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N 11436*05

ministre de lintrieur

Demande de regroupement familial (ressortissants trangers)


Code de lentre et du sjour des trangers et du droit dasile (art. L. 411-1 L. 421-1 et R. 411-1 R. 431-1)
Accord franco-algrien du 27 dcembre 1968 modifi (art. 4)

Avez-vous dj dpos une demande de regroupement familial ? Oui Non


Si oui, numro de demande : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
OFII : ________________________________________________
Si votre prcdente demande a t refuse pour non-conformit du logement, joindre cette nouvelle demande simplifie la
dcision dfavorable du prfet.

Votre tat-civil
Monsieur Madame
Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Nom(s) dusage : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Date de naissance : ____ / ____ / ________ Lieu de naissance (ville) : _______________________________


Pays de naissance : ____________________________________ Nationalit : _________________________________________
Situation de famille :
Clibataire
Mari(e) Date du mariage : ____ / ____ / ________ Lieu du mariage : France tranger
Divorc(e) Date du divorce : ____ / ____ / ________
ou Spar(e) Date de la sparation : ____ / ____ / ________
Pacs(e) Date de conclusion du Pacs : ____ / ____ / ________
Concubinage Date de dbut de la vie commune : ____ / ____ / ________
Veuf (ve) Date de dcs du conjoint : ____ / ____ / ________

Votre titre de sjour


Date dentre en France : ____ / ____ / ________
Nature du titre de sjour :
Carte de sjour temporaire Carte de sjour pluriannuelle Carte de rsident Certificat de rsidence
Autre ( prciser) : _______________________________________________________________________________________
Titre valable du ____ / ____ / ________ au ____ / ____ / ________
ou rcpiss de renouvellement valable du ____ / ____ / ________ au ____ / ____ / ________
Mention du titre de sjour :
Vie prive et familiale Salari Commerant
tudiant Visiteur Profession artistique et culturelle
Autre ( prciser) : _______________________________________________________________________________________

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Votre situation professionnelle
Avez-vous une activit professionnelle ? Oui Non
Vous tes : Salari ( prciser) : En CDI En CDD En intrim
Non salari ( prciser) : Artisan Commerant Profession librale
Demandeur demploi Sans activit Retrait

Votre adresse
Adresse du logement o vous rsidez actuellement
Rsidence : ___________________________________________ Btiment : __________________________________________
Escalier : ____________ tage : ____________ Appartement : ____________
Numro : ______________ Nom de la voie : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : __________________________________________________________________
Numro du digicode : _________ Nom sur linterphone : _________________________________________________________
Si vous tes hberg, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous hberge :
_________________________________________________________________________________________________________
Adresse du logement visiter ( complter si diffrente du logement o vous rsidez actuellement)
Logement libre immdiatement
Logement mis disposition (joindre le CERFA n 11437*04 Attestation de mise disposition dun logement et descriptif )
Date de mise disposition du logement : ____ / ____ / ________
Rsidence : ___________________________________________ Btiment : __________________________________________
Escalier : ____________ tage : ____________ Appartement : ____________
Numro : ______________ Nom de la voie : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Commune : __________________________________________________________________
Numro du digicode : _________ Nom sur linterphone : _________________________________________________________
Si vous tes hberg, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous hberge :
_________________________________________________________________________________________________________

Adresse des bnficiaires ltranger


Numro : ______________ Nom de la voie : ____________________________________________________________________
Code postal : ________________ Localit : ____________________________________________________________________
Province : ____________________________________________ Pays : ______________________________________________
Si les bnficiaires sont hbergs, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui les hberge :
_________________________________________________________________________________________________________
Numro de tlphone fixe des bnficiaires (indicatif du pays et n) : ________________________________________________
Numro de tlphone portable des bnficiaires (indicatif et n) : ___________________________________________________
Courriel des bnficiaires (en LETTRES MAJUSCULES) : _____________________________________________________________
Si les bnficiaires nhabitent pas tous cette adresse, veuillez indiquer les adresses supplmentaires sur un document spar.

Vos coordonnes
Numro de tlphone fixe : __________________________________________________________________________________
Numro de tlphone portable : ______________________________________________________________________________
Courriel (en LETTRES MAJUSCULES) : ___________________________________________________________________________
Si vous tes hberg, numro de tlphone fixe de la personne qui vous hberge : _____________________________________

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Composition de votre famille
Indiquez lensemble des membres de votre famille.
Prcisez, pour chaque membre de votre famille, si le regroupement familial est ou non demand.
Au-del du 3me enfant, compltez lannexe facultative (page 6).

