Bagian Obstetri dan Ginekologi Laporan Kasus

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun Oleh :

Windy Christine Sesa, S.Ked

N 111 15 001

Pembimbing Klinik :

dr. Syahrir, Sp.OG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2017
 BAB I
PENDAHULUAN

Ovum yang telah dibuahi secara nomal akan melakukan implantasi pada
lapisan endometrium di dalam kavu uteri. Kehamilan ektopik merupakan
kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Sekitar 2 dari 100 kehamilan di
Amerika Serikat merupakan kehamilan ektopik dan sekitar 95% pada tuba
fallopii. Bentuk lain dari kehamilan ektopik yaitu kehamilan servikal, kehamilan
ovarial dan kehamilan abdominal.1
Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik terjadi 95% di tuba
yang terdiri atas: Pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%),
dan pars interstitial (2%). Kehamilan ektopik < 5% antara lain terjadi di serviks
uterus, ovarium atau abdominal. Dapat juga terjadi kehamilan intraligamenter,
tapi jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan heterotopic merupakan kehamilan ganda
di mana satu janin berada di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan
kehamilan ektopik. Kejadians sekitar satu per 15.000-40.000 kehamilan.Dapat
juga terjadi kehamilan ektopik bilateral.Kehamilan ini pernah dilaporkan
walaupun sangat jarang terjadi.2
Hal ini sering menimbulkan morbiditas dan kadang mortalitas pada wanita
usia reproduktif. Etiologi kehamilan ektopik belum diketahui pasti meskipun
sejumlah faktor resiko telah terungkap.Dalam praktek sekarang, di negara
berkembang, diagnosis tergantung pada kombinasi ultrasound dengan pengukuran
serum beta-human chorionic gonadotrophin (-hCG).Kehamilan ektopik adalah
satu dari sejumlah kondisi yang diharapkan dapat dimanajemen secara medis atau
pembedahan.3
Pada laporan kasus ini, akan dibahas mengenai kehamilan ektopik pada
seorang pasien RSD Madani.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri.Sebuah
kehamilan ektopik terjadi ketika ovum yang telah dibuahi berimplantasi di
luar cavum uteri.4

B. Epidemiologi
Di negara berkembang, di antara seluruh kehamilan dilaporkan sekitar 1-
2% adalah kehamilan ektopik.Insiden meningkat lebih banyak di negara-
negara berkembang, tapi jumlah spesifik tidak diketahui.Di Indonesia
kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.Peningkatan insiden dikaitkan
dengan tiga faktor : peningkatan faktor resiko seperti penyakit radang
panggul, wanita merokok di usia reproduktif dan meningkatnya penggunaan
tekhnologi bantu reproduksi dan meningkatnya kesadaran akan kondisi, yang
difasilitasi oleh terbentuknya unit-unit yang melakukan skrining awal
kehamilan. Di USA, kehamilan ektopik menjadi penyebab utamam kematian
di trimester awal kehamilan (0.35/1000 kehamilan ektopik).di Negara
berkembang di dunia diperkirakan 10% wanita yang terdiagnosis kehamilan
ektopik meninggal. Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kesakitan
ibu, dikarenakan gejala akut berupa nyeri panggul dan perdarahan vaginal dan
masalah jangka panjang yaitu infertilitas.2,4

C. Faktor Resiko
Faktor Resiko Kehamilan Ektopik
1 Kerusakan tuba fallopi
- Riwayat operasi tubal sebelumnya ( termasuk tubektomi)
dan pembedahan pelvis termasuk section Caesarean dan

2
 sistektomi ovarian.
- Riwayat pembedahan abdominal sebelumnya termasuk
appendektomi dan operasi usus.
- Memiliki infeksi genital dan penyakit radang panggul,
khususnya yang disebabkan chlamydia
2 Infertilitas
- Riwayat penyakit tubal
- Tekhnologi bantu reproduksi
- Endometriosis
- Infertilitas akibat sebab lain
3 Kegagalan kontrasepsi
- Kontrasepsi hanya progesterone
- Alat kontrasepsi dalam Rahim
4 Merokok termasuk yang pasif
5 Usia > 35 tahun
6 Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
7 Riwayat aborsi spontan atau aborsi induksi
Tabel 1. Faktor Resiko Kehamilan Ektopik5

