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GUIDE - AFFECTION DE LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu


lymphatique ou hmatopotique
Mylome multiple

Dcembre 2010
Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en dcembre
2010.
Haute Autorit de Sant 2010
ALD n30 Guide Mylome multiple

Sommaire

Liste des abrviations ........................................................................ 4

Objectifs et mthode .......................................................................... 5

Points cls ........................................................................................... 6

1. Introduction ................................................................................ 7

2. Diagnostic et bilan initial .......................................................... 9

3. Prise en charge thrapeutique ................................................. 16

4. Suivi ............................................................................................ 27

5. Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous


les cancers................................................................................. 30

Annexe 1. Liste des participants ....................................................... 34

Annexe 2. Stade selon la classification de Durie-Salmon............... 40

Annexe 3. Prescription et encadrement rglementaire ................... 41

Annexe 4. Prise en charge de la douleur .......................................... 42

Annexe 5. Critres de lIMWG relatifs la rponse au traitement


du mylome multiple ................................................................ 43

Annexe 6. Rfrences ......................................................................... 45

Mise jour des guides et listes ALD

Les guides mdecin labors par la Haute Autorit de Sant (HAS) et


lInstitut National du Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans.

Dans lintervalle, la liste des actes et prestations (LAP) est actualise


au minimum une fois par an et disponible sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr) et celui de lINCa (www.e-cancer.fr)

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Liste des abrviations


Afssaps Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
AINS Anti-inflammatoires non strodiens
ALD Affection de longue dure
AMM Autorisation de mise sur le march
ARS Agence rgionale de sant
ASE Agent stimulant lrythropose
ATU Autorisation temporaire dutilisation
CRAB Critres CRAB (hypercalcmie, insuffisance rnale, anmie,
atteinte osseuse)
CRP C-ractive protine
EPP lectrophorse des protines plasmatiques
ETP ducation thrapeutique du patient
FDG 5-fluoro-2-dsoxy-glucose
G-CSF Granulocyte-colony stimulating factor
Facteur de croissance hmatopotique
HAD Hospitalisation domicile
HAS Haute Autorit de Sant
Ig Immunoglobuline
INCa Institut national du cancer
IRM Imagerie par rsonance magntique
LAP Liste des actes et prestations
MGUS Monoclonal Gammopathy of Undetermined Signifigance
Gammapathie monoclonale de signification indtermine
OMS Organisation mondiale de la sant
PPS Programme personnalis de soins
RCP Runion de concertation pluridisciplinaire
RPC Recommandations pour la pratique clinique
RSI Rgime social des indpendants
SSIAD Service de soins infirmiers domicile
SSR Service de soins de suite et de radaptation
TDM Tomodensitomtrie
TEP Tomographie par mission de positons
USP Unit de soins palliatifs
VS Vitesse de sdimentation

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Objectifs et mthode

Lobjectif de ce guide, adress aux mdecins traitants (loi n 2004-


810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie), est dexpliciter la
prise en charge optimale et le parcours de soins des patients
admis en ALD pour mylome multiple. Au 31 dcembre 2008,
15 586 patients taient en ALD pour mylome multiple et tumeurs
plasmocytes (rgime gnral).

Ce guide est destin au mdecin traitant. Son contenu a t discut


et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire avec lappui dun
groupe de lecture en conformit avec la mthode HAS1. Il repose sur
les recommandations pour la pratique clinique ou les confrences de
consensus disponibles datant de moins de 5 ans, secondairement
compltes par des avis dexperts lorsque les donnes sont
manquantes. Les propositions thrapeutiques dans le cadre de
lAMM et les protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait
lobjet dune relecture par lAfssaps.

Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques,


toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne
revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge
possibles, ni ne se substitue la responsabilit individuelle du
mdecin vis--vis de son patient.

1
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_458877/methode-d-elaboration-des-guides-d-affections-
de-longue-duree-ald-a-destination-des-medecins-et-des-listes-des-actes-et-prestations

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Points cls
1. Lge au diagnostic dun mylome est environ de 70 ans.
2. Le mylome est en rgle gnrale prcd dune gammapathie
monoclonale de signification indtermine (MGUS) qui ne
rprsente pas une urgence mais qui doit tre surveille. Les
MGUS sont 100 fois plus frquentes que le mylome multiple,
leur volution vers un mylome multiple est de 1 % par an.
3. Le mylome multiple doit tre voqu devant une VS leve
avec CRP normale. Il peut aussi se rvler par des symptmes
(douleurs osseuses le plus souvent) voire dans le cadre dune
urgence (fractures pathologiques, compression mdullaire,
insuffisance rnale aigu, hypercalcmie maligne, infections) ou
par une anmie non explique. Dans 20 % des cas, il est
asymptomatique et dcouvert lors dun examen sanguin ou
dimagerie osseuse.
4. Le bilan initial comprend la dtection, llectrophorse des
protines sriques ou urinaires, dun pic correspondant une
immunoglobuline monoclonale. Le mylogramme confirme le
diagnostic en mettant en vidence une infiltration plasmocytaire
pathologique. Un bilan radiologique est indispensable.
5. En labsence de symptme, aucun traitement nest ncessaire.
Une surveillance clinique, biologique et radiologique est ralise
tous les 3 6 mois. Lorsque le mylome est symptomatique, le
traitement dpend essentiellement de lge. Chez les patients de
moins de 65 ans, il associe une chimiothrapie dinduction puis
une chimiothrapie intensive suivie dune autogreffe. Chez les
patients de plus de 65 ans, le traitement repose sur une
chimiothrapie. Le pronostic du mylome est amlior par
lutilisation de nouvelles molcules (thrapies cibles).
6. Le mylome tend devenir une maladie chronique qui ncessite
un suivi vie associant lhmatologue et le mdecin gnraliste.
Ce suivi est clinique, biologique et radiologique. Le rythme diffre
selon le stade de la maladie et son volution.
7. Pour prvenir lapparition ou laggravation dune insuffisance
rnale, il faut viter toute dshydratation associe la prise
danti-inflammatoires non strodiens et aux examens
radiologiques avec injection de produits iods.
8. La reprise volutive, quasi constante, peut tre osseuse ou
biologique, quel que soit le site initialement atteint.

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1. Introduction
pidmiologie
Environ 5 000 nouveaux cas de mylome multiple (MM) sont
diagnostiqus en France2 chaque anne dont 54 % chez lhomme. Le
mylome multiple reprsente moins de 2 % de lensemble des
cancers et 10 12 % des hmopathies malignes.
Lge mdian au diagnostic est de 70 ans chez les hommes et de 74
ans chez les femmes. Le mylome multiple peut galement toucher
les sujets plus jeunes puisque 2,8 % des cas sont diagnostiqus
avant 40 ans.
En 2005, la survie relative 5 ans tait environ de 40 %3. L'utilisation
de nouvelles molcules (thalidomide, lnalidomide, bortezomib)
devrait amliorer cette survie.

Facteurs de risque
Les donnes sur les facteurs de risque du mylome multiple sont
controverses. Seules les radiations ionisantes4, lies des
expositions accidentelles, sont reconnues comme facteur de risque
avr.
Les facteurs de prdisposition gntique sont en cours dvaluation5.

2
Estimation nationale issue d'une modlisation des donnes d'incidence observes jusqu'en
2005 : Projection de lincidence et de la mortalit par cancer en France en 2010 ; fiche
Mylome multiple et maladies immunoprolifratives INVS :
http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/projections2010/donnees_localisation/myelome_m
ultiple.pdf
3
Survie attendue des patients atteints des cancers en France : tat des lieux ; INCa ; avril
2010 : http://www.e-cancer.fr/toutes-les-actualites/360/4211-survie-des-patients-atteints-de-
cancers-en-france-linca-dresse-un-etat-des-lieux
4
Alexander DD 2007.
5
Durie B 2008.

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Formes cliniques
Le mylome multiple (ou maladie de Kahler) est une hmopathie
maligne due la prolifration tumorale de plasmocytes monoclonaux
dans la moelle osseuse. Les plasmocytes tumoraux produisent une
immunoglobuline monoclonale ou un fragment dimmunoglobuline
monoclonale (chane lgre libre) qui peut tre dcel dans le sang
et/ou dans les urines. Le mylome multiple est prcd par un tat
prmylomateux indolent (99 % des cas) nomm gammapathie
monoclonale de signification indtermine (MGUS)6 et/ou par un
plasmocytome solitaire osseux.

Dans le cas des MGUS7, un pic monoclonal modr est constat


sans aucun signe clinique, radiologique ou biologique. La prsence
dun MGUS est dcele chez 3 4 % de la population gnrale aprs
50 ans. Les principaux arguments qualifiant un MGUS sont8 :
la taille du pic (gnralement < 30g/L) ;
une infiltration plasmocytaire osseuse < 10 % ;
le caractre asymptomatique ;
la conservation des immunoglobulines polyclonales ;
la stabilit dans le temps.
Lvolution vers un mylome est de lordre de 1 % par an. Ainsi 25
ans de suivi, 1/4 des patients dvelopperont un mylome multiple. La
surveillance des MGUS se fait tous les 6 12 mois. Elle est base
sur :
un examen clinique ;
une EPP srique ;
une valuation de la protinurie des 24 heures et
lectrophorse des protines urinaires si la protinurie est
significative.

