Proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del

genoma paterno comprende:

Mola hidatidiforme (embarazo molar - MH)
Mola invasora (MI)
Neoplasia trofoblastica gestacional (NTG)
Tumor trofoblastico del sitio placentario (TTSP)
Coriocarcinoma (CC)
Mola hid atidif orme (emb arazo molar) (MH)
Alteracin de la gestacion que se caracteriza por una hiperplasia trofoblastica y por la
tumefaccion edematosa de las vellosidades corionicas, mola, traducido del latin,
significa piedra de molino.
La variedad de mola hidatiforme mas facilmente identificable es lacompleta o clasica,
en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan degeneracion hidropica
y son avasculares, mujeres mayores de 40 aos tienen un riesgo 5 a 10 Las mujeres con
embarazo molar previo tienen un riesgo del 1% de presentarlo nuevamente,
En la mola completa se ha descrito un aumento de la expresin de p53 y c-fms, asi
como una sobreexpresion de c-myc, c-erbB2, bcl-2, p21, Rb y MDM2 el desarrollo de
una mola hidatiforme se encuentra asociado con un exceso de informacion genetica
proveniente del padre (mas de un complemento cromosomico haploide), molas
completas (MHC) son diploides y diandricas, es decir, que tienen dos complementos
cromosomicos, ambos derivados del padre.
Dos eventos anormales en el proceso de fertilizacion. El primero, la generacin de un
ovulo vacio, y el segundo, la obtencion por cualquiera de los mecanismos senalados,
de dos copias del genoma del espermatozoide el padre es heterocigoto, el tejido molar
presenta dos diferentes alelos, origen dispermico formando una mola heterocigota
La mola hidatiforme parcial (MHP) es causada por una triploidia diandrica, es decir, por
la presencia de tres complementos cromosomicos, dos paternos y uno materno
IMPRONTA GENMICA
La impronta genmica es un proceso biolgico por el cual un gen o dominio genmico
se encuentra marcado bioqumicamente indicando su origen parental. Las improntas
genmicas pueden ser covalentes (por metilacin de ADN) o no covalentes (por
interacciones protena-ADN, ADN-ARN o localizacin genmica en el espacio nuclear).
El proceso de impronta requiere una maquinaria enzimtica nuclear que mantiene
estas marcas epigenticas a lo largo del ciclo celular.
En la MHC la hiperplasia de la placenta contrasta con la ausencia de desarrollo
embrionario, lo cual sugiere que para el desarrollo del embrioblasto la contribucion de
genes derivados de la madre es necesaria.
La interrupcion de la metilacion del ADN en esas regiones especificas puede ser
utilizada para diagnosticar a pacientes con alteraciones en la impronta genomica.
MOLA HIDAT IDIFORME BIPA RENTAL
La MH es considerada un desorden esporadico con riesgo de recurrencia del
1%.analisis molecular del tejido molar no se encontro exceso de informacion paterna,
sino un equilibrio entre la informacion paterna y la materna, hidatidiforme como
completa o parcial
Mola hid atif orme completa
El sintoma y signo clinico mas importante en el embarazo molar es el sangrado o
manchado vaginal, que se presenta entre un 89 a 97% de las pacientes, esta patologia
se debe sospechar cuando encontramos una Beta-hCG mayor de 100.000 UI en
embarazos tempranos.
En pacientes con embarazo molar completo, igualmente, se ha identificado
hipertiroidismo (7%) por estimulacion excesiva de los niveles altos de -hCG sobre la
glandula tiroidea,
Mola hid atidif orme parcial
La presentacion clinica del embarazo molar parcial es similar a la de un aborto
