ASUHANKEPERAWATAN

1.1 KASUS

Ny.K umur 62 tahun diantar anaknya ke RSUD Jombang tanggal 13 Juni 2017 pukul
16.00. Pasien mengeluh merasakan kedinginan dan nyeri pada area kaki dan pandangan
kabur sejak 2-3 tahun lalu. Saat dikaji pada tanggal 14 juni 2017 pukul 12:25 skala
nyeri 6 dan didapat TD 130/60 mmHg RR 22 x/menit N 98 x/menit S 36,5 C dan
pemeriksaan GDA acak 400 mg/dl dan pada pungung kaki ada luka, ekstremitas atas
bagian kiri cedera. Hasil anamesa pasien memiliki riwayat DM dari orang tuanya dan
BB turun dari 70 kg menjadi 60an kg. Pasien mulai merasakan tanda-tanda DM pada
tahun 2014 dan hanya mengkonsumsi obat glibenklamid tanpa injeksi insulin

1.2 PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien
Nama : Ny .R
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gelagahan perak jombang
Tgl. MRS : 13 juni 2017 (16.00)
Tgl. Pengkajian : 14 juni 2017 (12.25)
Diagnosa Medis : DM type 2
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. F
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat :Perak Jombang
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
1.3 Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh kedinginan dan nyeri pada area kaki dan pandangan kabur

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh merasakan kedinginan dan nyeri pada area kaki dan kaki
seperti melepuh dan pandangan kabur sejak 2-3 tahun lalu. Hasil anamesa

1
 pasien memiliki riwayat DM dari orang tuanya dan BB turun dari 70 kg
menjadi 60an kg.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
orang tua pasien memliki penyakit DM
d. Riwayat Kesehatan lingkungan
pasien tinggal dengan anaknya dengan lingkugan bersih
e. Riwayat Kesehatan lingkungan
pasien mempunyai riwayat DM
1.4 Pengukuran TTV
TD :130/60 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5 oC
BB : 60 kg
1.5 Pemeriksaan Persistem
a. Sistem Pernapasan
Anamnesa : tidak ada keluhan
Hidung:
Inspeksi : Tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tidak sianosis, tidak ada alat bantu nafas.
Sinus paranasalis
Inspeksi : Tidak ada secret pada sinus paranasalis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Faring :
Inspeksi : Tidak ada oedem, tidak ada tanda-tanda inflamasi
Area dada:
Inspeksi : ritme nafas ireguler , tidak ada penggunaan otot bantu
bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada

2
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

b. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: tidak ada keluahan
Wajah
Inspeksi : Wajah tidak sembab, tidak sianosis, konjungtiva
merah muda (tidak anemis)
Leher
Inspeksi :Tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada tanda- tanda bunyi redup
Auskultasi : Bj1 Bj2 tunggal
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : Tidak sianosis dan tidak ada clubbing finger
Palpasi : CRT<2 detik, suhu akral hangat
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Tidak clubbing finger, tidak sianosis
Palpasi : Suhu akral hangat, tidak ada oedem
c. Persyarafan
Anamnesis : pasien mengeluh pandangan kabur
Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):
1. Uji nervus I olfaktorius (pembau)
Menggunakan minyak kayu putih sehingga pasien bisa mengembalikan
kesadaran dan pasien dalam keadaan normal karena bisa membedakan bau
antara minyak kayu putih dan parfum.