Le plasmocytome solitaire osseux (3 5 % des noplasies


plasmocytaires)9 est une tumeur plasmocytaire localise qui peut
voluer vers un mylome multiple, le plus souvent dans un dlai de 3
5 ans.

Seule la prise en charge du mylome multiple est dtaille dans ce


guide.

6
Weiss BM 2009.
7
Les MGUS ne rentrent pas dans le cadre dune ALD 30.
8
Smith A 2006.
9
International Scoring System 2003.

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2. Diagnostic et bilan initial


2.1. Objectifs
Confirmer une suspicion diagnostique.
Recueillir, pour guider la dcision thrapeutique :
les lments ncessaires pour la classification du mylome
selon le type et les critres pronostiques ;
les ventuelles comorbidits du patient et contre-indications
certains traitements.
Annoncer le diagnostic au patient conformment aux
prconisations du dispositif dannonce10 et lui apporter linformation
ncessaire afin quil participe activement sa prise en charge.

Lensemble des lments du bilan initial guidera ensuite la dcision


thrapeutique, discute dans le cadre dune runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).

2.2. Professionnels impliqus


Le rle du mdecin traitant est essentiel pour dpister la maladie et
pour initier la dmarche diagnostique en lien avec les autres
spcialistes, notamment : lhmatologue, le rhumatologue, le
neurologue, le nphrologue, le biologiste, le radiologue, le
pathologiste, loncologue mdical, loncologue radiothrapeute, le
chirurgien orthopdique, le neurochirurgien, linterniste et le griatre.

Dautres professionnels paramdicaux peuvent tre impliqus :


infirmire, psychologue, assistant social.

2.3. Circonstances de dcouverte


Le mylome multiple peut tre voqu devant des symptmes, ou
tre dcouvert lors dexamens biologiques ou radiologiques.

Symptmes vocateurs de mylome multiple


Le plus souvent, le mylome multiple symptomatique est voqu
devant des douleurs osseuses ou rachidiennes typiquement
persistantes non calmes par le repos ni par les antalgiques de palier
I, II, ou III.

10
Chapitre 5 : Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers.

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Parfois, le mylome multiple est dcouvert dans le cadre dune


urgence thrapeutique, notamment en cas de :
fractures pathologiques, en particulier vertbrales ;
signes neurologiques compressifs mdullaires ou radiculaires ;
signes dinsuffisance rnale aigu ;
signes dhypercalcmie.
Plus rarement, le mylome multiple est voqu devant les signes
cliniques suivants :
infection(s) bactrienne(s) rcurrente(s) ou persistante(s) ;
signes suggrant une amylose (syndrome du canal carpien, signes
de neuropathie priphrique, syndrome nphrotique, signes
dinsuffisance cardiaque, troubles du rythme, signes dhypotension
orthostatique, etc.).
Exceptionnellement, le mylome multiple symptomatique est rvl
par un syndrome dhyperviscosit sanguine (principalement un dficit
neurosensoriel non expliqu).

En labsence de symptme clinique, la suspicion de mylome


multiple se fait au cours dun bilan de sant ou dun examen sanguin
systmatique.
Les signes biologiques pouvant suggrer un mylome multiple sont :
une vitesse de sdimentation (VS) leve avec CRP normale.
La VS est vocatrice si elle est trs augmente en l'absence de
contexte inflammatoire ou infectieux vident ;
une anmie typiquement normochrome, normocytaire,
argnrative ;
une augmentation de la protidmie. Elle impose une EPP srique
pour dceler la prsence dun pic dimmunoglobuline qui est
identifi dans 85 % des cas.
Dans 15 % des cas les plasmocytes ne scrtent que des chanes
lgres dimmunoglobuline et lEPP srique ne dcle pas de pic
mais une hypogammaglobulinmie portant sur les
immunoglobulines polyclonales. On retrouve alors des chanes
lgres dans les urines sous forme dune protinurie dite de
Bence-Jones.

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La protinurie de Bence-Jones est mal dtecte par les


bandelettes ractives. La prsence dune protinurie chez un sujet
dge mur impose une lectrophorse des protines urinaires ;
une hypercalcmie;
une insuffisance rnale.

Le mylome peut galement tre suspect :


lors dun examen dimagerie (radiographie, scanner, IRM), ralis
pour une autre affection suggrant des lsions ostolytiques ou
dallure tumorale ;
lors de la dcouverte dune ostoporose fracturaire qui doit faire
rechercher un mylome ;
dans le cadre dun suivi dun MGUS.

2.4. Bilan devant une suspicion de mylome


Biologie initiale
Devant toute suspicion diagnostique, les examens suivants doivent
tre raliss :
dosage des protines totales sriques : il recherche un taux de
protides totaux augment en raison de lexistence dune
immunoglobuline monoclonale ;
lectrophorse des protines sriques11 : recherche dun pic troit
(ou bande) voquant la prsence dune immunoglobuline
monoclonale, ou dune hypogammaglobulinmie sans protine
monoclonale (15 % des cas) ;
en cas de pic monoclonal llectrophorse, une immunofixation
des protines sriques est ralise titre diagnostique : elle
permet de typer la protine monoclonale pour sa chane lourde et
sa chane lgre. Pour sa chane lourde, il sagit le plus souvent

11
Dans le mylome, la prolifration de plasmocytes anormaux provoque une augmentation de
lanticorps scrt spcifiquement par les cellules anormales lorigine du mylome. Cette
accumulation de protine monoclonale se traduit par un pic troit sur un examen appel
lectrophorse des protines sriques . Le pic sera ensuite caractris plus prcisment
pour savoir quelle est limmunoglobuline en cause : IgG, IgA, rarement IgD ou
exceptionellement IgE.

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dune IgG (55 % des mylomes multiples) et dune IgA (25 % des
mylomes multiples) ;
une recherche dune protinurie des 24 heures. Dans ce cas, la
protinurie est mal dtecte par des bandelettes ractives ; elle
est complte, en cas danomalie, par une lectrophorse des
protines urinaires et immunofixation (recherche de la protine de
Bence-Jones) qui peut tre, dans certains cas, le seul signe
pathologique.

Biologie complmentaire
Pour valuer le degr durgence de la prise en charge, les examens
suivants sont raliss :
hmogramme : recherche dune anmie typiquement
normochrome, normocytaire et plus rarement leucopnie et/ou
thrombopnie ;
cratininmie : recherche dune insuffisance rnale ;
calcmie avec albuminmie (pour calculer la calcmie corrige12) :
recherche dune hypercalcmie lie lostolyse.

En cas de dcouverte dune immunoglobuline monoclonale, un avis


doit tre demand auprs dun hmatologue qui poursuivra le bilan
pour confirmer le diagnostic.

2.5. Confirmation du diagnostic


Le diagnostic de mylome multiple est pos en fonction de deux
critres :
la prsence d'une immunoglobuline monoclonale dans le srum ou
les urines, quelle que soit sa concentration
et
la prsence d'une plasmocytose mdullaire suprieure 10 %.

12
Calcmie corrige = calcmie mesure - 0,025 (albuminmie - 40) avec calcmie mesure
en mmol/L et albuminmie en g/L.

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Le caractre symptomatique du mylome dont dpend lindication du


traitement repose sur lexistence de symptmes cliniques ou dune
atteinte dorgane dfinie par au moins une des anomalies suivantes
(critres CRAB) :
C : hypercalcmie
R : insuffisance rnale
A : anmie
B : atteinte osseuse (Bone)
Les diffrentes formes cliniques sont prsentes dans le tableau
suivant :
Tableau 1. Dfinition des formes cliniques13

MGUS Pas de symptmes Immunoglobuline monoclonale


[critres CRAB] dtecte mais < 30 g/L si IgG
et
plasmocytose mdullaire
< 10 %
Mylome Pas de symptmes Immunoglobuline monoclonale
multiple [pas de critres dtecte des taux > 30 g/L si
asymptomatique CRAB] IgG ou IgA ou IgD
monoclonale
et/ou
plasmocytose mdullaire
10 %
Mylome Symptmes Immunoglobuline monoclonale
multiple [critres CRAB] dtecte dans le srum et/ou
symptomatique les urines
et/ou
Plasmocytose mdullaire
10 %

Mylogramme
Le mylogramme par ponction mdullaire est lexamen de rfrence
(prlvement sternal ou iliaque). Il permet de dtecter une infiltration
plasmocytaire quantitativement ( 10 %) et/ou qualitativement

13
Kyle RA 2009.

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anormale. Le matriel mdullaire permet galement lanalyse


cytogntique ralise vise pronostique.

