Hemorragia primera mitad

Consideraciones semiolgicas:

- Confirmar el sangrado.
- Origen genital o extragenital.
- Localizacin.
- Color: (i) color oscuro en embarazo ectpico y en desprendimiento de placenta
normalmente insertada. (ii) es rojo en aborto, mola y rotura del tero.
- Dolor.

1) Aborto

I. Definicin: Un aborto es la expulsin parcial, espontnea o provocada del producto de

la concepcin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 g.

II. Clasificacin:

1. Espontneos.
2. Provocados.

Segn la poca de gestacin: (i) precoz antes de las 12 semanas y (ii) tardo a las
12 semanas.

III. Etiologa:

1) Causas ovulares: Progenitores aparentemente normales. Ms de la mitad de los

casos de abortos tempranos se producen por un desarrollo embriolgico anormal
debido a factores hereditarios o a defectos cromosmicos adquiridos.
2) Causas maternas organizas: Enfermedades que origina lesiones que pueden inducir
el embarazo.
Se sub-divide:
I. Enfermedades generales: TBC grave, toxoplasmosis, Enfermedad de
Chagas.|
 II. Enfermedades locales: Infecciones genitales, tumores, displasias,
hipoplasias, desgarros cervicales, alteraciones propias del tero
(malformaciones).

3) Causas funcionales: Constituyen el 10-15% de los abortos. Lo constituyen grandes

trastornos orgnicos como Diabetes Mellitus, Distiroidismos, alteraciones
funcionales del ovario, del trofoblasto o placenta (aborto endocrino corial o
endocrino gonadal).

4) Causas inmunolgicas: Autoinmune (sndrome de anticuerpos antifosfolipidos,

anticuerposnucleares) y aloinmunes (incompatibilidad ABO), trombofilias.

5) Causas psicolgicas: Pacientes infrtiles, clnicamente sanas desde el punto de

vista general y genital, en las que traumas emocionales conscientes o
subconscientes se asociacin al aborto.
6) Causa de origen toxico: Intoxicacin con plomo, mercurio, arsnico, fosforo. Por otro
lado, deficiencias nutricionales totales o parciales (protenas, hidratos de carbono,
grasas, vitaminas, minerales, etc).
7) Traumatismos fsicos.
8) Abuso de drogas licitas e ilcitas.

Anatoma patolgica de la placenta abortada. En los abortos espontneos de mujeres

clnicamente sanas desde el punto de vista general y genital, se han encontrado alteraciones
anatomopatolgicas del tejido placentario de tres tipos bien definidos.

I. Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales: Se encuentra muy aplanado y es

funcionalmente insuficiente desde el punto de vista hormonal, hallazgo comn en el
llamado aborta endocrino.
II. Edema de la estroma vellositaria: En estos casos el epitelio de revestimiento es
normal y la placenta endocrinolgicamente funcionante, pero el gran edema del estroma
comprime los vasos nutridos de la vellosidad, lo que ocasiona pequeos infartos y focos
de necrosis que podrn ser responsables del aborto.
III. Alteraciones del cariotipo: En alrededor del 35% de los abortos espontneos estn
presentes alteraciones cromosmicas. Esta incidencia aumenta a ms del 50% cuando
hay edema de las vellosidades coriales.
IV. Alteraciones mixtas: con hallazgos concomitantes de ambos tipos de lesiones
placentarias.

IV. Presentacin Clnica

I. Amenaza de aborto: Es el ms precoz de los distintos sntomas. Se caracteriza
porque, en una mujer en edad genital con signos presuntivos de embarazo, con
amenorrea previa y un tero con caracteres gestacionales y de tamao acordes con
los correspondientes al tiempo de amenorrea, aparecen dolores hipogstricos de
tipo clico que coinciden con las contracciones del tero, sin modificaciones de la
forma ni dilatacin alguna del cuello uterino. El cuadro se acompaado de
hemorragia genital leve. Imagen ecografa similar a la de un embarazo normal
(embrin con actividad cardiaca y movimientos). Ausencia de movimientos (con
actividad cardiaca conservada) es de mal pronstico.

II. Aborto inminente: No es ms que una exageracin de los sntomas y signos

descritos anteriormente (dolores ms intensos y sostenidos, hemorragia ms
abundante, con cogulos). Se lo define como aborto inevitable cuando comienza a
producirse la dilatacin del cuello uterino.

