Crianças e Adolecentes PDF

Curso de Especializao em Ateno
Bsica em Sade da Famlia
Unidade Didtica II
Tpicos Especiais em Ateno
sade da
criana e do
adolescente
agravos nutricionais
Lcia Maria Horta de Figueiredo Goulart

Maria Regina de Almeida Viana
Unidade Didtica II
Tpicos Especiais em Ateno
sade da
criana e do
adolescente
Lcia Maria Horta de Figueiredo Goulart
Maria Regina de Almeida Viana
Belo Horizonte
Editora Coopmed
Nescon UFMG
2008
Goulart, Lcia Maria Horta de Figueiredo
G649s
Sade da criana e do adolescente: agravos nutricionais / Lcia
Maria Horta de Figueiredo Goulart e Maria Regina de Almeida Viana.
Belo Horizonte: Coopmed, 2008.
92p. : il. color.
Caderno de estudo do Curso de Especializao em Ateno Bsica

em Sade da Famlia (CEABSF/NESCON/FM/UFMG)
ISBN 978- 85 - 7825 - 010 - 2
1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Bem-estar da

criana. 4. Nutrio da Criana. 5. Nutrio do Adolescente. I. Viana,
Mara Regina de Almeida. II Titulo.
NLM: WS 115
CDU: 616
Universidade Federal de Minas Gerais

Reitor: Ronaldo Tadu Pena
Vice-reitora: Heloisa Maria Murgel Starling
Pr-Reitoria de Ps-Graduao
Pr-Reitor: Jaime Arturo Ramirez
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Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna
Coordenadoria da UAB na UFMG

Coordenadora: Ione Maria Ferreira de Oliveira
Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED):

Coordenadora: Maria do Carmo Vila
Escola de Enfermagem
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Faculdade de Educao
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Faculdade de Medicina
Diretor: Francisco Jos Penna
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Faculdade de Odontologia
Diretor: Evandro Neves Abdo
Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas
Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON)

Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra
Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia

Coordenadora: Juliane Correa
Editora Coopmed
Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo
Sumrio
Introduo ao Mdulo .......................................................................................................... 7
Seo 1 | Desnutrio ........................................................................................................... 9
Parte 1 Situaes de risco para desnutrio ................................................................ 14

Parte 2 Identicao e classicao das crianas desnutridas .................................... 18
Parte 3 Intervenes para recuperao e promoo da sade ...................................... 24
Parte 4 Organizao do servio para o cuidado das crianas ....................................... 29
Seo 2 | Anemia ferropriva ................................................................................................ 31
Parte 1 Os grupos de riscos para a carncia de ferro .................................................... 35

Parte 2 O uso de ferro proltico ................................................................................... 37
Parte 3 Diagnstico, tratamento e acompanhamento das crianas
com anemia ferropriva ...................................................................................... 41
Parte 4 Aes de preveno da anemia ferropriva e promoo da sade .................... 47
Seo 3| Hipovitaminose A ................................................................................................. 49
Parte 1 HVA e seu diagnstico ...................................................................................... 52

Parte 2 Medidas preventivas ......................................................................................... 56
Parte 3 Tratamento ......................................................................................................... 62
Seo 4 | Sobrepeso e obesidade ...................................................................................... 63
Parte 1 O que designamos como obesidade ................................................................. 65

Parte 2 Alguns dados sobre a questo da epidemiologia .............................................. 67
Parte 3 Como diagnosticar? ........................................................................................... 68
Parte 4 Uma proposta de encaminhamento para tratamento ....................................... 73
Recapitulando o Mdulo..................................................................................................... 80
Referncias bibliogrcas ................................................................................................... 81
Anexos .................................................................................................................................. 91
Apresentao das autoras
Lcia Maria Horta de Figueiredo Maria Regina de Almeida Viana

Goulart
Pediatra. Professora Adjunta do Departamento Pediatra. Professora Adjunta do Departamento

de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Mestre em Educao pela Faculdade de Educao Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina
da UFMG. Mestre em Education (Health Science) da UFMG. Assessora Tcnica da Coordenao da
pela McMaster University Canad. Doutora em Ateno Sade da Mulher, Criana e Adolescente
Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG. da Secretaria de Estado da Sade de Minas
Membro do Grupo de Estudos em Ateno Gerais. Membro do Grupo de Estudos em Ateno
Primria Sade da Criana e do Adolescente Primria Sade da Criana e do Adolescente
do Departamento de Pediatria da Faculdade de do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFMG. Medicina da UFMG.
Apresentao do Programa gora
O Curso de Especializao em Ateno Bsica formato de vdeos como na Internet por meio de
em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a ferramentas de consulta e de interatividade, como
distncia, uma realizao da Universidade Federal chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores
de Minas Gerais, por meio do Ncleo de Educao dos processos de aprendizagem e tutoria, nos mo-
em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a mentos presenciais e a distncia.
participao da Ctedra da UNESCO de Ensino a Este Caderno de Estudo, como os demais que
Distncia/Faculdade de Educao, Faculdade de compem o CEABSF, o resultado do trabalho
Odontologia e Escola de Enfermagem. Essa iniciativa interdisciplinar de prossionais da Universidade e
apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de dos servios de sade. Os autores so renomados
Gesto doTrabalho e da Educao em Sade (SGTES) especialistas em suas reas e representam tanto a
, Ministrio da Educao Sistema Universidade experincia acadmica, acumulada pela UFMG no
Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia desenvolvimento de projetos de formao, capaci-
(UAB/SEED) e Banco Nacional de Desenvolvimento tao e educao permanente em sade, como a
Econmico e Social (BNDES). vivncia prossional.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies- A perspectiva que esse Curso de Especializao
dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia em Ateno Bsica em Sade da Famlia cumpra
o Curso tem seu sistema instrucional baseado na seu importante papel na consolidao da estratgia
estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um
composto por um conjunto de cadernos de estudo Sistema nico de Sade, universal e com maior grau
e outras mdias, disponibilizadas tanto em DVD no de eqidade.
Apresentao da Unidade Diddica II
Tpicos Especiais em Ateno Bsica em
Sade da Famlia
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao Sade da Criana e do Adolescente, Sade do

em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) Adulto, Sade do Trabalhador, Sade Bucal e Sade
est formada por mdulos optativos dos quais os Mental. Endemias e Epidemias sero abordadas
prossionais em formao podem escolher um em mdulos que devero desenvolver aspectos da
nmero suciente para integralizar, no mnimo, ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas
240 horas ou 16 crditos. Somadas carga horria sexualmente transmissveis, hepatites, tubercu-
das disciplinas obrigatrias, as disciplinas optativas lose e hansenase, entre outros. Aspectos atuais
perfazem as 360 horas, ou 24 crditos, necessrias voltados para grandes problemas sociais, Sade
integralizao da carga horria total do CEABSF. Ambiental e Acidentes e Violncia, tambm esto
Na Unidade Didtica I foram abordados os se- abordados em mdulos especcos. Famlia como
guintes temas: Foco da Ateno Primria compe um dos mdulos
Mdulo 1 Processo de Trabalho em Sade; da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual
Mdulo 2 Modelo Assistencial e Ateno importante para as relaes que se passam no es-
Bsica Sade; pao de atuao das equipes de sade da famlia.
Mdulo 3 Planejamento e Avaliao das A experincia acumulada conrma a neces-
Aes de Sade; sidade de novos temas, entre os quais j so
Mdulo 4 Prticas Pedaggicas em Ateno apontados Urgncias e Emergncias, Problemas
Bsica Sade. Tecnologias para Abordagem Dermatolgicos e Ateno a Pessoas com
ao Indivduo, Famlia e Comunidade. Necessidades Especiais no contexto do trabalho
Nesta segunda Unidade o propsito possibilitar das equipes de Sade da Famlia.
que o prossional atenda s necessidades prprias Esperamos que essa Unidade Didtica II seja
ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva explorada com a compreenso de que ela parte
de sua atuao como membro de uma equipe multi- de um curso que deve ser apenas mais um mo-
prossional. Desta forma, procura-se contribuir para mento de um processo de desenvolvimento e qua-
a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) licao constantes. A Coordenao do CEABSF
e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade pretende criar oportunidades para que alunos que
(ABS), por meio da Estratgia de Sade da Famlia. conclurem o curso possam cursar outros mdu-
O leque de oferta amplo, envolvendo tpicos los, contribuindo, assim, para o seu processo de
especiais como Sade da Mulher, Sade do Idoso, educao permanente em sade.
Introduo ao Mdulo
Sade da criana e do adolescente:
No Brasil, profundas mudanas no quadro da cia, identificando, intervindo e prevenindo os princi-

sade da criana vm marcando o incio do sculo pais agravos nutricionais na infncia/adolescncia.
XXI. A queda da mortalidade infantil de 31,9 em Nesta unidade, dividida em quatro sees,
1997 para 24,11 em 2003 e a diminuio da preva- discutiremos:
lncia de baixo peso para idade de 18,4% em 1974 Seo 1: Desnutrio
para 5,7% em 1996 so exemplos contundentes Seo 2: Anemia Ferropriva
dessas transformaes. Se, por um lado, esses Seo 3: Hipovitaminose A
indicadores mostram uma melhoria na sade in- Seo 4: Sobrepeso e Obesidade
fantil, o surgimento de problemas novos, como a
obesidade e as suas conseqncias, vm se cons- Procuramos elaborar os textos a partir de alguns
tituindo em um desafio a ser enfrentado. objetivos, que voc dever cumprir para cada
Vivendo em um pas de contrastes, a nossa po- seo. Assim, com relao aos agravos nutricionais
pulao de crianas e jovens convive com agravos desnutrio, anemia ferropriva, hipovitaminose A e
nutricionais decorrentes, principalmente, de uma sobrepeso e obesidade voc dever se capaz de:
alimentao inadequada em termos de qualidade e 1. reconhecer situaes de risco;
quantidade. Assim, desnutrio e obesidade ainda 2. diagnosticar essas situaes;
fazem parte de um mesmo contexto e somam-se 3. propor estratgias para a abordagem;
a outros, como a deficincia de vitaminas e sais 4. propor estratgias para a preveno;
minerais. Por estarem em contnuo crescimento e 5. propor estratgias para a promoo da
desenvolvimento, as crianas so especialmente sade.
susceptveis a esses agravos, evoluindo com re-
percusses sistmicas, atuais e futuras. Mesmo Para que o estudo deste mdulo seja proveitoso,
que muitos desses agravos tenham sua gnese voc dever fazer a leitura do material, ler a bibliogra-
na desigualdade que marca a nossa sociedade, o fia recomendada, organizar a re-escrita de um caso
desempenho do profissional de sade na ateno que foi atendido por voc, realizar atividades em ser-
primria parte importante para a transformao vio que constituiro o Mapa Contextual e construir o
desse quadro. Mapa Conceitual. Dados da web, assim como alguns
O objetivo deste mdulo fornecer subsdios vdeos que foram elaborados com essa finalidade,
para que voc possa atuar na sua rea de abrangn- podero auxili-lo tambm neste estudo.
Atividade 1
Antes mesmo de passarmos primeira seo, sugerimos que voc comece a
construir o seu mapa contextual a partir das respostas s seguintes perguntas:
Quantas crianas de 0 a 5 anos vivem na rea adscrita por sua equipe?
Quais so os agravos nutricionais mais prevalentes nessa populao?
Iniciaremos, a seguir, a seo I, que tratar do tema Desnutrio.

Seo 1
Desnutrio
10
A desnutrio protico-energtica o conjunto de condies patol-

gicas que resulta da deficincia concomitante de calorias e de protenas
e que ocorre com maior freqncia em lactentes e pr-escolares, geral-
mente associada a infeces repetidas e a outros dficits nutricionais.
Por ser associada s precrias condies socioeconmicas, sanitrias e
ambientais, a desnutrio uma doena social, determinada pelo mode-
lo de desenvolvimento econmico, poltico, social e cultural de um pas.
Uma pesquisa realizada pelo IPEA em 1999 mostrou que 34% da po-
Para saber mais:
pulao brasileira vivia em famlias com renda inferior linha da pobreza,
Voc poder ler mais sobre essa e 14% em famlias com renda inferior linha de indigncia. Assim, ao
pesquisa em http://www.ipea.gov.
br/pub/td/td_2001/td0800.pdf trmino do sculo XX, 53 milhes de brasileiros podiam ser classificados
como pobres e 22 milhes como indigentes. Mesmo que no transcorrer
dessa primeira dcada do sculo XXI os nmeros tenham se modificado,
o Brasil continua sendo um pas de profundas desigualdades sociais,
onde milhes de pobres e indigentes carecem de recursos mnimos para
satisfazer as suas necessidades mais bsicas. Uma das conseqncias
mais trgicas dessa situao a desnutrio infantil com toda a gama de
alteraes que ela acarreta.
A desnutrio uma condio de elevada prevalncia em pases em
desenvolvimento, sendo responsvel, direta ou indiretamente, pelas
altas taxas de morbidade e mortalidade em menores de cinco anos de
idade. Calcula-se que nessa faixa etria, em todo o mundo, mais da me-
tade dos bitos est relacionada com desnutrio.
Segundo estimativas da OMS, 26,7% (149,6 milhes) das crianas de
pases em desenvolvimento apresentam baixo peso para idade, e 32,5%
(181,9 milhes), baixa estatura para idade.
No Brasil, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS),
realizada em 1996, constatou que a proporo de crianas brasileiras
de 0 a 5 anos com baixa estatura para idade era 10,5%; com baixo peso
para idade era 5,7% e baixo peso para altura era 2,3%. Essa pesquisa
constatou ainda que a proporo de crianas com baixo peso para idade
era o dobro no meio rural, e que as regies Norte e Nordeste eram as
que apresentavam a maior prevalncia de desnutrio infantil. A Tabela 1
mostra alguns achados dessa pesquisa.
11
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/bs_2/documentos/doc_desn_01.pdf
Tabela 1
12
As repercusses da desnutrio, especialmente nas crianas, so

gerais, afetando todos os sistemas, impedindo o adequado crescimento
e desenvolvimento, diminuindo a qualidade de vida e restringindo conside-
ravelmente as chances de elas se tornarem adultos saudveis.
A desnutrio desencadeia uma srie de respostas adaptativas com
Para saber mais:
alteraes no metabolismo. A diminuio do peso uma das respostas
No livro Desnutrio urbana no iniciais carncia protico-energtica. Seguem-se a desacelerao do
Brasil em um perodo de transi-
o, organizado por Ana Lydia Sa- crescimento, as alteraes hormonais, enzimticas e da resposta imu-
waya, voc poder encontrar in- nolgica. As crianas desnutridas so mais susceptveis s infeces,
formaes sobre a fisiopatologia
tm dificuldades para absorver certos nutrientes, so mais propensas
da desnutrio que enriquecero
seu mapa conceitual. Voc pode- diarria, aos distrbios hidroeletrolticos, hipoglicemia e hipotermia. A
r tambm ler o texto dessa au- anemia no somente conseqncia das carncias especficas, como
tora em http://www.cren.org.br/
tambm aparece em resposta baixa demanda de oxignio pelos tecidos,
downloads_pdf/download_03_al-
teracoes_fisiopatologicas.pdf devida inatividade fsica e economia de aminocidos. A desnutrio em
crianas mais jovens acomete o sistema nervoso central, interferindo na
mielinizao e na produo de neurotransmissores. Essas informaes
devem ser registradas no seu mapa conceitual.
Apesar da significativa reduo de sua prevalncia no Brasil, nas duas
ltimas dcadas, a desnutrio continua sendo um srio problema de
sade pblica, especialmente em reas rurais e nas regies mais pobres
do pas. Atualmente, verifica-se o predomnio das formas leves e mode-
radas da doena, que, por se manifestarem apenas por dficit de peso
e/ou altura, so menos diagnosticadas e valorizadas. Para cada desnutrido
grave, diagnosticado pela presena de variadas manifestaes clnicas, h
dezenas de magrinhos e baixinhos, que passam imperceptveis aos
olhos dos profissionais de sade, e que so igualmente susceptveis aos
agravos da doena. A tabela 2 mostra a prevalncia da desnutrio infantil
no Brasil nos anos 1974,1989 e 1996.
Tabela 2: Desnutrio infantil no Brasil (1974, 1989 e 1996)

1974 1986 1996
Baixo peso para idade 18,4% 7,0% 5,7%
Baixa estatura para idade 32,0% 15,4% 10,5%
Baixo peso para estatura 5,0% 2,0% 2,3%
Fontes: Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), 1974,1975; Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN),1989; Pesquisa Nacional sobre
Demograa e Sade (PNDS),1996. Modicado de UNICEF, Situao da Infncia Brasileira, 2006.
13
Diante desse contexto, elaboramos esta seo com o intuito de ca-

pacit-lo para implementar aes de melhoria no manejo do problema
desnutrio protico-energtica. Nesta seo procuramos contemplar:
identificao de situaes de risco para desnutrio na populao
adscrita pela sua equipe;
identificao e classificao das crianas desnutridas;
desenvolvimento de intervenes para recuperao dessas
crianas;
desenvolvimento de aes para preveno da desnutrio e
promoo da sade;
organizao do servio para o desenvolvimento dessas aes.
Para facilitar a leitura, organizamo-la em quatro partes:

Parte 1: Situaes de risco para desnutrio;
Parte 2: Identificao e classificao das crianas desnutridas;
Parte 3: Intervenes para recuperao e promoo da sade;
Parte 4: Organizao do servio para o cuidado das crianas
desnutridas.
14
Parte 1
Situaes de risco
para desnutrio
Algumas situaes so consideradas de risco para o desenvolvimento

da desnutrio. importante que as crianas e as famlias nessas situa-
es sejam identificadas para que a equipe possa intervir precocemente
para prevenir a desnutrio e outros agravos e atuar na promoo da sade
desses indivduos.
Vamos comear nossa discusso, apresentando o caso de Larissa, que
um exemplo de situao que acontece com freqncia nas unidades
bsicas de sade.
Larissa, um ano e quatro meses, mudou-se recentemente com sua fa-

mlia para a rea sob responsabilidade da sua equipe. Helosa, agente
comunitria de sade (ACS), ao fazer a primeira visita famlia de Laris-
sa, pede para ver a sua Caderneta de Sade da Criana (CSC) e verifica
a situao mostrada na Figura 1.
Figura 2 CSC de Larissa