2.6. Bilan dimagerie


Afin dvaluer latteinte osseuse, des examens dimagerie doivent tre
raliss. Ces examens serviront en outre de rfrence initiale pour
lvaluation de la rponse au traitement.
Le bilan radiographique du squelette est lexamen standard, la
recherche de lsions le plus souvent lytiques. Il comprend des clichs
du crne (F et P), du rachis complet (F et P), du bassin (F), du thorax
(F et P) et du gril costal, des humrus et des fmurs (F).
Ce bilan contribue ltablissement du stade du mylome selon la
classification de Durie-Salmon (annexe 2).
Dautres examens sont raliss en fonction du contexte :
LIRM du rachis et du bassin doit tre ralise en urgence en
cas de suspicion de compression mdullaire et/ou radiculaire.
Elle peut aussi tre indique en cas :
- de plasmocytome apparemment solitaire, et ce
indpendamment du site de la lsion ;
- dabsence de lsions lytiques lexamen radiologique
conventionnel ;
- de fractures vertbrales afin dcarter lhypothse de fractures
ostoporotiques.
La TDM du rachis peut tre indique14 afin :
- de confirmer la prsence dune compression mdullaire et
lorsque lIRM nest pas ralisable (non disponible ou contre-
indication) ;
- dvaluer un risque fracturaire.
La TEP au FDG est en cours dvaluation.
La scintigraphie au technetium-99m na pas dintrt diagnostique
car, contrairement la plupart des lsions malignes, les lsions
osseuses du mylome ne fixent pas le pyrophosphate de techntium
(sauf lorsquelles sont fracturaires).

14
Dans ce cas, linjection dun produit de contraste hydrosoluble doit tre faite avec des
prcautions dhydratation soigneuses.

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2.7. Bilan prthrapeutique


Comorbidits
La faisabilit des diffrentes options de traitement est value en
fonction des comorbidits.
Le dosage de la 25-hydroxyvitamine D (D2 + D3) est ralis afin de
rechercher une insuffisance/carence vitaminique D justifiant un
traitement spcifique (le mylome et ses traitements tant un facteur
de risque de fragilisation osseuse). Une supplmentation vitamino-
calcique ventuelle doit tre troitement surveille en raison du
risque dhypercalcmie.
Un traitement antithrombotique prophylactique doit tre instaur en
cas de risque li au patient et/ou la nature des traitements (dose
leve de dexamthasone, ou de chimiothrapie associant
thalidomide ou lnalidomide, la doxorubicine et la
dexamthasone).
Facteurs pronostiques
Deux classifications du mylome multiple sont, ce jour, disponibles :
la classification de Durie-Salmon permettant de guider le choix des
options thrapeutiques (cf. annexe 2) ;
la classification internationale (ISS) de valeur pronostique base
sur les taux de 2-microglobulinmie et dalbuminmie
(cf. tableau 2).
Tableau 2. Score pronostique international (ISS)15

Stade I Stade II Stade III


Critres 2-microglobuline 2-microglobuline 2-microglobuline
< 3,5 mg/L < 3,5 mg/L > 5,5 mg/L
et Albumine et albumine
> 3,5 g/dL < 3,5 g/dL
ou
3,5 mg/L
< 2-microglobuline
< 5,5 mg/L
Survie 62 mois 45 mois 29 mois
mdiane16

15
International Scoring System 2003.

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3. Prise en charge thrapeutique


La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec le patient
et en lien avec le mdecin traitant sur la base de lavis rendu en
runion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

La prise en charge est prsente au patient au cours dune


consultation dannonce et fait lobjet dun accord mutuel. Lensemble
de ces lments est consign dans le programme personnalis de
soins (PPS) remis au patient (cf. chapitre 5, Bonnes pratiques
communes de prise en charge de tous les cancers).

Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement


rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 3).

La participation des essais cliniques doit tre encourage, dans le


cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-806 du
9 aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en
cancrologie est disponible sur le site de lInstitut National du
Cancer17.

La chirurgie, la radiothrapie des cancers et la chimiothrapie doivent


tre ralises au sein dtablissements disposant de lautorisation de
traiter les cancers selon le dispositif dautorisation dfini par larticle
R.6123-87 du Code de la sant publique, incluant les critres dfinis
par lInstitut National du Cancer18.

Tout patient g de 75 ans et plus devrait bnficier dune valuation


griatrique, avant la prsentation de son dossier en RCP, afin de
conduire le traitement le plus adapt.

16
Donnes 2003-2005. Le pronostic du mylome multiple tend samliorer grce aux
nouvelles molcules.

17
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques
18
Lensemble des tablissements autoriss et des critres dautorisation est disponible sur le
site de lINCa : http://www.e-cancer.fr/soins/actions-pour-les-etablissements-et-la-medecine-de-
ville/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie

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3.1. Objectifs
Conduire un traitement adapt au patient et sa maladie.
Prserver la qualit de vie : la proposition de soins de support19,
en particulier du fait dune symptomatologie douloureuse, ne doit
pas tre oublie.
Informer le patient de la chronicit de la maladie, des risques
volutifs, de la nature des traitements envisageables ainsi que des
risques de iatrognie. Les diffrentes options thrapeutiques
doivent tre exposes au patient, avec leurs avantages et
inconvnients pour une dcision claire.
Accompagner le patient et son entourage dans lacquisition de
savoirs et le maintien des comptences dont ils ont besoin pour
participer la prise en charge et grer au mieux la maladie.

3.2. Professionnels impliqus


La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire et ncessite un
service spcialis, elle concerne notamment :
le mdecin gnraliste, lhmatologue et le mdecin spcialiste en
transplantation de cellules souches hmatopotiques, loncologue
mdical, loncologue radiothrapeute, le radiologue, le
pathologiste, le biologiste, lanesthsiste, le chirurgien
orthopdique, le neurochirurgien, le rhumatologue, le nphrologue,
le spcialiste des soins palliatifs et de la douleur, le neurologue,
linterniste, le griatre, le cardiologue, le spcialiste de mdecine
physique, le dentiste et le stomatologue.
Dautres professionnels sont impliqus : linfirmier, le psychologue,
le kinsithrapeute, lorthsiste et lassistant social.
Le mdecin traitant assure la coordination des soins et assure la
surveillance du patient en ambulatoire en lien avec lquipe
spcialise. Dautres structures de soins peuvent tre impliques :
service de soins de suite et de radaptation (SSR), unit de soins
palliatifs (USP), hospitalisation domicile (HAD), rseau de sant,
avec des prestataires de services (nutrition, matriel mdical).

19
Chapitre 5 : Bonnes pratiques communes de prise en charge de tous les cancers .

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3.3. Traitements disponibles


Les traitements utilisables comportent :
des chimiothrapies ventuellement compltes ou associes
une autogreffe ;
des traitements symptomatiques.

3.3.1. Chimiothrapie

Elle doit tre dbute uniquement chez les patients prsentant un


mylome symptomatique cest--dire avec atteinte de la fonction de
certains organes (critres CRAB : lhypercalcmie, linsuffisance
rnale, lanmie et latteinte osseuse).
Les molcules les plus utilises incluent lheure actuelle (septembre
2010) la dexamthasone, la prednisone, le melphalan, le thalidomide,
le lnalidomide et le bortezomib.

3.3.2. Autogreffe de cellules souches sanguines

La procdure dautogreffe permet dadministrer une chimiothrapie


doses beaucoup plus fortes. Pour cette autogreffe les cellules
souches sont recueillies au cours dune cytaphrse avant la
chimiothrapie intensive puis sont congeles et sont rinjectes une
fois le traitement intensif termin.

3.3.3. Traitement symptomatique

Le mdecin traitant coordonne les soins en ambulatoire, et en


particulier les traitements symptomatiques, en lien avec lquipe
spcialise. En effet, le mylome multiple saccompagne de
symptmes et de complications frquentes dont certaines ncessitent
une prise en charge en urgence.
Dautres structures de soins peuvent tre impliques dans la prise en
charge des traitements symptomatiques : service de soins de suite et
de radaptation (SSR), hospitalisation domicile (HAD), rseau de
sant, consultation antidouleur, avec des prestataires de services
(nutrition, matriel mdical), services et/ou units mobiles de soins
palliatifs, etc.
Les principaux symptmes et leur prise en charge sont les suivants :

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La douleur (cf. annexe 4) dont la prise en charge peut


comprendre :
des antalgiques, sachant que les anti-inflammatoires non
strodiens sont contre-indiqus en raison du risque
dinsuffisance rnale ;
ventuellement, une radiothrapie sur les lsions osseuses
parfois galement indique en prvention dun risque
fracturaire ou compressif ;
les bisphosphonates qui peuvent avoir un effet antalgique ;
le traitement des complications fracturaires qui doit obir aux
rgles de lorthopdie classique car mme pathologiques ces
fractures peuvent consolider.

En cas de fracture du rachis, le patient doit tre hospitalis en


urgence pour une valuation neurologique et radiologique et une
prise en charge multidisciplinaire. Pour les localisations autres que
le rachis, une consultation en urgence auprs dun chirurgien
orthopdiste est ncessaire pour prciser le traitement, son degr
durgence, et assurer une contention de la fracture dans un but
antalgique et afin de prvenir les complications.

Lapparition de signes de compression mdullaire ou


radiculaire reprsente une urgence et ncessite un traitement
durgence en milieu spcialis.

Une hypercalcmie qui ncessite une hospitalisation durgence et


un traitement par bisphosphonates. Trois molcules de
bisphosphonates sont indiques dans le mylome multiple : acide
pamidronique (i.v.), acide zoledronique (i.v.) et acide clodronique
(per os). Leur utilisation et la conduite tenir en cas dinsuffisance
rnale doivent tre conformes au rsum des caractristiques du
produit.
Lutilisation de bisphosphonates peut induire les effets indsirables
suivants :
- syndrome pseudo-grippal (pour les bisphosphonates IV) ;
- ostoncrose des maxillaires (bilan et mise en tat bucco-
dentaires recommands20) ;

20
Recommandations de la HAS : Comme pour tous les bisphosphonates, le risque
dostoncrose de la mchoire impose deffectuer un bilan bucco-dentaire avant le traitement.
Pendant celui-ci, des soins adapts et une surveillance au moins une fois par an seront

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- complications gastro-intestinales (pour les bisphosphonates per


os) ;
- hypocalcmie : elle ne ncessite habituellement pas de
supplmentation.

