Vous êtes sur la page 1sur 308

L'infirmier(e) en psychiatrie

Chez le mme diteur


Soins infirmiers et douleur. valuation de la douleur, modalits du traitement, psychologie
du patient, par C. Metzger, A. Muller, M. Schwetta, C. Walter. 2012, 4e dition,
320 pages.
Processus psychopathologiques, par S. Langenfeld, J. Merckling. 2011, 304 pages.
Guide pratique de l'infirmire, par L. Perlemuter, G. Perlemuter etal. 2011, 3e dition,
1776 pages.
Dictionnaire mdical de l'infirmire, par J. Quevauvilliers, L. Perlemuter, G. Perlemuter
etal. 2009, 8e dition, 1224 pages.
L'infirmier(e) en psychiatrie
Les grands principes du soin en psychiatrie
Laurent Morasz
Annick Perrin-Niquet
Catherine Barbot
Clmence Morasz

2e dition
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'ave-
DANGER nir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppe-
ment massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est gnralise, notam-
ment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que
LE
le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photoco-
PHOTOCOPILLAGE pier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du
TUE LE LIVRE droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous
pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des
pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et consti-
tue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves
l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes
citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles
sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-08621-2
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des auteurs

Laurent MORASZ, Psychiatre et psychanalyste Lyon. Paralllement son


activit librale de psychothrapie, il dirige l'institut de formation continue
Anaxis Sant, au sein duquel il poursuit ses travaux et son activit d'enseigne-
ment auprs des professionnels du soin psychique. Il a dj publi aux ditions
Dunod : Le soignant face la souffrance (1999), Comprendre la violence en
psychiatrie (2002), Prendre en charge la souffrance l'hpital (2003), Com-
prendre et soigner la crise suicidaire (2008).
Annick PERRIN-NIQUET, Cadre suprieur de sant d'abord au CHS de Saint-
Cyr-au-Mont-d'Or puis aujourd'hui au Centre hospitalier Saint-Jean-de-Dieu
Lyon. Elle a t galement enseignante en IFSI puis attache la formation
continue au CHS le Vinatier. Elle exerce actuellement la prsidence du Comit
d'tude des formations infirmires et des pratiques en psychiatrie (CEFI-psy).
Catherine BARBOT, Psychologue clinicienne Lyon. Elle exerce une activit
de psychothrapeute et occupe des fonctions hospitalires d'accompagne-
ment et de supervision d'quipes infirmires en psychiatrie. Elle est galement
formatrice et responsable du dpartement soins en psychiatrie d'Anaxis
Sant, au sein duquel elle dveloppe diffrents thmes de formation autour
de l'application pratique des concepts psycho-dynamiques dans le soin en
psychiatrie.
Clmence MORASZ, Psychologue clinicienne Lyon. Ancienne lve de l'cole
des Psychologues Praticiens. Elle dirige actuellement le CNFE (Centre Natio-
nal de Formation aux techniques de l'Entretien) dont elle est l'une des fonda-
trices. Paralllement ses fonctions de direction, elle poursuit ses travaux et
son activit d'enseignement centrs sur les techniques d'entretien et de rela-
tion d'aide destination des professionnels du champ sanitaire et social.
Liste des collaborateurs

Jean-Pierre Vrot est cadre infirmier en psychiatrie, prsident de la commission


Sant mentale l'ANFIIDE, il est galement titulaire d'une matrise en psy-
chopathologie.
Franoise Pernot a t cadre suprieur de Sant et responsable de formation au
CHS le Vinatier (Lyon), elle est actuellement formatrice en IFSI Grenoble.
Le Dr Jrme Lerond et l'quipe de l'unit de psychiatrie biologique du
DrPatrick Lemoine du CHS Le Vinatier (Lyon), pour le cas de Madame V.
dans le chapitre 2.
Les quipes soignantes des hpitaux du Vinatier, de Saint-Jean-de-Dieu (Lyon),
de Saint-Jean-Bonnefonds et du CHU (Saint-Etienne), du Centre psychoth-
rapique de l'Ain (Bourg-en-Bresse), du CHU de Reims et de l'EPSM Lille-
mtropole (Armentires), pour l'approche clinique des organisations limites
dans le chapitre 2.
Le Dr Stefka Ivanov-Mazzucconi, psychiatre attach l'hpital Esquirol, pour
la thrapeutique mdicamenteuse dans le chapitre 3.
L'quipe de l'unit de psychiatrie de liaison du Dr Claude Guillemarre du CH
de Givors, pour le cas d'Anglique dans le chapitre 3.
Les quipes de psychiatrie du CHU de Saint-Etienne, de l'Hpital Saint-Jean-
Bonnefonds, et du CH de Saint-Chamond (Loire) et plus particulirement
F.Souchon, P. Escot, S. Varenne, F. Monnier, M.-P. Lange, V. Prebet, C. Grail,
J.-L. Thizy, C. Dubanchet, Z. Idris, F. Vallet, J. Vialle, D. Blanc, S. Loguasto
et E. Caltagirone pour la richesse de leur rflexion autour des actions infir-
mires dans le chapitre 6, ainsi que Messieurs Louche, directeur des soins,
et Moularde, cadre infirmier suprieur, pour leurs apports et l'initiative de
l'organisation des journes de formation autour de ce thme.
L'quipe de l'unit de psychologie mdicale de l'hpital de Charleville-Mzires
ainsi que les quipes de psychiatrie adulte du CHU de Reims, pour le cas de
Cline dans le chapitre 8.
Dominique Vrot, ISP au centre de Consultation pour adolescents et jeunes
adultes du Dr Alain Braconnier (Paris 13e), pour le cas de Marc dans le cha-
pitre 8.
Hlne Leduc, cadre infirmier, et l'quipe de l'unit de gronto-psychiatrie du
Dr Joli (CHS Saint-Jean-de-Dieu Lyon), pour le cas de Madame L. dans le
chapitre 8.
VIII Liste des collaborateurs

Le Dr Rgine Machabert, Mireille Duvert et l'quipe infirmire de l'Institut de


traitement des troubles de l'affectivit et de la cognition (ITTAC) du PrJacques
Hochmann (Villeurbanne), pour le cas de Damien dans le chapitre 8.
Didier Case, cadre suprieur de sant (CHS Saint-Jean-de-Dieu, Lyon), pour
son clairage sur les aspects mthodologiques de la dmarche de soins ainsi
que pour la rigueur et l'originalit de ses apports lors de nos changes.
Remerciements

Outre les personnes dj cites pour leur contribution spcifique, Laurent Morasz et
Catherine Barbot tiennent remercier tous leurs collgues soignants qui ont parti-
cip aux formations qu'ils ont animes ces dernires annes, pour l'ensemble de leurs
apports et la richesse de leurs changes autour de la question de la position soignante
infirmire en psychiatrie.
Toute notre gratitude Pauline et Clmence Lee-Masdeumer pour leur
aide et leur soutien dans la conduite de ce projet, ainsi qu' Basile et Cyprien
Bas-Koukane qui les ont rejoints pour cette 2e dition.
Tous nos remerciements Marc Livet, qui nous a fait le plaisir de prfacer
cet ouvrage. Son parcours d'infirmier en psychiatrie l'a amen occuper diff-
rents postes soignants avant de devenir cadre infirmier suprieur. A ce titre, il a
t pendant dix ans prsident de l'Association des cadres et infirmiers en sant
mentale (ASCISM), membre du Conseil suprieur des professions paramdi-
cales et de diffrentes commissions ministrielles en sant mentale. Il est par
ailleurs un des co-fondateurs de la revue Sant mentale dont il a t rdacteur
en chef durant plusieurs annes.
Nous remercions galement Dominique Friard d'avoir accept de postfacer
ce livre. Il nous a fait le plaisir de nous offrir un texte riche, alliant profondeur
et posie, pistes de rflexion et points de contestation, dans un dynamisme et
une ouverture qui tmoignent de ce qu'il est et de ce qu'il dfend, dans son quo-
tidien d'infirmier en psychiatrie, dans ses fonctions de formateur et dans sa res-
ponsabilit de rdacteur en chef de la revue Sant mentale.
L'engagement associatif et la trs grande implication dans les rflexions et
les volutions du mtier d'infirmier en psychiatrie de Marc Livet et Dominique
Friard font d'eux des leaders d'opinion de notre profession dont ils dfendent
sans relche la richesse et la spcificit.
Pour finir, nous remercions tous nos collgues rencontrs en service ou
lors des nombreuses manifestations professionnelles qui sont l'occasion des
changes et des apports rciproques qui font la richesse et l'intrt de notre
mtier.
Prface

Si les soins infirmiers en psychiatrie donnent souvent lieu la publication d'ar-


ticles, les ouvrages de rfrence qui abordent la globalit de ce domaine sont
plutt rares. Le livre que nous proposent Laurent Morasz et ses co-auteurs
tombe donc point nomm.
Entours de plusieurs quipes soignantes de terrain, ces professionnels ont
fait le choix ambitieux (et heureux) de nous livrer, dans un texte d'une clart
remarquable, un travail de synthse centr sur la comprhension des mouve-
ments psychiques inhrents la maladie mentale et sa prise en charge, plutt
que d'en rester au simple descriptif des modes opratoires des actions qui com-
posent le soin.
Sur un plan pdagogique, l'alternance, au sein de chaque chapitre, de pro-
pos thoriques, de vignettes cliniques et de rsums facilite la lecture et la com-
prhension des contenus abords. Ainsi, le professionnel averti ou profane,
au contact direct des malades ou charg de formation, trouvera dans ce livre
matire de nombreuses rflexions permettant de nourrir sa pratique dans
l'ensemble des champs d'interventions infirmires au contact de la souffrance
psychique.
Cet ouvrage a galement le grand mrite de situer les pratiques infirmires en
psychiatrie dans leurs diffrentes rfrences conceptuelles, dans leurs contextes,
avec toute la relativit et la subjectivit qui s'impose. C'est d'ailleurs cette
recherche constante de comprhension individuelle et collective de ce qui est
rellement et symboliquement mis en jeu dans le soin en psychiatrie, qui
claire au fil des pages cette rflexion sur la nature et le sens de la fonction infir-
mire en psychiatrie.
Dans une premire partie consacre au fonctionnement psychique, le pro-
pos des auteurs se dmarque des tendances normatives actuelles qui tendent
parfois dlimiter de manire trop formelle le normal du pathologique. Cette
question est ainsi aborde dans l'ouvrage avec prudence et humanisme, ce qui
nous amne penser ces diffrences en termes d'quilibre psychique respectant
l'individualit et l'originalit du fonctionnement de chaque sujet.
Dans cette mme dynamique, cet ouvrage vite l'cueil du catalogue noso-
graphique dans son approche des maladies mentales en privilgiant une
approche psychopathologique ouverte qui, en s'appuyant sur les particularits
de fonctionnement des trois axes structurels que sont la psychose, la nvrose
et les organisations limites, nous permet de comprendre, de l'intrieur, le fonc-
tionnement, le ressenti et les dfenses de nos patients.
Dans la deuxime partie consacre la nature du soin en psychiatrie, les
auteurs mettent l'accent sur l'implication ncessaire du soignant, sur l'impact
XII Prface

de la souffrance du patient sur le psychisme du soignant et sur l'importance


d'une rflexion individuelle et collective propos de la relation soignant-soign.
L'analyse du lien soignant est aborde avec pertinence dans ce que le profes-
sionnel engage avec et auprs d'un patient, dans ce que cela suscite comme
rflexion indispensable sur soi et dans les difficults que cela induit. La subjec-
tivit y a toute sa place et rappelle la ncessit de la mise en place d'espaces de
rflexion indispensables la comprhension du soin.
Dans une troisime partie, sont dcrites par ples (vie quotidienne, cadre,
psychothrapique, activits spcifiques, somatique et institutionnel) les nom-
breuses pratiques et actions infirmires qui constituent le quotidien d'un infir-
mier en psychiatrie. la lecture de ce texte, le lecteur comprendra aisment que
la qualit de la pratique infirmire en psychiatrie se fonde avant tout sur les
attitudes et les comportements des soignants. Les outils, techniques et autres
mthodes sont remis leur juste place, savoir des moyens de faire au service
d'une manire d'tre.
L'abord de la dmarche de soins permet ensuite d'analyser la problmatique
dj ancienne de sa mise en place en psychiatrie, en questionnant l'identit pro-
fessionnelle, les rapports entre les IFSI et les services de soins, les liens avec le
diagnostic infirmier et l'appropriation gnrale de cette dmarche dans un soin
marqu par l'approche relationnelle. Les auteurs proposent de ne pas sacraliser
l'outil, en illustrant leur propos par quelques exemples d'application du prin-
cipe de la dmarche dans diffrentes situations cliniques. Ces dernires nous
permettent de mesurer et de comprendre l'cart entre les pratiques actuelles
et l'utilisation systmatise et formalise d'une dmarche de soins infirmiers
structure.
Mais l'ensemble des actions soignantes ne peut s'entendre qu'en regard
d'une quipe et d'une institution. C'est pourquoi, dans une quatrime partie,
les auteurs dveloppent largement les aspects fondamentaux et indispensables
de la dynamique relationnelle en jeu dans un groupe soignant. Ils abordent la
notion d'appareil psychique groupal comme dterminant du fonctionnement
d'une quipe en psychiatrie. Les rapports de l'infirmier l'institution, la sp-
cificit de la culture, la pression de conformit, le champ de la psychothrapie
institutionnelle y sont ensuite approfondis de faon loquente.
La question de la violence y est aborde de la mme faon, en analysant le
phnomne d'un point de vue thorique puis clinique, insistant sur la nces-
saire approche relationnelle de ces phnomnes frquents permettant d'viter
le double cueil de la stigmatisation ou de la rponse opratoire compulsive.
Pour finir, le rle du cadre infirmier, nouveau cadre de sant, n'est pas oubli,
et les auteurs rappellent juste titre que cette fonction a le devoir de rester
proche du terrain, de la clinique, des quipes et de la souffrance.
En rsum, Laurent Morasz et ses co-auteurs nous proposent un ouvrage
de grande qualit, accessible, tout en vitant toute banalisation du propos,
emprunt d'une rflexion approfondie qui met le sens de l'humain et du collectif
au centre des proccupations. Nous nous trouvons plongs dans l'accompagne-
ment de la souffrance et non de la maladie, dans la comprhension de ce qui
XIII
Prface 

se joue dans la relation de soin, dans l'analyse conjointe des vcus du patient
comme du soignant.
La socit actuelle s'organise de plus en plus autour du culte de la perfor-
mance tandis que le monde de la sant se centre sur la production d'actes
quantifiables, valuables, protocoliss laissant peu de place la subjectivit
d'un malade que l'on pousse devenir usager, dans un mouvement paradoxal
consistant lui donner de plus en plus de droits lgaux tout en lui offrant de
moins en moins de disponibilit et de personnalisation.
En insistant sur la ncessit imprative de donner du temps aux soignants
pour penser, et de donner du temps aux patients pour se soigner, cet ouvrage
s'inscrit sans dogmatisme contre-courant de cette volution et apporte un
vritable bol d'oxygne dans un paysage sanitaire en grande difficult.
Le soin en psychiatrie renvoie immanquablement une situation de soins qui
elle-mme se rfre une situation de vie. Une approche clinique de qualit ne
peut se dpartir du contexte dans laquelle elle se situe tant du point de vue de la
souffrance que du point de vue professionnel. Ce livre se situe pleinement dans
cette dmarche et permet aux soignants d'avoir la satisfaction de comprendre
avant d'agir. Il confirme la ncessaire approche de la complexit du sujet souf-
frant et de la relation de soin pour donner sens et efficience l'accompagne-
ment de cette souffrance.
En conclusion : un ouvrage indispensable au service du respect des personnes
et des situations rencontres dans le champ de la sant mentale
Marc Livet
Directeur d'Institut mdico-ducatif
Prsident de la Socit Franaise Droit
Dontologie et Soins (SOFRADES)
Ancien prsident de l'Association des cadres
et infirmiers en sant mentale (ASCISM)
Chapitre 1
Le fonctionnement
psychologique normal

Laurent Morasz

Le dveloppement psychique normal


L'tude du dveloppement psychique normal (psychogense) peut se concevoir
selon deux modes. L'approche descriptive, issue des travaux freudiens, en fait
une succession de stades caractriss par un niveau de structuration psychique
et des modalits relationnelles particulires. Le stade oral inaugure ce mouve-
ment, suivi ensuite des stades anal, phallique, de l'dipe, de la phase de latence
puis de l'adolescence. Cette approche prsente un avantage : celui de sa syst-
matisation. Mais cette dernire est aussi une de ses limites car elle ne met pas
directement en vidence les vritables enjeux conomiques d'une structuration
psychique aboutie. C'est pourquoi nous la complterons d'une approche dyna-
mique qui nous montrera comment la pense du nourrisson s'origine partir
de l'acte, dans des mouvements de symbolisation et d'individuation de plus en
plus grands.

L'approche descriptive
Les stades de dveloppement dcrits ci-dessous ne rpondent pas vritablement
une ralit biologique ou psychologique, mais une commodit de descrip-
tion en fonction de la prvalence de certains modes de fonctionnement qui
s'interpntrent entre eux1. Chacun de ces stades va organiser un peu plus

1 Nous renvoyons le lecteur dsirant approfondir ces notions l'excellente synthse de


M.Houser publie dans l'ouvrage collectif Psychologie pathologique (Masson, 1993).

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
4 Comprendre la maladie mentale

chaque fois la personnalit de l'enfant, tout en laissant des traces qui continue-
ront plus tard s'exprimer (par exemple sous la forme de traits de caractres
ou de symptmes).

Le stade oral (premire anne de vie)


Exemple
milie n'a que deux mois. Sa journe est constitue de longs moments de sommeil
entrecoups de rveils qu'elle signale par ses pleurs retentissants. En rponse ce
qu'elle comprend comme un appel, sa mre s'empresse de lui apporter son bibe-
ron qu'elle tte goulment. D'autres fois, elle crie parce qu'elle est mouille ou
parce qu'elle a mal au ventre. Mais dans tous les cas, sa mre dcode la plainte.
Sa rponse est ainsi rapide et adapte, ce qui apaise et comble milie.
Quelques mois plus tard, les choses sont plus complexes, sa mre ne rpond plus
avec la mme clrit et milie semble de plus en plus attentive au monde ext-
rieur. Par moments, si sa mre tarde par exemple venir, elle se met dans des
tats de rage impressionnants allant jusqu' mordre le biberon qu'on lui tend.
Sur le plan pulsionnel, ce stade se caractrise par un plaisir li la fonc-
tion alimentaire qui sert de mdiateur principal la relation symbiotique mre-
enfant. L'enfant est dans un tat de toute-puissance. Il imagine crer le sein
qui arrive quand il le rclame. Au dbut de ce stade, l'objet (l'autre) n'est pas
encore peru. Le nourrisson ne diffrencie pas le dedans du dehors, ni le soi du
non-soi. Progressivement, le bb va dvelopper, en appui sur cette fonction
alimentaire une capacit propre se faire plaisir par le biais du plaisir li la
succion (doudou, ttine, pouce) signant l l'mergence d'un espace psychique
propre cr en appui sur les contacts physiques rels. Pour l'enfant, l'objet port
la bouche est uni lui, devient une partie de lui. Le plaisir d'avoir se
confond avec le plaisir d'tre.
Peu peu, la rponse de la mre va normalement se distancier faisant inter-
venir un temps d'attente qui sera pour beaucoup dans la perception par l'en-
fant que la tension nat en lui alors que la satisfaction vient du dehors. Ceci
l'amne prendre conscience de l'altrit de l'objet porteur de la satisfaction.
Cette sortie partielle de la toute-puissance (c'est la dcouverte de l'ambiva-
lence, galement dcrite sous le terme de phase dpressive par M. Klein), sus-
cite sa rage (cris, morsures). Ce qui a fait dire Freud que l'objet nat dans
la haine.

Le stade anal (deuxime anne de vie)


Exemple
Jean-Jacques a 20mois. Ses parents ont dcid de le mettre sur le pot. Il est
donc l, assis au milieu du sjour, sur un objet qui a l'air d'intresser ses parents.
S'il a dj pu prendre un certain plaisir li l'expulsion de fces avec lesquels il
a pu jouer au grand dam de ses parents, le plaisir qu'il dcouvre maintenant est
tout autre. Il trne au milieu d'adultes qui expriment leur grande attente qu'il
fasse dans le pot en alternant encouragements, promesses ou menaces.
Le fonctionnement psychologique normal 5

Quand ses parents, exasprs par l'inefficacit de l'attente, retirent le pot, Jean-
Jacques, non sans malice, le rclame encore. Il s'y installe, regarde ses parents en
souriant, sans pour autant y laisser l'objet tant attendu, ce bout de soi qui semble
prendre pour ses parents une valeur de trsor
Ce stade est caractris par un plaisir pulsionnel li l'excitation de la
muqueuse ano-recto-sigmodienne par la dfcation d'abord, puis par la rten-
tion. Mais l'objet pulsionnel n'est pas que le boudin fcal. Il comprend aussi la
mre et plus gnralement l'entourage par la recherche d'une pression relation-
nelle sur les objets et les personnes. Lors de ce stade, l'enfant consolide la fron-
tire entre l'intrieur et l'extrieur, entre le soi et le non-soi. Il prend plaisir la
manipulation des objets extrieurs (mre et substituts) dans une attitude active.
Ce stade permet d'prouver des sentiments de matrise et de dcouverte de la
possession, dans un mouvement d'individuation le distinguant de la dpen-
dance vitale caractrisant le stade oral. C'est ce que dcrit Freud dans le jeu de
la bobine2 (Fort-Da) qui symbolise la prsence et l'absence de la mre et signe
l'accs une certaine matrise symbolique.
Mais ce type de jeu donne aussi un pouvoir relationnel sur l'autre. En effet,
la fin de ce stade, caractrise par la recherche d'un plaisir li la rtention
des matires fcales, n'est pas dnue d'un certain sadisme envers l'adulte qui
attend. Le mme objet (l'objet fcal) peut donc tre conserv ou expuls et
ainsi tre l'origine de deux plaisirs diffrents. De la mme faon, il peut tre
peru soit comme un bon objet (cadeau), soit comme un mauvais objet (arme
relationnelle). Ce stade contribue ainsi au renforcement de la perception de
l'ambivalence de l'objet (et aussi du Soi).

Le stade phallique (troisime anne de vie)


Exemple
Thierry est fier de lui. Il ne fait plus pipi au lit, contrairement sa cousine. La
possession d'un pnis le ravit tout autant. D'ailleurs il n'hsite pas le montrer en
se promenant nu, assez content de prouver tous qu'il a un zizi dont il s'enor-
gueillit comme on le ferait d'une mdaille ou d'un attribut apportant reconnais-
sance et pouvoir. d'autres moments, il se demande d'o viennent les bbs dans
une interrogation qui n'est pas rsolue par les rponses vasives ou potiques des
grands.
Au stade phallique, le pnis n'est pas peru comme un organe gnital mais
comme un porteur de puissance et de compltude, c'est un phallus. La ques-
tion en avoir ou pas est indpendante de tout usage, l'important c'est la pos-
session. L'angoisse n'est donc pas une angoisse de castration mais une angoisse
de mutilation pnienne. Les deux parents sont vcus en fonction de leur puis-
sance et de leur faiblesse, directement en rapport avec le fait d'avoir le pnis ou

2 Dans ce jeu, l'enfant s'amuse jeter loin de lui une bobine relie un fil. Une fois loigne,
il tire le fil, ce qui rapproche la bobine. Les enfants aiment rpter ce type de mise en scne
de nombreuses fois sans se lasser. Elle mtaphorise la question des alternances prsence-
absence, sauf que dans le jeu, c'est l'enfant qui en a la matrise.
6 Comprendre la maladie mentale

pas. Ce que va revendiquer la fille ce stade, c'est donc un phallus (narcissique)


par l'intermdiaire d'un pnis (support anatomique : le clitoris poussera). Nous
sommes donc encore ce moment dans une conomie prgnitale.
Le stade phallique peut se dcrire sous quatre axes qui tmoignent de la vie
pulsionnelle de l'enfant ce stade de maturation psychique. Il s'agit (Houser,
1993) de :
lrotisme urtral qui repose sur le plaisir li la miction. C'est le plaisir actif
d'uriner (signification phallique active) mais aussi celui plus passif du laisser
couler dans un abandon des contrles. Ce contrle entrane une fiert en cas
de russite ou une honte en relation avec la raction des parents en cas d'chec
de celui-ci;
la masturbation infantile qui dcoule de l'excitation naturelle de la miction
dans une recherche de rptition sensorielle.
la curiosit sexuelle infantile qui soutient, elle, la dcouverte de la diffrence
des sexes. L'enfant prend conscience de cette diffrence ou plutt de la prsence
ou de l'absence de pnis. Le stade phallique est en quelque sorte le dni de cette
diffrence. Le garon pense que tout le monde l'a (le pnis) et la fille va imaginer
la pousse ultrieure du clitoris ou prendre des attitudes phalliques (brutalit,
conduites dangereuses, allures masculines) pour compenser son absence.
les thories sexuelles infantiles dveloppes par l'enfant concernent autant la
fcondation (fcondation orale par ingestion ou baiser, rle de la miction, exhi-
bition, change du pnis contre un enfant), que la naissance (anale, ombili-
cale ou par extraction force du corps).

Le complexe d'dipe (entre 3 et 6 ans)


Exemple
Catherine, cinq ans, l'a dcid : quand elle sera grande, elle se mariera avec son
papa. Elle l'affirme d'ailleurs sa mre avec arrogance dans une rivalit non
feinte. Son papa est formidable, il lui a promis de lui apprendre skier et de
l'emmener tout en haut de la montagne, l o il y a le chemin qui relie les deux
valles. Maintenant, elle le sent. Catherine est une grande. C'est d'ailleurs
pour cela qu'elle parade avec les chaussures de sa mre, les lvres dbordantes du
rouge lvre dont elle s'est tartine en cachette. Bien sr, elle est triste quand son
pre lui dit qu'une fille ne se marie pas avec son pre, mais sa mre lui a promis,
quand elle serait grande, elle trouvera, elle aussi, un homme merveilleux qui fera
peut tre le mme mtier que son papa
Le complexe d'dipe introduit une loi fondamentale qui structure le groupe
familial et la socit humaine tout entire : la prohibition de l'inceste. Il place
l'enfant dans une situation trois (pre, mre, enfant), dans une relation trian-
gulaire qui introduit la notion de tiers.
Les auto-rotismes pr-gnitaux lis aux pulsions partielles prcdentes
(orales, anales, phalliques) s'unissent dans l'imaginaire d'une sexualit deux,
plus relationnelle et globale : c'est la sexualit gnitale. Le complexe d'dipe
sort ainsi l'enfant de sa situation duelle. En lui permettant des identifica-
tions plus nuances, il permet l'avnement d'un objet global, entier et sexu.
Le fonctionnement psychologique normal 7

Leschoix objectaux (tre quelqu'un) sont progressivement remplacs par des


identifications (ressembler quelqu'un). De plus, l'intriorisation des interdits
parentaux (prohibition de l'inceste) joue un rle crucial dans la mise en place
du Surmoi et de l'Idal du Moi.
L'acceptation de la diffrence des sexes (et donc de la castration) confre ga-
lement une aptitude au deuil et l'activit symbolique. Le complexe d'dipe
joue aussi un rle fondamental dans le dveloppement de la personnalit.
Les deux formes du complexe sont la forme positive qui correspond l'atti-
rance pour le parent du sexe oppos et la forme ngative qui correspond, elle,
l'attirance pour le parent du mme sexe. La forme complte du complexe est
en fait constitue par l'oscillation entre ces deux positions. L'amour dipien est
un amour doublement entrav. Il l'est de l'intrieur, car le mouvement vers un
parent entrane un certain renoncement l'autre, mais aussi de l'extrieur, par
la menace de castration que ces dsirs interdits suscitent. Cette angoisse est cen-
trale durant l'dipe. Tout se passe comme si, devant la constatation de l'absence
de pnis chez la fille, apparaissait chez le garon la peur de perdre le sien et chez
la fille, le dsir de l'acqurir. La phase dipienne est ainsi caractrise par une
conflictualit psychique inconsciente forte, dans laquelle les mouvements rac-
tionnels (angoisses, phobies) ou dpressifs sont frquents mais structurants.

La priode de latence (entre 6 et 12ans)


C'est une priode classiquement dcrite comme aconflictuelle. L'enfant entre
dans une priode de calme et de consolidation de positions acquises. En fait, les
conflits des stades antrieurs persistent mais de faon moins aige. On assiste
une relative obsessionnalisation de la personnalit d'ailleurs mise profit par
le systme ducatif pour faire accepter l'enfant des rythmes scolaires et une
discipline plus prcise. C'est l'ge de raison.
On observe une dsexualisation des penses et des conflits grce au travail de
refoulement qui permet la sublimation. L'enfant se tourne vers d'autres inves-
tissements plus socialiss (jeux, copains, acquisitions diverses). Ce dsinves-
tissement libidinal partiel se traduit aussi par une mtamorphose des sentiments
amoureux sous la forme de la tendresse, du respect.

L'adolescence
Il ne s'agit proprement parler ni d'un stade, ni d'une priode mais d'une crise
o vont se rejouer de nombreux conflits. Il s'agit tout la fois d'une crise iden-
tificatoire et d'une crise narcissique sous-tendues par une r-mergence pulsion-
nelle trs forte concomitante d'un ramnagement critique de la question de la
dpendance (au corps, aux parents, au social). Les conflits dveloppemen-
taux antrieurs non rsolus trouveront d'ailleurs dans l'adolescence un moyen
de se rgler une dernire fois de faon physiologique.

La notion de fixation
La traverse de tous ces stades va peu peu organiser le psychisme de l'enfant.
Des points de fixation persisteront en prdterminant des modes particuliers
8 Comprendre la maladie mentale

de replis vers lesquels s'orienteront les ventuelles rgressions lorsque le sujet,


plus g, aura faire face des conflits psychiques ou une souffrance particu-
lire. La rgression (retour en arrire) s'observe en pathologie, mais aussi dans
le fonctionnement normal de la personnalit. Elle est la fois un mcanisme de
dfense du Moi et un processus structurant quand elle est limite.

Exemple
Pour faire face un coup de cafard, certains compenseront en dvorant une
tablette de chocolat (rgression orale), en faisant le mnage ou en cherchant
tout matriser (rgression anale), en s'achetant un beau sac main (rgression
phallique) ou en cherchant la rassurance auprs de l'tre aim (rgression plus
dipienne).
De la mme manire, ces fixations donnent une coloration particulire la
personnalit de chacun d'entre nous. Il en est ainsi de certaines fixations orales
(gourmandise, avidit), anales (mticulosit, impulsivit, salet), phalliques
(comptition, besoin d'tre admir) ou dipiennes (souplesse, stabilit, capa-
cit d'change). Ainsi, la faon chaque fois unique avec laquelle nous avons
travers ces stades donne notre personnalit son originalit et sa richesse.

L'approche dynamique
Les enjeux de la psychogense
Les diffrents stades que nous venons d'aborder dans cette approche descriptive
tmoignent de l'volution progressive du niveau de structuration du psychisme
de l'enfant. En allant du stade oral l'dipe, les diffrentes tapes de la psy-
chogense assurent au bb la constitution d'une enveloppe psychique propre
apporter une diffrenciation Moi/non-Moi, intrieur/extrieur qui permet
l'mergence de la pense. Comme nous l'avons vu, ce dveloppement psychique
n'est ni simple ni linaire. Il est constitu d'une succession de conflits psychiques
conscients, mais surtout inconscients, qui aboutissent dans une certaine souf-
france prendre conscience de l'altrit, tenir compte du principe de ralit et
se confronter aux limites relles et symboliques auxquelles tout sujet est soumis.
Les enjeux de la psychogense sont ainsi de permettre la diffrenciation Moi/
non-Moi (diffrenciation de l'objet3) dans l'exprience de l'alternance prsence-
absence tout en permettant l'enfant d'acqurir une capacit propre de pense
par tayage (appui) sur l'appareil psychique de son environnement maternel
(ou ses substituts). Cette mise l'intrieur des capacits de pense de la mre
au sein de l'espace psychique de l'enfant est dcrite sous le terme d'introjec-
tion de l'objet contenant optimal. Cette introjection permet la mise en volume
de l'appareil psychique de l'enfant qui continuera ensuite se dvelopper pour
aboutir un fonctionnement psychique stable assur par l'quilibre entre des
instances psychiques structures (, Moi, Surmoi) que nous dcrirons plus
loin. Dans la mesure o toutes les modalits de cette structuration psychique

3 Dans la culture psychodynamique, le terme objet dsigne l'autre.


Le fonctionnement psychologique normal 9

ne peuvent tre dveloppes ici, nous allons nous centrer sur les deux processus
fondamentaux que sont, pour le bb, la perception de l'altrit et l'acquisition
d'un appareil penser ses penses.

L'importance de l'alternance prsence-absence


dans la diffrenciation du nourrisson
La diffrenciation du moi dans l'alternance prsence-absence peut tre ais-
ment apprhende par le biais d'une des expriences vitales que le bb a
vivre : celle de l'alimentation. La lenteur de la maturation motrice du nouveau-
n le place en effet dans un tat de dpendance vitale par rapport son entou-
rage en gnral et sa mre en particulier. Or, les tensions internes (telles que
la faim) prouves par le bb trouveront leur chemin et leur dcharge d'abord
dans l'agir (pleurs, cris, gestuelle). Ce n'est que dans un second temps qu'ils
se dploieront dans les contenus imaginaires du bb initiant ainsi l'activit de
pense. En effet, lors des premiers jours de vie du nourrisson, il n'est pas ques-
tion d'changes de mots ni de penses structures mais d'expressions brutes
et directes de ce dernier destination d'une mre dont le rle est justement de
pouvoir elle y rpondre par des actes soutenus par des mots et des penses.
Voyons comment ce processus se droule.
Ds les premires heures de sa vie, le bb est nourri par une mre qui va
anticiper sa faim par exprience, transmission culturelle, conseils mdicaux.
La rponse l'appel de la faim sera donc initialement rapide (voire anticipe
chez les mamans anxieuses) pour le plus grand rconfort d'un nourrisson qui
va prouver la satisfaction d'tre rassasi et apais de la tension interne et du
malaise li la faim. La rptition de ces expriences positives va progressi-
vement laisser une trace mnsique de la satisfaction. Ainsi, au bout d'un cer-
tain temps, l'enfant confront la faim va, dans un vritable automatisme de
rptition, se souvenir des premires satisfactions. Cette remmoration pro-
voque une vritable hallucination du sein attendu, une pseudo-satisfaction qu'il
vit d'autant plus comme relle que la mre, encore en tat de proccupation
maternelle primaire, va lui amener le sein rapidement aprs ses appels ou aprs
l'prouv de manque. La quasi simultanit de ce dbut de pense (la remmo-
ration) et sa satisfaction (la tte relle) fait vivre au bb une vritable exp-
rience de cration. C'est ce que Winnicott appelle le trouver-crer. Le
sein hallucin devenant rel, le bb s'identifie la satisfaction qu'il se donne.
L'enfant est le sein (Freud) et vit dans l'illusion de le crer la demande (sen-
timent de toute-puissance originaire dcrit lors du stade oral).
Mais l'hallucination n'a qu'une efficacit phmre et devient assez vite insa-
tisfaisante car elle ne supprime pas la faim. Quand les absences maternelles
vont augmenter (la mre reprenant normalement ses propres investissements de
vie, amne le bb attendre un peu plus), l'estomac continue de crier famine.
Le bb va alors devoir diffrer de plus en plus l'assouvissement de ses besoins.
Il est confront une situation difficilement tolrable, celle de l'attente et de
l'absence, celle de la douloureuse confrontation au principe de ralit. Cet cart
entre la pense (le sein hallucin) et la ralit (le sein absent et la faim) va
10 Comprendre la maladie mentale

rguler l'impression de toute-puissance dans laquelle il baignait par le trou-


d
ver-crer. Il va alors prouver du dplaisir, de la colre et de la rage envers le
sein. Cette agressivit va lui donner l'impression d'avoir dtruit le sein et par l
mme sa capacit de satisfaction car il continue de penser qu'il est le sein.
Seulement et fort heureusement la mre va retourner vers son bb. Le fait
que le sein rsiste la haine destructrice amne ainsi le nourrisson prendre
conscience de l'altrit de ce sein. Ce qui a fait dire Freud que l'objet nat
dans la haine et dans l'absence pourrait-on rajouter. C'est ce dbut de per-
ception de l'altrit de l'objet qui va pousser l'appareil psychique du bb
se reprsenter l'tat rel du monde extrieur pour rechercher dans celui-ci une
modification relle susceptible d'apporter la satisfaction.
Le travail d'individuation du nourrisson se fait donc dans une continuit
relationnelle caractrise par une alternance prsence-absence bien tempre.
Il ne s'agit donc pas d'tre toujours prsent la seconde, ni trop absent, mais
d'tre ce que Winnicott a appel une mre suffisamment bonne, acceptant
galement les mouvements d'attaque et de dception incontournables dans
toute relation. C'est de cette capacit maintenir la relation tout en y laissant
de l'espace pour l'mergence d'une place propre pour l'enfant que dpendra la
qualit de la diffrenciation Moi/non-Moi.

