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CARDIOLOGIE / ANGOR

Angine de poitrine stable

De langor : ECG deffort, scintigraphie et/ou coronarographie


De la stabilit : angor ancien et non volutif, survenant la faveur de l'effort ou dclench par des quivalents de l'effort, avec
des crises infrieures 20 min ou bien calmes par la TRINITRINE
Facteurs de svrit : plus la capacit l'effort est limite plus le pronostic est svre
Egalement
homme de plus de 70 ans
symptmes anciens
atteintes athrosclreuses pluritronculaires et dans dautres territoires (MI, carotides)

Expliquer les risques volutifs de la maladie : atteinte d'autres territoires, dstabilisation, infarctus, mort subite
EXERCICE PHYSIQUE : modifier de faon raliste le mode de vie quotidien
Au moins 30 min dactivit physique tous les jours (marche prolonge)

om
REGIME MEDITERRANEEN en privilgiant fruits et lgumes

t.c
En cas de tabagisme : programmer un arrt complet et dfinitif du tabac (cf fiche Tabac)

po
En cas de surpoids : programmer une rduction du poids pour atteindre un IMC
gs
lo
e .b
in

1. TTT ESSENTIELS
ec
ed

B-bloquants particulirement en post infarctus


em

Aspirine, associ ou non au clopidogrel


Statine
IEC
sd

Ivabradine
ur

en cas de fonction cardiaque altre avec une FC > 70 bpm au repos


en association aux B-bloquants ou en cas de CI ou dintolrance de ces derniers
co
://

2. TTT DES FRCV : diabte, HTA, hyperlipidmie, tabac, excs pondral


tp
ht

3. AUTRES TTT
Ica bradycardisants (vrapamil et diltiazem) en cas de CI ou dintolrance aux B-bloquants
TTT utiliss principalement en association aux TTT bradycardisants : trimtazidine, Ica non bradycardisant
(dihydropyridine), trinitrine et drives nitrs

4. TTT DES FACTEURS AGGRAVANTS : hyperthyrodie, cardiomyopathie


hypertrophique, anmie
CARDIOLOGIE / ANGOR

1. CLINIQUE
Consultation tous les 3 mois (contrle FR, ventuelle instabilit et si FC > 70 bpm)
ECG de repos annuel
Cardiologue tous les ans (avec si besoin preuve deffort et chocardiographie)

2. BIOLOGIQUE
Tous les ans, surveillance des FRCV et fonction rnale
glycmie jeun (+ microalbuminurie chez le diabtique)
exploration d'une anomalie lipidique (CT, HDL-C, TG, calcul du LDL-C)
cratininmie
clairance de la Cr (formule de Cockcroft et Gault)
Suivi biologique des TTT pharmacologiques, en respect de lAMM
kalimie
transaminases avant la mise en place dun TTT par statine et 3 mois aprs
CPK en cas dapparition de symptmes musculaires inexpliqus sous statine

3. Mdicaments contre-indiqus ou utiliser avec prudence :

om
dcongestionnants nasaux, antimigraineux (DHE, triptans), AINS, nicotine,

t.c
oestroprogestatifs, THM, salbutamol, levothyroxine, antidpresseurs

po
imipraminiques, TTT de DE et venlafaxine
gs
lo
e .b
in
ec

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommmandations franaises.
ed
em
sd
ur

Rfrences :
co

1. HAS GUIDE : AFFECTION DE LONGUE DURE - MALADIE CORONARIENNE mars 2007.


://

2. HAS Bon usage des mdicaments : Quelle place pour livabradine (Procoralan) dans langor stable ? www.has-sante.fr
tp
ht

3. European Society of Cardiology : Guidelines on the management of stable angina pectoris 2006.
http://www.cardio-sfc.org
4. K. Fox et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction
(BEAUTIFUL). Lancet 2008; 372: 807-16.

Mise jour fvrier 2010


CARDIOLOGIE

Embolie pulmonaire

SAVOIR Y PENSER : valuer la probabilit clinique dEP en se basant sur


La clinique, qui est trs variable (douleur thoracique, dyspne, syncope ou malaise, hmoptysie)
Lexamen clinique complet avec ECG
limination dune autre cause de dyspne ou de douleur
La prsence de FR
Le score de Wells ou de Genve (rvis - cf annexes) peut tre utilis pour valuer la probabilit dEP
Si la probabilit clinique est faible (10 % des cas) ou intermdiaire (30 %) : D-dimres par ELISA
bonne valeur prdictive ngative
si D-dimres positifs : TDM thoracique spiral sur appareil multidtecteur en 1re intention (scintigraphie pulmonaire
ventilation-perfusion, suivi dune chographie des MI en 2me intention)
Si la probabilit clinique est leve (60 %) : TDM spiral sur appareil multidtecteur
scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion en 2me intention (peu contributive si BPCO)
langiographie pulmonaire est lexamen de rfrence mais invasif et coteux (dernire intention)
Recherche de TVP par cho-Doppler veineux des MI
dans 90 % des cas, une EP est dorigine TVP des MI
Recherche de thrombophilie si EP rcidivante moins de 50 ans ou ATCD familiaux de maladie thromboembolique (British
Thoracic Society 2003 guidelines)

om
t.c
po
gs
Importance du TTT pour prvenir les rcidives : mort subite en labsence de TTT dans 25-30 % des cas
HBPM : expliquer lauto-administration
lo
AVK : expliquer les risques hmorragiques et thrombotiques, les signes dun surdosage
.b

carnet dinformation et de suivi


e

Eviter lutilisation de laspirine et des AINS


in
ec
ed
em

EP non-massive
Repos suivi dun lever prcoce ds que lINR cible est atteint (grade B)
sd

HBPM en TTT curatif (ou HNF si IR svre)


ur

aprs bilan valuant les CI aux HBPM


avant la confirmation du diagnostic si probabilit leve dEP
co

Relais AVK (entre le 1er et 5mej)


INR cible entre 2 et 3
://

arrt de lHBPM aprs la stabilisation de lINR (2 prlvements 24 h dintervalle)


tp

si cancer volutif : HBPM au long terme (pas de relais par AVK)


ht

Dure du TTT AVK


au cas par cas : estimation du risque de rcidive et du risque hmorragique
3 mois pour un 1er pisode associ un FR rversible rapidement
6 12 mois si EP non provoque, si dficit en antithrombine, protine C, protine S ou facteur V Leiden, si facteur VIII
lev ou si hyperhomocystinmie
12 mois si Ac antiphospholipides ou anomalies combines de lhmostase
au long terme si rcidive dEP

Une thrombolyse nest indique quen cas d'EP massive, signes de gravit, hypoTA, choc
CARDIOLOGIE

HBPM
Au quotidien : examen clinique (recherche de signes hmorragiques)
NP : l'utilit de la surveillance rgulire NP sous HBPM n'a pas t dmontre
les thrombopnies induites par hparine sont rares : une surveillance systmatique ne parat pas indispensable (accord
professionnel)
sous fondaparinux, il est recommand de ne pas raliser cette surveillance (grade B)
Mesure de lactivit anti-Xa si IR lgre modre, cachxie ou hmorragie inexplique

AVK

1 fois / mois mesure de lINR (une fois lINR stabilis)


Si maladie intercurrente, introduction ou retrait dun mdicament, vomissements, diarrhe, rajustement de la dose en
fonction de lINR
Si surdosage, diminution progressive ou arrt provisoire des doses selon lINR
Si rcidive sous TTT ou aprs larrt du TTT : recherche dune cause noplasique ou dun trouble de coagulation

om
t.c
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes das cette fiche suit les recommandations franaises, internationales

po
et les avis d'experts.

gs
lo
e .b
in
ec
ed
em
sd
ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE

FR
Facteurs acquis
immobilisation
traumatisme majeur ou chirurgie dans les 4 semaines prcdentes
cancer actif
ATCD dEP
IC
obsit
grossesse et post-partum
contraception ou substitution hormonale oestrognique
cathter
troubles thrombotiques acquis
HTA
tabagisme
Facteurs hrditaires
dficit en ATIII, protine C ou S
rsistance la protine C active (mutation du facteur V Leiden)
altration plasmogne
hyperhomocystinmie

om
augmentation du taux plasmatique de facteur VIII
mutation de la prothrombine

t.c
Score de Genve rvis

po
Points gs
lo
FR
.b

ge > 65 ans
e

ATCD de TVP ou dEP


in

Chirurgie sous AG ou fracture dun MI durant le mois prcdent


ec

Cancer actif ou en rmission depuis moins dun an


ed

Symptmes
Douleur unilatrale dun MI
em

Hmoptysie
Signes cliniques
sd

FC
ur

75-94 bpm
co

? 95 bpm
Douleur la palpation dun trajet veineux ou oedme unilatral dun MI
://

Probabilit Total
tp

Faible
ht

Intermdiaire
Forte
Tableau adapt de Egger C., Aubert JD. EP : prise en charge initiale. Revue Mdicale Suisse N 134. 2007. http://revue.medhyg.ch

Rfrences :
1. AFSSAPS. Information des prescripteurs sur lutilisation des HBPM. Mise jour : 15 octobre 2002. http://afssaps.sante.fr A
2. AFSSAPS. Mise au point sur le bon usage des mdicaments anti vitamine K (AVK). Principales informations concernant le
3. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83.
4. Egger, B. Aubert, JD. EP : prise en charge initiale. Revue Mdicale Suisse N 134. 2007. http://revue.medhyg.ch
5. European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European H
6. Motte, S. Prise en charge diagnostique et thrapeutique de lEP. Rev Med Brux. 2006 ;27:21-7.
7. AFSSAPS. Prvention et TTT de la maladie thromboembolique veineuse en mdecine. Novembre 2009.
CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Endocardite infectieuse - Prophylaxie

GROUPES A RISQUE
Groupe A : cardiopathies haut risque
prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes, bioprothses)
cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales (pulmonaire/ systmique)
ATCD dEI
Groupe B : cardiopathies risque moins lev
valvulopathies : IA, IM, RA
PVM avec IM et/ou paississement valvulaire
bicuspidie aortique
cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA
cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation)
Cardiopathies sans majoration du risque
CIA, angioplastie coronaire avec ou sans endoprothse, cardiomyopathie dilate sans IM significative, RM pur,
rgurgitation valvulaire minime uniquement dtecte en cho-Doppler
risque li la pose du pacemaker

om
t.c
po
IMPORTANCE DES MESURES DHYGIENE
gs
lo
Prvention et lutte contre tout foyer infectieux : hygine buccodentaire et cutane rigoureuse et continue, dsinfection des
.b
plaies, antibiothrapie curative de tout foyer, suivi rigoureux des mesures dasepsie lors de manoeuvres risque infectieux,
radication ou diminution de la densit bactrienne en cas de portage chronique cutan (dialys rnal) ou urinaire
e

Surveillance buccodentaire systmatique ? 2 fois / an


in

Eviter tout geste deffraction muqueuse et/ou cutane (piercing, acupuncture, cathters de perfusion non indispensable)
ec

si perfusion indispensable : privilgier les cathters priphriques, rechercher des signes dinflammation au point de
ed

perfusion, remplacer tous les 3 4 j


em

Attribution dune Carte de prvention de lEI -modle 2007 rouge (risque lev) ou vert (risque modr)- prsenter
systmatiquement son mdecin / son dentiste. A commander par le mdecin sur le site :
sd

http://www.endocardite.fr/medias/documents/bordereau_commande_cartes_prophylaxie.pdf
ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

