LA TRANSICIN EN EPIDEMIOLOGA Y SALUD

PBLICA EXPLICACIN O CONDENA?

Rubn Daro Gmez- Arias. rubengomez00@hotmail.com
Profesor Grupo de Epidemiologa
Facultad Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia
Entorno Virtual de Aprendizaje Epidemiologa para la Salud Pblica
Medelln. Septiembre de 2003

Publicado: Revista Facultad Nacional de Salud Pblica (Medelln) 2001. Vol. 19, No. 02: 57-74

RESUMEN

Desde la dcada de 1970, dos planteamientos - la Teora de la Transicin Epidemiolgica TE y la Teora

de la Transicin Sanitaria TS - han ejercido una notable influenc ia sobre la investigacin y la gestin de
polticas en el campo de la salud pblica. Este artculo resume las ideas ms importantes de ambos en-
foques y los principales debates que han surgido a su alrededor. Varias objeciones a los modelos de
transicin se refieren a aspectos de tipo formal que han sido y pudieran ser objeto de mejoramiento tc-
nico y metodolgico. Sin embargo, las crticas ms fuertes se refieren a su fundamento epistemolgico,
tico y poltico; en especial a los vnculos que han surgido entre los modelos de transicin y las polticas
sanitarias de los ltimos aos. A este respecto, varios autores han resaltado la superficialidad de los
modelos de transicin para dar cuenta de la inequidad y los determinantes de salud, y al papel conser-
vador y encubridor que, como instrumento poltico, juega la nocin de transicin en los estudios y anlisis
de la situacin de salud. Especial inters revisten las crticas al efecto legitimador de la nocin de transi-
cin en relacin con las reformas sanitarias impuestas por los organismos internacionales a los pases
no industrializados.

ABSTRACT

Since the 70s, two approaches - the Epidemiological Transition Theory and the Health Trans ition Theory-
have had a remarkable influence upon the research and the policy management in the field of the public
health. In this paper the most important ideas of both viewpoints, and the main debates that have arisen
around them, are reviewed. Several objections are referred to formal aspects of the transition model.
Some of these problems have been solved and others could be object of technical and methodological
improvement. However, the strongest criticisms refer to their epistemological, ethical and political bases;
especially to the bonds that have arisen among the models of transition and the last health policies
around the world. To the respect, some authors stand out the superficiality of the transitional models to
explain the inequity and the determinants of health; they argue that these approaches are conservative
and ambiguous and, as political instruments, influence the studies and analysis of health situation and
legitimate the sanitary reforms imposed by the international agencies to developing countries.

Palabras clave: Epidemiologica, Transition, Health Transtion, Epidemiology, Neo-colonialism

1
INTRODUCCIN
Los fenmenos poblacionales han sido, tradicio-
nalmente, el objeto de estudio y trabajo de la
demografa. Sin embargo, la muerte, la supervi-
vencia, la fecundidad, el tamao, la estructura y
la di nmica de las poblaciones, son tambin
consideradas por la epidemiologa, no solo co-
mo expresin de la salud colectiva sino, ade-
ms, como indicadores de la compleja estructu-
ra donde esta ltima se genera. No es entonces
extrao que entre demografa y epidemiologa
exista una estrecha relacin, lo que no significa
que ambas disciplinas se identifiquen plenamen-
te en sus objetivos, su alcance o sus mtodos.
Desde los aos 70, ha venido abrindose cami-
no entre las publicaciones cientficas y polticas
del sector de la salud pblica, una nocin de
transicin que opera al nivel epidemiolgico y
sanitario donde se integran dos teoras que -
despus de 30 aos - siguen generando polmi-
ca en el sector: La Transicin Epidemiolgica TE
y la Trans icin de la Salud TS. Este artculo
pretende dar cuenta de los aspectos ms impor-
tantes de estos planteamientos, y de sus impli-
caciones en el campo de la salud pblica.
Antecedentes De Las Teoras De
Transicin: Las Explicaciones Tradicionales
De La Mortalidad.
La teora de la Transicin Epidemiolgica TE
tuvo sus races en anlisis demogrficos reali-
zados en la dcada de 1940, que pretendan
explicar los descensos en la mortalidad registra-
dos en Europa en los ltimos 200 aos. Los
anlisis de esta poca acuaron el trmino
1
Transicin Demogrfica TD , para referirse a la
variacin conjunta de tres indicadores: la tasa
bruta de mortalidad que baj de 40 por mil a
menos de 10 por mil, la tasa de fecundidad que
descendi de 50 por mil a menos de 10 por mil y
la esperanza de vida, que aument de 30 a ms
de 70 aos. Dichos cambios se interpretaron
como la transicin de un perfil demogrfico pro-
pio de los pases pre-industriales, a un perfil
2
moderno ligado al crecimiento ec onmico . En-
tre las diferentes hiptesis que pretendan expli-
car este fenmeno, dos generaron especial inte-
rs en su momento2:
Las que atribuan la disminucin de la mor-
talidad a los avances de la salud pblica,
principalmente en el campo de la tecnologa
cientfico mdica. Estas explicaciones pre-
dominaron hasta los aos 70.
Las que concedan mayor influencia al mejo-
ramiento de los recursos socioeconmicos,
especialmente alimentarios. En 1978, el
epidemilogo Thomas McKeown, propulsor
de esta explicacin, puso en entredicho la
importancia que se atribua anteriormente a
dos factores: la teraputica mdica, tecnolo-
ga que l consideraba ineficaz para el mo-
mento en que ocurrieron los cambios, y la
exposicin a riesgos ambientales, cuyo con-
trol solo podra considerarse efectivo desde
principios del siglo XX, con la aplicacin de
medidas de higiene y saneamiento. Sus
anlisis concluyeron que los cambios en la
mortalidad observados en Europa durante
los siglos XVIII y XIX, obedecan bsicamen-
te a la capacidad de la poblacin para resis-
tir a las infecciones, hecho derivado a su vez
del mejoramiento en los niveles nutricionales
2
de la poblacin .
