ORGANIGRAMA: ACTUACIN DEL CEH ANTE UNA EMERGENCIA MDICA

Notificacin

Obtener informacin sobre

el paciente (usar hlc-7)

No intervenir Intervenir directamente Intervenir indirectamente

(informar a ancianos) (colaborar con los ancianos) (mediante familia o ancianos)

Obtener informacin
sobre el problema mdico

Obtener informacin
sobre el mdico y el hospital

Ir al hospital

Sin conviccin: Confirmar conviccin del paciente

no intervenir ms

Plan de tratamiento del mdico

Pedir ayuda
a la sucursal
para asuntos Mdico colaborador Mdico no colaborador
mdicos, legales
o relacionados
Razonar con el mdico para
con los medios Ayuda del CEH
fomentar la cooperacin
de comunicacin

Estrategias y alternativas Consulta entre mdicos

Artculos mdicos Solicitar traslado

Documentar resultados
y dar seguimiento

Archivar hoja hlc-7 para revisin

hlc-6-S 8/11
 HOJA DE TRABAJO PARA EMERGENCIAS MDICAS
NOTIFICACIN
Fecha/Hora de la llamada: Persona que llam: Informacin de contacto:
Tel.:
Paciente solicita ayuda del CEH Relacin con el paciente: Cel.:

INFORMACIN SOBRE EL PACIENTE/HOSPITAL

Si el paciente es un menor o recin nacido, llene tambin
Nombre del paciente:
est seccin
Edad: Sexo: Nm. de afiliacin: Bautizado? Nombre del padre: Bautizado
S No S No
Estn los ancianos enterados e interviniendo? Es firme su postura? Nombre de la madre: Bautizado
S No S No S No
Los ancianos aprueban la intervencin del CEH? Familiares apoyan postura? Comentarios (situacin familiar, reputacin, etc.):
S No S No Algunos
Se anex su DPA al expediente? DPA completo?
S No S No
Nombre del hospital/institucin:

Recin nacidos
Especialidad: Piso/cama:
Nombre del director: Peso al nacer:
Puntuacin APGAR
Congregacin: Edad gestacional (semanas):
____________
Nombre de los ancianos contactados: Fecha de nacimiento:
La puntuacin APGAR debe estar entre 0 y 10.
Telfono de contacto de los ancianos: Un neonato normal estar entre 8 y 10.

INFORMACIN SOBRE EL PROBLEMA MDICO

Problema especfico: (Cul es el diagnstico mdico? Por qu se plantea la cuestin de la sangre: hemorragia, prematuro, anemia, etc.?)

Historial mdico relevante: (A qu se debe la crisis actual?)

RESULTADOS DE LOS ANLISIS DE LABORATORIO

Fecha/Hora en que se realiz: Fecha/Hora en que se realiz:

Hemoglobina (Hgb g/dL): Hematocrito (Hct %): Hemoglobina (Hgb g/dL): Hematocrito (Hct %):

Plaquetas (Plts /L): Otros: Plaquetas (Plts /L): Otros:

Fecha/Hora en que se realiz: Valores normales de laboratorio

Referencia: Blood (2a edicin). El embarazo y la edad alteran estos valores
Hemoglobina (Hgb) Hematocrito (Hct) Plaquetas (Plts)
Hemoglobina (Hgb g/dL): Hematcrito (Hct %) Hombres 13.5-18 g/dL 42-52% 150.000-450.000/L
Mujeres 12-16 g/dL 38-46% 150.000-450.000/L
Plaquetas (Plts /L): Otros:
Nios 11-13 g/dL 30-40% 150.000-450.000/L
Bebs 15-24 g/dL 55-68% 200.000-400.000/L

INFORMACIN SOBRE EL MDICO

Mdico a cargo: Especialidad: Postura:
Otro mdico: Especialidad: Postura:

PLAN DE TRATAMIENTO DEL MDICO

(Anlisis, procedimientos o tratamientos propuestos por el mdico tratante)
Se ha comunicado al personal mdico que el paciente ha solicitado la ayuda del CEH? S No

hlc-7-S 1/12
 ESTRATEGIAS/ALTERNATIVAS
(Especificar modalidades, protocolos o tcnicas para proponer a los mdicos)

ARTCULOS MDICOS
(Especificar artculos que puedan entregarse al personal mdico como documentacin de apoyo sobre las estrategias o alternativas sugeridas)

Tras revisar artculos de apoyo, est el mdico dispuesto a colaborar? S No

CONSULTA ENTRE MDICOS

(Est el mdico a cargo dispuesto a consultar con un especialista de experiencia en el tratamiento sin sangre?)
Nombre del mdico a consultar: Mtodo de contacto preferido por el mdico a consultar:

Especialidad:

Informacin adicional:

SOLICITUD DE TRASLADO
(Deben decidirlo el paciente o su familia. Describa el mtodo de traslado)
Planes de traslado confirmados Se contact con la Seccin de Informacin sobre Hospitales (si el tras-
lado es a un lugar fuera del rea atendida por el CEH local)
Hospital al que se traslada al paciente:

Mdico que lo atender en el hospital al que se le traslada:

Nmero de contacto del hospital al que se le traslada:

Informacin adicional:

RESULTADOS/SEGUIMIENTO
(Describa los resultados y detalles del seguimiento)
Ancianos locales contactados para seguimiento

APOYO DE LA SUCURSAL
(Si necesitan apoyo por lo complejo del caso o por una posible accin legal comunquense de inmediato a la SIH y enven este formulario debidamente rellenado)

Han utilizado los mdicos las alternativas a las transfusiones? S No Anexan resumen clnico reciente del paciente? S No
Mdico tratante Anestesilogo Subdirector del Hospital
Con quin se ha entrevistado el CEH?
Trabajo social Jefe del servicio Director del Hospital
Explique los resultados de cada entrevista (si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte):

Han contactado a algn mdico cooperador u hospital en la zona que pueda dar una segunda opinin, presentar un presupuesto o incluso aten-
der el caso sin sangre en un hospital privado? S No
En caso de que el paciente (o sus familiares) contrate los servicios de un abogado Desean
Ha intervenido alguna autoridad? S No
que se les asesore? S No
Si as fue, escriba el nombre del funcionario. Tom declaraciones a los familiares? Dej nmero de expediente, citatorios, direccin o telfono?
Incluya fechas, lugares y modo en que ocurrieron las cosas, as como los nombres de las personas que intervinieron (mdicos, enfermeras, traba-
jadoras sociales, testigos, etc.). Si el espacio no es suficiente escriba los detalles en una hoja aparte.

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ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES DE SANGRE EN PACIENTES QUIRURGICOS*
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SIN SANGRE
1. Formular un plan de tratamiento clnico detallado e individualizado
para minimizar la perdida de sangre y tratar la anemia. La planificacion
minuciosa debe aprovechar al maximo una combinacion de metodos
para impedir o tratar la hemorragia o la anemia. Los programas de ahorro
de sangre no pueden depender de un solo metodo.
2. Obtener el consentimiento informado para todo procedimiento previsto
o posible. Analizar con el paciente o los familiares los riesgos y los
beneficios (tanto a corto como a largo plazo) de las intervenciones que
se proponen.
3. Teniendo presentes los riesgos de las transfusiones y las opciones
disponibles para el manejo de la sangre, trasladar al paciente a otra
institucion si esta cuenta con mejores recursos.
4. Recurrir a una labor de equipo interdisciplinaria a fin de encontrar la
estrategia mas adecuada para el manejo de la sangre. Comunicar el plan
a todos los miembros del equipo y asignarles claramente sus funciones.
Mantener continua comunicacion tocante al tratamiento del paciente,
en especial si lo estan atendiendo diferentes doctores por diversos
problemas medicos.
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES
1. Adoptar una estrategia proactiva que abarque prevision, preparacion y
tratamiento para impedir la perdida incontrolada de sangre, y en la que
se utilice una combinacion de intervenciones.
2. Realizar un estudio diagnostico preoperatorio meticuloso. A fin de
facilitar la planificacion perioperatoria, una evaluacion integral debe
englobar anamnesis y exploracion fsica metodicas, y pruebas
diagnosticas acertadas. Deben identificarse las alteraciones de la
coagulacion y todo tratamiento previo que pueda incrementar el riesgo
de hemorragia.
3. Establecer las estrategias adecuadas para optimizar el estado del
paciente antes de la intervencion quirurgica. Las medidas preventivas
adoptadas para crear un ambiente fisiologico favorable tienen mas
posibilidades de producir un resultado ventajoso que las que se adoptan
posteriormente como tratamiento con efecto retroactivo.
1. EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION PREOPERATORIA
A. Anamnesis y exploracion fsica1
1. Antecedentes de anemia
2. Antecedentes de sangrado anormal (antecedentes personales y familiares)2
a. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3,4 (conocidos desde el
nacimiento; moretones que salen espontaneamente o con facilidad; hemorragia
prolongada con epistaxis o traumatismos leves; antecedentes obstetricos
o ginecologicos, p. ej.: menometrorragia, embarazo)
3. Enfermedades o lesiones coexistentes (renales, hepaticas, cardacas
o pulmonares)
4. Antecedentes personales patologicos o quirurgicos
a. Tipos de procedimiento y cantidad de sangre perdida (p. ej.: circuncision;
amigdalectoma; extraccion dental, particularmente de una muela)
b. Tratamientos previos o factores que pueden incrementar el riesgo de
hemorragia (p. ej.: reintervenciones en el campo operatorio propuesto,
adherencias considerables conocidas o sospechadas, radioterapia)
5. Identificar la medicacion actual que pueda tener un efecto adverso en la
hemostasia5-7
a. Acido acetilsalic lico (AAS), antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
anticoagulantes, inhibidores de la agregacion plaquetaria (p. ej.: abciximab,
ticlopidina), antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como la penicilina o la ticarcilina)
b. Farmacos de venta con receta y sin receta que contengan AAS o AINE8,9
* Este texto se ha preparado para que se utilice como documento informativo y de consulta practica con el fin de ayudar a formular planes de
tratamiento que permitan evitar las transfusiones de sangre alogenica. Ademas de respetar los deseos del paciente, los facultativos deberan
manifestar buen juicio clnico, consultar a especialistas con experiencia e individualizar el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas y
sobre la base de los recursos disponibles. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan el conocimiento clnico
y cientfico de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.
Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova
5. Mantener al paciente bajo vigilancia para detectar hemorragias o
deterioro fisiologico. Es fundamental que se reconozca cuanto antes el
problema y que el personal especializado actue sin demora para evitar o
controlar el sangrado anormal. El umbral para intervenir debe ser inferior
al de los pacientes que aceptan transfusiones de sangre alogenica.
6. En el caso de un paciente con hemorragia activa que rechaza
las transfusiones de sangre, actuar sin demora para conseguir la
hemostasia puede salvarle la vida. Si se utilizan pruebas diagnosticas
que permitan obtener los resultados con rapidez y se minimizan las
demoras, se reducira la perdida de sangre. En general, ante una
hemorragia ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.
7. Con el debido juicio clnico, hay que estar preparado para modificar la
manera de proceder habitual cuando las condiciones cambian.
8. Si surgen complicaciones, consultese enseguida a especialistas con
experiencia en el tratamiento precoz sin transfusion de sangre
alogenica.
9. Si es necesario, una vez estabilizado, trasladese al paciente a un centro
hospitalario especializado antes de que empeore su estado.
4. Limitar la flebotoma diagnostica. Hacer solo las pruebas esenciales
y utilizar menos sangre para los analisis.
5. Combinar tecnicas anestesicas y quirurgicas de ahorro de sangre:
hemostasia quirurgica meticulosa y minimizacion de la perdida de
sangre, junto con un riguroso manejo intraoperatorio de la sangre que
utilice estrategias adecuadas de obtencion de sangre autologa.
6. Optimizar el aporte de oxgeno y analizar medidas para minimizar su
consumo.
7. En el caso de pacientes con traumatismos o recien operados que
experimenten una hemorragia activa, debe llevarse a cabo de inmediato
la investigacion concomitante y el diagnostico, y hay que intervenir con
prontitud para controlar cuanto antes la hemorragia. Ante una
hemorragia incontrolada considerese la hiporreposicion moderada de
lquidos.
c.Suplementos dieteticos o herbarios que pueden afectar la coagulacion10-14
6. Exploracion fsica (p. ej.: hepatomegalia, esplenomegalia, petequias, purpura,
equimosis, hemartros, indicios de anomalas del colageno vascular, telangiectasia,
indicios de otra enfermedad relacionada con trastornos de la hemostasia)
B. Evaluacion selectiva de las pruebas
1. Diagnostico de la anemia15-17
a. Recuento sanguneo completo (RSC)
b. Ferritina serica
c. Vitamina B12 serica18
d. Folato serico
e. Frotis de sangre periferica
2. Pruebas adicionales juiciosas (si as lo aconsejan la anamnesis, los datos clnicos
anormales, la medicacion actual y el grado de alteracion hemostatica)19
a. Pruebas de coagulacion
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), tiempo
de sangra
2) Pruebas de funcion, adhesion y agregacion plaquetaria
3) Concentracion de fibrinogeno
4) Productos de degradacion de la fibrina (PDF)/dmero D
5) Analisis de factores especficos de la coagulacion
6) Analisis de la actividad del cofactor de la ristocetina
8/01
Pruebas funcionales hepaticas
b.
Pruebas funcionales renales
c.
Notas:
1. Si cierto procedimiento conlleva una importante perdida de sangre, sera
aconsejable efectuar un estudio diagnostico detallado.
2. Si las pruebas analticas preoperatorias no salen normales, se debe considerar
el aplazamiento de la intervencion quirurgica hasta que se atiendan las
anomalas corregibles.
3. Si hay antecedentes de hemorragia anormal o excesiva, o se sospechan
trastornos de la funcion plaquetaria, hay que considerar la posibilidad de
consultar a un hematologo.
C. Medicacion y coagulacion20
1. Evitar las coagulopatas medicamentosas
a. Analgesicos. Se debe considerar la posibilidad de suspender la administracion
de farmacos que contribuyan al aumento de las complicaciones hemorragicas
(de tres a catorce das antes de la operacion) y sustituirlos temporalmente con
tratamientos alternativos (p. ej.: AINE de semivida corta):
1) Aspirina/acido acetilsaliclico y compuestos que contengan aspirina
(suspender su uso por lo menos siete das antes de la intervencion quirurgica)
2) AINE de semivida larga (p. ej.: tenoxicam, fenilbutazona) (suspender su uso
de tres a catorce das o mas antes de la intervencion quirurgica)
Nota: Las semividas de los AINE pueden aumentar en el caso de los ancianos.
b. Antibioticos (p. ej.: beta-lactamicos como las dosis altas de penicilina
o ticarcilina)
2. Administracion de anticoagulantes
a. Se debe considerar la posibilidad de suspender o sustituir la administracion de
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios antes de la intervencion
quirurgica (p. ej.: heparina en lugar de warfarina). Hay que considerar tambien
la indicacion medica del anticoagulante, la urgencia de la intervencion, as como
el tipo de procedimiento quirurgico y anestesico planificados
b. Posponer la intervencion quirurgica que no sea urgente en el caso de pacientes
que tomen anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (algunos pueden
inhibir irreversiblemente la funcion plaquetaria durante un plazo de hasta catorce
das)
c. Para una operacion de urgencia, hay que normalizar la coagulacion con
agentes adecuados21-24 (p. ej.: vitamina K, factores de coagulacion VIIa
y IX recombinantes o concentrados)
d. Considerar la terapia sustitutiva de los factores de coagulacion que sea
adecuada (vease 4.F)
Identificar y tratar factores relacionados con una respuesta disminuida a
d.
la rHuEPO:
1) Ferropenia. Debe considerarse un tratamiento de prueba con hierro por va
intravenosa
2) Deficiencias hematnicas. Debe considerarse la administracion de
suplementos de folato y de vitamina B12 45 (especialmente en el caso
de ancianos y de pacientes que han sido sometidos a ciruga gastrica46)
3) Hiperparatiroidismo
4) Presencia de un proceso infeccioso, inflamatorio o maligno
4. Si se observa una mala respuesta a la rHuEPO pese a haberse aumentado la do-
sis o si no hay rHuEPO disponible, hay que considerar el tratamiento androgenico47
Nota: Utilizar el tratamiento androgenico con precaucion en el caso de pacientes
con cardiopatas, nefropatas o hepatopatas.
5. Soporte nutricional
E. Optimizar la produccion preoperatoria de eritrocitos
1. Administrar suplementos de hierro para sostener la eritropoyesis postoperatoria,
incluso a pacientes con reservas de hierro normales48,49
2. En el caso de pacientes ligeramente anemicos que vayan a ser sometidos a
intervenciones que conlleven una perdida de sangre considerable, utilcese rHuEPO
para aumentar el hematocrito y as facilitar la obtencion intraoperatoria de sangre
autologa y minimizar la anemia postoperatoria50-56
3. En caso de cardiopata isquemica se debe considerar la posibilidad
de utilizar rHuEPO para aumentar la concentracion de hemoglobina preoperatoria
y as reducir los riesgos relacionados con la isquemia miocardica57,58
F. Planificacion preoperatoria adicional59-63
1. Determinar el hematocrito postoperatorio calculando el volumen sanguneo del
paciente y la perdida de sangre prevista (tomando en consideracion el estado
del paciente, el diagnostico, el tipo de intervencion quirurgica, as como la habilidad
del cirujano y el anestesiologo)
2. Si se esta pensando en recurrir a la hemodilucion, se puede determinar el volumen
sanguneo que debe extraerse (V) o el hematocrito inicial optimo (Hto.i) con la
siguiente formula: V 6 VSE x (Hto.i - Hto.f) / Hto.pr (en la que VSE corresponde
al volumen sanguneo estimado, Hto.f es el hematocrito mnimo y Hto.pr es el
hematocrito promedio [(Hto.i 2 Hto.f)/2])
3. Si la perdida de sangre prevista va a tener un efecto adverso grave en el
hematocrito del paciente, se sugiere:
a. Considerar la posibilidad de modificar el tratamiento quirurgico. Las tecnicas
y estrategias quirurgicas son factores importantes que determinan la perdida
de sangre 64

3. Examinar otros medicamentos que tome el paciente b. Establecer combinaciones adecuadas de estrategias preoperatorias para

a. Identificar y suspender los suplementos dieteticos o herbarios que puedan optimizar el nivel de hemoglobina, la coagulacion y el estado del paciente

afectar la coagulacion o la funcion plaquetaria (vease 1.A.5) durante el perodo perioperatorio65

b. Examinar las reacciones adversas y las interacciones farmacologicas (p. ej.: c. Seleccionar combinaciones adecuadas de metodos de ahorro de sangre

trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia, hemorragia, inhibicion de intraoperatorios y postoperatorios y de manejo de la sangre autologa
la eritropoyesis, anemia) 4. Tratamiento para enfermedades coexistentes (p. ej.: tratamiento de
enfermedades cardiopulmonares66,67)
4. Tratamiento de trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos25

(Vease 4.F. Mejora farmacologica de la hemostasia) 5. Optimizar el peso y el estado fisiologico. Hay que considerar la posibilidad de

posponer una operacion programada para optimizar el estado del paciente
D. Tratamiento de la anemia
1. Identificar y tratar posibles causas de anemia26 2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA

a. Controlar la hemorragia ginecologica importante con manipulacion hormonal
preoperatoria A. Limitar la flebotoma diagnostica68-70

2. Tratar la ferropenia27 (por va oral o parenteral) 1. Limitar la flebotoma a las pruebas diagnosticas necesarias

a. El hierro por va intravenosa puede reponer las reservas de hierro con mayor 2. Reducir el volumen de sangre extrada para los analisis (utilizar tubos de tamano

rapidez y eficacia que por va oral o intramuscular.28,29 Hay que considerar la pediatrico para adultos)

posibilidad de administrarlo mediante una infusion de solucion salina30 3. Realizar multiples analisis por muestra

b. Debe considerarse la posibilidad de administrar hierro por va intravenosa 4. Tecnicas de extraccion de micromuestras y de microanalisis
en el caso de pacientes con reservas bajas de hierro, intolerancia al hierro oral
5. Considerar la gasometra arterial y la instrumentacion no invasivas
o malabsorcion, o en casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con
hemorragia prolongada o intensa.31,32 Hay que administrar una dosis de prueba33 B. Minimizar la hemorragia iatrogenica no diagnostica71,72

c. La biodisponibilidad del hierro oral puede mejorarse con la administracion

C. Evitar la hemorragia digestiva
concomitante de acido ascorbico34
1. Considerar la profilaxis de ulceras de estres en pacientes de riesgo73,74
Nota: Dado que la administracion parenteral de un farmaco o un agente (p. ej.:
a. Alimentacion por sonda
hierro dextran) puede producir una reaccion alergica o anafilactica, deben
b. Sucralfato
tomarse las debidas precauciones. Es preciso reconocer cuanto antes los
c. Antagonistas de los receptores H2
signos y los sntomas de las reacciones farmacologicas adversas, y administrar
el tratamiento oportuno. d. Inhibidores de la bomba de protones
3. Tratamiento con eritropoyetina recombinante (rHuEPO)35,36

a. La respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara de un paciente a otro.37
3. MANTENER EL APORTE DE OXIGENO

Para mejorar la respuesta hay que aumentar la dosis o cambiar la va de A. Optimizar el gasto cardaco y la volemia

administracion38
1. Mantener el volumen circulante
b. Con el tiempo, practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de
a. Cristaloides
hierro para aumentar o mantener la saturacion de transferrina a niveles que
sostengan adecuadamente la eritropoyesis potenciada por la rHuEPO39-41 1) Lactato de Ringer

c. Hay informes del empleo de rHuEPO en lactantes y ninos sin ninguna reaccion 2) Solucion salina normal
42-44
adversa importante 3) Solucion salina hipertonica75-81

Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos 2

Coloides
b. 3) Conocimiento de la vasculatura aberrante comun

1) Pentastarch (tambien llamado pentaalmidon) (y almidones de bajo peso 4) Control rapido y meticuloso de la hemorragia
molecular)
5) Oclusion mecanica (ligadura, grapas, pinzas, tachuelas, globos)145-151

2) Almidon hidroxiet lico82,83 (puede tener efectos adversos en la coagulacion 6) Aislamiento vascular152-156 (p. ej.: maniobra de Pringle)

[vease la nota 4]) 7) Derivacion venovenosa157

3) Dextran84 (afecta la coagulacion [vease la nota 4]) b. Posicionamiento intraoperatorio del paciente158,159
4) Gelatina 85,86
1) Evitar la compresion venosa
Notas: c. Torniquetes160,161

1. La reposicion de la volemia debe ser inmediata y juiciosa en lo tocante al tipo 2. Reducir al maximo la duracion de la intervencion

de solucion elegida y al volumen, velocidad y ritmo de su infusion.87-89 a. Acortar el tiempo de la operacion puede disminuir la perdida de sangre

2. En caso de hemorragia, el restablecimiento intensivo de la tension arterial hasta intraoperatoria162,163

los niveles normales antes de controlar el sangrado puede aumentar la perdida b. Considerar la posibilidad de ampliar el equipo quirurgico

de sangre.90 Considerese la hiporreposicion moderada de lquidos y la hipoten-
c. Examinar y ensayar los procedimientos 164
sion tolerada, as como medidas concomitantes para detener la hemorragia.91-93
d. Asegurarse de que se disponga de las maquinas y el instrumental necesarios
3. Evitar la hipervolemia.94 Evitar la dilucion innecesaria de la masa eritrocitaria y los
para llevar a cabo el procedimiento rapidamente y para solventar contingencias
factores de coagulacion. Para controlar la reposicion de la volemia, considerar
3. Dividir las intervenciones complejas en varias fases165-169
el cateterismo de la arteria pulmonar o la lnea de presion venosa central. Otra
a. Reintervencion planificada (p. ej.: intervencion que conlleva una gran perdida de
posibilidad para considerar es la de tecnicas de control no invasivas.95
sangre, traumatismo) 170
4. Evitar lo que pueda ocasionar una interferencia negativa en la hemostasia y la

coagulacion, a saber, dextranos y hetaalmidones (hetastarch) de alto peso b. En caso de hemorragia no quirurgica hay que considerar el taponamiento
molecular.96-101 Considerar el empleo de hetaalmidones de bajo peso molecular provisional y el cierre temporal de la herida
o de pentastarch.102-104
C. Embolizacion angiografica profilactica
5. La desmopresina puede neutralizar parcialmente los efectos antitromboticos de
1. Embolizacion preoperatoria171-179
los almidones hidroxiet licos105,106 y los dextranos107,108 (vease tambien 4.F ).
D. Instrumentos quirurgicos hemostaticos
6. Los calculos del nivel de hemoglobina pueden ser enganosos, pues en

ellos influyen las tecnicas de obtencion de muestras, as como variables in vivo 1. Electrocauterio y electrociruga180,181
e in vitro.109 182,183
2. Bistur ultrasonico

1) Los hematocritos pueden verse reducidos debido a alteraciones pasajeras 3. Coagulador de rayo argon184-188

del volumen intravascular causadas por la administracion de coloides y 4. Instrumento de ablacion termica por radiofrecuencia189-191
cristaloides, por insuficiencia renal, etc.
5. Instrumento de diseccion por chorro de agua192-194
c. Sustitutivos de los eritrocitos transportadores de oxgeno (si pueden
6. Instrumentos de microondas195-197
conseguirse para uso clnico)
7. Laser198,199
1) Perfluoroqumicos
E. Procedimientos mnimamente invasivos
2) Transportadores de oxgeno a base de hemoglobina

2. Inotropicos 1. Ciruga endoscopica y laparoscopica200-204

3. Vasoactivos 2. Tecnicas endoluminales205-207

3. Criociruga208-210
B. Optimizar la ventilacion y la oxigenacion
4. Radioterapia de precision
1. Aumentar la fraccion inspirada de oxgeno (FiO2)110,111
a. Radiociruga estereotactica211 (p. ej.: acelerador lineal)
a. Para tratar la anemia, considerese una elevada FiO2 e intervenciones
b. Radioterapia conformada y radioterapia de intensidad modulada212
concomitantes112,113
c. Braquiterapia213
1) La hipoxemia plantea mayores riesgos que la toxicidad por oxgeno

2) Considerar un tratamiento antioxidante concomitante F. Mejora farmacologica de la hemostasia214,215

b. Considerar la posibilidad de controlar los factores responsables de la afinidad 1. Agentes hemostaticos sistemicos
216-223
de la hemoglobina por el oxgeno (el pH, la presion parcial del dioxido de carbono a. Acido tranexamico
[PCO2], la temperatura) b. Aprotinina224-231

2. Individualizar el funcionamiento del respirador para minimizar el dano pulmonar Nota: Administrar una dosis de prueba.232

que este provoca (p. ej.: modalidad de ventilacion, posicion de decubito prono,115
114
c. Acido epsilon aminocaproico233

monoxido de nitrogeno inhalado116)
d. Vasopresina234,235
Nota: El empleo de monoxido de nitrogeno para mejorar la oxigenacion puede
e. Estrogenos conjugados (por va intravenosa)236-238
tener un efecto clnico importante en la hemorragia debido a la inhibicion
f. Octreotido (somatostatina) 239-241
pasajera de la agregacion plaquetaria.
Notas:
3. Tratamiento con oxgeno hiperbarico117-122
1. En el caso de pacientes con alto riesgo de hemorragia o con hemorragia

C. Minimizar la demanda de oxgeno postoperatoria excesiva se puede recurrir a la administracion profilactica de

1. Hipotermia controlada (vease 4.G.2) antifibrinolticos.242

2. Sedacion 2. Hay informes de que la aprotinina reduce la hemorragia en el caso de pacientes

3. Relajacion muscular tratados con aspirina antes de una intervencion quirurgica.243-245

4. Ventilacion mecanica 3. En el caso de pacientes recien operados o con traumatismos debera

5. Analgesia suficiente y adecuada considerarse el empleo de agentes hemostaticos farmacologicos cuando la
hemorragia es generalizada o la zona de la hemorragia no es accesible.

