones, donde
causalidad y significacin primaria estn estrechamente relacionadas.
El problema se plantea ante este tipo de pacientes que nos ocupa,
cuando, como expresamos anteriormente, se observan una serie de d
ficits funcionales yoicos, con decatectizacin del espacio psquico y fa
llas en la actividad representadonal, que se traslucen secundariamente
en alteraciones del trabajo transformador del preconsciente.
l analista tendra que generar un estilo teraputico (Liberman,
1966) para organizar la situacin analtica, teniendo muy en cuenta
estas perturbaciones predominantes, que interfieren en la compren
sin del paciente y en su captacin identificatoria con respecto al
material patgeno. Al no ser, en estos casos, el sntoma orgnico ni
el discurso, expresin del conflicto psquico segn el modelo psico-
nertico, la atencin no debe estar dirigida a la espera de asociacio
nes y producciones del inconsciente. Por el contrario, sobre todo en
el inicio, predominar una actitud de receptividad y flexibilidad, no
basada en una escucha desconfiada, sino dirigida a desarrollar un
espacio potencial que d lugar a lo que podra ser analogado con la
actividad de un yo auxiliar asistente, que permita la progresiva in
vestidura y desarrollo de las funciones deficitadas.
 As es como desde esta presencia adecuada, no se sobreestmularn
las asociaciones del paciente, generndose, en cambio, una actitutd
activa reanimadora, que agregue una dosis de energa estructurante.
Se tratara, entonces, de mantener abierta la mayor parte de cana
les expresivos, sobre todo los visuales, que sabemos que, al ubicar al
objeto en una distancia fsica tridimensional, va a posibilitar el au
mento de las representaciones objetales que son reordenadoras de
las experiencias.
Tambin el terapeuta debe tratar de evitar la hipertrofia de las in-
telectualizaciones, tanto del paciente como de sus propias interven
ciones teraputicas anticipatorias, dado que stas pueden conducir a
una descarga somtica.
Habra que interferir en este mecanismo ( para lograr establecer
correlaciones entre el estado del sntoma orgnico actual y estados
anteriores, siendo el sntoma la puerta de entrada que posibilite la
reconstruccin de vivencias de la historia del paciente. Pero esto a
veces no podemos hacerlo solos. Estamos habituados a hacer trata
mientos combinados con colegas psiquiatras (medicacin-internacin)
en pacientes descompensados psquicamente; pero nos resulta ms
difcil el tratamiento combinado de estos pacientes con mdicos clni
cos.
La inclusin de la interconsulta, en estos casos, es un avatar casi
indispensable, dado que nuestra escucha tiene que adaptarse, a en
tender .las referencias del paciente en relacin a su mdico y sobre
todo, estar atentos a la desestimacin que estos pacientes hacen de
la consulta mdica y de las indicaciones teraputicas.
Sabemos que dentro del esquema referencial del analista, adems
de la adherencia a una escuela determinada, deben incluirse tam
bin sus vivencias; su anlisis personal; su insercin social; sus va
lores e ideales, y una formacin terico-clnica que incluya un cono
cimiento acabado del desarrollo del aparato psquico y sus distintas
organizaciones funcionales. As habra que tener en cuenta la activi
dad representadonal, el desarrollo de los afectos tanto en los niveles
cuantitativos como cualitativos, los elementos constituyentes del
proceso de simbolizacin; el desarrollo del pensamiento; lo inherente
a la ligadura de las representaciones y afectos; la actividad del proce
so primario y las distintas transformaciones que devienen del proce
so secundario (hipertrofiado en estos casos); los distintos estados
consecuentes a la investidura y desinvestidura pulsional.
Estos conocimientos posibilitaran adems, hacer discriminaciones
diagnsticas ms precisas entre distintos cuadros tales como las di
tesis traumticas; las conversiones histricas; las neurosis actuales;
la hipocondra; las desestructuraciones corporales en las psicosis y
por supuesto, las estructuras que nos ocupan.
Llegar as al conocimiento ms detallado de la estructura psicoso
mtica, permitira una categorizacin diagnstica que consideramos
indispensable para el futuro abordaje teraputico.
Entendemos por estructura un conjunto de elementos psquicos
en interaccin e interrelacin permanente, en donde un cambio en
uno de estos componentes influye sobre los dems.
Pensamos que el aparato psquico es una Estructura en cuyo inte
rior se distinguen subestructuras, llamadas instancias o sistemas que
guardan es tipo de interaccin anteriormente sealada. Fue el mis
mo Freud, quien habl desde el punto de vista estructural, que, ms
el dinmico, el econmico y el tpico dieron sustento a la metapsico-
loga.
En nuestra concepcin seran dos las condiciones necesarias para
hablar d estructura psicosomtica:
1) la presencia de un trastorno o manifestacin somtica sosteni
da en algn momento del ciclo evolutivo, que puede llegar a consti
tuirse como lesin corporal.
2) Esta compleja combinatoria psquica, que puede hallarse en es
tado potencial, y que en casos de crisis vitales, duelos, o cambios en
las relaciones objetales, hacen eclosiones somticas descompensado-
ras que llevan al replanteo de la modalidad de vida. Si bien esta
estructura no es pura, es la "perturbacin predominante.
Consideramos que dentro de esta amplia constelacin de facto
res que hacen a la formacin del analista, juega un papel importan
te la disposicin de ste a considerar y entender estos estados fun
cionales particulares, desde las caractersticas que stos presentan y
no desde las leyes de funcionamiento del aparato psquico del te
rapeuta.
Creemos que otro tipo de abordaje, que no incluya estas conside
raciones, debe contar con los riesgos resultantes de las variaciones e
incremento de la vulnerabilidad somtica.
Una escucha carente de estos conocimientos puede llevar a la pro
duccin de intervenciones y formulaciones interpretativas capaces de
aumentar la tensin endosomtica con efectos de naturaleza equiva
lente a lo traumtico.
A pesar de que sabemos que cada paciente es un mundo, el reco
nocimiento del riesgo somtico que el exceso de excitacin intrapsqui-
ca provoca, nos coloca en condiciones de categorizar estos indicadores
como primordiales en estos casos y que el analista debe tener siempre
presente en el abordaje de este tipo de estructuras psquicas.
3. Tipo de interaccin vincular

