FECHA DE ELABORACIN:

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24 de Febrero de 2015
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1. JUSTIFICACION: ESTADIOS:
Estadsticas recientes muestran que las ulceras
por presin aparecen en el 3 a 10 % de los Estadio I: Enrojecimiento de la piel que no cede al
pacientes hospitalizados en un momento dado; desaparecer la presin. Piel intacta (En pacientes
que la tasa de incidencia de desarrollo de una de piel oscura observar edema, induracin,
nueva ulcera por presin oscila entre 7,7 y 26,9 %; decoloracin y calor local).
que dos tercios de las ulceras que aparecen en
hospitales ocurren en pacientes mayores de 70
aos1. La Clnica Proinsalud cuenta con una
demanda de pacientes en su mayor proporcin
adulto mayor, con ms de un factor de riesgo que
predispone a dicha poblacin a la aparicin de
UPP y teniendo en cuenta que se encuentran Estadio II: La zona presenta una erosin
documentadas ms de una estrategia que permite superficial limitada a la epidermis o a la dermis. Se
prevenir las Ulceras este protocolo pretende presenta en forma de flictena, ampolla o crter
estandarizar dichas estrategias para disminuir su superficial.
incidencia en la institucin.

2. OBJETIVO
1. Estandarizar el Protocolo para la
prevencin de UPP en todos los
procesos de la Clnica Proinslaud S.A.
2. Determinar estrategias de prevencin y Estadio III: La lcera es ms profunda y afecta a la
tratamiento de las Ulceras por Presin. totalidad de la dermis y al tejido subcutneo,
pudiendo afectar tambin a la fascia muscular. A
3. ALCANCE
menudo estas lceras son mayores de lo que
Este Protocolo se aplicara en todos los procesos aparentan en su superficie y puede aparecer tejido
de Proinsalud S.A donde se encuentres necrtico.
hospitalizados Pacientes.

4. REPONSABLE
Personal de Enfermera y Medico de los diferentes
procesos de la Clnica

5. DEFICIION Y PATOLOGIA Estadio IV: La lesin se extiende hasta el

ULCERAS POR PRESION UPP: Las lceras por
presin, son lesiones de piel y/o tejidos
adyacentes debido a una isquemia de los mismos,
producidas por una presin prolongada de los
tejidos sobre un plano duro.
msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn,
cpsula articular). En este estadio, como en el III,
pueden presentarse lesiones con cavernas,
tumefacciones o trayectos sinuosos.

