LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S

DENGAN STROKE HEMORAGIC
DI RUANG ICCU RSUD Dr.M.YUNUS BENGKULU

Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2017

Ruangan : ICU RSMY

A. pengkajian primer
1. Airway : jalan nafas paten, tidak ada sumbatan jalan nafas ,sekret di jalan nafas (-),
2. Brething : Frekuensi pernafasan RR 21 x/menit, Terpasang oksigen nasal canule 2 LPM,
3. Circulation : TD :170/100 mmhg, Suhu : 37C, SPO2 : 99%, akral hangat, konjungtiva
tidak anemis.
4. Disability: Kesadaran somnolen dengan nilai GCS 8 (E2V2M4)

B. Pengkajian Sekunder
1. Identitas klien
Nama : Ny.J
Umur : 68 tahun
Pekerjaan : dagang
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Alamat : Jl.
Penanggung jawab : Tn. M
Alamat :
Hubungan dgn Ps : anak
Tanggal masuk RS : 10 09 2017
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic

2. Status Kesehatan Saat Ini

 Keluhan Utama : Pasien mengalamai penurunan kesadaran ,keadaan umum jelek,
kesadaran somnolen nilai GCS E2V2M4. TD 170/100, N 115 x/m, RR 21 x/m, T
37C.
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien rujukan dari RSUD Kota bengkulu pada tanggal 11-09-2017 tiba di IGD
RSMY dengan keadaan umum jelek kesadaran somnolen,pasien post kejang dan
sebelumnya mengeluh nyeri kepala . hiperglikemi dengan GDS 285 mg/dl.
pasien observasi IGD selama 24 Jam, kemudian pada tanggal 12-09-2017 pasien
di pindah ke ruang ICU infus 2 jalur Rl 20 t/menit dan NaCl micro drip
mikardipin 15 tetes/menit, Oksigen nasal canule 2 LPM, Dower cateter terpasang
urine (+),urine tampung 300 cc, monitor terpasang TD 170/100, N 115 x/m, RR
21 x/m, T 37C.

3. Riwayat kesehatan

riwayat kesehatan dahulu

keluarga mengatakan pasien ada riwayat DM, dan hipertensi. Tidak ada riwayat alergi obat dan
penyakit menular .
riwayat kesehatan keluarga
keluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi
dan DM.

3. Pengkajian Sekunder

1. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda vital

Td : 170/100 mmhg
 Nadi : 115x/i
SPO2 : 99 %
Pernafasan : 21 x/i
Suhu : 37 c
c. Pemeriksaan kepala
Kepala :warna rambut putih dan penyebaran tidak merata.
Mata : pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ekterik.
Hidung : simetris ki-ka, tidak ada polip,terpasang nasal canule oksigen 2 LPM
Telinga : simetris ki-ka, tidak ada serumen
d. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid / vena jugularis.
e. Dada, Paru paru
I : simetris kiri dan kanan, pernafasan teratur .
P : tidak ada pembengkakan
P : sonor kiri = kanan
A : suara nafas vesikuler,tida ada bunyi nafas tambahan
f. Jantung
I : iktus tidak terlihat
P : iktus teraba 1 jari di ICS V midclavicullaris.
A : BJ 1(lup) dan BJ 2 ( Dup), tidak ada suara tambahan
g. Pemeriksaan abdomen
I : perut datar
P : tidak ada benjolan.
P : tympani
A : bising usus (+), normal, 10 x/i
h. Pemeriksaan integument
Inspeksi : , ikterik (-), anemis (-) ,
Palpasi : turgor kulit baik
g. Pemeriksaan ekstremitas
Kekuatan otot : mengalami kelemahan
Inspeksi : ekstremitas bagian kanan terpasang infus 2 jalur, RL 20 tetes/menit,dan Nacl
micro drip mikardipin 15 tts/menit
 Palpasi :akral teraba hangat
1. Status mental : Penurunan kesadaran. GCS 8 (E2V2M4)

4. Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi
Makan,
Sehat : nafsu makan baik, makan 3x sehari, teratur, porsi sedang.
Sakit : makanan yang di berikan melalui NGT, makan 3x sehari, diit yang diberikan melalui
NGT (makanan cair rendah garam rendah protein dan rendah gula) 3x sehari dengan jumlah
250cc x 3.
Minum,
Sehat : minum kurang lebih 7-8 gelas sehari, air putih
Sakit : minum kurang lebih 3-4 gelas sehari, air putih lewat NGT
b. Eliminasi
BAK
Sehat : lancar, tidak ada keluhan
Sakit : terganggu karena kelemahan dan Terpasang kateter dengan jumlah urin tampung 300
cc
c. Istirahat dan tidur
Sehat : kurang lebih 7-8 jam sehari pada malam hari, tidak ada keluhan.
Sakit : selama pasien di RS pasien masih dalam keadaan somnolen.
d. Aktivitas perawatan diri
Sehat : baik, dilakukan sendiri
Sakit : dibantu keluarga dan perawat.

