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Primera vuelta
Puerperio:
Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta hasta el retorno
del tracto genital a un estado normal.
Dura aproximadamente de 6 a 8 semanas.
Puerperio Normal
Clasificacin:
Inmediato.
Mediato o propiamente dicho.
Alejado.
Tardo.
Puerperio Normal
Cambios uterinos:
Las vasos sanguneos del tero
reemplazados X otros de calibre.
Despus de expulsar la placenta fondo
uterino est por debajo del ombligo y a
las dos semana est en la cavidad
plvica.
Despus de dos das el tero empieza a
contraerse a los 7 das pierde 500 g.
Entuertanos uterinos multparas mas
presentes al amamantar.
Puerperio Normal
Loquios:
Prdida de lquido serosanguinolento a travs de la vulva:
Microscpicamente consiste en eritrocitos, decidua exfoliante, cls epiteliales y bacterias).
Oscila entre 1400 a 1500 ml. en los primeros cuatro-cinco das hasta 1000 ml.
Deben durar 15 das:
Loquios rojos: primeros das.
Loquios serosos: despus de tres a cuatro das.
Loquios blancos: despus de diez das (amarillento).
Puerperio Normal
Regeneracin uterina:
Capa basal intacta da origen al nuevo endometrio.
Origen:
Proliferacin de los restos del endometrio glandular y estroma de tejido conjuntivo interglandular.
Se restaura a mas tardar a la tercera semana.
Endometritis dado por la reparacin normal.
Salpingitis aguda que tarda 5 - 15 das.
Puerperio Normal
Secrecin lctea:
Clnicamente aparece con fenmenos:
Locales: mamas dolorosas, duras, red venosa
subcutnea.
Generales: ligero malestar, taquicardia,
fiebre.
Puerperio Normal
Signos vitales:
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales.
La temperatura al tercer o cuarto da se eleva por aumento del metabolismo mamario "bajada de
la leche" este aumento no debe durar ms de 24 horas, debe descartarse otro foco infeccioso.
Puerperio Normal
Otros aparatos:
Piel y mucosas:
Desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de color rojizo a tinte oscuro, desaparecen las
petequias y las hemorragias capilares originadas X los pujos.
Puerperio Normal
Tejido mioconjuntivo:
La pared abdominal presenta un estado
de flacidez.
Puerperio Normal
Aparato urinario:
La vejiga y la uretra se desematizan
facilitando la miccin, pero en ocasiones
la hiperdistensin de la musculatura
pelviana, las lesiones vesicales y la
relajacin vesical pos-parto, pueden
inhibir el reflejo miccional favoreciendo
la retencin urinaria.
Puerperio Normal
Aparato cardiovascular:
El GC y Vol. plasmtico recuperan su
normalidad a la segunda semana.
La posicin del corazn se normaliza.
Puerperio Normal
Aparato digestivo:
Los rganos digestivos vuelven a su
posicin normal, retoman su fisiologa
normal, durante los primeros das suele
haber una hiperdistensin intestinal con
disminucin del peristaltismo,
apareciendo cuadros de constipacin
que deben desaparecer
espontneamente.
Puerperio Normal
Cambios metablicos:
cidos grasos y colesterol disminuyen y se normalizan segundo da.
Prdida de peso 4 a 6 Kg. posterior al parto:
2.5 a 3.5 Kg puerperio inmediato.
1 a 4 kg puerperio tardo.
Puerperio Normal
Definicin:
Prdida sangunea > 500 ml, despus del parto.
Disminucin del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o ms puntos
porcentuales.
Puerperio Patolgico
Clasificacin:
Temprana:
Ocurre en las primeras 24 horas despus del parto.
Tarda.
Ocurre entre las 24 horas y las seis semanas despus del parto.
Puerperio Patolgico
Incidencia:
5 al 8%.
Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.
Puerperio Patolgico Etiologa
Hemorragia Temprana:
Atona uterina.
Laceraciones del conducto del parto.
Restos placentarios.
Puerperio Patolgico Etiologa
Hemorragia Tarda:
Infeccin.
Retencin de restos placentarios.
Puerperio Patolgico
Factores de Riesgo:
Trabajo de parto prolongado.
Preeclampsia y eclampsia.
Hemorragia o transfusin sangunea en embarazo previo.
Anemia durante el trabajo de parto.
Parto gemelar.
Uso de frceps.
Puerperio Patolgico
Cuadro clnico:
Hemorragia continua y moderada, persistente.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Palidez de piel y tegumentos.
Diaforesis.
Puerperio Patolgico
Diagnstico:
Obvio en la mayora de los casos.
Especuloscopa:
Valorar crvix y canal vaginal.
Fondo uterino alto y tero flcido (atona).
Puerperio Patolgico
Tratamiento:
Depende de la causa es el manejo.
Puerperio Patolgico
Infeccin Puerperal:
Endometritis o endomiometritis.
Infeccin bacteriana localizada en el aparato genital.
Puerperio Patolgico
Frecuencia:
2 al 8%.
Mxico ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.
Puerperio Patolgico
Cuadro Clnico:
Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los primeros 10 das posteriores al parto.