El campo bpersonal que se establece, es en general vivido en fonja

excesivamente asimtrico.
De entrada, el analista aparece como poseedor de un saber totali
zante, del que se espera y demanda soluciones perentorias a las ma
nifestaciones sintomticas.
Esta relacin no se va estructurando en complementariedad y n
un activo intercambio de significaciones compartidas.
El paciente busca un depositario del objeto narcisista que satisfa
ga' sus idealizaciones- exigentes, con las que fue armando su modelo
de vida.
Puede hacer adhesiones precoces a la relacin y al encuadre, que
son consecuencia de obediencias automticas producidas por su o-
breadaptacin.
Tambin pueden observarse crisis de hostilidad al modelo rarci-
sista, que favorecen una modalidad defensiva primaria como la vuel
ta de esta hostilidad contra s mismo, con efectos autodestructivos.
Este modo de vincularse va desplegndose en un tipo de transfe
rencia que, en otro trabajo, hemos denominado desvitalizada". Tiene
las caractersticas de una transferencia de tipo narcisista en la que
se incluyen objetos narcissticos, partes primarias del yo y del ideal,
que da como resultado toda una gama de dificultades en la intersub-
jetividad, como en las relaciones complementarias y de dependencia
con los objetos.
En cuanto a las resistencias frente al anlisis, stas no siguen el
camino clsico de ser la expresin clnica de la represin.
Hay un despliegue de modalidades defensivas ms primitivas que
llevan a resistencias de tipo narcisista.
De, las cinco resistencias descriptas por Freud, creemos que pre
domina la resistencia del ello (compulsin a la repeticin), manifes
tada en la constitucin de un vnculo adictivo primario, que no con
sidera las caractersticas singulares del objeto.
El mediador relacional por excelencia de parte del analista, la con
tratransferencia, se ve influida por la depositacin del objeto narci
sista anteriormente mencionado. El analista ocupa el papel de este
objeto indiscriminado, negndosele todo atributo de alteridad. Esto
determina una situacin paradojal, dado que por un lado hay indis-
criminacin y por otro una marcada dependencia.
Esta asignacin exigente de la respuesta esperada dificulta toda
intencin del analista de lograr niveles de pensamiento reflexivo, o
desarrollos vivenciales emocionales y fantasmticos. As es como to
da'informacin acerca de la sintomatologa o de posibles significacio
nes! del estado del encuentro con las manifestaciones corporales se
veJdificultadas.
El estado de inoperancia en que se ve sumergido el terapeuta lo
induce, en algunos casos, a un hiperfuncionamiento mental compen
satorio que lo lleva a encontrar significados originarios en todo snto
ma, propicindose de esta manera una sobrecarga de excitacin, con
el debido incremento de la vulnerabilidad somtica, tal como lo des
cribimos anteriormente.