incompleto dado por sangrado genital y dolor tipo colico en hipogastrio; de hecho, el
diagnostico, en su gran mayoria, se realiza en el estudio histopatolgico En esta
patologia se puede encontrar tejido fetal porque hay informacion genetica materna y
paterna
caracteristicas histopatologicas del embarazo molar parcial incluyen vellosidades
corionicas edematizadas de diferentes tamanos, hiperplasia trofoblastica focalizada,
Diagns tico de emb arazo molar
Gonadotropina corinica humana
Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fraccion
beta de la gonadotropina corionica humana se encuentran en el embarazo molar
completo : til para el seguimiento y un valor elevado est relacionado con el volumen
trofoblastico
Ultrasonografa
ya que presenta una caracteristica ecografica que se deriva de la tumefaccion de las
vellosidades corionicas y se conoce con el signo de lluvia de nieve molar parcial se han
descrito dos signos ecograficos; uno es la degeneracion quistica focal de la placenta, y
el segundo, una relacion entre el diametro transverso y antero-posterior del saco
gestacional mayor de 1,5 (VPP 87%).
Inmunohistoqumica y gentica
la expresion de un gen materna conocido puede ser util para identificar la presencia de
una copia funcional en un embarazo molar parcial, y la ausencia de el, en un
embarazomolar completo (1,12). El gen PHLDA2 (de origen materno) o la proteina
p57, se expresan en los nucleos y en el citotrofoblasto de molas parciales (triploides) o
abortos hidropicos (diploides), pero no en molas completas, por lo tanto la
inmunohistoquimica es positiva para p57 y PHLDA2 en mola hidatiforme parcial.
Tratamiento
Las pacientes que son Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti D en el
momento de la evacuacion uterina, porque el trofoblasto expresa factor Rh y se
corre el riesgo de sensibilizacion materna. Durante la dilatacion del cuello del utero
se puede ver un sangrado uterino importante pero que en general disminuye
significativamente una vez se ha iniciado la evacuacion por succion e iniciado la
oxitocina intravenosa
Para pacientes sin deseo de fertilidad en el futuro, la histerectomia es una opcion
que elimina el riesgo de invasion local pero no el de metastasis, y en el mismo acto
quirurgico se pueden drenar los quistes tecaluteinicos si son importantes
Coriocarcinoma
Es el carcinoma del epitelio corionico, una forma extremadamente maligna de tumor
trofoblastico. Es un tumor anaplasico epitelial puro, que por su crecimiento y
metastasis se comporta como un sarcoma. El 50% de los coriocarcinomas provienen de
un mola hidatiforme; el restante 50%, de cualquier otro tipo de embarazo. Puede
afectar el endometrio, ocasionando hemorragia e infeccion; si lesiona el miometrio
puede afectar hasta la serosa, haciendose evidente como nodulos oscuros e
irregulares, presenta ausencia del patrn vellositario, a diferencia de la mola
hidatiforme o la mola invasora.
Tumor trofoblstico del sitio placentario (TT SP)
Es una variante rara del coriocarcinoma, que consiste en trofoblasto intermedio. Rara
vez el tumor trofoblastico se desarrolla en el sitio de implantacion de la placenta, luego
de un embarazo normal o de un aborto. Macroscopicamente puede verse como un
nodulo polipoide hacia la cavidad endometrial que infiltra miometrio y serosa. Es
caracterstico de este tumor el predominio de celulas citotrofoblasticas, y en
inmunohistoquimica se encuentran muchas celulas productoras de prolactina y pocas
de gonadotropinas, por lo cual la produccion de -hCG es variable o ausente.

