HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS.
I.1. Filiacin.
Apellidos y Nombres : Jhon Eduardo Oviedo Chavez.
Edad : 2 aos 9 meses.
Sexo : Masculino.
Raza : Mestiza.
Religin : Catolica.
Lugar de Nacimiento : Puno (6/11/1999).
Lugar de Procedencia : Puno.
Informante : Indirecto.(la madre)
Direccin : Jr. Echenique # 182
Informacin confiable : Si
Fecha de Ingreso : 05/09/03.
Fecha de Elaboracin de la HC : 08/0903.
HC Elaborado por : Estudiante Enrique Quiroga Ascue.

I.2. Enfermedad Actual.

Sntomas Principales :- Tos
- Alza trmica
- Disnea
Tiempo de la Enfermedad : 8 das
Forma de Inicio : Brusco.
Curso de la enfermedad : Progresivo.
Relato cronolgico :
Madre del paciente refiere inicio de la enfermedad desde hace
aproximadamente 08 das de forma brusca y progresiva, con tos inicialmente seca que
posteriormente se hace productiva con espectoracin mucopurulenta que aumenta durante la
noche en intensidad y frecuencia, no se acompaa de vmitos, presenta tambin alza trmica
no cuantificada sin predominio horario con sudoracin que pone al nio irritable por lo cual
la madre le administra sulfametoxasol mas trimetropin y paracetamol, mostrando el nio
mejora transitoria. Dos das despus por la tarde el nio sale a jugar a la calle y regresa
presentando alza trmica, tos intensa y disnea moderada, por lo cual la. Madre trae al nio a
este hospital por el servicio de emergencia donde se le indica su hospitalizacin.

Funciones Biolgicas : Sed : Aumentada

Apetito : Disminuido.
Diuresis : Conservada
Deposiciones : Normales
Sueo : Alterado.

I.3. Antecedentes.
 Antecedentes Personales:

PRENATALES : Madre niega intercurrencia en la gestacin

2 controles prenatales
NATALES : Parto eutosico a termino de atencin hospitalaria sin
particularidadespor obstetriz, duracin del parto 10 hrs,
via vaginal, liquido amnitico claro, peso del producto
2550 g, talla 48 cm.
POSTNATALES : Lactancia: normal
Ablactancia: normal
Desarrolllo sicomotriz: aparentemente normal

Antecedentes patolgicos:
La madre niega hospitalizaciones anteriores del paciente.
Antecedentes Familiares:
- Padre vivo de 34 aos de edad en aparente buen estado de salud, no refiere
hospitalizaciones.
- Madre Marina Chavez de 30 aos de edad, en aparente buen estado de salud.
Formula Obstetrica: G = 2, P= 2, HV = 2, HM = 0, A = 0.
- Hermano mayor en aparente buen estado de salud.
Antecedentes Generales:
Inmunizaciones : Completas para su edad.
Alergias : No refiere
Transfusiones Sanguneas : No.
Vestimenta : Acorde a las variantes geogrficas y climticas.
Vivienda : Vive en casa propia, de material adobe y cuenta con
los servicios bsicos de Salud; cra perro.

II. EXAMEN FSICO.

II.1. Examen Fsico General.
Control de los Signos Vitales : Temperatura : 37.8 C (oral).
Frec. Respiratoria : 38 x.
Pulso : 100 x.
Presin Arterial : 100/70 mmHg.
Aspecto General : Facies : No caracteristica
Tipo constitucional : Normosomico
Estado General : Regular
Estado de nutricin : Bueno .
Estado de hidratacin : Bueno
 Examen de Piel y Faneras : Color : triguea.
Temperatura : Tibia.
Humedad : Conservada.
Consistencia : Elasticidad y turgor conservado.
Tejido Celular Subcutneo : Distribucin uniforme
Sistema Linftico : No presenta adenopatas.

II.2. Examen Fsico Regional.

A. CABEZA.

Crneo y cuero cabelludo : Mesocrneo Normocfalo.

Cabello : Buena distribucion y regular implantacin;
leictricos.

Cara :
o Piel : rosada; flexible, mvil .
o Ojos : Simtricos; pupilas isocricas, normorreactivas;
escleras limpias; conjuntivas rosadas y reflejos
conservados.
o Boca : Labios simtricos y rojos; mucosa oral hmeda;
lengua central.
o Nariz : Simtrica, normorrnea; tabique nasal central; fosas
nasales semipermeables, presenta aleteo nasal leve.
o Orejas : Simtricas, buena implantacin; CAE permeable.

B. CUELLO.

Corto, simtrico, cilndrico, mvil, glndula tiroides no palpable, no presenta danza

arterial ni ingurgitacin yugular, no adenopatias.

C. TRAX Y PULMONES.

Inspeccin : Trax simtrico y mvil a la respiracin.; TCSC distribucin

uniforme.
Palpacin : Expansibilidad torcica conservada en ambos campos
pulmonares.
Percusin : Sonoridad conservada.
Auscultacin : MV fisiolgico; se auscultan estertores crepitantes en ambos
campos pulmonares.
 D.- APARATO CARDIOVASCULAR.

Inspeccin : No se observa choque de punta.

Auscultacin : Ruidos cardiacos rtmicos normofoneticos y no se ausculta soplos.

D. ABDOMEN.

Inspeccin : Mvil ; globuloso; simtrico; cicatriz umbilical central.

Palpacin : Blando, depresible; no doloroso a la palpacion superficial y
profunda, piel tibia.
Percusin : Timpanismo conservado.
Auscultacin : Ruidos hidroareos presentes; No se ausculta borborigmos.

E. GENITOURINARIO.
Genitales de acuerdo al sexo y edad.
F. EXTREMIDADES
Tono y trofismo conservado.
G. NEUROLGICO
Paciente despierto poco irritable, no presenta rigidez de nuca ni signos de focalizacin.

ESTADO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

P/E = 93%
T/E = 100%
P/T = 88%
III. IMPRESIN DIAGNSTICA.

Desnutricin aguda leve.

Sndrome de condensacin pulmonar.
Bronconeumonia.

IV. EXAMENES AUXILIARES.

Hemograma, hematocrito, hemoglobina, glucosa, urea y creatinina.
RESULTADOS DE EXMENES.
Hemoglobina 10.1mg%, Hematocrito 34.9%, leucocitos 6000, Linfocitos 62%, Glucosa 73.9mg
%, Urea 18.5mg%, Creatinina 0,45mg%,