L'mergence de la capacit penser de l'enfant


par appui sur le psychisme maternel
L'tat de grossesse prpare la mre l'accueil de l'enfant. La gestation permet
progressivement la mre de se replier sur soi dans une position narcissique
l'aidant accepter psychiquement son enfant. Cette proccupation maternelle
primaire provoque la mise en phase des perceptions mre-enfant. Elle met la
mre en position de percevoir les tats psychiques de son enfant nouveau-n
et de les lier ses propres tats psychiques, de les transformer et les renvoyer
sous une forme supportable. Cet accueil des motions du bb est d'au-
tant plus important qu'en cas d'expriences ngatives, par exemple si la mre
vitmal la rage du bb, sent son enfant particulirement tyrannique, ou se sent
coupable, elle s'loignera ou compensera, ce qui amnera alors un sentiment
de discontinuit pour l'enfant qui ne retrouvera pas la relation qu'il croit avoir
dtruite par la colre. C'est ce que nous avons vu prcdemment.
Mais, outre le fait d'avoir des limites, d'tre un lieu de confort, d'intimit
et d'exclusivit, la relation maternelle se doit galement d'assurer une qua-
lit essentielle que W.R. Bion appelle la capacit de rverie. Cette conte-
nance maternelle est inhrente la mystrieuse fonction alpha. La fonction
alpha de la mre correspond une fonction de dtoxication qui lui permet
de transformer les lments psychiques bruts du bb (perceptions, mo-
tions, malaises, angoisses, dtresse) en lments psychiques digrables
(paroles, gestuelle, actions, rapprochements) par le bb, car mis en mots
et mis en sens.
Certes ce stade le bb ne comprend pas le sens des mots, mais il va pou-
voir vivre l'exprience de la projection l'extrieur de ses contenus psychiques
Le fonctionnement psychologique normal 11

bruts dans un contenant (l'appareil psychique de la mre) apte les symboliser,


les mdiatiser et les transformer. Cette exprience d'accueil de ses motions par
le psychisme de la mre est suivie de leur restitution l'enfant sous une forme
assimilable par lui. Mais ce que va ingrer psychiquement le bb, ce ne sont
pas seulement les contenus transforms mais aussi progressivement la capacit
de la mre les penser.
Nous voyons donc que le dveloppement d'un appareil psychique chez l'en-
fant passe par l'introjection d'un objet contenant externe (la mre et ses capa-
cits psychisantes). Le prototype de cet objet contenant est le sein de la mre
en tant qu'organe nourricier mais galement l'enveloppe d'attention, de soins
et de prsence rassurante qu'elle dploie autour du nourrisson. C'est ce que
Winnicott appelle la prsence maternelle primaire, spcifie au travers des
classiques fonctions de holding, de handling et de prsentation des
objets qui correspond en fait au mamelon dans la bouche joint la faon
qu' la mre de tenir et de parler et son odeur familire.
C'est l'ensemble de ces processus qui est dsign sous le terme d'introjection
de l'objet contenant optimal. Grce cette introjection, ce qui devient conte-
nable dans l'espace psychique interne du bb devient pensable, l'objet conte-
nant ayant t intrioris avec ses qualits, entre autre ses capacits de fonction
alpha. Une fois cette mise en volume effectue, l'appareil psychiquesera apte
accueillir les multiples mouvements introjectifs. En effet, mesure que le nour-
risson accumule des expriences de deuil et de rcupration, grce l'alternance
prsence-absence que nous venons de dcrire, son moi s'enrichit des objets qu'il
a eu recrer au-dedans de lui-mme et qui deviennent partie intgrante de
celui-ci. Il peut alors progressivement se reprsenter le monde qui l'entoure et
les expriences qu'il y vit.
Pour rsumer, nous pouvons dire que l'acquisition de la contenance psy-
chique, de cette vritable capacit penser ses penses, est assure par l'in-
trojection d'un objet contenant optimal que l'on peut se reprsenter comme
l'introjection (la mise l'intrieur) dans le psychisme du bb d'une reprsenta-
tion de la mre et de ses fonctions psychisantes.
La qualit de cette acquisition dpend tout autant de la qualit de mise en
pense de la mre que de la rythmicit (dans l'alternance prsence-absence)
de celle-ci. L'alternance des prsences-absences amne donc la permanence de
l'objet et du Moi, condition indispensable au sentiment de continuit de Soi.

De la contenance maternelle la contenance soignante


L'introjection des fonctions contenantes de la mre dans l'espace psychique
du bb est d'autant plus importante comprendre que nous verrons, dans la
partie consacre la psychopathologie, que nombre de dcompensations psy-
chiatriques sont lies une dcompensation conjoncturelle ou une carence
plus structurelle de cette capacit propre qu'a chaque sujet pouvoir penser
ses penses. Bien sr, nous ne pouvons faire un parallle direct entre le soin
et la position maternelle primaire face un nourrisson. Mais les faits sont l:
le soin, l'image de ce qui s'est pass entre la mre et son enfant durant la
12 Comprendre la maladie mentale

psychogense, repose pour une bonne part sur notre capacit transformer les
motions et lments psychiques bruts de nos patients en contenus, paroles et
mises en sens plus secondariss et donc plus apaisants et intgrables par eux.
Et cela ne peut se faire sans la mise disposition dans le soin de notre propre
capacit de penser, qui repose elle-mme sur un pralable : l'accueil dans notre
propre espace psychique d'une certaine dose de souffrance. Cet enjeu soignant
qui fait de notre psychisme le vritable outil du soin fera l'objet de la deuxime
partie de cet ouvrage.
Par ailleurs, l'approche dynamique de la psychogense nous montre quel
point le travail d'individuation du nourrisson est port par une rythmicit alter-
nant harmonieusement prsence et absence. Nous pouvons donc supposer que
la prsence psychique soignante repose, de la mme manire, sur une alternance
tenant compte d'une continuit ncessaire garante de l'apaisement des patients,
mais d'une continuit suffisamment souple pour ne pas nous faire oublier la
ncessit de laisser des espaces de vie et de pense aux patients. C'est cette
double condition que nos patients pourront dployer leurs contenus psychiques
tout en bnficiant des vertus structurantes d'une alternance prsence-absence
(soignante) bien tempre.
Au final, ce que nous apprend cette tude de la psychogense, c'est que la
bonne distance soignante n'est probablement ni celle de la fusion qui ne
permet pas l'mergence de la subjectivit ni celle d'une trop grande distan-
ciation qui ne rpond pas au besoin psychique du patient d'tre assur dans
la continuit.

Le fonctionnement psychique normal


L'enjeu principal de la psychogense est d'assurer la constitution d'un appareil
psychique suffisamment souple et solide pour exercer une fonction de compro-
mis entre les pousses internes (pulsions rgies par le principe de plaisir) et les
contraintes externes (celles du monde extrieur rgies par le principe de ra-
lit). Cet appareillage peut tre dcrit de diffrentes manires. Freud, dans son
approche mtapsychologique (thorisation du fonctionnement psychique) en a
propos trois angles d'tudes complmentaires4 :
le point de vue topique reprsente le psychisme sous la forme d'instances,
elles-mmes reprsentantes de diffrentes zones psychiques plus ou moins
en quilibre entre elles;
le point de vue dynamique rend compte des conflits pulsionnels dont l'anta-
gonisme sous-tend toute vie psychique;
le point de vue conomique s'efforce d'tudier comment circule et s'investit
l'nergie psychique.

4 Cet expos reprend les notions exposes par J.-J. Boulanger (1993) dans l'ouvrage
Psychologie pathologique (Masson, 1993) et P. Jeammet et coll. dans l'ouvrage Psychologie
mdicale (Masson, 2000).
Le fonctionnement psychologique normal 13

Les instances psychiques (le point de vue topique)


Dans sa premire thorisation de l'appareil psychique (premire topique, 1900),
Freud diffrencie trois instances l'inconscient, le prconscient et le conscient
(aussi appel perception-conscience) (fig.1-1).
Le systme perception-conscience reoit les informations venant de l'ext-
rieur et permet de percevoir les sensations internes (plaisir-dplaisir). Mais il
ne garde pas trace de ces perceptions. Nous nous situons ici dans un registre
sensoriel.
Le prconscient est souvent associ au conscient. Il qualifie ce qui chappe
la conscience actuelle mais sans tre inconscient au sens strict. Le prcon-
scient est l'appareil penser les penses que nous avons dcrit prcdem-
ment. Nous nous situons l dans le registre de la pense.
Linconscient est quant lui la partie archaque la plus proche de la source
pulsionnelle. Il est constitu des reprsentants des pulsions (pulsions + charge
affective). Le psychisme est prserv de l'irruption brutale des contenus in-
conscients par la censure qui refoule, dplace ou drive les pousses archaques
venues de l'inconscient. Ainsi, nous n'avons pas habituellement directement
conscience de notre inconscient. Nous nous situons ici dans un registre pul-
sionnel.
Freud a ensuite propos une seconde manire de penser le psychisme (deuxime
topique, 1920). Celle-ci l'a conduit diffrencier le a, le Moi et le Surmoi :
le a reprsente le ple pulsionnel de l'appareil psychique. l'origine
tout tait a (Freud). Les lments inconscients du a sont inns ou acquis
(conscients puis refouls). Le a est rgi par le principe de plaisir. Il fonctionne
selon le processus primaire de pense (l'nergie est libre, tout est possible. C'est
le principe du tout, tout de suite);

Principe de plaisir Principe de ralit


Processus primaire Processus secondaire
Confins somato-psychiques

Monde extrieur
Pare-excitation
Censure

Ics
(le refoul) Pcs Pc-Cs

Reprsentation de choses Reprsentation de mots

Systmes des traces mnsiques Systmes perceptifs

Figure1-1. Schma de l'appareil psychique selon la premire topique freudienne,


par J.-J. Boulanger. Extrait de Psychologie pathologique (Masson, 1993).
14 Comprendre la maladie mentale

le Moi est quant lui la fois :


un ple dfensif (mcanismes de dfense du Moi contre l'angoisse),
et un ple fonctionnel (de conscience, de connaissance, de mmorisation
et d'auto-conservation). Le Moi s'approprie progressivement de l'nergie
issue du a (la libido) qu'il va ensuite modeler au gr des processus identifi-
catoires. Le Moi exerce une fonction de synthse, il fonctionne selon le pro-
cessus secondaire de pense (nergie lie) et est rgi par le principe de ralit.
le Surmoi est dans sa forme dfinitive l'hritier du complexe d'dipe. Il
se structure par identification aux images parentales, leurs limites et leur
propre Surmoi. Il assure des fonctions de :
censure (conscience morale et instance interne d'interdiction l'origine de
la culpabilit),
auto-observation (le Surmoi apprcie la distance entre le Moi et l'Idal du
Moi ce qui gnre honte ou fiert),
idal (par la fonction d'Idal du Moi souvent dcrite indpendamment);
lIdal du Moi reprsente en quelque sorte ce que nous aimerions tre, faire
ou devenir. Il constitue un ple attracteur d'action et de ralisation de soi.

La notion de conflit psychique


(le point de vue dynamique)
Les apports thoriques freudiens mettent en avant le rle fondamental du Moi
et du prconscient dans la rgulation du psychisme. Cette fonction est d'au-
tant plus importante que le fonctionnement de l'appareil psychique prend en
compte des pousses contraires que l'on peut par exemple approcher par l'op-
position dsir/interdit. Tout ce qui est inconscient et/ou qui relve de processus
primaires constitue une pousse permanente en qute de satisfaction imm-
diate. Face cette pousse, le Moi et son fonctionnement en processus secon-
daires sont l pour contenir, driver, organiser la satisfaction en tenant compte
de la ralit et des pousses des autres instances (Surmoi, Idal du Moi). Mais
la pression de l'inconscient persiste toujours et aura tendance inluctablement
faire retour dans une pousse constante.
Le Moi dispose alors de plusieurs types de rponses pour amnager la situa-
tion et viter le retour la conscience d'un reprsentant pulsionnel dangereux
pour le Moi. Il peut utiliser le contre-investissement. Dans ce cas, le Moi va
investir des reprsentations, attitudes, systmes susceptibles de faire obstacle
l'accs des dsirs et reprsentants pulsionnels inconscients. Les mcanismes de
dfense que nous dtaillerons plus loin sont pour la plupart sous-tendus par
ce besoin de contre-investissement de la pulsionnalit inconsciente par le Moi.

Exemple
la pubert la pousse pulsionnelle sexuelle peut provoquer des contre-investis-
sements dans le sens de l'intellectualisation et de l'asctisme. Chez l'obsessionnel,
c'est le contre-investissement dans des attitudes de propret qui fera chec aux
pulsions du registre anal.
Le fonctionnement psychologique normal 15

Mais le plus souvent, ce contre-investissement n'est pas total. On peut ainsi


observer diffrentes formes de retour du refoul qui se traduisent par une mer-
gence partielle d'un lment inconscient, rendu partiellement mconnaissable
par sa transformation plus ou moins importante par les mcanismes de dfense
du Moi. Ce retour du refoul peut prendre la forme de retour non-pathologique
(actes manqus, lapsus), du transfert, du rve, ou d'une expression plus
pathologique sous la forme du symptme.

Le retour non pathologique du refoul


Le retour non pathologique du refoul que Freud a appel la psychopatholo-
gie de la vie quotidienne, comprend les actes manqus, les lapsus ou les oublis.
Mme si ces actions revtent en apparence un caractre involontaire, elles sont
le reflet indirect (et non matris) de la pense ou de la pulsionnalit incons-
ciente sous-jacente.

Exemple
Michel doit rencontrer aujourd'hui son cadre infirmier qu'il ne peut plus sup-
porter (la pulsionnalit est donc violente). Les limites de son Surmoi vont pous-
ser son Moi contre-investir cette violence pour ne pas la montrer. Son Moi
va ainsi activer un mcanisme de dfense classique : la formation ractionnelle.
Michel va ainsi se montrer affable et respectueux en apparence alors que son
inconscient le pousserait sauter la gorge de ce suprieur qui lui mne la
vie dure.
Mais le contre-investissement ne sera que partiel et de courte dure. En effet,
l'entretien commence par un lapsus : quand il serre la main de son cadre qui
arrive, Michel s'entend lui dire au revoir en lieu et place de ce qu'il comptait
(consciemment) lui dire, soit bonjour.

Le transfert
Le transfert est le processus par lequel les dsirs inconscients s'actualisent
sur certains objets dans le cadre de la relation analytique. Le travail psycha-
nalytique s'appuie d'ailleurs en grande partie sur ce dvoilement de la vie
psychique du patient par la rptition sur l'analyste et sur la situation psycho-
thrapique de schmes relationnels ou de contenus affectifs non directement
conscients.

Exemple
Catherine vient de sortir de chez son analyste. Elle croise dans les escaliers la
patiente suivante. Un sentiment de colre la traverse. la sance suivante, elle
agressera son analyste sous un prtexte futile. L'analyse de ses propos mettra en
vidence la souffrance lie ce croisement dans ce qu'il est venu rveiller du
dsir inconscient d'exclusivit et de possession de Catherine. Les associations ver-
bales de cette patiente l'amnent alors parler de la naissance de son petit frre
venu troubler la fusion maternelle en lui prenant sa place dans l'affection de
sa mre. Cette remmoration a pu se faire grce la rptition (le transfert) sur la
personne de l'analyste de cette souffrance enfouie.
16 Comprendre la maladie mentale

Le rve
Le rve, cette porte d'accs l'inconscient, est aussi une expression du retour
du refoul qui demande tre interprte en fonction de l'histoire personnelle
du sujet. Il fonctionne selon le principe du plaisir. Il protge le sommeil de
l'excitation pulsionnelle naissante en lui procurant une satisfaction hallucina-
toire. Il subit des dformations car la conscience n'est jamais vraiment abolie.
Si ces dformations sont insuffisantes, l'angoisse apparat et le rve tourne au
cauchemar.
Il assure donc autant un rle de matrise et d'laboration des tensions internes
qu'un rle d'assimilation des expriences nouvelles et de leur intgration aux
expriences et aux modles plus anciens.

Exemple
Franois est agac par l'arrive d'une nouvelle collgue qu'il trouve exubrante
et superficielle. La nuit suivante, il en rve. Il n'est plus question alors de colre,
mais d'amour. En effet, dans son rve, cette jeune femme tente de le sduire.
Nous voyons ici que le dsir inconscient de Franois se dvoile mais indirecte-
ment. D'abord parce qu'il passe par la voie du rve, mais aussi que dans le rve
mme, le dsir s'inverse, comme pour mieux ne pas se faire reconnatre. Ce n'est
pas Franois qui exprime son dsir inconscient de plaire cette femme, mais cette
dernire qui jette son dvolu sur lui

Le symptme
Le symptme est aussi une voie possible de retour du refoul, quoique plus
pathologique. Mais son statut de retour du refoul montre bien quel point le
symptme est avant tout une formation de compromis. Il est en effet le meilleur
quilibre qu'un sujet a pu trouver entre la satisfaction d'un dsir inconscient
et les interdits et les conflits qui s'opposent son expression libre. En ce sens,
le symptme, quoique parfois trs pnible, est toujours la moins mauvaise
solution que le psychisme a pu trouver pour juguler le conflit psychique qui
l'assaille. C'est pour cela que l'on parle son propos de bnfice primaire. C'est
aussi ce qui explique sa frquente rptition pour un sujet. Certains patients
donnent d'ailleurs l'impression d'y tenir. Ce qui s'explique aisment : en effet,
tout se passe comme si une partie du sujet voulait s'en dbarrasser (la partie
consciente) tandis qu'une autre partie s'exprime et s'quilibre au mieux au tra-
vers de celui-ci (la partie inconsciente).

Exemple
Christophe est obsessionnel. Il se lave trente fois par jour, ce qui le handicape
considrablement dans sa vie sociale. Il se fait donc hospitaliser, sa demande,
pour rgler ce problme. La consigne de soin est claire, il n'a droit qu' une
douche par jour. Pourtant il n'aura de cesse de supplier, puis de menacer l'quipe
pour que quelqu'un lui ouvre la salle de bains.
Le symptme compulsion de lavage est pnible (consciemment), mais sa pr-
sence est le rsultat d'un compromis entre le Moi et le de Christophe. En ds-
quilibrant le compromis, on plonge Christophe au contact de sa conflictualit
inconsciente ce qui gnre angoisse et dsorganisation.
Le fonctionnement psychologique normal 17

Cet exemple nous montre que les symptmes sont sous-tendus par des mca-
nismes de dfense qui, mme s'ils s'accompagnent d'une certaine dose de souf-
france, sont avant tout l pour juguler, dans une mesure de dernire ligne, la
dsorganisation psychique inhrente une pousse inconsciente encore plus
insoutenable.

Les processus psychiques (le point de vue conomique)


Processus primaires et secondaires
L'appareil psychique est donc soumis des pousses contraires entre les ins-
tances. Toute son activit est tourne vers l'quilibre (homostasie interne), ou
plutt vers le compromis. Le prconscient joue avec le Moi un rle trs impor-
tant dans ce fonctionnement. Il assure, entre autre, la transformation des pro-
cessus primaires en processus secondaires. Ces deux termes dsignent les deux
modalits conomiques possibles du psychisme. L'une concerne les affects
bruts (les pulsions) : c'est le fonctionnement en processus primaires tandis que
l'autre met en jeu des contenus psychiques plus labors (affects relis une
reprsentation), c'est le fonctionnement en processus secondaires. Or, le psy-
chisme humain n'est capable de contenir et de grer que les contenus psychiques
symboliss (contenus secondariss). Le fonctionnement primaire est donc celui
de la soumission du psychisme la pulsion (qui s'exprime directement) tandis
qua contrario, le fonctionnement secondaire se caractrise par la contenance
de la pulsion par l'appareil psychique.
Le fonctionnement en processus primaires est celui de l'inconscient, mais
il peut envahir la vie consciente. D'autant que l'nergie n'tant pas lie ( une
reprsentation), elle se dplace facilement d'une reprsentation une autre. Ce
fonctionnement soumet le psychisme l'affect et son seul but sera la satisfac-
tion immdiate du dsir. Cette pousse vers la satisfaction, rgie par le principe
de plaisir, amne le sujet utiliser des reprsentations hors de tout lien logique
telles que le dplacement ou la condensation (c'est ce que l'on observe dans le
rve).
Il n'y a que deux voies de dcharge possibles :
la voie motrice ou vgtative (agir, troubles psychosomatiques, stroty-
pies);
le surinvestissement du monde fantasmatique conduisant une identit de
perception de nature hallucinatoire (rve et dlire).
Le fonctionnement en processus secondaires est quant lui marqu par le
fait que l'affect est li des reprsentations de faon stable. Ce sont donc des
processus de la pense logique qui viennent articuler les liens, les associations et
les reprsentations et non plus l'intensit affective dont elles sont charges. Le
principe de ralit est prvalent. Lattente devient possible. Ce fonctionnement
secondaris est rendu possible par la constitution du Moi qui va :
lier ces affects des reprsentations;
les organiser pour les rendre compatibles avec la vie relle, qu'ils modifieront
pour y trouver les satisfactions ncessaires.
18 Comprendre la maladie mentale

La place du prconscient
Le fonctionnement secondaris est rendu possible par l'utilisation de mca-
nismes de dfense souples et varis adapts la formation d'un compromis ni
trop frustrant, ni trop dsorganisateur. Cette capacit faire des compromis
entre vie interne et contraintes externes repose essentiellement sur lactivit pr-
consciente. Ce travail de liaison psychique se traduit galement par une capa-
cit d'attente et de symbolisation qui permet au sujet de diffrer la dcharge
grce au dveloppement de son monde psychique qui sous-entend la capacit
faire des liens (travail prconscient).
Le Moi et son fonctionnement en processus secondaires sont l pour conte-
nir, driver, organiser la satisfaction en tenant compte de la ralit et des pous-
ses des autres instances (Surmoi, Idal du Moi). Elle se constitue, rappelons-le
par tayage sur l'appareil psychique de la mre qui saura nommer, contenir et
transformer la pulsion. Les reprsentations (contenus de penses, ides, images
mentales) sont alors lies avec les affects. L'enjeu de la mise en place de cette
capacit prconsciente est de lier les processus primaires aux reprsentations. Il
s'agit donc de mettre du sens sur les mouvements affectifs, de mettre en pense
l'affect pour que celui-ci devienne digrable et grable par l'appareil psy-
chique. Ce travail de contenance et de transformation est le rle dvolu au pr-
conscient. C'est aussi souvent l'enjeu du soin.
La psychogense normale permet donc le passage d'un fonctionnement repo-
sant sur l'extriorit, caractris par l'expression pulsionnelle directe dans le
champ extrieur du bb (champ de l'outsight) un fonctionnement plus int-
rioris caractris par une intriorit prvalente (champ de l'insight). Ce fonc-
tionnement en intriorit repose sur la capacit lier l'affect, c'est--dire y
associer des reprsentations par le biais du travail d'laboration et de pense
(travail prconscient). La pulsion peut ainsi, dans la plupart des cas, tre trans-
forme, remanie, contenue, dplace, reprsente, symbolise, avant de s'ex-
primer ventuellement par une action, le plus souvent tempre, tenant compte
du principe de ralit et des limites fixes par le Surmoi, dans un travail de com-
promis des instances, tmoin de l'intgration de l'ambivalence5.
En ce sens, la psychogense normale est un processus qui repose sur l'acte
dans son mergence et qui, au cours de son dveloppement, tend y substituer
un travail de mise en pense possible induisant de facto une tendance moins
forte (parce que moins oblige) l'acting (fig.1-2).

Les mcanismes de dfense


Les dfenses psychiques
Dans son travail de gestion des pousses inconscientes et de compromis entre
pousses pulsionnelles et exigences de ralit, le prconscient va utiliser ce que

5 L'intgration de l'ambivalence correspond l'intgration psychique que les choses et les


gens ne sont pas forcment noirs ou blancs, bons ou mauvais, possibles ou impossibles,
mais qu'ils peuvent comporter en mme temps des lments de deux ordres.
Le fonctionnement psychologique normal 19

Fonctionnemement en extriorit Fonctionnemement en intriorit

Outsight Insight
Immanence Attente
a Moi
Agir Pense/Parole/Fantasme
Inconscient Prconscient
Processus primaires Processus secondaires
Dliaison Liaison
Principe de plaisir Principe de ralit
Clivage bon et mauvais objet Ambivalence

conomie narcissique conomie objectale

Figure1-2. De l'agir la pense : l'volution conomique dans la psychogense


normale, par L. Morasz. Extrait de Comprendre la violence en psychiatrie
(Dunod, 2002).

l'on a nomm les mcanismes de dfense. Ces mcanismes de dfense pro-


cdent d'une activit du Moi destine protger le sujet contre une trop grande
exigence pulsionnelle. La dfense opre, au moins partiellement, d'une faon
inconsciente. Le Moi se dfend ainsi contre les pulsions du , les reprsenta-
tions qui y sont associes (souvenirs, fantasmes) ou les situations capables de
les dclencher. Selon A. Freud plusieurs motifs expliquent la mise en action de
ces oprations dfensives destination des pulsions et de ses reprsentants : la
peur du Surmoi, la peur relle, la crainte que les pulsions ne deviennent exces-
sives, la ncessit d'une certaine harmonie entre tendances opposes (ex : passi-
vit/activit, sadisme/masochisme).
Mais attention, la prsence des dfenses n'est pas en elle-mme une preuve de
pathologie. Elles sont en effet indispensables la vie et l'homostasie interne
de tout sujet. Quelqu'un n'est jamais malade parce qu'il a des dfenses, mais
parce que les dfenses qu'il utilise sont soit inefficaces, soit trop rigides, soit
mal adaptes aux ralits internes et externes, soit trop exclusivement du mme
type. Ce qui aboutit un fonctionnement psychique entrav, voire amput,
dans sa souplesse, son harmonie et son adaptation. Par ailleurs, il n'existe pas
proprement parler de dfenses spcifiquement nvrotiques ou psychotiques.
Toutes les dfenses se retrouvent dans chaque personnalit. Ce qui varie est leur
prvalence, ou leur utilisation trop exclusive.
Les mcanismes de dfenses sont trs nombreux. Il nous a paru important
d'en citer les principaux (tableau1-1) d'autant que plusieurs de ces termes font
partie du vocabulaire courant des quipes de psychiatrie.
Tout sujet, qu'il soit malade ou non, utilise en permanence plusieurs types
de dfenses pour rguler son activit psychique. C'est ce qu'illustrent les deux
exemples qui suivent.

Exemple
Robert est amen aux urgences par les pompiers qui ont t appels par ses voi-
sins. Il a en effet mis le feu certains de ses meubles pralablement empils dans
son jardin. Une fois le feu dmarr, Robert s'est mis interpeller verbalement ces
20 Comprendre la maladie mentale

voisins en les menaant de leur faire subir le mme sort s'ils continuaient le per-
scuter. Hospitalis, il explique le lendemain aux soignants qui le reoivent tre
victime d'un complot. Certaines personnes m'en veulent. Ils me jettent des sorts.
Mais je peux me dfendre. Je leur ai montr. Pouss par les interrogations du
mdecin sur ces sorts, Robert s'emporte violemment s'en prenant directement
lui et l'accusant d'tre bien plac pour savoir de quel envotement il souffre.
L'entretien s'arrte rapidement mais ce qui surprend beaucoup l'quipe c'est que
Robert va plutt bien quand on n'aborde ni de prs ni de loin ce qui lui est arriv
la veille.
Robert montre ainsi deux personnalits, l'une adapte, l'autre dlirante (clivage
du Moi). Pour lui, les choses sont claires, il n'est pas malade (dni), tout va bien,
mme si son tat physique et son odeur (rgression) montrent bien qu'au-del de
ce qui se passe dans sa tte, Robert a du mal assurer le quotidien. La plupart du
temps, il se montre trs affable, voire obsquieux (formation ractionnelle), ce qui
contraste avec la rage et l'agressivit dans laquelle il se trouve quand il dlire. En
entretien, Robert n'admet aucune colre en lui, il est quelqu'un de gentil, ce
sont les autres qui lui en veulent (projection); lui, ne fait que se dfendre. En crise,
Il exprime de nombreuses obsessions concernant l'envotement d'objets (dplace-
ment). Il pense aussi pouvoir contrler les autres en leur transmettant directement
ses penses (identification projective).

Tableau 1-1. Les principaux mcanismes de dfenses. labor partir des


ouvrages Les mcanismes de dfenses de S. Ionescu et coll. (Nathan, 1997)
etLevocabulaire de la psychanalyse de J. Laplanche et J.-B. Pontalis (puf, 1992).
Activisme : gestion des conflits par le recours l'action plutt qu' la rflexion ou au
vcu des affects.
Affiliation : recherche de l'aide et du soutien d'autrui en situation angoissante.
Affirmation de soi par l'expression des sentiments : face un conflit, le sujet communique
sans dtour sentiments et penses.
Altruisme : dvouement autrui qui permet d'chapper un conflit.
Annulation rtroactive : illusion selon laquelle il serait possible d'annuler un vnement,
une action, un souhait, porteurs de conflits grce la toute-puissance d'une action ou
d'un souhait, senss avoir un effet de destruction rtroactive.
Anticipation : consiste lors d'une situation conflictuelle imaginer l'avenir :
en exprimentant ses propres ractions motionnelles;
en prvoyant toutes les consquences;
en envisageant toutes les rponses et ventualits possibles.
Asctisme : refus de toutes les jouissances corporelles (adolescent).
Clivage du Moi et clivage de l'Objet : action de division, de sparation du moi (clivage
du Moi) ou de l'objet (clivage de l'objet) sous l'influence angoissante d'une menace, de
faon faire coexister deux parties ainsi spares qui se mconnaissent sans formation de
compromis possible.
Condensation : figuration, dans une reprsentation unique, de plusieurs chanes associatives
l'intersection de laquelle elle se trouve (rves, actes manqus, jeux de mots).
Contre-investissement : nergie psychique qui s'oppose la tendance la dcharge
de la pulsion.
Le fonctionnement psychologique normal 21

Dngation : refus de reconnatre comme siens, immdiatement aprs les avoir formuls,
une pense, un dsir, un sentiment, l'origine d'un conflit. Par extension, refus d'une
interprtation exacte.
Dni : action de refuser la ralit d'une perception vcue comme dangereuse pour le Moi.
Dplacement : fait que les qualits d'une reprsentation (affect, intensit) puissent se
dplacer sur un autre objet reli la premire par une chane associative.
Formation ractionnelle : substitution de tendances opposes (qui deviennent
permanentes) en lieu et place de tendances inacceptables.
Humour : prsentation d'une situation vcue comme traumatisante de manire en
dgager les aspects plaisants, ironiques, insolites (uniquement appliqu soi-mme).
Identification : assimilation inconsciente sous l'effet du plaisir ou de l'angoisse, d'un aspect,
d'une proprit, d'un attribut de l'autre, qui conduit le sujet une transformation totale ou
partielle sur le modle de celui qui il s'identifie. L'identification est constitutive de l'identit.
Identification l'agresseur : identification l'agresseur en reprenant son compte
l'agression, en imitant l'agresseur, en adoptant certains symboles de puissance.
Identification projective : fantasme dans lequel le sujet s'imagine introduit partiellement
ou en totalit dans l'autre, dans le but de lui nuire, le possder, le contrler en y
introduisant ses propres pulsions ou sentiments.
Intellectualisation : recours l'abstraction et la gnralisation face une situation
conflictuelle. vite l'implication.
Introjection : inclusion fantasmatique de l'objet qui sert de repre au Moi pour
l'apprhension de l'objet extrieur dont le dtachement est alors possible.
Isolation : limination de l'affect alors que la reprsentation reste consciente. Sparation
artificielle entre deux penses, ou deux comportements lis.
Mise l'cart : tentative de rejet volontaire, hors de la conscience, de problmes,
sentiments, ou conflits douloureux ou gnants.
Projection : expulsion dans le monde extrieur des penses, affects, dsirs, que le sujet
mconnat ou refuse en lui. Ainsi il les attribue aux autres et/ou l'environnement.
Rationalisation : justification logique mais artificielle qui cache les vraies motivations
d'actes, de penses, de sentiments.
Refoulement : rejet dans l'inconscient de reprsentations conflictuelles qui demeurent
actives, tout en tant inaccessibles directement la conscience. Le retour du refoul (pas
toujours pathologique) survient en cas d'chec ou d'insuffisance du refoulement.
Refuge dans la rverie : rverie diurne excessive qui, devant une situation douloureuse, se
substitue la poursuite des relations et la rsolution des conflits.
Rgression : retour des modes antrieurs de pense, de conduites, ou de relations
objectales.
Renversement dans le contraire : mcanisme o une pulsion est non seulement refoule
mais aussi remplace par la pulsion oppose.
Retournement contre soi-mme : report de sa propre agressivit contre soi.
Retrait apathique : dtachement protecteur fait d'indiffrence affective, de restriction des
relations et de soumission passive aux vnements.
Sublimation : deux sens ce terme :
dsexualisation d'une pulsion (transforme en tendresse, affection);
drivation de l'nergie sexuelle ou agressive vers des activits socialement valorises
(artistique, intellectuelle, morale).
22 Comprendre la maladie mentale

Le cas de Robert illustre bien l'utilit des dfenses psychiques. En effet, tant
qu'on ne creuse pas autour de cette question d'envotement, il reste peu prs
calme, montrant l la relative efficacit de ses dfenses. Mais ds que ces der-
nires sont mises en travail, elles cdent la place l'expression directe de
mouvements pulsionnels issus du , qui ne peuvent rester inconscients tant
les capacits de refoulement de Robert sont faibles. Son inconscient surgit donc
brutalement et directement dans la ralit la moindre sollicitation. En paral-
lle, la ralit envahit son inconscient en y apportant excitation et motif d'ex-
plosion. Sa symptomatologie est donc en grande partie porte par l'expression
violente d'une pulsionnalit qui ne peut rester inconsciente, insuffisamment fil-
tre par un Moi altr aux capacits de censure limites.
Le cas de Clmence est d'une tonalit diffrente. En effet, cette dernire,
structure sur un mode nvrotique est protge par une dfense principale :
le refoulement. Ce dernier lui permet de limiter l'expression de sa conflictua-
lit psychique un retour du refoul, lui-mme canalis secondairement par
d'autres mcanismes de dfense.

