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CARDIOLOGIE / ANGOR

CARDIOLOGIE / ANGOR

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Angine de poitrine stable

Angine de poitrine stable De l’angor : ECG d’effort, scintigraphie et/ou

De l’angor : ECG d’effort, scintigraphie et/ou coronarographie De la stabilité : angor ancien et non évolutif, survenant à la faveur de l'effort ou déclenché par des équivalents de l'effort, avec des crises inférieures à 20 min ou bien calmées par la TRINITRINE Facteurs de sévérité : plus la capacité à l'effort est limitée plus le pronostic est sévère

à l'effort est limitée plus le pronostic est sévère Egalement homme de plus de 70 ans

Egalement homme de plus de 70 ans

le pronostic est sévère Egalement homme de plus de 70 ans symptômes anciens atteintes athéroscléreuses

symptômes anciensle pronostic est sévère Egalement homme de plus de 70 ans atteintes athéroscléreuses pluritronculaires et dans

atteintes athéroscléreuses pluritronculaires et dans d’autres territoires (MI, carotides…)Egalement homme de plus de 70 ans symptômes anciens Expliquer les risques évolutifs de la maladie

et dans d’autres territoires (MI, carotides…) Expliquer les risques évolutifs de la maladie : atteinte

Expliquer les risques évolutifs de la maladie : atteinte d'autres territoires, déstabilisation, infarctus, mort subite

EXERCICE PHYSIQUE : modifier de façon réaliste le mode de vie quotidien

: modifier de façon réaliste le mode de vie quotidien Au moins 30 min d’activité physique

Au moins 30 min d’activité physique tous les jours (marche prolongée…)

REGIME MEDITERRANEEN en privilégiant fruits et légumes

En cas de tabagisme : programmer un arrêt complet et définitif du tabac (cf fiche Tabac)

En cas de surpoids : programmer une réduction du poids pour atteindre un IMC

: programmer une réduction du poids pour atteindre un IMC 1. TTT ESSENTIELS B-bloquants particulièrement en

1. TTT ESSENTIELS

B-bloquants particulièrement en post infarctusréduction du poids pour atteindre un IMC 1. TTT ESSENTIELS Aspirine, associé ou non au clopidogrel

Aspirine, associé ou non au clopidogrelESSENTIELS B-bloquants particulièrement en post infarctus Statine IEC Ivabradine en cas de fonction cardiaque

Statineen post infarctus Aspirine, associé ou non au clopidogrel IEC Ivabradine en cas de fonction cardiaque

IECinfarctus Aspirine, associé ou non au clopidogrel Statine Ivabradine en cas de fonction cardiaque altérée avec

IvabradineAspirine, associé ou non au clopidogrel Statine IEC en cas de fonction cardiaque altérée avec une

associé ou non au clopidogrel Statine IEC Ivabradine en cas de fonction cardiaque altérée avec une

en cas de fonction cardiaque altérée avec une FC > 70 bpm au repos

en association aux B-bloquants ou en cas de CI ou d’intolérance de ces derniers

2. TTT DES FRCV : diabète, HTA, hyperlipidémie, tabac, excès pondéral

3. AUTRES TTT

Ica bradycardisants (vérapamil et diltiazem) en cas de CI ou d’intolérance aux B-bloquantsHTA, hyperlipidémie, tabac, excès pondéral 3. AUTRES TTT TTT utilisés principalement en association aux TTT

TTT utilisés principalement en association aux TTT bradycardisants : trimétazidine, Ica non bradycardisant (dihydropyridine), trinitrine et dérives nitrésdiltiazem) en cas de CI ou d’intolérance aux B-bloquants 4. TTT DES FACTEURS AGGRAVANTS : hyperthyroïdie,

4. TTT DES FACTEURS AGGRAVANTS : hyperthyroïdie, cardiomyopathie

hypertrophique, anémie…

CARDIOLOGIE / ANGOR

CARDIOLOGIE / ANGOR

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CARDIOLOGIE / ANGOR http: //co ursdemedecine.blogspot.com 1. CLINIQUE Consultation tous les 3 mois (contrôle FR,

1. CLINIQUE

Consultation tous les 3 mois (contrôle FR, éventuelle instabilité et si FC > 70 bpm) (contrôle FR, éventuelle instabilité et si FC > 70 bpm)

ECG de repos annuelFR, éventuelle instabilité et si FC > 70 bpm) Cardiologue tous les ans (avec si besoin

Cardiologue tous les ans (avec si besoin épreuve d’effort et échocardiographie) (avec si besoin épreuve d’effort et échocardiographie)

2. BIOLOGIQUE

Tous les ans, surveillance des FR CV et fonction rénale glycémie à jeun (+ microalbuminurie chez le diabétique) FRCV et fonction rénale glycémie à jeun (+ microalbuminurie chez le diabétique)

glycémie à jeun (+ microalbuminurie chez le diabétique) exploration d'une anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG,
exploration d'une anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C)

exploration d'une anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C)

créatininémie

créatininémie

clairance de la Cr (formule de Cockcroft et Gault)

clairance de la Cr (formule de Cockcroft et Gault)

Suivi biologique des TTT pharmacologiques, en respect de l’AMM kaliémie transaminases avant la mise en place d’un TTT par statine et 3 mois après CPK en cas d’apparition de symptômes musculaires inexpliqués sous statineclairance de la Cr (formule de Cockcroft et Gault) 3. Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec

de symptômes musculaires inexpliqués sous statine 3. Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec
de symptômes musculaires inexpliqués sous statine 3. Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec
de symptômes musculaires inexpliqués sous statine 3. Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec

3. Médicaments contre-indiqués ou à utiliser avec prudence :

décongestionnants nasaux, antimigraineux (DHE, triptans), AINS, nicotine,

oestroprogestatifs, THM, salbutamol, levothyroxine, antidépresseurs

imipraminiques, TTT de DE et venlafaxine…

antidépresseurs imipraminiques, TTT de DE et venlafaxine… L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommmandations françaises.

dans cette fiche suit les recommmandations françaises. Références : 1. HAS GUIDE : AFFECTION DE LONGUE

Références :

2. HAS Bon usage des médicaments : Quelle place pour l’ivabradine (Procoralan®) dans l’angor stable ? www.has-sante.fr

3. European Society of Cardiology : Guidelines on the management of stable angina pectoris – 2006.

4. K. Fox et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction

(BEAUTIFUL). Lancet 2008; 372: 807-16.

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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Embolie pulmonaire

http://coursdemedecine.blogspot.com Embolie pulmonaire SAVOIR Y PENSER : évaluer la probabilité clinique d’EP

SAVOIR Y PENSER : évaluer la probabilité clinique d’EP en se basant sur

La clinique, qui est très variable (douleur thoracique, dyspnée, syncope ou malaise, hémoptysie): évaluer la probabilité clinique d’EP en se basant sur L´examen clinique complet avec ECG élimination

L´examen clinique complet avec ECGthoracique, dyspnée, syncope ou malaise, hémoptysie) élimination d’une autre cause de dyspnée ou de douleur

élimination d’une autre cause de dyspnée ou de douleurou malaise, hémoptysie) L´examen clinique complet avec ECG La présence de FR Le score de Wells

La présence de FRélimination d’une autre cause de dyspnée ou de douleur Le score de Wells ou de Genève

Le score de Wells ou de Genève (révisé - cf annexes) peut être utilisé pour évaluer la probabilité d’EPautre cause de dyspnée ou de douleur La présence de FR Si la probabilité clinique est

Si la probabilité clinique est faible (10 % des cas) ou intermédiaire (30 %) : D-dimères par ELISApeut être utilisé pour évaluer la probabilité d’EP bonne valeur prédictive négative si D-dimères positifs :

bonne valeur prédictive négative% des cas) ou intermédiaire (30 %) : D-dimères par ELISA si D-dimères positifs : TDM

si D-dimères positifs : TDM thoracique spiralé sur appareil multidétecteur en 1 ère intention (scintigraphie pulmonair ventilation-perfusion, suivi d’une spiralé sur appareil multidétecteur en 1 ère intention (scintigraphie pulmonair ventilation-perfusion, suivi d’une échographie des MI en 2 ème intention)

Si la probabilité clinique est élevée (60 %) : TDM spiralé sur appareil multidétecteur : TDM spiralé sur appareil multidétecteur

scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion en 2 ème intention (peu contributive si BPCO) ème intention (peu contributive si BPCO)

l´angiographie pulmonaire est l´examen de référence mais invasif et coûteux (dernière intention)en 2 ème intention (peu contributive si BPCO) Recherche de TVP par écho-Doppler veineux des MI

Recherche de TVP par écho-Doppler veineux des MIréférence mais invasif et coûteux (dernière intention) dans 90 % des cas, une EP est d’origine

dans 90 % des cas, une EP est d’origine TVP des MIintention) Recherche de TVP par écho-Doppler veineux des MI Recherche de thrombophilie si EP récidivante à

Recherche de thrombophilie si EP récidivante à moins de 50 ans ou ATCD familiaux de maladie thromboembolique (Britishdes MI dans 90 % des cas, une EP est d’origine TVP des MI Thoracic Society

Thoracic Society 2003 guidelines)

thromboembolique (British Thoracic Society 2003 guidelines) Importance du TTT pour prévenir les récidives : mort

Importance du TTT pour prévenir les récidives : mort subite en l’absence de TTT dans 25-30 % des casthromboembolique (British Thoracic Society 2003 guidelines) HBPM : expliquer l’auto-administration AVK : expliquer les

HBPM : expliquer l’auto-administration: mort subite en l’absence de TTT dans 25-30 % des cas AVK : expliquer les

AVK : expliquer les risques hémorragiques et thrombotiques, les signes d’un surdosage25-30 % des cas HBPM : expliquer l’auto-administration carnet d´information et de suivi Eviter l’utilisation de

hémorragiques et thrombotiques, les signes d’un surdosage carnet d´information et de suivi Eviter l’utilisation de

carnet d´information et de suivi

Eviter l’utilisation de l’aspirine et des AINSsignes d’un surdosage carnet d´information et de suivi EP non-massive Repos suivi d’un lever précoce dès

de suivi Eviter l’utilisation de l’aspirine et des AINS EP non-massive Repos suivi d’un lever précoce

EP non-massive

Repos suivi d’un lever précoce dès que l’INR cible est atteint (grade B)l’utilisation de l’aspirine et des AINS EP non-massive HBPM en TTT curatif (ou HNF si IR

HBPM en TTT curatif (ou HNF si IR sévère)lever précoce dès que l’INR cible est atteint (grade B) après bilan évaluant les CI aux

après bilan évaluant les CI aux HBPM(grade B) HBPM en TTT curatif (ou HNF si IR sévère) avant la confirmation du diagnostic

avant la confirmation du diagnostic si probabilité élevée d’EPHNF si IR sévère) après bilan évaluant les CI aux HBPM Relais AVK (entre le 1

Relais AVK (entre le 1 er et 5 (entre le 1 er et 5

ème

j)

INR cible entre 2 et 3élevée d’EP Relais AVK (entre le 1 er et 5 ème j) arrêt de l’HBPM après

arrêt de l’HBPM après la stabilisation de l’INR (2 prélèvements à 24 h d’intervalle)AVK (entre le 1 er et 5 ème j) INR cible entre 2 et 3 si

si cancer évolutif : HBPM au long terme (pas de relais par AVK)de l’INR (2 prélèvements à 24 h d’intervalle) Durée du TTT AVK au cas par cas

Durée du TTT AVKévolutif : HBPM au long terme (pas de relais par AVK) au cas par cas :

au cas par cas : estimation du risque de récidive et du risque hémorragique

au cas par cas : estimation du risque de récidive et du risque hémorragique

3 mois pour un 1 er épisode associé à un FR réversible rapidement

3

mois pour un 1 er épisode associé à un FR réversible rapidement

à 12 mois si EP non provoquée, si déficit en antithrombine, protéine C, protéine S

à 12 mois si EP non provoquée, si déficit en antithrombine, protéine C, protéine S ou facteur V Leiden, si facteur VIII élevé ou si hyperhomocystéinémie

6

12 mois si Ac antiphospholipides ou anomalies combinées de l’hémostase

12 mois si Ac antiphospholipides ou anomalies combinées de l’hémostase

au long terme si récidive d’EP

au long terme si récidive d’EP

Une thrombolyse n’est indiquée qu’en cas d'EP massive, signes de gravité, hypoTA, choc…

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com HBPM Au quotidien : examen clinique (recherche de signes hémorragiques)

HBPM

Au quotidien : examen clinique (recherche de signes hémorragiques)CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com HBPM NP : l'utilité de la surveillance régulière NP sous HBPM

NP : l'utilité de la surveillance régulière NP sous HBPM n'a pas été démontrée: examen clinique (recherche de signes hémorragiques) les thrombopénies induites par héparine sont rares : une

les thrombopénies induites par héparine sont rares : une surveillance systématique ne paraît pas indispensable (accord professionnel)régulière NP sous HBPM n'a pas été démontrée sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas

sous fondaparinux, il est recommandé de ne pas réaliser cette surveillance (grade B)ne paraît pas indispensable (accord professionnel) Mesure de l’activité anti-Xa si IR légère à modérée,

Mesure de l’activité anti-Xa si IR légère à modérée, cachéxie ou hémorragie inexpliquéerecommandé de ne pas réaliser cette surveillance (grade B) AVK 1 fois / mois mesure de

AVK

1 fois / mois mesure de l’INR (une fois l’INR stabilisé)à modérée, cachéxie ou hémorragie inexpliquée AVK Si maladie intercurrente, introduction ou retrait d’un

Si maladie intercurrente, introduction ou retrait d’un médicament, vomissements, diarrhée, réajustement de la dose en fonction de l’INRfois / mois mesure de l’INR (une fois l’INR stabilisé) Si surdosage, diminution progressive ou arrêt

Si surdosage, diminution progressive ou arrêt provisoire des doses selon l’INRdiarrhée, réajustement de la dose en fonction de l’INR Si récidive sous TTT ou après l’arrêt

Si récidive sous TTT ou après l’arrêt du TTT : recherche d’une cause néoplasique ou d’un trouble de coagulationprogressive ou arrêt provisoire des doses selon l’INR L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

d’une cause néoplasique ou d’un trouble de coagulation L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
d’une cause néoplasique ou d’un trouble de coagulation L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées das cette fiche suit les recommandations françaises, internationales

et les avis d'experts.

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com FR Facteurs acquis immobilisation traumatisme majeur ou chirurgie dans les

FR

Facteurs acquisCARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com FR immobilisation traumatisme majeur ou chirurgie dans les 4 semaines

immobilisationhttp://coursdemedecine.blogspot.com FR Facteurs acquis traumatisme majeur ou chirurgie dans les 4 semaines

traumatisme majeur ou chirurgie dans les 4 semaines précédentesFR Facteurs acquis immobilisation cancer actif ATCD d´EP IC obésité grossesse et

cancer actifmajeur ou chirurgie dans les 4 semaines précédentes ATCD d´EP IC obésité grossesse et post-partum

ATCD d´EPou chirurgie dans les 4 semaines précédentes cancer actif IC obésité grossesse et post-partum contraception ou

ICdans les 4 semaines précédentes cancer actif ATCD d´EP obésité grossesse et post-partum contraception ou

obésitédans les 4 semaines précédentes cancer actif ATCD d´EP IC grossesse et post-partum contraception ou substitution

grossesse et post-partumsemaines précédentes cancer actif ATCD d´EP IC obésité contraception ou substitution hormonale oestrogénique

contraception ou substitution hormonale oestrogéniqueactif ATCD d´EP IC obésité grossesse et post-partum cathéter troubles thrombotiques acquis HTA tabagisme

cathétercontraception ou substitution hormonale oestrogénique troubles thrombotiques acquis HTA tabagisme Facteurs

troubles thrombotiques acquisou substitution hormonale oestrogénique cathéter HTA tabagisme Facteurs héréditaires déficit en ATIII,

HTAoestrogénique cathéter troubles thrombotiques acquis tabagisme Facteurs héréditaires déficit en ATIII,

tabagismeoestrogénique cathéter troubles thrombotiques acquis HTA Facteurs héréditaires déficit en ATIII, protéine C ou S

Facteurs héréditairescathéter troubles thrombotiques acquis HTA tabagisme déficit en ATIII, protéine C ou S résistance à la

déficit en ATIII, protéine C ou Sthrombotiques acquis HTA tabagisme Facteurs héréditaires résistance à la protéine C activée (mutation du facteur

résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V Leiden)Facteurs héréditaires déficit en ATIII, protéine C ou S altération plasmogène hyperhomocystéinémie augmentation

altération plasmogèneà la protéine C activée (mutation du facteur V Leiden) hyperhomocystéinémie augmentation du taux plasmatique de

hyperhomocystéinémie

augmentation du taux plasmatique de facteur VIIIV Leiden) altération plasmogène hyperhomocystéinémie mutation de la prothrombine Score de Genève révisé Points

mutation de la prothrombineaugmentation du taux plasmatique de facteur VIII Score de Genève révisé Points FR Âge > 65

Score de Genève révisé

Points FR Âge > 65 ans

 

ATCD de TVP ou d´EP

Chirurgie sous AG ou fracture d’un MI durant le mois précédent

Cancer actif ou en rémission depuis moins d´un an

Symptômes Douleur unilatérale d’un MI

 

Hémoptysie

Signes cliniques

 

FC

Douleur à la palpation d’un trajet veineux ou oedème unilatéral d’un MI

Probabilité

 

Faible

Intermédiaire

Forte

75-94 bpm

? 95 bpm

Total

Tableau adapté de Egger C., Aubert JD. EP : prise en charge initiale. Revue Médicale Suisse N° 134. 2007. http://revue.medhyg.c

Références :

AFSSAPS. Information des prescripteurs sur l’utilisation des HBPM. Mise à jour : 15 octobre 2002. http://afssaps.sante.fr http://afssaps.sante.fr

AFSSAPS. Mise au point sur le bon usage des médicaments anti vitamine K (AVK). Principales informations concernant leMise à jour : 15 octobre 2002. http://afssaps.sante.fr British Thoracic Society guidelines for the management of

British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83.vitamine K (AVK). Principales informations concernant le Egger, B. Aubert, JD. EP : prise en charge

Egger, B. Aubert, JD. EP : prise en charge initiale. Revue Médicale Suisse N° 134. 2007. http://revue.medhyg.ch http://revue.medhyg.ch

European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European HMédicale Suisse N° 134. 2007. http://revue.medhyg.ch Motte, S. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de

Motte, S. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’EP. Rev Med Brux. 2006 ;27:21-7.and management of acute pulmonary embolism. European H AFSSAPS. Prévention et TTT de la maladie thromboembolique

AFSSAPS. Prévention et TTT de la maladie thromboembolique veineuse en médecine. Novembre 2009.H Motte, S. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’EP. Rev Med Brux. 2006 ;27:21-7.