15
Atividade 2
Observe o grco de peso de Larissa na CSC. Quais informaes voc
pode obter, a partir da vericao desses registros, para compreender
melhor a situao de sade da criana?
A CSC um importante instrumento de registro de dados sobre a

sade. Os grficos de peso para idade mostram as faixas verde, amarela,
vermelha e laranja, que correspondem respectivamente:
verde peso para idade entre o percentil 10 e 97;
amarela peso para idade entre o percentil 10 e 3;
vermelha peso para idade abaixo do percentil 3;
laranja peso para idade acima do percentil 97.
O ltimo peso de Larissa foi marcado com um ano pontos, sofre um declnio a partir do quinto ms,
e dois meses e est na faixa vermelha, abaixo da deixando a faixa verde, passando pela amarela at
linha do percentil 3. O peso abaixo do percentil 3 atingir a vermelha. A diminuio da inclinao da
considerado baixo para a idade, e a criana pro- curva de peso sinal de perigo e tambm indica
vavelmente est desnutrida. Repare tambm que processo de desnutrio.
a curva de peso de Larissa, traada pela unio dos
16
O Percentil a posio de uma medida ou ndice quando comparados

com outros de mesma categoria. Na CSC, so apresentados os percentis
97, 50,10 e 3 para o peso/idade.
Por exemplo: se uma criana de determinada idade com o peso na linha
do percentil 10, fosse colocada numa fila crescente de peso de crianas da
mesma idade e sexo, ela ficaria numa posio tal que 10% das crianas fi-
cariam na sua frente e 90% ficariam atrs. A criana que tivesse o peso no
percentil 50 ficaria exatamente no meio da fila. Se Larissa fosse colocada
nessa fila, ela estaria numa posio entre os 3% de menor peso.
Observe que o declnio da curva de peso comea meses, quando foi detectado o peso na faixa ver-
a partir dos trs meses, quando foi iniciado o des- melha. A linha entre seis meses e um ano e dois
mame de Larissa com a introduo de mamadeira meses pontilhada porque os pontos nesse inter-
de leite de vaca. Aos cinco meses, quando o peso valo no so conhecidos. A falta de regularidade
foi registrado na faixa amarela, a me relatou que no registro do peso, verificada na CSC de Larissa,
a criana teve diarria, e por isso, foi hospitaliza- sugere a falta de acompanhamento pela equipe
da. Aos seis meses, Larissa apresentou outro epi- de sade. Nessa visita casa de Larissa, Helosa
sdio de diarria, e o peso foi registrado no limi- ca sabendo que a me da criana perdeu um -
te entre as faixas amarela e vermelha. A partir da lho com pneumonia, aos dois anos de idade.
no h registro de peso na CSC at um ano e dois
Atividade 3
Como voc pode correlacionar todos esses eventos com a situao do peso
atual de Larissa na faixa vermelha? Registre abaixo a sua anlise.
No caso de Larissa, identifica-se o desmame precoce, seguido de dois

episdios de diarria, internao e bito do irmo aos dois anos de idade.
A falta de acompanhamento regular pela equipe de sade tambm uma
situao que facilita o incio e agravamento da desnutrio. O quadro 1
pode ajud-lo a identificar outras situaes de risco.
17
Quadro 1: Situaes de risco para desnutrio

privao socioeconmica
desnutrio materna
desmame precoce
baixo peso ao nascer
gemelaridade
internaes hospitalares repetidas
outros casos de desnutrio na famlia
irmo falecido antes de 5 anos de idade
episdios repetidos de diarria nos primeiros meses de vida
ganho de peso inferior a 500g por ms no primeiro trimestre
ganho de peso inferior a 250g por ms no segundo trimestre
baixa escolaridade materna
fraco vnculo me-lho
histria de maus-tratos na famlia
Atividade 4
Considerando que a preveno da desnutrio envolve o reconhecimento e
o dimensionamento das situaes de risco, interessante que voc liste,
juntamente com a sua equipe, as situaes de risco mais comuns na sua
rea de abrangncia e identifique as famlias e/ou crianas que vivem essas
situaes. As famlias e crianas em risco devero receber uma ateno
muito especial. A sua equipe certamente j desenvolve algumas aes com
esses grupos. Quais so essas aes? Qual a participao de cada um
dos profissionais nessas aes? Essas informaes devero fazer parte do
seu mapa contextual e podero ajud-lo na organizao da sua equipe para
o trabalho com a desnutrio infantil.
At aqui vimos as principais situaes de risco para a desnutrio. A

identificao dessas situaes possibilita o desenvolvimento de aes de
preveno e de promoo sade, no sentido de evitar o aparecimento
da desnutrio infantil. Vamos agora passar para a parte 2, onde apresen-
taremos conceitos e critrios para a identificao e classificao dessas
crianas.
18
Parte 2
Identificao e classificao
das crianas desnutridas
Voltemos ao caso de Larissa. Helosa pede que a me, D. Teresa, leve

a criana UBS. Helosa informa equipe e no dia seguinte, Larissa
atendida.
Atividade 5
Os ACS e os auxiliares de enfermagem da sua equipe devem estar ca-
pacitados para verificar a CSC, identificar no grfico de peso os registros
que so sinais indicativos de desnutrio e captar essas crianas para o
atendimento na UBS. Quais seriam os pontos mais importantes para uma
proposta de capacitao desses profissionais na sua equipe? Liste esses
pontos no seu mapa contextual.
As oportunidades para a captao das crianas suspeitas de desnutri-

o e para a identificao das situaes de risco devem ser aproveitadas
em quaisquer circunstncias. Essas crianas devem ser inicialmente
encaminhadas para avaliao das condies gerais, estado nutricional e
presena de outras doenas.
Nesse atendimento inicial, fundamental buscar resposta para as se-
guintes questes:
1. H desnutrio?
2. Como classificar a desnutrio em relao gravidade?
3. Como classificar a desnutrio em relao etiopatogenia?
19
Para dizer que uma criana desnutrida necessrio:

Para saber mais
pesar e medir a criana;
comparar essas medidas com as medidas de crianas normais da As medidas precisam ser confi-
veis e, para isso, precisam ser
mesma idade e sexo; tomadas com equipamentos e
verificar sinais e sintomas clnicos, como emagrecimento acentu- tcnicas adequados.
ado e edema em ambos os ps;
Na pgina http://dtr2004.saude.
observar, na Caderneta de Sade da Criana, se h diminuio da gov.br/nutricao/documentos/al-
inclinao da curva de peso para idade. bum_antopometria.pdf, voc en-
contra o texto completo do ma-
nual Antropometria: como pesar
Na desnutrio, o comprometimento do peso ocorre precocemente. O e medir, do Ministrio da Sade.
comprometimento da altura ocorre mais tardiamente e indica a cronicida- Esse manual mostra os equipa-
mentos e a tcnica correta para
de do processo. pesar e medir crianas e adultos
O baixo peso para a idade como ndice isolado para o diagnstico de e poder ser utilizado para treina-
desnutrio bastante difundido pela facilidade de obteno e sensibilida- mento de toda a equipe.
de para detectar precocemente os casos. Todavia, apresenta limitaes,

pois no afere o crescimento linear e no se aplica em crianas com des-
No nosso dia a dia
nutrio grave e edema, sendo mais adequado para crianas pequenas,
especialmente as menores de um ano. Para fazer essa comparao, voc
poder utilizar as curvas da OMS,
O Quadro 2 mostra como classificar a desnutrio, utilizando uma com- que so as curvas utilizadas na
binao dos critrios peso para idade, inclinao da curva de peso e sinais CSC para crianas at 5 anos,
clnicos. Essa classificao utilizada pela Estratgia Ateno Integrada s cujo acesso e download so gra-
tuitos em http://www.who.int/
Doenas Prevalentes da Infncia (AIDPI), do Ministrio da Sade (Grissi, childgrowth/standards/en/.
Okay, Sperotto, s.d.).
Para crianas acima de 5 anos,
voc poder utilizar as curvas do
Quadro 2: Classificao da desnutrio de acordo com o ndice National Center for Health Statis-
tic (NCHS), cujo acesso e down-
peso/idade. Inclinao da curva de peso e sinais clnicos.
load so gratuitos em www.cdc.
Observar Classicar gov/growthcharts.
Peso para idade entre o A criana normal ou est em situao de
percentil 10 e 3 risco para desnutrio.
Peso para idade entre o Desnutrio moderada (peso baixo para a
percentil 3 e 0,1 idade)
Peso para a idade menor que Desnutrio grave (peso muito baixo para a
o percentil 0,1 e/ou sinais de idade)
emagrecimento acentuado e/ou
edema em ambos os ps
Diminuio da inclinao da Ganho de peso insuciente processo de
curva de peso para idade desnutrio em andamento:
Curva horizontalizada: peso estacionrio,
sinal de perigo
Curva descendente: perda de peso, sinal
de grande perigo
20
A Organizao Mundial de Sade (OMS), alm do peso/idade, reco-

Glossrio
menda a utilizao dos ndices altura/idade e a relao peso/altura para
Desvio-padro (DP): uma me- a classificao da desnutrio. No lugar de percentil, recomenda o uso o
dida estatstica que quantica a desvio padro (DP) ou o escore Z. O Quadro 3 mostra a classificao da
distncia dos dados em relao
sua mdia. Na prtica clnica, po- desnutrio moderada e grave, de acordo com a proposta da OMS (OMS,
demos considerar que: 1999). Esses conceitos sero muito teis na elaborao do seu mapa con-
2 DP correspondem aproxima-
ceitual da desnutrio infantil.
damente ao percentil 3;
3 DP correspondem aproxima-
damente ao percentil 0,1.
Escore Z: corresponde ao nme- Quadro 3: Classificao da desnutrio de acordo com os ndices

ro de desvios-padres a partir do peso/altura, altura/idade e presena de edema
ponto central. Esses so concei-
tos muito prximos, que, na pr-
tica acabam por ser usados indis- Observar Classicar
tintamente.
Desnutrio moderada Desnutrio grave
Edema simtrico Ausente Pode estar presente
Abaixo de 3 DP (abaixo do
Para saber mais Entre 2DP e 3 DP
percentil 0,1)
Peso/altura (aproximadamente entre
No pgina da OMS http://www. Emagrecimento importante ou
o percentil 3 e 0,1)
who.int/childgrowth/standards/ grave
en/ voc pode acessar as cur-
vas de peso/idade, altura/idade e Abaixo de 3 DP (abaixo do
Entre 2DP e 3 DP
peso/altura para crianas de 0 a 5 percentil 0,1)
Altura/idade (aproximadamente entre
anos, com a opo de percentil e o percentil 3 e 0,1)
de Z escore. Nanismo importante ou grave
Fonte: OMS, 1999
Quanto etiopatogenia, a desnutrio pode ser primria, secundria

ou mista. A desnutrio primria conseqente diminuio da dispo-
nibilidade ou da oferta de alimentos. A desnutrio secundria resulta de
situaes em que a ingesto, absoro ou utilizao de nutrientes ocor-
rem de maneira insatisfatria, apesar de haver disponibilidade e oferta
de alimentos: obstrues mecnicas do tubo digestivo, estados hiperca-
tablicos, parasitoses intestinais, dficits enzimticos ou alteraes ps-
quicas. A desnutrio mista decorrente da ao concomitante dos dois
processos, uma vez que a desnutrio primria acaba por desencadear
uma srie de alteraes que impedem a ingesto e o aproveitamento do
pouco alimento disponvel, com o estabelecimento de um crculo vicioso
e comprometimento progressivo da sade do indivduo. Esses conceitos
devero ser registrados no mapa conceitual e podero ajud-lo na tomada
de deciso diante de uma criana desnutrida. Crianas portadoras de des-
21
nutrio secundria ou mista podem precisar de encaminhamento para

tratamento especializado.
O Quadro 4 pode ajud-lo a investigar os casos de desnutrio.
Quadro 4: Pontos importantes na investigao da desnutrio infantil
Vericar a presena de situaes de risco para desnutrio.

Pesar e medir a criana.
Investigar a dieta.
Nos lactentes, importante vericar:
aleitamento materno se mama e como mama;
desmame poca da introduo de outros alimentos, inclusive de
gua, chs ou sucos que possam estar substituindo o leite;
uso de leite de vaca ou de outro leite freqncia, volume, diluio,
acrscimos de farinha e acar, origem do leite e tempo de fervura;
uso de alimentos slidos composio, freqncia, volume e diluio
das refeies;
uso de carne e ovo;
uso de alimentos industrializados, substituio de frutas por sucos
articiais;
uso de polivitamnicos e sais de ferro;
quem cuida da criana, quem o responsvel pelo preparo dos
alimentos.
Nos pr-escolares, importante vericar:
composio, volume e freqncia das refeies;
uso de protena (carne, ovo, leite, soja, feijo);
uso de frutas, legumes, verduras;
uso de alimentos muito diludos como sopas e caldos;
substituio das refeies por alimentos sem valor nutricional como
ch, caf, sucos articiais ou outros;
quem cuida da criana, quem o responsvel pelo preparo dos
alimentos.
Investigar histria, sinais e sintomas procurando excluir outras doenas:
episdios repetidos de pneumonia, tosse crnica, asma de difcil
controle, histria familiar de tuberculose, palidez, vmitos freqentes,
diarria crnica, febre persistente, histria de infeco urinria,
internaes hospitalares, me HIV positivo etc.
Pedir exames complementares, se a criana apresenta sinais e ou
sintomas de outras doenas associadas, tais como anemia,
parasitoses intestinais, infeco urinria e outras infeces.
O hemograma, exame de urina, parasitolgico de fezes e glicemia
podem ser teis para o diagnstico de doenas concomitantes. Outros
exames devero ser solicitados de acordo com as indicaes individuais.
22
Atividade 6
Para que a sua equipe possa se organizar para trabalhar com a desnutrio
infantil necessrio dimensionar o problema a partir de vrios indicadores.
O primeiro deles a prevalncia da desnutrio. A sua equipe conhece o
nmero de crianas desnutridas na rea adscrita? Voc poder elaborar um
projeto para levantamento desses casos juntamente com os demais mem-
bros da equipe. Que tal preencher a tabela 1? A prevalncia de desnutrio
por idade na sua rea um indicador importante que dever fazer parte do
seu mapa contextual.
Tabela 1: Distribuio das crianas de acordo com o percentil

do peso e da altura
Faixa N de Percentil das medidas

etria crianas
entre p10 e p3 entre p3 e p 0,1 Abaixo de p 0,1

Peso Altura Peso Altura Peso Altura
n % n % n % n % n % n %
0 a 12
meses
12 a 24
meses
24 meses
a 5 anos
O Anexo 1 deste mdulo mostra o resumo de uma experincia de ava-

liao e acompanhamento nutricional de crianas de 0 a 12 anos, desen-
volvida em uma UBS na periferia de Belo Horizonte, que foi apresentada
na I Mostra de Sade da Criana, promovida pelo Ministrio da Sade, em
2006. Conhecer experincias como essa poder ajud-lo (a) a elaborar o
seu prprio projeto de avaliao nutricional.
23
Atividade 7
Nesta parte ns trabalhamos com muitos conceitos que so fundamentais
para a compreenso do diagnstico da desnutrio. Sugerimos que voc
reveja esses conceitos e utilize-os na construo do seu mapa conceitual.
Busque correlacion-los e utiliz-los para a melhor compreenso do proble-
ma desnutrio.
Voc poder consultar a bibliografia e tambm explorar o Mdulo Promoo

da Sade da Criana: Crescimento, Desenvolvimento e Alimentao, em
que muitos desses conceitos so utilizados.
Uma vez identificadas e classificadas as crianas desnutridas, o passo

seguinte o desenvolvimento de intervenes necessrias recuperao e
promoo da sade dessas crianas. disso que vamos tratar na parte 3.
24
Parte 3
Intervenes para recuperao
e promoo da sade
Voltemos ao caso da Larissa. A partir das informaes fornecidas por

Helosa e dados colhidos durante o atendimento, concluiu-se que Larissa
apresenta desnutrio primria moderada. Portanto, a criana deve-
r ser tratada na UBS pela equipe de sade e no h necessidade de
encaminh-la.
A conduta nas crianas desnutridas vai depender da gravidade e do tipo
de desnutrio:
crianas com desnutrio grave devero ser imediatamente enca-
minhadas para internao devido sua maior susceptibilidade a
complicaes graves e risco de morte; (veja o anexo 2 do mdulo)
crianas com desnutrio primria leve ou moderada devero ser
tratadas pela equipe de sade;
crianas com ganho de peso insuficiente devero ser investiga-
das para identificao de causas e tratadas pela equipe de sade.
Havendo evidncias da presena de outras doenas, avaliar a
necessidade de encaminhamento para pediatra/especialista;
crianas com desnutrio secundria ou mista devero ser
avaliadas pelo mdico da equipe quanto necessidade de
encaminhamento;
mesmo aps encaminhamento, todas as crianas devero conti-
nuar sendo acompanhadas pela equipe.
O tratamento da criana desnutrida tem como diretrizes:

1. a adequao da dieta;
2. a preveno e o controle de processos infecciosos e infestaes
parasitrias;
3. a estimulao do desenvolvimento;
4. a educao para sade e suporte para as famlias.
25
Vejamos os pontos importantes em cada uma dessas diretrizes.
3.1 | Adequao da dieta

