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N15699*01

Renouvellement de licence dune fdration sportive

Questionnaire de sant QS SPORT

Ce questionnaire de sant permet de savoir si vous devez fournir un certificat mdical pour renouveler votre licence sportive.

Rpondez aux questions suivantes par OUI ou par NON* OUI NON
Durant les 12 derniers mois
1) Un membre de votre famille est-il dcd subitement dune cause cardiaque ou inexplique ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou
un malaise ?
3) Avez-vous eu un pisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrt le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de sant, avez-vous repris
sans laccord dun mdecin ?
6) Avez-vous dbut un traitement mdical de longue dure (hors contraception et dsensibilisation
aux allergies) ?
A ce jour
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite un problme osseux,
articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, dchirure, tendinite, etc) survenu durant les
12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de sant ?
9) Pensez-vous avoir besoin dun avis mdical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les rponses formules relvent de la seule responsabilit du licenci.

Si vous avez rpondu NON toutes les questions :


Pas de certificat mdical fournir. Simplement attestez, selon les modalits prvues par la fdration, avoir rpondu
NON toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez rpondu OUI une ou plusieurs questions :


Certificat mdical fournir. Consultez un mdecin et prsentez-lui ce questionnaire renseign.