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Facultad de Ciencias

Escuela de Tecnologa Mdica


Campus Temuco

Medios de Contraste Usados en Tomografa


Axial Computarizada

Alumno: Maximiliano Jager Bastidas


Docente: Mauricio Ibarra Palma
Asignatura: Tomografa Axial Computarizada

Temuco, 6 de Junio del 2017


Introduccin

Con el descubrimiento de los Rayos X en el ao 1895 y el rpido avance de la radiologa,


surgi la necesidad de utilizar una sustancia capaz de resaltar distintas estructuras
anatmicas y patologas para as poder tener una mayor precisin diagnstica. Con esta
consigna aparecieron los medios de contraste.

Estos medios de contrastes son administrados en numerosos procedimientos


radiolgicos diariamente, es por esto que el conocimiento sobre estas sustancias en
cuanto a sus usos, mecanismo de accin, contraindicaciones, efectos adversos entre otros
conocimientos que el profesional a cargo de su administracin debe tener presente antes
de cada procedimiento en el que el uso de medio de contraste est indicado. Actualmente
cerca de la mitad de los estudios de Tomografa Computarizada requieren el uso de
medios de contraste permitiendo el realce de estructuras con densidades similares
mejorando la caracterizacin de lesiones.

Objetivo General
Entregar informacin actualizada sobre las indicaciones necesarias para implementar
medios de contrastes en estudios de Tomografa Computarizada.

Objetivos Especficos
Evidenciar todo posible riesgo asociado a la administracin de medios de contraste y el
mtodo para evitarlos.
Medios de Contraste

Un agente de contraste se define como toda sustancia que introducida en el organismo


por cualquier va permite el realce de estructuras anatmicas normales (rganos o vasos)
y patolgicas (tumores), pudiendo tambin evaluar la perfusin y fases entre los tejidos
corporales para un diagnstico o tratamiento (Sartori y cols., 2013). Los materiales de
contraste cambian temporalmente la forma en que los rayos X u otras herramientas para
generar imgenes interactan con el cuerpo siendo utilizados en procedimientos de
Radiologa Convencional, Tomografa Axial Computarizada, Resonancia Magntica y
Ultrasonido (ACR).

Estos medios de contraste se pueden clasificar segn el tipo de imagen que generan en
Positivos (Atenan los rayos X ms que los tejidos blandos, vindose radiopacos pudiendo
ser hidrosolubles y no hidrosolubles), Negativos (Atenan los rayos X menos que los
tejidos blancos, al absorber poca radiacin se vern radiolcidos) y Neutros (Utilizados
para distender y rellenar el tubo digestivo) (Sartori y cols., 2013).

Positivos Neutros Negativos


Yodo Agua Aire
Barios Metilcelulosa Co2 (Dioxido de Carbono)
Gadolineo (RNM) Manitol
Tabla 1: Clasificacin de medios de contraste segn el resultado en la imagen (Sartori y cols., 2013).

Tambin se pueden clasificar segn su va de administracin en Orales (Sulfato de Bario,


Sales de Yodo, Aire, Agua o Manitol), Rectales (Sulfato de Bario, Sales de Yodo, Agua, Co2
o Aire) Vaginales, Intraarticulares, Intratecales o Endovenosos (Sales de Yodo).

Los medios de contrastes yodados inyectados por va endovenosa tienen una


distribucin vascular y capilar hacia el espacio intersticial y van a clasificarse segn sus
caractersticas qumicas siendo el principal parmetro su osmolaridad, trmino que se usa
para expresar la concentracin de soluto en litros de solucin (mOsm/l). En funcin a esta
caracterstica fisicoqumica se clasificaran en Hiperosmolares (sobre 1.200-1.600 mOsm/l),
Hipoosmolares (aproximadamente 600 mOsm/l) y Isoosmolares (cerca de 300 mOsm/l)
siempre con respecto a la osmolaridad del plasma sanguneo (290 mOsm/l) (Marti-Bomati
y Pallard., 2008).
Estos medios de contrastes yodados a su vez se van a clasificar por su ionicidad en
inicos, capaces de disociarse fcilmente en agua en partculas cargadas (aniones y
cationes) y en no inicos, los cuales forman un radical hidroxilo al disociarse por unin
entre un cido de medio de contraste con molculas de azcar provocando la no
liberacin de iones al medio. Ambas clasificaciones podrn tener estructuras qumicas
distintas segn el nmero de anillos de benceno triyodado que posean siendo
Monomricos (un anillo) o Dimricos (dos anillos) (Compaa y cols., 2014).