Ninguna de estas teoras explicaba suficiente-
mente la dinmica poblacional, y algunos auto-
res han propendido hasta hoy por interpretacio-
nes multifactoriales ms complejas 3 4 5. En lo
que respecta a la salud, quedaban por explicar
muchos aspectos, entre ellos qu ocurra con la
morbilidad.
La Teora De La Transicin Epidemiolgica
(Te )
6
En 1969, Frederiksen propuso que los patrones
de mortalidad, morbilidad, fertilidad y la organi-
zacin de los servicios de salud, ocurran en
estrecha relacin con procesos econmicos,
configurando una trans icin epidemiolgica TE
en cuatro etapas, las cuales correspondan a su
vez a cuatro estados de la sociedad: la Tradi-
cional, la Transicional Temprana, la Transicional
Tarda y la Moderna.
En 1971, Abdel R Omran public su artculo
Transicin epidemiolgica, una teora epide-
7
miolgica del cambio poblacional , en el que
analizaba la situacin europea y conclua que
las poblaciones pasan de una etapa donde los
niveles de mortalidad son elevados, especial-
mente por accin de las enfermedades infec-
ciosas, a otra etapa donde la mortalidad se
2
reduce notablemente y las enfermedades de-
generativas son la principal causa de muerte.
Esta es, a grandes rasgos, la propuesta central
de la TE. Omran se bas en estudios que ana-
lizaban la transicin demogrfica europea y
admita haber sido estimulado por el recono-
cimiento de esta teora y por la necesidad de
aproximaciones globales al estudio de la di-
7
nmica de las poblaciones; reconoca pues la
validez de la Transicin Demogrfica para dar
cuenta los cambios poblacionales, aunque
propenda por una aproximacin ms amplia y
multidisciplinar a la teora de la poblacin. En
su concepto, las variaciones en los patrones
de salud y enfermedad forman parte de los
cambios que suceden en las poblaciones y, en
consecuencia, los conocimientos de la epide-
miologa sobre dichos patrones y sus determi-
nantes, no solo permitiran predecir cambios
demogrficos, sino tambin constitur una teo-
ra de la poblacin. Desde entonces, y hasta
su muerte en 1999, Omran introdujo a sus
planteamientos varias modificaciones, pero
siempre fue explcito en su intencin de form u-
lar una teora explicativa y predictiva de la
poblacin cuyos alcances fueran ms all de la
descripcin. 7 8
Al analizar los cambios en la mortalidad, la TE
asume que existen patrones de salud y enfer-
medad susceptibles de tipificacin, los cuales
configuran un sistema complejo en estrecha
interaccin con determinantes demogrficos,
7;
econmicos y sociolgicos dichos patrones se
suceden unos a otros en etapas claramente
definidas. En un principio la teora hablaba de
tres etapas:
1. La etapa de pestilencia y hambrunas. Carac-
terizada por una mortalidad elevada sujeta
a fuertes fluctuaciones, una alta fecundidad ,
una esperanza de vida baja y tambin fluc-
tuante, y un crecimiento poblacional, deter-
minado ms por la reduccin de la mortali-
dad que por el incremento en la fecundidad.
Esta etapa se observa en poblaciones don-
de las hambrunas son comunes y la desnu-
tricin severa; las epidemias son frecuentes,
y son tambin elevados los niveles endmi-
cos de enfermed ades parasitarias y caren-
ciales. La mortalidad se concentra en los ni-
os y las mujeres jvenes; en los primeros
por complejos patolgicos donde se desta-
can la neumona y la diarrea; en las segun-
das por tuberculosis y fiebres puerperales.
2. La etapa de descenso y desaparicin de las
pandemias. En esta etapa, que sucede a la
anterior, la desnutricin es menor, desapa-
recen progresivamente las enfermedades
transmisibles, y predominan los niveles en-
dmicos elevados de enfermedades parasi-
tarias y deficitarias. Los grupos ms afecta-
dos siguen siendo los nios y las mujeres
jvenes, ambos afectados por patol ogas del
perodo materno - infantil, especialmente de
tipo infeccioso. La progresiva reduccin de
la frecuencia de enfermedades infecciosas
implica que aumentan proporcionalmente
las enfermedades no infecciosas. Esta etapa
presenta tres caractersticas: La mortalidad
disminuye debido a la reduccin y desapari-
cin de las epidemias; aumenta la esperan-
za de vida; y ocurre un crecimiento pobla-
cional debido tanto a la reduccin de la mor-
talidad como a la elevada fecundidad
3. La etapa de las enfermedades degenerati-
vas y producidas por el Hombre. Las enfer-
medades cardiovasculares y el cncer pre-
dominan sobre las infecciosas. La morbili-
dad comienza a eclipsar a la mortalidad co-
mo indicadora de salud. Aumenta la preva-
lencia de enfermedades mentales, adiccio-
nes y problemas de contaminacin. Esta
etapa presenta las siguientes caractersti-
cas: La mortalidad contina descendiendo y
se estabiliza a niveles bajos, la esperanza
de vida al nacer aumenta y supera los 50
aos, y el crecimiento poblacional se hace
ms dependiente de la fecundidad que de la
mortalidad
En 1986, Olshansky y Ault propusieron una
cuarta etapa a la teora de la TE, la etapa de las
enfermedades degenerativas tardas, caracteri-
9
zada por: un aumento en la esperanza de vida
que beneficia a las edades ms avanzadas y se
distribuye, de forma ms o menos homognea,
entre hombres y mujeres, y un retraso en las
edades en las que las principales enfermedades
degenerativas causan la muerte. Los patrones
de mortalidad y morbilidad por grupos de edad
son similares a los de la tercera fase de Omran,
pero se observa un incremento de la mortalidad
por enfermedades degenerativas en edades
avanzadas. Olshansky y colaboradores descri-
bieron posteriormente una quinta etapa caracte-
rizada por la emergencia de las enfermedades
infecciosas 10.