Primeras 24 horas por lo menos 4 veces al da.
Hipersensibilidad uterina (tero blando, dolor a los movimientos cuello y tero).
Hipersensibilidad abdominal.
Loquios ftidos y purulentos.
Puerperio Patolgico
Diagnstico:
Citologa hemtica: luecos > 20,000/mm3.
EGO.
Cultivo de loquios.
Hemocultivos en picos febriles.
Radiografa de abdomen.
USG.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Trastornos hipertensivos del embarazo
Clasificacin:
Se basan en el Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (2000), y
que actualmente contina en vigencia en el ltimo reporte de la ACOG 2013:
A. Hipertensin Gestacional: Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria, encontrados en una
gestante despus de las 20 semanas de gestacin, o diagnosticada por primera vez en el puerperio
B. Preeclampsia: Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 20 semanas caracterizado por la
aparicin de hipertensin arterial asociada a proteinuria mayor a 300 mg/ 24 horas
C. Hipertensin Crnica: Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada previa al embarazo o
antes de las 20 semanas de gestacin. Tambin se considera en aquellas pacientes que no tuvieron control
prenatal, cuando los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto.
D. Hipertensin Crnica ms preeclampsia Sobre agregada: Pacientes con hipertensin crnica quienes luego
de las 20 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin
a sus valores basales y/o compromiso de rgano blanco producido por preeclampsia.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Epidemiologa:
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes y graves
del embarazo y constituye la principal causa de morbimortalidad materno fetal en muchas partes
del mundo.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de
todos los embarazos.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Etiologa:
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin embargo
se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente:
Estara mediada por un trastorno inmunolgico.
Factores de riesgo:
Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior.
Hipertensin arterial crnica.
Obesidad.
Hiperlipidemias.
Diabetes Mellitus.
Embarazos Mltiples.
Antecedente de enfermedad renal.
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a los 35 aos).
Nuliparidad.
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual.
Control prenatal inadecuado.
Perodo intergensico largo.
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)
A. Hipertensin Gestacional:
Al menos dos tomas de Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg o Presin Arterial
Diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, posterior a las 20 semanas de gestacin, con la paciente
en reposo y con cuatro horas de diferencia no asociado a proteinuria.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)
B. Preeclampsia:
Puede presentarse en dos formas:
1. Hipertensin arterial asociado a proteinuria.
PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90 mmHg en dos oportunidades con un intervalo de 4 horas despus de las 20
semanas de gestacin en una mujer con valores de PA previamente normales.
Una toma de PAS Sistlica mayor o igual a 160 mmHg o PAD mayor igual a 110 mmHg.
Asocindose al menos uno de los siguientes:
Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas (o extrapolado a un determinado intervalo de tiempo).
ndice proteinuria/creatinina mayor o igual a 0.3.
Lapstick mayor a 1+ (si no hay disponibilidad de mtodo cuantitativo).
C. Hipertensin Crnica:
PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90 mmHg en dos oportunidades con un
intervalo de 4 horas detectada antes de las 20 semanas de gestacin, la cual puede estar asociada
o no a proteinuria.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)
Complicaciones:
Vienen a darse cuando la paciente desarrolla el cuadro de preeclampsia, y como es un cuadro
progresivo, stas son mayores cuando la paciente desarrolla criterios de severidad:
Complicaciones neurolgicas: eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina.
Sndrome de HELLP.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Retardo de crecimiento intrauterino.
bito fetal.
Complicaciones hematolgicas: CID, plaquetopenia.
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal.
Mortalidad materna.
Trastornos hipertensivos del embarazo
A. Hipertensin Gestacional:
Monitoreo de la presin arterial y valoracin fetal (NST, Perfil Biofsico) semanal en gestantes con
menor a 37 semanas de edad gestacional.
En gestantes mayor o igual a 37 semanas hospitalizacin y trmino de gestacin.
B. Preeclampsia:
Primer Episodio de Preeclampsia:
Se indica hospitalizacin y monitorizacin en el servicio de Alto Riesgo Obsttrico (ARO) para las preeclampsias
sin criterios de severidad menor a las 37 semanas. Control del bienestar fetal con NST cada 3 das, PBF cada
semana, junto con ecografa Doppler semanal valorando el IP de la arteria umbilical ante la posibilidad de RCIU.
Control de bienestar materno con perfil de severidad y proteinuria semanal.
Se indica hospitalizacin y monitorizacin en la unidad de Cuidados Intermedios (UCIN) en pacientes con
diagnstico de preeclampsia con criterios de severidad, independientemente de la edad gestacional y en
aquellas sin criterios de severidad mayores de 37 semanas. Monitorizacin con NST cada 24 horas, y ecografa
Doppler.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento
C. Hipertensin Crnica:
Realizar el control prenatal similar a las pacientes con riesgo de preeclampsia recurrente.
Valorar la etiologa de la hipertensin. Sospechar de hipertensin secundaria en caso de:
Hipertensin resistente a tratamiento.
Hipokalemia (niveles de potasio menor a 3.0 mEq/L).
Creatinina srica elevada (mayor a 1.1 mg/dL).
