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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO
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Y TRATAMIENTO DEL VRTIGO POSICIONAL
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PAROXSTICO BENIGNO.
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Y CUELLO
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Paz Prez Vzquez1, Virginia Franco Gutirrez2, Andrs Soto-
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Varela3, 4, Juan Carlos Amor-Dorado5, Eduardo Martn-Sanz6, Manuel
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Compostela
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8: Otology & Neurotology Group CTS495, Department of Genomic Medicine - Centre for
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INTRODUCCIN
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secundario a un trastorno causado por la movilizacin de otoconias que se desprenden de la
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membrana otoltica del utrculo y se desplazan hacia los conductos semicirculares. Se trata de
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un trastorno muy frecuente que provoca un nistagmo caracterstico dependiendo del conducto
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que presenta el acmulo de otoconias y que suele asociarse con la percepcin de vrtigo
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rotatorio de breve duracin.
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de
La Clasificacin Internacional de los Trastornos Vestibulares (ICVD) elaborada por la
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Barany Society1 ha establecido los criterios diagnsticos para el vrtigo posicional paroxstico
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benigno (VPPB). Estos criterios diagnsticos intentan definir las distintas variantes clnicas de la
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enfermedad en funcin de las caractersticas del nistagmo observado durante las pruebas
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posicionales. Esta clasificacin determina dos categoras diagnsticas: sndromes posicionales
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establecidos (aquellos que son muy frecuentes y han sido descritos por mltiples estudios) y
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sndromes controvertidos y emergentes (aquellos que son mucho menos frecuentes y de los que
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existen menos estudios publicados). PP
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Aunque estos criterios diagnsticos han sido desarrollados considerando las directrices
de
Head and Neck Surgery3, la Barany Society no ha elaborado un documento de consenso sobre
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el tratamiento del VPPB. Adems, aunque se han publicado algunas revisiones en espaol para
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divulgar el tratamiento del VPPB4, son muchas las maniobras descritas para las variantes de los
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tratamiento del VPPB. Este documento se ha elaborado de acuerdo a los criterios diagnsticos
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Lo que se ha pretendido con este documento es disponer de una gua prctica para
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uniformidad en cuanto a terminologa. Puesto que se trata de que est basado en la mejor
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evidencia y que sea sencillo, se ha decidido limitar la exposicin a aquellas pruebas diagnsticas
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y aquellas maniobras teraputicas que tienen estudios con mayor nivel de evidencia o que
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implican a series ms amplias de pacientes, hasta un mximo de dos para cada tipo de VPPB,
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3
DEFINICIN
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caracteriza por un nistagmo que se desencadena por la estimulacin anormal que provocan las
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otoconias en el conducto semicircular implicado. Esto suele ocurrir al acostarse, cuando el
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paciente se gira en la cama o al agachar la cabeza. Clnicamente, provoca una percepcin de
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giro de objetos en la mayora de los casos, aunque algunos pacientes de edad avanzada slo
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describen inestabilidad con estos cambios de posicin5. Estos sntomas, como el nistagmo, son
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breves (inferiores a un minuto) y autolimitados y pueden conllevar nuseas o vmitos3,69.
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El sndrome es paroxstico y no se acompaa de alteraciones auditivas (acfenos,
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hipoacusia) o cefalea, incluyendo migraa, asociados a los sntomas vestibulares episdicos1.
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La sintomatologa es bsicamente la misma para cualquiera de los tres conductos, no
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mostrando en general diferencias en relacin con la orientacin espacial del conducto afecto. Por
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tanto, el diagnstico definitivo reside en el nistagmo observado durante las maniobras especficas
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de provocacin3,7,9,10.
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FISIOPATOLOGA
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La mayora de los pacientes con VPPB presentan un grupo de otoconias (canalitos) libres
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correspondiente tras una latencia que oscila entre 1 y 4 segundos. Este nistagmo tiene
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mximo de 1 minuto, pues una vez que el canalito cesa su movimiento (al llegar a la parte ms
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declive del conducto en la posicin adoptada), cesa tambin la corriente endolinftica y la cpula
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desplazarn de forma inversa, creando de nuevo una corriente endolinftica, en este caso en
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sentido contrario a la anterior, con una inclinacin de la cpula en sentido opuesto y un nistagmo
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inverso al obtenido en la primera posicin. Esta inversin del nistagmo puede ser muy til para
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partculas estn adheridas a la cpula del conducto, de modo que sta se vuelve sensible a la
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mismo), pero lo hace de forma inmediata al cambio de posicin, sin mediar corriente
endolinftica, por lo que prcticamente no hay latencia. Por otra parte, la inclinacin persiste
mientras se mantiene la posicin y con ella el nistagmo provocado. En la cupulolitiasis, el
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nistagmo depende de la posicin adoptada. Segn el conducto y la prueba de exploracin que
se realice, en la posicin inicial de partida puede haber nistagmo, si el eje cupular forma ngulo
con la gravedad. Este nistagmo tendr siempre las mismas direccin y sentido,
independientemente de que retornemos a ella desde la posicin de provocacin7,9.