3
Posteriormente, el mismo Omran adicion dos
etapas ms a la TE 11:
4. La etapa de la declinacin de la mortali-
dad cardiovascular, el envejec imiento, la
modificacin de los estilos de vida y las
enfermedades emergentes. Sus varia-
ciones obedecen, segn Omran, a los
cambios deliberados en el estilo de vida
(reduccin del tabaquismo, dieta baja en
grasas y ejercicios aerbicos), la tecno-
loga mdico quirrgica para el manejo
de las entidades cardiovasculares y el
tratamiento de factores biolgicos de
riesgo para estas enfermedades.
5. La etapa de la calidad de vida esperada
para mediados del s. XXI, (planteamien-
to futurista) que se caracterizar por una
paradjica longevidad con una persis-
tente inequidad.
Para las regiones no occidentales, Omran
plantea tres estados: Etapa de la peste y las
hambrunas, Etapa de la desaparicin de las
pandemias y Etapa de la triple carga de la salud;
esta ltima constituda por la persistencia de
viejos problemas de salud (enfermedades
transmisibles, mortalidad materna, mortalidad
infantil, desnutricin, mala calidad del ambiente,
pobreza, analfabetismo...), aparicin de nuevos
problemas de salud (cardiovasculares, cncer y
trastornos metablicos) y sistemas de salud mal
preparados. En las regiones no occidentales, las
etapas no son solo mas tardas, sino tambin
11
ms prolongadas y an incompletas.
La TE considera que las variaciones en ritmo e
intensidad de la transicin, obedecen inicialmen-
te a la reduccin de la mortalidad y secundaria-
mente a las variaciones en la fecundidad, cuyas
variaciones se explican a su vez por tres tipos
de factores:
Determinantes socioeconmicos, polticos y
culturales: Mejoras nutricionales que siguie-
ron al desarrollo agrcola de fines del s. XVII,
hbitos higinicos como el bao, y el uso de
jabn y de prendas de algodn lavable; la
ventilacin de las viviendas y la disposicin
de basuras. Estos factores fueron, para Om-
ran, los que ms incidieron en la reduccin
de la mortalidad.
Determinantes ecolgicos: Esta categora de
determinantes se refiere a los agentes res-
ponsables de las enfermedades, las posibili-
dades de contagio que ofrece el medio am -
biente y la susceptibilidad del hospedero.
Determinantes cientfico mdicos: Mejoras
en el saneamiento pblico, vacunacin y de-
sarrollo de medidas teraputicas...
Apoyndose en la influencia de estos determi-
nantes, Omran propuso tres modelos explicati-
11
vos de la TE que luego ampli a seis:
1. El modelo occidental o clsico. Corres-
ponde a las sociedades europeas. La morta-
lidad baja del 30 al 10 por mil y la fecundi-
dad disminuye del 40 al 20 por mil. Para
Omran, este patrn obedece fundamental-
mente a la accin de factores socioecon-
micos y ecobiolgicos y adicionalmente a la
revolucin sanitaria y los progresos de la
medicina, hechos que ocurrieron durante los
siglos XIX y XX, cuando ya los cambios de-
mogrficos haban comenzado.
2. El modelo acelerado Semi - occidental.
Corresponde a los pases de Europa del Es-
te y Japn, que lograron reducir su mortali-
dad a 10 por mil en un perodo mucho ms
corto que el anterior. Para Om ran este pa-
trn obedece a los avances mdico sanita-
rios y a las mejoras sociales generalizadas.
3. Los modelos de transicin No-
Occidentales que ocurren en el tercer mun-
do donde el descenso de la mortalidad co-
menz tardamente entre 1930 y 1950. La
fecundidad va en aumento, al igual que el
tamao de la poblacin, y las enfermedades
crnicas se suman a las degenerativas.
4. El modelo de transicin rpida: ocurre en
pases que se han industrializado rpida-
mente (Taiwn, Hong Kong, Singapur, Cu-
ba, Chile, China...). Son regiones an en el
tercer estado que presentan grandes se-
mejanzas con el modelo occidental.
5. El modelo de transicin intermedia. Pa-
ses con niveles de ingreso medio o medio
bajo localizados en Latinoamrica (entre
ellos Colombia, Mxico, Brasil, Panam, Pe-
r, Venezuela, Ecuador), Asia (India, Indo-
nesia, Tailandia, Lbano...) y Africa (Egipto,
Marruecos..). Sus patrones de mortalidad y
fecundidad estn entre los modelos rpido y
lento. Enfrentan los viejos problemas de la
malnutricin y las transmisibles, el rpido in-
4
 cremento de las crnicas y la expansin de
las emergentes.
6. El modelo lento. Describe la situacin de
los pases ms pobres de Africa, Amrica
Latina y Asia.
Los ltimos cuatro estados conformaban ante-
riormente una categora denominada Modelo
Contemporneo Tardo que describa la relati-
vamente reciente y an incompleta transicin
propia de los pases en desarrollo, caracterizada
por un descenso irregular de la mortalidad y
donde, en ausencia de mejoras socioeconmi-
cas, los avances cientfico mdicos y la salud
pblica se consideran los factores ms influyen-
tes en el cambio epidemiolgico.
La Transicin De La Salud O Transicin
Sanitaria ( Ts.)
A la transicin demogrfica y la transicin epi-
demiolgica siguieron varios planteamientos que
perciban los cambios como transiciones: Tran-
sicin de estilos de vida, Transicin de la aten-
cin sanitaria, Transicin tecnolgica, Transicin
11
ecolgica. Desde 1973, y en un contexto ms
amplio que el propuesto por Omran, Le rner
12
haba hablado de Transicin de la Salud TS
para referirse a tres estados secuenciales que
l denominaba: baja vitalidad, control creciente
de la mortalidad y ampliacin de la nocin de
salud. Aunque su concepcin del cambio era
tambin lineal, Lerner destacaba la importancia
de los determinantes sociales y comportamenta-
les en la salud de las poblaciones.
