Hmorragies du Post Partum

Estelle Morau
DAR D Montpellier
E-morau@chu-montpellier.fr
 Hmorragie Post Partum
Dfinition
Perte sanguine: > 500ml aprs AVB
> 1000 ml aprs csarienne

HPP Grave: poursuite malgr le traitement

Frquence 2 tudes: Goffinet, Gynecol Obstet Fertil 2000
Rseau aurore (tude Pythagore)

HPP = 7% des accouchements

HPP grave: 1% des accouchements

Dans 2/3 des cas expertiss, pas de facteurs de risque

retrouvs..Etre en alerte pour chaque accouchement
 Hmorragie en salle de naissance
Noter lheure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet
Syntocinon Oxygne Vrifier RAI
Vidange vsicale 2 dterminations
DA + RU Bolus:5 10 UI IVD
Relais: 5 10 UI Hmocue
Examen sous valves 2me voie +NFS-Coag
sur 20mn Remplissage:
Sutures Vrifier disponibilit
Massage utrin Cristalloides Colloides Produits Sanguins
30 min

Sonde urinaire Hmocue Maintien

Bilan biologique complet
Diurse horaire PAM 60-80 mm Hg
Nalador:500g CG pour Hb 9-10g/dL
Ephdrine:6 60 mg
Antibiothrapie 1Ampoule sur 1H Ratio CG/PFC >2
Augmentin 2g/Dalacine 600mg Si besoin amines:
Fibrinogne prcoce
adapter noradrnaline:0,5mg/h
Plaquettes fct adapter
Rchauffement intensit puis Voie artrielle?
patiente Ballon de Bacri? bilan VVC?
1 heure
Acide tranexamique
1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg
Coag. CTS
Patiente transportable? Jour:37034 Tel:22207
non Fax:0467616407
oui
Embolisation Hmato.
Chirurgie: Novoseven Tel:Jour: 36026 / 36010 Jour:37039
Ligatures vasculaires 60 90g/kg Nuit: 38170 WE: bip 35981 Nuit:37034

Hystrectomie dhmostase Ranimation Coursier:

Tel:38269 Bip:
37838
 Savoir tre en alerte en post-partum

Hmorragie vaginale

Malaise maternel isol

Pleur isole

Tachycardie isole
Hypotension isole

Surveillance systmatique 2h aprs accouchement

 30ml 60ml 100ml 250ml 500ml

Serviette souille Compresse imbibe Serviette imbibe Absorbex souill Haricot rempli

Difficults valuation visuelle des pertes sanguines

1000ml 2000ml

Lit inond Dborde du Lit

 Evaluation prcise des pertes impratives

Sac collecteur et pese des protections systmatique

Balance Sac collecteur gradu

 Les trois tiologies principales dHPP

Plaie de la filire gnitale

Atonie Utrine

10%
30%
60%

Rtention Placentaire
En augmentation ++
 Atonie utrine

Facteurs De Risque

Surdistension utrine: grossesse multiple, macrosomie,
hydramnios

Travail prolong (>8h), travail trs rapide

Anomalie de la contractilit: grande multiparit,
malformation utrine, utrus fibromateux, placenta BI

Inertie utrine iatrogne: utilisation de mimtiques,
danticalciques, arrt des ocytociques
Diagnostic
 saignement extrioris spontanment et la compression
 utrus mou et globe haut (ombilical, sus ombilical)
 Rtention Placentaire

Absence dexpulsion complte des annexes foetales

Anomalies placentaires: Cotyldons aberrants

Anomalies dinsertion placentaire: Placenta. praevia / accreta

Diagnostic
 diagnostic par examen systmatique du placenta (incomplet)
 Peut tre associ une atonie utrine
 Recrudescence des anomalies
dinsertion placentaire
Placenta Accreta / Percreta
 Incidence croissante
 tiologie la plus prdictive dHPP grave
 1re cause dhystrectomie (50% CEMACH)
Implantation placentaire anormale

Pl. praevia

Implantation anormalement basse du Pl.

 diagnostic par chographie
 Placenta praevia/accreta et utrus cicatriciel

% de placentas accreta sur placenta praevia

en fonction du nombre de cicatrices utrines

80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 1 2 3 >3

Nb de Csariennes antrieures

Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985;66:89-92

 Anomalies dinsertion placentaire

Phnomne en augmentation: X 10 en 50 ans

Dpistage et orientation prcoce de ces patientes:

