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26 Las tres edades

Cuadernos
de la Fundaci
Vctor Grfols i Lucas

de la medicina
y la relacin
mdico-paciente
Mark Siegler

Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Cuadernos
de la Fundaci 26
14/06/11
4628/1

26 Vctor Grfols i Lucas


Las tres edades
dela medicina
y la relacin
mdico-paciente
Mark Siegler

Cuadernos de la Fundaci Vctor Grfols i Lucas


Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente. N 26 (2011)
Cuadernos
26
Edita: Fundaci Vctor Grfols i Lucas. c/ Jess i Maria, 6 - 08022 Barcelona
fundacio.grifols@grifols.com www.fundaciogrifols.org de la Fundaci
ISBN 978-84-694-3183-2 Depsito Legal: B-24.340-2011 Vctor Grfols i Lucas
SUMARIO Pg.

Presentacin
Victria Camps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente


con un homenaje al doctor Pedro Lan Entralgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Aportaciones pasadas y futuras de la tica mdica


al cuidado del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Debate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Acerca del autor: Mark Siegler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Ttulos publicados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.

5
PRESENTACIN

En este cuaderno se publican las dos conferencias impartidas por el doctor


Mark Siegler en el marco de las Conferencias Josep Egozcue en su 4. edicin.
El reconocimiento internacional del que goza el doctor Siegler se debe tanto
a su extensa actividad docente y clnica, como a las aportaciones que ha veni-
do realizando en el mbito de la biotica. Siegler acu y difundi la expre-
sin tica clnica ttulo de uno de los libros de biotica ms utilizados
para referirse a la tica aplicada a la prctica mdica. Como profesional de la
medicina habituado a tratar enfermos, Siegler nunca ha querido desvincular
la consideracin de los problemas y retos ticos que plantea la profesin
sanitaria de la prctica clnica. La distincin que suele hacerse en biotica
entre principialistas y casusticos le sita claramente entre los segundos.
Siegler sorprendi al auditorio con una primera conferencia en la que se
apoyaba en la perspectiva del historiador de medicina espaol, Pedro Lan
Entralgo. En el libro El mdico y el enfermo, Lan Entralgo explica cmo
debe ser la relacin entre mdico y enfermo, aduciendo que, sobre todo, debe
basarse en la amistad. El buen mdico es aquel que sabe aconsejar, que con-
sigue que el paciente se ponga en sus manos, que inspira confianza. Un buen
mdico suele tener buenos pacientes. De la mano de dicha teora, Siegler
explica lo que son para l las cuatro edades de la medicina, marcadas, en
sentido cronolgico, por el paternalismo, la autonoma, la burocracia y las
decisiones compartidas. El grueso de su primera conferencia estuvo destina-
do a poner de relieve la dificultad actual para eludir el peso excesivo de los
agentes econmicos (los financiadores) que obstaculizan que mdico y
paciente puedan colaborar y tomar una decisin compartida. Dado que, en
la relacin con el enfermo, la ayuda del profesional tiene ms valor, la posi-
bilidad de mantener esa relacin vendra a ser la confirmacin de la tesis de
Lan Entralgo de la necesidad de que la relacin se funde en la amistad.
En la segunda conferencia, el doctor Siegler se centr en el tema que consti-
tuye una de las obsesiones que han marcado sus aportaciones al campo de la

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

biotica: la tensin que se produce en ella entre la teora y la prctica. Siegler Referencia bibliogrfica
distingue entre la biotica filosfica, ms amante de la teora, y la tica clni-
ca, que nace de la prctica. En realidad, es obvio afirmar que la tica es un 1. Jonsen, A., Siegler, M. y Winslade, W. (prlogo de Camps, V.). tica cl-
conocimiento prctico ya dijo Aristteles que est en los orgenes del pen- nica. Aproximacin prctica a la toma de decisiones ticas en la medicina
samiento tico. Pero es una obviedad que debe repetirse para evitar que la clnica (5.a ed.). Barcelona: Ariel, 2005.
biotica acabe siendo una especulacin terica sin base real y de escasa ayuda
para quienes tienen que enfrentarse con los problemas de cada da y decidir
cmo resolverlos. El libro tica clnica, del que Mark Siegler es coautor, se
propone como un manual de uso acerca de las cuestiones ticas ms habitua-
les en la prctica clnica. Este libro cumple, por lo menos, con dos de los
requisitos que la biotica debe cumplir, tal como la concibe Siegler, como son
el de ser una gua para la toma de decisiones, y ejercer la pedagoga necesaria
para introducir al profesional sanitario en la biotica y ayudarle en sus inves-
tigaciones. La aceptacin generalizada del texto en los departamentos univer-
sitarios e institutos de Estados Unidos llev a la Fundaci Vctor Grfols i
Lucas a tomar la iniciativa de traducirlo al castellano, con la colaboracin de
la editorial Ariel.1
La segunda conferencia de Siegler fue seguida de un intenso debate en el que
se plantearon algunas de las cuestiones tratadas o sugeridas por el autor de
las conferencias. Se habl del sentido de la edad burocrtica de la medicina y
del poder de la economa en el sistema sanitario; de la importancia de los
comits de tica hospitalarios y nacionales; de la construccin de las prefe-
rencias del paciente a la hora de tomar decisiones y de la funcin del pro
fesional en ella; de la formacin en biotica y del papel que puede tener la
filosofa en el desarrollo de dicha disciplina. Gracias a la gentileza y dedica-
cin del Dr. Mrius Morlans, que coordin y moder el debate y ha depura-
do la transcripcin del mismo, se ofrece tambin una sntesis de los interro-
gantes planteados y de las respuestas dadas por Mark Siegler.
Victria Camps
Presidenta

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Las tres edades de la
medicina y la relacin
mdico-paciente con
un homenaje al doctor
Pedro Lan Entralgo
Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

I. Introduccin En mis conclusiones retomar las valiosas aportaciones del doctor Lan y la
gran influencia que siguen teniendo en nuestra concepcin de la relacin
En la medicina occidental, el estudio ms exhaustivo sobre la relacin entre moderna entre el mdico y el paciente. Ahora me gustara que me acompa-
el mdico y el paciente, y sobre la toma de decisiones, fue elaborado por el aran en una breve odisea a la que he puesto por nombre las cuatro edades
doctor Pedro Lan Entralgo, uno de los grandes mdicos e intelectuales de la medicina.
del siglo xx, ya fallecido. Desgraciadamente, solo dos de los muchos libros La historia de la relacin mdico-paciente en la medicina occidental se
que escribi don Pedro han sido traducidos al ingls. Uno de ellos, El mdico puede dividir o interpretar conceptualmente en cuatro etapas de la medicina:
y el enfermo,1 que ocupa un lugar destacado en mi biblioteca, se public en la primera se refiere a la edad del paternalismo mdico (la edad del mdi-
ingls en 1969. En este extraordinario volumen, Lan reconstruye la relacin
co); la segunda, la de la autonoma (la edad del paciente); la tercera, la de
mdico-paciente desde sus orgenes, en la Grecia del siglo v, hasta la actuali-
la burocracia mdica (la edad del financiador), y la cuarta, la de la toma
dad del siglo xxi, pasando por la poca romana y la Edad Media.
dedecisiones compartida por el mdico y el paciente.3
Entre las ideas ms lcidas que plasma en este libro se encuentra la descrip-
cin de la relacin entre el mdico y el enfermo desde la Antigua Grecia hasta
nuestros tiempos como una relacin de amistad (philia) mdica. Lan aplica II. Las cuatro edades de la medicina
la distincin aristotlica entre eros y philia para diferenciar el amor fsico
dela amistad, que surge de la benevolencia hacia el prjimo.
La edad del paternalismo
En sus propias palabras: En cuanto el hombre es naturaleza y la salud un
hbito psicosomtico de esa naturaleza suya (...), la relacin mdica debe ser La edad del paternalismo (tambin llamada del mdico) se prolong a lo
algo ms que simple camaradera, debe consistir en amistad. (...) el buen largo de miles de aos, desde el siglo vi a.C. hasta la dcada de 1960, y sim-
mdico ha sido siempre amigo del enfermo, de cada enfermo. Por encima de boliza la tendencia autoritaria y sacerdotal que tradicionalmente ha presen-
toda barrera psicolgica o social, el enfermo, a su vez, tiende a ser y es con tado la medicina. Este modelo de medicina en el que el mdico tiene el
frecuencia verdadero amigo del mdico. control parta de la premisa de una confianza en los conocimientos tc-
nicos del mdico y en su estatura moral, as como de la tica de la benefi-
En 1979, el doctor Lan intervino en un congreso en Nueva York que ayud cencia, y se caracterizaba por la dependencia del paciente y la autoridad del
a organizar. El tema de la charla era: Qu es un buen paciente?. En su mdico.
intervencin, Lan expuso lo siguiente: Del enfermo cabe esperar que desee
mejorarse, que busque consejo mdico, que se entregue a su doctor y que, en Los avances de la medicina a lo largo de este largo periodo fueron moderados
inters de su propia salud, colabore con el mismo. Lan argumentaba que la y no demasiado caros. La medicina procuraba cuidados sintomticos ms
mejor muestra de que un facultativo merece el apelativo de buen mdico lo que sanacin; destacaba el poder de la informacin (la prognosis), un miste-
que significa que posee tanto la competencia tcnica como la voluntad de rio que solo se revelaba a los mdicos con una formacin adecuada; general-
ayudar reside en el hecho de que todos sus pacientes, de un modo u otro, mente, era ms eficaz en tratar los aspectos psicolgicos de la enfermedad
resulten ser tambin buenos pacientes. Parece entonces justo, a modo de que los fsicos, y divulgaba principios de higiene y prevencin. En este siste-
examen, plantear lo siguiente a un mdico: dgame cuntos pacientes buenos ma, el mdico ofreca informacin, ayuda psicolgica y alivio sintomtico.
tiene y le dir hasta qu punto es usted un buen mdico.2 Dados los avances de la medicina cientfica moderna, a menudo nos sorpren-

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

de que este antiguo sistema mdico, tcnicamente mucho menos eficaz, haya tomar ellos esas decisiones. En mi opinin, esta segunda etapa jams se dio
gozado del respeto de los hombres y las mujeres a lo largo de miles de aos. en la mayora de los pases desarrollados con la misma virulencia con que se
Nos vemos obligados a reconocer, por tanto, que a pesar de sus limitaciones, manifest en Estados Unidos, y si existi con la misma intensidad, ha sido
la edad del mdico, el sistema tradicional y relativamente ineficaz de sana- suplantada por la tercera poca.
cin, debe haber atendido y satisfecho muchas necesidades humanas bsicas
para la mayora de los pacientes a los que sirvi durante miles de aos.
La edad de la burocracia
La edad de la autonoma La tercera poca, la edad de la burocracia (o del financiador), irrumpi hace
unos treinta o cuarenta aos, cuando otras organizaciones, a menudo pbli-
La segunda poca, tambin conocida como la edad del paciente, apenas ha cas, comenzaron a sufragar los gastos sanitarios. Esta nueva era ha comporta-
durado cincuenta aos (de 1945 al presente). En realidad, si no fuera por do la contencin del gasto, la eficiencia y los anlisis de rentabilidad para la
Estados Unidos, Canad y algunos pases de Europa occidental, puede que sociedad. La calidad de la atencin que reciben los individuos, un concepto
nunca hubiera existido. Aqu me referir principalmente a mi experiencia en siempre difcil de definir, no es ya un fin en s misma, sino que ahora debe
Estados Unidos. Tcnicamente, la edad de la autonoma fue una poca de sopesarse con el coste de la atencin sanitaria de poblaciones enteras, algo
grandes avances en la comprensin de la enfermedad y en el desarrollo mucho ms fcil de cuantificar. En la edad de la burocracia, los mdicos se
deterapias mdicas y quirrgicas extraordinarias. Fue una etapa que favore- encuentran divididos entre sus lealtades, ya que deben atender a las exigencias
ci el tratamiento por encima de la prevencin, la sanacin por encima del de eficiencia y justicia social por parte de la sociedad, y de atencin personal
cuidado y, en comparacin con la poca anterior, result ser muy cara. En por parte de sus pacientes, exigencias a menudo antagnicas.
Estados Unidos, el coste de la atencin sanitaria, a menudo sufragado por
En las dos primeras etapas, lo que principalmente preocupaba al mdico era
diversas organizaciones distintas del paciente, no se consider un motivo
el bien del paciente. En la edad del paternalismo, el bien del paciente se defi-
importante de preocupacin, especialmente cuando se contrapona a la auto-
na como lo mejor para el paciente desde el punto de vista mdico. En la
noma del paciente, su necesidad o incluso su deseo.
edad de la autonoma, el bien del paciente se defina como la libertad y el
En la segunda poca, la edad de la autonoma, especialmente en Estados derecho de autodeterminacin del paciente. En la tercera edad, la del finan-
Unidos, la balanza que tericamente equilibraba las fuerzas mdico-paciente ciador, el bien del paciente debe contrapesarse con otros bienes, como pueden
se inclin a favor del paciente. Muchos expertos en tica, juristas y pacientes ser las necesidades de la sociedad. La toma de decisiones mdicas no descansa
comenzaron a afirmar que esta relacin deba fundamentarse en los derechos exclusivamente en mdicos o pacientes. A diferencia de las dos etapas ante-
y la libertad del paciente, por encima de los profesionales mdicos que con- riores, los deseos de pacientes y mdicos se someten cada vez ms a los deseos
trolaban la primera edad de la medicina. En esta poca, un concepto mdico de administradores y burcratas. Esta situacin distorsiona la relacin
y jurdico primordial fue el del consentimiento informado. La retrica de esta mdico-paciente y supone su mayor reto en tres mil aos de historia.
segunda poca era libertaria y consumista. En una versin extrema del mode-
lo de autonoma, se propona que los mdicos actuaran como sirvientes,
proveedores o vendedores respecto a sus pacientes, para transmitir la infor-
Alasdair MacIntyre
macin mdica y usar sus conocimientos clnicos segn las directrices del Hace unos aos, Alasdair MacIntyre sugiri que, histricamente, el mdico
paciente, sin intentar influir en las decisiones del paciente y, por supuesto, sin haba desempeado tres papeles simultneos e interrelacionados en la rela-