Para saber mais
Na adequao da dieta, os seguintes aspectos devem ser enfatizados:
Veja, em http://dtr2004.saude.gov.
incentivar o aleitamento materno, contornando possveis proble-
br/nutricao/publicacoes.php, a pu-
mas e estimulando a relactao; blicao do Ministrio da Sade in-
utilizar alimentos de alto valor nutritivo, levando em considerao titulada Alimentos Regionais Brasi-
leiros, que pode ser til no manejo
o equilbrio entre os nutrientes e a densidade energtica;
da desnutrio infantil.
aumentar a densidade energtica com a adio de leo vegetal
a cada refeio de sal. Para menores de um ano, acrescentar Ali tambm voc encontra o
Guia Prtico de preparo de ali-
uma colher de sobremesa de leo e, para maiores de um ano, mentos para crianas menores
acrescentar uma colher de sopa de leo a cada refeio salgada. de 12 meses que no podem ser
Estimular o uso de outras fontes de lpides, como manteiga e amamentadas, o Guia alimen-
tar para a populao brasileira e
margarina, no preparo dos alimentos; Os dez passos para uma alimen-
utilizar alimentos adequados idade da criana; tao saudvel, entre outras pu-
blicaes interessantes sobre ali-
evitar alimentos muito diludos ou com altas concentraes de
mentao.
acar;
usar alimentos disponveis regionalmente, respeitando o paladar,
hbitos culturais e condies socioeconmicas;
recomendar preferencialmente as frutas da estao e de maior
valor calrico, como banana, abacate etc.
estimular o consumo de folhas verdes, cereais e leguminosas;
utilizar alimentos variados, sempre que possvel, para evitar a mo-
notonia alimentar e anorexia;
respeitar a capacidade gstrica da criana (20 a 30ml/kg de
peso);
aumentar o nmero de refeies dirias e diminuir o intervalo
entre elas (6 a 8 refeies/dia);
prescrever sais de ferro em dose proltica, ou se houver anemia,
em dose teraputica;
prescrever suplementao com vitaminas nos casos em que haja
risco de carncia, especialmente de vitamina A;
orientar a aquisio, armazenagem, seleo, higienizao e o pre-
paro dos alimentos.
Enfim, preciso ter especial ateno com a dieta e buscar a efetivao de
hbitos alimentares adequados, capazes de fornecer nutrientes necessrios
para reverter o quadro de desnutrio e assegurar o crescimento normal.
26
3.2 | Preveno e controle dos processos infecciosos

e infestaes parasitrias
A preveno e o controle dos processos infecciosos e infestaes
parasitrias na criana desnutrida so medidas essenciais para interrom-
per o crculo vicioso que se instala nessas condies. O diagnstico e as
intervenes precoces tm papel decisivo para o sucesso da recuperao.
Portanto:
a situao vacinal das crianas deve ser rigorosamente vericada
a cada visita Unidade Bsica de Sade (UBS);
crianas com parasitoses devem ser tratadas assim que se faa
o diagnstico;
a famlia e a equipe devem estar atentas aos primeiros sinais
de alerta, como febre, gemidos, diculdade para respirar, tosse,
tiragem subcostal, estridor, diarria, vmito, sinal da prega, olhos
fundos e recusa alimentar;
a oferta de alimentos deve ser aumentada nos perodos de conva-
lescena, uma vez que os processos infecciosos aumentam at
30% a necessidade energtico-protica;
devem ser encaminhadas ao servio de urgncia as crianas que
apresentarem sinais gerais de perigo.
preciso, portanto, muita ateno aos quadros infecciosos nos des-

nutridos. Lembre-se de que a desnutrio no contra-indicao para
vacinao e todas as crianas precisam estar em dia com as vacinas. A
vacinao e o diagnstico precoce seguido de medidas apropriadas a cada
caso so intervenes de extrema importncia para a recuperao da sa-
de dessas crianas.
Atividade 8
Voc conhece a situao vacinal dos desnutridos da sua rea de abrangn-
cia? Aproveite a oportunidade da investigao proposta na Atividade 6 para
vericar a situao vacinal das crianas desnutridas da sua rea. Registre
esses dados no seu mapa contextual.
27
3.3 | Estimulao do desenvolvimento neuropsico-

motor
Tocar, olhar, conversar, brincar, demonstrar afeto e prazer em estar
junto criana so formas de estimulao muito importantes em todas
as faixas etrias. Estmulos apropriados a cada fase do desenvolvimento
devem ser oferecidos criana.
No mdulo Promoo da sade da criana: crescimento, desenvolvi-
mento e alimentao, voc poder ler sobre os marcos de desenvolvimen-
to em cada faixa etria.
As famlias devem ser orientadas a interagir e estimular suas crianas
de acordo com as potencialidades individuais e particulares de cada faixa
etria. Essa estimulao no requer tcnicas especiais e deve ser feita
durante o cuidado dirio com as crianas.
Atividade 9
Lembrando-se de que a Larissa tem um ano e quatro meses, que recomenda-
es voc faria famlia em relao estimulao do desenvolvimento?
Voc poder consultar o Mdulo Promoo da Sade da Criana:
Crescimento, Desenvolvimento e Alimentao. Anote essas recomenda-
es nas linhas abaixo.
28
3.4 | Educao para a sade e suporte para as

famlias
A abordagem da criana desnutrida inclui necessariamente a aborda-
gem da famlia. O fortalecimento do vnculo me-filho e a participao ativa
da famlia no tratamento so fatores decisivos para o sucesso deste. Alm
das atividades informativas e educativas, a equipe deve estar preparada
para acolher a famlia do desnutrido sempre que necessrio e para pro-
mover uma rede de apoio que inclua toda a equipe, em especial o agente
comunitrio de sade (ACS), lideranas da comunidade e outras mes.
Atividade 10
Discuta com a sua equipe a importncia dessa diretriz na abordagem das
crianas desnutridas. A equipe vem trabalhando em alguma estratgia para
maior aproximao com as famlias dos desnutridos e para o desenvolvi-
mento de rede de apoio a essas famlias? Quais so essas estratgias?
Qual o papel de cada um dos membros da equipe nesse trabalho? Na sua
Para saber mais
rea de abrangncia, quais so as organizaes e lideranas que esto ou
Faa uma visita ao site do Cen- que poderiam estar envolvidas nessa rede de apoio? Registre todas essas
tro de Recuperao e Educao
Nutricional (CREN), situado em informaes no seu mapa contextual.
So Paulo, que apresenta os se-
guintes objetivos: 1) promover a
retomada do crescimento e do
desenvolvimento de crianas
desnutridas atravs de interven- Na parte 3, discutimos o desenvolvimento de intervenes para a re-
es junto prpria criana e
cuperao do desnutrido com base em quatro diretrizes: a adequao da
sua famlia; 2) desenvolver mto-
dos de tratamento; 3) formar re- dieta, a preveno e o controle de processos infecciosos, a estimulao
cursos humanos especializados do desenvolvimento, a educao para sade e suporte para as famlias.
para o trabalho com a desnutri-
o primria. O endereo http:// importante que voc organize os conceitos envolvidos em cada uma des-
www.unifesp.br/suplem/cren/ sas diretrizes no seu mapa conceitual, buscando a relao entre eles, bem
como com os conceitos discutidos anteriormente, no sentido de apontar
Visite tambm o portal Vencendo
a Desnutrio da Rede de Com- eixos para a sua atuao.
bate Desnutrio Infantil http:// Na prxima parte, apresentaremos pontos importantes para que voc
www.desnutricao.org.br/home.
possa elaborar uma proposta para a organizao do cuidado com a criana
htm . Ali voc poder encontrar
informaes tcnicas sobre des- desnutrida.
nutrio, trocar experincias e ter
acesso gratuito s publicaes
dos manuais Vencendo a Desnu-
trio.
29
Parte 4
Organizao do servio para o
cuidado das crianas
Para a adequada abordagem da desnutrio infantil, necessria a

reorganizao do servio, alm da capacitao da equipe. Um calendrio
especial de atendimento deve ser elaborado com atribuio de funes
para cada um dos profissionais. Nesse calendrio, os seguintes pontos
devem ser observados:
para crianas menores de dois anos e com desnutrio leve, o
intervalo mximo entre os atendimentos pode ser de at 30 dias;
para crianas maiores de dois anos com desnutrio leve, o inter-
valo mximo entre os atendimentos pode ser de at 60 dias;
as crianas com desnutrio moderada devero ser atendidas
inicialmente em intervalos semanais, com espaamento progres-
sivo (quinzenal), medida que ganharem peso.
os atendimentos individuais devem ser intercalados com os aten-
dimentos de grupo e as atividades educativas e de promoo
sade;
medida que a criana for se recuperando, os atendimentos po-
dero ser mais espaados.
O acolhimento do desnutrido e o atendimento no programado em

situaes emergenciais devem ser garantidos, ainda que no haja agen-
damento, lembrando-se de que a desnutrio sempre uma condio de
elevado risco para doenas infecto-contagiosas. As famlias das crianas
faltosas devero ser contatadas por busca ativa.
Os atendimentos devero ser espaados para a criana que, durante
trs meses consecutivos, apresentar ganho de peso satisfatrio com a
curva de peso para idade em ascenso e cuja famlia esteja claramente
envolvida no seu processo de recuperao.
Essas crianas devero ser observadas por mais trs meses. Aps
esse perodo, se no houver intercorrncias e o peso permanecer acima
30
do percentil 10 e a curva ascendente, a criana receber alta e continu-

ar sendo acompanhada pela equipe conforme o calendrio normal de
acompanhamento.
Atividade 11
Sugerimos agora que voc discuta com a sua equipe quais so os aspectos
que precisam ser reorganizados no seu servio para um melhor atendimento
s crianas desnutridas e suas famlias. Lembre-se que para essa reorganizao
pode ser necessrio que voc desenvolva um projeto de capacitao com os
membros da equipe. Procure conhecer as demandas de cada um dos pros-
sionais e elabore uma proposta de capacitao da equipe para o trabalho com a
desnutrio infantil. Registre cada um desses pontos no mapa contextual.
Atividade 12
Agora v ao frum na Web e coloque as estratgias que voc e sua equipe
identicaram como essenciais para um melhor atendimento s crianas
desnutridas e suas famlias. O seu tutor e os colegas podero ajud-lo a
solucionar as diculdades em implantar essas estratgias.
Sugerimos tambm que voc assista ao vdeo e liste os pontos que voc
considera importantes e que podem ajud-lo(a) na sua prtica com crianas
desnutridas ou em risco de desnutrio.
Diante de todos os dados levantados e da sua experincia cotidiana,

elabore uma proposta para trabalhar com as crianas em risco de desnutri-
o, com as crianas desnutridas e com as respectivas famlias, lembran-
do-se que identificar, acolher, tratar, cuidar, atender, prevenir, promover,
educar so pontos fundamentais na abordagem da desnutrio infantil.
Voc poder fechar o seu mapa contextual com essa proposta.
Antes de passarmos discusso da prxima seo, importante que
voc organize os mapas conceitual e contextual construdos durante os
estudos e atividades, propostos nesta seo. Esses mapas podero ajud-
lo (a) a cuidar das muitas Larissas, que, porventura, so moradoras da rea
de abrangncia da sua equipe.
Passaremos ento Seo 2, na qual abordaremos a anemia ferropriva,
problema altamente prevalente no nosso meio.
Seo 2
Anemia ferropriva
32
Nesta seo, vamos abordar alguns aspectos da anemia ferropriva.

O nosso objetivo capacit-lo para reconhecer, intervir e prevenir esse
agravo.
Para facilitar a leitura, dividimos esta seo em quatro partes:
grupos de risco para a carncia de ferro;
uso de ferro proltico;
diagnstico, tratamento e acompanhamento de crianas com
anemia ferropriva;
aes de preveno da anemia ferropriva e promoo da sade.
A anemia pode ser denida como uma condio patolgica na qual o

contedo de hemoglobina est abaixo dos valores considerados normais
para idade, sexo, estado siolgico e altitude. A causa mais freqente de
anemia em todo o mundo a decincia de ferro, sendo as gestantes e as
crianas at dois anos de idade os grupos mais afetados. Ela se acompa-
nha de importantes repercusses para o organismo da criana, interferin-
do no crescimento, no desenvolvimento neuropsicomotor e na imunidade,
levando maior susceptibilidade s infeces e baixo rendimento escolar.
O ferro encontrado em vrios alimentos, tanto de origem animal
como vegetal. Todavia, alm do teor de ferro, preciso considerar a sua
biodisponibilidade em cada um desses alimentos, que um dos fatores
mais importantes para absoro e aproveitamento desse elemento pelo
organismo.
No Brasil, estima-se que a metade dos pr-escolares seja anmica,
sendo que entre seis e 24 meses essa proporo chega a 67,6%. Calcula-
se ainda que 30% das gestantes sofrem de anemia ferropriva, com con-
seqncias para a sua sade, bem como para a do feto. A decincia de
ferro durante a gravidez est relacionada com a mortalidade materna, alm
de propiciar o nascimento de bebs prematuros e de baixo peso, que, por
sua vez, constituem uma populao especialmente susceptvel anemia
ferropriva.
A prevalncia de anemia em crianas em diferentes regies do pas e
em diferentes pocas pode ser consultada na Tabela 1
33
Tabela 1: Prevalncia de anemia em crianas em diferentes

regies do pas
Prevalncia
Referncia Local Amostra Idade
(%)
Schimitz
Braslia/DF 279 6m 3 anos 28,7
1998
Osrio 1997 Pernambuco 777 6 60 meses 40,9
Oliveira
Pernambuco 1287 6m 5 anos 36,4
1992
Turconi
Bento Gonalves | RS 168 6 12 anos 21,4
1992
Silva
Porto Alegre | RS 557 0 36 meses 47,8
1997
Neumam
Cricima | SC 476 0 36 meses 60,4
1996
Lacerda 12 18
Rio de Janeiro | RJ 288 50,0
1993 meses
Almeida
Vitria | ES 760 6m 6 anos 28,6
1999
Monteiro
So Paulo | SP 902 0 60 meses 35,6
1985
Monteiro
So Paulo | SP 1256 0 60 meses 46,9
1996
N. Almeida 12 72
Pontal | SP 115 68,7
1999 meses
Norton 1996 Rio Acima | MG 332 7 15 anos 36,2
Lamounier
Carrancas | MG 400 6m 6 anos 47,2
1998
Capanema,
Belo Horizonte (MG) 322 6m 6 anos 47,8
2001
Referncia: Capanema et al. (2003)
34
Embora a anemia ferropriva no seja um problema restrito aos

Para saber mais
pases em desenvolvimento e s populaes mais pobres, h que
Voc poder ler mais sobre esse se considerar que as precrias condies socioeconmicas propiciam
fatores no artigo Fatores determi-
nantes da anemia em crianas, campo favorvel para o seu desenvolvimento e evoluo. Alm dos fa-
de Mnica M. Osrio, no J Pedia- tores socioeconmicos, a qualidade da assistncia sade, o padro
tr (Rio de Janeiro) 2002;78(4):269-
de consumo alimentar, o estado nutricional, as co-morbidades e os
78, disponvel em texto completo
on-line. Para isso, voc precisa aspectos biolgicos so fatores determinantes do desenvolvimento
acessar o site http://www.jped. da carncia de ferro.
com.br e se cadastrar como leitor
do Jornal de Pediatria. Essa lei-
tura poder ajud-lo a elaborar o
seu mapa conceitual.
Atividade 13
No seu trabalho cotidiano na Unidade Bsica de Sade, voc certamente
enfrenta esse problema. Como nossa primeira atividade, pedimos que voc
descreva o caso de uma criana com anemia ferropriva que voc tenha
atendido. Procure se lembrar de alguns detalhes importantes como idade
da criana, condies de nascimento, alimentao pregressa e atual, pre-
sena de outras doenas, histria familiar e situao socioeconmica. O seu
caso dever servir de o condutor para esse estudo. Ao nal desta seo
voc dever reescrev-lo sob uma nova perspectiva e guardar a anlise do
mesmo no portflio.
Passemos, ento, Parte 1, em que discutiremos os grupos de risco

para a anemia ferropriva.
35
Parte 1
Os grupos de risco para a
carncia de ferro
Como dissemos inicialmente, crianas at 2 anos e gestantes so

Para saber mais
os grupos mais afetados. Aps o nascimento, a criana precisa absorver
grande quantidade de ferro diariamente para manter um nvel adequado do O feijo contm alto teor de ferro,
mas, devido presena de fibras e
mineral. Crianas prematuras e de baixo peso precisam ainda de maiores fitatos, apresenta baixa biodisponi-
quantidades de ferro, uma vez que suas reservas so muito baixas. A ab- bilidade desse elemento. O mes-
mo se pode dizer em relao ao lei-
soro de ferro da dieta pode variar de 1% a 40%, dependendo do tipo de
te de vaca, devido presena de
alimento. O ferro presente no leite humano, embora em baixa proporo, altos teores de clcio e fsforo.
bem absorvido. No entanto, outros alimentos contendo fitatos, taninos
Veja no anexo 3 deste mdulo o
e clcio impedem a sua adequada absoro.
quadro: Manual de Alimentao
Assim, nos primeiros anos, caracterizados por crescimento rpido e inten- do Departamento Cientfico de
sa demanda nutricional, a alimentao supre marginalmente as necessidades Nutrologia. Nele voc encontrar
a lista de alguns alimentos consi-
de ferro. Alm disso, devem ser consideradas as perdas normais que ocorrem derados como fontes de ferro e a
na excreo e as anormais de causas variadas, como nas micro-hemorragias sua biodisponibilidade.
pela alimentao com leite de vaca ou na espoliao parasitria.
Mesmo entre crianas at dois anos, alguns grupos so mais suscep-
tveis carncia de ferro, seja pela sua condio fisiolgica, como nos
Para saber mais
prematuros, seja pela sua alimentao, como nas crianas em uso de leite
de vaca. A identificao desses grupos o primeiro passo para o adequado A leitura do artigo intitulado Con-
sumo de leite de vaca e anemia
manejo do problema. ferropriva na infncia, de Maria
O Quadro 1 lista alguns grupos mais susceptveis carncia de ferro. A. A. Oliveira e Mnica M. Os-
rio, publicado no Jornal de Pedia-
tria, 2005, volume 81, n 5, forne-
Quadro 1: Grupos mais susceptveis carncia de ferro ce mais informaes sobre essa
questo e poder ser til na cons-
Prematuros e recm-nascidos de baixo peso;
truo do seu mapa conceitual.
Lactentes a termo em aleitamento articial;
Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem aporte
adequado de ferro diettico;
Adolescentes de ambos os sexos;
Crianas com quadros diarricos freqentes e prolongados e infestao
parasitria;
Gestantes e nutrizes.
36
Nos prematuros e recm-nascidos de baixo peso, o crescimento rpido

e os baixos nveis de reserva de ferro propiciam esse estado de carncia.
Observe que mesmo os lactentes a termo, quando em aleitamento arti-
ficial, so susceptveis. Voc j sabe que a biodisponibilidade do ferro no
leite de vaca muito baixa, ao contrrio da do leite humano. Mesmo os be-
bs a termo em aleitamento materno, a partir dos seis meses, se tornam
mais susceptveis, quando em uso de dietas pobres em ferro. Lembre-se
de que as reservas de ferro formadas durante a gestao se esgotam
em torno de quatro a seis meses, e as necessidades dirias aumentam
progressivamente, acompanhando o crescimento acelerado do lactente.
Registre essas informaes no seu mapa conceitual.
Atividade 14
O caso que voc descreveu na primeira parte desta seo se inclui entre os
citados no Quadro1? Na sua rea adscrita, voc identica outras situaes
de risco para o desenvolvimento da carncia de ferro? Registre no seu
mapa contextual as situaes que voc identicou.
Uma vez identificados os grupos de risco, importante saber intervir

nesses grupos para evitar o aparecimento da doena. Uma das interven-
es o uso do ferro profiltico, do qual falaremos na prxima seo.
37
Parte 2
Uso de ferro profiltico
O uso profiltico de sais de ferro pelos grupos de risco uma medida

bastante eficaz na preveno da anemia ferropriva, principalmente quando
aliada a uma boa alimentao, melhoria de condies de vida e educao
para a sade.
Vejamos o quadro a seguir:
As recomendaes para a suplementao de ferro esto apresentadas
no Quadro 2. Voc tambm pode acessar o site da Sociedade Brasileira
de Pediatria (http://www.sbp.com.br/) e fazer o download do Manual de
Alimentao do Departamento Cientfico de Nutrologia onde voc
poder obter outras informaes sobre a suplementao.
Quadro 2: Recomendaes para o uso de ferro profiltico

Situao Recomendao
Grupo 1: 1mg/kg/dia de ferro a partir do incio
Recm-nascidos a termo, com peso do desmame (isto , introduo de
adequado para a idade gestacional qualquer alimento diferente de leite
materno) at 2 anos de idade ou 25
mg de ferro por semana at 18 meses
de idade (*).
Grupo 2: 2mg/kg/dia de ferro, a partir do 30o.

