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Dr.

Hugo Leonardo Miranda Coelho


Ortopedista
Mdico do Trabalho
Perito Mdico do INSS

1
Diferenas de abordagens

Anatomia
Epidemiologia
Diagnstico
Histria Clnica
Exame Fsico
Exames complementares
Tratamento
Preveno

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Dra. Elizabeth Genovese 3
Dra. Elizabeth Genovese 4
Diferenas de Abordagens

Mdico Assistente
Mdico do Trabalho
Mdico Perito do INSS
Juiz do Trabalho

5
Mdico Assistente

Clnico geral
Ortopedista
Reumatologista
Fisiatra
Neurocirurgio
Fisioterapeuta
Osteopata
Quiropata

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Mdico do Trabalho

Resoluo 1488/98 CFM


Smula 282/TST Atestados Mdicos
Pronturio mdico: protocolo para avaliao
clnica ocupacional
Controle do absentesmo

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Mdico Perito do INSS

Lei 8.213/91
Art. 59: auxlio-doena
Art. 89 e 92: reabilitao profissional
NTEP: Lei 10.666/03, Lei 11.430/06, Decreto
6.042/07 e INs

8
Art. 92. Concludo o processo de habilitao
ou reabilitao social e profissional, a
Previdncia Social emitir certificado
individual, indicando as atividades que
podero ser exercidas pelo beneficirio,
nada impedindo que este exera outra
atividade para a qual se capacitar.

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Juiz do Trabalho: tendncia de aceitar
que doenas decorrentes da idade sejam
consideradas doenas ocupacionais

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 20
Em mdia 65% a 80% da populao mundial
desenvolve lombalgia em algum momento de sua
vida. Os altos custos associados ao tratamento
da lombalgia relacionam-se aos pacientes com
dor crnica ausncia de melhora dos sintomas
em 06 a 08 semanas do incio do tratamento
(Borestein D.G: Epidemiology, etiology, diagnostic
evaluation and treatment of low back pain Curr.
Opin. Rheumatol: 12;143-49 2000);

21
Horal, em 1969, num inqurito realizado na cidade de
Gotemburgo, Sucia, constatou que 65% da
populao adulta teve, antes da aposentadoria, pelo
menos um episdio de dor na regio lombar.
Nachemson, em 1976, analisando essa mesma
cidade, j num perodo de maior industrializao,
afirma que a incidncia subiu para 80% (Horal, J. The
clinical appearance of low-back pain disorders in city
de Gotemburg, Sweden, Acta. Orthop. Scand. Supp.
188,1869. Nachemson, A.L. The lumbar Spine: na
orthopedic challenge. Spine 1:59,1976);

22
O risco de ciatalgia aumentou significativamente
com o aumento do peso em homens com idade
entre 50 e 64 anos (Heliovaara J. Occupational
stress, previous injury increase risk of low back
syndromes. Journal of Musculoskeletal Medicine
1991;December:45);

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Estudos oficiais americanos mostram que
empregados com mais de seis meses de
ausncia ao servio por problemas de coluna s
tm 50% de probabilidade de voltar ao emprego e
ter o seu rendimento completo anterior. Depois de
um ano esse percentual cai para 25% e depois de
dois anos, quase nulo (Wood, P.H.N.; Bdley
B.M. Back pain in the community. Clin. Rheum.
Dis. 6:3,1980);

24
Helfet e Gruebel-Lee mostraram que quando uma
lacerao penetra no anel externo, uma tentativa
de cura feita pelo crescimento interno do tecido
de granulao. Extremidades descobertas do
Nervo Sinovertebral tm sido identificadas neste
tecido de granulao. Estes nervos podem ser
receptores de dor, o que explicaria a dor
discognica na ausncia da herniao (Helfet Aj,
Gruebel-Lee DM. Disorders of the Lumbar Spine.
Philadelphia:JB Lippincott, 1978:46-47,72);

25
A presso intradiscal dentro do ncleo pulposo
mais baixa quando o paciente est deitado e
mais alta quando o paciente est sentado em
uma posio flexionada... essas presses variam
entre 25 e 275 medida que a pessoa move-se
da posio deitada para a postura sentada
flexionada (Nachemson et al.,The lumbar spine,
an arthopaedic challenge. Spine, 1976; 1(1):59-
69);

26
Apesar do aparecimento de inmeras tcnicas
sofisticadas de exames auxiliares, permanece a
grande incgnita de se localizar os fatores
etiolgicos e o local exato em que surge a dor na
coluna vertebral (Anderson, J.A.D. Back pain in
industry. In: Jayson, M. (ed) The lumbar spine
and back pain. N. York, Grune Stratton, 1976).