CONJOINT : Regroupement familial demand : Oui Non | Pacs Concubin

Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|


Nom(s) dusage : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Sexe : Masculin Fminin


Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________

1er enfant Regroupement familial demand : Oui Non

Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|


Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________


Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________

2me enfant Regroupement familial demand : Oui Non


Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________


Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________

3me enfant Regroupement familial demand : Oui Non

Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|


Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________


Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________

* Prcisez si la filiation lgalement tablie est : lgitime, naturelle, adoptive, ou kafala judiciaire (pour les Algriens)

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Votre signature

Je certifie avoir fourni des renseignements exacts et sincres et reconnais avoir t inform que toute fausse dclaration destine
provoquer une apprciation favorable de ladministration sur mon dossier, peut entraner le retrait sans dlai de lautorisation
du regroupement familial.

Fait _______________________________________________ le ____ / ____ / ________

Signature du demandeur :

Votre engagement

1. Je mengage porter la connaissance de ladministration tout changement intervenu dans ma situation.

2. Je mengage, conformment aux dispositions de larticle R. 421-1 du code de lentre et du sjour des trangers et du droit
dasile, :
a) permettre aux agents des services de la commune o doit rsider ma famille, chargs des affaires sociales ou du logement
spcialement habilits cet effet ainsi quaux agents de lOffice franais de limmigration et de lintgration (OFII), lentre
dans le logement prvu pour accueillir ma famille aux fins de vrification des conditions de logement ou, si le logement
nest pas encore disponible, de mettre le maire de la commune ou lOFII en mesure de procder cette vrification sur
pices ;
b) verser le cas chant, si ma demande est accepte, lOffice franais de limmigration et de lintgration, la redevance
forfaitaire pour services rendus ;
c) participer, ainsi que ma famille, aux runions dinformation et aux entretiens daccueil organiss par lOffice franais de
limmigration et de lintgration pour faciliter linstallation et lintgration de ma famille.
Je dclare avoir t inform que si, mon initiative, lenquteur a t empch deux reprises de procder aux vrifications des
conditions de logement, celles-ci sont rputes non satisfaites.

3. Je dclare sur lhonneur que le regroupement familial que je sollicite ne crera pas une situation de polygamie sur le territoire
franais.

Fait _______________________________________________ le ____ / ____ / ________

Signature du demandeur :

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CADRE RSE RV L AD MINISTRATION

Dpt de la demande auprs de lOFII


Demande dpose le : ____ / ____ / ________
Dpartement de dpt : _____________________________________________________________________________________
Direction territoriale de lOFII comptente : ______________________________________________________________________
Numro de demande OFII : ___________________________________________________________________________________
Numro AGDREF du demandeur : ______________________________________________________________________________

Demande initiale ou Nouvelle demande pour le logement (art. R. 421-23 du CESEDA)

Type de demande : Introduction


Admission sur place (art. R. 411-6 du CESEDA)

Regroupement familial partiel (art. R. 421-3 du CESEDA) : Oui Non


Motif : Sant Scolarit Logement Autres

Avis motiv du maire de la commune de rsidence familiale


Conditions de logement : Conformes Non conformes
Avis sur le logement : Favorable Dfavorable
Conditions de ressources : Conformes Non conformes
Avis sur les ressources : Favorable Dfavorable
Commentaire du maire :
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Date de lavis du maire : ____ / ____ / ________
Cachet et signature :

Dcision du prfet
Accord en date du : ____ / ____ / ________
Refus en date du : ____ / ____ / ________
Date de notification de la dcision : ____ / ____ / ________
Cachet et signature :

Nouvelle dcision du prfet suite un recours


Type de recours : Gracieux Hirarchique Contentieux
Accord en date du : ____ / ____ / ________
Refus en date du : ____ / ____ / ________
Date de notification de la dcision : ____ / ____ / ________
Cachet et signature :

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ANNEXE FACULTATIVE
Demande de regroupement familial - Composition de votre famille (suite de la page 3)
4me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
5me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
6me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
7me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
8me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
9me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
10me enfant Regroupement familial demand : Oui Non
Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Prnom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|
Sexe : Masculin Fminin Filiation * : ___________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Lieu de naissance (ville) : _______________________________ Pays de naissance : ____________________________________
Nationalit : __________________________________________ Pays de rsidence : ____________________________________
* Prcisez si la filiation lgalement tablie est : lgitime, naturelle, adoptive, ou kafala judiciaire (pour les Algriens)

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