Recherche attentive de linsertion placentaire sur cicatriciel
IRM au moindre doute

Orientation prcoce des patientes vers centre rfrent

Rflexion et prise en charge pluridisciplinaire prcoce:

Chirurgicale Radiologique Ranimatoire Transfusionnel
 Lsion de la filire gnitale

 Plaies favorises par manuvres instrumentales ou

accouchement avant dilatation complte

 Thrombus gnitaux extensifs

 Ruptures utrines favorise par les cicatrices utrines

prxistantes : 1% des utrus cicatriciel
1 des utrus non cicatriciel
Attention +++ diagnostic
 Autres

 Inversion utrine :
Trs rare (1 sur 5.000-10.000)

 Embolie amniotique :
Trs rare, mais mortalit trs leve ( 50%)
dfaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utrine

 Troubles de lhmostase:
Syndrome de dfibrination (CIVD le plus souvent):
Pr-clampsie, rtention de ftus mort, chorioamniotite
Troubles constitutionnels de lhmostase: Willebrand
 Hmorragies obsttricales
Hmorragie : premire cause de mort maternelle directe (%)

20 UK France
15
10
5
0
1988-1990 1991-1993 1997-1999 2004-2006
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom
Les morts maternelles en France, Rapport du Comit National dExperts sur la
Mortalit Maternelle
 HPP toujours actualits

HPP reste la 1re cause de

mortalit maternelle en France

1re cause dvitabilit

galement

6me cause en UK avec diminution X5

Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire

 Soins non optimaux

Retard au diagnostic
Traitement inadquate

Retard au traitement
Erreur de diagnostic
 Too little, too late
Trop peu, trop tard.
Failure to recognise signs of intra-abdominal
bleeding.
An older parous woman with a high BMI and a multiple pregnancy correctly had
consultant antenatal care. She went into spontaneous labour but vaginal manipulation
of the transverse lie of the second baby failed and a caesarean section was carried out
by an obstetric trainee, who had diffi culty in delivering the baby. A uterine tear was
repaired by the consultant who then left. Her recovery from the anaesthetic was
prolonged and the consultant anaesthetist was called. Her blood pressure fell and
despite transfusion she suffered a fatal cardiac arrest. At autopsy her abdominal
cavity contained over four litres of blood from an inadequately sutured uterine vein.

An older parous woman with a history of precipitate labour developed hypertension in the third
trimester, which worsened despite treatment. Her labour was induced with two 3mg prostin
pessaries. At full dilatation fetal bradycardia developed and the baby was delivered rapidly. Her
blood pressure subsequently fell but improved after infusion of gelfusin. She complained of
abdominal pain, her blood pressure fell again and a massive postpartum haemorrhage occurred.
The consultant attended and treated the bleeding with a vaginal pack but she sustained a cardiac
arrest. After resuscitation a laparotomy revealed a ruptured uterus but despite a hysterectomy
she died shortly afterwards.
Patientes Obses
 Teamworking
Notions de bases communes

Paradoxale bonne tolrance de lhmorragie

Petite chute TA initiale puis maintien TA..

Paradoxal bon rsultats des premiers hmoccues

Ne doivent pas faire minimiser lhmorragie

 Difficults du diagnostic prcoce
Hmorragie ( % MS )

 Evaluation perte sanguine difficilement

quantifiable

 Valeur de la mesure de lhmoglobine Pression artrielle mmHg

inexacte jusq compensation des pertes

 Pas de signes hmodynamiques sensibles

 Physiopathologie du choc hmorragique

Hmorragie ( % MS )

Phase sympatho-excitatrice

Lutte contre baisse de PA et

maintien le flux sanguin vers les
organes protgs : cerveau et cur
Barorcepteurs carotide et aorte
Pression artrielle mmHg

Stimulation du systme sympathique

Mise en jeu du systme rnine-angiotensine

Tachycardie, contractilit cardiaque

rsistance vasculaires systmique
Hmorragie ( % MS )
Phase sympatho-inhibitrice

De mcanisme mal connu mais

critre de gravit +++

Inhibition centrale de lactivit

Pression artrielle mmHg
sympathique

Diminution de la FC
Diminution de la PA

Dgradation extrment rapide de la

situation hmodynamique
 Attention la premire valuation
faussement rassurante

Pertes sanguines 2 litres

sans compensation
Hb 11g
Hb 11g

Volmie = 5 litres Volmie = 3 litres

 Teamworking
Premires minutes cruciales

Repose sur les personnes prsentes la phase de diagnostic

Permettra de grer la suite des vnements sans prcipitation
Limite le stress des quipe et de la patiente consciente

A mettre en place mme par excs.