Clasificacion Atomos de Yodo Osmolaridad (mOsm/l)


Ionicos Monomericos 3 Alta (1710)
Ionicos Dimericos 6 Baja (600)
No Ionicos Monomericos 3 Baja (700 600)
No Ionicos Dimericos 6 Isoosmolar (290)
Tabla 2: Clasificacin de los medios de contraste yodados (Sartori y cols., 2013).

Una ltima clasificacin puede realizarse segn el mtodo de estudio imagenolgico


empleado, donde para la Tomografa Computarizada utilizaremos medios de contrastes en
base a Bario (oral), Yodo (oral y/o endovenoso), Aire y Co2 (colonoscopia virtual),
Metilcelulosa, Manitol y Polietilenglicol.

Administracin de Contraste Endovenoso

Un medio de contraste yodado debe cumplir con dos requisitos primordiales: mxima
eficacia y mnima toxicidad, dnde se considerar eficaz una dosis que permita realizar un
diagnstico adecuado dentro de un margen de seguridad calculado segn gramos de yodo
por kilogramo de peso corporal (gI/kg). La concentracin de yodo es una estimacin
indirecta del ndice de eficacia, dispuesta por cada laboratorio donde sus concentraciones
van desde los 200 a 400 mgI/ml en envases de distintos volmenes y formatos
(Marti-Bomati y Pallard., 2008).

La cantidad que debe administrarse, as como la concentracin pueden variar para cada
tipo de procedimiento y paciente buscando siempre un estudio ptimo con una menor
toxicidad para el paciente. La va endovenosa es la forma ms frecuente de administracin
y puede realizarse de dos formas:

Inyeccin Manual: Administracin mediante una jeringa de un volumen que oscila entre
50 y 100 ml. Donde es aconsejable que la velocidad de administracin sea lenta.
Embolada: Administracin mediante una bomba de inyeccin, de una cantidad de
contraste que puede variar en volumen y flujo. Un flujo relativamente rpido ( 3 ml/s)
mantiene compacto el bolo de contraste intravenoso y permite estudiar las diferentes
fases vasculares en una sola inyeccin. Para esta modalidad se utilizan jeringas pre
cargadas.

Para la tcnica de administracin debe existir una relacin razonable entre el grosor de la
vena y el calibre del catter que vamos a utilizar. Si el calibre es excesivo, puede ocluir la
vena o daar el vaso, por el contrario si es de calibre inferior, el flujo no alcanzara los
valores deseados.

Flujo maximo permitido


Calibre en milimetros (mm) Calibre en gauges (G)
(ml/s)
1.2 18 7
1.0 20 4
0.8 22 2
Tabla 3: Calibre y flujo mximo permitido de las vas endovenosas (Marti-Bomati y Pallard., 2008).

La inyeccin debe ser con cnulas o catteres al ser ms fiables, no se obstruyen,


movimiento limitado, producen menos roturas venosas y proporcionan una va segura en
caso de urgencia. La eleccin de la zona de puncin es otro factor importante, Las zonas
ms frecuentes de venopuncin en las exploraciones de TC son las venas baslicas y
ceflicas en el antebrazo, las venas medianas de la articulacin del codo, la vena ceflica
accesoria y excepcionalmente las venas del dorso de la mano, no se recomienda utilizar
venas de las extremidades inferiores al ser ms doloroso y ms profundas que pueden ser
confundidas con arterias (Marti-Bomati y Pallard., 2008).