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Por tanto:
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Nistagmo en las conductolitiasis:
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Latencia: 1-4 segundos; no debera superar los 10 segundos.
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Curso: paroxstico, crescendo/decrescendo
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Duracin: breve; mximo un minuto
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Inversin al retornar a la posicin de partida: frecuente
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Nistagmo en la cupulolitiasis:
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Latencia: Prcticamente inapreciable PP
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Curso: persistente
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En posicin de partida: si hay nistagmo, est presente siempre que se adopte dicha
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TERMINOLOGA
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conducto semicircular que presenta la patologa. Con el objeto de unificar la terminologa con la
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descrita por la Barany Society, los conductos semicirculares sern denominados anterior
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(CA), horizontal (CH) y posterior (CP), indicndose el odo afecto. Por ejemplo, un paciente
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con VPPB del odo derecho y conducto posterior, podra ser abreviado as: VPPB-CPD.
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El tratamiento o maniobra teraputica depende del conducto implicado, siendo
necesario indicar el conducto sobre el que se aplica un tratamiento y recomendable el autor que
la describi inicialmente. Por ejemplo, maniobra de Epley para el CPD.
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Tradicionalmente, las maniobras teraputicas se han clasificado en maniobras de
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reposicin y maniobras liberadoras11,12. Las primeras estaran basadas en exponer el conducto
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a la gravedad para provocar el desplazamiento de las partculas hacia el utrculo. Las maniobras
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liberadoras tendran el mismo propsito, pero utilizaran adems la inercia para, con movimientos
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ms rpidos o sbitos, provocar el desplazamiento de las partculas en la direccin deseada
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(hacia el utrculo)13. Dado que, en general, se comparten ambos mecanismos, no haremos esta
de
distincin al comentar las maniobras teraputicas.
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Descripcin de los nistagmos
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El nistagmo, del que nos referiremos siempre a su fase rpida, debe describirse
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tomando como referencia el movimiento del globo ocular en la rbita del paciente y usando ste
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como referencia. Las caractersticas del nistagmo se pueden observar mucho mejor con un
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sistema de vdeo, que permite el registro del nistagmo, o con gafas de Frenzel, que evitan la
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inhibicin por la fijacin de la mirada. La descripcin del nistagmo debe de incluir la direccin y
de
As, segn la direccin y el sentido, los componentes del nistagmo pueden ser
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Deberan evitarse los trminos que hacen referencia a la posicin de la cabeza o del ojo
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respecto al resto del cuerpo, tales como geotrpico/ageotrpico, as como las referencias
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frecuencia como geotrpico, pero no define como tal un CP, pues un nistagmo horizontal
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diagnstico de un VPPB.
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1. CONDUCTOLITIASIS DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR POSTERIOR (CP)
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como un diagnstico controvertido1,15 se suele denominar genricamente VPPB-CP,
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sobreentendindose conductolitiasis.
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DIAGNSTICO
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La sintomatologa consiste en vrtigo, habitualmente rotatorio, (en personas de edad
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avanzada el sntoma puede ser inestabilidad5), de comienzo brusco y duracin breve, con
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movimientos de la cabeza en el plano vertical (acostarse o levantarse de cama, mirar hacia arriba
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extendiendo el cuello, etc.). El diagnstico est basado en las pruebas de provocacin y el
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nistagmo caracterstico observado.
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La prueba habitual es la prueba de Dix-Hallpike16 (figura 1): con el paciente sentado en
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una camilla, se gira la cabeza 45 grados hacia el lado que se va a explorar y, a continuacin, se
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lleva al paciente al decbito, preferentemente colocando la cabeza unos 15-20 grados por debajo
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de la horizontal; con ello se produce un movimiento en el plano del conducto posterior
correspondiente que permite el desplazamiento ampulfugo del canalito. En el caso del Dix-
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de
hacerse referencia a que al desplazar la mirada hacia el lado explorado aumenta el componente
torsional y al hacerlo hacia el lado contrario se magnificara el vertical. No obstante, apreciar este
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oculares provocados por los conductos verticales, no algo inherente al sndrome posicional
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paroxstico).