D. Etiologi
Etiologi sebenarnya kehamilan ektopik tidak diketahui.Implantasi tubal
terjadi sebagai hasil kombinasi berhentinya embrio di tuba Fallopi dan
perubahan lingkungan mikro tuba yang memungkinkan implantasi
terjadi.Peradangan tuba, yang disebabkan infeksi atau rokok, dapat
mempengaruhi transport tubal-embryo dengan gangguan pada kontraktilitas
otot polos dan aktifitas silia dan tersedianya signal pro-implantasi.Sebuah
studi yang meneliti hasil biopsy dari wanita dengan kehamilan ektopik.Hasil
penelitian terbatas karena tidak ada sampel pembanding dari wanita denga
kehamilan intrauterine. Sehingga sulit menentukan molekul yang
berpengaruh pada kehamilan ektopik.6,7

3
 Faktor-faktor yang menyebabkan tejadinya hambatan dalam nidasi embrio
ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik adalah sebagai berikut:
Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu.Keadaan uterus yang mengalami hypoplasia dan
saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia
tuba tidak berfungsi baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi
tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.2
Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbh dengan ukuran besar, maka zigot
akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti
dan tumbuh di saluran tuba.2
Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih
panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.2
Faktor hormonal
Pada akseptor , pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat.2
Faktor lain
Termasuk di sini antara lain adalah pemakai IUD dimana proses
peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umum penderita yang
sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan
terjadinya kehamilan ektopik.2

Gambar 1. Kehamilan tubal7

4
E. Patofisiologi
Fertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba Fallopi, sekitar 55%
terjadi di ampulla, 25% ismus, 17% fimbria. Oleh karena lapisan submukosa
di tuba fallopii tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera
menembus sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam ke lapisan muskuler.
Trofoblas berproliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah
sekitarnya.Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan
terjadi perdarahan di ruang antara trofoblas atau antara trofoblas dan jaringan
di bawahnya.Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai
ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas.Embrio atau janin pada
kehamilan ektopik seringkali tidak ditemukan dan tidak berkembang.3

Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total.Dalam keadaan
ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk
beberapa hari.2

Abortus Tuba
Terjadinya abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi.Umumnya
terjadi bila implantasi di ampulla, sebaliknya ruptur tuba terutama bila
implantasi di daerah istmus.Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan
membrane terlepas dari dinding tuba.Jika plasenta terlepas seluruhnya, semua
produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen.Saat itu
perdarahan dapat berhenti dan gejala umumnya menghilang. Perdarahan akan
tetap terjadi selama produk konsepsi tetap berada di tuba. Darah akan
menetes sedikit-sedikit melalui tuba dan berkumpul di kavum Douglasi. Jika
fimbria mengalami oklusi, darah akan terkumpul di tuba membentuk
hidrosalfing.2

5
 Ruptur Tuba
Produk konsepsi yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah
pada beberapa tempat. Jika tuba ruptur minggu-minggu pertama kehamilan
biasanya implantasi terjadi di isthmus, jika implantasi terjadi di pars
interstitial, rupture terjadi agak lambat. Ruptur umumnya terjadi spontan,
tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma akibat koitus dan pemeriksaan
bimanual.2
Saat ruptur semua hasil konsepsi keluar dari tuba, atau jika robekan tuba
kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya hasil konsepsi
dari tuba.Jika hasil konsepsi keluar rongga abdomen pada awal kehamilan,
implantasi dapat terjadi di daerah mana saja di rongga abdomen, asal terdapat
sirkulasi darah yang cukup, sehingga dapat bertahan dan berkembang. Namun
hal tersebut jarang terjadi, sebagian besar hasil konsepsi yang berukuran kecil
umumnya akan diresorbsi. Kadang-kadang jika ukurannya besar, dapat
tertahan di kavum Douglasi membentuk massa yang berkapsul atau
mengalami kalsifikasi membentuk lithopedon.2

F. Manifestasi Klinis
Pasien dengan kehamilan ektopik umunya menunjukkan gajala nyeri dan
perdarahan vaginal pada usia kehamilan 6-10 minggu. Nyeri dapat menetap
dan memberat dan kadang hanya satu sisi. Nyeri puncak bahu, sinkop dan
shock terjadi pada 20% wanita dan nyeri tekan abdominal lebih dari 75%.
Pada pemeriksaan bimanual, nyeri goyang portio dilaporkan pada 67% kasus
dan ditemukan massa adnexal sekitar 50%. Baru-baru ini, dilaporkan satu
dari tiga wanita tidak memiliki tanda klinis dan 9% tidak memiliki gejala.5
Ruptur pada kehamilan ektopik harus dicurigai jika seorang wanita yang
memiliki hasil tes kehamilan positif dan menunjukkan sinkop dan tanda syok
termasuk takikardia, pucat dan kolaps.Dapat ditemukan distensi abdomen dan
nyeri tekan. Saat pemeriksaan bimanual, akan didapatkan kekakuan, nyeri
goyang portio dan massa adnexa, dan harus dilakukan sehati-hati mungkin
karena dapat mencetuskan perdarahan. Jika kehamilan ektopik terjadi pada