No debe postergarse la intervencion quirurgica si la hemorragia activa no puede
4. AHORRO INTRAOPERATORIO DE SANGRE

controlarse con farmacos.
Y TRATAMIENTO CON SANGRE AUTOLOGA 2. Aumentar la actividad de los factores de coagulacion


A. Estrategia de multiples metodos a. Desmopresina 246-252

1. Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a mul- Notas:

tiples metodos de ahorro de sangre adaptados a las circunstancias clnicas123-129 1. Hay informes de que la desmopresina reduce la hemorragia en el

2. La combinacion adecuada de tecnicas tiene un efecto sinergico en la reduccion caso de pacientes tratados con aspirina o AINE antes de una intervencion

de la perdida de sangre130-133 quirurgica.253,254

B. Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia 2. La desmopresina intraoperatoria o postoperatoria puede reducir la perdida

de sangre en pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica
1. Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas
normal, pues aumenta la concentracion serica del factor VIII y del factor
a. Hemostasia rigurosa utilizando una combinacion de tecnicas134-142
de Von Willebrand, y tambien produce un incremento de la adhesion

1) Recurrir a la estrategia quirurgica menos traumatica (p. ej.: considerar plaquetaria subordinado a la dosis.255-258

una va de acceso que no obligue a atravesar adherencias conocidas o 3. La desmopresina tambien se utiliza para controlar el tiempo de sangra

sospechadas). Planificar bien el acceso al campo operatorio a traves de prolongado y tratar los trastornos de la funcion plaquetaria relacionados
planos tisulares avasculares143,144 con la uremia, pues ayuda a mantener la hemostasia durante los

2) Manipulacion de tejidos no traumatica procedimientos quirurgicos y en el postoperatorio.259

3 Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova

4. La desmopresina provoca un aumento transitorio, subordinado a
la dosis, de la actividad de los activadores del plasminogeno. Evitar una
dosis excesiva. Ademas, la respuesta tiende a disminuir cuando se vuelve
a administrar en menos de 48 horas.
5. La desmopresina se ha administrado con acido epsilon aminocaproico
o acido tranexamico sin efectos adversos.260
b. Vitamina K261,262 (administracion profilactica)
Notas:
1. La administracion profilactica preoperatoria de vitamina K aumenta la con-
centracion de los factores de coagulacion dependientes de la vitamina K.
2. Ha de considerarse la administracion postoperatoria de vitamina K
parenteral.263
3. La administracion de antibioticos puede tener efectos adversos en la
absorcion de la vitamina K oral.
c. Factor VIIa recombinante (rFVIIa)264-269
Notas:
1. Debe considerarse el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes con
trastornos hemorragicos congenitos o funcion plaquetaria anormal.270-272
2. Tambien hay que considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacientes
con trombocitopenia o defectos plaquetarios adquiridos que, por lo demas,
tienen los mecanismos de coagulacion normales, pero sangran en zonas
con posibilidades limitadas de hemostasia mecanica.273-279
3. Igualmente se debe considerar el empleo de rFVIIa en el caso de pacien-
tes con hemorragia debida a coagulacion intravascular diseminada (CID).280
d. Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion
1) Los factores de coagulacion VIIa, VIII, IX estan disponibles como productos
recombinantes
e. Crioprecipitado281
3. Agentes hemostaticos topicos y locales
a. Adhesivos tisulares 282-284
b. Cola de fibrina285-293
c. Gel de fibrina o gel de plaquetas294,295 (vease tambien 4.K)
d. Agente hemostatico de colageno (Avitene, Instat)296,297
e. Trombina topica o compresa empapada en trombina298,299
f. Agente hemostatico de celulosa oxidada (Surgicel, Oxycel)
g. Espuma o esponjas de gelatina (Gelfoam, Surgifoam)
h. Alginato de calcio300-303 (Algosteril, Kaltostat)
Nota: Los agentes hemostaticos topicos pueden detener o reducir el sangrado
capilar cuando la zona de la hemorragia es identificable y accesible.
Vasoconstrictores topicos o locales
4.
a. Inducir la vasoconstriccion local mediante la infiltracion de epinefrina304,305
o de aminas simpaticomimeticas
b. Fenilefrina306
c. Cocana topica307,308
G. Normotermia y coagulacion
1. Mantener la normotermia
a. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre debida a trastornos de la
funcion plaquetaria y a la disfuncion de las protenas de la coagulacion309-314
b. Mantener elevada la temperatura ambiental de la sala. Recurrir al calentamiento
del paciente antes de la induccion de la anestesia y durante los perodos
intraoperatorio y postoperatorio. Mantener tapado al paciente lo maximo
posible. Tener presente la necesidad de controlar su temperatura central315
c. Considerar el calentamiento con aire a presion (aplicado a la cabeza, el cuello
y los hombros) para mantener la temperatura central y disminuir la necesidad
de vasodilatacion316,317
d. Calentar todos los fluidos intravenosos y la sangre procedente de la unidad de
autotransfusion318
e. La hipotermia puede predisponer a la coagulopata y la hemorragia, y esta re-
lacionada con la vasoconstriccion y la hipertension, el deterioro de la respuesta
inmunitaria a las infecciones, la dehiscencia, la inestabilidad hemodinamica y los
escalofros (relacionados con un mayor consumo de oxgeno)319-323
2. Considerar la hipotermia terapeutica controlada en ciertos campos clnicos (p. ej.:
ciruga cardaca, neurociruga) para reducir la necesidad tisular de oxgeno y brindar
proteccion contra la isquemia cerebral o miocardica324-326
3. Individualizar y optimizar la heparinizacion y la neutralizacion con protamina para las
intervenciones cardacas; evitar la dosificacion estandar327,328
a. Los protocolos de dosificacion de la heparina basados en el peso suelen
ser poco fidedignos debido a la variable respuesta a la heparina por parte de
los pacientes, la variable velocidad de aclaramiento durante la intervencion
quirurgica y las interacciones farmacologicas
b. Considerar el empleo de circuitos de circulacion extracorporea
heparinizados329-333
H. Anestesia hipotensora controlada
1. Inducir y controlar el nivel optimo de hipotension deliberada334-338 (p. ej.: ciruga
339,340 341 342,343
hepatica, ortopedica, pediatrica, espinal,344 urologica345)
Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos
2. Cuanto mayor sea la perdida de sangre prevista, mas indicado sera recurrir a la
hipotension controlada en combinacion con otras tecnicas de ahorro de sangre (p.
ej.: eritropoyetina, recuperacion de sangre)346-350
3. Individualizar la estrategia segun el tipo de intervencion quirurgica que se realice
y la presencia de afecciones previas
a. Entre las relativas contraindicaciones a la hipotension controlada figuran las
siguientes: hipertension, arteriopata coronaria, enfermedad cerebrovascular,
neumopata grave, nefropata, hepatopata, embarazo e hipovolemia
4. La anestesia hipotensora epidural se ha utilizado sin peligro en pacientes ancianos
con comorbilidad, incluso en los que presentan bajo gasto cardaco debido a
disfuncion ventricular351,352
5. Algunos agentes utilizados para inducir la hipotension (p. ej.: nitroglicerina,
nitroprusiato sodico) pueden inhibir pasajeramente la agregacion plaquetaria,353,354
pero las consecuencias clnicas puede que no sean importantes en pacientes
con una funcion plaquetaria normal
I. Otras consideraciones anestesicas
1. La anemia normovolemica suele tolerarse bien (vease 7)
2. En el caso de pacientes con limitaciones en el transporte de oxgeno se debe
considerar una FiO2 elevada y continua
3. Anestesia regional y epidural355-360
Nota: No se ha observado una constante reduccion de la perdida de sangre con
el empleo de anestesia regional o general. Sea cual sea la anestesia que se
escoja (regional, narcotica, etc.), la tecnica anestesica debe planificarse bien
y ejecutarse de manera que se minimice la perdida de sangre (p. ej.:
posicionamiento, ventilacion, hipotension controlada).
4. Controlar la tension arterial intraoperatoria y evitar la hipertension intraoperatoria,
especialmente en las intervenciones vasculares361,362
a. Los pacientes con compromiso cardiovascular pueden tolerar una reduccion
moderada de la tension arterial. Hay que asegurarse de mantener la volemia
adecuada para conservar el flujo coronario
J. Recuperacion de sangre y autotransfusion
1. Recuperacion intraoperatoria de sangre363-374
a. La recuperacion de sangre permite disponer de inmediato de sangre autologa
en el caso de una rapida perdida de sangre375,376
b. En la ciruga oncologica con recuperacion de sangre377 se debe considerar
el empleo de filtros de reduccion leucocitaria378-380 por s solos o combinados
con irradiacion381,382
c. Si existe riesgo de contaminacion bacteriana (p. ej.: lesion intestinal), se debe
considerar la profilaxis antibiotica sistemica preoperatoria o postoperatoria.
Hay que tener en cuenta tambien la opcion de anadir antibiotico a la solucion
anticoagulante o a la solucion salina383
d. Si se toman las debidas precauciones cuando se recurre a la recuperacion de
sangre en la ciruga obstetrica, el riesgo de embolia de lquido amniotico es poco
comun384
K. Secuestro de componentes
1. Aferesis y secuestro intraoperatorios de uno o mas componentes de la sangre
autologa385-388
2. Plasma rico en plaquetas389,390
3. Plaquetaferesis391,392
L. Hemodilucion intraoperatoria
1. Hemodilucion normovolemica (isovolemica) aguda (HNA)393-399
a. La eficacia de la HNA es proporcional a la cantidad de sangre extrada. La HNA
puede ser mas eficaz cuando se extraen 1.000 ml o mas de sangre autologa
al comienzo de la intervencion quirurgica (vease 1.F.2)
b. Si se mantiene el volumen intravascular, la tension arterial y la frecuencia
cardaca permanecen casi inalteradas400,401
c. La sangre extrada al comienzo de la intervencion quirurgica se reinfunde
durante esta o despues, segun la necesidad, para mantener la concentracion
de hemoglobina post-HNA deseada
d. Se ha utilizado la HNA en pacientes preseleccionados con
cardiopatas,402-405 pero debe tenerse cuidado si se utiliza junto con anestesicos
que produzcan un efecto inotropico negativo.406,407 Pueden requerirse vigilancia
y control adicionales en el caso de pacientes con disfuncion hepatica o renal,
o con enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o neumopata
408-410
e. La HNA es segura y eficaz en los ninos pequenos
2. Hemodilucion hipervolemica aguda (HHA)411-415
a. Durante la HHA, se infunde un fluido no sanguneo al comienzo de la intervencion
quirurgica para reducir el hematocrito
b. La HHA supera a la HNA en la capacidad para transportar oxgeno y en el aporte
periferico de oxgeno, y se tolera bien416
c. Aunque la HHA tal vez sea menos eficaz que la HNA en lo que a ahorro de
sangre se refiere, puede suministrar un mayor margen de seguridad en el caso
de pacientes quirurgicos ancianos417-419
4

Notas:
1. La hemodilucion puede utilizarse sola o junto con otros metodos de ahorro de
sangre como la eritropoyetina preoperatoria, la hipotension controlada o la
recuperacion de sangre. 420,421 Para optimizar el ahorro de sangre, la
hemodilucion debe formar parte de un programa quirurgico coordinado de
422
manejo de sangre.
2. Durante la hemodilucion quirurgica, la anemia moderada suele tolerarse
bien porque se controla la volemia. Las recomendaciones que hace la literatura
medica sobre los niveles de hemoglobina mnimos corresponden generalmente
al contexto de la hemorragia aguda.
3. Hay evidencia de que, en la ciruga cardaca, pueden disminuirse
considerablemente las transfusiones de sangre alogenica con un volumen de
cebado reducido en la maquina de circulacion extracorporea, tubos de calibre
reducido y una hemodilucion limitada.423,424 Para mantener un hematocrito
425
intraoperatorio mas alto se debe considerar la bomba sin cebado. Otra
posibilidad para tener en cuenta es la de la ultrafiltracion (vease 4.M).
M. Hemofiltracion y hemoconcentracion
1. Para conservar las plaquetas, los factores de coagulacion y las protenas
plasmaticas hay que considerar el empleo de aparatos ultrafiltradores en lugar
de centrifugadores426-428
a. Para no desechar el plasma procedente del equipo de recuperacion de sangre
se debe considerar la ultrafiltracion ademas de la recuperacion de sangre429
2. Tras un proceso de circulacion extracorporea, se aconseja concentrar el contenido
residual del oxigenador y reinfundirlo al paciente
3. En la ciruga cardaca de lactantes y ninos, considerese combinar circuitos
de circulacion extracorporea mas cortos, recuperacion de sangre intraoperatoria,
antifibrinolticos, una mayor tolerancia a la anemia y ultrafiltracion modificada430
5. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
A. Vigilancia cuidadosa para detectar hemorragias
1. Controlar el estado del paciente con frecuencia para identificar y cuantificar
cualquier hemorragia o cambio en la coagulacion a fin de facilitar una rapida
intervencion
2. Algunos signos y sntomas de hemorragia:431
a. Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento del campo operatorio y las
zonas circundantes
b. Inestabilidad hemodinamica
c. Volemia
Nota: Una causa comun de la mala respuesta a la fluidoterapia es la hemorragia
continua. Mantengase un elevado ndice de sospecha de hemorragia cuando el
paciente presenta signos de hipovolemia pese a una hidratacion razonable.
d. Signos vitales y exploracion fsica (p. ej.: mareos, nauseas, sed, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, cambio del estado mental, shock)
e. Niveles decrecientes de hemoglobina y hematocrito en pruebas sucesivas
(individualizar los analisis segun las circunstancias clnicas; muestras de sangre
mnimas)
f. Niveles decrecientes de presion venosa central (PVC) en mediciones sucesivas
g. Tubos de drenaje
3. Diagnostico de hemorragia432,433
a. Examinar la(s) zona(s) de la hemorragia:
1) La hemorragia que procede de una sola zona (p. ej.: la herida quirurgica)
obedece probablemente a un fallo en la hemostasia quirurgica
2) La hemorragia difusa puede ser indicio de un problema hemostatico
generalizado (p. ej.: sangrado lento procedente de las mucosas o de las
zonas de infusion intravenosa, petequias extendidas, purpura, grandes
equimosis, hematuria)
Notas:
1. El que los resultados de las pruebas de hemostasia salgan relativamente
normales durante una hemorragia excesiva es indicio de que esta es de
origen quirurgico y no obedece a una coagulopata.
2. El sangrado lento puede obedecer a un problema con la formacion del
tapon hemostatico (p. ej.: debido a trastornos de la funcion plaquetaria o a
trombocitopenia por hemodilucion).
b. Examinar el historial reciente de ingestion de farmacos (p. ej.: aspirina
y compuestos que contengan aspirina, AINE, anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios, algunos antibioticos, automedicacion)
4. Una continua perdida de sangre leve (p. ej.: sangrado lento) podra llegar a ser
significativa si se permite por un perodo de tiempo prolongado
B. Detencion inmediata de la hemorragia
1. Intervenciones hemostaticas farmacologicas
a. Agentes hemostaticos sistemicos 434-436 (vease 4.F.1)
b. Incremento de los factores de coagulacion (vease 4.F.2)
c. Agentes hemostaticos topicos y locales (vease 4.F.3)
2. Embolizacion angiografica437 (vease 6.A.8)
5 Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova
3. Regreso inmediato al quirofano para controlar la hemorragia
a. La experiencia clnica y la consideracion de las circunstancias clnicas permiten
que el anestesiologo, en interconsulta con el cirujano, evalue y diagnostique si la
hemorragia postoperatoria es excesiva y requiere una reintervencion inmediata
C. Recuperacion postoperatoria de sangre438-446
Nota: En el caso del paciente que sangra con rapidez se debe considerar la
recuperacion de sangre como una medida temporal hasta que, cuanto antes, se
le pueda llevar de regreso al quirofano y proceder a la hemostasia quirurgica.
D. Hemostasia y coagulacion447
1. Neutralizacion individualizada de la heparina448-450
2. Se debe tener en cuenta la necesidad de controlar la coagulacion y la
funcion plaquetaria haciendo un analisis de viscoelasticidad en el lugar de atencion
del paciente (point of care testing) (p. ej.: tromboelastograma, Sonoclot) con el fin
de optimizar el tratamiento hemostatico, evaluar la funcion plaquetaria, diferenciar
entre la hemorragia mecanica y la hemostatica, determinar si el paciente tiene
hipercoagulabilidad y si es resistente a la heparina, y detectar hiperfibrinolisis
3. Mantener la normotermia (vease 4.G)
E. Fluidoterapia juiciosa
1. Fluidoterapia activa y rigurosa inmediatamente despues de la intervencion
para minimizar la hemodilucion, mantener la perfusion adecuada y la funcion de
los organos vitales; evitar la hipertension451-453 (vease 3.A)
a. La perfusion tisular puede evaluarse mediante la gasometra arterial, el estado
de alerta del paciente y el gasto urinario
2. Mantener la normovolemia en el paciente hemodinamicamente estable454
F. Controlar la tension arterial y evitar la hipertension
1. Considerar la posibilidad de tolerar una hipotension moderada en el caso de
un paciente con hemorragia (p. ej.: paciente normotenso con una presion arterial
media (PAM) de 60-70 mm Hg) mientras se toman las medidas para detener la
hemorragia
2. Emplear el posicionamiento adecuado y las tecnicas de ventilacion optimas
G. Tratamiento con eritropoyetina (vease 1.D.3)
H. Profilaxis juiciosa de la tromboembolia
1. Con juicio clnico, individualizar el ritmo, la dosificacion y la duracion del tratamiento
anticoagulante de acuerdo con el riesgo de hemorragia y de tromboembolia.455,456
Evitar la profilaxis sistematica
a. Para reducir el riesgo de hemorragia, mantengase un cuidadoso control clnico
y analtico de todo paciente bajo tratamiento anticoagulante
b. Se debe considerar el empleo de dosis bajas de heparina de bajo peso
molecular
c. Los pacientes con alto riesgo de hemorragia y de trombosis, y que tal
vez requieran una operacion de urgencia, deben recibir tratamiento con
anticoagulantes de accion corta que puedan controlarse con los metodos
convencionales (p. ej.: heparina, lepirudina)
2. Si hay indicios de hemorragia en curso, se debe suspender, sustituir o reducir
la dosis de anticoagulante o de antiagregante plaquetario
3. En el caso de pacientes con elevado riesgo de hemorragia y trombosis
para quienes la heparina este contraindicada, se debe considerar el empleo de
instrumentos de compresion, bombas de pie o filtros para la vena cava457-459
I. Uso juicioso de analgesicos
Hay que considerar los efectos adversos de los medicamentos y las interacciones
1.
farmacologicas (p. ej.: trastornos de la funcion plaquetaria, trombocitopenia)
2. Algunos AINE son mas propensos a aumentar la hemorragia postoperatoria tras
ciertos procedimientos460
J. Profilaxis de la infeccion
K. Profilaxis de la hemorragia digestiva alta (vease 2.C)
L. Soporte nutricional461
6. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Y EL SHOCK
En el caso de un paciente con traumatismos y hemorragia activa, lo prioritario
debe ser detener la hemorragia externa e interna. Luego se puede recurrir
a la hiporreposicion moderada de lquidos ante una hemorragia incontrolada.
No perder tiempo ni en el lugar ni en el servicio de urgencias. Deben movilizarse
rapidamente los recursos adecuados (p. ej.: personal quirurgico, instrumentos de
autotransfusion). Con el personal suficiente, es posible realizar simultaneamente la
evaluacion, el control de la hemorragia y la reposicion de lquidos. Se debe considerar
el empleo de una combinacion de medidas para detener la hemorragia (p. ej.:
farmacologicas y mecanicas). Hay que evitar las demoras en el tratamiento
mediante una buena planificacion y organizacion, ademas de protocolos de
tratamiento sistematicos bien ensayados.
A. Detener la hemorragia
1. Presion directa, elevacion, puntos de presion, apositos compresivos
2. Considerar el empleo de torniquetes
3. Agentes hemostaticos farmacologicos462-464 (vease 4.F)