Une anmie : transfusion de culots rythrocytaires (si


symptomatique) et/ou indication des agents stimulant
lrythropose (rythropotine).

Une thrombopnie : transfusion de plaquettes (si symptomatique)


et ajustement des doses de chimiothrapie.

Une neutropnie : La prophylaxie par G-CSF est recommande


chez les patients haut risque21.

Des thromboses veineuses : le risque li la maladie est major


par le thalidomide et le lnalidomide qui peuvent ncessiter une
prophylaxie antithrombotique mene selon les recommandations
de lINCa22. Il ne faut pas hsiter prescrire une chographie
Doppler la moindre suspicion de thrombose veineuse profonde.

Une insuffisance rnale aigu : faire rapidement la part dune


pousse rversible (notamment par rhydratation) et dune
aggravation par nphrite tubulo-insterstitielle aigu justifiant
lhmodialyse et un avis nphrologique rapide.

Des infections : le risque est major par la chimiothrapie. La


prise en charge peut ncessiter une hospitalisation en urgence. Il
ne faut pas hsiter initier le traitement antibiotique en cas
dinfection ORL ou de pneumopathie et le traitement antiviral en
cas dherps. En prvention, les immunoglobulines intraveineuses
et une vaccination antigrippale peuvent tre indiques.

assurs ; le patient sera averti de la ncessit de signaler son mdecin ou son dentiste
toute anomalie dentaire (mobilit) ou gingivale (douleur, gonflement) (http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/08-106_bat_ime_fm_aclasta.pdf).
21
valuation du risque en fonction de lge, lhistoire mdicale, les caractristiques de la
maladie et sur la mylotoxicit de la chimiothrapie.
22
http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/soins-de-support

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3.4. Stratgies thrapeutiques


Les stratgies thrapeutiques sont dfinies en fonction de ltat
clinique du patient et de son ge.

3.4.1. Patients asymptomatiques


En dehors de protocoles de recherche, les patients asymptomatiques
relvent dune abstention thrapeutique avec surveillance rgulire
de lvolution de la maladie. Un traitement peut tre discut en cas de
mylome de stade I (selon la classification de Durie - Salmon)
rapidement progressif.

3.4.2. Patients symptomatiques jeunes ( 65 ans)


ce jour, le schma de rfrence associe :
une chimiothrapie de rduction tumorale ; elle est gnralement
base sur une association dun corticode, dun alkylant et/ou de
thalidomide, de bortezomib, administr selon des squences
jusqu obtention dune rponse maximale, gnralement durant 2
4 mois ;
puis un prlvement de cellules souches hmatopotiques
autologues dans le sang en vue dune autogreffe ;
puis une intensification chimiothrapique suivie dune rinjection
de cellules souches hmatopotiques autologues (autogreffe).
La dure de lensemble de ce traitement est denviron 6 mois.
Des tudes sont en cours sur lintrt dun traitement de consolidation
et/ou dentretien.
Le traitement des symptmes est galement assur (cf. 3.3.3).

3.4.3. Patients symptomatiques gs (> 65 ans)


Le schma de rfrence comporte une chimiothrapie sans
intensification par autogreffe. ce jour, il existe deux traitements de
rfrence :

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lassociation melphalan-orednisone-thalidomide23 (MPT)24 ;


lassociation melphalan-prednisone-bortezomib (MPV) (tude
VISTA25).
Ces traitements sont administrs selon des cycles tous les 28 jours.
Ils sont poursuivis jusqu obtention dune rponse maximale
(gnralement aprs plusieurs cycles) et peuvent durer entre 12 et 18
mois.
La rponse au traitement est value sur la diminution du pic
monoclonal ds les premiers cycles et en fin de traitement. En
labsence de rponse, un protocole de deuxime ligne sera propos.

3.4.4. valuation de la rponse au traitement


La rponse au traitement est dtermine par le spcialiste selon les
critres de lIMWG (International Myeloma Working Group26) (cf.
annexe 5). Les tests suivants sont raliss :

quantification du composant monoclonal par lectrophorse des


protines sriques (+/- urinaires) ;
dosage srique des chanes lgres libres, uniquement pour les
mylomes chanes lgres ou non excrtants.
Lorsque limmunoglobuline monoclonale nest plus dtectable dans le
srum ni dans les urines, laffirmation de la rmission complte
ncessite un mylogramme.
Lvaluation de la rponse au traitement, par la TEP-FDG et lIRM,
fait lobjet dtudes cliniques en cours.

23
Le thalidomide bnficie dune prise en charge drogatoire (article L. 162-17-2-1 du Code de
la scurit sociale) pour lindication suivante : traitement des patients prsentant un mylome
rfractaire et/ou en rechute aprs au moins une ligne thrapeutique ayant comport des
re e
alkylants. Chez les patients ayant reu du thalidomide en 1 ligne, lutilisation, en 2 ligne du
thalidomide est envisageable si la rechute survient plus de 3 mois aprs larrt du traitement
initial et en labsence de neuropathies induites .
24
Facon T 2007. Hulin C 2009.
25
San Miguel JF 2008.
26
Kyle RA 2009.

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3.5. Complications des traitements

3.5.1. Chimiothrapie (cf. tableau 3)


Les principaux effets indsirables sont :
- des infections ;
- des nauses, vomissements, diarrhes ;
- une hmatotoxicit ;
- une asthnie ;
- une alopcie ;
- des neuropathies priphriques et/ou des troubles de laudition
(acouphnes, hypoacousie) ;
- un risque de thrombose veineuse profonde.
En cas de corticothrapie, des complications (diabte, rtention
sode, amyotrophie, excitabilit ou dpression) sont observes
surtout chez les sujets gs. Les dcompensations diabtiques sont
particulirement frquentes.
En cas dadministration de thalidomide,
une surveillance des patients est particulirement recommande
en se conformant au rsum des caractristiques du produit ;
le risque de tratognicit est accru, provoquant des anomalies
congnitales graves, potentiellement ltales chez l'enfant natre
aprs exposition pendant la grossesse. Le thalidomide ne doit en
aucun cas tre utilis chez la femme enceinte ou susceptible de
l'tre, sauf si toutes les conditions du programme de prvention
des grossesses sont remplies. Les conditions du programme de
prvention des grossesses doivent tre remplies par tous les
patients, et concernent la fois les hommes et les femmes ;
le risque de thrombose veineuse profonde et dembolie pulmonaire
est major par le thalidomide ;
le risque de neuropathies priphriques est augment (toxicit
cumulative) ;
de la constipation et de la somnolence sont observes (la prise de
mdicament est recommande le soir) ;

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le risque de syndrome de lyse tumorale, de syncope et de


bradycardie est augment27..

Le lnalidomide tant structurellement proche du thalidomide, un


programme de prvention des grossesses est galement
ncessaire.

Tableau 3. Effets indsirables les plus frquents des molcules les


plus utilises dans le traitement du mylome multiple

Molcule Effets indsirables

Thalidomide vnements thrombo-emboliques


Somnolence, constipation
Neuropathies priphriques28
Tratognicit
Lnalidomide Somnolence, constipation
vnements thrombo-emboliques
Tratognicit
Bortezomib Neuropathies priphriques
Hypotension
Diarrhe

3.5.2. Autogreffe
Les complications immdiates sont peu graves (infections, mucite et
troubles digestifs). Certaines de ces complications peuvent ncessiter
une prise en charge nutritionnelle et sont rapidement rsolutives.
plus long terme le risque de dvelopper un syndrome
mylodysplasique nest pas nul.

27
Rsum des caractristiques du produit.
28
Engourdissement, picotements ou douleurs dans les bras, les mains, les jambes et/ou les
pieds.

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3.6. ducation thrapeutique du patient et adaptation


du mode de vie
Lducation thrapeutique du patient (ETP) vise accompagner le
patient dans lacquisition de comptences dautosoins et
dadaptation, et prvenir les complications vitables. LETP
contribue lamlioration ou au maintien de ltat de sant du patient,
de sa qualit de vie et de celle de ses proches.
Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de
comptences qui permettent au patient :
de comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets
indsirables ventuels ainsi que la possibilit de participer un
essai thrapeutique ;
de sinformer sur les prcautions prendre notamment :
viter la dshydratation,
signaler sa maladie systmatiquement avant toute
investigation de radiodiagnostic si celle-ci ncessite linjection
de produit hydrosoluble iod,
ne par recourir des thrapeutiques manuelles sans avis
mdical,
prvenir les thromboses veineuses notamment en cas de
dplacement en avion,
assurer une bonne hygine dentaire,
adapter son rgime alimentaire (si corticothrapie),
viter les anti-inflammatoires non strodiens,
pour les porteurs dune chambre implantable, viter certaines
activits sportives, telles que la chasse, les sports de combat,
le tennis et le golf ;
damliorer ladhsion au traitement ambulatoire en particulier pour
mieux soulager des symptmes ;
de participer la planification du suivi aprs le traitement ;
dtre sensibilis aux signes de reprise volutive ;
chez les patients en ge de procrer, de connatre la possibilit de
consultation spcialise en fertilit ;
de faire face des changements de son mode de vie (activit
physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ;

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dimpliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des


traitements et des rpercussions qui en dcoulent.
En outre, une information sera fournie :
sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles pour
la prise en charge, avec le concours des assistants sociaux29 ;
sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant
soutenir les patients et leur entourage et les aider faire connatre
et valoir leurs droits.