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

cin mdico-paciente: a) el mdico era un curandero con poderes mgicos; elpaciente colaboran en una toma de decisiones compartida. El mdico y el
b) el mdico era un profesional de una ciencia aplicada; y c) el mdico era un paciente colaboraban como socios hacia una meta comn: ayudar al pacien-
administrador burocrtico.4 La teora de MacIntyre refleja fielmente la evolu- te que haba acudido al mdico con ese fin.
cin de la relacin mdico-paciente en las tres edades de la medicina que
Partiendo de esta idea derivada de mi experiencia clnica, empec a buscar
acabo de describir. Antes de la revolucin cientfica, el papel fundamental del
un compromiso, una posicin intermedia entre el paternalismo mdico y la
mdico era el de curandero con poderes mgicos; en la poca cientfica, su
autonoma del paciente. A principios de la dcada de 1980 constru un
papel fue transformndose progresivamente en el de un profesional de una
modelo que denomin acuerdo entre mdico y paciente, el cual cre que
ciencia aplicada, y actualmente, el mdico desempea cada vez ms un papel
describa mejor los encuentros reales entre la mayora de los mdicos y sus
en el que se mezclan las funciones de un profesional de una ciencia aplicada
pacientes.5 El modelo de acuerdo entre ambos que desarroll se basaba en
y las de un administrador burocrtico.
gran parte en la comunicacin, la discusin y la negociacin entre el mdico
Al describir al mdico como administrador burocrtico, MacIntyre anticip y el paciente. Eran los dos quienes decidan qu derechos y responsabilida-
uno de los mayores problemas de la tercera edad de la medicina (la del des quera mantener cada uno y a cules renunciaran en el contexto de su
financiador), que se refiere a quin tiene derecho a determinar las metas y relacin mdica. El proceso de acuerdo dependa de todos los detalles del
las preferencias del paciente: el paciente, el mdico o el burcrata? encuentro mdico, entre los que se encontraban las actitudes y personalida-
des del mdico y el paciente, adems del tipo y la agudeza del problema
mdico, as como el escenario en que se produca su encuentro (en la con-
III. La cuarta edad de la medicina: la toma sulta del mdico, en el domicilio del paciente o en un hospital). En vez de
de decisiones compartida por mdico dar por sentado que el mdico o el paciente saban con antelacin cul era
la mejor decisin, el modelo de acuerdo mdico-paciente ofreca un marco
ypaciente para buscar la decisin ms apropiada para el enfermo, lo cual se converta
en objetivo fundamental del encuentro entre ambos. Como escriba en 1981:
Hace treinta aos, a principios de la dcada de 1980, trabaj en la cuestin
El modelo de acuerdo entre mdico y paciente se centra en el proceso
de quin tiene derecho a determinar los objetivos y las preferencias del
mediante el cual este mdico y estos pacientes, en estas circunstancias, nego-
paciente y quin tiene el poder de tomar decisiones. Entonces ya pensaba
cian esta relacin mdico-paciente comprometida con la consecucin de
que las supuestas tensiones entre mdicos y pacientes reflejadas en los deba-
estas metas.
tes sobre el paternalismo mdico y la autonoma de los pacientes, no descri-
ban fielmente la mayora de los encuentros mdicos que se producan en la En 1982, al ao siguiente de publicar mi artculo sobre el modelo de acuerdo
realidad. En sus versiones extremas, ambos modelos implicaban una rela- mdico-paciente, la comisin presidencial para el estudio de los problemas
cin de enfrentamiento entre mdico y paciente sobre la cuestin funda- ticos de la medicina de Estados Unidos me pidi que les presentara mi
mental de dnde deba residir la autoridad mxima en esta relacin. Sin teora, ya que estaban elaborando un informe sobre esta relacin. El informe
embargo, segn mi experiencia como mdico, esta confrontacin entre que publicaron en 1982 segua muy de cerca el contenido de mi presenta-
mdico y paciente me pareca artificial y, desde luego, no reflejaba mis pro- cin y del artculo que publiqu en 1981. Por ejemplo, la comisin presiden-
pias vivencias en la atencin de pacientes. Mi experiencia directa con cial declaraba: El debate sobre el paternalismo y la autonoma cobra cada
pacientes indicaba que, en la mayora de encuentros clnicos, el mdico y da tintes ms ridos. En este informe, la comisin intenta desplazar el

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

marco de la discusin hacia el modo de fomentar una relacin entre pacien- IV. T
 ensiones entre la tercera y la cuarta
tes y profesionales caracterizada por la participacin y el respeto mutuos
mediante una toma de decisiones compartida. La opinin de la comisin edad de la medicina (la edad del
pretende abarcar una amplia variedad de situaciones, cada una de ellas financiador y la edad de la toma
modeladas segn el encuentro mdico concreto y sujetas a cambios a medi-
dedecisiones compartida)
da que los participantes avancen hacia un acuerdo a travs de una toma de
decisiones compartida.6 Entre 1950 y 1980, el modelo de medicina paternalista (la primera edad)
Desde mediados de la dcada de 1980, el modelo dominante de relacin compiti con el modelo de la autonoma (la segunda edad). Hemos visto
mdico-paciente en Estados Unidos ha sido el de la toma de decisiones com- cmo, temporalmente, estas tensiones se han resuelto desde la dcada de
partida, que representa la cuarta edad de la medicina. Se han empleado 1980, ante la emergencia del modelo de toma de decisiones compartida, que
diversos trminos en la descripcin del modelo de toma de decisiones com- reconoce unas funciones legtimas tanto para el paciente como para el mdi-
partida, pero todos reconocen la estrecha colaboracin entre mdicos y co. Sin embargo, actualmente est surgiendo una nueva tensin entre la ter-
pacientes. En la definicin de esta cuarta edad de la medicina, la de la toma cera edad de la medicina, la del financiador, y la cuarta, la de la toma de
de decisiones compartida, se han empleado, entre otros, los siguientes trmi- decisiones compartida. La cuestin radica en quin debe ostentar la mxima
nos: atencin centrada en el paciente, toma de decisiones participativa, toma autoridad en la toma de decisiones: el mdico, el paciente, el mdico y el
de decisiones sensible a las preferencias, medicina colaborativa y modelo de paciente, o el financiador. El problema fundamental que se presenta consiste
autonoma avanzada. en si los pacientes y sus mdicos pueden tomar cualquier decisin o bien si
Los estudios empricos han demostrado que la toma de decisiones comparti- esas decisiones deben someterse luego a su revisin por parte de los financia-
da repercute en mejoras en la atencin de los pacientes en cada uno de los dores, que pueden o no aprobarla.
siguientes aspectos: En la tradicin hipocrtica (la correspondiente a la primera y a la segunda
n Los pacientes tienen una mayor confianza en sus mdicos. edad de la medicina), los mdicos y sus pacientes siempre procuraban conse-
n Los pacientes cumplen mejor los tratamientos que han acordado con guir los mximos beneficios para el paciente, incluso aunque el paciente solo
sus mdicos. tuviera una posibilidad muy remota de beneficiarse del tratamiento. Sin
n Los mdicos y los pacientes adoptan decisiones adecuadas desde el
embargo, los financiadores, especialmente las organizaciones pblicas,
punto de vista econmico. desean conservar sus recursos econmicos evitando gastar grandes canti-
n Los pacientes se sienten ms satisfechos con la atencin recibida.
dades de dinero en cuidados que probablemente no ayuden a un paciente, y
n Los pacientes presentan mejores resultados en diversas enfermedades empleando esos fondos en mejorar la salud de otras personas que, con mayor
crnicas, como hipertensin, diabetes, lcera pptica y artritis reuma- probabilidad, vayan a beneficiarse de un tratamiento.
toide. En el plan de reforma sanitaria del Gobierno de Obama, una de las cuestiones
que ms polmica ha levantado es la de la creacin de paneles para establecer
la eficacia comparativa de determinados tratamientos. Aunque nadie sepa
con certeza qu significa la expresin eficacia comparativa, parece que se
trata de un tipo de medida de rentabilidad para determinar si se permitir

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

que los pacientes reciban cierto tipo de atencin sanitaria aunque ellos y sus Cuando alguien est enfermo, acude al mdico o al curandero de su sociedad
mdicos lo deseen. La creacin de paneles de eficacia comparativa supon- en busca de ayuda. Este encuentro clnico entre mdico y curandero es el acto
dr una prueba decisiva para la continuidad del modelo de toma de decisio- inalterable de la medicina, su constante. En este sentido, la medicina es la ms
nes compartida que ha surgido, a lo largo de los ltimos treinta aos, en la universal e inalterable de las ciencias. Al margen de los cambios sociales,
relacin mdico-paciente en Estados Unidos. La pregunta que ahora nos econmicos, cientficos o polticos que hayan repercutido en la organizacin
planteamos es: sobrevivir el modelo de toma de decisiones compartida (y de la medicina a lo largo de los ltimos tres mil aos, el encuentro clnico que
yo aadira, la relacin mdico-paciente) al desafo que suponen los financia- se produce en la relacin mdico-paciente permanece prcticamente inalte-
dores, o esta relacin mdico-paciente se convertir en una visin romntica rado. No creo que los ordenadores o las tecnologas avanzadas eliminen la
de una poca de la medicina que pertenece al pasado? necesidad de un mdico personal dedicado a su trabajo.

2. L
 a medicina tiene el objetivo fundamental
V. Sobrevivir la relacin mdico-paciente?
einalterable de ayudar a los pacientes
Existen tres motivos por los cuales creo que la relacin mdico-paciente y la El segundo prrafo del juramento hipocrtico aclara este punto: Aplicar
toma de decisiones compartidas sobrevivirn incluso a los retos actuales que mis tratamientos para beneficio de los enfermos, segn mi capacidad y
presentan las instituciones pblicas y privadas que financian la sanidad: buen juicio, y me abstendr de hacerles dao o injusticia. La medicina
1. La medicina atiende una necesidad humana universal e inalterable. satisface este inalterable objetivo de ayudar a los pacientes de diversas mane-
2. La medicina tiene el objetivo fundamental e inalterable de ayudar a ras: hablando al enfermo y escuchando sus dudas y miedos, atendiendo a la
los pacientes. persona y tratndola con dignidad y respeto, aliviando su sufrimiento, tra-
3. La mayor parte de la ayuda mdica se procura durante el encuentro tando el dolor fsico y el tormento psicolgico, devolviendo al paciente su
directo entre mdico y paciente; es decir, en el seno de la relacin capacidad para desenvolverse y, en ocasiones, curando la enfermedad. La
mdico-paciente. mayora de estas funciones de la medicina se realizan en el seno de la relacin
mdico-paciente.
Los mdicos actuales saben mucho ms que sus antecesores sobre la cien-
1. La medicina atiende una necesidad humana cia de la medicina. La revolucin biolgica que comenz en la segunda
universal e inalterable Guerra Mundial se ha caracterizado por un florecimiento intelectual com-
La medicina se ocupa de los aspectos ms fundamentales de la condicin parable, en la historia de la humanidad, a la Grecia del siglo v a.C., al Siglo
humana: el nacimiento, la vida, la salud, el funcionamiento fsico, la vulnera- de Oro espaol, o a la Florencia del siglo xv, la de los Mdici. Sin embargo,
bilidad, la prdida y la muerte. Estos son los problemas eternos que siempre a pesar de los avances de la ciencia mdica, el objetivo fundamental de la
han llevado a los pacientes a acudir en busca de los mdicos en todos los medicina ayudar al paciente y mejorar su calidad de vida se mantiene
pases y en todos los tiempos. A pesar de los avances en la ciencia mdica inalterado.
o los cambios en la poltica, estos aspectos fundamentales de la condicin
humana nunca nos abandonarn.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

3. La mayor parte de la ayuda mdica se procura Platn


durante el encuentro directo entre mdico y Hace cerca de 2.500 aos, en un pasaje del Libro IV de Las leyes, Platn expu-
paciente; es decir, en el seno de la relacin so que, para alcanzar las metas de la medicina, era imprescindible que se
mdico-paciente diese una buena relacin entre mdicos y pacientes. Platn comienza descri-
biendo unas relaciones mdico-paciente inapropiadas o malas, a su parecer,
Existen muchas maneras de ayudar a las personas mediante el ejercicio de la
a las que denomina medicina de siervos.7 Esto es lo que Platn dice de la
medicina. Desde que termin mis estudios de medicina, los investigadores
medicina de siervos: (...) ninguno de esos mdicos da ni acepta explicacin
han creado muchos productos farmacuticos (antibiticos, hipotensores o
alguna sobre los casos individuales de los distintos siervos, sino que prescribe
quimioterapias), mtodos quirrgicos (por ejemplo, en el tratamiento de
lo que el empirismo le sugiere, como si estuviera perfectamente informado,
cardiopatas y trasplantes de rganos), y herramientas de diagnstico impre-
adoptando la pose de un tirano, y luego acude con gran ligereza a atender a
sionantes que obtienen imgenes de zonas del cuerpo que antes permanecan
otro esclavo enfermo.
ocultas; por no mencionar los ltimos avances en tecnologa reproductiva,
gentica y biologa molecular. Todos estos avances tcnicos y cientficos Platn contrasta esta relacin mdico-paciente inapropiada o mala con la
benefician a nuestros pacientes. que califica de relacin mdico-paciente para gentes libres. En unas buenas
relaciones entre mdico y paciente, Platn observa lo siguiente: El mdico
Pero en algn momento estos nuevos avances de la investigacin se han de
libre, en cambio, cuida y examina, como cosa ordinaria, las enfermedades
aplicar en un encuentro personal entre el paciente que pide ayuda y el mdico
delas gentes libres; estudia la enfermedad desde sus comienzos y segn sus
que est dispuesto a darla. En esto consiste la prctica de la medicina clnica;
fundamentos naturales, cambia impresiones con el mismo enfermo y con los
aqu se halla el centro de la relacin mdico-paciente y, durante cuarenta
amigos y allegados de este y, al mismo tiempo que l, personalmente aprende
aos, esta ha sido mi mayor alegra en el ejercicio de la medicina. La relacin
junto a los enfermos, va instruyendo al mismo paciente, en la medida en que
mdico-paciente y la toma de decisiones compartida son el mejor mtodo
ello le es posible, sin prescribirle nada hasta que haya conseguido convencer-
descubierto para procurar al paciente una atencin rentable y de alta calidad.
lo de ello; y entonces, ayudado ya por la persuasin, tranquiliza y prepara
continuamente a su enfermo, hasta lograr llevarlo poco a poco a la salud.