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El nistagmo viene precedido de una latencia (que oscila entre 1 y 4 segundos y es inferior
de
desplazamiento inverso del canalito (ampulpeto) y con ello un nistagmo vertical inferior y
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torsional horario, de menor intensidad (tercera ley de Ewald: en los conductos verticales la
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estimulacin del CP izquierdo, ser vertical superior y torsional horario, tambin disconjugado,
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dos lados (en este caso, hacia la derecha). c) Manteniendo esta posicin de la cabeza con
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respecto al tronco, lo acostamos, de tal modo que la cabeza quede aproximadamente 20 por
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generalmente por limitaciones en la extensin de la cabeza. Una alternativa con el mismo valor
de
diagnstico, pues realiza tambin un movimiento en el plano del conducto posterior, es la llamada
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prueba de decbito lateral o prueba de Semont17 (figura 2). Con el paciente sentado en el
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borde de la camilla, para explorar el CP derecho se girar la cabeza 45 grados hacia la izquierda
cl
para despus tumbarlo sobre el lado derecho; una vez agotado el nistagmo se incorpora al
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paciente. Para explorar el lado izquierdo se girar la cabeza hacia el lado derecho y se llevar al
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paciente al decbito lateral izquierdo. Los nistagmos obtenidos y sus caractersticas sern
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Figura 2. Prueba de decbito lateral. PARA CP DERECHO a) Paciente sentado en el centro
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de la camilla, con las piernas colgando. b) Giramos la cabeza 45 hacia el lado izquierdo. c)
Sin modificar la posicin de la cabeza con respecto al tronco, acostamos al paciente sobre el
de
lado derecho; mantenemos esta posicin al menos treinta segundos (latencia mxima para la
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diagnstica.
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TRATAMIENTO
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tratamiento farmacolgico, como norma general para el VPPB, no tiene utilidad para resolver el
de
cuadro.
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Las dos maniobras que han alcanzado mayor difusin y sobre las cuales existe un mayor
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maniobra de Semont.
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punto de inflexin en el tratamiento del VPPB. Su intencin es reconducir las otoconias desde el
a
conducto semicircular posterior hasta el vestbulo, mediante una serie de posiciones que
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favorezcan el desplazamiento de las mismas ayudadas por la gravedad. Los pasos para su
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Figura 3. Maniobra de Epley para el CP del lado derecho. a) Paciente sentado en una camilla,
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c) Manteniendo esta posicin de la cabeza con respecto al tronco, lo acostamos, de tal modo
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cabeza 90 hacia la izquierda, de tal modo que quede rotada 45 a la izquierda con respecto
al decbito supino; mantenemos esta posicin hasta que cese el nistagmo (si aparece) o, al
y
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de tal modo que la cabeza quede rotada 135 a la izquierda con respecto al decbito supino;
st
mantenemos esta posicin hasta que cese el nistagmo (si aparece) o, al menos, treinta
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brusco de las otoconias desde el conducto semicircular posterior hasta el utrculo. El mecanismo
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Figura 4. Maniobra de Semont para del CP del lado derecho. a) Paciente sentado en el centro
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mantenemos esta posicin cuatro minutos. d) Sin modificar la posicin de la cabeza con
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respecto al tronco, giramos bruscamente al paciente 180, de modo que quede acostado sobre
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el lado izquierdo con la cara hacia la camilla; mantenemos esta posicin otros cuatro minutos.
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e) Incorporamos al paciente.
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pronstico18,19. Se trata de un nistagmo en el segundo paso de las maniobras (figuras 3.d y 4.d),
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nistagmo invertido (no ortotrpico) en esa segunda posicin es un indicador de probable fracaso
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de la maniobra20. Por tanto, sera recomendable el control de los movimientos oculares durante
tic
c
Tanto la maniobra de Semont como la de Epley han mostrado una alta eficacia en la
de
resolucin del VPPB-CSP21, con un ndice de recurrencias similar22,23. Hay autores que abogan
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por el uso de una u otra, o incluso se han propuesto protocolos de uso combinado y secuencial
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de las mismas 24. Sin embargo, ninguna de estas estrategias se ha mostrado claramente superior
a las dems. Por ello, la eleccin de la maniobra depende fundamentalmente de la experiencia
11
del clnico y, si acaso, de las dificultades anatmicas que el paciente pueda presentar para
realizar una u otra maniobra (obesidad severa, rigidez en la columna cervical, etc).
a
tratado, dormir en posicin semisentada y portar un collarn cervical, no han mostrado un
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aumento de la eficacia de las maniobras que justifique su recomendacin25.
