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FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO

FITOSANITARIO DE EXPORTACIN
UNIDAD NACIONAL DE SANIDAD VEGETAL
Ministerio de Desarrollo Rural, Servicio Nacional de Sanidad
Agropecuaria e Inocuidad Alimentaria
NAgropecuario y Medio Ambiente
DE SOLICITUD: SNG_EXP_PO 01/FOR01.1

Departamento: SANTA CRUZ Fecha: 17/03/2017


Requiere conformidad de Producto Ecolgico u Orgnico? SI NO
Nota 1: Para sta certificacin, el interesado debe presentar una fotocopia del Certificado de Producto Ecolgico emitido por el Organismo de Certificacin
autorizado por el SENASAG, conforme a la Resolucin Administrativa N 217/2006
El producto ira en algn tipo de embalaje de madera?: SI NO
Nota 2: Si el producto ira a destino en algn tipo de embalaje de madera, se debe tomar en cuenta el cumplimiento de la Resolucin Administrativa N
059/2005 (NIMF 15)

DATOS DEL EXPORTADOR


Nombre o Razn Social: EMPRESA AGROSELLER SOCIEDAD DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
NIT: 285286027 Telfono: +591 3600899
Direccin: Av. Alemana, B/Los Tusequis, C/limn n2015 Fax: N/A
e-mail: administracion@agroseller.net N Registro Fitosanitario: 07-10308

DATOS DEL DESTINATARIO


Nombre o Razn Social del destinatario: SESAJAL CORP
Direccin: 1222 Innovative Drive Building E, Suite 140
Pas Destino: ESTADOS UNIDOS
San Diego CA, 92154
Telfono/Fax: +5213312508050 e-mail: viridiana.mancilla@sesajal.com
DATOS GENERALES DEL EMBARQUE
N Factura o Proforma de Exportacin: 041 Fecha de la Factura o Proforma: 17/03/2017
Punto de salida del pas: AEROPUERTO VIRU VIRU
Punto o puerto de entrada del pas destino; Aeropuerto Internacional de San Diego
Medio de transporte: TERRESTRE AREO MARTIMO OTRO (especificar):
DATOS DEL PRODUCTO PARA EL CERTIFICADO DE EXPORTACIN
Producto/s Nombre cientfico / Variedad
1 Muestra de grano de sesamo Sesamum indicum
2
3
4
Tipo de Envase o
Lugar de Produccin
Cantidad Unidad* Lote Embalaje**
(Pov. o Dpto.)
Tipo de Tratamiento ***
1 1 Kg N/A Santa Cruz 1 Bolsa
2
3
4
* Unidad: m3, p2, PT (caso maderas), Lt., Kg., Lb., TM., Unid., Otro ( especificar)
** Tipo de embase o embalaje: Envase de Papel, Lata, Vidrio, Plstico, Pallets, Tarimas (Al Vaco, A Granel, etc.), Otro (especificar)
*** Tipo de tratamiento: Nombre y tipo de producto/s utilizados para realizara el tratamiento (especificar)

REQUISITOS EL PAS DESTINO


Existe requisitos especficos para el/los productos n el pas destino?: SI NO
Si existen requisitos especficos para el/los productos especificarlos a continuacin:

Nota 3: Es responsabilidad del solicitante especificar de forma clara y detallada los requisitos del pas destino, ya que la misma puede formar parte de la
certificacin emitida por el SENASAG en el certificado
Nota 4: Si el especio no es suficiente, los requisitos pueden ser ajuntados a este formulario, en cualquier hoja con la firma y nombre del solicitante

DATOS DEL SOLICITANTE


Nombre y Apellido: Cristian Sahonero Muoz Sello y Firma:
Cedula de Identidad: 8189491 SC
Relacin con la empresa y cargo (especificar):
Declaracin Jurada: Se declara que la informacin presentada es verdadera y exacta y que cualquier
alteracin o error en el certificado de exportacin, no ser responsabilidad del SENASAG
RESERVADO PARA USO OFICIAL
AUTORIZACIN PARA INSPECCIN Y/O MUESTREO
Nombre del Inspector designado:

Fecha tentativa para: Inspeccin Muestreo

Firma y sello del Responsable de Procesamiento


DICTAMEN DEL TRMITE
Aprobado Fecha:
Rechazado Fecha:
Motivo del Rechazo (especificar):

OBSERVACIONES

CONSTANCIA DE RECEPCIN

Nombre del Responsable de Inicio de Trmite: Firma y sello del Responsable de Inicio de Trmite

Toda la documentacin presentada ser tratada de forma confidencial

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