GESTES BUCCODENTAIRES A RISQUE


Groupes A et B : limiter le nombre de sances, bains de bouche la chlorhexidine (30 s) avant le geste dentaire
Groupe A
antibioprophylaxie recommande pour les actes invasifs non contre-indiqus, sur un terrain risque trs lev : > 65 an
en cas dantibioprophylaxie, espacer ? 10 j les soins ncessitant plusieurs sances
contre-indiques ou formellement dconseilles : prothses sur dents dpulper, pose dimplants et chirurgie par
en faveur de labstention : allergie plusieurs ATB, souhait du patient aprs information
Groupe B : antibioprophylaxie non recommande

GESTES A RISQUE AUTRES QUE BUCCODENTAIRES


Antibioprophylaxie non recommande

MODALITES DANTIBIOPROPHYLAXIE
Antibioprophylaxie PO dbute dans l'heure prcdant le geste
amoxicilline 3 g en prise unique (2 g si poids kg ou intolrance pralable 3 g)

om
allergie aux bta-lactamines : pristinamycine 1 g ou clindamycine 600 mg
pdiatrie : amoxicilline 75 mg/kg, clindamycine 15 mg/kg ou pristinamycine : 25 mg/kg

t.c
En cas de difficults (saignement abondant, procdures longues et difficiles...) augmentant le risque infectieux au dcours du

po
gs
lo
e .b
in
ec
ed

Antibioprophylaxie ou pas : remise dun carnet de suivi informant le patient quen cas de fivre ou de symptmes, en
particulier dans le mois suivant un geste, il faut
em

consulter le plus rapidement possible, avant toute prise mdicamenteuse


informer le mdecin du geste -> le cas chant, hmocultures avant toute antibiothrapie
sd
ur
co
://
tp

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.
ht

Rfrences :
1. ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis :
http://content.onlinejacc.org
2. HAS - Recommandation professionnelle (2002) - Prophylaxie de lendocardite infectieuse - Rvision de la confrence de
consensus de mars 1992 : http://www.has-sante.fr

Mise jour novembre 2010


CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Endocardite infectieuse

Grande varit de tableaux selon le terrain et le germe responsable : forme aigu rapidement volutive, forme subaigu ou
chronique avec fivre limite et symptmes non spcifiques

CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
EI doit tre suspecte devant
souffle cardiaque dapparition rcente
embolie de cause indtermine
syndrome infectieux dorigine indtermine, notamment si associ un germe habituellement en cause dans lEI
fivre inexplique
EI est dautant plus voque que la fivre est associe
prsence de matriel implant intracardiaque : prothse valvulaire, pacemaker, dfibrillateur implantable
ATCD dEI
ATCD de cardiopathie valvulaire ou congnitale (cf annexes)
autres facteurs prdisposant lEI : immunodpression, toxicomanie IV
hmocultures positives avec un germe habituellement en cause dans lEI ou srologie positive fivre Q chronique
(manifestations biologiques prcdant parfois les manifestations cardiaques)

om
symptmes et signes neurologiques focaux ou non spcifiques
Fivre parfois absente, notamment si personne ge, antibiothrapie pralable intempestive, sujet immunodprim ou EI

t.c
microorganismes atypiques / virulence attnue

po
CONFIRMATION = ECHOCARDIOGRAPHIE
gs
lo
Echographie transthoracique et transoesophagienne
.b

A raliser sans dlai, ds que le diagnostic est voqu


3 types de lsions lmentaires
e
in

vgtations
abcs
ec

dhiscence partielle au niveau dune valve prothtique


ed

BACTERIOLOGIE
em
sd

Cultures en milieux arobie, anarobie et spciaux


microorganismes typiques de lEI : cf critres de Duke (cf annexes)
ur

2,5 31 % de cultures ngatives : infection dcapite par antibiothrapie pralable ou microorganismes atypiques avec
co

croissance en milieux spciaux, plus frquents sur valve prothtique, cathter veineux, pacemaker, IR ou
immunodpression
://

Techniques immuno-histologiques ou de biologie molculaire parfois ncessaires si cultures ngatives


tp
ht

CRITERES DE DUKE (cf annexes)


Permettent de poser le diagnostic dEI avec 80 % de sensibilit et de spcificit

Possibilit de poursuite du TTT domicile aprs hospitalisation initiale si


ducation, comprhension et observance du TTT
bonne insertion paramdicale et sociale
Information sur la prvention vie de la rcidive (cf fiche EI - Prophylaxie)
Interdiction de toute automdication ATB chez le sujet risque
CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

RECHERCHE DE PORTE DENTREE


ANTIBIOTHERAPIE
Immdiatement aprs 3 prlvements 30 min dintervalle, sans attendre les rsultats
1) Avant rsultat ou en cas de rsultat ngatif : tape probabiliste, en tenant compte dune antibiothrapie intempestive, de lcolog
bactrienne locale (rsistance aux ATB+++)
EI sur valve native
ampicilline-sulbactam 12 g/j IV en 4 doses ou
amoxicilline-acide clavulanique 12 g/j IV en 4 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses
Si intolrance aux btalactamines : vancomycine 30 mg/kg/j IV en 2 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses
ciprofloxacine 1 000 mg/j PO en 2 prises ou 800 mg/j IV en 2 doses
EI sur valve prothtique, mg/kg/j IV en 2 doses + gentamycine 3 mg/kg/j IV ou IM en 2 ou 3 doses + rifampicine 1 200 mg/j PO
EI sur valve prothtique > 12 mois post-chirurgie : idem valve native

2) Adaptation du TTT aux donnes de la bactriologie, de lantibiogramme et des dernires recommandations rdiges en fonction
en cause
Dure de TTT
EI sur valve native : ? 2 semaines
EI sur valve prothtique : ? 6 semaines

om
EI opre pour prothse valvulaire en urgence : idem valve native, en fixant J0 au moment de la chirurgie
Possibilit de suivi domicile partir de la 3me semaine si disponibilit mdicale permettant dassurer une rhospitalisation e

t.c
dans une structure o le patient est connu

po
CHIRURGIE
gs
lo
50 % pendant lhospitalisation initiale
.b

Parmi les patients ncessitant une chirurgie en urgence, mortalit augmente si infection persistante ou IR
e
in
ec
ed
em
sd

PRONOSTIC
ur

Facteurs prdictifs de gravit pesant sur la dcision dune surveillance rapproche et dune prise en charge agressive
co

Patient : g / EI sur valve prothtique / DT1 / comorbidit


Complications de lEI : IC / IR / AVC / choc septique / complications prothtiques
://

Microorganisme : Staphylococcus aureus / champignon / BGN


tp

Signes chocardiographiques : complications prothtiques / rgurgitation svre dune valve gauche / FEVG basse / HTAP /
ht

vgtations de grande taille / dysfonction prothtique svre / fermeture prmature de la valve mitrale et autre tmoins de
pressions diastoliques leves

POURSUITE DU TTT AMBULATOIRE


1) Phase critique (2 premires semaines = risque++ de complications) : hospitalisation prfrable, retour possible domicile
si : germe = streptocoque oral (pni-G sensible), si patient stable et si absence de complication
2) Phase secondaire : si patient stable
Hospitalisation obligatoire si : IC, anomalie chocardiographique proccupante, signes neurologiques, dysfonction rnale

ANTIBIOPROPHYLAXIE
Prvention vie de la rcidive : cf fiche EI - Prophylaxie
Prescription dATB laveugle rflchir mrement

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.
CARDIOLOGIE / PATHOLOGIE INFECTIEUSE

Cardiopathies valvulaire ou congnitale particulirement risque dEI


Lantibioprophylaxie de lEI devrait tre rserve aux patients les plus risque
Porteurs dune valve prothtique ou de matriel prothtique de rparation valvulaire
ATCD dEI
Victime dune pathologie cardiaque congnitale
maladie congnitale cyanogne non traite chirurgicalement ou avec anomalie rsiduelle, persistance dun shunt
palliatif ou dun cathter
maladie congnitale avec rparation complexe comportant un matriel prothtique (implant chirurgicalement ou par
voie percutane), dans les 6 mois suivant la procdure
en cas danomalie persistante sur le site dimplantation dun matriel prothtique ou dun dispositif (implant
chirurgicalement ou par voie percutane)

Critres de Duke
LEI est dfinie par la prsence de 2 critres majeurs ou d'1 critre majeur + 3 critres mineurs ou de 5 critres mineurs
LEI est possible en prsence de 1 critre majeur + 1 critre mineur ou de 3 critres mineurs
CRITERES MAJEURS

om
1) Hmocultures positives
Microorganismes typiques de lEI* isols dans 2 prlvements ou entrocoque acquis dans la communaut, en labsence de

t.c
foyer infectieux primitif
ou

po
Microorganismes compatibles avec lEI, isols dans au moins
2 hmocultures positives > 12 h dintervalle
ou 3 sur 3 hmocultures positives gs
lo
ou une majorit dhmocultures positives sur ? 4 avec > 1 h dintervalle entre le premier et le dernier prlvement
e .b

ou
in

Une hmoculture positive pour Coxiella burnetii (zoonose implique dans la fivre Q) ou un titre dIgG de phase I > 1:800
ec

2) Lsion matrialise de lendocarde


Echocardiographie positive : vgtation / abcs / apparition dune dhiscence partielle dune valve prothtique
ed

Apparition dune rgurgitation valvulaire


em

CRITERES MINEURS
sd

FR : anomalie cardiaque prdisposant lEI, toxicomanie IV


Fivre > 38 C
ur

Anomalie vasculaire : embolie artrielle majeure, infarctus pulmonaire septique, anvrisme mycotique, hmorragie
co

intracrnienne, hmorragie conjonctivale, lsions de Janeway


Phnomne immunologique : glomrulonphrite, nodules dOsler, taches de Roth, facteur rhumatode
://

Hmoculture positive ne remplissant pas les critres majeurs ou srologie positive pour une infection en cours par germe
tp

compatible avec lEI


ht

(*) Streptocoques oraux (autrefois S. viridans, regroupant des espces gnralement pniG-sensibles) Streptococcus bovis, du
groupe HACEK (Haemophilus influenzae et parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus et paraphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae et denitrificans, Staphylococcus aureus)

Rfrences :
1. ESC - Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis new version 2009

Mise jour fvrier 2010


CARDIOLOGIE / HTA

Hypertension artrielle essentielle

LHTA est dfinie de faon consensuelle : PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg
prise au cabinet mdical (cf fiche Mthodes de mesure) et confirme sur 3 consultations sur une priode de 3 6 mois
Eliminer les erreurs par excs (HTA blouse blanche) ou par dfaut (HTA masque ou ambulatoire isole)
Exclure une HTA secondaire, cause iatrogne (cf annexes), consommation de sel excessive, rglisse, tabac, alcool, cocane,
ecstasy ou amphtamines
Bilan complmentaire systmatique : glycmie jeun, lipidmie, kalimie, uricmie, cratinine et sa clairance, NFS, BU, ECG
Bilans complmentaires secondaires : cho-cardio, doppler, TSA, FO, auto mesure ou MAPA