Enfermedad metastsica
Se presenta en el 4% despues de la evacuacion del utero, y se debe sospechar
coriocarcinoma. Los sitios de metastasis son: pulmones (80%), vagina (30%), pelvis
(20%), higado (10%), encefalo (10%), bazo, rinon y tracto digestivo (menor al 5%) (16).
En la clinica se encuentra hemorragia vaginal, hemoperitoneo por perforacion uterina,
subinvolucion uterina, quistes tecaluteinicos, -hCG aumentada, metastasis vaginal o
pulmonar; frecuentemente la muerte sobreviene por hemorragias
EMBARAZO MLT IPL E,
define como embarazo mltiple al desarrollo simultneo de dos o ms embriones
dentro de una mla ley de Hellin: gemelos = 1 x 80 embarazos; triples = 1 x 6.400
embarazos; cudruple = 1 x 512.000 embarazos; quntuples = 1 x 40.960.000
embarazosisma gestacin
Clasi ficacin
Se clasifican segn su genotipo en monocigticos o univitelinos (idnticos), y
bicigticos (no-idnticos o fraternos); o segn su placentacin, en monocoriales (una
placenta) o bicoriales (dos placentas) punto de vista ecogrfico y clnico se distinguen
tres tipos: los bicorinicos-biamniticos (9%), los monocorinicosmonoamniticos
(50%) y los monocorinicos-diamniticos (26%)
Monocigticos: se presentan cuando un vulo es fecundado por un espermatozoide y
posteriormente se divide, dando como resultado gemelos idnticos, desde el punto de
vista fsico y gentico
Multicigticos: resultante de la fecundacin de dos o ms vulos por un nmero
similar de espermatozoides, de uno o varios coitos, y en algunos casos de diferente
progenitor, en un mismo perodo menstrual, dando como resultado fetos con
caractersticas fsicas y genotpicas diferentes, del mismo o de diferente sexo
El embarazo dicigtico es el ms frecuente, representa el 66% de los embarazos
mltiples; la herencia es el factor ms importante, se hereda en forma autosmica
recesiva; las madres con antecedente de embarazo gemelar dicigtico tienen una
probabilidad 2 a 4 veces mayor de que el fenmeno se repita en los embarazos
subsecuentes (10).
La placentacin en la gestacin gemelar monocigtica ocurrir dependiendo del
momento en que ocurra la divisin despus de la fertilizacin sta se efecta entre 48
y 72 horas, el resultado ser una placentacin bicorial-biamnitica; su frecuencia es del
30%.
2. Si ocurre entre los das 3 y 8 de la fecundacin, existir una placenta monocorial-
biamnitica; representa el 70% de los embarazos univitelinos (tiene importancia clnica
por la alta incidencia de anastomosis vasculares dentro de la placenta).
3. Si la divisin del cigoto ocurre despus del octavo da, dar origen a gemelos
monocoriales-monoamniticos, que representan menos del 2% de los embarazos
gemelares monocigticos.
4. Si la divisin ocurre despus del da 13 de la fecundacin, el resultado ser el de
gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos gemelares o 1
caso por cada 80.000 a 200.000 partos
Segn el tipo de unin, pueden ser (15,16):