2. Uji nervus II opticus (penglihatan)

Konjungtiva anemis
a. Ketajaman penglihatan

3
 Pasien dapat melihat benda dengan jarak 35 cm dengan jelas
b. Lapangan penglihatan
Pasien tidak dapat melihat objek dengan jarak antara pemeriksa dan
pasien berkisar 60-100 cm dengan mata yang lain ditutup. Lapangan
penglihatan pasien tidak normal
3. Uji nervus III oculomotorius
Tidak oedem pada mata
4. Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal (4-5 mm)
5. Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Pemeriksaan reflek masester : klien mampu menutup mulut secara tiba-tiba.
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : pasien dapat membandingkan rasa raba wajah kiri dan
kanan(normal)
Rasa nyeri : pasien mampu mendeteksi nyeri
Rasa suhu : pasien mampu mendeteksi suhu (panas-dingin)
Rasa sikap : pasien mampu mendeteksi area wajah yang disentuh (atas-
bawah)
Rasa gelar : pasien mampu mendeteksi adanya getaran garpu penala yang
disentuhkan ke wajah pasien.
6. Nervus VI abdusen :
Bola mata simetris
7. Uji nervus VII facialis dengan cara :
Pasien mampu membedakan rasa manis,asam dan pedas. Bentuk wajah
simetris
8. Nervus VIII auditorius/akustikus :
Pendengaran : pendengarannya baik dan tidak tampak oedem
Keseimbangan : pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang.
9. Nervus IX glosoparingeal :
Pasien mampu merasakan rasa pahit sehingga timbulnya reflek muntah
10. Nervus X vagus:
Gerakan lidah, faring, laring, dan gerakan pita suara normal ketika pasien
membuka mulut dan berkata ah
11. Nervus XI aksesorius :

4
 Pasien tidak mengalami kesulitan menggerakan kepala dan bahu
12. Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum :
Pasien mampu menjulurkan lidah ke garis tengah dan menggerakkannya ke
samping kanan dan ke samping kiri.
Tes Koordinasi
a. Tes hidung-jari hidung
Pasien mampu menggunakan jari telunjuknya menyentuhkan jari
telunjuknya ke jari pemeriksa kemudian kehidung pasien sendiri secara
berulang
b. Tes jari-hidung
Pasien mampu menyentuh hidung dengan kelima jarinya dengan cepat
c. Tes pronasi supinasi normal
Pasien mampu menengadah dan menelungkupkan tangan dengan cepat
Pemeriksaan reflek superfisial :
a. Reflek dinding perut : Mampu mengontraksikan dinding perut dengan
teratur
b. Cremaster :normal
c. Gluteal :normal (Mampu merefleksikan otot gluteal
dengan baik)
Reflek fisiologis:
a. Bisep : mampu menekuk siku
b. Trisep : mampu mengekstensi lengan bawah sendi
Siku
c. Brokioradialis : mampu merasakan adanya kontraksi
d. Patella : mampu mengekstensikan tungkai bawah
e. Arciles : mampu plantar fleksi kaki
Pemeriksaan reflek patologis
a. Babinski : pasien mengekstensi ibu jari kaki dan pengembangan
(abduksi) jari-jari kaki
b. Chadok : mampu mengekstensikan ibu jari kaki dan pengembangan
(abduksi) jari-jari kaki.
c. Openheim : mampu mengekstensikan ibu jari kaki dan
pengembangan (abduksi) jari-jari kaki.

5
 d. Gordon : mampu mengekstensikan ibu jari kaki dan pengembangan
(abduksi) jari-jari kaki.
e. Gonda : pasien mampu mengekstensi ibu jari kaki dan
pengembangan (abduksi) jari-jari kaki
f. Rossolimo : mampu untuk fleksi jari-jari long legs pada sendi
interfalangeal
g. Trommer : mampu merasakan ujung jari tengah dengan baik
Pemeriksaan rangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : normal
b. Tanda kernig : tungkai bawah membentuk sudut 135 terhadap
tungkai atas
c. Tes laseque : normal

Tingkat kesadaran (kualitas):

Pasien dalam keadaan sadar (composmentis)

Tingkat kesadaran (Kuantitas) :

GCS

Eye : 4 (dapat membuka mata spontan)

Motorik : 6 (dapat bergerak sesuai perintah)

Verbal : 5 (orientasi baik, orang tempat dan waktu)

Pemeriksaan fungsi luhur :

Pemeriksaan fungsi luhur normal

d. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa: pasien mengatakan sering BAK
Perempuan :

Genetalia eksterna

Inspeksi : tidak odema, tidak ada tandatanda infeksi

Palpasi : tidak benjolan, tidak nyeri tekan.