8. Pemeriksaan penunjang

Tanggal 10-09-13
Hemoglobin : 11,1 g/dl (lk:13-18)
Leukosit : 9.000 mm3 (5000-10.000)
 Hematokrit : 33 % (37-43 %)
Ureum : 49 mg/dl (20-50)
Creatinin : 33 mg/dl (0,5-1,5)
GDS : 285 mg/dl ( 70- 150)
Natrium : 149 meg/L (135-14,5)
Kalium : 4,6 meg/l (1,1-1,4)
Clorida : 110 meg/l (98-108)

Tanggal 12-09-2017
GDS 309 mg/dl

9. Pengobatan

IVFD 2 jalur RL 20 tetes/menit, Nacl micro drip micardipin 15 tts/menit

Oksigen 8 liter/menit
Terpasang NGT
Terpasang cateter
Ceftriaxon 2x1 gr
Citicolin 3x1 Amp
Prososgan 1x1 Vial
Piracetam 4x3 gr
Candasartan 1x8 mg
ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS: Perubahan perfusi edema serebral
- Keluarga mengatakan klien tidak sadar jaringan serebral
sejak 1/2 jam sebelum dibawa ke
rumah sakit
DO :
- Klien terlihat lemah
- Penurunan respon motorik/sensorik
- Terpasang infus RL 12 jam/kolf
- TD : 150/60 mmhg Nadi
: 96x/i
- Pernafasan : 31 x/i
- Suhu : 37, 9c
- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
- Penurunan kesadaran
- GCS 7 (E2,V2,M3)
2 Pola nafas tidak Produksi mukus
DS: efektif yang berlebihan
DO :
- RR: 31x/i
- bunyi nafas crekel (+)
- penggunaan otot bantu pernapasan
dada
- terpasang O2 10- 12 liter

3 DS: Kerusakan mobilitas kelemahan fisik,

DO : fisik kerusakan
- Klien tidak mampu menggerakkan perseptual/ kognitif
tubuh nya
- Kekuatan otot menurun
- Kerusakan koordinasi
- Keterbatasan rentang gerak
-
4. DS : gangguan pemenuhan Kerusakan
DO : kebutuhan nutrisi neuromuskuler
- Klien terpasang NGT kurang dari kebutuhan
- Diit yang melalui selang NGT BB klien tubuh
menurun 5 kg, dari 80 menjadi 75
- Hb 9 gr/dl
- Membran Mukosa terlihat kering
- Klien terlihat pucat
 - Lemak sub kutis tampak tipis
- Turgor kulit sedang
- Kulit kering

1. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanda Tanggal Tanda

Keperawatan ditegakkan Tangan Teratasi Tangan
1. Perubahan perfusi jaringan 13
serebral b/d edema serebral november
2013

