Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
WAHAM
1. Masalah Utama :
a. Pengertian
(1)Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien .
(2)Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (
tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
b. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga
diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)
c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai
dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah
beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
3. a. Pohon masalah
1. Masalah keperawatan :
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka
membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai /
merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi
marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata
kurang
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri
klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin
mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup
4. Diagnosa Keperawatan
5. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1
Tindakan :
1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima
keyakinan klien saya menerima keyakinan anda disertai ekspresi menerima, katakan
perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham
klien.
1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan
menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
Rasional : dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan
perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya
memikirkannya
Tindakan :
2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis.
2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
(kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan perawatan diri).
2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak
ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
Rasional : dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat
merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan kien tersebut
sehungga klien merasa nyaman dan aman
Tindakan :
3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di
rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan
tenaga (buat jadwal jika mungkin).
3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari
pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada
Tindakan :
4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses
penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat
Tindakan :
5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping
minum obat.
5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara
dan waktu).
5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses
penyembuhan klien
Tindakan :
6.1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino
Gondoutomo. 2003
2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1.
Bandung: RSJP.2000
4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA WAHAM KEBESARAN
PADA TN. B DI RSJ HB SA'ANIN PADANG
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Insial : Tn B
Umur : 28 tahun
No. RM : 45738
Masuk RS Jiwa kali ini bukanlah untuk yang pertama kalinya. Klien mengatakan ini
adalah yang kelima kalinya masuk RS Jiwa. Keluhan penyakit seperti ini atau gangguan jiwa
pada klien dirasakan lebih kurang 10 tahun yang lalu. Klien mengatakan terakhir dirawat satu
setengah tahun yang lalu pulang dengan tenang (pengertian ada, kontak sosial baik ) dengan
anjuran untuk kontrol teratur di poliklinik atau puskesmas terdekat dan minum obat secara
teratur. Klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu tidak minum obat, ia yang memegang
dan mengatur obatnya serta ia sering kelupaan minumnya.
Setiap kali masuk rumah sakit jiwa HB. Sa'anin Padang keluarga mengatakan klien datang
dengan emosi labil, suka mengamuk dan marah-marah dirumah, keluarga didekatnya dipukuli
sampai keluarga takut
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pergi lambat ke dokter jiwa, kedokter spesialis ataupun ketempat
praktek dan rumah sakit jiwa Prof. Dr. Hb Saanin Padang sampai klien menceritakan kalau
dirinya kenal dengan dokter Najmir, dr. Diana dan banyak lagi yang disebutnya. Klien
mengatakan biasanya mengambil obat ke poliklinik setiap 2 minggu sekali. Klien
mengatakan juga pernah dibawa kedukun ataupun di beri pengajian (rukiyat) dan hasilnya
tidak begitu berarti.
3. Riwayat Aniaya/kekerasan
Klien mengatakan waktu kecil tidak pernah dianiaya atau mengalami kekerasan oleh orang
lain atau keluarga. Tetapi klien mengatakan setiap kemauannya tidak terpenuhi klien suka
marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai memukul keluarganya
(menendang adiknya), klien juga mengatakan jika kemauannya tidak dipenuhi maka
emosinya akan meningkat dan ia tidak bisa mengontrol emosinya tersebut. Selama dirawat
klien pernah mengancam teman sekamarnya jika tidak mau mengikuti perintahnya, ekspresi
klien terlihat marah saat mengancam, wajah tampak tegang.
Klien mengatakan adik laki-laki ibunya pernah mengalami hal yang hampir sama, tetapi
hanya sekali mengalami kelainan jiwa kemudian dia bisa sembuh setelah dibawa pada orang
pintar
Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak tahun 2002. Klien mengatakan ibunya
adalah orang yang terdekat dengan dirinya dan belum sempat membahagiakan ibunya, namun
tuhan telah mengambilnya. Klien mengatakan hal lain yang membuat dia bersedih dan
menyesal sampai saat ini adalah keinginan untuk berbuat baik dan memperhatikan adik
perempuannya. Klien mengatakan merasa bersalah telah menendang adiknya karena disaat
itu emosinya labil dan tidak tekontrol. Klien mengatakan sering putus cinta dan ditinggal
pacarnya yang kawin dengan orang lain. Hasil observasi saat pengkajian, klien tampak
bersedih saat menceritakan pengalaman masa lalunya, klien tampak sedih saat sehari sebelum
puasa karena ingat ibunya yang telah meninggal, klien menulis surat yang isinya penyesalan
terhadap pacarnya.