Kandung kemih:

6
 Inspeksi : tidak adanya massa/ benjolan,

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan,

Ginjal :

Inspeksi : tidak pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau

tumor di daerah retroperitoneum).

Palpasi : tidak adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus

Perkusi : tidak nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut
kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan
tulang vertebra)

5. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa : pasien menagtakan mengalami diare dan keadaan lemah
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir keirng
Palpasi : tidak nyeri tekan pada rongga mulut
Lidah
Inspeksi : bentuk simetris dan warna merah muda
Palpasi : tidak nyeri
Faring - Esofagus
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak oedem
Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)
Inspeksi : tidak ada benjolan
Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus meningkat
Perkusi : kuadran normal (tidak ada nyeri tekan)
Palpasi : tidak nyeri
Kuadran I:
Hepar :tidak nyeri tekan (normal), tidak teraba hepar
Kuadran II:
Gaster :tidak nyeri tekan (normal)
Lien : tidak nyeri tekan (normal)
Kuadran III:

7
 Tidak nyeri tekan (normal)
Kuadran IV:
Tidak nyeri tekan (normal)
6. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : pasien mengatakan nyeri pada kulit area kaki
Keadaan kulit : kulit kering
Kekuatan otot : 4 4
3 4

Kekuatan otot 4 (gerakan aktif, dapat melawan gravitasi,dapat meahan tahanan

ringan )
Fraktur
Look :tidak ada deformitas, tidak bengkak
Feel : tidak nyeri dan perfusi hangat
Move : tidak kaku
Luka
Inspeksi : tidak ada tanda radang
Palpasi : suhu normal
Lesi kulit
Tidak ada lesi kulit
7. Sistem Endokrin dan Eksokrin
Anamnesa : pasien merasakan gampang haus dan lapar serta penadagan kabur
Kepala
Inspeksi : distribusi rambut bagus, rambut berwarna putih dan tidak mudah
rontok
Palpasi : tidak ada benjolan/edema
Leher
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
Payudara
Inspeksi : simetris
Genetalia
Inspeksi : tidak ada gejala infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan/ nyeri tekan

8
 Ekstremitas bawah
Inspeksi : ada luka
Palpasi : oedeme +
8. Sistem Reproduksi
Anamnesa : tidak ada keluhan
Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
Abdomen
Inspeksi : tidak mengalami oedem/acites
Palpasi : tidak mengalami pembesaran
Genetalia :
Inspeksi : tidak terjadi oedem/ tidak ada tanda-tanda infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9.Persepsi sensori :
Anamnesa :pandagan kabur
Mata
Inspeksi : konjungtiva anemis / mata simetris
Kornea : normal berkilau/simetris
Iris dan pupil : normal
Lensa : bening
Sclera : pucat
Palpasi
Tidak nyeri dan tidak terjadi pembengkakan kelopak mata
Penciuman (Hidung)
Palpasi : tidak odem
Perkusi : normal

1.6 Masalah Keperawatan Yang Muncul

1. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan Gangguan metabolisme
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak
cukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

9
 3. Resti infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit,
perubahan sirkulasi.
4. Resti perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia endogen
(ketidak seimbangan glukosa/insulin dan elektrolit.
Prioritas :
1. Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolisme
1.7 Analisa Data

Kerusakan Intergritas Kulit

NS. DIAGNOSIS :
Kelas : 2 Cedera fisik
(NANDA-I)
Domain : 11 Keamanan/Perlindungan
Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis
DEFINITION:

DEFINING Benda asing menusuk permukaan kulit

CHARACTERISTICS Kerusakan inetgritas kulit

Eksternal

Agens farmaseutikal
Cedera kimiawi kulit (mis., luka bakar, kapsaisin,
metilen klorida, agens mustard)
Faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan,
imobilitas fisik)
Hipertermia
Hipotermia
RELATED FACTORS:
Kelembapan
Lembap
Terapi radiasi
Usia ekstrem