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ETIOLOGIA:
Factores Desencadenantes: Presin, Friccin,
Fuerza de rozamiento o cizallamiento.
Presin: Es una fuerza que acta
perpendicular a la piel como consecuencia de
la gravedad, provocando un aplastamiento
tisular entre dos planos, uno perteneciente al
paciente y otro externo a l (silln, cama,
sondas, etc.). La presin capilar oscila entre
6- 32 mmHg. Una presin superior a 32
mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en
los tejidos blandos provocando hipoxia, y si
no se alivia, necrosis de los mismos.
Friccin: Es una fuerza tangencial que acta
paralelamente a la piel, produciendo roces,
por movimientos o arrastres.
Cizallamiento: Combina los efectos de la
presin y la friccin. Son fuerzas paralelas
que se producen cuando dos superficies
adyacentes deslizan una sobre otra
OTROS FACTORES DE RIESGO
Fisiopatolgicos
Edad avanzada: (ms de 75 aos), Prdida
de elasticidad de la piel.
Lesiones cutneas: Edema, sequedad de
piel.
Trastornos del transporte de oxgeno por
patologas cardiovasculares, respiratorias y
hematolgicas.
Alteraciones nutricionales por exceso o por
defecto y metablicas.
Trastornos inmunolgicos: neoplasias,
infecciones
Trastornos neurolgicos: lesin medular,
parecas, enfermedades cerebro vasculares
(ictus), lesiones medulares.
Alteraciones del estado de conciencia: Coma,
estupor, confusin.
Alteraciones de la eliminacin: Incontinencia
fecal y/o urinaria.
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Derivados del tratamiento
Tratamiento con inmunosupresores.
Tratamiento con sedantes.
Tratamiento con drogas vasoactivas.
Otros: Ciruga de larga duracin, ciruga
cardiovascular, tcnicas especiales (circulacin
extracorprea, ventilacin mecnica, terapia renal
sustitutiva), dispositivos o aparatos (sondas,
tracciones, escayolas.)
6. RIESGOS DEL PACIENTE:
Riesgo de Ulcera por Presin:
Riesgo de Infeccin de Ulceras Por Presin:
7. RECOMENDACIONES
Estas recomendaciones son tomadas de los
Paquetes Instrucciones del Ministerio de
Proteccin Social: Paquete Para Prevencin de
Ulceras por Presin, Versin 1.0
ACCIONES INSEGURAS:
Evaluacin incorrecta del paciente con riesgo:
En la Clnica Proinsalud la valoracin del
Riesgo ser el primer paso dentro de la
prevencin de las UPP, la escala que se
usara ser NORTON.
Realizar mala higiene al paciente.
Posicionamiento inadecuado del paciente
(paciente mal posicionado, sin los
aditamentos necesarios o con cambios de
posicin sin horario establecido).
Paciente con inmovilizacin inadecuada (por
cizallamiento o friccin producidos por la
inmovilizacin o por aditamentos adicionales
mal situados genere escaras).
No aplicar sustancias hidratantes o aplicar
sustancias inadecuadas durante la higiene
del paciente.
Realizacin de masajes de forma inadecuada
sobre prominencias seas.
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Falta de valoracin permanente de las Escala de Norton. La escala ser aplicada l

condiciones de la piel del paciente con alto
riesgo de escaras.
8. DEL PROCEDIMIENTO
CONSIDERACIONES VALORACION Y aplicaran de acuerdo al resultado obtenido
TRATAMIENTO
El principal estrategia para la prevencin de
las UPP, ser la VALORACION DEL RIESGO
de ulceras por presin a los pacientes y para
esto se defini en la Clnica Proinsalud la
100% de los pacientes que ingresen a la
UCIA y al 100% de Pacientes que presenten
Postracin en cama mayor a 24 horas en los
dems servicios asistenciales.
Las medidas de prevencin adecuadas para
evitar la aparicin de lceras por presin, se
tras la Valoracin del Riesgo.
El resultado de la valoracin del Riesgo
(puntos escala de Norton) y las medidas
preventivas y/o teraputicas deben quedar
consignadas en la Historia clnica del
Mdico.

VALORACIN DEL RIESGO DE APARICIN DE LCERAS POR PRESIN (ESCALA DE NORTON

MODIFICADA)

ESCALA NORTON
ESTADO
FISICO ESTADO
GENERAL MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
BUENO ALERTA AMBUALNTE TOTAL NINGUNA 4
CAMINA
CON
MEDIANO APATICO DISMINUIDA AYUDA OCASIONAL 3
MUY URINARIA O
REGULAR CONFUSO LIMITADA SENTADO FECAL 2
MUY ESTUPOROSO- URINARIA Y
MALO COMATOSO INMOVIL ENCAMADO FECAL 1

CLASIFICACION DE RIESGO:

PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.

PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO
PUNTUACION 13 A 14 --------------- RIESGO MEDIO.
PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.