6
wanita muda biasanya dapat ditemui sejumlah kompensasi
hemodinamik.Takikardia adalah tanda utama, tapi syok dekompensasi
merupakan perdarahan intraperitoneal. Dalam kasus gawatdarurat, jika pasien
kolaps dan dicurigai rupture tubal, pemeriksaan klinis memanjang tidak tepat
dan diindikasikan dilakukan intervensi pembedahan segera. Bagaimanapun,
sangat sulit mendiagnosis kehamilan ektopik hanya dari faktor resiko, riwayat
dan pemeriksaan saja. Klinisi harus mencurigai kehamilan pada seorang
wanita dengan gejala abdominal atau pelvis dan mencurigai kehamilan
ektopik pada wanita usia reproduktif dengan gejala-gejala kehamilan
ektopik.7

Gejala Klinik Akut

Gambaran klasik kehamilan ektopik adalah adanya riwayat amenorea,
nyeri abdomen bagian bawah dan perdarahan dari uterus.Nyeri abdomen
umumnya mendahului keluhan perdarahn pervaginam biasanya dimulai dari
salah satu sisi abdomen bawah dan dengan cepat menyebar ke seluruh
abdomen.Adanya darah di rongga perut menyebabkan iritasi subdiafragma
yang ditandai dengan nyeri pada bahu dan kadang-kadang sinkop.3
Periode amenorea umumnya 6-8 minggu, tetapi dapat lebih lama jika
implantasi terjadi di pars interstitial atau kehamilan abdominal. Pemeriksaan
klinik ditandai dengan hipotensi bahkan sampai syok, takikardi dan gejala
peritonism seperti distensi abdomen dan rebound tenderness.3
Pada pemeriksaan bimanual ditemukan nyeri saat porsio digerakkan,
forniks posterior vagina menonjol karena darah terkumpul di kavum Douglas
atau teraba massa di dalah satu sisi uterus.3

Gejala Klinik Subakut

Setelah fase amenorea yang singkat, pasien mengeluh adanya perdarahan
pervaginam dan nyeri perut berulang.Sebaiknya, setiap perempuan yang
mengalami amenorea disertai nyeri perut bagian bawah dicurigai adanya
kehamilan ektopik.Diagnosa kehamilan ektopik subakut kadang sulit

7
 dibedakan dengan salpingitis akut, apendisitis dengan peritonitis
pelvik.Demikian pula dengan kista ovarium yang mengalami perdarahan atau
pecah.3

G. Diagnosis
Untuk mempertajam diagnosis, maka tiap perempuan dalam masa
reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid,
kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.Pada umumnya dengan
anamnesis teliti dan pemeriksaan cermat diagnosis dapat ditegakkan.Haid
biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang terdapat gejala subjektif
kehamilan muda.Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dapat
dinyatakan.Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian
bawah.Pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan hemoglobin untuk
mendukung tanda-tanda perdarahan di perut.Pada kasus jenis tidak mendadak
biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan
hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.Perhitungan leukosit menunjukkan
adanya perdarahan bila leukositosis meningkat.Tes kehamilan berguna bila
positif.Akan tetapi hasil negatif bisa disebabkan kematian hasil konsepsi dan
degenerasi trofoblas.1

USG Abdominal
Pada kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterine dapat dideteksi
mulai kehamilan 5 minggu, dimana diameternya mencpau 5-10 mm. Bila
dihubungkan dengan kadar hCG, pada saat itu kadarnya sudah mencapai
6.000-6.500 mIU/ml. dari kenyataan ini bisa juga diartikan bila pada kadar
hCG > 6500mIU/ml tidak dijumpai adanya kantong gestasi intrauterine, maka
kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.2
Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila
kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya di luar kavum
uteri.Namun gambaran ini hanya dijumpai 5-10% kasus.2

8
Uterus mungkin besranya normal, atau mengalami pembesaran tidak sesuai
dengan usia keamilan. Endometrium menebal ekogenik sebagai akibat reaksi
desidua.Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel
desidua, pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang
disebut kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak
menunjukkan struktur cincin ganda.2
Seringkali dijumpai massa tumor di daerah adneksa yang gambarannya
bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yangmasih utuh dan berisi
udigah, mungkin hanya berisi massa ekogenik dengan batas ireguler ataupun
massa kompleks yang terdiri atas sebagian ekogenik dan anekoik.
Gambarannya dapat berupa massa anekoik di kavum Douglasi yang meluas
sampai batas atas rongga abdomen. Bila terjadi bekuan darah, gambaran
berupa massa ekogenik yang tidak homogen. Gambaran perdarahan akibat
kehamilan ektopik sulit dibedakan dari perdarahan atau cairan bebas yang
terjadi sebab lain seperti endometriosis pelvik, peradangan pelvik, asites, pus,
kista pecah dan perdarahan ovulasi.2