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CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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Endocardite infectieuse - Prophylaxie

emedecine.blogspot.com Endocardite infectieuse - Prophylaxie GROUPES A RISQUE Groupe A : cardiopathies à haut risque

GROUPES A RISQUE

Groupe A : cardiopathies à haut risque prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes, bioprothèses) prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes, bioprothèses)

valvulaires (mécaniques, homogreffes, bioprothèses) cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et
cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire/ systémique)

cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales (pulmonaire/ systémique)

ATCD d’EI

ATCD d’EI

Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé valvulopathies : IA, IM, RA PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire bicuspidie aortique cardiopathies congénitales valvulopathies : IA, IM, RA PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire bicuspidie aortique cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)

Cardiopathies sans majoration du risque CIA, angioplastie coronaire avec ou sans endoprothèse, cardiomyopathie dilatée sans IM significative, RM pur, CIA, angioplastie coronaire avec ou sans endoprothèse, cardiomyopathie dilatée sans IM significative, RM pur, régurgitation valvulaire minime uniquement détectée en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker

en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte
en écho-Doppler risque lié à la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE Prévention et lutte

IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE

Prévention et lutte contre tout foyer infectieux : hygiène buccodentaire et cutanée rigoureuse et continue, désinfection desà la pose du pacemaker IMPORTANCE DES MESURES D’HYGIENE plaies, antibiothérapie curative de tout foyer, suivi

plaies, antibiothérapie curative de tout foyer, suivi rigoureux des mesures d’asepsie lors de manoeuvres à risque infectieux,

éradication ou diminution de la densité bactérienne en cas de portage chronique cutané (dialysé rénal…) ou urinaire

Surveillance buccodentaire systématique ? 2 fois / anportage chronique cutané (dialysé rénal…) ou urinaire Eviter tout geste d’effraction muqueuse et/ou cutanée

Eviter tout geste d’effraction muqueuse et/ou cutanée (piercing, acupuncture, cathéters de perfusion non indispensable)Surveillance buccodentaire systématique ? 2 fois / an si perfusion indispensable : privilégier les cathéters

acupuncture, cathéters de perfusion non indispensable) si perfusion indispensable : privilégier les cathéters

si perfusion indispensable : privilégier les cathéters périphériques, rechercher des signes d’inflammation au point de

perfusion, remplacer tous les 3 à 4 j

Attribution d’une « Carte de prévention de l’EI » -modèle 2007 rouge (risque élevé) ou vert (risque modéré)- à présenter

systématiquement à son médecin / son dentiste. A commander par le médecin sur le site :

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE http://coursdemedecine.blogspot.com GESTES BUCCODENTAIRES A RISQUE Groupes A et B : limiter le

GESTES BUCCODENTAIRES A RISQUE

Groupes A et B : limiter le nombre de séances, bains de bouche à la chlorhexidine (30 s) avant le geste dentaireGESTES BUCCODENTAIRES A RISQUE Groupe A antibioprophylaxie recommandée pour les actes

Groupe Ade bouche à la chlorhexidine (30 s) avant le geste dentaire antibioprophylaxie recommandée pour les actes

antibioprophylaxie recommandée pour les actes invasifs non contre-indiqués, sur un terrain à risque très élevé : > 65 aà la chlorhexidine (30 s) avant le geste dentaire Groupe A en cas d’antibioprophylaxie, espacer ?

en cas d’antibioprophylaxie, espacer ? 10 j les soins nécessitant plusieurs séancessur un terrain à risque très élevé : > 65 a contre-indiquées ou formellement déconseillées :

contre-indiquées ou formellement déconseillées : prothèses sur dents à dépulper, pose d’implants et chirurgie paespacer ? 10 j les soins nécessitant plusieurs séances en faveur de l’abstention : allergie à

en faveur de l’abstention : allergie à plusieurs ATB, souhait du patient après informationsur dents à dépulper, pose d’implants et chirurgie pa Groupe B : antibioprophylaxie non recommandée GESTES

Groupe B : antibioprophylaxie non recommandéeà plusieurs ATB, souhait du patient après information GESTES A RISQUE AUTRES QUE BUCCODENTAIRES Antibioprophylaxie

GESTES A RISQUE AUTRES QUE BUCCODENTAIRES

Antibioprophylaxie non recommandéenon recommandée GESTES A RISQUE AUTRES QUE BUCCODENTAIRES MODALITES D’ANTIBIOPROPHYLAXIE Antibioprophylaxie PO

MODALITES D’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Antibioprophylaxie PO débutée dans l'heure précédant le gestenon recommandée MODALITES D’ANTIBIOPROPHYLAXIE amoxicilline 3 g en prise unique (2 g si poids kg ou

amoxicilline 3 g en prise unique (2 g si poids kg ou intolérance préalable à 3 g)PO débutée dans l'heure précédant le geste allergie aux bêta-lactamines : pristinamycine 1 g ou

allergie aux bêta-lactamines : pristinamycine 1 g ou clindamycine 600 mgunique (2 g si poids kg ou intolérance préalable à 3 g) pédiatrie : amoxicilline 75

pédiatrie : amoxicilline 75 mg/kg, clindamycine 15 mg/kg ou pristinamycine : 25 mg/kgbêta-lactamines : pristinamycine 1 g ou clindamycine 600 mg En cas de difficultés (saignement abondant, procédures

En cas de difficultés (saignement abondant, procédures longues et difficiles75 mg/kg, clindamycine 15 mg/kg ou pristinamycine : 25 mg/kg ) augmentant le risque infectieux au

)

augmentant le risque infectieux au décours d’

) augmentant le risque infectieux au décours d’ Antibioprophylaxie ou pas : remise d’un carnet de
) augmentant le risque infectieux au décours d’ Antibioprophylaxie ou pas : remise d’un carnet de

Antibioprophylaxie ou pas : remise d’un carnet de suivi informant le patient qu’en cas de fièvre ou de symptômes, en

particulier dans le mois suivant un geste, il faut

consulter le plus rapidement possible, avant toute prise médicamenteuseen particulier dans le mois suivant un geste, il faut informer le médecin du geste ->

informer le médecin du geste -> le cas échéant, hémocultures avant toute antibiothérapieplus rapidement possible, avant toute prise médicamenteuse L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

le cas échéant, hémocultures avant toute antibiothérapie L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations internationales.

dans cette fiche suit les recommandations internationales. Références : 1. ACC/AHA 2008 Guideline Update on

Références :

1. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis :

1.

ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis :

2. HAS - Recommandation professionnelle (2002) - Prophylaxie de l’endocardite infectieuse - Révision de la

2.

HAS - Recommandation professionnelle (2002) - Prophylaxie de l’endocardite infectieuse - Révision de la conférence de

consensus de mars 1992 : http://www.has-sante.fr

Mise à jour novembre 2010

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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Endocardite infectieuse

http://coursdemedecine.blogspot.com Endocardite infectieuse Grande variété de tableaux selon le terrain et le germe

Grande variété de tableaux selon le terrain et le germe responsable : forme aiguë rapidement évolutive, forme subaiguë ou chronique avec fièvre limitée et symptômes non spécifiques

CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC

EI doit être suspectée devantet symptômes non spécifiques CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC souffle cardiaque d’apparition récente embolie de cause

souffle cardiaque d’apparition récenteCIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC EI doit être suspectée devant embolie de cause indéterminée syndrome infectieux

embolie de cause indéterminéesuspectée devant souffle cardiaque d’apparition récente syndrome infectieux d’origine indéterminée, notamment si

syndrome infectieux d’origine indéterminée, notamment si associé à un germe habituellement en cause dans l’EId’apparition récente embolie de cause indéterminée fièvre inexpliquée EI est d’autant plus évoquée que la

fièvre inexpliquéesi associé à un germe habituellement en cause dans l’EI EI est d’autant plus évoquée que

EI est d’autant plus évoquée que la fièvre est associée àhabituellement en cause dans l’EI fièvre inexpliquée présence de matériel implanté intracardiaque : prothèse

présence de matériel implanté intracardiaque : prothèse valvulaire, pacemaker, défibrillateur implantabled’autant plus évoquée que la fièvre est associée à ATCD d’EI ATCD de cardiopathie valvulaire ou

ATCD d’EIprothèse valvulaire, pacemaker, défibrillateur implantable ATCD de cardiopathie valvulaire ou congénitale (cf annexes)

ATCD de cardiopathie valvulaire ou congénitale (cf annexes)pacemaker, défibrillateur implantable ATCD d’EI autres facteurs prédisposant à l’EI : immunodépression,

autres facteurs prédisposant à l’EI : immunodépression, toxicomanie IVATCD de cardiopathie valvulaire ou congénitale (cf annexes) hémocultures positives avec un germe habituellement en

hémocultures positives avec un germe habituellement en cause dans l’EI ou sérologie positive fièvre Q chroniqueprédisposant à l’EI : immunodépression, toxicomanie IV (manifestations biologiques précédant parfois les

(manifestations biologiques précédant parfois les manifestations cardiaques)

symptômes et signes neurologiques focaux ou non spécifiquesprécédant parfois les manifestations cardiaques) Fièvre parfois absente, notamment si personne âgée,

Fièvre parfois absente, notamment si personne âgée, antibiothérapie préalable intempestive, sujet immunodéprimé ou EI àet signes neurologiques focaux ou non spécifiques microorganismes atypiques / virulence atténuée

microorganismes atypiques / virulence atténuée

CONFIRMATION = ECHOCARDIOGRAPHIE

Echographie transthoracique et transoesophagienne/ virulence atténuée CONFIRMATION = ECHOCARDIOGRAPHIE A réaliser sans délai, dès que le diagnostic est évoqué

A réaliser sans délai, dès que le diagnostic est évoquéEchographie transthoracique et transoesophagienne 3 types de lésions élémentaires végétations abcès

3 types de lésions élémentairesA réaliser sans délai, dès que le diagnostic est évoqué végétations abcès déhiscence partielle au niveau

végétationsdiagnostic est évoqué 3 types de lésions élémentaires abcès déhiscence partielle au niveau d’une valve

abcèsévoqué 3 types de lésions élémentaires végétations déhiscence partielle au niveau d’une valve prothétique

déhiscence partielle au niveau d’une valve prothétique3 types de lésions élémentaires végétations abcès BACTERIOLOGIE Cultures en milieux aérobie, anaérobie et

BACTERIOLOGIE

Cultures en milieux aérobie, anaérobie et spéciauxpartielle au niveau d’une valve prothétique BACTERIOLOGIE microorganismes typiques de l’EI : cf critères de Duke

microorganismes typiques de l’EI : cf critères de Duke (cf annexes)Cultures en milieux aérobie, anaérobie et spéciaux 2,5 à 31 % de cultures négatives : infection

2,5 à 31 % de cultures négatives : infection décapitée par antibiothérapie préalable ou microorganismes atypiques avetypiques de l’EI : cf critères de Duke (cf annexes) croissance en milieux spéciaux, plus fréquents

croissance en milieux spéciaux, plus fréquents sur valve prothétique, cathéter veineux, pacemaker, IR ou

immunodépression

Techniques immuno-histologiques ou de biologie moléculaire parfois nécessaires si cultures négatives parfois nécessaires si cultures négatives

CRITERES DE DUKE (cf annexes)

Permettent de poser le diagnostic d’EI avec 80 % de sensibilité et de spécificitési cultures négatives CRITERES DE DUKE (cf annexes) Possibilité de poursuite du TTT à domicile après

d’EI avec 80 % de sensibilité et de spécificité Possibilité de poursuite du TTT à domicile

Possibilité de poursuite du TTT à domicile après hospitalisation initiale sid’EI avec 80 % de sensibilité et de spécificité éducation, compréhension et observance du TTT bonne

éducation, compréhension et observance du TTTdu TTT à domicile après hospitalisation initiale si bonne insertion paramédicale et sociale Information sur la

bonne insertion paramédicale et socialeinitiale si éducation, compréhension et observance du TTT Information sur la prévention à vie de la

Information sur la prévention à vie de la récidive (cf fiche EI - Prophylaxie)observance du TTT bonne insertion paramédicale et sociale Interdiction de toute automédication ATB chez le sujet

Interdiction de toute automédication ATB chez le sujet à risquebonne insertion paramédicale et sociale Information sur la prévention à vie de la récidive (cf fiche

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE http://coursdemedecine.blogspot.com RECHERCHE DE PORTE D’ENTREE ANTIBIOTHERAPIE Immédiatement

RECHERCHE DE PORTE D’ENTREE

ANTIBIOTHERAPIE

Immédiatement après 3 prélèvements à 30 min d’intervalle, sans attendre les résultats

1) Avant résultat ou en cas de résultat négatif : étape probabiliste, en tenant compte d’une antibiothérapie intempestive, de l’écolog bactérienne locale (résistance aux ATB+++)

EI sur valve native ampicilline-sulbactam 12 g/j IV en 4 doses oude l’écolog bactérienne locale (résistance aux ATB+++) amoxicilline-acide clavulanique 12 g/j IV en 4 doses +

amoxicilline-acide clavulanique 12 g/j IV en 4 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 dosesvalve native ampicilline-sulbactam 12 g/j IV en 4 doses ou Si intolérance aux bêtalactamines : vancomycine

Si intolérance aux bêtalactamines : vancomycine 30 mg/kg/j IV en 2 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 dose ciprofloxacine 1 000 mg/j PO en 2 prises ou 800 mg/j IV en 2 dosesen 4 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses EI

EI sur valve prothétique, mg/kg/j IV en 2 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses + rifampicine 1 200 mg/j P1 000 mg/j PO en 2 prises ou 800 mg/j IV en 2 doses EI sur

EI sur valve prothétique > 12 mois post-chirurgie : idem valve nativemg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses + rifampicine 1 200 mg/j P 2)

2) Adaptation du TTT aux données de la bactériologie, de l’antibiogramme et des dernières recommandations rédigées en fonction en cause

Durée de TTTdernières recommandations rédigées en fonction en cause EI sur valve native : ? 2 semaines EI

EI sur valve native : ? 2 semainesrédigées en fonction en cause Durée de TTT EI sur valve prothétique : ? 6 semaines

EI sur valve prothétique : ? 6 semainesen cause Durée de TTT EI sur valve native : ? 2 semaines EI opérée pour

EI opérée pour prothèse valvulaire en urgence : idem valve native, en fixant J0 au moment de la chirurgie: ? 2 semaines EI sur valve prothétique : ? 6 semaines Possibilité de suivi à

Possibilité de suivi à domicile à partir de la 3: idem valve native, en fixant J0 au moment de la chirurgie dans une structure où

dans une structure où le patient est connu

CHIRURGIE

ème

semaine si disponibilité médicale permettant d’assurer une réhospitalisation

médicale permettant d’assurer une réhospitalisation 50 % pendant l’hospitalisation initiale Parmi les patients

50 % pendant l’hospitalisation initiale

Parmi les patients nécessitant une chirurgie en urgence, mortalité augmentée si infection persistante ou IR

mortalité augmentée si infection persistante ou IR PRONOSTIC • Facteurs prédictifs de gravité pesant sur la

PRONOSTIC

• Facteurs prédictifs de gravité pesant sur la décision d’une surveillance rapprochée et d’une prise en charge agressive

• Patient : âgé / EI sur valve prothétique / DT1 / comorbidité

• Complications de l’EI : IC / IR / AVC / choc septique / complications prothétiques

• Microorganisme : Staphylococcus aureus / champignon / BGN

• Signes échocardiographiques : complications prothétiques / régurgitation sévère d’une valve gauche / FEVG basse / HTAP /

végétations de grande taille / dysfonction prothétique sévère / fermeture prématurée de la valve mitrale et autre témoins de

pressions diastoliques élevées

POURSUITE DU TTT AMBULATOIRE

1) Phase critique (2 premières semaines = risque++ de complications) : hospitalisation préférable, retour possible à domicile si : germe = streptocoque oral (péni-G sensible), si patient stable et si absence de complication 2) Phase secondaire : si patient stable

Hospitalisation obligatoire si : IC, anomalie échocardiographique préoccupante, signes neurologiques, dysfonction rénalede complication 2) Phase secondaire : si patient stable ANTIBIOPROPHYLAXIE • Prévention à vie de la

ANTIBIOPROPHYLAXIE

• Prévention à vie de la récidive : cf fiche EI - Prophylaxie

• Prescription d’ATB à l’aveugle à réfléchir mûrement

d’ATB à l’aveugle à réfléchir mûrement L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations internationales.

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

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/ PATHOLOGIE INFECTIEUSE http://coursdemedecine.blogspot.com Cardiopathies valvulaire ou congénitale particulièrement

Cardiopathies valvulaire ou congénitale particulièrement à risque d’EI

L’antibioprophylaxie de l’EI devrait être réservée aux patients les plus à risque

Porteurs d’une valve prothétique ou de matériel prothétique de réparation valvulairedevrait être réservée aux patients les plus à risque ATCD d’EI Victime d’une pathologie cardiaque

ATCD d’EIou de matériel prothétique de réparation valvulaire Victime d’une pathologie cardiaque congénitale maladie

Victime d’une pathologie cardiaque congénitale maladie congénitale cyanogène non traitée chirurgicalement ou avec anomalie résiduelle, persistance d’un shunt palliatif ou d’un cathétermatériel prothétique de réparation valvulaire ATCD d’EI maladie congénitale avec réparation complexe comportant un

persistance d’un shunt palliatif ou d’un cathéter maladie congénitale avec réparation complexe comportant un
maladie congénitale avec réparation complexe comportant un matériel prothétique (implanté chirurgicalement ou par

maladie congénitale avec réparation complexe comportant un matériel prothétique (implanté chirurgicalement ou par

voie percutanée), dans les 6 mois suivant la procédure en cas d’anomalie persistante sur le

voie percutanée), dans les 6 mois suivant la procédure en cas d’anomalie persistante sur le site d’implantation d’un matériel prothétique ou d’un dispositif (implanté chirurgicalement ou par voie percutanée)

Critères de Duke

L’EI est définie par la présence de 2 critères majeurs ou d'1 critère majeur + 3 critères mineurs ou de 5 critères mineurs L’EI est possible en présence de 1 critère majeur + 1 critère mineur ou de 3 critères mineurs

CRITERES MAJEURS

1) Hémocultures positives

Microorganismes typiques de l’EI* isolés dans 2 prélèvements ou entérocoque acquis dans la communauté, en l’absence de

foyer infectieux primitif ou

Microorganismes compatibles avec l’EI, isolés dans au moins

2 hémocultures positives > 12 h d’intervallecompatibles avec l’EI, isolés dans au moins ou 3 sur 3 hémocultures positives ou une majorité

ou 3 sur 3 hémocultures positivesau moins 2 hémocultures positives > 12 h d’intervalle ou une majorité d’hémocultures positives sur ?

ou une majorité d’hémocultures positives sur ? 4 avec > 1 h d’intervalle entre le premier et le dernier prélèvement> 12 h d’intervalle ou 3 sur 3 hémocultures positives ou Une hémoculture positive pour Coxiella

ou

Une hémoculture positive pour Coxiella burnetii (zoonose impliquée dans la fièvre Q) ou un titre d’IgG de phase I > 1:800

2) Lésion matérialisée de l’endocarde

Echocardiographie positive : végétation / abcès / apparition d’une déhiscence partielle d’une valve prothétique

Apparition d’une régurgitation valvulaire

CRITERES MINEURS

FR : anomalie cardiaque prédisposant à l’EI, toxicomanie IV

Fièvre > 38 °C

Anomalie vasculaire : embolie artérielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie

intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésions de Janeway

Phénomène immunologique : glomérulonéphrite, nodules d’Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde

Hémoculture positive ne remplissant pas les critères majeurs ou sérologie positive pour une infection en cours par germe

compatible avec l’EI

(*) Streptocoques oraux (autrefois S. viridans, regroupant des espèces généralement péniG-sensibles) Streptococcus bovis, du groupe HACEK (Haemophilus influenzae et parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus et paraphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae et denitrificans, Staphylococcus aureus)