En la dcada de los 80, el trmino TS designaba
un conjunto de aproximaciones, formuladas
como un marco conceptual general y dinmico,
explicativo y no solo descriptivo, de las condi-
1
ciones de salud de las poblaciones, que pre-
tenda adems facilitar la realizacin de estudios
13
comparativos y superar algunas de las defi-
ciencias de la TE. La inquietud fue rpidamente
acogida en algunos crculos acadm icos y la
expresin TS se utiliz para presentar enfoques
2 14
que difieren entre s en aspectos importantes.
Entre ellos se destaca la propuesta de Frenk y
colaboradores que contempla las siguientes
particularidades, y alrededor de la cual se han
venido consolidando los diferentes planteamien-
13
tos afines :
La TS define el estado de salud como una di-
mensin gradual del ser humano que oscila
entre la salud positiva (concepto que a su vez
designa el desarrollo bio - psico -social y el
bienestar) y el irreversible estado de la muerte.
Entre ambos extremos existen mltiples esta-
dos, que incluyen la enferm edad no complicada,
y las discapacidades temporales o permanen-
13
tes . La salud de las poblaciones com
prende dos dimensiones que constituiran el
objeto de anlisis de la teora: las condiciones
de salud y la respuesta que se da a dichas con-
diciones; ambas categoras corresponden a una
Transicin Epidemiolgica TE y a una Transicin
13
de la Atencin Sanitaria TAS, respectivamente .
En el marco de esta discusin, la Transicin
Epidemiolgica TE se define, como el proceso
de cambio a largo plazo de las condiciones de
salud de una sociedad, constituido por variacio-
nes en los patrones de enfermedad, discapaci-
13
dad y muerte. A diferencia de la propuesta
inicial de Omran, la TS no concibe la transicin
como un perodo cronolgico unidireccional, sino
como un proceso dinmico de transformaciones,
donde los patrones de salud y enfermedad apa-
recen, desaparecen o reemergen como respues-
ta a los cambios demogrficos, socioeconmi-
cos, tecnolgicos, polticos, culturales y biolgi-
13
cos que tienen lugar. Para los proponentes de
la TS, una transicin no es cualquier cambio; es
el cambio que sigue a un patrn identificable y
13
que ocurre en un perodo relativamente largo
y que debe caracterizarse en funcin de los
siguientes atributos:
Los patrones bsicos de cambio en la morbi-
lidad, la mortalidad y la discapacidad
La secuencia de las etapas.
El momento de inicio de la transicin
La direccin de los cambios.
La distribucin de los perfiles entre los dife-
rentes grupos.
Especficamente, la TE propuesta por Frenk se
caracteriza por :
Una disminucin de la mortalidad ocasiona-
da por enfermedades infecciosas y cuya in-
flexin marca el inicio de la transicin.
Un desplazamiento de la carga de la enfer-
medad desde los grupos de edad ms jve-
nes a los de edad ms ava nzada.
5
 La sustitucin de un perfil epidemiolgico
donde predomina la mortalidad, por otro
donde predomina la morbilidad crnica. Este
hecho configura una paradoja de morbilidad
creciente con mortalidad decreciente. En el
perfil descrito, las enfermedades agudas son
desplazadas por enfermedades crnicas y
degenerativas, lesiones y padecimientos
mentales, fenmenos que generan a su vez
una profunda transformacin del significado
social de la enfermedad y de sus efectos.
Por su parte, la Transicin de la Atencin Sa-
nitaria TAS se define como la transformacin
que experimentan los patrones de la respuesta
13
social organizada, a las condiciones de salud.
Dichos cambios estn determinados en cada
regin por su grado de desarrollo social, econ-
mico y tecnolgico, y debieran dar respuesta a
la transicin epidemiolgica. Al respecto, Frenk
resalta que durante la primera mitad del siglo XX
se adopt un modelo de asistencia mdica hos-
pitalaria de alta complejidad tcnica, al cual si-
gui un enfoque integral de atencin primaria
basado en la comunidad. Sin em bargo, en los
pases de medianos ingresos, los sistemas de
atencin continan sin resolver viejos problemas
como las bajas coberturas, la concentracin
urbana de recursos, el atraso tecnolgico y la
baja productividad y adicionalmente enfrentan el
crecimiento de las instituciones, la diversifica-
cin de los recursos humanos, el crecimiento de
los costos, la dependencia cientfica y tecnolgi-
13
ca y la calidad deficiente de la atencin .
La TS no se limita a describir perfiles de salud,
pues en su afn de formular una teora general
explica los cambios epidemiolgicos a partir de
13
tres mecanismos:
La declinacin de la fertilidad, que genera un
progresivo incremento de la proporcin de
adultos en la poblacin.
La presencia de cambios en los diferentes
factores de riesgo (biolgicos, ambientales,
ocupacionales, sociales y comportamenta-
les), que actan sobre la incidencia de las
enfermedades, reduciendo la aparicin de
las patologas transmisibles e incrementan-
do la de enfermedades no transmisibles y
traumatismos. Segn el modelo, muchos de
estos cambios estn asociados con el pro-
ceso de modernizacin, concebido como el
paso de una sociedad agrcola a una indus-
trializada y cuyos efectos sobre la salud no
necesariamente son favor ables.
La reduccin de la letalidad de muchas en-
fermedades transmisibles y no transmisi-
bles, logradas gracias a los avances en el
diagnstico y la teraputica.
La interaccin de estos tres mecanismos en
contextos histricos diferentes, explica por qu
la TE no puede aceptarse como un proceso
uniforme en cada nacin o regin y por qu no
ocurre tampoco en una misma direccin como lo
13
propona inicialmente Omran.
RELACIONES ENTRE LA TE Y LA TS.
A pesar de sus ajustes y variaciones, la TS se
deriva de los planteamientos de Omran a los
13
cuales pretende complementar y clarificar y
comparte con ellos aspectos esenciales de for-
ma y contenido. Al igual que la TE, la TS pre-
tende tambin constiturse como una teora, o
por lo menos como el fundamento de un nuevo
13
paradigma, que permita comprender y trans-
formar la creciente complejidad del mundo mo-
13
derno y de la cual se deriven proposiciones
que puedan ser generalizables.