4. Emplear metodos diagnosticos que permitan obtener los resultados con rapidez
(p. ej.: ecografa)465-470 y faciliten la toma de decisiones oportunas
5. Tolerar la hipotension (vease 6.B)
6. Ciruga inmediata para pacientes con hemorragia activa471,472 (vease 4.B.3)
a. Estrategias quirurgicas modificadas para el control rapido de la hemorragia473-478
G.
b. Estrategia de control de danos479-486 (veanse las notas)
c. En el caso de fracturas pelvicas se debe considerar la estabilizacion precoz
(p. ej.: fijacion externa)487-489 o el empleo de prendas antishock (efecto de
taponamiento)490
d. Procedimientos mnimamente invasivos (p. ej.: endoscopia para la hemorragia
digestiva)491-493
H.
7. Autotransfusion y recuperacion de sangre494-500 (vease 4.J)
a. La sangre que se acumula en la cavidad toracica o abdominal tras un
traumatismo contuso o penetrante puede recuperarse con instrumentos
de drenaje y utilizarse para la autotransfusion
b. Se han llevado a cabo, con las debidas precauciones y sin secuelas,
autotransfusiones de sangre contaminada por el contenido intestinal501,502
8. Embolizacion arterial de emergencia503-510
a. Considerar la embolizacion angiografica precoz en el caso de pacientes
con hemorragia en los que la reparacion quirurgica pudiera debilitar el efecto
de taponamiento y posiblemente ocasionar una hemorragia intensa511
b. Considerar la embolizacion angiografica como parte del tratamiento
7.
no operatorio en el caso de pacientes con hemorragia que estan
A.
hemodinamicamente estables
Notas:
1. Evitar las demoras. El primer objetivo debe ser el control inmediato de la
hemorragia.512
2. Para multiples lesiones relacionadas con compromiso hemodinamico debe con-
siderarse la estrategia de control de danos: laparotoma inicial breve y control
rapido de lesiones vasculares importantes, control de contaminacion, empleo de
medidas para tratar de ganar tiempo (p. ej.: taponamiento) a fin de restablecer
una fisiologa que permita la supervivencia, y reintervencion planificada para la
reparacion quirurgica definitiva efectuada en varias fases. Dicha estrategia
requiere el reconocimiento precoz de los lmites fisiologicos del paciente y la
inmediata modificacion de la duracion y el alcance de la intervencion quirurgica.
3. Tomar las precauciones necesarias para que al retirar el taponamiento no se
produzca una hemorragia como secuela.513,514
B. Tratar el shock
1. Posicion de Trendelenburg (paciente en decubito supino con la cabeza mas baja
que las piernas)
2. Reposicion de lquidos juiciosa y reposicion individualizada de la volemia
(vease 3.A)
a. Ante una hemorragia incontrolada considerese una hiporreposicion moderada de
lquidos (PAM de 55-70 mm Hg) que sea suficiente para mantener la perfusion
tisular hasta que se consiga la hemostasia515-525 (no emplear esta medida en
pacientes con traumatismo craneal)
1) Ante una hemorragia incontrolada, la reposicion de lquidos intensiva o el
empleo de prendas antishock para elevar la presion arterial o venosa hasta
los niveles normales pueden aumentar la velocidad del sangrado y desalojar
un trombo efectivo526-530
2) La reposicion de lquidos con una solucion coloidal puede corregir de manera
mas rapida y eficaz la insuficiencia de volumen intravascular y evitar el edema
periferico
b. Evitar las velocidades de infusion rapidas531
c. Utilizar lquidos calentados
1) La infusion de lquidos no calentados puede ocasionar hipotermia y
coagulopata
d. Si resulta difcil establecer de inmediato una va de acceso intravenosa en
pacientes pediatricos o adultos, considerese la va intraosea532,533
C. Maximizar la oxigenacion de la sangre circulante
1. Tratamiento de las vas respiratorias, administracion de oxgeno, tratamiento de
lesiones pulmonares (vease 3)
D. Mantener la normotermia
1. Calentamiento activo del paciente534-537 (vease 4.G)
2. Calentamiento de los fluidos intravenosos, los lquidos de lavado de la cavidad
corporal y las vas respiratorias
Nota: La hipotermia terapeutica puede estar indicada en casos excepcionales.538
E. Tratamiento precoz con eritropoyetina
1. Dosis altas de eritropoyetina recombinante (rHuEPO) para reducir la duracion
de la anemia539-543
a. Los pacientes en estado crtico tal vez no puedan ofrecer una respuesta
eritropoyetica a la anemia aguda o responder a la EPO endogena544,545
546-549
2. Suplementos de hierro por va intravenosa
F. Tratamiento de la anemia aguda grave550
1. Maximizar el aporte de oxgeno (vease 3)
Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos
a.Mantener la normovolemia (vease 7.B)
b.Asegurarse de que el gasto cardaco sea adecuado
2. Minimizar la hemorragia iatrogenica (vease 2.A)
3. Minimizar la demanda de oxgeno (vease 3.C)
Profilaxis antibiotica
1. Las decisiones tocante a la administracion profilactica de antibioticos deberan
tomar en consideracion el numero de organos lesionados, el grado de
contaminacion y la presencia de lesion de colon551,552
2. Tratamiento inmediato y adecuado de las heridas para evitar la infeccion553
(especialmente por contaminacion fecal)
Prevencion de la tromboembolia
1. En el caso de pacientes con multiples traumatismos y alto riesgo de
tromboembolia (para quienes los anticoagulantes estan contraindicados debido
a la hemorragia y no es posible la profilaxis mecanica por causa de las lesiones),
hay que considerar los filtros para la vena cava inferior y la cuidadosa vigilancia
a fin de detectar cualquier senal de hemorragia
I. Traslado rapido cuando sea necesario
1. Si no se cuenta con el personal especializado y el equipo adecuado, considerese
la posibilidad de tramitar el traslado con antelacion
REACCION FISIOLOGICA A LA ANEMIA
Mecanismos compensadores554
1. Gasto cardaco aumentado (frecuencia cardaca y volumen sistolico)
2. Redistribucion del riego sanguneo para aumentar la perfusion coronaria y cerebral
(organos vitales)
3. Mayor extraccion de oxgeno tisular555,556
4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
a. Incremento del aporte de oxgeno a los tejidos debido a una desviacion a la
derecha de la curva de disociacion de la oxihemoglobina como resultado de un
aumento en los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
Notas:
1. Los mecanismos de adaptacion en la anemia aguda y en la cronica varan.
2. En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la viscosidad
sangunea conduce a una disminucion de la resistencia vascular y a un aumento
del retorno venoso y el gasto cardaco.
3. La disminucion de la viscosidad sangunea puede reducir el riesgo de trombosis.
B. Tolerancia a la anemia normovolemica
1. Los pacientes en estado crtico con enfermedades coexistentes toleran bien
niveles moderados de anemia normovolemica557-560
2. Hay informes de ninos que han tolerado bien la hemodilucion normovolemica
intraoperatoria profunda561
3. Hay informes de pacientes adultos anestesiados que han tolerado bien la
hemodilucion hasta un hematocrito del 15%562-564
4. Estudios efectuados con adultos sanos en reposo indican un buen aporte
de oxgeno y tolerancia a la anemia normovolemica hasta niveles de hemoglobina
de 4,5 g/dl565,566
Notas:
1. En un estudio efectuado entre 8.787 pacientes ancianos con fractura de
cadera sometidos a reparacion quirurgica, no parecio que una anemia de
8 g/dl tuviera ningun efecto en la mortalidad ni siquiera entre los que padecan
enfermedad cardiovascular.567
2. El umbral de transfusion 10/30 es arbitrario y anticuado. La eficacia de la
transfusion de eritrocitos no se ha demostrado en ningun estudio prospectivo
y debidamente controlado.568-570 Los datos descartan toda conclusion cientfica
en apoyo de la existencia de una concentracion de hemoglobina segura o de un
desencadenante que senale la necesidad de administrar una transfusion.571,572
3. Los mecanismos compensadores que permiten la tolerancia de la anemia
normovolemica pueden verse afectados por diversos factores y hacer
necesario el empleo de otras medidas para garantizar un aporte de oxgeno
adecuado. Algunos de esos factores son:
1) disfuncion ventricular izquierda y tratamiento farmacologico
(p. ej.: bloqueantes betaadrenergicos o antagonistas del calcio);
2) ciertos agentes farmacologicos, como anestesicos, hipnoticos y bloqueantes
neuromusculares;
3) condiciones intraoperatorias (p. ej.: hipotermia).
C. Efectos del almacenamiento en los eritrocitos
1. Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para transportar oxgeno debido a
niveles eritrocitarios de 2,3-DPG mas bajos. La situacion puede ser reversible en
un perodo de entre 24 y 48 horas573,574
2. Disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica. Puede afectar
adversamente el aporte de oxgeno en casos de sepsis y de shock septico575,576
3. Disminucion del aporte de oxgeno debido a la insuficiencia del flujo microvascular
o a la formacion de microagregados en la sangre almacenada. Puede trastornar
la oxigenacion microcirculatoria en casos de sepsis y de shock577
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14

ESTRATEGIAS CLINICAS PARA EVITAR
Y CONTROLAR LA HEMORRAGIA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA*

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
I NDICE

SIN SANGRE EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA 1. EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION
PREOPERATORIA
1. Formular un plan de tratamiento individualizado que facilite la toma rapida

de decisiones. Manifestar buen juicio clnico, estar preparado para modificar el A) Anamnesis y exploracion fsica

tratamiento habitual (p. ej.: control rapido del sangrado, uso precoz de farma- B) Analisis clnicos pertinentes

cos oxitocicos, terapia con eritropoyetina). La planificacion, la prevencion y la

minimizacion de las hemorragias, mediante el uso de intervenciones multiples 2. OPTIMIZAR LA MASA ERITROCITARIA

adecuadas, constituyen los fundamentos basicos del tratamiento sin transfu- Y LA COAGULACION

sion de sangre.
A) Corregir las deficiencias hematnicas
2. Analizar con la paciente los riesgos y beneficios de las intervenciones
previstas o posibles. B) Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
3. Asegurarse de la disponibilidad de personal bien preparado, farmacos y
(rHuEPO)

equipo para la prevencion y control rapido de las hemorragias. Teniendo pre- C) Minimizar la hemorragia iatrogenica
sentes las opciones disponibles para el manejo de la sangre, trasladar a la pa- D) Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas

ciente a otra institucion si esta cuenta con mejores recursos. con la hemorragia
4. Adoptar un enfoque de equipo, organizado y multidisciplinario. El recono-
E) Controlar la coagulacion
cimiento precoz de las complicaciones y la intervencion inmediata de los espe-

cialistas correspondientes (p. ej.: en ciruga obstetrica, ginecologica, vascular 3. TRATAMIENTO DE LA MENORRAGIA

o general, anestesiologa, hematologa, cuidados intensivos, medicina interna,


neonatologa o perinatologa, enfermera, radiologa o urologa) con experiencia A) Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda

en el tratamiento clnico sin sangre pueden resultar esenciales. B) Tratamiento quirurgico de la menorragia

5. Comunicar el plan de tratamiento a todo el personal, incluido el equipo de C) Farmacoterapia de la menorragia cronica

apoyo quirurgico, para evitar retrasos innecesarios. Cuando una paciente su-
fre diferentes afecciones, es de suma importancia que se mantenga una co- 4. HEMORRAGIA OBSTETRICA

municacion continua entre los diferentes especialistas que la tratan. A) Hemorragia antes del parto

6. Vigilar constante y atentamente la aparicion de signos y sntomas de B) Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)

hemorragia posparto o postoperatoria a fin de facilitar una intervencion pre-
coz. El reconocimiento de los factores de riesgo antes y durante el parto ayu- C) Manejo activo de la tercera etapa del parto
D) Control de la hemorragia posparto
dara al personal medico a determinar en que casos se requieren medidas pre-
ventivas adecuadas y vigilancia especial. No obstante, pueden presentarse
E) Otras urgencias hemorragicas
complicaciones repentinas e inesperadas en cualquier paciente, incluso en
aquellas consideradas de bajo riesgo. 5. AHORRO PERIOPERATORIO DE SANGRE

7. La intervencion rapida y habil para prevenir o controlar hemorragias pue- A) Planificacion preoperatoria

de salvar vidas. Puede que la urgencia clnica de una hemorragia persistente
de baja intensidad no se reconozca hasta que los mecanismos compensado-
B) Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia

res fallen y baje la presion sangunea. En general, en el caso de una paciente C) Embolizacion angiografica

hemorragica conviene evitar la actitud de esperar a ver que sucede. D) Procedimientos mnimamente invasivos

8. Si fuera necesario, se trasladara a la paciente, una vez estabilizada, a un cen- E) Anestesia espinal, epidural o general
tro hospitalario especializado antes de que empeore su estado.
F) Hemodilucion intraoperatoria

G) Recuperacion de sangre
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES
H) Anestesia hipotensora controlada
1. La anamnesis, la exploracion fsica y las pruebas de laboratorio juiciosas


mejoran el calculo de riesgos y facilitan la planificacion y la preparacion a fin I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock
de prevenir y controlar la hemorragia.
6. EXPANSORES NO HEMATICOS DE LA VOLEMIA
2. Optimizar la masa eritrocitaria preoperatoriamente, as como durante
el embarazo. Establecer un tratamiento precoz e intensivo de la anemia A) Cristaloides
postoperatoria o posparto. B) Coloides

3. La interrupcion rapida de la hemorragia debe ser un objetivo prioritario. En caso C) Hemosustitutos portadores de oxgeno
de hemorragia
obstetrica
grave, es vital tomar con urgencia medidas
quirurgicas u obstetricas definitivas para controlar la hemorragia. 7. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA

4. Ante una hemorragia incontrolada,
evitar la reposicion intensiva de fluidos A) Agentes hemostaticos topicos
para restablecer la presion sangunea a niveles normales hasta que se haya
controlado la hemorragia. B) Agentes hemostaticos sistemicos

5. Prevenir o tratar rapidamente las coagulopatas. 8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA GRAVE

6. Utilizar tecnicas adecuadas de ahorro de sangre intraoperatorio. A) Detener cualquier hemorragia

7. Minimizar
la cantidad de sangre extrada para pruebas de laboratorio durante B) Limitar la flebotoma diagnostica
el perodo perinatal o perioperatorio.
C) Maximizar el aporte de oxgeno
8. Las pacientes hemodinamicamente estables toleran bien la anemia
normovolemica. D) Minimizar el consumo de oxgeno
E) Estimular la eritropoyesis

* Nota: Este es un documento informativo y de consulta dirigido a obstetras y ginecologos con el proposito de ayudarles a formular planes de tratamiento que permitan evitar las transfusiones

de sangre. No se trata de presentar un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias incluidas resultaran adecuadas o aceptables para todas las pacientes. A la vez que respetan los

deseos de la paciente, conviene que los facultativos empleen su buen criterio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias medicas

especficas. Igual que en cualquier otra situacion clnica, deben consultarse en las monografas pertinentes la posologa o los efectos adversos de los farmacos, en especial si el farmaco o

procedimiento es poco conocido o de uso infrecuente. Aunque el empleo de algunos tratamientos no sea general o haya poca documentacion al respecto, la informacion existente puede ser util a

la hora de tratar a las pacientes sin administrarles transfusiones de sangre. Si bien las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos

de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales de los testigos de Jehova Correo electronico: hisjw.org 12/02

1. EVALUACION CLINICA Y PLANIFICACION
PREOPERATORIA 1, 2
A) Anamnesis y exploracion fsica
1. Antecedentes de anemia
2. Trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos3-5
a) Antecedentes personales y familiares de hemostasia
o sangrado anormal
1) Aparicion facil o espontanea de equimosis
2) Frecuentes epistaxis o gingivorragias de etiologa
desconocida
3) Hemorragias tras extracciones dentales
4) Historia quirurgica, que incluya cualquier hemorragia
postoperatoria (p. ej.: despues de una adenoidectoma)
5) Historia ginecologica, que aporte datos sobre la
menstruacion, especialmente en caso de menorragia
6) Historia obstetrica, que indique cualquier complicacion
y hemorragia antes y despues del parto 6
3. Enfermedades coexistentes
a) Identificar patologas coexistentes que podran influir en
la coagulacion, la hematopoyesis o el tratamiento clnico
(p. ej.: renales, hepaticas, cardacas o pulmonares)
4. Medicacion
a) Averiguar la medicacion actual e identificar los farmacos con
o sin receta que pudieran perjudicar la hemostasia
anticoagulantes, inhibidores de la agregacion
compuestos que contengan acido acetilsaliclico [AAS] o
antiinflamatorios no esteroideos [AINE], antibioticos
y fitoterapia)7, 8
b) Alergias farmacologicas
5. Exploracion fsica
a) Buscar sntomas de enfermedades indicativas de disfuncion
hemostatica (p. ej.: purpura, petequias, equimosis,
hepatomegalia, esplenomegalia)
Nota: Debe sospecharse la existencia de un trastorno hemorragico en los
casos de menorragia persistente que provoque ferropenia o si hay
antecedentes de hemorragia despues de agresiones a la hemostasia. 9
B) Analisis clnicos pertinentes 10-14
1. Investigacion de la anemia
a) Recuento hematico completo (especialmente los ndices
eritrocitarios y el recuento reticulocitario)
b) Niveles de hierrro15 (p. ej.: ferritina serica, receptor
de transferrina serica)
2. Evaluacion del riesgo de hemorragia
a) La anamnesis, los datos clnicos, la medicacion actual o el grado
de agresion a la hemostasia pueden indicar si existe riesgo
de hemorragia
1) Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial
(TTP), tiempo de sangra
2) A fin de identificar trastornos de la coagulacion, conviene
realizar estudios mas detallados que incluyan analisis
especficos de los factores de coagulacion (p. ej.:
enfermedad de von Willebrand)
Notas:
1. En funcion de la anamnesis y del grado previsto de agresion a la
hemostasia
(p. ej.: ciruga mayor, parto),
quiza sea recomendable la
realizacion de algunas pruebas especficas de laboratorio.
2. Las mujeres que presentan ligeras anomalas de coagulacion en las
primeras etapas del parto corren mayor riesgo de hemorragia
puerperal.16
3. Cuando hay enfermedades que incrementan los riesgos de complica-
ciones, conviene enviar rapidamente a la paciente a un especialista con
experiencia en el tratamiento sin transfusiones de sangre.
2 Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa
2. OPTIMIZAR LA MASA
Y LA COAGULACION
ERITROCITARIA
A) Corregir las deficiencias hematnicas
1. Hierro17-23 (oral o parenteral)
2. Acido folico 24
3. Vitamina B1225, 26
Notas:
1. Debe considerarse la administracion profilactica de hematnicos. 27-31
2. La administracion concomitante de acido ascorbico mejora la biodispo-
nibilidad
del hierro oral.32, 33 La ingestion
simultanea de productos
lacteos,
yema de huevo,
cafe, te, antiacidos o fibra disminuye la ab-
sorcion del hierro por va oral.34
3. La administracion intravenosa de una dosis total de hierro diluida en
suero fisiologico reabastece los depositos de hierro con mayor rapidez
y eficacia que por va oral.35-40
4. Debera considerarse la administracion de hierro por va parenteral a las
pacientes con pocas reservas, intolerancia al hierro oral o malabsorcion
y en los casos de incumplimiento terapeutico o de pacientes con he-
morragia prolongada
o intensa. 41 Con miras a reducir el riesgo de
reaccion anafilactica, convendra emplear sacarosa de hierro, comple-
jo de gluconato ferrico (u otros derivados parenterales del hierro) en
vez del hierro dextrano. Si se emplea este ultimo, administrar una do-
sis de prueba.
B) Tratamiento con eritropoyetina humana recombinante
(rHuEPO)
(p. ej.:
1. Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria
plaquetaria,
a) Considerar la administracion preoperatoria de rHuEPO
para optimizar la masa eritrocitaria de las mujeres que vayan
a someterse a intervenciones quirurgicas programadas que
conlleven el riesgo de hemorragia significativa 42-46
2. Tratamiento con eritropoyetina durante el embarazo
a) Se ha administrado rHuEPO a pacientes durante el tercer
trimestre de embarazo a fin de aumentar la masa eritrocitaria
sin que se hayan producido efectos adversos en madres, fetos
o neonatos47-54
Notas:
1. La velocidad de respuesta a la rHuEPO depende de la dosis y vara
segun las pacientes. Puede mejorarse la respuesta aumentando la
dosis.55, 56
2. La ferropenia (o cualquier otra deficiencia hematnica) puede reducir o
retrasar la respuesta al tratamiento
con rHuEPO. 57-59 Practicamente
todas las pacientes deberan recibir suplementos de hierro para man-
tener adecuadamente la eritropoyesis estimulada por el tratamiento
con dosis multiples de rHuEPO. Conviene sopesar los pros y los con-
tras de la administracion de rHuEPO junto con
hierro intravenoso en el
caso de pacientes con anemia grave.60 (Veanse las notas de 2.A)
3. Controlar la hipertension y establecer o reforzar su tratamiento.
C) Minimizar la hemorragia iatrogenica
1. Realizar solamente las pruebas de laboratorio esenciales61, 62
2. Coordinar y combinar los analisis de sangre
3. Reducir el volumen de la flebotoma diagnostica
D) Tratar las enfermedades coexistentes relacionadas
con la hemorragia
1. Menorragia y hemorragia uterina disfuncional
a) Anamnesis, exploracion fsica y estudio sistematico de las
posibles causas63, 64
b) Tratamiento adecuado65, 66 (vease 3.C)
2. Sangrado no ginecologico
a) Tratar otras patologas relacionadas con el sangrado de baja
intensidad (p. ej.: hemorroides,
lesiones gastrointestinales) que
puedan
resultar clnicamente importantes en algunas pacientes
quirurgicas

E) Controlar la coagulacion 67 C) Farmacoterapia de la menorragia cronica 92

1. Medicacion 1. Acido tranexamico93-95 (solo o con desmopresina96, 97)

a) Descontinuar la administracion de medicamentos asociados a 2. Inhibidores de la prostaglandina y AINE98

complicaciones hemorragicas (p. ej: AAS o AINE) o sustituirlos Nota: Los AINE pueden causar hemorragia gastrointestinal (GI).
por otros 3. Anticonceptivos orales combinados

b) Posponer las intervenciones quirurgicas que no sean urgentes
4. Dispositivo intrauterino liberador de progesterona99-101
en el caso de pacientes
sometidas
a medicacion anticoagulante
o antiplaquetaria (vease tambien 7.B.9) Nota: Debido a su mecanismo de actuacion, algunas pacientes quizas
no lo consideren aceptable como anticonceptivo.
2. Tratamiento de los trastornos de la coagulacion congenitos
o adquiridos 68, 69 5. Danazol102-104

6. Analogo de la GnRH105, 106 (tratamiento preoperatorio)
3. Trombocitopenia durante el embarazo 70
a) Materna

4. HEMORRAGIA

1) Trombocitopenia durante la gestacion

i) Controlar los recuentos plaquetarios; no se indica ningun
OBSTETRICA
tratamiento especfico
2) Medicamentosa Es necesario estar preparado para utilizar una combinacion de
intervenciones adecuadas para impedir o detener la hemorragia.
i) Comprobar que medicamentos se estan administrando Identificarla a tiempo y actuar con
(p. ej.: heparina, quinina, quinidina, sulfonamidas) decision (p. ej.: histerectoma)
es esencial para reducir la perdida de sangre. Las urgencias

hemorragicas requieren un esfuerzo coordinado de equipo en el que
3) Purpura trombocitopenica idiopatica71 (PTI)
i) Corticosteroides cooperen estrechamente obstetras, anestesiologos, pediatras,
hematologos y otros especialistas.
ii) Dosis elevadas de inmunoglobulina intravenosa (IG i.v.)
iii) Combinar dosis elevadas de esteroides A) Hemorragia antes del parto 107
(p. ej.: metilprednisolona) con IG i.v. 1. Tratamiento general108

4) Preeclampsia y sndrome
de HELLP72 (hemolisis, elevacion a) Evaluacion clnica (evitar el examen pelvico hasta que se haya
de las enzimas hepaticas y trombocitopenia)
descartado el diagnostico de placenta previa). Evaluar el perfil
i) Controlar el aporte de lquidos y la volemia hemodinamico materno y la salud fetal

Corticoterapia b) Reposicion juiciosa de fluidos en caso de hipovolemia (vease 6)
ii) 73-75

Notas:
c) Pruebas inmediatas que faciliten el diagnostico (p. ej.: ecografa
1. Las indicaciones obstetricas determinaran la modalidad del parto.
para confirmar la placenta previa) y evaluacion del estado
Se ha demostrado que la cesarea solo reduce el riesgo de hemorra- fetal109, 110
gia intracraneal en los casos de neonatos de muy bajo peso.76
2. Aunque los datos que existen son limitados, respaldan la idea de
d) El tratamiento debera ser adecuado a la gravedad, al estado
que la anestesia epidural es segura en pacientes con recuentos de salud materno y fetal, y a la edad gestacional del feto,
plaquetarios superiores a 100.000/$L. estableciendo un umbral inferior para la intervencion en
b) Perinatal
pacientes que rechazan la transfusion de sangre

e) Considerar la administracion prenatal de corticoides a las
1) Trombocitopenia aloinmune77 (fetal y neonatal)
gestantes ante el riesgo de un parto prematuro111 (para la
i) Considerar la administracion de IG i.v. a la paciente antes del maduracion pulmonar del feto)
parto 78

f) Considerar la administracion profilactica de inmunoglobulina Rh
ii) Corticoterapia79
a madres en situacion de riesgo
4. Tratamiento preventivo de la coagulacion
g) Si estuviera indicada la monitorizacion de la sangre fetal,
a) Ante un caso claro de tromboembolismo, o alto riesgo de sufrirlo,
considerar el empleo de medidas diagnosticas de la sangre fetal
ha de considerarse
la posibilidad de tratar a la paciente obstetri- no invasivas o mnimamente invasivas a fin de reducir o evitar
ca o quirurgica con dosis bajas de heparina para reducir el riesgo pruebas que pudieran provocar hemorragia accidental materna,
de hemorragia, efectuar un seguimiento clnico y de laboratorio fetal o placentaria112-115
continuo o utilizar la profilaxis mecanica. 80 Considerar el uso de
heparina de bajo peso molecular81-83 (vease tambien 7.B.9) h) Si se esperan complicaciones o un parto prematuro, consultar

a un neonatologo con experiencia en el tratamiento clnico
b) A causa del riesgo de complicaciones tromboembolicas, se reco-
sin transfusion y continuar el tratamiento adecuado segun se
mienda la interrupcion de los anticonceptivos
orales por lo menos indique (p. ej.: profilaxis antibiotica, farmacos tocolticos)
un mes antes de una intervencion programada de ciruga mayor
2. Embarazo ectopico (extrauterino) 116

a) Tratamiento medico117-120

3. TRATAMIENTO
DE LA MENORRAGIA
b) Tratamiento quirurgico

1) Asegurarse de la disponibilidad del equipo de ahorro
de sangre121-123
A) Tratamiento farmacologico de la menorragia aguda 84-88
2) La histerectoma puede estar indicada en ciertos tipos

1. Combinacion de medicamentos utilizados simultaneamente de embarazo ectopico (p. ej.: intersticial, cervical)

a) Estrogenos conjugados (i.v.) 3. Aborto espontaneo 124

b) Dosis elevadas de anticonceptivos orales a) Aborto inevitable e incompleto

1) Combinacion de estrogeno y progestina 1) Evacuacion inmediata del utero

c) Acido tranexamico 2) Administracion de un oxitocico (vease 4.C.6)

3) Considerar la embolizacion angiografica profilactica125
B) Tratamiento quirurgico de la menorragia 89 b) Aborto diferido
1. Histeroscopia y legrado de urgencia
1) Tratamiento habitual tomando las precauciones adecuadas
2. Taponamiento uterino
para facilitar el control rapido de la hemorragia
a) Considerar el uso de la sonda de Foley 4. Placenta previa