2. Pola nafas tidak efektif b/d 13

Produksi mukus yang november
berlebihan 2013

3. Kerusakan mobilitas fisik 13

b.dkelemahan fisik, kerusakan november
perseptual / kognitif 2013

4 Gangguan pemenuhan 13
kebutuhan nutrisi kurang dari november
kebutuhan tubuh b/d Kerusakan 2013
neuromuskuler.
 2. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi Perubahan - Gelisah tidak ada 1. Tentukan faktor- 1.Mempengaruhi penetapan inte
jaringan serebral b/d perfusi - Tidak ada faktor yang 2. Mengetahui kecenderungan t
edema serebral jaringan peningkatan TIK berhubungan dengan kesadaran dan potensial peningk
serebral - Perbaikan respon keadaan tertentu atau mengetahui lokasi, luas dan kem
tidak terjadi motorik/sensorik yang menyebabkan resolusi kerusakan SSP.
- Pupil isokor penurunan perfusi 3. Variasi mugkin terjadi oleh k
- Refleks cahaya positif serebral dan potensial tekanan/trauma serebral pada da
- Respon terjadinya vasomotor otak. Hipertensi atau
motorik/sensorik peningkatan TIK. postural dapat menjadi faktor pe
normal Hipotensi dapat terjadi karena s
- 2. Pantau/catat status peningkatan TIK dapat terjadi, t
- Tekanan darah dalam neurologis sesering arteri subklavikula dapat dinyat
batas normal mungkin dan adanya perbedaan tekanan pada
- Td sistolik : 90-140 bandingkan dengan
mmhg nilai standar (mis. 4. Berguna dalam menentukan a
- Td diastolik : 60-90 Skala koma Galscow / otak masih baik. ukuran dan kes
mmhg GCS) ditentukan oleh keseimbangan
antarapersarafan simpatis dan p
3. Pantau tanda-tanda yang mempersarafinya. Respon
vital, seperti catat: refleks cahaya mengkombinasik
Adanya saraf kranial optikus (II) dan sar
hipertensi/hipotensi, (III)
bandingkan tekanan
darah yang terbaca 5. Gangguan penglihatan yang s
pada kedua lengan mencerminkan daerah otak yang
Frekuensi dan irama mengindikasikan kemanan yang
jantung; auskultasi mendapat perhatian dan mempe
adanya murmur intervensi yang akan dilakukan
Catat pola dan irama
dari pernafasan, 6. Perubahan dalam isi kognitf d
seperti adanya periode merupakan indikator dan lokasi
apnea setelah gangguan serebral dan mungkin
pernnnnnafasan mengindikasikan penurunan / p
hiperventilasi, TIK
pernafasan Cheyne-
Stokes 7. Menurunkan tekanan arteri d
meningkatkan drainase dan men
4. Evaluasi pupil, catat sirkulasi
ukuran, bentuk,
kesamaan, dan 8. Manuver valsava dapat menin
reaksinya terhadap dan memperbesar resiko terjadi
cahaya pendarahan
5. Catat perubahan 9.Merupakan indikasi asanya ir
dalam penglihatan, meningeal. Kejang dapat mence
seperti adanya adanya peningkatan TIK / traum
kebutaan, gangguan yang memerklukan perhatian
lapang 10. Meningkatkan /memperbaik
pandang/kedalamam dan mencegah pembekuan. Mer
persepsi kontraindikasi pada klien denga

6. Letakkan kepala 11. Mencegah lisis bekuan yang

dengan posisi agak perdarahan berulang
ditinggikan dan dalam Memperbaiki sirkulasi kolatera
posisi anatomis spasme.
(netral) Mengontrol kejang
Mencegah mengejan untuk me
7. Pertahankan keadaan peningkatan TIK

tirah baring; cipatakan Memberikan informasi tentang
lingkungan yang pengobatan
tenang; batasi
pengunjung/aktivitas
pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat
secara periodik antara
aktivitas perawatan,
batasi lamanya setiap
prosedur

8. Kaji rigiditas nukal,

kedutan, kegelisahan
yang meningkat, peka
rangsang dan
serangan kejang

9. Berikan oksigen
sesuai indikasi

10. Berikan obat sesuai

indikasi, mis.
Antikoagulasi
(coumadin, heparin,
antitrombosit),
Antifibrolitik,
Vasodilatasi perifer,
Fenitoin
Pelunak feses
 11. Pantau pemeriksaan
labor sesuai indikasi,
seperti masa
protrombin, kadar
dilantin

2. Pola nafas tidak Pernapasan - frekuensi pernapasan 1. Observasi 1. Menentukan adanya kelainan
efektif b/d produksi klien efektif normal frekuensi,kecepatan pernapasan.
mukus yang berlebih - bunyi nafas klien dan irama pernapasan. 2. Penggunaan bantu nafas adal
normal ( rc -/-, wh-/-) 2. Observasi untuk mencukupi kebutuhan pa
- tidak lagi penggunaan otot 3. Untuk merilekskan otot perna
menggunakan otot bantu nafas meningkatkan pemasukan 02 ke
bantu pernapasan 3. Berikan posisi semi
fowler
4. Lakukan suction
bila perlu
5. Lakukan jaw trust,
chin lift
6. Auskultasi nafas.
7. Kolaborasi :
Pemberian 02
Pemeriksaan AGD