Références :

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Hypertension artérielle essentielle

Hypertension artérielle essentielle L’HTA est définie de façon consensuelle : PAS >

L’HTA est définie de façon consensuelle : PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg prise au cabinet médical (cf fiche Méthodes > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg prise au cabinet médical (cf fiche Méthodes de mesure) et confirmée sur 3 consultations sur une période de 3 à 6 mois

Eliminer les erreurs par excès (HTA blouse blanche) ou par défaut (HTA masquée ou ambulatoire isolée)sur 3 consultations sur une période de 3 à 6 mois Exclure une HTA secondaire, cause

Exclure une HTA secondaire, cause iatrogène (cf annexes), consommation de sel excessive, réglisse, tabac, alcool, cocaïne ecstasy ou amphétaminesou par défaut (HTA masquée ou ambulatoire isolée) Bilan complémentaire systématique : glycémie à jeun,

Bilan complémentaire systématique : glycémie à jeun, lipidémie, kaliémie, uricémie, créatinine et sa clairance, NFS, BU, ECGréglisse, tabac, alcool, cocaïne ecstasy ou amphétamines Bilans complémentaires secondaires : écho-cardio, doppler,

Bilans complémentaires secondaires : écho-cardio, doppler, TSA, FO, auto mesure ou MAPAuricémie, créatinine et sa clairance, NFS, BU, ECG EVALUATION DU RISQUE CV GLOBAL 1. Lister les

: écho-cardio, doppler, TSA, FO, auto mesure ou MAPA EVALUATION DU RISQUE CV GLOBAL 1. Lister

EVALUATION DU RISQUE CV GLOBAL

1. Lister les FR

Age (homme : 50 ans ou plus ; femme : 60 ans ou plus) (homme : 50 ans ou plus ; femme : 60 ans ou plus)

ATCD familiaux de maladies coronaires précoces (AVC précoce [IDM ou mort subite avant 55 ans chez un de maladies coronaires précoces (AVC précoce [IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent du 1 er de homme ; avant 65 ans chez un parent du 1 er degré femme)

Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans

DNID traité ou non traité ou non

dyslipidémie (LDL-C > 1,6 g/L, HDL-C g/L quel que soit le sexe) (LDL-C > 1,6 g/L, HDL-C g/L quel que soit le sexe)

2. DETERMINATION DU NIVEAU DE RISQUE (cf catégories de risque en annexe)

DU NIVEAU DE RISQUE (cf catégories de risque en annexe) Informer sur les risques évolutifs de

Informer sur les risques évolutifs de l’HTA et de l’importance de l’observance du TTTDU NIVEAU DE RISQUE (cf catégories de risque en annexe) Donner des instructions claires, orales et

Donner des instructions claires, orales et écrites adaptées à chaque patientde l’HTA et de l’importance de l’observance du TTT Encourager l’auto mesure, mais mettre en garde

Encourager l’auto mesure, mais mettre en garde contre l’autogestion médicamenteusede l’importance de l’observance du TTT Donner des instructions claires, orales et écrites adaptées à chaque

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CARDIOLOGIE / HTA http://coursdemedecine.blogspot.com SCHEMA GENERAL La décision de traiter dépend de la PA et du

SCHEMA GENERAL

La décision de traiter dépend de la PA et du niveau de risque CV Il n’y a pas d’urgence à débuter un TTT pharmacologique pour les patients à faible risque CV

1. COMMENCER PAR LES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES (tous les patients

quel que soit l’âge et la sévérité)

Arrêt du tabac(tous les patients quel que soit l’âge et la sévérité) Réduction de la consommation de sel

Réduction de la consommation de sel g NaCl/j (85 mmol/j) Réduction/stabilisation du poids et du périmètre ombilical (normales : homme cm ; femme cm)quel que soit l’âge et la sévérité) Arrêt du tabac IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC

IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC de 10 % 2 ou réduire l’IMC de 10 %

Activité physique régulière d’endurance adaptée au patient (marche, natation, footing, vélocm ; femme cm) IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC de 10 % Modération de la

Modération de la consommation d’alcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j) 2 verres/j ; femme : 1 verre/j)

Alimentation riche en fruits, légumes, produits laitiers demi-écrémés ; réduction des graissesd’alcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j) ) 2. PRENDRE EN CHARGE TOUS

)

2. PRENDRE EN CHARGE TOUS LES FR REVERSIBLES (tabac, diabète,

dyslipidémie, obésité)

3.

annexes)

QUEL HYPERTENSEUR CHOISIR ?

CHEZ LE PATIENT A RISQUE ELEVE, DEBUTER UN ANTIHYPERTENSEUR (cf

5 CLASSES d’antihypertenseurs recommandées en 1 en 1

Prescrire le plus approprié (efficacité et tolérance) (cf annexes pour les patients à haut risque)(cf 5 CLASSES d’antihypertenseurs recommandées en 1 ère intention : diurétiques thiazidiques, B-bloquant,

ère

intention : diurétiques thiazidiques, B-bloquant, Ica, IEC et ARAII

: diurétiques thiazidiques, B-bloquant, Ica, IEC et ARAII «prescrire le TTT antihypertenseur le plus économique

«prescrire le TTT antihypertenseur le plus économique compatible avec la qualité des soins » HAS 2008

La majorité des patients nécessiteront plus d'un antihypertenseur à long termecompatible avec la qualité des soins » HAS 2008 une association de 2 médicaments en 1

nécessiteront plus d'un antihypertenseur à long terme une association de 2 médicaments en 1 recommandée) ère

une association de 2 médicaments en 1

recommandée)

ère

intention peut être utilisée pour les patients à haut risque CV (titration

utilisée pour les patients à haut risque CV (titration JUSQU'A CE QUE LES OBJECTIFS SOIENT ATTEINTS

JUSQU'A CE QUE LES OBJECTIFS SOIENT ATTEINTS

Risque faible : réévaluation après plusieurs mois -> si HTA, débuter un antihypertenseur(titration JUSQU'A CE QUE LES OBJECTIFS SOIENT ATTEINTS Risque moyen : réévaluations après plusieurs semaines

Risque moyen : réévaluations après plusieurs semaines -> si HTA, débuter un antihypertenseurplusieurs mois -> si HTA, débuter un antihypertenseur Risque élevé : réévaluations toutes les 2 à

Risque élevé : réévaluations toutes les 2 à 4 semaines (cf fiche HTA non contrôlée sous monothérapie) avec la prise d’un antihypertenseur, contrôler la fonction rénale, kalémie, glycémie, lipidémiesemaines -> si HTA, débuter un antihypertenseur UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS : vérifier la PA

la fonction rénale, kalémie, glycémie, lipidémie UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS : vérifier la PA et

UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS : vérifier la PA et les progrès sur les mesures hygiéno-diététiques

Tous les 6 mois pour les patients à faible risquela PA et les progrès sur les mesures hygiéno-diététiques Plus fréquemment pour les patients à risque

Plus fréquemment pour les patients à risque élevéTous les 6 mois pour les patients à faible risque Plus fréquemment pour les patients sans

Plus fréquemment pour les patients sans prise en charge médicamenteuse (mauvaise adhésion au long terme des mesures hygiéno-diététiques)risque Plus fréquemment pour les patients à risque élevé L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

adhésion au long terme des mesures hygiéno-diététiques) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
adhésion au long terme des mesures hygiéno-diététiques) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises et internationales.

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CAUSES IATROGENES : AINS, corticoïdes, contraceptifs oraux, vasoconstricteurs nasaux, EPO, immunosuppresseurs, réglisse

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CV

PAS /PAD 160-169/100-109

0 FR : risque moyen

0

FR : risque moyen

1-2 FR : risque moyen

1-2 FR : risque moyen

> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

>

3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

Maladies CV ou rénale † : risque élevé

Maladies CV ou rénale : risque élevé

PAS /PAD > 180/110

0 FR : risque élevé

0

FR : risque élevé

1-2 FR : risque élevé

1-2 FR : risque élevé

> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

>

3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

Maladies CV ou rénale † : risque élevé

Maladies CV ou rénale : risque élevé

*HVG, micro albuminurie (30 à 300 mg/j).

insuffisance coronarienne, artériopathie des MI et aorto-iliaque.

maladies CV et rénales (IR : DFG mL/min ou protéinurie > 500 mg/j), AIT, AVC,

CHOIX D’UN ANTIHYPERTENSEUR SELON LE CONTEXTE

HVG : IEC*, Ica, ARAIIAIT, AVC, CHOIX D’UN ANTIHYPERTENSEUR SELON LE CONTEXTE Athérome asymptomatique : Ica, IEC Microalbuminurie ou

Athérome asymptomatique : Ica, IECANTIHYPERTENSEUR SELON LE CONTEXTE HVG : IEC*, Ica, ARAII Microalbuminurie ou dysfonction rénale : IEC* ou

Microalbuminurie ou dysfonction rénale : IEC* ou ARAIIHVG : IEC*, Ica, ARAII Athérome asymptomatique : Ica, IEC ATCD d’AVC : tous les antihypertenseurs

ATCD d’AVC : tous les antihypertenseursIEC Microalbuminurie ou dysfonction rénale : IEC* ou ARAII ATCD d’infarctus : B-bloquant, IEC*, ARAII Angor

ATCD d’infarctus : B-bloquant, IEC*, ARAII: IEC* ou ARAII ATCD d’AVC : tous les antihypertenseurs Angor : B-bloquant, Ica IC :

Angor : B-bloquant, IcaATCD d’infarctus : B-bloquant, IEC*, ARAII IC : diurétiques, B-bloquant, IEC*, ARAII, spironolactone

IC : diurétiques, B-bloquant, IEC*, ARAII, spironolactone: B-bloquant, IEC*, ARAII Angor : B-bloquant, Ica FA, paroxystique : IEC*, ARAII FA, permanente :

FA, paroxystique : IEC*, ARAIIIC : diurétiques, B-bloquant, IEC*, ARAII, spironolactone FA, permanente : B-bloquant, Ica (non-dihydropyridine)

FA, permanente : B-bloquant, Ica (non-dihydropyridine)IEC*, ARAII, spironolactone FA, paroxystique : IEC*, ARAII IR/protéinurie : IEC, ARAII, diurétiques de l’anse

IR/protéinurie : IEC, ARAII, diurétiques de l’anseARAII FA, permanente : B-bloquant, Ica (non-dihydropyridine) Artériopathie périphérique : Ica HTA systolique isolée

Artériopathie périphérique : IcaIR/protéinurie : IEC, ARAII, diurétiques de l’anse HTA systolique isolée (sujet âgé et sujet noir) :

HTA systolique isolée (sujet âgé et sujet noir) : diurétiques, Icadiurétiques de l’anse Artériopathie périphérique : Ica SM : IEC*, ARAII, Ica Diabète : IEC*, ARAII

SM : IEC*, ARAII, Icaisolée (sujet âgé et sujet noir) : diurétiques, Ica Diabète : IEC*, ARAII Grossesse : Ica,

Diabète : IEC*, ARAIIet sujet noir) : diurétiques, Ica SM : IEC*, ARAII, Ica Grossesse : Ica, méthyldopa, B-bloquant

Grossesse : Ica, méthyldopa, B-bloquantIca SM : IEC*, ARAII, Ica Diabète : IEC*, ARAII *Pour les inhibiteurs du système rénine-angiotensine,

*Pour les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, la HAS recommande de prescrire un IEC en première intention et de

réserver les sartans aux patients qui présentent une toux sèche sous IEC. Communiqué de presse du 3 octobre 2008. Tableau

adapté de Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Traduction française par la

Société française d’hypertension artérielle : Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial HTA: The Task Force

for the Management of Arterial HTA of the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

PAS /PAD 140-159/90-99

0 FR : risque faible

0

FR : risque faible

1-2 FR : risque moyen

1-2 FR : risque moyen

> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

>

3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabète : risque élevé

Maladies CV ou rénale † : risque élevé

Maladies CV ou rénale : risque élevé

Références :

 
1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’HTA. Traduction française par la

1.

Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’HTA. Traduction française par la Société française d’HTA :

Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial HTA: The Task Force for the Management of Arterial HTA of the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

2. HAS. Traiter l’hypertension artérielle essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans

2.

HAS. Traiter l’hypertension artérielle essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ?

http://www.has-sante.fr 3 Octobre 2008. Accédé novembre 2008.

3. Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. Actualisation

3.

Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. Actualisation 2005.

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE / HTA

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Hypertension artérielle et diabète

Hypertension artérielle et diabète L’HTA chez le patient diabétique est définie de façon

L’HTA chez le patient diabétique est définie de façon consensuelle : PAS > 130 mmHg et/ou PAD > 80 mmHg mesure de la PA en position debout > 130 mmHg et/ou PAD > 80 mmHg mesure de la PA en position debout

Bilan complémentaire systématique : EAL, kaliémie, uricémie, Cr et sa clairance, FO, NFP, BU, ECGet/ou PAD > 80 mmHg mesure de la PA en position debout Bilans complémentaires secondaires :

Bilans complémentaires secondaires : écho-doppler coeur et TSA, auto mesure ou MAPAkaliémie, uricémie, Cr et sa clairance, FO, NFP, BU, ECG Ne pas oublier la prise en

Ne pas oublier la prise en charge optimale et le parcours de soins d’un malade admis en ALD au titre de l’ALD & diabète II: écho-doppler coeur et TSA, auto mesure ou MAPA Décrire les risques évolutifs (CV, rénaux, atteinte

malade admis en ALD au titre de l’ALD & diabète II Décrire les risques évolutifs (CV,
malade admis en ALD au titre de l’ALD & diabète II Décrire les risques évolutifs (CV,

Décrire les risques évolutifs (CV, rénaux, atteinte d’autres organes cibles) liés à l’association HTA et diabètemalade admis en ALD au titre de l’ALD & diabète II la baisse de la PA

la baisse de la PA a un effet protecteur sur les risques de complications CV et sur l’apparition et la progression de l’atteinte rénaleorganes cibles) liés à l’association HTA et diabète Donner des instructions claires, orales et écrites

Donner des instructions claires, orales et écrites adaptées à chaque patientsur l’apparition et la progression de l’atteinte rénale souligner l’importance de l’observance du TTT Encourager

claires, orales et écrites adaptées à chaque patient souligner l’importance de l’observance du TTT Encourager

souligner l’importance de l’observance du TTT

Encourager l’auto mesure, mais mettre en garde contre l’autogestion médicamenteusedes instructions claires, orales et écrites adaptées à chaque patient souligner l’importance de l’observance du TTT

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CARDIOLOGIE / HTA http://coursdemedecine.blogspot.com OBJECTIFS PAS/PAD mmHg Prévention CV : l’association de l’HTA

OBJECTIFS

PAS/PAD mmHg/ HTA http://coursdemedecine.blogspot.com OBJECTIFS Prévention CV : l’association de l’HTA et du diabète

Prévention CV : l’association de l’HTA et du diabète confère un risque CV élevéhttp://coursdemedecine.blogspot.com OBJECTIFS PAS/PAD mmHg Protection des organes cibles (nephroprotection, rétine )

Protection des organes cibles (nephroprotection, rétinede l’HTA et du diabète confère un risque CV élevé ) MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Arrêt du tabac

)

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES

Arrêt du tabac(nephroprotection, rétine ) MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Réduction de la consommation de sel g NaCl/j (85 mmol/j)

Réduction de la consommation de sel g NaCl/j (85 mmol/j) Réduction/stabilisation du poids et du périmètre ombilical (homme cm ; femme cm)rétine ) MESURES HYGIENO-DIETETIQUES Arrêt du tabac IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC de 10 %

IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC de 10 % 2 ou réduire l’IMC de 10 %

Activité physique régulière d’endurance adaptée au patient (marche, natation)cm ; femme cm) IMC kg/m 2 ou réduire l’IMC de 10 % Modération de la

Modération de la consommation d’alcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j) 2 verres/j ; femme : 1 verre/j)

Alimentation riche en fruits, légumes, produits laitiers demi-écrémés ; réduction des graissesd’alcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j) PRISE EN CHARGE DE TOUS LES

PRISE EN CHARGE DE TOUS LES FR REVERSIBLES (tabac, dyslipidémie,

obésité)

DE TOUS LES FR REVERSIBLES (tabac, dyslipidémie, obésité) Statine en prévention primaire cible LDL-C g/L (4,1

Statine en prévention primaire

cible LDL-C g/L (4,1 mmol/L)dyslipidémie, obésité) Statine en prévention primaire cible LDL-C g/L (2,6 mmol/L) - si 1 FRCV (âge,

cible LDL-C g/L (2,6 mmol/L)Statine en prévention primaire cible LDL-C g/L (4,1 mmol/L) - si 1 FRCV (âge, ATCD familiaux,

- si 1 FRCV (âge, ATCD familiaux, tabac, dyslipidémie) en plus de l’HTA et du diabète

- si atteinte rénale (protéinurie ou clearance de la Cr mL/min)

atteinte rénale (protéinurie ou clearance de la Cr mL/min) Aspirine à faible dose (75 mg/j) une

Aspirine à faible dose (75 mg/j) une fois la PA contrôlée

DEBUTER UN ANTIHYPERTENSEUR

mg/j) une fois la PA contrôlée DEBUTER UN ANTIHYPERTENSEUR IEC, ARAII, Ica en 1 ère intention

IEC, ARAII, Ica en 1 ère intention

UN ANTIHYPERTENSEUR IEC, ARAII, Ica en 1 ère intention les IEC et ARAII confèrent une nephroprotection

les IEC et ARAII confèrent une nephroprotection

- si microalbuminurie : IEC ou ARAII en 1

- pour des questions de coût, la HAS recommande de prescrire un IEC et de réserver les ARAII aux patients qui présentent une

toux sèche sous IEC

- les B-bloquants et les diurétiques thiazidiques ne sont pas favorisés parce qu’ils peuvent majorer l’insulinorésistance

ère

intention

peuvent majorer l’insulinorésistance ère intention Une association de 2 médicaments en 1 ère intention peut

Une association de 2 médicaments en 1

ère

intention peut être utilisée

de 2 médicaments en 1 ère intention peut être utilisée la majorité des patients nécessiteront >

la majorité des patients nécessiteront > 1 antihypertenseur au long terme

- périndopril + indapamide (l’étude ADVANCE montre une réduction de mortalité totale, CV et rénale)

- IEC ou ARAII + Ica

- IEC ou ARAII + diurétique thiazidique

IEC ou ARAII + Ica - IEC ou ARAII + diurétique thiazidique JUSQU’A L’ATTEINTE DES OBJECTIFS

JUSQU’A L’ATTEINTE DES OBJECTIFS

Réévaluations toutes les 2 à 4 semainesdiurétique thiazidique JUSQU’A L’ATTEINTE DES OBJECTIFS contrôler la fonction rénale, kalémie, glycémie,

contrôler la fonction rénale, kalémie, glycémie, lipidémieDES OBJECTIFS Réévaluations toutes les 2 à 4 semaines UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS Tous les

UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS

Tous les 3 mois, vérifier la PA et les progrès sur les mesures hygiéno-diététiquesglycémie, lipidémie UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS TOUS LES ANS Un dosage de la microalbuminurie et

TOUS LES ANS

Un dosage de la microalbuminurie et un examen du FOvérifier la PA et les progrès sur les mesures hygiéno-diététiques TOUS LES ANS Suivi annuel par

Suivi annuel par ECG ou cardiologuePA et les progrès sur les mesures hygiéno-diététiques TOUS LES ANS Un dosage de la microalbuminurie

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CARDIOLOGIE / HTA

http://coursdemedecine.blogspot.com CARDIOLOGIE / HTA L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans
http://coursdemedecine.blogspot.com CARDIOLOGIE / HTA L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises et internationales.

suit les recommandations françaises et internationales. Références : 1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la

Références :

1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’HTA. Traduction française par la

1.

Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’HTA. Traduction française par la Société française d’HTA :

the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

2. HAS. Traiter l’HTA essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ?

2. HAS. Traiter l’HTA essentielle non compliquée - Comment choisir entre IEC et sartans ? http://www.has-sante.fr. 3 Octobr

3. HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. Actualisation 2005.

3. HAS. Prise en charge des patients adultes atteints d’HTA essentielle. Actualisation 2005.

4. HAS. Guide ALD 8. DT2. Juillet 2007.

4. HAS. Guide ALD 8. DT2. Juillet 2007.

5. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular

5. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and micro

370 : 829–40.

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE / HTA

CARDIOLOGIE / HTA

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Hypertension artérielle - Méthodes de mesure

Hypertension artérielle - Méthodes de mesure MESURE DE LA PA EN CONSULTATION Le patient doit être

MESURE DE LA PA EN CONSULTATION

Le patient doit être assis ou couché au calme depuis plusieurs min- Méthodes de mesure MESURE DE LA PA EN CONSULTATION Prendre 2 mesures espacées de 1-2

Prendre 2 mesures espacées de 1-2 min ; répéter les mesures si les 2 premières sont très différentesdoit être assis ou couché au calme depuis plusieurs min Utiliser un brassard standard (12-13 cm

Utiliser un brassard standard (12-13 cm de long x 35 cm de large) sauf si le patient a des bras très gros ou très mincesles mesures si les 2 premières sont très différentes Le brassard doit être au niveau du

Le brassard doit être au niveau du coeur quelle que soit la position du patientsauf si le patient a des bras très gros ou très minces La première fois, mesurer

La première fois, mesurer la PA aux 2 bras pour dépister des différences liées à une pathologie vasculaire. Garder comme référence la valeur la plus élevéeau niveau du coeur quelle que soit la position du patient Mesurer la PA 1 et

Mesurer la PA 1 et 5 min après le passage en orthostatisme chez les patients qui présentent un risque d’hypotension orthostatique (patients âgés ou diabétiques)Garder comme référence la valeur la plus élevée Mesurer la FC par palpation (au moins 30

Mesurer la FC par palpation (au moins 30 secondes)orthostatique (patients âgés ou diabétiques) AUTOMESURE A DOMICILE ET SI NECESSAIRE MAPA à utiliser

Mesurer la FC par palpation (au moins 30 secondes) AUTOMESURE A DOMICILE ET SI NECESSAIRE MAPA

AUTOMESURE A DOMICILE ET SI NECESSAIRE MAPA à utiliser

s’il y a

Une grande variabilité dans la PA en consultationA DOMICILE ET SI NECESSAIRE MAPA à utiliser s’il y a Suspicion par excès : HTA

Suspicion par excès : HTA blouse blanche (présente chez ~15 % des individus)y a Une grande variabilité dans la PA en consultation si la PA est élevée chez

si la PA est élevée chez des patients à faible risque CV: HTA blouse blanche (présente chez ~15 % des individus) le plus souvent : les femmes,

le plus souvent : les femmes, personnes âgées, non-fumeurs ou si HTA faible et récentesi la PA est élevée chez des patients à faible risque CV Suspicion par défaut :

Suspicion par défaut : HTA masquée ou ambulatoire isolée (présente chez ~15 % des individus)personnes âgées, non-fumeurs ou si HTA faible et récente PA normale en consultation malgré une atteinte

ou ambulatoire isolée (présente chez ~15 % des individus) PA normale en consultation malgré une atteinte

PA normale en consultation malgré une atteinte des organes cibles ou la présence de FR métaboliques

Résistance au TTTdes organes cibles ou la présence de FR métaboliques Un besoin d’information sur l’effet hypertenseur du

Un besoin d’information sur l’effet hypertenseur du TTT au creux du taux plasmatiqueou la présence de FR métaboliques Résistance au TTT Un besoin d’améliorer l’adhésion du patient au

Un besoin d’améliorer l’adhésion du patient au TTTl’effet hypertenseur du TTT au creux du taux plasmatique LA MAPA apporte également des informations sur

Un besoin d’améliorer l’adhésion du patient au TTT LA MAPA apporte également des informations sur L'HTA

LA MAPA apporte également des informations sur

L'HTA blouse blancheau TTT LA MAPA apporte également des informations sur L'HTA masquée s'appliquant aux patients dont la

L'HTA masquée s'appliquant aux patients dont la pression est normale en consultation mais élevée en mesureégalement des informations sur L'HTA blouse blanche automatique (cf annexes) D’éventuels épisodes

automatique (cf annexes)

D’éventuels épisodes d’hypotension (personnes âgées ou diabétiques)mais élevée en mesure automatique (cf annexes) La PA nocturne L’efficacité du TTT entre les prises

La PA nocturned’hypotension (personnes âgées ou diabétiques) L’efficacité du TTT entre les prises médicamenteuses

L’efficacité du TTT entre les prises médicamenteuses(personnes âgées ou diabétiques) La PA nocturne Seuils de PAS et de PAD définissant une HTA

Seuils de PAS et de PAD définissant une HTA par la MAPA

Automesure : 135/85 mmHgSeuils de PAS et de PAD définissant une HTA par la MAPA MAPA éveil : 135/85

MAPA éveil : 135/85 mmHgPAS et de PAD définissant une HTA par la MAPA Automesure : 135/85 mmHg MAPA sommeil

MAPA sommeil : 120/70 mmHgPAS et de PAD définissant une HTA par la MAPA Automesure : 135/85 mmHg MAPA éveil

MAPA 24 h : 130/80 mmHget de PAD définissant une HTA par la MAPA Automesure : 135/85 mmHg MAPA éveil :

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CARDIOLOGIE / HTA http://coursdemedecine.blogspot.com COMMENT PRESCRIRE L’AUTOMESURE A DOMICILE N’utiliser que des

COMMENT PRESCRIRE L’AUTOMESURE A DOMICILE

N’utiliser que des appareils validés suivant les protocoles internationaux standardisésCOMMENT PRESCRIRE L’AUTOMESURE A DOMICILE Les mesures doivent être prises assises, après quelques

Les mesures doivent être prises assises, après quelques min de reposvalidés suivant les protocoles internationaux standardisés Fréquence : 2 mesures matin et soir pendant une semaine

Fréquence : 2 mesures matin et soir pendant une semainedoivent être prises assises, après quelques min de repos minimum de 3 j : 3 mesures

minimum de 3 j : 3 mesures / 3 jFréquence : 2 mesures matin et soir pendant une semaine Préférer l’utilisation des appareils à imprimante

Préférer l’utilisation des appareils à imprimante ou mémoireet soir pendant une semaine minimum de 3 j : 3 mesures / 3 j Informer

Informer le patient que la PA variera d’une mesure à l’autrel’utilisation des appareils à imprimante ou mémoire Expliquer clairement que le patient ne doit pas modifier

Expliquer clairement que le patient ne doit pas modifier le TTT lui-mêmele patient que la PA variera d’une mesure à l’autre L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

que le patient ne doit pas modifier le TTT lui-même L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations internationales.

dans cette fiche suit les recommandations internationales. Définition de l'hypertension masquée selon Pickering

Définition de l'hypertension masquée selon Pickering

Si PA consultation basseDéfinition de l'hypertension masquée selon Pickering et MAPA basse = normotendu et MAPA haute = HTA

et MAPA basse = normotendumasquée selon Pickering Si PA consultation basse et MAPA haute = HTA masquée Si PA consultation

et MAPA haute = HTA masquéeSi PA consultation basse et MAPA basse = normotendu Si PA consultation haute et MAPA basse

Si PA consultation hauteet MAPA basse = normotendu et MAPA haute = HTA masquée et MAPA basse = effet

et MAPA basse = effet blouse blancheet MAPA haute = HTA masquée Si PA consultation haute et MAPA haute = vrai hypertendu

et MAPA haute = vrai hypertenduPA consultation haute et MAPA basse = effet blouse blanche Références : 1. Recommandations 2007 ESH/ESC

Références :

blanche et MAPA haute = vrai hypertendu Références : 1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise

1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l’HTA. Traduction française par la Société française d’HTA :

the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

Mise à jour fé

CARDIOLOGIE / HTA

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Hypertension artérielle non contrôlée

Hypertension artérielle non contrôlée Confirmer la mesure de la PA (cf fiche Technique de mesure

Confirmer la mesure de la PA (cf fiche Technique de mesure de la PA) Evaluer l’observance et la tolérance au TTT Réévaluer les FR réversibles (tabagisme, diabète, dyslipidémie, obésité)

réversibles (tabagisme, diabète, dyslipidémie, obésité) AMELIORER L’OBSERVANCE DU TTT (quand le TTT est bien

AMELIORER L’OBSERVANCE DU TTT (quand le TTT est bien toléré)

Bien informer le patient des risques liés à l’HTA et des bénéfices d’un TTT adéquatL’OBSERVANCE DU TTT (quand le TTT est bien toléré) Adapter le TTT au style de vie

Adapter le TTT au style de vie et aux contraintes du patientliés à l’HTA et des bénéfices d’un TTT adéquat Fournir des indications claires, orales et écrites

Fournir des indications claires, orales et écritesAdapter le TTT au style de vie et aux contraintes du patient Suggérer l’utilisation d’une auto

Suggérer l’utilisation d’une auto mesure à domicilepatient Fournir des indications claires, orales et écrites Encourager l’utilisation de systèmes de rappel Impliquer

Encourager l’utilisation de systèmes de rappelSuggérer l’utilisation d’une auto mesure à domicile Impliquer d’autres membres de la famille (si possible)

Impliquer d’autres membres de la famille (si possible)domicile Encourager l’utilisation de systèmes de rappel Simplifier le TTT en réduisant le nombre de prises

Simplifier le TTT en réduisant le nombre de prises journalièresImpliquer d’autres membres de la famille (si possible) Proposer un système d’aide fiable et un coût

Proposer un système d’aide fiable et un coût thérapeutique raisonnable (surveillance et coût)le TTT en réduisant le nombre de prises journalières 1. REVOIR Les possibilités d’amélioration de

un coût thérapeutique raisonnable (surveillance et coût) 1. REVOIR Les possibilités d’amélioration de

1. REVOIR

Les possibilités d’amélioration de l’hygiène de vie (cf fiche HTA essentielle)thérapeutique raisonnable (surveillance et coût) 1. REVOIR Sevrage tabagique (cf fiche Tabac) ; réduction du sel

Sevrage tabagique (cf fiche Tabac) ; réduction du sel et de l'alcool dans l’alimentation ; stabilisation et contrôle du poids ;de l’hygiène de vie (cf fiche HTA essentielle) activité physique régulière ; enrichir l’alimentation

activité physique régulière ; enrichir l’alimentation en fruits et légumes

2. EXCLURE

Causes iatrogènes : AINS, corticostéroïdes, contraceptifs oraux, immunosuppresseur (tacrolimus), vasoconstricteurs; enrichir l’alimentation en fruits et légumes 2. EXCLURE nasaux, EPO, cyclosporine Consommation de réglisse et

nasaux, EPO, cyclosporine

Consommation de réglisse et stupéfiants : cocaïne, ecstasy ou amphétamines(tacrolimus), vasoconstricteurs nasaux, EPO, cyclosporine HTA secondaire HTA bouse blanche (MAPA) 3. APPROCHE

HTA secondaireet stupéfiants : cocaïne, ecstasy ou amphétamines HTA bouse blanche (MAPA) 3. APPROCHE THERAPEUTIQUE Si peu

HTA bouse blanche (MAPA): cocaïne, ecstasy ou amphétamines HTA secondaire 3. APPROCHE THERAPEUTIQUE Si peu ou pas de réponse

3. APPROCHE THERAPEUTIQUE

Si peu ou pas de réponse à la monothérapie à faible dose en 1HTA bouse blanche (MAPA) 3. APPROCHE THERAPEUTIQUE ère intention augmenter la dose changer de classe

ère

intention

augmenter la doseà la monothérapie à faible dose en 1 ère intention changer de classe thérapeutique (à faible

changer de classe thérapeutique (à faible dose), ouà faible dose en 1 ère intention augmenter la dose ajouter une nouvelle classe thérapeutique avec

ajouter une nouvelle classe thérapeutique avec un mécanisme complémentairedose changer de classe thérapeutique (à faible dose), ou Les diurétiques thiazidiques et les Ica peuvent

Les diurétiques thiazidiques et les Ica peuvent être associés avec soit un B-bloquant, un ARAII ou un IEC (et vice versa)classe thérapeutique avec un mécanisme complémentaire A noter : la majorité des patients (particulièrement ceux

A noter : la majorité des patients (particulièrement ceux à haut risque) nécessitent > 1 médicament pour arriver à contrôler la PA. Les recommandations favorisent les stratégies de TTT qui mènent rapidement à un contrôle de la PA aux dépends des stratégies de monothérapies séquentielles ou de titration progressive

de monothérapies séquentielles ou de titration progressive 1. Toutes les 2 à 4 semaines jusqu’à l’atteinte

1. Toutes les 2 à 4 semaines jusqu’à l’atteinte des objectifs

2. Une fois les objectifs atteints : contrôler la PA et le progrès sur les modifications d’hygiène de vie, tous les 6 mois pour

les patients à faible risque et plus souvent pour les patients à haut risque

risque et plus souvent pour les patients à haut risque L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
risque et plus souvent pour les patients à haut risque L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises et internationales.

CARDIOLOGIE / HTA

CARDIOLOGIE / HTA

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CARDIOLOGIE / HTA http://coursdemedecine.blogspot.com Références : 1. Haute Autorité de Santé. Prise en charge des

Références :

1. Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle.

1.

Haute Autorité de Santé. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle. Actualisation

 

2005.

2. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Traduction française par

2.

Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l'hypertension artérielle. Traduction française par la

Société française d’HTA : Mancia G et al. 2007.

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GERIATRIE / CARDIOLOGIE

GERIATRIE / CARDIOLOGIE

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Hypertension chez la personne âgée

Hypertension chez la personne âgée Mesure de la PA (cf fiche Hypertension artérielle -

Mesure de la PA (cf fiche Hypertension artérielle - Méthodes de mesure) pour mettre en évidence une HTA systolo-diastolique ou systoliqueHypertension chez la personne âgée automesure ou MAPA systématiquement, en tenant compte de la

automesure ou MAPA systématiquement, en tenant compte de la faisabilitéen évidence une HTA systolo-diastolique ou systolique Evaluation du risque CV et des organes cibles :

Evaluation du risque CV et des organes cibles : ATCD familiaux d’accident CV précoce, tabagisme, diabète, dyslipidémie, mais aussi augmentation du périmètre ATCD familiaux d’accident CV précoce, tabagisme, diabète, dyslipidémie, mais aussi augmentation du périmètre abdominal, obésité, sédentarité à évaluer en fonction de l’âge, consommation excessive d’alcool…

Bilan initial à la recherche d’une atteinte des organes cibles (IR, AIT et AVC, coronaropathie, artériopathie aorto-iliaque et des MI) (IR, AIT et AVC, coronaropathie, artériopathie aorto-iliaque et des MI)

BU, protéinurie et hématurie à quantifier si positifAVC, coronaropathie, artériopathie aorto-iliaque et des MI) créatininémie et estimation du DFG. Cockroft rectifié en

créatininémie et estimation du DFG. Cockroft rectifié en fonction de la surface corporelle ou MDRDMI) BU, protéinurie et hématurie à quantifier si positif kaliémie, glycémie, EAL ECG de repos FAIRE

kaliémie, glycémie, EALrectifié en fonction de la surface corporelle ou MDRD ECG de repos FAIRE LE POINT SUR

ECG de reposde la surface corporelle ou MDRD kaliémie, glycémie, EAL FAIRE LE POINT SUR LES COMORBIDITES ET

FAIRE LE POINT SUR LES COMORBIDITES ET LES TTT PRIS PAR LE PATIENT EVALUER LES CAPACITES COGNITIVES, PHYSIQUES ET L’ENVIRONNEMENT

FAMILIAL ET SOCIAL

PHYSIQUES ET L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET SOCIAL Limitation de la consommation en sel mais pas de restriction

Limitation de la consommation en sel mais pas de restriction sodée après 80 ansPHYSIQUES ET L’ENVIRONNEMENT FAMILIAL ET SOCIAL Conseiller activité physique régulière adaptée à

Conseilleren sel mais pas de restriction sodée après 80 ans activité physique régulière adaptée à l’âge

activité physique régulière adaptée à l’âge et à l’état cliniquesel mais pas de restriction sodée après 80 ans Conseiller limitation de la consommation d’alcool et

limitation de la consommation d’alcool et suppression du tabacrégulière adaptée à l’âge et à l’état clinique régime riche en légumes, en fruits et pauvre

régime riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturéesde la consommation d’alcool et suppression du tabac Attention à ne pas provoquer une dénutrition chez

Attention à ne pas provoquer une dénutrition chez la personne de plus de 80 ans

une dénutrition chez la personne de plus de 80 ans AVANTAGES DU TTT DE L’HTA DU

AVANTAGES DU TTT DE L’HTA DU SUJET AGE : réduction de la morbi-mortalité CV (IC, AVC, démence…) et réduction réduction de la morbi-mortalité CV (IC, AVC, démence…) et réduction

de la mortalité globale, y compris après 80 ans

OBJECTIF DU TTTréduction de la mortalité globale, y compris après 80 ans avant 80 ans : PA mmHg

avant 80 ans : PA mmHg (si PAS > 180 mmHg, baisse de 20 à 30 mmHg est acceptable)mortalité globale, y compris après 80 ans OBJECTIF DU TTT après 80 ans : PAS mmHg

après 80 ans : PAS mmHgPAS > 180 mmHg, baisse de 20 à 30 mmHg est acceptable) TTT INITIAL diurétique thiazidique,

TTT INITIALde 20 à 30 mmHg est acceptable) après 80 ans : PAS mmHg diurétique thiazidique, Ica,

diurétique thiazidique, Ica, ARAII, IEC ou B-bloquant30 mmHg est acceptable) après 80 ans : PAS mmHg TTT INITIAL en cas d’HTA systolique

en cas d’HTA systolique : diurétiques thiazidiques ou Ica ou ARAIIdiurétique thiazidique, Ica, ARAII, IEC ou B-bloquant choix du TTT à adapter aux FR, à l’atteinte

choix du TTT à adapter aux FR, à l’atteinte des organes cibles, aux pathologies associées, au coût du TTT et de sa surveillancesystolique : diurétiques thiazidiques ou Ica ou ARAII la posologie initiale et l’augmentation doivent être plus

la posologie initiale et l’augmentation doivent être plus modérées car le risque d’effets indésirables est plus important en particulier chez les sujets très âgés car le risque d’effets indésirables est plus important en particulier chez les sujets très âgés et fragiles

BITHERAPIE, après 4 à 8 semaines, souvent nécessaire : choisir les associations qui ont un effet additif ou une potentialisation, , souvent nécessaire : choisir les associations qui ont un effet additif ou une potentialisation, et sont bien tolérées