29
Dmarches sociales et cancer (2009) : http://www.e-cancer.fr/expertises-publications-de-l-
inca/guides-cancer-info-pour-les-patients

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4. Suivi
4.1. Objectifs

Dtecter les effets indsirables lis au traitement.


Organiser les soins de support ncessaires.
Dtecter les reprises volutives.
Veiller la qualit de vie.
Faciliter la rinsertion professionnelle pour les patients en activit.

4.2. Professionnels impliqus

Les professionnels impliqus peuvent tre nombreux en fonction des


complications : le mdecin gnraliste, lhmatologue, le mdecin
spcialiste en transplantation de cellules souches hmatopotiques,
loncologue mdical, loncologue radiothrapeute, le radiologue, le
pathologiste, le biologiste, lanesthsiste, le chirurgien orthopdique,
le neurochirurgien, le rhumatologue, le nphrologue, le spcialiste
des soins palliatifs et de la douleur, le neurologue, linterniste, le
griatre, le cardiologue, le spcialiste de mdecine physique, le
dentiste et le stomatologue, linfirmier, le psychologue, le
kinsithrapeute, lorthsiste et lassistant social.

En pratique le suivi est assur dans le cadre dune collaboration entre


le mdecin traitant et le mdecin spcialiste.

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4.3. Modalits du suivi


Le mylome multiple est une maladie qui tend devenir chronique,
ncessitant un suivi vie.

Suivi du mylome multiple


Le suivi est fond sur lexamen clinique et sur des examens
complmentaires sanguins, urinaires et radiologiques.

Examens
Examens sanguins Examens urinaires
radiologiques
Hmogramme Protinurie des 24 Radiographies du
Calcmie heures pour les squelette
mylomes
Fonction rnale
chanes lgres
lectrophorse des
protines sriques30
Dosage des chanes lgres
libres (pour les mylomes
chanes lgres et les
mylomes non excrtants)

Le rythme du suivi diffre selon le stade de la maladie.

Mylome
Stade Mylome symptomatique
asymptomatique

Suivi Bilan sanguin et Si traitement Hors traitement


biologique urinaire tous les 3 carcinologique, le carcinologique, bilan
6 mois rythme dpend du sanguin et urinaire
traitement et de la tous les 3 6 mois
rponse ce
traitement

Suivi Rythme de surveillance des lsions osseuses axiales et


radiologique priphriques dfini par le spcialiste

30
Il est inutile de procder chaque examen de suivi une immunofixation. De
mme, le dosage dit pondral des immunoglobulines na aucun intrt pour le suivi
car sujet aux artfacts en cas dimmunoglobuline monoclonale.

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Prvention et dpistage dun second cancer


Pour les patients gs de 50 74 ans, il est recommand de raliser
un test de dpistage tous les 2 ans dans le cadre du programme
national de dpistage organis du cancer du clon.
Pour les femmes ges de 50 74 ans, il est recommand de
raliser une mammographie tous les 2 ans dans le cadre du
programme national de dpistage organis du cancer du sein.

Prise en charge mdicale globale


Le mylome multiple peut atteindre de multiples organes et touche
plus particulirement la personne ge. Le suivi du mylome
sintgre donc dans une prise en charge mdicale globale qui prend
en compte notamment les principales complications du mylome (la
douleur, linsuffisance rnale, les troubles hmatologiques, les
vnements thrombo-emboliques) et leur interaction avec les autres
comorbidits du patient et leurs traitements.
En cas dadministration de thalidomide, une surveillance des patients
est particulirement recommande dans les domaines suivants :
risques thrombo-emboliques veineux ; neuropathies priphriques ;
rythme/ractions cutanes ; bradycardie, syncope et
somnolence31.

4.4. Signes vocateurs de reprise volutive


Elle doit tre voque dans 2 cas :
rapparition dun pic monoclonal sil avait disparu ou r-
augmentation du pic ;
rapparition des symptmes cliniques ou biologiques (critres
CRAB) ou de tout autre nouveau symptme.
Dans ce cas, le patient doit tre adress lquipe spcialise, la
prise en charge des reprises volutives tant dcide en RCP.

31
Rsum des caractristiques du produit.

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5. Bonnes pratiques communes de


prise en charge de tous les cancers
Ces bonnes pratiques constituent des objectifs communs tous les
professionnels impliqus dans le traitement des patients atteints de
cancer.
Pour la majorit des cancers, un diagnostic prcoce augmente le
taux de gurison. La participation aux programmes nationaux de
dpistage (cancer du sein, cancer du clon) doit donc tre
encourage. Des outils sont disponibles pour aider le mdecin traitant
en informer les patients32.
La prise en charge des patients atteints de cancer est assure par
des quipes spcialises dans des tablissements de sant autoriss
traiter les cancers (voir encadr 1).
Tout patient trait pour un cancer doit pouvoir bnficier de
mesures communes pour une prise en charge de qualit (appeles
mesures transversales de qualit) auxquelles le mdecin traitant
participe (voir encadr 2).
Le mdecin traitant est le rfrent mdical pour la coordination
des soins domicile, aux cts des autres professionnels de sant de
proximit que sont en particulier les infirmiers libraux, les
pharmaciens et les acteurs des rseaux de sant.
Pour ce faire, il doit recevoir de la part du mdecin spcialiste
prsentant le dossier en RCP les documents suivants dans un dlai
rapide : le programme personnalis de soins, le compte rendu de
RCP, le compte rendu danatomopathologie et un courrier rcapitulatif
de sortie aprs chaque hospitalisation.
Pendant les traitements, le mdecin traitant doit pouvoir grer en
ambulatoire leurs ventuels effets indsirables, prodiguer les soins de
support ncessaires, et en premier lieu le traitement de la douleur.
De plus en plus de patients gurissant de leur cancer, une
surveillance sur le long terme est ncessaire. Le mdecin traitant
coordonne cette surveillance qui peut tre alterne entre les
professionnels impliqus dans la conduite des traitements. Elle
permet la recherche dune rcidive, de squelles ou deffets
indsirables tardifs des traitements, le dpistage dun second cancer
(16 % des patients ayant dj eu un cancer), laccompagnement
socioprofessionnel et le soutien la personne. Tous ces lments
constitueront un programme personnalis de laprs-cancer qui est
aujourdhui lobjet dexprimentations.

32
http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-par-organe

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Encadr 1.
Prise en charge dans des tablissements autoriss traiter les
cancers

Pour traiter les malades atteints de cancer, les tablissements de


sant doivent disposer dune autorisation dlivre par lagence
rgionale de sant (ARS).

Lobjectif est de garantir la scurit et la qualit de la prise en charge


des patients.

Les traitements concerns par cette autorisation sont :


- la chirurgie des cancers ;
- la radiothrapie externe ;
- la chimiothrapie et les traitements mdicaux du cancer.

Les critres dautorisation reposent sur :


- une activit annuelle minimale (par exemple : au minimum 30
interventions chirurgicales annuelles pour cancer du sein par
tablissement autoris cette activit) ;
- laccs des mesures transversales de qualit (voir encadr 2) ;
- les critres techniques spcifiques pour chacune des modalits
de traitement du cancer.

La cartographie des tablissements autoriss est disponible en accs


libre sur le site internet de lInstitut national du cancer33.

33
http://www.e-cancer.fr/soins/offre-de-soins-hospitaliere-en-cancerologie/cartographie

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Encadr 2.
Mesures transversales de qualit en cancrologie

Le dispositif dannonce
Il vise offrir au patient les meilleures conditions dinformation,
dcoute et de soutien. Il sarticule autour de quatre temps :
- un temps mdical : annonce du diagnostic (au mieux en lien avec
le mdecin traitant) et proposition de traitement ;
- un temps daccompagnement soignant : il complte les
informations mdicales, informe le patient sur ses droits et sur les
associations de patients existantes ;
- un temps de soutien bas sur laccompagnement social et laccs
des soins complmentaires (psychologue, kinsithrapeute,
etc.) ;
- un temps darticulation avec la mdecine de ville pour
optimiser la coordination entre ltablissement de soins et le
mdecin traitant. Cette coordination doit tre effective ds
lannonce du diagnostic et la demande dexonration du ticket
modrateur.

La concertation pluridisciplinaire et le respect des rfrentiels de


bonnes pratiques
Une proposition de traitement est dfinie lors de la runion de
concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle sappuie sur des rfrentiels
de bonnes pratiques. La discussion en RCP nest pas obligatoire si
ces rfrentiels proposent un traitement valid pour la situation
clinique du patient ou si celle-ci revt un caractre durgence. Le
compte rendu de la RCP est intgr au dossier mdical informatis. Il
est transmis systmatiquement au mdecin traitant.

La remise dun programme personnalis de soins


Le programme personnalis de soins (PPS) reprend les diffrentes
tapes de la prise en charge ainsi quun calendrier de soins. Les
tablissements autoriss doivent fournir ce programme leurs
patients. Il est transmis au mdecin traitant.