VI. La toma de decisiones compartida De esta cita de Platn se deduce que, cuando los pacientes no cumplen su
tratamiento o no colaboran con las recomendaciones del mdico, el principal
esunnuevo concepto? culpable no es el paciente. La culpa es ms bien del mdico, que no consigue
ganarse la confianza del paciente antes de proponer el tratamiento. Nos sor-
Permtanme concluir mi ponencia de hoy planteando la cuestin de si el
prende la similitud entre el parecer de Platn y el del doctor Lan, a quien
modelo de toma de decisiones compartida que surgi en Estados Unidos en
citaba al principio de la ponencia afirmando que los pacientes buenos se
la dcada de 1980 y que ha dominado la prctica clnica durante los lti-
suelen encontrar en las consultas de los buenos mdicos.
mos treinta aos se trata de un concepto totalmente nuevo o, por el con-
trario, es el fruto de la tradicin y la historia de la medicina occidental. Para Hace 2.500 aos, Platn crea que la mejor medicina clnica se practica cuan-
responder me referir a dos autores: Platn y, nuevamente, el doctor Pedro do el mdico y el enfermo han forjado una relacin mdico-paciente en la
Lan Entralgo. que los aspectos cientficos de la atencin mdica se sitan en el contexto de

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

una relacin personal, la cual nos recuerda a la toma de decisiones compar- Referencias bibliogrficas
tida. Los beneficios de la medicina cientfica moderna solo pueden ponerse
al servicio de las necesidades del paciente, que siguen siendo esencialmente 1. Lan Entralgo, P. El mdico y el enfermo. Madrid: Triacastela, 2003.
las mismas desde los tiempos de Hipcrates y Platn, cuando se procuran en
el seno de esta relacin humana. Sin embargo, las necesidades del paciente no 2. Lan Entralgo, P. What does the word good mean in good patient?, en
son las nicas que han permanecido inalterables; desde entonces hasta nues- Cassell, E. J., Siegler, M. Changing values in medicine. Colorado: Univer-
tros das, tampoco ha cambiado la eficacia de la relacin mdico-paciente. sity Publication of America, 1979.
3. MacIntyre, A. Medicine aimed in the care of persons rather than
what...?, en Cassell, E. J., Siegler, M. Changing values in medicine. Colo-
Doctor Pedro Lan Entralgo rado: University Publication of America, 1979.
Como ya observaba al inicio de mi ponencia, el doctor Lan nos ense que
4. Siegler, M. The progression of medicine: from physician paternalism to
la relacin mdico-paciente existe en la medicina occidental desde hace ms
patient autonomy to bureaucratic parsimony, Arch Intern Med., vol. 1,
de 2.500 aos. Lan crea que dicha relacin es necesaria para alcanzar las
n 145, abril de 1985.
metas clnicas y psicolgicas de la medicina, que consisten en ayudar al
paciente. Adems, opinaba que la relacin mdico-paciente ideal exige un 5. Siegler, M. Searching for moral certainty in medicine: a proposal for a
modelo de amistad, que denomina philia, entre el enfermo y el mdico, lo new model of the doctor-patient encounter, Bull. NY Acad. Medicine,
cual nos ayuda a entender mejor por qu el modelo de toma de decisiones n57 1, 1981, pgs. 56-69.
compartida de los ltimos treinta aos se ajusta ms a la historia de la rela- 6. VV.AA. Making health care decisions: a report on the ethical and legal
cin mdico-paciente que a un modelo que establece una relacin de enfren- implications of informed consent in the patient-practitioner relationship.
tamiento entre ambos. En Estados Unidos, ante la reforma sanitaria actual Washington, DC: Presidents Commission for the Study of Ethical Pro-
que comprende la creacin de paneles de efectividad comparativa, cabe espe- blems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, 1982.
rar que, durante la prxima dcada, se d una lucha prolongada a favor del
mantenimiento de los elementos fundamentales del modelo de relacin 7. Platn. Las leyes. Obras completas. Madrid: Aguilar, 1986.
mdico-paciente y toma de decisiones compartida y de philia mdica que el
doctor Lan nos ense a respetar. Confo que tanto Estados Unidos como
Europa conservarn el modelo de relacin mdico-paciente descrito por el
doctor Lan, puesto que sigue siendo el mtodo ms eficaz, eficiente, elegan-
te y barato de procurar una atencin sanitaria de calidad y de mejorar la
salud de toda la poblacin.

24 25
Aportaciones pasadas
y futuras de la tica
mdica al cuidado
delpaciente
Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Introduccin En respuesta al acento que pone Callahan en la teora biotica, Leon Kass ha
criticado el movimiento tico por considerarlo demasiado terico, filosfico,
Con el ttulo de mi ponencia, Aportaciones pasadas y futuras de la tica hiperracional e ideolgico, adems de que no se molesta en estudiar los pro-
mdica al cuidado del paciente, deseo hacer hincapi en la necesidad abso- blemas derivados de la prctica rutinaria ni tiene en cuenta los hbitos y el
luta de que la tica mdica contribuya de un modo positivo y constructivo a comportamiento de los mdicos y la profesin. Kass escribi lo siguiente
mejorar la atencin al paciente. Sin embargo, la idea de que la tica debiera sobre este tema: Aunque originalmente su intencin era la de mejorar nues-
abarcar cuestiones mdicas y contribuir positivamente al cuidado del pacien- tros esfuerzos, la prctica de la tica, a decir verdad, lo que ha mejorado,
te no siempre se ha aceptado como funcin prioritaria de la biotica. En como mucho, es nuestra expresin oral. Las autnticas medidas de accin en
efecto, sigue siendo una de las mayores diferencias que existen entre la bio- la prctica de la tica comenzarn cuando volvamos a entender la tica como
tica y la tica mdica. prctica, como una combinacin de carcter y costumbre, como una con-
ducta que crea y manifiesta el agente humano al enfrentarse a los muchos y
Durante los ltimos cincuenta aos, el movimiento biotico ha estudiado diversos desafos que presenta la condicin humana.4
sistemticamente los fundamentos morales de la prctica clnica e investiga-
dora y ha aportado una perspectiva muy valiosa a la medicina. La biotica Esta tensin entre la teora y la prctica sigue siendo una de las principales
utiliz el enfoque de la tica teolgica a lo largo de la dcada de 1960, y luego, diferencias entre la biotica tradicional y el movimiento moderno de la tica
a partir de 1970, se fue desplazando hacia el de la tica filosfica y el derecho mdica clnica.
para explorar y realizar una crtica constructiva de la medicina. El movimien- Esta ponencia se centrar en la nueva disciplina de la tica mdica y estudia-
to biotico se ocup de acentuar la autonoma y los derechos del paciente, as r sus aportaciones al mbito de la atencin al paciente. La ponencia se divi-
como diversas cuestiones generales relativas al inters general, como la justicia de en tres partes:
distributiva en la atencin sanitaria. En general, los bioticos han sido crti- n Parte I. Tres razones para la mayor importancia de la tica mdica en
cos afectuosos de la medicina, y su objetivo siempre se ha referido a la mejo- Estados Unidos y Europa durante los ltimos cincuenta aos
ra de la medicina, al menos en teora. Sin embargo, qu sucede con el obje- n Parte II. Las aportaciones de la tica mdica a la atencin al paciente
tivo de mejorar la medicina en la prctica, es decir, mejorar la atencin al en la actualidad
paciente? Desgraciadamente, en este caso son menos obvias las aportaciones n Parte III. Las aportaciones de la tica mdica a la atencin al paciente
de la biotica. En 1978, describa por primera vez el campo de la tica mdica en el futuro
del siguiente modo: Cualquiera que sea su significado, la tica mdica tiene
que estar relacionada con la prctica de la medicina clnica, o al menos debera
estarlo.1 Pero no todo el mundo est de acuerdo con mi definicin. Por ejem- Parte I. Tres razones para la mayor
plo, Dan Callahan, antiguo director de The Hastings Center, el centro de
investigacin en biotica de Nueva York, quien tambin ha participado en las
importancia de la tica mdica
Conferencias Josep Egozcue en octubre de 2007,2 ha escrito: Aunque no qui- enEstadosUnidos y Europa
siera pasar por alto las necesidades del mdico, ahora cuestiono si verdadera- durantelosltimos cincuenta aos
mente es aqu donde debemos centrar nuestra atencin. Descansa la realidad
en la particularidad de los casos concretos, como cree la mayora de los mdi- Las tres razones que he elegido para explicar la mayor importancia asignada
cos, o en un mbito ms general, abstracto y universal?.3 a la tica mdica durante los ltimos cincuenta aos son:

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

1. Los recientes avances en la medicina, que ofrecen a los mdicos un lugar en 1954, en el Hospital Peter Bent Brigham de Boston, bajo la
mayor control sobre el nacimiento y la muerte. direccin del doctor Francis Moore, catedrtico del departamento de
2. Los abusos en las investigaciones mdicas y la necesidad de proteger Ciruga de Harvard. La intervencin demostr el principio de que la
a quienes participan en las mismas. medicina poda invertir fallos de rganos vitales humanos. Desde la apa-
3. Una nueva concepcin, a escala mundial, de los derechos humanos. ricin de los medicamentos inmunosupresores eficaces, primero en la
dcada de1960 y luego en la de 1980, los cirujanos pudieron hacer tras-
plantes ya no solo de rin, sino tambin de hgado, corazn, pulmn,
1. Los recientes avances en la medicina, que pncreas y zonas pequeas del intestino. Por fin se pudieron invertir y
ofrecen a los mdicos un mayor control sobre curar muchas enfermedades que afectaban a los rganos vitales.
elnacimiento y la muerte b) La ventilacin mecnica. El segundo avance que voy tratar se refiere al uso
En esta parte de la ponencia, he decidido tratar tres avances cientfico-tecno- de ventiladores mecnicos. En 1972 me encargu de la creacin de una de
lgicos que han transformado la medicina y sus capacidades. Los tres avances las primeras unidades de cuidados intensivos de Chicago. En aquella poca,
que voy a estudiar son: los respiradores con los que contbamos eran a presin, de escasa eficacia.
Estas mquinas se rompan o los pulmones del paciente rechazaban la pre-
a) El trasplante de rganos (1954).
sin al cabo de unos das. Solo resultaban de utilidad en la respiracin
b) La ventilacin mecnica (~1975).
asistida de corta duracin. Sin embargo, tres aos ms tarde, en 1975, se
c) La tecnologa reproductiva (1978).
difundi un nuevo tipo de mquina, el ventilador de volumen. Estos nue-
Todos estos avances son relativamente recientes, pues el ms antiguo, el tras- vos ventiladores permitan una respiracin asistida indefinida y funciona-
plante de rganos, se logr con xito hace menos de sesenta aos, y el ms ban durante semanas, meses e incluso aos. Esto supuso una revolucin en
reciente, la tecnologa reproductiva, se origin hace apenas treinta. Adems, la tecnologa mdica, ya que permita, durante mucho tiempo, mantener
dos de estos extraordinarios avances cientficos (el trasplante y la ventilacin con vida a pacientes sin capacidad para respirar por s mismos.
mecnica) han dado a los mdicos un poder que antes jams haban posedo:
c) La tecnologa reproductiva. El tercer ejemplo que voy a exponer es el de la
la capacidad de salvar vidas invirtiendo fallos crticos de rganos vitales.
tecnologa reproductiva. En 1978, los doctores Patrick Steptoe y Robert
El tercer avance, la tecnologa reproductiva, permite al hombre crear bebs
Edwards crearon la primera nia probeta, Louise Brown, quien ya ha
fuera del cuerpo humano. En su conjunto, estas tres tecnologas han dota-
dado luz a un hijo concebido de forma natural. El doctor Robert Edwards
do a los mdicos y los cientficos de un poder prometeico sobre la vida y la
ha sido galardonado en 2010 con el Premio Nobel de Medicina por su
muerte, quiz no como el de Prometeo robando el fuego de los dioses,
pionera labor en la tecnologa reproductiva.
pero es una forma de control cientfico y clnico que antes no haba estado en
manos del hombre. Al detenerme en estos tres grandes avances de la ciencia mdica moderna
el trasplante de rganos, la ventilacin mecnica y la tecnologa reproduc-
Estudiemos someramente estos tres avances cientficos que han transforma-
tiva, pretendo demostrar que estas inmensas transformaciones en la medi-
do las capacidades de la medicina.
cina de las dos ltimas generaciones han abierto nuevos interrogantes para la
a) El trasplante de rganos (1954). El primer trasplante de rganos que se tica mdica clnica y, por tanto, han propiciado un aumento en la importan-
realiz con xito fue un trasplante de rin entre dos gemelos y tuvo cia de la tica mdica y el anlisis tico.