Exemple
Clmence arrive ce matin au travail en retard. Elle a eu une altercation violente
avec son mari ce matin. Pour le moment, assise derrire son bureau, elle essaye de
ne pas y penser (mise l'cart). Mais rien n'y fait, la colre reste l, brute et froide.
Pour trouver du soutien, elle tlphone son amie Nathalie (affiliation); aprs
avoir expos les faits, elles se lancent toutes deux dans une longue discussion sur
les diffrences fondamentales de fonctionnement entre les hommes et les femmes,
partir d'un livre qu'elles ont toutes deux lu (intellectualisation). Aprs ce bon
moment, n'ayant pas l'esprit au travail, elle dcide de ranger compltement son
bureau, ce qu'elle doit faire depuis plusieurs mois. Elle s'y lance avec beaucoup
d'nergie (activisme) ce qui ne manque pas d'tonner ses collgues. midi, elle
rentre chez elle et se met au lit pour manger en regardant la tlvision (rgression).
Ne prtant que peu d'attention aux images qui dfilent, elle repense sa relation
prcdente, ce si gentil petit ami qu'elle appelait mon cureuil. Elle se rem-
more leurs bons moments (refuge dans la rverie), et son visage s'orne alors d'un
sourire bat tandis que sa pense s'chappe pour imaginer ce qu'aurait pu tre sa
vie si finalement elle ne l'avait pas quitt
Elle dcide alors de ne pas retourner au travail l'aprs-midi. Elle part sa salle
de sport et se dpense sans compter prouvant une satisfaction certaine passer
sa rage dans de longs exercices de musculation qui lui laissent le corps meurtri
(retournement contre soi). Sous la douche, elle repense sa mre, et plus prcis-
ment au fait qu'elle non plus n'a jamais rien compris. Cette simple vocation la
remplit de colre. Cette anne, c'est dcid, elle ne passera pas la voir pour Nol
(dplacement).
Le soir arrivant, elle rentre chez elle. Dans la voiture elle chafaude diffrents
scnarios et tente de prvoir comment les retrouvailles vont se passer avec son
mari (anticipation). Une fois chez elle, elle explose sans mme dire bonsoir. Son
mari est avachi dans le canap; il lit son journal sportif. Sans attendre, elle lui
dit tout ce qu'elle a sur le cur (affirmation de soi par l'expression des senti-
ments) en refusant d'admettre une quelconque responsabilit dans le conflit mati-
nal (dngation).
Le fonctionnement psychologique normal 23

Son mari, surpris, lui rpond d'un ton grave : je te comprends ma chrie, c'est
vrai j'ai commis une trs grande faute, j'ai oubli de sortir la poubelle ce matin, je
te demande humblement de me pardonner cette cruelle et fondamentale erreur
(humour reposant sur un pralable renversement dans son contraire de l'agressi-
vit de cet homme plein de bon sens). Ensuite, en la surprenant totalement, il sort
de derrire le canap un magnifique bouquet de fleurs qui dconcerte totalement
une Clmence retombe sous le charme (annulation rtroactive).

La notion de symptme
Dans l'absolu, une dfense russie serait une dfense :
qui russirait quant au point de vue du Moi (et non du monde extrieur);
qui empcherait la pulsion interdite d'entrer dans la conscience;
qui carterait l'angoisse qui y est associe;
qui permettrait au sujet d'chapper tout dplaisir.
En ce sens, et comme le souligne A. Freud, une dfense entirement rus-
sie serait toujours dangereuse, tant elle restreindrait la vie psychique et le
champ de la conscience. En effet, dans ce cas la dfense russirait couper tota-
lement le sujet de sa vie psychique interne, le laissant dans un fonctionnement
cliv entre une vie inconsciente dnie et une vie consciente opratoire et dsub-
jective. Ainsi, la plupart du temps la dfense va se contenter de servir rendre
supportable ou digrable le conflit ou la pulsionnalit sous-jacente qui ne
disparatra pas totalement. La pulsionnalit se trouvera amnage, dplace ou
s'exprimera indirectement par un retour non pathologique du refoul tel que
nous l'avons dcrit plus haut.
Par contre il est des cas dans lesquels les dfenses chouent. L'angoisse ne
peut alors tre contenue, les symptmes apparaissent. Ils constituent une mesure
de dernire ligne en utilisant les dfenses, non plus dans la mobilit, mais dans
une crispation qui exacerbe ou fige toute l'conomie psychique autour de cette
dfense. Cette dernire n'a plus alors une fonction d'amnagement, mais celle
d'un barrage, dernier rempart avant la dsorganisation psychique (anxieuse,
dpressive ou dissociative).
Comme nous l'avons voqu quand nous parlions du retour pathologique
du refoul, la fonction de compromis du symptme ne doit pas tre oublie.
En effet, ne s'en tenir qu'au symptme reviendrait nier la souffrance sous-
jacente qui le fait natre. Mais contrario, ne s'intresser qu'aux dessous du
symptme peut conduire oublier que ce dernier gnre en lui-mme une part
de souffrance, par le handicap psychique ou relationnel qu'il induit. Le soin
doit donc consister en une coute du symptme nous permettant de prendre
contact avec la souffrance sous-jacente du patient. Mais cette coute ne doit pas
induire de la passivit. Nos patients ont en effet autant besoin d'une aide sur
l'implicite de leurs symptmes (qui leur permettra d'en avoir moins besoin)
que sur l'explicite invalidant de ces derniers.

Exemple
Reprenons le cas de Christophe voqu plus haut. Quand il vient demander
l'quipe soignante de le laisser prendre sa douche, il exprime son symptme. Il le
24 Comprendre la maladie mentale

fait parce qu'il est angoiss. Seulement cette angoisse est et reste inconsciente car
elle est gre au prix de l'apparition du symptme. Ainsi, ce dont a conscience ce
patient c'est de son besoin d'aller se laver, besoin moins dsorganisant que la prise
de contact directe avec sa conflictualit inconsciente.
La position soignante sera ainsi de l'accompagner (entretien, prsence rassu-
rante) afin de rpondre l'implicite inconscient du symptme (l'angoisse non
perue) sans favoriser l'emballement dans le renforcement du symptme (qui
reviendrait le laisser aller se laver), ni nier la fonction de compromis de ce der-
nier (ce qui reviendrait refuser d'couter ses demandes concrtes en le renvoyant
froidement au cadre).
En terme de fonctionnement psychique, langoisse peut donc se comprendre
comme une inefficacit globale des mcanismes de dfense, la dpression
comme une crispation sur un retournement contre soi ou comme un puise-
ment dans de multiples contre-investissements coteux, et le dlire comme une
fixation sur un clivage du Moi et sur des projections tenaces.

Le normal et le pathologique
La notion de structure de personnalit
La personnalit peut s'apprhender comme l'ensemble psychique runissant
les diffrents lments mtapsychologiques pour un individu. Pour J. Bergeret
(1996), le caractre est l'manation mme de la structure profonde dans la
vie relationnelle. Il constitue le tmoignage visible de la structure de base de
la personnalit. Ainsi, l'abord relationnel que l'on peut avoir avec quelqu'un
traduit les modes de fonctionnement du Moi sur le plan dfensif et adapta-
tif par rapport la ralit interne et externe. Le caractre de chacun apparat
donc comme le niveau de fonctionnement manifeste de sa structure psychique.
Mais s'il existe de nombreux types de caractres, il en est tout autrement de la
structure de personnalit. La notion de structure correspond en effet ce qui,
dans un tat psychique morbide ou non, se trouve constitu par les lments
mtapsychologiques profonds et fondamentaux de la personnalit fixs en un
assemblage stable et dfinitif que Freud a compar un minral. Un minral
qui tombe terre se casse en effet en fonction de lignes de force qui sont des
lignes de clivages dont les limites, les directions et les angulations se trouvent
pr-tablies de faon prcise, fixe et constante pour chaque cas particulier. Il
n'existe pour chaque corps qu'une seule faon de cristalliser. De plus, ces lignes
de clivages demeurent invisibles tant que le corps n'est pas bris, ou tant qu'il
n'est pas observ l'aide d'un appareil d'optique particulier. l'image du min-
ral, trois modes de structuration existent : la structure psychotique, la structure
nvrotique et l'astructuration limite. Ainsi, chaque personne fonctionne donc,
en dehors de tout tat pathologique, en fonction de la manire dont il est struc-
tur psychiquement (c'est ce que nous dvelopperons dans le chapitre2). Donc,
en cas de rupture de l'quilibre antrieur (la dcompensation psychopatholo-
gique en est une), un sujet structur sur un mode psychotique dveloppera une
psychose, et un sujet de structure nvrotique dveloppera une nvrose.
Le fonctionnement psychologique normal 25

Cette faon d'apprhender les choses permet deux avances fondamentales.


D'abord, elle permet de sortir de la flambe nosographique, qui somme toute,
n'apporte que peu de choses dans le soin quotidien et dans la comprhension
relationnelle et psychodynamique des patients, pour se concentrer sur le mode
de fonctionnement psychique de base de ces patients, sur la nature de leurs
angoisses et sur les consquences dans leur rapport au monde et l'autre qui
vont s'exprimer dans le soin. Ensuite, elle r-interroge la question de la nor-
malit. En effet, il ne saurait tre question de dfinir ici la structure nvrotique
comme la normalit, en raison de son caractre le plus abouti. La question de la
normalit et du pathologique se trouve ainsi oriente du ct de l'quilibre de
chacun dans sa propre structure.

La normalit en psychiatrie
Nous ne pouvons parler de pathologies sans nous poser la question de la nor-
malit mme si cette notion peut tre dangereuse, comme nous le montre l'his-
toire des idologies. Mais tre soignant, c'est prendre en soin une pathologie
qui ne peut se concevoir que dans une relation dialectique avec la normalit.
Classiquement la normalit est envisage :
par rapport aux autres (mais qui?);
par rapport l'idal (mais celui de qui?);
par rapport la rgle (mais laquelle quand elle existe?).
Les rponses, nous le voyons, ne sont pas simples d'autant que parallle-
ment, la normalit psychique peut s'envisager sous la forme du constat de bon
fonctionnement intrieur, en tenant compte des donnes particulires cha-
cun. Mais la question qui se pose alors est celle de celui qui a juger de ce bon
fonctionnement intrieur. Est-ce :
le patient, au risque du dni?
le soignant, au risque de l'hyginisme?
le corps social, au risque de drives normatives ou idologiques?
Bergeret (1993), met une proposition qui reprend de manire ouverte les
propositions faites plus haut tout en se dcalant de leurs limites respectives. Il
crit ainsi que :
Le vritable bien portant n'est pas simplement quelqu'un qui se dclare
comme tel, ni surtout un malade qui s'ignore, mais un sujet conservant en lui
autant de fixations conflictuelles que bien des gens, et qui n'aurait pas rencon-
tr sur sa route des difficults internes ou externes suprieures son quipe-
ment affectif hrditaire ou acquis, ses facults personnelles dfensives ou
adaptatives, et qui se permettrait un jeu assez souple de ses besoins pulsionnels,
de ses processus primaires et secondaires sur des plans tout aussi personnels
que sociaux en tenant juste compte de la ralit, et en se rservant le droit de se
comporter de faon apparemment aberrante dans des circonstances particuli-
rement anormales.
Il ne s'agit donc pas dans cette dfinition de coller tel ou tel critre,
mais de trouver son quilibre au sein de ses particularits psychiques tout
en se permettant d'tre fou quand les circonstances sont particulirement
26 Comprendre la maladie mentale

ifficiles. La normalit est donc indpendante de toute notion de structure. Un


d
sujet rput normal peut tout moment entrer dans le champ de la patholo-
gie, tout comme un sujet de structure psychotique dcompens peut aprs des
soins rintgrer la normalit. La normalit doit ainsi se concevoir comme un
tat d'adquation heureuse au sein d'une structure fixe (psychotique ou nvro-
tique). Alors que la pathologie correspond une rupture d'quilibre au sein
d'une mme ligne structurelle. Il existe autant de passages de la normalit la
structure psychotique dcompense, que de la normalit la structure nvro-
tique dcompense.
En revanche, Bergeret rcuse toute normalit chez les sujets d'organisation
limite (qu'il qualifie d'astructurs), tant cette pseudo-normalit ncessite la
mise en place d'normes contre-investissements en raison de la prcarit et de
l'instabilit de ces organisations. Nous garderons une certaine rserve sur cette
position, quoique justifie sur un point thorique. En effet, notre exercice cli-
nique nous montre que certains tats limites trouvent dans des amnagements
une certaine forme de normalit ou en tout cas d'quilibre interne et externe.
Voil ce qu'il en est de l'approche psychodynamique de la normalit.
Complmentairement et malgr les rserves exprimes prcdemment, la pra-
tique infirmire quotidienne nous amne malgr tout apprhender la ques-
tion de la normalit autour de critres objectivables qui vont guider les
dmarches de soins. Il s'agit par exemple du bon fonctionnement intrieur et
d'un rapport minimal la norme sociale.
Pour le premier critre, celui de la norme sociale, il s'agit de se conformer
au minimum aux comportements adopts par une majorit de personnes. Ces
normes varient selon les lieux et les poques. Juger de la normalit sur ce seul
critre risque de conduire l'arbitraire. Mais l'ignorer pour l'homme, cet ani-
mal social, est impossible.
Pour le second, celui du bon fonctionnement intrieur, nous pouvons utiliser
le guide du service infirmier qui nous propose comme repres de normalit
diffrents axes :
vivre en accord avec soi-mme :
conscience de soi et de ses valeurs,
sens de son identit,
confiance en soi, estime de soi;
se dvelopper et accrotre ses connaissances :
motivation voluer,
intrt pour les autres, pour soi, pour les activits,
connaissance de ses limites, volont de les dpasser;
quilibrer forces intrieures et exigences de la ralit :
intgration de sa personnalit,
capacit donner un sens son existence,
rsistance au stress;
devenir et rester indpendant :
satisfaire ses besoins des plus primaires aux plus diffrencis,
assumer ses besoins;
Le fonctionnement psychologique normal 27

percevoir le monde extrieur :


tablir des relations sociales, affectives et sexuelles,
dvelopper ses capacits aimer, jouer et travailler,
tablir des relations harmonieuses avec autrui, s'adapter.
Pour conclure ce chapitre, nous pouvons souligner que mme si ces repres
importants peuvent guider nos objectifs et nos actions de soin, nous devons
nous mfier des tendances hyginistes ou normatives qui peuvent en dcouler.
Rappelons-nous que la question nous poser dans le soin n'est pas d'amener
le patient l o nous aimerions tre nous, mais de l'accompagner dans ce qui
constitue pour lui, en fonction de ses capacits psychiques et de sa ralit, le
meilleur quilibre.
Cette dmarche implique pour une part de ne pas occulter la question du
dsir et du choix du patient. D'autant que ce recentrage pragmatique et huma-
niste vitera bien des dsidalisations, d'attentes trop importantes ou d'actions
inadaptes au degr de structuration du patient qui font le lit de la dsillusion
soignante et de l'puisement professionnel si frquent dans notre mtier.
Chapitre 2
Les grandes lignes pathologiques

Laurent Morasz1

Nous allons maintenant aborder les diffrentes maladies mentales. Ces d ernires
sont nombreuses et leurs modes de classification le sont presque autant. D'un
point de vue descriptif, il se dgage un courant global qui pousse l'utilisa-
tion d'outils standardiss tels que le dsm-iv. Cet outil vise classer chaque
patient autour d'un tableau clinique comprenant un certain nombre de cri-
tres, symptmes ou signes qui doivent tre prsents pour justifier la validation
du diagnostic voqu. Un des principes de cette dmarche est de tenter de
s'loigner de tout rfrentiel thorique spcifique au bnfice d'une vision plus
objectivante de la symptomatologie psychiatrique.
ct de ce courant anglo-saxon, persiste une classification riche, issue de la
culture smiologique francophone, qui regroupe les maladies mentales autour de
trois grands axes : la psychose, la nvrose et les organisations limites, eux-mmes
subdiviss en de multiples sous-entits vivantes et parfois potiques allant par
exemple de l'hbphrnie la paraphrnie, en passant par le dlire sensitif et les
classiques nvroses d'angoisse. Cette faon d'aborder la maladie mentale, ne de
deux sicles d'observation clinique, garde bien sr toute sa force et sa pertinence
dans l'exercice de notre profession. Mais plutt que de trancher entre ces deux
options, nous avons choisi d'emprunter dans cet ouvrage un chemin de traverse.
En effet, nous ne poursuivrons pas notre propos par une approche smiologique
descriptive, dans laquelle de nombreux lecteurs ont t baigns dans leur forma-
tion initiale et qui a dj fait l'objet d'ouvrages de qualit.
Nous allons plus simplement nous laisser guider par les grandes lignes
structurelles (nvrotiques, psychotiques et limites) autour desquelles sont orga-
niss nos patients en nous attachant mettre en perspective les particularits de

1 Avec la collaboration de Jrme LEROND pour l'illustration clinique de la nvrose et des diff-
rents quipes cites p. 41 pour leurs apports dans la rflexion autour de la dynamique clinique.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
30 Comprendre la maladie mentale

leur fonctionnement interne. Nous viterons ainsi de nous perdre dans des clas-
sifications symptomatiques au profit d'un recentrage sur le vcu interne et les
particularits de la souffrance des patients. Pour cela, nous allons nous intres-
ser la faon dont la pulsionnalit s'organise dans les diffrentes lignes struc-
turelles et dcrire les mcanismes de dfense principaux, la nature de l'angoisse
qui les treint ainsi que les rapports conflictuels entre leurs diffrentes instances
psychiques. Les diffrentes notions que nous avons abordes dans le premier
chapitre de ce livre vont ainsi prendre vie dans ce dveloppement en clairant
de l'intrieur la dynamique psychique propre chaque grande catgorie de
patients que nous avons rencontrer.

La ligne nvrotique
L'conomie nvrotique
Dans la ligne structurelle nvrotique, la personnalit s'est organise sous le
primat de l'conomie gnitale. C'est--dire que les diffrentes pulsionnalits
partielles (orales, anales, phalliques) ont t runies au sein d'une personna-
lit structure, par l'accs la triangulation et la symbolisation, dans un fonc-
tionnement vari regroupant les apports des stades antrieurs.
D'un point de vue purement conomique, le refoulement protge plus ou
moins bien le sujet de l'angoisse de castration en fonction de l'quilibre entre
la rigidit du Surmoi (agissant comme principe refoulant) et l'importance des
fixations prgnitales (agissant comme principe aspirant). Mais le refoulement
est rarement parfait. En cas de dbordement, il sera aid par des mcanismes
de dfense accessoires et d'autres mouvements libidinaux rgressifs dont la
nature dpendra du lieu, de l'intensit et de l'quilibre des fixations archaques
incontournables coexistantes dans la personnalit du sujet concern. Cette
pluralit des dfenses secondaires actives autour du refoulement organisateur
explique la richesse et l'originalit que nous pouvons (normalement) obser-
ver dans le fonctionnement nvrotique. Son caractre incomplet garantit de la
mme manire un minimum de retour du refoul s'exprimant sous la forme
de traits de caractre particuliers, de symptmes ou d'actings.

La clinique nvrotique
Cliniquement, cette prvalence du refoulement comme mcanisme de dfense
principal gnre une symptomatologie essentiellement marque par le retour
symptomatique du refoul lorsque le maintien dans l'inconscient de la conflic-
tualit psychique n'est pas total. Les symptmes phobiques procdent par
exemple d'un dplacement de l'angoisse sur des objets phobognes. Dans
l'hystrie, ce dplacement s'effectue sur la scne du corporel : c'est la classique
conversion. Les pathologies obsessionnelles, un peu plus rgressives, reposent
en grande partie sur lisolation qui va dtacher l'affect de la reprsentation
gnante. L'angoisse se dplace alors librement, obligeant le patient l'inves-
tissement de coteux rituels destins juguler l'incontrlable dans un fonc-
Les grandes lignes pathologiques 31

tionnement de type anal valorisant la matrise, le contrle et les inhibitions. Le


patient obsessionnel peut aussi contre-investir la pulsion dans des formations
ractionnelles l'amenant dans le rel agir le contraire de ce que sa pulsion
inconsciente le pousserait faire (mticulosit pour lutter contre une tendance
inconsciente la salet par exemple, ou une obsquiosit destine lutter
contre les pulsions agressives).
Mais dans tous les cas, la symptomatologie nvrotique ne dstructure pas
la personnalit. Le Moi reste stable et diffrenci. La relation l'autre et la
ralit reste possible dans une conscience des troubles montrant que le patient
maintient une capacit de distanciation et de pense (fonctionnement prcon-
scient efficace). C'est ce qu'illustre le cas suivant.

Exemple
Une belle indiffrence par Jrme Lerond et l'quipe de l'unit de psychia-
trie biologique du DrLemoine (chs Le Vinatier, Lyon)
MmeV., 50ans, qui exerce actuellement la profession de secrtaire dans une pme, est
admise dans l'unit de soin pour la ralisation d'un sevrage mdicamenteux aux ben-
zodiazpines. Elle consomme, en effet, et ceci depuis 20 ans, une multitude de mdica-
ments psychotropes : C'est pour soigner mes nerfs, je suis une dpressive chronique
dit-elle. Ces traitements l'aident, selon elle, supporter les alas de la vie, et surtout
actuellement dormir; elle souffre en effet d'une insomnie d'endormissement.
MmeV. qualifie son enfance de malheureuse : sa mre ne l'aimait pas, au
contraire de son pre avec lequel elle entretenait une relation quasi fusionnelle.
Celui-ci est dcd lorsqu'elle avait dix ans.
Elle s'est marie 17ans, sur un coup de tte, et a eu une fille peu de temps aprs.
Son couple a vite connu une msentente et c'est alors qu'elle ralise sa premire
tentative de suicide, par intoxication mdicamenteuse volontaire. Son anamnse en
dnombre cinq au total. MmeV. voque cet pisode avec un certain dtachement :
Je ne voulais pas mourir, mais je ne savais pas comment appeler l'aide.
Un divorce a trs vite fait suite cette tentative de suicide. Peu de temps aprs, elle ren-
contre son mari actuel avec lequel elle a un garon de 13 ans. Ce deuxime accou-
chement a t la priode la plus heureuse de ma vie, il m'a procur un plaisir intense,
pratiquement comparable au plaisir sexuel (). Depuis, j'ai l'impression de ne plus sen-
tir mon corps. Cela fait plusieurs mois que je n'ai plus de relation avec mon mari.
l'entretien, MmeV. est d'un abord avenant, la parole est facile, la tenue ves-
timentaire est trs fminine et le maquillage prononc. Lors de l'change, on
remarque un jeu de regards et d'attitudes assez surprenant, pouvant par exemple
passer du rire aux larmes en quelques minutes. Cette prsentation contraste forte-
ment avec la multiplicit de dolances qu'elle livre, en particulier l'existence d'un
mal de vivre qu'elle a du mal dfinir prcisment.
Le comportement dans le service divise l'quipe soignante : une partie est agace
par son attitude tantt sductrice tantt plaintive, l'autre pense que cette per-
sonne est dans une souffrance qu'on ne comprend pas. Ces interrogations ont t
relances par le dernier vnement en date : la veille, MmeV. s'est plainte de l'atti-
tude de M. P., un patient de l'unit, qui lui aurait fait des avances. Elle les a
bien entendu refuses, outre, en rtorquant qu'elle tait marie. M. P., quelque
peu dcontenanc et surpris par cette raction, et aussi un peu gn par la publi-
cit de cette affaire, conclut : C'est une vritable allumeuse.
32 Comprendre la maladie mentale

MmeV., lors des diffrents entretiens, comme en cours de l'hospitalisation,


prsente plusieurs signes cliniques voquant une personnalit hystrique :
sa prsentation tout d'abord : sa tenue vestimentaire fminine est trs
accentue, voire provocante dans un contexte hospitalier; le soin apport au
paratre l'est tout autant (maquillage trs marqu) et surtout, elle se fait
remarquer par son attitude : jeu de regards quivoques, dramatisation l'excs
de ses propos, avec l'emploi de termes volontiers emphatiques, le tout aboutis-
sant un vritable histrionisme;
le rle de la sduction : MmeV. cherche capter en permanence l'attention
de l'entourage sur elle, soit par la sduction (vritable rotisation des rapports
sociaux), soit par la multiplication des plaintes ou dolances somatiques, vis-
-vis de l'quipe soignante. Ses propos tmoignent d'un certain gocentrisme :
tout est centr sur ses symptmes, ramenant tout sa personne, unique sujet de
proccupation et de conversation;
la labilit motionnelle importante : la patiente passe du rire aux larmes de
faon inopine faisant suggrer une vritable facticit des affects, avec une vrai-
semblable tendance l'hypermotivit;
les antcdents de tentatives de suicides multiples : imprvisibles mais sans
gravit somatique franche, ces passages l'acte surgissent en rponse la fail-
lite des mcanismes de dfense habituels. Ils surviennent quand la frustration
ou le malaise sont trop grands et ne sont plus compenss par l'expression
symptomatique;
enfin, comme souvent dans la nvrose hystrique, on observe la prsence de
troubles sexuels (insatisfaction au minimum, voire frigidit). Cette frustration
peut prendre des aspects paradoxaux, allant mme jusqu' une impression
d'hypersexualit en raison du caractre sducteur de la personne hystrique. En
ralit, on a affaire une multiplication d'aventures insatisfaisantes et d'checs,
qui masquent la recherche profonde de l'hystrique. En effet, les difficults
sexuelles dvoilent le fait que l'rotisation du lien hystrique est avant tout un
moyen d'obtenir de l'amour (et de l'attention) sous couvert d'une proposition
de sexualit.
Exemple
En ce qui concerne ses antcdents mdicaux, MmeV. apporte un volumineux
dossier, comprenant une multitude d'ordonnances et d'examens, provenant de
mdecins diffrents : gnralistes, gyncologues, gastro-entrologues, rhumatolo-
gues, neurologues, ostopathes. Car, voyez-vous docteur, chez moi, rien ne va, et
on ne sait pas ce que j'ai.
En reprenant plus prcisment son histoire clinique, on retrouve en 1993 une para-
lysie brutale de l'avant-bras droit, spontanment rsolutive, qui a ncessit une
hospitalisation en service de neurologie. Les mdecins se sont montrs rassurants
devant les rsultats paracliniques (lectromyogramme, tomodensitomtrie cr-
brale, bilan biologique) qui se sont tous rvls normaux. La patiente, n'a semble-
t-il montr l'poque aucune inquitude quant ce symptme et son devenir.
On note enfin il y a deux ans la survenue d'une aphonie apparue au dcours d'un
accident de voiture sans blessure physique. L encore, les examens ORL se sont
montrs ngatifs, et MmeV. a recouvr sa voix au bout de quelques jours.
Les grandes lignes pathologiques 33

Nous voyons ici que les symptmes de conversion compltent le tableau


clinique. Au niveau physique apparaissent des signes divers : multiplication
de plaintes somatiques avec dplacement des symptmes selon les moments
(atteinte pseudo-neurologique). Par exemple, la paralysie de l'avant-bras
gauche apparat subitement, au dcours d'un conflit avec son mari; elle ne res-
pecte pas la systmatisation nerveuse et est spontanment rsolutive. De plus
l'attitude de cette patiente vis--vis du symptme est assez paradigmatique : une
absence d'inquitude et un dtachement tonnant contrastant avec la gravit
fonctionnelle apparente des troubles signent la classique belle indiffrence
dcrite par Charcot au xixe sicle. C'est aussi le cas de l'aphonie de MmeV. qui
disparat comme elle est venue, sans explication organique. Nous sommes bien
dans des symptmes fonctionnels porteurs d'vocations symboliques, tmoins
du dplacement sur le corps du conflit psychique sous-jacent.
Par ailleurs, et pour rester sur le plan du psychique, MmeV. explique souf-
frir d'un mal-tre diffus, difficilement identifiable, flou et principalement com-
pos d'une insatisfaction globale de la vie et des relations avec les autres, d'o
la souffrance psychique ressentie et la tristesse exprime. Mais attention, ces
deux symptmes sont souvent pris tort pour des manifestations dpressives
patentes. Ils sont trs souvent rfractaires aux traitements antidpresseurs entre-
pris pour les soulager, ou alors, lorsque la composante anxieuse est importante,
conduisent une surconsommation mdicamenteuse, voire une vritable phar-
macodpendance (en particulier aux benzodiazpines); ce qui est le cas pour
MmeV. On peut lgitimement penser que ces symptmes psychiques font partie
des mcanismes de conversion (par un dplacement sur le psychique de la dou-
leur qui devient morale). Une autre hypothse consiste interprter leur rsis-
tance toutes les tentatives thrapeutiques des soignants comme l'expression du
dsir hystrique, qui se montre (souffrant) pour mieux se refuser (au soin). Nous
voyons l encore que sous couvert de la maladie s'exprime une sexualisation du
lien, tmoin indirect des mouvements pulsionnels inconscients qui oprent en
arrire-plan. Ce qui n'empche pas d'ailleurs que l'on puisse observer dans l'vo-
lution de ces pathologies, la survenue d'authentiques dcompensations dpres-
sives, qu'il faut savoir reconnatre et traiter comme telles.

En rsum
La structure nvrotique se caractrise par :
un conflit entre le Surmoi et le au sein d'un Moi qui n'est jamais cliv,
garant d'une certaine continuit et stabilit psychique d'un Moi aux capacits
synthtiques bien installes;
une angoisse latente de castration, certes pnible, mais bien moins dstructu-
rante et dsorganisante que les angoisses de perte (du fonctionnement limite)
ou de morcellement (du fonctionnement psychotique);
une relation d'objet gnitale dans laquelle l'objet (l'autre) est reconnu en tant
que tel dans son existence et dans sa diffrenciation. Il est ainsi recherch pour
ce qu'il est et pas seulement pour ce quoi il peut servir au sujet (comme dans
la dynamique limite);
34 Comprendre la maladie mentale

un fonctionnement prconscient prvalent, garant d'une bonne capacit


penser les penses et d'une contenance propre contenir, limiter et transformer;
une fonction interdictrice du Surmoi installe, hritire du complexe
d'dipe dont les fonctions d'auto-observation et de censure participent gran-
dement l'quilibre dynamique et la prise en compte des limites et de l'autre;
un principe de ralit prvalent rsultant du travail synthtique d'un Moi
solide qui peut dans cette structure plus facilement amnager les situations
conflictuelles en organisant la satisfaction (principe de plaisir) tout en tenant
compte de la ralit, de ses limites et de ses contraintes par le biais d'tablisse-
ment de compromis (quilibrant principe de plaisir et principe de ralit);
une conomie base sur des processus secondaires reposant sur la liaison psy-
chique entre l'affect et les reprsentations permettant l'appui du sujet sur des
capacits d'attente et de symbolisation structurantes;
servie par une dfense principale qui est le refoulement, tmoin et organisa-
teur d'un fonctionnement quilibr entre conscient et inconscient.

La ligne psychotique
La violence des origines
La psychose trouve, quant elle, ses sources dans des interactions complexes
entre donnes organiques, quipement gntique et dysfonctionnement des
relations intersubjectives familiales et sociales. D'un point de vue psycholo-
gique, elle s'origine dans la rencontre de la faillite de l'environnement contenant
avec une destructivit excessive du nourrisson dans un alliage proportions
variables. Nous nous trouvons dans ce cas face une inadquation de l'objet
contenant amenant une faillite de la fonction alpha structurante. Les relations
prcoces sont ainsi marques par une interaction qui se fait sous le signe de la
violence et de la destructivit de la dliaison psychique (ou de la non-liaison).
Pour des raisons complexes, l'incapacit ou la difficult pour la mre de
reconnatre et de nommer la pulsion de son bb empche en effet l'appareil-
lage du fonctionnement psychique de l'enfant en tayage sur le prconscient de
la mre, ce qui rend impossible un travail de liaison suffisamment symboligne.
Tout se passe comme si les impressions sensorielles et les motions prouves et
projetes par le bb dans le contenant maternel demeuraient inchanges et res-
taient brutes et improductives. Ces lments bta ne peuvent tre ni refouls
ni penss, d'autant qu'ils se cumulent avec ceux projets dans l'appareil psy-
chique en devenir du bb par un entourage lui-mme travers par la dliai-
son. Ces inductions pulsionnelles particulirement toxiques, ne trouvant pas de
pare-excitation suffisant, sont l'origine d'une vritable intoxication psychique
du bb, concomitante d'une non-dtoxication alpha.
L'enfant est littralement envahi de contenus psychiques destructifs qui
empchent les phnomnes introjectifs et le sentiment d'identit qui y est li.
Or, l'introjection de l'objet contenant, vcu comme une peau, est normalement,
nous l'avons dit, l'origine de la distinction des espaces interne et externe. La
fonction contenante ne peut tre introjecte par l'incapacit de la mre tenir
Les grandes lignes pathologiques 35

ce rle ou par la violence des attaques fantasmatiques du nourrisson contre


celle-ci. Le patient psychotique est donc constamment menac de morcellement
faute de pouvoir compter sur un bon objet interne unificateur.
Lacan (1966) prfre quant lui parler de forclusion pour dcrire ces mca-
nismes de destruction et de rejet, qui oprent dans la psychose autour du signi-
fiant particulier qu'est le Nom-du-Pre. Cette instance est le support de la
fonction symbolique qui, depuis l'ore des temps historiques identifie sa per-
sonne la figure de la Loi. Le besoin pathologique d'exclusivit de la mre
verrouille chez l'enfant toute possibilit d'ouverture vers l'extrieur, vers cet
autre reprsentant de l'Autre qu'est le pre dans un dni de la castration en tant
qu'organisatrice de la symbolique du rel.
Ce n'est d'ailleurs pas tant l'instauration dans la ralit d'une relation triangu-
laire qui est mise en cause que l'effacement vritable de la reprsentation de cet
autre dans l'imaginaire maternel et dans son discours. Ce que pointe cet auteur,
c'est la violence de la non-altrit, celle de la non-distanciation qui laisse l'enfant
en prise directe avec le dferlement motionnel et pulsionnel li l'archaque du
psychisme de l'autre et du sien. Tout se passe comme si l'enfant ne pouvait bnfi-
cier d'une ouverture l'autre et la ralit par manque d'appui structurant sur un
environnement parental insuffisamment contenant, marqu par le dni des limites,
de l'altrit et par une certaine confusion des espaces psychiques rciproques.

L'conomie psychotique : entre agir et pense concrte


De faon condense, nous pouvons dire que la psychose se caractrise par :
une instance dominante : le ;
un conflit dominant : entre le et la ralit;
une angoisse latente de morcellement;
des dfenses principales type de clivage du Moi, de dni et de forclusion;
une relation d'objet fusionnelle;
un dni net de la ralit gnante;
des processus primaires prvalents;
la projection et l'identification projective comme dfenses banales;
une utilisation agie de la parole (support des pulsions agressives);
un registre agi prvalent;
une abolition (ou affaiblissement) de la fonction synthtique du Moi (ce qui
libre des capacits abstraites hors des contraintes de la ralit).
Incapable d'accepter et de supporter la perte et la sparation de l'objet, et
par l mme d'en faire le deuil, le psychotique ne peut faire la diffrence entre
l'objet rel et l'objet psychique qui le reprsente. Du fait de cette indiffrencia-
tion, le rapport du psychotique l'objet oscille avec grande instabilit entre une
angoisse majeure de morcellement dsorganisatrice pour le Moi et une proxi-
mit fusionnelle intrusive et perscutoire. Le psychisme du psychotique rpond
cette paradoxalit par une lutte active contre l'objet, lutte d'autant plus dses-
pre que le Moi peu diffrenci est amen s'autodtruire avec l'objet. Ce
fonctionnement unipolaire, qui ne permet pas la mise en place d'une diffren-
ciation entre la ralit interne et le milieu environnant, fait osciller la position
36 Comprendre la maladie mentale

du sujet entre le clivage absolu (fondamentalement autre, tranger), et la fusion


(sans distanciation possible).
Ces caractristiques interdisent au psychotique tout jeu d'alternance de
sparations et de retours d'avec l'objet et par l mme l'accession et l'utilisa-
tion de la reprsentation la place de l'objet. Il existe donc chez ces patients
une vritable carence laborative par faiblesse structurelle du prconscient (en
tant qu'appareil penser les penses) s'exprimant dans l'impossible vocation
de l'absent. La prise de conscience interne des conflits, utilise normalement
et qualifie par le terme d'insight, est alors remplace par une tendance
l'action appele par certains extrajection rifiante. Cette dernire est une
vritable mise en dehors et mise en scne de la pulsion dans le champ externe
de loutsight qui tient lieu ainsi de champ de conscience extrioris. Cette
tendance l'action concerne bien videmment les mises en actes relevant du
classique registre de l'agir mais aussi la pense et la parole du psychotique
qui, parfois qualifies de pense concrte, revtent une valeur plus expressive
que vritablement communicative les rapprochant d'un mode de fonctionne-
ment par l'agir.
La psychose se montre donc autant comme une anomalie des contenus (par
le dlire) que comme une alination du contenant (par la carence prconsciente
qui la sous-tend).