3. Kerusakan mobilitas Kerusakan - Kebutuhan klien 1. Kaji 6..Mengidentifikasikekuatan/ke

fisik b.d kelemahan mobilitas terhadap pergerakan
fisik, kerusakan fisik teratasi dapat dipenuhi
perseptual / kognitif. - Mendemonstrasikan
perilaku yang
memungkinkan
melakukan aktivitas
- Mobilisasi dapat
dilakukan
- Kesadaran membaik
- Mempertahankan
posisi dan fuingsi
optimal
- Mempertahankan
menigkatkan kekuatan
dan fungsi bagian 2. Ubah posisi
tubuh yang tertekan
- Tekhnik perubahan
melakukan aktifitas
Mempertahankan
integritas kulit
kemampuan dapat memberikan informasi me
secara pemulihan. Bantu dalam pemili
fungsional sebab tekhnik yang berbeda aka
/luasnya untuk paralisis spastik dengan f
kerusakan
awal dengan 7.Menurunkan resiko terjadinya
cara yang jaringan/trauma. Daerah yang te
teratur. mengalami perburukan/sirkulas
jelek dan menurunkan sensasi s
menimbulkan luka pada kulit/de
8.Meminimalkan atrofi otot, me
sirkulasi, membantu mencegah
Menurunkan resiko terjadinya h
dan osteoporosis jika masalah u
minimal setiap adalah perdarahan. Catatan : sti
2 jam berlebian akan meningkatkan re
(telentang, perdarahan.
miring) dan
jika 9.Selama paralisis flaksid, peng
memungkinka penyangga dapat mencegah sub
 n bisa lebih dan Sindrom bahu-lengan.
sering jika
diletakkan 10.Kontraktur fleksi dapat terja
pada posisi fleksor lebih kuat dari otot ekste
bagian yang
terganggu
12. Mencegah adduksi bahu
siku.

3. Lakukan
latihan rentang
gerak aktif dan
pasif pada
semua 13. Meningkatkan aliran bal
ekstremitas membantu mencegah ter
saat pasien udem.
mulai masuk
ke ruang
perawatan.
Anjurkan 14. Membantu dalam melati
latihan seperti jaras sraf, meningkatkan
meremas bola propioseptik dan motori
karet,
melebarkan
jari-jari dan
kaki/telapak.

4. Gunakan
penyangga
lengan ketika
klien berada
dalam posisi
tegak, sesuai
indikasi.

Jaringan yang mengalami edem

mengalami trauma dan penyem
5. Evaluasi lambat.
kebutuhan Titik-titik tekanan pada daerah
klien akan alat paling beresiko untuk terjadinya
bantu untuk perfusi/iskemia. Stimulasi sirku
penggantian memberikan bantalan membant
posisi selama kerusakan kulit dan berkembang
periode dekubitus.
 paralisis
spastik. 11. Mungkin diperlukan untuk m
spastisitas pada ekstremitas yan
gangguan.

6. Tempatkan
bantal di
bawah aksila
untuk
melakukan
abduksi pada
tangan.

7. Tinggikan
tangan dan
kepala.

8. Bantu untuk
mengembangk
an
keseimbangan
duduk (seperti
meninggikan
bagian kepala
tempat tidur,
bantu untuk
duduk di sisi
tempat tidur,
biarkan klien
menggunakan
kekuatan
tangan untuk
menyokong
berat badan
dan kaki yang
kuat untuk
memindahkan
kaki yang
sakit;
Observasi
 daerah yang
sakit termasuk
warna, edema,
atau tanda lain
dari gangguan
sirkulasi.

9. Inspeksi kulit
terutama pada
daerah yang
menonjol
secara teratur.
Lakukan
masase secara
hati-hati pada
daerah yang
kemerahan
dan berikan
alat antu
seperti
bantalan lunak
kulit sesuai
kebutuhan.

10. Kolaborasi

Berikan obat relaksan

otot, antispasmodic
sesuai indikasi.