III. Aborto diferido: Recibe este nombre un cuadro en el que, muerto el huevo in tero,
por diversas razones no es expulsado al exterior. A esta forma clnica se la designa
tambin con el nombre de aborto retenido. Si la muerte es muy reciente, se observa
una imagen ecogrfica similar a la de un embarazo normal, pero sin, actividad
cardiaca ni movimientos activos. Si la muerte es de ms de 24 horas, se comienzan
a observar alteraciones estructurales del embrin y del saco gestacional (lisis
embrionaria, deformidad y achatamiento del saco gestacional, etc.).

IV. Aborto en curso: Al cuadro anterior se agrega la prdida de lquido amnitico, no

siempre visible con facilidad, en forma ele hidrorrea clara mezclada o alternando con
emisin sangunea genital, y la aparicin de trozos parciales o de la totalidad del
 huevo expulsado hacia el exterior, que muchas veces no lo es en forma directa
puesto que suele quedar retenido en la vagina o parte de l en la misma y el resto
en el cuello dilatado o en la zona inferior de la cavidad uterina.

V. Aborto incompleto: los restos ovulares no han podido ser eliminados por completo
de la cavidad uterina, la que an permanece parcialmente ocupada; el tero
entonces se mantiene blanduzco, grande y sin retraerse totalmente, el cuello
permanece dilatado en sus dos orificios, y la hemorragia es profusa y persistente.

VI. Aborto completo: En este caso el huevo es expulsado espontnea y completamente

del tero. Luego de una acm dolorosa y hemorragia, todo entra en regresin:
desaparecen los clicos uterinos expulsivos, cesa por entero o casi por entero la
hemorragia, y el tero recupera el tamao y consistencia previos al embarazo,
cerrndose de nuevo el orificio interno del cuello uterino, que vuelve a presentar su
forma normal.

VII. Aborto infectado.

VIII. Aborto habitual: Se define as al cuadro caracterizado por tres o ms abortos

espontneos sucesivos. La posibilidad de llevar a trmino un embarazo despus de
un aborto anterior sera, para algunos autores, de alrededor del 80tb; despus de
dos abortos, 70%, y luego del tercer aborto, 50%.

V. Complicaciones: Consisten en la retencin de los anexos ovulares o de alguna parte

de ellos, la hemorragia y las infecciones, la ms grave de las cuales da lugar al
sndrome icteroazomico de Mondor.

VI. Pronstico: Se calcula que el 10% de los embarazos terminan en aborto. En el 5% de

stos las causas son genticas (hay imperfecciones del "huevo abortivo"), mientras que
el resto puede imputarse a las otras etiologas y en gran parte es desconocido.

VII. Diagnstico diferencial: Se deben excluir: 1) enfermedades ginecolgicas con

hemorragias genitales: 2) enfermedades obsttricas con hemorragia al principio de la
gestacin: a) embarazo extrauterino: b) mola vesicular.
VIII. Fases de abordaje segn Protocolos de atencin. Cuidados prenatales y
atencin obsttrica de emergencia

Fase I: Procedimientos clnicos y paraclnicos

1. Historia clnica de la mujer, fecha de ltima menstruacin, caractersticas y sntomas
asociados inespecficos del embarazo, precisar duracin, y caractersticas de sntomas
como dolor y sangrado, as como registrar si hubo o no la expulsin de restos ovulares.
Descartar la presencia de fiebre, mareos o desmayos.
2. Examen fsico: revisar las condiciones generales de la paciente, tales como: signos
vitales, estabilidad hemodinmica, examen fsico general. Descartar signos de irritacin
peritoneal mediante la palpacin abdominal. Realizar un tacto bimanual que precise
tamao y posicin uterina, correlacionados con el tiempo del embarazo, caractersticas
del cuello uterino y as como la presencia de masas anexiales. Descartar signos clnicos
de infeccin, como son la sensibilidad de tero y sus anexos, as como sangrado genital
ftido.
3. Ecosonograma plvico, el cual permite confirmar si el embarazo es intrauterino, la
vitalidad embrionaria, presencia de hematomas subcoriales, expulsin completa o
incompleta del huevo. Permite adems diagnosticar masas anexiales y lquido libre en
fondo de saco de Douglas.
4. Laboratorio: HC. Protena C reactiva. Cuando existan dudas acerca de la vitalidad
embrionaria, en embarazos menores de 6 semanas, realizar subunidad beta HCG
cuantificada de forma seriada, cada 48 a 72 horas; el aumento de dichos ttulos
confirmar la vitalidad. En caso de sospecharse un proceso sptico, ampliar las pruebas
de laboratorio solicitando perfil de coagulacin, y pruebas de funcionalismo heptico y
renal.
5. Dar asesoramiento y as ayudar a la mujer a considerar sus opciones.