MK : Berduka disfungsional
1. Tanda-tanda vital
N : 84 x/mnt
S : 370C
RR : 20 x/mnt
2. Ukur
TB : 165 cm
BB : 55 kg
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan matanya sakit karena terjatuh didepan kamar, saat observasi mata klien
masih bengkak dan ada tanda lebam agak kehitaman
`V. Psikososial
1. Genogram
= Perempuan
Keterangan :
= Laki-laki
= Cerai/putus hubungan
Klien adalah anak laki-laki dari 5 bersaudara, ia berasal dari keluarga yang cukup
berada, klien mengatakan ia tinggal bersama saudara dan pamannya. Semenjak kecil ia
diasuh oleh kedua orang tuanya dengan penuh kasih sayang. Apapun kenginannya, keluarga
selalu memenuhi, jika tidak terpenuhi klien selalu merajuk atau marah.
2. Konsep Diri
a. Citra diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi yang paling klen sukai adalah
tangan kananya, karena lebih kuat
b. Indentitas diri
Klien mengatakan anak yang ke 3 dari 5 bersaudara. Sebelumnya bekerja di penjahit sinar
sebagai tukang membuat pola atau memakaikan kancing tetapi yang paling cepat klien
mengobras. Ia puas sebagai laki-laki
c. Peran
Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak yang sangat menyayangi
ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa yang mengikuti aturan yang
dimasyarakat. Sebelum dirawat ia bekerja dipenjahit sinar yang saa hasilnya digunakan untuk
diri sendiri
d. Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan dapat bekerja kembali seperti semula, setelah keluar ia
berkeingian berziarah ke makan ibunya dan meminta maaf pada adik perempuannya yang
pernah ditendangnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang lain dan tidak mandiri
dalam hal pekerjaan, klien mengatakan ia merasa tidak dihargai oleh lingkungannya karena
tidak ada yang mau mendengar apa yang ia ceritakan. Klien tampak menunduk sambil
mengurut dadanya ketika menceritakan tentang harga dirinya.
3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi dirinya adalah ibunya tapi sekarang ibunya
tak ada lagi, sehingga tidak ada seorang yang berarti bagi dirinya, sewaktu ibunya masih
hidup ia selalu menceritakan kepada ibunya dan sekarang tak ada tempat ia bercerita lagi,
klien mengatakan dulu ia sering ikut kegiatan di masyarakatnya, temannya banyak, selama
dirawat di RSJ hubungan klien dengan teman-temannya baik dan ikut serta membantu
temannya bila ada kegiatan gotong royong.
MK : -
4. Spiritual
Menurut klien semua yang ada dibumi, dilangit adalah musik, sang pencipta. Demikian juga
dengan dirinya. Setiap yang terjadi adalah kehendak Tuhan termasuk yang didalamnya
sekarang
b. Kegiatan ibadah
Klien tahu dengan kewajibannya yaitu sholat tetapi ada dikerjakan dan terkadang
ditinggalkannya. Dilihat dari ceritanya, klien sepertinya seorang yang tahu dengan ajaran
agama menurut cerita klien dia dulu sering mendapat juara sholat jenazah, lomba azan dll.
Klien bisa menulis ayat kursi dan sering membaca ayat-ayat pendek
MK : -
Klien penampilan rapi, dengan baju yang selalu dimasukkan kedalam celana, memakai ikat
pinggang, rambut rapi selalu disisir, baju selalu diganti. Klien mengatakan selalu mandi pagi,
kemarin baru potong kuku kecuali jempol karena menurut klien tukang jahit harus panjang
jempolnya biar mudah menjahit
Mk : -
2. Pembicaraan
Klien mengatakan kalau dirinya terlalu banyak bicara dan terlalu cepat, ia susah mengatur
percakapannya. Saat berbicara klien cepat, cadel, pembicaraan sering terputus, bila berbicara
topiknya selalu berubah-ubah dari satu topik ke topik yang lain.
MK : Gangguan komunikasi verbal
3. Aktifitas Motorik
Klien dapat beraktivitas dengan baik, seperti membersihkan ruangan setiap pagi klien adalah
salah satu pasien yang bisa diharapkan untuk bekerja.
MK : -
4. Alam Perasaan
Pada saat ditanyakan klien kenapa murung pada hari Selasa tanggal 4 Oktober 2005 klien
mengatakan dia sedih mengingat ibunya yang sudah meninggal dan besok adalah puasa
pertama, dia tak bisa berkumpul dengan keluarga. Klien juga menunjukkan sebuah surat yang
isinya berupa penyesalan terhadap pacarnya
MK : Berduka disfungsional
5. Afek
MK : -
Selama interaksi kontak mata klien bagus, klien cukup kooperatif. Walaupun terkadang klien
memunculkan sifat defensifnya ia mengatakan dirinya seorang yang pintar dan hebat, dia
yang membuat bom molotof.