11. Konsultasikan
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latihan
resisitif, dan
ambulasi
pasien.
4 Gangguan - BB - BB seimbang dengan 1. Kaji kemampuan 1.Faktor ini menentukan pemili
pemenuhan meningkat TB klien untuk
jenis makanan, sehingga klien h
kebutuhan nutrisi - Turgor - Nafsu makan mengunyah, menelan,
kurang dari kulit meningkat batuk, dan mengatasi terlindungi dari aspirasi.
kebutuhan tubuh b/d membai - Porsi makan yang sekresi
2.Fungsi saluran pencernaan bia
Kerusakan - Hb dlm diberikan dihabiskan
neuromuskuler. batas 2. Auskultasi bising baik pada kasus cidera kepala, j
normal
usus, catat adanya membantu dalam menentukan r
penurunan atau makan atau berkembangnya kom
hilangnya atau suara seperti ileus paralitik
yang hiperaktif 3.Mengevaluasi keefektifan atau
mengubah pemberian nutrisi
4.Meskipun proses pemilihan k
3.Timbang BB sesuai
memerlukan bantuan makan dan
indikasi
menggunakan alat bantu, sosial
4.Tingkatkan makan dengan orang yang terde
kenyamanan, dapat meningkatkan pemasukan
lingkungan yang menormalkan fungsi makan
santai termasuk 5.Meningkatakan proses pencer
sosialisasi saat toleransi klien terhadap nutrisi y
makan. Anjurkan yang dapat meningkatkan kerjas
orang terdekat untuk makan
membawa makanan kolaborasi
yang disukai klien Merupakan sumber yang efekti
5.Berikan makan mengidentifikasi kebutuhan kal
dalam jumlah kecil tergantung pada usis, BB, ukura
dan dalam waktu keadaan penyakit sekarang (traum
yang sering dengan Mengidentifikasi defisiensi nut
teratur organ, dan respon terhadap tera
Kolaborasi tersebut
Kolaborasi dengan
ahli gizi
 Pantau pemeriksaan
laboratorium, seperti
akbumin darah,
transferin, zat besi,
ureum/kreatinin,
glukosa dan elektrolit
darah

3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Diagnosa Hari/tang Implementasi Hari/tang Evaluasi Tt
o gal gal d
1 Perubahan 1.
Rabu , 13 Menentukan Rabu , 13 S :
perfusi faktor-faktor - Keluarga
november november
jaringan yang mengatan
serebral b/d 2013 berhubungan 2013 jam klien belum
edema dengan mampu untuk
Jam 08.00 14.00 wib
serebral keadaan membuka
wib tertentu atau matanya.
yang O:
menyebabkan - TD
penurunan :
perfusi serebral 150/60
dan potensial - mmhg Nadi
terjadinya :
peningkatan 102x/i
TIK. - Pernafasan
2. : 28x/i
 Memantau/cata - Suhu
t status : 37,
neurologis 4c
sesering - Pupil isokor
mungkin. - Reflek
3. cahaya +/+
Memantau/me - Klien tidak
ncattan tanda- sadar
tanda vital, - GCS 7
4. Mengevaluasi (E2,V2,M3)
pupil, catat
ukuran, bentuk, A : masalah
kesamaan, dan belum teratasi
reaksinya
terhadap P : intervensi
cahaya 2-9
5. Mencatat dilanjutkan
perubahan
dalam
penglihatan,
seperti adanya
kebutaan,
gangguan
lapang
pandang/kedal
amam persepsi.
6. Meletakkan
kepala dengan
posisi agak
ditinggikan dan
dalam posisi
anatomis
(netral)
7.
Mempertahank
an keadaan
tirah baring;
cipatakan
lingkungan
yang tenang;
batasi
pengunjung/akt
ivitas pasien
sesuai indikasi.
8. Memrikan
oksigen sesuai
 indikasi
9. Memberikan
obat sesuai
indikasi,
10. Memantau
pemeriksaan
labor sesuai
indikasi,
seperti masa
protrombin,
kadar dilantin.
2 Pola nafas Rabu 13 1. Mengobservasi Rabu 13 S :
tidak efektif frekuensi,
november november O:
b/d kecepatan dan
produksi 2013 jam irama 2013 jam- RR: 34x/i
mukus yang pernapasan. - bunyi nafas
08.00 wib 14.00 wib
berlebihan 2. Mengobservasi crekel (+)
penggunaan - bunyi nafas
otot bantu ronchi (+)
nafas - retraksi
3. Berikan posisi dinding dada
semi fowler (+)
4. Melakukan - terpasang O2
suction bila NRM 10- 12
perlu liter
5. A : masalah
Mengauskultas teratasi
i nafas. sebagian
6. Kolaborasi : P : Planing
Memberian 02 2,4-6
NRM 12 Liter dilanjutkan
Memeriksakan
AGD