Kuldosentesis
Suatu cara pemeriksaan untuk mengethui apakah dalam kavum Douglasi ada
darah. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan
pada kain kasa, darah tua berwarna cokelat sampai hitam tidak membeku atau
yang berupa bekuan-bekuan kecil, darah ini menunjukkan adanya hematokel
retrouterina.2

Ultrasonografi transvaginal
Ultrasonografi kualitas tinggi, terutama menggunakan rute transvaginal
memudahkan penilaian dini pasien dengan kehamilan, memungkinkan
visualisasi yang lebih jelas dari gestasi normal dan abnormal. Dalam
kehamilan intra uterine yang sehat, sebuah TVS mengidentifikasi kantung
kehamilan intrauterine dengan akurasi hampir 100% sejak usia gestasi 5,5
minggu. Meski begitu, diakui praktik radiografi bahwa kehamilan intra

9
uterine saja secara definitif didiagnosis dengan visualisasi kuning telur atau
embrio dalam kantung kehamilan. Hal ini karena kehamilan ektopik dapat
disertai dengan 'Pseudosak', kumpulan cairan di dalam rongga endometrium
yang mungkin merupakan hasil dari kerusakan lokal dari desidua
endometrium. Namun, lokasi sentral di dalamnya rongga endometrium
membedakannya dari kantung kehamilan awal yang biasanya
ditempatkan secara eksentrik. Selain itu, pseudosak bersifat sementara dan
tidak konsisten dan keduanya tidak memiliki reaksi desakan hiperkooik di
sekitar mereka. Fitur embrio tambahan termasuk kantung kuning telur dan
aktivitas jantung harus terlihat jelas setelah 6 minggu masa gestasi.Seorang
ahli sonografi yang berpengalaman dalam pemindaian kehamilan dini pada
umumnya dapat memberi tahu perbedaan antara pseudosak dan kantong
intrauterine awal yang kosong.Identifikasi IUP dapat menyingkirkan
kehamilan ektopik pada kebanyakan setting kecuali kehamilan heterotopik
dicurigai, di mana kehamilan ektopik berdampingan dengan IUP.
Mereka jarang (1 dari 40.000), meski lebih umum setelah terbantu konsepsi,
dan sulit. Untuk mendiagnosaDengan tidak adanya kantung kehamilan
intrauterine, kehamilan ektopik dapat didiagnosis dengan adanya massa
adneksa, sering terlihat di dalam tabung Fallopi.5

Progesteron serum
Meskipun tidak ada nilai pasti yang membatasi kehamilan ektopik dari IUP.
Konsentrasi progesteron serum dalam IUP yang layak adalah> 50 ng /
ml.Meskipun penilaian progesteron tidak dapat dengan mudah membedakan
antara kehamilan ektopik.5

Laparoskopi diagnostik
Dalam kasus di mana dugaan kehamilan ektopik dan ultrasound tidak dapat
disimpulkan, sebuah laparoskopi diagnostik mungkin diperlukan. Hal ini
diyakini oleh sebagai 'standar emas' investigasi pada kehamilan ektopik.5

10
 Biopsi endometrium
Biopsi endometrium dapat dilakukan dan dianalisis untuk ada atau tidak
adanya villi chorionic. Ketiadaan mereka di hadapan -hCG statis
sugestifKehamilan ektopik.5

H. Penatalaksanaan
Pasien dengan hemodinamik baik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah
untuk persediaan transfuse. Laparotomi dilakukan sesegera mungkin dan
mengeluarkan tuba yang rusak.2
1. Pembedahan
Salpingektomi
Jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral
baik.Jika implantasi terjadi di pars interstitial, mungkin dapat dilakukan
reseksi kornu uterus.Laparoskopi dilakukan pada pasien hamil yang stabil
tabil secara hemodinamik.Keuntungan prosedur laparoskopi adalah waktu
operasi yang lebih pendek, kehilangan darah intraoperatif minimal,
waktutinggal di rumah sakit lebih pendek dan penggunaan analgesia yang
lebih rendah.3
Laparotomi harus dilakukan pada pasien yang mengalami ruptur
dandalam keadaan syok hipovolemik. Jika tuba kontralateral sehat, maka
tindakan yang dipilih adalah salpingectomy, dimana seluruh tuba
Fallopii, atau segmen yang mengandung kehamilan ektopik diangkat.
Salpingostomy adalah pengangkatan kehamilan ektopik, dengan
membedah dan mengeluarkan hasil konsepsi keluar dari tuba Fallopi
tanpa mengangkat tuba.Jika tuba kontraleral sehat, salpingectomy menjadi
pilihan tapi jika terdapat penyakit tuba kontraleral, salpingostomi
dipertimbangkan dengan mempertimbangkan kesuburan.5

