UNIDAD EDUCATIVA MARIO COBO BARONA

RESOLUCIN N 406-UDP-18D02-2014
Ao lectivo 2016 * 2017

FICHA DE ENTREVISTA

1.- DATOS DE IDENTIFICACIN INFORMACIN

APELLIDOS

NOMBRES.
CI..GRADO PARALELO..
FECHA DE NACIMIENTO.......................................................................................
DOMICILIO.................
TELFONO.
.

2.- DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA EDAD ESTADO C.I PROFESIN U LUGAR DE
MADRE CIVIL OCUPACIN TRABAJO

TELFONOS DE CONTACTO CORREO

ELECTRNICO.....

NOMBRE DEL EDAD ESTADO C.I PROFESIN U LUGAR DE

PADRE CIVIL OCUPACIN TRABAJO

TELFONOS DE CONTACTOCORREO
ELECTRNICO......

NOMBRE DEL EDAD ESTADO C.I PROFESIN U LUGAR DE

REPRESENTANTE CIVIL OCUPACIN TRABAJO

TELFONOS DE CONTACTOCORREO
ELECTRNICO......
2.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Personas con quien vive el estudiante. (especificar todas las personas

que conforman la estructura familiar)

Nmero de hermanos y edades

Lugar que ocupa en la familia

Nombre de hermanos/as que estudian en la Institucin y edades:

Descripcin de la estructura familiar

Padres:
Juntos. Separados
Fallecidos
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco del
fallecido

Familiares con algn tipo de discapacidad: Si No

Determinar quin:

3.1.- REFERENCIAS SOCIO-ECONMICOS GENERALES

Ingresos/egresos de los miembros de la familia
ITEM INGRESOS EGRESOS
Padre Servicios Bsicos
Madre Arriendo
Otros Otros
Total Total
Total
ingresos/egresos
Condiciones de la Vivienda:

Propia. Arrendada. Prestada. Anticresis. Con Prstamo.

Breve descripcin de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)

Servicios: Luz elctrica.. Agua potable.. SSHH.. Pozo sptico.. Telfono..

Cable.. Celular.. Computadora.. Internet

4.- DATOS DE SALUD

El estudiante tiene alguna discapacidad: Si No
Determinar
cul

N Carnet del Conadis

.
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica: Si..
No
Determinar
cul
.
El estudiante padece de alergias: Si.. No.
Determinar
cules
.

Especificar medicamentos que utiliza:

El estudiante recibe atencin mdica en:

Centro de salud. Subcentro de salud. Hospital
pblico. Hospital privado.
Nombre del mdico que atiende regularmente al estudiante:

5.- DATOS ACADMICOS /RENDIMIENTO ESCOLAR

Fecha de ingreso a la Institucin: (dd/mm/aa): . .
.
Institucin educativa de donde
procede

5.1.- DATOS ACADMICOS

Juegos que prefiere el
estudiante
.
Juegos que no prefiere el
estudiante

6.- HISTORIAL VITAL

6.1.- Embarazo y parto
Edad de la
madre
..
Accidentes en el
embarazo
..
Medicamentos durante el
embarazo..
Al trmino.. Prematuro.. Cesrea.. Parto
Normal..
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia,
hipoxia, etc)

.
6.2.- Datos del/la nio/a recin nacido:
Peso al
nacer

Talla al
nacer

El nio/a gateo: Si. No..

A qu edad gateo el
nio/a
..
Edad en que empez a
caminar
Edad a la que habl por primera
vez.
Periodo de
lactancia

Edad hasta la cual utiliz el

bibern
Edad en que aprendi a controlar
esfnteres..
6.3.- Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades

Accidentes

Alergias..

Cirugas..

Prdida de conocimiento.

Otros..

6.4.- Antecedentes patolgicos familiares:

Obesidad.. Enfermedades cardacas.. Hipertensin..
Diabetes..
Enfermedades mentales.. Otros..
6.5.- Cmo describira la relacin del/la estudiante con:
Padre
..
Madre
..
Hermanos...

..
Otros
..
6.6.-Describir libremente: costumbres, hbitos de sueo,
hbitos alimenticios, actividades de tiempo libre, el tiempo
que le dedica

Observaciones:

.

Representante
Maestra

Fecha de la entrevista: .