Template CHECK LIST PEMBELAJARAN MAHASISWA

CIRCUMSISI.
No Aspek yang dinilai 0 1 2
1 Mempersiapkandanmengeceksemuaalatdanbahan yang
diperlukan
Nilai 2: Mempersiapkanalat yang akan di gunakanlengkap (
Betadine, NaCl 0,9%, Kasa steril, Sarung Tangan steril,
Circumsisi set, Duk Steril, Lidocaine, Spuit 3cc)

2 Menempatkanalatdanbahanpadatempat yang
mudahdijangkau
Nilai 2 : Menempatkanalatdanbahanpadatempat yang
mudahdijangkau

3 Mempersiapkanpasien
(menyapadenganramahdanmempersilahkanpasienuntukberb
aring, danmenerangkanapa yang akandilakukandokter)
Nilai 2:
memperkenalkandiridanmempersilahkanpasienberbaring.

4 Melakukan anamnesis (identitas, riwayatpenyakit,

riwayatluka, perdarahandanpenyembuhanluka,
kelainanepispadiadanhipospadia)
Nilai 2:
menanyakanidentitasdanlamanyaperdarahanbilalukadankelai
nanletaklubangkencing

5 Memintapasienmembukacelana/sarung,
menenangkanpasiendengansopandanmelakukanpemeriksaanf
isiklokalis
Nilai 2: Memintamembukacelanadanmelakukanpemeriksaan
local ( inspeksi, palpasi)
dengansarungtangantidaksteril

6 Melakukancucitanganfurbringer
Nilai 2: melakukancucitangan6 Langkah

7 danMemakaihandscoensteril.
Nilai2: memakaihandschoen dg benar.
8 Desinfeksidaerahoperasimulaidaripreputiumsampai pubis
secarasentrifugal/ 7 langkahdesinfeksisirkumsisi
Nilai 2: melakukandesinfeksidaripreputiumsampaike
 pubis secarasentrifugalatau7
langkahdesinfeksisirkumsisi

9 Memasangduksterildenganbenar
Nilai 2: Memasang duk steril dengan benar ( penis memasuki
lubang, area yang terlihat adalah area yang sudah
didesinfeksi)
10 Melakukananestesiblok N .dorsalis penis.
dipangkalpenis,tegaklurussymphisis.
Nilai 2: memasangduksterildanmelakukananestesiN .dorsalis
penis/N. pudendus dg benar( tegaklurus di pangkal
penis, menembus fascia buck,
lalumelakukanaspirasiuntukmemastikanbahwati
dak menembuspembuluhdarah,
lalumenginjeksikanlarutananestesi)
11 MelakukananestesiinfiltrasiIntrakutanpada corpus penis.
Nilai 2: Melakukan anesthesia infiltrasipadakorpus penis( di
bagian ventral/ dorsal penis dilakukan anestesi
infiltratif intrakutan)
12 Melakukankonfirmasiapakahanestesitelahberhasil.
Nilai 2: Melakukankonfirmasi dg
menggunakanpinsetchirurgistmenjepitpreputium.
13 Membukapreputiumperlahan-lahandanbersihkan penis
darismegmamenggunakankasabetadinsampai corona
glandisterlihat.
Nilai 2: Membukapreputiumperlahan-lahandanbersihkan
penis darismegma dg
menggunakankasabetadinsampai corona
glandisterlihat. ( bila lengket dapat di buka
perlahan dengan klem untuk melepaskan
perlengketan)
14 Kembalikanpreputiumpadaposisisemula.
Nilai 2: mengembalikan preputium ke posisi awal
15 Klempreputiumpada jam 11, 1 dan jam 6
Nilai 2: Mengklemujungpreputium dg ujungklempada jam
11,1dan 6.
16 Guntingpreputiumpada jam 12 sampai Corona Glandis .
Nilai 2:Mengguntingpreputium jam 12 sampai Corona
Glandis
17 Lakukanjahitkendalimukosa kulitpada jam 12
Nilai 2: Melakukan jahit kendali mukosa kulit pada jam 12
18 Melakukan Jahit Angka 8 ( Figure of eight) di frenulum.
Nilai 2: melakukan jahitan pada frenulum dengan teknik
 figure of eight (hasil jahitan tampak = atau x )
19 Guntingpreputiumsecaramelingkarkanandankiri
Nilai 2: Mengguntingpreputiummelingkarmenyisakan
frenulumsecukupnya
20 Observasilukaapakahadaperdarahan (bilaadaperdarahan,
klemarteri/vena, ligasidenganjahitanmelingkar) .
Mahasiswawajibhanyamenyebutkanmelakukanobservasi
( ada / tidakadaperdarahan)
Nilai 2: Melakukanobservasiperdarahan.
21 Lakukanjahitanmenyambungkulit dg mukosa penis pada jam
9, 13, 15, 17, 19, 21
Nilai 2: bilamelakukansekurangnya 4 jahitan.
22 Mengontrol luka dan jahitan, mengoleskan salep antibiotik di
sekeliling luka jahitan,
Nilai 2: mengontrol luka dan mengoleskan salep
antibiotik
23 Membalut luka dengan kasa steril
Nilai 2: membalut luka dengan kasa steril dengan benar (
melingkari luka jahitan)
24 Bukadukdanhandscoen, danrapikankembalisemuaperalatan
Nilai 2: Bukadukdanhandscoen,
danmerapikankembalisemuaperalatan
25 Pemberianobat oral danedukasipasien
Nilai 2: Memberiobatdan memberikanedukasitidakbolehkena
air, kaloadaperdarahanbanyakkembalikers

TOTAL SKOR: ______ X 100% =

50

Instruktur Mahasiswapenilai

_______________________ _________________________________

Referensi

Breakdown Checklist Skillab Modul Sirkumsisi

Male Circumsision under local anesthesia by WHO tahun 2009