Tabla de contenido

Introduccin

Identificacin del caso y motivo de referiemiento o evaluacin

(datos personales del paciente, descripcin del problema que lo
trajo a la consulta, informaciones relevantes relacionadas con el
problema)

Estrategias de evaluacin que usaste (descripcin detallada de

cada herramienta y con qu finalidad fue aplicada)

Formulacin clnica del caso (resultados de las evaluaciones

aplicadas y diagnstico, siguiendo los criterios de lDSM- 5)

Plan de tratamiento propuesto, describiendo los pasos y

resultados que se pretenden desarrollar y porque lo consideras
apropiado para ayudar al paciente

Conclusin

Bibliografa

Introduccin

El presente trabajo es muy importante, ya que tiene por objeto

presentar el caso clnico de una paciente, la cual fue refera al
psiquiatra por su doctor, por presentar un estado de nimo muy bajo.
La paciente es una seora, la cual es miembro de una familia
organizada, por el padre, 5 hijos (3 de la unin) y ella. Esta familia
pertenece a mi comunidad.

El desarrollo presenta las herramientas que se utilizan para tratar la

depresin leve, que es el trastorno que vamos a trabajar, esto me
permite adquirir los conocimientos necesarios para desempear mi
carrera.

Identificacin del caso y motivo de referiemiento o evaluacin (datos

personales del paciente, descripcin del problema que lo trajo a la
consulta, informaciones relevantes relacionadas con el problema)

Historial Clnica

Datos Personales:

Nombres: C.
 Apellidos: M.

Fecha de nacimiento: 9/04/1977

Edad: 39 aos, 9 meses

Grado escolar: Bachiller

Estado civil: Unin libre

Religin: Cristiana

Telfono: (xxx) xxx-xxxx

Direccin: xxxxxxx

Motivo de Evaluacin:

La seora llego por su propia cuenta, porque la refirieron al psiquiatra

pero decidi ir al Psiclogo, fue referida por su estado de nimo y el poco
deseo de vivir.

Antecedente personal

La seora C. M. tiene de 39 aos y 9 meses de edad, llego hasta tercero

grado de primaria. Desde pequea tuvo que trabajar a causa que su
padre muri y la madre no poda mantener a sus humanos y a ella.
A la edad de 17 aos consumi Sustancia toxica (veneno) para morirse, a
causa de que fue abusada por el hermano de la seora de la casa donde
ella trabajaba.
A los 19 aos se caso en unin libre, de esa relacin tuvo dos hijas. Fue
una relacin de conflicto, paso muchas necesidades, maltrato fsico y
verdad de parte de su pareja y de la familia de su pareja.
Al tiempo se separa de su pareja y se va a vivir al Santiago, durante el
tiempo que estaba viviendo all, paso muchas necesidades, dificultades y
problemas. A los aos regresa a la comunidad natal Nagua y se casa en
unin libre con su actual pareja, la cual tienen tres hijos.
La relacin con su pareja no est bien, tienen conflicto y problema, han
llegado al maltrato fsico y verbal. Ella expresa que l es descuidado, no
ayuda econmicamente en la casa, pasa mucho tiempo fuera de la casa.
Antecedente familiar:
Viva con sus padres y sus hermanos hasta que su padre muri y tuvo
que trabajar para ayudar a su madre.
Tiene una excelente relacin con sus cinco hijos, a los cuales ama como a
nadie.
En familia han sufrido de presin alta y cncer cerebral.
Antecedente Medico
Hasta ahora no sufre de nada
Antecedente Psicosocial
No tiene muchas amistades.
No sale a compartir con nadie, solo visita la iglesia catlica de la
comunidad.
Antecedente emocional
Se siente triste, cansada y llora mucha, a veces tiene deseo de
desaparecer.
Perdida del sueo y del apetito, Falta de deseo sexuales y se siente
incmoda cuando su marido la toca, no le gusta.
Se le estn olvidando las cosas y a veces escucha voces.
Estrategias de evaluacin que usaste (descripcin detallada de cada
herramienta y con qu finalidad fue aplicada)
Terapia de Pareja, tambin denominada Psicoterapia de Pareja, es el
tratamiento clnico psicolgico que se brinda a ambos miembros de una
relacin sentimental, en su condicin de enamorados, novios, esposos,
convivientes, separados y/o divorciados, por parte de un psicoterapeuta
o terapeuta profesional, debidamente capacitado y facultado por los
respectivos organismos oficiales reguladores del pas donde ejerce su
profesin.
En una terapia de pareja, el psicoterapeuta se centrar fundamentalmente
en mejorar la comunicacin en la relacin. De esta manera, se aprender
a controlar los impulsos y emociones para afrontar y resolver los
conflictos que puedan surgir de una manera ms eficiente. Adems, se
ensear a ver los problemas desde otra perspectiva, intentando
relativizar los mismos sin que los personalismos, la soberbia u orgullo
puedan distorsionar los juicios de valor.
Tcnica de relajacin. Una tcnica de relajacin es cualquier mtodo,
para procedimiento o actividad que ayudan a una persona a reducir su
tensin fsica y/o mental. Generalmente permiten que el individuo
alcance un mayor nivel de calma, reduciendo sus niveles de estrs,
ansiedad o ira.
Terapia cognitivo conductual (TCC) es un tipo de tratamiento
psicoteraputico que ayuda a los pacientes a comprender que los
pensamientos y sentimientos influyen en su comportamiento. La TCC se
utiliza comnmente para tratar una amplia gama de trastornos,
incluyendo fobias, adiccin, depresin y ansiedad.
Es una terapia generalmente a corto plazo y se centra en ayudar a los
clientes a hacer frente a un problema muy especfico. Durante el curso
del tratamiento, las personas aprenden a cmo identificar y cambiar los
patrones de pensamiento destructivos o perturbadores que tienen una
influencia negativa en el comportamiento.