7. Persepsi
MK : -
8. Proses Pikir
Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, terkadang dalam pembicaraan klien suka
berbelit-belit tapi sampai pada tujuan (sirkum stansial), tetapi ini hanya kadang-kadang tidak
sering dilakukan.
MK : -
9. Isi Pikir
Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa dia hebat dan pintar, klien mengatakan dia
bisa memerintahkan orang ditempat kerjanya, klien mengatakan dia yang merakit bom
molotof, klien juga mengatakan dia kuliah di AIM, klien juga mengatakan dia lulusan
universitas di New York, klien mengatakan bisa membuat lampu dengan sekali tepuk. Klien
tampak membanggakan diri sambil membusungkan dadanya ketika bercerita bahwa dia yang
membuat bom molotof, semua yang dikatakan klien diulang berkali-kali ( 2 3 kali perhari ),
klien mengatakan hal yang berbeda dengan kenyataan secara berulang-ulang, klien sulit
diorientasi ke realita, kalau bercerita klien sering menguji orang lain kemudian mengatakan
orang lain bodoh dengan rawut wajah meremehkan orang lain.
Klien mengatakan bahwa ia sekarang berada di RS Jiwa Gadut diantar oleh keluarganya
karena suka mengamuk dan muntah-muntah dirumah, suka memecahkan perabotan. Klien
dapat menyebutkan tanggal, hari dan bulan serta tahun pada saat dilakukan pengkajian.
MK : -
11. Memori
- Klien dapat mengingat kejadian sewaktu 6 bulan yang lalu ketika merantau keperawang
dan berdagang disana (kedai kelontong), klien dapat mengingat kejadian-kejadian sebelum
dibawa kerumah sakit jiwa dan ketika dibawa kerumah sakit jiwa (diikat dan disuntik).
- Klien dapat mengingat nama perawat, klien dapat menceritakan kehidupan klien
sebelum masuk RS Jiwa klien merantau ke Batam, perawang dan Jakarta
MK : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dengan apa yang sedang ia lakukan, kemampuan berhitung
sederhana seperti 3 x 3, 5 + 4, dan lain-lain.
MK : -
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti saat ia muntah dikamar dia tahu
harus membersihkan ruangan tersebut walaupun perlu diarahkan
MK : -
Klien mengatakan dirinya tidak sakit, hanya dia tidak bsa mengontrol dirinya kalau sedang
emosi labil.
MK : -
Klien mampu memilih pakaian yang tepat dan menyimpan pakaian setelah dicuci klien rapi
dalam penampilan, bersih tidak acak-acakan.
a. Perawatan diri
Pada saat pengkajian (setiap pagi) klien tampak habis mandi, gigi terlihat bersih klien
mengatakan ia mandi 2-3 x sehari, pagi dan sore kadang-kadang siang hari jika klien merasa
gerah. Klien dapa menyebutkan peralatan mandi yang ia gunakan seperti sabun, odol dan
sikat gigi dan handuk, klien juga mampu merapikan diri sesudah mandi seperti menyisir
rambutnya.
b. Nutrisi
Frekuensi makan klien 3x/sehari yang ditambah dengan snack yang disediakan oleh pihak
RS. Menu makan terdiri dari nasi, lauk dan sayuran serta buah yang bervariasi sesuai dengan
yang disediakan dan RS porsi makan habis, klien makan menggunakan tangan bersama klien
di meja makan
Klien BAB 1-2 sehari, konsistensi lunak, BAK + 5x/sehari, klien mampu menggunakan
kamar mandi, BAB dan BAK
d. Tidur
Klien mengatakan ia tidur jam 10 atau 11 malam dna bangun pagi dalam keadaan segar jam 5
Subuh, klien mengatakan ia jarang tidur siang. Sebelum tidur biasanya klien mengisi
waktunya dengan menonton TV, klien mengatakan ia tidur nyenyak dan sekali-kali berminpi,
tapi bukan mimpi menakutkan.