11
 Salpingotomi
Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan
untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan
melakukan rekonstruksi tuba.Hal ini terutama dilakukan bila tuba
kontralateral rusak atau tidak ada.Sekitar 6% kasus membutuhkan
pembedahan ulang atau pengobatan bila jaringan trofoblas masih
tertinggal.3
Salpingektomi merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur,
mengurangi perdarahan dan operasi lebih singkat.Kedua tindakan dapat
dilakukan dengan laparotomy dan laparoskop.Keuntungan laparoskop
adalah penyembuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih
minimal, dan merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik.3

Pembedahan Pengobatan medis (methotrexate)

Indikasi : Indikasi :
-ruptur -hCG < 5000 IU/L
-instabilitas hemodinamik -peningkatan level hCG dalam 48
-gejala jam
-Laparoskopi diagnostic -normal : hemoglobin, leukosit,
-Curiga kehamilan heterotropik platelet, enzim hepar
-diameter gestational sac < 4 cm

Kontraindikasi absolut :
-kehamilan intrauterine
-supresi imun
-hipersensitivitas methotrexate
-penyakit paru
-penyakit ulkus peptic
-Disfungsi hati dan ginjal
-menyusui
-ruptur kehamilan ekstrauterine
-instabilitas hemodinamik

Kontraindikasi relative :
-hCG >5000 IU/L
-perlu trasfusi darah
-follow-up tidak memungkinkan

Tabel 1. Indikasi pembedahan dan intervensi medis7

12
2. Medikamentosa
Terapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian
metotreksat, baik secara sistemik maupun injeksi ke kehamilan ektopik
melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG.
Syarat pemberian metotreksat adalah :
- tidak ada kehamilan intrauterine
- belum terjadi rupture
- ukuran massa adneksa <4 cm
- kadar beta-hCG <10.000 mIU/ml
Metotreksat menghambat produksi hCG oleh trofoblas dan selanjutnya
akan menurunkan produksi progesterone oleh korpus luteum. Efek
samping yang dapat terjadi adalah distress abdomen, demam dizziness,
imunosupresi, leukopenia, malaise, stomatitis ulseratif, fotosensitif dan
fatigue.

Gambar 2. Dosis pemberian metotrexate7

13
I. Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan
diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.Tarjiman melaporkan 4 dari
138 kehamilan ektopik. Sebagian perempuan steril setelah mengalami
kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang
berulang dilaporkan antara 0-14,6%.2
Studi menunjukkan sekitar 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan
ektopik dapat memiliki kehamilan intra uterine yang viabel.Sekitar 5-20%
resiko kehamilan ektopik rekuren pada mereka yang pernah mengalami
kehamilan ektopik sebelumnya.Resiko berkurang setelah mengalami
kehamilan intra uterine sebelumnya.Wanita sebaiknya melakukan skrining
pada awal kehamilan untuk mennghindari kecurigaan kehamilan ektopik.5

14
 BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal pemeriksaan : 6 8 2017

Jam : 19.00 WITA
Ruangan : IGD Ponek RSD Madani

IDENTITAS

Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny. G Nama : Tn. S
Umur : 39 Tahun Umur : 50 tahun
Alamat : Ds. Kavaya Alamat : Ds. Kavaya
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

G6P4A1 Usia Kehamilan : 14 minggu

HPHT : 20-5-2017 Menarche : 14 tahun
TP : 27-2-2018 Perkawinan : 1 (10 tahun)

Keluhan Utama : Nyeri perut dan perdarahan pervaginam

Riw. Penyakit Sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut tiba-tiba, terus-menerus,
semakin lama semakin nyeri, dirasakan tembus belakang sejak 3 hari yang lalu
disertai keluar darah dari jalan lahir berwarna merah kecoklatan, frekuensi
mengganti pembalut 2-3 kali sehari. Pasien mengeluhkan awalnya keluar bercak
darah sejak 2 minggu yang lalu namun belum berat seperti saat ini. Keluhan mual

15
(-), muntah (-), sakit kepala (-), pusing (+), demam (-). .Buang Air Besar Biasa
dan Buang Air Kecil Lancar.
Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal. Riwayat berhubungan terakhir
dengan suami 3 minggu yang lalu, riwayat jatuh atau urut kandungan disangkal
pasien, riwayat demam atau sakit selama hamil disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengalami keguguran sebelumnya. Riwayat penyakit darah
tinggi (-) Riwayat penyakit diabetes mellitus (-).Riwayat penyakit asma dan alergi
(-).Riwayat penyakit infeksi organ reproduksi disangkal.