Cranepagos: unidos por la cabeza.

Toracpagos: unidos por el trax.

Onfalpagos o xilopgos: unidos en la pared abdominal.

Isquipagos: unidos por el isquin

 Pigpagos: unidos por los glteos

Diagnstico
Con el advenimiento de la ecografa En el primer o segundo trimestre (antes de las 16
semanas) la ecografa determina la corionicidad en el 100%
Se describen signos de presuncin y de certeza (20).
Signos de presuncin

Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad de la

embarazada o de su rama materna.

Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por amenorrea.

Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10 a 15 latidos por

minuto entre uno y otro(s).

La palpacin de dos o ms polos fetales.

Multiplicidad de partes fetales.

Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional estimada por
amenorrea.
Complicaciones del embarazo mltiple
Cuando el tero grvido aloja dos o ms fetos rebasa la capacidad continente,
aumenta la posibilidad de expulsin de su contenido, y por lo tanto, incrementa el
riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal y materna
Complicaciones maternas
Anemia: conviene administrar suplencia de hierro y cido flico si se tienen en
cuenta los mayores requerimientos de la madre y los fetos,
Hemorragias ante e intraparto bruptio de placenta se presenta con mayor
frecuencia, as como la hemorragia posparto
Preeclampsia: aumentos de la tensin arterial ms tempranamente y con mayor
tendencia a la eclampsia
Hipermesis gravdica inicio del embarazo se intensifican las desregulaciones
neurovegetativas y el ptialismo.
Complicaciones feto-placentarias final de l, se manifiestan con mayor frecuencia las
vrices, los edemas y la dificultad respiratoria
Aborto
Polihidramniosfetos adquieran viabilidad
Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas:
Restriccin del crecimiento intrauterino
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF): se produce por descompensacin
hemodinmica, secundaria a las comunicaciones vasculares placentarias entre
ambos feto
1- Crecimiento discordante (diferencia del 20% o ms, entre uno y otro feto).
2- Placenta nica.
3- Gemelos del mismo sexo.
4- Polihidramnios alrededor del feto ms grande (receptor). Oligohidramnios en el
feto pequeo (donante).
5- Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos.
6- Hidrops en uno de los gemelos.
7- Diferencia en el tamao de los cordones.
8- Caractersticas del feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oligohidramnios.
Muerte intrauterina de uno de los fetos:
Presentaciones anmalas y accidentes funiculares
Manejo de l emb arazo geme lar
El pronstico de un embarazo mltiple depende principalmente de tres condiciones:
1) el nmero de fetos, 2) la edad gestacional al momento del diagnstico, y 3) la
corionicidad Control prenatal cada 15 das hasta la semana 26, y a partir de este
momento, cada semana hasta el parto.
2. Vigilancia estricta del peso, aumentos importantes significarn retencin de
lquidos (preeclampsia) o riesgo de diabetes gestacional. Incrementos inadecuados
se asocian con mayor probabilidad de
RCIU. As mismo, es necesario vigilar estrechamente el hemograma, la tensin
arterial, la presencia de edemas y la proteinuria (42).
3. Debe realizarse una investigacin ecogrfica rigurosa del crecimiento fetal cada 2 a
4 semanas a partir de la semana 22 de gestacin, en los embarazos monocoriales, y a
partir de la 26 en los bicoriales, evaluando en forma estricta los pesos, la
circunferencia abdominal y, en lo posible, la velocimetra doppler de los fetos (43-
45).
4. En lo posible, efectuar prevencin del parto prematuro y la preeclampsia. En el
primero de los casos, haciendo estudio de infecciones cervicovaginales, examen
vaginal en cada control para analizar si hay o no modificaciones, y en lo posible
realizar cervicometra. En el segundo, administrar calcio 1-2 g/da y 100 mg/da de
cido acetilsaliclico (si se observa Notch en las arterias uterinas) desde la semana 14
hasta la semana 34 de gestacin (conducta sujeta a controversia)
5. Iniciar esquema de maduracin pulmonar fetal con glucocorticoides a partir de la
semana 26 de la gestacin (46,47).
6. Reposo en cama, en lo posible en decbito lateral izquierdo, con un mnimo de 9 a
10 horas diarias, aumentando una hora diaria por cada mes que avance la gestacin
(48,49).
7. Restriccin de viajes, deportes o cualquier esfuerzo fsico.
8. Prohibicin de relaciones sexuales
PLACENTA
La placenta es una estructura fetal que constituye el principal medio de
comunicacin entre la madre y el feto con funciones de respiracin, nutricin,
excrecin y secrecin de hormonas.
dos componentes: la porcin fetal, que proviene del corion, y la porcin materna,