30 31
Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

2. Los abusos en las investigaciones mdicas y la denunci en el New England Journal of Medicine5 ms de veinte casos de
necesidad de proteger a quienes participan en conducta no tica en investigaciones realizadas por mdicos investigadores
en Estados Unidos. En aos posteriores, las revelaciones sobre los estudios de
lasmismas Willowbrook y Tuskegee, en Estados Unidos, demostraron de manera con-
El segundo factor que ha influido en la mayor importancia de la tica mdica cluyente que se realizaban investigaciones amorales en personas que solan
en nuestros das est relacionado con la investigacin mdica y la necesidad ser vulnerables. En los ltimos meses ha salido a la luz el caso de unos mdi-
de proteger a las personas. Este empeo surgi a raz del reconocimiento de cos estadounidenses que realizaron experimentos sobre la sfilis de forma no
la existencia de abusos contra sujetos humanos dentro del mbito de la inves- tica con prisioneros y pacientes con enfermedades mentales en Guatemala
tigacin mdica. La mayor de estas atrocidades tuvo lugar durante la segunda a finales de la dcada de 1940.
Guerra Mundial a manos de mdicos nazis. Al acabar la guerra, los mdicos Recientemente, el New York Times me pidi que diera mi opinin sobre los
nazis se sometieron a juicio en Nremberg. Tras aquellos juicios, se cre un experimentos de Guatemala. Manifest mi consternacin ante la idea de que,
cdigo tico, el llamado Cdigo de Nremberg de 1947. Este cdigo sigue mientras en Estados Unidos procesaban a los mdicos nazis por crmenes contra
siendo el principal fundamento sobre el que se han basado todos los cdigos la humanidad en los juicios de Nremberg, el Gobierno estadounidense finan-
ticos de investigaciones posteriores. En el cdigo se establecan diez princi- ciase una investigacin en Guatemala que expona a un riesgo enorme a seres
pios, pero me limitar a citar tres de ellos. humanos. En el estudio de Tuskegee, los afroamericanos sometidos a estudio,
El primero exiga el consentimiento voluntario de la persona. No se permita que haban contrado la sfilis a travs de contactos sexuales, no recibieron un
la realizacin de experimento alguno en un ser humano sin su permiso. El tratamiento adecuado. En Guatemala, la sfilis se inyect en sujetos de investiga-
cuarto principio de Nremberg estableca que los experimentos mdicos cin provocando llagas y rasguos en la piel y luego inyectndoles la enfermedad
deban realizarse de manera que se evitara todo sufrimiento o dao innece- en la piel o directamente en el pene para que la contrajeran. Los experimentos de
sario, ya fuera fsico o psicolgico. El noveno principio determinaba que, Tuskegee y de Guatemala fueron perversos y profundamente inmorales.
durante el experimento, la persona deba ser libre de poner fin al mismo en Por tanto, la atencin mundial sobre la investigacin mdica y la proteccin de
cualquier momento y de retirar su consentimiento a participar. Los princi- los derechos de los seres humanos constituye un segundo motivo por el cual ha
pios de Nremberg no tenan carcter oficial. Sin embargo, en 1964, la Aso- aumentado el inters en la tica mdica durante los ltimos cincuenta aos.
ciacin Mdica Mundial, durante su reunin en Helsinki (Finlandia), adopt
el Cdigo de Nremberg como fundamento para el primer cdigo tico de
investigacin. Este cdigo, expresado en la Declaracin de Helsinki de 1964, 3. U
 na nueva concepcin, a escala mundial,
se convirti en el punto de partida de las dems normas internacionales en delosderechos humanos
materia de investigacin en seres humanos. La Declaracin de Helsinki se ha
El tercer factor que ha despertado un mayor inters en la tica mdica con-
sometido a ocho enmiendas desde 1964, pero los principios fundamentales,
siste en lo que he venido a denominar una nueva concepcin de los derechos
los que se tomaron de Nremberg y se incorporaron en la declaracin origi-
humanos. Tras la segunda Guerra Mundial, los derechos civiles, raciales, de
nal, an siguen vigentes.
los estudiantes y de las mujeres cobraron un nuevo significado tanto en Esta-
Desgraciadamente, los mdicos nazis no fueron los nicos en cometer abusos dos Unidos como en Europa. Los derechos de los pacientes surgieron como
contra personas en la investigacin. En 1966, el doctor Henry Beecher parte de este movimiento general que luchaba por redefinir las relaciones

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

entre las personas y las estructuras de autoridad. Muchas de las transforma- mdicas adecuadas atendiendo tanto a la realidad mdica de la situacin
ciones experimentadas en la tica mdica en los ltimos cincuenta aos como a las preferencias, los valores y los deseos personales del paciente. La
derivan de esta redefinicin de los derechos de los pacientes. Entre otras, tica mdica destaca la importancia de integrar las cuestiones mdicas y los
podramos citar la importancia de decir la verdad a los pacientes en cuanto a detalles mdicos de cada caso particular con las preferencias y los valores
su diagnstico, la importancia de obtener un consentimiento informado de personales del paciente. La tica mdica tiene un objetivo muy prctico:
los pacientes antes de someterlos a tratamiento y el alejamiento progresivo mejorar la atencin que recibe el paciente y los resultados en el mismo. Otro
dela medicina paternalista y autoritaria. objetivo secundario consiste en mejorar la comodidad y la satisfaccin del
Resumiendo, desde mi punto de vista, los avances de la ciencia mdica en profesional sanitario mdico y enfermero, ayudndole a sentir que tra-
los ltimos cincuenta aos, la preocupacin por la proteccin de los seres baja eficazmente en colaboracin con el paciente y la familia.
humanos durante la investigacin mdica y las profundas transformaciones Qu mtodos emplea la tica mdica para lograr este objetivo? Un mtodo
de los derechos humanos han provocado que la tica mdica clnica adquie- consiste en la incorporacin de las consideraciones ticas y la eleccin del
ra una importancia cada vez mayor tanto en Estados Unidos como en Cana- paciente en la toma de decisiones sanitarias, permitiendo as que el paciente
d y Europa. participe activamente en las decisiones. El segundo mtodo se refiere al nfa-
sis puesto en las obligaciones ticas de los profesionales sanitarios, tanto de
medicina como de enfermera. Entre estas obligaciones podemos citar la
Parte II. Las aportaciones de la tica mdica competencia mdica, la sinceridad, la compasin y el respeto por el paciente.
a la atencin al paciente en la actualidad Estos son los mtodos que emplea la tica mdica.

En este apartado comenzar con una descripcin del campo de la tica mdi- La tica mdica tambin puede contemplarse desde la perspectiva de su con-
ca clnica sus objetivos, mtodos y la amplia variedad de cuestiones que tenido y de la diversidad de cuestiones que aborda. El contenido de la tica
aborda para luego exponer las cuatro grandes aportaciones de la tica mdica abarca el estudio de la relacin mdico-paciente y de cuestiones ti-
mdica a la atencin al paciente: cas especficas. Por tanto, la tica mdica debe ocuparse de los valores mora-
les del profesional y del carcter y las virtudes del mdico que el pblico
a) La tica mdica clnica ofrece un enfoque estructurado para la toma espera que demuestre. Adems, la tica mdica estudia cuestiones especficas,
de decisiones ticas. como el respeto por la verdad, el consentimiento informado, la confidencia-
b) La tica mdica procura servicios directos al paciente. lidad, la atencin de enfermos terminales, la gestin del dolor, los cuidados
c) La tica mdica ensea conocimientos de tica mdica prctica a los
paliativos, la asignacin de recursos mdicos y la investigacin e innovacin
mdicos.
mdicas.
d) La tica mdica realiza investigaciones orientadas a la mejora de la
atencin al paciente. En qu se diferencia la tica mdica clnica de la biotica filosfica? En pri-
mer lugar, como ya he sealado, la tica mdica es prctica, no terica. Los
fundamentos de la tica mdica clnica derivan, adems, de la medicina, y no
1. Qu es la tica mdica clnica?
de la filosofa, la teologa ni el derecho. Asimismo, el ejercicio de la tica
La tica mdica es una disciplina prctica no terica que ayuda a los mdica clnica corresponde a los clnicos mdicos y enfermeros en la
pacientes, a las familias y a los profesionales de la salud a adoptar decisiones cabecera de la cama hospitalaria del paciente o en la consulta.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Kierkegaard explic a la perfeccin la diferencia entre las personas que fun- partimentos para ayudar a la toma de decisiones ticas y mdicas. Los cuatro
cionan en el mundo real de la experiencia prctica y las que ofrecen teoras compartimentos se distribuyen en un rectngulo; dos encima de una lnea
pero no son practicantes. Aunque Kierkegaard se valga en su ejemplo de un horizontal y dos debajo. Encima de la lnea horizontal, las cuestiones crticas
capitn de barco, esta distincin se puede aplicar entre el tico clnico que son los datos mdicos de un caso, las indicaciones mdicas, y tambin enci-
practica la medicina y el biotico, que contempla la medicina desde una pers- ma de la lnea, las preferencias y los deseos del paciente. Cada uno de estos
pectiva terica: Imaginemos un capitn de barco que haba pasado todos los compartimentos refleja ciertos principios de la tica mdica. Por ejemplo, la
exmenes con honores, pero que todava no se haba hecho a la mar. Imag- beneficencia, uno de los principios ticos ms antiguos, se refleja en el com-
nenlo en una tormenta; sabe todo lo que debera hacer, pero nunca haba partimento de las indicaciones mdicas, y la autonoma, el derecho a la liber-
sentido el terror que sobrecoge al marinero cuando las estrellas se pierden en tad de eleccin de los pacientes, se refleja en el compartimento de las prefe-
la oscuridad de la noche; nunca haba conocido el sentimiento de impotencia rencias del paciente. La mayora de las decisiones mdicas se toman en
que invade al capitn cuando ve el timn dar vueltas a merced de las olas; funcin de estos dos factores situados por encima de la lnea: las indicacio-
nunca haba aprendido que la sangre se sube a la cabeza cuando intentas nes mdicas y las preferencias del paciente. Los otros dos compartimentos
hacer clculos en semejante momento. En resumen, no tena ni idea del cam- situados por debajo de la lnea son la calidad de vida del paciente y las cues-
bio que se produce en la persona que posee unos conocimientos en el momen- tiones sociales y econmicas. Estas son las cuatro consideraciones que los
to en que tiene que aplicarlos. mdicos deben estudiar cuando intentan tomar unas decisiones acertadas
La distincin que realiza Kierkegaard en este pasaje es la misma que la que con los pacientes. Estructuramos el libro de modo que cada uno de los cuatro
existe entre los tericos de la biotica y el mdico o enfermero de la unidad captulos abordara uno de los cuatro compartimentos y uno de los cua-
de cuidados intensivos o de la sala de urgencias que se encuentra frente a un tro principios ticos implicados. En 2005, la doctora Victria Camps elabor
paciente y una crisis reales y debe aplicar sus dotes y conocimientos ticos y el prlogo de la quinta edicin de nuestro libro, traducido al castellano con
clnicos para prestar la mejor atencin a esa persona. la ayuda de la Fundaci Vctor Grfols i Lucas.6 La sptima edicin del libro
acaba de publicarse en Estados Unidos.7

Ya solo me queda aadir algunas observaciones finales sobre el modelo de
2. Cuatro aportaciones directas de la tica mdica loscuatro compartimentos. Tanto en Estados Unidos como en Europa, la
clnica a la atencin al paciente mayora de decisiones se siguen tomando en funcin de las indicaciones
Ahora que ya he descrito la disciplina de la tica mdica clnica, me gustara mdicas y de las preferencias del paciente, ambas situadas sobre la lnea.
estudiar las cuatro aportaciones directas que realiza a la atencin sanitaria del Cuando los mdicos tienen que bajar de la lnea para tomar decisiones, los
paciente. problemas de tica mdica se acentan y complican. En su mayora, las deci-
siones basadas en las consideraciones situadas sobre la lnea no son contro-
vertidas ni suponen un enfrentamiento, sino que emplean un mecanismo de
a) La tica mdica clnica ofrece un enfoque estructurado para
negociacin que denominamos toma de decisiones compartida entre el
la toma de decisiones ticas
mdico y el paciente para adoptar una opcin clnica o alcanzar una decisin
En 1980, mientras escribamos nuestro libro Clinical Ethics: A Practical clnica. El enfoque de la toma de decisiones descrito en nuestro libro se erige
Approach To Ethical Decisions In Clinical Medicine, Al Jonsen, William en una de las aportaciones de la tica mdica a la mejora de las decisiones del
Winslade y yo desarrollamos un modelo que denominados de cuatro com- paciente y de la atencin que este recibe.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