Internal

Gangguan metabolisme
Gangguan pigmentasi
Gangguan sensasi (akibat cedera medula spinalis,

10
 diabetes mellitus, dll)
Gangguan sirkulasi
Gangguan turgor kulit
Gangguan volume cairan
Imunodefisiensi
Nutrisi tidak adekuat
Perubahan hormonal
Tekanan pada tonjolan tulang

Subjective data entry Objective data entry

pasien mengeluh merasakan kedinginan
TTV :
dan nyeri pada area kaki dan kaki seperti
N : 98 x/mnt
melepuh dan pandangan kabur sejak 2-3
S: 36,50C
tahun lalu.
TD : 130/60 mmHg

SESSMENT
RR : 22 x/mnt
Adanya luka pada
AS

punggung kaki
BB 60 kg
GDA acak 400mg/dl
Skala nyeri 6
Ekstremitas kiri atas
cedera

Ns. Diagnosis (Specify):

Kerusakan integritas jaringan
DIAGNOSIS

Client
Diagnostic
Related to:
Statement:
Gangguan metabolism

11
 1.8 Intervensi Keperawatan

Nama Px : Ny.R 62 tahun

Tanggal : 14 Juni 2017

Dx Keperawatan : Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan gangguan

metabolisme

Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, fascia muskular,
otot, tendon, tulang kartilago, kapsul sendi, dan/ atau ligamen

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcome Indikator
Perawatan Luka Observasi: Peyembuhan Perfusi jaringan
Observasi karakteristik luka,
Definisi : luka primer normal(3)
termasuk drainase, warna ,
pencegahan Definisi: tingkat Tidak ada
ukuran dan bau
komplikasi luka regenerasi sel tanda-tanda
Rasional : megetahui keadaan
dan dan jaringan infeksi(3)
luka sehingga penatalaksanaan
peningkatan setelah Eritema dikulit
bisa tepat/sesuai
penyembuhan penutupan luka sekitarnya (4)
luka Observasi tanda-tanda infeksi Peningkatak
seperti : demam, nyeri, merah Kriteria Hasil : suhu kulit(3)
Rasional : Infeksi akan Setelah Bau luka
memperlambat proses dilakukan busuk(3)
penyembuhan. tindakan Drainase
keperawatan purulen (3)
Action:
Jaga kulit agar tetap bersih dan selama 6x24

kering jam akan

Rasional : tidak terjadi proses tumbuh jaringan

infeksi yang berat baru dan

Mobilisasi pasien (ubah posisi penyembuhan

pasien) setiap dua jam sekali luka

Rasional : menghindari tekanan

dan meningkatkan aliran darah.
Ganti pembalut luka setiap
hari/sesuai keadaan /perawatan

12
 luka
Rasional : menghindari terjadi
infeksi
Gunakan tehnik aseptik dalam
merawat luka.
Rasional : Mencegah infeksi
silang dan mencegah transmisi
infeksi bakterial pada luka
Berikan bantalan air dari
handscoon yang sudah berisi air
Rasional : Akan mencegah
terjadinya tekanan pada kulit
akibat tirah baring yang lama
Cek GDA
Rasional : mengontrol kenaikan
dan penurnan kadar gula darah
pasien dalam membantu proses
penyembuhan luka
Manajemen pengaturan pola
makan dengan menerapakan 3 J
(Jumlah, Jenis dan Jadwal)
Rasional : diet makanan untuk
pasien DM dapat mengurangi
resiko berat komplikasi DM
Oleskan salep yang sesuai dengan
kulit dan luka
Rasional : menghindari resiko
infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan.

Kolaborasi:
Pemberian infuse martos dengan
drip insulin dan Pan Amin G

13
 masing-masing 500 cc.
Rasional : infuse martos akan
membantu mencukupi suplai air
dan karbohidrat pada pasien
diabetic secara parenteral dan
dapat memberi nutrisi eksogen
dan Pan Amin G 500 cc akan
membantu dalam proses
penyembuhan luka
Memberikan obat-obatan untuk
pasien DM seperti obat OHO
(Obat Hipoglemik Oral)
Rasional : Akan membantu
penurunan kadar gula darah
Kolaborasi pemeberian analgesik
dan antibiotik
Rasional :antibiotik
menurunkan/mematikan
organisme bakteri dan analgesik
untuk menurunkan skala nyeri
menjadi rendah .