La clinique psychotique : dni, clivage


et identification projective
La symptomatologie du psychotique s'illustre :
par le dlire (vritable tentative de gurison);
par la dissociation (psychique, physique, verbale);
par l'utilisation de l'agir comme modalit expressive prfrentielle.
La prise de conscience interne des conflits, utilise normalement et qualifie
par le terme dinsight, est remplace par lextrajection rifiante. Cette mise
en dehors de la pulsion dans le champ externe de loutsight fait que ce dernier
tient lieu de champ de conscience extrioris.
Il en est ainsi tant de la pense concrte que des mises en actes relevant du
classique registre de l'agir.
Le fonctionnement primaire se trouve donc au premier plan d'une dyna-
mique marque par la destructivit et la dliaison qui laissent ces patients
aux prises avec des lments psychiques archaques peu diffrencis, au sein
d'un appareil psychique qui ne l'est pas plus. Ainsi, cette abolition (ou affai-
blissement) de la fonction synthtique du Moi prdispose, nous l'avons vu,
une utilisation agie de la parole et un surinvestissement de l'agir au dtri-
ment de la pense (fonctionnement en outsight). De cette libido narcissique,
marque par les processus primaires, dcoule une angoisse latente de mor-
cellement contre laquelle ces patients se dfendent par le clivage, le dni, la
forclusion, la projection et l'identification projective. C'est ce qu'illustre le
cas suivant.
Les grandes lignes pathologiques 37

Exemple
Pascal est hospitalis en urgence pour une rechute dlirante. Il souffre de schizoph-
rnie depuis plus de 5ans. L'pisode en question couve depuis quelques semaines.
Sa mre, chez laquelle il vit, le trouvait de plus en plus bizarre et tendu.
son arrive dans le service, la situation est explosive. Pascal se dbat fortement,
profrant insultes et menaces face ces infirmiers complices du complot qui se
trame contre lui. Il en est persuad, il est le fils de Dieu et c'est Satan et ses
suppts (sa mre, les soignants) qui veulent l'empcher d'accomplir toutes
les grandes choses qui vont changer le monde.
Quand il est un peu plus calme, il accepte de discuter un peu, mais seulement avec
les hommes de l'quipe. Il peut ainsi leur faire quelques demandes pratiques, avec
une cohrence certaine. Par contre, ds que la question du dlire est aborde, il se
remet flamber.

Le clivage s'opre un double niveau :


celui du Moi (une partie du Moi en contact avec la ralit, et une autre partie
clive aux prises avec un fonctionnement primaire), une partie du Moi a perdu
pied avec la ralit (c'est le dlire) tandis qu'une autre y reste accroche (c'est
l'change possible avec les infirmiers);
celui de lobjet (impossible intgration entre partie bonne et partie mauvaise
du mme objet). C'est ce qui explique que Pascal spare le monde en bons (ceux
qui croient en sa mission, les hommes de l'quipe) et en mauvais objets (sa
mre, les femmes de l'quipe).
Cette rupture entre le Moi et la ralit induite par le clivage dans la psy-
chose laisse cette dernire sous l'emprise du . La partie psychotique exprime
alors la pulsionnalit inconsciente directement dans le champ conscient, sans
censure ni travail de secondarisation qui lui permettraient de distinguer ce qui
est de l'ordre du ressenti interne de ce qui est de l'ordre de la ralit.
Toute la symptomatologie du psychotique repose sur ce vcu d'indiffrencia-
tion et de non-personnation. Le sujet n'est pas capable de dissocier et de diff-
rencier ses productions internes (dsirs, fantasmes) de la perception extrieure.
Ce qui entrane une confusion entre des ordres opposs tels que intrieur et
extrieur, entre objectif et subjectif, entre rel et fantasmatique. Les objets sont
perus comme partie intgrante de son tre, comme objets partiels constitus
et constituants du psychotique. Toutes ces confusions entranent une vritable
paralysie de l'efficacit et de l'efficience de la pense chez le schizophrne. Ainsi
s'exerce une influence puissante et paralysante sur la partie saine du self qui est
alors compltement domine et lie aux processus psychotiques dlirants. Les
schizophrnes ne peuvent plus fonctionner par eux-mmes et semblent avoir
oubli qu'il peut y avoir de bonnes relations l'objet. (H. Rosenfeld, 1974).

Exemple
Par exemple, quand Pascal noue une relation plus apaise avec un des membres de
l'quipe, il a tendance le cannibaliser de plus en plus. Le dsir fusionnel rap-
parat, vous tes le seul me comprendre, vous au moins vous comprenez le sens
de ma mission sur terre. Pourriez-vous rester avec moi tout le temps? dira-t-il
un jeune soignant du service qu'il investit fortement. Seulement ce premier temps de
38 Comprendre la maladie mentale

rapprochement entrane invitablement un second temps de clivage car la proximit


devient intrusive (tant pour Pascal que pour le soignant d'ailleurs). Ce qui dchane
une nouvelle crise contre cet infirmier qui l'a tromp et qui s'est fait passer pour
un ami pour endormir sa mfiance et profiter de sa confiance pour l'liminer.

Les patients psychotiques sont donc, de par leur tendance fusionnelle, autant
en dedans de l'objet que l'objet est l'intrieur d'eux-mmes, situation entra-
nant un flou confusionnant, angoissant autour de la question de l'appartenance
et des limites rciproques. On comprend ainsi l'impact potentiellement trauma-
tique et la violence affective de toute relation (ou plutt rencontre) objectale sur
l'intgrit narcissique et le sentiment de soi qui en dcoule. C'est d'ailleurs bien
ce qui, selon Racamier (1980), perd les schizophrnes : tout instant ils vivent
le pire; rien dans leur monde n'est indiffrent, et tous les cailloux de leur chemin
de vie sont radioactifs. Il est bien vrai que les schizophrnes souffrent d'indiff-
rence mais par dfaut. Pour chapper cela, toute l'organisation psychotique
sera tourne autour d'un but impossible : vincer le conflit et exclure l'ambi-
valence ce qui implique l'attaque de la ralit et de l'altrit radicale de l'objet.
Tout se passe comme si le psychotique avait besoin de se rapprocher de l'ob-
jet (l'autre) pour chapper au morcellement li un Moi non diffrenci, et que,
paralllement, ce rapprochement de l'autre vers un Moi (celui du patient) non
ferm, entranait invitablement une intrusion psychique et donc un sentiment
de perscution.

Exemple
C'est ce qui se passe entre Pascal et sa mre. En tat de crise l'un et l'autre, ils se
dtestent et se battent, ce qui provoque l'hospitalisation. Dans les premiers jours,
Pascal, perscut par sa mre l'insulte et explique qui veut l'entendre qu'elle
a pass un pacte avec le diable. Mais une fois la distance mise entre eux par
l'interdiction des visites par exemple, le besoin de fusion rapparat port en cela
par la distanciation permise par le soin. Pascal veut alors rentrer chez lui pour se
rapprocher de sa mre, relay en cela par un dsir similaire de cette mre qui a
pourtant sollicit les soins psychiatriques la demande d'un tiers quelques jours
auparavant. Le cycle : angoisse de morcellement fusion rparatrice intrusion
psychique angoisse perscutrice clivage et rejet angoisse de morcellement
explique les r-hospitalisations multiples de Pascal pour des tableaux similaires.

Les phnomnes de clivage amnent ainsi les patients psychotiques fonc-


tionner dans la tension incessante entre deux ples de fonctionnement qui
s'ignorent tout en restant vitalement interdpendants jusqu' la fusion entra-
nant une vritable dissociation de l'conomique et du sens avec :
un ple interne de pousse instinctuelle croissante, visant la dcharge spon-
tane des pulsions (se ralisant alors lectivement par des passages l'acte,
directs mais non mentaliss) valeur essentiellement conomique;
un ple externe de reprsentation (car il possde l'quipement mental nces-
saire) qui n'exprime pas son dsir, dsaccord comme sens et qui ne sera que
l'cho alin d'un dehors irrmdiablement tranger, non mdiatis par le dsir
et par la pulsion (d'o l'hallucination et le dlire). (P. Dubor, 1993).
Les grandes lignes pathologiques 39

Dans ce fonctionnement psychotique, les phnomnes dlirants peuvent tre


compris comme une tentative du Moi de reconstruire une no-ralit conforme
aux dsirs et exigences du . Toutefois, ce fonctionnement ne concerne qu'une
partie du Moi. Une autre (la partie saine) peut garder un contact avec la ralit
alors mme que l'autre la dnie. Le dni porte donc sur la perception et cre
un vide combl par la place de l'hallucination et du dlire, vritable perception
sans objet.

Exemple
Quand Pascal va mal, son psychisme est confront un effondrement total dans
un vcu affectif indescriptible qui ne peut tre labor par ce patient. Tout se passe
comme si les faibles fonctions prconscientes des patients psychotiques taient
relies la partie saine du Moi. Quand la partie pathologique l'entrane dans ses
angoisses sans objet (sans image, sans reprsentation possible), le dlire vient offrir
au patient une tentative d'explication, une tentative de liaison de son angoisse.
Ainsi ce n'est pas le dlire qui provoque l'angoisse, ce n'est pas le fait de se sen-
tir perscut ou menac de mort qui fonde l'angoisse de Pascal, mais le contraire.
C'est--dire que c'est l'angoisse psychotique, archaque laquelle le patient est
confront qui va tre mise en sens par Pascal par le biais d'une no-construction
dlirante qui va lui donner un contenant. Encore une fois, ce n'est pas le dlire
qui cre l'angoisse, mais l'angoisse qui cre un dlire certes lui-mme angoissant,
mais dans une angoisse moins brute que celle dont il dcoule. C'est en ce sens que
le dlire est une tentative d'auto-gurison d'un Moi confront l'insoutenable.
Le dlire est donc, comme tout symptme, une formation de compromis. Ce qui
explique que certains patients prfrent garder une petite zone dlirante en se
soustrayant par exemple certaines de leurs injections retard de neuroleptiques.

Par ailleurs, la proximit confusionnante induite par les processus fusionnels


en uvre dans la psychose est d'autant plus grande que les patients psycho-
tiques utilisent l'identification projective pour se dbarrasser de leurs angoisses
et pulsions intolrables en les projetant dans des objets de la ralit extrieure
(le matriel inject dans l'objet reste toutefois dans ce cas tenu sous contrle).
C'est l'indiffrenciation du sujet et de son entourage qui permet ce mouvement
projectif vacuateur et autorise le psychotique essayer par ces moyens d'extra-
jection de nier la sparation du soi et de l'objet en se spatialisant l'intrieur de
celui-ci. Mais l'inverse le sujet peut, en raison de cette mme indiffrenciation,
se sentir envahi par des penses ne lui appartenant pas. Il vit alors une pnible
exprience de pntration psychique gnratrice d'impression d'influence, de
convictions ou d'intuitions plus ou moins dlirantes et/ou perscutoires.
C'est ce qui explique que certains patients psychotiques arrivent nous com-
muniquer une part de leur angoisse ou de leur confusion qui nous envahissent
alors notre tour. C'est le cas de certains entretiens o nous nous sentons
extrmement mal ou angoisss, sans commune mesure avec la ralit de ce
qui se passe dans l'change. Nous subissons ce moment une vritable intoxi-
cation psychique par les contenus archaques de ces patients. Le mouvement
fonctionne galement en sens inverse, les patients psychotiques pouvant tre
envahis par des pulsions manant de notre propre inconscient alors que nous
40 Comprendre la maladie mentale

n'en avons nous-mmes pas conscience. Cette permabilit psychique est lie
la non-fermeture du Moi psychotique qui favorise les fonctionnements pri-
maires rciproques.

Le soin et la psychose
Nous voyons donc que les carences structurelles prconscientes lies la psy-
chose prdisposent ces patients s'exprimer sur le mode de l'agir. Tout se
passe comme si les pulsions trouvaient par l'utilisation de l'agir un systme
d'expression direct en rponse aux carences de la fonction de reprsentation de
ces patients. Il en est ainsi autant des actings que de la pense concrte.
Ces agirs sont situer dans un double mouvement fonctionnel :
le premier est de protger le sujet en extriorisant la pulsion;
le deuxime tout aussi important est de lui offrir une petite possibilit indi-
recte de figurabilit.
Cette carence structurelle du prconscient psychotique implique plusieurs
consquences majeures sur la faon de penser le soin face la psychose :
le fait que ces agirs se situent dans un double mouvement fonctionnel d'ext-
riorisation et de tentative de symbolisation montre l'importance que nous devons
donner au sens et la nature des actings des patients psychotiques, que ces agirs
soient violents ou non. En effet, il n'est pas rare de constater que certains passages
l'acte de patients viennent la suite d'une succession d'agirs qui sont passs inaper-
us et qui tentaient de venir signifier dans l'espace d'extriorit de la vie du service
une angoisse ou une conflictualit particulire. Ne pas entendre les agirs banaux
revient prdterminer la bascule violente d'un certain nombre d'entre eux;
la prvalence de l'agir comme modalit expressive des patients psychotiques
implique que l'accs signifiant, de et par la verbalisation dans le soin, devra
inclure ou suivre un temps initial, tout aussi thrapeutique, de soins prenant
rellement en compte la valeur conomique et dynamique des mises en actes et
de la concrtude tenant compte de la faiblesse structurelle du fonctionnement
prconscient psychotique. Car la majeure partie de ce que peut exprimer le
patient psychotique se fait dans ce qu'il convient d'appeler l'espace interstitiel,
dans cet entre-deux du soin constitu par le quotidien soignant dans lequel les
infirmiers ont une place majeure tenir;
de la mme manire, ct de cette proccupation l'gard de l'agir psycho-
tique, il importe pour ces patients de pouvoir trouver dans le soin une garan-
tie de prsence relle et continue ne les exposant pas trop se voir confronts
avec le risque dhilflosigkeit, terme Freudien signifiant l'insoutenable chaos
accompagnant chez ces patients toute rupture de lien vcue comme perte irr-
mdiable non symbolisable entranant une angoisse de non-reprsentation2.
Cet effondrement est vcu par les patients psychotiques lorsqu'ils se trouvent
bloqus par l'irreprsentabilit du conflit psychique qui les habite, par leur

2 Ne pouvant se reprsenter psychiquement l'absent, le patient psychotique vit tout loignement


comme une perte irrmdiable entranant angoisse, effondrement ou colre ractionnelle.
Les grandes lignes pathologiques 41

propre p sychisme, les laissant aux prises avec une dliaison dsorganisatrice
intense. Ce fonctionnement conomique particulier explique l'absolue ncessit
d'assurer une continuit psychique soignante face la psychose. Cette particu-
larit est d'ailleurs un des fondements majeurs de l'organisation institutionnelle
du fonctionnement soignant;
enfin, la structure mme de la psychose interroge l'objectif du traitement psy-
chothrapique, qu'il soit psychanalytique ou non d'ailleurs, de ces pathologies.
Nous voyons bien qu'il ne s'agit pas de nous donner comme but ultime et ida-
liste de faire d'un schizophrne un nvrotique au sens structural du terme ou de
reparcourir l'envers les voies de la rgression et des zones de fixations. Le but
du soin psychique pour ces patients est de leur donner, dans leur structure, les
moyens psychiques de faire face aux conflits et aux angoisses habituellement
dsorganisants, de leur offrir une autre voie que la mise en uvre dfensive de
dcompensations psychotiques. Il s'agit principalement pour eux, de stabiliser
la problmatique de la relation l'autre et la ralit et ainsi d'en limiter les
effets mortifres sur le sentiment d'unit et d'identit du sujet.

L'organisation limite
La dynamique limite se caractrise par un fonctionnement psychique trs par-
ticulier qui n'est pas une structure au sens propre, car elle ne bnficie pas de
la solidit et de la fixit de la psychose ou de la nvrose. C'est pour cela que
Bergeret (1996) la dsigne sous le terme dastructuration, insistant par l sur
le fait que cette organisation ne tient que grce la mise en uvre de contre-
investissements et de formations ractionnelles trs coteuses.
La notion d'organisation limite est assez complexe cerner; nous avons donc
choisi de vous prsenter une synthse de diffrents travaux regroups dans trois
ouvrages dont est extrait l'essentiel des dveloppements thoriques qui suivent.
Il s'agit de Nvroses et fonctionnements limites, de C. Chabert et coll. (Dunod,
1999); de La personnalit normale et pathologique de J. Bergeret (Dunod, 1996).
et de Comprendre la violence en psychiatrie, de L. Morasz (Dunod, 2002).
partir de ces diffrents apports, nous avons travaill la question de l'ap-
proche clinique de l'organisation limite avec diffrentes quipes soignantes que
nous voulions remercier en soulignant la richesse de leurs apports. Il s'agit des
soignants des Hpitaux du Vinatier et de Saint-Jean-de-Dieu (Lyon), de Saint-
Jean-de-Bonnefonds et du CHU (Saint-tienne), du Centre Psychothrapique
de l'Ain (Bourg-en-Bresse) et du CHU de Reims.

La notion d'tat limite


Dans la mesure o cette organisation se caractrise par un polymorphisme
symptomatologique important li la prcarit de son instabilit structurelle
qui oscille entre un ple psychotique et un fonctionnement nvrotique tous
deux inatteignables, de nombreux tableaux cliniques peuvent tre rattachs
la dynamique limite. C'est le cas d'un bon nombre de patients tiquets
42 Comprendre la maladie mentale

order-line, schizotypiques, schizodes, antisociaux, ou narcissiques par le dsm-


b
iv, mme si ces catgories peuvent aussi tre un mode de prsentation clinique
d'autres lignes. Ce polymorphisme est d'autant plus important que les symp-
tmes issus du fonctionnement limite sont assez peu spcifiques (contrairement
par exemple au dlire qui signe l'pisode psychotique). On observe ainsi classi-
quement dans l'volution des sujets organiss sur un mode limite :
une angoisse constante, diffuse et envahissante, dont la labilit et la facilit de
dclenchement contraste avec la difficult de reprage de ses circonstances de
survenue. L'angoisse limite, est une angoisse de perte, d'abandon, elle procde
d'un sentiment de vide3 ou de manque pouvant aller jusqu' une impression
de dralisation qui reste bien souvent inaccessible la mentalisation. Ainsi,
l'expression agie est souvent la seule voie de dcharge de cet affect douloureux
marquant l la difficult du patient limite lier l'angoisse des contenus ou
des processus mentaux structurants. Tout se passe comme si le patient limite
n'tait pas assez structur pour accder la symbolisation de cette angoisse
mais trop structur pour s'en librer par la construction d'une no-ralit
dlirante dfensive;
des symptmes dpressifs frquents. De nombreux auteurs font d'ailleurs de
la dpression essentielle, initialement dcrite par Marty (1968), le matre
symptme de la pathologie limite. Il s'agit d'un vritable abaissement de la
vie et du tonus libidinal sans contrepartie conomique et sans recours possible
des objets qu'ils soient internes ou externes. C'est ce qui explique que ces
patients vivent des sentiments pnibles de vide alternant avec des moments de
colre, de rage et de rejet de toute source de satisfaction, signant par l l'atypi-
cit de ce type de dpression d'o l'inhibition psychomotrice semble absente.
Vritable tat basal de fonctionnement libidinal, cet tat de vide n'est le plus
souvent pas reli un vnement douloureux rel ou un mouvement psy-
chique de perte dfini;
des symptmes nvrotiques multiples et labiles. Les symptmes de conversion
hystrique, phobiques, obsessionnels ou hypochondriaques, souvent atypiques,
se mlent et s'entremlent et les passages rapides d'un registre nvrotique un
autre sont fortement vocateurs du diagnostic;
des symptmes d'allure psychopathique qui sont l'origine de leur image
de patients difficiles. La relation de dpendance anaclitique avec un par-
tenaire ou un toxique, l'impulsivit, l'instabilit familiale, sociale et profes-
sionnelle de ces malades et leur recherche de gratifications immdiates sont
l'origine d'un parcours maill de ruptures et de conduites antisociales ou
dviantes. Cette symptomatologie traduit une tendance dcharger toute ten-
sion conflictuelle directement dans un registre comportemental par un agir, une
mise en acte ou un raptus, signant l l'incapacit de liaison et de symbolisation
par carence prconsciente. Les passages l'acte (suicidaires ou antisociaux), les

3 L'angoisse nvrotique est, rappelons-le, classiquement relie des sentiments de culpabi-


lit ou d'chec, tandis que l'angoisse psychotique rend compte d'une crainte de morcelle-
ment ou d'clatement.
Les grandes lignes pathologiques 43

conduites addictives, les troubles du caractre et des relations autrui entrent


aussi dans ce cadre.
Devant la variabilit, le polymorphisme et la labilit de ces diffrents symp-
tmes, il apparat difficile de se contenter d'une simple description clinique
pour asseoir le diagnostic d'organisation limite de faon sre et prcise tout en
vitant d'en faire un fourre-tout nosologique confusionnant. C'est pourquoi
la dmarche diagnostique clinique doit tre, notre sens, imprativement com-
plte par une tude approfondie des mcanismes de dfense et du fonctionne-
ment conomique de ces patients. C'est ce que propose Kernberg (1995) quand
il fait reposer le diagnostic d'organisation limite sur trois critres structuraux:
la diffusion de l'identit, le niveau des mcanismes de dfense et la capacit
maintenir l'preuve de ralit (par l'analyse du niveau de clivage). Le concept
de diffusion d'identit rend compte, par exemple, de l'tranget et de l'insaisis-
sable de la relation limite. Il s'agit d'un dfaut d'intgration du concept de soi
et des autres. C'est un vcu subjectif de vide chronique, de perceptions contra-
dictoires de soi et de ses comportements; s'y ajoutent des perceptions appau-
vries et contradictoires des autres, une inaptitude rendre compte de ce qu'ils
sont. En retour, cette difficult dans les relations proches cre chez l'autre une
difficult comprendre le sujet limite et s'identifier lui. Il rejoint ainsi les
travaux de Bergeret qui s'attache, lui aussi, diagnostiquer les organisa-
tions limites en fonction de la particularit de lorganisation fantasmatique, des
mcanismes de dfense et des particularits de la relation d'objet.

La dynamique limite
L'organisation psychique limite se fait autour d'un tronc commun qui rsulte
d'un blocage volutif du Moi. Au prix d'un effort coteux pour le Moi, cette
organisation restera gale distance des deux grandes structures. Elle utilisera
pour cela des contre-investissements massifs et des formations ractionnelles
conomiquement coteuses, dans une dynamique haute tension dont la prca-
rit et la labilit laisse entrevoir d'ventuels actings courts-circuits. Pour le sujet
limite, tout le dilemme est de se situer dans la tension entre un ct psychotique
dont l'angoisse de morcellement effraie, mais dont les mcanismes de dfense
plus solides font envie, et un ct nvrotique avec envie et angoisse mles de
la gnitalit et des plaisirs qu'elle pourrait procurer mais peur de la dpression
conjointe qui y est lie (Bergeret, 1993).
Le moi anaclitique va ainsi voir coexister deux secteurs oprationnels. L'un
reste adapt la ralit tandis que l'autre est centr sur les besoins narcissiques
internes. Le noyau du Moi n'est pas touch mais le sujet reste trs dpendant
des variations de la ralit extrieure. Le danger immdiat contre lequel toutes
les organisations limites luttent c'est la dpression. Ils luttent contre elle par une
hyperactivit et un anaclitisme relationnel labile. Ils rsistent mal aux frustra-
tions d'autant que l'objet joue la fois le rle de Moi et de Surmoi auxiliaires.
La relation d'objet anaclitique va pousser le sujet s'appuyer sur l'autre,
tout aussi bien en attente passive de satisfactions positives qu'en manipulations
44 Comprendre la maladie mentale

plus ou moins agressives de celui-ci. Le prototype de la relation est la relation


parentale dans laquelle l'anaclitique cherche tre aim des deux parents part
gale; parents qu'il s'agit aussi d'agresser et de matriser analement.
Langoisse dpressive survient ds que l'objet risque ou fait dfaut. La pr-
sence de l'autre le rassure mais fait craindre l'intrusion, d'o le recours frquent
au groupe. Elle est une angoisse qui concerne la fois le pass et le futur, ct
d'une angoisse de castration qui est une angoisse de faute dirige vers un futur
rotis et d'une angoisse de morcellement sinistre de dsespoir et de repli ren-
dant le temps punctiforme.
Les instances idales sont particulires. Le Surmoi reste peu dvelopp tandis
que l'Idal du Moi se comporte en ple organisateur. Il existe des lments di-
piens et surmoques mais qui ne constituent pas le ple organisateur. La rgres-
sion prdipienne entrane des fixations importantes au niveau d'un Idal du
Moi puril et gigantesque. Il s'agit d'ambitions hroques de bien faire pour
conserver l'amour de l'autre beaucoup plus que de la culpabilit d'avoir mal
fait. La faiblesse du Surmoi explique aussi la facilit avec laquelle la reprsen-
tation mentale ou la pulsion passent dans l'acte.
Cette dynamique psychique s'organise autour de mcanismes de dfense pri-
maires centrs sur le clivage de l'objet et sur des mcanismes dcoulant plus ou
moins directement de celui-ci tels que l'idalisation, l'identification projective,
le dni, l'omnipotence ou la dvalorisation.
Le clivage de l'objet entrane une incapacit raliser l'unification des intro-
jections et des identifications positives ou ngatives. Le patient est soumis des
tats contradictoires qui le dominent alternativement. Le clivage se rencontre
galement dans la psychose; la distinction de son utilisation dans ces deux
pathologies tient au niveau de structuration gntique l'issue de la position
dpressive. Le psychotique prsente un vritable clivage du Moi, tandis que
l'tat limite, dans sa lutte contre la dpression par perte d'objet, met en place,
lui, un clivage des reprsentations objectales dont le ddoublement des imagos
permet de lutter contre l'angoisse de perte d'objet et contre le risque d'arriver
au deuxime clivage, par ddoublement du Moi. La diffrenciation entre espace
interne et espace externe est donc faite chez le patient limite mais l'union du
bon et du mauvais objet ne peut se faire. Le Moi du patient limite possde ainsi
une certaine fixit qui lui permet de garder contact avec la ralit sans toute-
fois possder la fonction intgrative des pulsions libidinales bonnes et mau-
vaises rapportes au mme objet. Ce clivage permet au patient limite d'viter la
confrontation son ambivalence affective et par-l mme l'mergence d'affects
dpressifs en rapport avec un sentiment d'incompltude narcissique.
L'idalisation est corollaire au clivage. Elle consiste idaliser les objets
externes qui deviennent parfaits et ne sauraient souffrir la moindre imperfec-
tion. Ces objets idaliss vont servir de supports identificatoires narcissique-
ment gratifiants et l'on comprend alors l'angoisse qui submergera le patient
limite devant l'mergence d'un dfaut humain si petit soit-il, angoisse
signant la vritable hmorragie narcissique du patient limite en tayage sur cet
objet porteur et garant de son narcissisme. Revirements brutaux et dvalorisa-
Les grandes lignes pathologiques 45

tion des autres compltent le tableau en y ajoutant une note perscutrice par-
fois violente. D'un point de vue topique, l'Idal du Moi est le ple organisateur
de la personnalit. Il reste puril et gigantesque et occupe la place qui devrait
tre occupe par le Surmoi. La vie relationnelle est ainsi aborde avec des
ambitions hroques, dmesures, exclusives, perfectionnistes et tyranniques
qui prjugent mal de leur russite confrontes la dsesprante ambivalence
de la ralit.
Le dni porte quant lui surtout sur les motions. Le patient limite peut tre
tout fait conscient de la paradoxalit et de l'incohrence de ses attitudes ou
de ses motions successives sans que cette perception ne change quoi que ce soit
son attitude actuelle. La reconnaissance est intellectuelle mais les actes qui se
rpteront signeront le dni. C'est ce que dveloppe Darcourt (1986) quand il
crit que dans la prise de conscience, par un nvros, il y a un clair de luci-
dit, cette dcouverte surprend le sujet et mobilise des affects et des reprsen-
tations. Ici (dans l'organisation limite), cette lucidit n'est pas une victoire sur le
refoulement et la conscience de ces sentiments archaques et n'apporte rien au
sujet pour la raison qu'ils restent clivs du reste de la vie psychique.
La forclusion concerne une forme de rejet de la reprsentation gnante. Elle
s'adresse une image paternelle dont il est ncessaire dans ce fonctionnement
de rejeter la reprsentation symbolique. La forclusion des effets du Nom du
Pre peut se comprendre comme le dni des effets (limitants, de distanciation)
du tiers, tandis que dans la psychose, elle concerne l'existence mme de ce tiers
symbolique (ce point sera dtaill dans le chapitre 5).
Lidentification projective, que nous dvelopperons plus tard, constitue un
mcanisme dfensif galement trs utilis par les patients limites. Cette ten-
dance faire vivre l'autre ses propres contenus motionnels par la projection
dans l'autre, rpond tout autant au besoin de le contrler que d'vacuer l'affect
douloureux. Elle entrane en contrepartie un affaiblissement des limites du Moi
dans les zones du psychisme o ces mcanismes sont les plus intenses.
Ces attitudes domnipotence ont ainsi leurs limites car la projection du mau-
vais devient trs vite perscutoire par contigut. Les patients limites n'ont alors
d'autre issue que d'accentuer les mcanismes d'idalisation fragilisant encore
plus leur assise narcissique propre. Ils sont entrans dans un cercle vicieux
processus multiples dont le point commun est l'appui narcissique sur l'objet et
sur l'extrieur (l'anaclitisme).

La clinique limite : une lutte contre la dpression


Cette approche structurale montre que l'organisation limite se caractrise par :
une instance dominante : l'Idal du Moi;
par une angoisse particulire : l'angoisse latente de perte d'objet;
par un mcanisme de dfense principal : le clivage de l'objet;
par une relation d'objet anaclitique.
Le conflit psychique principal se situe donc entre l'Idal du Moi, le et la
ralit.
46 Comprendre la maladie mentale

La ligne narcissique est reprsente par un enchanement incessant et perdu


caractris par la chane trouble narcissique idal du Moi blessure narcis-
sique honte angoisse de perte d'objet dpression recherche anaclitique
tayage narcissique dsillusion blessure narcissique.
L'enjeu dfensif et les amnagements limites sont donc tourns vers la lutte
contre cette dpression essentielle qui reste en permanence en arrire-plan de
la dynamique psychologique de ces patients. La confrontation aux limites,
l'autre, la ralit, va entraner de faon quasi automatique un profond
dsarroi chez ces patients par le sentiment d'incompltude qu'elle va gn-
rer. Cette perception de l'incompltude sera vcue comme un manque tou-
chant l'identit mme du sujet, amput d'une partie d'un narcissisme dj
bien fragile, et non pas comme la limitation partielle d'une personne certes
ambivalente mais totale malgr ses failles (comme dans le cas des problma-
tiques nvrotiques par exemple). Le patient limite fonctionne ainsi dans une
dynamique du tout ou rien, la ralit lui rappelant rgulirement qu'il n'est
pas tout, et donc (dans sa logique) qu'il n'est rien. Ainsi, le patient limite
se retrouve totalement dsorganis dans ces efforts effrns d'organisation
d'une restructuration par tout ce qui vient lui rappeler son incompltude et
son ambivalence. Les dceptions, les limites, la triste grisaille d'une ralit
jamais compltement idale, les mouvements de dsidalisation aussi brutaux
et massifs que l'idalisation qui les a prcds, la limitation de leur mouve-
ment dfensif maniaque, vont ainsi mettre en danger leur psychisme. C'est ce
qu'illustre le cas suivant.

Exemple
ric, 40 ans, est hospitalis depuis deux mois dans un service de psychiatrie. Il y a
t admis pour une dpression svre qui avait dj ncessit un sjour en clinique
six mois auparavant. Les choses s'taient selon lui passes ainsi : Ils se foutaient
de moi, personne ne me parlait et je ne faisais que croiser le mdecin.
Sur un plan biographique, ric a une histoire personnelle lourde. Il parle d'abord
de ses alcoolisations rptitives, qu'il relie un vcu dpressif, qui auraient com-
menc l'ge de 15 ans. Cette douleur morale tait si forte qu'il tente de se
suicider un an plus tard.
Il dcrit une enfance difficile entre un pre souvent absent et une mre insatis-
faite de sa vie. Il nous apprendra dans un second temps qu'il a t plac en nour-
rice alors qu'il n'avait que quelques mois. Jusqu' ses huit ans, date laquelle il
rintgre le domicile familial, il ne voit donc ses parents que certains week-ends. Il
voque cette priode sans motion particulire s'tonnant juste du fait de n'avoir
jamais pu obtenir de ses parents une quelconque explication sur les raisons de ce
placement que rien ne semblait motiver.
En dehors de cela, il ne peut voquer que quelques souvenirs d'enfance assez
factuels. Il revient par contre souvent sur le vcu de disqualification qu'il ressen-
tait parce que, selon lui, sa famille l'a toujours considr comme un moins que
rien. 18 ans, aprs une scolarit banale, il les quitte bruyamment pour
s'engager dans des tudes artistiques alors que ses parents veulent faire de lui
un fonctionnaire. Il passe quelque temps aux Beaux-Arts avant d'enchaner
sans grande passion plusieurs emplois successifs qu'il quitte ds qu'il en a
marre.
Les grandes lignes pathologiques 47

D'un point de vue familial, ric a t mari deux fois. Il a quitt sa premire
femme au bout de cinq ans, cette dernire n'tant plus pour lui que la mre de
ses enfants. Il se remarie immdiatement avec une seconde pouse qui tait
comme lui et avec laquelle il se sent sur la mme longueur d'onde. ce dtail
prs qu'elle se suicide un an aprs leur union. ric se sent trs coupable de ne pas
s'tre rendu compte de la dtresse de sa compagne et par l mme, de ne pas avoir
su viter ce geste fatal. Je ne comprends pas pourquoi elle a fait cela, nous avions
des projets ensemble, on devait crer une entreprise.

Le vcu initial de l'quipe qui accueille ric se situe dans une empathie cer-
taine. Son histoire maille de ruptures, de pertes et de souffrance gnre en
effet une certaine motion chez les soignants qui ont s'en occuper. Le ressenti
de l'quipe est d'autant plus positif qu'il se prsente comme un patient plutt
discret, respectueux des autres et ne tarissant pas de louanges sur une quipe
hospitalire enfin comptente, par opposition l'quipe qui l'a accueilli pr-
cdemment. Seuls quelques soignants mettent une certaine rserve : ric parle
en effet de lui, mais de manire surtout vnementielle dans laquelle on ne dis-
tingue que peu d'affects (c'est la pense opratoire). Les quinze premiers jours
d'hospitalisation se droulent sans encombre, dans un temps d'observation qui
laisse toutefois l'quipe perplexe. ric ne demande rien, mais rien de particulier
ne lui a non plus t propos. Nous nous trouvons ici devant un patient qui se
prsente sur un mode abandonnique et dont le lien soignant semble s'engager
sans tension particulire.