EVALUATION DU RISQUE CV GLOBAL


1. Lister les FR
Age (homme : 50 ans ou plus ; femme : 60 ans ou plus)
ATCD familiaux de maladies coronaires prcoces (AVC prcoce [IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent du 1er deg
homme ; avant 65 ans chez un parent du 1er degr femme)
Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans
DNID trait ou non

om
dyslipidmie (LDL-C > 1,6 g/L, HDL-C g/L quel que soit le sexe)

t.c
2. DETERMINATION DU NIVEAU DE RISQUE (cf catgories de risque en annexe)

po
gs
lo
e .b

Informer sur les risques volutifs de lHTA et de limportance de lobservance du TTT


in

Donner des instructions claires, orales et crites adaptes chaque patient


ec

Encourager lauto mesure, mais mettre en garde contre lautogestion mdicamenteuse


ed
em
sd
ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE / HTA

SCHEMA GENERAL
La dcision de traiter dpend de la PA et du niveau de risque CV
Il ny a pas durgence dbuter un TTT pharmacologique pour les patients faible risque CV

1. COMMENCER PAR LES MESURES HYGIENO-DIETETIQUES (tous les patients


quel que soit lge et la svrit)
Arrt du tabac
Rduction de la consommation de sel g NaCl/j (85 mmol/j)
Rduction/stabilisation du poids et du primtre ombilical (normales : homme cm ; femme cm)
IMC kg/m2 ou rduire lIMC de 10 %
Activit physique rgulire dendurance adapte au patient (marche, natation, footing, vlo...)
Modration de la consommation dalcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j)
Alimentation riche en fruits, lgumes, produits laitiers demi-crms ; rduction des graisses

2. PRENDRE EN CHARGE TOUS LES FR REVERSIBLES (tabac, diabte,


dyslipidmie, obsit)

om
3. CHEZ LE PATIENT A RISQUE ELEVE, DEBUTER UN ANTIHYPERTENSEUR (cf

t.c
annexes)

po
QUEL HYPERTENSEUR CHOISIR ?
gs
lo
.b
5 CLASSES dantihypertenseurs recommandes en 1re intention : diurtiques thiazidiques, B-bloquant, Ica, IEC et ARAII
Prescrire le plus appropri (efficacit et tolrance) (cf annexes pour les patients haut risque)
e

prescrire le TTT antihypertenseur le plus conomique compatible avec la qualit des soins HAS 2008
in

La majorit des patients ncessiteront plus d'un antihypertenseur long terme


ec

une association de 2 mdicaments en 1re intention peut tre utilise pour les patients haut risque CV (titration
ed

recommande)
em
sd
ur
co

JUSQU'A CE QUE LES OBJECTIFS SOIENT ATTEINTS


://
tp

Risque faible : rvaluation aprs plusieurs mois -> si HTA, dbuter un antihypertenseur
ht

Risque moyen : rvaluations aprs plusieurs semaines -> si HTA, dbuter un antihypertenseur
Risque lev : rvaluations toutes les 2 4 semaines (cf fiche HTA non contrle sous monothrapie)
avec la prise dun antihypertenseur, contrler la fonction rnale, kalmie, glycmie, lipidmie

UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS : vrifier la PA et les progrs sur les
mesures hygino-dittiques
Tous les 6 mois pour les patients faible risque
Plus frquemment pour les patients risque lev
Plus frquemment pour les patients sans prise en charge mdicamenteuse (mauvaise adhsion au long terme des mesures
hygino-dittiques)

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et
internationales.
CARDIOLOGIE / HTA

ht
tp
://
co
ur
sd
em
ed
ec
in
e .b
lo
gs
po
t.c
om
CARDIOLOGIE / HTA

CAUSES IATROGENES : AINS, corticodes, contraceptifs oraux, vasoconstricteurs nasaux, EPO, immunosuppresseurs, rglisse

STRATIFICATION DES NIVEAUX DE RISQUE CV

PAS /PAD 160-169/100-109


0 FR : risque moyen
1-2 FR : risque moyen
> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabte : risque lev
Maladies CV ou rnale : risque lev

PAS /PAD > 180/110


0 FR : risque lev
1-2 FR : risque lev
> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabte : risque lev
Maladies CV ou rnale : risque lev

*HVG, micro albuminurie (30 300 mg/j). maladies CV et rnales (IR : DFG mL/min ou protinurie > 500 mg/j), AIT, AVC,
insuffisance coronarienne, artriopathie des MI et aorto-iliaque.

om
t.c
po
CHOIX DUN ANTIHYPERTENSEUR SELON LE CONTEXTE
HVG : IEC*, Ica, ARAII gs
lo
Athrome asymptomatique : Ica, IEC
.b

Microalbuminurie ou dysfonction rnale : IEC* ou ARAII


e

ATCD dAVC : tous les antihypertenseurs


in

ATCD dinfarctus : B-bloquant, IEC*, ARAII


Angor : B-bloquant, Ica
ec

IC : diurtiques, B-bloquant, IEC*, ARAII, spironolactone


ed

FA, paroxystique : IEC*, ARAII


FA, permanente : B-bloquant, Ica (non-dihydropyridine)
em

IR/protinurie : IEC, ARAII, diurtiques de lanse


Artriopathie priphrique : Ica
sd

HTA systolique isole (sujet g et sujet noir) : diurtiques, Ica


SM : IEC*, ARAII, Ica
ur

Diabte : IEC*, ARAII


co

Grossesse : Ica, mthyldopa, B-bloquant


://

*Pour les inhibiteurs du systme rnine-angiotensine, la HAS recommande de prescrire un IEC en premire intention et de
tp

rserver les sartans aux patients qui prsentent une toux sche sous IEC. Communiqu de presse du 3 octobre 2008. Tableau
ht

adapt de Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de lhypertension artrielle. Traduction franaise par la
Socit franaise dhypertension artrielle : Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial HTA: The Task Force
for the Management of Arterial HTA of the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens. 2007;25:1105-1187.

PAS /PAD 140-159/90-99


0 FR : risque faible
1-2 FR : risque moyen
> 3 FR atteinte des organes cibles*, ou diabte : risque lev
Maladies CV ou rnale : risque lev

Rfrences :
1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de lHTA. Traduction franaise par la Socit franaise dHTA :
Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial HTA: The Task Force for the Management of Arterial HTA of
the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
2. HAS. Traiter lhypertension artrielle essentielle non complique - Comment choisir entre IEC et sartans ?
http://www.has-sante.fr 3 Octobre 2008. Accd novembre 2008.
3. Haute Autorit de Sant. Prise en charge des patients adultes atteints dHTA essentielle. Actualisation 2005.

Mise jour fvrier 2010


CARDIOLOGIE / HTA

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CARDIOLOGIE / HTA

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CARDIOLOGIE / HTA

Hypertension artrielle et diabte

LHTA chez le patient diabtique est dfinie de faon consensuelle : PAS > 130 mmHg et/ou PAD > 80 mmHg
mesure de la PA en position debout
Bilan complmentaire systmatique : EAL, kalimie, uricmie, Cr et sa clairance, FO, NFP, BU, ECG
Bilans complmentaires secondaires : cho-doppler coeur et TSA, auto mesure ou MAPA
Ne pas oublier la prise en charge optimale et le parcours de soins dun malade admis en ALD au titre de lALD & diabte II

Dcrire les risques volutifs (CV, rnaux, atteinte dautres organes cibles) lis lassociation HTA et diabte
la baisse de la PA a un effet protecteur sur les risques de complications CV et sur lapparition et la progression de
latteinte rnale
Donner des instructions claires, orales et crites adaptes chaque patient
souligner limportance de lobservance du TTT

om
Encourager lauto mesure, mais mettre en garde contre lautogestion mdicamenteuse

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CARDIOLOGIE / HTA

OBJECTIFS
PAS/PAD mmHg
Prvention CV : lassociation de lHTA et du diabte confre un risque CV lev
Protection des organes cibles (nephroprotection, rtine...)

MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
Arrt du tabac
Rduction de la consommation de sel g NaCl/j (85 mmol/j)
Rduction/stabilisation du poids et du primtre ombilical (homme cm ; femme cm)
IMC kg/m2 ou rduire lIMC de 10 %
Activit physique rgulire dendurance adapte au patient (marche, natation)
Modration de la consommation dalcool (homme : 2 verres/j ; femme : 1 verre/j)
Alimentation riche en fruits, lgumes, produits laitiers demi-crms ; rduction des graisses

PRISE EN CHARGE DE TOUS LES FR REVERSIBLES (tabac, dyslipidmie,


obsit)

om
Statine en prvention primaire

t.c
cible LDL-C g/L (4,1 mmol/L)

po
cible LDL-C g/L (2,6 mmol/L)

gs
- si 1 FRCV (ge, ATCD familiaux, tabac, dyslipidmie) en plus de lHTA et du diabte
lo
- si atteinte rnale (protinurie ou clearance de la Cr mL/min)
.b

Aspirine faible dose (75 mg/j) une fois la PA contrle


e
in

DEBUTER UN ANTIHYPERTENSEUR
ec
ed

IEC, ARAII, Ica en 1re intention


les IEC et ARAII confrent une nephroprotection
em

- si microalbuminurie : IEC ou ARAII en 1re intention


sd

- pour des questions de cot, la HAS recommande de prescrire un IEC et de rserver les ARAII aux patients qui prsentent une
ur

toux sche sous IEC


co

- les B-bloquants et les diurtiques thiazidiques ne sont pas favoriss parce quils peuvent majorer linsulinorsistance
Une association de 2 mdicaments en 1re intention peut tre utilise
://

la majorit des patients ncessiteront > 1 antihypertenseur au long terme


tp
ht

- prindopril + indapamide (ltude ADVANCE montre une rduction de mortalit totale, CV et rnale)
- IEC ou ARAII + Ica
- IEC ou ARAII + diurtique thiazidique

JUSQUA LATTEINTE DES OBJECTIFS


Rvaluations toutes les 2 4 semaines
contrler la fonction rnale, kalmie, glycmie, lipidmie

UNE FOIS LES OBJECTIFS ATTEINTS


Tous les 3 mois, vrifier la PA et les progrs sur les mesures hygino-dittiques

TOUS LES ANS


Un dosage de la microalbuminurie et un examen du FO
Suivi annuel par ECG ou cardiologue
CARDIOLOGIE / HTA

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et
internationales.

Rfrences :
1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de lHTA. Traduction franaise par la Socit franaise dHTA :
the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.

2. HAS. Traiter lHTA essentielle non complique - Comment choisir entre IEC et sartans ? http://www.has-sante.fr. 3 Octobre

3. HAS. Prise en charge des patients adultes atteints dHTA essentielle. Actualisation 2005.
4. HAS. Guide ALD 8. DT2. Juillet 2007.
5. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microv
370 : 82940.