3. Ablacion endometrial con balon90, 91 a) Tratamiento precoz e intensivo con eritropoyetina (antes

4. Histerectoma (veanse tambien 5.A a 5.H) y despues del parto) (vease 2.B)

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En vez de esperar a ver que sucede, iniciar un tratamiento acti-
b)
vo en caso de que haya hemorragia persistente,
se inicie el parto
o la paciente haya alcanzado las 37 o 38 semanas de gestacion
c) Asegurarse de la disponibilidad de equipo para ahorro de sangre
en casos de parto por cesarea (vease 4.E.1)
5. Abruptio placentae
a) En casos leves o moderados (grado I/II), administrar el
tratamiento mas conveniente
b) En casos de desprendimiento grave de la placenta (grado III)
1) Administracion de oxgeno suplementario
2) Reposicion juiciosa de fluidos
3) Amniotoma inmediata para inducir o acelerar el trabajo de
parto, seguida de infusion de oxitocina cuidadosamente
controlada
4) Considerar la utilizacion precoz de aprotinina para tratar la
inercia uterina,
acelerar el parto y prevenir
la aparicion de
coagulopatas126-129 (veanse tambien 4.E.3 y 7.B.5)
5) Prever la hemorragia posparto
Nota: El parto por cesarea esta indicado en raras ocasiones (p. ej.:
sufrimiento fetal, inmadurez
del cuello uterino que impida la amniotoma,
fracaso de la induccion).
B) Factores de riesgo de la hemorragia posparto (HPP)
1. Hemorragia obstetrica previa
P. ej.: antecedentes de hemorragia puerperal, extraccion manual
de la placenta o de restos de la misma
2. Anomalas de las contracciones uterinas
P. ej.: utero hiperdistendido (asociado a gestacion
multiple,
polihidramnios, macrosoma), paciente multpara, parto rapido
o prolongado
3. Placentacion anomala
P. ej.: placenta previa, placenta accreta, increta o percreta,
abruptio placentae
4. Retencion de productos de la concepcion
P. ej.: ciruga uterina previa, paciente multpara, anomalas
placentarias observadas prenatalmente por ecografa, placenta
incompleta en el momento del parto
5. Traumatismos del tracto genital
P. ej.: ciruga uterina previa,
en especial cesarea, presentacion
nalgas, extraccion con forceps medio o rotacion con forceps,
laceraciones durante una cesarea
6. Coagulopatas
P. ej.: trastornos hemorragicos congenitos o adquiridos (como
PTI, HELLP, CID), anticoagulacion terapeutica
7. Otros factores
Parto por cesarea de urgencia o programado,
preeclampsia
o hipertension gestacional, paciente nulpara y obesidad
C) Manejo activo de la tercera etapa del parto 136-141
1. Treinta segundos para extraer el hombro anterior
Nota: La extraccion pausada del bebe, que permita una retraccion uterina
lenta, puede facilitar que la placenta se separe facilmente.
2. Administracion profilactica inmediata de un analogo de la
oxitocina 142, 143 (i.v.)
Nota: Si en las primeras etapas del parto se administra oxitocina, la
frecuencia de hemorragia posparto sera menor que si se administra
tras la tercera etapa.144
3. Treinta segundos para extraer el hombro posterior
4. Extraer el feto lentamente, boca abajo
5. Extraer la placenta mediante traccion controlada del cordon 145
a) Empujar el utero hacia arriba mediante presion suprapubica
6. Volver a administrar el farmaco oxitocico
a) Oxitocina (o sintometrina)146-148 (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno 149-152
(i.m., intramiometrial, i.v.)
c) Analogo de la prostaglandina (solo o despues de otro oxitocico)
1) Carboprost153, 154 (inyeccion intramiometrial, i.v.)
2) Misoprostol155-163 (rectal u oral)
4 Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa
Notas:
1. Tomar precauciones al administrar carboprost a pacientes asmaticas.
2. Tomar precauciones al administrar derivados del cornezuelo del cen-
teno a pacientes hipertensas.
3. En los climas tropicales, el misoprostol puede resultar mas estable que
otros farmacos oxitocicos.
7. Examinar la placenta para asegurarse de que esta completa
a) Inspeccionar la placenta en busca de indicios de tejido retenido
o anomalas placentarias
8. Vigilancia estrecha despues del parto164
a) Vigilancia estrecha, palpacion uterina, evaluacion del sangrado
y signos vitales
secuenciales, como mnimo, durante dos o tres
horas despues del parto
9. No dejar nunca sola a una paciente con hemorragia posparto
D) Control de la hemorragia posparto 165-170
1. Masaje uterino continuo
Notas:
1. El masaje del fondo uterino puede realizarlo algun asistente o la pro-
pia mujer.
2. La elevacion del utero mejora el drenaje venoso.
2. Compresion aortica transabdominal171, 172
130-135
3. Masaje uterino bimanual
4. Estimular manualmente los pezones o amamantar al
bebe173, 174
Nota: Sirve para estimular la liberacion
de oxitocina
endogena en caso
de que no se disponga de farmacos oxitocicos.
5. Repetir o continuar la administracion de oxitocicos
a) Oxitocina 175 (o sintometrina) (i.v.)
b) Derivados del cornezuelo del centeno (i.v.)
c) Analogos de la prostaglandina
1) Carboprost176-180 (intramiometrial, i.v.)
2) Misoprostol181, 182 (rectal)
Nota: Se ha de considerar el uso de analogos de la prostaglandina en
pacientes que no respondan a la oxitocina ni al cornezuelo del centeno
(o sintometrina).
6. Reposicion juiciosa de fluidos
de
a) Emplear expansores no hematicos de la volemia, calentarlos
si es posible (vease 6)
7. Drenar la vejiga con cateter
8. Extraccion inmediata de la placenta o fragmentos
placentarios retenidos
a) Exploracion y extraccion manual (vease la nota 2 abajo)
9. Reparar laceraciones
P. ej.: en utero, cuello uterino, vagina o perineo
10. Taponamiento uterino
a) El taponamiento no debe retrasar la preparacion para
intervenciones quirurgicas definitivas (vease la nota 3 abajo)
1) Balon intrauterino 183 (cateter de Rusch 184 o sonda de
Sengstaken-Blakemore 185, 186 )
2) Taponamiento uterino187-189 (vease tambien 5.I.6)
11. Embolizacion angiografica rapida
a) Si se puede acceder con rapidez a servicios de angiografa,
considerar la embolizacion en casos de perdida de sangre lenta
y persistente que no suponga una amenaza inmediata para la
paciente hemodinamicamente estable190-194
12. Ligadura de los vasos mayores
a) Ligadura bilateral de los tramos superior e inferior de las
arterias uterina y ovarica195-197
1) Considerar la ligadura de la arteria iliaca interna 198
Nota:
La ligadura de la arteria iliaca interna tiene un porcentaje de
exito inferior a otras opciones quirurgicas para el control de la HPP.
La ligadura de las arterias, en
particular de la arteria hipogastrica,
puede impedir la embolizacion.
b) Desvascularizacion uterina en una sola etapa199, 200
13. Histerectoma subtotal o total 201-207

14. Taponamiento
de la cavidad pelvica208, 209 o embolizacion 5. Realizar frecuentes controles
clnicos
seriados.
Evaluar el hematocrito,
angiografica 210-212 el perfil de coagulacion, la presion sangunea, el pulso, la frecuencia
respiratoria, la temperatura central, la diuresis, la volemia (p. ej.: medi-
a) Considerar la posibilidad de hemorragias tras la histerectoma
ciones seriadas de la presion venosa central, si estuvieran indicadas).
(vease tambien 5.I.6) En pacientes cuyos signos vitales no son estables y en las que el
Notas: sangrado es muy escaso o nulo, sospechar la existencia de una he-
1. Ante la sospecha de hemorragia posparto, llevar a la paciente al qui- morragia uterina oculta o de un hematoma pelvico.220

rofano y prepararla para ciruga. Conseguir ayuda, p. ej.: un segundo 6. No retrasar la intervencion (o la reexploracion) en casos de
obstetra, ginecologo o cirujano general,
un anestesiologo
y personal hemorragias posparto o postoperatorias que se puedan controlar qui-
auxiliar. Realizar una exploracion sistematica bajo anestesia con
rurgicamente.221 Realizar prontamente una histerectoma puede salvar
buena iluminacion, empezando por los genitales externos, seguida de vidas. La histerectoma subtotal se realiza en menos tiempo, con lo
las paredes vaginales y el cuello uterino, y suturar toda laceracion
que se reduce la perdida de sangre.
independientemente de su tamano, sea que sangre o no.
7. Si hay que esperar antes de la intervencion quirurgica o del traslado,
2. Si se sospecha la retencion de fragmentos placentarios, considerar el
considerar el uso temporal de un tapon uterino, la utilizacion de una
uso de nitroglicerina intravenosa para lograr un relajamiento uterino prenda antishock (MAST) para mantener temporalmente una circula-
transitorio que facilite la extraccion manual de la placenta.213-216 Debe
cion moderada, la compresion aortica externa, la presion directa en
corregirse la hipovolemia con fluidos intravenosos antes de administrar caso
nitroglicerina.

Es preciso realizar una monitorizacion hemodinamica, in- de laceraciones en el perineo, cuello uterino o vagina, y la reposi-
cion juiciosa de fluidos. 222
fusion intravenosa continua y disponer inmediatamente de efedrina.217
8. Si se utiliza un tapon de gasa, deben tomarse precauciones para re-
3. Las medidas conservadoras o para tratar de ganar tiempo que se
llenar el fondo del utero completa y sistematicamente a fin de no dejar
tomen a fin de reducir las perdidas sanguneas
o preservar el ute- espacios donde pudiera acumularse la sangre.223
ro no deberan retrasar la intervencion quirurgica definitiva para
detener la hemorragia.218 La presencia inmediata de un cirujano obste- 9. Aunque se ha informado del uso intrauterino de la sonda de Foley para
trico experimentado es importante a la hora de decidir si operar o no a controlar la hemorragia tras parto vaginal,
224 el taponamiento puede

la paciente antes de que su estado empeore. ser ineficaz dado el excesivo tamano del utero.

4. Es vital localizar y reducir rapidamente la fuente del sangrado. La eleccion 10. Considerar la profilaxis con antibioticos.
del procedimiento para detener la hemorragia depende de las instalaciones, 11. Considerar el uso de heparina de bajo peso molecular para la profilaxis

el personal, el alcance de la hemorragia y el estado de la paciente.219 tromboembolica.

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA POSPARTO (HPP)

No
Sangrado excesivo o inestabilidad hemodinamica? )

S
Buscar ayuda inmediata
/

Continuo o reiterado: Laceraciones de la va- Retencion Buen juicio en la
No
Farmacos oxitocicos gina o del cuello uterino?
de fragmentos fluidoterapia de reposicion
Inversion o rotura uterina? No
Masaje uterino placentarios?
Aparicion
de hematoma
/ pelvico posparto? /
No S
Atona uterina prolongada? Controlar:
S /
S / Estado hemodinamico
Extraccion
Nivel hemoglobnico
Administracion Tratamiento manual o
de prostaglandina adecuado TP, TTP, fibrinogeno
instrumental
Masaje bimanual
& & &

/
HPP grave en paciente inestable Persiste
Hb  80 g/L
Sel sangrado No )
PA
90/70 a pesar de una excesivo? HPP moderada en paciente estable
administracion
adecuada de fluidos Hb 100 g/L
Hipotension postural
/ PA estable  90/70
Cambios en TP y TTP
Los cambios posturales no alteran la PA
Fibrinogeno
2,5 g/L Evaluacion clnica:
Valores del TP, TTP y fibrinogeno
HPP leve en paciente estable cercanos a lo normal
o
/ HPP grave en paciente /

Ligadura masiva de los inestable? Embolizacion angiografica

vasos sanguneos uterinos,
S No
ovaricos y cervicouterinos & Persiste la hemorragia?
con suturas absorbibles

No
Persiste la hemorragia? )

S
No
Histerectoma subtotal ) Persiste la hemorragia? )

S /
/

Extirpacion del cuello uterino
Vigilancia estrecha
) y &
o embolizacion angiografica
cuidados posparto

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E) Otras urgencias hemorragicas 2. Optimizacion preoperatoria de la masa eritrocitaria

1. Parto por cesarea a) Si se calcula que la hemorragia quirurgica provocara una

anemia importante en la paciente, pensar en la optimizacion
Nota: El parto por cesarea se asocia a un aumento del riesgo de HPP en

comparacion con el parto vaginal, y, por tanto, debe sopesarse
preoperatoria de la masa eritrocitaria
como
parte de un plan
cuidadosamente en los casos de mujeres que rechazan transfusiones conjunto de conservacion hematica (veanse 1 y 2)
de sangre.
B) Tecnicas quirurgicas para minimizar la hemorragia
Hacer preparativos
a)
para contar con personal experimentado
y equipos y farmacos adecuados 1. Hemostasia y tecnica operatoria meticulosas293-295

b) Tecnica quirurgica adecuada225-229 a) Reducir al mnimo la duracion de la intervencion y aumentar el

personal del equipo quirurgico
1) Misgav Ladach (Cohen-Stark modificado)230-236
b) Repasar y ensayar los procedimientos para el tratamiento de
2) Pelosi237-240 hemorragias masivas

c) Ahorro de sangre intraoperatorio (autotransfusion)241-244 c) Asegurarse de contar con el instrumental necesario para casos

(veanse tambien 4.E.2.g y 5.G) de emergencia

1) Emplear lavado celular y filtracion adecuados245-247 d) Considerar la combinacion de tecnicas para lograr la hemostasia

d) Hemodilucion normovolemica aguda248 (HNA) 2. Instrumental quirurgico para la hemostasia

e) Tratamiento activo y energico de la HPP (vease 4.D) a) Electrociruga y electrocauterio 296-298

1) Farmacos oxitocicos 249-251 b) Laser

f) Mantenimiento de la normotermia252 c) Instrumental por microondas299-301

g) Prevencion y tratamiento inmediato de la infeccion 253 d) Bistur ultrasonico302-305

3. Oclusion mecanica de los vasos sanguneos
2. Placentacion anomala254, 255
(Placenta previa o placenta accreta, increta o percreta) a) Uso profilactico de ligaduras, grapas vasculares y pinzas306, 307

a) Planificacion meticulosa
C) Embolizacion angiografica 308-316
1) El tratamiento optimo incluye una planificacion detallada y
a) Considerar la embolizacion profilactica de pacientes con riesgo
la colaboracion de un equipo operatorio multidisciplinar
elevado de hemorragia (veanse tambien 4.E.2.c y 5.I.7)
317
preparado y equipado para prevenir y tratar las urgencias
hemorragicas256, 257
D) Procedimientos mnimamente invasivos318, 319
b) Deteccion antenatal precoz de las anomalas de la placentacion
1. Reseccion o ablacion endometrial 320-322
1) Emplear la ecografa o la resonancia magnetica nuclear258-265
a) Electrocoagulador quirurgico de bola323-325
c) Emboloterapia profilactica266-270 u oclusion con balon
b) Laser326, 327
intraarterial 271-273

c) Balon termico328-331
d) Considerar la terapia con eritropoyetina (vease 2.B)

e) Parto programado y presencia de especialistas, as como E) Anestesia espinal, epidural o general 332-336

de aparatos y farmacos adecuados Nota: Independientemente de la anestesia que se utilice (general o
regional), se debe calcular y aplicar bien para minimizar la hemorragia.
f) Hemodilucion normovolemica aguda274
g) Ahorro intraoperatorio de sangre275-277

(veanse tambien 4.E.1.c y 5.G) F) Hemodilucion intraoperatoria 337-340

3. Coagulacion intravascular diseminada (CID)278, 279 G) Recuperacion de sangre 341-347

a) Prevision y preparacion (Veanse tambien 4.E.1.c y 4.E.2.g)

1) Entre las causas obstetricas de la CID figuran abruptio 1. Ciruga oncologica348, 349

placentae,
muerte fetal intrauterina, embolia del lquido a) En caso de ciruga oncologica con riesgo de hemorragia elevada,
amniotico, infecciones por gramnegativos y eclampsia
considerar el uso de maquinas recuperadoras
de sangre
2) La hipotermia o hipovolemia prolongadas pueden dotadas de filtros de desleucocitacion350, 351 o la irradiacion
desencadenar o exacerbar la CID intraoperatoria de la sangre352

b) Consulta medica y hematologica urgente
H) Anestesia hipotensora controlada 353
c) Identificar y tratar inmediatamente el proceso subyacente que

desencadeno
la coagulopata (p. ej.: evacuacion precoz del I) Actuacion en caso de hemorragia quirurgica o shock 354
utero a consecuencia del desprendimiento prematuro de la
placenta) (vease 4.A.5.b) 1. Detencion inmediata de la hemorragia355

a) Aplicar presion directa. Pedir ayuda
d) Considerar el uso del factor VIIa recombinante (r-FVIIa)280 o
2. Elevar las piernas y aplicar manguitos de presion sangunea
de concentrados del factor de coagulacion
e) Considerar el uso de crioprecipitados 3. Administrar oxgeno

4. Considerar la hipotension controlada
a) Hasta que se haya controlado la hemorragia, considerar

5. AHORRO PERIOPERATORIO
el empleo de hipotension controlada (fluidoterapia moderada
DE SANGRE 281-285 suficiente para mantener una perfusion mnimamente

aceptable) para
evitar la normalizacion de la presion
sangunea,

lo que podra acelerar la hemorragia 356, 357 (vease tambien 6.C
A) Planificacion preoperatoria nota 2)
1. Tolerancia a la anemia
b) Comprobar el estado de la volemia mediante la valoracion de los

a) Las pacientes hemodinamicamente estables toleran bien signos

niveles moderados de anemia normovolemica286-290 clnicos, por ejemplo: presion arterial media, frecuencia
cardaca y diuresis,
as como la monitorizacion
adecuada
(p. ej.: de la va venosa central, cateter en la arteria pulmonar)
b) La regla del valor mnimo de hemoglobina y el hematocrito

10/30 no tiene base cientfica 291, 292 5. Laparoscopia, ciruga y ligadura vascular rapidas

6 Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la anemia sin transfusiones sanguneas en Obstetricia y Ginecologa

7.

6. Taponamiento pelvico358-360 (vease tambien 4.D.14) MEJORA FARMACOLOGICA

Nota: Tanto el tapon como el cateterismo con globo pueden utilizarse
DE LA HEMOSTASIA
temporalmente mientras se prepara una intervencion quirurgica rapida
que detenga el sangrado o tapone una hemorragia postoperatoria
A) Agentes hemostaticos topicos
persistente. No taponar prematuramente en casos de grave dano
vascular reparable. 1. Adhesivos tisulares, p. ej.: cola de fibrina 376-378

7. Embolizacion arterial angiografica361-363 2. Colageno hemostatico (p. ej.: Avitene , Instat )
Notas: 3. Celulosa oxidada (p. ej.: Oxycel , Surgicel )

1. Antes de realizar una ciruga mayor, insertar dos cateteres intraveno- 4. Espuma o esponjas de gelatina (p. ej.: Gelfoam , Surgifoam )
sos de gran calibre y calentar los fluidos intravenosos para evitar la 5. Vasopresina379-381
hipotermia y las coagulopatas.364
a) Infiltracion o tapon uterino empapado de vasopresina 382, 383
2. La ciruga laparoscopica debe efectuarla un cirujano experimentado

que haya ensayado una plan de actuacion para el control inmediato de
(vease tambien 5.I.6)
la hemorragia. 6. Trombina384

3. Durante las primeras horas del postoperatorio, permitir que la presion
B) Agentes hemostaticos sistemicos
sangunea
vuelva de forma lenta y gradual a los valores normales des-
pues de que se haya controlado la hemorragia.365 1. Vitamina K385, 386
4. Considerar el control postoperatorio seriado de los signos vitales, la
Nota: Considerar el tratamiento profilactico con vitamina K antes de
diuresis y la relacion hemoglobina-hematocrito para facilitar el recono- recurrir a procedimientos invasivos.
cimiento clnico precoz de una hemorragia en proceso.
2. Acido tranexamico387-389
5. La embolizacion angiografica ha de efectuarla un radiologo intervencio-
nista experto si la hemorragia no pone en peligro la vida de forma 3. Acido epsilon-aminocaproico390
inmediata. 4. Desmopresina391-394
5. Aprotinina395, 396 (emplear dosis de prueba)

6.
Notas:
EXPANSORES NO HEMATICOS
1. Se puede emplear desmopresina o aprotinina para el control de la
DE LA VOLEMIA
hemorragia debida a disfuncion plaquetaria

inducida por farmacos

(p. ej.: debida a AAS, AINE, betalactamicos, y antitromboticos).397, 398
A) Cristaloides 2. Hay informes sobre el uso de aprotinina para el tratamiento de he-

1. Lactato de Ringer morragias obstetricas como resultado de fibrinolisis asociada a
desprendimiento grave de la placenta.399, 400
2. Solucion salina isotonica
6. Estrogenos conjugados401, 402
3. Solucion salina hipertonica
7. Factor VIIa recombinante (r-FVIIa)403-405 (p. ej.: eptacog alfa
[activado], NovoSeven , NiaStase )
B) Coloides
8. Tratamiento restitutivo del factor de coagulacion406
1. Pentalmidon366, 367o hetalmidon368, 369
a) Considerar la utilizacion de preparados recombinantes de los
2. Gelatina factores VIIa, VIII, IX407,408

3. Dextrano (vease nota 7) 9. Concentrado del complejo de protrombina 409

Nota: Se han utilizado

concentrados del complejo de protrombina y
C) Hemosustitutos portadores de oxgeno vitamina K por va intravenosa para contrarrestar urgentemente los

efectos de la anticoagulacion en pacientes quirurgicos. 410, 411 Considerar
(cuando esten disponibles para uso clnico)
la protamina para contrarrestar la anticoagulacion heparnica.
1. Soluciones perfluorocarbonadas
10. Crioprecipitado
2. Portadores de oxgeno a base de hemoglobina
Notas:
1. Tomar medidas inmediatas para detener todo sangrado activo de ma-
yor o menor intensidad.

8. TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA GRAVE 412-416
2. En la paciente con hemorragia activa, la hiperreposicion de fluidos pue-

de acelerar el sangrado al diluir los factores de coagulacion o provocar A) Detener cualquier hemorragia
la rotura de los coagulos.
En la hemorragia no controlada,
se puede lo-
grar una perfusion 1. Hipotension controlada ligera
adecuada con una hiporreposicion moderada y una
ligera hipotension controlada (en pacientes que no hayan sufrido trau- a) Evitar la normalizacion intensiva de la presion sangunea en la
matismos craneales graves).370
paciente hemorragica
3. Evitar la sobrecarga circulatoria, sobre todo en pacientes con anemia
2. Control quirurgico de la hemorragia
grave. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y los signos vitales.
a) Si se puede controlar quirurgicamente la hemorragia activa,
4. No dejar de sospechar la existencia de una hemorragia cuando la pa-

ciente presenta hipovolemia a pesar de una hidratacion razonable. Una no retrasar la intervencion
operatoria, aunque la paciente se
mala respuesta a la fluidoterapia puede indicar que la hemorragia per- encuentre anemica
siste. 3. Mantener o restaurar la normotermia

5. El pentalmidon y los almidones de bajo peso molecular o los almido-

nes en soluciones electrolticas equilibradas quiza sean mas efectivos B) Limitar la flebotoma diagnostica 417
para optimizar la macro y la microcirculacion que los cristaloides y otros
coloides. Los almidones hidroxietlicos de elevado peso molecular pue-
C) Maximizar el aporte de oxgeno
den aumentar el riesgo de hemorragia en pacientes quirurgicas
que
padezcan trastornos de la coagulacion, ya sean congenitos o adquiri- 1. Optimizar el volumen circulante

dos. 371, 372 2. Tratamiento con oxgeno suplementario o hiperbarico418, 419

6. La administracion de grandes volumenes de fluidos salinos se asocia

con anomalas
de la coagulacion,
disminucion
de la diuresis y acidosis D) Minimizar el consumo de oxgeno
metabolica hipercloremica que podran ser relevantes desde el punto
1. Analgesia y sedacion
de vista clnico.373, 374
2. Ventilacion mecanica
7. Debe evitarse el uso de dextranos en obstetricia debido a sus efec-

tos anticoagulantes
y al riesgo de reacciones anafilacticas. En las
pacientes quirurgicas, los efectos anticoagulantes de los dextranos E) Estimular la eritropoyesis 420-426

pueden ser parcialmente compensados por la desmopresina.375 (Veanse 2.A y 2.B)

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Bibliografa
Abreviaturas de las bases de datos:
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ESTRATEGIAS CLINICAS PARA
TRATARLA HEMORRAGIA Y LA ANEMIA

SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS EN PACIENTES EN ESTADO CRITICO*

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO INDICE PAGINA
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
1. PREVENCION Y DETENCION
1. Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento

habitual (p. ej.: extremar la vigilancia, detener rapidamente el sangrado). DE LA HEMORRAGIA
A) Vigilancia estrecha para detectar hemorragias

2
2. Elaborar un plan de tratamiento clnico individualizado para facilitar

la rapida toma de decisiones y no demorar el tratamiento. La planificacion
B) Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia

2
abarca el pronostico, la prevencion, la pronta deteccion y el tratamiento de

la hemorragia y la anemia mediante multiples intervenciones terapeuticas. C) Embolizacion angiografica expeditiva

3

D) Hipotension permisiva moderada durante
3. Analizar con el paciente o su representante los procedimientos la hemorragia

3
previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.
E) Control de la tension arterial

3
4. Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especiali-

dades clnicas correspondientes (medicina, ciruga, radiologa, hematologa, F) Mejora farmacologica de la hemostasia

3

enfermera, farmacia) con la direccion activa del clnico principal. G) Autotransfusion o recuperacion de sangre

4

5. Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente H) Calentamiento rapido o mantenimiento
entre los miembros del personal de cuidados intensivos y los especialis- de la normotermia

4

tas, particularmente durante los cambios de turno del personal. Cuando di-
I) Hemostasia o anticoagulacion

4
ferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es especial-
J) Profilaxis de la hemorragia digestiva alta

4
mente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.
K) Profilaxis y tratamiento de la infeccion

4
6. Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin trans-
L) Ahorro de sangre en el tratamiento
fusiones de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo

de hemorragia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar de quemaduras

4
medidas preventivas o de control.
2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA
7. Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion

de signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Si los signos cl-
A) Limitar la flebotoma diagnostica

5

nicos o los resultados analticos hacen sospechar la presencia de hemorra- B) Reducir la hemorragia no diagnostica

5

gia, iniciar inmediatamente el diagnostico y el tratamiento adecuado. C) Profilaxis tromboembolica prudente

5

8. La pronta actuacion para lograr la hemostasia y el mantenimiento D) Prevision de los efectos adversos
acertado de la volemia salvan vidas. Puede que no se reconozca la ur-
de los medicamentos

5
gencia clnica de una hemorragia leve y persistente hasta que los mecanis-

mos compensadores fallen y la tension arterial descienda. Ante una fuerte

3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO
hemorragia, es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas
definitivas para detenerla. En general, frente a estos casos ha de evitarse A) Evaluar la perfusion y oxigenacion tisular

6

la actitud de esperar a ver que sucede. B) Aumentar el gasto cardaco

6

9. Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro C) Mejora precoz de la oxigenacion

7
hospitalario especializado antes de que empeore su estado.
4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS A) Analgesia adecuada

7

1. Prevenir y detener rapidamente toda hemorragia actuando de inmediato B) Sedacion y relajantes musculares

7

y con decision (p. ej.: ciruga, agentes hemostaticos farmacologicos). C) Ventilacion mecanica

7
Evitar demoras.
D) Tratamiento termico

7

2. Minimizar la hemorragia iatrogenica (p. ej.: limitar la flebotoma diagnosti-

ca, profilaxis tromboembolica prudente). 5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS

3. Optimizar el soporte cardaco y respiratorio lo antes posible (p. ej.: admi-
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis

8
nistracion precoz de oxgeno suplementario, fluidoterapia individualizada
B) Reposicion de hierro y aporte de hematnicos