Exemple
Les choses vont toutefois changer rapidement et de manire assez radicale. Aprs
une runion de synthse clinique, l'quipe dcide de mettre en place un projet de
soin plus structur. Il lui est donc propos de participer deux fois par semaine
au groupe d'art-thrapie et des entretiens infirmiers formaliss. Mais ric a
d'autres projets, il ne se sent pas trs motiv pour participer l'activit d'art-
thrapie avec des patients nuls alors qu'il a fait les beaux-arts. Il n'a pas
non plus envie de parler avec un quelconque soignant dans la mesure o il a dit
ce qu'il avait dire et qu'il n'a aucune envie de ressasser ses histoires. Dans
le mme temps, il noue une relation passionnelle avec une patiente du service. Il
dmonte les rserves des soignants ce sujet en expliquant que pour quelqu'un
qui n'arrive pas tre seul, fonder un nouveau couple est le seul moyen d'aller
mieux. C'est mon soin.
Il demande ainsi ce qu'on le laisse tranquille. Le plus tonnant en apparence
est qu'il ne demande aucun moment sa sortie du service, alors mme qu'il en
refuse les rgles sans pour autant se montrer clairement transgressif. Face cette
attitude, l'quipe se clive nettement. Une partie d'entre elle ne supporte ni de
servir d'agence matrimoniale, ni de voir les actions thrapeutiques rejetes sans
gne ni culpabilit. Symtriquement, les autres soignants continuent d'tre tou-
chs par ce patient si enfantin (mais quand mme assez subtil pour bloquer
toute dcision d'quipe pendant un mois, sans qu'aucun rappel au cadre ne lui
soit adress).

La situation commence voluer. ric glisse dans un rapport de force feutr


mais terriblement efficace avec l'quipe. Il met cette dernire dans une position
48 Comprendre la maladie mentale

difficile d'inversion du cadre. En effet, sa manire d'tre lui permet de se situer


dans un rapport d'omnipotence sur un cadre thrapeutique qu'il tente de ma-
triser totalement, ce qui fait violence une partie de l'quipe. Car mme s'il n'y
a pas d'agressivit directe exprime contre l'quipe, ric se comporte comme
s'il ne voyait pas ceux qui se posent en dtracteurs face lui. Ce qu'il montre
c'est une absence de prise en compte du dsir d'un autre qu'il peroit pour-
tant. Avec le temps, ce dfaut d'altrit sera d'ailleurs ressenti de plus en plus
prcisment par le plus grand nombre. L'quipe exprimera alors des fantasmes
agressifs qui s'incarneront dans le dsir de le voir partir au plus vite, ou de
le mettre en soins sans consentement sur demande d'un tiers pour lui imposer
un cadre. ric, ce patient si attachant se montre trop attach au service, tout
en ne l'tant pas assez ses rgles de fonctionnement

Exemple
Un recadrage est alors organis avec le mdecin chef. ric se montre docile et res-
pectueux. Aprs avoir exprim tout le bien que peut lui faire son hospitalisation,
il s'excuse de son manque d'entrain pour l'art-thrapie et les entretiens. C'est
parce que je suis timide, j'ai du mal tre en relation avec les autres, et en plus
depuis que je suis dprim j'ai beaucoup de mal faire des choses. Ces propos
irritent l'quipe qui le trouve au contraire de plus en plus actif dans ses activits
interstitielles. Mais ric fait comme s'il n'entendait pas ces rserves. Il reste
tout aussi vasif sur la question de son soin que sur celle d'une sortie ventuelle.
Il explique que sa vie est finie, qu'il a perdu sa femme et son projet d'entre-
prise. C'est l que nous apprendrons qu'il voulait crer avec elle une entreprise
d'horticulture. Elle ne voulait pas, mais moi je savais bien que c'tait bien pour
elle. Le fait que cette dernire ait justement choisi du dsherbant pour se suicider
ne penche quand mme pas en faveur de cette perception optimiste

ric illustre assez bien le tronc commun des mcanismes dfensifs en jeu
dans la dynamique limite. Le clivage de l'objet se retrouve frquemment (entre
la bonne quipe hospitalire et la mauvaise de la clinique, entre les bonnes acti-
vits du service et les mauvaises activits thrapeutiques, entre les infirmiers qui
le comprennent et ceux qui ne le supportent pas). Il place galement en posi-
tion de forclusion toutes les reprsentations qui pourraient le gner, que ce soit
celles concernant son refus de soin ou celles en lien avec les dsirs exprims des
autres (soignants, pouse, patients). Lidentification projective amne gale-
ment une diffusion de son propre vcu dpressif dans une quipe qui se sent
inutile, sans perspective d'avenir et impuissante face lui.
Dans sa manipulation du cadre, ric cherche maintenir une relation anacli-
tique compensatrice pour lui en se plaant dans une position domnipotence
destine maintenir distance l'ambivalence qui pourrait natre des exigences
et des limites du cadre et de ses soignants. Tant que cet quilibre est maintenu,
il va mieux, mais au prix d'une violence psychique de plus en plus importante
faite l'quipe. Mais rappelons-nous que cette situation est avant tout une
dynamique de protection d'un patient qui se dfend contre une dpression qu'il
ne peut assumer ni laborer. La premire forme de relation violente exprime
par ric correspond la violence intrinsque du lien limite. Les passages l'acte
Les grandes lignes pathologiques 49

plus concrets surviennent le plus souvent quand la ralit (ou le tiers) vient faire
obstacle cet amnagement provisoire qui se fait au dtriment de l'autre.

Exemple
C'est d'ailleurs ce qui se passera pour ric qui ira se jeter sous une voiture (dans
un geste sans gravit pour lui) lors d'une fugue aprs un entretien annonant
l'ventualit de sa sortie prochaine. Le passage l'acte aura pour effet de culpabi-
liser ceux qui pensaient le faire sortir et capter un peu plus ceux qui pensaient
qu'il allait mal.

La vision que nous avons de ce patient est trs diffrente en fonction du


moment de l'hospitalisation. ric se prsente de prime abord comme un patient
dprim, la recherche d'un soutien anaclitique dans un parcours abandon-
nique assez typique. L'agressivit dans le soin ne survient que dans un second
temps, quand on s'oppose lui, lorsque l'on tente de proposer autre chose que
ce qu'il dsire. Mais comment comprendre cette agressivit, si frquemment
perue chez les tats limites?

La destructivit dans la dynamique limite


Dans la dynamique limite, l'instinct violent fondamental4 ne peut tre intgr
progressivement, en apportant sa force et sa vigueur, dans le courant libidinal (en
se mettant au service de ce dernier) au profit des capacits imaginaires, fantas-
matiques et relationnelles. Tout se passe comme si le courant pulsionnel violent
fondamental restait gale distance du courant libidinal sans qu'aucun d'entre
eux ne vienne organiser l'autre en imposant sa primaut (Bergeret, 1984).
Ce manque d'intrication pulsionnelle est mettre en parallle avec l'impos-
sibilit d'intgration de l'ambivalence de l'objet. Le sujet limite va ainsi activer
dans le lien soit une pulsionnalit violente et destructrice (ce sera alors avec le
mauvais objet), soit il placera ce mme lien dans un courant libidinal tonalit
plus empathique, mais qui restera tout aussi radical (ce sera alors avec le bon
objet). Le fonctionnement limite oscille ainsi entre des moments protecteurs
d'inhibition de ces deux courants (dpression, psychasthnie) ou de dborde-
ment par l'un ou l'autre de ceux-ci dans des mouvements d'alternance rapide
donnant ce profil d'instabilit que nous connaissons bien chez ces patients.
Mais attention, cette dynamique relve plus d'une stratgie dfensive contre
la dpression que d'un dsir d'attaque initial. Mais pourquoi affirmer que
ces passages l'acte violents (qu'ils soient agis ou psychiques) relvent d'une
logique de violence fondamentale plutt que d'agressivit? D'abord, ces mou-
vements sont dfensifs; ils surviennent en rponse un vnement extrieur
qui vient fragiliser les amnagements dfensifs organiss par le patient. Ensuite,

4 La violence fondamentale est le courant pulsionnel originaire, purement dfensif, sur


lequel va s'organiser la vie psychique. Ce pur instinct de conservation va servir la vie fan-
tasmatique en mettant son nergie au service des courants libidinaux et surtout de l'acti-
vit de symbolisation.
50 Comprendre la maladie mentale

l'objet auquel ils s'adressent n'est pas diffrenci. Il l'est par exemple dans la
dynamique nvrotique quand les patients attaquent des personnes qui repr-
sentent quelque chose pour eux par ce qu'ils sont ou ce qu'ils reprsentent dans
leur fantasme. En revanche, dans la dynamique limite, le patient exprime sa
violence, non pas l'gard d'un objet spcifique, mais en raison de la position
de cet objet dans une chelle dichotomique grand/petit, puissance/impuissance,
fort/faible. Bien entendu, des mouvements agressifs sont galement prsents.
Ils proviennent bien plus de la rcupration secondaire narcissique en faux self
de la toute-puissance gnre par la russite apparente du rapport de force
induit par le patient, que d'une intentionnalit primaire de nuire spcifiquement
cet objet.
Cette distinction est fondamentale car la comprhension que nous pouvons
avoir de l'origine de la pulsionnalit qui va sous-tendre le passage l'acte est
essentielle dans le positionnement contre-transfrentiel soignant que nous
pouvons avoir. En effet, n'y voir que de l'agressivit amne quasi invaria-
blement les quipes mettre en acte une dynamique ractionnelle de rejet
et d'agacement. Par contre, replacer la symptomatologie du patient, ft-elle
trs agaante, dans une dynamique de violence fondamentale d'un patient
dprim aux prises avec un risque d'effondrement la moindre mobilisation
de ses appuis anaclitiques, nous permet au minimum de comprendre ce qu'il
vit, et au mieux de prendre en compte ses besoins dans notre dmarche de
soins. Ce qui revient finalement ne pas s'arrter ce que ce malade montre:
des actes, mais s'occuper en mme temps de ce qui fonde ces actings : la
dynamique limite. Ainsi plutt que de forcer le patient faire des activits,
plutt que de durcir le cadre, la mise en travail de la fonction dfensive des
passages l'acte met jour la ncessaire adaptation du soin l'anaclitisme
forcen de ce patient. Dans ce cas prcis, une telle rflexion pourrait par
exemple se situer autour d'un projet de foyer, d'hospitalisation squentielle,
ou de tout autre projet ou modalit relationnelle permettant ce dernier de
s'assurer du point de vue de la continuit en tenant compte de la composante
de chronicisation passive qu'il active. Il s'agit donc, dans la vignette clinique
que nous avons prsente, de prendre en compte l'aspect dpendant d'ric;
aspect qu'il montre sans le dvoiler totalement et dont il n'a lui-mme sans
doute mme pas vraiment conscience.
La dynamique limite s'exprime donc de trois manires diffrentes :
soit la tonalit dpressive est au premier plan dans un retournement contre
soi de cette violence interne;
soit la dsorganisation psychique reste prvalente et le patient sera travers
par des moments d'instabilit et d'agitation quasi maniaque;
soit enfin, et il s'agit l de l'hypothse la plus solide, les patients vont trouver
dans des amnagements divers, que nous dtaillerons par la suite, un semblant
de structuration leur permettant en apparence d'quilibrer au maximum
leur dsquilibre structurel.
Mais quelle que puisse tre la configuration active, le passage l'acte plus
ou moins violent est, pour ces patients, le plus souvent une raction dfensive,
Les grandes lignes pathologiques 51

favorise par la faiblesse du fonctionnement surmoque, qui tente la fois, dans


un alliage chaque fois original et intriqu :
d'loigner le conflit psychique interne;
de dtruire cette pine irritative externe qui vient rappeler le manque et la faille;
de transmettre la rage d'un patient dbord en train de s'effondrer.
Ce fonctionnement fait de l'tat limite une pathologie de l'intriorit. Le
dfaut d'investissement de l'espace psychique interne (insight), par manque
d'paisseur du fonctionnement prconscient explique le fonctionnement en
extriorit (outsight) illustr cliniquement par des symptmes que nous avons
dcrits plus haut tels que la difficult tre seul, la dpendance, l'impulsivit,
l'anaclitisme de la relation d'objet et le besoin d'tayage du Moi sur celui de
l'autre. Pour faire face la conflictualit psychique, les dfenses limites vont
s'organiser autour de l'expulsion : dans l'acte et sa rptition (addiction), dans
le corps (somatisation) ou dans l'autre (identification projective). Dans la psy-
chose, l'extrajection de la pulsion tait lie une carence lie l'irreprsen-
tabilit structurelle du conflit, tandis que dans la dynamique limite, la mise
au dehors de la pulsion par l'acting est lie, cette fois, une irreprsentabilit
partielle et fonctionnelle du conflit qui renvoie le sujet l'ambivalence et la
dpression.

Caractre, dcompensation et amnagements limites


Face la fragilit de leur organisation, les sujets limites vont chercher ne
pas dcompenser, au prix de renoncements, d'vitements et de dfenses ner-
gtiquement massives. Plusieurs solutions de caractre, fonction des compro-
mis individuels trouvs par le patient pour tenter de s'quilibrer, peuvent tre
observes. Le caractre abandonnique, qui est le plus illustratif de la peur de
perdre l'objet, s'appuie par exemple sur des mouvements de peur, de dvalo-
risation et d'agressivit ractionnelle. Le caractre psychasthnique constitue,
lui, un retournement contre soi de l'agressivit s'illustrant par une tendance
marque aux doutes, scrupules et au perfectionnisme plutt rapporter la
dpendance un Idal du Moi grandiose qu' un Surmoi trop tyrannique. Ces
caractres, malgr leurs diffrences apparentes, reposent sur une mme base:
celle du tronc commun. Les conflits pulsionnels qui les sous-tendent sont
peu de choses prs identiques (quant leur soubassement psychodynamique)
alors mme que leur amnagement leur donne une tonalit diffrente. Outre
ces deux exemples, Bergeret (1993) distingue les caractres de destine, narcis-
siques phobiques, phalliques, dpressifs, hypocondriaques, psychopathiques et
hypomaniaques.
Nanmoins, le risque d'une rupture dynamique du tronc commun existe
toujours, quelle que soit la coloration du caractre adopt. partir de ce der-
nier, le patient organis sur un mode limite peut dcompenser sur plusieurs
modes la faveur d'un traumatisme ou de la succession de microtrauma-
tismes. Cet clatement du tronc commun peut se faire vers une dcompen-
sation d'apparence nvrotique si le Surmoi se montre assez consistant, vers
52 Comprendre la maladie mentale

une d compensation d'apparence psychotique si la partie saine du Moi est


balaye par les forces pulsionnelles traumatiques ou vers la voie psychosoma-
tique encas de rgression au niveau de l'indiffrenciation psychosomatique. A
contrario, il peut tenter d'viter cette fragilit toujours sous-jacente en trou-
vant une plus grande stabilit au sein d'un amnagement plus structur tel que
l'amnagement caractriel ou pervers. Dans les amnagements de caractre, les
patients vont projeter l'extrieur du Moi (et donc sur les autres) leur conflic-
tualit et maintenir ainsi distance l'angoisse dpressive. Dans la dynamique
perverse, le sentiment d'incompltude et la dpression qui y est lie se trouvent
vits par un dni focalis et particulier qui concerne la reprsentation du sexe
de la femme. Pour ces patients, il existe deux sortes de personnes : celles pour-
vues d'un phallus et celles qui en sont dpourvues. Cette dichotomie repose sur
une confusion entre le phallus (organe symbolique de puissance narcissique
des garons et des filles), et le pnis (organe anatomique rel du garon). En
quelque sorte, ceux qui ont le pnis ont tout (la puissance phallique) et ceux
qui n'ont pas le pnis n'ont rien (ni organe, ni phallus). Paradoxalement, le
fondement quasi-dlirant de ce dni focalis protge bien souvent le patient de
la prise de conscience de cette conflictualit. D'autant que la focalisation de
cette forclusion autour du pnis-phallus rserve la plus grande partie du dys-
fonctionnement de ces personnalits dans le registre sexuel. Ils se trouvent ainsi
pour la plupart parfaitement adapts la ralit (en apparence du moins) ce
qui contraste avec le caractre aberrant de leurs conduites relevant du sexuel.
Partie II
tre infirmier(e) en psychiatrie
L'infirmier exerant en psychiatrie est un des acteurs principaux de la mise
en uvre d'une dmarche thrapeutique destine au patient. Cette dmarche
repose sur les grands axes de soins existant actuellement dans le champ de la
maladie mentale. Mais, au-del de cette participation concrte, nous allons voir
que le professionnel en soins infirmiers s'engage dans ce qu'il fait avec ce qu'il
est en tant que sujet. C'est cette capacit relationnelle constitutive de la fonction
infirmire en psychiatrie que nous allons dvelopper dans cette partie.
Chapitre 3
Le soin en psychiatrie
Laurent Morasz et
Annick Perrin-Niquet1

Les grands moyens thrapeutiques en psychiatrie


Les diffrentes thrapeutiques
Les moyens thrapeutiques en psychiatrie se rpartissent entre :
les thrapeutiques biologiques;
les thrapeutiques psychologiques;
les prises en charge sociales.
Les thrapeutiques biologiques correspondent la prescription, la dispen-
sation et au suivi de traitements tels que les hypnotiques, les antidpresseurs,
les thymorgulateurs, les neuroleptiques, les psychostimulants, les traitements
adjuvants et correcteurs des effets indsirables des traitements initiaux ou l'lec-
troconvulsivothrapie (sismothrapie ou lectrochocs). Elles sont un des l-
ments importants du soin psychiatrique moderne en complmentarit avec les
diffrentes approches psychothrapiques.

Les antidpresseurs
Le traitement mdicamenteux d'un patient dprim n'est qu'un aspect de sa
prise en charge, qui comporte d'autres mesures thrapeutiques (psychothra-
pies interpersonnelles, comportementales, etc.) et la prise en compte de facteurs
sociaux. (rmo, Journal Officiel du 5 dcembre 1998)

1 Avec la collaboration de Claude Guillemarre et de son quipe pour le cas Anglique.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
56 tre infirmier(e) en psychiatrie

Tableau 3-1. Les antidpresseurs.


Antid DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance
presseurs com indications infirmire
mercial psychiatriques
Antid Existence La posologie requise
presseurs d'une meilleure peut tre prescrite
inhibiteurs tolrance associe d'emble ou atteinte
de la une efficacit rapidement.
recapture de comparable aux ducation du patient
la srotonine tricycliques. par rapport la prise
(inrs) Leve de de son traitement.
l'inhibition Tenir compte
psychomotrice. d'un dlai de 15
Inversion de 20 jours pour
l'humeur. valuer le rsultat
Nauses, cphales, thrapeutique.
troubles digestifs, viter la
excitation, prise d'alcool
tremblements, concomitante.
tachycardie. Parfois Surveillance des effets
modifications secondaires.
pondrales.
paroxtine Deroxat pisodes
dpressifs
majeurs.
Troubles
obsessionnels
compulsifs.
Prvention des
attaques de
panique.
sertraline Zoloft pisodes
dpressifs
majeurs.
Troubles
obsessionnels
compulsifs.
escitalo Seroplex Idem.
pram
citalopram Seropram pisodes Possibilit d'admini
dpressifs stration
majeurs. sous forme iv ou
Prvention des gouttes.
attaques de
panique.
Le soin en psychiatrie 57

fluoxtine Prozac pisodes


dpressifs
majeurs.
Troubles
obsessionnels
compulsifs.
fluvox Floxyfral pisodes
amine dpressifs
majeurs.
Antid Peu marqus : Peu de contre-
presseurs troubles digestifs indications en dehors
inhibiteurs (nauses, diarrhe, de la grossesse et
de la qui disparaissent si de l'insuffisance
recapture de l'antidpresseur est hpatique.
la srotonine pris au milieu du
et de la repas), cphales,
noradrnaline tremblements,
tachycardie,
troubles cutans
en gnral bnins.
milnaci Ixel pisodes
pram dpressifs
majeurs et
polyalgies.
venla Effexor pisodes
faxine dpressifs
majeurs.
Anxit
gnralise.
Action
dshinibitrice.
Effexor Idem.
LP
duloxtine Cymbalta pisodes
dpressifs
majeurs et
polyalgies.
(Suite)
58 tre infirmier(e) en psychiatrie

Tableau 3-1. Suite.

Antid DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance


presseurs com indications infirmire
mercial psychiatriques
Antid Amlioration L'augmentation
presseurs partielle par une de la posologie
tricycliques adaptation de la est progressive
posologie. en fonction de la
Sdation, tolrance du patient.
hypotension Connatre les contre-
orthostatique, indications principales
constipation, (hypersensibilit
scheresse buccale, connue, infarctus
trouble de du myocarde rcent,
l'accommodation glaucome angle
visuelle, ferm).
tremblements, ducation du patient
rtention par rapport la prise
d'urine, prise de de son traitement.
poids, inversion Tenir compte
de l'humeur, d'un dlai de 15
manifestations 20 jours pour
cardio-vasculaires valuer le rsultat
(tachycardie, thrapeutique.
arythmie), viter la
ruptions cutanes. prise d'alcool
concomitante.
Surveillance
de la rponse
thrapeutique, des
effets secondaires.
Dosage des
concentrations
plasmatiques (chez
le sujet g, en cas
d'inefficacit).
clomi Anafranil pisodes Existence d'une
pramine dpressifs forme iv et im.
majeurs.
Troubles
obsessionnels
compulsifs.
Prvention des
attaques de
panique.
imipra Tofranil pisodes
mine dpressifs
majeurs.
amitry Laroxyl Idem. Existence d'une
ptiline Elavil forme iv, im
et gouttes.
dsipr Pertofran Idem.
amine
Le soin en psychiatrie 59

dosulpine Prothi Idem.


aden
amoxa Dfanyl Idem.
pine
trimi Surmontil Idem. Existence d'une
pranine forme im et gouttes.
doxpine Quitaxon Idem.
Antid mapro Ludiomil Idem. Existence d'une
presseurs tiline forme iv.
apparents
aux
tricycliques
Antid ipro Marsilid Idem. Hypotension Connatre les
presseurs niazide orthostatique, contre-indications
imao crises principales (grossesse,
irrversibles hypertensives, allaitement,
cphales, vertiges, insuffisance
troubles digestifs, hpatique,
constipation, phochromocytome).
rtention d'urine, Surveillance du bilan
scheresse buccale, hpatique et de la ta.
sueurs. ducation du
patient par rapport
son traitement
(notamment
apprendre au patient
reconnatre les
prodromes de la crise
hypertensive).
Prvenir le patient
des restrictions
alimentaires
(aliments riches en
tyramine).
Ncessit de
suspendre le
traitement avant
une intervention
chirurgicale.
Antid moclo Mocla Idem. Idem sauf les crises Pas de ncessit d'un
presseurs bmide mine hypertensives. rgime particulier.
imao
rversibles
toloxatone Humoryl Idem.
Autres miansrine Athymil Idem. Somnolence, Surveillance
antid scheresse de de la rponse
presseurs la bouche, thrapeutique et des
constipation. effets secondaires.
(Suite)
60 tre infirmier(e) en psychiatrie

Tableau 3-1. Suite.


Antid DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance
presseurs com indications infirmire
mercial psychiatriques
viloxazine Vivalan Idem. Crises convulsives, Surveillance
ruptions cutanes, de la rponse
lvation des thrapeutique et des
transaminases. effets secondaires.
Vivalan Idem.
LP
tianeptine Stablon Idem. Rares, Respect des
gnralement contre-indications
bnins. (grossesse,
allaitement,
association aux
imao).
mdifox Cldial Idem. Rares. Respect des
amine contre-indications
(glaucome par
fermeture de l'angle,
rtention urinaire).
mirta Norset pisodes Augmentation de Surveillance
zapine dpressifs l'apptit et prise de de la rponse
majeurs, poids, somnolence. thrapeutique et des
troubles du Plus effets secondaires.
sommeil. rarement lvations Informer le patient
des enzymes sur la possible
hpatiques survenue de
et atteinte symptmes tels
hmatologique que fivre, angine,
rversible stomatite, ou autres
(leucopnie, signes d'infection qui
agranulocytose, ncessitent l'arrt
neutro- du traitement et un
pnie, contrle de la nfs.
thrombopnie). Administration
uniquement au
coucher (action
sdative)
agom Valdoxan pisodes Contre- Surveillance bilan
latine dpressifs indications en hpatique.
(agoniste majeurs, cas d'insuffisance Surveillance de la
mlatonin troubles du hpatique. qualit du sommeil.
ergique) sommeil. Effets indsirables Administration
digestifs, cphales, uniquement au
vertiges, douleurs coucher.
abdominales,
lombalgies,
hypersudation,
asthnie, anxit.
Le soin en psychiatrie 61

Leur prescription obit des rgles prcises quant aux indications, aux asso-
ciations de mdicaments et la poursuite du traitement.
Quant au choix d'une classe d'antidpresseur lors d'un premier pisode
dpressif, s'il n'existe aucun critre reconnu, il s'avre que les antidpresseurs
de nouvelle gnration sont actuellement les plus prescrits en raison de leur
meilleure tolrance avec une efficacit comparable aux imipraminiques. Le
choix doit prendre en compte le respect des contre-indications, l'existence
d'checs ou de succs antrieurs, la recherche d'un profil particulier de l'anti-
dpresseur en fonction de la symptomatologie et le risque d'induction d'effets
indsirables.

Exemple
Mme J, 48 ans, est adresse dans le service la suite d'une tentative de suicide
(ingestion importante de mdicaments). Elle prsente depuis plusieurs semaines
un tat dpressif majeur avec aboulie, tristesse, ides noires, insomnie quasi totale
avec un rveil prcoce vers 4 heures du matin. Peu peu s'est install un tableau
associant inhibition, prostration, incurie, ides dlirantes de culpabilit, de pers-
cution (la police allait venir la chercher, elle avait commis un crime) qui ont
conduit ce geste dsespr.
son arrive, la patiente est encore sdate, mais ne critique ni son geste suici-
daire, ni les ides dlirantes. Il s'agit du premier pisode dpressif mlancolique
mme si l'on note dans les antcdents de nombreux pisodes dpressifs. Un
certain nombre d'antidpresseurs ont dj t utiliss avec des rsultats diffi-
ciles valuer en raison de la rticence de la patiente poursuivre un traitement
rgulier.
En raison de la gravit du tableau clinique et du risque suicidaire : prescription
de clomipramine (Anafranil) en perfusion lente iv (2 h 30 3 heures) : 1 ampoule
25 mg J1, 2 ampoules 25 mg J2 et J3, et 3 ampoules 25 mg J4 (dans
250cc de solut isotonique).
Laisser la patiente alite environ 1 heure aprs la fin de la perfusion. Surveiller les
constantes. tre attentif une ventuelle leve d'inhibition psychomotrice entra-
nant un risque de passage l'acte.
Une fois l'amlioration obtenue, le relais sera fait par voie orale (2 cp 25mg
par ampoule de 25 mg). Veiller l'absorption des mdicaments (risque de
stockage).
Prescription courte d'un hypnotique : Imovane, 1 cp le soir au coucher.
Observation de la rponse thrapeutique et des ventuels effets secondaires.
Observer les changements d'humeur brutaux.
Prvention du risque suicidaire.
Dmarche d'information et d'ducation sur l'observance des traitements.
Actions de relation d'aide et de confiance.
62 tre infirmier(e) en psychiatrie

Les thymorgulateurs

Tableau 3-2. Les thymorgulateurs.


Thymor DCI Nom Principales Effets secon Surveillance infirmire
gulateurs commer indications daires
cial
Thymor carbo Tralithe Prvention Tremblement ducation du patient sur :
gulateurs nate de des rechutes fin, modifi - la rgularit de la prise
classiques lithium du trouble cation de du traitement et des
bipolaire. l'criture, lithimies;
tats troubles - les signes de surdosage
d'excitation thyrodiens (obnubilation, confusion
maniaque avec goitre, mentale, tremblements,
ou hypo diabte diarrhe, ralentissement
maniaque. insipide avec du pouls);
polyurie, - l'hygine de vie
polydipsie. (hydratation et rgime
alimentaire normal);
- les interactions
mdicamenteuses
(diurtiques, anti-
inflammatoires non-
strodiens).
Dosage de la lithimie (le
matin avant la premire
prise et 12 h aprs la
dernire prise).
Bilan pr-lithium.
Connatre les contre-
indications (insuffisance
cardiaque et rnale,
dshydratation,
proscrire lors des
rgimes sans sel et de
l'allaitement).
Tralithe Idem.
LP
Anti valpro Dpamide Prvention Somnolence. Surveillance du taux
convul mide des rechutes Troubles plasmatique.
sivants des troubles digestifs
utiliss bipolaires. (nauses,
comme tats vomissements,
thymorg d'agressivit diarrhe).
ulateurs d'origines
diverses.
Le soin en psychiatrie 63

acide Dpakote pisodes Risque de Connatre les contre-


valpro maniaques somnolence indications (troubles
que chez les dangereuse hpatiques, grossesse).
patients chez les Bilan biologique (bilan
souffrant conducteurs hpatique avant, pendant
de troubles d'engins et en fin de traitement;
bipolaires en motoriss. bilan hmatologique
cas de contre- Risque rare [nfs, plaquettes] avant,
indication ou d'hpato 15 jours et en fin de
d'intolrance pathies, de traitement; pas de bilan
au lithium. pancratites. thyrodien annuel).
Pas de dosage
systmatique ncessaire de
la concentration srique.
carbama Tgrtol Prvention Fatigue, Surveillance des taux
zpine des rechutes somnolence, plasmatiques, nfs et
des troubles vertiges, bilan hpatique.
bipolaires. cphales,
tats troubles digestifs,
d'excitation scheresse
maniaque buccale.
ou hypo Effet cutan:
maniaque. raction
allergique.
Tgrtol Idem.
lp
Autres lamo Lamictal Prvention Fatigue, Surveillance comportement
thymor trigine des rechutes somnolence, (risque suicidaire
gulateurs des troubles vertiges, cpha l'initiation du traitement).
bipolaires. les, troubles Surveillance cutane
digestifs, (risque allergique).
scheresse Surveillance bilan
buccale. biologique.
Effet cutan:
raction
allergique.
Douleurs
du dos,
arthralgies.
Leve
d'inhibition,
risque de
passage l'acte
suicidaire.
Neuro rispri Risperdal Traitement Effets Observation de la
leptiques done Zyprexa des phases indsirables rponse thrapeutique et
atypiques olanza Abilify maniaques et habituels des des effets secondaires.
pine hypomaniaques neuroleptiques
aripi du trouble (voir tableau
prazole bipolaire, suivant).
prvention
des rechutes
du trouble
bipolaire.
64 tre infirmier(e) en psychiatrie

Les neuroleptiques/antipsychotiques
Les antipsychotiques ou neuroleptiques se divisent en deux classes selon leurs
proprits pharmacologiques, les neuroleptiques classiques et atypiques. Les
neuroleptiques atypiques reprsentent une nouvelle classe de mdicaments qui
ont modifi la prise en charge du patient, en raison tout d'abord de leur meil-
leure tolrance et de leur profil d'action (action sur les symptmes positifs et
ngatifs, mais aussi sur un certain nombre de symptmes qui accompagnent la
pathologie psychotique, que ce soit la symptomatologie dpressive ou les signes
cognitifs).
Ils sont actuellement prescrits en premire intention lors d'un premier pi-
sode psychotique (voir tableau page suivante).

Tableau 3-3. Les neuroleptiques.


Neuro DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance
leptiques/ commercial indications infirmire
antipsycho psychiatriques
tiques
Antipsycho rispridone Risperdal Schizophrnie. Effets secondaires Observation
tiques Traitement peu marqus de la rponse
atypiques des pisodes aux posologies thrapeutique et des
maniaques thrapeutiques effets secondaires.
modrs (anxit, insomnie, Surveillance
svres. somnolence, temprature et ta
Traitement constipation, l'initiation du
des tats nause, dyspepsie, traitement.
psychotiques rash et tachycardie). Surveillance tolrance
chez le sujet Risque cardiaque digestive (signe prcoce
g et des (allongement de syndrome malin).
troubles du pathologique du Apprendre au patient
comportement qt, risque d'arrt reconnatre une
dans la cardiaque). dyskinsie et la
dmence. Risque d'apparition signaler (prescription
de dyskinsies d'un correcteur
aigus rarement possible).
tardives. Surveillance du bilan
Risque mineur de biologique.
syndrome malin Contrle ecg pr-
aux neuroleptiques. thrapeutique.
olanzapine Zyprexa Idem. Bonne tolrance Idem.
en dehors d'une
somnolence modre
et prise de poids.
Risques classiques
des neuroleptiques.
administrer avec
prcaution chez les
sujets diabtiques.
aripiprazole Abilify Idem. Bonne tolrance.
Effets secondaires
mtaboliques
moins marqus,
risque peu frquent
d'akathisie.
Le soin en psychiatrie 65

clozapine Leponex Schizophrnies Sdation, crises Suivre le protocole


chroniques convulsives, vertiges, de surveillance
svres tachycardie, hmatologique (NFS
(voluant hypotension, toutes les semaines
depuis au modifications pendant 18 semaines
moins deux lectrocardio puis tous les mois).
ans) en cas de graphiques, nauses,
rsistance ou vomissements,
d'intolrance leucopnie,
aux agranulocytose,
neuroleptiques fivre,
classiques. hypersalivation,
prise de poids.
Neurolep rispridone Risperdal Schizophrnie. Bonne tolrance. Surveillance classique
tiques Consta Traitement Effets secondaires d'un neuroleptique.
atypiques des pisodes classiques des
action maniaques neuroleptiques
prolonge modrs atypiques.
svres.
pamoate Zypadhera tats Effets secondaires Dlivrance et
d'olanza psychotiques classiques de la voie administration
pine chroniques orale. uniquement
stabiliss sous Syndrome post- hospitalire.
Zyprexa per injection (SPI) : Bien vrifier qu'il
os. risque d'exacerbation n'existe pas de reflux
majeure de la veineux lors de
symptomatologie l'injection (spi).
psychotique, Surveillance durant
agitation, coma, au moins 3 heures
major par une aprs l'injection.
injection intra- Surveillance des
vasculaire. signes de spi.
Neuro Schizophrnie. Neurologiques: Surveillance
leptiques tats sdation ou somno- de la rponse
classiques psychotiques lence, dyskinsies thrapeutique et des
aigus. prcoces, syndrome effets secondaires.
tats extrapyramidal, Surveillance de la
d'agitation, dyskinsies tardives. temprature et de
d'excitation, Vgtatifs : la ta.
d'agressivit. hypotension Les correcteurs
orthostatique, effets anticholinergiques ne
atropiniques type sont pas administrs
de scheresse de la systmatiquement
bouche, constipa- lors de la mise en
tion, troubles de route d'un traitement
l'accommodation, neuroleptique, sauf
rtention urinaire. chez les patients
Endocriniens et risque (sujets
mtaboliques: gs, antcdents
impuissance, frigidit, de syndrome
amnorrhe, galac- parkinsonien).
torrhe, gyncomas-
tie, hyperprolactin-
mie, prise de poids.
Photosensibilisa-
tion, ictre.
Syndrome malin
aux neuroleptiques.
(Suite)
66 tre infirmier(e) en psychiatrie

Tableau 3-3. Suite.


Neuro DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance
leptiques/ commercial indications infirmire
antipsycho psychiatriques
tiques
Dibenzo- loxapine Loxapac tats
oxazpine d'agitation,
impulsivit.
Phno chlorpro Largactil
tiazines mazine
cyam Tercian Action sdative
mazine et anxiolytique.
lvom Nozinan Action
promazine sdative.
alimmazine Thralne Idem.
fluph Modcate Action anti-
nazine agressive.
dcanoate
perph Trilifan
nazine retard
pipotiazine Piportil
pimozide Orap
penfluridol Smap
trifluo Terfluzine
prazine
thioridazine Melleril
propri Neuleptil
ciazine
Butyro halopridol Haldol Action
phnones polyvalente.
dcanoate Haldol Idem.
d'halo Decanoas
pridol
tripridol Triflupridol
pipam Dipipron
prone
Thioxa flupentixol Fluanxol
nthnes
Fluanxol LP
zuclopen Clopixol Action
thixol sdative,
anti-agressive
et anti-
productive.
Clopixol Idem.
action semi-
prolonge
Le soin en psychiatrie 67

Clopixol Idem.
action
prolonge
Benzamides sulpiride Dogmatil
amisulpiride Solian Action
dsinhibitrice
faibles doses.
Action anti-
productive
fortes doses.
tiapride Tiapridal Action sdative
et anxiolytique.
Utilisation
possible chez
les personnes
ges.