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Mise jour fvrier 2010

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CARDIOLOGIE / HTA

Hypertension artrielle - Mthodes de mesure

MESURE DE LA PA EN CONSULTATION
Le patient doit tre assis ou couch au calme depuis plusieurs min
Prendre 2 mesures espaces de 1-2 min ; rpter les mesures si les 2 premires sont trs diffrentes
Utiliser un brassard standard (12-13 cm de long x 35 cm de large) sauf si le patient a des bras trs gros ou trs minces
Le brassard doit tre au niveau du coeur quelle que soit la position du patient
La premire fois, mesurer la PA aux 2 bras pour dpister des diffrences lies une pathologie vasculaire. Garder
comme rfrence la valeur la plus leve
Mesurer la PA 1 et 5 min aprs le passage en orthostatisme chez les patients qui prsentent un risque dhypotension
orthostatique (patients gs ou diabtiques)
Mesurer la FC par palpation (au moins 30 secondes)

om
AUTOMESURE A DOMICILE ET SI NECESSAIRE MAPA utiliser

t.c
sil y a

po
Une grande variabilit dans la PA en consultation gs
Suspicion par excs : HTA blouse blanche (prsente chez ~15 % des individus)
lo
si la PA est leve chez des patients faible risque CV
.b

le plus souvent : les femmes, personnes ges, non-fumeurs ou si HTA faible et rcente
e

Suspicion par dfaut : HTA masque ou ambulatoire isole (prsente chez ~15 % des individus)
in

PA normale en consultation malgr une atteinte des organes cibles ou la prsence de FR mtaboliques
ec

Rsistance au TTT
Un besoin dinformation sur leffet hypertenseur du TTT au creux du taux plasmatique
ed

Un besoin damliorer ladhsion du patient au TTT


em
sd
ur

LA MAPA apporte galement des informations sur


co
://

L'HTA blouse blanche


tp

L'HTA masque s'appliquant aux patients dont la pression est normale en consultation mais leve en mesure
ht

automatique (cf annexes)


Dventuels pisodes dhypotension (personnes ges ou diabtiques)
La PA nocturne
Lefficacit du TTT entre les prises mdicamenteuses

Seuils de PAS et de PAD dfinissant une HTA par la MAPA


Automesure : 135/85 mmHg
MAPA veil : 135/85 mmHg
MAPA sommeil : 120/70 mmHg
MAPA 24 h : 130/80 mmHg
CARDIOLOGIE / HTA

COMMENT PRESCRIRE LAUTOMESURE A DOMICILE


Nutiliser que des appareils valids suivant les protocoles internationaux standardiss
Les mesures doivent tre prises assises, aprs quelques min de repos
Frquence : 2 mesures matin et soir pendant une semaine
minimum de 3 j : 3 mesures / 3 j
Prfrer lutilisation des appareils imprimante ou mmoire
Informer le patient que la PA variera dune mesure lautre
Expliquer clairement que le patient ne doit pas modifier le TTT lui-mme

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.

om
t.c
Dfinition de l'hypertension masque selon Pickering

po
Si PA consultation basse
et MAPA basse = normotendu
et MAPA haute = HTA masque
gs
lo
Si PA consultation haute
.b

et MAPA basse = effet blouse blanche


e

et MAPA haute = vrai hypertendu


in
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Rfrences :
ed

1. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de lHTA. Traduction franaise par la Socit franaise dHTA :
em

the European Society of HTA (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-1187.
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Mise jour fv
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CARDIOLOGIE / HTA

Hypertension artrielle non contrle

Confirmer la mesure de la PA (cf fiche Technique de mesure de la PA)


Evaluer lobservance et la tolrance au TTT
Rvaluer les FR rversibles (tabagisme, diabte, dyslipidmie, obsit)

AMELIORER LOBSERVANCE DU TTT (quand le TTT est bien tolr)


Bien informer le patient des risques lis lHTA et des bnfices dun TTT adquat
Adapter le TTT au style de vie et aux contraintes du patient
Fournir des indications claires, orales et crites
Suggrer lutilisation dune auto mesure domicile
Encourager lutilisation de systmes de rappel
Impliquer dautres membres de la famille (si possible)
Simplifier le TTT en rduisant le nombre de prises journalires
Proposer un systme daide fiable et un cot thrapeutique raisonnable (surveillance et cot)

om
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po
1. REVOIR
gs
Les possibilits damlioration de lhygine de vie (cf fiche HTA essentielle)
lo
Sevrage tabagique (cf fiche Tabac) ; rduction du sel et de l'alcool dans lalimentation ; stabilisation et contrle du poids ;
.b

activit physique rgulire ; enrichir lalimentation en fruits et lgumes


e
in

2. EXCLURE
ec
ed

Causes iatrognes : AINS, corticostrodes, contraceptifs oraux, immunosuppresseur (tacrolimus), vasoconstricteurs


nasaux, EPO, cyclosporine...
em

Consommation de rglisse et stupfiants : cocane, ecstasy ou amphtamines


HTA secondaire
sd

HTA bouse blanche (MAPA)


ur
co

3. APPROCHE THERAPEUTIQUE
://

Si peu ou pas de rponse la monothrapie faible dose en 1re intention


tp

augmenter la dose
ht

changer de classe thrapeutique ( faible dose), ou


ajouter une nouvelle classe thrapeutique avec un mcanisme complmentaire
Les diurtiques thiazidiques et les Ica peuvent tre associs avec soit un B-bloquant, un ARAII ou un IEC (et vice versa)

A noter : la majorit des patients (particulirement ceux haut risque) ncessitent > 1 mdicament pour arriver contrler la PA.
Les recommandations favorisent les stratgies de TTT qui mnent rapidement un contrle de la PA aux dpends des stratgies
de monothrapies squentielles ou de titration progressive

1. Toutes les 2 4 semaines jusqu latteinte des objectifs


2. Une fois les objectifs atteints : contrler la PA et le progrs sur les modifications dhygine de vie, tous les 6 mois pour
les patients faible risque et plus souvent pour les patients haut risque

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises et
internationales.
CARDIOLOGIE / HTA

Rfrences :
1. Haute Autorit de Sant. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle essentielle. Actualisation
2005.
2. Recommandations 2007 ESH/ESC pour la prise en charge de l'hypertension artrielle. Traduction franaise par la
Socit franaise dHTA : Mancia G et al. 2007.

Mise jour fvrier 2010

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GERIATRIE / CARDIOLOGIE

Hypertension chez la personne ge

Mesure de la PA (cf fiche Hypertension artrielle - Mthodes de mesure) pour mettre en vidence une HTA
systolo-diastolique ou systolique
automesure ou MAPA systmatiquement, en tenant compte de la faisabilit
Evaluation du risque CV et des organes cibles : ATCD familiaux daccident CV prcoce, tabagisme, diabte,
dyslipidmie, mais aussi augmentation du primtre abdominal, obsit, sdentarit valuer en fonction de lge,
consommation excessive dalcool
Bilan initial la recherche dune atteinte des organes cibles (IR, AIT et AVC, coronaropathie, artriopathie aorto-iliaque
et des MI)
BU, protinurie et hmaturie quantifier si positif
cratininmie et estimation du DFG. Cockroft rectifi en fonction de la surface corporelle ou MDRD
kalimie, glycmie, EAL
ECG de repos

FAIRE LE POINT SUR LES COMORBIDITES ET LES TTT PRIS PAR LE PATIENT
EVALUER LES CAPACITES COGNITIVES, PHYSIQUES ET LENVIRONNEMENT
FAMILIAL ET SOCIAL

om
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gs
lo
Limitation de la consommation en sel mais pas de restriction sode aprs 80 ans
Conseiller
.b

activit physique rgulire adapte lge et ltat clinique


e

limitation de la consommation dalcool et suppression du tabac


in

rgime riche en lgumes, en fruits et pauvre en graisses satures


ec
ed

Attention ne pas provoquer une dnutrition chez la personne de plus de 80 ans


em
sd
ur

AVANTAGES DU TTT DE LHTA DU SUJET AGE : rduction de la morbi-mortalit CV (IC, AVC, dmence) et rduction
de la mortalit globale, y compris aprs 80 ans
co

OBJECTIF DU TTT
://

avant 80 ans : PA mmHg (si PAS > 180 mmHg, baisse de 20 30 mmHg est acceptable)
aprs 80 ans : PAS mmHg
tp

TTT INITIAL
ht

diurtique thiazidique, Ica, ARAII, IEC ou B-bloquant


en cas dHTA systolique : diurtiques thiazidiques ou Ica ou ARAII
choix du TTT adapter aux FR, latteinte des organes cibles, aux pathologies associes, au cot du TTT et de sa
surveillance
la posologie initiale et laugmentation doivent tre plus modres car le risque deffets indsirables est plus
important en particulier chez les sujets trs gs et fragiles
BITHERAPIE, aprs 4 8 semaines, souvent ncessaire : choisir les associations qui ont un effet additif ou une
potentialisation, et sont bien tolres
B-bloquant et diurtique thiazidique
diurtique thiazidique et IEC (ou ARAII)
B-bloquant et Ica de type dihydropiridine
Ica et IEC (ou ARAII)
Ica et diurtique thiazidique
Eviter : [B-bloquant + diltiazem ou vrapamil] et [IEC ou ARAII + diurtiques hyperkalimiants]
APRES 80 ANS : dbuter par monothrapie faible dose et ne pas dpasser 3 antihypertenseurs
GERIATRIE / CARDIOLOGIE

Attention aux pathologies intercurrentes et aux TTT associs (AINS en particulier)


Recherche de la tolrance clinique et biologique
hypotension orthostatique vrifie chaque renouvellement (risque de chute et dhypoperfusion dorganes vitaux)
cratininmie (clairance), kalimie, natrmie vrifier avant le TTT puis au minimum 2 fois/an et chaque pathologie
intercurrente
Evaluer rgulirement ltat cognitif pour dpister lapparition dune dmence et apprcier lobservance thrapeutique (si
MMSE > 24 avis spcialis)
Quand une chographie est demande pour un autre motif, en profiter pour demander en mme temps de vrifier ltat de
laorte abdominale

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

om
t.c
Rfrences :
1. HAS Prise en charge des patients adultes atteints dhypertension essentielle recommandation - actualisation 2005-

po
2. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:

gs
meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865-72. Article analys dans EBM journal - N28 - octobre 2001.
http://phenix.itnetwork.fr
lo
3. Centre Belge dInformation Pharmacothrapique Traitement de lhypertension chez les personnes ges - Folia
.b

Pharmacotherapeutiac Aot 2008.


http://www.cbip.be
e
in

4. ESH/ESC - Pour la prise en charge de lhypertension recommandation 2007.


ec
ed

Mise jour octobre 2010


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://
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ht
CARDIOLOGIE / RADAPTATION

Infarctus - Suivi du post infarctus

Evaluation des risques volutifs en post-infarctus ( 3 semaines) : toute suspicion de risque volutif ncessite une
consultation cardiologique en urgence

RISQUE HEMODYNAMIQUE (IC ?)