Formulacin clnica del caso (resultados de las evaluaciones aplicadas y

diagnstico, siguiendo los criterios de lDSM- 5)
Resultado de la evaluacin:
La paciente saco en la prueba 47 puntos, el cual la coloca en una escala de
depresin leve.
Diagnostico clnico
Depresin leve
Evaluacin multiaxial segn el DSM-IV
Un sistema multe axial, implica una evaluacin en varios ejes y cada
uno corresponde a una rea distinta.
Eje I F43xx Trastorno adaptativo (759). Con estado de nimo depresivo.

Eje II Zo3.2 [71.09] Ausente

Eje III Aplazado

Eje IV problemas relativo al grupo primario de apoyo

Problema econmico.

Eje V EEAG=65 (actual)

Diagnostico diferencial:

El diagnostico es una depresin leve, la paciente saco en la prueba 47

punto, el cual la coloca en una escala de depresin leve.
La paciente padece de una depresin leve, que es una enfermedad o
trastorno mental que se caracteriza por una profunda tristeza,
decaimiento anmico, baja autoestima, prdida de inters por todo y
disminucin de las funciones psquicas.

Plan de tratamiento propuesto, describiendo los pasos y resultados

que se pretenden desarrollar y porque lo consideras apropiado para
ayudar al paciente.
Tratamiento
El plan de tratamiento que vamos a utilizar con la paciente ser el
siguiente:
#
Problema Objetivo general Intervenciones y Numero de
tecnicas sesiones

TRE
Depresin y Cambia el estado de Sesiones
1 amino. TCC semanal
Ansiedad Eliminar la ansiedad (Hasta que sea
necesario)

Problema con la Mejorar la relacin Terapia de pareja Sesiones

pareja con su pareja. Tecnica de relajacin semanal
2 (Hasta que sea
Incrementar necesario)
comunicacin entre
ellos

Problema Mejorar su estado

Terapia de apoyo Secciones
econmico econmico. seminal (Hasta
3
Terapia breve que sea
necesaria)

Conclusin

Para concluir este trabajo, en el cual trabaje con el paciente

utilizando tcnicas psicolgica, puedo decir que su elaboracin
sirvi de mucho provecho porque adquir conocimientos de los
 que es la depresin leve, y lo mecanismo que debemos utilizar
para el mismo, a la vez me sent satisfecho con el trabajo realizado
porque ayude a mi paciente.

Bibliografa

https://es.wikipedia.org/wiki/Entrevista_clnica

https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_clnica

https://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_de_pareja
 http://www.recursosdeautoayuda.com/que-es-la-terapia-cognitivo-conductual/

https://www.psicoactiva.com/blog/la-terapia-racional-emotiva-tre/