4. Modelos interpretativos

Para desarrollar este tema que es el que especficaifiente nos ocupa

en este trabajo, creemos necesario hacer algunas disquisiciones.
El trmino interpretacin psicoanaltica como concepto genrico es la
comunicacin dirigida desde el analista al analizando, con el fin de que
ste acceda al sentido latente de lo que dice o de su conducta segn las
reglas exigidas por la evolucin y direccin del proceso analtico.
En su lnea clsica, el modelo freudiano de la interpretacin de
los'sueos, propone encontrar el significado reprimido a un conflic
to inconsciente. As este modelo interpretativo permite ver cmo sur
ge lo psquico de lo psquico reprimido. La intervencin general del
analista con los pacientes psicosomticos, no implica necesariamen
te postular una causalidad primaria del sntoma y comprender as
su significado, sino ms bien ejercer una funcin integradora que
permita la creacin de espacios ideo-afectivos que no se encuentran
desarrollados (aspecto instrumental de la interpretacin).
En el desempeo teraputico con este tipo de estructuras psqui
cas, distinguimos dos tipos de intervenciones que se interrelacionan:
1) Intervenciones dirigidas al discurso del paciente, y
2) Intervenciones que consideren el relato del sntoma orgnico en
relacin al otro y. durante la sesin analtica.