Laccs aux soins complmentaires et daccompagnement


Les besoins du patient en soins de support sont valus ds
lannonce de la maladie et tout au long du suivi.
Ils visent amliorer la qualit de vie et le confort du patient pendant
la maladie. Ils se justifient quel que soit le stade d'volution de la
maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie.

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Plusieurs types de soutiens et de soins peuvent tre proposs :


soutien psychologique, social, traitement de la douleur, prvention et
traitement des troubles de la nutrition, kinsithrapie, prise en charge
de la fatigue.
Ces soins sont dlivrs en tablissement de sant ou en ambulatoire.
Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin
traitant peut sappuyer sur les rseaux de soins, lhospitalisation
domicile ou les services de soins infirmiers domicile.

Laccs aux innovations et la recherche clinique


Des outils existent pour aider le mdecin traitant guider le patient
dans sa rflexion et sa dcision de participation un essai clinique34.

34
http://www.e-cancer.fr/recherche/recherche-clinique/registre-des-essais-cliniques/les-
reponses-a-vos-questions

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Annexe 1. Liste des participants

Pour les socits savantes


- Rassemblement des socits savantes de mdecine gnrale
(RSSMG)
- Socit franaise dhmatologie (SFH)
- Intergroupe francophone du mylome (IFM)
- Socit franaise de radiothrapie oncologique (SFRO)
- Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique
(SOFCOT)
- Socit franaise de radiologie (SFR)
- Socit franaise de greffe de moelle et de thrapie cellulaire
(SFGM-Tc)
- Socit franaise de pathologie (SFP)
- Socit franaise de rhumatologie (SFRhumato)
- Socit franaise de nphrologie (SFN)
- Socit franaise de mdecine interne (SFMI)
- Socit franaise dtudes et de traitement de la douleur (SFETD)
- Socit franaise de cancrologie (SFC)
- Socit franaise de cancrologie prive (SFCP)

Pour les associations de patients


- Association franaise des malades du mylome multiple (AF3M)
- Ligue nationale contre le cancer

Pour les caisses nationales dassurance maladie


- Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS)
- Rgime social des indpendants (RSI)

1. Membres du groupe de travail

- Dr Antoine Babinet, orthopdie, hpital Cochin, Paris


- Mme Batrice Boily, reprsentant des patients et des proches,
Association franaise des malades du mylome multiple (AF3M),
Bois-d'Arcy

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- Mme Anne-Marie Brossard, Ligue nationale contre le cancer,


rseau des malades de la Ligue, Paris
- Dr Catherine Cruveillier-Boch, mdecin-conseil (CNAMTS), Paris
- Dr Antoine Feydy, radiologie, hpital Cochin, Paris
- Dr Nora Gauffier, mdecine gnrale, Paris
- Dr Theodore Girinsky, radiothrapie, institut Gustave-Roussy,
Villejuif
- Pr Jean-Paul Eschard, rhumatologie, hpital Maison-Blanche,
Reims
- Dr Margaret Macro, hmatologie clinique, CHU Caen
- Dr Claire Mathiot, hmatologie biologique, institut Curie, Paris
- Dr Anne Moreau, anatomie et cytologie pathologiques, CHU
Nantes
- Dr Pascale Rolland-Santana, mdecine gnrale, Paris
- Dr Marie-Eve Roug, mdecine gnrale, Toulouse
- Dr Stphane Vigouroux, hmatologie clinique, CHU Bordeaux

Membres du groupe de lecture

- Dr Carol Alliot, oncologie mdicale, Annemasse


- Pr Emmanuel Andres, mdecine interne, Strasbourg
- Pr Philippe Anract, chirurgie orthopdique et traumatologique,
Paris
- Dr Daciana Antal, hmatologie, Roanne
- Dr Yazid Arkam, hmatologie, Mulhouse
- Dr Isabelle Azas, rhumatologie, Poitiers
- Dr Brigitte Bardet, biologie, Bourg-en-Bresse
- Pr Jacques-Olivier Bay, oncologie mdicale, Clermont-Ferrand
- Mme Frdrique Bonaz, IDE, Aix-les-Bains
- Dr Christian Bernard, hmatologie, Metz
- Pr Frank Bridoux, nphrologie, Poitiers
- Dr Karine Briot, rhumatologie, Paris
- Pr Valrie Costes-Martineau, anatomie et cytologie pathologiques,
Montpellier
- M. Franois Billion-Rey, pharmacien, Lons-le-Saunier
- Dr Jean-Michel Blondel, mdecine gnrale, Cambrin
- Mme Batrice Boily, reprsentant des patients et des proches
(AF3M), Bois-d'Arcy

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Dcembre 2010 -35-
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- Dr Franois Bonhomme, reprsentant des patients et des proches


(Ligue contre le cancer), Marseille
- Dr Jean-Michel Bolzinger, mdecine gnrale, Metz
- Dr Catherine Bouquet, directrice des soins, Amiens
- Dr Pascal Bourquard, hmatologie, Nmes
- M. Antoine Brouillaud, pharmacien, Bordeaux
- Dr Thrse Buissart, mdecine gnrale, Isbergues
- Dr Denis Caillot, hmatologie, Dijon
- Dr Christian Carri, oncologie - radiothrapie, Lyon
- Dr Ren-Olivier Casasnovas, hmatologie, Dijon
- Pr Philippe Casassus, hmatologie, Paris
- Dr Claire Charra-Brunaud, oncologie - radiothrapie, Nancy
- Dr Catherine Cruveillier-Boch, mdecin-conseil (CNAMTS), Paris
- Mme Frdrique Danicourt, pharmacien, Dunkerque
- Pr Franoise Debiais, rhumatologie, Poitiers
- Dr Olivier Decaux, mdecine interne, Rennes
- Dr Thierry Delorme, mdecin spcialiste de la douleur, Paris
- Pr Gonzague de Pinieux, anatomie et cytologie pathologiques,
Tours
- Dr Nadge Devillard, nphrologie, Besanon
- Dr Sophie Ducastelle-Leprtre, hmatologie, Lyon
- Pr Didier Ducloux, nphrologie, Besanon
- Dr Valrie Dumaine, chirurgie orthopdique et traumatologique,
Paris
- Dr Houchingue Eghbali, oncologie mdicale, Bordeaux
- Dr Bettina Fabiani, anatomie et cytologie pathologiques, Paris
- Dr Cyril Faure, mdecine interne, Vesoul
- Dr Jrme Fayette, oncologie mdicale, Lyon
- Dr Frdric Fievet, radiologie, Clouange
- Dr Jean-Michel Fromaget, radiologie, Metz
- Pr Jean-Gabriel Fuzibet, mdecine interne, Nice
- Dr Laurent Garderet, hmatologie, Paris
- Dr Patrick Giraud, nphrologie, Montauban
- Pr Franois Gouin, chirurgie orthopdique et traumatologique,
Nantes
- Pr Bernard Grosbois, mdecine interne, Rennes
- Dr Monique Gry, mdecine gnrale, Besanon
- Dr Emmanuel Gyan, hmatologie, Tours
- Dr Philippe Heuclin, mdecine gnrale, Roubaix
- Dr Anne Karst-Provot, oncologie - radiothrapie, Strasbourg

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- Dr Laurence Ladrire-Lizet, mdecin-conseil (RSI), Lille


- Pr Jean-Lon Lagrange, oncologie - radiothrapie, Crteil
- Pr Vronique Leblond, hmatologie, Paris
- M. Julien Lecordier, pharmacien, pinal
- Dr Pacal Livin, biologie, Valenciennes
- Dr Frdric Maloisel, hmatologie, Strasbourg
- Dr Isabelle Martel-Lafay, oncologie - radiothrapie, Lyon
- Dr Christian Marchal, oncologie - radiothrapie, Nancy
- Dr Michel Maigre, hmatologie, Chartres
- Pr Grald Marit, hmatologie, Pessac
- Dr Eric Mascard, Chirurgie orthopdique et traumatologique, Paris
- Dr Christian Marcelli, rhumatologie, Caen
- Dr Nadine Meyer, mdecine gnrale, Lyon
- Pr Mauricette Michallet, hmatologie, Lyon
- Pr Mohamad Mohty, hmatologie, Nantes
- Pr Thierry Molina, anatomie et cytologie pathologiques, Paris
- Dr Philippe Moreaud, mdecine gnrale, Pessac
- Dr Nadine Morineau, hmatologie, Nantes
- Pr Christiane Mousson, nphrologie, Dijon
- Pr Georges Noel, oncologie - radiothrapie, Strasbourg
- Dr Eric Oziol, mdecine interne, Bziers
- Mme Marie-Estelle Perennec, IDE, Lyon
- Dr Jean-Michel Perrot, mdecine gnrale, Besanon
- Dr Hassan Rhliouch, oncologie - radiothrapie, Arras
- Dr Pierre Richaud, oncologie - radiothrapie, Bordeaux
- Pr Jean-Michel Ristori, rhumatologie, Clermont-Ferrand
- Pr Alexander Rochwerger, chirurgie orthopdique et
traumatologique, Marseille
- Pr Marie-Christine Rousselet, anatomie et cytologie
pathologiques, Angers
- Dr Olivier Ruffenach, mdecine gnrale, Marlenheim
- Dr Alain Saad, hmatologie, Bziers
- Dr Claude Saint-Upry, mdecine gnrale (Ligue contre le
cancer), Gironde
- Dr Stphanie Servagi-Vernat, oncologie - radiothrapie, Besanon
- Dr Sophie Siegrist, mdecine gnrale, Le Ban-Saint-Martin
- Pr Franois Sirveaux, chirurgie orthopdique et traumatologique,
Nancy
- Dr Anne-Marie Stoppa, hmatologie, Marseille
- Dr Laurent Sutton, hmatologie, Argenteuil