 Noter lheure du dbut de lhmorragie.
Prvenir les rfrents, recruter des mains supplmentaires
Installer monitorage (Scope, PNI, saturomtre).

Vrifier la prsence de 2 dterminations de groupe et RAI <3jours.

Prlever un bilan (NFS, TP, TCA, Fibrinogne, RAI, +/- troponine lactates)
+ un tube sec en posant une seconde voie veineuse.
Faire un hmoccue sur le sang du cathlon.
Remplissage : poche de collode.
Faxer une demande de mise en rserve de sang au CTS

Donner 1 2 cps de Tagamet la patiente.

Mise en place dune sonde urinaire avec diurse horaire.

Installer oxygnothrapie par lunettes ou ventimasque.

Dbuter un rchauffement actif
Antibioprophylaxie
 Bilans

Les rsultats des tests sont primordiaux dans la conduite tenir.

Ils ncessitent donc plus que jamais une grande rigueur au moment
du prlvement

Chercher une veine o il ny a pas de dbit de perfusion

Si impossible: Piquer en artriel

Remplir trs correctement les tubes ++++

Prvenir les coursiers et le labo du degr durgence

Prlever un tube sec supplmentaire (rouge)

Discuter la mise en place dune voie artrielle

 Hmorragie en salle de naissance
Noter lheure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet
Syntocinon Oxygne Vrifier RAI
Vidange vsicale 2 dterminations
DA + RU Bolus:5 10 UI IVD
Relais: 5 10 UI Hmocue
Examen sous valves 2me voie +NFS-Coag
sur 20mn Remplissage:
Sutures Vrifier disponibilit
Massage utrin Cristalloides Colloides Produits Sanguins
30 min

Sonde urinaire Hmocue Maintien

Bilan biologique complet
Diurse horaire PAM 60-80 mm Hg
Nalador:500g CG pour Hb 9-10g/dL
Ephdrine:6 60 mg
Antibiothrapie 1Ampoule sur 1H Ratio CG/PFC >2
Augmentin 2g/Dalacine 600mg Si besoin amines:
Fibrinogne prcoce
adapter noradrnaline:0,5mg/h
Plaquettes fct adapter
Rchauffement intensit puis Voie artrielle?
patiente Ballon de Bacri? bilan VVC?
1 heure
Acide tranexamique
1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg
Coag. CTS
Patiente transportable? Jour:37034 Tel:22207
non Fax:0467616407
oui
Embolisation Hmato.
Chirurgie: Novoseven Tel:Jour: 36026 / 36010 Jour:37039
Ligatures vasculaires 60 90g/kg Nuit: 38170 WE: bip 35981 Nuit:37034

Hystrectomie dhmostase Ranimation Coursier:

Tel:38269 Bip:
37838
 Rvision utrine

Permet dvacuer les caillots meilleure rtraction utrine

dextraire des rsidus placentaires
Examen sous valves

Recherche une lsion du col ou du vagin

Suture plaie et pisiotomie

Place de la dlivrance dirige: prvention primaire

Administration de 5UI de syntocinon IV

lextraction de lpaule postrieure
Sur tous les AVB et les csariennes
Recommandation grade A
 Anesthsie pour Rvision Utrine

Se mettre dans les conditions de pouvoir faire une AG

maistoujours favoriser lALR
Voie veineuse, remplissage, antiacides, tte de lit,
aspiration, oxygnation, drogues et chariot prt
Patiente estomac plein +/-contexte hmorragique
Classiquement crash-induction
mais Peu daide-anesthsie
Environnement non optimal
Analgsie plus quanesthsie
Question toujours dbattue
Protocole local: doses faibles de ktamine (0,5 mg/kg)