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ACTUACION DE ACUERDO AL RIESGOS DEL PACIENTE:

RIESGO ACTIVIDAD DE PREVENCION

Aporte nutricional Controlar y registrar la ingesta de alimentos. Estimular la ingesta de lquidos.
Cuidados de la piel Higiene diaria con agua y jabn (neutro) realizando un secado minucioso de la piel sin
friccin, teniendo especialmente en cuenta los pliegues cutneos. Observar la integridad de la piel mientras
RIESGO MINIMO/ NO RIESGO> 14 PUNTOS

se realiza la higiene, sobretodo las prominencias seas, puntos de apoyo, zonas expuestas a humedad y
presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas, maceracin, fragilidad, induracin, temperatura. Aplicar
cremas hidratantes procurando su completa absorcin. No utilizar ningn tipo de alcoholes. No realizar
masajes directamente sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. Dedique una atencin especial a las
zonas donde existieron lesiones por presin con anterioridad.
Control del exceso de humedad Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso de
humedad en la piel del paciente: en caso de presentar incontinencia urinaria est indicado la sonda vesical,
sudoracin profusa, drenajes, exudados de heridas. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de
sbanas cada vez que sea necesario.
Cambios posturales (Vigilar por lo menos una vez por turno): Estimular Movimientos en Cama. En periodos
de sedestacin, se efectuarn movilizaciones horarias en las horas pares. Si el paciente puede realizarlos
autnomamente, se le ensear a hacer cambios posturales o ejercicios isomtricos (contraccin-relajacin de
un grupo muscular concreto). Mantener el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio del
paciente. Evitar el contacto directo de las prominencias seas entre s colocando almohadas o bolsas de
agua (cubiertas por fundas). Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y la friccin. Elevar la cabecera de la cama lo mnimo posible (mximo 30) teniendo en cuenta
las indicaciones mdicas. Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
RIESGO MODERADO DE 13-

Adems de los cuidados planteados en Riesgo Bajo, se implementar lo siguiente:

Cambios posturales Si el estado del paciente lo permite se realizaran cambios posturales: Cada 2-4 horas a
los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada siguiendo las horas pares.
14 PUNTOS

Proteccin Local En zonas de especial riesgo como son talones, regin occipital, codos y sacro, se utilizar
apsitos Hidrocoloides, de poliuretano y silicona o transparentes, y sistemas tipo bota-botn con vendajes de
gasa. Ante estas situaciones: sondas, mascarillas, tubos orotraqueales, mscaras de presin positiva
(CPAP), catteres, frulas, yesos, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin; se colocara
esparadrapo hipoalergnico Fixomull para proteccin de las zonas, evitando el contacto o rece directo del
dispositivo con la piel.
Cambios posturales Si el estado del paciente lo permite (sin signos de inestabilidad hemodinmica) se
ALTO RIESGO <= 12

realizaran cambios posturales: Cada 2 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada
e individualizada siguiendo las horas par.
Se aplicarn todas las medidas preventivas descritas para Riesgo bajo y moderado, adems la utilizacin de
Superficies especiales para el manejo de la presin.
Tipos de superficies Estticas/ Dinmicas: Los colchones de los pacientes d ela Unidad de cuidados
Intensivos seran antiescaras

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RESUMEN MEDIDAS PREVENTIVAS:

RIESGO MINIMO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO

Higiene cada 24 horas (o segn Higiene cada 24 h (o segn necesidad Higiene diaria (o segn necesidad del
necesidad del paciente) del paciente). paciente).
Proteccin de la zona de presin o de
Proteccin a zonas de presin o de riesgo con apsito hidrocoloide +
riesgo con apsito hidrocoloide colchn antiescara.
Cambios posturales (Vigilar): Cambios posturales: cada 2- 4 horas Cambios posturales cada 2 horas
Estimular Movimientos en Cama. (Asistido). (Asistido).
Hidratacin diaria + Lubricacin de la Hidratacin + Lubricacin de la piel Hidratacin + Lubricacin de la piel por
piel. cada 12 horas. turno.
Cuidados habituales de sonda, Cuidados habituales de sondas, Cuidados habituales de sondas,
drenajes, tubos, etctera. drenajes, tubos, etctera. drenajes, tubos, etctera.
Considere en caso de Incontinencia
Urinaria el uso de sonda vesical.
Medicin del riesgo, segn escala de Medicin de riesgo segn escala de Medicin del riesgo segn escala de
Norton mnimo una vez semanal. Norton c/3 das. Norton diario.

