Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1
Diferenas de abordagens
Anatomia
Epidemiologia
Diagnstico
Histria Clnica
Exame Fsico
Exames complementares
Tratamento
Preveno
2
Dra. Elizabeth Genovese 3
Dra. Elizabeth Genovese 4
Diferenas de Abordagens
Mdico Assistente
Mdico do Trabalho
Mdico Perito do INSS
Juiz do Trabalho
5
Mdico Assistente
Clnico geral
Ortopedista
Reumatologista
Fisiatra
Neurocirurgio
Fisioterapeuta
Osteopata
Quiropata
6
Mdico do Trabalho
7
Mdico Perito do INSS
Lei 8.213/91
Art. 59: auxlio-doena
Art. 89 e 92: reabilitao profissional
NTEP: Lei 10.666/03, Lei 11.430/06, Decreto
6.042/07 e INs
8
Art. 92. Concludo o processo de habilitao
ou reabilitao social e profissional, a
Previdncia Social emitir certificado
individual, indicando as atividades que
podero ser exercidas pelo beneficirio,
nada impedindo que este exera outra
atividade para a qual se capacitar.
9
Juiz do Trabalho: tendncia de aceitar
que doenas decorrentes da idade sejam
consideradas doenas ocupacionais
10
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 11
12
13
14
15
16
17
18
19
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 20
Em mdia 65% a 80% da populao mundial
desenvolve lombalgia em algum momento de sua
vida. Os altos custos associados ao tratamento
da lombalgia relacionam-se aos pacientes com
dor crnica ausncia de melhora dos sintomas
em 06 a 08 semanas do incio do tratamento
(Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic
evaluation and treatment of low back pain Curr.
Opin. Rheumatol: 12;143-49 2000);
21
Horal, em 1969, num inqurito realizado na cidade de
Gotemburgo, Sucia, constatou que 65% da
populao adulta teve, antes da aposentadoria, pelo
menos um episdio de dor na regio lombar.
Nachemson, em 1976, analisando essa mesma
cidade, j num perodo de maior industrializao,
afirma que a incidncia subiu para 80% (Horal, J. The
clinical appearance of low-back pain disorders in city
de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp.
188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na
orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);
22
O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idade
entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational
stress, previous injury increase risk of low back
syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine
1991;December:45);
23
Estudos oficiais americanos mostram que
empregados com mais de seis meses de
ausncia ao servio por problemas de coluna s
tm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e
ter o seu rendimento completo anterior. Depois de
um ano esse percentual cai para 25% e depois de
dois anos, quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley
B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum.
Dis. 6:3,1980);
24
Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma
lacerao penetra no anel externo, uma tentativa
de cura feita pelo crescimento interno do tecido
de granulao. Extremidades descobertas do
Nervo Sinovertebral tm sido identificadas neste
tecido de granulao. Estes nervos podem ser
receptores de dor, o que explicaria a dor
discognica na ausncia da herniao (Helfet Aj,
Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine.
Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);
25
A presso intradiscal dentro do ncleo pulposo
mais baixa quando o paciente est deitado e
mais alta quando o paciente est sentado em
uma posio flexionada... essas presses variam
entre 25 e 275 medida que a pessoa move-se
da posio deitada para a postura sentada
flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine,
an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-
69);
26
Apesar do aparecimento de inmeras tcnicas
sofisticadas de exames auxiliares, permanece a
grande incgnita de se localizar os fatores
etiolgicos e o local exato em que surge a dor na
coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in
industry. In: Jayson, M. (ed) The lumbar spine
and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).
27
...apesar das dificuldades, fundamental que se
procure esclarecer as causas da lombalgia e da
lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento
depende do acerto do diagnstico causal, e um
rtulo meramente sindrmico no satisfatrio.
No basta preencher o pronturio com a sigla e o
CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever
analgsico e/ou AINE e mandar o doente para
casa.
28
Pior ainda pedir radiografias, tomografias,
cintilografias e at ressonncia nuclear
magntica antes de elaborar um raciocnio
clnico visando a uma etiologia especfica. Mais
que isso, preciso saber o porqu de se pedir,
quando pedir e at como pedir o exame.
29
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 30
Dra Elizabeth Genovese 31
Pronturio Mdico
Histria Clnica
Interrogatrio Bsico
32
Idade, sexo, estado civil
33
Dor
34
Dra. Elizabeth Genovese 35
Queixas emocionais associadas s dores na
coluna
36
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 37
Inspeo
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpao
Sinal de Cobb
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / ps
Estudo da fora muscular
38
Testes especiais
Teste de Lasgue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew
Teste do estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick / Fabere
Teste da compresso e distrao das
sacroilacas
39
Testes de simulao
Sinais de Waddell
Teste de Hoover
Teste de Burns
40
41
42
43
44
45
46
!