formada por el endometrio. decidua a la capa funcional del endometrio grvido y se
considera que sus clulas dan nutricin al embrin y protegen a los tejidos maternos
durante la invasin ingobernada por el trofoblasto
trofoblasto se pone en contacto con el endometrio prolifera y se convierte, por
diferenciacin, en dos
capas: el citotrofoblasto, que es mitticamente activo y forma nuevas clulas que
migran hacia la masa creciente de citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto
El blastocisto invade el endometrio gracias a la actividad erosiva del
sincitiotrofoblasto que invade el estroma endometrial donde existen capilares y
glndulas.
El comienzo de la circulacin uterina resulta de la unin de los vasos uterinos, tanto
arteriales como venosos, con las lagunas del sincitiotrofoblasto.
Hasta la semana 8 las vellosidades cubren toda la superficie del saco corionico
El componente fetal de la placenta consta de la placa corionica y las vellosidades que
se originan de ella.
El bienestar del embrin y del feto depende, fundamentalmente, de que las
vellosidades coriales estn adecuadamente baadas de sangre materna. La
reduccin aguda de la circulacin interplacentaria trae como consecuencia una
hipoxia fetal que, si es severa, puede llevar a la muerte del producto.
La membrana placentaria consta de tejidos fetales que separan la sangre materna de
la fetal
Hasta la se-mana 20, consta de cuatro capas: sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto,
centro de tejido conectivo de la vellosidad y endotelio del capilar fetal.
Funcin endocrina
La placenta sintetiza varias hormonas entre las que se encuentran: estradiol, estrona,
estriol y progesterona, las cuales pasan a la circulacin materno-fetal Estas
hormonas son importantes para el desarrollo fetal y su cuantificacin en el suero
materno permite predecir el grado de bienestar fetal
Progesterona. Esta hormona es sintetizada por el tejido placentario, producto de la
conversin del colesterol materno a pregnanolona
Estrgenos. El estradiol y la estrona son sintetizados en el tejido placentario,
producto de la conversin del sulfato de dehidro-epi-androsterona que se encuentra
en la circulacin
materno-fetal
Aplicaciones clnicas de la evaluacin
hormonal. determinacin en sangre de las diferentes hormonas placentarias se
encuentra en desuso, con excepcin de la progesterona durante el primer trimestre,
que se utiliza en aquellas pacientes con insuficiencia del cuerpo lteo.
Anomalas morfolgicas
Alteraciones del tamao procesos patolgicos que se acompaan de placenta grande
como son: eritroblastosis fetal, sfilis, diabetes y ciertas nefropatas aunque, en
ocasiones, se consiguen placentas grandes sin haber un proceso patolgico que lo
explique.
Bi o multilobulada Dependiendo del nmero de lbulos puede ser bilobulada o
multilobulada
Succenturiada. uno o ms lbulos placentarios se encuentran separados del disco
placentario principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos
Espuria. Es similar a la anterior pero sin conexiones vasculares entre los lbulos
placentarios
Circunvalada. La placenta presenta en la porcin perifrica del corion un
engrosamiento blanquecino situado a una distancia variable del margen de la
placenta.
Anomalas funcionales
Son frecuentes los infartos, las calcificaciones, la degeneracin fibrinoide, etc., sin
que haya compromiso de su funcin. Sin embargo, cuando estas lesiones ocupan una
gran extensin del disco placentario se puede producir una insuficiencia placentaria
como sucede en casos de diabetes, toxemia y en el embarazo prolongado
Adherencia placentaria anormal
Dependiendo del grado de penetracin puede ser:
ccreta. Es aquella placentacin anormal donde las vellosidades coriales
estn en contacto con la capa muscular. Esto es debido a una alteracin de la
formacin de la decidua con ausencia total o parcial de la decidua basal,
especialmente, en su capa esponjosa.
ncreta. En este caso las vellosidades coriales invaden parte del miometrio sin
llegar a la serosa.
Prcreta. Es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del
msculo uterino, han llegado hasta la serosa y pueden, en algunos casos,
atravesar esta capa y llegar a la cavidad peritoneal
Tumores
Existen tres tipos de neoplasias originadas en el mesnquima o en el epitelio
del tejido placentario: el corioangioma, procedente de los capilares placentarios
y la mola hidatidiforme, el coriocarcinoma y el tumor trofoblstico del lecho
placentario, procedentes de los tejidos trofoblsticos
CORDN
Contiene una vena y dos arterias en una matriz gelatinosa llamada gelatina de
Wharton. Esta gelatina, formada por un tejido de aspecto mesenquimatoso rico
en mucopolisacridos, protege al flujo sanguneo del cordn