Riwayat Obstetri :
Hamil pertama : Tahun 1993, anak perempuan, aterm, lahir normal di
Puskesmas dan di tolong oleh bidan. BBL 3000 gram
Hamil kedua : Tahun 1995, anak laki-laki, aterm, lahir normal di
Puskesmas ditolong bidan. BBL 2600.
Hamil ketiga : Tahun 2001, anak perempuan, aterm, lahir normal di
Puskesmas ditolong bidan BBL 2800 gram
Hamil keempat : Tahun 2003, anak perempuan, aterm, lahir normal di
Puskesmas ditolong bidan BBL 2900 gram
Hamil kelima : Tahun 2015, abortus dengan usia kehamilan 8 minggu.
Hamil sekarang

Riwayat ANC : Belum ada

Riwayat Imunisasi : Belum ada.
Riwayat kontrasepsi : Belum ada

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis

16
Tanda-Tanda Vital
TekananDarah : 130/90mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,5C

Kepala Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).

Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung
DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi
jantung I/II murni
Regular

Abdomen
I: Simetris, distensi (+), massa (-)
A: Peristaltik usus + (kesan normal). BJF: tidak ada
P: tympani
P: defans muskular (+), nyeri tekan abdomen regio inguinal sinistra-
dekstra dan suprapubik, tinggi fundus uterus tidak teraba, massatidak ada

Pemeriksaan Obstetri :
Situs : tidak dapat ditentukan
Leopold I : tidak dapat ditentukan, TFU tidak teraba
Leopold II : tidak dapat ditentukan
Leopold III : tidak dapat ditentukan

17
 Leopold IV : tidak dapat ditentukan
HIS : tidak ada
TBJ : tidak dapat ditentukan
Pergerakan Janin : belum ada
Janin Tunggal : tidak dapat ditentukan

Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Vulva : tidak ada kelainan Bagian terdepan : tidak ada
Vagina : tidak ada kelainan Penurunan : tidak ada
Portio : lunak, nyeri goyang portio (+) UUK : tidak ada
Pembukaan: (-)
Ketuban : tidak dapat dinilai
Pelepasan: darah bercampur lendir

Ekstremitas :
Edema ekstremitas bawah -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin:

Parameter Hasil Satuan Range Normal

WBC 8,95 103/uL 4,8 10,8

RBC 4,0 106/uL 4,7 6,1
HGB 8,8 g/dL 14 18
HCT 34 % 42 52
MCV 93,8 fL 80 99
MCH 30,9 pg 27 31
MCHC 32,9 g/dL 33 37
PLT 171 103/uL 150 450

Immunoserologi : HbsAg Non-reaktif, anti HIV nonreaktif

18
 Golongan darah B
Plano test : (+)

USG

Uterus : Gestational Sac (-)

Suspek Kehamilan Ektopik

RESUME
Pasien perempuan, 38 tahun, masuk dengan keluhan nyeri perut dan
perdarahan per vaginam. Nyeri perut tiba-tiba bersifat terus menerus semakin
lama semakin nyeri hingga tembus belakang.Riwayat perdarahan pervaginam (+),
warna merah kecoklatan, frekuensi mengganti pembalut 2-3 kali sehari. Dua
minggu yang lalu, tampak bercak perdarahan keluar dari kemaluan tapi nyeri
belum terlalu berat.Riwayat abortus 1 x.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 130/90, nadi 88
x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,5C, konjungtiva anemis (+/+). Pemeriksaan
abdomen didapatkan distensi (+), peristaltik (+), defans muskular (+), nyeri tekan
regio inguinal dekstra, sinistra dan suprapubik, TFU tidak teraba. Pemeriksaan

19
obstetrik tidak dapat ditentukan. Pemeriksaan dalam: pembukaan tidak ada, portio
lunak, nyeri goyang portio (+), pelepasan darah (+) bercampur lendir. Pemerikaan
laboratorium, Hb 8,8 gr/dl , HbSAg: non reaktif, B hCG (+). USG kesan sugestif
kehamilan ektopik terganggu.