1) Con respecto al discurso del paciente, pensamos que las inter

pretaciones tienen que tener lo que denominamos aproximacin
gradual, entendiendo por esto las intervenciones teraputicas que
en distintos momentos del proceso generen un acercamiento progre
sivo del paciente a hechos y situaciones vivenciales que intervinieron
en su enfermedad actual.
A su vez, estas intervenciones deberan contemplar las siguientes
premisas:
 a) Una actitud faciiadora-reanimadom destinada a dar el tiempo
necesario para ir integrando las modalidades defensivas (vuelta
contra s mismo; autoagresin; disociacin mente cuerpo; desmentida
de las seales ntero y propioceptivas) frente a su susceptibilidad y a
una autoestima muy cambiante.
En tanto no se desarrolle un vnculo transferencial confiable, el
paciente seguir adherido a una fusin ilusoria con el yo ideal y es
tar expuesto a incrementar su hostilidad y su autoagresin ante
cualquier frustracin.
En este sentido, siguiendo a Ldberman, se tratara de lograr un
dilogo erogeneifcador que permita la organizacin del espacio anal
tico.
b) Un propsito informativo-explicativo con el fin de describir las
conductas de exigencias histricas y actuales, propias de estos pa
cientes, que los llevaron a una terrible sobrecarga como tambin a la
idealizacin de la carga-descarga; la ley de todo o nada y el manteni
miento a ultranza de exigencias de un ideal tirnico al que tienen
que satisfacer inexorablemente y que no llegan nunca a cumplir.
. c) Una tendencia discriminativa-interrelacionadora sobre todo diri
gida a la disociacin. Estos pacientes tienen una historia plagada de
cortes, no hay registros, de vivencias afectivas en relacin a momen
tos y hechos trascendentes de su evolucin y de sus sntomas org
nicos. Lo discriminativo encuentra tambin su indicacin en el afn
de lograr la mayor diferenciacin posible entre sujeto y objeto. Esto
facilitara que la realidad y los objetos comiencen a constituirse como
tales en la mente, e iniciar la base del proceso de historizacin.
Esto en lo relativo a los propsitos interpretativos del analista; pe
ro en estos pacientes se agrega una severa problemtica en cuanto a
lo que escuchan o entienden de estas formulaciones.
Hay un amplio campo de distorsiones que complica an ms el
proceso comunicativo. En general, lo distorsivo, en estos casos, es
pragihtico; es dcir, que por su sobreadaptacin, el paciente tiende
a tomar el decir del analista como mandato y as tratar de cumplirlo.
Un ejemplo clnico:
Analista: Ud. no puede parar y necesita tensionarse para luego des
cargar todo y esperar en ese momento estar de maravillas.
Paciente: Est bien... la semana que viene no voy a jugar al tenis al
medioda...
La omnipotencia narcisista crea profundas distorsiones en el deve
nir teraputico. Estas pueden ser tambin semnticas, es decir, del
significado de lo sealado por el terapeuta.
Un paciente de 50 aos, que tuvo un infarto de miocardio, con un
ao de tratamiento psicoanaltico, dice:
Paciente: Estoy mejor, si tomo una escala de 50 a 100, estoy en 70...
El otro da, mi mujer me dijo que la ayudara a hacer unas cuentas
para su negocio. Fjese... con la sobrecarga que tengo, ayudndola...
Yo necesito una mina que me invite a un safari por el Africa para
distenderme... que me hagan las cosas.
Analista: Pero, estara muy distendido en el Africa?
Paciente: Claro que s...! All me ira al medio de la.selva a escuchar
pjaros; por la noche en una choza, al lado de un lago, con ella ha
ciendo el fuego...
Analista: Como si Ud. fuese Tarzn y ella Jane?
Paciente: Qu tiene de malo?
El paciente toma una parte de la interpretacin como un todo en
que se evala lo bueno y lo malo y que puede oponerse a sus .reque
rimientos narcisistas (idealizacin de momentos nirvnicos sin nin
gn tipo de tensin).