Se han descrito un promedio de 11 bucles de cordn umbilical entre el feto y la

insercin placentaria.
La presencia de estos bucles hace que el cordn umbilical sea ms resistente a
la torsin y compresin
(Malpas and Symonds, 1966). La trada conformada por los bucles, la gelatina
de Wharton y el lquido amnitico, son los encargados de proteger el flujo
sanguneo a travs del cordn.
Existen dos teoras que explican la ausencia de bucles. La primera es por una
ausencia de las fibras helicoidales del msculo liso en las paredes del cordn
umbilical, lo que imposibilita la formacin de bucles y, la segunda, por una
disminucin de la presin dentro de las arterias que no permite la turgencia
necesaria para la formacin de los bucles.
El diagnstico y seguimiento a partir de la semana 20 se puede realizar por
ultrasonido y eco Doppler
Embriologa
El celoma extraembrionario reviste el interior del citotrofoblasto y forma la placa
o lmina corionica, una capa de revestimiento del saco vitelino secundario y el
amnios.
La lnea de reflexin entre el amnios y el ectodermo es ovalada y se llama
anillo umbilical primario. Hacia la semana 5 por este anillo pasan las siguientes
estructuras.
1. El pedculo de fijacin, que incluye el alantoides.
2. Una vena.
3. Dos arterias.
4. El conducto vitelino, acompaado de los vasos vitelinos u
onfalomesentricos.
5. El conducto que comunica los celomas intra y extraembrionarios.
Anomalas de insercin marginal es ms rara y produce la llamada placenta
en raqueta que no tiene ninguna significacin patolgica
Velamentosa. Es una anomala anatmica donde los vasos umbilicales no
estn contenidos en el cordn y atraviesan libremente las membranas ovulares
antes de llegar a la placenta. Si se localizan por delante de la presentacin se
llama vasa previa
Vasa previa. Es una anomala anatmica que para que ocurra debe coexistir
una insercin velamentosa del cordn, una placenta succenturiada o vasos
abe-rrantes.
Anomalas morfolgicas y funcionales
Cordn gelatinoso. Es cuando el dimetro del cordn es mayor que el
promedio, por un aumento de la gelatina de Wharton.
Circulares. Es la presencia de una o ms asas de cordn umbilical alrededor
de una parte del cuerpo fetal. La ms frecuente es la circular del cuello y su
importancia radica en que pueden comprometer la circulacin tero-placentaria
con la consiguiente hipoxia y muerte fetal intrauterina o provocar sufrimiento
fetal durante el trabajo de parto.
El diagnstico se puede sospechar mediante los hallazgos que se enumeran a
continuacin.
1. Clnicamente, por la presencia de hipo fetal y disminucin de los
movimientos fetales percibidos por la madre.
2. Mediante el ultrasonido, por la presencia de asas alrededor de una
estructura fetal, cordn sin bucles y rectilneo.
3. Monitoreo fetal ante e intra parto, que revela la presencia de
desaceleraciones variables.
4. Mediante el eco Doppler, por las restricciones del flujo en algn segmento de
cordn.
Brevedad. Esta entidad ocurre cuando la longitud del cordn est alrededor de
35 a 45 cm. Mediante el ultrasonido se puede observar un cordn con ausencia
de bucles y longilneo.
Nudos. La superficie del cordn generalmente es muy irregular debido a que
los vasos contenidos en su interior se doblan para acoplarse a la longitud del
cordn, y producel os llamados nudos falsos, que no tienen ninguna
significacin patolgica
Ausencia de arteria umbilical (AAU). Es una ano-mala comn, sobre todo en
embarazos mltiples, con una incidencia entre el 0,5% al 1,1% de todos los
nacimientos.
Trombosis. Es una entidad muy rara y, generalmente, se acompaa de muerte
fetal intrauterina.
Tumores. Son raros y se han descrito mixomas, degeneracin mucoide de la
gelatina de Wharton, mixosarcomas y hematomas, estos ltimos producidos
por la ruptura de los vasos umbilicales.