Health Education:
Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenali tanda gejala
infeksi
Rasional : agar pasien merasakan
nyaman

14
1.9 Implemnetasi Keperawatan

Nama Px : Ny.R

Tanggal : 15 Juni 2017

Dx Keperawatan : Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan gangguan

metabolisme

Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, fascia muskular,
otot, tendon, tulang kartilago, kapsul sendi, dan/ atau ligamen

No. Diagnosa Tanggal / Jam Tindakan Paraf

1. Kerusakan 15 J uni 2017 1. Melakukan pemeriksaan Ss

integritas TTV pada pasien :
Jam 08.15 WIB
TD :130/80 mmHg
jaringan
RR: 22x/menit
berhubunga
Suhu : 37,2o C
n dengan
N : 120x/menit
gangguan
2. Melakukan cek GDA
metabolisme
Hasil : 400 mg/dl
3. Mengobservasi keadaan
luka
Hasil : luka gangrean
tingkat 3
4. Pemberian infuse martos
08.30 WIB
dengan drip insulin dan Pan
Amin G masing-masing
500 cc.
Hasil : pasien bersedia dan
kooperatif dilakukan
tindakan
08.45 WIB 5. Melakukan perawatan luka
gangrean
Hasil : pembalut diganti
dan di oleskan salep pada
luka dan di bersihkan

15
 dengan NaCl 0,9 %
6. Melakukan injeksi ranitidin
09.00 WIB Hasil : ranitidin injeksi
14.00 WIB perbolus 3 cc Ss
7. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
Rasional : menghindari
tekanan dan meningkatkan
aliran darah.
8. Mengatur posisi pasien
dengan nyaman
Hasil : posisi terlentang
kepala diangkat 150
diganjal bantal
9. Berikan bantalan air dari
handscoon yang sudah
berisi air
Hasil: Pasien tampak lebih
nyaman
10. Manajemen pengaturan
14.15 WIB pola makan dengan
menerapakan 3 J (Jumlah,
Jenis dan Jadwal)
Hasil : pasien
menghabiskan porsi makan
yang diberikan dan pasien
bersedia menerapkan 3J
11. Memberikan health
14.25 WIB
education pada pasien
Hasil : memberikan
pengetahuan tentang DM
dan pasien dapat menerima
pengetahuan

16
1.10 Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny.R

Tanggal : 15 Juni 2017

Dx Keperawatan : Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan gangguan

metabolisme

Definisi : Cedera pada membran mukosa, kornea, sistem integumen, fascia muskular,
otot, tendon, tulang kartilago, kapsul sendi, dan/ atau ligamen

Tgl/jam Diagnose Catatan perkembangan Paraf

15 Juni S: pasien mengatakan sudah tidak Ss

2017/ merasakan kedinginan dan nyeri di
15.00 kaki berkurang
WIB O:
TD : 130/80 mmHg
S : 37,2 o C
RR : 22x/menit
N : 120x/menit
BB : 60 kg
Skala nyeri 4
GDA : 400 mg/dl
Terdapat jaringan putih dan
nekrotik pada punggung
kaki
Ekstremitas atas kiri cedera
Terdapat luka dekubitus
grade 3 di daerah
lumbosacral dan di
calcaneal
A: masalah teratasi sebagian
P: melanjutkan intervensi :
o Observasi TTV
o Kolaborasi pemebriaan obat

17
 sesuai indikasi dokter
o Melakukan perawatan luka
o Mengoleskan salep pada
luka pada saat perawatan
o Obeservasi tanda-tanda
infeksi
o Observasi karakteristik luka
o Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
o Berikan bantalan air dari
handscoon yang sudah
berisi air

18