Fase II: Identificacin de riesgo.

Alto riesgo obsttrico III.
 Fase III: Conducta a seguir.
A. Criterios de hospitalizacin
Criterios clnicos y paraclnicos de anemia aguda descompensada.
Criterios clnicos y paraclnicos de infeccin.
Patologas mdicas concomitantes que pongan en riesgo la salud de la mujer.
Complicaciones inmediatas pos tratamientos quirrgicos.
Abortos que ocurren en una gestacin mayor de 12 semanas.
Abortos retenidos o feto muerto retenido.

B. Plan teraputico
1. Tratamiento mdico: Misoprostol con una dosis de 600 microgramos va oral,
dosis nica, para abortos incompletos sin complicaciones hemorrgicas ni
infecciosas, menores a 12 semanas.
Aborto teraputico, segn legislacin venezolana vigente: Dosis inicial de
segundo trimestre:
400 microgramos entre 13 y 15 semanas va vaginal.
200 microgramos entre 16 y 20 semanas, va vaginal. Repetir dosis cada 6 a 12
h si no hay respuesta.
Aborto incompleto: Dosis nica de 600 microgramos va oral, control en 7 das.
Huevo Muerto retenido: 800 microgramos va vaginal.
2. Tratamiento quirrgico: Las opciones son: la aspiracin endouterina al vaco
manual o elctrica, bajo anestesia cervical (por mdico entrenado), y el legrado
uterino instrumental (LUI) con cureta cortante, bajo anestesia general.
2) Embarazo Ectpico

I. Definicin: Implantacin del huevo fecundado fuera de la cavidad endometrial.

II. Clasificacin:
Segn su ubicacin: Tubrico (97,7 %) [Ampollar (80 %) Istmico (11 %) Fmbrico (4
%) Intersticial (3 %) Cornual (2 %)] Ovrico (0,2 %) Abdominal (1,4 %) Cervical (0,2
%).
III. Etiopatogenia:
Procesos inflamatorios crnicos de la trompa (salpingitis) determinan la
aparicin de deformaciones, estrecheces u oclusiones de su luz, e impiden el
paso del vulo fecundado al cuerpo del tero.
Alteraciones congnitas, como divertculos, trompas atrsicas o hipoplsicas.
Las acodaduras o desviaciones del trayecto tubario por compresiones o
adherencias externas (procesos plsticos peritoneales, miomas, quistes del
ovario, etc.) son causas del embarazo tubario, as como tambin
procedimiento en las trompas para corregir la esterilidad, las ligamentopexias
y las insuflaciones e histerosalpingograflas.
Las alteraciones funcionales tambin pueden dar lugar al desarrollo de un
embarazo tubario, ya que las contracciones musculares estrechan la luz de
ciertos
sectores de la trompa e impiden el paso del huevo hacia el cuerpo del tero.

IV. Criterios de diagnstico

I. La triada clsica del embarazo ectpico es dolor en hipogastrio y ambas
fosas ilacas, amenorrea (o retraso menstrual) y sangrado vaginal. Pueden
consultar con sntomas comunes al embarazo temprano, tales como
nuseas, congestin mamaria, dolor abdominal bajo, dispareunia reciente.
II. Aproximadamente 20 % de las pacientes estn Hemodinmicamente
inestables al momento del diagnstico, lo que sugiere ruptura. Sin embargo,
las tcnicas actuales permiten el diagnstico antes de que la ruptura ocurra.
III. El diagnstico de embarazo ectpico requiere la diferenciacin con un
embarazo intrauterino, lo cual se logra con el uso de la sub unidad beta de
gonadotropina corinica (hCG) y el ultrasonido transvaginal (UTV). Una
hCG negativa excluye el diagnstico.
 IV. Imagen: El hallazgo ms caracterstico lo constituye la presencia de un tumor
parauterino, de forma redondeada si se encuentra cerca del cuerno uterino, o
alargado, "en salchicha", si ocupa la porcin ms externa de la trompa.
Habitualmente se percibe un surco que lo separa del cuerpo del tero, y no
se moviliza con l. Su consistencia es blanda y su dimensin variable: su
volumen aumenta rpidamente en exmenes sucesivos.
V. El Doppler mejora la sensibilidad diagnstica en casos donde el saco est
ausente o es dudoso. Con el Doppler color el diagnstico es ms temprano y
permite identificar los casos involutivos, candidatos a conducta expectante.