Mdications Couverture antibiotique, ocytociques

 Ocytociques

Syntocinon :

Analogue synthtique de locytocine naturelle

Nombre des rcepteurs utrins en fin de grossesse
Sensibilit des rcepteurs utrins en fin de grossesse

Intensit et Frquence des contractions

Doses employes: 5 UI IVL renouveler et relai IVSE

Effets gnraux:
RVS avec hypoTA transitoire
tachycardie rflexe et rythme
Effet antidiurtique minime (type vasopressine)
 Uterine motility after post-partum application of
sulprostone and other oxytocics
Baumgarten, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:181-92

pression intra-utrine (%)

300

250

sulprostone
200

150
methylergometrine

100
ocytocine
50
placebo

0 15 30 45 60 120
0
1 2 Time (min)
3 4 5 6

101 volontaires, aprs accouchement

 Ocytociques
Sulprostone: Nalador

Prostaglandine PGE2: le plus efficace des utrotoniques

dautant plus efficace quil est utilis prcocment: < 30
Goffinet, J Gynecol Obstet Fertil 95

1 ampoule= 500 mg dans 40 ml :

 1 ampoule sur 1 h = 40 ml/h initialement (8 g/min)
 2me ampoule sur 4 8 h = 5 10 ml/h (1 2 g/min)
 pas plus de 3 ampoules au total

Le plus souvent, les PG arrtent le saignement

 Quel bilan en urgence ?

 Numration globulaire

 Fibrinogne, TCA, TP, Facteurs II, V, VII, X

 Troponine Ic et lactates (intensit et suivi)

 Ionogramme avec calcium ionis

 Tube sec supplmentaire pour hmostase rapide

Possiblement: D-Dimres, PDF, complexes solubles

 Le test du tube sec

Dlais de bilan long et HPP modre

Permet davoir rapidement une valuation de la coagulation

Prlever 2 ml de sang puis poser le tube sur la paillasse

Un caillot doit apparatre entre 7 et 15 minutes

Si pas de caillot: coagulopathie probable, dbuter Tt

substitutif
 Produits de remplissage

Cristalloides: Ringer, Ringer Lactate , Srum sal

Peu de pouvoir dexpansion volmique

En moins dune heure: 25% dans le secteur vasculaire
75% dans le secteur interstitiel

Colloides naturels: Albumine 4% ou 20%

Peu indications: Hypoprotidmie < 35g/dl
Hypoalbuminmie < 20g/dl
 Produits de remplissage

Colloides de synthse: Hydroxythylamidons et Glatines

 HEA: Voluven, Elohs, Hestril

Issus damidon de mais

Expansion volmique > 100% pendant quelques heures
Maximum: 33 ml/kg
AMM Voluven et grossesse

 Glatines: Plasmion, Glofusine

Issus de glatine de buf

Risque anaphylactique 6 fois suprieur aux HEA
 Seuil transfusionnel

Maintenir Hmoglobine entre 7 et 10 g

Vrification 2 dterminations + RAI entre travail

Ncessit danticiper la commande de sang en

fonction de lintensit saignement et du dlai de
transport.

Intrt suivi par hmoccue

Utilisation stock urgence ( Rhsus)
Rh+ = O+ Rh- = O-
 Systme Rhsus

Gnotype Frquence
Phnotype
le + probable en France

D+ C+ E- c+ e+ DCe/dce 34%

D+ C+ E- c- e+ DCe/DCe 20%
Rh+ = O+
Rhsus positifs
D+ C+ E+ c+ e+ DCe/DcE 13%
~ 85%
Rh- = O -
D+ C- E+ c+ e+ DcE/dce 12%

Autres D+ - 6%

D- C- E- c+ e+ dce/dce 15% Rhsus

ngatifs
Autres D- - < 1% ~ 15%
 Stratgie transfusionnelle

Deux stratgies:

HPP svre: mme attitude que choc hmorragique traumatique

Polytransfusion prcoce
avec ratio transfusionnel CG / PFC proche de 1
Administration prcoce Fibrinogne