DIAGNOSIS PRA BEDAH

Suspek Kehamilan Ektopik Terganggu + Anemia

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 28 tetes/menit
Operasi Cito : Salpingektomi Parsial Dextra
Transfusi Darah 2 bag PRC

LAPORAN OPERASI
Persiapkan pasien telentang di meja operasi dalam pengaruh anastesi
spinal
Bersihkan area operasi dengan betadine dan kasa steril
Memasang doek untuk memperkecil area kerja
Insisi midline 10 cm pada dinding abdomen lapis demi lapis menembus
ronga perut secara tajam dan tumpul
Eksplorasi cavum abdomen
Tampak adanya rupture tuba pars ampularis kanan, melakukan
salpingektomi parsial kanan, kantung gestasi (-)
Eksplorasi uterus, salpinx, ovum kiri dan kanan
Jahit uterus lapis demi lapis
Jahit peritoneum, otot, fascia, adipose dan kulit. Kontrol perdarahan.
Bersihkan luka, tutup luka operasi dengan kasa steril dan betadine.
Operasi selesai

20
DIAGNOSIS POST BEDAH
Ruptur Tuba Pars Ampularis Kanan +Anemia

PENATALAKSANAAN PASCA BEDAH

IVFD RL 28 tetes/menit
Cefadroxil 3 x 500mg
Metronidazole 3 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Cek Hb 2 jam post op

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad cosmeticam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP

Perawatanhari ke-1, 7 Juli 2017 jam 06:00 WITA

S : Nyeri luka bekas operasi (+) nyeri ulu hati (+) pusing (+)
BAB (-) terakhir kemarin.
O. : Keadaanumum :SakitSedang
TD : 130/90 MmHg P : 20x/ menit
N : 82 x/menit S : 36,8C
Konjungtiva anemis +/+
Hb post op 9,8 g/dl
Urinary via kateter
A : Post op salpingektomi H-1 + Anemia
P : IVFD RL 28 tetes/menit
Ranitidin 50mg/12j/iv
Cefadroxil 3 x 500mg
Metronidazole 3 x 500mg

21
 Asam mefenamat 3 x 500mg
Transfusi 1 bag PRC (labu I)
Perawatanhari ke-2, 8 Juli 2017

S : Nyeri luka bekas operasi (+) nyeri ulu hati (-) pusing (-)
BAB (-) terakhir 2 hari lalu, BAK (+) lancar.
O. : Keadaanumum :Sakit Sedang
TD : 110/70 MmHg P : 20x/ menit
N : 76 x/menit S : 36,5C
Konjungtiva anemis +/+
Urinari via kateter
A : Post op salpingektomi H-2 + Anemia
P : IVFD RL 28 tetes/menit
Cefadroxil 3 x 500mg
Metronidazole 3 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Transfusi 1 bag PRC (labu II)
Cek Hb

Perawatan hari ke-3, 9 Juli 2017

S : Nyeri luka bekas operasi (+) nyeri ulu hati (-) pusing (-) BAB (+), BAK
(+) lancar.
O. : Keadaan umum :SakitSedang
TD : 110/90 MmHg P : 20x/ menit
N : 80 x/menit S : 36,8C
Hb post op 10,8g/dl
A : Post op salpingektomi H-3
P : Aff infus
Cefadroxil 3 x 500mg
Metronidazole 3 x 500mg
Asam mefenamat 3 x 500mg
Lanjut rawat jalan

22
 BAB IV
PEMBAHASAN

Seorang pasien perempuan, 38 tahun, masuk dengan keluhan nyeri perut dan
perdarahan per vaginam.Nyeri perut tiba-tiba bersifat terus menerus semakin lama
semakin nyeri hingga tembus belakang.Riwayat perdarahan pervaginam (+),
warna merah kecoklatan, frekuensi mengganti pembalut 2-3 kali sehari.Dua
minggu yang lalu, tampak bercak perdarahan keluar dari kemaluan tapi nyeri
belum terlalu berat.Riwayat abortus 1 x.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital: tekanan darah 130/90, nadi 88
x/m, pernapasan 20 x/m, suhu 36,5 C. konjungtiva anemis (+/+). Pemeriksaan
abdomen didapatkan distensi (+), peristaltic (+), defans muskular (+), nyeri tekan
regio inguinal dekstra, sinistra dan suprapubik, TFU tidak teraba. Pemeriksaan
obstetrik tidak dapat ditentukan. Pemeriksaan dalam: pembukaan tidak ada, portio
lunak, nyeri goyang portio (+),pelepasan darah (+) bercampur lendir. Pemerikaan
laboratorium, Hb 10,8 gr/dl , HbSAg: non reaktif, B hCG (+). USG kesan
sugestif kehamilan ektopik terganggu.
Berdasarkan temuan di pasien dan perbandingan teori, pasien didiagnosis
Kehamilan Ektopik.Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan
sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum
uteri.Etiologi sebenarnya kehamilan ektopik tidak diketahui.Implantasi tubal
terjadi sebagai hasil kombinasi berhentinya embrio di tuba Fallopi dan perubahan
lingkungan mikro tuba yang memungkinkan implantasi terjadi.Produk konsepsi
yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah pada beberapa tempat. Jika
tuba ruptur minggu-minggu pertama kehamilan biasanya implantasi terjadi di
isthmus, jika implantasi terjadi di pars interstitial, rupture terjadi agak lambat.
Ruptur umumnya terjadi spontan, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma akibat
koitus dan pemeriksaan bimanual.Saat ruptur semua hasil konsepsi keluar dari
tuba, atau jika robekan tuba kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai
keluarnya hasil konsepsi dari tuba.