B-bloquant et diurétique thiazidiqueadditif ou une potentialisation, et sont bien tolérées diurétique thiazidique et IEC (ou ARAII) B-bloquant et

diurétique thiazidique et IEC (ou ARAII)sont bien tolérées B-bloquant et diurétique thiazidique B-bloquant et Ica de type dihydropiridine Ica et IEC

B-bloquant et Ica de type dihydropiridinethiazidique diurétique thiazidique et IEC (ou ARAII) Ica et IEC (ou ARAII) Ica et diurétique thiazidique

Ica et IEC (ou ARAII)et IEC (ou ARAII) B-bloquant et Ica de type dihydropiridine Ica et diurétique thiazidique Eviter :

Ica et diurétique thiazidiqueet Ica de type dihydropiridine Ica et IEC (ou ARAII) Eviter : [B-bloquant + diltiazem ou

Eviter : [B-bloquant + diltiazem ou vérapamil] et [IEC ou ARAII + diurétiques hyperkaliémiants]Ica et IEC (ou ARAII) Ica et diurétique thiazidique APRES 80 ANS : débuter par monothérapie

APRES 80 ANS : débuter par monothérapie à faible dose et ne pas dépasser 3 antihypertenseursdiurétique thiazidique Eviter : [B-bloquant + diltiazem ou vérapamil] et [IEC ou ARAII + diurétiques hyperkaliémiants]

GERIATRIE / CARDIOLOGIE

GERIATRIE / CARDIOLOGIE

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/ CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogs pot .com Attention aux pathologies intercurrentes et aux TTT

Attention aux pathologies intercurrentes et aux TTT associés (AINS en particulier)/ CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogs pot .com Recherche de la tolérance clinique et biologique

Recherche de la tolérance clinique et biologiqueintercurrentes et aux TTT associés (AINS en particulier) hypotension orthostatique vérifiée à chaque

hypotension orthostatique vérifiée à chaque renouvellement (risque de chute et d’hypoperfusion d’organes vitaux)Recherche de la tolérance clinique et biologique créatininémie (clairance), kaliémie, natrémie à

créatininémie (clairance), kaliémie, natrémie à vérifier avant le TTT puis au minimum 2 fois/an et à chaque pathologie intercurrente(risque de chute et d’hypoperfusion d’organes vitaux) Evaluer régulièrement l’état cognitif pour dépister

Evaluer régulièrement l’état cognitif pour dépister l’apparition d’une démence et apprécier l’observance thérapeutique (si MMSE > 24 avis pour dépister l’apparition d’une démence et apprécier l’observance thérapeutique (si MMSE > 24 avis spécialisé)

Quand une échographie est demandée pour un autre motif, en profiter pour demander en même temps de vérifier l’état de pour un autre motif, en profiter pour demander en même temps de vérifier l’état de l’aorte abdominale

même temps de vérifier l’état de l’aorte abdominale L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises.

dans cette fiche suit les recommandations françaises. Références : 1. HAS – Prise en charge des

Références :

1. HAS – Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension essentielle – recommandation - actualisation 2005-

2. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:

meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865-72. Article analysé dans EBM journal - N°28 - octobre 2001.

3.

Pharmacotherapeutiac – Août 2008.

4.

Centre Belge d’Information Pharmacothérapique – Traitement de l’hypertension chez les personnes âgées - Folia

ESH/ESC - Pour la prise en charge de l’hypertension – recommandation 2007.

Mise à jour octobre 2010

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

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Infarctus - Suivi du post infarctus

Infarctus - Suivi du post infarctus Evaluation des risques évolutifs en post-infarctus (à ± 3

Evaluation des risques évolutifs en post-infarctus (à ± 3 semaines) : toute suspicion de risque évolutif nécessite une consultation cardiologique en urgence

RISQUE HEMODYNAMIQUE (IC ?)

Clinique : galop, souffle d'IMcardiologique en urgence RISQUE HEMODYNAMIQUE (IC ?) Echo-Doppler : dimensions, contractilité segmentaire, FE,

Echo-Doppler : dimensions, contractilité segmentaire, FE, IM ischémiqueHEMODYNAMIQUE (IC ?) Clinique : galop, souffle d'IM Epreuve d’effort Angiographie VG isotopique : FE Cathéter

Epreuve d’effort: dimensions, contractilité segmentaire, FE, IM ischémique Angiographie VG isotopique : FE Cathéter gauche :

Angiographie VG isotopique : FEsegmentaire, FE, IM ischémique Epreuve d’effort Cathéter gauche : ventriculographie en OAD et OAG :

Cathéter gauche : ventriculographie en OAD et OAG : fonction systolique ventriculaire gauche globale (FE) et segmentaireEpreuve d’effort Angiographie VG isotopique : FE RISQUE ISCHEMIQUE (RECIDIVE ?) Clinique : angor résiduel

RISQUE ISCHEMIQUE (RECIDIVE ?)

Clinique : angor résiduelglobale (FE) et segmentaire RISQUE ISCHEMIQUE (RECIDIVE ?) ECG, ECG d’effort, Holter 24 h Echo de

ECG, ECG d’effort, Holter 24 hRISQUE ISCHEMIQUE (RECIDIVE ?) Clinique : angor résiduel Echo de stress Scintigraphie du myocarde de stress

Echo de stressClinique : angor résiduel ECG, ECG d’effort, Holter 24 h Scintigraphie du myocarde de stress IRM

Scintigraphie du myocarde de stressrésiduel ECG, ECG d’effort, Holter 24 h Echo de stress IRM de perfusion sous dipyridamole Coronarographie

IRM de perfusion sous dipyridamole24 h Echo de stress Scintigraphie du myocarde de stress Coronarographie ++ RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE

Coronarographie ++du myocarde de stress IRM de perfusion sous dipyridamole RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?) FE ECG

RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?)

FECoronarographie ++ RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?) ECG d’effort, Holter 24 h ECG haute amplification

ECG d’effort, Holter 24 hCoronarographie ++ RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?) FE ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs

ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs ventriculaires)RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?) FE ECG d’effort, Holter 24 h Expliquer la maladie : athérosclérose, rupture

(recherche de potentiels tardifs ventriculaires) Expliquer la maladie : athérosclérose, rupture de plaque,

Expliquer la maladie : athérosclérose, rupture de plaque, prévention secondaire…(recherche de potentiels tardifs ventriculaires) Insister sur l’intérêt d’une réadaptation à

Insister sur l’intérêt d’une réadaptation à l’effort en milieu spécialisé (si possible)rupture de plaque, prévention secondaire… En cas de douleur thoracique irradiante et prolongée >

En cas de douleur thoracique irradiante et prolongée > 20 min : appeler le 15 ou le 112 sans chercher à se rendre àà l’effort en milieu spécialisé (si possible) l’hôpital ou à consulter un médecin Régularité des

l’hôpital ou à consulter un médecin

Régularité des contrôles cliniques, cardiologiques, biologiques…à se rendre à l’hôpital ou à consulter un médecin Hygiène de vie : arrêt du

Hygiène de vie : arrêt du tabac +++, alimentation équilibrée +++, activité physique quotidienne +++des contrôles cliniques, cardiologiques, biologiques… Reprise du travail le plus tôt possible : aider le patient

Reprise du travail le plus tôt possible : aider le patient à combattre la réticence de son entourage, de son employeur, duéquilibrée +++, activité physique quotidienne +++ médecin du travail (et de la sienne propre…). Si pas

médecin du travail (et de la sienne propre…). Si pas possible, envisager une reconversion

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

http://coursdemedecine.blogspot.com

/ RÉADAPTATION http://coursdemedecine.blogspot.com Contrôler les FR : PA mmHg (mmHg si diabète), cholestérol

Contrôler les FR : PA mmHg (mmHg si diabète), cholestérol (LDL-C g/L), diabète (HbA1c/ RÉADAPTATION http://coursdemedecine.blogspot.com Réadaptation à l’effort : 30 min 3 fois/semaine

Réadaptation à l’effort : 30 min 3 fois/semainesi diabète), cholestérol (LDL-C g/L), diabète (HbA1c Médicaments : « BASIC » bêta-bloquant (acébutolol,

Médicaments : « BASIC » bêta-bloquant (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol) : à vie posologie ajustée selon efficacité clinique et bêta-bloquant (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol) : à vie posologie ajustée selon efficacité clinique et FC

: à vie posologie ajustée selon efficacité clinique et FC principales CI : bradycardie /min avant
: à vie posologie ajustée selon efficacité clinique et FC principales CI : bradycardie /min avant

principales CI : bradycardie /min avant TTT, BAV de 2 ème ou 3 ème degré, PA mmHg, asthme, BPCO, maladie de diabète mal équilibré ème ou 3 ème degré, PA mmHg, asthme, BPCO, maladie de diabète mal équilibré

aspirine 75 mg à 325 mg/j : à vie

aspirine 75 mg à 325 mg/j : à vie

aspirine 75 mg à 325 mg/j : à vie
aspirine 75 mg à 325 mg/j : à vie
statine : à vie

statine : à vie

débuter à la plus faible dose disponible puis titration ? dose validée dans les essais de prévention (atorvastatine

fluvastatine = 80 mg/j, pravastatine = 40 mg/j, simvastatine = 20 à 40 mg/j) ou

fluvastatine = 80 mg/j, pravastatine = 40 mg/j, simvastatine = 20 à 40 mg/j) ou obtention d’un LDL-C cible g/L IEC : à vie

titration jusqu’à la dose maximale tolérée la plus proche de la dose recommandée par l’AMM et les essais cliniqu

clopidogrel : durée variable selon le type d'infarctus (cf annexes)

clopidogrel : durée variable selon le type d'infarctus (cf annexes)

prasugrel : en association avec l'aspirine sur 12 mois selon protocole (cf annexes)

prasugrel : en association avec l'aspirine sur 12 mois selon protocole (cf annexes)

dérivé nitré : si angor résiduel ou ECG positif

dérivé nitré : si angor résiduel ou ECG positif

S’assurer de l’observance ++++dérivé nitré : si angor résiduel ou ECG positif GENERALISTE A 1 MOIS, 2 MOIS, 3

résiduel ou ECG positif S’assurer de l’observance ++++ GENERALISTE A 1 MOIS, 2 MOIS, 3 MOIS

GENERALISTE

A 1 MOIS, 2 MOIS, 3 MOIS PUIS TOUS LES 2 MOIS

Interrogatoire : angor, dyspnée ? sevrage tabac ? retentissement psycho-social activité sexuelle, professionnelle,GENERALISTE A 1 MOIS, 2 MOIS, 3 MOIS PUIS TOUS LES 2 MOIS réaction dépressive fréquente

réaction dépressive fréquente chez l’homme jeune, soutien psychologique

Examen clinique : PA, FC, poids, souffle systolique ? rétention hydrosodée ? point de ponction artérielle ?fréquente chez l’homme jeune, soutien psychologique Biologie (si IEC ou éplérénone [Inspra ® ]) :

Biologie (si IEC ou éplérénone [Inspra? rétention hydrosodée ? point de ponction artérielle ? ® ]) : créatinine et clairance, kaliémie

®

]) : créatinine et clairance, kaliémie

A 3 MOIS, 6 MOIS PUIS TOUS LES 6 MOIS

Interrogatoire : diététique, évaluer l’activité physique et fixer des objectifs réalistes, observance thérapeutique, effetsclairance, kaliémie A 3 MOIS, 6 MOIS PUIS TOUS LES 6 MOIS secondaires des médicaments (douleurs

secondaires des médicaments (douleurs musculaires des statines, asthénie, DE…), gestion de l’association

antiplaquettaire (arrêt intempestif par le dentiste pour soins dentaires…)

Biologie : bilan lipidique, glycémie, bilan hépatique (1 fois à 3 mois)(arrêt intempestif par le dentiste pour soins dentaires…) CARDIOLOGUE A 3 MOIS Echocardiogramme A 3, 6,

CARDIOLOGUE

A 3 MOIS

Echocardiogrammebilan hépatique (1 fois à 3 mois) CARDIOLOGUE A 3 MOIS A 3, 6, 12, 24

A 3, 6, 12, 24 MOIS PUIS TOUS LES ANS

ECGMOIS Echocardiogramme A 3, 6, 12, 24 MOIS PUIS TOUS LES ANS Epreuve d’effort : démaquillée

Epreuve d’effort : démaquillée (revascularisation considérée comme complète) ou sous TTT anti-ischémiqueEchocardiogramme A 3, 6, 12, 24 MOIS PUIS TOUS LES ANS ECG L'origine majoritaire des recommandations

considérée comme complète) ou sous TTT anti-ischémique L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises.

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

CARDIOLOGIE / RÉADAPTATION

http://coursdemedecine.blogspot.com

/ RÉADAPTATION http://coursdemedecine.blo gsp ot.com Durée d’administration du clopidogrel en association à

Durée d’administration du clopidogrel en association à l’aspirine

SCA avec surélévation du segment ST avec thrombolyse ou sans revascularisation : 1 mois 1 mois

ST avec thrombolyse ou sans revascularisation : 1 mois avec pose de stent conventionnel ou pontage
avec pose de stent conventionnel ou pontage : 1 à 3 mois

avec pose de stent conventionnel ou pontage : 1 à 3 mois

avec pose de stent actif : au moins 12 mois

avec pose de stent actif : au moins 12 mois

SCA sans surélévation du segment ST avec pose de stent actif : au moins 12 mois tous les autres cas : 12 mois au moins 12 mois tous les autres cas : 12 mois

actif : au moins 12 mois tous les autres cas : 12 mois Prasugrel 10 mg
actif : au moins 12 mois tous les autres cas : 12 mois Prasugrel 10 mg

Prasugrel 10 mg (Efient ® )

Indiqué en association avec l'acide acétylsalicylique, dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients avec un SCA (angor instable, IDM sans sus-décalage du segment ST [AI/NSTEMI] ou IDM en sus-décalage du segment ST [STEMI] traités par une intervention coronaire percutanée primaire ou retardéeles autres cas : 12 mois Prasugrel 10 mg (Efient ® ) Dose de charge de

Dose de charge de 60 mg suivie d'une dose journalière de 10 mg pendant une durée de 12 mois, à moins qu'un arrêt soit cliniquement indiquéune intervention coronaire percutanée primaire ou retardée Prise également d'acide acétylsalicylique (75 à 325

Prise également d'acide acétylsalicylique (75 à 325 mg/j)mois, à moins qu'un arrêt soit cliniquement indiqué Le prasugrel ne doit pas être prescrit chez

Le prasugrel ne doit pas être prescrit chez les patients de 75 ans et plus et/ou moins ne doit pas être prescrit chez les patients de 75 ans et plus et/ou moins de 60 kg en raison d'un risque hémorragique accru

Références :

1.

consensus - Avril 2007 - Promoteurs : Samu de France, Société francophone de médecine d’urgence et Société française de

cardiologie, avec le partenariat méthodologique et le concours financier de la HAS : http://www.has-sante.fr.

2. HAS - SCA, infarctus du myocarde : modalités de prise en charge - Mai 2007 :

3. Guide médecin « ALD » : Maladie coronarienne – Mai 2007 http://www.has-sante.fr.

Prise en charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie. Conférence de

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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Insuffisance cardiaque

http://coursdemedecine.blogspot.com Insuffisance cardiaque En cas de suspicion : BNP, puis consultation cardiologique

En cas de suspicion : BNP, puis consultation cardiologique avec écho-Doppler (définir la dysfonction VG)http://coursdemedecine.blogspot.com Insuffisance cardiaque Éducation thérapeutique, calendrier des consultations que

avec écho-Doppler (définir la dysfonction VG) Éducation thérapeutique, calendrier des consultations que

Éducation thérapeutique, calendrier des consultationsavec écho-Doppler (définir la dysfonction VG) que faire si signes d’alarme (prise de poids,

que faire si signes d’alarme (prise de poids, essoufflement)VG) Éducation thérapeutique, calendrier des consultations que faire en cas d’oubli du TTT REGIME SANS SEL

que faire en cas d’oubli du TTTfaire si signes d’alarme (prise de poids, essoufflement) REGIME SANS SEL à bien décrire Conseils vie

REGIME SANS SEL à bien décrirede poids, essoufflement) que faire en cas d’oubli du TTT Conseils vie quotidienne, activités sexuelles, voyages

Conseils vie quotidienne, activités sexuelles, voyagesen cas d’oubli du TTT REGIME SANS SEL à bien décrire réadaptation à l’effort, de préférence

réadaptation à l’effort, de préférence dans une structure spécialiséeConseils vie quotidienne, activités sexuelles, voyages Prise en charge par le MG avec une coordination obligatoire

l’effort, de préférence dans une structure spécialisée Prise en charge par le MG avec une coordination

Prise en charge par le MG avec une coordination obligatoire avec un

cardiologue (HAS 2007)

PRISE EN CHARGE DES FR, FACTEURS AGGRAVANTS ET COMORBIDITES

PRISE EN CHARGE DE l’IC

TTT standard pour l’IC systoliqueAGGRAVANTS ET COMORBIDITES PRISE EN CHARGE DE l’IC IEC : posologie progressive jusque la dose maximale

IEC : posologie progressive jusque la dose maximale tolérée en surveillant l'évolution clinique et la fonction rénaleEN CHARGE DE l’IC TTT standard pour l’IC systolique B-bloquants : posologie très progressive prescription faite

B-bloquants : posologie très progressive prescription faite par le cardiologuesurveillant l'évolution clinique et la fonction rénale diurétiques en fonction des signes congestifs :

diurétiques en fonction des signes congestifs : diurétiques de l'anse, thiazidiques (+/- spironolactone dans les stades IIItrès progressive prescription faite par le cardiologue ou IV) NYHA I (IC asymptomatique) IEC B-bloquants post-IDM

ou IV)

NYHA I (IC asymptomatique)thiazidiques (+/- spironolactone dans les stades III ou IV) IEC B-bloquants post-IDM ARAII si intolérance aux

IECdans les stades III ou IV) NYHA I (IC asymptomatique) B-bloquants post-IDM ARAII si intolérance aux

B-bloquants post-IDMdans les stades III ou IV) NYHA I (IC asymptomatique) IEC ARAII si intolérance aux IEC

ARAII si intolérance aux IECou IV) NYHA I (IC asymptomatique) IEC B-bloquants post-IDM NYHA II (IC symptomatique) IEC B-bloquants diurétiques

NYHA II (IC symptomatique)IEC B-bloquants post-IDM ARAII si intolérance aux IEC IEC B-bloquants diurétiques si rétention ARAII

IECARAII si intolérance aux IEC NYHA II (IC symptomatique) B-bloquants diurétiques si rétention ARAII antagonistes de

B-bloquantsARAII si intolérance aux IEC NYHA II (IC symptomatique) IEC diurétiques si rétention ARAII antagonistes de

diurétiques si rétentionaux IEC NYHA II (IC symptomatique) IEC B-bloquants ARAII antagonistes de l'aldostérone post-IDM

ARAIIsymptomatique) IEC B-bloquants diurétiques si rétention antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)

antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)IEC B-bloquants diurétiques si rétention ARAII NYHA III (aggravation de l'IC) IEC B-bloquants

NYHA III (aggravation de l'IC)antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII

IECpost-IDM (spécialiste) NYHA III (aggravation de l'IC) B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII antagonistes

B-bloquants (spécialiste)(spécialiste) NYHA III (aggravation de l'IC) IEC diurétiques ARAII antagonistes de l'aldostérone

diurétiquesIII (aggravation de l'IC) IEC B-bloquants (spécialiste) ARAII antagonistes de l'aldostérone post-IDM

ARAIIde l'IC) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)

antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)l'IC) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII NYHA IV (IC terminale) IEC B-bloquants (spécialiste)

NYHA IV (IC terminale)antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII

IECpost-IDM (spécialiste) NYHA IV (IC terminale) B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII antagonistes

B-bloquants (spécialiste)post-IDM (spécialiste) NYHA IV (IC terminale) IEC diurétiques ARAII antagonistes de l'aldostérone

diurétiquesNYHA IV (IC terminale) IEC B-bloquants (spécialiste) ARAII antagonistes de l'aldostérone post-IDM

ARAII(IC terminale) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)

antagonistes de l'aldostérone post-IDM (spécialiste)terminale) IEC B-bloquants (spécialiste) diurétiques ARAII Les résultats d’ONTARGET suggèrent une augmentation des

Les résultats d’ONTARGET suggèrent une augmentation des effets secondaires avec l’association IEC + ARAII (Yusuf et al.