3 Kerusakan 1.
Rabu , 13 Menkaji Rabu 13 S :
kemampuan
mobilitas november november O:
secara
fisik 2013 jam fungsional -
2013 jam Klien tidak
/luasnya mampu
b.dkelemah 08.00 wib 14.00 wib
kerusakan awal menggerakka
an fisik, dengan cara n tubuh nya
yang teratur. - Kekuatan
kerusakan
2. Mengubah otot menurun
perseptual / posisi minimal - Kerusakan
setiap 2 jam koordinasi
kognitif. sekali - Keterbatasan
3. Mengevaluasi rentang gerak
kebutuhan
klien akan alat A : Masalah
bantu untuk belum teratasi
penggantian
posisi selama P : Planing 2-
periode 7 dilanjutkan
paralisis
spastik.
4. Menempatkan
bantal di
bawah aksila
untuk
melakukan
abduksi pada
tangan.
5. Meninggikan
tangan dan
kepala.
6. Mengobservasi
daerah yang
sakit termasuk
warna, edema,
atau tanda lain
dari gangguan
sirkulasi.
7. Menginspeksi
kulit terutama
pada daerah
yang menonjol
secara teratur.
Kolaborasi
- Berikan obat
relaksan otot,
antispasmodic
sesuai indikasi.
- Konsultasikan
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latihan resisitif,
dan ambulasi
pasien.
4 Gangguan Rabu 1.
13 Mengkaji Rabu 13 S :
pemenuhan kemampuan
. november november 0:
kebutuhan klien untuk
nutrisi 2013 jam mengunyah, -
2013 jam Ureum :
kurang dari menelan, 54,9 mg/dl
08.00 wib 14.00 wib
kebutuhan batuk, dan - Creatinin :
tubuh mengatasi 2,27 mg/dl
b/dKerusak sekresi - Natrium
an 2. :140,9 meg/L
neuromskul Mengauskultas - Kalium :
er i bising usus, 1,04 meg/l
catat adanya - Clorida :
penurunan atau 107,8 meg/l
hilangnya atau - Diit yang
suara yang melalui selang
hiperaktif NGT
3. Timbang BB MCRGRP
sesuai indikasi (makanan cair
bila rendah garam
mengkinkan rendah
4. Memantau protein) 3x1
turgor kulit, - Hb 13,5 gr/dl
membran - Membran
mukosa Mukosa
5. Tingkatkan terlihat kering
kenyamanan, - Klien terlihat
lingkungan pucat
yang santai - Lemak sub
termasuk kutis tampak
sosialisasi saat tipis
makan. - Turgor kulit
Anjurkan jelek
orang terdekat - Kulit kering
untuk A : Masalah
membawa
belum teratasi
makanan yang
disukai klien P : Planing 1-
6. Berikan
6 di lanjutkan
makanan cair
rendah garam.

Kolaborasi
15. Kolaborasi
dengan ahli
 gizi
16. Pantau
pemeriksaan
laboratorium,
seperti
ureum/kreatini
n, glukosa dan
elektrolit
darah.

5. Perubahan 1.
Kamis 14 Menentukan Kamis 14 S :
perfusi faktor-faktor O:
Novembe november
jaringan yang - TD
serebral b.d r 2013 berhubungan 2013 jam :136/7
edema dengan 4mmhg
jam 08.00 14.00
serebral keadaan - Nadi :
tertentu atau 102x/i
yang - SPO2 97 %
menyebabkan - Pernafasan
penurunan : 28x/i
perfusi serebral - Suhu
dan potensial : 37,
terjadinya c
peningkatan - Pupil isokor
TIK. - Reflek
2. cahaya +/+
Memantau/cata - Klien tidak
t status sadar
neurologis - GCS 7
sesering (E2,V2,M3)
mungkin.
3. A : masalah
Memantau/me belum teratasi
ncattan tanda-
tanda vital, P : intervensi
4. Mengevaluasi 1- 10
pupil, catat dilanjutkan
ukuran, bentuk,
kesamaan, dan
reaksinya
terhadap
 cahaya
5. Mencatat
perubahan
dalam
penglihatan,
seperti adanya
kebutaan,
gangguan
lapang
pandang/kedal
amam persepsi.
6. Meletakkan
kepala dengan
posisi agak
ditinggikan dan
dalam posisi
anatomis
(netral)
7.
Mempertahank
an keadaan
tirah baring;
cipatakan
lingkungan
yang tenang;
batasi
pengunjung/akt
ivitas pasien
sesuai indikasi.
8. Memberikan
oksigen sesuai
indikasi
9. Memberikan
obat sesuai
indikasi,
10. Memantau
pemeriksaan
labor sesuai
indikasi,
seperti masa
protrombin,
kadar dilantin