Clinique : galop, souffle d'IM
Echo-Doppler : dimensions, contractilit segmentaire, FE, IM ischmique
Epreuve deffort
Angiographie VG isotopique : FE
Cathter gauche : ventriculographie en OAD et OAG : fonction systolique ventriculaire gauche globale (FE) et
segmentaire

RISQUE ISCHEMIQUE (RECIDIVE ?)

om
Clinique : angor rsiduel
ECG, ECG deffort, Holter 24 h

t.c
Echo de stress
Scintigraphie du myocarde de stress

po
IRM de perfusion sous dipyridamole
Coronarographie ++
gs
lo
RISQUE RYTHMIQUE (MORT SUBITE ?)
e .b
in

FE
ECG deffort, Holter 24 h
ec

ECG haute amplification (recherche de potentiels tardifs ventriculaires)


ed
em
sd
ur

Expliquer la maladie : athrosclrose, rupture de plaque, prvention secondaire


Insister sur lintrt dune radaptation leffort en milieu spcialis (si possible)
co

En cas de douleur thoracique irradiante et prolonge > 20 min : appeler le 15 ou le 112 sans chercher se rendre
://

lhpital ou consulter un mdecin


Rgularit des contrles cliniques, cardiologiques, biologiques
tp

Hygine de vie : arrt du tabac +++, alimentation quilibre +++, activit physique quotidienne +++
ht

Reprise du travail le plus tt possible : aider le patient combattre la rticence de son entourage, de son employeur, du
mdecin du travail (et de la sienne propre). Si pas possible, envisager une reconversion
CARDIOLOGIE / RADAPTATION

Contrler les FR : PA mmHg (mmHg si diabte), cholestrol (LDL-C g/L), diabte (HbA1c
Radaptation leffort : 30 min 3 fois/semaine
Mdicaments : BASIC
bta-bloquant (acbutolol, mtoprolol, propranolol, timolol) : vie
posologie ajuste selon efficacit clinique et FC
principales CI : bradycardie /min avant TTT, BAV de 2me ou 3me degr, PA mmHg, asthme, BPCO, maladie de
diabte mal quilibr
aspirine 75 mg 325 mg/j : vie
statine : vie
dbuter la plus faible dose disponible puis titration ? dose valide dans les essais de prvention (atorvastatine =
fluvastatine = 80 mg/j, pravastatine = 40 mg/j, simvastatine = 20 40 mg/j) ou obtention dun LDL-C cible g/L
IEC : vie
titration jusqu la dose maximale tolre la plus proche de la dose recommande par lAMM et les essais cliniqu
clopidogrel : dure variable selon le type d'infarctus (cf annexes)
prasugrel : en association avec l'aspirine sur 12 mois selon protocole (cf annexes)
driv nitr : si angor rsiduel ou ECG positif
Sassurer de lobservance ++++

om
t.c
po
GENERALISTE lo
gs
A 1 MOIS, 2 MOIS, 3 MOIS PUIS TOUS LES 2 MOIS
.b

Interrogatoire : angor, dyspne ? sevrage tabac ? retentissement psycho-social activit sexuelle, professionnelle,
e

raction dpressive frquente chez lhomme jeune, soutien psychologique


in

Examen clinique : PA, FC, poids, souffle systolique ? rtention hydrosode ? point de ponction artrielle ?
ec

Biologie (si IEC ou plrnone [Inspra]) : cratinine et clairance, kalimie


ed

A 3 MOIS, 6 MOIS PUIS TOUS LES 6 MOIS


em

Interrogatoire : dittique, valuer lactivit physique et fixer des objectifs ralistes, observance thrapeutique, effets
secondaires des mdicaments (douleurs musculaires des statines, asthnie, DE), gestion de lassociation
sd

antiplaquettaire (arrt intempestif par le dentiste pour soins dentaires)


Biologie : bilan lipidique, glycmie, bilan hpatique (1 fois 3 mois)
ur
co

CARDIOLOGUE
://
tp

A 3 MOIS
ht

Echocardiogramme

A 3, 6, 12, 24 MOIS PUIS TOUS LES ANS


ECG
Epreuve deffort : dmaquille (revascularisation considre comme complte) ou sous TTT anti-ischmique

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.
CARDIOLOGIE / RADAPTATION

Dure dadministration du clopidogrel en association laspirine


SCA avec surlvation du segment ST
avec thrombolyse ou sans revascularisation : 1 mois
avec pose de stent conventionnel ou pontage : 1 3 mois
avec pose de stent actif : au moins 12 mois
SCA sans surlvation du segment ST
avec pose de stent actif : au moins 12 mois
tous les autres cas : 12 mois

Prasugrel 10 mg (Efient)
Indiqu en association avec l'acide actylsalicylique, dans la prvention des vnements athrothrombotiques chez les
patients avec un SCA (angor instable, IDM sans sus-dcalage du segment ST [AI/NSTEMI] ou IDM en sus-dcalage du
segment ST [STEMI] traits par une intervention coronaire percutane primaire ou retarde
Dose de charge de 60 mg suivie d'une dose journalire de 10 mg pendant une dure de 12 mois, moins qu'un arrt soit
cliniquement indiqu
Prise galement d'acide actylsalicylique (75 325 mg/j)
Le prasugrel ne doit pas tre prescrit chez les patients de 75 ans et plus et/ou moins de 60 kg en raison d'un risque
hmorragique accru

om
Rfrences :
1. Prise en charge de linfarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie. Confrence de

t.c
consensus - Avril 2007 - Promoteurs : Samu de France, Socit francophone de mdecine durgence et Socit franaise de
cardiologie, avec le partenariat mthodologique et le concours financier de la HAS : http://www.has-sante.fr.

po
2. HAS - SCA, infarctus du myocarde : modalits de prise en charge - Mai 2007 :
3. Guide mdecin ALD : Maladie coronarienne Mai 2007 http://www.has-sante.fr.
gs
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.b

Mise jour fvrier 2010


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CARDIOLOGIE

Insuffisance cardiaque

En cas de suspicion : BNP, puis consultation cardiologique avec cho-Doppler (dfinir la dysfonction VG)

ducation thrapeutique, calendrier des consultations


que faire si signes dalarme (prise de poids, essoufflement)
que faire en cas doubli du TTT
REGIME SANS SEL bien dcrire
Conseils vie quotidienne, activits sexuelles, voyages...
radaptation leffort, de prfrence dans une structure spcialise

om
Prise en charge par le MG avec une coordination obligatoire avec un

t.c
cardiologue (HAS 2007)

po
PRISE EN CHARGE DES FR, FACTEURS AGGRAVANTS ET COMORBIDITES
PRISE EN CHARGE DE lIC gs
lo
.b

TTT standard pour lIC systolique


e

IEC : posologie progressive jusque la dose maximale tolre en surveillant l'volution clinique et la fonction rnale
in

B-bloquants : posologie trs progressive prescription faite par le cardiologue


ec

diurtiques en fonction des signes congestifs : diurtiques de l'anse, thiazidiques (+/- spironolactone dans les stades III
ou IV)
ed

NYHA I (IC asymptomatique)


IEC
em

B-bloquants post-IDM
ARAII si intolrance aux IEC
sd

NYHA II (IC symptomatique)


ur

IEC
B-bloquants
co

diurtiques si rtention
ARAII
://

antagonistes de l'aldostrone post-IDM (spcialiste)


tp

NYHA III (aggravation de l'IC)


ht

IEC
B-bloquants (spcialiste)
diurtiques
ARAII
antagonistes de l'aldostrone post-IDM (spcialiste)
NYHA IV (IC terminale)
IEC
B-bloquants (spcialiste)
diurtiques
ARAII
antagonistes de l'aldostrone post-IDM (spcialiste)

Les rsultats dONTARGET suggrent une augmentation des effets secondaires avec lassociation IEC + ARAII (Yusuf et al.
2008)
CARDIOLOGIE

Courbe de poids, signes fonctionnels et signes cliniques


Si signes de dcompensation cardiaque : suivi aprs 3-5 j + bilan cardiologique
Suivi mensuel une fois que le patient est stable
Cratininmie et/ou clairance de la Cr (Cockcroft), kalimie et natrmie
2 semaines aprs linitiation dun TTT
aprs toute augmentation de dose
puis tous les 3 6 mois
Antag aldost (surveillance spcialise)
suivi de la kalimie

L?origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suivent les recommandations franaises, avis
d?experts et rsultats d?tudes.

om
t.c
po
gs
lo
.b

Rfrences :
e
in

1. HAS. Guide ALD. IC systolique symptomatique chronique. Mars 2007 (actualisation 2008).
2. HAS. Guide ALD. IC fonction systolique prserve symptomatique chronique. Mars 2007 (actualisation 2008).
ec

3. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med.
ed

2008;358:1547-1559.
4. Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005).
em

European Heart Journal. 2005;26:1115-1140.


5. Dickstein et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. 29:2388-2442.
sd
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Mise jour mars 2010


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CARDIOLOGIE

OEdme des membres infrieurs

INTERROGATOIRE +++
ATCD familiaux et personnels d'OMI, de pathologies veineuses, cardiaques, rnales, hpatiques
Habitudes alimentaires
Modification rcente de TTT
Circonstances de survenue et prsences d'oedmes dans d'autres localisations, leur volution dans la journe et selon la dc
Signes associs (douleur, dyspne, fivre, hmaturie, oligurie, prise de poids...)

EXAMEN CLINIQUE +++


Importance des oedmes, leur caractre uni ou bilatral, l'aspect blanc mou ou inflammatoire et dur...
Existence d'ascite, de signes d'IC, d'hpatomgalie...
Toucher pelvien
NOTER LE POIDS du patient pour surveiller l'volution en cas d'OMI important

om
EXAMENS PARACLINIQUES selon les symptmes : BU, cho-Doppler veineux, lymphoscintigraphie, chographie et/ou scanner a
ECG, BNP scintigraphie pulmonaire...

t.c
ELIMINER : thrombophlbite profonde si contexte d'alitement ou d'immobilisation, douleur spontane et provoque, petite fivre

po
OEDEME UNILATERAL lo
gs
Maladie post-phlbitique (oedme chronique, dermite ocre, varices...) : carter une rcidive
.b

Aspect inflammatoire : piqre, morsure, maladie de Lyme, phlbite superficielle, rysiple, lymphangite, algoneurodystroph
e

fasciite ncrosante (oedme extensif, trs douloureux, et crpitement SC - ATB antistreptococcique)


in

Aspect non inflammatoire : lsions traumatiques ou post-traumatiques, compression pelvienne, rupture de kyste poplit, AD
ec

En cas de rcidive et d'ATCD de sjour prolong en milieu tropical : filariose (prlvement sanguin : hyper-osinophilie,
prsence de microfilaires)
ed

Causes congnitales rares : angiodysplasie osthohypertrophique et lymphoedme congnital


em

OEDEME BILATERAL
sd
ur

IC droite ou globale : tachycardie, dyspne, hpatomgalie, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire, ECG, chocardigra
co

Cirrhose dcompense (thylique, post-hpatite, hmochromatose, NASH syndrome...) : ascite, ictre, prothrombine, g
lectrophorse...
://

Atteinte rnale : syndrome nphrotique (protinurie, hypo protidmie), nphropathie gravidique (HTA, protinurie), glomrulo
tp

(exceptionnelle), IRC (cratinine, clairance)


ht

Insuffisance veineuse : oedmes apparaissant dans la journe, lourdeurs, troubles trophiques...