13
Entre los ajustes de este planteamiento a la TE
formulada inicialmente por Omran, podran citar-
se los siguientes:
1. La TS es ms flexible al definir los patrones
de cambio. Para Frenk y colaboradores, los
patrones de la TE pueden ser en ocasiones
difcilmente diferenciables y sobrepone rse
en una mismo pas, no ocurren siempre en
la misma direccin y sus estados no tienen
lmites cronolgicos claramente definidos
14
con los precedentes .
2. La TS muestra un especial inters por expli-
car la situacin de pases en desarrollo y
considera que la TE no neces ariamente es
resultado del progreso.
3. La TS pretende trascender el anlisis que
Omran centraba en la mortalidad y la morbi-
lidad, incorporando al modelo la nocin de
cambios sociales, culturales y comporta-
mentales. Asume que los cambios en la sa-
lud obedecen a una estructura multicausal
jerarquizada, donde los factores operan a
13
tres niveles diferentes de determinacin:
6
 Determinantes Bsicos (genoma, poblacin,
ambiente y organizacin social), Determi-
nantes estructurales (nivel de riqueza, estra-
tificacin social, estructura ocupacional y
mecanismos de redistribucin) y Determi-
nantes Prximos (condiciones de trabajo,
condiciones de vida, estilos de vida y siste-
mas de atencin de salud). Los autores des-
criben en detalle cada uno de estos deter-
13
minantes. El eslabn final en esta cadena
es el individuo, donde se expresan el estado
de salud y los procesos de enfermedad y
cuya comprensin requiere enfoques inte-
13
grales e interdisciplinarios .
4. La TS define el perfil epidemiolgico de una
poblacin como el agregado de dichas ma-
nifestaciones individuales y considera que
13
su cambio a largo plazo constituye la TE.
5. Para el caso de Amrica Latina, la TS pro-
pone un peculiar estado de polarizacin epi-
demiolgica, no solo entre los pases, sino
entre diferentes reas geogrficas y entre
las clases sociales de un mismo pas, esta-
do al que denomina modelo prolongado po-
larizado. 14
Vigencia de la Transicin
Las teoras de la transicin, en la versin original
de Omran y en la versin ajustada de Frenk, han
sido reconocidas y adoptadas en diferentes m-
bitos, especialmente entre las agencias interna-
cionales de cooperacin, y han sido ampliamen-
te difundidas en publicaciones tcnicas y cient-
ficas, como el modelo que permite no solo com-
15 16
prender la situacin sanitaria de la poblacin
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
sino, adems,
32 33 34
planificar los servicios de salud . Sin em-
bargo, han sido objeto tambin de mltiples
crticas, algunas de ellas centradas en aspectos
formales y otras en sus fundamentos e implica-
ciones de tipo ideolgico y poltico.
Crticas Predominantemente Formales.
Entre las crticas formales a las teoras de tran-
sicin, podran resaltarse las siguientes:
1. La delimitacin ambigua de las etapas35.
La TE caracteriza etapas que supone crono-
lgicas, pero los momentos de inicio y fin
son formulados de manera vaga, y artificial-
mente definidos a partir del modelo occiden-
tal considerado como patrn. Es importante
considerar tambin, que su intento de deli-
mitar las etapas con base en tasas de mor-
talidad, se fundamenta a su vez en supues-
tos y estimaciones. Es difcil que la TE pue-
da superar crticas de esta ndole, pues para
ello requerira dis poner de fuentes de datos
de buena calidad y de criterios taxonmicos
que sean comparables, situacin que no se
presenta en la actualidad y que difcilmente
se daba antes de 1900.
2. La ambigedad taxonmica al explicar la
mortalidad. En justicia, esta crtica no solo
aplicara en el caso de la TE sino de muchos
otros estudios sobre la mortalidad, pues es
bien sabido que la clasificacin de las cau-
sas de enfermedad sigue siendo objeto de
controversia entre los expertos. Mie ntras al-
gunos autores hablan de enfermedades
degenerativas y producidas por el hombre,
enfermedades no infecciosas y accidentes
o enferm edades crnicas, 35 otros aluden a
enfermedades de la riqueza, enfermeda-
des de la civilizacin y enfermedades occi-
35
dentales. Sin embargo, la crtica no es de
ningn modo despreciable, pues las taxo-
nomas no son un elemento irrelevante para
ning una teora y menos para sta, donde
constituye un elemento nuclear de su com-
ponente explicativo.
3. Su limitacin para dar cuenta de la morbi-
lidad. Centrada en la mortalidad, la TE es
deficiente para dar cuenta de los cambios
36
experimentados por la morbilidad , fen-
meno de especial importancia para la epi-
demiologa, que tampoco ha estado exento
de variaciones a lo largo de la historia y cu-
ya importancia no se reduce a figurar como
causa especfica de la defuncin. A sem e-
janza de lo que ocurre con la mortalidad, la
clasificacin de enfermedades como agudas
o crnicas, aunque aparentemente sencilla,
37
es muy problemtica . Mucho ms infort u-
nado es el hecho de asimilar enfermedades
infecciosas a procesos agudos, argumento
fcilmente rebatible desde la prctica mdi-
ca.
4. La TE tampoco explica suficientemente la
mortalidad. An en pases industrializados,
la TE solo explica parcialmente la mortalidad
ocurrida en el ltimo siglo, y desconoce las
grandes diferencias en la defuncin que se
detectan en un mismo pas cuando se com-
7
 paran grupos definidos con criterios tnicos,
econmicos o socioculturales 38.