Notion de pool pro-coagulant

HPP modre: stratgie raisonne,

guide par la clinique et les bilans
 Pack Pro-Coagulant

Centre de transfusion Copenhague

Surmortalit des hmorragies svres
Stratgie transfusionnelle inadquate

4 Culots Globulaires
ATP: Acute Transfusion Package 5 Plasmas Frais Congels
2 Units Plaquettaires

Ht 30% renouvellerQSP.
Concentr de facteur 50%
Taux de plaquettes 80 109 /L
 La Guerre.. en salle de naissance

Recommandations actuelles USA

Trauma Center
1/8

Ratio PFC / CG =1
%

1/2,5
1/1,4

Borgman 2007;63:805-13
Stinger 2008;64:S79-S85
Mortalit associe au ratio
transfusionnel PFC/CG

1PFC = 400mg fibrinogne

239 patients PFC /252 patients
 Stratgie
Transfusionnelle

Ratio
1:1

1:2

1:3

1:4
 Coagulopathies

Coagulopathie
Obsttricale = CIVD + fibrinolyse secondaire excessive

Prsente dans 38% des dcs expertiss par hmorragie

Facteur aggravant

Hmorragie tat de choc

 46

The decrease of fibrinogen is an early

predictor of the severity of postpartum
haemorrhage
Charbit et al, J Thromb Haemostasis 2006

La concentration du fibrinogne est le seul

paramtre indpendant qui soit associ avec une
volution svre de lHPP
Taux FI > 4 g/l = VPN 79%
Taux FI < 2 g/l = VPP 100%
La valeur prdictive de ces rsultats
saccentuent de H0 H4

Taux de fibrinogne
 47

Essai clinique randomis contrl

valuant
limpact dun traitement antifibrinolytique sur le
volume de lhmorragie du post-partum

tude prospective multicentrique EXADELI

Maternit Saint Vincent de Paul, Paris

Maternit Jeanne de Flandre, Lille Anne-Sophie DUCLOY-BOUTHORS
Maternit de la Croix-Rousse, Lyon Maternit Jeanne de Flandre
Maternit Notre Dame Bon Secours, Paris CHRU de LILLE
Maternit Monaco, Valenciennes
Maternit Louis Mourrier, Colombes
Maternit Paul Gelle, Roubaix

4g en 1h suivi de 1g/h pendant 6h
Maternit Paule de Viguier, Toulouse
 48

Efficacit
Gr. Control Gr. Exacyl
(n=74) (n=78)
P

 Hb > 4g 34 15 < 0,001

Total CG 62 28 < 0,001

Nalador 36 34 NS

Embolisation 5 4 NS

Lig. / Hyst. 1/1 0/0 NS

 49

Etude prospective multicentrique

EXADELI

rduit le volume de lHPP de 25 50%

Mais effets secondaires type de troubles

visuels et de nauses vomissements

dlai daction de 30 minutes possible

rduire les doses de moiti et administrer

ds le dbut des troubles de lhmostase ?
 50

Exacyl (ac. tranxamique)

 1g IVL en 30 min

 puis 1g / h pendant 2 4 h
 sque thrombo-
thrombo-embolique veineux
51
Risque
P.Zufferey et al, ISTH 2005

Dpistage
0.1 1 10 Risque Relatif
TVP
Hiippala S clinique 0.18 [0.01 - 3.34]
Benoni G clinique 1.00 [0.27 - 3.74]
Hiippala S clinique 0.65 [0.11 - 3.67]
Jansen A.J clinique 0.20 [0.01 - 3.93]
Benoni G clinique 0.95 [0.22 - 4.14]
Benoni G clinique 1.00 [0.07 - 15]
Engel J.M clinique 5.00 [0.27 - 94]
Veien M clinique 1.00 [0.02 - 47]
Good L clinique 0.89 [0.14 - 5.83]
Husted H clinique 1.00 [0.02 - 48]
Yamasaki S clinique 1.00 [0.02 - 48]
Johansson T clinique 1.12 [0.02 - 56]
Duquenne P doppler 1.00 [0.02 - 49]
Ekbck G doppler 1.00 [0.07 - 15]
Tanaka N veno 1.01 [0.62 - 1.63]
Garneti N veno 3.00 [0.13 - 70]
Lemay E doppler 0.95 [0.02 - 46]
Zohar E doppler 0.51 [0.01 - 25]

ac. tranexamique contrle 

0.96 [0.66 - 1.40] P =0.83
modle fixe
test dhtrognit p=1.00
Pas daugmentation significative du risque
Environnement et prise en charge..les minutes suivantes