V. Diagnstico diferencial:
Apendicitis, torsin ovrica, tumores ovricos, enfermedad inflamatoria plvica,
infecciones urinarias, ruptura de ovario poliquistico.

VI. Procedimientos Clnicos y Paraclnicos

1. Historia clnica con identificacin de factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria plvica.
Embarazo ectpico previo.
Embarazo en una mujer usuaria de dispositivo intrauterino.
Embarazo obtenido por fertilizacin in vitro.
Ciruga tubrica previa.
Malformaciones tubricas.
Paciente fumadora.
Tercera o cuarta dcada de la vida.
2. Examen clnico cuidadoso, evaluacin de condiciones generales y signos de
descompensacin hemodinmica. Especial nfasis en el examen ginecolgico.
3. En pacientes con condicin clnica estable hacer UTV y hCG. Realizar Doppler si el
diagnstico es dudoso.
4. Tomar muestras para exmenes de laboratorio: hematologa seriada para cuantificar las
prdidas sanguneas, PT y PTT, urea, creatinina, transaminasas, tipiaje. Rhogam si es
Rh negativo.
5. La resonancia magntica nuclear se ha empleado en raros casos de duda diagnstica,
si las condiciones clnicas son favorables.
VII. Complicaciones. Las complicaciones ms frecuentes del embarazo ectpico son el
aborto tu bario y la rotura de la trompa gravdica.

3) Enfermedad Trofoblastica Gestacional

A. Definicin: La enfermedad trofoblastica gestacional (ETG) se origina cuando el

tejido trofoblastico del embarazo (precursor para la formacin de la placenta)
experimenta una prdida de los mecanismos normales de control en la proliferacin
celular e invasin que lo convierte en un tejido con potencial para la transformacin
maligna.

B. Clasificacin:

1. Clasificacin histolgica
I. Lesiones molares
- Mola hidatidiforme parcial (MHP).
- Mola hidatidiforme completa (MHC).
- Mola invasora (MI).
II. Lesiones no molares
- Coriocarcinoma (CC)
- Tumor trofoblstico del sitio placentario (TTSP).
- Tumor trofoblstico epitelioide.
III. No clasificables
- Tumores trofoblastico miscelneos.
- Sitio placentario exagerado.
- Ndulo o placa del sitio placentario.

2. Clasificacin clnica Benignas (Embarazo molar)

- Mola hidatidiforme completa.
- Mola hidatidiforme parcial.
- Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)
- NTG posmolar.
- Mola invasora.
 - Coriocarcinoma.

C. Criterios de diagnstico

I. Embarazo molar (EM)

1. Sntomas:
- Sospecha de embarazo y sangrado genital durante la primera mitad de la gestacin.
- Expulsin de restos ovulares en forma de vesculas, de variado tamao, que en algunos
casos tienden a formar como racimos de uvas.
- Nuseas y vmitos.
- Dolor en fosas iliacas debido al incremento del volumen ovrico por la presencia de
quistes tecalutenicos, derivado de la hiperestimulacin por hCG.
- La disnea est presente en aquellos infrecuentes casos de embolismo pulmonar de
vesculas molares.

2. Al examen fsico:
- Altura uterina mayor que la esperada para la edad de gestacin.
- Taquicardia, imitando a un cuadro de hipertiroidismo que en algunos casos puede llegar
hasta una tormenta tiroidea.
- Hipertensin asociada al embarazo de aparicin precoz.

