Programas preventivas

promocionales

Cuestionario
Edad:

20-25 26-30 31-35 36-40 41-50 51-65

Sexo: Femenino ( ) Masculino ( )

Grado de instruccin:

Iletrado Primaria Primaria Segundari Segundaria superio Superior Superior Superior

completa incompleta a completa incompleta r incompleto tcnico tcnico
completo incompleto

Ocupacin:
Estado civil: soltero / conviviente/ casado/ viudo/ divorciado
Por favor, pedimos su colaboracin en respuesta a las siguientes preguntas.
Preguntas Nunca A Muchas Casi siempre
veces veces

1.- Ha existido maltrato fsico (pegado, abofeteado, o

empujado) por parte de algn miembro de su familia.
2.- Algn miembro de su familia se comporta bien con
usted, sin embargo hay momentos que la humilla o le dice
palabras negativas (insultos, desprecios)
3.- Ha sido forzada por su pareja a tener relaciones
sexuales sin su consentimiento.
4.- Se siente mal emocionalmente en su familia.

5.- tiene miedo de contarle a la gente lo que est

ocurriendo en su familia, porque no quiere causar
problemas.

Preguntas Nunca A Muchas Casi siempre

veces veces
6.- Se ha sentido marginado en su comunidad, lo cual
afecta en su bienestar.

7.- Me siento una persona tan valiosa como las otras?

8.- Crees que si la gente realmente te conociera, te

rechazara?
9.- Evitas ciertas actividades de trabajo y/o estudio,
por miedo a fracasar?
10.-Tiene un concepto negativo de s mismo/a.
 Programas preventivas
promocionales

Preguntas Nunca A veces Muchas Casi

veces siempre
11.- Tengo dificultades al momento de
comunicarme o expresarme con otras personas?
12.- Estoy dispuesto a cambiar mi punto de vista
u opinin para evitar problemas?
13.- Evito decir cosas que podran incomodar a
los dems y me quedo callado/a?
14.- Cuando me comunico con otras personas,
trato de hacer valer los derechos de los dems y
mis derechos?
15.- Al momento de comunicarme no mido mis
palabras y puedo ser hiriente con lo que digo?

Preguntas
Preguntas Nunca
Nunca A
A veces
veces Muchas
Muchas Casi
Casi
veces
veces siempre
siempre
16.-
21.- Tienes frecuentes
Ud. Consume dolores
alcohol y/u de cabeza?
otras sustancias
17.- Se siente
psicoactivas? nervioso, tenso o aburrido/a?
18.-
22.- Ha perdidoque
Considera inters en las cosas?
el consumo de alcohol, ha
19.- Se siente cansado todo el tiempo?
trado consecuencias negativas en su vida personal
y familiar?
20.-
23.- Ha tenido idea
Consumir de acabar
alcohol u otrascon su vida?se ha
sustancias
vuelto frecuente en Ud.?
24.- Tiene conocimiento de las consecuencias
negativas ante el consumo de alcohol u otras
sustancias?
25.- Consumir alcohol y cigarro a afectado en sus
hijos?