2008)

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Courbe de poids, signes fonctionnels et signes cliniques Si signes de

Courbe de poids, signes fonctionnels et signes cliniques

Si signes de décompensation cardiaque : suivi après 3-5 j + bilan cardiologiqueCourbe de poids, signes fonctionnels et signes cliniques Suivi mensuel une fois que le patient est

Suivi mensuel une fois que le patient est stablecardiaque : suivi après 3-5 j + bilan cardiologique Créatininémie et/ou clairance de la Cr (Cockcroft),

Créatininémie et/ou clairance de la Cr (Cockcroft), kaliémie et natrémie 2 semaines après l’initiation d’un TTTSuivi mensuel une fois que le patient est stable après toute augmentation de dose puis tous

et natrémie 2 semaines après l’initiation d’un TTT après toute augmentation de dose puis tous les
après toute augmentation de dose

après toute augmentation de dose

puis tous les 3 à 6 mois

puis tous les 3 à 6 mois

Antag aldost (surveillance spécialisée) suivi de la kaliémietoute augmentation de dose puis tous les 3 à 6 mois L?origine majoritaire des recommandations mentionnées

aldost (surveillance spécialisée) suivi de la kaliémie L?origine majoritaire des recommandations mentionnées dans
aldost (surveillance spécialisée) suivi de la kaliémie L?origine majoritaire des recommandations mentionnées dans
aldost (surveillance spécialisée) suivi de la kaliémie L?origine majoritaire des recommandations mentionnées dans
aldost (surveillance spécialisée) suivi de la kaliémie L?origine majoritaire des recommandations mentionnées dans

L?origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suivent les recommandations françaises, avis d?experts et résultats d?études.

françaises, avis d?experts et résultats d?études. Références : 1. HAS. Guide ALD. IC systolique

Références :

1. HAS. Guide ALD. IC systolique symptomatique chronique. Mars 2007 (actualisation 2008).

2. HAS. Guide ALD. IC à fonction systolique préservée symptomatique chronique. Mars 2007 (actualisation 2008).

3. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med.

2008;358:1547-1559.

4.

European Heart Journal. 2005;26:1115-1140.

5.

Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005).

Dickstein et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. 29:2388-2442.

Mise à jour mars 2010

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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OEdème des membres inférieurs

OEdème des membres inférieurs INTERROGATOIRE +++ ATCD familiaux et personnels d'OMI,

INTERROGATOIRE +++

ATCD familiaux et personnels d'OMI, de pathologies veineuses, cardiaques, rénales, hépatiquesOEdème des membres inférieurs INTERROGATOIRE +++ Habitudes alimentaires Modification récente de TTT

Habitudes alimentairesde pathologies veineuses, cardiaques, rénales, hépatiques Modification récente de TTT Circonstances de survenue et

Modification récente de TTTcardiaques, rénales, hépatiques Habitudes alimentaires Circonstances de survenue et présences d'oedèmes dans

Circonstances de survenue et présences d'oedèmes dans d'autres localisations, leur évolution dans la journée et selon la déHabitudes alimentaires Modification récente de TTT Signes associés (douleur, dyspnée, fièvre, hématurie,

Signes associés (douleur, dyspnée, fièvre, hématurie, oligurie, prise de poidsleur évolution dans la journée et selon la dé ) EXAMEN CLINIQUE +++ Importance des oedèmes,

)

EXAMEN CLINIQUE +++

Importance des oedèmes, leur caractère uni ou bilatéral, l'aspect blanc mou ou inflammatoire et durhématurie, oligurie, prise de poids ) EXAMEN CLINIQUE +++ Existence d'ascite, de signes d'IC,

Existence d'ascite, de signes d'IC, d'hépatomégaliebilatéral, l'aspect blanc mou ou inflammatoire et dur Toucher pelvien NOTER LE POIDS du patient pour

Toucher pelviend'ascite, de signes d'IC, d'hépatomégalie NOTER LE POIDS du patient pour surveiller l'évolution

NOTER LE POIDS du patient pour surveiller l'évolution en cas d'OMI importantde signes d'IC, d'hépatomégalie Toucher pelvien EXAMENS PARACLINIQUES selon les symptômes : BU,

EXAMENS PARACLINIQUES selon les symptômes : BU, écho-Doppler veineux, lymphoscintigraphie, échographie et/ou scanner

ECG, BNP scintigraphie pulmonaire

ELIMINER : thrombophlébite profonde si contexte d'alitement ou d'immobilisation, douleur spontanée et provoquée, petite fièvre

OEDEME UNILATERAL

Maladie post-phlébitique (oedème chronique, dermite ocre, varices (oedème chronique, dermite ocre, varices

Aspect inflammatoire : piqûre, morsure, maladie de Lyme, phlébite superficielle, érysipèle, lymphangite, algoneurodystroph piqûre, morsure, maladie de Lyme, phlébite superficielle, érysipèle, lymphangite, algoneurodystroph

)

: écarter une récidive

fasciite nécrosante (oedème extensif, très douloureux, et crépitement SC - ATB antistreptococcique)

Aspect non inflammatoire : lésions traumatiques ou post-traumatiques, compression pelvienne, rupture de kyste poplité, A lésions traumatiques ou post-traumatiques, compression pelvienne, rupture de kyste poplité, A

En cas de récidive et d'ATCD de séjour prolongé en milieu tropical : filariose (prélèvement sanguin : hyper-éosinophilie, ATCD de séjour prolongé en milieu tropical : filariose (prélèvement sanguin : hyper-éosinophilie,

présence de microfilaires)

Causes congénitales rares : angiodysplasie ostéhohypertrophique et lymphoedème congénital angiodysplasie ostéhohypertrophique et lymphoedème congénital

OEDEME BILATERAL

IC droite ou globale : tachycardie, dyspnée, hépatomégalie, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, ECG, échocardigraet lymphoedème congénital OEDEME BILATERAL Cirrhose décompensée (éthylique, post-hépatite,

Cirrhose décompensée (éthylique, post-hépatite, hémochromatose, NASH syndromejugulaire, reflux hépatojugulaire, ECG, échocardigra ) : ascite, ictère, prothrombine, électrophorèse

)

: ascite, ictère, prothrombine,

électrophorèse

Atteinte rénale : syndrome néphrotique (protéinurie, hypo protidémie), néphropathie gravidique (HTA, protéinurie), glomérul syndrome néphrotique (protéinurie, hypo protidémie), néphropathie gravidique (HTA, protéinurie), glomérul

(exceptionnelle), IRC (créatinine, clairance)

Insuffisance veineuse : oedèmes apparaissant dans la journée, lourdeurs, troubles trophiques oedèmes apparaissant dans la journée, lourdeurs, troubles trophiques

Dénutrition (exceptionnelle en France) (exceptionnelle en France)

OEdèmes d'origine médicamenteuse : Ica, IEC, AINS, corticoïdes, estrogènes, insuline Ica, IEC, AINS, corticoïdes, estrogènes, insuline

Divers : hypothyroïdie (myxoedème avec peau blanchâtre, élastique : TSH), collagénoses, thrombose cave (myxoedème avec peau blanchâtre, élastique : TSH), collagénoses, thrombose cave

OEdème cyclique idiopathique de la femme, après avoir éliminé les autres causes possibles oedèmes de localisation déclive, liés au cycle menstruel ou non oedèmes de localisation déclive, liés au cycle menstruel ou non

de localisation déclive, liés au cycle menstruel ou non prises de poids (2 à 5 kg)
prises de poids (2 à 5 kg) très rapide en quelques heures à quelques jours

prises de poids (2 à 5 kg) très rapide en quelques heures à quelques jours

oligurie

oligurie

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemede cine .blogspot.com Prise en charge suivant la cause OEdème cyclique idiopathique beaucoup

Prise en charge suivant la causeCARDIOLOGIE http://coursdemede cine .blogspot.com OEdème cyclique idiopathique beaucoup de TTT ont été essayés sans

OEdème cyclique idiopathiquecine .blogspot.com Prise en charge suivant la cause beaucoup de TTT ont été essayés sans preuves

beaucoup de TTT ont été essayés sans preuves formellesen charge suivant la cause OEdème cyclique idiopathique diurétiques sont à éviter En fonction de la

diurétiques sont à éviterbeaucoup de TTT ont été essayés sans preuves formelles En fonction de la cause L'origine majoritaire

essayés sans preuves formelles diurétiques sont à éviter En fonction de la cause L'origine majoritaire des

En fonction de la causeessayés sans preuves formelles diurétiques sont à éviter L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

diurétiques sont à éviter En fonction de la cause L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises.

dans cette fiche suit les recommandations françaises. Références : 1. évaluation d'un lymphoedème des

Références :

1.

évaluation d'un lymphoedème des membres - Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 14, Numéro 6, 362-7, Juin - Juillet 2002,

2.

Enseignants de Cardiologie / 2002-2003. http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/323.pdf

3.

Hannedouche T - Hyperhydratation extracellulaire - OEdème des membres inférieurs - Nephrohus learning - 14 août 2007

Stéphane Vignes, unité de lymphologie, hôpital Cognacq-Jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris. Première

Barraine R, Wolf JE, Orientation diagnostic devant des oedèmes des membres inférieurs - Polycopié National des

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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Péricardite idiopathique bénigne aiguë

Péricardite idiopathique bénigne aiguë Contexte de survenue fréquent : sujet jeune en bonne

Contexte de survenue fréquent : sujet jeune en bonne santé et souvent précédé d’une virose sujet jeune en bonne santé et souvent précédé d’une virose

Signes cliniques de la péricardite aiguë idiopathique ou viralejeune en bonne santé et souvent précédé d’une virose douleur rétrosternale, médiothoracique, augmentant à

douleur rétrosternale, médiothoracique, augmentant à l’inspiration et diminuant en position assise ou en antéflexion +++ rétrosternale, médiothoracique, augmentant à l’inspiration et diminuant en position assise ou en antéflexion +++

dyspnée le plus souvent modérée, à type de polypnée superficielle + parfois toux sèche le plus souvent modérée, à type de polypnée superficielle + parfois toux sèche

fièvre modérée le plus souvent, parfois précédant les symptômes et asthénie modérée le plus souvent, parfois précédant les symptômes et asthénie

frottement péricardique dans un cas sur 2 : précoce, fugace, augmente en inspiration forcée précoce, fugace, augmente en inspiration forcée

signes écartant en principe une péricardite aiguë bénigne : hoquet, dysphagie hoquet, dysphagie

ECG sus-décalage du ST puis négativation de l’onde T (voir suivi) : anomalies concordantes (pas d’aspect sus-décalage du ST puis négativation de l’onde T (voir suivi) : anomalies concordantes (pas d’aspect en miroir), parfois microvoltage QRS et sous-décalage du segment PR

échographie : recherche d’un épanchement péricardique et évaluation de son volume (le plus souvent discret) et évaluation de son volume (le plus souvent discret)

rx simple (parfois présence d’un épanchement pleural) (parfois présence d’un épanchement pleural)

scanner et IRM sont inutilesrx simple (parfois présence d’un épanchement pleural) Bilan biologique : NFS, CRP, fibrinogène, troponine

Bilan biologique : NFS, CRP, fibrinogène, troponine (élevée dans près de 50 % des cas et corrélée à sus-décalage ST) (élevée dans près de 50 % des cas et corrélée à sus-décalage ST)

sérologies virales inutilesprès de 50 % des cas et corrélée à sus-décalage ST) Evoquer la possibilité d’une origine

Evoquer la possibilité d’une origine extra-péricardite : pneumothorax, pneumopathie, IDM, EP, dissection aortique… pneumothorax, pneumopathie, IDM, EP, dissection aortique…

Eliminer autres péricardites (5 % des cas) : péricardite tuberculeuse (IDR), néoplasique, purulente ou connectivite (5 % des cas) : péricardite tuberculeuse (IDR), néoplasique, purulente ou connectivite

Estimer la gravité et le degré d’urgence (signes fonctionnels et épanchement)tuberculeuse (IDR), néoplasique, purulente ou connectivite Imposer un repos strict pendant 1 à 2 semaines Programmer

le degré d’urgence (signes fonctionnels et épanchement) Imposer un repos strict pendant 1 à 2 semaines

Imposer un repos strict pendant 1 à 2 semainesle degré d’urgence (signes fonctionnels et épanchement) Programmer une consultation de suivi après chaque résultat

Programmer une consultation de suiviImposer un repos strict pendant 1 à 2 semaines après chaque résultat d’examens complémentaires

après chaque résultat d’examens complémentaires initiaux ou de suivipendant 1 à 2 semaines Programmer une consultation de suivi en cas d’aggravation (ou d’apparition) des

en cas d’aggravation (ou d’apparition) des symptômes cliniquesrésultat d’examens complémentaires initiaux ou de suivi pendant au moins 3 semaines jusqu’à la disparition de

pendant au moins 3 semaines jusqu’à la disparition de tous les symptômesd’aggravation (ou d’apparition) des symptômes cliniques Repos le plus strict possible 1 à 2 semaines, antalgiques

3 semaines jusqu’à la disparition de tous les symptômes Repos le plus strict possible 1 à

Repos le plus strict possible 1 à 2 semaines, antalgiques (paracétamol)3 semaines jusqu’à la disparition de tous les symptômes Anti-inflammatoires : aspirine à 3 g/24 h

Anti-inflammatoires : aspirine à 3 g/24 h ou AINS pendant 2 à 3 semaines : à diminuer progressivement en cas de

disparition des signes cliniques

Colchicine 1 mg/j en cas de CI aux AINS en cas de CI aux AINS

Eviter les corticoïdes qui exposent à des rechutes qui exposent à des rechutes

HospitalisationAINS Eviter les corticoïdes qui exposent à des rechutes en urgence si tous les critères de

en urgence si tous les critères de péricardite aiguë bénigne ne sont pas présentscorticoïdes qui exposent à des rechutes Hospitalisation en cas de symptômes sévères : dyspnée importante,

en cas de symptômes sévères : dyspnée importante, fatigue intense, fièvre élevée et douleur violenteen urgence si tous les critères de péricardite aiguë bénigne ne sont pas présents en cas

en cas d’épanchement importantpas présents en cas de symptômes sévères : dyspnée importante, fatigue intense, fièvre élevée et douleur

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http:// cou rsdemedecine.blogspot.com Suivi clinique (persistance des signes cliniques et du frottement)

Suivi clinique (persistance des signes cliniques et du frottement) (persistance des signes cliniques et du frottement)

Suivi biologique 2 semaines après : CRP et troponine CRP et troponine

Suivi échographique pour vérifier l’évolution de l’épanchement ou signes de tamponnadeSuivi biologique 2 semaines après : CRP et troponine Suivi ECG stade 1 (les 24 premières

Suivi ECG stade 1 (les 24 premières h) : stade de sus-décalage du ST concave vers le haut stade de sus-décalage du ST concave vers le haut

h) : stade de sus-décalage du ST concave vers le haut stade 2 (entre 24 et
stade 2 (entre 24 et 48 h) : retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement

stade 2 (entre 24 et 48 h) : retour à la ligne isoélectrique avec aplatissement de l’onde T

stade 3 (entre 2 et 7 j) : onde T négative de type ischémique dans

stade 3 (entre 2 et 7 j) : onde T négative de type ischémique dans toutes les dérivations

stade 4 (avant 2 mois) : retour à la normale des ondes T en principe

stade 4 (avant 2 mois) : retour à la normale des ondes T en principe en moins de 4 semaines

Avis spécialisé en cas de persistance de signes au-delà de 3 semaines en cas de persistance de signes au-delà de 3 semaines

Si symptômes persistent ou s’aggravent, réévaluer la situation vérifier l’observance thérapeutique et rechercher une autre étiologie rechercher une complication vérifier l’observance thérapeutique et rechercher une autre étiologie rechercher une complication

rechercher une autre étiologie rechercher une complication tamponnade par aggravation de l’épanchement (pouls
rechercher une autre étiologie rechercher une complication tamponnade par aggravation de l’épanchement (pouls

tamponnade par aggravation de l’épanchement (pouls paradoxal qui diminue ou disparaît pendant l’inspiration, si et signes échographiques)rechercher une autre étiologie rechercher une complication myo-péricardite (prolongation de l’élévation de la

myo-péricardite (prolongation de l’élévation de la troponine) : évolution rare mais possible vers une cardiomyopatpendant l’inspiration, si et signes échographiques) Récidive représente un risque important (25 % des cas)

Récidive représente un risque important (25 % des cas) TTT identique à celui du 1 er épisode colchicine 1 à (25 % des cas) TTT identique à celui du 1 er épisode colchicine 1 à 2 mg/24 h pendant plusieurs mois pour prévenir les récidives

Constriction péricardique : généralement tardive et exceptionnelle, qui nécessite une hospitalisation généralement tardive et exceptionnelle, qui nécessite une hospitalisation

et exceptionnelle, qui nécessite une hospitalisation L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
et exceptionnelle, qui nécessite une hospitalisation L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
et exceptionnelle, qui nécessite une hospitalisation L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les avis d'experts.

mentionnées dans cette fiche suit les avis d'experts. Références : 1. Carli P. - Surveillances :

Références :

1. Carli P. - Surveillances : Médecine générale – Plans et Schémas Thérapeutique - Editions L&C 2008.

2. Harrisson – Principes de médecine interne – 16° édition – Flammarion.

3. Godeau P, Herson S, Piette JC, Traité de médecine – 4° édition – Flammarion.

4. Gueffet JP - Péricardite aiguë – synthèse d’après ESC 2007.

5.

Schiele F, Legalery P – Péricardites aiguës. http://www.besancon-cardio.org/cours/45-pericard-chr.php.