47
48
49
50
51
52
53
54
55
" #
56
57
$
58
" # # %#
59
60
$ & '(
)*
61
62
63
+ , #-
64
$#
65
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 66
Hiperalgesia
superficial, generalizada e no-especfica
distribuio no-anatmica
Pontos dolorosos
presso aplicada no vrtex produz dor na regio
lombar baixa
rotao passiva e simultnea dos ombros e da pelve
produz dor na regio lombar baixa
67
Estiramento
exame de Lasgue positivo na posio supina e
negativo na posio sentada
Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os
exames musculares
problemas sensoriais no-anatmicos
Respostas exageradas
verbalizao excessiva, expresso de muita dor
68
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 69
Radiografia convencional
Tomografia computadorizada
Mielografia
Discografia
Cintilografia ssea
70
Dra. Elizabeth Genovese 71
Radiografia Simples
72
Alteraes radiolgicas da coluna que podem estar
associadas a sintomatologia clnica (White / Nachemson)
Muito provavelmente
73
Muito improvavelmente
74
Questionvel
Espondilose severa
Espondilolistese
Cifose (severa)
Escoliose (discreta e moderada)
Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar
Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)
Hiperlordose (severa)
75
Tomografia Computadorizada
76
A sua principal vantagem permitir a definio dos
contornos sseos, sendo neste aspecto superior a
ressonncia nuclear magntica (fraturas vertebrais,
espondillise e leses sseas por neoplasias ou
infeco);
77
Ressonncia Nuclear Magntica
78
um exame de alto custo financeiro, porm no utiliza
radiao ionizante, sendo incuo inclusive para
gestantes;
79
Mielografia dinmica e mielotomografia
computadorizada
80
Discografia
81
Cintilografia ssea
82
Eletroneuromiografia
83
Exames laboratoriais
84
. / 0 #
85
. #
86
. #
87
. /1 #
88
. 0 3 4
/2 /1
89
. 0 3 4
/2 /1 5
Espondilite ++ - ++ +++
Deformidades +++ - - -
Tumor +++ + +++ +++
Estenose central + +++ +++ +++
Estenose lateral (+) - +++ +++
90
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 91
A dor lombar no deve ser considerada como
sendo somente um problema mdico.
92
Tratamento: eminentemente conservador
Tratamento Cirrgico
Hrnia de disco c/ dficit neurolgico grave agudo (primeiras
3 semanas)
Hrnia de disco que no melhora aps 90 dias de
adequado tratamento conservador
Sndrome da cauda eqina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso)
Espondillise e espondilolistese (que no tem melhora com
tratamento conservador).
93
94
Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada
unidade funcional motora da coluna (mecnico-
degenerativa) evoluir para cura em 70% dos
casos, com volta s atividades normais em 4
semanas, independentemente do tratamento
realizado; 30% desses pacientes podem evoluir
com quadros de reativao e 5 a 8% podem evoluir
com sndrome incapacitante de dor lombar crnica.
95
Nachemson refere que a lombalgia crnica continua
sendo um grande desafio na medicina, pela alta
prevalncia, dificuldades para o diagnstico
etiolgico, relao com atividades funcionais,
grande influncia dos fatores culturais, sociais e
psicolgicos de deteco trabalhosa e um grande
nmero de pacientes que ainda evoluem com
resposta ruim aos vrios tipos de abordagem
teraputica, mantendo a queixa de dor permanente
e progressivamente incapacitante.
96
Crawford et al. citam que na prtica clnica diria no se
pode esquecer a modulao individual da dor, dada
pelos fatores psicolgicos (dados comprovados pelas
alteraes de neurotransmissores serotonina e
opiides no lquido cerebroespinhal).
97
Medicina Baseada em Evidncias
I evidncias insuficientes
R: recomendado NR: no recomendado
98
Exames complementares
Rx de rotina em lombalgias no especficas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular:
NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e
crnicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de
implantes metlicos que contra-indicam a RNM,
estenose de canal e ocorrncias ps-cirrgicas
especficas: R (I)
99
Cintilografia ssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a
TC e a RNM so no conclusivas e h dor
irradiada para a perna
ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)
ENMG de superfcie: NR (I)
Termografia: NR (I)
100
Medicamentos
AINE em lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crnica e em
ps-operatrio: R (B)
AINE em casos de dor radicular (incluindo
citica): R (C)
101
Inibidores da recuperao da norepinefrina em
lombalgia crnica: R (A)
Inibidores da recuperao da norepinefrina em
dor radicular: R (C)
Inibidores seletivos da recuperao da
serotonina (paroxetinas) para lombalgia
crnica: NR (A)
Antidepressivos para lombalgia aguda ou
subaguda: NR (I)
102
Relaxantes musculares para lombalgias leves a
moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgias
moderadas a severas: R (B)
Opiides de rotina: NR (C)
Corticosterides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)
103
Injeo epidural:
sndromes radiculares severas: R (I)
na ausncia de sndrome radicular significativa
(em fases aguda, subaguda e crnica): NR (C)
104
Repouso (em cama)
105
Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor
radicular aguda): NR (I)
TENS (na lombalgia crnica e na dor radicular
crnica): R (C)
Iontoforese, estimulao galvnica: NR (I)
106
Massagem em lombalgia aguda e na dor
radicular crnica: R (I)
Massagens para lombalgias subagudas e
crnicas (associadas com exerccios aerbicos
e de fortalecimento): R (C)
107
Acupuntura
lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)
lombalgia crnica: R (C)
Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evoluo, em
pacientes altamente motivados: R (C)
108
Exerccios aerbicos
109
Exerccios de alongamento muscular
localizados, associados com exerccios
aerbicos: R (C)
Exerccios de alongamento muscular isolados
(sem associao com exerccios
aerbicos): NR (C)
111
Postura para dormir a que o paciente achar
mais confortvel: R (I)
112
Tratamento cirrgico
113
Recuperao da funo
114
Toda tentativa para manter o paciente em nvel
mximo de atividade, incluindo atividade no
trabalho, deve ser feita, uma vez que isso de
interesse do paciente a curto e a longo prazos.
115
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 116
1 Mudana de estilo de vida
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 Correo de ambientes inseguros
3 Adequaes ergonmicas
117
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 118
O ser humano no filho de empilhadeira com
guindaste
119
A Ergonomia se constitui na principal forma de
se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor,
pode-se estimar, sem qualquer medo de erro,
que a adoo de medidas de Ergonomia
capaz de reduzir em pelo menos 80% a
incidncia das dores lombares. Mais
surpreendente que a grande maioria das
medidas de baixssimo custo.
120
121
122
123
124
125
126
127
5
128
Obrigado
hugoleonardo@jknet.com.br