27
...apesar das dificuldades, fundamental que se
procure esclarecer as causas da lombalgia e da
lombociatalgia, pois o sucesso do tratamento
depende do acerto do diagnstico causal, e um
rtulo meramente sindrmico no satisfatrio.
No basta preencher o pronturio com a sigla e o
CID de lombalgia e lombociatalgia, prescrever
analgsico e/ou AINE e mandar o doente para
casa.

28
Pior ainda pedir radiografias, tomografias,
cintilografias e at ressonncia nuclear
magntica antes de elaborar um raciocnio
clnico visando a uma etiologia especfica. Mais
que isso, preciso saber o porqu de se pedir,
quando pedir e at como pedir o exame.

Medicina Baseada em Evidncias

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 30
Dra Elizabeth Genovese 31
Pronturio Mdico

Histria Clnica
Interrogatrio Bsico

Bandeiras Vermelhas: dor noturna (tumores), fraturas,


suspeita de processos inflamatrios (doenas reumticas,
p.ex.)
Bandeiras Amarelas: possvel comorbidade
psiquitrica, relao com supervisores e chefias,
problemas familiares, lombalgia anterior com recuperao
demorada

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Idade, sexo, estado civil

Profisso (empregado?; desempregado?; contribuinte


individual?; existem pendncias trabalhistas?)

Fatores psicolgicos e psicossociais relacionados ao


trabalho (insatisfao com o trabalho?; trabalho sem
motivao?; avaliao negativa de chefias?)

Antecedentes pessoais, antecedentes familiares,


atividades de lazer

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Dor

Qual o tipo de dor?


Qual a localizao da dor?
Qual a irradiao da dor existe correspondncia
com dermtomos especficos?
Qual o horrio de aparecimento da dor?
Qual a relao entre a dor, atividade corporal e o
repouso?
A dor est associada a queixas sistmicas?

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Dra. Elizabeth Genovese 35
Queixas emocionais associadas s dores na
coluna

Dor que vai da cabea at a coluna


Dor na perna inteira
Sensao de que a perna caiu, que a perna no
pertence ao corpo
A dor no pra nunca
Excessiva intolerncia aos medicamentos e
fisioterapia
Procura de pronto-socorro hospitalar para simples
lombalgia

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 37
Inspeo
Sinal do talhe
Manobra de Adams
Encurtamentos de MMII
Palpao
Sinal de Cobb
Estudo da mobilidade articular
Coluna
CCF / joelhos / ps
Estudo da fora muscular
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Testes especiais

Teste de Lasgue
Teste de Bragard
Teste de Bechterew
Teste do estiramento do nervo femoral
Teste de Patrick / Fabere
Teste da compresso e distrao das
sacroilacas

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Testes de simulao

Sinais de Waddell
Teste de Hoover
Teste de Burns

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42
43
44
45
46
!

47
48
49
50
51
52
53
54
55
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61
62
63
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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 66
Hiperalgesia
superficial, generalizada e no-especfica
distribuio no-anatmica

Pontos dolorosos
presso aplicada no vrtex produz dor na regio
lombar baixa
rotao passiva e simultnea dos ombros e da pelve
produz dor na regio lombar baixa

67
Estiramento
exame de Lasgue positivo na posio supina e
negativo na posio sentada

Sinais locais
reflexos musculares menos intensos durante os
exames musculares
problemas sensoriais no-anatmicos

Respostas exageradas
verbalizao excessiva, expresso de muita dor

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 69
Radiografia convencional

Tomografia computadorizada

Ressonncia nuclear magntica

Mielografia

Discografia

Cintilografia ssea

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Dra. Elizabeth Genovese 71
Radiografia Simples

No devem ser solicitadas nos pacientes com lombalgia


aguda mecnica;

Nas situaes em que ocorrer persistncia das


manifestaes clnicas por mais de quatro semanas
realiza-se incidncias de frente e perfil;

Caso haja suspeita de um processo inflamatrio,


infeccioso, neoplsico ou fratura a radiografia simples de
frente e perfil deve ser solicitada na primeira consulta.