b) La tica mdica procura servicios directos al paciente Un mdico competente y capacitado en tica mdica desempeara las fun-
ciones del asesor con gran eficacia. Estas personas cuentan con la ventaja de
La tica mdica ofrece servicios directos a los pacientes principalmente
dominar a la perfeccin los tres elementos objetivos sobre los cuales debe
mediante la organizacin de comits de tica y equipos de asesoramiento
basarse cualquier decisin tica: el diagnstico, la prognosis y la terapia.
tico. Para funcionar con el permiso de las autoridades competentes, todos
Tambin poseen experiencia en la toma de decisiones mdicas urgentes,
los hospitales de Estados Unidos estn obligados a contar con comits o ase-
complejas y cargadas de emotividad e incertidumbre, y adems, estn acos-
sores que se ocupen de los dilemas ticos que pudieran surgir durante la
tumbrados a aconsejar a los pacientes.
atencin sanitaria de los pacientes.
Los ticos profesionales con una formacin adecuada y una aculturacin cl-
Los comits y los asesores ticos pueden desempear cuatro funciones: edu- nica podran satisfacer muchos de esos requisitos. Esto implica, por supuesto,
car al personal, formular polticas institucionales, ofrecer un mecanismo que el tico profesional debe asimilar muchos elementos propios de una
extrajudicial para el estudio y la resolucin de casos en los que haya conflicto, educacin mdica para avanzar hacia la sntesis de las capacidades tcnicas y
e influir directamente en las decisiones sobre la atencin de los pacientes. Los morales. Esto es precisamente lo que han hecho los mejores ticos profesio-
comits y los asesores mejoran la toma de decisiones de tica mdica al edu- nales que existen actualmente.
car al personal del hospital y crear polticas institucionales sobre cuestiones
ticas polmicas, como la muerte cerebral, las rdenes de no resucitar, los
testamentos vitales y los trasplantes de rganos. Se espera que los comits de c) La tica mdica ensea conocimientos de tica mdica
tica institucionales puedan ayudar a resolver conflictos y ahorrar as el tiem- prctica a los mdicos
po, el gasto y la angustia de un litigio o una intervencin judicial a las partes El principal objetivo de ensear tica mdica no consiste en crear ticos pro-
implicadas. Sin embargo, an hay que demostrar la cuestin fundamental de fesionales, sino en formar a mdicos con conocimientos ticos para mejorar
si los comits y asesores de tica mejoran el proceso y los resultados de la la calidad de la atencin que recibe el paciente. Enseamos tica mdica por-
toma de decisiones tico-clnicas cuando participan directamente en decisio- que los mdicos deben saber algo de tica para ejercer una medicina compe-
nes sobre la atencin sanitaria de pacientes concretos.8 tente y de calidad. El nivel asistencial moderno exige unos conocimientos
Quin debera integrar los servicios de asesoramiento tico o los comits de prcticos sobre cuestiones ticas, como el consentimiento informado, el res-
tica? Los asesores de tica mdica deben ser capaces de desempear su tra- peto por la verdad, la confidencialidad, las decisiones en lo que se refiere a
bajo en situaciones ambiguas y estando expuestos a crticas. Esto exige no losenfermos terminales, la toma de decisiones de representantes, el uso de
solo amplios conocimientos en el campo de la tica, sino tambin la capaci- tratamientos innovadores no estndar y las responsabilidades ticas de los
dad de ser objetivo, compasivo y de asesorar y ofrecer apoyo psicolgico a los mdicos cuando trabajan con burocracias sanitarias, como las organizacio-
participantes sin imponerles los propios valores morales. El asesor de tica nes de atencin mdica gestionada. El mdico moderno no puede ejercer
mdica debe estar disponible y accesible para sus compaeros cuando deban bien la medicina sin conocer estos asuntos de una forma prctica. Adems,
adoptarse decisiones vitales. Adems de las teoras y los principios ticos, los pacientes y la sociedad no solo esperan de los mdicos su alta competen-
debe conocer los casos jurdicos y las declaraciones de poltica pertinentes, cia tcnica, sino tambin la capacidad prctica de reconocer y responder a
as como los estudios publicados sobre la materia. El asesor debe estar al cuestiones ticas como las citadas.
tanto de los detalles clnicos de la situacin y debe estar preparado para apli- Por lo que respecta a la cuestin de cmo ensear tica, nuestro propio mto-
car su juicio y discernimiento a cada caso. do se centra en que la formacin tenga una base clnica, se valga de casos

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

reales y sea continua a lo largo de todo el plan de estudios, adems de coor- tos de la relacin mdico-paciente, como la comunicacin, la delegacin de
dinada con otros objetivos de aprendizaje de los estudiantes. Este tipo de responsabilidades en el paciente y la toma de decisiones compartida. De los
enseanza se puede impartir en clase o durante las prcticas, ya sea en las ticos y los investigadores de los servicios sanitarios hemos aprendido que
rondas de visitas, en congresos o en estudios de casos clnicos. Los mejores lospacientes que disfrutan de una buena relacin mdico-paciente y que
profesores son mdicos responsables de la asistencia sanitaria de pacientes y interactan activamente con su mdico para adoptar decisiones compartidas
de la formacin clnica. sobre su salud, depositan una mayor confianza en su mdico, son ms leales
a la relacin mdico-paciente, colaboran para poner en prctica la decisin
compartida, tienden a tomar decisiones conservadoras desde el punto de
d) La tica mdica realiza investigaciones orientadas
vista econmico, expresan una mayor satisfaccin con la atencin recibida y
alamejora de la atencin al paciente
presentan mejores resultados, al menos en el caso de cuatro enfermedades
La investigacin en tica mdica pretende mejorar la atencin al paciente crnicas: hipertensin, diabetes, lcera pptica y artritis reumatoide.
mediante el estudio de los mecanismos que emplean los pacientes en la adop-
Recientemente, Wennberg formul una afirmacin que podra ocupar futu-
cin de sus propias opciones y decisiones. La investigacin en tica mdica
ras investigaciones en el campo de la tica mdica: Corresponde a las cien-
clnica se puede dividir en dos grandes categoras: la investigacin analtica y
cias valorativas la realizacin de investigaciones de resultados para la evalua-
la emprica.9 La investigacin analtica se vale de mtodos de racionamiento
cin de tecnologas con el fin de calcular la probabilidad de obtener unos
jurdico y filosfico para estudiar cuestiones conceptuales y elaborar reco-
resultados que los pacientes consideran importantes y para aclarar la impor-
mendaciones justificables para una prctica aceptable desde el punto de vista
tancia de las preferencias de los pacientes en la eleccin de tratamientos.10
tico. La investigacin emprica en tica mdica clnica supone la recoleccin
y el anlisis de datos clnicos para describir cmo se toman, en el seno de la
relacin mdico-paciente, las decisiones clnicas por mdicos y pacientes. La
investigacin emprica estudia los valores que intervienen en la adopcin de Parte III. Las aportaciones de la tica mdica
decisiones clnicas, cmo se usan, por quin y en qu condiciones. Este tipo a la atencin al paciente en el futuro
de investigacin emplea mtodos de las ciencias sociales, de anlisis de deci-
siones, de epidemiologa clnica y de estudios de servicios sanitarios. Estos En el futuro, la tica mdica contribuir a la atencin sanitaria del paciente
estudios difieren de la investigacin jurdico-filosfica de la tica mdica de las siguientes maneras:
analtica. La investigacin emprica puede ayudar a comprender los valores

de los profesionales y las preferencias y valores del paciente en cuanto a una
amplia variedad de cuestiones ticas de la medicina. Este tipo de investiga- 1. E
 ncontrar un equilibrio entre las necesidades
cin ha ayudado a aclarar cuestiones relacionadas con el trmino de la vida y comunitarias y las individuales
con los testamentos biolgicos, la atencin a los enfermos terminales, la toma
En la medicina moderna, a menudo se dan tensiones, a veces incluso conflic-
de decisiones en enfermos de sida, las opiniones de los pacientes en cuanto a
tos, entre lo que se considera mejor para los individuos y lo que se considera
calidad de vida y el valor de las consultas ticas.
mejor para el conjunto de la comunidad o poblacin. En ocasiones, hay que
Entre las investigaciones en tica mdica ms importantes de los ltimos alcanzar compromisos difciles que contemplan intereses potencialmente
quince aos se encuentran varias en las que se han estudiado diversos aspec- opuestos. Estas tensiones pueden surgir respecto a cuestiones como las enfer-

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

medades contagiosas, las polticas de vacunacin, la confidencialidad e inclu- la atencin se sitan en el contexto de la relacin mdico-paciente. nica-
so el bioterrorismo. En cada una de estas instancias, la tica mdica puede mente en el seno de esta relacin humana pueden procurarse los beneficios
ayudar a alcanzar un equilibrio prctico y razonable entre las necesidades de la medicina moderna tal como quieren los pacientes y como los mdicos
mdicas de los individuos y las de la comunidad. creen que ser lo mejor para ellos. La aportacin de la tica clnica consistir
en el fortalecimiento, el fomento y la mejora de esta relacin de vital impor-
tancia.
2. La salud y las disparidades a escala mundial
Las disparidades en la atencin y la situacin sanitaria a escala mundial no
presentan desafos de ndole nicamente social y poltica, sino tambin bio-
4. L
 as aportaciones de la tica mdica a la atencin
tica. La muerte y las discapacidades evitables a causa de enfermedades como al paciente en el futuro
la malaria, la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia adquirida y diver- El doctor Preston Reynolds, antiguo alumno mo, define as el profesionalis-
sas diarreas exigen una respuesta de la comunidad tica mdica. Los conoci- mo mdico: Un conjunto de valores, actitudes y conductas profesionales
mientos de muchos expertos en tica mdica se han puesto a disposicin de que sirve a los intereses de los pacientes y a la sociedad por encima del inters
estas cuestiones. personal del mdico.11 El concepto bsico del profesionalismo mdico radi-
ca en que los profesionales de la medicina deberan tener como motivacin
principal las necesidades del paciente un tipo de altruismo y no el inters
3. Fortalecer la relacin mdico-paciente
propio, ya sea econmico o de otra clase.
La tica mdica moderna pretende restablecer la alianza entre mdicos y
En 2006, el doctor Garca Sabrido, un mdico espaol, respondi a varios
pacientes, a cuyo debilitamiento puede haber contribuido la tica mdica
americanos que le haban criticado por tratar a Fidel Castro. En defensa de
tradicional al enemistar artificialmente a mdico y paciente con la falsa dico-
su proceder, el doctor Sabrido se refiri a su deber profesional: Cuando a un
toma autonoma-paternalismo y al distorsionar esta relacin considern-
mdico lo llaman en calidad de mdico, su deber es actuar como mdico. Si
dola de enfrentamiento. En la inmensa mayora de encuentros clnicos, el
se me pide mi opinin sobre un paciente, no pregunto por su religin ni por
paciente y el mdico no son adversarios, sino aliados, y existe un consenso en
sus ideas polticas. Soy un mdico profesional y vivo consagrado a mi profe-
la percepcin de que los fines del paciente que busca ayuda coinciden con los
sin. Para m, el presidente Castro es un paciente excepcional, pero no deja
del mdico que la ofrece. La relacin mdico-paciente, que se sita en el cen-
de ser un paciente. Aqu se halla la esencia del profesionalismo.
tro de la medicina y la tica mdica, sobrevivir por los siguientes motivos:
En 1927, un mdico americano, el doctor Francis Peabody, escriba sobre las
n La medicina atiende una necesidad humana inalterable.
cualidades profesionales del mdico: Un buen mdico conoce a sus pacien-
n Los fines de la medicina no se han transformado desde los tiempos de
tes de los pies a la cabeza y su conocimiento se consigue con gran esfuerzo.
Hipcrates.
El tiempo, la empata y la comprensin se deben dispensar generosamente,
n Los mdicos siguen contando con el respeto de los pacientes y sus
pero la recompensa se hallar en ese vnculo personal que constituye la
servicios siguen siendo reclamados por los mismos.
mayor satisfaccin que reporta el ejercicio de la medicina. Una de las cuali-
La mejor medicina clnica se ejerce cuando mdico y paciente forjan una dades fundamentales del mdico estriba en su inters por la humanidad, pues
relacin plenamente humana en la que los aspectos tcnicos y cientficos de el secreto del cuidado del paciente se esconde en el afecto hacia el paciente.12

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Don Pedro Lan-Entralgo, el gran mdico espaol, escribi: En cuanto el 7. Jonsen, A., Siegler, M. y Winslade, W. Clinical ethics: a practical approach
hombre es naturaleza y la salud un hbito psicosomtico de esa naturaleza to ethical decisions in clinical medicine (7.a ed.). McGraw Hill Medical.
suya (...), la relacin mdica debe ser algo ms que simple camaradera, debe
8. Siegler, M. y Singer, P. S. Clinical ethics consultation: Godsend or God
consistir en amistad. (...) el buen mdico ha sido siempre amigo del enfermo,
squad?, American Journal of Medicine, 85, 1988, pgs. 759-760.
de cada enfermo, (...) el enfermo, a su vez, tiende a ser y es con frecuencia
verdadero amigo del mdico. 9. Singer, P. A. et al. Research in clinical medical ethics, J. Clin. Ethics, 1,
1990, pgs. 95-99.
Este es el idioma del profesionalismo, un concepto que ha ido cobrando
importancia en Estados Unidos en nuestra lucha por resucitar las cualidades 10. Wennberg, J., Wyngaarten, J. B., Plum, F. y Bennett, C. (eds.). Cecil text-
de la medicina y del mdico, que parecan haber desaparecido en la ltima book of medicine (20.a ed.). Philadelphia: WB Saunders, 1996.
generacin. Los grandes avances de la ciencia mdica parece que se han aso- 11. Kelley, W. Textbook of internal medicine (4.a ed.). Nueva York: Lippin-
ciado a un debilitamiento de la relacin entre mdicos y pacientes. Por eso, cott-Raven, 1997.
ahora y en el futuro, la tica mdica se propone ayudar a restaurar ese equi-
librio fundamental mediante el fortalecimiento del profesionalismo y de la 12. Peabody, F. W. The care of the patient, JAMA, 88, 1927, pgs. 877-882.
relacin mdico-paciente.

Referencias bibliogrficas
1. Siegler, M. A legacy of Osler: Teaching clinical ethics at the bedside,
JAMA, 239, 1978, pgs. 951-956.
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Fundaci Vctor Grfols i Lucas, 2010.
3. Callahan, D. On living (well) within limits, Hastings Center Report,
noviembre-diciembre de 1996, pgs. 16-19.
4. Kass, L. R. Practicing ethics: Wheres the action?, Hastings Center
Report, 20, 1990, pgs. 5-12.
5. Beecher, H. K. Ethics and clinical research, N Engl J Med., 274, 1966,
pgs. 1354-1360.
6. Jonsen, A., Siegler, M. y Winslade, W. (prlogo de Camps, V.). tica
clnica. Aproximacin prctica a la toma de decisiones ticas en la medi-
cina clnica (5.a ed.). Barcelona: Ariel, 2005.

