INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama : RM :
ASSESMEN No. RM : MULAI PENANGANAN
AWAL PASIEN IGD Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan Tgl, : / /20..
Tgl. Lahir : Umur: Th/Bln/Hari Jam : . WIB
Alamat :
Rujukan dari : Tidak ada PKM RS Dokter Perawat Bidan
Intervensi prehospital : Tidak ada RJP Infus Dower cateter .........................
Jenis Kasus : Non Trauma Trauma.
SURVEY PRIMER
AIRWAY BREATHING CIRCULATION
Look: Look:
Obstruksi jalan nafas: Tidak Ada Spontan/Simetris Retraksi Nadi Kuat / lemah / tidak teraba
Ada Berupa: Tidak Simetris Cuping Hidung Akral hangat / dingin
Slim darah Benda asing Listen: Capilary refill.................. detik
Listen: Vesikuler Rhonchi
Snoring Gurgling Crowing Wheezing Stridor Perdarahan: Sianosis:
Feel: Feel: Ada Ada
Hidung Mulut Krepitasi Dullnes NyeriTekan Tidak Ada Tidak ada
DISABILITY EXPOSURE
Kesadaran: Pupil: Tingkat Kesadaran: Lateralisasi: GCS: Jejas
Alert Isokor Composmentis Tidak E: Haematoma
Verbal respon Miosis Apatis Ya :............. M: Eskoriasi
Pain respon Pin Somnolent V: Laserasi
Unresponsible Midriasis Koma Total:
.............................
TRIASE
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENCY NON URGENCY DOA
Resusitasi Pengelolaan diperlukan Diperlukan 1 Tidak diperlukan Death On
segera segera tindakan 2 tindakan tindakan Arrival
SURVEY SEKUNDER
NYERI
SKALA NYERI WONG BAKER SKALA NYERI BOURBANIS 1. Skala Nyeri :
2. Karakteristik :.
0 2 4 6 8
Tidak Sedikit Agajkmen Mengganggu Sangant
10
Tak
3. Lokasi :.
sakit sakit gganggu aktifitas Mengganggu tertahankan
4. Durasi :
STATUS NUTRISI
Berat Badan : ........Kg Tinggi Badan : .........cm GDS:........................Mg/dl VITAL SIGN
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 6 bulan tereakhir ? Suhu :.C
a. Tidak ada ...Skor 0
Tensi:........../...Mm/Hg
b. Tidak tahu / baju terasa longgar.Skor 2
c. Ya, 1-5 Kg..Skor 1 Nadi :......x/mnt
Ya, 5-10 Kg..Skor 2
Ya, 11-15 Kg..Skor 3 Resp :.....x/mnt
Ya. > 15 KgSkor 4 SPO2 :........................%
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan ?
a. YaSkor 1 STATUS PSIKOSOSIAL
b. Tidak...Skor 0 Kecemasan
Jumlah Skor Perasaan Rendah Diri
3. Pasien dengan diagnose khusus
DM Hipertensi Hemodialisa Geriatri Ada Hambatan Dalam
Imunitas menurun Lainnya Tidak ada Hubungn Sosial
Bila skor > 2 atau dengan diagnose khusus, dilakukan pengkajian gizi Lanjutan oleh tim gizi Tidak Ada Masalah Sosial
ALERGI
BAHAN JENIS SEBUTKAN REAKSI JELASKAN
Tidak ada
Ada
OBAT YANG DIMINUM SAAT INI
Nama obat Dibawa Jumlah Keterangan
Ya Tidak

SKRINING RESIKO JATUH Get up and go test

a Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Tidak Tidak beresiko (tidak ditemukan a/b)
. Apakah pasien tampak tidak seimbang ( Sempoyongan / limbung) Ya
Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
b Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda Tidak
. Lain sebagai penopang saat akan duduk Ya Resiko Tinggi (ditemukan a & b)
Bila resiko rendah : Pasien diberi edukasi agar berhati-hati
Bila resiko tinggi : Pasien diberi edukasi agar berhati-hati dan dipasang pita kuning pada pergelangan tangan
 Keluhan Utam (KU), Riwayat penyakit sekarang (RPS) , Riwayat Penyakit dahulu (RPD),
ANAMNESA:
Riwayat Penyakit Keluarga

Alasan Masuk RS :
Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA KERJA :

PEMBERIAN TERAPI
TANGGAL/
JAM

KONSUL DOKTER
TANGGAL/
JAM
 MONITORING TANDA-TANDA VITAL SELAMA DI IGD
Jam Tensi Nadi Suhu Respirasi Spo 2 GDS
(WIB) (MmnHg) (x/mnt) 0 (x/mnt) (%) (Mg/dl)
( C)

ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL : JAM :
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN II. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Monitor tanda vital
Ketidakefektifan pola nafas Manajemen air way
Gangguan pertukaran gas Pengisapan jalan nafas
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Manajemen asam basa
Ketidakefektifan perfusi jaringan parifer Manajemen nyeri
Nyeri akut/kronis Manajemen shock
Kekurangan volume cairan Regulasi hemodinamik
Kelebihan volume cairan Manajemen cairan
Risiko penurunan curah jantung Manajemen hipoglikemi/hiperglikemi
Resiko pendarahan Perawatan sirkulasi
Risiko ketidakstabilan glukosa darah ...............................................................
Mual ...............................................................
Hipertermi
.............................................................
.............................................................

III. TINDAKAN KEPERAWATAN

JAM TINDAKAN YANG DILAKUKAN PARAF

IV. EVALUASI
JAM SUBJECTIV OBJECTIV ASSESMENT PLANNING
Masalah Teratasi
Masalah menetap
Masalah
bertambah parah
Meninggal
.................
Perawat / Bidan Penanggung Jawab

(................................................)
Tanda tangan dan Nama terang
LANJUTAN :

KEPUTUSAN TINDAK LANJUT JAM ALASAN KONDISI AKHIR

PASIEN
Rawat Inap, di :....................................................... Indikasi medis Membaik
Operasi,.................................................................... Indikasi sosial Memburuk
Pulang, (Kontrol di poli..........................................) Diijinkan Dokter Menetap
Pindah Rumah Sakit Atas permintaan sendiri Meninggal
Dinyatakan meninggal Tempat penuh
Menolak rawat inap
Lainnya.....................................................................

Dokter Penanggung Jawab

(..............................................................)
Tanda tangan dan Nama terang