Si el paciente es portador de un catter venoso central, se debe comprobar su


permeabilidad y valorar si el calibre de esta va es suficiente para el flujo requerido.
Cualquier problema en la tcnica de inyeccin (localizacin, tamao y tipo de catter)
puede llevar a problemas donde el ms frecuente es la extravasacin del medio de
contraste a los tejidos blandos que rodean la vena pudiendo llegar a provocar desde
reacciones cutneas leves a lesiones graves como la necrosis tisular o lceras. La primera
medida para su tratamiento es detener la inyeccin y retirar la va venosa extravasada,
elevar la extremidad afectada y aplicar fro en el rea afectada, siempre teniendo en
cuenta la monitorizacin del paciente y evaluarlo a las 2 y 4 h para detectar la progresin
(Compaa y cols., 2014).
Uso de los Medios de Contraste en Tomografa Computarizada

Para los estudios de TC se indica la utilizacin de medios de contraste no inicos al


provocar una menor reaccin alrgica a los pacientes. Los estudios de TC con contraste
sirven para dos propsitos fundamentales.

El estudio morfolgico de los distintos rganos y estructuras basndose en la propiedad


del medio de contraste para aumentar la diferencia de atenuacin entre rganos y
lesiones. El grado de realce de cada estructura y la cantidad de contraste administrado
estar directamente relacionado, donde por cada miligramo de yodo y ml de sangre o cm3
de tejido el realce ser de aproximadamente 25 UH.
Por otro lado otorgar la diferenciacin entre los distintos tejidos y los tejidos patolgicos,
debido a la diferencia de concentracin de yodo que se establece entre los espacios
vasculares e intersticiales que acentan la existencia de tejidos patolgicos.

En el estudio del sistema nervioso central (SNC) se establecen distintos compartimentos


debido a la existencia de la BHE a travs de la cual no es capaz de difundirse el medio de
contraste yodado quedando confinado al espacio intravascular con su aumento de realce,
por lo tanto para estudios morfolgicos bsico del SNC no se requiere la administracin
rutinaria de contraste intravenoso. Sin embargo la existencia de patologas intracraneales
suele producir una rotura en la BHE dejando el paso libre del contraste al espacio
extracelular acentuando la diferencia entre el tejido sano y el patolgico.

Para los estudios vasculares las imgenes se deben adquirir en el momento que el
contraste se encuentra en el interior de los vasos tratando de mantener el bolo lo ms
compacto posible y as obtener la mxima concentracin de contraste en la luz vascular.
Para estos estudios se requieren altas concentraciones de yodo (iguales o mayores a 300
mgI/ml) y una velocidad de inyeccin alta (igual o mayor a 3 ml/s) teniendo en cuenta
tambin el gasto cardiaco y el volumen sanguneo total del paciente. En la actualidad se
utiliza la tcnica de deteccin automtica de la llegada del bolo (bolus tracking) la cual
evita las variaciones provocadas por el gasto cardaco permitiendo estudios ms eficaces.

Existen los estudios dinmicos en TC de tal forma que la adquisicin se realizar en


distintas fases de la dinmica del medio de contraste permitiendo estudiar la morfologa y
comportamiento de los diferentes rganos o procesos patolgicos durante su fase arterial
o venosa.
Para estudios convencionales de TC donde est indicado el uso de medio de contraste se
administra por va intravenosa mediante bomba de inyeccin un volumen de 100 a 125 ml
en concentraciones de 300 mgI/ml o ms a una velocidad media de 3 ml/s, mientras que
para el caso de estudios cerebrales la inyeccin ser manual de 50 ml de volumen.

Los estudios dinmicos van a estar indicados para la deteccin de lesiones focales
parenquimatosas y para patologa tumoral. Se utilizan altas concentraciones (350
mgI/ml) para incrementar la deteccin de lesiones durante la fase arterial tarda (30-35
segundos de retraso), fase portal o venosa (60 segundos despus de la administracin del
contraste) y durante una fase de equilibrio (90-120 segundos despus de la inyeccin).