Prematuros maiores que 1500g e dia de vida at o nal do 1 ano,
recm-nascidos a termo de baixo independentemente da dieta que
peso. estiver recebendo. A seguir, manter
1mg/kg/dia at 2 anos de idade.
Observao: avaliar a necessidade de complementao medicamentosa

se a criana estiver usando frmulas forticadas com ferro.
(*) Recomendao do Programa Nacional de Suplementao de Ferro.

38
Os lactentes at seis meses, nascidos com peso > 2500 g e a ter-

mo, que estejam em uso de leite materno exclusivo, no necessitam de
suplementao.
As crianas com peso ao nascimento abaixo de 1500 g devero receber
uma dose bem maior de ferro profiltico. Assim, a Academia Americana de
Pediatria recomenda a dose de 4 mg de ferro/kg/dia para os recm-nasci-
dos com menos de 1000 g e 3 mg de ferro/kg/dia para aqueles entre 1000
e 1500 g. Lembre-se de que, pela sua situao especial de risco (Grupo
II), essas crianas devero ser acompanhadas simultaneamente pelo
pediatra.
No Mdulo Promoo da Sade da Criana: Crescimento,
Desenvolvimento e Alimentao, voc poder obter mais informaes
sobre as situaes de risco que demandam ateno especial da equipe
e/ou encaminhamento.
Em 2005, o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de
Para saber mais
Suplementao de Ferro. O Programa preconiza esquema semanal de
Para saber mais voc poder suplementao de ferro para crianas do grupo 1, como informado no
acessar essa publicao em
http://www.scielo.br/ Quadro 2 e marcado com (*). Este esquema facilita a adeso ao uso pro-
scielo.php?script=sci_ filtico do ferro. Muitos estudos tm sido feitos sobre a sua efetividade
arttext&pid=S1415-790X2002000
e uma das mais importantes publicaes sobre o assunto refere-se
100009&lng=pt&nrm=iso.
pesquisa de Monteiro e colaboradores (2002) em S. Paulo, na dcada de
90. Esse trabalho conclui que a prescrio de doses semanais de sulfato
Para saber mais ferroso reduz significativamente o risco de anemia na infncia.
Na pgina http://dtr2004.saude. A dose semanal recomendada pelo Programa Nacional de
gov.br/nutricao/ferro.php, voc
Suplementao de Ferro de 25 mg de ferro elemento at 18 meses. Para
poder obter informaes deta-
lhadas sobre o programa, acessar isso, o Ministrio distribui uma preparao de sulfato ferroso em forma de
o resumo dos principais artigos xarope e com gosto de laranja, cuja concentrao 5ml=25 mg de ferro
sobre o assunto e fazer downlo-
elemento.
ad de formulrios, fichas e manu-
ais. O Manual Operacional est A conduta para suplementao com ferro em adolescentes deve ser
disponvel para download em individualizada, considerando-se principalmente o gnero meninas so
http://dtr2004.saude.gov.br/nutri-
cao/documentos/manual_ferro. mais susceptveis , os hbitos alimentares e a presena de parasitoses e
pdf. Esse manual contm infor- outras co-morbidades.
maes que podero ajud-lo no A suplementao diria com 60 mg de ferro elemento e 5mg de cido
planejamento e na organizao da
distribuio de sulfato ferroso na flico tambm recomendada para toda gestante a partir da 20 semana
sua rea adscrita. de gestao, bem como no ps-parto e ps-aborto, durante trs meses.
39
O sulfato ferroso contm 20% de ferro elementar na sua frmula.

A maioria das apresentaes em gotas contm 125 mg de sulfato
ferroso por ml, o que corresponde a 25 mg de ferro elementar e,
portanto, 1 gota ~ 1 mg de ferro elementar.
Outros sais de ferro podero ser usados e, eventualmente, podem
ser mais bem tolerados. Lembre-se de que o contedo de ferro
elemento varia nos diferentes sais e voc dever estar atento a
isso quando optar por eles.
O ferro absorvido melhor quando ingerido em jejum e com suco
de frutas ctricas, pois a vitamina C facilita a sua absoro.
bom lembrar que a Caderneta de Sade da Criana apresenta um campo

para registro da prescrio de sulfato ferroso. importante que voc registre
essa informao porque certamente ela ser bastante til no caso em que a
criana seja atendida em outro servio, e mesmo para o seu prprio controle e
o da famlia. A figura a seguir mostra a pgina da Caderneta com esse campo.
SUPLEMENTAO PREVENTIVA DE
FERRO E VITAMINA A
Evite que seu lho tenha anemia. Todas as crianas de 6 a 18 meses de idade
devem tomar o suplemento de ferro, que pode ser encontrado nas unidades
de sade. A anemia provoca cansao, fraqueza e falta de apetite. As crianas
cam sem nimo para brincar.
Data da 1 Data da 2 Data da 3

entrega: entrega: entrega:
Ferro
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
6 a 18 meses
Data da 4 Data da 5 Data da 6
de idade
entrega: entrega: entrega:
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
Fique atento: caso a criana tenha alguma doena que

acumule ferro (anemia falciforme, talassemia, entre
outras), no deve receber a suplementao de ferro.
73
40
Atividade 15
Voltemos agora ao caso que voc descreveu no incio da seo. Essa crian-
a fez uso de ferro proltico? Talvez voc tenha prescrito o sulfato ferroso,
mas a criana no tenha tolerado e a me suspendeu o medicamento.
Voc j vivenciou essa situao com seus pacientes? Em caso armativo
liste os motivos pelos quais as mes suspenderam ou alteraram as doses
prescritas de sulfato ferroso. A sua equipe poder ajud-lo (a) a elaborar um
plano para contornar essa situao. Voc dever utilizar todos esses dados
no seu portflio.
Atividade 16
Para que a sua equipe possa planejar o manejo da prolaxia da anemia fer-
ropriva, essencial conhecer a prevalncia e a distribuio da populao de
risco crianas at dois anos e gestantes. Voc precisa obter essa informa-
o e ela dever constar no seu mapa contextual. O Manual do Programa
Nacional de Suplementao de Ferro poder ajud-lo no planejamento e na
organizao da distribuio de sulfato ferroso na rea adscrita.
Vimos, nesta parte, a importncia do uso do ferro nos grupos de risco

para a preveno dos casos de anemia ferropriva. A seguir, veremos como
diagnosticar e tratar crianas com esse agravo.
41
Parte 3
Diagnstico, tratamento e
acompanhamento das crianas
com anemia ferropriva
Vamos lembrar que a deficincia de ferro se instala progressivamen-
te: inicialmente, a depleo de ferro; depois, a eritropoiese deficiente;
finalmente, a anemia ferropriva. A anemia , portanto, o desfecho de uma
srie de eventos que, j h algum tempo, vm agindo com conseqncias
desfavorveis ao organismo.
Nessa terceira fase, os nveis de hemoglobina diminuem, as hemcias
tornam-se menores e hipocrmicas. Clinicamente, a anemia manifesta-se
com palidez, anorexia, apatia, irritabilidade, falta de ateno, perverso do
apetite, entre outros. Em fase mais avanada, podem ocorrer alteraes
cardiocirculatrias (sopros e taquicardia). Deve-se considerar a hiptese de
anemia ferropriva ou de ferropenia nos lactentes com ganho insuciente
de peso ou queda na curva de crescimento, especialmente naqueles que
no receberam suplementao de ferro e/ou no receberam leite materno.
Lembre-se de registrar essas informaes no seu mapa conceitual.
3.1 | Diagnstico
No caso que voc descreveu, quais foram as manifestaes que o (a)
levaram a pensar em anemia?
42
Atividade 17
Observe a Figura 2. Em 2.a, compare a cor da palma da mo da criana com
a de outra criana da mesma idade e a cor de pele. Compare, em 2.b, a cor
da palma da mo da criana com a da me e com a do irmo mais velho. O
que voc pode observar? Registre suas observaes a seguir:
Para a pesquisa de palidez, a avaliao da regio palmar considerada uma

opo melhor do que as conjuntivas, por estar menos sujeita a alteraes
provocadas pelo choro e estados gripais. Pode-se comparar a cor da palma
da mo da criana com a da me ou de pessoa da mesma cor. Considerar
tambm outros fatores de confuso, como as diferenas raciais, a vaso-
constrio perifrica causada pelo frio ou por patologias graves, a hiperca-
rotenemia e a ictercia.
43
O diagnstico definitivo de anemia dado pelo hemograma, e o da

ferropenia pelos testes de cintica do ferro, que nem sempre so necess-
rios. O hematcrito e/ou a concentrao de hemoglobina abaixo do mnimo
indicado para a idade e sexo, associados microcitose e hipocromia, so
fortemente sugestivos de anemia ferropriva em nosso meio.
O Quadro 3 mostra os valores mnimos da hemoglobina, do hematcri-
to e dos ndices hematimtricos por idade, ao nvel do mar.
QUADRO 3 - Valores mnimos da hemoglobina, do hematcrito e

dos ndices hematimtricos por idade, ao nvel do mar.
Adaptado de: Dallman, P.R. In: Rudolph, A. Ed. Pediatrics. 16 ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1977:111
Idade Hemoglobina Hematcrito Volume Hemoglobina
(mnimo) (mnimo) Corpuscular Corpuscular
Mdio Mdia
(mnimo) (mnimo)
Sangue do
13,5 42 98 31
cordo
1 semana 13,5 42 88 28
2 semanas 12,5 39 86 28
1 ms 10,0 31 85 28
2 meses 9,0 28 77 56
3 a 6 meses 9,5 29 74 25
6 meses a 2
10,5 33 70 23
anos
2 a 6 anos 11,5 34 75 24
6 a 12 anos 11,5 35 77 25
12 a 18 anos,
12,0 36 78 25
fem.
12 a 18 anos,
13,0 37 78 25
masc.
18 a 49 anos,
12,0 36 80 26
fem.
18 a 49 anos,
13,5 41 80 26
masc.
44
A Organizao Mundial de Sade, numa definio operacional de ane-

mia, apresenta os seguintes limites dos nveis de hemoglobina: 11,0 g/dl
para crianas entre seis meses e cinco anos e gestantes; 11,5 g/dl para
crianas de cinco a 11 anos, 12,0 g/dl para adolescentes de 12 a 14 anos e
mulheres no grvidas e 13,0g/dl para homens adultos.
Plaquetose e eosinofilia so achados freqentes no hemograma de
pacientes com anemia ferropriva. A primeira deve-se a um estmulo ines-
pecfico de precursores hematopoiticos da medula ssea pela elevao
da eritropoietina. A eosinofilia est relacionada presena de parasitoses
intestinais, comumente associadas anemia ferropriva.
O RDW (Red Cell Distribution Width), que indica o grau de aniso-
citose, encontra-se habitualmente elevado na anemia ferropriva (>15%),
refletindo a heterogeneidade do volume das hemcias. A anemia falcifor-
me tambm provoca elevao do RDW, geralmente levando a resultados
entre 15 e 20%, o que pode gerar dvidas no diagnstico. Os valores de
referncia se situam entre 11,5 a 14,5%, e valores acima de 20% so
fortemente sugestivos de anemia ferropriva.
A contagem de reticulcitos normal, podendo ser baixo nos casos de
anemia acentuada.
A ferropenia comprovada pelos testes de cintica do ferro, que quan-
tificam o ferro presente no organismo, seja sob a forma livre, em estoque
ou ligado a protenas. No h necessidade de solicitar esses exames em
todos os casos, reservando-os para esclarecimento dos casos atpicos.
Atividade 18
Antes de apresentarmos os exames relacionados cintica de ferro, procu-
re recapitular os principais conceitos envolvidos no diagnstico da anemia
ferropriva e registre-os em seu mapa conceitual.
45
O quadro 4 mostra os exames relacionados cintica do ferro.
Quadro 4: Exames para o estudo da cintica do ferro
Valor de
Exame Comentrios
referncia
Altera-se depois que as reservas de

ferro se esgotaram. Sofre inuncia de
Dosagem de ferro
>50mg/dl vrios fatores e, isoladamente, e no
um bom indicador da decincia de
ferro.
til na deteco da decincia de ferro,

Ferritina
>10mg/ml altera-se precocemente na vigncia de
ferropenia.
ndice de
A diminuio do ndice indica esgota-
saturao de > 20%
mento das reservas.
transferrina
a soma do ferro srico e transferrina.

Capacidade total
Mede indiretamente a quantidade de fer-
de ligao do
250 a 400mg/dl ro que uma amostra de soro consegue
ferro CTLF
ligar. CTLF aumentada e ferritina baixa
indicam depleo dos estoques de ferro.
Atividade 19
No caso que voc descreveu, voc solicitou exames para comprovao do
diagnstico? Em caso afirmativo, quais foram os seus resultados? Esses
resultados foram suficientes para o seu diagnstico? Alguns desses exa-
mes poderia ter sido dispensado? As respostas a essas questes devero
ser registradas e o (a) ajudaro a refletir sobre a conduta adequada diante
de uma criana com anemia ferropriva.
3.2 | Tratamento
O tratamento da anemia ferropriva se baseia na administrao de ferro, em
orientaes dietticas e no tratamento das parasitoses e comorbidades.
As orientaes para a administrao do ferro para tratamento esto
listadas no Quadro 5.
46
Quadro 5: Orientaes para administrao do ferro na anemia

ferropriva
a via de escolha a oral;

dar preferncia a sais ferrosos, especialmente sulfato;
a dose 3 mg a 5 mg de ferro elementar por quilo de peso, por dia, em
uma ou duas tomadas;
o ferro deve ser tomado em jejum ou com suco de frutas ctricas;
evitar uso de chs ou leite de vaca durante ou logo aps ingesto do ferro;
a durao do tratamento de quatro a seis meses.
As orientaes dietticas so de fundamental importncia e devem

buscar estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, vitamina C e pro-
tenas. As parasitoses e comorbidades devem ser tratadas, com especial
ateno para a desnutrio energtico-protica.
3.3 | Acompanhamento das crianas com anemia fer-

ropriva
A resposta ao tratamento rpida e a durao depende da intensidade
da anemia. Na primeira semana, observa-se aumento dos reticulcitos e
aumento substancial da hemoglobina pode ser verificado em torno da ter-
ceira semana. Em geral, no necessrio solicitar exames hematolgicos
para controle de cura. Se no houver resposta adequada, o diagnstico e
a adeso ao tratamento devem ser revistos.
importante que o tratamento se estenda por, pelo menos, quatro
meses para a reposio das reservas de ferro. Aps esse perodo, se a
criana faz parte do grupo de risco, devem ser mantidas a dose profiltica
de acordo com o Quadro 2.
Atividade 20
No caso que voc descreveu, como voc orientou a administrao do ferro?
Qual foi o sal que voc utilizou? Qual foi a dose e a durao do tratamento?
Voc lembrou-se de esclarecer me os possveis efeitos colaterais, orien-
tando-a sobre a necessidade de no abandonar o tratamento? Quais foram as
orientaes dietticas que voc forneceu me? Anote essas orientaes.
47
Parte 4
Aes de preveno da anemia
ferropriva e promoo da sade
Para saber mais
No ano de 2001, o Ministrio da
Sade determinou obrigatria a
Alm da instituio do ferro profiltico, as aes de preveno da anemia adio de ferro e cido flico nas
ferropriva se baseiam na educao nutricional, no acompanhamento das farinhas de milho e trigo. Esta me-
gestantes e purperas, controle de infeces e parasitoses, saneamento dida tem o objetivo de aumentar
a disponibilidade de alimentos ri-
bsico adequado e, enfim, na melhoria das condies de vida. cos em ferro e cido flico e con-
Lembre-se de que a promoo do aleitamento materno e as orienta- tribuir para a reduo da prevaln-
cia de anemia e defeitos do tudo
es para introduo de alimentos de desmame uma das aes mais
neural. Veja mais detalhes em:
efetivas no combate s doenas nutricionais. Voc poder ler sobre a
introduo desses alimentos no Mdulo Promoo da Sade da Criana: http://dtr2004.saude.gov.br/nutri-
cao/novo_layout_ferro/ferro_pro-
Crescimento, Desenvolvimento e Alimentao. grama_info_geral.php#alimentos
No ano de 2001, o Ministrio da Sade determinou obrigatria a adio de
ferro e cido flico nas farinhas de milho e trigo. Estas medida tem o objetivo Lembre-se todavia que a biodispo-
nibilidade de ferro nas farinhas
de aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e cido flico e baixa e o seu uso no substitui o
contribuir para a reduo da prevalncia de anemia e defeitos do tubo neural. ferro proltico quando indicado.
Atividade 21
No frum especco desta aula no ambiente virtual, voc poder discutir com
seus colegas e tutores sobre as possveis solues/diculdades na efetiva pre-
veno do aparecimento da anemia ferropriva na sua rea de abrangncia.
Agora sugerimos que voc assista ao vdeo e liste as informaes que voc con-
sidera importantes e que podem ajud-lo(a) na preveno da anemia ferropriva.
Aqui terminamos essa seo. Voc poder fazer uma reviso mais de-
talhada do assunto lendo o artigo Anemia Ferropriva na Infncia, de Suzana
de Souza Queiroz e Marco A. de A. Torres, no Jornal de Pediatria, 2000,
volume 76, suplemento 3, pg 298-304.
48
Agora voc precisa rever o seu mapa conceitual e contextual. O que