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El VPPB se considera resuelto cuando no se observa nistagmo en la prueba de
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provocacin correspondiente6. No est an aclarado el problema de cundo debe hacerse
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O
esta comprobacin. Hacerla de forma inmediata puede dar lugar a falsos negativos porque lo
de
que haya ocurrido tras la maniobra teraputica sea una dispersin de las partculas6. Adems, si
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la prueba se realiza de forma inmediata es ms probable que se produzcan reentradas o reflujo
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de las partculas a otro canal26. Por otra parte, si se esperan tiempos largos, podramos
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interpretar como eficacia de la maniobra teraputica una resolucin espontnea21,27,28 o
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interpretar como "no resolucin" lo que es una recidiva21,22,29,30.
la
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Existen mltiples protocolos sobre cmo afrontar el tratamiento del VPPB, bien
pa
maniobras nicas por sesin y sesiones separadas desde varios das a una semana, o repetir
B
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las maniobras en una nica sesin hasta que se resuelva el VPPB18,23,26,3139. Lo que ms
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resultados a la semana.
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2. VPPB DEL CH
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es ms frecuente la primera 1,3. A su vez, en las conductolitiasis se consideran dos sub-variantes,
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dependiendo de que las partculas se hallen en el brazo posterior o en el brazo anterior del
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conducto 1,4042. Por tanto, hablaremos de tres clases diferentes de VPPB del CH.
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1. Conductolitiasis del brazo posterior (denominada habitualmente en la literatura
O
variante geotrpica)
de
n
2. Conductolitiasis del brazo anterior (que suele incluirse en la literatura dentro de la
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is
llamada variante ageotrpica, aunque no siempre especificada como conductolitiasis)
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3. Cupulolitiasis (variante ageotrpica de la literatura)
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Cada una de las variantes tiene un comportamiento fisiopatolgico diferente que
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condicionar el diagnstico y el tratamiento.
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DIAGNSTICO
de
Uno de los problemas que plantea el conducto horizontal es que las pruebas diagnsticas
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actan sobre los dos conductos semicirculares horizontales al mismo tiempo, dificultando
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cabeza flexionada 30 grados para que el plano de los dos conductos horizontales se disponga
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vertical.
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Desde la posicin de partida en supino se gira la cabeza unos 90 grados hacia cada lado,
di
siendo altamente recomendable pasar por la posicin de supino entre una y otra
de
lateralizacin17,42.
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En las conductolitiasis se provocar un nistagmo horizontal, con una breve latencia (no
cl
es1,43,44:
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Nistagmo Horizontal derecho cuando la cabeza es girada hacia la izquierda.
Como se trata de conductolitiasis, cada vez que se cambia la cabeza de posicin las
a
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partculas se desplazan de acuerdo con el vector de gravedad. Por tanto, cuando se pasa de un
lo
decbito lateral a la posicin de supino se puede apreciar un nistagmo inverso al obtenido en el
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giro ceflico previo y, por tanto, diferente segn se proceda de un giro derecho o de uno izquierdo.
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La observacin de este nistagmo (que tendr latencia y se prolongar menos de un minuto)
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puede ser de gran ayuda para corroborar una conductolitiasis.
de
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En las cupulolitiasis (Tabla 4), con la maniobra de rotacin ceflica, se obtendr un
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nistagmo horizontal, sin latencia y persistente mientras dure la posicin, que ser1,43,44:
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Nistagmo horizontal izquierdo cuando la cabeza est girada hacia la derecha
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Nistagmo horizontal derecho cuando la cabeza est girada hacia la izquierda
B
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cpula no se halla alineada con la vertical, sino orientada ligeramente en direccin ampulpeta45.