Installer acclrateur/ rchauffeur

Si troubles de conscience ou hmodynamiques persistants,

intubation orotrachale avec ventilation mcanique
Ktamine 1 1,5 mg/kg ou Etomidate 0,3 mg/kg
+ Succinylcholine 1,5 mg/kg
Installer un monitorage continu TA
et du dbit cardiaque
Vigileo, Doppler transoesophagien

La pose dun dsilet de remplissage ou une VVC

se fera en fmoral gauche
(pour permettre lembolisation en fmoral droit)

Pose dune voie artrielle pour bilans rgulier

Si ncessit damines aprs bolus dphdrine puis de phnylphrine,

introduction de noradrnaline en IVSE sur VVC : 0,5 1 mg/h adapter.
 Hypothermie et coagulation

Lhypothermie altre: les fonctions plaquettaires

les ractions de cascade enzymatique

Les tests biologiques sont raliss 37

Corrigs la temprature relle: 50% TP

50s du TCA
Les rsultats rendus sont inexacts
pour patiente hypotherme

Ncessit de monitorer, prvenir et corriger lhypothermie

 Si hmorragie persiste

Renouveler les bilans +++ au moins horaires

Evaluation acidose mtabolique et atteinte myocardique:

 GdS
 Ionogramme sanguin, Ca 2+ ionis, fonction rnale
 Troponine I , ECG
 Lactacidmie

Echographie cardiaque, Rx Thorax suivant contexte

 NALADOR TROPONINE
MYOCARDE
Importance de la dysfonction myocardique
Dans les HPP
Karpati, Anesthesiology 2004;100:30-6

Evaluation prospective de lischmie myocardique, lors des

HPP grave (hpital Lariboisire)

Analyse ECG et dosage de la troponine I (cTnI)

55 patientes inclues
dlai mdian accouchement- arrive: 5h30 (3h17-7h31)
28 patientes (51%) prsente troponine leve
17 patientes (31%) prsentent des anomalies ECG
Recherche de facteurs de risques dischmie myocardique
lors HPP
 Embolisation des HPP

le dbit de sang des artres de la vascularisation utrine:

artre utrine
artres vaginale Tronc antrieure de lhypogastrique
Rarement artre ovarienne (Tronc lombo ovarien)

+ Pas de chirurgie (rtropritoine, caillots, coagulopathie)

+ Sous anesthsie locale (ponction fmorale droite +/- gauche)

- Ncessite le transport de la patiente

- Difficult de suivi du saignement pendant la procdure

Impose une stabilisation hmodynamique pralable

 Techniques chirurgicales

Ligature des artres hypogastriques:

Permet de diminuer le dbit sanguin utrin de 50%

Dvascularisation tage de lutrus:

Ligatures des artres utrines, vaginales et ovariennes

Nouvelles techniques: B. Linch et O. Cho

Hystrectomie dhmostase

Ncessit danesthsie gnrale

Techniques de O Cho
Actuellement absent des recommandations sur HPP
Utilisation croissante, petites sries littrature
 Hmorragie et anesthsie gnrale

Inhibition de la phase sympatho-activatrice:

Leve de la vasoconstriction ractionnelle
Leve de laugmentation de la contractilit
myocardique

Effets propres des drogues danesthsie:

Vasodilatation, dpression myocardique

Modifications pharmacocintiques:
Volume de distribution, liaison aux protines

Vatner et Braunwald N Engl J Med 1975 Rduction des besoins en hypnotiques

Idal = induction de l anesthsie aprs correction hmodynamique

 Hmorragie et anesthsie gnrale

Attention aux modifictaions des critres dintubation

pendant le travail et particulirement en situation de
fort remplissage

Airway Changes during Labor and Delivery

Bhavani-Shankar Kodali, M.D.,* Sobhana Chandrasekhar, M.D., Linda N. Bulich, M.D., George P. Topulos, M.D.,*
Sanjay Datta, M.D.