voc aprendeu e como isso pode contribuir para melhorar o seu desempe-
nho como profissional de sade? Volte ao caso que voc escreveu no incio
da seo. Que tal reescrev-lo aps este estudo?
Entre os agravos nutricionais mais comuns na infncia est a hipovita-
minose A, considerado um problema de sade pblica em vrias regies
do pas. Passemos Seo 3, em que discutiremos esse assunto.
Seo 3
Hipovitaminose A
50
O agravo nutricional que vamos estudar , de uma certa forma, um

problema relativamente recente de sade pblica, talvez pela falta do
diagnstico precoce ou pelo fato de o hbito alimentar do brasileiro estar
se deteriorando.
Guimares Rosa, no livro Grande Serto: Veredas, nos conta a histria
dos trs lhos de Aleixo que caram cegos aps terem tido sarampo, pro-
vavelmente devido hipovitaminose A:
Esse Aleixo era um homem afamilhado, tinha fi- rebelde; e susseguinte o que no sei se fo-
lhos pequenos; aqueles eram o amor dele, todo, ram todos duma vez, ou um logo e logo outro e
despropsito. D bem, que no nem um ano es- outro eles restaram cegos. Cegos, sem remis-
tava passado de se matar o velhinho pobre, e os so dum favinho de luz dessa nossa! O senhor
meninos do Aleixo a adoeceram. Andao de sa- imagine: uma escadinha trs meninos e uma
rampo, se disse, mas complicado; eles nunca sa- menina todos cegados. Sem remedivel
ravam. Quando, ento, sararam. Mas os olhos de-
les vermelhavam altos, numa inflama de sapiranga (Guimares Rosa, Grande Serto Veredas, p.5, 1988).
Impressionante a descrio, no? Apesar de s hoje ser declarado um

problema de sade pblica, a hipovitaminose A sempre esteve presente!
A hipovitaminose A (HVA), deficincia da vitamina A no organismo,
pode hoje ser considerada um problema de sade pblica mundial, em
especial nos pases em desenvolvimento. Dados da OMS estimam que de
cinco a 10 milhes de crianas por ano tm deficincia clnica/subclnica,
sendo calculados de 250.000 a 500.000 novos casos de cegueira. A OMS
estimou, em 1995, que a xeroftalmia afetava cerca de trs milhes de
crianas em todo o mundo.
Para saber mais uma doena dos pases em desenvolvimento, sendo que, no Brasil,
os estados do Nordeste, o Vale do Jequitinhonha e do Mucuri em Minas
Por tratar-se de um problema
de sade pblica, foi criado, em Gerais, e o Vale do Ribeira em So Paulo tm, comprovadamente, alta
1994, o Programa Nacional de prevalncia. Essas so regies em que j se fizeram os estudos a respeito,
Controle das Deficincias de Vi-
tamina A e, em maio de 2005, o mas no se excluem outras microrregies.
Programa Nacional de Suplemen- A publicao do Ministrio da Sade (MS): Vitamina A Mais Programa
tao de Vitamina A, disponveis Nacional de Suplementao da Vitamina A Condutas Gerais traz a infor-
na bibliografia, no site do Minis-
trio da Sade/Ateno Primria/ mao de que a reserva adequada de vitamina A reduz em 23% a morta-
Alimentao e Nutrio: http:// lidade infantil e em 40% a materna. Essa publicao est no site do MS e
dtr2004.saude.gov.br/nutricao/ e
na biblioteca virtual do curso.
na biblioteca virtual do curso. Ou-
tras publicaes interessantes a muito importante que voc esteja alerta para as deficincias da vita-
respeito da vitamina A esto no mina A, pois a preveno e o diagnstico precoce impedem o desenvolvi-
mesmo site.
mento da cegueira, que, uma vez instalada, irreversvel.
51
Para tanto organizamos esta seo em cinco partes, em que sero

abordados aspectos tericos e prticos da deficincia da vitamina A:
conceito;
dados epidemiolgicos;
diagnstico;
medidas preventivas;
tratamento.
Diante desse contexto elaboramos essa seo com o objetivo de sen-

sibiliz-lo e facilitar sua aquisio de conhecimentos e competncia para a
preveno, suplementao e tratamento da hipovitaminose A.
Aps o trmino dessa seo, voc dever ser capaz de:
identicar casos suspeitos de hipovitaminose A;
diagnosticar a hipovitaminose A;
operacionalizar a suplementao de vitamina A na sua UBS;
tratar os casos diagnosticados;
desenvolver propostas para a educao para a sade com relao
ingesto de alimentos com a vitamina A;
capacitar a equipe de sade para a suspeita de novos casos e a
importncia da suplementao adequada.
Seria bom voc reler algum contedo sobre o valor nutricional dos ali-
mentos e sobre a alimentao das crianas.
Voc pode explorar o mdulo Crescimento, desenvolvimento e
alimentao!
52
Parte 1
A HVA e seu diagnstico
A vitamina A um lcool amarelo-claro cristalino, lipossolvel, chamado

de retinil ou retinol, em referncia sua funo especfica na retina (ela faz
parte do pigmento rodopsina), lipossolvel.
A vitamina A est presente nos alimentos de duas formas:
vitamina A pr-formada (steres do retinol), encontrada no fgado,
leite, na manteiga, nos ovos e no queijo;
pr-vitamina A (carotenides), presente nas hortalias de folhas
verdes e hortalias e frutas amarelo-alaranjadas-avermelhadas
(beterraba, rabanete, cenoura, batata-doce, manga etc.).
A absoro est ligada ingesto de outros lpides na dieta e o arma-
zenamento se d no fgado.
So vrias as funes da vitamina A: ligam-se ao ciclo visual, integrida-
de das membranas, diferenciao epitelial, formao de glicoprotenas,
produo de muco, resistncia s infeces, modulao da resposta
imune, ao crescimento e desenvolvimento sseo.
H dois estgios da deficincia da vitamina A que, normalmente, so
identificados clinicamente:
1. hipovitaminose A: a decincia leva a estados subclnicos (a re-
serva heptica de retinol est diminuda);
2. xeroftalmia: o termo se aplica a todas as manifestaes oculares,
especialmente a denominada cegueira noturna.
A gnese da deficincia pode ser a dieta inadequada ou problemas de
absoro, transporte ou metabolizao. A absoro influenciada por pa-
rasitoses intestinais (giardase, ascaridase, estrongiloidase), resseces
intestinais, fibrose cstica, dietas pobres em gordura, diarria aguda.
Os primeiros sinais da HVA no so especficos, fazendo parte de um qua-
dro mais amplo. As crianas comeam a adoecer mais freqentemente ou os
quadros de diarria e sarampo se tornam mais graves (a falta da vitamina A
reduz a capacidade do corpo de se defender dessas e de outras doenas).
53
Atividade 22
Na comunidade da sua UBS, voc se lembra de casos de crianas com
diarria ou sarampo mais graves, de difcil evoluo? Ser que os outros
membros da equipe de sade se lembram de alguma criana com esse
quadro? Registre-os no seu mapa contextual.
Na xeroftalmia, os sinais podem ser classificados em primrios (estru-

turais) e secundrios (bioqumicos e funcionais).
So sinais primrios:
xerose da conjuntiva, que se apresenta seca, congesta e de fcil
contaminao;
Fonte: Instituto Helen Keller
XEROSE
manchas de Bitot, que so manchas espumosas na conjuntiva,

bem visveis inspeo;
Fonte: Sightandlife Fonte: Sightandlife
MANCHA DE BITOT MANCHA DE BITOT
xerose da crnea, seca e opaca;

54
ceratomalcia, com necrose da crnea, levando cegueira, que

irreversvel ( o ltimo estgio do processo).
Fonte: Sightandlife
CERATOMALCIA
Os sinais secundrios so:

nictalopia que se traduz pela dificuldade de viso noturna;
fundo de olho com palidez da pupila e mcula.
Como a preveno importantssima na HVA, o diagnstico deve ser
feito em nvel populacional e individual.
1. Diagnstico populacional (para se estimar o status da vitamina A em

uma populao): indicada a utilizao de um indicador biolgico que a dosa-
gem srica do retinol e pelo menos quatro dos fatores de risco do Quadro 1.
Quadro 1: Fatores de risco para o diagnstico populacional

ndice de aleitamento exclusivo < 50% para crianas menores de 6 meses
dcit estatural presente (<2 DP) em mais de 30% das crianas de 0 a 3 anos
crianas com baixo peso ao nascer (< 2.500g)
mortalidade infantil > 75
cobertura vacinal completa menor que 50%
1% de letalidade por sarampo
ausncia de escolaridade formal feminina > 50%
menos de 50% dos domiclios com gua tratada
Atividade 23
Na sua regio, j foram descritos casos de cegueira? Ser que as pessoas
da comunidade, as mais velhas ou ligadas aos movimentos para a questo
da sade conhecem casos de cegueira? Experimente fazer uma pesquisa
entre eles para ver se ser necessrio um inqurito epidemiolgico da do-
ena. Anote os resultados no seu mapa contextual.
55
Consideram-se valores de referncia para o retinol srico:

Deciente < 10 mcg/dl
Baixo 10 a 19,9 mcg/dl
Normal 20 a 50 mcg/dl
Alto > 50 mcg/dl.
O indicador clnico a xeroftalmia.
Atividade 24
Voc conhece esses fatores de risco em sua rea de abrangncia para ter uma
idia da necessidade de se implantar a suplementao da vitamina A? Tente
identific-los com a sua equipe. Anote esses dados no seu mapa contextual.
2. Diagnstico individual: feito nas crianas que tm alimentao

deciente para vitamina A, sinais clnicos de xeroftalmia e alteraes his-
tolgicas e bioqumicas.
Atividade 25
Os conceitos sobre a hipovitaminose A, a xeroftalmia e seus sinais clnicos
so importantes, e portanto, devem ser xados. Para tanto, registre-os no
seu mapa conceitual demonstrando a articulao destes conceitos.
Segundo a OMS, quando as prevalncias de cegueira noturna e mancha

de Bitot, em crianas de seis a 71 meses, ultrapassam 1% e 0,5%, pode
se considerar a xeroftalmia como um problema de sade pblica.
Uma vez que a HVA pode levar cegueira irreversvel, a preveno des-
se dano de suma importncia. Vamos discutir um pouco como faz-la.
56
Parte 2
Medidas preventivas
Nas Unidades Bsicas de Sade devem acontecer as principais aes

para a preveno da HVA, em diferentes momentos.
1. Pr-natal: algumas aes podem ser desenvolvidas, como a edu-
cao nutricional, o incentivo ao aleitamento materno e a preco-
nizao do consumo de alimentos ricos em vitamina A.
2. Parto: o incentivo ao aleitamento materno e o alojamento conjun-
to se constituem em aes para a preveno.
3. Puerprio e primeiro ano de vida: nesse momento, as aes de-
vem ser desenvolvidas com relao me e criana.
Para a preveno do agravo na criana, algumas aes devem ser diri-

gidas me. O perodo de lactao muito importante para que o recm-
nascido tenha suas reservas de vitamina A suficientes para os primeiros
quatro a seis meses de vida. Assim, o incentivo amamentao desde o
puerprio uma prtica proposta. Se a me mora em regio de risco para
a HVA, dever receber a vitamina A nas primeiras quatro semanas aps o
parto (veja as dosagens na parte 3.1, que se refere suplementao). Na
Caderneta de Sade da Criana, nos dados sobre gravidez, parto e puer-
prio, deve ser anotada a informao sobre a suplementao da vitamina
A no ps-parto imediato (ainda na maternidade). Essa anotao indicar se
deve ser feita a suplementao na UBS ou no.
57
Figura 8 Pgina 11 da Caderneta de Sade da Criana
O desenvolvimento das aes bsicas de sade propiciar um cresci-

mento saudvel, favorecendo ingesto e absoro adequadas da vitamina
A. Ao iniciar o desmame, a me deve ser orientada quanto importncia
da ingesto dos alimentos ricos em vitamina A. Se a criana mora em
regio de risco dever receber a suplementao da vitamina A.
58
Atividade 26
A sua equipe de sade saberia identificar quais so os alimentos rotinei-
ramente utilizados na alimentao dos usurios da rea de abrangncia?
Seria importante fazer um levantamento desses hbitos para identificar se
a populao pode vir a desenvolver a carncia da vitamina A. Registre esse
levantamento no seu mapa contextual.
A educao da comunidade para o aumento do consumo de alimentos

ricos em vitamina A uma das estratgias que, a longo prazo, faria desa-
parecer a HVA nessas regies.
A equipe de sade pode agir em todos esses nveis de atuao para a
preveno da HVA: desde o ACS, que, em contato prximo comunidade,
pode fazer um trabalho cotidiano de educao alimentar, passando pela
enfermagem e mdicos na UBS, com intervenes no pr-natal, puerprio
e acompanhamento da criana.
2.1 | Suplementao de vitamina A

Uma vez constatada a hipovitaminose A em uma determinada regio,
indicada a suplementao oral da vitamina A para todas as crianas. Nessas
reas, h indicao de suplementao da vitamina A no puerprio.
A suplementao de vitamina A nos alimentos industrializados ou sua
adio em alguns alimentos tem sido desenvolvida em nosso pas, mas
ainda incipiente. Essa suplementao no substitui a ingesto oral da
vitamina A, quando indicada.
2.1.1 | Suplementao medicamentosa

Nas reas endmicas, a suplementao deve ser feita individual ou
coletivamente.
As dosagens so padronizadas pelo Ministrio da Sade (em conjunto
com a OMS/UNICEF) a partir do conhecimento da situao de cada local.
A carncia da Vitamina A mais comum em crianas menores de cinco
anos devido ingesto alimentar inadequada da me durante a gravidez e,
depois, alimentao da prpria criana.
A verificao da suplementao deve ser feita sempre que a criana
vai UBS (sala de vacina, grupo de puericultura, de desnutrido, consulta
mdica etc.). importante conferir se ela tomou as duas doses previstas
59
no ano. Uma estratgia proposta fazer uma checagem e iniciar a suple-

mentao de vitamina A se for o caso, no dia da campanha de vacinao.
As doses a serem prescritas variam de acordo com a faixa etria. Por
isso vamos descrev-las separadamente.
Crianas de seis a 59 meses (quatro anos e 11 meses) de idade:
nessa faixa etria, a suplementao deve ser ingerida na forma lquida,
diluda em leo de amendoim ou de soja e acrescida de vitamina E. Est
indicada para as reas endmicas, com doses macias de vitamina A.
Dose: 100.000 UI para crianas de 6 a 11 meses;
200.000 UI a partir dos 12 meses.
Deve ser repetida a cada seis meses, com intervalo mnimo de quatro
meses, at que a criana complete 59 meses de vida (aproximadamente
9 doses).
Nutrizes: aps o parto, at o mximo de quatro semanas, as nutrizes
devero receber uma dose da vitamina A, o que garantir nveis adequa-
dos no leite materno. A dose poder ser prescrita nas unidades bsicas de
sade ou nas maternidades.
Dose: 200.000 UI.
Crianas de seis a 39 meses (trs anos e trs meses), com infeces
(sarampo, diarria aguda ou prolongada, infeces de vias areas) e
desnutrio grave em reas endmicas que no tenham tomado a
suplementao nos ltimos quatro meses: a suplementao, nesses
casos, deve ser feita como a proposta para a hipovitaminose A.
Na Caderneta de Sade da Criana, h um quadro onde devem ser
anotadas as suplementaes. Como so previstas duas doses por ano
e a criana toma do sexto ao 59 ms ano de vida, so nove as doses
previstas. Nesse quadro devem ser anotados a dose e o dia em que foi
feita a suplementao.
60
Figura 9 Pgina 74 da Caderneta de Sade da Criana
Apresentao farmacutica da vitamina A: a vitamina A disponibiliza-

da pelo Ministrio da Sade em forma de cpsulas moles, gelatinosas a
de cor amarela contm 100.000 UI, a de cor vermelha 200.000 U. Contm
tambm leo de soja e vitamina E.
No h contra-indicaes para a administrao de vitamina A, e os
efeitos colaterais so discretos, com algum vmito, falta de apetite ou
cefalia. recomendvel que as mes sejam informadas desses efeitos.
61
No frum desta aula na web, voc poder discutir com os colegas

que trabalham em reas endmicas para a Hipovitaminose A sobre as
solues/dificuldades na organizao do servio para a administrao da
vitamina A profiltica.
2.1.2 | Alimentos forticados

A estratgia de se adicionar aos alimentos a vitamina A tem se mos-
trado muito til. Ela pode ser ingerida atravs de uma mistura com outros
micronutrientes, que so acrescentados ao leite e aos sucos. A quantidade
recomendada de 2.000 UI de vitamina A por litro. A adio da vitamina
A na merenda escolar uma proposta bem vivel e garante a ingesto
diria.
Uma outra forma seria a fortificao de alimentos ainda na indstria,
como o leite, a margarina, os bolos, os biscoitos, o macarro etc. As fr-
mulas infantis de leite j contm um acrscimo de vitamina A.
Atividade 27
Se na sua UBS h casos suspeitos ou diagnosticados de HVA, faa um
planejamento da interveno estratgica necessria para a soluo do pro-
blema. Registre esse planejamento no mapa contextual
62
Parte 3
Tratamento
Quando existem manifestaes clnicas, a HVA se constitui em uma