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Por tanto, en las cupulolitiasis es habitual apreciar en decbito supino un nistagmo horizontal que
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bate hacia el lado patolgico (derecho en el caso de que el odo afecto sea el derecho e izquierdo
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si el odo afecto es el izquierdo). Puesto que las partculas estn adheridas a la cpula y no
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direccin, sea cual sea la posicin de giro lateral previa. Este nistagmo, y con la misma base
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La determinacin del lado afecto, en cualquiera de las tres variantes del VPPB del CH,
a
ms intenso que las deflexiones ampulfugas40,48. Por ello, creemos ms indicado hacer
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referencia a la direccin del nistagmo provocado que a la posicin de la cabeza en que se genera.
a
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As, en cualquiera de las variantes, puede decirse que la fase rpida del nistagmo ms intenso
c
nos estara indicando el lado patolgico. Por eso recomendamos que los desplazamientos de
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la cabeza hacia ambos lados sean de similar amplitud y que se pase entre uno y otro giro lateral
de
por la posicin de supino. Tambin es importante que, con fines diagnsticos, los movimientos
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no sean muy bruscos, pues podran aadir un componente de inercia, especialmente en las
G
14
En los casos en los que haya dudas, recomendamos complementar la prueba de
provocacin con la llamada maniobra de flexin-extensin ceflica (llamada maniobra de
Bow and Lean en la literatura)42,5055. Esta prueba no est basada en la estimacin de la
intensidad de los nistagmos provocados, sino en su direccin, que es debida a la disposicin
a
g
espacial de los conductos horizontales y su alineacin con el vector gravedad en los movimientos
lo
de flexoextensin ceflica.
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Conductolitiasis del brazo posterior del CH (tabla 2):
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Flexin: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado afecto (las partculas se desplazarn
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en direccin ampulpeta).
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Extensin: nistagmo horizontal que bate hacia el lado sano (las partculas se desplazan
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en direccin ampulfuga).
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Por tanto, el lado patolgico ser el indicado por la direccin del nistagmo en la
la
flexin.
ra
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Conductolitiasis del brazo anterior (Tabla 3):
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de
de las partculas).
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Por tanto, el lado patolgico ser el indicado por la direccin del nistagmo obtenido
y
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en la extensin.
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Flexin: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado sano (la ampolla del conducto se
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inclina ampulfugamente)
ic
n
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Extensin: nistagmo horizontal batiendo hacia el lado patolgico (la ampolla del conducto
a
se inclina ampulpetamente).
tic
c
Por tanto, el lado patolgico ser el indicado por la direccin del nistagmo obtenido
pr
en la extensin.
de
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concreto de VPPB-CH56. En este sentido, recientemente se han descrito dos entidades que no
son VPPB y que estaran relacionadas con alteraciones en la densidad de la endolinfa o de las
cpulas57. Son los denominados sndromes de cpula ligera y de cpula pesada, que no estaran
ocasionados por la presencia de partculas extemporneas. En el caso de la cpula ligera, la
a
g
exploracin con la prueba de Pagnini-McClure, dara nistagmos horizontales similares a la
lo
conductolitiasis del brazo posterior, pero no habra latencia ni conformacin paroxstica y los
o
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nistagmos seran persistentes42,43,53,55,5861. En el caso de la cpula pesada, la exploracin sera
ne
en todo similar a una cupulolitiasis del CH; el hecho de no tratarse de una cupulolitiasis podra
to
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explicar la falta de respuesta a las maniobras terapeticas41,52,54,57,57,61.
de
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TRATAMIENTO
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Existen mltiples maniobras y variantes descritas para el tratamiento del VPPB del CH,
la
pero son escasos los ensayos clnicos y revisiones sistemticas (estudios de clase I y II), de
ra
forma que tampoco se puede emplear el meta-anlisis como herramienta para ayudar a discernir
pa
cul sera el mejor tratamiento entre los descritos. Por otra parte, tampoco hay uniformidad a la
B
hora de denominar las maniobras o de describirlas.
PP
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se le tumba sobre el lado sano. Tras desaparecer el nistagmo (o tras 60-90 segundos) se gira la
n
cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia la camilla). Tras cesar el nistagmo o tras 60-
ag
decbito supino, se gira la cabeza 90 grados hacia el lado sano. En fases marcadas por la
a
tic
(acompaando el cuerpo al giro de la cabeza de forma progresiva) hasta que el paciente se halla
pr
16
a
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de
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Figura 5: Maniobra de Gufoni para la conductolitiasis del CH, lado izquierdo . Comenzamos con el
i
paciente sentado en el borde de la camilla. I: Tumbamos al paciente sobre el lado sano (en este caso
is
derecho). II: Giramos la cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia la camilla). III: Incorporamos
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al paciente.