3. Kemampuan Klien
Klien mengatakan Di RS Jiwa ini klien teratur minum obat karena selalu dikontrol oleh
perawat, namun kalau dirumah klien tidak teratur minum obat karena kelupaan, klien sendiri
yang memegang dan mengetahui obatnya
Klien mengatakan ia sangat senang, jika ada peluangnya yang datang, ia merasa ini
menunjukkan ia masih disayang keluarganya
Klien mengatakan sebelum di rawat ia bekerja sebagai pedagang kelontong sewaktu dirantau
dan ketika kembali ke rumahnya ia ikut bekerja sebagai penjahit dan pada usaha yang
dimiliki oleh keluargnya. Namun klien mengatatakan lebih senang berdagang daripada
menjahit yang membuatnya cepat bersih.
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika ada masalah dia tidak bisa tenang, suka bicara sendiri, mondar-mandir
dan marah-marah pada orang lain Klien mengatakan. sulit untuk mengontrol diri, kadang-
kadang sampai memukul orang lain, Klien mengatakan suka sakit kepala jika keinginannya
tidak dipenuhi keluarga, dada terasa sesak dan sakit. Klien terlihat marah-marah dengan
teman sekamarnya, klien tampak mengomel ketika gotong royong bila ada temannya yang
tidak mau bekerja.
Klien mengatakan sekarang temannya tidak ada, apalagi sejak ia masuk RSJ, temannya tidak
ada satupun yang menjenguknya, sampai klien mengatakan teman itu adanya disaat senang-
senang, dikala susah tidak ada seorangpun yang memperdulikannya
Klien ingin cepat pulang agar bisa membelikan adiknya sebuah printer, klien ingin berdagang
karena hal tersebut tidak membosankan
Klien ingin segera berkumpul dengan keluarga yang ada dijalan damar, klien mengatakan
disana dia bisa membantu menjahit
Klien mengatakan kalau klien pulang dia akan rajin minum obat dan akan rajin kontrol ke
poliklinik RSJ
X. Pengetahuan
Klien mengatakan ia tidak mengetahui tentang penyakitnya, tidak tahu apa itu waham, klien
mengatakan ia hanya tahu kalau penyakitnya itu muncul dan ia tidak mampu mengontrol
emosinya, Klien mengatakan bahwa waham itu adalah melihat bayangan dan mendengar
suara. Klien tampak terdiam dan bingung saat ditanya tentang apa itu waham. Klien
menjawab salah ketika ditanya apa itu waham.
MK : Kurang pengetahuan
Pengobatan : Stelazine 3 x 5 mg
Bamgetol 3 x 200 mg
No Data Masalah
1 DS :
DO :
- Klien mengancam teman sekamarnya jika
tidak mau mengikuti perintahnya
2 DS :
DO :
3 DS :
DO :
4 DS :
DO :
- Klien tampak menunduk sambil mengurut
dada ketika menceritakan tentang harga
dirinya
5 DS :
DO :
6 DS :
7 DS :
DO :
DO :
9 DS :
DO :
7. Berduka disfungsional
9. Kurang pengetahuan
POHON MASALAH
6. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif b.d. koping keluarga tidak efektif
7. Perubahan isi pikir : waham kebesaran b.d. penatalaksanaan regimen terapeutik tidak
efektif
CATATAN PERKEMBANGAN
Umur : 28 tahun
Ruangan : Flamboyan
No.Mr : 45738
No.
Hari/ Tanggal Implementasi Evaluasi
Dx
P:
- Intervensi
dilanjutkan masih TIK
3
P:
P:
Intervensi dilanjutkan
dengan evaluasi TIK
sebelumnya.
O:
A:
P:
Intervensi dilanjutkan
besok.
Waham nilistik O:
A:
P:
intervensi dilanjutkan
O:
A:
P:
Intervensi dilanjutkan
untuk TIK selanjutnya.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari data diatas diperoleh masalah, Resiko menciderai orang lain dan lingkungan,
Perubahan isi pikir: waham kebesaran dan Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
Selanjutnya ditegakkan sebagai diagnosa pertama yaitu : Resiko menciderai orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran, dan diagnosa kedua
adalah Perubahab isi pikir : waham kebesaran sehubungan dengan gangguan konsep diri :
harga diri rendah. Setelah dilakukan implementasi dari intervensi dari diagnosa keperawatan
pertama dan kedua klien menunjukkan kemajuan yang berarti,
Evaluasi dari masing-masing tindakan yang dilakukan dilihat dari respon klien secara
subjektif yaitu ungkapan perasaan san dan pemahaman klien secara verbal, kemudian respon
klien yang ditampilkan secara verbal diamati secara objektif. Dari evaluasi tindakan diperoleh
hasil bahwa intervensi dari diagnosa I dan diagnosa II dan dari masing-masing tujuan khusus
intervensi tercapai sesuai rencana.
B. Saran