8
para una perfusion tisular adecuada, farmacos vasoactivos).
C) Nutricion

8
4. Minimizar el consumo de oxgeno (analgesia, sedacion).
5. Tratamiento precoz e intensivo de la anemia (p. ej.: estimulantes de la
6. TOLERANCIA A LA ANEMIA
eritropoyesis, hierro, nutricion).
A) Mecanismos compensadores

6. Mantener la normovolemia en el paciente anemico. Ante una hemorragia
en la anemia normovolemica

9
no controlada, considerar la hipotension permisiva moderada y la reposi-
B) Aceptacion de la anemia normovolemica

9
cion controlada de lquidos hasta la pronta detencion de la hemorragia.
C) Efectos del almacenamiento en los eritrocitos

9

* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a intensivistas, anestesiologos y otros especialistas. Las opiniones aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo

de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de respetar los deseos del paciente, es conveniente que los

facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion

clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente en el caso de farmacos o procedimientos poco conocidos

o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin

transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen para fines de identificacion e informacion, y esto no significa

que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

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1. PREVENCION Y DETENCION DE LA HEMORRAGIA

A) Vigilancia estrecha para detectar hemorragias1,2 2) Algunas causas
de las anomalas sistemicas de la
coagulacion
son trombocitopenia,
trastornos de la
1. Diagnostico clnico de la hemorragia funcion plaquetaria, fibrinolisis excesiva, dilucion
de los
a) Dolor, tumefaccion de la herida o endurecimiento componentes de los factores de la coagulacion, an-
del campo operatorio (p. ej.: hematoma) ticoagulacion excesiva,
neutralizacion inadecuada de la
heparina, coagulacion intravascular
b) Saturacion de los vendajes quirurgicos; exudacion; diseminada,
insufi-
drenaje ciencias congenitas (p. ej.: protena C, protena S,
factor V Leiden)10,11
c) Hematemesis, aspiracion nasogastrica sanguinolenta,
melena o hematoquecia (rectorragia) 3. Intervencion
inmediata para detener
Inestabilidad
la hemorragia
d)
hemodinamica; descenso espontaneo
Detener el sangrado lo mas deprisa posible con cual-
de la tension arterial a)
quier metodo necesario. Las medidas para tratar de
e) Exploracion fsica (p. ej.: palidez, equimosis, disnea,
taquicardia, taquipnea, diaforesis, disminucion del nivel ganar tiempo no deben demorar las intervenciones
de consciencia, oliguria) definitivas 12
b) Considerar el empleo de procedimientos menos invasi-
f) Signos de perfusion y variables metabolicas (vease 3.A)
vos para detener la hemorragia
13,14 (p. ej.: angiograficos,
g) Disminuir los recuentos seriados de hemoglobina farmacologicos, endoscopicos)
o plaquetas
c) Aunque el paciente este anemico, la exploracion quirur-
h) Estado de la volemia (cuando el paciente presenta gica precoz es preceptiva si hay indicios de hemorragia
signos de hipovolemia a pesar de una hidratacion en curso o de posible hemorragia que pueda detenerse
razonable, debe sospecharse que tiene hemorragia)
quirurgicamente.
Tambien es preceptiva si las tecnicas
Notas: de diagnostico por imagen son infructuosas o pueden
demorar el diagnostico preciso y conducir a una he-
1. Recurrase a una vigilancia estrecha y frecuentes exploraciones

fsicas seriadas por parte de la misma persona a fin de no demorar morragia prolongada15-19
la identificacion o localizacion del sangrado.3
d) Optar
por tecnicas que puedan emplearse
2. El protocolo de observacion debe incluir frecuentes controles
seriados de los signos vitales, diuresis, hematocrito y gasometra
rapidamente.20,21 Utilizar una combinacion de estas
arterial. estrategias 22,23 (p.
ej.: inmovilizacion de la pelvis, ciruga
de control de danos, taponamiento,
3. Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia
fijacion externa,

leve y persistente (p. ej.: sangrado de vasos pequenos, capilares), angiografa y embolizacion, y traccion esqueletica)

posiblemente en multiples puntos, hasta que los mecanismos

compensadores fallen y la tension arterial descienda. 4. Estrategiade control de danos
para la hemorragia intensa 24

B) Diagnostico y detencion rapidos de la hemorragia4-7 a) El control de danos como procedimiento terapeutico
ha de preverse y llevarse
a cabo lo antes posible.
1. Mantenerun elevado ndice La intervencion quirurgica deber ser sencilla, rapida

de sospecha clnica y bien realizada. La laparotoma
25
de control de danos
a) Estar en alerta ante la posibilidad de hemorragias comprende una intervencion limitada (p. ej.: grapas, pin-
zas, cosido
rapido) para controlar la hemorragia o la
1) Debe examinarse con urgencia todo descenso de infeccion, taponamiento, cierre temporal del abdomen,
la hemoglobina, el hematocrito o el recuento reanimacion en la unidad de cuidados intensivos y pos-
de plaquetas
terior reintervencion para la reparacion definitiva 26-28
b) Adoptar un umbral de intervencion mas bajo
b) Considerar la embolizacion angiografica complementaria
(i.e., considerar la exploracion o reexploracion
quirurgicas ante indicaciones menos claras) 5. Controlar otras fuentes de sangrado
a) Tratar de detectar fuentes de hemorragia oculta
2. Pruebas sistematicas de deteccion
y lesiones que pudieran sangrar mas tarde
o diagnostico de la hemorragia
b) Considerar el control de hemorragias leves como las
a) Repasar los antecedentes patologicos, incluidos los far-
macologicos, y realizar un examen fsico acompanado ginecologicas (p. ej.: menstruacion, menorragia), las
hemorroides y las lesiones gastrointestinales
de pruebas rapidas y sistematicas
de diagnostico por
6. Tratamiento
imagen, as como analticas
precoz de la sepsis
b) Usar metodos de deteccion o diagnostico bien selec- y el shock septico29
cionados, p. ej.: ecografa (FAST), lavado peritoneal
a) Reposicion de lquidos juiciosa30
diagnostico (LPD), tomografa axial computarizada (TAC)
o angiografa, pues los resultados se obtienen b) Iniciar cuanto antes el tratamiento antibiotico
rapidamente, lo que facilita la oportuna intervencion8,9 adecuado 31

c) Control adecuado de la fuente32

c) Determinar si la hemorragia
esta circunscrita o se debe
a una anomala sistemica de la coagulacion d) Administracion de glucocorticoides a pacientes
con insuficiencia suprarrenal33,34
1) Las causas mas comunes de sangrado despues de

una operacion
quirurgica o un traumatismo son de ori- e) Tratamiento insulnico intensivo o control riguroso
gen tecnico (p. ej.: hemostasia quirurgica incompleta de la glucemia 35,36

debido a un vaso no ligado, o a una lesion arterial Notas:

incontrolada o no identificada). No suponer que el 1. No se ha visto que las transfusiones de sangre mejoren el
sangrado excesivo se debe a una coagulopata
consumo de oxgeno en los pacientes con shock septico.37-40

2 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

La drotrecogina alfa (protena C recombinante activada) se asocia a
2. 2. Evitar la hipertension
un importante riesgo de hemorragia.
a) Considerar la estabilizacion farmacologica
de la tension
7. Tratamiento inmediato de la coagulacion arterial para evitar la hipertension y la posibilidad de que
intravascular diseminada (CID) se vuelva a producir una hemorragia67,68

a) Identificacion precoz y neutralizacion urgente de la en- 3. Tratamiento de la hipotension
fermedad subyacente
o del proceso que desencadena

la coagulopata41,42 (p. ej.: tratamiento antibiotico, drena- a) Para mantener la tension arterial del paciente con he-
je de abscesos en casos de bacteriemia) morragia, detener el sangrado
b) Considerar el uso del factor VII recombinante activado
(rFVIIa) o de crioprecipitados 43-46 F) Mejora farmacologica de la hemostasia69

1. Farmacos sistemicos para aumentar
C) Embolizacion angiografica expeditiva 47-50 la hemostasia y la actividad de los factores
de la coagulacion
1. Detencion inmediata de la hemorragia
a) Si hay sospechas de hemorragia pero se desconoce a) Acido tranexamico70-72 (p. ej.: Cyklokapron )

la fuente, recurrir
51,52 cuanto antes a la angiografa y la b) Acido epsilon aminocaproico73-75 (p. ej.: Amicar )
embolizacion c) Aprotinina76,77 (p. ej.: Trasylol )

2. Embolizacion presintomatica Nota: En pacientes quirurgicos, la aprotinina o la desmopresina puede

reducir la hemorragia debida a trastornos adquiridos de la funcion
a) Considerar
la evaluacion
radiografica precoz y la emboli- plaquetaria. 78,79
zacion angiografica preventiva para lesiones que tal vez

no esten sangrando en el momento pero tengan posibili- d) Desmopresina 80,81 (p. ej.: DDAVP )
dades de empeoramiento o de hemorragia tarda53,54 Notas:

1. En pacientes que, por lo demas, tienen una funcion hemostatica
normal, la desmopresina puede reducir la hemorragia al mejorar la
D) Hipotension permisiva moderada durante adhesion plaquetaria en las lesiones vasculares

82,83 y aumentar los

la hemorragia55,56 niveles de los factores de la coagulacion VIII y FvW en el plasma.84

2. La infusion de desmopresina provoca un aumento transitorio,
1. En casos de hemorragia no controlada, la subordinado a la dosis, de la actividad de los activadores del

plasminogeno. Considerar la posibilidad de usar al mismo tiempo
normalizacion de la tension arterial puede ser
un antifibrinoltico de acido tranexamico en caso de fibrinolisis

perjudicial clnicamente significativa. 85,86

a) Hay indicios de que
elevar la tension arterial a los niveles e) Estrogenos conjugados87-89 (p. ej.: Premarin )
previos a la lesion (p. ej.: mediante reposicion de lqui-
dos, medicamentos hipertensores) antes de detener por f) Vitamina K90,91 (phytonadione)
completo la hemorragia puede ocasionar progresivos y Notas:

repetidos sangrados de puntos hemorragicos incontro- 1. Considerar la administracion profilactica de vitamina K.92,93

lados
al inhibir la hemostasia espontanea o romper el 2. La deficiencia de vitamina K puede producirse debido a

coagulo protector inicial59,60 malabsorcion y a la administracion de antibioticos de amplio
espectro, anticoagulantes y otros farmacos (p. ej.: salicilatos,
b) No se ha visto que la hipotension
permisiva que ocasio- quinidina, quinina).
na una presion de perfusion cerebral entre baja y normal g) Factor VII recombinante activado (rFVIIa)
sea perjudicial cuando no hay traumatismo craneal61,62 (p. ej.: NovoSeven , NiaStase )

2. Reposicion de lquidos controlada o limitada 1) El uso precoz de rFVIIa puede salvar la vida a pacien-

a) En pacientes con hemorragia aguda potencialmente tes sin coagulopata
preexistente que sangran por
lugares de difcil acceso para conseguir una hemos-
mortal, considerar la tolerancia de hipotension
ligera a
moderada, i.e., tension arterial lo mas baja posible que tasia mecanica94-96

permita mantener la perfusion tisular (p. ej.: paciente 2) Hay informes de que el FVIIa recombinante reduce la
normotenso sin traumatismo craneal grave con una TAM
perdida de sangre en pacientes no hemoflicos con
de 50-70 mm Hg)63-65 traumatismo, hemorragia postoperatoria,
97-99 100-102 he-

Notas: morragia obstetrica,103 hepatopata,104,105 insuficiencia

1. La TAM (tension arterial media) indica mejor la perfusion organica

renal,106,107
trombocitopenia,
108-110 trastornos de la
que la tension arterial sistolica. funcion plaquetaria congenitos o adquiridos,111-113 ten-

2. Los pacientes con hipertension cronica grave pueden estar dencias
hemorragicas
adquiridas 114 y otras situaciones

relativamente hipotensos aun con una TAM superior a los clnicas (vease 1.I.2 para el rFVIIa y las coagulopatas
70 mm Hg. medicamentosas)
3. Para minimizar el riesgo de hemorragia, se puede mantener por

3) Hay casos publicados de pacientes no hemoflicos tra-
cortos perodos una perfusion adecuada de los organos vitales

(perfusion cerebral,

coronaria, renal) con una hiporreposicion tados con exito empleando dosis de entre 60 $g/kg

moderada de lquidos. y 212 $g/kg. Con pacientes hemoflicos se han em-
pleado dosis mas elevadas sin complicaciones.115
Es posible que tanto la dosis como el intervalo
E) Control de la tension arterial
de administracion deban modificarse116,117

1. Normalizar lenta y gradualmente la tension 4) Aunque parezca que ciertas caractersticas del rFVIIa
arterial tras detener la hemorragia vayan a aumentar el riesgo de trombosis, el examen
de los datos clnicos existentes apunta a un perfil de
a) La hipotension
postoperatoria moderada (tension arterial
sistolica de 80-90 mm Hg en un paciente normotenso) inocuidad y eficacia muy favorable118

basta para mantener la perfusion de los organos
vitales h) Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion
e impide que se produzca una hipertension de rebote (concentrados) (los factores VIIa, VIII y IX estan dis-
119

que pudiera desencadenar otra hemorragia66 ponibles como productos recombinantes120)

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i) Concentrados de complejo de protrombina (CCP)121 Nota: En algunos pacientes, los antihistamnicos H2 se asocian a la
(p. ej.: Autoplex ) trombocitopenia.
j) Crioprecipitados122 b) Agentes citoprotectores 162 (p. ej.: sucralfato)

Nota: El sucralfato parece ser menos eficaz que los antihistamnicos
2. Agentes hemostaticos topicos H2, pero tiene asociados menos efectos secundarios, como la
a) Adhesivos tisulares, cola de fibrina, sellador de neumona hospitalaria.
El sucralfato puede reducir la biodisponibilidad
de otros farmacos si se administra simultaneamente.
fibrina123-125 (p. ej.: Beriplast , Hemaseel , Tisseel )
c) Inhibidores de la bomba de protones 163,164
b) Colageno126,127 (p. ej.: Avitene , CoStasis , Instat ) (p. ej.: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol)

c) Hemostaticos a base de gelatina, matrices de ge- Nota: Los estudios preliminares indican que los inhibidores de la bomba
latina y trombina128-130 (p. ej.: FloSeal , Gelfoam , de protones son muy eficaces y tienen pocos efectos adversos.
Surgifoam )
2. Alimentacion por sonda165,166
d) Celulosa oxidada131 (p. ej.: Oxycel , Surgicel )
e) Trombina, compresa empapada en trombina132
(p. ej.: Thrombogen , Thrombostat ) K) Profilaxis y tratamiento de la infeccion

Nota: En casos
de hemorragia difusa o cuando el punto sangrante
1. Profilaxis antibiotica juiciosa167,168
no esta accesible, debera considerarse el empleo de farmacos
hemostaticos. a) Precision diagnostica y tratamiento antibiotico optimo

1) Monoterapia o politerapia antibiotica adecuada169,170

G) Autotransfusion o recuperacion de sangre 2. Prevencion y tratamiento precoz de
1. Intraoperatoria133-135 infecciones

2. Postoperatoria136-138 a) Infecciones
del torrente sanguneo relacionadas con
los cateteres 171,172

1) Tecnica aseptica, suspension oportuna 173
H) Calentamiento rapido o mantenimiento
2) Cateteres impregnados de antibiotico 174,175
de la normotermia
b) Infecciones de las heridas o del campo quirurgico 176,177
1. Emplear estrategias de calentamiento activo
1) Evitar la infeccion secundaria (p. ej.: colon, recto)
y pasivo139,140
3. Higiene de las manos178,179
a) Los pacientes
pierden calor por conveccion, radiacion y
evaporacion. Procurar
controlar o minimizar los posibles

mecanismos de perdida de calor. Considerar tambien la
posibilidad de elevar la temperatura ambiental L) Ahorro de sangre en el tratamiento de quemaduras
2. Calentamiento de los fluidos intravenosos141 1. Meticulosidad en la hemostasia

Notas:
y la tecnica quirurgica180,181

1. La hipotermia puede aumentar la perdida de sangre al alterar
2. Tratamiento juicioso de las heridas
la funcion plaquetaria y la funcion de las protenas de la
coagulacion.142,143 a) Desbridamiento precoz de la herida182-184
b) Desbridamiento gradual o limitado 185
2. El restablecimiento de la normotermia tambien puede reducir el
144
riesgo de infeccion.
c) Considerar alternativas al autoinjerto 186,187
3. Torniquetesarteriales durante el
I) Hemostasia o anticoagulacion
desbridamiento en las extremidades 188,189
1. Tratamiento individualizado con protamina

4. Farmacos hemostaticos (vease 1.F)
o heparina cuando se recurre a la circulacion
extracorporea a) Vasoconstrictores topicos190-193 (p. ej.: epinefrina)
2. Tratamiento de los trastornos
b) Vasopresina o terlipresina (i.v.)194-196 (p. ej.: Pitressin )
Factor VII recombinante activado (rFVIIa)197
de la coagulacion c)

a) Los trastornos de la coagulacion o de la eritropoyesis d) Agentes hemostaticos topicos198-201 (p. ej.: sellador de
que no se identifican en una fase temprana o no se tra- fibrina, trombina)
tan debidamente desde el principio pueden conducir a e) Alginato de calcio202
situaciones irreversibles
5. Hemodilucion normovolemica aguda203
b) Considerar
la posibilidad de realizar las pruebas de coa-
gulacion junto al paciente145 6. Recuperacion de sangre204,205

c) Para la neutralizacion urgente de la anticoagulacion: 7. Hipotension intraoperatoria controlada206
1) Vitamina K (fitonadiona) 146,147
8. Control estricto de la hipertension
2) Concentrados de complejo de protrombina 148-150 en la etapa inicial del postoperatorio
3) Factores VIIa recombinante 151-154 o
a) Reposicion de lquidos juiciosa207
IX recombinante155,156
9. Prevencion de la hipotermia (vease 1.H)
4) Considerar el empleo de desmopresina (vease 1.F.1.d)
10.Tratamiento precoz para estimular

J) Profilaxis de la hemorragia digestiva alta157,158 la eritropoyesis208-211 (vease 5.A)
a) Soporte nutricional para estimular la eritropoyesis 212-214
1. Farmacos
Nota: Emplear una estrategia multimodal de ahorro de sangre para el
a) Antihistamnicos H2159-161 (p. ej.: ranitidina) tratamiento de quemaduras215-218

4 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

2. MINIMIZAR LA HEMORRAGIA IATROGENICA
A) Limitar la flebotoma diagnostica219,220
1. Realizar solo las pruebas esenciales221
a) Eliminar las flebotomas sistematicas multiples y dia-
rias. Prescribir solo aquellas pruebas o procedimientos
que pudieran llevar a modificar el tratamiento222
2. Coordinar y combinar los analisis de
sangre223,224
a) Minimizar la frecuencia
de extraccion de muestras
con fines diagnosticos 225
b) Realizar multiples analisis por muestra226
1) Considerar la posibilidad de hacer los analisis utili-
zando muestras de sangre almacenadas
3. Minimizar el volumen de muestras extradas
con fines diagnosticos
Utilizar tubos de tamano
a)
pediatrico
para las flebotomas de los adultos227,228
b) Micromuestras de sangre y tecnicas
microqumicas229-232
c) Control mnimamente invasivo (p. ej.: oximetra de pul-
so, oximetra transcutanea, capnometra
medicion del CO2 al final de la espiracion)233,234
d) Restringir el uso de sondas permanentes; retirarlas lo
antes posible235,236
e) Sistema cerrado para la extraccion de sangre a traves
de un cateter central dotado de un reservorio; eliminar
el paso de desechar el volumen de purgado237,238
B) Reducir la hemorragia no diagnostica
1. Procedimientos medicos invasivos
a) Minimizar el sangrado al insertar un cateter arterial
o venoso central, as como durante
como la hemofiltracion, la dialisis o el cateterismo
cardaco 239,240
b) Realizacion juiciosa de procedimientos invasivos en
pacientes tratados con anticoagulantes
de la agregacion plaquetaria
C) Profilaxis tromboembolica prudente
1. Considerar alternativas a los anticoagulantes
y los antiagregantes plaquetarios
a) Como las consecuencias de la hemorragia no se limi-
tan a la morbilidad asociada con las complicaciones
tromboticas, los anticoagulantes deben utilizarse con
sumo cuidado, especialmente en situaciones de ele-
vado riesgo de hemorragia. 241-243
recien operados o que acaban de sufrir traumatismos
se debe conseguir primero la hemostasia (p. ej.: des-
pues de 36 a 72 horas)
b) El riesgo de hemorragia esta muy relacionado con
la intensidad del tratamiento anticoagulante,
cacia del control clnico de la dosificacion,
administracion, la farmacoterapia
del paciente y el estado clnico subyacente
c) En pacientes con alto riesgo de tromboembolia veno-
sa y hemorragia, considerar la posibilidad de utilizar
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profilaxis mecanica (p. ej.: dispositivos de compresion
neumatica
intermitente, medias elasticas de compre-
sion creciente, filtros para la vena cava inferior) por s
sola o combinada
con dosis bajas de anticoagulantes
farmacologicos244-248
d) En pacientes con riesgo bajo o moderado de he-
morragia y tromboembolia, considerar la posibilidad de
utilizar profilaxis mecanica por s sola o combinada con
anticoagulantes de potencia reducida (p. ej.: dosis ba-
jas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso
molecular o alternativas de semivida corta). Se re-
quiere un cuidadoso control clnico de la dosificacion
para mantener la INR en el lmite inferior del margen
terapeutico249
e) Considerar la fragmentacion mecanica para los casos
de embolia pulmonar masiva 250
Nota: Cuando se retiene la administracion de anticoagulantes, no se
(de poco volumen) debe operar al paciente tan pronto como la INR o el TTP se hayan
normalizado, pues estas pruebas pueden salir normales cuando los
factores de coagulacion alcanzan del 30 al 40% de las concentraciones
normales.251
D) Prevision de los efectos adversos
sublingual,
de los medicamentos
1. Anemia, trombocitopenia, coagulopata252
a) Considerar el ambito clnico (medicacion administrada,
trastorno subyacente, tiempo de estancia en la uni-
dad de cuidados intensivos y momento de aparicion
del trastorno)253-255
b) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la
trombocitopenia, los trastornos de la funcion plaque-
taria o la hipoprotrombinemia: AINE (p. ej.: ketorolaco),
inhibidores de la agregacion plaquetaria, anticoagulan-
tes, antibioticos, betabloqueantes, antagonistas del
calcio y furosemida
procedimientos
c) Los siguientes farmacos pueden estar asociados a la
anemia iatrogenica y la trombocitopenia: antibioticos
(p. ej.: beta-lactamicos, rifampicina), sulfamidas, anti-
o inhibidores neoplasicos y quinidina 256
2. Polifarmacia e interacciones farmacologicas
a) Ciertos farmacos (p. ej.: AINE, salicilatos, antibioticos
de los grupos de las cefalosporinas o las penicilinas,
farmacos reductores de lpidos, corticoesteroides,
preparados herbarios) pueden potenciar los efectos
de los anticoagulantes257-259
b) Los AINE y otros medicamentos pueden alterar la
actividad plaquetaria, renal o de la medula osea, u
obstaculizar la respuesta eritropoyetica
En los pacientes c) Considerar la opcion de reducir la dosis, descontinuar
la administracion del farmaco o sustituirlo (p. ej.: sus-
tituir antihistamnicos H2 por sucralfato o por un
inhibidor de la bomba de protones). En la polifarmacia,
considerar medicamentos con menos posibilidades
de interacciones farmacologicas
la efi-
3. Minimizar los errores de administracion
la va de
simultanea, la edad de los farmacos260,261
a) Considerar con sumo cuidado la dosificacion y el ritmo
de administracion de los farmacos nuevos o poco co-
nocidos
hisjw.org 5

3. OPTIMIZAR EL APORTE DE OXIGENO

Incluso durante una relativa hipotension, la oxigenacion y

A) Evaluar la perfusion y oxigenacion tisular f)
el riego sanguneo microcirculatorios no siempre dependen
de
1. Determinar los ndices de perfusion general la tension arterial.278-280 Se aconseja el empleo
de farmacos
vasoactivos para mejorar la hipoperfusion. Elevar la tension
a) Algunos signos de hipoperfusion son oliguria, disminucion del
arterial con vasoactivos hasta un nivel arbitrario puede cerrar
sensorio, acidosis lactica,
taquicardia
y exceso o deficit de
bases. Evaluar tambien lechos microcirculatorios en lugar de mejorar la perfusion
los parametros de transporte de
oxgeno: aporte de oxgeno (DO 2), consumo de oxgeno (VO2), g) En el caso de pacientes con shock septico y baja resistencia

saturacion venosa mixta de oxgeno (SvO2), presion del CO2 vascular sistemica (RVS), considerar la posibilidad de anadir
en los tejidos (PCO2) un medicamento hipertensor con el fin de mejorar el tono
vascular y el aporte de oxgeno tisular281
2. Determinar los ndices de perfusion regional
2. Expansores
no hematicos del volumen
a) La eficacia de la perfusion regional
se puede evaluar determi- sanguneo 282
nando los signos de la funcion organica. Por ejemplo: indicios
de isquemia miocardica (anormalidades del segmento ST), a) Cristaloides
de
disfuncion renal (disminucion del gasto urinario y elevacion de Solucion salina normal
1)
la urea a los niveles de la creatinina), de hipoxia de la mucosa
2) Soluciones electrolticas equilibradas (solucion de lactato
gastrica y de disfuncion del sistema nervioso central (altera-
de Ringer o solucion de Hartmann) 282-284
cion del estado mental)
3) Suero salino hipertonico 285-287
Notas:
b) Coloides 288
1. Observar las tendencias en una combinacion de ndices de

perfusion tisular o hipoxia 262, particularmente como reaccion a las 1) Soluciones de almidon289 (en soluciones salinas o solucio-
intervenciones.
nes electrolticas equilibradas)