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Figura 6: Maniobra de Lempert o de barbacoa para la conductolitiasis del CH, lado derecho. Partiendo
de decbito supino, rotamos al paciente progresivamente hacia el lado sano. I: giramos la cabeza hacia
a
el lado sano (izquierdo en este caso). II: Giramos el cuerpo hacia la izquierda. III: giramos la cabeza
u
otros 45 grados hacia el lado sano (quedar mirando hacia abajo). IV: Giramos el cuerpo hacia la
G
17
Tratamiento de la conductolitiasis del brazo anterior
a
tumba sobre el lado afecto. Tras desaparecer el nistagmo (o tras 60-90 segundos) se gira la
g
cabeza 45 grados hacia el lado sano (la nariz hacia arriba). Tras desaparecer el nistagmo, se
lo
o
incorpora al paciente. Con esta maniobra puede resolverse el VPPB o puede que solamente se
ur
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pasen las partculas a la parte posterior del conducto, es decir, se convertira en variante
to
geotrpica. En este caso el tratamiento habra de ser completado aplicando el tratamiento
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correspondiente a esta variante.
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Figura 7: Maniobra de Gufoni para ageotrpico/Apiani, para conductolitiasis del brazo anterior del CH,
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lado derecho. Comenzamos con el paciente sentado en el borde de la camilla. I: Tumbamos al paciente
ie
sobre el lado patolgico (derecho en este caso). II: Giramos la cabeza 45 grados hacia el lado sano
m
Tratamiento de la cupulolitiasis
y
o
ic
distintas posiciones (Figura 8). Aqu tambin es esperable que se consiga inicialmente convertirlo
di
en una conductolitiasis del brazo posterior, una vez desprendidas las partculas de la cpula,
de
18
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Figura 8: Maniobra de Gufoni para ageotrpico/Apiani, para cupulolitiasis del CH, lado derecho. Se
de
realiza de forma idntica a la descrita para la conductolitiasis del brazo anterior. Comenzamos con el
n
paciente sentado en el borde de la camilla. I: Tumbamos al paciente sobre el lado patolgico (derecho
i
en este caso). II: Giramos la cabeza 45 grados hacia el lado sano (nariz hacia arriba). III: Incorporamos
is
al paciente.
om
C
Para las conductolitiasis del brazo anterior y las cupulolitiasis, se ha descrito una variante
la
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de la maniobra de barbacoa, con un paso previo en el que se gira a cabeza hacia el lado
pa
afecto72,73 (figura 9).
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cl
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tic
c
pr
de
Figura 9: Modificacin de la maniobra de barbacoa para conductolitiasis del brazo anterior del CH, lado
a
u
derecho. Partiendo de decbito supino, se gira la cabeza hacia el lado patolgico (derecho en este caso)
G
para luego iniciar desde esa posicin la mamiobra de barbacoa descrita en la figura 6.
19
El VPPB del CH se considera resuelto cuando no se produce nistagmo tras las
pruebas de provocacin.
a
g
lo
o
3. VPPB PROBABLE, ESPONTNEAMENTE RESUELTO
ur
ne
La ausencia de nistagmo con las pruebas de provocacin en un paciente con sntomas
to
O
sugerentes de VPPB, no descarta su diagnstico, pues es posible que el nmero de particular
de
sea insuficiente para generar el nistagmo posicional. Esta situacin es frecuente en la prctica
n
clnica y se denomina VPPB probable, espontneamente resuelto1.
i
is
om
C
la
ra
pa
B
PP
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y
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G
20
4. CONDUCTOLITIASIS DEL CA
a
g
fcil de razonar dada su orientacin74,75. Las series existentes son escasas y de pocos casos,
lo
por lo que no existen estudios de clase I o II en los que basar diagnstico y tratamiento de la
o
ur
conductolitiasis del CA. Hasta cierto punto est controvertida y la clasificacin de la Barany
ne
Society la incluye dentro de los sndromes emergentes de VPPB1.
to
O
DIAGNSTICO
de
n
La conductolitiasis del CA se diagnosticara por medio de la prueba de hiperextensin
i
is
ceflica o por las pruebas de Dix-Hallpike (Figura 10)7678. En todas ellas se pone de manifiesto
om
un nistagmo que se corresponde con la estimulacin ampulfuga del conducto anterior afecto.