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Debate
Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

A continuacin recogemos las intervenciones realizadas durante el debate lleg a un pico durante los aos ochenta, igual que la toma de decisiones
para discutir aspectos surgidos en las conferencias y plantear nuevas cuestio- compartida. Son lneas que se cruzan entre s, no desaparece una y empieza
nes a Mark Siegler. El debate, moderado por Mrius Morlans, miembro del la otra. Tiene toda la razn del mundo cuando dice que, para algunos mdi-
Comit de tica Asistencial del Hospital Universitari Vall dHebron, aporta cos y pacientes, en determinadas circunstancias, un modelo paternalista
reflexiones sobre varios temas relativos a la relacin mdico-paciente y a la puede ser el enfoque correcto en esa situacin concreta. De hecho, segn mi
biotica. Recoge la inquietud de muchos profesionales sobre la necesidad de experiencia, s que hay muchos pacientes que prefieren esta relacin de tipo
los comits de tica y tambin trata otros aspectos, como la eficiencia de los paternalista. Son personas que no quieren tomar decisiones. Dicen: Mire,
sistemas sanitarios pblicos, los enfermos peditricos, la investigacin sobre vengo a verle, doctor, porque usted es el experto. Aydeme, por favor. Dga-
las preferencias de los pacientes, la docencia y el papel de la filosofa en la me qu debo hacer. Qu hara usted si yo fuera su madre?. Esta es una
tica mdica. invitacin a responder de una manera paternalista. Ocasionalmente segui-
mos encontrndonos con personas muy fuertes, muy autnomas, que le
piden informacin al mdico pero que despus toman sus propias decisiones.
La relacin mdico-paciente Normalmente, sus decisiones son buenas, pero a veces se equivocan. Enton-
ces nos preguntamos: qu tiene que hacer el mdico? Cmo debe intervenir
para sugerir que quiz se tendra que plantear alguna alternativa a su deci-
Eduard Prats, Hospital Universitari Sant Joan, Reus
sin? En ese caso me decantara por esas lneas que se cruzan... En cualquier
Me ha interesado mucho el aspecto de las cuatro eras o pocas en la relacin momento en el tiempo, en la dcada de 1980, 1990, incluso hoy en da,
mdico-paciente: la era del paternalismo, la de la autonoma, la de la buro- encontramos todo tipo de mdicos y pacientes.
cracia (que tambin podramos llamar de la gestin) y la cuarta, que sera la
del consenso y la negociacin entre el mdico y el paciente. En sus charlas,
usted lo ha presentado como un devenir cronolgico. Con algunos pacientes, La gestin sanitaria
la forma ms avanzada de relacionarnos es mediante el dilogo, con el con-
senso y compartiendo las decisiones, pero a veces puede surgir la necesidad
de ser paternalista o burocrtico. Cree que, en la prctica cotidiana del Joan Manel Salmern, Hospital Clnic, Barcelona
mdico asistencial, se pueden mezclar estas cuatro formas de relacin con los Me gustara centrarme en la gestin. Cuando hablamos de la poca burocr-
pacientes? tica o de la poca de la financiacin, debemos referirnos al concepto de la
eficiencia. En su conferencia me ha parecido que esto solo era un estorbo
que desvirtuaba, y quiz perverta, la relacin mdico-paciente. Aun as,
Mark Siegler
los que siempre nos hemos beneficiado de un sistema pblico de salud,
S, estoy convencido. Lo que yo he descrito cronolgicamente hablando como es el caso de Europa y especialmente de Espaa, y este sistema de
como las cuatro eras de la medicina seguramente se representara mejor salud ha alcanzado un nivel de desarrollo muy importante, entendemos que
mediante una serie de lneas que se entrecruzan. La era del paternalismo era la eficiencia es un deber. En su visin, pareca que esto estaba en manos de
muy importante en la dcada de 1950 pero ahora est en declive, mientras un personal ajeno, de los burcratas y del personal administrativo. No cree
que la era de la autonoma, que empez en las dcadas de 1960 y 1970, quiz que el propio personal sanitario, en este caso el personal mdico, aunque su

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

relacin fundamental sea con el enfermo, siempre debe tener presente el establec una cierta tensin entre la tradicin antigua y la moderna, la ms
concepto de eficiencia dentro del proceso de negociacin y toma de decisio- comunitaria y social. Es la caracterstica de la mayor parte de los siste-
nes compartida? mas sanitarios, tanto europeos como canadienses, por ejemplo, y cada vez
ms del sistema americano. Sigo confiando en la relacin compartida
entre el mdico y el paciente. Como he mencionado en las conferencias,
Mark Siegler
quiz un poco por encima, si permites la toma de decisiones compartida,
S, lo creo firmemente. Hablo de la burocracia desde dos puntos de vista. a menudo te das cuenta de que la relacin entre ambos propiciar una medi-
Uno es el que sugiere el profesor MacIntyre, es decir, que el mdico moder- cina ms eficaz econmicamente, mejor pensada, con decisiones ms me-
no es un manager, un directivo, la persona que controla el acceso a un sis- ditadas y que no resultarn excesivamente onerosas. Aunque no estn mera-
tema de servicios muy complicado: a los procedimientos diagnsticos, mente pensadas o dirigidas al tema econmico, sino a las necesidades de los
tratamientos, ingreso en el hospital, medicaciones etc. Desde este punto de pacientes, creo que entre los dos se llega a decisiones que muchos de nosotros
vista, el mdico moderno ha de funcionar como un administrador, como consideramos apropiadas y razonables. Esta razn nos anima a establecer
un manager, como un burcrata, porque el sistema es muy complicado y dicho sistema de negociacin de decisiones compartidas. A menudo es el
alguien tiene que proporcionar el acceso al paciente para recibir los bene- modelo ms adecuado y, desde el punto de vista social, se toma la mejor
ficios de este sistema tan complejo. Esta es la idea del profesor MacIntyre. decisin.
En mi conferencia, cuando hablaba de la era de la burocracia, sugera que
difera de la tradicin hipocrtica, en la que se establece una relacin indi-
vidual entre el mdico y el paciente. Son personas que trabajan de forma
aislada y que proporcionan una atencin al paciente, pero el sistema moder-
Los comits de tica
no que, como deca es un sistema complejo, exige que alguien controle las
necesidades de la sanidad pblica, de la comunidad, del sistema financiero, Pablo Hernando, Corporaci Sanitria Parc Taul, Sabadell
de quin paga las facturas. Y tambin, y en ltima instancia, el mdico con- Cuando yo empezaba a interesarme por los comits de tica, hacia el ao
trola los recursos de la sociedad a travs de las decisiones que toma de forma 1991, le un artculo suyo que me impresion mucho, publicado en 1986 en
individual. la revista del Hastings Center. Se titulaba Decisions by Bureaucracy1 y cri-
En respuesta a su pregunta, creo que es esencial que el mdico sea un buen ticaba duramente a los comits. He visto que ha cambiado un poco su forma
piloto que sepa gestionar los recursos sociales, es decir, el dinero disponi- de pensar. Mi pregunta es: cul es el estado de los comits en Estados Uni-
ble para proporcionar atencin sanitaria a toda la comunidad, a toda la dos teniendo en cuenta el artculo de Kuczewski de 1999, donde hablaba del
poblacin. El mdico debe tomar decisiones que estn a favor del paciente sntoma del fracaso en el crecimiento, failure to thrive,2 y que parece transmi-
pero siempre siendo consciente, e incluso responsable, de sus consecuen- tir un estado de crisis? Cul es su experiencia con las consultas? Cuando he
cias y repercusiones pblicas. Como deca en la conferencia, es un papel odo la cifra de 150 consultas anuales, me ha sorprendido. La media de con-
diferente para el mdico moderno. Creo que usted ha detectado una cierta sultas en Espaa es de tres al ao y, segn los estudios que he ledo, en Esta-
actitud negativa, alguna vacilacin por mi parte, cuando planteaba los dos Unidos se dan unas cifras similares. Querra que reflexionase sobre los
gloriosos das del pasado, momento en el cual no siempre se daban estas comits. Supongo que no mantiene la posicin de 1986, pero le agradecera
realidades financieras y fiscales. Seguramente tambin existan, pero yo que me diera su opinin sobre este tema.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Mark Siegler graciadamente, quiz por el rpido avance de la tecnologa, van surgiendo
nuevas problemticas ticas que exigirn que el comit siga vivo durante un
Tengo dos puntos de vista. Si he de ser sincero, no s cul elegir. En 1986, en tiempo.
esta publicacin a la que usted se refiere, yo deca que los comits de tica
corren el riesgo de tomar decisiones que no son buenas para el paciente. No Hay otro aspecto que me preocupa: la necesidad de consultar incluso cuan-
lo son porque los comits estn formados por un grupo de personas que do hemos resuelto el problema como mnimo en teora, como es el
hablan entre s y que no incluyen al mdico y al paciente, las personas direc- caso, por ejemplo, de una buena atencin al final de la vida. Creo que en los
tamente implicadas. Quiz recuerde que en esta publicacin deca que mi ltimos treinta aos hemos avanzado mucho, proporcionando una mejor
esperanza era que, a la larga, los comits de tica dejaran de existir porque atencin a los pacientes que estn a punto de fallecer: atencin paliativa,
ya habran mostrado los aspectos esenciales de la tica clnica tanto a los tratamiento del dolor, el derecho a tomar decisiones... Todo esto, en teora,
mdicos como a los pacientes involucrados y que, por lo tanto, ya no habra lo hemos conseguido. Ahora bien, en la prctica cotidiana, al menos en mi
necesidad de tener expertos o consultores. Los mdicos, las enfermeras y los hospital, sorprende ver cmo aquellas antiguas preguntas sobre la atencin
pacientes seran capaces de resolver todos estos problemas. De hecho, recuer- al final de la vida vuelven a surgir una y otra vez. Es como si los mdicos y
do de esta publicacin que al final utilic un caso bastante curioso. Dije que las enfermeras que saben y entienden a nivel terico lo que tienen que hacer,
la experiencia real en temas ticos, tomando como ejemplo el hospital, reside hasta dnde pueden llegar, quisieran que el comit viniese y les dijera: S,
en las pequeas unidades. adelante, ningn problema. Adelante, lo podis hacer. Es aceptable, es apro-
piado, es razonable.... Lo saben antes de que se lo digan, pero quieren el
El doctor Morlans es nefrlogo y, si yo quiero saber algo sobre los proble-
sello de aprobacin por parte del comit, como si fuera una autorizacin
mas ticos de la enfermedad o del trasplante renal, tanto l como sus colegas
externa de unas acciones que saben que se han de tomar y que las toman
de ciruga, enfermera y asistentes sociales que trabajan en el campo de la
bien. Hemos avanzado, pero an nos queda un largo camino por recorrer,
patologa renal son los que mejor conocen este tema. En un hospital que
se da una cierta ambivalencia entre lo que me gustara que pasara, que
hace todo tipo de trasplantes, la problemtica tica que rodea a cada uno de
desaparecieran estos comits, y la situacin real del da a da, que les hace
ellos es tan diferente que consultara al doctor Morlans y a sus colegas por
ser tiles.
el tema del rin, pero si quisiera preguntar algo sobre los trasplantes car-
dacos me dirigira a los expertos correspondientes. Aqu es donde los mdi-
cos conocen el tema con mayor profundidad. Lo mismo podramos decir si
nos referimos a la atencin neonatal. En este caso no tendra que hablar con Los pacientes peditricos
un mdico intensivista si nos referimos, por ejemplo, a los partos. En fin, los
expertos son los expertos y el debate tico con estos equipos de expertos
Josep Lloret, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona
sustituira al debate del comit tico. Esto no ha sucedido tan rpido como
yo crea. Estamos hablando de hace 25 aos, no lo olvidemos. Confo en que, Soy cirujano peditrico y querra saber si todo lo que nos ha explicado de la
aunque este ideal llegue a ser una realidad, formaremos bastantes mdicos y relacin mdico-paciente puede aplicarse a la relacin con los pacientes meno-
enfermeras como para llegar a comprender estas decisiones ticas, sobre res y sus padres o tutores. Me gustara ver si este modelo funciona en estos
todo las que tienen que ver con su propia tarea, con la que hacen cada da. casos o si esta relacin tiene algunas peculiaridades cuando el paciente es un
De forma que la necesidad de comits de tica ser menos importante. Des- menor y no puede expresar sus intereses o su proyecto de vida.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Mark Siegler complejas. Lo que me ha interesado de su presentacin es la investigacin de