Dnutrition (exceptionnelle en France)
OEdmes d'origine mdicamenteuse : Ica, IEC, AINS, corticodes, estrognes, insuline...
Divers : hypothyrodie (myxoedme avec peau blanchtre, lastique : TSH), collagnoses, thrombose cave...
OEdme cyclique idiopathique de la femme, aprs avoir limin les autres causes possibles
oedmes de localisation dclive, lis au cycle menstruel ou non
prises de poids (2 5 kg) trs rapide en quelques heures quelques jours
oligurie

OEdme cyclique idiopathique : repos en position couche plusieurs h/j et port de bas de contention mis avant le lever
CARDIOLOGIE

Prise en charge suivant la cause


OEdme cyclique idiopathique
beaucoup de TTT ont t essays sans preuves formelles
diurtiques sont viter

En fonction de la cause

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.

om
t.c
po
Rfrences :
1. Stphane Vignes, unit de lymphologie, hpital Cognacq-Jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris. Premire
gs
valuation d'un lymphoedme des membres - Sang Thrombose Vaisseaux. Volume 14, Numro 6, 362-7, Juin - Juillet 2002,
lo
Mini-revues. http://www.jle.com/e-docs/00/03/D2/C2/article.md
.b

2. Barraine R, Wolf JE, Orientation diagnostic devant des oedmes des membres infrieurs - Polycopi National des
e

Enseignants de Cardiologie / 2002-2003. http://www.pifo.uvsq.fr/hebergement/cec_mv/323.pdf


in
ec

3. Hannedouche T - Hyperhydratation extracellulaire - OEdme des membres infrieurs - Nephrohus learning - 14 aot 2007
http://www.nephrohus.org/s/spip.php?article61
ed
em
sd

Mise jour fvrier 2010


ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE

Pricardite idiopathique bnigne aigu

Contexte de survenue frquent : sujet jeune en bonne sant et souvent prcd dune virose
Signes cliniques de la pricardite aigu idiopathique ou virale
douleur rtrosternale, mdiothoracique, augmentant linspiration et diminuant en position assise ou en antflexion
+++
dyspne le plus souvent modre, type de polypne superficielle + parfois toux sche
fivre modre le plus souvent, parfois prcdant les symptmes et asthnie
frottement pricardique dans un cas sur 2 : prcoce, fugace, augmente en inspiration force
signes cartant en principe une pricardite aigu bnigne : hoquet, dysphagie
ECG sus-dcalage du ST puis ngativation de londe T (voir suivi) : anomalies concordantes (pas daspect en miroir),
parfois microvoltage QRS et sous-dcalage du segment PR
chographie : recherche dun panchement pricardique et valuation de son volume (le plus souvent discret)
rx simple (parfois prsence dun panchement pleural)
scanner et IRM sont inutiles
Bilan biologique : NFS, CRP, fibrinogne, troponine (leve dans prs de 50 % des cas et corrle sus-dcalage ST)
srologies virales inutiles
Evoquer la possibilit dune origine extra-pricardite : pneumothorax, pneumopathie, IDM, EP, dissection aortique
Eliminer autres pricardites (5 % des cas) : pricardite tuberculeuse (IDR), noplasique, purulente ou connectivite

om
Estimer la gravit et le degr durgence (signes fonctionnels et panchement)

t.c
po
gs
lo
.b

Imposer un repos strict pendant 1 2 semaines


e

Programmer une consultation de suivi


in

aprs chaque rsultat dexamens complmentaires initiaux ou de suivi


ec

en cas daggravation (ou dapparition) des symptmes cliniques


pendant au moins 3 semaines jusqu la disparition de tous les symptmes
ed
em
sd
ur

Repos le plus strict possible 1 2 semaines, antalgiques (paractamol)


co

Anti-inflammatoires : aspirine 3 g/24 h ou AINS pendant 2 3 semaines : diminuer progressivement en cas de


disparition des signes cliniques
://

Colchicine 1 mg/j en cas de CI aux AINS


tp

Eviter les corticodes qui exposent des rechutes


ht

Hospitalisation
en urgence si tous les critres de pricardite aigu bnigne ne sont pas prsents
en cas de symptmes svres : dyspne importante, fatigue intense, fivre leve et douleur violente
en cas dpanchement important
CARDIOLOGIE

Suivi clinique (persistance des signes cliniques et du frottement)


Suivi biologique 2 semaines aprs : CRP et troponine
Suivi chographique pour vrifier lvolution de lpanchement ou signes de tamponnade
Suivi ECG
stade 1 (les 24 premires h) : stade de sus-dcalage du ST concave vers le haut
stade 2 (entre 24 et 48 h) : retour la ligne isolectrique avec aplatissement de londe T
stade 3 (entre 2 et 7 j) : onde T ngative de type ischmique dans toutes les drivations
stade 4 (avant 2 mois) : retour la normale des ondes T en principe en moins de 4 semaines
Avis spcialis en cas de persistance de signes au-del de 3 semaines
Si symptmes persistent ou saggravent, rvaluer la situation
vrifier lobservance thrapeutique et rechercher une autre tiologie
rechercher une complication
tamponnade par aggravation de lpanchement (pouls paradoxal qui diminue ou disparat pendant linspiration, sig
et signes chographiques)
myo-pricardite (prolongation de llvation de la troponine) : volution rare mais possible vers une cardiomyopath

Rcidive reprsente un risque important (25 % des cas)


TTT identique celui du 1er pisode
colchicine 1 2 mg/24 h pendant plusieurs mois pour prvenir les rcidives
Constriction pricardique : gnralement tardive et exceptionnelle, qui ncessite une hospitalisation

om
t.c
po
gs
lo
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les avis d'experts.
e .b
in
ec
ed

Rfrences :
em

1. Carli P. - Surveillances : Mdecine gnrale Plans et Schmas Thrapeutique - Editions L&C 2008.
2. Harrisson Principes de mdecine interne 16 dition Flammarion.
sd

3. Godeau P, Herson S, Piette JC, Trait de mdecine 4 dition Flammarion.


ur

4. Gueffet JP - Pricardite aigu synthse daprs ESC 2007.


http://www.sante.univ-nantes.fr/med/ticem/ressources/996.pdf.
co

5. Schiele F, Legalery P Pricardites aigus. http://www.besancon-cardio.org/cours/45-pericard-chr.php.


://
tp
ht

Mise jour fvrier 2010


CARDIOLOGIE

Prolapsus de la valve mitrale

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
PVM de la femme jeune (cas le plus frquent en MG)
tachycardie, prcordialgies, ES, lipothymies, sensation de respiration courte
asthnie, troubles de lhumeur, maigreur
PVM du sujet de plus de 50 ans
fortuite (souffle systolique non ou peu symptomatique)
IC progressive : quantifier selon les critres de la NYHA (cf annexes)
OAP par IM aigu par rupture de cordage (ischmie myocardique)
autres complications : EI / FA avec AVC par embolie artrielle

AUSCULTATION
Click mso systolique et souffle mso / tl systolique

om
ECHOCARDIOGRAPHIE

t.c
Confirme lanomalie anatomique et les modifications du tissu valvulaire (paississement, aspect myxode = maladie de

po
Barlow)
Dtermine le mcanisme : simple ballonisation / prolapsus valvulaire (valve postrieure > antrieure) ou longation de pilier
ou rupture de cordages
gs
Montre les lsions associes : calcifications, vgtations infectieuses
lo
Quantifie la rgurgitation (PVM sans fuite, avec fuite lgre, modre ou svre) et la taille de lorifice de rgurgitation
.b

Evalue la fonction VG, le diamtre OG, le volume tl diastolique


e

Pose lindication thrapeutique (parfois avant le stade symptomatique : cf SUIVI)


in
ec
ed
em
sd

Rassurer pour les formes bnignes frquentes (> 50 %) ; relativiser le risque de mort subite
ur

Remise si possible dun carnet de suivi informant quen cas de fivre ou de symptmes, il faut consulter le plus
rapidement possible et avant toute nouvelle prise mdicamenteuse
co

Prvention et lutte contre tout foyer infectieux : hygine buccodentaire et cutane, antibiothrapie curative de tout foyer,
://

suivi rigoureux des mesures dasepsie


Eviter tout geste deffraction muqueuse et/ou cutane
tp

Surveillance buccodentaire systmatique au minimum 2 fois/an


ht

Forme asymptomatique, rgurgitation minime = pas de TTT


IC = rgime pauvre en sel (3 5 g/j), exercice physique si patient stable (repos en phase de dcompensation), IEC,
diurtiques (cf fiche IC)
Chirurgie : rparatrice = plastie mitrale ou remplacement valvulaire
FA = anti-arythmiques ou techniques ablatives + anticoagulants (AVK = INR compris entre 2 et 3 aprs plastie, entre 3 et 4,5
aprs remplacement valvulaire)
EI = antibioprophylaxie avant tout geste susceptible d'entraner une bactrimie (cf fiche EI - Prophylaxie )
cas particulier du PVM de la femme jeune neurotonique
anxiolytiques ou B-bloquant en cas de symptomatologie fonctionnelle
pratique du sport autorise hors comptition
prvention de l'EI
pilule oestro-progestative non CI en l'absence dATCD d'AVC
CARDIOLOGIE

Patient asymptomatique, rgurgitation lgre, fonction VG prserve : examen clinique annuel + chographie tous les 2 ans
Patient asymptomatique, rgurgitation modre, fonction VG prserve : examen clinique tous les 6 mois + chographie
tous les ans
en cas dvolution chographique, indication chirurgicale discuter
Patient symptomatique : envisager une indication chirurgicale
Aprs une plastie mitrale ou un remplacement : ECG + clich thoracique + chocardiographie de rfrence ; surveiller la
survenue dun souffle systolique, dune FA
ANTIBIOPROPHYLAXIE dans tous les cas ; en cas de gestes buccodentaires ou de gestes risque lev dEI
bains de bouche la chlorhxidine (30 s) avant un geste dentaire ( raliser en un minimum de sances)
antibioprophylaxie optionnelle, tenant compte de lacte (saignement important, geste difficile, souhait du patient aprs
information), de ltat buccodentaire et du terrain : amoxicilline, une prise unique de 3 g (2 g en cas de poids kg ou
intolrance pralable 3 g). En cas dallergie aux bta-lactamines : pristinamycine 1 g PO ou clindamycine 600 mg PO

om
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations internationales.

t.c
po
gs
lo
e .b
in
ec
ed
em
sd
ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE

Classification NYHA de la dyspne


Classe I : aucune limitation d'activit
Classe II : essoufflement et/ou fatigue lors des efforts les plus intenses - limitation modre des activits
Classe III : symptmes lors des efforts de la vie courante - limitation importante de l'activit physique
Classe IV : incapacit de toute activit - dyspne de repos

Pronostic du PVM en fonction des FR (*) (JF Avierinos 2008) : risque relatif / population indemne
Rgurgitation ? modre : 9,1 (4,9-18,3) ; p
Rgurgitation lgre : 3,6 (2,0-7,0) ; p
Patient > 50 ans : 3,1 (2,0-5,0) ; p
Dilatation de lOG > 40 mm de diamtre : 2,7 (1,9-3,8) ; p
FA : 2,0 (1,2-3,0) ; p = 0,004

om
t.c
po
Evaluation de l'IM
Clinique
gs
lo
Mauvaise tolrance fonctionnelle
.b
Intensit du souffle (frmissant, roulement protodiastolique, B3) ; clat de B2 au foyer pulmonaire, souffle d'IT, signes d'
HTAP
e
in
ec