6 Pola nafas Kamis 14 1. Mengobservasi Kamis, 14 S :

tidak efektif frekuensi,
november november O :
b/d kecepatan dan
 Produksi 2013 jam irama 2013 - RR: 28x/i
mukus yang pernapasan. - bunyi nafas
08.00 jam14.00
berlebihan 2. Mengobservasi crekel (+)
penggunaan wib - bunyi nafas
otot bantu ronchi (+)
nafas - retraksi
3. Berikan posisi dinding dada
semi fowler (+)
4. Melakukan - terpasang O2
suction bila NRM 10- 12
perlu liter
5. A : masalah
Mengauskultas teratasi
i nafas. sebagian
Kolaborasi : P : Planing 1-
Memberian 02 5 dilanjutkan
NRM 12 Liter
7 Kerusakan 1.
kamis , 14 Menkaji kamis 14 S :
kemampuan
mobilitas november november O:
secara
fisik 2013 jam fungsional -
2013 jam Klien tidak
/luasnya mampu
b.d,kelemah 08.00 wib 14.00 wib
kerusakan awal menggerakka
an fisik, dengan cara n tubuh nya
yang teratur. - Kekuatan
kerusakan
2. Mengubah otot menurun
perseptual / posisi minimal - Kerusakan
setiap 2 jam koordinasi
kognitif.
sekali - Keterbatasan
3. Menggunakan rentang gerak
penyangga
lengan ketika A : Masalah
klien berada belum teratasi
dalam posisi
tegak, sesuai P : Planing 2-
indikasi. 9 dilanjutkan
4. Mengevaluasi
kebutuhan
klien akan alat
bantu untuk
penggantian
posisi selama
periode
paralisis
spastik.
5. Menempatkan
 bantal di
bawah aksila
untuk
melakukan
abduksi pada
tangan.
6. Meninggikan
tangan dan
kepala.
7.
Mengobservasi
daerah yang
sakit termasuk
warna, edema,
atau tanda lain
dari gangguan
sirkulasi.
8. Menginspeksi
kulit terutama
pada daerah
yang menonjol
secara teratur.
9. Kolaborasi
- Berikan obat
relaksan otot,
antispasmodic
sesuai indikasi.
- Konsultasikan
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latihan resisitif,
dan ambulasi
pasien.

8 Gangguan 1.
Kamis 14 Mengkaji Kamis S:
pemenuhan kemampuan
. november 14 0:
kebutuhan klien untuk
nutrisi 2013 jam mengunyah, november- Membran
kurang dari menelan, Mukosa
08.00 wib 2013 jam
kebutuhan batuk, dan terlihat kering
tubuh b/d mengatasi 14.00 wib- Klien terlihat
Kerusakan sekresi pucat
neuromusku 2. - Lemak sub
ler Mengauskultas kutis tampak
i bising usus, tipis
 catat adanya - Turgor kulit
penurunan atau jelek
hilangnya atau - Kulit kering
suara yang A : Masalah
hiperaktif
belum teratasi
3. Timbang BB
sesuai indikasi P : Planing 1-
bila
7 di lanjutkan
mengkinkan
4. Memantau
turgor kulit,
membran
mukosa
5. Tingkatkan
kenyamanan,
lingkungan
yang santai
termasuk
sosialisasi saat
makan.
Anjurkan
orang terdekat
untuk
membawa
makanan yang
disukai klien
6. Berikan
makanan cair
rendah garam.
7. Kolaborasi
17. Kolaborasi
dengan ahli
gizi
18. Pantau
pemeriksaan
laboratorium,
seperti
ureum/kreatini
n, glukosa dan
elektrolit
darah.
9 Perubahan Jumat 151. Menentukan Jumat 15 S :
perfusi faktor-faktor O:
Novembe november
jaringan yang - Td :
serebral b.d r 2013 berhubungan 2013 jam 142/87mmhg
edema dengan - Nadi :
jam 08.00 14.00 wib
serebral keadaan 112x/i
wib tertentu atau - Pernafasan
yang : 24x/i
menyebabkan - Suhu
penurunan : 37,
perfusi serebral c
dan potensial - Pupil isokor
terjadinya - Reflek
peningkatan cahaya +/+
TIK. - Klien tidak
2. sadar
Memantau/cata - GCS 7
t status (E2,V2,M3)
neurologis
sesering A : masalah
mungkin. belum teratasi
3.
Memantau/me P : intervensi
ncattan tanda- 1- 10
tanda vital, dilanjutkan
4. Mengevaluasi
pupil, catat
ukuran, bentuk,
kesamaan, dan
reaksinya
terhadap
cahaya
5. Mencatat
perubahan
dalam
penglihatan,
seperti adanya
kebutaan,
gangguan
lapang
pandang/kedal
amam persepsi.
6. Meletakkan
kepala dengan
posisi agak
 ditinggikan dan
dalam posisi
anatomis
(netral)
7.
Mempertahank
an keadaan
tirah baring;
cipatakan
lingkungan
yang tenang;
batasi
pengunjung/akt
ivitas pasien
sesuai indikasi.
8. Memrikan
oksigen sesuai
indikasi
9. Memberikan
obat sesuai
indikasi,
10.
Memantau
pemeriksaan
labor sesuai
indikasi,
seperti masa
protrombin,
kadar dilantin