5. Existen evidencias empricas en contra
de las predicciones propuestas por el
modelo. Al nivel descriptivo, los perfiles epi-
demiolgicos observados en diferentes re-
giones no siempre se ajustan a los patrones
13 39 40
previstos por Omran; el resurgimien-
to del SIDA y de la tuberculosis en Estados
Unidos y Europa Occidental, el caso cubano
y el deterioro sanitario de Europa Oriental,
no seran solo excepciones aisladas. Al nivel
explicativo, las hiptesis de la TE son ms
frgiles. Obtenidas de fuentes incompletas y
difciles de reconstrur con certeza, y apli-
cando criterios taxonmicos susceptibles de
debate, varias de las hiptesis del modelo
se sustentan en una dbil evidencia empri-
ca y difcilmente pueden ser probadas a la
usanza del positivismo, lo que no impide que
hayan hecho carrera precisamente en estos
crculos. En el mismo sentido, aunque los
planteamientos de Omran pudieran ser
plausibles para describir la situacin epide-
miolgica de Europa occidental a partir del
siglo XIX, sus hiptesis explicativas no ne-
cesariamente seran suficientes para com-
prender los cambios sanitarios de la poca y
menos extrapolarlas a todas las poblacio-
nes. Centrada en el anlisis de la especie
humana, la TE extrapola tambin hacia el fu-
turo la experiencia de morbilidad de los pa-
sados doscientos aos; un comportamiento
que no es usual entre las dems especies
vivas, animales y vegetales, donde las in-
fecciones emergen, se desvanecen y resur-
gen configurando procesos no lineales que
obedecen a cambios dramticos de su en-
41
torno . Esta regularidad lineal de la transi-
cin no deja de ser sospechosa en un mun-
do donde, adems de los cambios ecolgi-
cos, acontecen procesos histricos menos
ajustados an a la linealidad.
6. Como teora general de la poblacin, la
TE deja mucho que desear. Algunos auto-
res consideran que la transicin epidemiol-
gica no puede aceptarse como una teora
general de los cambios poblacionales, por-
que presenta varias limitaciones, tanto en su
componente descriptivo como en su dimen-
sin explicativa, y entre las que pudieran
destacarse las siguientes:
La presuncin de universalidad teri-
ca. No es posible aceptar la presuncin
de universalidad de la TE. Ms que una
transicin epidemiolgica habra que
hablar de variaciones epidemiolgicas
que podran ser reconstrudas localmen-
35
te . Por otra parte, los mismos determi-
nantes par ecen actuar de manera dife-
rente sobre el riesgo de enfermar y mo-
42
rir.
El carcter incompleto y parcial de
sus anlisis. La TE describe ms los
cambios en la edad de morir que pro-
piamente las variaciones de los perfiles
de morbilidad; el aumento de las enfer-
medades crnicas ocurre en aquella
proporcin de cada cohorte que sucesi-
vamente habra sobrevivido a las infec-
43
ciones (efecto de cohorte) . Por otra
parte, el componente explicativo de la
TE no explica de manera suficiente las
influencias que la fecundidad, las migra-
ciones y los factores socioeconmicos
ejercen sobre los perfiles de la morbili-
43
dad y la mortalidad.
Con un criterio pragmtico, autores co-
mo Phillips, consideran que las crticas
anotadas no descalifican la TE, y que si
se ajustan los conceptos y se trabaja
con datos locales, el modelo de transi-
cin podra ser muy til para predecir
problemas de salud a corto y mediano
plazo y disear las correspondientes es-
34
trategias.
Crticas a su Trasfondo Ideolgico
Ms all de los cuestionamientos formales, al-
gunos de los cuales podran corresponder a la
inherente imperfeccin de la actividad cientfica
y que bien pudieran subsanarse al nivel metodo-
lgico, las crticas ms importantes apuntan al
trasfondo ideolgico del modelo de transicin y a
las consecuencias polticas de su aplicacin.
Entre ellas se destacan las siguientes:
1. La superficialidad en el enfoque de los
determinantes sociales. Formalmente la
TE admite la importancia de los factores so-
cioeconmicos para explicar las variaciones
78
epidemiolgicas. Sus aplicaciones suelen,
sin embargo, referirse a esta dimensin en
trminos factoriales y secundarios que no
tocan el fondo de la dinmica social e igno-
8
 ran la explotacin de unos grupos humanos
por otros, la acumulacin de las riquezas,
las pobrezas y la inequidad. Una conclusin
en este sentido puede desprenderse del
anlisis que haca Omran de los cambios
epidemiolgicos ocurridos en los pases del
tercer mundo (incluidos en el modelo tardo
de su primera clasificacin) los cuales no
atribua a variaciones en la estructura so-
cioeconmica sino a la aplicacin de tecno-
7 8
logas sanitarias. Tratando tanto los indi-
cadores de salud como sus determinantes
de manera superficial, o como factores ais-
lados y cuantitativos, el modelo de transicin
corre un velo sobre las profundas desigual-
dades e inequidades que ocurren al interior
de las poblaciones, y enmascara la angus-
tiosa y desesperante situacin sanitaria de
los grupos en des ventaja.
2. El trasfondo conservador del modelo. Por
su misma superficialidad en el abordaje de
los fenmenos sociales, la nocin de transi-
cin da origen a aplicaciones mecnicas, le-
gitimadoras y conservadoras del statu quo,
que suponen los cambios como moderniza-
cin y progreso44. Tal como lo ha expuesto
45
Avils , el mismo enfoque mecanicista y
ahistrico de los procesos sociales, que ins-
pir los discursos desarrollistas de la dcada
del 60, puede observarse en aplicaciones
46
del modelo de TE . La convergencia de la
TE con la Teora de la Modernizacin del
Desarrollo TMD es algo ms que una casua-
lidad, y ambas comparten por lo menos los
siguientes principios, que bien pudieran so-
meterse al mismo rigor que el positivismo
exige a los conocimientos cientficos para
40 45
convertirlos en mercanc as:
Su carcter transicional: Al concebir el cam-
bio como transicin, el modelo asume que la
situacin actual es la interfase de una evolu-
cin necesaria, e impone al anlisis una
perspectiva naturalista donde los cambios
son la expresin de fatalidades.
Su pretensin homogeneizante: Aunque las
crisis sean diferentes de una regin a otra,
tanto la TE como la TMD prevn la misma
solucin para todas las poblaciones.