2. Signos de perfusion como SvO2, lactato en sangre, PCO 2 (p. ej.: i. Almidones de alto peso molecular
290,291 (almidon

tonometra gastrica o sublingual) o exceso o deficit de bases
pueden indicar que el paciente se encuentra en hidroxietlico, p. ej.: Hespan , Hextend )
un estado de shock
compensado, i.e., hipoperfundido, pero todava con los signos ii. Almidones de mediano peso molecular292,293
vitales relativamente normales. (pentaalmidon, p. ej.: Pentaspan , HAES-Sterile )
iii.Almidones de bajo peso molecular
294,295

B) Aumentar el gasto cardaco (tetraalmidon, p. ej.: Voluven )

2) Gelatina296-298 (p. ej.: Haemaccel , Gelofusine )
1. Optimizar el volumen circulante263-265
3) Dextrano299
a) Para optimizar el gasto cardaco y la volemia, hace falta
entender los procesos fisiopatologicos activos y saber la c) Oxigenoterapia300-302 (si puede conseguirse para uso clnico)

funcion cardaca del paciente.
Debe evaluarse la PAM, la fre- 3. Reposicion de lquidos juiciosa
cuencia cardaca, el patron respiratorio, el gasto urinario y el a) Estrategia para el control de la volemia303-305
equilibrio hdrico
1) En un paciente hipovolemico, la estrategia de reposicion de
b) La reposicion de lquidos debe individualizarse segun pa- la volemia (cantidad, velocidad y ritmo de la infusion) puede

rametros fisiologicos, lo cual requiere la continua reevaluacion ser mas importante que el tipo de lquido administrado.306
de la perfusion
y oxigenacion tisular, as
como
de la funcion Hay que sopesar el riesgo de hipovolemia leve a moderada
hemodinamica utilizando una combinacion de ndices en lugar
y el riesgo de provocar
mas perdida de sangre (debido a
de criterios de valoracion predeterminados como la tension una hemodilucion
desmedida y una elevacion excesiva de la
arterial o la frecuencia cardaca tension sangunea)

c) Si la reposicion de la volemia se realiza correctamente, el 2) El control juicioso de la volemia ante niveles reducidos de
hemoglobina puede optimizar el flujo y la oxigenacion micro-
gasto cardaco del paciente anemico aumentara como con-
secuencia de los lquidos administrados. El hecho de que 266 vasculares, as como aumentar la tolerancia a la anemia307,308
deje de aumentar puede ser indicio de que la expansion del
b) Problemas de coagulacion
volumen intravascular ya es adecuada
1) En cantidades moderadas, los cristaloides no estan aso-
d) Si hay dudas sobre la volemia o el gasto cardaco de un ciados a efectos secundarios importantes, particularmente

paciente anemico, debe en la hemostasia. Hay datos de laboratorio que indican que
realizarse la evaluacion que sea per-
la infusion de cristaloides puede provocar un estado de
tinente
a la
situacion clnica,
p. ej.: sobrecarga juiciosa de
lquidos, tecnica de dilucion de litio (p. ej.: LiDCOTM),267 ecocar- hipercoagulabilidad.309-311 Cuando los cristaloides se admi-
nistran en gran cantidad, hay mas posibilidades de que
diografa esofagica Doppler,268 tecnica de termodilucion
transpulmonar (p. ej.: PiCCO TM ) o cateterismo
269 de la arteria ocasionen edema e insuficiencia
pulmonar,
y de que con-
duzcan a coagulopata por hemodilucion
pulmonar.
Dicha evaluacion permitira optimizar el manejo de
lquidos270-272 2) Segun la dosis que se utilice, los almidones hidroxietlicos
de alto peso molecular (HES) (p. ej.: 450 kDa) y alto grado
1) Las variaciones entre la presion arterial sistolica o la pre- de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES de alto
sion arterial diferencial
y el ciclo respiratorio del paciente grado de sustitucion y los dextranos pueden aumentar el
con ventilacion mecanica pueden ser indicio de riesgo de hemorragia en pacientes con alteraciones de la
hipovolemia273,274
coagulacion congenitas o adquiridas312-315
2) Si con metodos de control no invasivos se observa una
3) El pentaalmidon y almidones de bajo peso molecular y baja
reaccion
adecuada a la intervencion,
se seguira con dichos tasa de sustitucion se asocian con menos efectos en la
metodos. Pero si la reaccion no fuese adecuada, entonces
coagulacion que los HES de primera generacion316-319
estaran justificados ciertos metodos de control invasivos
4) Aunque todos los coloides y cristaloides diluyen las pla-
e) Evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en pacientes quetas y los factores de la coagulacion, los dextranos se

con
anemia grave.275-277 Debe evitarse la administracion de asocian con una elevada tendencia a la hemorragia pues
lquidos siguiendo estrictamente un protocolo sin adaptar
inhiben la agregacion plaquetaria, reducen la activacion del
progresivamente el juicio clnico factor VIII y fomentan la fibrinolisis 320

6 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico

5) La desmopresina puede compensar parcialmente el efecto 2. En casos de anemia grave, la cantidad de oxgeno disuelto
en
el plasma, normalmente un pequeno porcentaje del oxgeno
antitrombotico y el elevado
riesgo de hemorragia asociados
a los almidones hidroxietlicos y los dextranos321,322 transportado, puede contribuir considerablemente a la
concentracion de oxgeno y por tanto mantener temporalmente con
c) Problemas de microcirculacion vida al paciente. Como la hipoxemia entrana mayores riesgos
1) Los almidones de mediano y bajo peso molecular pueden inmediatos que la toxicidad del oxgeno o la hipercapnia, la situacion
de tales pacientes pudiera justificar el riesgo concomitante de las
ser mas eficaces
en optimizar la macrocirculacion y la mi- fracciones de oxgeno inspirado superiores a lo normal. 347,348
crocirculacion que los cristaloides
y otros coloides.323-326 3.

El empleo de ventilacion

mecanica o del tratamiento con OHB para
En los pacientes en estado crtico con riesgo de sndrome
conseguir una presion parcial de oxgeno en la sangre arterial (PaO 2)
de extravasacion capilar, los almidones de mediano peso muy elevada puede salvar la vida del paciente con anemia grave.
molecular pueden ser mas eficaces que
otros coloides en 4. Asegurarse de que la humidificacion y el calentamiento de las vas
evitar la sobrecarga corporal total de lquidos y el respiratorias sean adecuados.
edema327,328
d) Otros problemas
3. Ventilacion mecanica

a) Si la respuesta a otras medidas para mejorar la oxigenacion
La administracion de soluciones salinas en gran
1)
cantidad es insuficiente (i.e.,
correccion del volumen circulante, va-
esta asociada a alteraciones de la coagulacion o hemorra-
gia, disminucion de la diuresis y acidosis metabolica soactivos, inotropicos), emplear sedacion y soporte
ventilatorio (p. ej.: CPAP, IPPV, PEEP)
hipercloremica, que en algunos pacientes puede ser clnica-
mente relevante329,330 b) Considerar el uso de una combinacion de tecnicas su-

La infusion de lactato de Ringer en gran cantidad plementarias o auxiliares para mejorar la oxigenacion en
2)
esta
331 pacientes graves (p. ej.: posicionamiento en

decubito prono o
asociada a la hiponatremia y la alcalosis metabolica
rotacion,349,350 inhalacion de oxido ntrico o prostaciclina,351,352
3) Los dextranos y las soluciones de gelatina estan asociados hipercapnia
tolerada, administracion de un tensioactivo,
353 354
a reacciones alergicas potencialmente mortales ventilacion oscilatoria de alta frecuencia355,356)

4) Los dextranos332 y los almidones hidroxietlicos de alto peso 1) El oxido ntrico 357 puede ocasionar una inhibicion pasajera de
333
molecular pueden asociarse a efectos adversos en la
la adhesion plaquetaria. Vigilar estrechamente la hemostasia,
actividad renal de pacientes con insuficiencia renal334 sobre todo en el caso de pacientes con riesgo de hemorragia

5) Ni la reposicion de la volemia con solucion de albumina ni el 2) La hipercapnia puede provocar hiperventilacion, vasocons-
aporte complementario de albumina han resultado
ser be- triccion y hemorragia
neficiosos en el caso de pacientes en estado crtico con
hipoalbuminemia335-337 c) Considerar la posibilidad de colocar al paciente
en posicion
reclinada
para
reducir el riesgo de neumona asociada a venti-
lacion mecanica (NAV)
C) Mejora precoz de la oxigenacion338,339
4. Tratamiento con oxgeno hiperbarico (OHB)358-362
1. Oxgeno suplementario
a) Indicaciones del tratamiento con OHB en casos de anemia
(aumento de la FiO2)340-344 grave:

2. Optimizacion precoz del gasto cardaco345 No se consigue la adecuada

1)
oxigenacion mediante el uso
a) Optimizar la precarga, poscarga y contractilidad cardaca simultaneo de multiples tecnicas, i.e.,
oxgeno al 100%, au-
mento del
(optimizacion hdrica, tratamiento con inotropicos, vasodilata- gasto cardaco, adaptacion
de las estrategias
de
dores o vasopresores) ventilacion
mecanica y reduccion
del consumo de oxgeno
(sedacion profunda y paralisis)
1) Los efectos de los farmacos vasoactivos varan de un pa-
ciente a otro. Vigilar la reaccion y ajustar el tratamiento 2) Se determina
la existencia de hipoxia tisular mediante eva-
luacion clnica
y examen de las tendencias de los signos de
b) En casos de anemia grave, cuando el transporte de oxgeno perfusion (vease 3.A)
no puede mejorarse lo suficiente mediante el posicionamien-
b) Incluirlos perodos de descanso intermitentes estipulados
to del paciente, la oxigenoterapia y el aumento del gasto
por el protocolo del OHB363-365
cardaco, tal vez haya que reducir
la demanda de oxgeno au-
mentando las dosis de sedacion o de analgesia, o recurriendo c) Considerar el tratamiento complementario con
a otras medidas como la hipotermia antioxidantes366,367 (p. ej.: tocoferol)
Notas: 1) Vigilar cuidadosamente al paciente para determinar la

1. Cuanto antes se detecte y corrija la hipoxia tisular, mayores son las dosis adecuada de OHB y la aparicion de reacciones

posibilidades de mejora. 346 adversas (p. ej.: actividad pulmonar o del SNC)

4. MINIMIZAR EL CONSUMO DE OXIGENO

A) Analgesia adecuada368-370 C) Ventilacionmecanica

B) Sedacion y relajantes musculares371-375 D) Tratamiento termico

1. Administrar la dosis eficaz mas baja para que 1. Calentamiento activo para pacientes hipotermicos.
Enfriamiento para pacientes febriles382
la analgesia y la sedacion dure lo menos posible
a) Considerar tratamiento de prueba con AINE cuando estos
a) Vigilanciacuidadosa y ajuste de las dosis de los farmacos
no esten contraindicados
b) Si la sedacion profunda esta justificada, garantizar un

aporte de oxgeno adecuado para evitar la hipoxia tisular376 2. Considerar la hipotermia terapeutica (32-33 C)

a) Hay informes del empleo de enfriamiento terapeutico en
c) Uso juicioso de farmacos asociados a la depresion
respiratoria pacientes con anemia grave internados en cuidados intensi-

vos343,379,383 (para reducir la demanda de oxgeno tisular y
2. Considerar el bloqueo neuromuscular 377-379
disminuir el ndice metabolico), y en subgrupos de pacientes

a) Reducir el consumo de oxgeno disminuyendo el ndice me- para proteger el cerebro.384-386 Con
buen juicio clnico, el facul-
tabolico y previniendo escalofros, agitacion y ansiedad380,381 tativo debe tomar en consideracion el riesgo de hemorragia

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5. OPTIMIZAR LA ERITROPOYESIS
A) Tratamiento precoz para estimular
la eritropoyesis 387-390
1. Posologa
Fuera del ambito de la insuficiencia renal cronica, hay informes
a)
de que para acelerar la recuperacion de la anemia aguda se ha
empleado eritropoyetina recombinante (rHuEPO) en dosis de en-
tre 150 y mas de 1.000 U/kg/sem, con diversos intervalos de
391,392
administracion
b) Un ensayo aleatorio y controlado realizado con 160 pacientes
medicos y quirurgicos en cuidados intensivos demostro
rHuEPO a una dosis de 300 U/kg diarias durante 5 das y des-
pues en das alternos durante un mnimo de 2 semanas redujo
considerablemente el ndice de transfusion 393
c) Algunos pacientes necesitan dosis de rHuEPO mas altas para
lograr una respuesta favorable. Con relacion
cuentran en estado crtico, hay datos que indican que la admi-
nistracion de rHuEPO con un intervalo de entre 24 y 72 horas (p.
ej.: 150-300 U/kg) puede ser mas eficaz que la administracion
de una sola dosis semanal (p. ej.: 600 U/kg). Si no se puede
identificar o corregir la causa de la mala respuesta
considerar la posibilidad de emplear una dosis mas alta394-399
d) En casos de anemia grave, la administracion simultanea
de hierro por va intravenosa puede potenciar
eritropoyeticos. 400-402 No se debe esperar a que la hemoglobina
baje hasta niveles crticos para empezar el tratamiento intensi-
vo contra la anemia403
e) Se ha empleado eritropoyetina con lactantes y ninos sin ningu-
na reaccion adversa importante. 404,405 La administracion de has-
ta 2.000 U/kg diarias de
rHuEPO en dosis fraccionadas ha sido
bien tolerada por los ninos y no ha tenido complicaciones406
f) El ndice de respuesta a los eritropoyeticos en dosis multiples
depende de las dosis y vara de un paciente a otro
g) El tratamiento simultaneo con esteroides androgenos anaboli-
zantes puede potenciar la respuesta a los eritropoyeticos,
aumenta la sensibilidad de las celulas madre eritroides407-410
2. Va de administracion
a) Para la anemia aguda grave, considerar la posibilidad de empe-
zar la administracion
de
eritropoyetina
por va
intravenosa y
seguir despues por va subcutanea. Por la va intravenosa se
consiguen concentraciones
plasmaticas de eritropoyetina mas
altas y por la va subcutanea se mantienen los niveles mas
411-415
constantes
b) En los pacientes en estado crtico, la lenta absorcion subcu-
tanea (p. ej.: debido a edema o a alteraciones en el riego
sanguneo) puede reducir la respuesta al tratamiento
con
eritropoyetina.416,417 Considerar la administracion por va intra-
venosa de media dosis de eritropoyetina cada 12 horas418
3. Anemia del paciente en estado crtico
a) El estado crtico de un enfermo se asocia a la produccion de-
ficiente de eritropoyetina y a una respuesta defectuosa a la
eritropoyetina endogena419-422
b) Independientemente del nivel de EPO serica, el sistema eri-
tropoyetico de los pacientes en estado crtico continua respon-
diendo a los tratamientos con altas dosis de estimulantes de la
eritropoyesis 423,424
4. Otras consideraciones
a) La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis
compensara el tiempo que se demora la medula osea en res-
ponder satisfactoriamente
b) La eritropoyetina puede aumentar los niveles eritrocitarios
de 2,3-DPG, con lo que mejora el aporte de oxgeno425
c) La eritropoyetina recombinante puede ocasionar un aumento
moderado y pasajero de la reactividad y el recuento plaqueta-
rios, dentro de unos margenes normales. Dicho aumento esta
subordinado a la dosis y remite durante el proceso del tra-
tamiento continuo 426-428
8 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en pacientes en estado crtico
d) Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala res-
puesta al tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por
ejemplo, procesos infecciosos,
inflamatorios o malignos,
hemorragia oculta y hemopatas429,430,
e) En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los eri-
tropoyeticos se asocian a un aumento de la hipertension. Estar
alerta por si esta se
eleva y considerar la posibilidad de comen-
zar la administracion de antihipertensores o aumentar la dosis
f) Segun ultimos informes, la administracion sistemica de eri-
tropoyetina recombinante puede tener un efecto neuroprotec-
tor en los pacientes con traumatismo craneal o apopleja,431 as
que la 432,433
como efectos cardioprotectores y nefroprotectores, inde-
pendientemente del nivel de hemoglobina
g) La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida
principalmente a pacientes con insuficiencia renal cronica bajo
un tratamiento prolongado con eritropoyetina subcutanea
a los que se en- 434
(i.e., pacientes sometidos a dialisis)
B) Reposicion de hierro y aporte de hematnicos
a la rHuEPO, 1. Reposicion de hierro
a) La ferropenia funcional o absoluta se debe en muchos casos a
una escasa respuesta a la eritropoyetina
la respuesta a los
b) Practicamente todos los pacientes necesitaran suplementos de
hierro para maximizar
la respuesta al tratamiento eritropoyetico
en dosis multiples. 435,436 Considerar la administracion de hierro
por va parenteral si por va oral no se consigue acelerar
la eritropoyesis 437-440
Notas:
1. Hay datos que parecen indicar que a los pacientes en estado crtico
que reciben eritropoyeticos para estimular la eritropoyesis se les pue-
de administrar
hierro sin peligro.
441-443 Los pacientes con alto riesgo de
infeccion bacteriana ya deberan estar recibiendo los antibioticos ade-
cuados en dosis suficientes.
pues 2. En pacientes en estado crtico, el metabolismo del hierro esta alterado
(p. ej.: bajos niveles de hierro, niveles normales o elevados de ferritina
serica); el recuento de reticulocitos puede ser un mejor indicativo de
ferropenia o de estimulacion eritropoyetica.
3. Considerar la posibilidad de emplear hierro sacarosa, hierro sacarato,
hierro sorbitol o complejo de hierro de gluconato (u otros compuestos
de hierro por va parenteral) en
lugar de hierro dextrano para reducir el
riesgo de una reaccion anafilactica.444,445 Si se utiliza hierro dextrano,
considerar el empleo de una estrategia de premedicacion.446
4. La inflamacion sistemica (p. ej.: postoperatoria) disminuye la absorcion
del hierro oral y la liberacion del hierro almacenado. 447 En cambio, el
hierro por va intravenosa se puede utilizar rapidamente.448
5. Si se emplea hierro dextrano, administrar una dosis de prueba. Si el
paciente esta recibiendo simultaneamente tratamiento vasoactivo
(epinefrina), el resultado de la prueba puede ser nulo o enganoso.
6. Despues de la dosis de prueba, administrar hierro dextrano diluido
en solucion salina normal (p. ej.: 500 ml) mediante infusion intravenosa
lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas) para reducir el riesgo de una reaccion
adversa.449-451
2. Considerar la administracion de acido folico
y vitamina B12452,453
C) Nutricion
1. Alimentacion por sonda lo antes posible,
segun se tolere 454,455
a) Considerar la posibilidad de elevar la cabecera de la cama, si es
posible hasta unos 45 grados, para reducir
el riesgo de regur-
gitacion gastroesofagica y de aspiracion pulmonar456
2. Nutricion parenteral para pacientes que
no pueden ser alimentados por sonda 457
3. Suplementos protenicos para reforzar
la eritropoyesis 458
6. TOLERANCIA A LA ANEMIA

A) Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica 459 b) La transfusion de eritrocitos
almacenados puede reducir el
gasto cardaco y la perfusion tisular al aumentar la viscosidad

1. Gasto cardaco aumentado
(volumen sistolico sangunea468,469
y frecuencia cardaca) 3. Tratamiento de pacientes con enfermedad

2. Redistribucion del riego sanguneo cardiovascular 470

a) Alteraciones en la distribucion del riego sanguneo para aumentar la a) Para pacientes con sndromes coronarios inestables, considerar el

perfusion coronaria y cerebral (organos vitales) empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

(IECA), 471 betabloqueantes472 y otros farmacos.473-475 En pacien-
3. Mayor extraccion de oxgeno tisular
tes con riesgo de hemorragia debe emplearse con cuidado el tra-
4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno tamiento con heparina, antiagregantes plaquetarios o aspirina
a) El aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) produce

la desviacion a la derecha de la curva de disociacion de la oxihemo-
4. El umbral
de transfusion 10/30 no tiene base
cientfica476-480
globina y, a su vez, el incremento del aporte de oxgeno a los tejidos.

Se necesita tiempo para que tenga lugar esta adaptacion a) Los estudios realizados con adultos sanos en reposo indican

que existe un buen aporte de oxgeno y tolerancia a la anemia nor-

B) Aceptacion de la anemia normovolemica movolemica hasta niveles de hemoglobina de 4,5 g/dl481,482

b) Los pacientes adultos anestesiados toleran bien la hemodilucion
1. Los niveles moderados de anemia normovolemica hasta un hematocrito del 15%483-485
se toleran bien
c) En ningun estudio prospectivo y controlado se ha demostrado que

a) Los pacientes hemodinamicamente estables en estado crtico con la transfusion de eritrocitos sea eficaz.486 Los datos descartan

enfermedades coexistentes toleran bien los niveles moderados de toda conclusion cientfica en apoyo de un umbral de transfusion
fijo 487-489
anemia normovolemica460-463

1) La hemodilucion puede tener efectos beneficiosos. P. ej.: menos

problemas de insuficiencia organica debido al aumento del aporte
C) Efectos del almacenamiento en los eritrocitos 490
de oxgeno a nivel microcirculatorio y menos complicaciones trom-

boticas en vista de la menor agregacion plaquetaria 1. Disminucion de la capacidad de deformacion
Notas:
a) La disminucion de la capacidad de deformacion eritroctica puede
1. Un ensayo aleatorio y controlado efectuado con 838 pacientes normovolemicos
ocasionar oclusion microcirculatoria e isquemia tisular en algunos
en estado crtico demostro que la aplicacion de una estrategia restrictiva a la
hora de transfundir eritrocitos (nivel de hemoglobina de entre 7 y 9 g/dl) daba organos491-494
como resultado tasas de mortalidad considerablemente inferiores. En cuanto a
seguridad era por lo menos igual o probablemente superior a la de la estrategia li-
2. Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno

beral (nivel de hemoglobina de entre 10 y 12 g/dl), incluso en la mayora de los a) Deficiencia en la capacidad de la hemoglobina para liberar ox-
casos de enfermedad cardiovascular. 464
geno (mayor afinidad por el oxgeno) debida a niveles inferiores de
2. En un estudio preliminar, prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre los efectos 2,3-DPG. Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24

de la transfusion de eritrocitos frescos o almacenados en pacientes anemi-
cos (concentracion de hemoglobina 9 g/dl),

normovolemicos, en estado

crtico y a 48 horas495,496

con ventilacion mecanica, se observo que, 5 horas despues de administrarse,
ninguno de los dos tipos de transfusion aumentaba la oxigenacion tisular.465
3. Otras consecuencias clnicas adversas

a) La transfusion de sangre alogenica esta asociada a un mayor
2. Aumento del gasto cardaco
y disminucion riesgo de infeccion 497-500
y a una estancia hospitalaria mas
de la viscosidad sangunea466
larga, y esta independientemente asociada a una mortalidad
501

a) En condiciones de anemia normovolemica, la disminucion de la vis- mas elevada502-506

cosidad sangunea conduce a una disminucion de la resistencia b) La transfusion de sangre alogenica en pacientes en cuidados in-

vascular sistemica y a un aumento del retorno venoso y el gasto car- tensivos tambien esta asociada a ventilacion mecanica prolon-
509
daco. La disminucion de la viscosidad sangunea tambien puede redu- gada, 507,508 problemas de cicatrizacion, inflamacion510 y lesion
cir el riesgo de trombosis 467 pulmonar aguda postransfusional (TRALI) 511,512

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA OXIGENACION
Factor Modulado por Tratamiento

Gasto cardaco Volumen sanguneo circulante o intravascular Control de la volemia y reposicion de lquidos

Funcion cardaca Farmacos vasoactivos

Inotropicos negativos Apoyo inotropico

Oxigenacion arterial Funcion pulmonar Oxgeno suplementario

Fraccion de oxgeno inspirado (FiO2) Posicionamiento del paciente

Ventilacion mecanica

Afinidad por el oxgeno Temperatura La liberacion de oxgeno hacia los tejidos mejora al
Nivel de CO2 (PCO2) aumentar la temperatura, el CO2, la
acidosis y la con-
pH centracion de 2,3-DPG (desviacion a la derecha de
2,3-DPG la curva de disociacion de la oxihemoglobina)

Flujo sanguneo regional
Consumo de oxgeno
Permeabilidad vascular
Control de la volemia y reposicion de lquidos
Microcirculacion
Farmacos vasoactivos
Viscosidad sangunea
Activacion
simpatica (dolor, agitacion, ansiedad, escalofros) Analgesia, sedacion o paralisis
Indice metabolico
(aumentado por fiebre, infeccion, respuesta
inflamato- Termoterapia
ria sistemica, quemaduras, traumatismos, intervencion quirurgica, etc.)
Ventilacion mecanica

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ESTRATEGIAS CLINICAS PARA TRATAR LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
AGUDA
Y LA ANEMIA SIN TRANSFUSIONES SANGUINEAS*

INDICE PAGINA
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
1. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL
1. Elaborar un plan de tratamiento clnico integral combinando varios

metodos de ahorro de sangre para facilitar la rapida toma de decisiones A) Antecedentes del paciente

2
y no demorar el tratamiento.
B) Reanimacion inicial

2

2. Con buen juicio clnico, estar preparado para modificar el tratamiento habi- C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion

2

tual (p. ej.: detener rapida y activamente la hemorragia, permitir la hipotension
D) Diagnostico y localizacion del foco de sangrado

2
moderada durante una hemorragia no controlada).
E) Intervenciones diagnosticas

2
3. Analizar con el paciente o sus representantes los procedimientos
F) Mantener un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia

4
previstos o posibles y sus riesgos y beneficios.

4. Asegurarse de contar con personal capacitado y experto, as como 2. DETENCION INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA

con los farmacos y el equipo necesarios para la prevencion de hemorragias
A) Diagnostico y tratamiento rapidos

4
y su rapida detencion.