Protocolo Dosis Flujo Adquisicion


Abdomen Estndar 120 ml 3 ml/s A los 70s
Torax Estndar 120 ml 3 ml/s A los 30s
Craneo Estndar 50 ml Inyeccion Manual A los 50s
<10 kg a los 10-15s
Pediatrico 2 ml/kg 1-3 ml/s
>10 kg a los 15-20s
Tabla 4: Protocolos de administracin del contraste intravenoso en los estudios de TC (Marti-Bomati y
Pallard., 2008).

Reacciones Adversas al Medio de Contraste

El medio de contraste ideal es aquel que logra la mayor concentracin tisular con la
menor cantidad de reacciones adversas. La irrupcin en la circulacin de una sustancia
extraa al cuerpo, no siempre es totalmente inocua y pueden producir reacciones no
deseadas, si estas reacciones se manifiestan clnicamente se consideran como reacciones
adversas. En relacin con los medios de contraste se pueden clasificar segn su gravedad y
tiempo de presentacin en leves, moderadas o severas pudiendo ser inmediatas (se van a
producir en el momento de la inyeccin del contraste EV), tempranas (aparecern dentro
de los primeros 60 minutos despus de la inyeccin) y tardas (ocurren entre una hora y
un mes despus de la inyeccin del medio de contraste) (Fischer y cols., 2004).

Nuseas, vmitos, calor, rubor, cefalea, palidez, desvanecimiento,


Leves picazn generalizada, alteracion del gusto, escalofros, temblores,
erupcion cutnea, rinorrea y edema periorbitario
Hipotensin, broncoespasmos y grados mas avanzados de sntomas
Moderadas leves

Acentuacin de sntomas anteriores, convulsiones, prdida de


Severas conocimiento, angioedema, edema larngeo, arritmia cardaca y
colapso cardiorrespiratorio.
Tabla 5: Clasificacin de reacciones adversas segn su gravedad y sntomas asociados (Sartori y cols., 2013).
El mecanismo de produccin puede ser de dos formas:

Por Hipersensibilidad: Ocurre en paciente con antecedentes alergicos y asmaticos o


atpicos. La respuesta es independiente de la dosis o concentraciones del agente
administrado y ocurre en alrededor de 1/1000 pacientes.

Por Reacciones Quimiotoxicas: Se producen en pacientes deshidratados, aosos,


diabticos, cardipatas o nefrpatas. No se conoce con certeza el mecanismo de accin
pero se asocia a la osmolaridad del contraste (mientras menor su osmolaridad menor
sern los efectos adversos).

Para asegurar que la probabilidad de que ocurra una reaccin adversa sea lo ms baja
posible se recomienda utilizar precauciones previas antes de realizar el examen. Primero
se debe realizar una entrevista acerca de sus antecedentes, prestando especial atencin a
reacciones previas por uso de medios de contraste, adems el paciente deber firmar un
consentimiento informado que constituye el acto en donde se le informa detalladamente
al paciente sobre el procedimiento diagnstico y las posibles complicaciones, secuelas o
riesgos inherentes a la inyeccin de medio de contraste por va endovenosa (Cifuentes y
cols., 2014)

Se debe identificar si el paciente se encuentra en el grupo de riesgo a sufrir una reaccin


adversa, donde los principales riesgos son, historia previa de reacciones adversas
moderadas o graves por medios de contraste, presencia de asma o hiperreactividad
bronquial, presencia de diabetes, enfermedades cardacas, enfermedades renales o
hipertensin arterial y por ultimo antecedentes de manifestaciones atpicas o reacciones
alrgicas a medicamentos, alimentos o sustancias de contacto (Sartori y cols., 2013).