Exemple
Sophie S. arrive aux urgences de l'hpital accompagne par les pompiers qui l'ont
retrouve recroqueville dans une cabine tlphonique, tenant des propos inco-
hrents. son arrive dans le service, elle est incurique, son discours est dcousu,
diffluent. Elle est incapable de rester en place, entre dans toutes les chambres, le
bureau des infirmiers les sollicitant de multiples reprises. L'entretien mdical
sera relativement bref car la patiente est trs dissocie et entre et sort du bureau
plusieurs reprises. L'quipe infirmire qui connat bien cette jeune patiente schi-
zophrne russit tablir un contact et l'on apprend :
qu'elle a interrompu tout traitement depuis un mois environ;
qu'elle erre dans Paris depuis quelques jours car elle a perdu les clefs de son studio.
Accueil de la patiente et prsence infirmire quasi constante dans un premier temps.
Prise de contact avec l'quipe du dispensaire pour avoir des lments sur le suivi
de la patiente : date du dernier rendez-vous de consultation et traitement prescrit.
Participation l'entretien d'admission et rdaction du dossier de soins.
Demander la patiente si elle souhaite que sa famille soit avertie de son hospitalisation.
Reprise du traitement habituel qui avait permis une amlioration nette de la sympto-
matologie et qui tait bien tolr en dehors d'une prise de poids modre : olanzapine
(Zyprexa) 10 mg/jour en une seule prise. Prescription ponctuelle d'un hypnotique pour
retrouver un rythme veille-sommeil. Prescription sur une courte priode d'un neurolep-
tique vise sdative : cyammazine (Tercian) : 25 gouttes matin et midi et 50 gouttes
le soir. Veiller la prise du traitement. Encourager l'observance du traitement.
Surveillance de la rponse thrapeutique et des ventuels effets secondaires.
Dmarche ducative (information, conseil, prvention de certains effets secon-
daires). Surveillance de l'apparition d'un syndrome malin.
Soins de nursing (hygine, alimentation). Assurer une alimentation et un apport
hydrique adquat.
Actions de relation d'aide thrapeutique.
68 tre infirmier(e) en psychiatrie

Les anxiolytiques
Tableau 3-4. Les anxiolytiques.
Anxioly DCI Nom Principales Effets Surveillance
tiques com indications secondaires infirmire
mercial
Benzodi Anxit ractionnelle. Asthnie, Observation
azpines Anxit associe vertiges, de la rponse
une affection somnolence, thrapeutique.
somatique svre ractions ducation du patient
ou douloureuse. paradoxales, par rapport son
Anxit gnralise. amnsie traitement (dure
Crise d'angoisse. antrograde. de prescription,
Prvention des Tolrance, arrt progressif,
risques lis la dpendance, interactions
leve d'inhibition phnomne mdicamenteuses,
en cas de trai- de rebond. potentialisation des
tement par des effets secondaires
antidpresseurs. sdatifs avec l'alcool).
bromaz Lexomil
pam
nordaz Nordaz
pam
prazpam Lysanxia
oxaz Sresta Indiqu lors des
pam syndromes de
sevrage l'alcool.
loraz Tmesta
pam
chlor Tranxne
azpate
dipot
assique
clobazan Urbanyl
diazpam Valium Indiqu lors des
syndromes de
sevrage l'alcool.
cloti Vratran
azpam
lofla Victan
zpate
d'thyle
alpr Xanax
azolam
Autres buspirone Buspar Anxit Nauses, Observation de la r-
ractionnelle. cphales, ponse thrapeutique
Anxit associe vertiges, (les effets anxioly-
une affection ataxie, tiques ne sont pas
somatique svre nervosit. immdiats, un dlai
ou douloureuse. de 1 3 semaines
Anxit gnralise. est ncessaire).
Le soin en psychiatrie 69

Les hypnotiques
Tableau 3-5. Les hypnotiques.
Hypnotiques DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance infirmire
commer indications
cial
Hypnotiques Insomnie Amnsie antrograde, Le traitement est prescrit
benzodia occasionnelle. baisse de la vigilance, sur une dure limite
zpiniques Insomnie hypotonie, sensations en raison du risque de
d'endor vertigineuses, dpendance observ.
missement, sdation, ractions Prescription aux doses
par rveils paradoxales les plus faibles possibles.
multiples ou (agitation, agressivit, viter la consommation
prcoces. irritabilit, troubles d'alcool, qui potentialise
du comportement) car les effets secondaires.
demi-vie longue. ducation du patient
Syndrome de sevrage. afin de lui permettre de
retrouver un rythme
veille-sommeil.
valuer la qualit
du sommeil par une
observation rgulire du
patient la nuit.
Arrt progressif afin d'viter
l' effet rebond l'arrt.
estazolam Nuc
talon
flunitra Roh
zpam ypnol
tmazpam Nor
mison
nitrazpam Moga
don
lormta Nocta
zpam mide
triazolam Halcion
loprazolam Havlane
Hypnotiques zolpidem Stilnox Insomnie Sensations Le risque de dpendance
non d'endor vertigineuses, nauses est moindre.
benzodia missement. et somnolence rare.
zpiniques Pas d'effet au rveil
(demi-vie courte)
zopiclone Imovane Idem. Idem. Idem.
Amertume buccale.
Associations acprom Mpro Insomnie Somnolence diurne, Pas d'arrt brutal du
tazine + nizine occasionnelle. troubles gastro- traitement (syndrome de
mpro Insomnie intestinaux, cphales, sevrage).
bamate d'endor vertiges, ractions
missement, par allergiques cutanes.
rveils multiples
ou prcoces.
acprom Noctran Insomnies Amnsie antrograde, Pas d'arrt brutal du
tazine + par rveils sensations brieuses, traitement (syndrome de
clorazpate multiples ou asthnie, somnolence, sevrage).
prcoces. hypotonie musculaire.
70 tre infirmier(e) en psychiatrie

Les anticholinergiques
Tableau 3-6. Les anticholinergiques.
Anticholin DCI Nom Principales Effets Surveillance
ergiques comm indications secondaires infirmire
ercial
bipri Akineton Syndromes Scheresse Prescription
dne retard parkinsoniens buccale, aux posologies
induits par les troubles de les plus faibles.
neuroleptiques la vision, Arrt
(dyskinsies constipation, progressif du
aigus, akathisie, somnolence, traitement.
akinsie, nauses,
tremblement de nervosit,
repos, hypertonie). rtention
urinaire.
trihexy Artane Idem.
phnidyle Parkinane
tropat Lepticur Idem. Forme im
pine possible si
dyskinsie
aigu
importante
ou entranant
un risque
vital (orl par
exemple)

L'lectroconvulsivothrapie (ect)
L'lectroconvulsivothrapie a des indications prcises : dpressions mlan-
coliques svres, dpressions svres du sujet g, certains cas de dpres-
sions rsistantes aux antidpresseurs, schizophrnies catatoniques, psychoses
puerprales.
Il importe de connatre les contre-indications : tumeurs crbrales, infarctus
du myocarde rcent ou avc, hypertension intracrnienne, contre-indications
l'anesthsie.
Le rle de l'infirmier, en dehors de la prparation et du bilan pr-ect, est par-
ticulirement important au moment du rveil :
surveillance des constantes et de la conscience afin de prvenir les ventuelles
complications de l'anesthsie et de rassurer le patient;
ddramatiser, expliquer;
donner des repres, rassurer;
actions de relation d'aide thrapeutique.
Pour des informations plus spcifiques, se rfrer l'ouvrage de
D. Friard, lectroconvulsivothrapie et accompagnement infirmier
(Masson, 1999).
Le soin en psychiatrie 71

Les meilleurs rsultats thrapeutiques obtenus en institution, le sont en


associant : chimiothrapie + psychothrapie + sociothrapie, ce qui corres-
pond finalement la dynamique institutionnelle normalement insuffle par la
sectorisation. Cette tri-focalisation se pose en regard du fait que le sujet tou-
ch par la pathologie psychiatrique est un tre bio-psycho-social. Diffrentes
tudes semblent d'ailleurs montrer que le type de rfrence psychothrapique
ne semble pas influer de faon significative sur les rsultats thrapeutiques des
quipes. Ce qui importe est, semble-t-il, plus la cohrence globale de l'quipe
au sein de son corpus thorique de rfrence que la nature des techniques
employes. Ce constat renforce notre choix de ne pas aborder en dtail les dif-
frentes consquences pratiques ou applications cliniques spcialises manant
des diffrentes coles psychiatriques. Nous allons plutt nous centrer sur le ct
aspcifique de notre mtier, sur ce corpus commun que l'on retrouve quelle que
soit l'unit dans laquelle nous travaillons, quels que soient nos collgues ou les
patients que nous avons soigner.

Le champ des psychothrapies


Les psychothrapies (thorises) sont extrmement nombreuses. Elles dpassent
actuellement le nombre de 400. Nous ne pourrons toutes les aborder ici, car
cela ncessiterait l'ouvrage entier. Par contre, ce que l'on peut dire pour en
dfinir un peu mieux l'objet, c'est qu'une intervention clinique, pour avoir une
valeur thrapeutique, quel que soit le fondement thorique dont elle relve, doit
tre sous-tendue par l'existence de quatre exigences :
un cadre thorique scientifique : pour soutenir la question du sens, de la rigueur;
des normes de pratiques consensuelles : pour soutenir la scurit des soins et
le respect de rgles techniques, juridiques, thiques;
l'appartenance un groupe de rfrence : pour garantir une rflexion perma-
nente, une confrontation de sa pratique, un enrichissement des connaissances
et un partage des expriences;
la possibilit de participer des groupes de supervision ou d'analyse de la
pratique, qui permettent le ncessaire travail de distanciation indispensable la
pratique des psychothrapies.
Les modes de classification des psychothrapies sont variables. Elles se dis-
tinguent par la nature :
du mdia (thrapies verbales/thrapies non verbales);
du nombre des protagonistes (thrapies individuelles, groupales, familiales);
de la thorie qui les sous-tend (thrapies analytiques, systmiques, comporte-
mentalistes, cognitives).
Elles peuvent aussi tre classes par niveaux de cadre (Marie-Cardine,
Chambon) :
niveau 1 : aide psychologique de la vie courante;
niveau 2 : aide psychologique implicite l'intrieur d'un cadre, l'aide de
techniques htrognes et non spcifiques (par exemple : entretien de soutien,
entretien infirmier non formalis);
72 tre infirmier(e) en psychiatrie

niveau 3 : aide psychologique dans un cadre reconnu, homogne et formalis


par un contrat (par exemple, psychothrapie analytique, thrapies comporte-
mentales, entretiens infirmiers structurs);
niveau 4 : aide psychologique dans un cadre spcifique particularis (par
exemple, cure-type);
niveau 5 : aide psychologique cadre multiple mis en travail (par exemple,
psychothrapie institutionnelle).
Le terme psychothrapie recouvre donc des pratiques multiples et htro-
gnes (tableau 3-1). Leur point commun est qu'elles se caractrisent toutes par
la mise en uvre d'une relation :
qui active des processus;
dans un cadre dtermin;
en utilisant une technique plus ou moins spcifique;
sous-tendue par une rfrence thorique.
Il convient de prciser que les mthodes de groupes et collectives com-
prennent les pratiques majeures que sont les thrapies familiales et les thrapies
systmiques.

La place particulire de la psychodynamique


dans l'histoire du soin infirmier
L'histoire du soin institutionnel en psychiatrie montre que le courant psycha-
nalytique a laiss une empreinte forte, tant sur les techniques de soin que sur
la comprhension de ce qui se passe dans la relation soignant-soign et dans
le soin relationnel au sens large (mme si cette tendance s'inverse actuellement
au profit des courants biologiques ou cognitivo-comportementaux). Si la cure
analytique est assez loigne de l'activit clinique quotidienne d'un service de

Tableau 3-7. Cinq thrapies vues par leurs reprsentants. D'aprs W. Huber
(1993), modifi et complt par O. Chambon et M. Marie-Cardine, in Les Bases
de la psychothrapie (Dunod, 1993).
Approche Psychanalyse Thrapie Thrapie Thrapies Thrapies de
Freud comportementale et exprientielle/ systmiques conscience
cognitive Lazarus, humaniste et de la psychocorporelle
Beck, Goldfried, Rogers, communi Schultz, Caycedo,
Mahoney Greenberg, cation Vittoz
Delisle Watzlawick,
Minuchin
1. Concep- Conflits Histoire Alination de Des structures Hypertonie
tion tiolo pulsionnels d'apprentissage l'exprience, de communi musculaire,
gique de l'enfance problmatique et manque de cation excitabilit et
refouls et dysfonctionnelle, congruence entre inadquates vagabondage
inconscients, dtermine surtout l'exprience et le entranent des crbral, coupure
dtermins par la situation concept de soi. troubles. vis--vis de soi-
surtout par personne-milieu. mme.
des facteurs
intrapsychiques.
Le soin en psychiatrie 73

2. Concept Rsolution Restauration Promotion de Mise en place Restaurer la


de sant, des conflits des capacits l'actualisation de structures fluidit de la
but thra pulsionnels d'exprience et de soi, de la de communi conscience
peutique inconscients des comptences croissance cation des diffrents
par prise de comportementales personnelle, de constructives, mouvements
conscience et et cognitives, par l'authenticit et par du corps et
laboration la modification de de la spontanit. dpistage et de l'esprit. Se
O a la conception et du modification dprendre des
tait, Je dois contrle de soi et la des structures reprsentations
advenir. gestion du stress. dysfonction et ruminations
nelles. habituelles,
pathognes.
Retrouver le
plaisir et le
bien-tre dans le
simple vcu de
soi-mme.
3. Moyens Interprtations Restructuration Rencontre, Instructions, Relaxation,
thra d'associations cognitive, empathie, jeux de rles, mditation,
peutiques libres, d'actes modelage, acceptation, mtaphores, visualisations,
manqus, des exercices, dialogue; recadrages, exercices
rves et du habituation, Expriences, paradoxes de pleine
transfert. dsensibilisation, jeux de rles, thrapeuti conscience.
renforcement, jeux chaise vide, ques.
de rles. dialogues
imaginaires,
awareness et
confrontation
des rsistances
l'exprience.
4. Pers Compr Comprhension du Comprhension Compr Comprhension
pective hension du prsent partir du prsent hension et du pass partir
temporelle prsent partir de l'histoire partir de thrapie du vcu corporel
du pass. d'apprentissage, l'exprience centres sur et mental ici
Thrapie l'accent tant vcue prsente, la communi et maintenant.
moyen et long mis sur l'analyse thrapie brve ou cation Thrapie brve
terme. des problmes et moyen terme. prsente. ou moyen
comportements Thrapie le terme.
prsents; surtout plus souvent
thrapie brve, mais brve ou
peut s'tendre sur moyen terme.
un an.
5. Rle du Rflchir, Collaborateur Partenaire Observer, Observe les
thrapeute interprter, expert dans la d'un dialogue voquer la rsistances la
neutralit rsolution de acceptant l'autre, structure de dtente. Stimule
bienveillante, problmes. Rompu mutuellement communi l'attention et
parfois l'exercice du permissif. Parfois cation la conscience.
frustrant ou dialogue socratique. suit le processus en dysfonction Donne des
donnant du Chasseur de cours de manire nelle, donner instructions et
soutien, mais penses et non directive, ventuel des conseils.
essentiellement comportements parfois intervient lement
non directif. dysfonctionnels. et redirige ce conseils et
Conseille, soutient. processus en soutien.
utilisant son
contre-transfert
et en stimulant
les motions du
patient.
74 tre infirmier(e) en psychiatrie

psychiatrie, les apports de cette thorie la pratique du soin sont consquents


au quotidien. partir de certains concepts, des pratiques ont pu se construire
prenant en compte deux paramtres existants : l'institution et l'quipe de soin.
Ainsi, un ventail large de psychothrapies s'est constitu : individuelles, grou-
pales, avec mdiateur, pouvant toutes tre mises en uvre en institution,
en sortant du cadre structur de la cure psychanalytique. L'autre apport de la
psychanalyse, que nous avons soulign dans la premire partie de cet ouvrage,
est la grille de lecture et d'analyse des comportements pathologiques, des situa-
tions familiales, sociales, relationnelles et des situations de soins qu'elle nous
apporte. Les techniques de supervision et d'analyse de la pratique, qui servent
aux quipes comprendre ce qu'elles vivent et ce que le patient vit et leur fait
vivre, en dcoulent directement. Bien entendu, la psychanalyse en tant que pra-
tique ne relve pas de l'exercice infirmier. Mais cet tat de fait ne justifie pas
pour autant que la formation thorique psychodynamique des infirmiers nou-
vellement diplms soit si peu consquente. D'autant que les contributions de
ces courants ont t et restent consquentes dans la comprhension et dans la
mise en uvre de cette activit spcifique qu'est le soin infirmier en psychiatrie.
Ces apports interviennent dans quatre domaines.

Une clarification de la diffrenciation


entre le soin et la psychothrapie
Le soin, dans son acception large, est l'ensemble des mesures destines soute-
nir le fonctionnement psychique du patient. Le soin renvoie au concept de hol-
ding. C'est le fait d'accompagner le patient dans son besoin de rgression, de
soins physiques, maternants. Mais le soin seul, ne suffit pas. Ces soins aident
le patient traverser les moments de crise, de dcompensation, de dfaillance,
o il s'chappe lui-mme, et o l'intervention d'un tiers est ncessaire. Mais
il doit s'accompagner d'un travail d'laboration. L'infirmier a un rle dter-
minant dans cette prise en charge. Sans l'articulation avec un appareillage
conceptuel, l'infirmier ferait le mme soin mais en le limitant un registre d'in-
tervention propre aux soins de nursing. Alors que le cadre conceptuel lui per-
met de recueillir une smiologie, d'analyser et de comprendre ce qui se passe
dans le soin. Cette comprhension est importante car elle permet de modifier
la relation, la nature de la prise en charge et de restituer au patient les lments
labors. La psychothrapie permet de donner sens aux contenus mentaux. Le
cadre et le travail sur le contenu apport dans une dmarche de thrapie ins-
titutionnelle apportent du sens et permettent l'accs ce sens. Mais la
diffrence du soin, la psychothrapie est un moyen de modifier le fonction-
nement psychique du sujet et de ses mcanismes de dfense. De ce point de
vue-l, elle est indispensable. Elle ne peut tre instaure d'emble et doit s'arti-
culer au soin en institution. Il est utile d'tre clair avec cette diffrenciation de
faon ce que les deux ples se distinguent dans la ralit, temporelle, spatiale,
par rapport aux soignants eux-mmes ainsi que leurs activits de soin. Cette
diffrenciation est autant utile aux soignants qu'aux soigns (qui n'ont pas tous
accs la diffrenciation). Pour l'quipe, elle vite la confusion. Il existe bien
Le soin en psychiatrie 75

entendu des ponts et des chevauchements entre les phases de soins et les phases
de psychothrapie.

La mise en exergue du travail de mise en sens


Il tait voqu ci-dessus la ncessit d'articuler le soin un appareillage tho-
rique. Les concepts psychanalytiques apportent des explications sur la vie psy-
chique. Ils permettent galement une lecture du quotidien diffrencie par la
comprhension et la mise en sens des phnomnes qui, sans elle, risqueraient de
rester sans signification ou, encore plus simplement, de passer inaperus. Cette
thorie a permis de passer de la fonction gardiennage la fonction soin. Ce
modle sert penser la pratique, comprendre et amnager les mcanismes rela-
tionnels, les affects en jeu, la dynamique des groupes, les projets de soins. Elle
favorise une meilleure implication de l'infirmier, parce qu'il se sent scuris par
l'clairage apport par cette thorie. Les diffrents temps de rflexion clinique
que l'quipe partage autour d'un langage et de concepts communs illustrent cet
clairage. Cet appareillage thorique se constitue comme un schme de rf-
rence, partir du champ de la formation et de l'immersion dans l'exprience.
Aussi les soins infirmiers dits de base, de nursing, relevant du rle autonome
constituent en partie le soin. La caractristique du soin infirmier en psychia-
trie est que ces mmes soins se ralisent dans une dimension ajoute, celle de la
symbolisation : la mise en sens arrive ou tend faire accder le patient donner
lui-mme du sens avec ce qui le constitue comme sujet dans son histoire. Ce tra-
vail de symbolisation conduit le patient vers un processus qui se ralise en deux
phases : une mise en image puis une mise en reprsentation.
Bien que l'infirmier en psychiatrie ait des activits vise psychothrapique,
c'est aussi dans ces petits riens de la vie quotidienne, comme l'accompagnement
la toilette, les repas, que certains actes ou paroles peuvent avoir une vise
psychothrapique. C'est l'acquisition de concepts et de capacits analytiques
qui produisent cet effet thrapeutique. Nous sommes au-del de la notion du
prendre soin dvelopp par Walter Hesbeen. C'est ce que nous verrons dans
la troisime partie consacre la clinique infirmire.
ce propos, nous restons songeurs devant cette tendance actuelle de rempla-
cer les postes infirmiers par des aides-soignants, qui ont une formation encore
plus rduite en sciences humaines et en psychiatrie que les infirmiers forms
avec le programme d'tudes de 1992. Dans cette volution, c'est l'aspect psy-
chothrapique qui risque de disparatre au sens de chercher gurir ou tout
au moins attnuer les troubles psychiatriques. Le soin risque terme de se limi-
ter une prise en charge standard, indispensable certes, de maintien, de confort,
d'hygine, mais non thrapeutique.
Deux aspects ngatifs se dgagent :
pour le patient : moins le personnel est form, moins le patient sera pris en
charge de faon adquate quant son problme de sant;
pour le personnel en question, il risque d'tre mis en difficult par son manque
de savoir-faire; l'augmentation des situations d'agressivit et de violence est
reprsentative de cette tendance l'abandon du travail de mise en pense.
76 tre infirmier(e) en psychiatrie

On assiste alors une augmentation des conduites dfensives comme une


baisse de l'humanisation de la relation de soin. Que penser de l'arrive de vigiles
pour scuriser certains sites de soins psychiatriques?
La psychologie et la psychanalyse ont permis l'laboration d'un corpus tho-
rique de connaissances sur le dveloppement psychologique, la structuration
de la personnalit, les caractristiques de la vie psychique. Cette thorie a per-
mis d'aborder autrement le fou. Elle a apport une vision dynamique de la
souffrance psychique et du soin, parce que l'un et l'autre ont gagn en signifi-
cations smantiques. L'ide que l'tre humain est habit par des dterminants
psychiques, mettant en vidence le rle de l'inconscient, a apport un autre sens
la finalit du soin. Ces connaissances ont vit de tomber dans une atti-
tude moralisatrice, ou encore une attitude qui ferait appel la bonne volont
du malade, son bon sens courant. Elles ont permis de comprendre qu'il ne
servait rien, comme nous l'avons vu prcdemment, de demander un patient
d'abandonner ses symptmes, en raison de leur fonction inconsciente de com-
promis. Il n'y a en effet rien de plus violent que de dire, par exemple, un
malade dprim de faire un effort.

L'importance de la relation thrapeutique dans le processus de soin


L'alinisme avait commenc introduire des modalits de soins dans le champ
de la relation au malade. Le tre en prsence pouvait dsormais tre utilis
des fins d'aide pour le patient. La mise en vidence et la modlisation des enjeux
transfrentiels et contre-transfrentiels ont permis d'approfondir la comprhen-
sion de la relation soignant/soign. Il n'en est pas fait le mme usage que dans la
cure analytique mais les lments prsents sont pris en compte dans la relation
de soin et mis en lien avec l'histoire du sujet et les lments psychopathologiques.
Le patient rpte en effet de manire spontane avec le soignant des lments
qui appartiennent son histoire, souvent son insu. Il joue une faon d'tre
en relation avec les autres, sa place dans sa famille. Les rptitions mettent en
uvre les lments refouls, les points de fixation, les traumatismes, les fan-
tasmes, les affects, les schmas relationnels avec les objets infantiles. Se rptent
ainsi les scnari inconscients, sous une forme symbolique, qui agissent sur les
objets internes et externes. Il est acquis que le patient dpose ces lments dans
la situation de soin, dans la relation. Il y exprimera ses dfenses, y ralisera ses
passages l'acte. Sous l'influence de ce que le patient dpose dans la rela-
tion et dans le soin, le travail psychique du soignant consiste reprer, chercher
comprendre, laborer et confronter ses perceptions celles de l'quipe.
En dehors de la cure analytique, le contre-transfert est l'ensemble de ce que
fait vivre le patient au soignant. Le soignant essaie de grer dans sa vie psy-
chique les sollicitations de tout ordre dont il est l'objet de la part du patient. Les
ressentis contre-transfrentiels peuvent faire l'objet de sentiments de tendresse,
d'amour pour le patient, mais aussi d'ennui, d'agacement, de haine, de refus, de
rejet, d'vitement. Le soignant peut se dfendre de ces vcus par des attitudes
de rsistance aboutissant par exemple ne pas entendre, ne pas supporter, ou
ne pas avoir la bonne distance avec les patients.
Le soin en psychiatrie 77

Au final, cette approche de la relation et de la place soignante amne le soi-


gnant se positionner comme une personne mallable pour se laisser sentir,
transformer par le patient. C'est aussi cela le travail relationnel. Le terme tra-
vail a son importance : il signifie que nous sommes au-del du simple ressenti
affectif. Nous verrons d'ailleurs plus loin que cette fonction d'accueil se com-
plte d'un travail connexe de restitution au patient, de ce qui est compris de sa
problmatique par l'activit de pense de l'ensemble.

L'importance de la parole dans le travail relationnel


Le soin vise psychothrapique a ainsi pour objet d'aider le patient mieux
se connatre, s'aimer, contrler ses motions. Il s'appuie en grande partie sur le
vecteur que reprsente la parole. Elle rfre au systme symbolique qui struc-
ture l'individu. C'est dans le langage que l'individu devient sujet, sujet de son
dire, tout en tant assujetti un ordre qui le dpasse. La parole est l'expres-
sion d'une structure du langage et de l'inconscient. En ceci, la psychanalyse est
le lieu de l'coute des formations de l'inconscient. Le soin vient aussi solliciter
le sujet dans sa capacit se saisir ou se ressaisir de sa parole, restitue par
le soignant. Ce dernier est en mesure de le faire l'issue du travail d'labora-
tion et de mtabolisation qu'il a effectu, avec le soutien du travail en quipe.
Si en mdecine, les frontires sont plutt nettes entre le sain et le pathologique,
en psychiatrie, cach derrire le tableau symptomatique, il y a, nous l'avons vu,
le sujet pris dans sa singularit. La demande du sujet est ambigu et complexe.
Elle renvoie la question du dsir, point de bute difficilement cernable, et en
mme temps incontournable, lien dans l'cart entre l'exigence du besoin et la
demande. La demande vise toujours au-del de l'objet exprim. Elle ouvre sur
l'affectif, l'mergence du manque, essentiel car il gnre du dsir.
Le corps est approch diffremment que dans les soins de nursing de base.
Il est bien sr au cur de la pratique : le corps est parl tant par le soignant
que par le soign. Il est resituer dans un corps vivant, un corps sujet, lieu de
vie pulsionnelle et libidinale. En effet, la faon dont chacun parle son corps est
lie l'histoire libidinale et au corps comme lieu de jouissance. Le corps porte
la voix et la parole. Pour dcrire ses symptmes et sa souffrance, le sujet utilise
des mots polysmiques. Ainsi, sont signifis d'autres lments. Cette polys-
mie va tre propose au patient, afin que des fragments de sens latent, prsent,
puissent devenir explicites. Les symptmes, comme les lapsus, rves, actes man-
qus, mots d'esprit, noncent des signifiants qui obissent aux rgles de dpla-
cement et de condensation. La signification passe par les renvois d'un signifiant
l'autre qui font une chane et non dans chaque terme isol. Le symptme en
lui-mme ne dit rien car les signifiants utiliss par le patient sont reprendre,
afin de relier l'nonc l'nonciation. Le fait de les pointer produit un effet chez
le patient; cet effet indique qu'ils sont bien relis entre eux un ordre implicite
et latent qui le prcde. Il apparat que c'est bien dans le quotidien partag que
l'infirmier peut non seulement observer, recueillir les contenus se dgageant des
comportements et discours, mais aussi, les faire merger, les solliciter, discuter,
organiser, transcrire, les restituer au patient, l'quipe.
78 tre infirmier(e) en psychiatrie

Les symptmes diminuent ou s'arrtent quand les associations, interprta-


tions rtablissent des liens. En ce sens, le travail infirmier entoure le travail
effectif psychothrapique et recouvre des incidences de ce type lui-mme. C'est
ce qui sera dvelopp dans la partie III propos de la vise psychothrapique
du soin infirmier en psychiatrie.

La fonction tayante du soin


tayage et dstayage
Les patients qui entrent l'hpital ne viennent pas seulement y dposer une
plainte ou une maladie particulire. Ils viennent chercher dans l'espace de
soin l'tayage qui leur fait dfaut. Un malade est en effet quelqu'un dont
les capacits internes et externes d'tayage sont dpasses. L'adaptation, la
rgulation et l'utilisation des capacits d'tayage que l'hpital est mme
d'apporter ces patients constituent donc une des missions fondamentales
du soin global. L'tayage dont nous allons parler dpasse toutefois large-
ment la notion de soutien avec laquelle il est trop souvent confondu.
Il est ce processus qui intervient aux stades les plus prcoces du dvelop-
pement, par le biais de son paradigme : l'tayage princeps2 dont dcoule,
pour une bonne part, la diffrenciation psychique du nourrisson. L'tayage
princeps dsigne le mcanisme initial par lequel les pulsions sexuelles vont
venir prendre appui sur les pulsions d'autoconservation, dans leur objet et
leur but, lors de l'activit orale de l'allaitement. Lors de la satisfaction lie
l'activit d'alimentation (relie l'accomplissement des pulsions d'autocon-
servation), le bb prouve une autre satisfaction (lie elle la satisfaction
des pulsions sexuelles), celle de la stimulation de la zone rogne buccale.
ce moment la sexualit (pulsions partielles) est tout entire appuye sur la
fonction vitale d'alimentation. Mais dans ce mme mouvement d'appui et
de modle, admirablement dcrit par Kas, s'effectue un mouvement com-
plmentaire de drive puis de reprise de l'objet extrieur (le sein) dans
un ordre psychique amenant l'auto-rotisme (succion du pouce sans le sein
rel mais avec l'image du sein l'intrieur). C'est donc sur l'absence et le
manque de l'objet compens par un appui tayant sur le corps et la mre
(le sein), que s'effectue le mouvement psychique fondateur qui va ouvrir
une nouvelle voie : celle de la mentalisation. Ces mcanismes d'tayage, qui
permettent l'individuation du sujet, se poursuivront durant toute la vie. Ces
mouvements impliquent des objets trs diffrents parmi lesquels on distingue
toutefois les tayages fondamentaux que sont les tayages sur le corps, sur la
mre, sur le Moi et sur le groupe. Le dveloppement et les modalits de fonc-
tionnement psychique d'un individu dpendent donc intimement des appuis
tayants que celui-ci a pu trouver.

2 Toutes ces notions sont dveloppes dans un article de rfrence de R. Kas : tayage et
structuration du psychisme, Connexions, 44, 1984.
Le soin en psychiatrie 79

l'inverse, la perte d'un tayage fondamental, ou d'autres tayages fortement


investis par le patient, entrane un mouvement de dpression dont l'amlioration
dpendra de la capacit du sujet trouver un tayage alternatif partir duquel
pourra s'effectuer ce triple mouvement d'appui, de modle et de reprise indispen-
sable l'laboration et au dpassement de la perte de l'tayage initial. Ces pertes,
qui se montrent au premier abord comme des pertes objectales3, revtent quand on
s'y penche de plus prs, un indniable caractre de blessure narcissique qui remet
en cause, au moins en partie, l'estime de soi, et donc les capacits d'tayage sur le
Moi. Or, la maladie est une de ces situations dsorganisatrices de dstayage. Ainsi,
ce que viennent chercher les patients4 l'hpital c'est un nouvel appui, une ultime
rponse la faillite de leurs systmes habituels d'anaclitisme. Ils apportent leur
dtresse dans un espace de soin, dont ils acceptent les rgles parce qu'ils en esprent
appui et protection. Les tayages apports par l'hpital rejoignent d'ailleurs les
tayages fondamentaux. Le fait que cette institution, cre par l'homme, comporte
dans son fonctionnement ces capacits, n'a rien d'tonnant eu gard au souci gn-
tique et instinctuel de celui-ci de s'assurer dans la continuit et dans la protection.