5. Adoptar un enfoque interdisciplinario y colaborador entre las especialida-

3. REPOSICION JUICIOSA DE LA VOLEMIA
des correspondientes (gastroenterologa, medicina interna, radiologa, ciruga,
A) Expansores no sanguneos de la volemia

4
anestesiologa, cuidados intensivos, hematologa) con la direccion activa del

clnico principal. B) Evitar la administracion excesiva de fluidos

4

6. Mantener constante comunicacion sobre el tratamiento del paciente. 4. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA

Cuando diferentes facultativos atienden diversos problemas medicos, es
A) Aumentar la actividad de los factores de coagulacion

5
especialmente importante que entre ellos exista colaboracion y coordinacion.
B) Neutralizar la anticoagulacion

5
7. Consultar a especialistas con experiencia en tratamientos sin transfusiones

de sangre alogenica. El reconocimiento de los factores de riesgo de hemorra- C) Tratamiento antiacido (elevar el pH gastrico)

5

gia o anemia ayudara a los clnicos a determinar si han de tomar medidas pre- D) Inducir la vasoconstriccion visceral

5

ventivas o de control. E) Otros agentes hemostaticos

5

8. Mantener una vigilancia constante y atenta para detectar la aparicion de F) Modificar o descontinuar el empleo de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)

5
signos o sntomas de hemorragia o empeoramiento. Establecer un umbral

mas bajo para la intervencion precoz de los pacientes que no aceptan trans- G) Inhibir la fibrinolisis

5

fusiones de sangre alogenica.
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
9. La detencion de la hemorragia y el mantenimiento acertado de la volemia

salvan vidas. En los casos de pacientes con hemorragia activa y que no pue- A) Ulcera gastroduodenal hemorragica

5
den ser transfundidos, no se debe esperar a que la hemorragia digestiva remi-
B) Varices gastroesofagicas sangrantes

6
ta espontaneamente. Hay que optimizar todo tratamiento disponible para re-
C) Desgarros de Mallory-Weiss

6
ducir el sangrado y mantener el riego sanguneo. Ante una fuerte hemorragia,
es de suma importancia que se tomen con urgencia medidas definitivas para D) Lesion de Dieulafoy

6
detenerla. E) Angiomas gastrointestinales y otros trastornos

6
10. Si es necesario, una vez estabilizado, trasladar al paciente a un centro hos-
pitalario especializado antes de que empeore su estado. 6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

A) Tratamiento medico

7
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS GENERALES B) Hemorragia diverticular

7
C) Angiodisplasias (aneurismas, malformaciones arteriovenosas)

7
1. Reposicion de lquidos juiciosa. Ante una hemorragia no controlada, consi-

derar la hipotension permisiva moderada y la reposicion controlada de lquidos D) Hemorragia anorrectal

7

hasta la pronta detencion de la hemorragia para no agravar la hemorragia en
E) Lesion sangrante tras una polipectoma

7
curso. Mantener la normovolemia en el paciente anemico una vez controlada
la hemorragia. F) Enfermedad intestinal inflamatoria
(como colitis o enfermedad de Crohn)

7
2. Entre los procesos dinamicos que se pueden llevar a cabo simultaneamente
G) Lesion de Dieulafoy

7
estan la anamnesis, el examen fsico, las medidas de reanimacion, los proce-
H) Divertculo de Meckel

7
dimientos diagnosticos y el lavado.
3.

Un diagnostico rapido y la pronta localizacion y detencion de la hemorragia,
7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA
as como la prevision y profilaxis contra posteriores hemorragias, son la base
A) Flebotoma diagnostica limitada

8
del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda sin transfusion

sangunea.
8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
4. Emplear intervenciones diagnosticas que puedan localizar lo mas deprisa
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis

8
posible el foco, o focos, de la hemorragia.
B) Tratamiento con hierro y aporte de hematnicos

8
5. Detener enseguida la hemorragia activa mediante el tratamiento rapido

y especfico, sea endoscopico o quirurgico, por parte de especialistas 9. TOLERANCIA A LA ANEMIA
capacitados y expertos.
A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien

8
6. Utilizar farmacos para reducir la secrecion de acido gastrico, mejorar
B) Mecanismos compensadores en la anemia normovolemica

8
la coagulacion y fomentar la hemostasia.
C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados

8

* Nota: Este documento informativo y de facil consulta esta dirigido a gastroenterologos, medicos de cabecera, cirujanos, anestesiologos, hematologos y otros especialistas. Las opciones

aqu expuestas no se circunscriben a un unico tipo de tratamiento. No todas las estrategias mencionadas resultaran adecuadas o aceptables para todos los pacientes. Ademas de

respetar los deseos del paciente, es conveniente que los facultativos empleen buen juicio clnico, consulten a especialistas con experiencia e individualicen el tratamiento segun las circunstancias

clnicas especficas. Al igual que en cualquier otra situacion clnica, se ha de consultar en las monografas correspondientes la posologa adecuada y los posibles efectos adversos, particularmente

en el caso de farmacos o aparatos poco conocidos o raras veces utilizados. Aunque haya poca documentacion sobre algunos tratamientos, merece la pena tenerlos presentes cuando ya se
han adoptado otras medidas para tratar al paciente sin transfusiones de sangre y no han resultado eficaces. Los nombres comerciales que aparecen en este documento solo se incluyen

para fines de identificacion e informacion, y esto no significa que se recomienden. Aunque las opiniones aqu expuestas han sido examinadas con sumo cuidado y reflejan los conocimientos

clnicos y cientficos de la actualidad, estan sujetas a modificaciones.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova hisjw.org 10/06

1. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL 1-7

3. Perfil bioqumico sanguneo (incluidos el nitrogeno ureico [BUN]
Puntos para tener en cuenta: y la creatinina)
 Los pacientes con hemorragia digestiva activa, sea alta o baja, corren
un alto riesgo, por lo que necesitan tratamiento intensivo inmediato. 4. Pruebas adicionales (segun se indique)

 Las prioridades son mantener la circulacion al mismo tiempo que se a) Pruebas funcionales hepaticas
localiza el foco de la hemorragia y se detiene el sangrado. b) Pruebas funcionales renales
 Para determinar la gravedad de la hemorragia hay que basarse en
c) Pruebas de coagulacion (si se sospecha un trastorno hemorragico)
la magnitud estimada de la hemorragia inicial y la velocidad actual del san-
grado. Estos datos pueden obtenerse D) Diagnostico y localizacion del foco de sangrado21-23
averiguando los antecedentes del
paciente,
haciendole
una exploracion fsica y fijandose en
su estado
hemo- 1. Cantidad de sangre perdida
dinamico, sus sntomas y los resultados de la exploracion endoscopica.
a) Indicadores de una importante perdida de sangre:24-26
 Si el paciente
esta sangrando, la evaluacion inicial puede hacerse durante

1) La hipotension y la taquicardia ortostaticas apuntan a una disminucion

la reposicion de lquidos. de la volemia de un 10-20%27

2) La hipotension, palidez y taquicardia en reposo puede indicar una disminu-

A) Antecedentes del paciente8-12 cion de la volemia de un 30-40%
3) Acidosis
1. Antecedentes personales patologicos y exploracion fsica
4) La hematoquecia puede significar que estan entrando en el tubo digestivo

a) Inestabilidad hemodinamica (p. ej.: descenso brusco de la tension arterial, alto un mnimo de 1.000 ml de sangre
taquicardia persistente, taquipnea, mareo, hipoperfusion)
5) Un nitrogeno ureico en sangre de 25 mmol/l en el caso de pacientes
1) Los antecedentes cardacos pueden ayudar a evaluar la reserva
cardiorrespiratoria sin nefropata
previa es un signo de importante perdida de sangre
(quizas 1.000 ml)28
b) Tratamientos recientes de quimioterapia
o radioterapia
que afectaron el abdo-
men o el recto (p. ej.: cancer ginecologico o de prostata) 2. Indicadores del foco de la hemorragia

c) Enfermedad concomitante (p. ej.: hepatica, renal) o coagulopata a) Indice de nitrogeno ureico y creatinina en la sangre29,30

d) Ulceras gastroduodenales, varices, gastritis, divertculos o polipos en el colon, 1) Un ndice elevado de BUN y creatinina (36) apunta a una hemorragia
digestiva alta
enfermedad inflamatoria intestinal, hemorroides, hepatopata, consumo de al-
cohol, traumatismo, lesion o estres reciente, vomitos b) Hematemesis, hematoquecia y melena

e) Ictericia, ascitis u otros signos de hepatopata,
masa tumoral, ruido de 1) La hematemesis o las aspiraciones nasogastricas sanguinolentas apuntan
una lesion vascular abdominal, lesiones purpuricas, petequias, equimosis, a una hemorragia digestiva alta y son base para una endoscopia de emer-
telangiectasias, esplenomegalia gencia

2. Caractersticas de la hemorragia 2) La melena puede ser indicio de hemorragia digestiva tanto alta como baja

a) Foco, comienzo y duracion de la hemorragia, color y aspecto de la sangre 3) La hematoquecia apunta a una hemorragia digestiva baja, pero algunas
(i. e., hematemesis, melena o hematoquecia [rectorragia]) veces obedece a una fuerte hemorragia digestiva alta
b) Cantidad de sangre perdida y velocidad percibida del sangrado (p. ej.: estado 4) La hematemesis con sangre manifiesta o materia parecida a los posos
del paciente al llegar: mareo, desmayo, angina de pecho)
de cafe apunta a una hemorragia digestiva alta
3. Antecedentes de hemorragia digestiva
5) La hematemesis roja simultanea con hematoquecia (heces de color grana-

a) Ulcera gastroduodenal (infeccion por Helicobacter pylori), varices gastroeso- te o eliminacion de coagulos frescos por el recto) apunta a una hemorragia
digestiva alta fuerte e impetuosa
fagicas, sndrome de Zollinger-Ellison (ZE), esofagitis
erosiva, malformaciones

arteriovenosas (MAV), telangiectasia hemorragica
hereditaria (sndrome de c) Otros indicadores de la presencia de lesiones
Rendu-Osler-Weber), poliposis intestinal (sndrome de Peutz-Jeghers), etc.
1) Antecedentes de ardor de estomago, disfagia o regurgitacion pueden
b) Operacion gastrointestinal previa
ser indicio de reflujo gastroesofagico, el cual puede ocasionar una esofa-
4. Antecedentes de anemia gitis erosiva grave que propicie la hemorragia

2) Pacientes con ulcera gastroduodenal previa a los que no se les ha erradi-
5. Antecedentes de enfermedades
gastrointestinales
cado la bacteria Helicobacter pylori y pacientes con hipertension portal que
o trastornos hemorragicos han dejado de golpe los betabloqueantes
a) Antecedentes personales y familiares 3) Los pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (particularmen-

1) Hepatopata, canceres gastrointestinales, etc. te acido acetilsaliclico) tienen mas probabilidades de desarrollar una ulcera

2) Puede que ya se sepa de trastornos hemorragicos, congenitos o adquiri- gastrica o duodenal, as como lesiones en el intestino grueso y delgado
dos, sea desde el nacimiento de la persona o con posterioridad, debido
4) Antecedentes de tos, vomitos o arcadas antes del comienzo de la he-
a hemorragias nasales, la facil aparicion de moretones,
amigdalectoma, morragia apuntan a un desgarro de Mallory-Weiss
extracciones dentales, menorragia, operacion previa, embarazo, etc.
5) Los pacientes con varices esofagicas previas tienen mas probabilidades
3) Otras enfermedades hereditarias asociadas a hemorragias, como el de que estas les

sndrome de Rendu-Osler-Weber o el sndrome de Bean (hemangioma vuelvan a sangrar o de sufrir una hemorragia a causa de
una gastropata hipertensiva portal
cavernoso)
6) El dolor puede ser indicio de ulcera gastroduodenal o alguna otra lesion
6. Antecedentes farmacologicos mucosa

a) Uso reciente de anticoagulantes o de inhibidores de la agregacion 7) Ante una hemorragia recurrente procedente de un foco desconocido
plaquetaria13,14
pese a una evaluacion diagnostica previa, conviene considerar la posibilidad
b) Uso reciente de medicamentos asociados a hemorragias o erosiones de de que haya malformaciones arteriovenosas o lesiones de Dieulafoy

las ulceras gastroduodenales (p. ej.: acido acetilsaliclico [AAS], farmacos que
contienen AAS, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), particularmente en E) Intervenciones diagnosticas
el caso de pacientes de edad avanzada15-18
Puntos para tener en cuenta:
c) Identificar otros medicamentos recientes o interacciones medicamentosas
que puedan perjudicar la hemostasia (p. ej.: esteroides, inhibidores selectivos  En el tratamiento sin transfusion de sangre alogenica es imperativo
encontrar y detener toda hemorragia. Se requieren exploraciones
de la recaptacion de serotonina [ISRS], antibioticos)19,20
exhaustivas y tratamiento intensivo.

B) Reanimacion inicial  Puede que no se reconozca la urgencia clnica de una hemorragia

1. Mantener abiertas las vas respiratorias leve pero continua hasta que los mecanismos compensadores fallan
y la tension arterial desciende.
2. Oxgeno suplementario

a) Considerar el suministro de oxgeno de alto flujo para compensar la perdida

de globulos rojos 1. Lavado nasogastrico o aspiracion nasogastrica 31-33

3. Controlar la administracion de lquidos y la volemia (vease 3.B) a) Si tras
la aspiracion nasogastrica hay sospecha de hemorragia
digestiva alta,

realcese una endoscopia de urgencia; la aspiracion nasogastrica sistematica
C) Pruebas selectivas de evaluacion o deteccion es un tema controvertido
Hemograma completo
1. 2. Exploracion anorrectal 34

2. TP(INR), TTP, tiempo de sangra con plantilla (segun se indique) a) Tono del recto, naturaleza de las heces y presencia de alguna masa

2 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas
 ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO SIN SANGRE DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Hemorragia gastrointestinal
/

/ /
Evaluacion inicial Reanimacion

Antecedentes de hemorragia Reposicion juiciosa de lquidos

gastrointestinal
Oxgeno suplementario
Exploracion fsica
Tratamiento antiacido

Evaluacion del factor de riesgo Mejora farmacologica

Pruebas analticas de la hemostasia
Taponamiento temporal con globo

/

Pronta localizacion
del foco de la hemorragia

S Salio positiva la esofagogastroduo- No
denoscopia (EGD)?

(Hemorragia digestiva alta) (Hemorragia digestiva baja)

/ No No /

Esta el paciente estable? Esta el paciente estable?

S S
/ /
Gravedad de la hemorragia Riesgo grave o alto Gravedad de la hemorragia
Hb 110 g/l o
descendiendo
Riesgo Riesgo Edad 60 Riesgo Riesgo
moderado grave grave moderado
Perdida de sangre
o bajo o alto 750 ml o alto o bajo

/ / Sospecha de varices /
Alto riesgo de que
Tratamiento endoscopico Tratamiento endoscopico Considerar la interconsulta
precoz de emergencia vuelva a sangrar con un cirujano
Deterioro

hemodinamico
Comorbilidad /
Colonoscopia

Tratamientos angiograficos
/
Hemorragia recurrente? /
No
) Ciruga
inmediata
S
/

Repetir tratamiento endoscopico
o farmacologico
Tratamientos angiograficos
/

RM, TAC/Localizacion angiografica
/ Colonoscopia
& Hemorragia recurrente? Enteroscopia
No
S
/ Gammagrafa
/
Tratamientos angiograficos

Ciruga inmediata & Capsula endoscopica

Ciruga
/
& Hemorragia recurrente?
No
S /
/ No

Repetir tratamiento farmacologico Hemorragia recurrente?

Repetir tratamiento endoscopico, angiografico o quirurgico

Capsula endoscopica S
Taponamiento temporal con globo /

Repetir tratamiento farmacologico

/ Repetir tratamiento endoscopico, angiografico
) Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia o quirurgico

/ /
Tratamiento para evitar la recurrencia Vigilancia cuidadosa y tratamiento de la anemia &

Este algoritmo indica los pasos basicos para el cuidado de los pacientes. El procedimiento dependera de la situacion clnica, los recursos locales, el personal y su pericia.

Distribuido por Servicios de Informacion sobre Hospitales, de los testigos de Jehova hisjw.org 3

3. Endoscopia precoz 35-42 8. Laparotoma precoz y operacion exploradora 76

Nota: Los siguientes procedimientos diagnosticos generalmente se llevan a cabo
a) Se llama endoscopia
precoz o urgente a la que se efectua menos de doce
horas despues de la admision del paciente. Se ha observado que la endosco- en el ambito de las operaciones programadas.
pia precoz reduce la incidencia de posteriores hemorragias y eleva las tasas de 9. Enteroclisis 77,78
supervivencia. Algunos investigadores recomiendan que, particularmente en
el caso de pacientes con hemorragia, 10. Enteroscopia
se haga la endoscopia antes (menos de
cuatro horas despues de la admision), para reducir el tiempo de hospitalizacion a) Enteroscopia de doble balon79,80
y los costes 36,39,41,43,44 (vease tambien 2.A.1.b) 81-84
b) Enteroscopia por pulsion
b) El descubrimiento de una ulcera sangrante u otros estigmas mediante una
endoscopia sirve para determinar el pronostico y dirigir el tratamiento43,45 c) Enteroscopia intraoperatoria85

c) Considerar la administracion preendoscopica de eritromicina para mejorar 11. Gammagrafa 86-88
la visualizacion46,47
a) Eritrocitos marcados con tecnecio 99m89,90
4. Colonoscopia precoz 48-54 b) Azufre coloidal marcado con tecnecio 99m91

a) Considerar
la purga rapida del paciente. Hay mas posibilidades de una per-
foracion u otras complicaciones cuando la visibilidad no es buena debido a que F) Mantener un alto nivel de sospecha clnica de hemorragia
el colon no esta limpio
1. Controles sucesivos de los niveles de hemoglobina
5. Angiografa y embolizacion rapidas55-60
Nota: En el caso de pacientes a) Para los descensos
en el nivel de hemoglobina hay que encontrar una rapida
estables con hemorragia de origen oscuro recurrente,
explicacion
las pruebas de provocacion de hemorragia para mejorar el rendimiento diagnostico se
deben hacer con sumo cuidado.61-63 Si se llevan a cabo, deben tomarse las debidas
precauciones, i. e., asegurarse de que, si hace falta, se pueda reanimar de inmediato
b) Los descensos en el hematocrito retrasan la evolucion clnica y no son indicado-
res confiables de la magnitud de la hemorragia aguda, pero pueden servir para
al paciente mediante farmacos,
hidratacion
intravenosa
y tratamientos para controlar
la hemorragia (angiograficos, endoscopicos o quirurgicos). detectar una hemorragia en curso

6. Videoendoscopia por capsula inalambrica64-70 2. Establecer un umbral mas bajo para la intervencion

Nota: El empleo
de una capsula endoscopica inalambrica
en las primeras fases del estudio del paciente
diagnostico
permite
llegar mas deprisa al diagnostico y atender mejor al enfermo.
Tambien podra reducir los gastos vinculados a las hemorragias de origen oscuro.71 a) En el caso de los pacientes a los que no se les puede transfundir, consi-
derar la posibilidad
de basarse
en otros
indicadores
no tan obvios para recurrir
7. Resonancias magneticas o tomografas helicoidales a la intervencion endoscopica, radiologica o quirurgica a fin de localizar y dete-
72-75
computarizadas ner la hemorragia lo antes posible

2. DETENCION INMEDIATA DE LA HEMORRAGIA

A) Diagnostico y tratamiento rapidos provisional con una dosis alta por va intravenosa
de un
inhibidor de la bomba
de protones o el tratamiento farmacologico simultaneo con octreotido
1. Recurrir de inmediato al tratamiento endoscopico o somatostatina
92,93
y farmacologico 2. Ciruga inmediata
a) A los pacientes con alto riesgo de sufrir otra hemorragia o de morir se les debe
a) Si la hemorragia
activa no se puede controlar con tratamiento farmacologi-
hacer una endoscopia tan pronto como pueda efectuarse sin peligro94 co, endoscopico o angiografico, o si se trata de una hemorragia exanguinante,

b) El tratamiento endoscopico rapido facilita la pronta toma de decisiones y ayu- el paciente necesitara una operacion de urgencia99,100

da a reducir la perdida de sangre, la estancia hospitalaria, los costes y el riesgo b) Si se decide operar, habra que limitar la intervencion a lo estrictamente nece-
de hemorragia
recurrente y de tener que practicar una intervencion sario para controlar la hemorragia
quirurgica38,41,44,48,95-98 (vease tambien 1.E.3.a)
c) En vez de retrasar la operacion, considerar la intervencion quirurgica inmediata
c) En los casos graves de ulcera o de varices sangrantes, mientras se espera y definitiva para
detener la hemorragia, 100-103 particularmente en el caso de pa-

la endoscopia o la intervencion quirurgica conviene considerar el tratamiento cientes de mas de 60 anos

3. REPOSICION JUICIOSA DE LA VOLEMIA
2. Mientras que todos los coloides y cristaloides diluyen las plaquetas y los factores
Puntos para tener en cuenta: de coagulacion,
los dextranos tienden a ocasionar
hemorragias porque inhiben la
agregacion plaquetaria, reducen la activacion del factor VIII y estimulan la fibrinolisis. 108
 En el caso de pacientes
hemodinamicamente inestables,
la rapida pero
juiciosa reposicion de lquidos y la administracion de oxgeno suplemen- 3. Oxigenoterapia 109,110 (cuando esta disponible para uso clnico)


tario optimizan la circulacion de los eritrocitos que quedan y mejora Notas:
el aporte de oxgeno. 1. Evitar la sobrecarga circulatoria, especialmente en el caso de pacientes con anemia


 La causa mas comun de mala respuesta a la reposicion de lquidos es grave.111,112 Debe evitarse la administracion
de lquidos siguiendo estrictamente un
protocolo y sin ir realizando una evaluacion clnica.
la hemorragia continua.
2. Hasta en casos de una relativa hipotension, el flujo microcirculatorio y la oxigenacion

 En el caso de los pacientes anemicos sin hemorragia, conviene
no siempre dependen de la tension arterial.113,114
mantener la normovolemia y el aporte suplementario de oxgeno.
B) Evitar la administracion excesiva de fluidos

1. La normalizacion de la tension arterial puede agravar
A) Expansores no sanguneos de la volemia la hemorragia
1. Cristaloides
a) Hay pruebas de que en casos de hemorragia no controlada, elevar la tension
a) Solucion salina normal arterial (p. ej.: mediante reposicion de lquidos o medicamentos hipertenso-
b) Lactato de Ringer res) antes de controlar definitivamente
el sangrado puede hacer que se
Nota: Los cristaloides, en cantidades moderadas, no producen graves efectos se-
produzcan gradualmente mas hemorragias115-118

cundarios, particularmente en la hemostasia. Hay datos de laboratorio que indican que b) La documentacion actual indica que la rapida administracion de lquidos
la infusion de cristaloides provoca hipercoagulabilidad. 104,105 Si se administran cantidades
mientras hay una hemorragia en curso puede restablecer temporalmente
grandes de cristaloides, aumentan las posibilidades de que ocasionen la formacion de
los signos vitales pero ocasionar
la perdida de la vasoconstriccion autorregu-
edemas, alteren la funcion pulmonar y conduzcan a una coagulopata por hemodilucion.
ladora y una perdida
mas rapida
de sangre en el foco, o focos, de la
2. Coloides hemorragia, as como una perdida mas rapida de factores de coagulacion.
El aumento de la tension arterial y del riego sanguneo en el foco, o focos,
a) Pentaalmidon o hetaalmidon
de la hemorragia se llevara los coagulos y los trombos blancos119,120
b) Gelatina
Los datos obtenidos de los estudios
c) Dextran c)
efectuados en el campo de la
gastroenterologa y la traumatologa indican que hasta que se pueda con-
Notas: trolar definitivamente una hemorragia aguda potencialmente mortal se

1. Los almidones hidroxietlicos (HES) de alto peso molecular (p. ej.: 450 kDa) con debe

elevados grados de sustitucion (DS: 0,7), otros compuestos de HES altamente
considerar la posibilidad de una reposicion moderada y controlada de lquidos
sustituidos y tambien los dextranos pueden aumentar, dependiendo de la dosis, y permitir
una hipotension entre leve y moderada, i. e., una tension arterial
lo
mas baja
el riesgo de hemorragia en pacientes con alteraciones de la coagulacion congenitas posible que mantenga la perfusion tisular (p. ej.: una tension arte-
o adquiridas.106,107 rial sistolica de 90-100 mm Hg en un paciente normotenso) 115,120-123

4 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas

4. MEJORA FARMACOLOGICA DE LA HEMOSTASIA

A) Aumentar la actividad de los factores de coagulacion E) Otros agentes hemostaticos

1. Desmopresina 6,124-127 (p. ej.: DDAVP , Octostim , Stimate ) 1. Estrogenos conjugados 178-183 (p. ej.: Premarin )

2. Vitamina K128-130 Nota: Los estrogenos
conjugados activan la va de la coagulacion, reducen los tiempos
de sangra
prolongados y detienen la hemorragia en pacientes con trastornos de la
Nota: La carencia
de vitamina K puede deberse a una dieta desequilibrada, desnutricion, funcion plaquetaria ocasionados por uremia.
malabsorcion (p. ej.: pacientes debilitados),131 obstruccion biliar, antibioticos o
anticoagulantes (p. ej.: nicoumalone, warfarina). 2. Eritropoyetina recombinante (p. ej.: Procrit , Eprex )
3. Factor VII activado recombinante (rFVIIa) (p. ej.: NovoSeven , Notas:
NiaStase ) 1. Hay informes de que la eritropoyetina favorece la hemostasia en casos de hemorragia
procedente de lesiones difusas del tubo digestivo (p. ej.: angiodisplasias, proctitis

a) El uso precoz del rFVIIa puede salvar la vida a pacientes no hemoflicos [rectitis] por radiacion, adenocarcinoma).184
sin trastornos hemorragicos hereditarios que sangran por lugares de difcil 2. La eritropoyetina recombinante puede producir durante el tratamiento un aumento

acceso para una hemostasia endoscopica132 moderado y pasajero (dentro de los margenes normales y dependiente de la dosis)
en la reactividad plaquetaria y en el recuento de plaquetas. Este remite durante el
b) El rFVIIa se ha empleado en pacientes no hemoflicos como tratamiento transcurso del tratamiento continuo. 185,186
complementario para reducir la perdida de sangre en casos de hemorragia
ocasionada 3. Considerar el tratamiento estimulante de
138-142por ulcera, varices
133 134-136 o divertculos sangrantes; 137
la trombocitopoyesis
ciruga; hemorragia postoperatoria; 143-146 coagulopata asociada a
hepatopata;147-151 insuficiencia
renal;145,152,153
trombocitopenia;159-161
154-158
a) Interleuquina-11 humana recombinante187 (p. ej.: Neumega )
trastornos de la funcion plaquetaria, congenitos o adquiridos;
tendencia adquirida al sangrado,162-164 y otras situaciones clnicas F) Modificaro descontinuar el empleo de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)188-190
c) Considerar el uso del rFVIIa en casos de coagulacion intravascular
diseminada165,166
1. Suspension o sustitucion del tratamiento, o reduccion
d) Aunque, teoricamente, algunas caractersticas
del rFVIIa pueden aumentar de la dosis
el riesgo de trombosis, los datos clnicos existentes indican un alto grado
de tolerabilidad y eficacia.167 Hay informes de episodios tromboticos en a) Reducir la dosis o suspender el tratamiento con aspirina, farmacos que
contienen aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y
pacientes con predisposicion
a complicaciones
tromboembolicas.168
Considerar dosis mas bajas del farmaco para los pacientes de riesgo otros medicamentos y preparados herbarios asociados a la hemorragia
(p. ej.: ajo, ginkgo biloba, ginseng)
4. Tratamiento para los trastornos hemorragicos congenitos b)

En el caso de pacientes que necesitan analgesicos y tienen un riesgo
o adquiridos
moderado de volver a sangrar, considerar la sustitucion del tratamiento
a) Terapia sustitutiva de los factores de coagulacion por analgesicos no esteroideos, antiinflamatorios no esteroideos con
menos efectos adversos en el tubo digestivo (p. ej.: etodolac, salicilatos
Nota: Los factores VIIa, VIII y IX estan disponibles como productos recombinantes.
no acetilados), tratamiento combinado con gastroprotectores
b) Crioprecipitados (p. ej.: inhibidores de la bomba de protones, misoprostol, dosis dobles

B) Neutralizar la anticoagulacion de antagonistas de los receptores H2) o inhibidores especficos de la
ciclooxigenasa-2 (COX-2), tambien llamados coxibs
1. Tratamiento farmacologico
Vitamina K (fitonadiona)169
G) Inhibir la fibrinolisis
a)
b) Concentrado de complejo de protrombina170-172 (p. ej.: Autoplex , Beriplex ) 1. Acido tranexamico 191-198 (p. ej.: Cyklokapron )
Notas:
c) Factor de coagulacion VIIa recombinante173-175 o IX176,177 (p. ej.: BeneFix ,
1. Se ha demostrado que en una hemorragia aguda del tubo digestivo alto existe una
Proplex T )
relacion entre la elevada actividad fibrinoltica y el aumento de sangrado.199

C) Tratamiento antiacido (elevar el pH gastrico) 2. Aunque ciertos informes anecdoticos han mencionado la posibilidad de que los

antifibrinolticos aumenten el riesgo de trombosis, no hay ningun estudio controlado
1. Inhibidores de la bomba de protones, antagonistas de los que lo respalde.

receptores H2, etc. (veanse 5 y 6) 3. Dado que la hemorragia comporta riesgos mas graves e inmediatos que la morbilidad

asociada
a las complicaciones
tromboticas, debera considerarse el uso a corto plazo
D) Inducir la vasoconstriccion visceral del acido tranexamico, tal vez en combinacion con un antagonista de los receptores H2.