Se podr realizar una premedicacin a pacientes con antecedentes alrgicos que deban
realizarse el examen, donde se incluirn 30 mg de corticoides (metilprednisona o
metilprednisolona) va oral 12 y 2 horas antes de la administracin del medio de contraste
siendo opcional la administracin de 4 mg de antihistamnicos (clorfenamina) va oral 1
hora previo al examen, de ser pacientes de urgencia los medicamentos deben ser
administrados va endovenosa antes de realizar el examen (Fischer y cols., 2004).

Manifestaciones Clinicas Conducta Teraputica


Colapso Cardiocirculatorio (Hipotensin, Elevar miembros, suero EV a goteo rapido,
taquicardia, sudoracion, prdida de conciencia) oxigeno y aplicar 0.3 ml de adrenalina SC
Reacion Pseudoalrgica (Rush, exantema,
0.3 ml de adrenalina SC, 500 mg de
enantema, urticaria, angioedema y
hidrocortisona EV e intubacin
broncoespasmo)
Reaccion Vagal (Hipotensin y bradicardia) Elevar miembros y 0.8-1 mg de atropina EV
Tabla 6: Tratamientos sobre manifestaciones clnicas de las reacciones adversas (Colodenco y cols., 2000)
La administracin de medio de contraste puede provocar daos irreversibles a los
riones provocando neuropatas inducidas por el medio de contraste donde se evidencia
un deterioro de la funcin renal ocurrida en las 48 horas despus de la administracin del
medio de contraste y se manifiesta por un incremento absoluto en los niveles sricos de
creatinina de al menos 0.5% o relativo de un 25% sobre el valor srico basal. El riesgo de
presentar nefropatas es del 1 al 6% en la poblacin general sin factores predisponentes y
hasta un 50% en la poblacin hospitalizada (Marcelo Aguirre., 2007).

Todo paciente que presente edad mayor a 75 aos, creatinina mayor a 1.5 mg/dl,
insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensin, mieloma, policitemia y deshidratacin estn
dentro de la poblacin de riesgo en padecer nefropatas por la administracin de medio
de contraste. Es necesario calcular la tasa de filtracin glomerular (TFG) que en conjunto
con la creatinina srica nos daran informacion mas precisa sobre el real estado de riesgo
de algunos pacientes. La TFG se calcular con la frmula de Cockcroft-Gault donde para
TFG< 80ml/min sera una funcion renal normal; TFG< 60ml/min ser una funcin de riesgo
media; TFG< 30ml/min sera para una insuficiencia renal (Marcelo Aguirre., 2007).

Figura 1: Frmula de Cockcroft-Gault para la determinacin de la TFG

Para pacientes diabticos que utilicen metformina, esta debe ser temporalmente
discontinuada en pacientes que van a realizarse un estudio con medio de contraste
yodado intravenoso, ya que estos pueden causar una alteracin aguda de la funcin renal
y promover la acumulacion de metformina y acidosis lactica. Se recomienda suspender la
metformina 48 horas antes y despus del estudio a pacientes con TFG< 30 ml/min o
creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl (Zalazar y cols., 2011).

Para pacientes embarazadas se debe evaluar el riesgo agregado de realizar el examen


con medio de contraste donde su uso clnico debe generar un potencial benfico sobre un
potencial riesgo sobre la madre y/o feto. Para el caso de madres lactantes se estima que
menos del 1% se excreta por la leche materna durante las primeras 24 horas (SOCHRADI).
Conclusin

El uso de medios de contrastes para estudios imagenolgicos a mejorado


considerablemente el diagnstico de enfermedades que sin este mtodo especfico de
diagnstico no podra ser capaz. Los agentes de contraste estn indicados para diversos
procedimientos y tiene que tenerse en cuenta los posible riesgos asociados a su inyeccin,
por eso es labor del profesional a cargo de su administracin saber actuar frente a todo
tipo de situaciones donde estas sustancias provocan un efecto de riesgo al paciente,
teniendo en cuenta siempre los factores de peligro que pudiesen presentar.
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