23
 Pasien dengan kehamilan ektopik umunya menunjukkan gajala nyeri dan
perdarahan vaginal pada usia kehamilan 6-10 minggu. Nyeri dapat menetap dan
memberat dan kadang hanya satu sisi. Pada pemeriksaan bimanual, nyeri goyang
portio dilaporkan pada 67% kasus dan ditemukan massa adnexal sekitar 50%.
Ruptur pada kehamilan ektopik harus dicurigai jika seorang wanita yang memiliki
hasil tes kehamilan positif dan menunjukkan sinkop dan tanda syok termasuk
takikardia, pucat dan kolaps.Dapat ditemukan distensi abdomen dan nyeri tekan.
Saat pemeriksaan bimanual, akan didapatkan kekakuan, nyeri goyang portio dan
massa adnexa, dan harus dilakukan sehati-hati mungkin karena dapat
mencetuskan perdarahan. Jika kehamilan ektopik terjadi pada wanita muda
biasanya dapat ditemui sejumlah kompensasi hemodinamik.Takikardia adalah
tanda utama, tapi syok dekompensasi merupakan perdarahan intraperitoneal.
Dalam kasus gawatdarurat, jika pasien kolaps dan dicurigai rupture tubal,
pemeriksaan klinis memanjang tidak tepat dan diindikasikan dilakukan intervensi
pembedahan segera.
Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara USG hanya bisa ditegakkan bila
kantong gestasi berisi mudigah/janin hidup yang letaknya di luar kavum uteri.
Uterus mungkin besarnya normal, atau mengalami pembesaran tidak sesuai
dengan usia keamilan. Endometrium menebal ekogenik sebagai akibat reaksi
desidua.Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang diproduksi oleh sel-sel
desidua, pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur cincin anekoik yang disebut
kantong gestasi palsu letaknya simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan
struktur cincin ganda.
Diagnosis pasti pada pasien ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan diagnostik intraoperatif. Pada pasien ditemukan
ruptur tuba pars ampularis kanan saat dilakukan pembedahan laparotomi. Saat itu
diputuskan untuk mengambil tindakan salpingektomi.Berdasarkan teori,
salpingektomi merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurangi
perdarahan dan operasi lebih singkat.Laparotomi harus dilakukan pada pasien
yangmengalami ruptur dandalam keadaan syok hipovolemik. Jika
tubakontralateral sehat, maka tindakan yang dipilih adalah salpingectomy,

24
dimana seluruh tuba Fallopii, atau segmen yang mengandung kehamilan ektopik
diangkat.
Pasca operatif, pada pasien dicurigai anemia dan diperkuat dengan adanya
riwayat perdarahan per vaginam, konjunctiva anemis dan pengecekan kadar Hb
post op yaitu dari 10,8 g/dl menjadi 9,8 g/dl. Sehingga dilakukan transfuse darah
untuk memperbaiki kondisi hemodinamik pasien.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tuli A dkk, 2015. Ectopic pregnancy: a five year retrospective study in a

tertiary care hospital. International Journal of Reproduction, Contraception,
Obstetrics and Gynecology ;4(5):1400-140 [21 Agustus 2017] diakses dari
www.ejmanager.com/mnstemps/89/89-1437551112.pdf
2. Anwar M (ed). Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta :P.T. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2014
3. Saifuddin A (ed). Ilmu Kebidanan Edisi Keempat.Jakarta :P.T. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2016
4. Cunningham dkk. Obstetri Williams Edisi 23 Volume 1. Jakarta : EGC. 2013.
5. Sivalingam V dkk., 2011.Diagnosis and management of ectopic pregnancy.
Fam Plann Reprod Health Care 37(4): 231240 [21 Agustus 2017] diakses
dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3213855/
6. Siswosudarmo R, Emilia O. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta : Pustaka
Cendekia Press. 2010
7. Taran F dkk, 2015. The Diagnosis and Treatment of Ectopic Prenancy.
Deutsches rzteblatt International (112): 693704. [20 Agustus 2017] diakses
dari https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/172413

26