10 Pola nafas Jumat 15

1. Mengobservasi Jumat, S :
tidak efektif frekuensi,
november 15 O:
b/d kecepatan dan
Produksi 2013jam irama november- RR: 24x/i
mukus yang pernapasan. - bunyi nafas
08.00 wib 2013 jam
berlebihan 2. Mengobservasi crekel (+)
penggunaan 14.00 wib- retraksi
otot bantu dinding dada
nafas (+)
3. Berikan posisi - terpasang O2
semi fowler NRM 10- 12
4. Melakukan liter
suction bila A : masalah
perlu teratasi
5. sebagian
Mengauskultas P : Planing 1-
 i nafas. 6 dilanjutkan
6. Kolaborasi :
Memberian 02
NRM 12 Liter
11 Kerusakan 1.
Jumat , 15 Menkaji Jumat 15 S :
kemampuan
mobilitas november november O:
secara
fisik 2013 jam fungsional -
2013 jam Klien tidak
/luasnya mampu
b.dkelemah 08.00 wib 13.30 wib
kerusakan awal menggerakka
an fisik, dengan cara n tubuh nya
yang teratur. - Kekuatan
kerusakan
2. Mengubah otot menurun
perseptual / posisi minimal - Kerusakan
setiap 2 jam koordinasi
kognitif.
sekali - Keterbatasan
3. Menggunakan rentang gerak
penyangga
lengan ketika A : Masalah
klien berada belum teratasi
dalam posisi
tegak, sesuai P : Planing 1-
indikasi. 9 dilanjutkan
4. Mengevaluasi
kebutuhan
klien akan alat
bantu untuk
penggantian
posisi selama
periode
paralisis
spastik.
5. Menempatkan
bantal di
bawah aksila
untuk
melakukan
abduksi pada
tangan.
6. Meninggikan
tangan dan
kepala.
7. Mengobservasi
daerah yang
sakit termasuk
warna, edema,
 atau tanda lain
dari gangguan
sirkulasi.
8. Menginspeksi
kulit terutama
pada daerah
yang menonjol
secara teratur.
9. Kolaborasi
- Berikan obat
relaksan otot,
antispasmodic
sesuai indikasi.
- Konsultasikan
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latihan resisitif,
dan ambulasi
pasien.

12 Gangguan 1.
Jumat 14 Mengkaji Jumat S:
pemenuhan kemampuan
. november 14
kebutuhan klien untuk
nutrisi 2013 jam mengunyah, november 0:
kurang dari menelan,
08.00 wib -
2013 jam Membran
kebutuhan batuk, dan
Mukosa
tubuh b/d mengatasi 14.00 wib
terlihat kering
Kerusakan sekresi
- Klien terlihat
neuromusku 2.
pucat
ler Mengauskultas
- Lemak sub
i bising usus,
kutis tampak
catat adanya
tipis
penurunan atau
- Turgor kulit
hilangnya atau
jelek
suara yang
- Kulit kering
hiperaktif
A : Masalah
3. Timbang BB
sesuai indikasi belum teratasi
bila
P : Planing 1-
mengkinkan
4. Memantau 7 di lanjutka
turgor kulit,
membran
mukosa
5. Tingkatkan
 kenyamanan,
lingkungan
yang santai
termasuk
sosialisasi saat
makan.
Anjurkan
orang terdekat
untuk
membawa
makanan yang
disukai klien
6. Berikan
makanan cair
rendah garam.
7. Kolaborasi
19. Kolaborasi
dengan ahli
gizi
20. Pantau
pemeriksaan
laboratorium,
seperti
ureum/kreatini
n, glukosa dan
elektrolit
darah.