TRATAMIENTO Vigilar por turno y retirar cada 7 das (si el

Una vez que la lcera a presin se ha producido,
hay que potenciar las medidas preventivas para
evitar el aumento de tamao y estadio y valorar
las caractersticas de las lceras para establecer
el plan de cuidados.
Un plan bsico de cuidados locales de la lcera
debe contemplar:
a) Desbridamiento del tejido necrtico.
b) Limpieza de la herida.
c) Prevencin y abordaje de la infeccin.
d) Eleccin de un producto que mantenga
continuamente el lecho de la herida hmeda y a
temperatura corporal.
lceras Estadio I
Eliminar o disminuir por completo la presin.
Limpiar la zona con suero fisiolgico.
Secar la piel.
Aplicar apsito adhesivo semipermeable
hidrocolide o trasparente de prevencin.
apsito no se arruga).
lceras Estadio II
Potenciar las medidas de prevencin.
Limpieza de la herida con suero fisiolgico y
secar.
Colocar apsito hidrocolide.
Cambiar el apsito cada 3 das excepto si
est abombado o despegado.
lceras Estadio III
Si tiene tejido necrtico el desbridamiento
puede ser:
- Quirrgico: retirada completa del tejido
necrtico y desvitalizado, pudiendo
comprometer tejido sano por eso es
fundamental que se haga en el quirfano.
- Cortante o conservador: realizado al pie de la
cama del paciente por el personal de
enfermera, retirando de manera selectiva el
tejido desvitalizado en diferentes sesiones
hasta obtener tejido viable.

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Apsitos Hidrofobicos, apsitos Hidrogel,
cambiar cada 2 a 3 das.
lceras Estadio IV
La lcera afecta al tejido seo: Comunicar al
mdico para valorar el tratamiento quirrgico en
quirfano. El tratamiento es similar al de lceras
estadio III una vez realizada esta valoracin.
Puede usar adems apsitos de cavidad, cambiar
cada 2 a 3 das.
10. INDICADORES
Nmero de Pacientes con Ulceras por
Presin / Nmero total de pacientes
ingresados en cada servicio por mes *100
11. AUTOCUIDADO
El personal de enfermera educara al paciente
que presenten Riesgo de Presentacin de
Ulceras por presin respecto a las medidas
preventivas:
- La higiene del paciente es fundamental en la
prevencin de UPP, por eso es fundamental
que segn su estado sea diariamente.
- Los cambios de posicin en el paciente
disminuyen la presin, se debe realizar
cambios frecuentemente
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00 HOJA: 6 DE: 6
- La Hidratacin y lubricacin de la piel debe
hacerse despus del bao y antes de
acostarse
- La humedad es un factor de riesgo para la
presentacin de Ulceras; en caso de
incontinencia urinaria el cambio del paal
debe ser inmediato.
BIBLIOGRAFIA
1. Paquetes intruccionales: Prevenir Ulceras
por Presion, Versin 1.0. Ministerio de la
Proteccin Social Repblica de Colombia.
2010
2. Grupo nacional para el estudio y
asesoramiento en lceras por presin y
heridas crnicas (GNEAUPP). Directrices
generales sobre prevencin y tratamiento de
las lceras por presin. Logroo 2003.
3. Rodrguez M., Alzamora R., Garca F., Malia
R., Rivera J. Cuidados de Enfermera al
paciente con lcera por presin. Gua de
prevencin y tratamiento. Cdiz: Hospital
Universitario Puerta del Mar. 2003.
4. Rich M., Ayora P., Carrillo M., Donaire MA.
Protocolo de cuidados en lceras 4.
Superintendencia Nacional de Salud.
CIRCULAR EXTERNA NMERO 000009 DE
2012.
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