Su connotacin colonialista: Europa y los
Estados Unidos de Amrica son, para la
transicin, un caso a emular. Las expresio-
nes modelo occidental, modelo no occi-
dental, modelo semi-occidental que abun-
dan en la TE y la TS, son expresiones eu-
femsticas para agrupar regiones donde la
riqueza del mundo se ha venido acumulan-
do, desde el siglo XV, a travs de procesos
polticos violentos y sangrientos, pero que
categorizadas con estos nombres se pre-
sentan como modelos neutrales de organi-
zacin social. La hiptesis de que los cam -
bios epidemiolgicos ocurren impulsados
por la modernizacin de los pases, ha sido
aplicada por algunos analistas de la transi-
cin como si las fases descritas para estas
regiones constituyeran una historia natural
del desarrollo y de los procesos vitales, un
cambio que se dar necesaria y a f talmente
en todos los pases y cuyo cumplimiento es
solo cuestin de tiempo. Modernizacin cu-
ya estructura es aceptada sin crtica como
algo conveniente, y en cierta forma como el
progreso de la colonia con relacin a la me-
trpoli. Desde esta perspectiva, las muertes
por cncer, accidentes y violencia se formu-
lan implcitamente como un progreso.
Su valoracin de proceso como progreso:
En el mismo sentido mencionado arriba, la
nueva situacin se considera mejor que la
anterior y por consiguiente, los cambios ob-
servados son tambin leg timos.
Su irreversibilidad: Tanto el desarrollo como
la transicin epidemiolgica son la manifes-
tacin de una historia natural necesaria que
no visualiza otras opciones de desarrollo ni
da lugar a cuestionamientos; una vez el pro-
ceso ha comenzado no hay marcha atrs.
Su hiptesis de que se trata de un proceso
cronolgico largo y lento: las revoluciones y
los cambios bruscos son impensables.
Su desconocimiento craso de la inequidad
como elemento determinante de la situacin
analizada. El inters de los enfoques transi-
cionales por las condiciones socioeconmi-
cas y el reconocimiento de su carcter de-
terminante sobre la salud, terminan cuando
se cuestionan la propiedad privada y la ex-
plotacin de unos grupos humanos por
otros.
Independientemente de la buena voluntad de
sus proponentes o del desinters que algunos
cientficos puedan tener sobre el uso que se
dar a sus propuestas, el modelo de transicin
lle va implcitamente una ideologa de moderni-
dad y colonialismo. De ah que explicar el esta-
do de salud de una poblacin como la expresin
9
de una transicin epidemiolgica, ya descrita y
previsible, sea uno de los argumentos ms so-
corridos por los tericos que defienden las re-
formas sanitarias basadas en criterios de mer-
cado, pues les permiten dar cuenta de la situa-
cin sanitaria y formular intervenciones sin tocar
para nada la estructura inequitativa de la pro-
duccin ec onmica. De ah tambin que las
principales crticas a la teora provengan preci-
samente de espacios acadmicos comprometi-
dos polticamente con los grupos humanos pos-
45
tergados .
LA TE Y LA TS, UN MISMO MODELO?
Algunas de las debilidades de la TE considera-
das anteriormente fueron formuladas por los
autores de la TS, quienes se propusieron supe-
rarlas y ajustar el modelo. Expresadas en trmi-
nos ms amplios y flexibles, las nuevas pro-
puestas de la TS encontraron un pronto apoyo
en varios espacios, entre ellos el Health Transi-
tion Center de la Universidad de Canberra y el
Centro de Estudios sobre Poblacin y Desarrollo
2
de la Universidad de Harvard y se incorporaron
47 48
al lenguaje del Banco Mundial y de la OMS .
Aquellos que defienden la TS, destacan en el
modelo su capacidad para rec onocer que un
buen estado de salud depende de los recursos,
valores y comportamientos de los individuos, las
familias y las comunidades, 2 su integralidad al
insistir en el valor determinante de aspectos
como la nutricin, la higiene, la educacin, la
2
equidad y la dimensin poltica, su invitacin a
una visin dinmica de la salud y su perspectiva
2
holstica y multidisciplinaria. Sin embargo, la
TS tampoco est exenta de deficiencias y ha
recibido crticas desde distintos frentes, entre las
cuales podran destacarse las siguientes:
1. Su dilucin. Para algunos autores, en su
afn de reconocer complejidad de la salud,
la TS se diluye en una multiplicidad de cau-
sas y factores que disipan los esfuerzos de
49
los analistas y artfices de polticas . Esta
misma crtica suele ser dirigida por el positi-
vismo a todos los enfoques que propendan
por acciones estructurales y podra ser con-
trovertida por quienes, desde otra ptica se
oponen a las explicaciones reduccionistas.
2. La inadecuacin de definiciones y medi-
das consensuadas para medir la transi-
cin. Esta crtica incluye varios cuestiona-
mientos de tipo prctico y formal: a) La si-
tuacin de salud no se agota en un solo in-
dicador. Algunos autores consideran que la
TS sigue centrada en la mortalidad ms que
en la salud misma, y de forma especfica en
la mortalidad infantil2. La mortalidad no es el
nico indicador del estado de salud y tam -
poco es siempre el mejor; cuando se han
reducido enfermedades de alta letalidad, la
mortalidad suele ser una expresin relativa-
mente ms rara de la situacin de salud y la
morbilidad ejerce una carga mayor sobre la
2
calidad de vida de la poblacin . b) Los dife-
rentes indicadores tampoco varan de forma
paralela; es decir, un patrn de morbilidad
no conlleva siempre un mismo patrn de
2
mortalidad.