las preferencias de los pacientes. Usted ha mostrado cmo los pacientes cam-
Este es un tema importantsimo. Todo lo que he dicho se basaba, sin duda, en bian sus preferencias y, en concreto, por lo que se refiere a la reanimacin
mi experiencia como mdico de adultos, pero los nios modifican muchsimo cardiopulmonar, que cambian sus preferencias al cabo del tiempo. A veces
este panorama. Es evidente que el beb exige una proteccin total, general- los mdicos tendemos a pensar que, cuando un enfermo ha tomado una
mente de sus padres y, ocasionalmente, de la sociedad. No se le puede pedir decisin, es para siempre, y el tipo de investigacin que usted ha hecho
que exprese preferencias o deseos por s solo, aunque estemos hablando de un demuestra que se producen cambios en las preferencias, en las decisiones que
tratamiento quirrgico o de una vacuna protectora del tipo que se da a todos el paciente ha tomado en un momento determinado. En este sentido, me
los nios. A medida que crecen, van siendo capaces de hacer que sus deseos gustara saber si han analizado si este cambio de preferencias se asocia a otras
se respeten, de manera que se les tiene que animar a expresar sus preferencias variables. Es decir, si hay aspectos que provocan que los pacientes cambien
y debemos habituarnos a escucharlos. En Estados Unidos, no s aqu en Espa- sus preferencias y si esto, este tipo de anlisis, puede llegar a influir en sus
a, utilizamos la regla de los siete. El nio de 0 a 7 aos es escuchado pero no preferencias. Si vemos que las preferencias dependen de algo, podemos
decide. Entre los 7 y los 14 aos, a medida que se va acercando a los 14, cada influir y dirigir al paciente hacia el lugar que nos interesa. Yo lo veo como si
vez tiene ms que decir respecto al tratamiento. Y de los 14 a los 21 aos nos estudiar las preferencias del paciente pudiera tener un doble inters, y me
tomamos muy en serio todo lo que dice. En Estados Unidos la mayora de pregunto si realmente piensan en ello: en estudiar las preferencias para deci-
edad es a los 18 aos y, a medida que se acercan a esa edad, tienen ms poder dir despus cmo influir en ellas.
para controlar su tratamiento. All tambin tenemos una excepcin peculiar
sobre los temas relacionados con la contracepcin, el control de la fertilidad...
Estos nios, de 14 aos en adelante, tambin pueden expresar sus deseos y ser Mark Siegler
escuchados. Como deca, la pediatra es complicada, modifica totalmente esta Es una pregunta muy til. S que se est trabajando en las preferencias o
situacin. Tambin hay muchos tipos de padres: algunos son muy buenos valores. Los economistas lo llaman utilidades (utilities en ingls). Pero la
padres, otros estn menos interesados por el bienestar de sus hijos y entonces cantidad de trabajo que todava queda por hacer es enorme. Hay grupos que
tenemos que ir a buscar otras personas que puedan proteger al nio, como estudian los aspectos que propician las preferencias, pero hay muy pocos
sera el Estado o el gobierno... Por eso yo trabajo bsicamente con adultos, grupos que estudien estos cambios. Y su pregunta sobre qu aspectos las
porque para m la pediatra es un campo muy complicado. modifican, qu hace que cambien los valores y preferencias de los pacientes
es un tema que todava est mal entendido. Hace tiempo, estudiamos la escle-
rosis lateral amiotrfica. En esta patologa partimos de una especulacin, a
La investigacin de las preferencias pesar de que no pudo demostrarse. Pensbamos que los modificadores cru-
ciales eran la progresin de la enfermedad y un conocimiento creciente, el
delospacientes
hacerse cargo de la enfermedad que sufre el individuo. Una persona padece
esta enfermedad y, de repente, asume la enfermedad que tiene, que sufre. La
Joan Crdoba, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona
experiencia del cambio. En otro ejemplo, el de las mujeres embarazadas, el
Soy mdico internista. Para m, que me dedico a tratar a enfermos, las confe- modificador era la diferencia entre pensar en el trabajo del parto e ir de parto.
rencias que ha impartido me sirven para tomar decisiones en situaciones Aqu tenemos un cambio de estado y un cambio de la experiencia del estado.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Tambin hemos hecho un estudio de la enfermedad renal terminal, porque las que hacan que aumentase el nmero de cirugas cinco, seis o diez veces
es una de esas patologas en las que puedes examinar a las personas longitu- ms que en la comunidad vecina. La pregunta del grupo de Wennberg es
dinalmente, en el tiempo, a medida que entran en la fase terminal de la cunta de esta variabilidad estaba determinada por el mdico, el cirujano que
enfermedad renal y tienen que ser tratadas con dilisis. Permite estudiar los haca esta operacin de vejiga, y cunta vena determinada por el propio
tipos de elecciones que han de tomar a favor y en contra de la dilisis, a favor paciente, que quera que se le hiciera la operacin.
y en contra de un tratamiento agresivo. Esto, para nosotros, es lo que llama-
Esta tarea sigue en marcha y a la administracin de Obama le parece tremen-
mos sondas clnicas, es decir, marcadores slidos que diferencian las etapas
damente interesante todo esto: entender la enorme variabilidad que existe en
de la evolucin de la enfermedad. Entonces se estudia a otras personas con la
la atencin sanitaria. Y esto me remite al tema de la salud pblica en general:
misma patologa para ver cmo han evolucionado o cambiado sus decisiones
averiguar cul es la tasa ptima, la ms baja, la ms alta o la que est en
con el paso del tiempo. Todo este trabajo lo hicimos en la dcada de 1990, y
medio, y cules son las motivaciones de estas variaciones. Se est trabajando
la verdad es que no he visto que muchos investigadores hayan continuado la
mucho en este mbito y an se har mucho ms.
tarea inicial de nuestro grupo de Chicago. Yo creo que es un rea muy rica.
Hay un grupo muy bueno en Dartmouth, con John Wennberg, uno de los
fundadores de este grupo y que ahora es una persona muy consultada por la
administracin de Obama. Durante treinta aos estudi un problema dife-
Comits de tica nacionales
rente pero relacionado con este: me refiero al problema de la variabilidad de yrelacinclnica
la prctica en la atencin sanitaria.
Marc Antoni Broggi, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona
En Estados Unidos tenemos muchos estados, cincuenta para ser exactos.
Cada uno est formado por pequeas comunidades, pequeos pueblos, ciu- Soy cirujano y presidente del Comit de Biotica de Catalua. Quiero hacer-
dades... As, cuando Wennberg y sus colegas estudiaban, por ejemplo, la le dos preguntas. La primera es qu consideracin tiene usted de los comits
ciruga de la vejiga urinaria, las artroplastias de cadera o las endarterectomas nacionales. Aqu, en Europa, son bastante comunes e intentan aportar guas
de cartida, descubrieron que, entre los diversos estados, haba profundas o recomendaciones sobre todo por encima de, por ejemplo, localismos o ideo-
diferencias, a veces de diez rdenes de magnitud del nmero de intervencio- logas, tanto del cirujano como de un hospital o centro. Intentan reflexionar
nes practicadas por el mismo nmero de habitantes. Y dentro de un mismo sobre temas que interesan a la comunidad.
estado estudiaban incluso diferentes comunidades adyacentes, vecinas, como
La segunda pregunta es sobre la relacin clnica. Mi preocupacin siempre ha
podra ser, por ejemplo, Barcelona y Gracia, cuando el paseo de Gracia una
sido que, al pasar de la medicina paternalista a una medicina contractual, se
Barcelona con la villa de Gracia. Si no me equivoco, fue una poblacin incor-
haya establecido una relacin ms fra. Entonces, cmo se tendra que ense-
porada a Barcelona hace un centenar de aos. Pues en estos estudios se pudo
ar a los futuros mdicos que la relacin puede ser contractual por temas
observar que determinada operacin, por ejemplo, una operacin de vescu-
banales pero debe modificarse para ir hacia una relacin ms de philia, como
la biliar, se poda hacer cinco veces con ms frecuencia en una comunidad
deca usted, amistosa, horizontal o ms prxima en situaciones complejas?
que en la vecina.
Esta variabilidad de la relacin creo que es complicada, tiene un peligro fun-
Pareca que no haba diferencias respecto al nmero de vesculas enfermas, damental: la medicina defensiva. En este momento, al menos entre nosotros,
sino que eran otras variables las que hacan que la gente tomara decisiones, el peligro es este. Cmo podemos ensear todo esto?

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Mark Siegler ciencia, s, de acuerdo, pero su aplicacin tambin est en los detalles, en el
caso individual, en las circunstancias individualizadas. Para ser un buen
Me est planteando dos preguntas muy difciles. Intentar empezar con la mdico, este joven debe saber cmo cambiar su actitud segn las necesidades
primera, sobre el papel de los comits nacionales de tica. Hay muchos pases del paciente, de este paciente, en estas circunstancias, y en este instante. Y no
que tienen estos comits, muchos. En Estados Unidos, cuando se elige un s cmo decirlo, yo he estado haciendo medicina, practicando la medicina
presidente, suele nombrar un nuevo comit o comisin presidencial para durante ms de cuarenta aos y sigo aprendiendo y espero que la mayor
resolver temas especficos pero de gran alcance para el mundo de la tica. parte de mdicos de mi edad sigan hacindolo. Ojal sea as. Es una profesin
El peligro de estos comits, al menos en Estados Unidos, es que, como son que te hace ser humilde porque nunca acabas de hacerlo bien del todo. Lo
nombrados por los presidentes, suelen tener agendas polticas relacionadas intentas, pero rara vez lo consigues. Y el futuro mdico tarda muchos aos
con los partidos polticos. Y en los pases europeos estos comits incluso en llegar a mi edad y comete errores, los cometemos constantemente. Pero la
tienen agendas de orden religioso. Ahora bien, si conseguimos que un comi- idea es ofrecerles las bases, los fundamentos, aquello primordial que les per-
t nacional sea un comit abierto de miras, que no sufra muchas influencias mita adaptarse a las circunstancias.
polticas, entonces puede jugar un importante papel.
Tendra una importancia fundamental a la hora de decidir o recomendar
Araceli Teixid, Hospital Sant Jaume, Calella
polticas pblicas, especialmente respecto a nuevos adelantos mdicos en el
campo de la tecnologa, por ejemplo. A la comisin actual, la comisin pre- Soy psicloga y psicoanalista. Me ha interesado mucho lo que ha comentado
sidencial nombrada por el presidente Obama, se le encomend, como prime- sobre el artculo Decisiones por la burocracia. No lo conoca, pero lo bus-
ra tarea, estudiar los problemas ticos asociados a la vida artificial. No s si car, ya que me ha parecido muy alentador. Tambin me ha gustado mucho
han seguido la polmica, pero hay personas que estn experimentando con la el ejemplo que ha puesto del filsofo, cuando explicaba aquello del capitn
creacin de vida en una probeta y creo que esto plantea muchas preguntas al en mitad de la tormenta... Y cmo ves las cosas de otra manera cuando ests
comit tico, preguntas del tipo de cul es el sexo de los ngeles, no? Bro- sumergido en una tormenta. Creo que lo que usted planteaba tambin se ha
meo. En cualquier caso, se plantean preguntas importantes a nivel nacional, esbozado en el debate. El comit de tica pretende resolver o ayudar a
como la asignacin de recursos, si la medicina debe sustentarse con financia- resolver algo que es vivido con mucha intensidad por el mdico. Creo
cin pblica o privada, temas de la atencin mdica al final de la vida Creo que a veces se puede comparar con un capitn que est en mitad de una
que un comit puede hacer un gran trabajo. tormenta.
La segunda pregunta que usted me plantea es fascinante. Cmo ensear. Las decisiones que debe tomar el mdico son muy importantes. El comit de
Cmo debemos preparar a nuestros jvenes, a los futuros mdicos y mdicas, tica, desde un punto de vista ms fro, da su opinin y razona sobre aquello
naturalmente, para que entiendan que en diferentes momentos y en diversas que se est dirimiendo. Usted planteaba su esperanza de que los comits de
circunstancias querrn mantener un tipo de relacin mdico-paciente, como tica llegasen a desaparecer algn da. Sin embargo, creo que este punto, o el
usted deca, contractual, mientras que en otras ocasiones, cuando las circuns- que lo est impidiendo y quizs sobre el que se tendra que trabajar,
tancias son diferentes, es posible que se quiera ser ms pro-philia, ms amis- esque realmente hay un abismo, o un agujero bastante grande, entre lo que
toso. Es lo que decamos antes, lo que deca el profesor Lan Entralgo. Yo creo resuelve el comit o lo que el comit puede decir, y que el mdico asuma la
que a los jvenes, y no es fcil, se les tiene que ensear que la medicina es, en decisin y pueda ponerla en prctica. Porque existe este elemento que usted
gran parte, la aplicacin de detalles concretos. Me explicar. Se basa en la comparaba a la tormenta y que va ms all de lo razonable.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Mark Siegler que usted defiende, que la tica es una cuestin prctica ms que terica
yque se aprende con la experiencia del da a da. Cuando ha hablado de la
Quizs no conseguiremos resolver este conflicto total ni fcilmente. Con bsqueda en la tica mdica, ha dicho que haba dos vas: una emprica y otra
toda la razn, de una manera muy correcta, ha mencionado mi perspectiva conceptual. Entiendo que la va emprica es la que se hace propiamente desde
sobre los comits de tica. Lo que me gustara dejar muy claro es que, mien- los hospitales o desde los centros de salud, y que la va conceptual es ms
tras tengamos estos comits de tica, es muy importante que se consideren terica. Piensa que estas dos vas se pueden juntar y trabajar unidas? O cree
comits asesores, no los que toman las decisiones definitivas. Me parece que son dos vas paralelas, es decir, que de vez en cuando el filsofo puede
que su pregunta tambin me permite subrayar lo que quiz no he dejado aportar una idea interesante al mdico, como Kierkegaard, que no pensaba
tan claro como me habra gustado: que la decisin definitiva est en manos directamente en el mdico pero que, en cambio, puede aportar alguna intui-
del paciente y del mdico, o del paciente y del psicoanalista. Son ellos los cin como lo puede hacer Shakespeare? Hay una funcin especfica de la
que han de tomar estas decisiones. Los comits de tica, como usted ha filosofa respecto a la tica mdica?
dicho, quiz proporcionan apoyo al mdico, y puede que asesoren y acon-
sejen bien al mdico. Este es su papel, ms que intentar ser un tribunal que
emite su juicio definitivo. Esta es la conclusin a que ha llegado el tribunal Mark Siegler
y no hay nada ms que decir. Esto no es lo que debera hacer un comit de Considero que los filsofos tienen mucho que aportar a la evolucin de la tica
tica. mdica. Y creo que en muchos aspectos. Uno podra pensar en los fundamen-
Cuando he dicho que, eventualmente, me gustara que los comits de tica tos de la tica mdica que, como he dicho, estn dentro del mbito de la
dejaran de existir, quizs he abusado un poquito del lenguaje. Lo que real- medicina, de la historia de la filosofa y de las tradiciones de occidente. No
mente me gustara es democratizar la tica. Y cuando hablo de democratizar conozco tanto la filosofa oriental, pero si la occidental, y tambin la evolucin
la tica me refiero a hacer que forme parte del bagaje de todo el mundo, de de estas tradiciones. Nuestros anlisis, sobre todo respecto a los aspectos rela-
todos los profesionales y pacientes. Que los mdicos, las enfermeras y los cionados con el coste-eficacia y el uso de los recursos, provienen de un anlisis
trabajadores sociales sepan bastante de tica como para no tener que recurrir utilitarista. Nuestras actitudes hacia el consentimiento informado, decir la
a estas pautas del comit. Entiendo su preocupacin porque todava no ha verdad al paciente, el respeto hacia los pacientes, todo esto proviene de una
llegado este momento y quiz todava falte un poquito para eso. Es decir, a tradicin muy antigua, del individualismo y la autonoma. Incluso de las vir-
m tambin me inquieta lo que tanto la preocupa, la necesidad de estos comi- tudes de Aristteles, a las que me he referido. Todo esto forma parte de la
ts en un futuro. tradicin en la tica moderna; por lo tanto, casi considero la filosofa como
una de las ciencias bsicas de la tica mdica, sino la fundamental.
A su pregunta sobre la relacin que existe entre la bsqueda emprica, basada
Filosofa y tica mdica en datos, en la tica mdica y en la bsqueda conceptual, si esto fuera una
conferencia con diapositivas, habra contestado con una diapositiva, porque
realmente es una relacin circular, tal como usted ha anticipado. Es decir, la
Victria Camps, Fundaci Vctor Grfols i Lucas, Barcelona
recogida de datos, esta forma de realizar las investigaciones en tica, nos
Soy profesora de filosofa y querra que explicara cul cree que puede ser el proporciona una descripcin de lo que cree la gente, de lo que piensan los
papel del filsofo en la tica mdica. Estoy totalmente de acuerdo con la tesis mdicos, las enfermeras y la familia. A la vez, plantea preguntas interesantes