Mise à jour février 2010

CARDIOLOGIE

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Prolapsus de la valve mitrale

Prolapsus de la valve mitrale CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE PVM de la femme jeune (cas le

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

PVM de la femme jeune (cas le plus fréquent en MG) tachycardie, précordialgies, ES, lipothymies, sensation de respiration courteProlapsus de la valve mitrale CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE asthénie, troubles de l’humeur, maigreur PVM du sujet

ES, lipothymies, sensation de respiration courte asthénie, troubles de l’humeur, maigreur PVM du sujet de

asthénie, troubles de l’humeur, maigreurES, lipothymies, sensation de respiration courte PVM du sujet de plus de 50 ans fortuite (souffle

PVM du sujet de plus de 50 ans fortuite (souffle systolique non ou peu symptomatique) IC progressive : quantifier selon les critères de la NYHA (cf annexes) OAP par IM aiguë par rupture de cordage (ischémie myocardique) autres complications : EI / FA avec AVC par embolie artériellecourte asthénie, troubles de l’humeur, maigreur AUSCULTATION Click méso systolique et souffle méso /

complications : EI / FA avec AVC par embolie artérielle AUSCULTATION Click méso systolique et souffle
complications : EI / FA avec AVC par embolie artérielle AUSCULTATION Click méso systolique et souffle
complications : EI / FA avec AVC par embolie artérielle AUSCULTATION Click méso systolique et souffle
complications : EI / FA avec AVC par embolie artérielle AUSCULTATION Click méso systolique et souffle

AUSCULTATION

Click méso systolique et souffle méso / télé systolique: EI / FA avec AVC par embolie artérielle AUSCULTATION ECHOCARDIOGRAPHIE Confirme l’anomalie anatomique et les

ECHOCARDIOGRAPHIE

Confirme l’anomalie anatomique et les modifications du tissu valvulaire (épaississement, aspect myxoïde = maladie deet souffle méso / télé systolique ECHOCARDIOGRAPHIE Barlow) Détermine le mécanisme : simple ballonisation /

Barlow)

Détermine le mécanisme : simple ballonisation / prolapsus valvulaire (valve postérieure > antérieure) ou élongation de pilier(épaississement, aspect myxoïde = maladie de Barlow) ou rupture de cordages Montre les lésions associées :

ou rupture de cordages

Montre les lésions associées : calcifications, végétations infectieusesantérieure) ou élongation de pilier ou rupture de cordages Quantifie la régurgitation (PVM sans fuite, avec

Quantifie la régurgitation (PVM sans fuite, avec fuite légère, modérée ou sévère) et la taille de l’orifice de régurgitationassociées : calcifications, végétations infectieuses Evalue la fonction VG, le diamètre OG, le volume télé

Evalue la fonction VG, le diamètre OG, le volume télé diastoliqueou sévère) et la taille de l’orifice de régurgitation Pose l’indication thérapeutique (parfois avant le stade

Pose l’indication thérapeutique (parfois avant le stade symptomatique : cf SUIVI)fonction VG, le diamètre OG, le volume télé diastolique Rassurer pour les formes bénignes fréquentes (>

(parfois avant le stade symptomatique : cf SUIVI) Rassurer pour les formes bénignes fréquentes (> 50

Rassurer pour les formes bénignes fréquentes (> 50 %) ; relativiser le risque de mort subite(parfois avant le stade symptomatique : cf SUIVI) Remise si possible d’un carnet de suivi informant

Remise si possible d’un carnet de suivi informant qu’en cas de fièvre ou de symptômes, il faut consulter le plus(> 50 %) ; relativiser le risque de mort subite rapidement possible et avant toute nouvelle

rapidement possible et avant toute nouvelle prise médicamenteuse

Prévention et lutte contre tout foyer infectieux : hygiène buccodentaire et cutanée, antibiothérapie curative de tout foyer,possible et avant toute nouvelle prise médicamenteuse suivi rigoureux des mesures d’asepsie… Eviter tout geste

suivi rigoureux des mesures d’asepsie…

Eviter tout geste d’effraction muqueuse et/ou cutanéede tout foyer, suivi rigoureux des mesures d’asepsie… Surveillance buccodentaire systématique au minimum 2

Surveillance buccodentaire systématique au minimum 2 fois/anEviter tout geste d’effraction muqueuse et/ou cutanée Forme asymptomatique, régurgitation minime = pas de TTT IC

buccodentaire systématique au minimum 2 fois/an Forme asymptomatique, régurgitation minime = pas de TTT IC

Forme asymptomatique, régurgitation minime = pas de TTTbuccodentaire systématique au minimum 2 fois/an IC = régime pauvre en sel (3 à 5 g/j),

IC = régime pauvre en sel (3 à 5 g/j), exercice physique si patient stable (repos en phase de décompensation), IEC, diurétiques… (cf fiche IC)Forme asymptomatique, régurgitation minime = pas de TTT Chirurgie : réparatrice = plastie mitrale ou remplacement

Chirurgie : réparatrice = plastie mitrale ou remplacement valvulairede décompensation), IEC, diurétiques… (cf fiche IC) FA = anti-arythmiques ou techniques ablatives +

FA = anti-arythmiques ou techniques ablatives + anticoagulants (AVK = INR compris entre 2 et 3 après plastie, entre 3 et 4,5 après remplacement valvulaire): réparatrice = plastie mitrale ou remplacement valvulaire EI = antibioprophylaxie avant tout geste susceptible

EI = antibioprophylaxie avant tout geste susceptible d'entraîner une bactériémie (cf fiche EI - Prophylaxie ) cas particulier du PVM de la femme jeune neurotonique anxiolytiques ou B-bloquant en cas de symptomatologie fonctionnelle pratique du sport autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVCablatives + anticoagulants (AVK = INR compris entre 2 et 3 après plastie, entre 3 et

autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVC
autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVC
autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVC
autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVC
autorisée hors compétition prévention de l'EI pilule oestro-progestative non CI en l'absence d’ATCD d'AVC

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Patient asymptomatique, régurgitation légère, fonction VG préservée :

Patient asymptomatique, régurgitation légère, fonction VG préservée : examen clinique annuel + échographie tous les 2 ansCARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Patient asymptomatique, régurgitation modérée, fonction VG préservée

Patient asymptomatique, régurgitation modérée, fonction VG préservée : examen clinique tous les 6 mois + échographie tous les ans en cas d’évolution échographique, indication chirurgicale à discuter: examen clinique annuel + échographie tous les 2 ans Patient symptomatique : envisager une indication

Patient symptomatique : envisager une indication chirurgicaleéchographique, indication chirurgicale à discuter Après une plastie mitrale ou un remplacement : ECG +

Après une plastie mitrale ou un remplacement : ECG + cliché thoracique + échocardiographie de référence ; surveiller la survenue d’un souffle systolique, d’une FA ANTIBIOPROPHYLAXIE dans tous les cas ; en cas de gestes buccodentaires ou de gestes à risque élevé d’EIsymptomatique : envisager une indication chirurgicale bains de bouche à la chlorhéxidine (30 s) avant un

gestes buccodentaires ou de gestes à risque élevé d’EI bains de bouche à la chlorhéxidine (30
bains de bouche à la chlorhéxidine (30 s) avant un geste dentaire (à réaliser en

bains de bouche à la chlorhéxidine (30 s) avant un geste dentaire (à réaliser en un minimum de séances)

antibioprophylaxie optionnelle, tenant compte de l’acte (saignement important, geste difficile, souhait du patient

antibioprophylaxie optionnelle, tenant compte de l’acte (saignement important, geste difficile, souhait du patient après information), de l’état buccodentaire et du terrain : amoxicilline, une prise unique de 3 g (2 g en cas de poids kg ou intolérance préalable à 3 g). En cas d’allergie aux bêta-lactamines : pristinamycine 1 g PO ou clindamycine 600 mg PO

: pristinamycine 1 g PO ou clindamycine 600 mg PO L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations internationales.

CARDIOLOGIE

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CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Classification NYHA de la dyspnée Classe I : aucune limitation

Classification NYHA de la dyspnée

Classe I : aucune limitation d'activité Classe II : essoufflement et/ou fatigue lors des efforts les plus intenses - limitation modérée des activités Classe III : symptômes lors des efforts de la vie courante - limitation importante de l'activité physique Classe IV : incapacité de toute activité - dyspnée de repos

Pronostic du PVM en fonction des FR (*) (JF Avierinos 2008) : risque relatif / population indemne

· Régurgitation ? modérée : 9,1 (4,9-18,3) ; p

· Régurgitation légère : 3,6 (2,0-7,0) ; p

· Patient > 50 ans : 3,1 (2,0-5,0) ; p

· Dilatation de l’OG > 40 mm de diamètre : 2,7 (1,9-3,8) ; p

· FA : 2,0 (1,2-3,0) ; p = 0,004

Evaluation de l'IM

Clinique

Mauvaise tolérance fonctionnelle: 2,0 (1,2-3,0) ; p = 0,004 Evaluation de l'IM Clinique Intensité du souffle (frémissant, roulement

Intensité du souffle (frémissant, roulement protodiastolique, B3) ; éclat de B2 au foyer pulmonaire, souffle d'IT, signes d'de l'IM Clinique Mauvaise tolérance fonctionnelle Rx HTAP Importance et évolutivité de la dilatation VG ;

Rx

HTAP

Importance et évolutivité de la dilatation VG ; poumon cardiaque : dilatation VD et OD, saillie de l'infundibulum pulmonaireau foyer pulmonaire, souffle d'IT, signes d' Rx HTAP ECG HVG intense, FA Echo-Doppler Dilatation importante

ECG

HVG intense, FAVD et OD, saillie de l'infundibulum pulmonaire ECG Echo-Doppler Dilatation importante OG et VG ; altération

Echo-Doppler

pulmonaire ECG HVG intense, FA Echo-Doppler Dilatation importante OG et VG ; altération des indices de

Dilatation importante OG et VG ; altération des indices de fonction VG ; diamètre important du flux à l'origine, régurgitation

en profondeur dans l'OG, voire dans les veines pulmonaires, flux régurgitants multiples ; HTAP

Hémodynamique

flux régurgitants multiples ; HTAP Hémodynamique Pressions droites, PTDVG ; flux régurgitant intense à la

Pressions droites, PTDVG ; flux régurgitant intense à la ventriculographie ; FEVG en baisse

Références :

Guidelines on the management of valvular heart disease.à la ventriculographie ; FEVG en baisse Références : The task Force on the management of

1.

2.

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CARDIOLOGIE

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Prothèse valvulaire - Surveillance

Prothèse valvulaire - Surveillance Valve mécanique : durable, risque thromboembolique

Valve mécanique : durable, risque thromboembolique nécessitant un TTT anticoagulant parfaitement équilibré à vieProthèse valvulaire - Surveillance Valve biologique, homogreffes et autogreffes : durabilité

Valve biologique, homogreffes et autogreffes : durabilitéun TTT anticoagulant parfaitement équilibré à vie Complications possibles Thromboemboliques : thromboses de

Complications possibles Thromboemboliques : thromboses de prothèses (obstructive = urgence), embolies systémiques (AIT, AVC, ischémie aiguë d’un MI, IDM, infarctus rénal ou splénique)

fréquence plus élevée avec une prothèse mécanique, une prothèse mitrale et la 1 ère année post-opératoire ère année post-opératoire

Hémorragiques avec les AVK : risque de 1,2 % / année-patient si valve mécanique et TTT anticoagulant permanentune prothèse mitrale et la 1 ère année post-opératoire EI Désinsertions de prothèse si peu importante

EIsi valve mécanique et TTT anticoagulant permanent Désinsertions de prothèse si peu importante : apparition

Désinsertions de prothèsesi valve mécanique et TTT anticoagulant permanent EI si peu importante : apparition d’un souffle diastolique

si peu importante : apparition d’un souffle diastolique (prothèse aortique) ou d’un souffle systolique (prothèse mitrale)TTT anticoagulant permanent EI Désinsertions de prothèse si importante : SF, hémolyse Calendrier des consultations

si importante : SF, hémolyseaortique) ou d’un souffle systolique (prothèse mitrale) Calendrier des consultations et des examens Mesures

systolique (prothèse mitrale) si importante : SF, hémolyse Calendrier des consultations et des examens Mesures

Calendrier des consultations et des examenssystolique (prothèse mitrale) si importante : SF, hémolyse Mesures d’hygiène pour prévenir l’EI (cf fiche EI

Mesures d’hygiène pour prévenir l’EI (cf fiche EI - Prophylaxie): SF, hémolyse Calendrier des consultations et des examens hygiène buccodentaire et cutanée ; surveillance

hygiène buccodentaire et cutanée ; surveillance buccodentaire 2 fois/anpour prévenir l’EI (cf fiche EI - Prophylaxie) éviter toute effraction muqueuse ou cutanée (piercing,

éviter toute effraction muqueuse ou cutanée (piercing, acupuncture…)et cutanée ; surveillance buccodentaire 2 fois/an TTT anticoagulant à vie sans interruption pour les valves

TTT anticoagulant à vie sans interruption pour les valves mécaniqueseffraction muqueuse ou cutanée (piercing, acupuncture…) Si AVK, mettre en garde contre l’automédication

Si AVK, mettre en garde contre l’automédication (aspirine, anti-inflammatoires)à vie sans interruption pour les valves mécaniques signes annonciateurs d’un surdosage carnet d’information

signes annonciateurs d’un surdosagecontre l’automédication (aspirine, anti-inflammatoires) carnet d’information et de suivi (voir AMM) Symptômes des

carnet d’information et de suivi (voir AMM)anti-inflammatoires) signes annonciateurs d’un surdosage Symptômes des complications et CAT AVK Mise en place du TTT

Symptômes des complications et CATsurdosage carnet d’information et de suivi (voir AMM) AVK Mise en place du TTT et définition

et de suivi (voir AMM) Symptômes des complications et CAT AVK Mise en place du TTT

AVK

Mise en place du TTT et définition de l’INR cible (2,5 à 4,5) par le cardiologue selon le type de prothèse, son emplacement etde suivi (voir AMM) Symptômes des complications et CAT AVK les FR du patient Avec toute

les FR du patient

Avec toute nouvelle co-prescriptionle type de prothèse, son emplacement et les FR du patient risque d'iatrogénie : potentialisation ou

risque d'iatrogénie : potentialisation ou inhibition de l’action des AVK (voir l’AMM)et les FR du patient Avec toute nouvelle co-prescription contrôler l’INR 3 à 4 j après

contrôler l’INR 3 à 4 j après une mise en route, modification ou arrêt d’un médicament associéou inhibition de l’action des AVK (voir l’AMM) En cas d’extraction dentaire : INR 2 à

En cas d’extraction dentaire : INR 2 à 2,5en route, modification ou arrêt d’un médicament associé En cas de grossesse : avis spécialisé ATB

En cas de grossesse : avis spécialiséassocié En cas d’extraction dentaire : INR 2 à 2,5 ATB PROPHYLACTIQUE EI à vie (cf

ATB PROPHYLACTIQUE

EI à vie (cf fiche EI - Prophylaxie)En cas de grossesse : avis spécialisé ATB PROPHYLACTIQUE Si autre procédure (particulièrement dentaire, orale,

Si autre procédure (particulièrement dentaire, orale, respiratoire, oesophagienne, génito-urinaire ou gastro-intestinale)dentaire : INR 2 à 2,5 En cas de grossesse : avis spécialisé ATB PROPHYLACTIQUE EI

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CARDIOLOGIE http://coursdemed ecin e.blogspot.com Après équilibration du TTT AVK, contrôle 1 fois/mois Observance des

Après équilibration du TTT AVK, contrôle 1 fois/mois

Observance des TTT anticoagulants et prophylactiquesAprès équilibration du TTT AVK, contrôle 1 fois/mois Bilan de coagulation + adaptation si nécessaire SF:

Bilan de coagulation + adaptation si nécessaireObservance des TTT anticoagulants et prophylactiques SF: avis spécialisé si réapparition de dyspnée, IC

SF: avis spécialisé si réapparition de dyspnée, IC (hospitalisation si urgence hémodynamique)Bilan de coagulation + adaptation si nécessaire Auscultation de bioprothèse : identique à une valve native

Auscultation de bioprothèse : identique à une valve nativede dyspnée, IC (hospitalisation si urgence hémodynamique) Auscultation de la prothèse mécanique : avis spécialisé

Auscultation de la prothèse mécanique : avis spécialisé si modifications pathologiques diminution d’intensité ou caractère variable des bruits d’ouverture ou de fermetureAuscultation de bioprothèse : identique à une valve native prothèse aortique : augmentation d’un souffle systolique,

caractère variable des bruits d’ouverture ou de fermeture prothèse aortique : augmentation d’un souffle systolique,
prothèse aortique : augmentation d’un souffle systolique, apparition d’un bruit diastolique

prothèse aortique : augmentation d’un souffle systolique, apparition d’un bruit diastolique

prothèse mitrale : apparition d’un souffle systolique ou diastolique

prothèse mitrale : apparition d’un souffle systolique ou diastolique

Fièvre expliquée : ATB non expliquée et suspicion d’EI : avis cardiologue ou hospitalisation d’urgence: apparition d’un souffle systolique ou diastolique Vérifier que le suivi par le cardiologue est fait

Vérifier que le suivi par le cardiologue est fait 2 à 3 mois post-opératoire, puis tous les 4 mois la 1 ère année, puis 1 à 2 fois/an si bioprothèse : surveillance spécialisée plus rapprochée à ère année, puis 1 à 2 fois/an si bioprothèse : surveillance spécialisée plus rapprochée à partir de la 6 ème année

Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an)plus rapprochée à partir de la 6 ème année L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
Vérifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an) L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises,

internationales et les avis d'experts.

françaises, internationales et les avis d'experts. Références : 1. Y Bernard et al. Surveillance des

Références :

1. Y Bernard et al. Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire. Accédé juin 2009.

2. European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2007;28:230-68.

3. Société Française de Cardiologie. Recommandations concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des

dysfonctions de prothèses valvulaires. Archives des Maladies du Coeur 2005;98(suppl):5-61.

4.

2002;32:587-95.

5.

indications et la surveillance du TTT pour les professionnels de santé 08 janvier 2004. http://www.afssaps.fr Accédé aout

2009.