72
Alteraes radiolgicas da coluna que podem estar
associadas a sintomatologia clnica (White / Nachemson)

Muito provavelmente

Espondilolistese (moderada ou severa)


Diminuio acentuada de vrios espaos intervertebrais
Cifose congnita
Escoliose severa
Espondilite anquilosante
Cifose juvenil (doena de Shewermann)

73
Muito improvavelmente

Spina bfida oculta


ngulo lombossacral agudo
Dimimuio discreta de s um espao intervertebral e
espondilose degenerativa
Artrose, subluxao e tropismo das facetas articulares
Calcificao do disco (exceo da coluna torcica)
Vrtebras extranumerrias (tanto na cervical, dorsal ou
lombar)
Sacralizao da lombar
Hiperlordose moderada
Herniao intervertebral (ndulos de Schmol)
Ossculos acessrios em qualquer regio

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Questionvel

Espondilose severa
Espondilolistese
Cifose (severa)
Escoliose (discreta e moderada)
Retrolistese da cervical, dorsal ou lombar
Escoliose lombar (acima de 80 graus Cobb)
Hiperlordose (severa)

75
Tomografia Computadorizada

Deve ser solicitada nas lombalgias agudas com evoluo


atpica, ou quando ocorrer evoluo insatisfatria, de causa
indeterminada, aps quatro semanas de tratamento clnico;

Permite avaliar leses discais, alteraes degenerativas dos


planaltos vertebrais e das articulaes interapofisrias
posteriores;

Permite avaliar a forma e dimetro do canal vertebral, recessos


laterais e forames de conjugao intervertebrais;

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A sua principal vantagem permitir a definio dos
contornos sseos, sendo neste aspecto superior a
ressonncia nuclear magntica (fraturas vertebrais,
espondillise e leses sseas por neoplasias ou
infeco);

Exame de menor custo financeiro que a ressonncia


nuclear magntica, porm expe o paciente radiao
nuclear ionizante.

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Ressonncia Nuclear Magntica

Tambm pode ser solicitada nas lombalgias agudas com


evoluo atpica, ou caso haja evoluo insatisfatria,
sem determinao do diagnstico aps quatro semanas
de tratamento clnico;

Permite amplo campo de viso, demonstrando


anatomicamente estruturas no sseas (partes moles),
como o disco intervertebral, a medula espinhal, razes
nervosas, ligamentos e o tecido sinovial;

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um exame de alto custo financeiro, porm no utiliza
radiao ionizante, sendo incuo inclusive para
gestantes;

Exame de escolha para o estudo das hrnias de disco e


processos degenerativos;

Demonstra precocemente alteraes estruturais da


medula ssea.

79
Mielografia dinmica e mielotomografia
computadorizada

So exames invasivos, que devem ser indicados apenas


nos casos em que as imagens adquiridas pela tomografia
computadorizada e a ressonncia nuclear magntica no
forem esclarecedoras, nas situaes de compresso
neural;

A mielografia quando associada a radiografias dinmicas


fornece informaes adicionais na estenose do canal
vertebral e foraminal, quando mais de um nvel e
acometido.

80
Discografia

um mtodo invasivo de indicao muito restrita, que


pode ser realizado para identificar o provvel disco
responsvel pelo processo lgico, quando a ressonncia
nuclear magntica indicar o acometimento de dois ou
mais discos ("black discs").

81
Cintilografia ssea

No tem indicao na lombalgia mecnica aguda, porm


um exame muito sensvel para a deteco precoce de
espondillise ps-traumtica, leses tumorais e
infecciosas.

82
Eletroneuromiografia

No deve ser realizada nas lombalgias agudas, crnicas


e nas lombociatalgias agudas;

Pode ser indicada nas afeces do sistema nervoso


perifrico, fornecendo informaes quanto presena de
compresses agudas ou crnicas das razes nervosas,
bem como de sua viabilidade

83
Exames laboratoriais

Sem importncia nas lombalgias mecnicas, porm


necessrios no diagnstico diferencial de doenas
sistmicas

84
. / 0 #

Estrutura ssea ++ Espondilite ++


Artrose facetria +++ Deformidades +++
Prolapso de disco - Tumor +++
Disco sintomtico - Estenose central +
(sem prolapso)

Trauma +++ Estenose lateral (+)

85
. #

Estrutura ssea - Espondilite -


Artrose facetria - Deformidades -
Prolapso de disco ++ Tumor +
Disco sintomtico - Estenose central +++
(sem prolapso)