La fonction multi-tayante du soin


Les soins dvelopps dans nos services de psychiatrie vont ainsi dans le sens
d'un rtablissement :
d'un tayage sur le corps par les soins techniques thrapeutiques ou d'accom-
pagnement destins rtablir ou soulager le bon fonctionnement de l'unit
soma-psych (soins primaires, mdicaments, contention);
d'un tayage sur la mre par les qualits maternantes et rgressives d'un soin
prodigu par des soignants bienveillants et protecteurs et par un fonctionne-
ment du groupe soignant favorisant et permettant la rgression du patient (hos-
pitalisation, repos, aide);
d'un tayage sur le groupe par la reconnaissance du patient dans le groupe
spcifique des malades d'un service, ou des porteurs de telle ou telle pathologie
qui lui procure identit, reconnaissance sociale particulire ou empathie de son
groupe familial, social ou amical (thrapie institutionnelle);
d'un tayage sur le Moi, c'est--dire d'un appui sur les capacits de pense et
de reprsentation lui permettant d'intgrer et de faire face sa maladie (entre-
tiens structurs, relation d'aide quotidienne).
Le soin relationnel en psychiatrie est constitu par l'quilibre tempr de ces
diffrentes modalits thrapeutiques. Il tient sa lgitimit de la prsence conjointe
et coordonne de ces diffrents lments dans un projet adapt soutenu par une
activit de pense qui lui donne son sens et sa pertinence. dfaut, le patient
aura recours un des derniers tayages qui lui est disponible tel que l'tayage
sur le Moi par le dlire, ou celui sur le corps par le recours au passage l'acte ou

3 Ce qui fait dire aux patients que s'ils dpriment c'est cause de la perte du travail ou
du divorce.
4 Que la pathologie invoque l'admission soit somatique ou psychique.
80 tre infirmier(e) en psychiatrie

l'expression somatique. C'est ce que nous allons voir dans la vignette clinique
suivante qui montre l'activit de rgulation des tayages d'une quipe de psy-
chiatrie de liaison venant au secours d'une quipe somatique qui n'arrive plus
faire tenir debout une patiente dstaye

Exemple
Des chutes par manque d'appui par l'quipe de l'unit de psychiatrie de
liaison du Dr Guillemarre (chs Saint-Jean-de-Dieu Lyon)
Anglique, 65 ans, est hospitalise pour la troisime fois en deux mois la suite de
chutes dont le bilan tiologique s'est rvl ngatif. Aprs une ultime hospitalisa-
tion d'une semaine, l'quipe somatique dcide avec la patiente de sa sortie. Mais
le retour domicile se rvle impossible face la rsurgence de chutes bruyantes
et rptitives. L'quipe convient alors aisment de la pertinence et de la ncessit
d'une valuation psychologique.
Anglique estime souffrir de malaises rptitifs sans perte de connaissance.
Elle refuse donc de rencontrer le psychiatre venu la voir, expliquant avec force
que rien ni personne ne peut la forcer faire ce qu'elle ne veut pas. Elle vient
pour chutes, elle veut donc tre soigne pour chutes. Il faut l'intervention
ferme du chef de service somatique excd, et ne percevant pas d'autre alterna-
tive la situation bloque du moment, pour convaincre la patiente de rencontrer
l'quipe de psychiatrie. Encore que convaincre est un grand mot face la rticence
et la colre des premiers entretiens.
Une fois apaise, elle parle de sa situation. J'ai l'impression que le monde s'ef-
fondre, j'essaie de me tenir quelque chose pour ne pas tomber, mais je n'ai pas
la force Une fois par terre, je n'arrive pas me relever seule, il faut que j'at-
tende que quelqu'un m'aide cause de ces chutes elle reste allonge dans sa
chambre, sans jamais sortir et fait un usage frquent de la sonnette d'appel des
infirmires, ds qu'elle sent un malaise arriver.
Elle expose spontanment l'enchanement rptitif des hospitalisations et ce
qu'elle dcrit est tout fait intressant. Au dbut de chaque sjour, Anglique est
choye5 par une quipe, visiblement sduite par sa prsentation conviviale de
bonne grand-mre un peu perdue. Elle bnficie de beaucoup d'aide, et est assez
directement encourage dans sa rgression : il faut vous reposer et ne pas trop
bouger pour l'instant lui rpte-t-on. Seulement, une fois les examens paracli-
niques raliss, et devant leur normalit, elle est systmatiquement renvoye
chez elle C'est chaque fois trop rapide dit-elle pour justifier ses rhospitali-
sations. Je veux bien rentrer chez moi, mais je ne peux pas. Ce n'est quand mme
pas de ma faute si je tombe Anglique rclame visiblement la poursuite des
appuis qui lui sont donns dans la ralit du soin; appuis qui l'amliorent indnia-
blement mais de faon temporaire. Mais chaque fois, elle finit par agacer l'quipe
soignante et se trouve prise dans un mouvement de rejet qu'elle comprend d'autant
moins qu'elle tombe vraiment. Ce qui lui fait dire : je ne comprends pas, j'ai
l'impression que plus je suis malade et moins on s'occupe de moi.
Tout comme Anglique, l'quipe somatique ragit de manire rptitive
chaque fin d'hospitalisation. Ds qu'il est prouv qu'elle n'a rien, l'atti-
tude des soignants change, comme s'ils lui refusaient le droit de continuer

5 Nous retrouvons ici les fameux bnfices secondaires.


Le soin en psychiatrie 81

exprimer une plainte somatique rcuse par des examens adapts. Cette situa-
tion rsulte pour une part d'une confusion entre la plainte et la complainte,
car ce qu'Anglique exprime c'est une complainte. Ce dont elle fait part, par
ses plaintes somatiques itratives, c'est d'une souffrance qui demande tre
entendue l'endroit de la psych. Mais depuis le dbut ses demandes sont
considres pour ce qu'elles paraissent tre, savoir des plaintes physiques.
Anglique bnficie donc de rponses soignantes actives, relles, mais ineffi-
caces dans la dure.
Or, le fait que ses chutes n'aient aucune base organique prouve ne veut
pas dire pour autant qu'Anglique ne souffre de rien. Lui rpter vos examens
sont normaux, ne vous inquitez pas. Vous allez pouvoir rentrer chez vous,
tout en lui conseillant de ne pas s'angoisser autant, ne rassure et n'taye pas
suffisamment Anglique pour que les choses rentrent dans l'ordre. Le clivage
soma-psych de la prise en charge soignante empche d'entendre la souffrance
rellement subjective qui se cache derrire ces plaintes. Anglique demande
autre chose. Mais quoi?

Exemple
Ses chutes ont commenc aprs le dmnagement d'une amie proche qui lui
servait de confidente. C'est avec elle qu'elle a pass le plus clair de son
temps depuis le dpart de son fils. Avec mon mari, on ne se quittait jamais.
Alors quand il est mort c'est mon fils qui m'a soutenue. Mais deux ans plus
tard c'est sa propre femme qui est morte. Tout de suite aprs, il est parti sans
me prvenir avec ma petite-fille pour passer quelque temps en Guadeloupe.
Mais il y est rest. Il est maintenant install l-bas, et depuis je suis seule
ici L'motion, emprunte de tristesse et d'angoisse, exprime par Anglique
dans cette vocation, montre bien le rle d'tayages fondamentaux qu'ont
tenus successivement le mari, le fils puis l'amie. Ses chutes viennent rifier les
dstayages subis par une patiente qui, en quelques annes, a vu son groupe
familial se dissoudre en la privant de l'indispensable appui anaclitique qui
la portait depuis des annes. L'tayage d'Anglique est alors devenu multi-
dfaillant. C'est auprs de la mdecine et des soignants, et par le biais de
symptmes d'apparence physique qu'elle vient chercher rparation et sup-
plance. chaque dbut d'hospitalisation, elle y trouve d'ailleurs un espace
d'tayage en apparence adapt qui lui fournit appui et modle. Mais sans une
reprise intra-psychique de ces appuis, Anglique ne peut pas se passer de la
prsence concrte de ces tayages externes et ne peut donc sortir du milieu
maternant qu'est l'hpital. Il semble mme qu'au fil du temps, elle s'accroche
de plus en plus tous ces moments de soins.
C'est ce constat d'une dpendance qui s'emballe et qu'ils n'ont pas choisie qui
pousse les soignants retirer brusquement leur investissement aprs les inves-
tigations paracliniques successives. Le plus paradoxal est que par son attitude,
Anglique finit par provoquer la rptition de ce lchage traumatique qu'elle
redoute tant, pousse en cela par les forces inconscientes de la compulsion de
rptition qui l'amnent faire agir ce qu'elle cherche viter.
Face une telle situation, l'intervention spcialise d'une quipe de psychia-
trie de liaison se dcline sur deux registres. Le premier concerne l'quipe soma-
tique. Il vise rtablir la fonction de rgulation des tayages des soignants du
82 tre infirmier(e) en psychiatrie

service, en leur permettant, par le biais de l'laboration, de se dpartir des posi-


tions rejetantes induites par l'anaclitisme forcen, et mal compris, d'Anglique.
Un cadre de soin tayant pour la patiente, supportable pour les soignants et
promoteur d'une autonomisation progressive est ainsi mis en place. Il s'arti-
cule autour d'un temps infirmier biquotidien de maternage, rgulier mais limit
dans sa dure, complt d'une aide la marche assure par le kinsithrapeute
de l'hpital qui, par sa position d'intervenant extrieur au service, est moins
pris dans les mouvements groupaux d'intolrance du moment. Voil pour ce
que l'on peut nommer le prendre soin.
ct de cet tayage rel, le second volet de cette intervention se situe
dans un registre plus psychothrapique. Il se trouve formalis autour d'entre-
tiens infirmiers qui permettent Anglique de laisser merger une souffrance
certaine. Cette mdiation verbale lui montre qu'une relation d'aide, voire d'em-
pathie, peut s'instaurer autrement que dans un registre de plaintes corporelles.
Il s'agit donc, en s'occupant d'Anglique autrement, d'initier un travail de res-
tauration narcissique progressive tay sur une laboration prudente et mod-
re de son vcu dpressif. Les difficults et l'angoisse gnres par le retrait
progressif des tayages concrets fournis par les somaticiens, favorisent d'ail-
leurs ce travail de liaison.

Exemple
Le soin pour Anglique se situe donc dans une transitionnalit entre soutien phy-
sique et soutien psychique, dans un espace groupal partag entre l'quipe soma-
tique et celle de psychologie. La poursuite des entretiens aprs la sortie d'Anglique,
dans le cadre d'une psychothrapie de soutien (qui porte bien son nom), permet
cette dernire d'introjecter pour une part la proccupation bienveillante que les
soignants ont pour elle.
De la mme faon, la prise de distance psychique d'avec ses deuils jusqu'alors
non rsolus, autorise progressivement Anglique se penser dans sa maladie,
remettre en place quelques projets et redonner un certain sens son histoire.
Ces quelques tayages internes rtablis et la sant retrouve, elle dcide d'aller
rendre visite son fils tous les ans, ce qui redonne un peu de vie ce dernier
jusque-l dsincarn par un dpart jug dfinitif.
Anglique gre cette perte la manire du jeu de la bobine. Ses visites rgulires
chez son fils vont prendre pour elle une valeur d'hospitalisations alternantes aux
vertus tayantes. Elle s'organise ainsi, l'chelle de sa psych, un vritable amna-
gement du manque et de l'absence qui lui permet de n'avoir plus besoin de dpla-
cer sa souffrance sur la scne corporelle.
La recherche d'tayage constitue donc un besoin fondamental pour chaque
patient. Mais cette qute peut s'aliner sur un objet externe qui vient remplacer
l'objet interne dfaillant. Cela peut tre par exemple le cas d'une hospitalisation
prolonge volontairement par un patient, qui ne peut quitter l'objet rel unit-
soin-soignants. La rgression, au sens morbide du terme, joue un grand rle
dans ces mouvements. Or, nous avons soulign le fait qu'une certaine dose de
rgression tait utile dans l'acceptation de la maladie et des soins, et protectrice
par le repli psychogntique qu'elle induisait. Mais quand cette rgression s'em-
balle, elle dsempare au plus haut point les soignants en prenant leurs yeux
Le soin en psychiatrie 83

la valeur d'une perscution interne qui leur est d'autant moins tolrable qu'elle
s'inscrit dans un discours rcurrent et puisant tenant plus de la complainte que
de la plainte. Quoi qu'il en soit, et comme nous l'a montr Anglique, le dpas-
sement de ces pisodes de rgression maligne peut se faire par le biais d'une
laboration psychique propice ramnager les dfenses du patient face au
trauma de sa maladie. Ce n'est donc ni le retrait total et immdiat des tayages
maternels du soin quotidien, ni les injonctions premptoires de se remuer
qui font voluer ces patients dans le sens de la gurison.
Ainsi, le rtablissement d'un anaclitisme externe, puis d'un tayage interne sur
de bons objets intrioriss issus de l'exprience du soin, parat tre l'objec
tif dvolu au travail de soin relationnel pour ces patients qui n'arrivent pas se
dfaire des tayages externes fournis par le soin, ou qui ne peuvent s'en conten
ter au regard de l'tendue du dstayage qu'ils subissent. Pendant tout un temps,
il importera donc que l'quipe soignante soit, d'une certaine manire, produc-
trice d'un degr non ngligeable mais pralable d'tayage narcissique, avant
de gnrer un tayage plus objectal et plus durablement structurant reposant sur
l'activit de pense. Apporter un vritable tayage ces patients, c'est crer avec
eux une activit psychique en appui sur un support externe qui viendra en alter-
nance et en prparation une activit psychique autonome; cette dialectique ne
fait d'ailleurs que reprendre les fondements mmes de toute activit psychique,
le dstayage massif subi ne faisant que dramatiser l'importance de ces mouve-
ments permanents. Mais cette adaptation gomtrie variable des tayages
fournis par le soin ne peut se passer d'une vritable relation entre le patient et ses
soignants. La mise la bonne distance d'tayages adapts chaque patient
constitue en effet une des conditions indispensables du bon droulement d'un
soin. ce titre elle concerne chaque soignant et relve de son rle propre.

La souffrance comme objet du soin6


L'tayage multiple fourni par le soin montre la diversit des actions qui vont
tre mises en uvre dans nos dmarches thrapeutiques. Il est classique de dis-
tinguer deux grands types de fonctions soignantes en psychiatrie : celles
qui relvent de l'action (registre du savoir-faire soignant) et celles qui se rat-
tachent l'accompagnement (registre du savoir-tre soignant). Bien entendu,
l'immense majorit de nos actions relvent d'un savant mlange entre l'acte et
l'accompagnement, dans des proportions variant en fonction des patients, de la
dynamique d'quipe et des orientations thoriques personnelles ou globales du
service auquel nous sommes rattachs. Mais une bonne part de cette ncessaire
bipolarit du soin en psychiatrie tient aussi de la nature de la souffrance des
patients. Car si le malade est souvent pos comme centre du soin, c'est sa
souffrance qui en est l'objet principal. Nous sommes l parce que la souffrance
treint les malades dont nous avons nous occuper. Nous sommes l pour les

6 Ces notions sont extraites des ouvrages Le soignant face la souffrance (Dunod, 1999)
et Prendre en charge la souffrance l'hpital (Dunod, 2003) de L. Morasz.
84 tre infirmier(e) en psychiatrie

aider faire face cette souffrance multiforme. Celle qui accompagne la dou
leur physique, par exemple, mais aussi celle qui prend la forme d'une souffrance
psychique, ou qui entrane le patient dans les abysses d'une douleur morale qui
l'anantit.
La question de la douleur physique et de l'incontournable souffrance psy-
chique qui l'accompagne fait maintenant l'objet dans les formations initiales
des soignants d'un enseignement digne de la place majeure qu'elle occupe dans
le champ de la sant. Nous ne nous y attarderons donc pas, d'autant que la
position soignante infirmire en psychiatrie nous plonge surtout au contact des
deux processus distincts que sont la souffrance psychique et la douleur morale.

La dynamique souffrante : se sentir mal


La souffrance, invariant du genre humain, est notre plus fidle compagne.
Prsente ds la naissance, elle nous suit avec plus ou moins d'insistance jusqu'au
soir de notre vie. Elle est un prouv, li la perte d'objet, qui renvoie une
souffrance plus ancienne contemporaine de la position dpressive dcrite par
Mlanie Klein dans sa thorisation du dveloppement psychique du nourrisson.
Cette position, que nous avons dcrite dans le chapitre 1, correspond au moment
o l'enfant ralise, qu' l'image de sa mre, il est ambivalent; c'est--dire qu'il
est constitu et porteur de bonnes et de mauvaises choses, dans une unit qui le
contient, mais qui le spare aussi d'un monde dont il saisit peu peu l'altrit.
La perte de ce paradis de l'illusion de l'espace fusionnel omnipotent gnre
une souffrance psychique importante teinte d'angoisse et de dpression. C'est
ce mme ressenti qui resurgit rgulirement dans le constat et la mise en travail
de nos pertes, de nos limites et de nos dceptions. Mais ce n'est pas seulement
la ralit de notre vie qui dtermine ces ractivations, mais aussi la mise en rso-
nance symbolique de ce que nous rencontrons avec l'ambiance motionnelle et
fantasmatique de ces moments cruciaux du dveloppement.
La souffrance psychique est entendre sur ce modle; elle est en quelque
sorte la persistance et/ou le rappel de cette souffrance originaire de la phase
dpressive. Elle nous touche tous dans la mesure o l'laboration de la posi-
tion dpressive n'est jamais complte ni dfinitive. Sa prsence permanente
en arrire-plan de notre fonctionnement psychique nous renvoie sans cesse
l'incontournable conscience de notre incompltude et au vcu permanent des
manques qui nous assaillent. Son vcu laisse des traces plus ou moins pr-
gnantes en chacun de nous et conditionne nos amnagements psychiques struc-
turaux. C'est donc toute la capacit mentaliser les conflits qui est en jeu dans
le vcu de souffrance. L'intensit plus ou moins forte de cette souffrance psy-
chique dpend de la ralit de notre vie, des vnements de notre histoire, mais
surtout de notre capacit psychique dfensive. Car si la bipolarit anxio-dpres-
sive7 de l'appareil psychique humain est un fait incontournable, la faon dont

7 Au sens conomique du terme.


Le soin en psychiatrie 85

nous pouvons grer les pertes, leurs vcus et les dsillusions qui croisent et
font notre histoire dpend en grande partie de cette phase cl de notre psycho
gense. Ce sentiment de manque et d'incompltude hrit de ce moment orga-
nisateur de la vie psychique nous quitte d'autant moins que nos parcours, par
la confrontation oblige de nos dsirs et de nos fantasmes la ralit de la vie
et la vulnrabilit de notre tre, se chargent toujours de nous faire prouver
de nouvelles pertes. La souffrance nat de ces limites sur lesquelles nous butons.
Elle rend compte du constant dcalage entre le vcu actuel et l'aspiration aux
retrouvailles de cet tat antrieur de bien-tre que l'on dsigne comme le para-
dis perdu.
Mais au-del de ce qui la fonde, il est important de reprer ce dont elle
tmoigne. En effet, la souffrance est l'expression d'une activit de compromis
lie elle-mme nos tentatives d'adaptation notre ralit (interne et externe).
Elle est le signe d'un travail interne de digestion des difficults auxquelles
nous avons faire face. Elle constitue donc un pralable l'activit de renon-
cement et la mtabolisation des situations de pertes ncessaires toute vie
psychique. La souffrance est donc un vritable travail psychique remarquable
par son universalit.
Le travail de souffrance est ce qui est en uvre dans la dpression. Face une
perte (dcs, divorce, licenciement), le psychisme va ragir par une sympto-
matologie dpressive qui signe deux mouvements :
l'un de dstayage, qui va se traduire par la souffrance (tristesse, pleurs, an-
goisse) qui tmoigne de l'atteinte interne cause par la perte;
l'autre de r-tayage par la focalisation de l'nergie psychique autour de la
blessure psychique, qui permet le travail de deuil, comme l'inflammation per-
met la cicatrisation au niveau cutan.
Ainsi, il est parfois important de ne pas prescrire trop rapidement des anti-
dpresseurs un patient ragissant normalement de manire triste un vne-
ment triste car cette surmdicalisation risque d'empcher le travail de deuil en
empchant la souffrance prcurseur du travail de deuil.
Ce qui fait pathologie dans cette souffrance, ce n'est donc pas tant son exis-
tence incontournable mais son emballement, sa stase, ou son impossibilit,
qui finissent par empcher quelqu'un de se dvelopper et de poursuivre sa vie.
C'est ce qui se passe pour nos patients mais c'est aussi ce qui se passe pour nous.
En effet, par son universalit, la souffrance des patients vient rencon-
trer notre propre souffrance. Elle surgit face nous, sujets habits d'un
mme travail permanent de souffrance. L'identification la souffrance de nos
patients est donc aussi incontournable que la prsence mme de cette souf-
france. Elle fonde d'ailleurs l'empathie. Cette identification est double. Il s'agit
d'abord d'uneidentification de reprsentation (distancie) correspondant la
sollicitation de nos imagos, reprsentations, souvenirs lis la souffrance.
Mais il s'agit aussi d'une identification de perception (plus proximale) lie la
trace psychique de notre propre histoire souffrante et la mise en rsonance
de l'actuel de notre travail de souffrance. Ces identifications viennent rveiller,
amplifier voire acutiser notre propre souffrance, ce qui peut rellement nous
faire violence dans la dure.
86 tre infirmier(e) en psychiatrie

La dynamique douloureuse : tre mal


Ce potentiel de souffrance partage est doubl par l'impact du frayage soignant
avec la douleur morale prouve par les patients. En effet, ct de cette dyna-
mique de raction adaptative du psychisme qu'est la souffrance, se trouve une
autre dynamique : celle de la douleur.
l'image de la douleur physique grave, la douleur psychique entrane la
mise en suspens de toute l'activit contenante du sujet. Les patients concerns
semblent souffrir de mille maux. Ils nous renvoient des images de crispation, de
grimaces et de tiraillements identiques celles que l'on observe dans les dou-
leurs physiques les plus aigus. La distinction entre douleur et souffrance ne
dpend donc pas de l'objet touch (soma ou psych) mais des qualits dimen-
sionnelles du mouvement d'attaque dont rendent compte ces deux notions.
La douleur est avant tout une effraction; effraction du corps dans la douleur
physique, effraction de la psych dans la douleur morale. Cet tat d'effraction
intense et localise, qui relve d'une logique de spatialit, se traduit par un
hyperinvestissement de la zone douloureuse gnrant la sidration psychique.
La souffrance correspond, quant elle, un processus dynamique qui s'inscrit
dans une dimensionnalit temporelle introduisant la notion de dure. La meil-
leure illustration de la diffrence entre ces deux phnomnes rside dans le posi-
tionnement du sujet dans l'un et l'autre de ces cas.
La sidration douloureuse place chaque patient dans un tat d'impuissance
globale (somato-psychique) face sa douleur. Tandis que l'impuissance lie
la souffrance se figure sur un plan plus limit : celui du psychique. Mais elle se
joue et c'est l la diffrence dans la mobilit, mme si cette dernire peut se
traduire paradoxalement dans le blocage ou le ralentissement d'une vie qui se
perd dans les mandres de l'tre-mal. Ainsi, la douleur entrane plus volontiers
la passivit (celle du subir-ptir), tandis que la souffrance implique souvent une
certaine activit (celle de l'agir-souffrir).
Si la dpression peut se concevoir comme le prototype de la souffrance psy-
chique, la mlancolie est une excellente illustration de la douleur morale (le
dlire l'est galement). Dans ce dernier cas en effet, le patient n'effectue plus un
travail. Le psychisme est totalement bloqu. Tout le fonctionnement interne
du patient est arc-bout sur la douleur qui l'treint. Les mots semblent inutiles.
Rien ne peut lui faire entendre raison. Le corps lui-mme participe la dbcle.
Le corps des mlancoliques montre en effet les stigmates de ces douleurs dans
les crispations, tiraillements, rgressions et mutilations qu'il subit. Il ne s'agit
plus ici d'une dynamique de vie, de r-tayage, par l'activit psychique mais
d'une mise mort psychique et corporelle. Cette focalisation extrme explique
l'inefficacit des approches purement verbales. La douleur morale requiert l'ac-
tion. Elle est une urgence.
Sur le plan de l'conomie psychique, la douleur se caractrise donc par
une sidration de l'nergie psychique autour de l'effraction. Elle s'organise
autour d'un investissement bloqu sur un objet symbolique perdu. La souf-
france s'inscrit quant elle dans une temporalit plus forte qui implique la
Le soin en psychiatrie 87

mise en uvre de processus psychiques varis destins pour une bonne part
tenter de rsoudre le conflit induit par le constat (conscient ou inconscient) du
manque et de l'absence. Cette tentative implique un surinvestissement tempo
raire du conflit psychique qui fait souffrance, mais dans un mouvement pr-
curseur de libration par l'acceptation et la mtabolisation du manque et du
renoncement. La souffrance dcoule pour une bonne part de cet hyperinvestis-
sement mortifre. Mais elle y trouve aussi un appui nergtique propre sou-
tenir le travail psychique destin se librer de cette focalisation dynamique
dsagrable.
l'image du travail de deuil, le travail de souffrance permet de mettre quelque
chose la place de l'objet perdu qui fait souffrance, d'y mettre des mots, des
penses, d'y faire des liens et de relancer le travail fantasmatique. La souffrance
est ainsi le tmoin de l'exprience d'un vide qui s'ouvre mais qui demande
tre rempli par la psych; tandis que la douleur s'apparente un abme gigan-
tesque qui, l'instar des trous noirs, absorbe tout ce qui s'en approche jusqu'
annuler toute notion de temps par la rduction de tous les repres de vie en un
point, celui de l'indicible, de l'innommable, de l'horreur de la douleur. Retenons
enfin qu'entre l'une et l'autre des ponts existent. Elles sont donc relier dans
une circularit qui entoure un mme ensemble : le sujet unifi, tre psychique et
somatique confront la difficult et aux avatars de sa propre existence.

Synthse
1. Toute personne est traverse par deux types de mouvements souffrants : la
dynamique de souffrance et la dynamique de douleur morale.
2. L'un, incontournable et permanent, correspond au travail de souffrance. Il
tmoigne de l'activit de mise en reprsentation des conflits psychiques par le
biais de la liaison psychique qui lie les affects avec les reprsentations et qui
leur donne du sens. Ce travail de contenance est essentiellement assur par
l'appareil prconscient du sujet. Sa possibilit et sa prgnance dpendent de
la qualit de l'introjection de l'objet contenant optimal maternel dans les pre-
mires phases de la psychogense. Il gnre plutt des mouvements d'identi-
fication qui peuvent provoquer chez le soignant une souffrance interne par
reconnaissance spculaire.
3. L'autre, plus ponctuel, est constitu par le mouvement douloureux qui cor-
respond l'effraction de la psych, l'origine d'un hyperinvestissement co-
nomique de la zone psychique douloureuse entranant une sidration du
reste du fonctionnement psychique, qui se traduit par un tayage sur le Moi
impossible.
4. Ce travail de douleur est provoqu par la paralysie fonctionnelle ou la fai-
blesse structurelle du prconscient du sujet. Cette carence de contenance
interne laisse le sujet aux prises avec la dliaison dans une dynamique psy-
chique interne envahie d'lments psychiques bruts archaques (lments
bta de Bion).
88 tre infirmier(e) en psychiatrie

5. Pour chapper la douleur morale le patient n'a que trois options :


l'extrajection des lments psychiques douloureux non lis (passage
l'acte, identification projective);
le recours thrapeutique des actions soignantes (mdicaments, conten-
tion externe);
l'appel l'appui du psychisme du sujet sur le prconscient de l'autre (le
soignant) ce qui revient pour ce dernier accepter au sein de son propre
espace interne une part de la vague de dliaison prouve par le patient avec
les consquences propres que cela peut comporter.
6. La douleur morale gnre donc, elle, chez le soignant, plutt des mouvements
d'identification projective qui peuvent provoquer une souffrance interne du
professionnel par pntration psychique et contagiosit des processus pri-
maires en uvre.
7. Cette distinction vient galement clairer la bipolarisation du soin psychique
entre acte et verbalisation. En effet dans cette logique conomique, il s'agit
pour l'infirmier en psychiatrie de :
participer la lutte contre la douleur morale en engageant tous les
moyens sa disposition (mdicaments, contention), dans une temporalit
d'urgence;
et d'accompagner la souffrance (mise en mots, relation) dans une tem-
poralit plus longue.
Chapitre 4
La relation : base du soin
infirmier en psychiatrie

Laurent Morasz

La relation soignante, qui constitue un lment fondamental du soin psychique,


est plus difficilement objectivable que les soins somatiques classiques sous-
tendus par une base concrte. Mais mme si cette relation est plus subjective,
elle repose sur des processus prcis qui fondent sa valeur thrapeutique. C'est
ce que nous allons voir maintenant.

Les processus du soin relationnel


Un espace ouvert de rencontre
La premire fonction de l'espace de soin relationnel est celle de la rencontre.
Pour rencontrer le malade, nous devons nous mettre dans une place relationnelle
qui exclut l'extriorit pure et qui inclut une vritable ouverture sur ce qu'il est.
Le patient doit pouvoir parler de ce qu'il ressent, mais aussi montrer ce qu'il ne
peut dire. Cette attention aux signes extrieurs de malaise doit tre unepriorit.
La rencontre avec la souffrance est donc un invariant de la pratique soignante
en psychiatrie en ce que cette souffrance est constitutive de tout sujet. Mais le
travail soignant ne s'arrte pas l'accueil passif de cettesouffrance. Larelation
soignante se doit d'exercer en parallle une fonction de pare-excitation. Il s'agit,
nous le verrons plus loin, non pas de dformer ce qui se joue, mais de moduler
les expriences en fonction de la capacit du patient y faire face. Il s'agit ainsi
d'tablir un filtre protecteur entre le patient et ses pulsions, suffisamment solide
pour viter leur acting direct, et assez souple pour laisser une place leur vo-
cation et leur comprhension. Cette souplesse est en lien avec la transition-
nalit du soin. Ce que nous allons nouer avec le malade se situe en effet dans

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
90tre infirmier(e) en psychiatrie

une zone intermdiaire entre quelque chose qui serait totalement extrieur au
patient et quelque chose qui lui appartiendrait en propre. Pour ce faire, nous
allons dployer avec lui, et autour de lui, des processus d'interrelation qui nous
impliquent galement. Ainsi, l'espace potentiel de soin se situe cheval et la
limite entre le Soi et le non-Soi de chacun, dans une proximit qui fonde la ren-
contre soignante.

Une relation base sur des mouvements transfrentiels


et contre-transfrentiels
Ce caractre ouvert et vivant de la relation thrapeutique est renforc par
sa centration autour de mouvements transfrentiels et contre-transfrentiels.
Toute relation thrapeutique entrane en effet des mouvements transfren-
tiels qui rendent compte de la rptition et de la ractivation de dsirs, de
conflits qui nous clairent sur la problmatique du patient et sur ses modali-
ts de relation l'objet. Il est donc normal que la conflictualit des patients
s'exprime dans nos services mme si nous devons en borner les modalits.
Le transfert dsigne en psychanalyse le processus par lequel les dsirs incons-
cients s'actualisent dans le cadre de la relation analytique. Il s'agit l d'une
rptition de prototypes infantiles vcus avec un sentiment d'actualit marqu
(Laplanche et Pontalis, 1967).
Dans le cadre gnral du soin, on observe ce mme type de processus qui
rendent compte de la rptition et de la ractivation de dsirs et de conflits
inconscients qui, en se rejouant dans la relation soignant-soign, nous clairent
sur la problmatique du patient et sur ses modalits de relation l'autre.
Au sens strict, le contre-transfert recouvre les ractions inconscientes de l'ana-
lyste envers la personne et le transfert de l'analysant.
Par extension les mouvements contre-transfrentiels sont les mouvements
inconscients (affectifs, agis, contre-investis) prouvs par tout soignant
l'gard du soign et de ses mouvements transfrentiels. Ils constituent en
quelque sorte la raction psychique subjective de chaque professionnel plac
face un patient dans le cadre d'une relation. Souvent agis, ces lments contre-
transfrentiels quotidiens sont dsigns par certains sous le terme de contre-
attitudes. Le prfixe contre ne comporte aucune tonalit ngative mais rend
compte de l'aspect ractionnel de ces dernires.
En pratique clinique, la position particulire dans laquelle le patient va placer le
soignant dans cette dynamique est parfois repre, mais ce qui relve de la dyna-
mique contre-transfrentielle l'est moins souvent car toute la difficult de l'labora-
tion du contre-transfert dans la relation de soin, est de faire la part de ce qui revient
la raction face au transfert du patient, et de ce qui revient la problmatique
propre du soignant (d'o l'utilit d'une dmarche psychodynamique personnelle
pour le soignant). Cette mise en pense est d'autant plus importante que le contre-
transfert et les contre-attitudes sont un formidable levier dans l'laboration de la
problmatique du patient. Le ressenti du soignant en psychiatrie est ainsi l'qui-
valent des thermomtres ou des brassards tension en mdecine somatique
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 91

Exemple
Reprenons le cas d'ric, ce patient qui nous a servi illustrer l'organisation limite
dans la premire partie du livre. Ce patient, lors de son hospitalisation, a rpt
sur la situation de soins plusieurs modalits relationnelles qui lui sont connues.
Dans la premire phase de l'hospitalisation, il s'est montr comme un gentil petit
garon. Son amabilit, sa discrtion, son aconflictualit ont t exemplaires. Il
exprime alors un transfert de type parent-enfant idaliss. Cette faon d'tre
avec les soignants est une reprise d'une tendance ancienne. En effet, les entretiens
montreront qu'il noue les relations amoureuses sur le mme mode, poussant ses
compagnes dans un attendrissement bat pour ce grand bb.
Dans une seconde phase d'hospitalisation, ric nous montre un autre aspect de
sa personnalit par les lments transfrentiels qu'il active. Il s'agit encore d'un
transfert infantile par la rgression et l'anaclitisme qu'il met en acte, mais le gen-
til petit garon est devenu bien capricieux. Il se montre ainsi autoritaire, mani-
pulateur, menteur et manuvrier.
En un sens il n'est ni l'un, ni l'autre de ces personnages. Il est les deux la
fois. Ces deux modes de transfert ne viennent que rpter sur la scne transi-
tionnelle du soin les modes de relations l'autre qui le caractrise. On ne peut
gure lui reprocher de se comporter ainsi. Il ne fait en effet que son mtier
en se comportant de la sorte. Ce que nous voulons dire est qu'il se comporte
comme quelqu'un de malade. Le transfert est important reprer. Et non, les
alcooliques ne continuent pas boire dans les services pour transgresser, pas
plus que lestats limites ne se montrent pas provocateurs pour faire le malin
ou que les psychotiques ne mettent pas le service en bullition pour tout faire
clater. Les malades transfrent et ce faisant, ils nous parlent d'eux. Ils nous
indiquent ce qui se passe en eux. Ils rptent avec nous et devant nous ce qui,
habituellement se passe dans une scne plus interne, celle de l'intimit de leur
psychisme. Alors ne leur demandons pas l'impossible. Demander un malade
alcoolique de rester sobre avant de l'hospitaliser, ou sommer un tat limite de
respecter le cadre revient refuser le transfert, et aussi c'est d'ailleurs encore
plus grave leur demander de ne plus tre malade avant de s'en occuper. La
paradoxalit du message est alors vidente. On vous soignera quand vous serez
guri semblent dire un certain nombre d'entre nous! Rien d'tonnant alors ce
que certains d'entre eux passent l'acte en raction des messages aussi fous.

Exemple
Venons-en maintenant au contre-transfert. Ds les premiers temps de l'hospita-
lisation, certains soignants ne sentent pas ric. Ils le trouvent faux, trouble,
peu sincre. Ces propos pourraient passer pour des jugements de valeur, alors
qu'en fait ils nous parlent de contre-transfert. Ces sentiments soignants surgissent
en effet en raction ce qu'ric fait vivre l'autre. Certes, il est possible qu'un
soignant soit dfiant envers lui parce que ce malade lui fait penser au cousin qui
l'a tant malmen dans sa jeunesse D'o l'intrt d'un minimum de distanciation
personnelle. Mais quand le vcu contre-transfrentiel persiste ou se diffuse, cou-
tons-le. Car il nous parle d'ric. Il nous avertit sur l'inconscient de ce qui se joue.
Il nous prvient que derrire le transfert positif initial se trouve autre chose. Il est
la fois guide et indicateur.
92tre infirmier(e) en psychiatrie

Le contre-transfert est un processus aussi normal que le transfert. Il est donc


regrettable de voir parfois une partie de l'quipe (empathique pour un patient)
se voir reprocher par une autre partie (plus virulente et exaspre par le com-
portement du malade) de ne rien comprendre ou de se laisser btement
manipuler. Le contre-transfert est un signal, il ne doit pas faire oublier par la
virulence de son expression le mouvement transfrentiel dont il est issu. Le soin
est unescne o chacun joue un rle. Sachons garder la souplesse qui nous permet
de nous regarder jouer. C'est cela la distanciation. D'autant que le contre-trans-
fert ne se contrle pas et qu'il est absolument tranger toute notion de vrit.
Le bon contre-transfert n'existe pas. Le contre-transfert est d'ailleurs toujours
multiple et volutif. Il est galement complexifi par la diffraction du transfert. Ce
terme rend compte de la possibilit qu'un patient, dans le mme temps, active plu-
sieurs modes transfrentiels avec diffrentes parties de l'quipe. C'est ce qu'ric a
mis en scne la fin de son hospitalisation. Nous y reviendrons avec la question
du clivage dans la dernire partie.
Ainsi, l'espace de soin doit tre propice l'tablissement et au recueil de ces
processus pour que la relation puisse tre qualifie de thrapeutique. Seulement il
ne suffit pas de les accueillir pour les rendre oprants. Un processus de rflexion
doit accompagner paralllement ce reprage pour que quelque chose puisse en
tre fait. Il est donc indispensable de prvoir un espace o changer les mo-
tions ressenties dans le soin, non seulement pour s'en librer, mais aussi pour les
replacer dans l'histoire et le fonctionnement du patient. La relation de soin est
donc une relation travaille, qui requiert formation, rflexion, temporalit et
collaboration.
C'est cette condition qu'elle acquiert sa valeur thrapeutique quand, dans
le cadre d'un projet, elle se dploie comme espace de rencontre valeur tran-
sitionnelle exerant conjointement des fonctions pare-excitation, maternante,
tayante et contenante, termes fondamentaux que nous allons approfondir.