Prophylaxis of infective endocarditis. Revision of the march 1992 French consensus conference. Med Mal Infect

AFSSAPS. Les médicaments anti vitamine K (AVK). Mise au point sur les AVK. Principales informations concernant les

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PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

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Souffle cardiaque - Découverte chez l?enfant

Souffle cardiaque - Découverte chez l?enfant Le diagnostic de souffle anorganique est un diagnostic

Le diagnostic de souffle anorganique est un diagnostic d’élimination

Données cliniques en faveur d’un souffle organique

Age : nouveau-né et nourrissonDonnées cliniques en faveur d’un souffle organique Signes fonctionnels évocateurs (dyspnée, sueurs à

Signes fonctionnels évocateurs (dyspnée, sueurs à l’effort, malaises, syncopes, cyanose hypoxique, retard staturo-pondéral, fièvre depuis > 8 j sans point d’appel infectieux, épisodes bronchitiques itératifs, oedèmes périphériques, hépatomégalie)d’un souffle organique Age : nouveau-né et nourrisson Dysmorphie faciale (T21 et syndromes de Williams Beuren,

Dysmorphie faciale (T21 et syndromes de Williams Beuren, de Digeorge, de Turner)itératifs, oedèmes périphériques, hépatomégalie) Caractéristique invariable avec irradiation Présence

Caractéristique invariable avec irradiationet syndromes de Williams Beuren, de Digeorge, de Turner) Présence d’un frémissement (thrill), d’un click ou

Présence d’un frémissement (thrill), d’un click ou d’un galopde Turner) Caractéristique invariable avec irradiation Anomalie de palpation des pouls (fémoraux) Anomalie de

Anomalie de palpation des pouls (fémoraux)d’un frémissement (thrill), d’un click ou d’un galop Anomalie de mesure de la PA Anomalie fixe

Anomalie de mesure de la PAou d’un galop Anomalie de palpation des pouls (fémoraux) Anomalie fixe du B2 à l’auscultation (éclat

Anomalie fixe du B2 à l’auscultation (éclat ou dédoublement)palpation des pouls (fémoraux) Anomalie de mesure de la PA 5 pathologies classiques : CIV, CIA,

5 pathologies classiques : CIV, CIA, canal artériel, coarctation aortique, rétrécissement artère pulmonaire (cf verso)fixe du B2 à l’auscultation (éclat ou dédoublement) Données cliniques en faveur d’un souffle anorganique Age

Données cliniques en faveur d’un souffle anorganique

Age > 2 ansDonnées cliniques en faveur d’un souffle anorganique Caractéristiques isolé (aucun signe fonctionnel),

Caractéristiquesen faveur d’un souffle anorganique Age > 2 ans isolé (aucun signe fonctionnel), intensité faible 1

isolé (aucun signe fonctionnel), intensité faible 1 ou 2/6d’un souffle anorganique Age > 2 ans Caractéristiques variable (respiration, position, compression jugulaire)

variable (respiration, position, compression jugulaire)isolé (aucun signe fonctionnel), intensité faible 1 ou 2/6 absence d’irradiation tonalité : le plus souvent

absence d’irradiation2/6 variable (respiration, position, compression jugulaire) tonalité : le plus souvent aigu, parfois musical, piaulant

tonalité : le plus souvent aigu, parfois musical, piaulantposition, compression jugulaire) absence d’irradiation timbre : le plus souvent de type éjectionnel Absence de

timbre : le plus souvent de type éjectionneltonalité : le plus souvent aigu, parfois musical, piaulant Absence de frémissement ou de thrill Pouls,

Absence de frémissement ou de thrillpiaulant timbre : le plus souvent de type éjectionnel Pouls, TA et saturation : normaux Bruits

Pouls, TA et saturation : normauxde type éjectionnel Absence de frémissement ou de thrill Bruits du coeur normaux et si un

Bruits du coeur normaux et si un dédoublement de B2 est associé, il est variablefrémissement ou de thrill Pouls, TA et saturation : normaux Pas de bruit surajouté Rassurer les

Pas de bruit surajoutéet si un dédoublement de B2 est associé, il est variable Rassurer les parents Fréquence élevée

de B2 est associé, il est variable Pas de bruit surajouté Rassurer les parents Fréquence élevée

Rassurer les parents

Fréquence élevée des souffles anorganiquesil est variable Pas de bruit surajouté Rassurer les parents 50 seulement 1 % des enfants

50

seulement 1 % des enfants ont des malformations cardiaques congénitales

95

% des enfants scolarisés entre 1 et 14 ans

% des cardiopathies congénitales sont diagnostiquées avant l’âge de 4 ans

Physiologie normale du coeur : le souffle disparaîtra spontanémentcongénitales sont diagnostiquées avant l’âge de 4 ans Pas d’impact sur la vie courante ou lors

Pas d’impact sur la vie courante ou lors d’activités physiques (y compris les sports de compétition)normale du coeur : le souffle disparaîtra spontanément Expliquer le but de l’exploration complémentaire s’il y

Expliquer le but de l’exploration complémentaire s’il y a lieu : l’échocardiographie permet une évaluation fiable et non invasivespontanément Pas d’impact sur la vie courante ou lors d’activités physiques (y compris les sports de

PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

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PEDIATRIE / CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Bilan complémentaire cardiologique Si ? 1 élément de

Bilan complémentaire cardiologique

Si ? 1 élément de souffle organique : rx pulmonaire de face, ECG, échocardiogramme-Doppler cardiaque rx pulmonaire de face, ECG, échocardiogramme-Doppler cardiaque

Ne pas envoyer systématiquement au spécialiste pour un échocardiogramme-Doppler cardiaquede face, ECG, échocardiogramme-Doppler cardiaque examen clinique : sensibilité 90 % à 96 %, spécificité

examen clinique : sensibilité 90 % à 96 %, spécificité 88 % à 96 %au spécialiste pour un échocardiogramme-Doppler cardiaque envoi, en cas : de doute, d'ATCD de pathologie cardiaque

envoi, en cas : de doute, d'ATCD de pathologie cardiaque familiale (mort subite, myocardiopathie), d’arguments objectifs en faveur d’un souffle organique (symptômes fonctionnels) ou si l’enfant fait du sport intensif (> 10 h/semaine après 10 ans et > 6 h/semaine avant 10 ans): sensibilité 90 % à 96 %, spécificité 88 % à 96 % En cas de

En cas de demande d’un certificat de sport

Evaluer le risque en fonction du sport (intensité, risque en cas de syncope) et de l’enfant (débutant ou chevronné, généralement sportif ou pas)avant 10 ans) En cas de demande d’un certificat de sport Attendre les résultats de l’échocardiogramme-Doppler

Attendre les résultats de l’échocardiogramme-Doppler ou de la consultation spécialisée si demandée(débutant ou chevronné, généralement sportif ou pas) Souffle anorganique : réévaluer systématiquement à

ou de la consultation spécialisée si demandée Souffle anorganique : réévaluer systématiquement à

Souffle anorganique : réévaluer systématiquement à chaque consultation (vaccinations, pathologies infectieuses, certificat deou de la consultation spécialisée si demandée sport…) être à la recherche de nouveaux symptômes :

sport…)

être à la recherche de nouveaux symptômes : fatigabilité à l’effort, dyspnée, malaisepathologies infectieuses, certificat de sport…) réécouter le souffle : noter toute évolution de sa

réécouter le souffle : noter toute évolution de sa tonalité, de son intensité ou sa disparitionsymptômes : fatigabilité à l’effort, dyspnée, malaise si doute : avis spécialisé Cardiopathie opérée :

si doute : avis spécialiséde sa tonalité, de son intensité ou sa disparition Cardiopathie opérée : surveillance de la tolérance

Cardiopathie opérée : surveillance de la tolérance fonctionnelleintensité ou sa disparition si doute : avis spécialisé L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

opérée : surveillance de la tolérance fonctionnelle L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les avis d'experts.

mentionnées dans cette fiche suit les avis d'experts. 5 pathologies classiques CIV : souffle systolique,

5 pathologies classiques

CIV

: souffle systolique, mésocardiaque, irradiant en rayons de rouesuit les avis d'experts. 5 pathologies classiques CIV : souffle systolique avec BB2 au foyer pulmonaire

: souffle systolique avec BB2 au foyer pulmonairesystolique, mésocardiaque, irradiant en rayons de roue Canal artériel : souffle continu systolo-diastolique sous

Canal artériel : souffle continu systolo-diastolique sous claviculaire gauchede roue : souffle systolique avec BB2 au foyer pulmonaire Coarctation systolique : souffle systolique

Coarctation systolique : souffle systolique sous-claviculaire gauche, irradiant vers le dos, avec abolition des poulssouffle continu systolo-diastolique sous claviculaire gauche CIA fémoraux et HTA Rétrécissement pulmonaire le long du

CIA

fémoraux et HTA

Rétrécissement pulmonaire le long du bord gauche sternal : souffle systolique 3 à 4/6, irradiant dans l’espace interscapulovertébral accompagné d’un deuxième bruit diminuévers le dos, avec abolition des pouls CIA fémoraux et HTA Références : 1. Sylvie Di

Références :

1. Sylvie Di Filippo. Orientation diagnostique devant un souffle cardiaque chez l’enfant . Examen Classant

1.

Sylvie Di Filippo. Orientation diagnostique devant un souffle cardiaque chez l’enfant. Examen Classant National.

Question 331.Accédé Mai 2009.

2. Alain Chantepie. Faut-il adresser tous les enfants au cardiologue après la découverte d’un souffle

2.

de Bichat

Accédé Mai 2009.

Mise à jour juin 2009

NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

http://coursdemedecine.blogspot.com

Syncope

/ CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Syncope INTERROGATOIRE APRES UNE SYNCOPE (du sujet, des témoins)

INTERROGATOIRE APRES UNE SYNCOPE (du sujet, des témoins)

Circonstances : position, activité, facteurs prédisposants (endroits surpeuplés, surchauffés…), évènement précipitant (peur, douleur, mouvement de cou, toux, miction)INTERROGATOIRE APRES UNE SYNCOPE (du sujet, des témoins) Symptômes : nausées, gêne abdominale, sensation de froid,

Symptômes : nausées, gêne abdominale, sensation de froid, sueurs, aura, vision floue, palpitations(peur, douleur, mouvement de cou, toux, miction) Perte de connaissance : durée, mouvements anormaux,

Perte de connaissance : durée, mouvements anormaux, respiration, morsure de la languesensation de froid, sueurs, aura, vision floue, palpitations Retour à la conscience : confusion, nausées, sueurs,

Retour à la conscience : confusion, nausées, sueurs, sensation de froid, douleurs musculaires, couleur de peau, blessure, douleur thoracique, palpitation, incontinence urinaire ou fécalemouvements anormaux, respiration, morsure de la langue Médicaments : antihypertenseurs, antidépresseurs,

Médicaments : antihypertenseurs, antidépresseurs, antiarythmiques, diurétiques, médicaments allongeant l’intervalle QT :thoracique, palpitation, incontinence urinaire ou fécale liste disponible sur www.arisonacert.org (cf annexes)

liste disponible sur www.arisonacert.org (cf annexes)

attention aux personnes âgées polymédicamentées: liste disponible sur www.arisonacert.org (cf annexes) ATCD cardiaques ou neurologiques (épilepsie, narcolepsie,

ATCD cardiaques ou neurologiques (épilepsie, narcolepsie, syndrome parkinsonien), troubles métaboliques/diabète, ATCD familiaux de mort subite ou de cardiopathies arythmogènesannexes) attention aux personnes âgées polymédicamentées BILAN CLINIQUE Rechercher d’autres causes de perte de

BILAN CLINIQUE

Rechercher d’autres causes de perte de connaissance : épilepsie, accident vasculaire, intoxication alcoolique, troublesmort subite ou de cardiopathies arythmogènes BILAN CLINIQUE métaboliques, cardiopathie Examen clinique mesure de la PA

métaboliques, cardiopathie

Examen cliniquealcoolique, troubles métaboliques, cardiopathie mesure de la PA aux 2 bras, sujet couché puis debout

mesure de la PA aux 2 bras, sujet couché puis debout (recherche d’hypoTA orthostatique ou d’une différence de PAtroubles métaboliques, cardiopathie Examen clinique entre les 2 bras) auscultation cardiaque et des TSA

entre les 2 bras)

auscultation cardiaque et des TSA (recherche d’arythmies et de souffle vasculaire)orthostatique ou d’une différence de PA entre les 2 bras) évaluation de l’hydratation (recherche d’hypovolémie,

évaluation de l’hydratation (recherche d’hypovolémie, déshydratation)des TSA (recherche d’arythmies et de souffle vasculaire) évaluation cognitive minimale chez les personnes âgées

évaluation cognitive minimale chez les personnes âgées (exactitude des souvenirs)(recherche d’hypovolémie, déshydratation) ECG (si première syncope et systématiquement pour les

ECG (si première syncope et systématiquement pour les personnes âgées)chez les personnes âgées (exactitude des souvenirs) DIFFERENCIER Syncopes réflexes (vasovagales,

DIFFERENCIER

Syncopes réflexes (vasovagales, hypersensibilité du sinus carotidien, situationnelles)systématiquement pour les personnes âgées) DIFFERENCIER HypoTA orthostatique (dysautonomie, médicaments,

HypoTA orthostatique (dysautonomie, médicaments, hypovolémie, alcool…)hypersensibilité du sinus carotidien, situationnelles) Syncopes cardiaques (arythmies, cardiopathies) Insuffisance

Syncopes cardiaques (arythmies, cardiopathies)(dysautonomie, médicaments, hypovolémie, alcool…) Insuffisance vertébrobasilaire par vol vasculaire

Insuffisance vertébrobasilaire par vol vasculaire sous-clavieralcool…) Syncopes cardiaques (arythmies, cardiopathies) Personnes âgées : syncopes souvent polypathologiques

Personnes âgées : syncopes souvent polypathologiques multifactoriellesvertébrobasilaire par vol vasculaire sous-clavier -> Si le diagnostic est incertain, des examens plus

-> Si le diagnostic est incertain, des examens plus ciblés seront nécessaires

est incertain, des examens plus ciblés seront nécessaires Pour les syncopes réflexes : éviter les facteurs

Pour les syncopes réflexes : éviter les facteurs déclenchants, reconnaître les symptômes annonciateurs, apprendre les manoeuvres pour interrompre éviter les facteurs déclenchants, reconnaître les symptômes annonciateurs, apprendre les manoeuvres pour interrompre l’épisode (position couchée)

Pour les personnes âgées : discuter du retour au domicile (perte de confiance, appui familial), évaluer l’intérêt d’une téléalarme discuter du retour au domicile (perte de confiance, appui familial), évaluer l’intérêt d’une téléalarme

NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

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NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com Repos et/ou hospitalisation si nécessaire SYNCOPES REFLEXES

Repos et/ou hospitalisation si nécessaireNEUROLOGIE / CARDIOLOGIE http://coursdemedecine.blogspot.com SYNCOPES REFLEXES Pas de TTT (sauf si récidive de syncope ou

SYNCOPES REFLEXES

Pas de TTT (sauf si récidive de syncope ou contexte à haut risque)Repos et/ou hospitalisation si nécessaire SYNCOPES REFLEXES Adaptation médicamenteuse Stimulation cardiaque si syndrome

Adaptation médicamenteuse(sauf si récidive de syncope ou contexte à haut risque) Stimulation cardiaque si syndrome du sinus

Stimulation cardiaque si syndrome du sinus carotidien à forme mixteou contexte à haut risque) Adaptation médicamenteuse HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE Modifier éventuellement les

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Modifier éventuellement les prescriptions en coursdu sinus carotidien à forme mixte HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE Mesures hygiéno-diététiques, exercice musculaire,

Mesures hygiéno-diététiques, exercice musculaire, contention veineuseModifier éventuellement les prescriptions en cours Fludrocortisone (Panotile ® ; hors AMM), midodrine

Fludrocortisone (Panotile ® ; hors AMM), midodrine (Gutron ® : difficile d’utilisation) ® ; hors AMM), midodrine (Gutron ® : difficile d’utilisation)

SYNCOPES DUES A DES ARHYTMIES CARDIAQUES

Prise en charge cardiologique impérative : médicaments, stimulateur ou défibrillateur implantabled’utilisation) SYNCOPES DUES A DES ARHYTMIES CARDIAQUES Si la syncope est due à des torsades de

Si la syncope est due à des torsades de pointes, réévaluer les TTT: médicaments, stimulateur ou défibrillateur implantable UNE HOSPITALISATION EST INDIQUEE Pour confirmer/finaliser et

UNE HOSPITALISATION EST INDIQUEE

Pour confirmer/finaliser et traiter une syncope cardiaque syncope cardiaque

Pour évaluer ou traiter une syncope orthostatique (selon l’étiologie) syncope orthostatique (selon l’étiologie)

Pour prendre en charge des pathologies associées ou un traumatisme secondaire sévèretraiter une syncope orthostatique (selon l’étiologie) Si le contexte médico-social le dicte L'origine

Si le contexte médico-social le dictepathologies associées ou un traumatisme secondaire sévère L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

secondaire sévère Si le contexte médico-social le dicte L'origine majoritaire des recommandations mentionnées
secondaire sévère Si le contexte médico-social le dicte L'origine majoritaire des recommandations mentionnées

L'origine majoritaire des recommandations mentionnées dans cette fiche suit les recommandations françaises.

dans cette fiche suit les recommandations françaises. Principaux médicaments allongeant l’intervalle QT (liste

Principaux médicaments allongeant l’intervalle QT

(liste non exhaustive) : amiodarone (Cordarone ® , Corbionax ® , gé), amisulpride (Solian ® , gé), arsenic (Trisénox ® ), bépridil (Unicordium ® ), chlorpromazine (Largactil ® ), clarithromycine (Naxy ® , Mononaxy ® , Zéclar ® , Monozéclar ® , gé), cyamémazine (Tercian ® ), disopyramide (Rythmodan ® , Isorythm ® ), dolasétron (Anzemet ® ), dropéridol (Droleptan ® ), ébastine (Kestin ® , KestinLyo ® ), érythromycine, fluphénazine (Modécate ® , Moditen ® ), halofantrine (Halfan ® ), halopéridol (Haldol ® , gé), hydroquinidine (Sérécor ® ), indapamide (Prétérax ® , Fludex ® , Biprétérax ® , gé), lévofloxacine (Tavanic ® ), lévomépromazine (Nozinan ® ), méthadone, mizolastine (Mizollen ® ), moxifloxacine (Izilox ® ), pentamidine (Pentacarinat ® ), pimozide (Orap ® ), pipampérone (Dipipéron ® ), pipotiazine (Piportril ® ), propériciazine (Neuleptil ® ), quinidine (Quinimax ® ), sotalol (Sotalex ® , gé), spiramycine (Bimissilor ® , Birodogyl ® , Missilor ® , Rovamycine ® , gé), sulpiride (Dogmatil ® , Synédil ® , gé), sultopride, tiapride (Tiapridal ® , gé), voriconazole (Vfend ® )

Références :

1. Haute Autorité de Santé. Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. Recommandations professionnelles. Mai 2008.® , gé), sultopride, tiapride (Tiapridal ® , gé), voriconazole (Vfend ® ) Références : Mise

Mise à jour mars 2011

CARDIOLOGIE

CARDIOLOGIE

http://coursdemedecine.blogspot.com

Syndromes vaso-vagaux

http://coursdemedecine.blogspot.com Syndromes vaso-vagaux Interrogatoire minutieux + examen avec recherche d’une

Interrogatoire minutieux + examen avec recherche d’une hypotension orthostatiquehttp://coursdemedecine.blogspot.com Syndromes vaso-vagaux ECG à différer si syncope vagale typique avec absence

ECG+ examen avec recherche d’une hypotension orthostatique à différer si syncope vagale typique avec absence de

à différer si syncope vagale typique avec absence de cardiopathie

à

différer si syncope vagale typique avec absence de cardiopathie

systématique chez les personnes âgées

systématique chez les personnes âgées

si anomalies rares : WPW, syndrome de Brugada (cf annexes), QT long, QT court

si anomalies rares : WPW, syndrome de Brugada (cf annexes), QT long, QT court

3 questions principales: WPW, syndrome de Brugada (cf annexes), QT long, QT court y a-t-il eu une perte

y a-t-il eu une perte de connaissance ?

y

a-t-il eu une perte de connaissance ?

existe-t-il ou non une cardiopathie connue ?

existe-t-il ou non une cardiopathie connue ?

quelles sont les données cliniques d’orientation étiologique ?

quelles sont les données cliniques d’orientation étiologique ?

LE DIAGNOSTIC EST CERTAIN

Syncope vaso-vagale : événement précipitant (douleur intense, émotion, exploration instrumentale ou station debout prolongée) + prodromes : événement précipitant (douleur intense, émotion, exploration instrumentale ou station debout prolongée) + prodromes typiques

Syncope situationnelle : pendant / après miction, défécation, toux, déglutition, investigations cardiaques nécessaires : pendant / après miction, défécation, toux, déglutition, investigations cardiaques nécessaires

seulement si FR associés (tabac, diabète, dyslipidémie, surcharge pondérale