Trauma + Estenose lateral -

86
. #

Estrutura ssea +++ Espondilite ++


Artrose facetria +++ Deformidades -
Prolapso de disco +++ Tumor +++
Disco sintomtico - Estenose central +++
(sem prolapso)

Trauma +++ Estenose lateral +++

87
. /1 #

Estrutura ssea ++ Espondilite +++


Artrose facetria ++ Deformidades -
Prolapso de disco +++ Tumor +++
Disco sintomtico (+) Estenose central +++
(sem prolapso)

Trauma +++ Estenose lateral +++

88
. 0 3 4

/2 /1

Estrutura ssea ++ - +++ ++


Artrose facetria +++ - +++ ++
Prolapso de disco - ++ +++ +++
Disco sintomtico - - - (+)
(sem prolapso)

Trauma +++ + +++ +++

89
. 0 3 4

/2 /1 5

Espondilite ++ - ++ +++
Deformidades +++ - - -
Tumor +++ + +++ +++
Estenose central + +++ +++ +++
Estenose lateral (+) - +++ +++

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Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 91
A dor lombar no deve ser considerada como
sendo somente um problema mdico.

92
Tratamento: eminentemente conservador

Tratamento Cirrgico
Hrnia de disco c/ dficit neurolgico grave agudo (primeiras
3 semanas)
Hrnia de disco que no melhora aps 90 dias de
adequado tratamento conservador
Sndrome da cauda eqina (emergencial)
Estenose do canal (caso a caso)
Espondillise e espondilolistese (que no tem melhora com
tratamento conservador).

93
94
Mayer et al. afirmam que a lombalgia relacionada
unidade funcional motora da coluna (mecnico-
degenerativa) evoluir para cura em 70% dos
casos, com volta s atividades normais em 4
semanas, independentemente do tratamento
realizado; 30% desses pacientes podem evoluir
com quadros de reativao e 5 a 8% podem evoluir
com sndrome incapacitante de dor lombar crnica.

95
Nachemson refere que a lombalgia crnica continua
sendo um grande desafio na medicina, pela alta
prevalncia, dificuldades para o diagnstico
etiolgico, relao com atividades funcionais,
grande influncia dos fatores culturais, sociais e
psicolgicos de deteco trabalhosa e um grande
nmero de pacientes que ainda evoluem com
resposta ruim aos vrios tipos de abordagem
teraputica, mantendo a queixa de dor permanente
e progressivamente incapacitante.

96
Crawford et al. citam que na prtica clnica diria no se
pode esquecer a modulao individual da dor, dada
pelos fatores psicolgicos (dados comprovados pelas
alteraes de neurotransmissores serotonina e
opiides no lquido cerebroespinhal).

Os principais fatores preditivos para evoluo da


lombalgia at a fase crnica so: passividade (rezar para
conseguir se curar), insatisfaes pessoal e profissional,
depresso, comportamento inadequado perante a
doena, ansiedade, estresse e baixo nvel educacional
(Burton et al. / Psychosocial predictors of outcome in
acute and sub chronic low back trouble. Spine, 20:722-
728,1995).

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Medicina Baseada em Evidncias

A grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises


B estudos clnicos e observacionais bem desenhados
C relatos e sries de casos clnicos
D publicaes baseadas em consensos e opinies de
especialistas

I evidncias insuficientes
R: recomendado NR: no recomendado

98
Exames complementares
Rx de rotina em lombalgias no especficas: NR (C)
RNM nas primeiras seis semanas de dor radicular:
NR (C)
Discografia nas lombalgias agudas, subagudas e
crnicas: NR (C)
Mielografia ou TC com mielografia em casos de
implantes metlicos que contra-indicam a RNM,
estenose de canal e ocorrncias ps-cirrgicas
especficas: R (I)

99
Cintilografia ssea de rotina: NR (I)
Ultra-sonografia: NR (I)
ENMG: R (C), mas apenas nos casos em que a
TC e a RNM so no conclusivas e h dor
irradiada para a perna
ENMG em sintomas isolados na perna: NR (C)
ENMG de superfcie: NR (I)
Termografia: NR (I)

100
Medicamentos
AINE em lombalgia aguda: R (A)
AINE em lombalgia subaguda e crnica e em
ps-operatrio: R (B)
AINE em casos de dor radicular (incluindo
citica): R (C)

Paracetamol em lombalgia (se h contra-


indicao para o uso de AINE): R (C)