3. La ambigedad en el abordaje de los de-
terminantes sociales. La TS es poco con-
sistente en la conceptualizacin de lo que
denomina patrones y condicionantes. Pa-
ra Frenk, Omran incurre en confusiones al
presentar la fertilidad como uno de los ele-
mentos definitorios de la TE, cuando aquella
es en realidad uno de los mecanismos de
cambio en la morbilidad y la mortalidad pe-
ro no son en s mismos parte de la definicin
de transicin epidemiolgica 13. Descono-
ciendo el papel esencial que juega la apro-
piacin de la riqueza por parte de grupos
minoritarios, a expensas del empobrecimien-
to de grandes sectores poblacionales, el
modelo se deriva entonces a indicadores
como el ingreso, el nivel educativo, el com -
portamiento individual, la higiene y la nutri-
50
cin que ms que determinantes sociales
son efectos de situaciones estructurales
ms profundas. La confusin entre lo que se
denomina patrones de transicin, sus meca-
nismos y sus determinantes, es una de las
principales debilidades de la TS. A pesar del
esfuerzo por resaltar y detallar la importan-
cia de los determinantes sociales, los pro-
ponentes del modelo descomponen las con-
diciones sociales en factores que, ms que
causas, son con frecuencia tambin el resul-
tado de inequidades sociales y de relaciones
injustas que, bajo las apariencias, explican
por qu unos grupos humanos se empobre-
cen cada vez ms mientras otros acumulan
la riqueza. El esquema de determinantes
propuesto por la TS evoca la imagen de un
complejo reloj, en cuyas piezas y mecanis-
13 50
mos radica la explicacin del cambio;
esta descripcin no estara mal del todo,
10
 siempre y cuando su conocimiento nos lle-
vara a descubrir al relojero que da cuerda al
mecanismo y que no aparece en el esque-
ma. Los factores psicosociales no actan
por una dinmica propia; un anlisis de las
condiciones de vida que se limite a las cate-
goras descritas por la TS, desconoce la di-
mensin poltica de las condiciones de pro-
duccin y reproduccin social, los intereses
de los actores que animan estas estructuras
y su participacin consciente o no en la de-
fensa de estos intereses; temas que pueden
incomodar a varios artfices de polticas, edi-
tores y analistas, precisamente porque po-
nen el dedo en la llaga al revelar - tras el te-
ln - la silueta de los relojeros que accionan
el mecanismo, y al exigirles que salgan al
escenario.
4. El carcter individualista. El inters de la
TS, tanto en la medicin como en el anlisis
de los cambios, est puesto en resultados
de tipo individual ms que en indicadores
grupales. El nfasis de Frenk, Murray, Gaki-
dou y otros autores en la dimensin indivi-
dual de la salud, que ha dado origen al con-
cepto de Inequidades Individuales en Salud
51
(IIS) y que ha marcado la pos icin de la
OMS en los ltimos aos, ha chocado con
posiciones contrarias que enfatizan la nece-
sidad de abordar la inequidad socialmente
52
(Inequidades Sociales en salud ISS) , y ha
sido tambin objeto de controversia. Los de-
tractores de la transicin consideran que la
vigencia del enfoque individualista en el mo-
delo obedece a la mayor compatibilidad de
dicha aproximacin con la filosofa del mer-
53
cado y del gran capital. Lo anterior explica
tambin que el modelo de transicin ha sido
asumido y apoyado por las agencias de co-
53
operacin y desarrollo internacional y por
las instituciones que legitiman el saber, las
cuales revisten de cientificidad categoras
ideolgicas como tercer mundo y pases
45
en etapa pre-transicional.
CONCLUSIN
Como una actividad realizada por seres huma-
nos, la ciencia surgi y ha estado siempre pro-
fundamente influenciada por los intereses que
predominan en cada sociedad y que se imponen
tambin a los cientficos. Las tendencias y con-
ceptos que desde diferentes disciplinas conver-
gen en los anlisis de la situacin de salud,
tampoco estn exentos de esta condicin. Ms
all de las discusiones centradas en la validez
de las observaciones documentadas por los
propulsores de los modelos de transicin (discu-
sin en la que habra que considerar un amplio
volumen de evidencia a favor y en contra de las
descripciones), la crtica debiera centrase en sus
fundamentos conceptuales y en las consecuen-
cias de su aplicacin. Los anlisis formulados
desde los modelos de transicin no solo abor-
dan superficialmente los determinantes sociales
que subyacen en el fondo de la situacin sanita-
ria de los pueblos, sino que se han constituido
en una de las herramientas ideolgicas de los
grupos financieros interesados en los recursos
destinados a la proteccin y cuidado de la salud
para proponer como inevitable lo que es solo
producto de situaciones histricas concretas,
susceptibles de identificacin y - si existiera
suficiente voluntad poltica tambin de trans-
formacin y superacin. Es en este conspicuo
silencio de los modelos de transicin frente a la
inequidad social y su papel determinante sobre
la salud de los pueblos, donde algunos autores
centran sus crticas ms fuertes a los modelos
45
transicionales. Al respecto, la epidemiologa,
como las dems disciplinas, tiende a reflejar las
concepciones ideolgicas prevalentes en la so-
ciedad en que los cientficos viven y trabajan53 54
y aunque no haya sido la intencin de sus pro-
13 33
ponentes y defensores , la evocacin indivi-
50
dualista y mecanicista del modelo ha hecho
carrera entre quienes pretenden modificar las
condiciones de salud sin afectar la propiedad y
la estructura de relaciones polticas que mantie-
nen a amplios sectores de la poblacin en con-
diciones de explotacin y pobreza. Para los gru-
pos humanos que actualmente experimentan la
injusticia y la miseria, las et apas y secuencias
formuladas por los enfoques de transicin, ms
que una opcin histrica susceptible de trans-
formacin, constituyen la condena impuesta por
un modelo econmico que se propone a s mis-
mo como la nica opcin posible. La TS se con-
vierte entonces en uno de los argumentos utili-
zados para justificar las reformas sanitarias y las
polticas absurdas impuestas por la banca inter-
nacional y los pases industrializados a los pa-
ses ms pobres. Planteamiento cmodo para
quienes quieren mantener sus condiciones de
privilegio, pues no solamente ignora las causas
de la inequidad sino que desva la atencin de
las intervenciones hacia los efectos y no a sus
causas.
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