Para saber mais
emergncia, pois a cegueira advinda definitiva.
Leitura: se voc cuida de muitas Na suspeita ou no diagnstico, deve-se administrar o esquema:
crianas desnutridas graves, pro-
cure ler o Manual de Atendimen- Primeira dose: 200.000 UI de vitamina A;
to da Criana com Desnutrio Segunda dose: a mesma dose de 200.000 UI, 24 horas aps;
Grave em Nvel Hospitalar, publi-
Terceira dose: a mesma dose de 200.000 UI, 4 semanas aps.
cado pelo MS em 2005, dispon-
vel no site e na biblioteca virtual A administrao sempre por via oral.
Em crianas menores de um ano ou peso menor que oito quilos deve
ser administrada a metade da dose. Para crianas desnutridas, internadas,
com menos de 6 meses prescrita a dose de 50.000 UI a ser tomada ou
aplicada (via intramuscular) no hospital, segundo o Manual de Atendimento
da Criana com Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar.
Agora sugerimos que voc assista ao vdeo e liste os pontos que voc
considera importantes e que podem ajud-lo(a) a lidar com a hipovitamino-
se a e sua preveno na populao sob sua responsabilidade.
Nesta seo, apresentamos alguns dados sobre a importncia da in-
gesto de vitamina A na alimentao, como pode ser desenvolvida a de-
ficincia dessa vitamina e uma de suas conseqncias: a cegueira. Alm
disso, detalhamos a proposta do MS para a suplementao da vitamina A
e tratamento.
Na seo seguinte, vamos abordar um agravo alimentar devido ao ex-
cesso de nutrientes e/ou pouco exerccio fsico.
Seo 4
Sobrepeso e obesidade
64
O estudo da obesidade/sobrepeso se justifica pelo aumento da preva-

lncia na populao (crianas, adolescentes e adultos), alm de se constituir
em um fator de risco importante para algumas doenas. As complicaes
advindas de obesidade no tratada levam ao desenvolvimento de doenas
de carter crnico (hipertenso, diabetes, infarto do miocrdio, acidente
vascular cerebral, doena da vescula biliar, alguns tipos de cncer etc.) que
respondem, na sade pblica, por um nmero muito grande de consultas,
exames e consumo de medicamentos. H tambm os distrbios emocio-
nais, uma vez que, atualmente, o corpo sarado muito valorizado.
Voc precisar de alguns contedos para estudar esse tema, como
a tcnica de pesagem, o manuseio da Caderneta de Sade da Criana
e a interpretao dos grcos para avaliao do crescimento. Essas in-
formaes esto disponveis no mdulo Promoo da Sade da criana:
crescimento, desenvolvimento, aleitamento materno e alimentao. Faa
anotaes no seu mapa conceitual.
O objetivo desta seo identificar crianas com sobrepeso ou obesi-
dade e situaes de risco para a obesidade em sua rea de abrangncia e
organizar o servio para o atendimento e o desenvolvimento de interven-
es, visando promoo da sade.
Esperamos que voc enriquea seus conhecimentos e aprimore sua
prtica. Para tanto, estabelecemos os objetivos especficos:
conceituar obesidade e sobrepeso;
conhecer a epidemiologia;
diagnosticar e encaminhar o tratamento adequando-o sua realidade;
prevenir a obesidade (lembrando sempre que a criana obesa tem
grande chance de ser um adulto obeso).
Nesse sentido, dividimos a seo em cinco partes, buscando dar-lhe
condies de alcanar os objetivos citados.
Atividade 28
Para a xao dos conhecimentos e organizao do servio, transcreva para
o seu chrio um caso de alguma criana obesa que atendida por voc. No
decorrer do seu estudo, reveja o que foi feito e reescreva o caso ao nal.
Agora sugerimos que voc assista ao vdeo e faa um pequeno comentrio

sobre se o que voc viu pode ser aplicado sua populao.
Vamos, ento, primeira parte.

65
Parte 1
O que designamos como
obesidade
Vamos iniciar os estudos trabalhando um pouco com o conceito de obesi-
dade. A obesidade, uma doena crnica, pode ser definida como o acmulo
de gordura no corpo. Esse acmulo, na grande maioria das vezes, ocorre
devido a um balano positivo de energia em que a ingesto de nutrientes
maior que o gasto calrico deles. Nesse caso designada como obesidade
exgena e corresponde a 95% dos casos de obesidade. Esses so concei-
tos importantes que devem ser registrados no seu mapa conceitual.
Ingesto > consumo = obesidade
So muitos os fatores que determinam um balano positivo da obe-

sidade: os genticos, os ambientais (comportamento familiar e atividade
fsica) e os psicossociais, sendo que a presena de um s desses fatores
raramente leva obesidade.
Em alguns poucos casos (5%), a obesidade pode ser decorrente de
doenas endcrino-metablicas ou genticas, sendo ento denominada
obesidade endgena (hipotiroidismo, Cushing, excesso de andrognios,
sndromes genticas, etc.).
A fisiopatologia da obesidade/sobrepeso est bem aprofundada no
captulo de obesidade do livro da SBP (citado na bibliografia).
66
Com certeza, casos como o de Joo so uma constante na sua prtica

clnica. Veja:
Joo tem 12 anos e o 2 lho de Dona Antonia dos colegas. Ele at que no est to gordo, mas
e do Sr. Joaquim. Atualmente est cursando a 6 que ela ir lev-lo ao mdico do PSF.
srie do Ensino Fundamental e queixa-se para a Joo veio UBS acompanhado pela me e foi
me que os colegas no querem inclu-lo no time agendada uma consulta com a Dra. Ana. No dia
de futebol, pois ele corre muito pouco e logo ca da consulta, a mdica ficou impressionada com o
cansado. Ele conta tambm que raramente con- peso do Joo. Ela tinha feito o acompanhamento
vidado para as festinhas da turma e pergunta: ser da criana durante os 5 primeiros anos de vida, e
que isso tambm tem a ver com a minha gordura? ele no era obeso. Pediu o Carto da Criana e ve-
A me responde que no para ele se preocupar, rificou a curva de crescimento.
pois logo ele vai sair daquela escola e exagero
Alguns questionamentos podero surgir aps a leitura desse caso: ser

que isso acontece freqentemente na minha rea de abrangncia? Como
iniciar esse processo de reconhecimento dos casos? Como fazer para en-
caminhar: grupos, consultas individuais? Ser necessria a participao de
outros profissionais no processo? Como proceder para que uma criana
no fique obesa? Procuraremos responder, junto com voc, essas ques-
tes. Esperamos contribuir para o fortalecimento do seu trabalho com a
obesidade infantil.
67
Parte 2
Alguns dados sobre a questo
da epidemiologia
O nmero de obesos est aumentando no mundo todo, com certeza

devido s mudanas dos hbitos alimentares e ao sedentarismo das po-
pulaes. Esse aumento se d no s nos pases desenvolvidos como
naqueles em desenvolvimento, em todas as faixas etrias.
Segundo a Internacional Obesity Task Force, aproximadamente 10% da
populao mundial de cinco a 17 anos est com excesso de peso (acesse
o site http://www.iotf.org/ para ler sobre esses dados).
A OMS estima que h um bilho de adultos com sobrepeso e, desses,
300 milhes de obesos no mundo. Preocupante, no?
Uma referncia interessante o artigo publicado dade: o paradoxo nutricional, escrito por Enio Car-
na Revista Mdica de Minas Gerais, de 2003, vol. dillo Vieira.
13, n 4, na p. 275. Os autores, Joel Alves Lamou- http://www.coopmed.com.br/index.php?arquivo=
nier e Marcelo Milito Abrantes, zeram uma revi- editora&arquivo2=revista&codigo=17
so das publicaes e escreveram sobre a Preva-
lncia de Obesidade e Sobrepeso na Adolescncia No site da Organizao Mundial da Sade (WHO),
no Brasil. Ele est disponvel na web: http://www. na seo de Nutrio, h vrios artigos e coment-
coopmed.com.br/index.php?arquivo=editora&arq rios a respeito da questo da obesidade. O acesso
uivo2=revista_materia&codigo=13&codigoX=43 feito diretamente pelo endereo:
http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/
Outro artigo se encontra na Revista Mdica de en/index.html.
Minas Gerais na web Desnutrio versus obesi-
Esperamos que voc tenha se sensibilizado com o problema de sade

pblica obesidade. Vamos ver, ento, como podemos identificar os obesos.
68
Parte 3
Como diagnosticar?
Neste item, procuraremos discutir como fazer esse diagnstico.

importante lembrar que esse um diagnstico eminentemente clnico. A
suspeita do diagnstico feita quando se observa o corpo de uma criana
ou adolescente ao entrar no consultrio ou na UBS.
O preenchimento adequado da Caderneta de Sade da Criana permite
uma interveno precoce da obesidade. O limite superior da curva de peso
o percentil 97, alm do qual deve se suspeitar da obesidade, quando as-
sociado ao percentil da altura menor que o do peso. Permite, portanto, uma
interveno precoce para a questo do ganhar peso inadequadamente.
Para saber mais
A avaliao da obesidade passa pela observao, pesagem, avaliao
As curvas do IMC podem se
da altura e realizao de alguns exames (para elucidao da etiologia da
obtidas no site do CDC (Center for
Disease Control and Prevention): obesidade e para avaliao do lipidograma).
IMC meninos: Na suspeita, aps a pesagem, a curva a ser usada a que contm os
http://www.cdc.gov/nchs/
valores de percentil para o ndice de Massa Corporal (IMC), construda pelo
data/nhanes/growthcharts/
set2clinical/cj41l073.pdf National Center for Health Statistics (NCHS), a mesma referncia utilizada
IMC meninas: para os grficos da Caderneta de Sade da Criana.
http://www.cdc.gov/nchs/
data/nhanes/growthcharts/ O ndice de massa corporal foi definido por Quetelet pela frmula peso/
set2clinical/cj41l074.pdf altura2. considerado sobrepeso quando a criana/adolescente apresenta
o IMC acima do percentil 85, e obesidade quando acima do percentil 95.
Uma limitao importante desse mtodo que ele no distingue ganho
de peso por aumento da massa muscular, edema ou peso dos ossos. No
Para saber mais
so, portanto, valores absolutos. H que se juntar dados da clnica, da
Voc pode reler a respeito do uso
observao, padres familiares, etc. importante anotar essas definies
das curvas de altura no mdulo
Promoo da sade da criana: no mapa conceitual.
crescimento, desenvolvimento, Tambm importante a avaliao da altura da criana/adolescente, pois
aleitamento materno e alimenta-
a criana pode estar no percentil de altura acima do 97 (portanto alta) e de
o ou em livros-texto de Pedia-
tria. peso tambm, o que no constitui obesidade.
69
Atividade 29
Para a organizao do trabalho (planejamento da interveno) seria im-
portante voc saber como est a questo da obesidade na sua rea de
abrangncia. Ser que preocupante como os dados do resto do mundo?
Uma vez obtidos esses dados, descreva como vocs chegaram a esses
dados (trabalhar sempre com a equipe de sade). Veja um modelo de tabu-
lao dos dados que vocs iro obter. Registre essa atividade no seu mapa
contextual.
Tabela : Distribuio das crianas com sobrepeso e obesidade
Faixa etria Nmero de Sobrepeso Obeso

(anos de vida) crianas IMC > 85 IMC > 95
At 1 ano
2
3a5
5a9
10 a 12
12 a 15
15 a 18
TOTAL
Atividade 30
Agora que voc identicou a prevalncia da obesidade/sobrepeso na sua
rea de abrangncia, coloque os seus resultados no ambiente virtual do
mdulo e compare com os achados de colegas de diferentes reas.
Uma vez definido que a criana/adolescente obesa, outra avaliao

deve ser feita para distinguir a obesidade endgena da exgena. A obesidade
endgena decorrente de uma doena gentica ou endcrino-metablica.
A exgena devida a um acmulo de tecido gorduroso causado, na maior
parte dos casos, por alteraes nutricionais, em que a ingesta maior que
o gasto energtico.
70
A anamnese e o exame fsico completos (no esquecer de uma avaliao

cuidadosa da presso arterial), com avaliao minuciosa da histria familiar e
pessoal ajudam a busca de outras doenas que justifiquem a obesidade.
Voc encontrar na Biblioteca Virtual alguns slides de uma aula da pro-
fessora Maria Goretti Penido. Leia-os, pois eles apresentam dados, concei-
Lembre-se
tos, tcnicas de medidas e tabelas sobre a importncia da preveno da
O livro Pediatria Ambulatorial, ci-
obesidade para a preveno da hipertenso!
tado na bibliografia, tem um cap-
tulo s sobre os valores normais
desses exames. Os grupos de estudos da obesidade/sobrepeso propem alguns exa-
mes que ajudam a distino entre a obesidade exgena da endgena:
T4 livre;
TSH;
glicemia de jejum;
cortisol;
ultra-sonograa abdominal.
A avaliao da altura pode ser tambm de utilidade na diferenciao

desses dois tipos de obesidade. Na obesidade endgena, na maioria
das vezes, o percentil da altura abaixo de 50. Portanto, na ausncia de
obesidade na famlia, a baixa estatura sem explicao ou uma parada no
crescimento com o aparecimento da obesidade indicam uma propedutica
para a endgena.
Uma outra classificao da obesidade feita baseando-se na forma
da gordura do corpo. A andride (ma), em que h acmulo de gordura
no trax e abdome (gordura visceral ou abdominal), e a ginecide (pra,
quando a distribuio perifrica pelo corpo, no tecido subcutneo, com a
maior deposio nas ndegas e coxas). A forma andride se constitui em
um fator de risco para as doenas cardiovasculares e mais comum nos
homens. Ela pode ser confirmada com a medida da circunferncia abdomi-
nal, que deve ser menor que 94 para o sexo masculino e 80 para o femini-
no. Esses dados se aplicam aos adolescentes mais velhos e adultos.
Outros exames ajudam a definir o plano de acompanhamento, como a
dosagem do colesterol total e fraes e os triglicrides. O artigo Lpides,
lipoprotenas, endotlio e suas relaes com a aterognese muito
didtico e est disponvel na biblioteca virtual. Descreve as caractersticas
bioqumicas e a funo dos lpides no organismo.
71
Atividade 31
Para a construo do mapa conceitual, voc dever rever os conceitos im-
portantes j discutidos e fazer uma inter-relao com o conceito de norma-
lidade para o peso. Veja tambm as inter-relaes entre os lipdeos (HDL,
triglicrides, etc.).
Continuemos com o caso do Joo, quando a Doutora Ana tenta inves-

tigar a origem da obesidade.
Doutora Ana releu o pronturio e conversou longa- la era inadequado. Dona Ana contou tambm que
mente com a Dona Antnia e com o Joo. Pergun- estava separada do marido havia 4 anos e que o
tou sobre a alimentao em casa, se havia algum Joo era muito apegado ao pai, e tambm da quei-
problema emocional, se muita gente na famlia era xa dele na escola. A irm, Cntia, de 7 anos tam-
obesa. Com relao alimentao em si, concluiu bm est gorda, mas no se preocupa com o fato,
que era muito grande a oferta de alimentos gor- diferente de duas irms do pai que sofriam muito
durosos, com muito acar e farinha, comida fora por serem gordas. Joo est pesando 68 quilos e
dos horrios das refeies e que o lanche na esco- tem 1,55 metro de altura.
Atividade 32
Descreva os fatores que voc julga que foram importantes para o ganho de
peso do Joo; justifique. Como voc procederia para fazer o diagnstico da
obesidade? Anote sua resposta abaixo:
72
Atividade 33
Um dos nossos objetivos com relao obesidade a reorganizao do
servio. Qual a proposta que vocs desenvolvem? O que seria necess-
rio acrescentar, modicar? H alguns passos importantes que voc e sua
equipe devem seguir:
Vocs seriam capazes de descrever como feito o diagnstico da
obesidade na sua rea de abrangncia? importante que a sua equipe
participe, denindo os parmetros: como vocs suspeitam e que exa-
mes so solicitados para a avaliao da obesidade/sobrepeso?
Investiguem na sua UBS a possibilidade de encaminhar os pacientes
para realizarem os exames que foram indicados. Qual seria o uxo a
ser seguido?
Registre esses passos no seu mapa contextual.