A revaluer +++
 Anesthsie gnrale au cours dune hmorragie persistante

Optimisation du remplissage avant induction

Anti-acides PO si pas de troubles de conscience
Intubation orotrachale, ventilation mcanique:
Ktamine 1 1,5 mg/kg
Etomidate 0,2 0,3mg/kg
Succinylcholine 1,5 mg/kg
Entretien: viter les halogns utrorelaxants

Rchauffeur, Acclrateur
Gestion de la transfusion ++++
Si dsilet: fmoral gauche
Amines prconises: noradrnaline IVSE sur VVC: 0,5 1 mg/h
Antibioprophylaxie prolonge
 Novoseven
Posologies actuelles: entre 20 et 120 g/kg
(classiquement 60g/kg)
Dlai daction entre 10 et 30 minutes
Complications thrombotiques surtout sur terrain septique
Cot: 3200 par injection soit quivalent de :
50 CG
Une procdure dembolisation
2 nuits en soins intensifs.
Place thrapeutique ?
Intrt pour gagner du temps avant transfert?
Intrt pour les centres loigns ?

PHRC national
11
NOVOSEVEN
Situation temporairement acceptable

Syndrome hmorragique en obsttrique :

Persistance de lhmorragie malgr une prise en charge conforme aux RPC de la HAS publies en
2004 (incluant ocytociques, rvision de la filire gnitale et utrine et sulprostone)
- aprs tentative de correction de lhmostase (plaquettes > 50 000/mm3 et fibrinogne > 0.5 g/l)
- aprs embolisation et/ou ligatures vasculaires,
- et ventuellement avant hystrectomie.
-chez les patientes ne pouvant tre incluses dans le PHRC en cours.

1. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE TEMPORAIRE

Le protocole temporaire de traitement ncessite de se rfrer au Rsum des Caractristiques du Produit
(RCP) de lAMM. Il est ncessaire dinformer le patient de ce que la prescription est faite hors-AMM sous la
responsabilit du mdecin prescripteur.
Schma dadministration
La posologie recommande est de 60-90 g/kg en une prise unique.
Dans une minorit de cas (environ 10%) une deuxime dose pourrait tre utile en supplment de mesures
d'hmostase invasives maximales (embolisation et/ou chirurgie, y compris hystrectomie si besoin) ne
permettant pas d'obtenir seules le contrle du saignement : dose identique ou lgrement suprieure (90
120 /kg), environ 1 h aprs la premire dose, car le dlai d'action est trs court (de l'ordre de 15 30
minutes maximum).
Sauf dficit constitutionel de l'hmostase (avec avis hmato spcialis), il ny a pas d'indication plus de 2
doses.
Il est recommand dy associer un contrle optimal des facteurs d'chec potentiels :
- transfusion plaquettaire pour limiter la thrombopnie 30-50.000/mm3,
- rchauffement actif pour limiter l'hypothermie,
- remplissage-tranfusion +/- traitement vasopresseur pour limiter le choc et l'acidose,
- prvention de l'hypocalcmie).
Contre-indications
Une hypersensibilit connue au principe actif, aux excipients, ou aux protines de souris, de hamster
ou aux protines bovines peut constituer une contre-indication l'utilisation de NovoSeven.
Scurit demploi et mises en garde
Dans les conditions pathologiques o le facteur tissulaire peut tre libr de faon plus importante que la
normale, il peut y avoir un risque potentiel de dveloppement de thrombose ou d'induction de coagulation
intravasculaire dissmine (CIVD) associ au traitement par NovoSeven. Ces situations peuvent se voir
chez des patients prsentant des signes d'athrosclrose svre, un syndrome d'crasement, une
septicmie ou une CIVD.
22
Les effets indsirables observs sont rares (< 1/10 000). Quelques cas de thromboses artrielles et
veineuses ont t rapports.
Traitement associ
Le risque d'une interaction potentielle entre NovoSeven et des concentrs de facteurs de coagulation
n'est pas connu. L'utilisation simultane des concentrs de complexes prothrombiques, activs ou non, doit
tre vite.
Il a t rapport que les antifibrinolytiques diminuent les pertes sanguines lies une intervention
chirurgicale chez les hmophiles, surtout dans les interventions orthopdiques et dans les zones o
l'activit fibrinolytique est importante, comme la cavit buccale. L'exprience dont on dispose concernant
l'utilisation concomitante d'un traitement antifibrinolytique et de NovoSeven est toutefois limite.
 Hmorragie en salle de naissance
Noter lheure Installer monitorage Appeler aide