Rx
Importance et volutivit de la dilatation VG ; poumon cardiaque : dilatation VD et OD, saillie de l'infundibulum pulmonaire
ed
em

ECG
HVG intense, FA
sd
ur

Echo-Doppler
co

Dilatation importante OG et VG ; altration des indices de fonction VG ; diamtre important du flux l'origine, rgurgitation
en profondeur dans l'OG, voire dans les veines pulmonaires, flux rgurgitants multiples ; HTAP
://
tp

Hmodynamique
ht

Pressions droites, PTDVG ; flux rgurgitant intense la ventriculographie ; FEVG en baisse

Rfrences :
1. Guidelines on the management of valvular heart disease.
2. The task Force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (2007)

Mise jour fvrier 2010


CARDIOLOGIE

Prothse valvulaire - Surveillance

Valve mcanique : durable, risque thromboembolique ncessitant un TTT anticoagulant parfaitement quilibr vie
Valve biologique, homogreffes et autogreffes : durabilit

Complications possibles
Thromboemboliques : thromboses de prothses (obstructive = urgence), embolies systmiques (AIT, AVC, ischmie aigu
dun MI, IDM, infarctus rnal ou splnique)
frquence plus leve avec une prothse mcanique, une prothse mitrale et la 1re anne post-opratoire
Hmorragiques avec les AVK : risque de 1,2 % / anne-patient si valve mcanique et TTT anticoagulant permanent
EI
Dsinsertions de prothse
si peu importante : apparition dun souffle diastolique (prothse aortique) ou dun souffle systolique (prothse mitrale)
si importante : SF, hmolyse

om
t.c
po
Calendrier des consultations et des examens
Mesures dhygine pour prvenir lEI (cf fiche EI - Prophylaxie)
gs
hygine buccodentaire et cutane ; surveillance buccodentaire 2 fois/an
viter toute effraction muqueuse ou cutane (piercing, acupuncture)
lo
TTT anticoagulant vie sans interruption pour les valves mcaniques
.b

Si AVK, mettre en garde contre lautomdication (aspirine, anti-inflammatoires)


e

signes annonciateurs dun surdosage


in

carnet dinformation et de suivi (voir AMM)


ec

Symptmes des complications et CAT


ed
em
sd

AVK
ur
co

Mise en place du TTT et dfinition de lINR cible (2,5 4,5) par le cardiologue selon le type de prothse, son emplacement et
les FR du patient
://

Avec toute nouvelle co-prescription


tp

risque d'iatrognie : potentialisation ou inhibition de laction des AVK (voir lAMM)


ht

contrler lINR 3 4 j aprs une mise en route, modification ou arrt dun mdicament associ
En cas dextraction dentaire : INR 2 2,5
En cas de grossesse : avis spcialis

ATB PROPHYLACTIQUE
EI vie (cf fiche EI - Prophylaxie)
Si autre procdure (particulirement dentaire, orale, respiratoire, oesophagienne, gnito-urinaire ou gastro-intestinale)
CARDIOLOGIE

Aprs quilibration du TTT AVK, contrle 1 fois/mois


Observance des TTT anticoagulants et prophylactiques
Bilan de coagulation + adaptation si ncessaire
SF: avis spcialis si rapparition de dyspne, IC (hospitalisation si urgence hmodynamique)
Auscultation de bioprothse : identique une valve native
Auscultation de la prothse mcanique : avis spcialis si modifications pathologiques
diminution dintensit ou caractre variable des bruits douverture ou de fermeture
prothse aortique : augmentation dun souffle systolique, apparition dun bruit diastolique
prothse mitrale : apparition dun souffle systolique ou diastolique
Fivre
explique : ATB
non explique et suspicion dEI : avis cardiologue ou hospitalisation durgence
Vrifier que le suivi par le cardiologue est fait
2 3 mois post-opratoire, puis tous les 4 mois la 1re anne, puis 1 2 fois/an
si bioprothse : surveillance spcialise plus rapproche partir de la 6me anne
Vrifier que le suivi buccodentaire est fait (2 fois/an)

om
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises,

t.c
internationales et les avis d'experts.

po
gs
lo
e .b

Rfrences :
in

1. Y Bernard et al. Surveillance des porteurs de valve et de prothse vasculaire. Accd juin 2009.
ec

2. European Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2007;28:230-68.
3. Socit Franaise de Cardiologie. Recommandations concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des
ed

dysfonctions de prothses valvulaires. Archives des Maladies du Coeur 2005;98(suppl):5-61.


em

4. Prophylaxis of infective endocarditis. Revision of the march 1992 French consensus conference. Med Mal Infect
2002;32:587-95.
sd

5. AFSSAPS. Les mdicaments anti vitamine K (AVK). Mise au point sur les AVK. Principales informations concernant les
indications et la surveillance du TTT pour les professionnels de sant 08 janvier 2004. http://www.afssaps.fr Accd aout
ur

2009.
co
://

Mise jour fvrier 2010


tp
ht
PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

Souffle cardiaque - Dcouverte chez l?enfant

Le diagnostic de souffle anorganique est un diagnostic dlimination

Donnes cliniques en faveur dun souffle organique


Age : nouveau-n et nourrisson
Signes fonctionnels vocateurs (dyspne, sueurs leffort, malaises, syncopes, cyanose hypoxique, retard staturo-pondral,
fivre depuis > 8 j sans point dappel infectieux, pisodes bronchitiques itratifs, oedmes priphriques, hpatomgalie)
Dysmorphie faciale (T21 et syndromes de Williams Beuren, de Digeorge, de Turner)
Caractristique invariable avec irradiation
Prsence dun frmissement (thrill), dun click ou dun galop
Anomalie de palpation des pouls (fmoraux)
Anomalie de mesure de la PA
Anomalie fixe du B2 lauscultation (clat ou ddoublement)
5 pathologies classiques : CIV, CIA, canal artriel, coarctation aortique, rtrcissement artre pulmonaire (cf verso)

Donnes cliniques en faveur dun souffle anorganique

om
t.c
Age > 2 ans
Caractristiques

po
isol (aucun signe fonctionnel), intensit faible 1 ou 2/6
variable (respiration, position, compression jugulaire)
absence dirradiation gs
lo
tonalit : le plus souvent aigu, parfois musical, piaulant
.b

timbre : le plus souvent de type jectionnel


Absence de frmissement ou de thrill
e
in

Pouls, TA et saturation : normaux


Bruits du coeur normaux et si un ddoublement de B2 est associ, il est variable
ec

Pas de bruit surajout


ed
em
sd
ur

Rassurer les parents


co
://

Frquence leve des souffles anorganiques


tp

50 % des enfants scolariss entre 1 et 14 ans


seulement 1 % des enfants ont des malformations cardiaques congnitales
ht

95 % des cardiopathies congnitales sont diagnostiques avant lge de 4 ans


Physiologie normale du coeur : le souffle disparatra spontanment
Pas dimpact sur la vie courante ou lors dactivits physiques (y compris les sports de comptition)
Expliquer le but de lexploration complmentaire sil y a lieu : lchocardiographie permet une valuation fiable et non
invasive
PEDIATRIE / CARDIOLOGIE

Bilan complmentaire cardiologique


Si ? 1 lment de souffle organique : rx pulmonaire de face, ECG, chocardiogramme-Doppler cardiaque
Ne pas envoyer systmatiquement au spcialiste pour un chocardiogramme-Doppler cardiaque
examen clinique : sensibilit 90 % 96 %, spcificit 88 % 96 %
envoi, en cas : de doute, d'ATCD de pathologie cardiaque familiale (mort subite, myocardiopathie), darguments
objectifs en faveur dun souffle organique (symptmes fonctionnels) ou si lenfant fait du sport intensif (> 10 h/semaine
aprs 10 ans et > 6 h/semaine avant 10 ans)

En cas de demande dun certificat de sport


Evaluer le risque en fonction du sport (intensit, risque en cas de syncope) et de lenfant (dbutant ou chevronn,
gnralement sportif ou pas)
Attendre les rsultats de lchocardiogramme-Doppler ou de la consultation spcialise si demande

om
Souffle anorganique : rvaluer systmatiquement chaque consultation (vaccinations, pathologies infectieuses, certificat de
sport)

t.c
tre la recherche de nouveaux symptmes : fatigabilit leffort, dyspne, malaise...

po
rcouter le souffle : noter toute volution de sa tonalit, de son intensit ou sa disparition
si doute : avis spcialis
Cardiopathie opre : surveillance de la tolrance fonctionnelle
gs
lo
e .b
in
ec

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les avis d'experts.
ed
em
sd
ur

5 pathologies classiques
co

CIV : souffle systolique, msocardiaque, irradiant en rayons de roue


://

CIA : souffle systolique avec BB2 au foyer pulmonaire


Canal artriel : souffle continu systolo-diastolique sous claviculaire gauche
tp

Coarctation systolique : souffle systolique sous-claviculaire gauche, irradiant vers le dos, avec abolition des pouls
ht

fmoraux et HTA
Rtrcissement pulmonaire le long du bord gauche sternal : souffle systolique 3 4/6, irradiant dans lespace
interscapulovertbral accompagn dun deuxime bruit diminu

Rfrences :
1. Sylvie Di Filippo. Orientation diagnostique devant un souffle cardiaque chez lenfant. Examen Classant National.
Question 331.Accd Mai 2009.
2. Alain Chantepie. Faut-il adresser tous les enfants au cardiologue aprs la dcouverte dun souffle cardiaque ? Entretiens
de Bichat 2007. . Accd Mai 2009.

Mise jour juin 2009


NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

Syncope

INTERROGATOIRE APRES UNE SYNCOPE (du sujet, des tmoins)


Circonstances : position, activit, facteurs prdisposants (endroits surpeupls, surchauffs), vnement prcipitant (peur,
douleur, mouvement de cou, toux, miction)
Symptmes : nauses, gne abdominale, sensation de froid, sueurs, aura, vision floue, palpitations
Perte de connaissance : dure, mouvements anormaux, respiration, morsure de la langue
Retour la conscience : confusion, nauses, sueurs, sensation de froid, douleurs musculaires, couleur de peau, blessure,
douleur thoracique, palpitation, incontinence urinaire ou fcale
Mdicaments : antihypertenseurs, antidpresseurs, antiarythmiques, diurtiques, mdicaments allongeant lintervalle QT :
liste disponible sur www.arisonacert.org (cf annexes)
attention aux personnes ges polymdicamentes
ATCD cardiaques ou neurologiques (pilepsie, narcolepsie, syndrome parkinsonien), troubles mtaboliques/diabte, ATCD
familiaux de mort subite ou de cardiopathies arythmognes

BILAN CLINIQUE

om
Rechercher dautres causes de perte de connaissance : pilepsie, accident vasculaire, intoxication alcoolique, troubles
mtaboliques, cardiopathie

t.c
Examen clinique

po
mesure de la PA aux 2 bras, sujet couch puis debout (recherche dhypoTA orthostatique ou dune diffrence de PA
entre les 2 bras)
gs
auscultation cardiaque et des TSA (recherche darythmies et de souffle vasculaire)
valuation de lhydratation (recherche dhypovolmie, dshydratation)
lo
valuation cognitive minimale chez les personnes ges (exactitude des souvenirs)
.b