C
Como en toda conductolitiasis, el nistagmo es paroxstico, tiene una latencia no superior a 10
la
segundos y una duracin mxima de un minuto. Es fundamentalmente inferior con un
ra
pa
componente torsional, con frecuencia difcil de apreciar (sobre todo a ojo desnudo), que es
B
horario en el caso del CA izquierdo y antihorario en el caso del CA derecho (Tabla 5). Aunque
PP
sea de difcil identificacin, el componente torsional sera el indicador del lado afecto, toda vez
lV
que tanto en la prueba de hiperextensin ceflica como en las dos pruebas de Dix-Hallpike,
de
derecha e izquierda, se estimulan los dos conductos anteriores (Figura 10)10. Al incorporar al
o
nt
paciente puede verse el nistagmo inverso (superior y antihorario si izquierdo y horario si derecho)
ie
m
duracin superior al minuto) atribuyndolos a una cupulolitiasis del conducto anterior, pero esta
entidad, aunque posible, no se puede considerar probada hasta el momento1.
y
o
ic
st
n
TRATAMIENTO
ag
di
desarrolladas a partir de los tratamientos para el VPPB del conducto posterior, que se llevaran
a
maniobra de Yacovino83, que plantea la ventaja de que no precisa identificar el lado afecto,
cl
21
G
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B
PP
lV
Figura 11: Maniobra de Yacovino para la conductolitiasis del CA (es independiente del lado):
de
Comenzando con el paciente sentado en la camilla (a), se pasa a la posicin de hiperextensin ceflica
(b), despus de 30 segundos (o de que el nistagmo haya cesado), se flexiona la cabeza de forma rpida
o
hasta que la barbilla toque con el pecho (c). Tras 30 segundos (o cese del nistagmo) se incorpora al
nt
paciente (d).
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G
23
5. CUPULOLITIASIS DEL CP
a
g
El diagnstico estara basado en la prueba de Dix-Hallpike. Los nistagmos obtenidos
lo
o
tendran la misma direccin y sentido que en el caso de la conductolitiasis, pero sin latencia y
ur
ne
prolongndose mientras se mantenga la posicin. Si tras realizar la prueba de Dix-Hallpike con
to
la cabeza girada an 45 grados hacia el lado a explorar, flexionamos la cabeza 90 grados (Dix-
O
Hallpike inverso), se provocara un nistagmo opuesto, tambin persistente y sin latencia, de
de
menor intensidad1,6,84. En resumen:
n
i
is
Cupulolitiasis CP derecho:
om
Dix-Hallpike derecho: nistagmo superior y antihorario, persistente y sin latencia
C
la
Dix-Hallpike inverso derecho: nistagmo inferior y antihorario, persistente y sin latencia
ra
pa
Cupulolitiasis CP izquierdo:
B
PP
Dix-Hallpike izquierdo: nistagmo superior y horario, persistente y sin latencia
lV
Cabra esperar que la maniobra de Semont (ms brusca) tuviese mejores resultados en
m
pacientes con cupulolitiasis, pues facilitara que se desenclavaran las otoconias de la cpula12,13.
ta
tra
sera posible1,8587.
c
prueba posicional diagnstica positiva, con las caractersticas descritas para el conducto
pertinente, aunque el nistagmo correspondiente al otro conducto o conductos afectos,
a
u
Hay que tener en cuenta que, sea cual sea la prueba que se est realizando, en ninguna
de ellas quedan el resto de los conductos (los no especficamente explorados) perpendiculares
24
a la fuerza de la gravedad, de modo que las eventuales partculas presentes en ellos tambin
podran desplazarse10,75,88,89. As, por ejemplo, cuando se realiza una prueba de DixHallpike, se
puede provocar el desplazamiento de una partcula presente en el conducto posterior y tambin
en el anterior (como se ha visto la hablar especficamente de su conductolitiasis). Por eso es
a
g
necesario describir siempre todas las caractersticas de los nistagmos.
lo
o
ur
ne
7. VPPB REFRACTARIO AL TRATAMIENTO: VPPB PERSISTENTE Y VPPB
to
O
RECURRENTE
de
VPPB persistente
n
i
is
Las maniobras de reposicin de partculas son muy efectivas, especialmente en el caso
om
del conducto posterior, donde se estima que se resuelven el 90-95% de los casos con un
C
promedio de 1 a 3 maniobras6,21,23,34,37,9093. Esta tasa de resolucin es menor para el CH
la
(85%)29,34,65,71,90,94, y es difcil de estimar, por la poca casustica existente, para el CS.
ra
pa
No obstante, existen pacientes (3,5 a 12%, segn las series)9597 en los cuales persisten
B
PP
la sintomatologa y el nistagmo a pesar de la reiteracin de las maniobras.
lV
diferentes del VPPB96,97. Una vez confirmado el diagnstico de VPPB existen varias posibilidades
o
nt
Brandt y Daroff98. Los ejercicios de Brandt y Daroff se han mostrado menos eficaces
tra
pero pueden tener un papel en aquellos pacientes en los cuales estas maniobras
ic
st
VPPB recurrente
a
u
G
25
tasa de recurrencias que se sita en torno al 25 %, siendo ms frecuentes en los primeros 6-12
meses tras la realizacin de la maniobra teraputica. Estas recurrencias pueden ocurrir en un
conducto diferente y/o en el odo contralateral al primer episodio de VPPB.