73
Parte 4
Uma proposta de
encaminhamento para o
tratamento
A principal dificuldade no encaminhamento do tratamento da obesi-
dade que ele est alicerado em uma mudana de comportamento, que
deve ser institudo e seguido para sempre! Essa a razo para a palavra
tratamento vir com aspas. Ns no tratamos a obesidade, a criana/ado-
lescente vai ter que mudar seus hbitos e mant-los por toda a vida.
As orientaes que vamos apresentar devem ser institudas para os
obesos e os que tm sobrepeso.
As mudanas de comportamento so muito difceis, lentas, da a im-
portncia da preveno, incentivando a formao de hbitos alimentares
saudveis nos primeiros anos de vida.
A abordagem familiar imperiosa, uma vez que hbitos alimentares e
de exerccio fsico so herdados nas famlias. Os pais devem modificar
os padres alimentares para toda a famlia.
Os objetivos do tratamento so diminuir o peso e melhorar a sade
emocional (diminuir o papel dos alimentos como nica fonte de prazer).
Devem ser institudas orientaes quanto introduo de novos h-
bitos, mudana de comportamento, motivao para o exerccio fsico e
ateno s necessidades emocionais. Uma equipe multidisciplinar ajuda
muito no processo, mas a falta da equipe no impossibilita que voc traba-
lhe uma proposta. A interveno de um profissional da rea de nutrologia
ou psicologia pode ser definida pelo grupo que seja pontual, a cada dois
meses, por exemplo.
No incio, o controle do peso deve ser feito quinzenalmente e, depois,
mensalmente, podendo ser feito no consultrio ou nos grupos operati-
vos. Normalmente a perda de peso serve como estmulo para continuar
o processo. A estabilizao do peso deve ser reforada como um ganho,
pois a pessoa no engordou. Quando h um ganho de peso, rever o que
aconteceu, sem cobranas, mas com o intuito de levantar os pontos que
esto dificultando o processo.
74
Os grupos operativos so uma forma de abordagem importante, pois

o empenho de um, o desnimo de outro, as dificuldades e os acertos so
compartilhados, no h o sentimento de s eu no consigo.
Vamos, ento, dividir as intervenes para o tratamento em tpicos
(reeducao alimentar, exerccio fsico e a abordagem da questo emo-
cional) para ficar mais didtico. Elas devem ser institudas aos poucos,
gradativamente, com informaes e sugestes sobre cada item a cada
retorno. Isso importante, pois se as recomendaes no forem seguidas
no gerem mais angstia, mais ansiedade, o que levaria ingesto aumen-
tada dos alimentos.
Atividade 34
Sua equipe poderia, durante o estudo do tratamento, elaborar um proto-
colo para o atendimento das crianas/adolescentes com sobrepeso/obesi-
dade, da sua rea de abrangncia. Registre esse protocolo no seu mapa
contextual.
4.1 | Reeducao Alimentar

A reeducao alimentar pressupe mudanas de hbitos compor-
tamentais, que devem ser propostas aos poucos, durante o proces-
so, apresentando as justificativas para a introduo delas na vida da
criana/adolescente:
envolver a famlia no processo: todos se beneciaro;
apresentar a pirmide alimentar (link 1) e propor a introduo, inicial-
mente em cada refeio, de pelo menos um representante de cada
grupo de alimentos. Nos grupos operativos, a pirmide pode ser
construda a partir de recortes de revistas, desenho dos alimentos
ou mesmo os nomes escritos com os alimentos que o grupo costu-
ma ingerir. Ela deve ser modicada a cada encontro do grupo, com
os alimentos experimentados e inseridos na alimentao regular.
A pirmide alimentar est sendo reconstruda por vrios grupos de
pesquisa, tendo j duas novas propostas. Voc pode tomar conhe-
cimento delas no site http://www.mypyramid.gov e no link 2 ( a
que se prope a colocar o exerccio fsico na base dela). Entretanto
o MS regulamenta o uso da pirmide clssica (link 1).
75
Para saber mais

No jornal Folha de So Paulo
(Equilbrio) do dia 17 de junho de
2004 saiu uma reportagem inte-
ressante sobre a obesidade, so-
bre a importncia da preveno
e uma proposta nova de pirmide
alimentar. Vale a pena ler essa re-
portagem. Como se trata de um
texto jornalstico, de leitura fcil
e ajuda muito nos grupos operati-
vos. Este artigo est disponvel na
biblioteca virtual
Link 1
Link 2
conversar com a famlia a respeito do preparo dos alimentos no

fazer frituras de imerso (assar os alimentos que seriam fritos
uma soluo);
explicar que a perda de peso no pode ser brusca, deve ser de
500g a 900g por semana;
propor que se divida a rea do prato em quatro partes: as verduras
ocupando metade da rea, a carne um quarto e o arroz, feijo,
farofa, batata o outro quarto.
76
A proposta, muito freqente, de se prescrever uma dieta de 1000, 1500

quilocalorias muito difcil de ser seguida, obedecida, gerando ansiedade
e, portanto, mais fome. Uma mudana paulatina dos hbitos mais sau-
dvel e provvel de ser seguida.
Nunca poder ser retirado do obeso/sobrepeso o prazer do comer
(na dieta de 1000 quilocalorias fica difcil). prefervel que ele coma um
salgado, mastigando bem, em pequenos pedaos, e que lhe d prazer e
saciedade.
Algumas orientaes podem ser dadas, uma para cada retorno, e
que contribuem para a diminuio da quantidade de alimento ingerido e
mantm o prazer do comer (baseadas em orientaes do Professor Enio
Cardillo Vieira). Certamente, com essas recomendaes, a saciedade vai
aparecer precocemente.
Cada orientao deve estar sendo seguida perfeitamente, para se pro-
por a seguinte:
mastigar de 15 a 20 vezes cada alimento;
cortar os alimentos em pedaos pequenos;
descansar os talheres enquanto se mastiga;
ingerir lquidos 15 a 30 minutos antes das refeies;
usar talheres menores;
usar pratos, copos menores;
avaliar a durao da refeio (que deve ser cada vez mais longa);
avaliar a ingesto de alimentos nos intervalos entre as refeies.
Essas orientaes visam saciedade das papilas linguais e ao apareci-
mento da sensao de enchimento do estmago.
4.2 | Exerccio fsico

H vrios ganhos para a prtica do exerccio, que podem ser trabalha-
dos nos grupos operativos: cardiovascular, respiratrio, baixa do colesterol,
controle de hipertenso, diabetes, depresso, locomotor, condicionamen-
to fsico, bem-estar e perda de peso.
Voc deve propor a introduo da prtica do exerccio fsico regular
aos poucos, tentando descobrir qual o mais adequado para cada pessoa
(brincar para crianas menores, esportes coletivos, andar com amigos no
final da tarde, fazer um grupo de caminhada que sai da UBS, etc.). Lembrar
sempre que o exerccio fsico deve ser fonte de prazer e no castigo!
77
4.3 | Abordagem das diculdades emocionais

A relao dos transtornos emocionais com a comida muito forte,
especialmente na nossa cultura. Ela comea quando o beb chora e que
todos ao redor propem que lhe dem comida, pois ele deve estar com
fome, sem buscar outras explicaes antes. Quem j no viu a cena de
um choro ser tratado com a promessa de um sorvete, um salgado, uma
pipoca?
Esse comportamento incentivado desde a infncia leva sensao de
vazio no estmago a cada vez que a pessoa frustrada em um em-
preendimento. Conversar com as mes a respeito disso pode lev-las a
mudar o comportamento, dando ateno e carinho e no comida. Uma vez
instalado, muitas vezes tem que se recorrer equipe de Sade Mental.
A crena de que a nica fonte de prazer deve ser a alimentao precisa
ser quebrada, e pode ser feita nos grupos operativos, em consultas indivi-
duais, pelo mdico, psiclogo ou pela enfermeira.
No caso de distrbios emocionais muito arraigados e a dinmica familiar
muito perturbada, h a necessidade da ajuda de um psiclogo. A presena
do psiclogo nos grupos operativos deve ser tentada.
Essas mudanas implicam uma alterao no estilo de vida que deve ser
incorporada para sempre e no uma mudana enquanto dure o regime.
4.4 | Outras propostas

Outras propostas que voc poder desenvolver com a sua equipe,
podem contribuir tanto para a preveno como para o tratamento da
obesidade:
ter sempre na sala de espera uma pasta com recortes, cartazes,
cartilhas sobre nutrio, obesidade;
montar uma cozinha experimental na UBS ou em alguma organi-
zao no governamental;
incentivar o plantio de hortas na comunidade;
discutir nas escolas o valor nutritivo da merenda que oferecida
ou da que os alunos levam de casa.
78
Atividade 35
Vamos reler o caso do Joo. Depois de ter estudado a obesidade, como voc
procederia para fazer o diagnstico da obesidade nesse caso? Para a aborda-
gem adequada da obesidade, preciso identificar os fatores que foram im-
portantes para o ganho de peso. Voc j os identificou; agora, tente justificar
como eles seriam abordados no tratamento. Exponha suas resposta abaixo.
que voc pode observar? Registre suas observaes a seguir.
Atividade 36
Uma vez que voc e sua equipe j descobriram o nmero de obesos/sobre-
peso da sua rea de abrangncia, seria importante elaborarem uma proposta
especca para esse grupo. Tente organizar o atendimento com uma primeira
consulta com voc e, depois, em grupo. Faa um esboo de como o grupo deve
acontecer: qual o horrio melhor, quais prossionais devem coordenar ou estar
presentes, como dividir o horrio do grupo, como e quando pesar, vericar a pos-
sibilidade de participao de um membro da equipe de Sade Mental, fazer uma
lista dos temas a serem abordados, etc. Essas denies iro ajudar muito na
implantao da proposta. Anote todos esses passos no seu mapa contextual.
4. 5 | Preveno da obesidade
Como voc j percebeu, mudar os hbitos alimentares muito difcil e
sofrido e a questo da obesidade no somente esttica. tambm uma
questo de no desenvolver outras doenas que sempre a acompanham.
79
O ideal, ento, seria fazer a preveno da obesidade/sobrepeso.

Alguns dados justificam essa preocupao precoce: se a criana
obesa com dois anos, ela ter 50% de chance de se tornar um adulto
obeso. As dez anos, o ndice pula para 60% diz o pediatra e nutrlogo
Nataniel Viuniski, da Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade.
A preveno da obesidade/sobrepeso pode ser desenvolvida em vrios
momentos da vida das pessoas, por vrios profissionais da equipe de sa-
de e em vrios locais:
estmulo ao aleitamento materno;
controle do crescimento e desenvolvimento (Caderneta de Sade
da Criana);
conhecimento da dinmica familiar;
desenvolvimento de hbitos alimentares familiares adequados
com as crianas ainda pequenas;
trabalho junto s escolas e creches da regio para uma boa me-
renda escolar do ponto de vista nutricional.
Atividade 37
Voc j observou se os profissionais da sua UBS preocupam-se com a preven-
o da obesidade? Faa um levantamento de como poderia ser a participao de
cada um deles para esse objetivo. Em quais atividades da UBS os profissionais
deveriam se preocupar com o ganho de peso? Apresente sua proposta para os
profissionais e discuta com eles a sua idia. Como fazer essa proposta realmente
acontecer? Anote todos os passos dessa proposta no seu Mapa Contextual.
Como voc pode ver, os parmetros para o diagnstico da obesidade/

sobrepeso na criana e adolescente j esto bem definidos e so fceis
de serem obtidos. A dificuldade est na abordagem para se perder peso
e estabilizar a vida emocional. importante que fique bem objetiva a
proposta de interveno que a sua equipe vai seguir. Lembre-se de que
a preveno e o tratamento da obesidade garantem adultos mais sau-
dveis, com menos doenas e, quando h um diagnstico na famlia, ela
toda beneficiada. Vale a pena investir nesse momento em que voc est
se formando para o atendimento da famlia; voc colher os frutos desse
trabalho, com certeza.
80
Recapitulando o mdulo
Aqui chegamos ao final do mdulo. Discutimos os agravos nutricionais

mais prevalentes na nossa populao infantil desnutrio, anemia ferro-
priva, hipovitaminose A e sobrepeso e obesidade. Em cada uma dessas
sees, apresentamos conceitos que fundamentam o raciocnio clnico
e epidemiolgico sobre cada um desses agravos e sugerimos atividades
para melhor conhecimento da situao das crianas da sua rea adscrita
e para uma melhor assistncia a essas crianas. Assim, voc teve a opor-
tunidade de elaborar os mapas conceitual e contextual, que sintetizaram o
conhecimento construdo durante esse estudo.
Como ltima atividade, pedimos que voc liste as principais mudanas
que o estudo desse mdulo desencadeou na sua prtica na Unidade Bsica
de Sade e na prtica de cada um dos membros de sua equipe. Queremos
tambm saber se a equipe j comea a perceber algum indcio de impacto
dessas mudanas na populao alvo as crianas e suas famlias que
vivem na rea adscrita. Torcemos para que isso esteja acontecendo!
81
Referncias bibliogrficas
Desnutrio
Aerts DRGC, Giugliani ERJ. Desnutrio. In: Duncan BB, Schmidt MI,
Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas de ateno primria base-
adas em evidncia. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p 269 -75.
Barros RP, Henriques R, Mendona R. A estabilidade inaceitvel: desigual-

dade e pobreza no Brasil. Texto para discusso n.800. Braslia: IPEA; 2001.
Disponvel em: http://www.ipea.gov.br/pub/td/td_2001/td0800.pdf.
Trata-se de uma pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada sobre a desigualdade e pobreza no Brasil, que
possibilita ao leitor entender melhor o contexto favorecedor do de-
senvolvimento da desnutrio infantil e suas conseqncias.
Batista Filho M, Rissin A. Nutritional transition in Brazil: geographic and

temporal trends. Cad Sade Pblica. 2003;19 (supl 1): S181-91.
Este estudo mostra o declnio da prevalncia de desnutrio em
crianas e a concomitante elevao da prevalncia de sobrepeso/
obesidade em adultos, tendo como principal fonte de informaes
trs estudos transversais realizados nas dcadas de 70, 80 e 90.
Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de ateno Bsica. Alimentao

e Nutrio. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicaco-
es.php
Nesta pgina, o Ministrio da Sade disponibiliza diversas publica-
es (em pdf) sobre alimentao infantil.
82
Brasil. Ministrio da Sade. Antropometria: como pesar e medir. Disponvel em:

http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/album_antopometria.pdf.
Trata-se de um manual ilustrado que ensina a tcnica da obteno
do peso e comprimento para crianas at dois anos e de peso e
altura para maiores de dois anos e adultos. Esse Manual descreve
tambm os diversos equipamentos utilizados para esse m.
Brasil. Ministrio da Sade. Manual de atendimento da criana com des-

nutrio grave em nvel hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade; 2005.
142 p. Disponvel em: http://www.opas.org.br/familia/UploadArq/desnutri-
cao_grave.pdf.
Embora tendo como objetivo o atendimento de criana em nvel
hospitalar, esta publicao do Ministrio da Sade bastante til
para o prossional da ateno primria, uma vez que esse o pro-
ssional que dever acompanhar a criana aps a alta.
Centers for disease control and prevention. Growth charts. Disponvel em:
http://www.cdc.gov/growthcharts.
Neste endereo podem ser encontradas as curvas de peso para
idade, altura por idade, peso por altura, permetro ceflico por idade,
ndice de massa corporal. Essas so as curvas do National Center
for Health Statistic, usadas na Caderneta de Sade da Criana e no
Carto da Criana.
Figueiredo Filho PP, Figueiredo RPC, Leo E, Lamounier JA. Desnutrio.

In: Leo E, Corra EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4 ed.
Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p 314-20.
Captulo de livro didtico dirigido a alunos da graduao em
medicina.
Goulart EMA, Corra EJ, Leo E, Xavier CC, Abrantes MM. Avaliao
do crescimento. In: Leo E, Corra EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria
Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p. 314-20
Captulo de livro didtico dirigido a alunos da graduao em medi-
cina, discute os conceitos de percentil, desvio padro e escore Z,
utilizados para a avaliao do crescimento infantil.
83
Goulart LMHF, Amaral TM. Desnutrio energtico-protica. In: Alves CRL,

Viana MRA. Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo
Horizonte: Coopmed; 2006. p. 135-43.
Grisi S, Yassuhiko O, Sperotto G. Estratgia Ateno Integrada s doenas

prevalentes da Infncia AIDPI. So Paulo: Organizao Pan-Americana
da Sade. Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; 2004.
Trata-se de livro bem completo sobre o cuidado com a criana e
o manejo das doenas prevalentes da infncia na perspectiva da
estratgia AIDPI.
Monte C. Desnutrio: um desao secular nutrio infantil. J Pediatr.

2000;76 (supl 3):S285-97 Disponvel em: http://www.jped.com.br.
Trata-se de uma reviso sobre a desnutrio infantil, abordando
aspectos histricos e sociais, histria natural, siopatologia, quadro
clnico, diagnstico e tratamento, e estratgias do setor de sade
para o controle da doena. Para acesso ao texto completo, neces-
srio fazer o cadastro no site.
Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS). Brasil. Desnutrio e

m nutrio. Informativo. Disponvel em: http://www.opas.org.br/sistema/
fotos/nutricao.htm
Neste endereo, a OPAS disponibiliza Informaes sobre desnutri-
o nas Amricas, indicadores de m nutrio, carncias nutricio-
nais especcas, obesidade, desnutrio materna e amamentao,
desnutrio maternal e crescimento intra-uterino retardado, alimen-
tao complementar.
Organizao Mundial de Sade (OMS). Severe Malnutrition. Disponvel

em: http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/index.html.
Nesse endereo, voc poder encontrar informaes sobre a des-
nutrio grave e poder acessar documentos, publicaes e links
para outros sites.
84
Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio PNSN (1989).

Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/
PesquisaNacSaudeNutricao.pdf.
Resumo da pesquisa realizada em 1989, que mostra a diminuio da
prevalncia de desnutrio quando comparada pesquisa realizada
em 1974-75 (ENDEF).
Sawaya AL. Desnutrio urbana no Brasil em um perodo de transio. So

Paulo: Cortez; 1997. 231 p.
Trata-se de um livro bem completo sobre o assunto, de carter
multidisciplinar, que alm de abordar com profundidade questes
conceituais, descreve a experincia do Centro de Recuperao e
Educao Nutricional em So Paulo.
Sawaya AL. Alteraes siopatolgicas na desnutrio energtico-protica.