1. Somatostatina, octreotido, vasopresina, etc. (veanse 5 y 6) 2. Acido epsilon aminocaproico 200-203 (p. ej.: Amicar )

5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

c) Antiacidos
Puntos para tener en cuenta: Notas:

 Los principios fundamentales, generales y terapeuticos presentados 1. El tratamiento farmacologico se puede combinar con el endoscopico. Esta

al principio de este documento deben aplicarse tambien al tratamiento documentado que el uso de inhibidores de la bomba de protones antes y despues
clnico de la hemorragia digestiva alta. del tratamiento endoscopico mejora los resultados, especialmente si la endoscopia
se retrasa.214-216
 Si no se cuenta
con
personal especializado en endoscopia, considerar la

2. Los inhibidores de la bomba de protones son mas eficaces que los antihistamnicos

intervencion quirurgica o bien administrar farmacos (p. ej.: dosis eleva- H2 y los antiacidos.
das de antiacidos, octreotido, terlipresina), emplear el taponamiento con
2. Tratamiento endoscopico 217-219
balon y trasladar al paciente.
a) Metodos termicos y de electrocoagulacion
 Si con tratamiento endoscopico (p. ej.: metodo termico,
de inyeccion, 214,220-222
1) Sonda de termocoagulacion
mecanico o politerapia), farmacologico o angiografico no se puede dete-
ner rapidamente una hemorragia grave o resistente al tratamiento, debe 2) Electrocoagulacion monopolar y multipolar223-227

practicarse de inmediato una intervencion quirurgica. En general, frente i. Inyeccion Gold ProbeTM (inyeccion y cateter de electrohemostasia)228,229
a estos casos ha de evitarse la actitud de esperar a ver que sucede.
3) Coagulacion con plasma de argon230-232

 Si el caso requiere tratamiento
quirurgico, consultese tambien el do- 4) Coagulacion por microondas233
cumento Estrategias clnicas para evitar y controlar la hemorragia y la
5) Tratamiento laser218,234,235
anemia sin transfusiones de sangre en pacientes quirurgicos.204
Nota: Vease mas adelante Politerapia.

b) Inyeccion de escleroterapia

A) Ulcera gastroduodenal hemorragica94,205,206 1) Epinefrina236-238

1. Tratamiento farmacologico antiacido (combinado con endoscopia) 2) Epinefrina mas trombina239,240

3) Epinefrina mas polidocanol241-243
a) Inhibidores de la bomba de protones 207-211 (p. ej.: omeprazol [Losec ],
pantoprazol [Panto ]) 4) Cola de fibrina244,245 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )

b) Antihistamnicos H2212,213 (p. ej.: cimetidina [p. ej.: Tagamet ], c) Hemostasia mecanica u oclusion mecanica

ranitidina [p. ej.: Zantac ]) 1) Ligadura de banda elastica 246-248

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2) Hemostasia con clips endoscopicos (endoclips o hemoclips)242,249-252 b) Seccion transversal o desvascularizacion340

3) Considerar el taponamiento con balon como una medida temporal

5. Tratamiento radiologico
para controlar
la hemorragia hasta que se practique la intervencion
hemostatica definitiva253,254 a) Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica341-344

d) Politerapia b) Obliteracion transvenosa retrograda con oclusion-balon345-348

1) Inyeccion de epinefrina y termocoagulacion215,228,229,238,255-259 c) Escleroterapia transcateter349,350

2) Tratamiento con inyeccion endoscopica y hemostasia mecanica260,261 6. Prevencion
de la hemorragia digestiva recurrente por rotura
Notas: de varices esofagicas

1. Para las ulceras sangrantes activas, ulceras con vasos visibles no sangrantes a) Ligadura de banda elastica351-353

y ulceras
con coagulos adherentes no sangrantes es mejor la politerapia (p. ej.:
inyeccion de epinefrina seguida de hemostasia termica o mecanica).256,258,259 b) Escleroterapia 354-356

2. La inyeccion inicial de epinefrina administrada en la base de las ulceras sangrantes c) Tratamiento con betabloqueantes357
activas reduce la hemorragia
y permite ver mejor
el foco de la hemorragia para
realizar la coagulacion termica. En el caso de ulceras con coagulos adherentes 1) Propranolol358,359

no sangrantes, la inyeccion de epinefrina ayuda a impedir el sangrado mientras 2) Nadolol360,361
se guillotina el coagulo y se limpia la zona.255
Nota: Para la profilaxis de las
varices que vuelven
a sangrar, una combinacion
3. Tratamiento quirurgico204,262,263 de tratamientos endoscopicos y farmacologicos puede ser mas eficaz que
la monoterapia.360-363
a) Intervencion quirurgica de urgencia
d) Tratamiento antibiotico profilactico364,365
1) Sobresutura de los vasos sangrantes99,101,264-266
e) Derivacion portosistemica
transyugular intrahepatica366,367 sola o con
2) Vagotoma supraselectiva tratamiento angiografico complementario368

3) Gastrectoma267
f) Trasplante de hgado204
Notas:
Nota: Se puede prevenir la primera hemorragia digestiva por rotura de varices
1. Se recurrira a la intervencion quirurgica si no se puede controlar la hemorragia
esofagicas (profilaxis primaria) empleando betabloqueantes
no
cardioselectivos
endoscopicamente o si tras la hemostasia endoscopica hay una recidiva (p. ej.: propranolol, nadolol), ligadura endoscopica de banda

hemorragica. elastica, una combinacion
de betabloqueantes
y ligadura de banda elastica (para varices grandes), una
2. Sera preciso determinar que tipo de procedimiento quirurgico permitira controlar la combinacion de betabloqueantes y mononitrato de isosorbida, o escleroterapia.

hemorragia mas deprisa. Considerar
la posibilidad
de realizar las operaciones largas
en etapas.6 En el caso de ulceras pequenas suele bastar con la sobresutura o el C) Desgarros de Mallory-Weiss
desbridamiento de la ulcera. En el caso de ulceras mas grandes
puede
necesitarse
una
gastrectoma para conseguir la hemostasia. La ciruga debera reducirse al
1. Ligadura de banda elastica 369-372
mnimo necesario para detener la hemorragia.
2. Tratamiento con inyeccion endoscopica de epinefrina 373-375
4. Tratamiento angiografico o radiologico 373,376
3. Uso de hemoclips
a) Embolizacion angiografica268
4. Electrocoagulacion multipolar 377
5. Minimizar el riesgo de hemorragia recurrente
5. Taponamiento con balon 378
a) Empleo selectivo de una endoscopia de revision con fines exploratorios o
terapeuticos269,270
D) Lesion de Dieulafoy
b) Administracion de inhibidores de la bomba de protones o antihistamnicos H2

despues del tratamiento endoscopico209,271-274 1. Ligadura de banda elastica 379-382
2. Uso de hemoclips 382-385
c) Tratamiento endoscopico combinado selectivo255,275

d) Pruebas para determinar si hay infeccion por Helicobacter pylori y erradicar 3. Combinacion de inyeccion de epinefrina y sonda
la bacteria276-278
384,386
de termocoagulacion
Nota: Evitar la hemorragia recurrente en los pacientes de alto riesgo que toman
AINE. 279-281 4. Considerar el taponamiento temporal con balon 387
E) Angiomas gastrointestinales y otros trastornos
B) Varices gastroesofagicas sangrantes282,283

1. Farmacoterapia precoz 284
junto con tratamiento 1. Ectasia vascular antral gastrica (estomago de sanda)388

endoscopico 285-287 a) Coagulacion con plasma de argon389-391

a) Somatostatina u octreotido288-291 b) Tratamiento laser392

Nota: Esta documentado que el tratamiento con octreotido combinado con metodos c) Tratamiento farmacologico179,193
endoscopicos e iniciado tan pronto como ingresa
en el hospital un paciente que
pudiera tener
ulceras sangrantes contribuira al inmediato control de la hemorragia 2. Telangiectasia,
angiodisplasia o malformaciones vasculares
e impedira que vuelvan a sangrar enseguida.292-294 hemorragicas hereditarias
b) Terlipresina sola o con nitroglicerina
295-297 298-300
a) Tratamiento farmacologico181-183,193,201,203
c) Vasopresina301,302 sola o con nitroglicerina303,304 393,394
b) Termocoagulacion
2. Tratamiento de las varices esofagicas
c) Considerar la embolizacion angiografica395
a) Ligadura de banda elastica305-308
3. Gastritis hemorragica aguda
b) Inyeccion de escleroterapia309-312
a) Descontinuar los antiinflamatorios no esteroideos
Nota: En todos
los casos
graves, incluidos los de hemorragia recurrente, la ligadura
endoscopica de varices ha dado mejores resultados que la escleroterapia. b) Antihistamnicos
H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato
c) Politerapia y antiacidos

1) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y somatostatina
c) Si hay infeccion por Helicobacter pylori, iniciar tratamiento antibiotico

u octreotido92,291,293 d) Somatostatina u octreotido

2) Ligadura de banda elastica (o escleroterapia) y coagulacion con plasma e) Vasopresina

de argon313,314 f) Considerar la gastrectoma subtotal o total

3) Escleroterapia e inyeccion de cianocrilato315,316
317-321 4. Cancer de esofago (y tambien esofago de Barrett)
d) Taponamiento con balon

Nota: Aunque la colocacion de balones hemostaticos puede controlar inmediatamente
a) Coagulacion con plasma de argon396-398

la hemorragia en casi todo tipo de varices, este procedimiento debe verse como
una b) Electrocoagulacion termica o multipolar399
medida estabilizadora temporal, pues hay un alto riesgo de recidiva hemorragica.
No debe demorarse el control definitivo de la hemorragia. c) Terapia fotodinamica con laser400,401

d) Reseccion quirurgica
3. Tratamiento de las varices gastricas 305,309,322
5. Fstula aortoenterica
a) Tratamiento endoscopico de inyeccion309,323
1) Cianocrilato324-327 (p. ej.: Dermabond , Glubran , Histoacryl ) a) Oclusion temporal402,403

2) Cola de fibrina o trombina328,329 (p. ej.: Beriplast , Tisseel ) b) Tratamiento angiografico, quirurgico o endovascular404,405
6. Hemobilia
b) Ligadura con banda elastica330,331

c) Combinacion de asa descartable e inyectoterapia332 a) Embolizacion arteriografica406

d) Taponamiento con balon317,321,333,334 7. Hemangioma cavernoso (sndrome de Bean)

4. Tratamiento quirurgico a) Tratamiento endoscopico407-409

a) Derivacion esplenorrenal, portacava o portosistemica335-339 b) Tratamiento quirurgico410,411

6 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 412

D) Hemorragia anorrectal
Puntos para tener en cuenta:
Hemorroides externas o internas
 Los principios fundamentales, generales y terapeuticos 1.
presentados al principio de
este documento deben aplicarse a) Ligadura de banda elastica441,442 sola o con escleroterapia443
tambien al tratamiento clnico de la hemorragia digestiva baja.
b) Hemorroidectoma y hemorroidopexia con grapas444,445
 La experiencia indica que antes de que el paciente pierda
demasiada sangre hay que hacer todo lo posible para localizar c) Reseccion quirurgica446
el foco de la hemorragia.
d) Electrocoagulacion o coagulacion termica447-451
 Los pacientes
que no responden al tratamiento endoscopico e)

Bistur ultrasonico452,453
o angiografico deben ser operados sin demora. En casos de
hemorragia intensa, una colectoma de urgencia, subtotal o total, f) Otras tecnicas hemostaticas454
puede salvar la vida del paciente.
2. Proctitis o colitis por radiacion
 Si el caso
requiere una intervencion quirurgica,
conviene remitirse
tambien al documento Estrategias clnicas para evitar y controlar a) Tratamiento con formalina455-457 (i. e., solucion acuosa
la hemorragia y la anemia sin transfusiones de sangre en de formaldehdo al 4%)

pacientes quirurgicos.204 b) Coagulacion con plasma de argon458-460
461
c) Electrocoagulacion

A) Tratamiento medico d) Tratamiento laser462

1. Descontinuar o suspender el tratamiento con aspirina, e) Tratamiento quirurgico463,464
antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes y otros f) Crioterapia465
medicamentos
3. Varices anorrectales
2. Tratamiento con somatostatina u octreotido 413-415
a) Coagulacion con plasma de argon466
B) Hemorragia diverticular
b) Ligadura con banda elastica467,468
1. Tratamiento endoscopico416,417
c) Inyeccion endoscopica de cianocrilato469 (p. ej.: Dermabond ,
a) Coagulacion termica durante la colonoscopia Glubran o Histoacryl )


1) Sondas termicas de contacto54,418
d) Derivacion portosistemica transyugular intrahepatica470
2) Electrocoagulacion bipolar54,419,420
e) Ciruga
3) Tratamiento laser418,421
E) Lesion sangrante tras una polipectoma
b) Inyectoterapia418,422,423
1. Tratamiento endoscopico
c) Hemostasia mecanica u oclusion mecanica

1) Ligadura de banda elastica424 a) Electrocoagulacion o electrocoagulacion termica durante

la colonoscopia, bien sola, bien con inyeccion endoscopica
2) Hemoclips425,426
de epinefrina471-473
d) Politerapia
b) Ligadura de banda elastica474,475
1) Politerapia o hemostasia mecanica e inyeccion
de escleroterapia54,427 c) Hemoclips o asas descartables476,477
d) Cola de fibrina478 (p. ej.: Beriplast , Tisseel )
2. Tratamiento angiografico
2. Tratamiento farmacologico
a) Embolizacion angiografica428,429
Disminuir o suspender el tratamiento anticoagulante479
b) Infusion de vasoconstrictores a)
1) Terlipresina o vasopresina430,431 b) Considerar el factor VII activado recombinante (rFVIIa)149
Notas:
3. Tratamiento angiografico440,471
1. Para controlar temporalmente la hemorragia a fin de operar al paciente se

puede administrar una infusion de terlipresina o vasopresina. La embolizacion 4. Ciruga

angiografica evita los efectos vasoconstrictores
de la vasopresina en
pacientes con isquemia miocardica, hipertension, etc. F) Enfermedadintestinal inflamatoria (como colitis o

2. Cuando la hemorragia es de origen oscuro, las pruebas de provocacion
enfermedad de Crohn)
de hemorragia se deben hacer con sumo cuidado en los pacientes anemicos
que no aceptan transfusiones de sangre. 1. Diagnostico y localizacion de la hemorragia
Colonoscopia480
3. Ciruga432,433 a)

C) Angiodisplasias (aneurismas, malformaciones b) TAC o angiografa481

arteriovenosas) c) Endoscopia por capsula inalambrica482-484 (para hemorragias
del intestino delgado)
1. Tratamiento endoscopico
2. Tratamiento hemostatico
a) Coagulacion termica o electrocoagulacion durante
la colonoscopia 434,435
a) Inyeccion de escleroterapia485
b) Inyectoterapia436 b) Factor VII activado recombinante (rFVIIa)146,486

c) Ligadura de banda elastica437 c) Considerar la embolizacion angiografica487

2. Tratamiento farmacologico d) Considerar el tratamiento con infliximab488,489 (p. ej.: Remicade )

a) Somatostatina u octreotido414,415 e) Reseccion quirurgica490-492

b) Estrogenos conjugados178
G) Lesion de Dieulafoy
c) Factor VII activado recombinante (rFVIIa)164
1. Asa endoscopica descartable (endoloop)493
d) Considerar el acido tranexamico193,194
e) Considerar el tratamiento con talidomida438 H) Divertculo de Meckel

3. Tratamiento angiografico439,440 1. Gammagrafa o endoscopia por capsula inalambrica494,495

4. Ciruga 2. Reseccion quirurgica mnimamente invasiva496,497

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7. EVITAR LA ANEMIA IATROGENICA

A) Flebotoma diagnostica limitada498 3. Minimizar el volumen de muestras extradas con fines
1. Realizar solo las pruebas esenciales 499
diagnosticos

2. Coordinar y combinar los analisis de sangre500 a) Utilizar tubos de tamano pediatrico (de poco volumen) para

a) Minimizar la frecuencia de extraccion de muestras con fines las flebotomas de los adultos503

diagnosticos501 b) Micromuestras de sangre y tecnicas

b) Realizar multiples analisis por muestra502 microqumicas504,505

8. TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

e) En casos
de anemia grave, la administracion simultanea de
hierro
Puntos para tener en cuenta: por va intravenosa potencia la respuesta a los eritropoyeticos.519-521

 Es prioritario localizar y controlar
la hemorragia lo antes posible, de ma- No se debe esperar a que la hemoglobina baje hasta niveles crticos
nera intensiva y sistematica, en lugar de esperar a que se produzca una para empezar el tratamiento intensivo contra la anemia522

gran perdida de sangre y entonces tener que administrar un tratamien- Para la anemia
to para la anemia grave.
f)
aguda grave, considerar la posibilidad de empezar la
administracion
de eritropoyetina
por va intravenosa y seguir despues
 Si el paciente
necesita recibir cuidados intensivos, conviene remitirse por va subcutanea.
Por la va intravenosa
se consiguen concentracio-

tambien al documento Estrategias clnicas para tratar la hemorragia
y la nes plasmaticas de eritropoyetina
mas altas y por la va subcutanea
anemia sin transfusiones sanguneas en pacientes en estado crtico.506 se mantienen los niveles mas constantes509,523-525

 En casos de anemia aguda, se han utilizado con exito los siguientes g) En el caso de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
tratamientos combinados
con otros (p. ej.: optimizacion
del aporte se ha calculado que la dosis terapeutica de darbepoetina alfa equiva-
de oxgeno, minimizacion de la demanda de oxgeno). lente a 400-900 U/kg/sem de rHuEPO es de 2,0-4,5 $g/kg/sem526
Notas:

1. La administracion precoz de estimulantes de la eritropoyesis compensara el tiempo que
A) Tratamiento precoz para estimular la eritropoyesis
se demora la medula osea en responder satisfactoriamente.
2. Aparte de la ferropenia, otros factores asociados a la mala respuesta al
1. Eritropoyetina o darbepoetina alfa tratamiento estimulante de la eritropoyesis son, por ejemplo,
procesos infecciosos, in-
flamatorios o malignos, hemorragia oculta y hemopatas.527,528
a) Esta documentado que para acelerar la recuperacion en casos de
3. En pacientes con insuficiencia renal cronica o hipertension, los estimulantes de la eritro-

anemia aguda, se han administrado dosis de eritropoyetina
recombi- poyesis se asocian a un aumento de la hipertension. Conviene estar alerta por si esta
nante (rHuEPO) de entre 150 y mas de 600 U/kg/da36,109,507-511 se eleva y considerar la posibilidad de comenzar la administracion de antihipertensores
o de aumentar la dosis.

b) Un ensayo aleatorio y controlado llevado a cabo con 160 pacientes 4. Segun informes recientes, la administracion sistemica de eritropoyetina recombinante
puede tener efectos cardioprotectores y nefroprotectores,529,530 independientemente
medicos y quirurgicos en cuidados intensivos mostro
que la rHuEPO
del nivel de hemoglobina.
en dosis de 300 U/kg diarias durante cinco das y despues en das
5. La aplasia eritrocitaria pura es una complicacion rara restringida principalmente a
alternos durante un mnimo de dos semanas redujo significativamente
pacientes con insuficiencia renal cronica bajo un tratamiento prolongado con eritropoye-
el ndice de transfusiones sanguneas512 tina subcutanea (i. e., pacientes sometidos a dialisis renal).531

c) En un ensayo
aleatorio y controlado llevado a cabo con treinta pacien- B) Tratamiento con hierro y aporte de hematnicos532
tes anemicos debido a hemorragia digestiva, el empleo de rHuEPO
junto con hierro
por va intramuscular acelero significativamente mas
1. Hierro por va intravenosa 526,533-535 (utilizar una dosis de prueba)
la recuperacion de la anemia que el empleo de hierro solo513 Notas:

1. La va de administracion intravenosa mejora la biodisponibilidad, aumenta rapidamente
d) Algunos pacientes necesitan dosis mas altas de rHuEPO para lograr
los depositos de hierro y evita la posible malabsorcion o irritacion gastrica (p. ej.: hierro
una respuesta
favorable. Con relacion a los que se encuentran en oral).

estado crtico, 2. Despues de la dosis de prueba, para reducir el riesgo de una reaccion adversa convie-
hay datos de que la administracion de rHuEPO a in- ne administrar hierro

dextran diluido en

solucion salina normal (p. ej.: 500 ml) mediante
tervalos mas frecuentes (p. ej.: 150-300 U/kg/da) puede ser mas
infusion intravenosa lenta (p. ej.: de 1 a 8 horas).536-538
eficaz que la administracion de una sola dosis semanal (p. ej.:
507
600 U/kg). Si no se puede identificar o corregir la causa de la
2. Acido folico
mala respuesta a la rHuEPO, considerar la posibilidad de emplear
una dosis mas alta508,514-518 3. Vitamina B12

9. TOLERANCIA A LA ANEMIA

A) La anemia normovolemica moderada se tolera bien 1. Neutralizacion de la hipercoagulabilidad provocada por
la hemorragia
1. Los pacientes hemodinamicamente estables con
enfermedades coexistentes toleran bien los niveles a) Hay pruebas
de que la hemorragia digestiva alta provoca respuestas
fisiologicas locales
que protegen al paciente fomentando
la hemostasia:
moderados de anemia normovalente 539-543 inhibe la secrecion de acidos548 e induce la aparicion de un estado de

2. El umbral de transfusion 10/30 no tiene base cientfica 544-546
hipercoagulabilidad. La transfusion de sangre almacenada (conservada
549

con citrato empleado como anticoagulante) neutraliza el estado de

B) Mecanismos compensadores en la anemia hipercoagulabilidad y vuelve a producirse una hemorragia115,117,550

Deficiencia en la capacidad para liberar oxgeno
normovolemica547 2.

a) Los eritrocitos almacenados tienen menos capacidad para liberar oxgeno
1. Aumento del gasto cardaco
(mayor afinidad por el oxgeno) debido a niveles inferiores de 2,3-DPG.
Esta deficiencia puede ser reversible en un plazo de 24 a 48 horas551-553
2. Redistribucion del riego sanguneo

3. Otras consecuencias clnicas adversas
3. Mayor extraccion de oxgeno tisular
a) La transfusion
de sangre alogenica esta asociada
a un mayor riesgo
4. Menor afinidad de la hemoglobina por el oxgeno de infeccion,554-557 una estancia hospitalaria
563 mas larga,

558 una recidiva del

cancer 559-562 y problemas de cicatrizacion,

y esta independientemente
C) Efectos de la transfusion de eritrocitos almacenados asociada a una mortalidad mas elevada115,564-569

8 Estrategias clnicas para tratar la hemorragia gastrointestinal aguda y la anemia sin transfusiones sanguneas
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