Tagamet
Syntocinon Oxygne Vrifier RAI
Vidange vsicale 2 dterminations
DA + RU Bolus:5 10 UI IVD
Relais: 5 10 UI Hmocue
Examen sous valves 2me voie +NFS-Coag
sur 20mn Remplissage:
Sutures Vrifier disponibilit
Massage utrin Cristalloides Colloides Produits Sanguins
30 min

Sonde urinaire Hmocue Maintien

Bilan biologique complet
Diurse horaire PAM 60-80 mm Hg
Nalador:500g CG pour Hb 9-10g/dL
Ephdrine:6 60 mg
Antibiothrapie 1Ampoule sur 1H Ratio CG/PFC >2
Augmentin 2g/Dalacine 600mg Si besoin amines:
Fibrinogne prcoce
adapter noradrnaline:0,5mg/h
Plaquettes fct adapter
Rchauffement intensit puis Voie artrielle?
patiente Ballon de Bacri? bilan VVC?
1 heure
Acide tranexamique
1g sur 30 min, 1g/h pdt Hg
Coag. CTS
Patiente transportable? Jour:37034 Tel:22207
non Fax:0467616407
oui
Embolisation Hmato.
Chirurgie: Novoseven Tel:Jour: 36026 / 36010 Jour:37039
Ligatures vasculaires 60 90g/kg Nuit: 38170 WE: bip 35981 Nuit:37034

Hystrectomie dhmostase Ranimation Coursier:

Tel:38269 Bip:
37838
 Quand lhmorragie est contrle

Critre defficacit = Correction spontane des tbls de coag.

Pelage Acta Obstet 1999, Gynecol obstet Biol Reprod 1999

Surveillance rapproche dans une unit spcialise (ra, USI ou SSPI)

Suivi biologique avec Troponine Ic , Lactates
Surveillance locale +++ (hmopritoine)
Stabilisation de ltat hmodynamique,
Optimisation des troubles hmatologiques
Correction des troubles ioniques et mtaboliques
Correction dune hypothermie
Maintien de la ventilation mcanique tant que situation non stable
Poursuite de lantibiothrapie
Prvention de la thrombose (bas de contention + anticoagulants)
 Transfert pour HPP
But: rapprocher dun plateau technique complet
Embolisation chirurgie - ranimation- centre transfusion sanguine

A anticiper +++
Alerte des intervenants idalement la mise en place du
nalador
Prise en charge ranimatoire aggressive (transfusion,
sondage, rchauffement) Bilan rapprochs

Hmodynamique stable, pas de trouble de la coagulation

Evaluating Teamwork in a Simulated Obstetric Environment
Morgan, Pamela J. M.D., C.C.F.P., F.R.C.P.C.; Pittini, Richard M.D., M.Ed., F.R.C.S.C.;
Regehr, Glenn Ph.D.; Marrs, Carol R.N.; Haley, Michle F. B.A.

Anesthesiology: May 2007 - Volume 106 - Issue 5 - pp 907-915

Travail en quipe sur des scnarios rares et difficiles

 Natre en Languedoc Roussillon
Etudions la morbidit maternelle grave en
Languedoc - Roussillon. Morau e-morau@chu-montpellier.fr
Rfrent: Dr Estelle
R

Pour toute patiente entre 22 SA et 42 jours de post-partum :

PE Svre, Eclampsie, HELLP
Infection Svre
Hmorragie Aigue
Embolie Pulmonaire
Accident Vasculaire Crbral
Accident Anaphylactique
Accident danesthsie
dme Aigue Pulmonaire
Placenta Accreta Percreta
Cardiomyopathie du pripartum.
Dcompensation psychiatrique.
Entre en Ranimation, USI ou USC.
Dfaillance hpatornale.
Ventilation Invasive et Non Invasive.
Mise sous amines pressives.
Dcs.

Signalement des cas :

Mme. Jnica Pastor
Port: 06.31.71.18.99
E-mail: jpastor.nlr@gmail.com