Disponvel em: http://www.cren.org.br/downloads_pdf/download_03_alte-
racoes_siopatologicas.pdf
Texto de 17 pginas contendo informaes detalhadas sobre a sio-
patologia da desnutrio.
Unicef. Situao da Infncia Brasileira 2006. Crianas de at 6 anos: O

direito sobrevivncia e ao desenvolvimento. Disponvel em: http://www.
unicef.org/Brazil_SitAn_2006.pdf.
Importante documento sobre a situao de diversos indicadores de
sade da criana brasileira, incluindo desnutrio, mortalidade, vio-
lncia e ndice de desenvolvimento infantil por estado e municpio.
Valle NJ, Santos IS, Gigante DP. Nutritional interventions and child growth
among under-two-year-olds: a systematic review. Cad. Sade Pblica.
2004;20(6): p.1458-67. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csp/
v20n6/03.pdf
Esse artigo tem como objetivo reunir evidncias sobre a eccia
de intervenes nutricionais no crescimento de crianas menores
de dois anos de idade, atravs de reviso sistemtica da literatura
sobre o assunto.
85
Anemia
Almeida CAN, Ricco RG, Ciampo LAD, Souza AM, Pinho AP, Oliveira JED.
Factors associated with iron deciency anemia in Brazilian preschool chil-
dren. J Pediatr. 2004; 80(3):229-234. Disponvel em: http://www.scielo.
br/pdf/jped/v80n3/v80n3a12.pdf
um estudo que tem o objetivo de avaliar os fatores determinantes
de anemia e decincia de ferro em 192 crianas entre 12 e 72 me-
ses em Pontal, sudeste do Brasil. O estudo conclui que a idade foi a
varivel mais afetada pelo estado nutricional de ferro e, portanto, as
estratgias de controle devem ser direcionadas especialmente para
as crianas de menor idade.
Alves CRL, Fernandes RAF. Anemia Ferropriva. In: Alves CRL, Viana MRA.
Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes. Belo Horizonte:
Coopmed; 2006. p 159-64.
Alvim RC, Paes CA, Oliveira MCL, Viana MB. Anemias. In: Leo E, Corra
EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte:
Coopmed; 2005. p 690-701.
Captulo de livro didtico dirigido a alunos da graduao em
Medicina.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento

de Aes Bsicas. Alimentao e Nutrio. Ferro. Disponvel em: http://
dtr2004.saude.gov.br/nutricao/ferro.php.
Pgina do Ministrio da Sade que informa sobre o Programa Nacional
de Suplementao de Ferro, alm de conter diversos documentos e
uma completa bibliograa sobre o assunto para download.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento

de Aes Bsicas. Sade de Ferro: Programa Nacional de Suplementao
de Ferro. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. Disponvel em: http://dtr2004.
saude.gov.br/nutricao/documentos/manual_ferro.pdf.
o manual operacional com as informaes sobre o Programa,
recomendaes para o uso de ferro proltico, alm de orientaes
para o gerenciamento nas UBS.
86
Capanema FD, Lamounier JA, Norton RC, Jcome AAS, Rodrigues DA,
Coutinho RL, et al. Anemia ferropriva na infncia: novas estratgias de pre-
veno, interveno e tratamento. Rev Med Minas Gerais. 2003;13(4 supl
2):30-4. Disponvel em: http://www.smp.org.br/atualizacao/download/re-
vista/Rev_med_Minas_Gerais_2003_13_4%20Supl_2_S30_34_Anemia_
na_infancia.pdf
Giugliani ERJ, Aerts DRGC. Decincia de ferro e anemia na infncia. In:

Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial: condutas
de ateno primria baseadas em evidncia. 3 ed. Porto Alegre: Artmed;
2006. p. 276 -82.
Leal LP, Osrio MM. Validity and reproductibility of the clinical signs for the
diagnosis of anemia in children. Cad. Sade Pblica. 2005;21(2):565-72.
Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/csp/v21n2/23.pdf.
Este artigo avalia a validade e reprodutibilidade dos sinais clnicos
(palidez palmar e conjuntival) no diagnstico de anemia em crianas
de seis a 23 meses, a partir de um estudo transversal com 421
crianas em Pernambuco.
Monteiro CA, Szarfarc SC, Brunken GS, Gross R, Conde WL. A prescrio
semanal de sulfato ferroso pode ser altamente efetiva para reduzir nveis
endmicos de anemia na infncia. Rev Bras Epidemiol. 2002;5(1):71-83.
Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v5n1/09.pdf.
Estudo feito para avaliar a efetividade da prescrio preventiva de
doses semanais de sulfato ferroso em crianas entre seis e 59
meses. Demonstra que, em condies similares quelas que pode-
riam facilmente ser reproduzidas por programas regulares de sade
pblica, a prescrio universal de doses semanais de sulfato ferroso
reduz signicativamente o risco de anemia na infncia.
Oliveira MAA, Osrio MM. Consumo de leite de vaca e anemia ferropriva

na infncia. J. Pediatr. 2005; 81(5):361-7. Disponvel em: http://www.scielo.
br/pdf/jped/v81n5/v81n5a04.pdf
Artigo de reviso sobre os aspectos do consumo de leite de vaca
associados anemia na infncia. Voc poder acess-lo tambm no
site da revista http://www.jped.com.br, mas, para isso, ter que se
cadastrar.
87
Osrio MM. Fatores determinantes da anemia em crianas. J Pediatr.

2002;78(4):269-78. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n4/
v78n4a05.pdf
Esse artigo apresenta uma detalhada reviso sobre os principais
fatores determinantes da anemia em crianas menores de cinco
anos. Voc poder acess-lo tambm no site da revista http://www.
jped.com.br, mas, para isso, ter que se cadastrar.
Queiroz SS, Torres MAA. Anemia ferropriva na infncia. J Pediatr. 2000;76

(Supl 3): S298-304. Disponvel em: http:// www.jped.com.br.
Para acesso, voc precisa se cadastrar. Artigo de reviso bem com-
pleto, que apresenta vrios aspectos envolvidos na anemia ferropri-
va em crianas e, alm disso, aborda as diversas possibilidades de
minimizao do problema.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual

de Alimentao do Departamento Cientco de Nutrologia . So Paulo:
Sociedade Brasileira de Pediatria; 2006. Disponvel em: http://www.sbp.
com.br/img/manuais/manual_alim_dc_nutrologia.pdf.
Trata-se de um manual com orientaes para a alimentao do lac-
tente, pr-escolar, escolar e adolescente. Disponibiliza informaes
sobre a biodisponibilidade do ferro nos diversos alimentos e reco-
mendaes para o uso do ferro proltico.
Hipovitaminose A
Aranha MAF, Sarrubbo SAB. Anemia e carncia de vitamina A. In: Grisi

S, Okay SG. Estratgia Ateno Integrada s Doenas Prevalentes da
Infncia AIDPI. So Paulo: Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS).
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. 2005. p. 295-300.
um livro editado por essas duas instituies, que se prope a
desenvolver um contedo terico a respeito das aes previstas
na estratgia AIDPI (Ateno integrada s Doenas Prevalentes na
Infncia). O captulo sobre a hipovitaminose A est muito abran-
gente, descrevendo a siologia da vitamina, a siopatogenia da
ceratomalcia e as propostas para tratamento e preveno so as
preconizadas pelo Ministrio da Sade.
88
Arajo RL, Arajo MBDG, Sieiro RO, Machado RDP, Leite BV. Diagnstico
de hipovitaminose A e anemia nutricional na populao do Vale do
Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil. Arch Latinoam Nutr. 1986;36:642-53.
Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Suplementao de

Vitamina A. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/vita.php .
Descreve o programa proposto pelo Ministrio da Sade.
Mattos AP, Kochi C, Figueiredo Filho PP, Welffort VRS. Carncias de micro-
nutrientes. In: Lopez FA, Campos Jnior D. Tratado de Pediatria Sociedade
Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2006. p.1503-5.
Esse livro-texto foi editado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, no
ano de 2006, e tem uma descrio da hipovitaminose bem sucinta,
mas muito til.
Ramalho RA, Flores H, Saunders C. Hipovitaminose A no Brasil: um

problema de sade pblica. Rev Panam Salud Publica.2002;12(2):117-23.
Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v12n2/11613.pdf.
Os autores fazem uma reviso do que j foi publicado sobre a hipo-
vitaminose no Medline. Muito interessante.
Rosa JG. Grande Serto: veredas. 31 reimpresso. Rio de Janeiro: Ed.

Nova Fronteira;1988.
Santos LMP, Batista-Filho M, Diniz AS. Epidemiologia da carncia de vita-

mina A no Nordeste do Brasil. Bol Sanit Panam. 1996;120(5):525-36.
Esses dois artigos descrevem o processo feito para o diagnstico da
hipovitaminose A nessas regies.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia da SBP.

Decincia de Vitamina A. Fevereiro de 2007. Disponvel em: http://www.
sbp.com.br/img/documentos/doc_deciencia_vitamina_A.pdf.
uma reviso feita pelo Departamento de Nutrio da SBP, abor-
dando vrios aspectos da Hipovitaminose A.
89
Obesidade
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade [home page da internet].

Disponvel em: http://www.abeso.org.br/
O site da Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
sndrome etablica muito rico e disponibiliza muitos artigos inte-
ressantes. H muito tempo tenho o artigo Lpides, lipoprotenas,
endotlio e suas relaes com a aterognese (creio que hoje no
est disponvel) e que est na lista de artigos da biblioteca virtual.
Brasil. Ministrio da Sade. Obesidade. Cadernos de Ateno Bsica n

12. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; 2006.
Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/doc_obe-
sidade.pdf
Uma publicao recente do Ministrio da Sade muito completa,
que discute a epidemiologia no Brasil, conceito, abordagem e orga-
nizao do servio. Muito interessante.
Escrivo MAMS, Taddei JAAC, Lopez FA, Oliveira FLC. Obesidade na

Infncia e na Adolescncia. In: Lopez FA, Campos Jnior D. Tratado de
Pediatria - Sociedade Brasileira de Pediatria. Barueri: Manole; 2006. p.
1529-38
Esse livro texto foi editado pela Sociedade Brasileira de Pediatria,
no ano de 2006, e tem a parte da siopatologia da obesidade muito
didtica. Vale a pena ler.
Iotf.org - International Obesity Taskforce [Home page da Internet].

Disponvel em: http://www.iotf.org.
Esse site tem vrias publicaes sobre a obesidade e muito
atualizado.
Lamounier JA, Chagas AJ, Vieira EC. Obesidade. In: Leo E, Corra
EJ, Mota JAC, Viana MB. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte:
Coopmed; 2005. p 342-51.
um livro clssico para o atendimento de crianas e adolescentes,
editado por professores da Faculdade de Medicina da UFMG. Incluiu
o captulo de obesidade, o que respalda a importncia que o tema
vem desenvolvendo nos ltimos anos. Faz uma abordagem geral da
obesidade e prope tambm um tratamento clssico da obesidade.
90
Lamounier JA, Milito M Obesidade na infncia e adolescncia. In: Alves

CRL, Viana MRA. Sade da Famlia: cuidando de crianas e adolescentes.
Reimpresso. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p. 165-72.
um livro que foi escrito especialmente para os prossionais
que atendem a sade da famlia, por professores da Faculdade de
Medicina da UFMG. Faz uma reviso do conceito, de como diagnos-
ticar e prope um tratamento clssico da obesidade.
Mello ED, Luft VC, Meyer F. Obesidade: como podemos ser ecazes. J
Pediatr. 2004;80(3):193-82.
Essa publicao muito prtica, com algumas guras interessantes
sobre o processo que leva obesidade. Est disponvel na biblioteca
virtual.
91
Anexo 1
Resumo de experincia desenvolvida pela equipe
de sade da famlia no Centro de Sade Andradas
em Belo Horizonte, 2004
Avaliao e acompanhamento tados nos grficos de percentis de peso/idade e

nutricional de crianas de 0 a 12 altura/idade. Calcularam-se freqncias simples
anos em um bairro da periferia de das respectivas faixas dos percentis (p): p < 3,
Belo Horizonte (MG, Brasil), 2004. p 3-10, p 10-97, p 90-97 e p >97. Um fluxograma
foi desenvolvido para organizar o atendimento e
Heber Augusto Lara Cunha (augustolara@hot-
atribuir funes aos membros da ESF. Crianas
mail.com) - mdico | Credimar Gonalves Martins
em situao de risco, desnutridas ou obesas fo-
- auxiliar de enfermagem | Maria de Ftima Alvim
ram agendadas para acompanhamento mdico
Rodrigues - enfermeira | Telma Borba Fernandes
rigoroso, avaliao e propedutica.
- auxiliar de enfermagem | Zenilda Pereira Moura
Resultados: Recrutadas 70 crianas do sexo
Leoni - agente comunitrio de sade
masculino e 54 do sexo feminino. Onze (8.9%)
crianas so obesas e 5 (5,6%) so desnutridas
Introduo: O desequilbrio nutricional na infn-
quanto ao peso e possuem baixa estatura. Outras
cia preocupao no Brasil e afeta, principalmen-
2 (1,6%) crianas apresentam apenas baixa esta-
te, populaes carentes, podendo levar a srios
tura. Peso e altura adequados foram encontrados,
dficits de crescimento e desenvolvimento. Este
respectivamente, em 78% e 83% das crianas.
trabalho mostra a organizao de um esquema
As causas identificadas como responsveis pelo
de ateno bsica desenvolvido pela equipe de
desequilbrio nutricional foram anemia ferropriva,
sade da famlia, que possibilita aes de preven-
parasitose intestinal, erro alimentar, desmame pre-
o, de diagnstico e de tratamento de crianas
coce (90% no primeiro ms) e hipotireoidismo.
at 12 anos, relativos situao nutricional.
Concluso: O nmero de crianas obesas supe-
Objetivos: Determinar prevalncias da situao
ra o de desnutridas, como revelam tendncias
nutricional de crianas at 12 anos; orientar os
estatsticas brasileiras. Entretanto, o risco de mor-
pais, tratar e acompanhar as situaes de dese-
bimortalidade maior nos desnutridos em que a
quilbrio nutricional, identificar causas de desequi-
interveno imediata necessria; o retorno quin-
lbrio nutricional, estimular aleitamento materno.
zenal ou mensal fator importante na adeso dos
Mtodos: foram selecionadas aleatoriamente
pais; as causas de desequilbrio nutricional esto
124 crianas at 12 anos, por ocasio de compare-
relacionadas diretamente com a pobreza, respei-
cimento UBS e obtidos peso e altura, represen-
tando-se as particularidades das populaes.
92
Anexo 2
Desnutrio grave
Kwashiorkor: a doena do beb senil, entre outras alteraes. A criana com ma-
destronado rasmo no tem edema e apresenta apetite voraz,
ao contrrio do que se verifica no kwashiorkor. O
Na lngua Ga, falada em Gana, frica, kwashio-
marasmo pode ocorrer em qualquer idade, mas
rkor signica exatamente a doena do beb que
mais comum entre 6 e 18 meses.
foi destronado pelo nascimento de um irmo. O
nascimento de um irmo signica desmame, e o
desmame, na ausncia de outros alimentos que
possam suprir as necessidades nutricionais, signi-
ca desnutrio grave. O kwashiorkor , portanto,
uma forma de desnutrio muito grave que se
apresenta com edema, baixa albumina srica, al-
teraes de cabelo e pele, hepatomegalia, apatia,
hiporexia, baixa atividade motora, alm de outras
alteraes. Pode ocorrer em qualquer idade, mas
mais comum entre o 2 e o 4 ano de idade.
Lembre-se de que as crianas com desnu-

trio grave devero ser imediatamente enca-
minhadas para tratamento hospitalar inicial.
Nesta seo, no vamos discutir detalhes
da abordagem hospitalar do desnutrido grave.
O Manual de Atendimento da Criana com
Desnutrio Grave em Nvel Hospitalar do
Ministrio da Sade (2005), disponvel em http://
Uma outra forma de desnutrio grave o www.opas.org.br/familia/UploadArq/desnutri-
marasmo, que se caracteriza pela presena de cao_grave.pdf , apresenta as diretrizes para o tra-
sinais de emagrecimento acentuado e aspecto tamento dessas crianas durante a internao.
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Curso de Especializao em Ateno

Bsica em Sade da Famlia

Lcia Maria Horta de Figueiredo Goulart

Caderno de estudo do Curso de Especializao em Ateno Bsica

1. Sade da Criana. 2. Sade do Adolescente. 3. Bem-estar da

Universidade Federal de Minas Gerais

Coordenadoria da UAB na UFMG

Coordenadoria do Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED):

Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/ UFMG (NESCON)

Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia

Introduo ao Mdulo .......................................................................................................... 7

Seo 1 | Desnutrio ........................................................................................................... 9

Parte 1 Situaes de risco para desnutrio ................................................................ 14

Seo 2 | Anemia ferropriva ................................................................................................ 31

Parte 1 Os grupos de riscos para a carncia de ferro .................................................... 35

Seo 3| Hipovitaminose A ................................................................................................. 49

Parte 1 HVA e seu diagnstico ...................................................................................... 52

Seo 4 | Sobrepeso e obesidade ...................................................................................... 63

Parte 1 O que designamos como obesidade ................................................................. 65

Referncias bibliogrcas ................................................................................................... 81

Lcia Maria Horta de Figueiredo Maria Regina de Almeida Viana

Pediatra. Professora Adjunta do Departamento Pediatra. Professora Adjunta do Departamento

A Unidade Didtica II do Curso de Especializao Sade da Criana e do Adolescente, Sade do

No Brasil, profundas mudanas no quadro da cia, identificando, intervindo e prevenindo os princi-

Iniciaremos, a seguir, a seo I, que tratar do tema Desnutrio.

A desnutrio protico-energtica o conjunto de condies patol-

As repercusses da desnutrio, especialmente nas crianas, so

Tabela 2: Desnutrio infantil no Brasil (1974, 1989 e 1996)

Diante desse contexto, elaboramos esta seo com o intuito de ca-

Para facilitar a leitura, organizamo-la em quatro partes:

Algumas situaes so consideradas de risco para o desenvolvimento

Larissa, um ano e quatro meses, mudou-se recentemente com sua fa-

Figura 2 CSC de Larissa

A CSC um importante instrumento de registro de dados sobre a

O Percentil a posio de uma medida ou ndice quando comparados

No caso de Larissa, identifica-se o desmame precoce, seguido de dois

Quadro 1: Situaes de risco para desnutrio

At aqui vimos as principais situaes de risco para a desnutrio. A

Voltemos ao caso de Larissa. Helosa pede que a me, D. Teresa, leve

As oportunidades para a captao das crianas suspeitas de desnutri-

Para dizer que uma criana desnutrida necessrio:

de para detectar precocemente os casos. Todavia, apresenta limitaes,

A Organizao Mundial de Sade (OMS), alm do peso/idade, reco-

Escore Z: corresponde ao nme- Quadro 3: Classificao da desnutrio de acordo com os ndices

Quanto etiopatogenia, a desnutrio pode ser primria, secundria

nutrio secundria ou mista podem precisar de encaminhamento para

Quadro 4: Pontos importantes na investigao da desnutrio infantil

Vericar a presena de situaes de risco para desnutrio.

Tabela 1: Distribuio das crianas de acordo com o percentil

Faixa N de Percentil das medidas

entre p10 e p3 entre p3 e p 0,1 Abaixo de p 0,1

O Anexo 1 deste mdulo mostra o resumo de uma experincia de ava-

Voc poder consultar a bibliografia e tambm explorar o Mdulo Promoo

Uma vez identificadas e classificadas as crianas desnutridas, o passo

Voltemos ao caso da Larissa. A partir das informaes fornecidas por

O tratamento da criana desnutrida tem como diretrizes:

Vejamos os pontos importantes em cada uma dessas diretrizes.

3.1 | Adequao da dieta

3.2 | Preveno e controle dos processos infecciosos

preciso, portanto, muita ateno aos quadros infecciosos nos des-

3.3 | Estimulao do desenvolvimento neuropsico-

3.4 | Educao para a sade e suporte para as

Para a adequada abordagem da desnutrio infantil, necessria a