a
El tratamiento no vara y se realizara la maniobra de reposicin correspondiente al
g
conducto afectado por la recidiva.
lo
o
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ne
to
O
de
n
i
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL VPPB
is
om
Las patologas que podran confundirse con un VPPB las agruparemos en tres
C
categoras: otolgicas, neurolgicas y otras entidades (Tablas 6, 7 y 8)3,17.
la
ra
Entre las patologas otolgicas se encuentran la enfermedad de Menire, el sndrome
pa
vestibular agudo unilateral (neuritis, laberintitis), la dehiscencia de conducto semicircular
B
superior, el acueducto vestibular dilatado y la fstula perilinftica1,3,17,104,105.
PP
Aunque la exploracin mediante pruebas posicionales es la que marca el diagnstico,
lV
de
las caractersticas clnicas bsicas (desencadenante de los episodios, duracin de los mismos e
hipoacusia asociada) pueden ser de gran ayuda para establecer el diagnstico diferencial (Tabla
o
nt
6)
ie
m
ta
71,3,14,17,106109.
y
o
Existen una serie de signos de alerta en la exploracin que pueden sugerir la presencia
ic
st
Presencia de signos o sntomas de patologa del SNC (como un nistagmo evocado por
ag
la mirada)
di
de
Una direccin del nistagmo que no se corresponda con el conducto que explora la
cl
26
Nistagmo espontneo en ausencia de maniobras posicionales (descartado el
pseudonistagmo posicional del VPPB CH)
Nistagmo sin mareo en los test posicionales
Mala respuesta a las maniobras teraputicas
a
g
Mltiples recidivas confirmadas con las maniobras diagnsticas
lo
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ne
Hemos de tener en cuenta que existe una asociacin entre el VPPB y otras patologas
to
vestibulares como la enfermedad de Mnire, la neuritis vestibular y la migraa por lo que, ante
O
de
un paciente con sntomas especficos, se debe considerar la posibilidad de que presente ms
de un trastorno vestibular simultneamente110113.
n
i
is
om
C
la
ra
Tabla 6 Diagnstico diferencial con procesos otolgicos
pa
Diagnstico Desencadenante Duracin Hipoacusia asociada al
B
PP ataque de vrtigo
Enfermedad de Mniere No Horas S
lV
(neuritis, laberintitis)
Fstula perilinftica, Presin, sonido Minutos Posible
o
fstula del CA
nt
ie
posicin
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y
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ic
Migraa vestibular
ag
Paroxsmia vestibular
di
ventrculo Tumores
Lesiones cerebelosas Lesiones isqumicas
a
Lesiones degenerativas
ic
Lesiones troncoenceflicas
n
Enfermedad de Arnold-Chiari
cl
a
tic
c
pr
Hipotensin ortosttica108,113115
u
27
9. PRUEBAS DE IMAGEN EN EL VPPB
a
g
evidencia C segn la gua de prctica clnica de la American Academy of Otolaryngology)3.
lo
La RM cerebral generalmente est indicada cuando cabe la sospecha de que exista
o
ur
patologa central, como en los siguientes casos109:
ne
a) Sntomas o signos de disfuncin tronco-enceflica y/o cerebelosa;
to
O
b) Vrtigo y nistagmo posicional no compatibles con la estimulacin de ningn
de
conducto en particular
n
c) VPPB persistente
i
is
d) VPPB recurrente en al menos tres ocasiones confirmadas con las pruebas
om
posicionales oportunas
C
la
Con frecuencia se encuentran en la prctica clnica nistagmos posicionales horizontales
ra
pa
que no cumplen los criterios de VPPB CH, as como nistagmos verticales inferiores persistentes
B
y sin componente torsional, en los que la RM estara indicada (dentro de un protocolo de
PP
despistaje de infarto cerebral)113. Pero es relativamente habitual que no se encuentren lesiones
lV
posible. Clnicamente sera compatible con un VPPB, pero el nistagmo no sera explicable
tra
aplicando los criterios de cada subtipo. Una vez descartadas otras patologas, podramos pensar
y
que se trata de un VPPB (por ejemplo, multicanal) cuyo nistagmo no sabemos interpretar1.
o
ic
st
n
ag
28
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