101
Inibidores da recuperao da norepinefrina em
lombalgia crnica: R (A)
Inibidores da recuperao da norepinefrina em
dor radicular: R (C)
Inibidores seletivos da recuperao da
serotonina (paroxetinas) para lombalgia
crnica: NR (A)
Antidepressivos para lombalgia aguda ou
subaguda: NR (I)

102
Relaxantes musculares para lombalgias leves a
moderadas: NR (I)
Relaxantes musculares para lombalgias
moderadas a severas: R (B)
Opiides de rotina: NR (C)
Corticosterides: NR (B)
Cremes e pomadas: NR (I)

103
Injeo epidural:
sndromes radiculares severas: R (I)
na ausncia de sndrome radicular significativa
(em fases aguda, subaguda e crnica): NR (C)

Infiltrao de trigger points:


lombalgia aguda: NR (I)
lombalgia sub aguda e crnica: R (C)

104
Repouso (em cama)

Na lombalgia aguda: NR (A) obs: associado


com alta morbidade
Na lombalgia subaguda e crnica:
moderadamente: NR (B)
Nas radiculopatias: NR (C)

105
Fisioterapia
Calor local: R (C)
Ultra-som: NR (I)
Infra-vermelho: NR (I)
TENS (na lombalgia aguda e subaguda e dor
radicular aguda): NR (I)
TENS (na lombalgia crnica e na dor radicular
crnica): R (C)
Iontoforese, estimulao galvnica: NR (I)

106
Massagem em lombalgia aguda e na dor
radicular crnica: R (I)
Massagens para lombalgias subagudas e
crnicas (associadas com exerccios aerbicos
e de fortalecimento): R (C)

107
Acupuntura
lombalgia aguda, subaguda e dor radicular: NR (I)
lombalgia crnica: R (C)

Yoga
lombalgia aguda e subaguda: NR (I)
lombalgia com mais de um ano de evoluo, em
pacientes altamente motivados: R (C)

108
Exerccios aerbicos

nas lombalgias aguda, subaguda e crnica,


principalmente: R (A)

no ps-opratrio de cirurgia da coluna


lombar: R (I)

109
Exerccios de alongamento muscular
localizados, associados com exerccios
aerbicos: R (C)
Exerccios de alongamento muscular isolados
(sem associao com exerccios
aerbicos): NR (C)

Alongamentos musculares agressivos na


lombalgia aguda: NR (I)
110
Exerccios de fortalecimento muscular
especficos (para estabilizao da coluna):

nas lombalgias aguda, subaguda e crnica


e no ps-operatrio: R (C)

Exerccios de fortalecimento muscular


abdominal para lombalgias: NR (I)

111
Postura para dormir a que o paciente achar
mais confortvel: R (I)

Utilizao de produtos comerciais especficos:


lombalgias aguda, subaguda e crnica: NR (I)

112
Tratamento cirrgico

Discectomia (aps 4 a 6 semanas, em casos


selecionados de radiculopatias, se houve falha
do tratamento conservador): R (B)

Descompresso (em casos de estenose de canal,


se houve falha com o tratamento conservador):
R (B)

113
Recuperao da funo

O princpio bsico de todos os programas


individualmente traados ajudar o paciente
portador de lombalgia a lidar com a dor e a
retornar ao nvel de funo requerido para suas
necessidades dirias e laborais.

114
Toda tentativa para manter o paciente em nvel
mximo de atividade, incluindo atividade no
trabalho, deve ser feita, uma vez que isso de
interesse do paciente a curto e a longo prazos.

Dra. Elizabeth Genovese

115
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 116
1 Mudana de estilo de vida
Posturas
Sedentarismo
Obesidade
Tabagismo
2 Correo de ambientes inseguros
3 Adequaes ergonmicas

117
Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 118
O ser humano no filho de empilhadeira com
guindaste

Dr. Hudson Couto

119
A Ergonomia se constitui na principal forma de
se evitar as lombalgias no trabalho. A rigor,
pode-se estimar, sem qualquer medo de erro,
que a adoo de medidas de Ergonomia
capaz de reduzir em pelo menos 80% a
incidncia das dores lombares. Mais
surpreendente que a grande maioria das
medidas de baixssimo custo.

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5

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Obrigado

hugoleonardo@jknet.com.br

(38) 3531-5155 / 3531-3103 / 8825-4329


3531-1321 (INSS)
(palestras in company)

Dr. Hugo Leonardo Miranda Coelho 129