2) Con referencia al relato del sntoma orgnico en las sesiones, uti

lizaremos un prrafo del libro de Umberto Eco, Signo, para facilitar la
comprensin de las modalidades psicosomticas.
Supongamos que el Seor Sigma, en el curso de un viaje a Pars,
empieza a sentir molestias en el vientre. Utilizo un trmino genrico,
porque el Seor Sigma por el momento tiene una sensacin confusa.
Se concentra e intenta definir la molestia: ardor de estmago?, es
pasmos?, dolores viscerales?
Intenta dar nombre a unos estmulos imprecisos y al darles un
nombre los culturaliza, es decir, encuadra lo que era un fenmeno
natural en unas rbricas precisas y codificadas, o sea, que intenta
dar a una experiencia personal propia, una calificdcin que la haga
similar a otras experiencias ya expresadas en los libros de medicina o
en los artculos de los peridicos.
Por Jin descubre la palabra que le parece adecuada: esta palabra
vale por la molestia que siente. Y dado que quiere comunicar sus
molestias a un mdico, sabe que podr utilizar la palabra (que el
mdico est en condiciones de entender), en vez de la molestia (que
el mdico no siente y que quizs no ha sentido nunca en su vida)."
(La bastardilla es nuestra.)
Esta descripcin muestra a las claras las funciones que se ponen
en movimiento en un individuo, frente a la aparicin de una molestia
corporal. En primer lugar el registro sensorial del dolor; luego el des-
arrollo de la capacidad de pensar y explicarse el sntoma relacio
nnaolo con otras experiencias similares.
Posteriormente procura explicarle a utro su manifestacin me
diante palabras adecuadas representativas del sntoma y que pue-:
dan ser decodificadas para as ser comprendido y tratado.
Esta situacin puede ser equiparada desde la experiencia rico-eK-
nica a lo que sucede en una sesin analtica, cuando un paciente neu
rtico relata la aparicin del cuerpo subjetivo (es decir lo que siente en
relacin al cuerpo de las sensaciones); al cuerpo orgnico con propie
dades especficas desde las leyes, biolgicas. Tambin podemos obser
var la aparicin del cuerpo como construccin psquica; la imagen coj -
poral que comprende representaciones de distintos rganos. El cuerpo
semitica que emite signos o seales que deben ser interpretadas o de*
codificadas por el propio individuo o por un tercero que est estrecha
mente unido al cuerpo relacional que es la bsqueda comunicacional
de estos signos como forma de relacionarse con el otro.
Este desarrollo secuencial tiene caractersticas particulares en los
pacientes con estructura psicosomtica.
El paciente descripto anteriormente,.que sufri un infarto de mi-
car dio y que ya haba renunciado a sus maratones tursticas, m'f-
niesta en una sesin, respecto de sus vacaciones;
Paciente: Tuve un dolor de espaldas, la semana pasada. Tom clases
de golf, una hora todos los. das, como deporte nuevo. Despus hi^
un poco de wind-surf para probar si me segua doliendo. Luego me
hice.hacer masajes por mi mujer. Ella me sigue exigiendo muchas
cosas en el arreglo de la casa, durante las vacaciones. Tuve miedo
que ese dolor no fuese por un esfuerzo... Ud. sabe, doctor, que sjqn
dolores parecidos a los del infarto...

Este ejemplo clnico nos permite observar la desmentida que este:

paciente hace del probable origen cardaco del dolor y el efecto con
comitante; la idealizacin de la descarga y la distensin mediante la
exigencia (prueba de esfuerzo) a la que somete a su cuerpo con ex?;
pectativas de resolver as su dorsalgia muscular, provocada por la
nueva prctica deportiva del golf.
Observamos entonces la ausencia de todos los pasos efectuados
por el Seor Sigma ante la aparicin del dolor fsico que lo llev des
de el registro de su cuerpo subjetivo, pasando por el cuerpo semiu-
co y llegando hasta el cuerpo relacional.
Otro ejemplo clnico de un paciente de 37 aos con una u M ^
duodenal y cefaleas a repeticin, con dos aos de tratamiento;
Rocente: Otra vez estoy con la migraa, desde la maana temprano,
desde que me levant... Silencio largo.
Me da bronca que no se me pase... ni con la pastilla... Trato de dis
traerme... pensar en otras cosas pero no hay caso... no se me pasa...
me sigue doliendo... Silencio largo.
Aalista: Se le ocuiTe relacionar este dolor con algo?
Paciente: Me duele tanto la cabeza que no puedo pensar en nada,
slo quiero que se me pase el dolor... Me golpeara la cabeza contra
la pared para tratar que se me pase... (evidentemente molesto).
Analista: Se golpeara, por la bronca que le da no poder eliminarlo
rpidamente.
Paciente: Es que no se me pasa con nada, no hay nada efectivo, ni
siquiera la pastilla...
Analista: Nada efectivo que lo elimina y ya est... y que no lo ponga
en el brete de tener que ocuparse del dolor.
Paciente: Me ocupo; tomo remedios, trato de hacer como si no me
dolira...
Analista: Pero no hay caso, duele igual y eso lo pone an ms nervio
so, ijis molesto.
Paciente: Y, lgico... qu le parece?, tendra que hacer otra cosa?
Anlista: Quizs parte de la protesta es porque yo no le quito el do
lor...
Paciente: Despus de todo, eso sera lo ideal, un buen calmante.
Analista: Como una mam calmante que coloque la mano sobre su
frente y haga desaparecer el dolor.
Paciente: Y por qu no?... Qu tendra de malo eso?...
Observamos, en este caso, cmo la intolerancia e incontinencia del
dolor, que debe ser eliminado rpidamente, impiden la posibilidad de
autoconocimiento y de todo intento de relacionarlo con vivencias
emocionales y estados dolorosos anteriormente sentidos.
Toda tentativa de obtener una comprensin que le permita procesar
el dolor fsico para pasar a un sufrimiento psquico til se ve dificulta
da,!.). ' '
1 vnculo que se establece es el de tipo adictivo con un objeto cal
mante idealizado y no con un objeto continente qu le posibilite el
desarrollo de la capacidad atorreflexiva con la consecuente com
prensin y significacin del dolor.
En todos estos casos creemos que la intervencin del analista debe
ser mediante una interpretacin en un lenguaje directo, desde un rol
activo.
Ms definida y categricamente hay que tender a concientizar el
riesgo somtico consecuente al no registro de las seales interocepti-
vas y a la desmentida del dolor, en relacin Con sus experiencias an
teriores.
La lealtad a la exigencia y la ausencia de toda actitud reflexiva; la
carencia de la representacin espacio-temporal los lleva a realizar ac
tos de descarga con intentos de solucin inmediata.
Hoy, en nuestr prctica cotidiana, muchas de nuestras consultas
estn relacionadas con este tipo de pacientes; la mayora de ellos con
intenciones de reanlisis; frente a la reaparicin o exacerbacin de
variados sntomas orgnicos.
Nuestra respuesta a las preguntas foimuladas en el comienzo es
que necesariamente las estructuras psicosomticas deberan tener un
abordaje acorde a las conceptualizaciones y especificaciones aqu
desarrolladas.

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ndice
INTRODUCCIN..... ............................................... ....... ........................................ 9
Marta Bkei (Compiladora)
LOS ORGENES DEL OBJETO TRANSICIONAL
Y EL SNTOMA PSICOSOMTICO................................................................ 19
Renata Gaddini
EL CONFLICTO BSICO DE LA PSICOMATOSIS Y SUS
IMPLICACIONES TERAPUTICAS................................................................. 41
' Peter Kutter
PUNTOS DE FIJACIN SOMTICA, PARALIZACIN
DE LAS DESORGANIZACIONES................................................................... 59
Fierre Marty
UN CUERPO PARA DOS..............................,........................................................ 67
Joyce McDougall
IMAGEN DEL CUERPO Y MEDICINA PSICOSOMTICA..................................... 97
Gisela Pankow
ESPECIFICIDAD COMBINATORIA Y SERIES COMPLEMENTARIAS .................. 111
George H. Potlock
IMAGINARIO Y PATOLOGA. UNA TEORA DE LO PSICOSOMTICO............... 125
Sami-Ali
ENFOQUE PSICOSOMTICO DE LA ALOPECA AREATA INFANTIL................. 133
Marta Bkei
PSICOSOMTICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CARDIOVASCULARES................................................................................... 143
Carlos Calatroni
LA INTERCONSULTA MDICO PSICOLGICA. ENTRE LA MEDICINA
Y EL PSICOANLISIS, UNA MEDIACIN POSIBLE..................................... 169
Mauricio Cheunik
MODELOS DE ABORDAJE EN PSICOSOMTICA........................................ ,..... 184'
Rodolfo D'Aluia - Alfredo Maladesky