Historia familiar de enfermedad renal.
Interconsulta a los servicios de Cardiologa, Nefrologa y Oftalmologa.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento
A. Hipertensin gestacional:
Considerar manejo ambulatorio con monitorizacin del bienestar fetal (NST y Perfil Biofsico) y
bienestar materno (perfil de severidad, proteinuria 24 horas) semanal en gestaciones menores a 37
semanas
Indicar hospitalizacin en caso de gestacin mayor a 37 semanas, PAS > 160 y/o PAD > 110 mmHg,
o presencia de preeclampsia.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento
Valoracin del bienestar fetal con NST y Valoracin ecogrfica del ponderado fetal menor al
percentil 5 para EG.
Perfil Biofsico cada 3 das como mnimo
Oligoamnios (ILA menor a 5 cm).
y ecografa Doppler semanal.
PBF menor a 6/10.
Valoracin materna con perfil de
severidad semanal, monitoreo de la La va de parto depender en funcin al
presin arterial cada 24 horas y score BISHOP y a que se cumplan las
vigilancia de sntomas premonitorios de condiciones obsttricas para un parto
eclampsia. vaginal, caso contrario se realizar una
cesrea.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento
Valoracin en el puerperio:
Los trastornos hipertensivos del embarazo tienen una tendencia a un aumento de la Presin
Arterial durante las dos primeras semanas, debido a una redistribucin de volumen en la paciente.
Para el caso de hipertensin gestacional, la presin suele estabilizarse y llegar a sus valores
normales culminado el puerperio. Si persistiera considerar el diagnstico de hipertensin crnica
En pacientes con preeclampsia, la presin arterial usualmente disminuye dentro de las primeras 48
horas del puerperio y tiende a incrementarse nuevamente del 3 a 6 da postparto.
Continuar la administracin de sulfato de magnesio hasta las 24 horas postparto. En caso de
persistir sntomas premonitorios continuar hasta un mximo de 72 horas. Paciente debe ser
monitorizada en la unidad de recuperacin.
Interconsultar a los servicios de cardiologa, nefrologa y oftalmologa
Continuar la terapia antihipertensiva y regular la dosis en funcin a los valores de PA.
Considerar alta cuando: PA con tendencia a normalizarse, exmenes de laboratorio con tendencia a
normalizarse, paciente asintomtica.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Restriccin del crecimiento intrauterino
Introduccin:
Patologa caracterizada por una limitacin del potencial de crecimiento fetal, de causa heterognea
y manifestacin variable.
Afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos.
Est asociada con un aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte perinatal.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Patrones de crecimiento:
Una proporcin de los tradicionalmente pequeos constitucionales son ahora reconocidos como
RCF tarda y un menor porcentaje de RCF resultan ser NO PEG.
Anormalmente grande
Normal Anormal
Anormalmente pequeo
PEG
BPN.
PEG.
RCIU.
BPEG constitucional:
Feto crece en concordancia con su potencial gentico predeterminado.
BPEG intrnseco:
Se aprecia algn trastorno fetal, ya sea infeccioso, cromosmico o estructural, que determina la
alteracin ponderal.
RCIU:
Crecimiento restringido a raz de una insuficiencia placentaria crnica.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Epidemiologa:
5%
20%
RCIU
75% BPEG Const
BPEG Int
Restriccin del crecimiento intrauterino
Bajo peso para la edad gestacional. Bajo peso para la edad gestacional.
Crecimiento acorde con su potencial gentico. Crecimiento por debajo de su potencial gentico.
Ausencia de procesos patolgicos. Presencia de procesos patolgicos.
Antecedentes de RN con BPEG. Anomalas cromosmicas.
Biometra reducida de manera simtrica. Infecciones.
Pruebas de vitalidad fetal normales. Malformaciones Estructurales.
Biometra reducida de manera simtrica.
Pruebas de vitalidad fetal habitualmente normales.
RCIU Hipxica Placentaria
Hipertrofia
Hiperplasia
Semana 20 Semana 28
Factores de riesgo:
Maternos Fetales Placento - Ovulares
Peso Gestacional menor a 50 kg Embarazo Mltiple IUP
Talla menor de 1.50 m Cromosopatas Placenta Previa
Marginalidad Social Embarazo Prolongado Placenta Acreta
Escasa ganancia de peso en la gestacin y
RCIU previo Placenta Circunvalada
desnutricin materna previa
Enfermedad Vascular Materna Infartos Placentarios
Insuficiencia Renal Crnica Tumores Placentarios
Hipoxia Crnica Insercin Velamentosa de Cordn
Farmacodependencia Arteria Umbilical nica
TORCH
Anomalas Uterinas
Restriccin del crecimiento intrauterino Fisiopatologa
Placentacin Anmala
Extraccin Cambios
cerebral de O2 metablicos Hb.
Curva de disociacin
Consumo de O2
(desplazada a derecha)
Diagnstico:
Aproximacin adecuada de la Edad Gestacional.
La presencia de Factores de Riesgo.
Estimacin del Ponderado Fetal.
Restriccin del crecimiento intrauterino Valoracin Doppler