II. Neoplasia trofoblstica gestacional (NTG)

- Sangrado genital irregular intermitente e inexplicable, con episodios de sangrado
profuso, rojo, rutilante.
- La aparicin de un tumor vaginal en el tercio inferior, friable, violceo, casi siempre de
gran tamao que imita a un hematoma disecante.
- Dolor plvico provocado por perforacin uterina, ruptura de un foco tubario o sangrado
de metstasis plvicas. Dolor abdominal producido por perforacin intestinal inducida
por foco metastasicos.
- Pacientes con metstasis pulmonares, pueden presentar disnea.
- Otros signos y sntomas de la metstasis extraplvicas son: ictericia, hematuria,
convulsiones, prdida del conocimiento o sintomatologa neurolgica; dependiente de la
localizacin de la metstasis en hgado, rin o sistema nervioso central (SNC); en este
 ltimo sistema la sintomatologa puede ser variada de acuerdo al territorio
comprometido, imitando a un accidente cerebro vascular de tipo hemorrgico.

D. Procedimientos clnicos y paraclnicos

I. Embarazo molar
- Ecosonograma plvico, va transvaginal en pacientes con altura uterina menor de 12
centmetros. Presencia de mltiples imgenes ecolcidas, redondeadas de diferentes
tamaos que ocupan la cavidad uterina. Evidencia quistes tecalutenicos: mltiples
imgenes qusticas en los ovarios, de diferente tamao, bilaterales (35 % de casos).
Signos de invasin, lo que hara sospechar de una NTG, por lo cual es indispensable la
ecosonografia Doppler.
- Determinacin cuantitativa de -hCG srica: concentraciones por encima de 100 000 UI/
LT (mIU/mL) son diagnsticos de esta entidad. La presencia de signos clnicos o
ecogrficos y valores de -hCG mayores a lo que corresponde para una determinada
edad gestacional, es altamente sugestivo de EM.
- Evaluar el estado general de la paciente para realizar la evacuacin uterina y descartar
una NTG de inicio. Ante la sospecha diagnstica, la paciente debe ser hospitalizada y
antes de realizar la evacuacin uterina del EM, es necesario realizar los siguientes
exmenes: hematologa completa, tipiaje, VDRL, VIH, qumica sangunea, parcial de
orina, radiologa de trax. Si existe la posibilidad, realizar perfil de hormonas tiroideas,
sobre todo si hay cifras elevadas de -hCG.
- Estudio anatomopatolgico del tejido obtenido pos vaciamiento de un EM.

II. Neoplasia trofoblstica gestacional, tumor trofoblstico gestacional

- La curva de -hCG cuantitativa srica pos vaciamiento de EM permite realizar el
diagnstico precoz de NTG, aun en pacientes asintomticas. Es criterio diagnstico la
presencia de: (i) Cuatro valores sucesivos en meseta realizados en el lapso de 3 o ms
semanas. (ii) Tres valores sucesivos en ascenso realizado en el lapso de 2 o ms
semanas. (iii) que el resultado histolgico del material enviado como EM reporte
coriocarcinoma. (iv) Valores de -hCG que permanecen elevados por 6 o ms meses
posvaciamiento.
- Radiologa de trax, tomografa axial computarizada (TAC), resonancia magntica
nuclear (RMN).
 E. Clasificacin de riesgo obsttrico
Enfermedad de alto riesgo tipo II.

F. Criterios de hospitalizacin
1. Descompensacin hemodinmica por sangrado.
2. Ecosonograma y -hCG cuantitativa sugestiva de EM.
3. Hallazgos clnicos o paraclnicos sugestivos de NTG.
4. Criterios de NTG pos vaciamiento molar.

G. Plan teraputico
1. Revisin previa de resultados de los exmenes solicitados.
2. Dieta absoluta 8 horas previas al procedimiento.
3. Cateterizacin de va perifrica de buen calibre.
4. Anestesia: ideal peridural para teros de gran tamao, tambin es factible la sedacin
con medicamentos endovenosos segn criterio anestesilogo.
5. Administracin de soluciones con oxitocina (solucin glucosada 500 cc con 30 UI de
oxitocina a 30 gotas por minuto).
6. Legrado por aspiracin de la cavidad uterina.
7. Comprobacin de la indemnidad, vaciamiento del tero y del estado hemodinmico.
Durante la aspiracin.

H. Estadios de la
Neoplasia
trofoblastica
gestacional
- Estadio I: Enfermedad
limitada al tero.
- Estadio II: Metstasis
en vagina o pelvis.
- Estadio III: Metstasis
pulmonares con o sin
compromiso genital.
- Estadio IV: Otros sitios de metstasis ejemplo: Intestino, rin o SNC.

Se clasifica como de bajo riesgo si tiene una puntuacin de 0 a 6 y alto riesgo si la

puntuacin es de 7 o ms.