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

que el tico o el filsofo analtico debe abordar ante la tica descriptiva que Mark Siegler
revelan estos datos pero, una vez hecho el anlisis, se retroalimenta con un
crculo y plantea nuevas preguntas que se tiene que replantear quien recoge Me parece que sera muy valioso contribuir con este tipo de formacin y,
los datos. Por lo tanto, sin duda hay un vnculo sustancial entre lo terico ylo probablemente, tambin sea esencial. Creo que nunca hay un exceso de for-
analtico, y de hecho, a medida que intento describirlo aqu, lo veo como un macin dentro del entorno clnico, no solo con la teora en las aulas. Pienso
circuito donde una forma de investigacin plantea interrogantes sobre la otra que una introduccin en este mbito es fundamental mediante una serie de
que, al mismo tiempo, plantea nuevas cuestiones sobre la primera y vuelve a conferencias o un libro con informacin bsica. Eso s que sera til, pero lo
empezar. Es decir, existe una relacin muy estrecha. ms importante es la oportunidad y la capacidad de aplicar esta informacin
al entorno clnico. Los aspectos ticos y la experiencia de los mdicos jvenes,
He dedicado los primeros diez o quince aos de mi profesin a hacer inves- de la enfermera o del pediatra son muy diferentes de la experiencia del mdi-
tigacin analtica con la recogida de datos sobre los aspectos ticos. Esta co adulto de la unidad de oncologa o de ciruga, o incluso de una unidad de
conferencia a la que se ha referido el doctor Morlans sobre la relacin ciruga general o de urgencias.
mdico-paciente no se basa nicamente en datos, sino en experiencias pro-
pias y reflexiones personales. En la dcada de 1980, las tcnicas de las ciencias Hay que tener profesores preparados para ensear a los estudiantes, sean
sociales se integraron en la tica, y me parece que esto nos ha ayudado a estos de donde sean. Y para m, como mnimo, la organizacin ideal sera
entender un poquito ms algunos de los problemas reales a los que se enfren- establecer un programa breve con los elementos o los fundamentos de la
tan los mdicos y pacientes. Adems, esto tambin ha planteado nuevas biotica y despus muchas oportunidades a lo largo de los aos clnicos para
preguntas normativas, filosficas y analticas. aplicar estos conocimientos y trabajar en casos especficos. Para hacerlo bien,
creo que hay que contar con profesores formados en urgencias, pediatra,
geriatra... y dispuestos a adoptar este compromiso. En algunos lugares hay
incluso filsofos que imparten clases a los mdicos de la unidad de cuidados
Docencia en biotica intensivos y ofrecen sus puntos de vista sobre la cuestin. Los filsofos tam-
bin adquieren muchos conocimientos sobre los problemas clnicos cuando
Joan Manel Salmern, Hospital Clnic, Barcelona discuten los casos con los mdicos. Estoy a favor de aplicaciones directas y
prcticas. Evidentemente, cuando los mdicos jvenes empiezan a especiali-
Yo creo que nadie duda de que los estudiantes de medicina o de ciencias de
zarse, cuando van a pediatra, ciruga u oncologa, o cuando las enfermeras
la salud tienen que recibir formacin en biotica, pero la experiencia nos dice
empiezan a decir que quieren entrar en el quirfano o en las unidades de
que, cuando estn desarrollando su profesin, tras licenciarse en medicina,
cuidados intensivos, aparece otra oportunidad para ofrecer esta experiencia
entonces tienen realmente la sensibilidad y la experiencia necesarias que les
tica directamente sobre el terreno.
permiten formarse. Le querra preguntar al doctor Siegler qu piensa sobre la
posible necesidad de que, especialmente en hospitales y centros de atencin
sanitaria, haya programas especficos de formacin en biotica no solo diri-
gidos a mdicos y enfermeras que son el ncleo del acto asistencial sino
a todo el personal que trabaja all, porque, de alguna manera, entran en con-
tacto con el enfermo y forman parte del resultado final del servicio que se
presta.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Conclusiones y cierre Referencias bibliogrficas


Mrius Morlans, Hospital Universitari ValldHebron, 1. Siegler, M., Decisions by bureaucracy, The Hastings Center Report, vol.
Barcelona 16, n 3, junio de 1986, pgs. 22-24.

Querra recoger y sintetizar una idea que se ha expuesto: la necesidad de los 2. Kuzweski, M., When your healths care ethics committee fails to
comits de tica. Yo estara de acuerdo con que los comits de tica asisten- thrive, Hec Forum, 1999, n 11 (3), pgs. 197-207.
cial de los hospitales y centros de salud desaparezcan cuando se logre una de
sus tareas fundamentales: la formacin en tica de todos los profesionales del
centro. Comparto la opinin del doctor Siegler de que la tica debe acercarse
a los servicios y a las unidades asistenciales, hay que practicarla junto al
enfermo. Coincidira con l en este objetivo. Probablemente, cuando todo el
mundo incorpore a su prctica habitual la toma de decisiones segn los prin-
cipios ticos y los valores personales, no se necesitarn los comits de tica.
Pero todava queda mucho camino por recorrer. Mientras, quiz los comits
de tica deberan actuar de una manera accesible.
El doctor Siegler ha remarcado, como todos sabemos, que los consejos de los
comits no son vinculantes. Sera necesario que la gente vea a los miembros
del comit como a personas cercanas y que les consultaran, igual que cuando
tienen un problema de la vida cotidiana. En esos casos, pedimos consejo a un
amigo. No es alguien que nos imponga su criterio. Sabemos que nos dir lo
que piensa y que nos dar el mejor consejo porque nos aprecia, y tambin
sabemos que podemos o no hacer caso a lo que nos dice. No se enfadar ni
nos reir. Por lo tanto, esta philia que reclamamos en la relacin con el
paciente es lo que deberamos inspirar los miembros de los comits. Es
importante que la gente no nos vea como un rgano separado, alejado, buro-
crtico, sino como unos compaeros que dedican parte de su tiempo a ayu-
dar a sus colegas. Quiz sera la mejor manera de acercar los comits a los
profesionales y a los ciudadanos. Comits que aqu, en Catalua, tienen una
tarea importante que hacer.

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Relacin de los participantes


eneldebate
Moderador
n Mrius Morlans, Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.

Participantes
n Marc Antoni Broggi, cirujano del Hospital Germans Trias i Pujol de
Badalona.
n Victria Camps, presidenta de la Fundaci Vctor Grfols i Lucas.
n Joan Crdoba, mdico internista del Hospital Universitari Vall dHebron,
Barcelona.
n Pablo Hernando, Corporaci Sanitria Parc Taul, Sabadell.
n Josep Lloret, cirujano peditrico del Hospital Universitari Vall dHebron,
Barcelona.
n Eduard Prats, Hospital Universitari Sant Joan, Reus.
n Joan Manel Salmern, presidente del Comit de tica Asistencial del
Hospital Clnic, Barcelona.
n Araceli Teixid, psicloga del Hospital Sant Jaume, Calella.

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

Acerca del autor En 1984, la Universidad de Chicago fund el Centro MacLean de tica Mdi-
ca Clnica, el primer programa del pas dedicado a esta especialidad clnica,
Mark Siegler y nombr director del mismo al doctor Siegler. Durante su primera dcada, y a
lo largo de tres aos consecutivos, el Centro MacLean fue elegido por el U.S.
News and World Report como el mejor programa de tica mdica de Estados
Unidos. Desde entonces, el Centro MacLean se ha convertido en el mayor
Mark Siegler, doctor en medicina, ocupa la prestigiosa ctedra Lindy Berg-
programa de tica clnica del mundo, con un presupuesto de ms de veinte
man de Medicina y Ciruga de la Universidad de Chicago, y dirige el Centro
millones de dlares y cinco ctedras universitarias en tica clnica dotadas de
MacLean de tica Mdica Clnica.
fondos. En el Centro MacLean se han formado ms de 250 mdicos y profe-
Licenciado por la Universidad de Princeton, recibi el ttulo de medicina en sionales sanitarios, muchos de los cuales dirigen ahora programas ticos en
1967 por la Universidad de Chicago. Fue mdico interno residente, realiz Estados Unidos, Canad y Europa. La investigacin realizada por estos aca-
sus prcticas de especialista y ejerci como tutor de residentes de medicina dmicos contribuy a la apertura del campo biotico a un nuevo enfoque de
en la Universidad de Chicago. A continuacin, realiz un ao de formacin investigacin, momento que ahora se describe como el giro emprico de la
avanzada en el Hammersmith-Royal Postgraduate Hospital de Londres (Ingla- biotica.
terra). En 1972 se uni al equipo docente de la Universidad de Chicago,
encargado de la organizacin y la direccin de una de las primeras unidades El doctor Siegler, que ha ejercido la medicina interna en el distrito sur de
de cuidados intensivos. Su experiencia con pacientes graves le mostr una Chicago durante ms de cuarenta aos, es uno de los pocos facultativos que
gran variedad de problemas ticos sobre los que sigue investigando, ensean- combina su labor en el campo de la tica mdica con una prctica mdica
do y escribiendo hasta la fecha. activa. Ha publicado ms de doscientos artculos en revistas especializadas,
cincuenta captulos de obras colectivas y cinco libros. Su libro de texto, escri-
El trmino tica clnica fue acuado en 1973 por Siegler y su maestro, el ya to con Al Jonsen y William Winslade, tica clnica: aproximacin prctica a
desaparecido Alvan Feinstein. El trmino pona de relieve el enfoque centrado la toma de decisiones ticas en la medicina clnica, (2005), traducido a ocho
en el paciente tanto de los primeros trabajos de Siegler en tica clnica como idiomas, es un manual de amplio uso entre los mdicos y profesionales sani-
del trabajo pionero de Feinstein en la creacin de una epidemiologa clnica. tarios de todo el mundo.
La tica clnica presenta una dimensin prctica y otra terica. En el campo
prctico, su objetivo consiste en la mejora de la atencin del paciente y los Entre sus intereses en el campo de la investigacin destacan la tica en la
resultados de los servicios de salud mediante la implicacin de los mdicos y innovacin quirrgica, el trasplante de rganos de donantes vivos, la termi-
dems profesionales sanitarios en el anlisis y la resolucin de problemas ti- nacin de los cuidados paliativos, la consulta tica y la toma de decisiones en
cos, como el consentimiento informado, la terminacin de los cuidados palia- la relacin mdico-paciente. El importante estudio de Siegler Searching for
tivos y la toma de decisiones en la relacin mdico-paciente. Cuando aparecen moral certainty in medicine: a proposal for a new model of the doctor patient
estas cuestiones en la prctica mdica, a menudo se emplean en su resolucin encounter (En busca de la certeza mdica en la medicina: propuesta para
la consulta tica y el anlisis casustico. La base terica de la tica clnica se un nuevo modelo del encuentro mdico-paciente), publicado en 1981, se
encuentra en la medicina, no en la tica, y su fundamento intelectual se deriva cit en repetidas ocasiones en el informe de la Comisin Presidencial de
del encuentro entre el mdico y el paciente, y no de una teora tica abstracta 1983, Making health care decisions (La toma de decisiones en la asistencia
basada en la filosofa, la teologa o el derecho. mdica), como fundamento para la recomendacin de un enfoque comparti-

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Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente

do en la toma de decisiones para mdicos y pacientes, desde entonces el


modelo de referencia en la relacin mdico-paciente en Estados Unidos.
El doctor Siegler, que recientemente ha dejado el Consejo del Patronato de la
Universidad de Princeton, es miembro del Hastings Center y miembro elec-
to de la Association of American Physicians (AAP). Siegler presidi durante
seis aos el Comit tico de la Red de Tolerancia Inmune, patrocinado por
el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, y ha sido miembro del
Comit tico del American College of Physicians. Tambin es miembro
delComit tico del American College of Surgeons desde hace 18 aos. En
2010 recibi el galardn Lifetime Achievement Award que concede la Socie-
dad Americana de Biotica y Humanidades.

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Ttulos publicados 6. tica de la comunicacin mdica
5. Problemas prcticos del consentimiento informado
Cuadernos de Biotica 4. Medicina predictiva y discriminacin
26. Las tres edades de la medicina y la relacin mdico-paciente 3. Industria farmacutica y progreso mdico
25. La tica, esencia de la comunicacin cientfica y mdica 2. Estndares ticos y cientficos en la investigacin
24. Maleficencia en los programas de prevencin 1. Libertad y salud
23. tica e investigacin clnica
22. Consentimiento por representacin
Informes de la Fundaci
4. Las prestaciones privadas en las organizaciones sanitarias pblicas
21. La tica en los servicios de atencin a las personas con discapacidad
intelectual severa 3. Clonacin teraputica: perspectivas cientficas, legales y ticas
20. Retos ticos de la e-salud 2. Un marco de referencia tico entre empresa y centro de investigacin
19. La persona como sujeto de la medicina 1. Percepcin social de la biotecnologa
18. Listas de espera: lo podemos hacer mejor?
17. El bien individual y el bien comn en biotica Interrogantes ticos
16. Autonoma y dependencia en la vejez 3. La subrogacin uterina: anlisis de la situacin actual

15. Consentimiento informado y diversidad cultural 2. Afectividad y sexualidad. Son educables?

14. Aproximacin al problema de la competencia del enfermo 1. Qu hacer con los agresores sexuales reincidentes?

13. La informacin sanitaria y la participacin activa de los usuarios


12. La gestin del cuidado en enfermera Para ms informacin: www.fundaciongrifols.org

11. Los fines de la medicina


10. Corresponsabilidad empresarial en el desarrollo sostenible
9. tica y sedacin al final de la vida
8. Uso racional de los medicamentos. Aspectos ticos
7. La gestin de los errores mdicos

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