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- Dr Jean-Philippe Vial, hmatologie, Pessac


- Dr Laurent Voillat, hmatologie, Chalon-sur-Sane
- Dr Marie-Hlne Vielliard, rhumatologie, Lille
- Mme Armelle Vouaux, pharmacien, Saint-Di
- Dr Marc Wetterwald, hmatologie, Dunkerque
- Pr Ibrahim Yakoub-Agha, hmatologie, Lille
- Pr Marc Zandecki, hmatologie, Angers

Figure 1. Rpartition des spcialits

Spcialit Total
Radiologie 2
Directrice des soins 1
Mdecin spcialiste de la douleur 1
Mdecin-conseil 2
Biologie 2
Oncologie mdicale 4
Anatomie et cytologie pathologiques 5
Pharmacien 5
Chirurgie orthopdique et
traumatologique 6
Nphrologie 5
Rhumatologie 6
Mdecine interne 6
Oncologie - radiothrapie 10
Mdecine gnrale 10
Hmatologie 25
IDE 2
Reprsentant des patients et des
proches 3
Total gnral 95

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Pour lInstitut National du Cancer :

Diana Kassab-Chami - Dpartement des recommandations pour les


professionnels de sant - Direction des soins et de la vie des malades

Dr Valrie Mazeau-Woynar - Responsable du dpartement des


recommandations pour les professionnels de sant - Direction des
soins et de la vie des malades

Pour la Haute Autorit de Sant :

Dr Marie-Claude Hittinger - Service des maladies chroniques et


dispositifs daccompagnement des malades

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Annexe 2. Stade selon la classification


de Durie-Salmon35
Stade I Stade II Stade III
(mylome multiple
asymptomatique)
12 12 2
> 0,6 x 10 > 1,2 x 10 cellules/m
12 2 2
< 0,6 x 10 cellules/m de cellules/m de la surface
la surface corporelle de la surface corporelle
corporelle
Critres Tous les critres suivants : Ne comprend Au moins un des
pas les critres suivants :
- Hb > 10 g/dL lments du
- structure osseuse stade I ni - Hb < 8,5 g/dL
normale lexamen ceux du stade - calcium srique
radiologique standard ou III > 12 mg/dL
prsence de lsions lsions lytiques
osseuses solitaires osseuses multiples
uniques (grade 3)
- taux faible de - taux lev de
limmunoglobuline limmunoglobuline
monoclonale monoclonale
IgG < 5,0 g/dL IgG > 7,0 g/dL
ou IgA < 3,0 g/dL ou IgA > 5,0 g/dL
Chane lgre de Chane lgre de
limmunoglobuline limmunoglobuline
monoclonale urinaire monoclonale urinaire
dtecte en lectrophorse dtecte en
< 4 g/24 h lectrophorse
> 12 g/24 h
Le stade est complt dune sous-classification en fonction de
latteinte rnale
Fonction Stade A : cratinine srique Stade B : cratinine srique
rnale < 2 mg/dL (< 177 mol/L) : 2 mg/dL ( 177 mol/L) :
pas datteinte de la fonction atteinte de la fonction rnale
rnale

35
Durie BG 1975.

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Annexe 3. Prescription et encadrement


rglementaire
Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement
rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont prescrites
conformment leur autorisation de mise sur le march (AMM) ou dans le
cadre dun essai clinique.
Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication
concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation temporaire, que
ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) pour
les molcules non commercialises, ou dun protocole thrapeutique
temporaire (PTT) pour celles bnficiant dune AMM par ailleurs.
Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par la
rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical largumentation qui
la conduit sa prescription, en faisant rfrence aux travaux des socits
savantes ou aux publications des revues internationales comit de lecture.

Rfrentiels de bon usage (RBU) :


Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules
rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications
thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles thrapeutiques
temporaires (PTT) qui sont des situations de prescription hors AMM
temporairement acceptables.
Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune autorisation de
mise sur le march dans une indication autre que celle ici concerne, en
attente de leur extension dindication.
Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005, modifi
par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au contrat de bon
usage des mdicaments et des produits et prestations mentionns larticle
L. 162-22-7 du Code de la scurit sociale.
Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques temporaires en
cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut National du Cancer :
http://www.e-cancer.fr et de lAfssaps : http://afssaps.fr.

Autorisation temporaire dutilisation (ATU) :


L'Afssaps dlivre titre exceptionnel, conformment l'article L. 5121-12 du
Code de la sant publique, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU)
pour des spcialits pharmaceutiques ne bnficiant pas d'autorisation de
mise sur le march (AMM) en France. Les ATU sont disponibles sur le site
de lAfssaps http://afssaps.fr.

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Annexe 4. Prise en charge de la


douleur
La recherche de manifestations douloureuses doit tre systmatique chez tout
patient atteint d'un cancer ds lannonce du diagnostic et tout au long du suivi. La
prise en charge de la douleur implique une valuation globale de la personne
notamment de sa qualit de vie (fatigue, incapacits, anxit, dpression, troubles
du sommeil).
Le traitement est adapt la nature de la douleur, au contexte et au terrain. La
douleur peut tre due au cancer et/ou aux traitements mis en uvre. La douleur lie
aux soins ou aux examens doit tre prvenue.
Les principes de la prise en charge mdicamenteuse sont dcrits dans le tableau ci-
dessous. Les approches non pharmacologiques (kinsithrapie notamment) peuvent
aussi tre utiles.
En cas de symptmes douloureux insuffisamment contrls ou ncessitant une prise
en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane par exemple), le
patient sera orient vers un mdecin ou une structure spcialise.

1. Douleurs par excs de nociception (mcanisme classique de la douleur -


lsions de tissus provoquant un influx douloureux transmis par un systme nerveux
intact)
rpondent aux antalgiques.
co-antalgiques parfois ncessaires : corticodes, topiques locaux (anesthsiques,
cicatrisants, AINS36), antispasmodiques, bisphosphonates.

chelle antalgique de lOMS Dans tous les cas, rvaluation rapide


- Palier 1 : paractamol, AINS, aspirine (efficacit, effets indsirables) pour
adaptation traitement (dans les 48 h)

- Palier 2 (opiodes faibles) : Traitement opiode :


codine, dihydrocodine, tramadol - dose plafond au palier 2, pas de limite de
- Palier 3 (opiodes forts) : morphine, dosage au palier 3
chlorhydrate de morphine, fentanyl, - palier 3 : traitement sur mesure (titration
buprnorphine du dosage)
- prvenir si possible les effets
indsirables (en particulier au palier 3 :
constipation, nauses, etc.)
2. Douleurs neuropathiques (ressenties comme des dcharges lectriques, des
lancements, des sensations de brlures, des sensations de froid douloureux et des
picotements dans le territoire neurologique)
traitement premire ligne par gabapentinodes (gabapentine, prgabaline) ou
antidpresseurs tricycliques (imipramine, amitryptiline, clomipramine)
3. Douleurs mixtes (nociceptives + neuropathiques) : tramadol, oxycodone, sulfate
de morphine : possible en monothrapie en premire intention.

36
Les AINS sont contre-indiqus dans le traitement de la douleur dun mylome (risque
dinsuffisance rnale).
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Annexe 5. Critres de lIMWG relatifs


la rponse au traitement du mylome
multiple37
(Version franaise traduite par le groupe de travail)
Rponse complte - Immunofixation du srum et des urines ngative
Complete response et disparition de tout plasmocytome des tissus
(CR) mous
et moins de 5 % dinfiltration plasmocytaire au
mylogramme
Rponse complte Rponse complte comme dcrite ci-dessus
stricte - Stringent associe un ratio de chanes lgres libres
complete response (ratio FLC free light chain) normal
(sCR) et labsence de cellule clonale au
mylogramme par immunohistochimie ou par
immunofluorescence
Trs bonne rponse Immunoglobuline monoclonale dtectable dans
le sang et les urines en immunofixation mais non
partielle (TBRP) -
dtectable par lectrophorse
Very good partial ou rduction de 90 % de limmunoglobuline
response (VGPR) monoclonale srique et limmunoglobuline
monoclonale dans les urines < 100 mg par 24 h
Rponse partielle Rduction 50 % de limmunoglobuline
(RP) - Partial monoclonale srique
et rduction 90 % de limmunoglobuline
response (PR) monoclonale dans les urines ou < 200 mg par
24 h
Si limmunoglobuline monoclonale nest pas
mesurable, une rduction 50 % de la diffrence
entre le niveau des chanes lgres impliques
et non impliques est ncessaire la place du
critre sur limmunoglobuline monoclonale.
Si limmunoglobuline monoclonale et le niveau
des chanes lgres ne sont pas mesurables,
une rduction 50 % de linfiltration
plasmocytaire au mylogramme est ncessaire
sous rserve que le pourcentage de base tait
30 %.
En plus des critres ci-dessus, une rduction de
la taille des plasmocytomes des tissus mous de
50 % est ncessaire, si prsents avant
traitement.