ECG (si premire syncope et systmatiquement pour les personnes ges)


e
in

DIFFERENCIER
ec
ed

Syncopes rflexes (vasovagales, hypersensibilit du sinus carotidien, situationnelles)


HypoTA orthostatique (dysautonomie, mdicaments, hypovolmie, alcool)
em

Syncopes cardiaques (arythmies, cardiopathies)


Insuffisance vertbrobasilaire par vol vasculaire sous-clavier
sd

Personnes ges : syncopes souvent polypathologiques multifactorielles


ur
co

-> Si le diagnostic est incertain, des examens plus cibls seront ncessaires
://
tp
ht

Pour les syncopes rflexes : viter les facteurs dclenchants, reconnatre les symptmes annonciateurs, apprendre
les manoeuvres pour interrompre lpisode (position couche)
Pour les personnes ges : discuter du retour au domicile (perte de confiance, appui familial), valuer lintrt dune
tlalarme
NEUROLOGIE / CARDIOLOGIE

Repos et/ou hospitalisation si ncessaire

SYNCOPES REFLEXES
Pas de TTT (sauf si rcidive de syncope ou contexte haut risque)
Adaptation mdicamenteuse
Stimulation cardiaque si syndrome du sinus carotidien forme mixte

HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Modifier ventuellement les prescriptions en cours
Mesures hygino-dittiques, exercice musculaire, contention veineuse
Fludrocortisone (Panotile ; hors AMM), midodrine (Gutron : difficile dutilisation)

SYNCOPES DUES A DES ARHYTMIES CARDIAQUES


Prise en charge cardiologique imprative : mdicaments, stimulateur ou dfibrillateur implantable

om
Si la syncope est due des torsades de pointes, rvaluer les TTT

t.c
UNE HOSPITALISATION EST INDIQUEE

po
Pour confirmer/finaliser et traiter une syncope cardiaque
Pour valuer ou traiter une syncope orthostatique (selon ltiologie) gs
lo
Pour prendre en charge des pathologies associes ou un traumatisme secondaire svre
.b

Si le contexte mdico-social le dicte


e
in
ec
ed
em
sd
ur
co
://

L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.
tp
ht

Principaux mdicaments allongeant lintervalle QT


(liste non exhaustive) : amiodarone (Cordarone, Corbionax, g), amisulpride (Solian, g), arsenic (Trisnox), bpridil
(Unicordium), chlorpromazine (Largactil), clarithromycine (Naxy, Mononaxy, Zclar, Monozclar, g), cyammazine
(Tercian), disopyramide (Rythmodan, Isorythm), dolastron (Anzemet), dropridol (Droleptan), bastine (Kestin,
KestinLyo), rythromycine, fluphnazine (Modcate, Moditen), halofantrine (Halfan), halopridol (Haldol, g),
hydroquinidine (Srcor), indapamide (Prtrax, Fludex, Biprtrax, g), lvofloxacine (Tavanic), lvompromazine
(Nozinan), mthadone, mizolastine (Mizollen), moxifloxacine (Izilox), pentamidine (Pentacarinat), pimozide (Orap),
pipamprone (Dipipron), pipotiazine (Piportril), propriciazine (Neuleptil), quinidine (Quinimax), sotalol (Sotalex, g),
spiramycine (Bimissilor, Birodogyl, Missilor, Rovamycine, g), sulpiride (Dogmatil, Syndil, g), sultopride, tiapride
(Tiapridal, g), voriconazole (Vfend)

Rfrences :
1. Haute Autorit de Sant. Pertes de connaissance brves de ladulte : prise en charge diagnostique et thrapeutique des
syncopes. Recommandations professionnelles. Mai 2008.

Mise jour mars 2011


CARDIOLOGIE

Syndromes vaso-vagaux

Interrogatoire minutieux + examen avec recherche dune hypotension orthostatique


ECG
diffrer si syncope vagale typique avec absence de cardiopathie
systmatique chez les personnes ges
si anomalies rares : WPW, syndrome de Brugada (cf annexes), QT long, QT court...
3 questions principales
y a-t-il eu une perte de connaissance ?
existe-t-il ou non une cardiopathie connue ?
quelles sont les donnes cliniques dorientation tiologique ?

LE DIAGNOSTIC EST CERTAIN


Syncope vaso-vagale : vnement prcipitant (douleur intense, motion, exploration instrumentale ou station debout
prolonge) + prodromes typiques
Syncope situationnelle : pendant / aprs miction, dfcation, toux, dglutition, investigations cardiaques ncessaires
seulement si FR associs (tabac, diabte, dyslipidmie, surcharge pondrale...) ou anomalie ECG (BBG isol...)

om
LE DIAGNOSTIC EST SUSPECT

t.c
po
Syncope rflexe
gs
si syncopes rares, sans complications ni situation risque -> pas de test de confirmation
si syncopes frquentes, svres ou risque (traumatisme svre, retentissement professionnel) et absence de cause
lo
cardiaque -> test dinclinaison (sujet jeune++, cf annexes) et/ou massage du sinus carotidien (sujet plus g++, cf
.b

annexes)
e
in

SI PAS DE DIAGNOSTIC : le plus probable = syncope rflexe


ec
ed

SITUATIONS PARTICULIERES
em

Autres anomalies cliniques, comorbidit ou TTT particulier -> examens biologiques courants (NFS, cratininmie,
ionogramme, glycmie capillaire) ou spcifiques (toxiques)
sd

Prsence de signes de dysautonomie -> avis neurologique


ur

Syncopes frquentes, manifestations somatiques, stress, anxit ou trouble psychiatrique -> avis psychiatrique
Pathologies rares (mastocytoses, phochromocytomes, tumeurs carcinodes, excs de bradykinine...) rvles par des
co

syncopes inexpliques -> mdecine interne


://
tp

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
ht

Syncope orthostatique : reproduite lors dune hypotension orthostatique provoque : repos 5 10 min. sous contrle PA et
vocateurs
Syncope en rapport avec une arythmie ou un trouble de la conduction
Crise dpilepsie
avant la perte de connaissance : aura inconstante et varie (hallucinations visuelles, auditives, olfactives, sensitives ou
la perte de connaissance : dure longue / mouvements tonico-cloniques prolongs dapparition concidant avec la perte
aprs la perte de connaissance : confusion prolonge (plusieurs min) / douleurs musculaires

Pseudo-syncope psychogne
trouble de conversion (nvrose hystrique : en prsence de tmoins et nentranant pas de blessure) / attaque de paniq
CARDIOLOGIE

Evaluer les risques daccidents au travail, en loisir et en conduite automobile


Expliquer le risque, rassurer propos du pronostic
Education thrapeutique pour
viter les facteurs dclenchants (ex : endroits surpeupls et chauds, dpltion volmique, effets de la toux, cols
serrs)
reconnatre les symptmes annonciateurs
apprendre les manoeuvres pour interrompre lpisode (ex : position couche)

Reprer et traiter les facteurs dclenchants (ex : liminer la cause de la toux)


TTT tiologique si possible
inutile si syncopes rares, hors contexte haut risque
utile si syncopes trs frquentes ; modifiant la qualit de vie ; rcidivante et imprvisible (absence de signes
annonciateurs) ; exposant un risque lev de traumatisme ; survenant pendant des activits haut risque
(conduite)
stimulation cardiaque dans le syndrome du sinus carotidien forme mixte ou cardio-inhibitrice
modification / interruption dun TTT mdicamenteux hypotenseur

om
=> Pas defficacit dmontre des B-bloquants

t.c
po
gs
lo
L'origine majoritaire des recommandations mentionnes dans cette fiche suit les recommandations franaises.
e .b
in
ec
ed
em
sd
ur
co
://
tp
ht
CARDIOLOGIE

Test d'inclinaison ou Tilt test


Doit suivre le protocole tabli par lEuropean Society of Cardiology (cf recommandation HAS)
Malgr le caractre rare des complications, leur gravit potentielle impose que cet examen soit effectu dans un tablissement
ayant un plateau technique suffisant, garantissant la scurit du patient et permettant une surveillance monitore avant, pendant
et aprs lexamen. Le test est considr comme positif si la syncope survient. En cas de positivit, la surveillance est maintenue
jusqu ce que le patient ait retrouv son tat initial
Indications
Le test dinclinaison est indiqu (classe 1)
En cas dpisode syncopal inexpliqu unique dans des contextes haut risque (ex. survenue ou risque possible de lsion
physique ou avec des consquences professionnelles) ou des pisodes rcurrents en labsence de cardiopathie organique
ou, en prsence de cardiopathie organique, aprs avoir exclu des causes cardiaques de la syncope
Lorsque dmontrer la susceptibilit la syncope rflexe a une valeur clinique pour le patient

Diagnostic
Chez les patients sans cardiopathie structurelle, le test dinclinaison peut tre considr comme permettant dtablir le
diagnostic et aucun autre test na besoin dtre pratiqu lorsque la syncope spontane est reproduite
Chez les patients porteurs dune cardiopathie structurelle, les arythmies ou toute autre cause cardiaque seront exclues
avant de considrer les rsultats positifs du test dinclinaison comme des signes suggrant une syncope rflexe

om
Lindication est moins bien tablie (classe 2)

t.c
Lorsque la comprhension du profil hmodynamique de la syncope peut modifier lapproche thrapeutique

po
Pour diffrencier la syncope myoclonisante dune pilepsie
Lutilit diagnostique est moins bien tablie
gs
la signification dune chute tensionnelle sans syncope ou lipothymie nest pas claire
lo
.b

La procdure est inutile (classe 3)


e

Pour lvaluation du TTT


in

Pour un pisode unique sans lsion et ne se produisant pas dans un contexte haut risque
ec

Si des manifestations vaso-vagales cliniques nettes mnent un diagnostic lorsque la dmonstration dune susceptibilit
la syncope rflexe ne modifierait pas le TTT
ed
em
sd

Massage du sinus carotidien


ur

Recommand chez les patients > 40 ans souffrant dune syncope dorigine inconnue aprs lvaluation initiale
co

Il convient dviter le massage en cas de pathologie connue ou suspecte de lartre carotide


://

La surveillance lectrocardiographique et la mesure de la PA continue pendant le massage carotidien sont obligatoires


on recommande une dure de massage de 5 s au minimum et 10 s au maximum
tp

le massage carotidien est ralis en dcubitus dorsal puis debout sur une table basculante, ct droit, puis gauche
ht

Le diagnostic est certain si une syncope ou une lipothymie est reproduite pendant ou immdiatement aprs le massage en
prsence dune asystolie dpassant 3 s et/ou une chute de la PAS de 50 mm Hg ou plus
Une rponse positive permet dtablir le diagnostic de la cause de la syncope en labsence de tout autre diagnostic

Le syndrome de Brugada
Maladie gntique rare caractrise par un sus-dcalage du segment ST au niveau des drivations prcordiales droites V1, V2
et V3 et un aspect de BDD l'ECG associs un risque lev d'arythmie ventriculaire pouvant entrainer syncope et mort subite,
sur un coeur structurellement sain.

Rfrences :
1. HAS pertes de connaissance brves 2008. Accd fvrier 2010.
2. Mayo clinic syncope.http://www.mayoclinic.com. Accd fvrier 2010.

Mise jour mars 2010

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