37
Kyle RA 2009.
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Maladie stable - Ne rpond pas aux critres des CR, sCR, VGPR,
PR ou PD
Stable disease (SD)
Maladie en Augmentation de 25 % par rapport la valeur de
progression - rponse la plus basse pour au moins un des points
Progressive disease suivants :
(PD) immunoglobuline monoclonale srique
(laugmentation absolue doit tre
0,5 g/100 mL)
immunoglobuline monoclonale dans les
urines (laugmentation absolue doit tre
200 mg par 24 h)
pour les patients dont limmunoglobuline
monoclonale nest pas mesurable dans le
sang ou les urines : la diffrence entre le
niveaux des chanes lgres impliques et
non impliques (laugmentation absolue
doit tre > 100 mg/L)
pourcentage dinfiltration plasmocytaire (le
% absolu doit tre 10 %)
Dveloppement de nouvelles lsions osseuses ou
de plasmocytomes des tissus mous ou
augmentation de la taille dune lsion osseuse ou
des tissus mous prexistants
Dveloppement dune hypercalcmie (calcmie
corrige > 11,5 mg/100 mL) ne pouvant tre
attribu une autre cause

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Annexe 6. Rfrences
light chain analysis in multiple
"International Scoring System" myeloma and related disorders.
ISS : Criteria for the classification Leukemia 2009;23(2):215-24.
of monoclonal gammopathies,
multiple myeloma and related D'Sa S, Abildgaard N, Tighe J,
disorders: a report of the Shaw P, Hall-Craggs M.
International Myeloma Working Guidelines for the use of imaging
Group. British Journal of in the management of myeloma.
Haematology 2003;121(5):749-57. British Journal of Haematology
2007;137(1):49-63.
Alexander DD, Mink PJ, Adami
HO, Cole P, Mandel JS, Oken MM Durie B. Multiple myeloma.
et al. Multiple myeloma: a review Updated Concise Review
of the epidemiologic literature. Int 2008/2009 [online]. International
J Cancer 2007;120 Suppl 12:40- Myeloma Foundation. 2008.
61. Disponible: URL:
http://myeloma.org/pdfs/cr08-
Comit de l'volution des eng_g4web.pdf.
pratiques en oncologie (CEPO).
Guide d'utilisation de la Durie BG, Salmon SE. A clinical
thalidomide dans le traitement du staging system for multiple
mylome multiple [online]. 2008. myeloma. Correlation of
Disponible: URL: measured myeloma cell mass
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujet with presenting clinical features,
s/prob_sante/cancer/download.ph response to treatment, and
p?f=8105e993d19090cf80d04d52 survival. Cancer 1975;36(3):842-
48f8a446&PHPSESSID=094882e 54.
6001ba8a82b8368ba03e04b72.
Facon T, Mary JY, Hulin C,
Dimopoulos M, Terpos E, Benboubker L, Attal M, Pegourie
Comenzo RL, Tosi P, Beksac M, B et al. Melphalan and prednisone
Sezer O et al. International plus thalidomide versus
myeloma working group melphalan and prednisone alone
consensus statement and or reduced-intensity autologous
guidelines regarding the current stem cell transplantation in elderly
role of imaging techniques in the patients with multiple myeloma
diagnosis and monitoring of (IFM 99-06): a randomised trial.
multiple Myeloma. Leukemia Lancet 2007;370(9594):1209-18.
2009;23(9):1545-56.
Finnish Medical Society
Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, Duodecim. Multiple myeloma
Miguel JS, Ludwig H, Hajek R et (MM) [online]. 2007. Disponible:
al. International Myeloma Working URL:
Group guidelines for serum-free
HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Dcembre 2010 -45-
ALD n30 Guide Mylome multiple

http://www.guideline.gov/summary C et al. Efficacy of melphalan and


/summary.aspx?doc_id=11039. prednisone plus thalidomide in
patients older than 75 years with
Giralt S, Stadtmauer EA, newly diagnosed multiple
Harousseau JL, Palumbo A, myeloma: IFM 01/01 trial. Journal
Bensinger W, Comenzo RL et al. of Clinical Oncology
International myeloma working 2009;27(22):3664-70.
group (IMWG) consensus
statement and guidelines Imrie K, Stevens A, Esmail R,
regarding the current status of Meharchand J, Meyer R, the
stem cell collection and high-dose members of the Hematology
therapy for multiple myeloma and Disease Site Group. The role of
the role of plerixafor (AMD 3100). bisphosphonates in the
Leukemia 2009;23(10):1904-12. management of skeletal
complications for patients with
Harousseau JL, Dreyling M, multiple myeloma [online]. Cancer
ESMO Guidelines Working Group. Care Ontario (CCO). 2007.
Multiple myeloma: ESMO clinical Disponible: URL:
recommendations for diagnosis, http://www.cancercare.on.ca/pdf/p
treatment and follow-up. Annals of ebc6-4s.pdf.
Oncology 2009;20(Suppl 4):97-9.
Institut National du Cancer
Haute Autorit de Sant (HAS). (INCa). Traitement curatif de la
Avis de la HAS du 11 mars 2009 maladie thrombo-embolique
pour la prise en charge titre veineuse. Prvention et traitement
drogatoire de certaines des thromboses veineuses sur
spcialits pharmaceutiques cathter [online]. 2008.
[online]. 2009. Disponible: URL: Disponible: URL: http://www.e-
http://www.has- cancer.fr/soins/recommandations/
sante.fr/portail/upload/docs/applic soins-de-support.
ation/pdf/2009-
10/thalidomide_myelome_multiple Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic
.pdf. B, Behl R, Schlossman RL,
Munshi NC et al. High-dose
Hicks LK, Haynes AE, Reece D, therapy with single autologous
Walker I, Herst JA, Meyer R et al. transplantation versus
Thalidomide in Multiple Myeloma: chemotherapy for newly
Guideline Recommendations diagnosed multiple myeloma: A
[online]. Cancer Care Ontario systematic review and meta-
(CCO). 2010. Disponible: URL: analysis of randomized controlled
http://www.cancercare.on.ca/com trials. Biology of Blood & Marrow
mon/pages/UserFile.aspx?fileId=6 Transplantation 2007;13(2):183-
3148. 96.

Hulin C, Facon T, Rodon P, Kumar A, Kharfan-Dabaja MA,


Pegourie B, Benboubker L, Doyen Glasmacher A, Djulbegovic B.

HAS - Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades


INCa - Dpartement des recommandations pour les professionnels de sant
Dcembre 2010 -46-
ALD n30 Guide Mylome multiple

Tandem versus single autologous http://www.cancercare.on.ca/com


hematopoietic cell transplantation mon/pages/UserFile.aspx?fileId=4
for the treatment of multiple 3566.
myeloma: a systematic review
and meta-analysis. Journal of the San Miguel JF, Schlag R,
National Cancer Institute Khuageva NK, Dimopoulos MA,
2009;101(2):100-6. Shpilberg O, Kropff M et al.
Bortezomib plus melphalan and
Kyle RA, Rajkumar SV. Criteria prednisone for initial treatment of
for diagnosis, staging, risk multiple myeloma. New England
stratification and response Journal of Medicine
assessment of multiple myeloma. 2008;359(9):906-17.
Leukemia 2009;23(1):3-9.
Smith A, Wisloff F, Samson D.
Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, Guidelines on the diagnosis and
Flynn PJ, Halabi S, Jagannath S management of multiple myeloma
et al. American Society of Clinical 2005. British Journal of
Oncology 2007 clinical practice Haematology 2006;132(4):410-51.
guideline update on the role of
bisphosphonates in multiple Socit franaise d'hmatologie
myeloma. Journal of Clinical (SFH). Rfrentiel SFH 2009
Oncology 2007;25(17):2464-72. [online]. 2009. Disponible: URL:
http://sfh.hematologie.net/hematol
National Comprehensive Cancer o/UserFiles/File/REFERENTIEL
Network (NCCN). Multiple COMPLET VERSION FINALE
Myeloma V.2.2010 [online]. SFH20082009(1).pdf.
01/07/9 A.D. Disponible: URL:
http://www.nccn.org/professionals/ Terpos E, Sezer O, Croucher PI,
physician_gls/f_guidelines.asp. Garcia-Sanz R, Boccadoro M,
San MJ et al. The use of
Palumbo A, Sezer O, Kyle R, bisphosphonates in multiple
Miguel JS, Orlowski RZ, Moreau myeloma: recommendations of an
P et al. International Myeloma expert panel on behalf of the
Working Group guidelines for the European Myeloma Network.
management of multiple myeloma Annals of Oncology
patients ineligible for standard 2009;20(8):1303-17.
high-dose chemotherapy with
autologous stem cell Weiss BM, Abadie J, Verma P,
transplantation. Leukemia Howard RS, Kuehl WM. A
2009;23(10):1716-30. monoclonal gammopathy
precedes multiple myeloma in
Reece D, Kouroukis T, Haynes most patients. Blood
AE, Imrie K. Bortezomib in 2009;113(22):5418-22.
Multiple Myeloma and Lymphoma
[online]. Cancer Care Ontario
(CCO). 2008. Disponible: URL:

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Toutes les publications de la HAS et de lINCa sont tlchargeables
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