Une relation porte par un projet


L'important du soin est dans le processus qui se droule entre le malade et le
soignant. Ce qui est thrapeutique n'est pas tant l'aboutissement de la relation,
que le chemin parcouru ensemble dans ce cadre. Il ne s'agit pas d'inculquer au
patient de nouvelles comptences, ni de le rduquer en fonction de normes
arbitraires, mais de l'aider tablir un nouveau mode relationnel et un fonc-
tionnement psychique plus apais en tenant compte tant de sa ralit relle
que de sa ralit psychique. Le projet de soins qui dcoule de cette position
subjectivante est un cadre pour le chemin parcourir avec le patient et non
une fin en soi. En effet, l'essence du soin relationnel ne rside pas tellement
dans l'aboutissement de la relation que dans le processus qui se droule entre le
malade et le soignant dans ce cadre bienveillant.
Le projet de soins est important. Il donne un cadre nos actions. Nous
allons d'ailleurs insister sur l'intrt de la formalisation de la dmarche de
soins dans la quatrime partie de cet ouvrage consacre l'application sur
le terrain de ces notions. Mais le projet doit tre souple et adaptable. Il n'est
ni un carcan, ni un idal atteindre tout prix. Le bon soin ne rside pas
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 93

en effet dans l'application la lettre d'un projet. L'enjeu est d'abord que le
patient aille mieux. Nous avons tout comme lui, besoin de repres pour nous
mettre en mouvement. Mais n'oublions pas que ces repres (le projet) sont un
outil et non une fin en soi.
Cette souplesse vitera bien des dsillusions et bien des crispations gnres
par une trop grande obsessionnalisation des dmarches actuelles. Le projet est,
et doit rester, porteur de vie, et donc d'imprvu, d'volution et de changement.
tant ce qui va guider la vie psychique du soin, il doit rester son image, riche,
cratif et mobile.
Ainsi, accepter d'tre soignant dans un cadre global, c'est tre en relation
cadre par un projet de soins (au sens psychothrapique du terme), dans une
relation laissant la place l'imprvu, la crativit et aux ressources propres
(et parfois inattendues) des patients. Il serait de toute faon illusoire, au vu de
la complexit et de l'imprvisibilit du psychisme, de viser un but prcis de
normalisation atteindre avec des techniques spcifiques. Il s'agit plus sim-
plement d'aider le patient, par le biais de la relation, retrouver ses capacits
et s'quilibrer dans le cadre de sa structure afin de l'aider faire face sa
maladie.

Un ncessaire rle pare-excitant et maternant


La valeur thrapeutique du soin relationnel en psychiatrie repose galement sur
les qualits de pare-excitation de nos dmarches soignantes. Nous devons en
effet tre en mesure de constituer un filtre protecteur entre le patient, ses pul-
sions et les attaques mortifres qui l'assaillent. Il s'agit non pas de masquer ou
de dformer ce qui se joue pour un malade, mais de moduler les informations
et les expriences en fonction de sa capacit y faire face, et ce dans un mouve
ment progrdient. Cette fonction rejoint les qualits pare-excitation structu-
rantes initiales de la mre lors de la psychogense. Cette transitionnalisation
des excitations permet peu peu le rquilibrage de l'investissement libidinal
dialectique entre le corps et la psych du patient. C'est ce que nous avons dve-
lopp quand nous voquions la ncessaire mise disposition d'appuis tayants
externes, adapter aux objets internes de chaque patient. Cette qualit de la
relation se double d'ailleurs d'une fonction maternante qui est assure par l'ap-
proche corporelle du soin somatique et par la satisfaction des besoins vitaux
(primaires) lis l'hospitalisation.
Cette fonction de pare-excitation est par exemple ce qui motive, d'un point
de vue psychodynamique, la limitation des visites, des appels tlphoniques
ou des stimulations pour certains patients. L'isolement en est aussi une forme,
tout comme les hospitalisations alternantes qui nous permettent de confronter
le patient, progressivement et dose supportable par lui, aux conflictualits,
situations ou relations qu'il a du mal grer.
Ces actions pare-excitantes sont donc rflchir et adapter pour chaque
patient. Elles ne peuvent dcouler de l'application standardise de proto-
coles s'appliquant tous les patients du mme type, ou du mme mode
d'hospitalisation.
94tre infirmier(e) en psychiatrie

tre un soignant suffisamment bon revient ainsi mettre disposition


des patients un espace rpondant ces diffrentes qualits. C'est de l'ensemble
de ces mouvements que dpend la qualit contenante du soin. Car l'enjeu est
bien l : contenir. C'est--dire accueillir, recueillir les motions et les affects
inorganiss ressentis par les patients, les verbaliser, et leur donner du sens pour
les leur restituer sous une forme assimilable.
De la mme manire, l'approche corporelle et la satisfaction des besoins
vitaux (primaires) permettent au patient de bnficier des vertus maternantes
du soin relationnel apportant modulation, protection et holding.

La parole comme base de la relation


La verbalisation est un des piliers du soin relationnel. Il est en effet important
que nos actes soient ports par une pense, elle-mme relaye par une parole.
La parole est un des mdiateurs principaux de la relation. Elle trouve sa force
dans les effets multiples de la verbalisation.

La parole permet la rassurance


Elle fait natre le lien, le lien entre deux personnes, le lien entre ce qu'un sujet
vit dans son intriorit et ce qu'il en dit. La parole permet l'appui sur l'autre,
elle est un pont pos entre le Moi et l'autre, cet autre potentiellement porteur
de rconfort et d'apaisement.

Exemple
Fouad est inquiet depuis ce matin. Cet aprs-midi il doit rencontrer l'assistante
sociale pour parler de ses dettes. Il n'a pas envie de remuer les problmes alors
il aimerait bien viter ce rendez-vous. Fort heureusement, son infirmier rfrent
est l ce matin. Ils ont convenu ensemble de se voir en entretien pour prparer ce
rendez-vous. Le simple fait d'avoir pu parler son rfrent de cette tension et de
se rendre compte qu'il avait un interlocuteur prt l'aider a rassur Fouad. Il n'est
plus seul et l'assurance tranquille de son rfrent l'a apais mme si pour l'instant,
rien de concret n'a t chang. Mais l'important c'est qu'on ait pu se parler

La parole a des vertus cathartiques


D'un point de vue purement nergtique, la parole est une extrajection. Elle
permet de se librer en mettant au dehors le conflit, en dchargeant une part de
la pulsionnalit qui assaille le sujet.

Exemple
Fouad a rencontr son rfrent. Il a beaucoup cri. Il s'est plaint : de la modestie de
ses revenus, du cot de la vie, de sa tutrice, des politiques, de sa mre, de son frre
qui ne l'aident pas, des enseignants qui l'ont laiss tomber quand il tait enfant
Il est soulag. Comme il le dit, il a vid son sac et effectivement, de ce point de
vue-l, a fait du bien de parler.
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 95

La parole permet la distanciation et la transitionnalisation


des conflits
En plaant l'change dans un entre-deux entre le Moi et l'autre, elle positionne
le message qu'elle porte dans un espace intermdiaire transitionnel. Son contenu
et son sens sont alors pour une part distancis du sujet qui l'met.

Exemple
Fouad rencontre alors l'assistante sociale. L'change avec elle l'amne se
rendre compte que ses difficults financires ne sont pas si insurmontables et
importantes que cela. Il a juste oubli de payer quelques factures, mais dans
la confusion qui rgne dans sa tte, l'impression de dbordement tait plus
importante que la ralit ne le ncessitait D'ailleurs l'assistance sociale lui a
donn l'impression que son problme devenait un peu le sien aussi Fouad est
moins seul. Et le conflit plus loin Il est satisfait. J'y vois un peu plus clair
dira-t-il.

La parole est le support de l'laboration (la liaison)


La parole vient nourrir et porter le travail de mise en sens qui fonde la conte-
nance du soin. Elle est le support de l'activit de liaison psychique qui permet
de passer d'un fonctionnement primaire un ordre de secondarisation. Elle est
le messager du travail psychique thrapeutique de la relation.

Exemple
Quand il reprend cet pisode le lendemain avec son rfrent, Fouad est surpris.
En effet, l'infirmier qu'il a en face de lui fait un lien pour le moins tonnant. Il lui
explique qu'il a remarqu que Fouad avait souvent des difficults quand il devait
demander quelque chose, mme de banal et encore plus quand l'interlocutrice
tait une femme
Et l Fouad est troubl. Effectivement il n'aime pas devoir obir quelqu'un
et encore moins une femme. Comme il le dit il a dj t assez servi avec
sa mre.
La parole a ici un effet encore diffrent. Je n'avais pas vu les choses comme a
conclura-t-il.
ce propos, dans la mesure o la plupart de nos services reoivent en majo-
rit des patients structurs sur un mode prgnital (psychotique ou limite), il
nous semble souhaitable de pointer une certaine drive qui consiste faire des
entretiens structurs le nirvana du soin. Assurer ou assister aux entretiens
a bien entendu un intrt clinique vident, mais n'oublions pas que l'essentiel
de ce qui se dit est dans ce qui se montre dans l'espace imprvu, non limit
et non prvisible de ce que l'on nomme l'interstitiel. L'observation clinique
et le soin relationnel proximal reposent donc autant sur l'agir que sur la ver-
balisation. Et les nombreux agirs des patients, dposs dans l'espace interstitiel
du quotidien ncessitent la mme coute et la mme parole soignante porte en
retour que les mots des patients.
96tre infirmier(e) en psychiatrie

Une relation contenante


La fonction contenante du soin relationnel est majeure. Elle consiste pour les
soignants accueillir, contenir et vivre les motions et les affects inorganiss
ressentis par les patients psychotiques, les verbaliser, et leur donner du sens
pour les leur restituer sous une forme assimilable pour eux.
Cela rejoint des notions quivalentes comme :
le fonctionnement alpha de Bion;
le fonctionnement prconscient Freudien;
l'effet conteneur (Anzieu);
la liaison psychique;
le passage des processus primaires aux processus secondaires.
La contenance est, nous l'avons vu dans le chapitre1, ce processus qui
transforme les contenus psychiques archaques, non-penss ou impensables
pour le sujet, en lments plus secondariss (affect reli une reprsentation).
La liaison psychique en est la base, la symbolisation, le support. Ce travail
de contenance consiste digrer psychiquement ce que le patient nous
montre ou nous transmet de sa conflictualit interne dans la relation pour le
lui restituer sous une forme plus assimilable, parce que plus pense. Ce tra-
vail de contenance ne peut se faire que par la mise disposition de notre
propre espace psychique la conflictualit psychique interne du patient : c'est
ltayage prconscient.
Ce n'est que lorsque le patient aura prouv de nombreuses fois, au sein de la
relation soignante, cette capacit contenir et transformer les motions qu'il
pourra ensuite, par un mcanisme d'identification et d'introjection, reprendre
son compte, dans son propre espace psychique, cette capacit de contenance.
Le but du soin relationnel est donc d'aider le patient constituer un espace
psychique propre contenir et traiter sa vie motionnelle autrement que par
l'closion symptomatique.

Le soin comme espace transitionnel


Ce jeu entre le dedans et le dehors ncessaire l'tablissement de la relation
repose sur la transitionnalit de l'espace de soin. L'objet transitionnel et les
phnomnes transitionnels ont t initialement dcrits par Winnicott partir
de l'observation des enfants qui, entre 4 et 12mois, s'attachent un objet par-
ticulier (tissu, coin de couverture, peluche) qu'ils sucent, manipulent, serrent
contre eux. Celui-ci se montre quasi indispensable dans des moments particu-
liers tels que l'endormissement ou les vcus d'angoisse. Il est la premire posses-
sion de quelque chose qui est de l'ordre du non-Moi; il n'est toutefois ni un
objet externe, ni un objet interne. L'objet transitionnel origine l'activit symbo-
lique issue de la reprise dans l'espace psychique ainsi cr des processus qui se
sont jous dans cet espace particulier.
Les soignants en psychiatrie ont mettre en place et grer sur ce mode
le lieu de l'activit de soin qui devient un espace potentiel dans la mesure
o cette aire o l'on joue n'est pas la ralit psychique interne. Elle est en
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 97

dehors de l'individu, mais n'appartient pas pour autant au monde extrieur


(Winnicott, 1975). Le jeu tant entendu comme l'utilisation d'un espace,
d'objets et de contenus transitionnels. L'approche soignante que nous allons
avoir avec les patients se situe donc dans une zone intermdiaire entre quelque
chose qui serait totalement extrieur au patient et quelque chose qui lui appar-
tiendrait en propre. Nous allons avec lui et autour de lui dployer des processus
d'interrelation qui nous impliquent galement.
Ainsi, l'espace potentiel de soin se situe cheval et la limite entre le Soi et
le non-Soi de chacun.
Les qualits transitionnelles de l'espace de soin se retrouvent dans les expres-
sions des patients et des soignants. Je vais dans mon service. C'est mon
psychiatre. Cette transitionnalit explique l'investissement fort des patients et
des soignants exerant en psychiatrie. La dynamique qui se droule dans les ser-
vices prend parfois l'allure d'une mtaphore familiale. Certains patients inves-
tissent la chambre qui leur est attribue comme leur chambre. Une fois sortis,
ils reviennent saluer les soignants et voir, voir o en est leur espace, voir o
ils en sont par rapport lui
Ce positionnement la limite entre le Moi et le non-Moi explique aussi les
ractions vives lors de changements de locaux, de travaux, ou de simple change
ment de la couleur des murs. En touchant l'extrieur du service, on touche ainsi
un peu l'intrieur de chacun.
Le soignant en psychiatrie a donc pour mission de faciliter la mise en place,
dans la transitionnalit de cet espace de soin, d'objets tayants externes, adap-
ter aux objets internes de chaque patient. Il s'agit de donner du sens et de
l'efficience aux objets transitionnels dploys dans le soin par les diffrents pro-
fessionnels, et de faire ainsi en sorte que les malades puissent progressivement
accder par le biais d'une intriorisation de ces expriences une sparation
d'avec les tayages de secours dvelopps. Cet espace potentiel est d'autant
plus important crer, ou plutt recrer pour les patients en souffrance que
nous recevons, qu'il est l'aire de toutes les expriences satisfaisantes grce aux-
quelles ces derniers peuvent retrouver des sensations et des qualits contenantes
du mme registre que celles des tayages fondamentaux primaires, et par l, une
certaine dose d'espace psychique protecteur du Moi.
Il s'agit donc de fournir au patient un espace potentiel de soin qui :
satisfasse les besoins fondamentaux;
soit comprhensif et bienveillant;
soit dmocratique (au sens du souci des liberts);
soit un terrain d'exprience adapt.
La souffrance du patient viendra ainsi se dployer sur une scne intersubjec-
tive transitionnelle, qui lui permettra d'une part de mettre distance, au moins
partiellement, les conflits qui l'animent et qui d'autre part, lui permettra, dans
un second temps, d'introjecter, par le biais d'un mouvement de rappropriation
spculaire, ses propres contenus psychiques pour un temps extrajects, puis
contenus et transforms par l'activit Moi-auxiliaire des soignants. Ces intro-
jections multiples amnent peu peu l'introjection de l'objet contenant externe
dploy par les soignants dans l'espace transitionnel du soin.
98tre infirmier(e) en psychiatrie

L'infirmier : outil du soin


La souffrance : un appel au lien
Ces dveloppements illustrent bien quel point la plainte, indice indirect de la
souffrance, est autant un appel au lien, au lien avec l'autre, celui qui peut cou-
ter, qu'un appel l'acte, l'acte mdical, l'acte soignant, apaisant, rsolutif
et thrapeutique. Il ne s'agit pas de stigmatiser les traitements physiques ou
chimiques, ni d'encenser le travail d'laboration psychique comme seule base
du soin mais d'insister sur le fait que ces deux lments ne doivent pas indivi-
duellement constituer tout le soin.
tre soignant c'est donc incarner le soin et se mettre en position de se lais-
ser toucher par la souffrance qui vient nous convoquer une place que nous
connaissons peu et laquelle nous avons trop peu t forms. Il ne s'agit pas
tant de rpondre la souffrance que dtre face celle-ci. Cette perception
et cette mise en sens de la souffrance du patient requirent un certain degr
d'identification au sujet et sa plainte. L'appel je souffre nous interpelle,
nous l'avons vu, par ce qu'il voque en nous de particulier et d'intime, voire
d'prouv partag. Il ne s'agit donc pas seulement de se sentir concern par
la souffrance mais de s'y sentir impliqu. Le mouvement empathique est ce
prix, et comme tout mouvement identificatoire, il vient solliciter nos repres
intrieurs et rveiller certaines traces que nous aurions prfr garder enfouies.
Dceler la souffrance, l'valuer, tenter de la comprendre, en tenant compte des
particularits dfensives de chacun, demande donc un temps d'arrt, et donc de
mise en souffrance personnelle potentielle. C'est dans la force de cet appel au
lien que se situe la difficult d'tre face la souffrance, d'autant que la plainte
ne vient pas toujours dire ce qu'elle nonce.
La relation de soin est donc une relation travaille, qui requiert forma-
tion, rflexion, temporalit et collaboration et qui gnre chez chaque soignant
des ressentis particuliers lis la sollicitation de l'intime du sujet dans le soin.

L'tayage prconscient
Toutes ces qualits de la relation soignante passent par un invariant : l'uti-
lisation par le soignant de son propre appareil psychique dans le soin. Les
dfauts du contenant de ces patients en crise se dplacent en effet sur et dans
les quipes soignantes qui les accueillent. Ils peuvent d'ailleurs provoquer une
carence momentane ou structurelle du fonctionnement alpha de Bion qui peut
aller jusqu' ncessiter l'appareillage du fonctionnement psychique du patient
sur le prconscient du soignant dans la recherche d'un travail de liaison et de
dcharge motionnelle qui illustrent la fonction de Moi-auxiliaire de ce dernier.
L'tayage prconscient intervient donc en rponse une fracture du systme de
reprsentation du Moi du patient qui se rvle insuffisant pour exprimer mo-
tions et affects de faon approprie et encore plus les reprendre dans un ordre
symbolique de verbalisation, mal soutenu qu'il est par des capacits de liaison
reprsentatives pour le moins rduites.
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 99

Ainsi, les impressions sensorielles et les motions prouves et projetes par le


patient dans le psychisme des soignants que sont les lments bta (Bion, 1980),
sont des lments bruts et improductifs qui ne peuvent en l'tat ni tre refouls
ni penss. Bien souvent, la seule issue pour les patients qui en sont envahis est,
nous l'avons vu, leur extrajection. Mais cette mise en extriorit implique que le
soignant aura d'abord, s'il veut les grer, se coltiner avec ces contenus vio-
lents et douloureux avant d'y assurer une quelconque fonction de dtoxication.
Il aura contenir l'incontenable et laisser s'oprer dans son espace intrapsy-
chique une certaine dose de dliaison apportant excitation et angoisse. Ces l-
ments bta, appartenant au patient, se mleront (s'il les accepte) au plus intime
de la psych du soignant et frayeront avec ses propres contenus fantasmatiques
avant d'y trouver des liens et du sens en bnficiant de son activit de liaison
prconsciente. On comprend ds lors l'impact potentiellement traumatique et le
risque psychique personnel encouru dans ce type de relation qui exclut la posi-
tion d'extriorit classique inhrente au modle technique de la maladie et du
soin, actuellement enseign en raison du dveloppement rapide de la psychiatrie
biologique et comportementale et de la disparition de la formation spcialise
d'infirmier en psychiatrie (isp).

L'engagement psychique des soignants


Nous comprenons la lumire de ces dveloppements que le lien qui unit un
patient qui souffre et un soignant qui compte s'occuper de cette souffrance est
en lui-mme un lien potentiellement gnrateur de souffrance. Ctoyer chaque
jour des patients en crise submergs par la conflictualit psychique, suppor-
ter la connaissance de sombres pronostics, ou plus simplement tre en rela-
tion avec quelqu'un qui souffre, met mal chaque soignant en le sollicitant
dans ce qu'il est, mme s'il tente de maintenir une certaine distance. Les ph-
nomnes qui sous-tendent ce vcu partag de souffrance sont nombreux. Deux
sont toutefois particulirement actifs : l'identification simple et l'identification
projective.

L'identification simple
Elle correspond au processus psychologique qui va nous permettre de com-
prendre, d'assimiler et d'intgrer la souffrance que ressent l'autre, par compa-
raison des moments que nous avons pu vivre nous-mmes ou que nous avons
pu observer chez ceux que nous avons croiss. L'identification simple est le sup-
port de la compassion, du rapprochement motionnel avec le patient, de l'em-
pathie naturelle. En ce sens elle provoque un certain vcu de souffrance du ct
du soignant, dans le rveil de souvenirs ou de peurs. Mais ce vcu est avant tout
une dynamique de souffrance psychique telle que nous l'avons dfinie prc
demment, savoir un mouvement psychique normal et naturel (quoique par-
fois pnible) qui nat de la confrontation avec nos limites. Cette souffrance
permet de comprendre et d'accompagner nos malades mais n'envahit pas notre
vie psychique et personnelle, pas plus qu'elle empche notre action.
100tre infirmier(e) en psychiatrie

L'identification projective
Il en est tout autrement du mcanisme d'identification projective. Dans cer-
taines situations, le patient ne va pas en effet se contenter d'exprimer sa souf-
france par une plainte physique ou morale. Il va, par un mcanisme psychique
assez archaque, faire vivre ses soignants un malaise intense, gnant, prenant
et assez inexplicable, en tout cas en apparence. Cette tonnante mise en com-
munaut du ressenti procde d'un double mouvement. La projection qui la
soutient ne peut en effet elle seule gnrer de tels effets. Elle doit sa prgnance
au fait qu'elle est accompagne d'un mouvement d'identification croise. C'est
cette identification croise qui donne toute sa force au processus. Le patient
confront la faillite de ses systmes dfensifs habituels va ainsi projeter sur
son interlocuteur les contenus archaques angoissants qu'il ne peut contenir et
qui l'envahissent. Contenus que son partenaire relationnel va accepter (incon-
sciemment) et lier ses propres contenus psychiques. C'est ainsi que les affects
des patients vont insidieusement exercer un effet rel sur la psych du rece-
veur1, en l'occurrence un soignant. La communaut de symptmes va plon-
ger le soignant dans le mme vcu de dbordement psychique incontenable que
celui qu'prouvait, ou qu'prouve encore, le patient. L'identification projective
exerce ainsi une fonction de protection du Moi du patient en permettant ce
dernier d'expulser partiellement les lments inlaborables issus de ses conflits
psychiques. Son emballement ou son utilisation dans le but de s'approprier et
de contrler l'objet qu'elle envahit la fait entrer dans un cadre pathologique,
qui ne doit toutefois pas nous faire oublier que nous utilisons tous, certains
moments de notre vie, ce type de dfense2.
En pratique clinique, le recours ce mode psychopathologique de relation
provoque souvent un curieux effet de miroir qui va pousser les soignants qui y
sont confronts rpondre dans le registre de l'agir. Ce passage l'acte rac-
tionnel des soignants vise obtenir un effet rupteur de dtente anxiolytique
sur l'angoisse de l'inlaborable et de l'inlabor qui les envahit, par une sortie
rapide, une mutation, une contention chimique, un durcissement inadquat du
cadre
L'identification projective gnre ainsi des situations critiques dans les-
quelles patients et soignants se sentent mal, sans gure arriver mettre des mots
apaisants sur les contenus angoissants indiffrencis qui les traversent. Cette
angoisse brute prouve par les soignants relve donc de la douleur morale.
Elle tmoigne de la paralysie de la pense et de la distanciation de ceux qui
l'prouvent par la sidration douloureuse des soignants, laquelle elle mne.
Elle vient mettre en vidence la perte de l'outil de travail de l'quipe : sa capa-
cit accompagner et vivre un travail de souffrance. L'identification projec-
tive provoque ainsi des ressentis trs intenses qui peuvent se propager toute

1 Ce qui diffrencie l'identification projective d'une identification simple.


2 Chacun d'entre nous a par exemple pu constater la possible transmission l'autre d'un
tat de colre interne; transmission qui nous permet d'ailleurs de demander incidemment
l'autre pourquoi il s'nerve?
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 101

l'quipe dans un cheminement rapide et extensif qui tient de la nature mme


de ce processus psychique. Cette intoxication psychique inconsciente des
soignants s'observe dans de nombreuses situations (patients difficiles, service
sous pression, problmatique mal labore, manque de temps de synthse).

Le lien soignant
tre un soignant suffisamment bon revient donc pouvoir contenir la
souffrance des patients qui ne peuvent la grer seuls. Contenir, c'est accueillir,
recueillir les motions et les affects inorganiss ressentis par les patients, les ver-
baliser, et leur donner du sens pour les leur restituer sous une forme assimilable.
C'est cela la liaison psychique. L'enjeu est que le patient puisse prouver, au sein
d'une relation soignante engage, cette capacit contenir et transformer les
motions pour pouvoir ensuite, par un mcanisme d'identification, la reprendre
son compte. La liaison psychique ne consiste donc pas assner une vrit de
comprhension, comme s'il suffisait de comprendre pour entendre, mais crer
un lien en crant du lien. Pour finir, lier c'est crer la qualit de la relation, qua-
lit naissant de ce que chacun a pu, dans ce temps de rencontre, croire en l'autre
parce qu'il a su faire vivre l'indicible sentiment qu'il croyait en nous et ainsi
faire natre le rconfort et l'apaisement.
Chapitre 5
La difficult du lien soignant

Laurent Morasz

Nous avons vu dans le chapitre prcdent que la pratique du soin relation-


nel nous entranait par sa nature mme au plus prs de la souffrance des
patients. En consquence, nous devons donc veiller maintenir une certaine
distance pour garder une place soignante. En effet, tre un cran de transfert
pour un patient n'implique pas que nous soyons rellement ce qu'il pense que
nous sommes. De la mme manire nos vcus contre-transfrentiels demandent
la mme distanciation en ce qu'ils relvent du mme jeu relationnel.
La connaissance des processus qui fondent la relation soignante devrait, en thorie,
nous aider garder ou reprendre une place psychique propre et distincte, celle de la
bonne distance soignante. La pratique clinique quotidienne nous montre pourtant
qu'il en est tout autrement. Souvent, nous nous sentons totalement pris dans des
mouvements psychiques intenses, nous n'arrivons pas maintenir une certaine dis-
tance entre notre individualit, et la part de nous-mme utilise par le patient comme
cran de transfert et de projection. Nous nous retrouvons alors traverss d'motions
pnibles, difficiles ou impossibles verbaliser, qui nous poussent mme parfois avoir
nous-mme recours au passage l'acte pour nous en dgager. Il n'y a plus de jeu
ce moment, au sens Winicottien du terme, mais une sensation d'affaiblissement
de notre altrit au bnfice de la matrise exerce par le patient et sa souffrance.
Cette violence du lien d'emprise est une violence psychique extraordinaire aux
consquences non ngligeables sur les psychismes individuels et collectifs des
quipes soignantes. Elle repose sur deux processus dont les forces se conjuguent.
Il s'agit de la violence de dsubjectivation et de la violence de contagion.
La violence de contagion nat de la diffusion en nous de ce qui traverse et bou-
leverse le malade. Le contenu mme de ce qui fait souffrance chez ce dernier
peut galement tre gnrateur d'une souffrante conjointe chez le p rofessionnel
qui s'en occupe. Cette violence de contagion rsulte des phnomnes d'identifi-
cation simple et d'identification projective dcrits prcdemment.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
104 tre infirmier(e) en psychiatrie

La violence de dsubjectivation est, elle, issue de ce qui peut tre ressenti par
un soignant de par la place subjective qu'il occupe en fonction des p articularits
relationnelles (relation d'objet) de tel ou tel patient. Elle requiert, pour s'en
dgager, de bien connatre les modes de fonctionnement des diffrents profils
psychopathologiques pour pouvoir, mieux les reprer, mieux les comprendre et
mieux en tenir compte dans l'organisation de la dmarche de soins. Ce qui per-
met aussi au final de mieux s'en protger.

La problmatique de la bonne distance soignante


Les dfenses soignantes
La relation de soin est le support des projections, introjections et identifica-
tions. L'identification projective sert mettre des parties de soi, des reprsen-
tations d'objets intrioriss et de s'y identifier, le tout l'instar des modes de
relations primitives et des mcanismes de dfense. Par ce jeu d'intriorisations
et d'extriorisations des bons et mauvais objets, le patient se sert du soignant,
pris comme objet. Face ces mouvements respectifs, J. Hochman fait rfrence
la prsence de diffrents sentiments ressentis par l'infirmier :
l'invasion : le systme contenant dborde. Par exemple, l'infirmier ne peut pas l-
cher ses patients quand le travail est fini, il en rve la nuit, y pense pendant ses repos;
la vidange : le soignant est puis, vid;
l'absurdit : le non-sens, ce qu'on fait n'a pas de sens, c'est n'importe quoi.
Ces sentiments sont lis la teneur des projections et sont l'origine de
ractions d'vitement, de fuite, de dfense pouvant mme tre prsentes sous
une attitude de bienveillance, de neutralit, d'activisme. Cette dernire contre-
attitude rassure sur la permanence des objets internes, et permet de mettre
l'extrieur et de tenir sous contrle les conflits internes. Certains mcanismes
de dfense peuvent se manifester par le rejet du malade, des limites rigides (lutte
contre l'invasion), une ftichisation de la thorie.
Ainsi si la situation de soin nous place dans une proximit avec la souffrance
qui peut gnrer angoisse, malaise, impuissance, il est normal que nous dve-
loppions des mcanismes adaptatifs normaux qui nous prservent de vcus trop
difficiles. Ces mcanismes adaptatifs sont divers. On peut par exemple citer :
La banalisation qui contribue la mise distance de la souffrance par une
habituation progressive lui faisant perdre son sens et sa porte mme.

Exemple
Marc a fugu. Il s'est jet sous une voiture devant l'hpital. Il s'en tire avec deux
fractures. Lors du briefing du matin, l'quipe de nuit transmet cette informa-
tion. L'un des soignants prsents s'exprime alors de manire tonnante. De toute
faon il a toujours t mlancolique, c'est vrai que c'est un risque qu'il se sui-
cide Mais bon, pour lui on peut dire que a fait partie des risques du mtier
La technicisation qui permet aux professionnels de se rfugier derrire une
technique, des actes ou des protocoles excessifs.
La difficult du lien soignant 105

Exemple
Claude a violemment agress une stagiaire infirmire. Il a donc t contenu en
chambre d'isolement. Le soignant responsable de sa surveillance vient lui par-
ler. Monsieur, suite votre passage l'acte de ce matin vous avez t plac en
chambre de soins intensifs. Vous recevrez donc la visite toutes les heures d'un infir-
mier et vous verrez un mdecin chaque jour. Nous maintiendrons les contentions
jusqu' l'avis de votre mdecin qui se prononcera lundi sur l'adaptation ventuelle
de votre cadre de soins. En attendant, vous devrez suivre les consignes. Tout cela
dit froidement, sans rechercher un seul moment un contact plus humain.
L'esquive/mensonge qui pousse un soignant masquer la vrit pour viter le
conflit ou le rapprochement avec la conflictualit du patient.

Exemple
Franois ne veut pas tre hospitalis. Pourtant ses parents ont sign lhdt. Il
explique l'infirmier prsent lors de l'entretien d'entre qu'il ne veut pas rester
longtemps et qu'il sortira ds demain. Directement sollicit par Franois, le soi-
gnant valide le fait que ce dernier pourra peut-tre sortir rapidement alors mme
qu'il sait bien que l'habitude du service est de garder les patients en placement au
moins 10jours en observation
La fausse rassurance qui se caractrise parfois par un optimisme inadapt vi-
tant de prendre en compte la gravit et la lourdeur de la souffrance du malade.

Exemple
milie est schizophrne. Elle est hospitalise depuis trois ans. Un matin, visible-
ment angoisse, elle fait irruption dans la salle de soin. Elle veut rentrer chez elle
et gurir. Elle reste plante l, refusant de bouger dans une rsistance importante.
Un soignant lui dit alors pour avoir la paix : Oui, vous allez gurir et pouvoir
rentrer bientt. Mais pour l'instant, il faut que vous nous laissiez travailler
La rationalisation qui permet de se cacher derrire une comprhension op-
ratoire de la conflictualit psychique.

Exemple
Patrice, patient apprci de l'quipe, entretient une relation trs conflictuelle avec
sa mre. Les visites de cette dernire sont souvent suivies de transgression du
cadre. Certains dans l'quipe se demandent s'il ne montre pas l le comportement
qu'il doit avoir chez lui et qui pourrait expliquer une part des disputes familiales.
D'autres ludent rapidement cette interrogation. Avec la mre qu'il a, comment
veux-tu qu'il aille bien aprs sa visite?
L'vitement qui pousse les soignants tenir la souffrance des patients distance.

Exemple
Corinne veut parler quelqu'un. Elle souffre d'un dlire de perscution qui use
tous ceux avec qui elle parle. Ce matin, elle a dcid de demander un entretien
son rfrent. Ce dernier, occup, met en avant les runions d'aujourd'hui pour
refuser plusieurs reprises la rencontre.
La drision qui met distance la souffrance par l'humour ou le cynisme.
106 tre infirmier(e) en psychiatrie

Exemple
Cindy, patiente chronique, s'est jete sur son mdecin en lui demandant de
lui faire des bisous. la suite de cet vnement, une discussion s'engage dans
l'quipe autour de la sexualit chez les malades mentaux. Trs vite l'change dvie
sur des remarques humoristiques qui tournent en drision une amorce de dbat
qui avait entran une certaine gne
La fuite en avant qui pousse les professionnels dans la surenchre (mdica-
menteuse, comportementale).
Exemple
Michel dlire toujours. On a tout essay pour lui, mais il continue de vocifrer
dans le service. L'quipe est unanime. Il faut : le neuroleptiser encore plus, le
muter en umd, le mettre dehors, ou l'enfermer jusqu' ce qu'il se calme
Toutes ces propositions viennent signer l'intolrable de ce que vit le groupe
soignant.
L'identification projective qui plonge le soignant dans un vcu partag avec
le patient dans un rapport fusionnel qui abolit toute distance.

Exemple
Pascale est rfrente de Michle, patiente hospitalise la suite d'une tentative de
suicide. Pascale investit beaucoup son rle soignant. Elle se sent trs choque
par l'attitude du mari de sa patiente qui la bat. Quand Michle raconte les pi-
sodes violents, Pascale frmit en mme temps. Elle se sent d'ailleurs de plus en
plus furieuse contre cet homme qui, lorsqu'il vient dans le service, fait semblant
d'tre gentil. Mais cette fusion empche notre collgue de questionner la part de
Michle dans cette interaction violente.
Bien entendu, il est normal que ces mcanismes de dfense professionnels
existent. Mais dans la mesure o ils influencent fortement notre positionne-
ment relationnel avec les patients, il est important qu'ils soient reprs et accep-
ts, qu'ils soient travaills et penss, ce qui leur permet d'tre souples et varis
afin de ne pas empcher la relation.
La rflexion personnelle sur notre mode individuel de dfense doit se
doubler d'une rflexion collective. En effet, l'volution rcente de la psy-
chiatrie vers des modles technicistes et biologiques pousse les soignants
privilgier un modle ontologique de comprhension de la maladie, faisant
du symptme un lment extrieur et pathogne liminer. Ce modle s'op-
pose l'approche hippocratique fondatrice de la mdecine qui apprhende
la maladie comme une rponse au dsquilibre global du sujet (ce qui rejoint
nos dveloppements de la premire partie de l'ouvrage). Cette volution
opratoire prdispose les professionnels utiliser prfrentiellement, dans
leur approche relationnelle, des mcanismes psychologiques de dfense tels
que :
l'isolation qui nous pousse cliver le champ affectif pour ne pas nous laisser
toucher par la souffrance quotidienne laquelle nous sommes confronts;
la sublimation qui permet d'chapper la souffrance par l'intellectualisation
et le refuge dans la thorie ou les projets abstraits. Il existe dans toute quipe
La difficult du lien soignant 107

des professionnels de la prise de tte ou de la construction de dmarches


qui ont paralllement du mal s'inscrire dans le soin concret et quotidien;
la parcellisation qui nous pousse rduire le patient son symptme dans
une centration nous faisant parfois oublier que derrire se cache un sujet com-
plexe et complet.
la dpossession qui revient nous approprier la souffrance, l'histoire ou la
libert mme du patient qui devient notre malade.
Le risque de ces dfenses est de pousser terme le soin psychiatrique dans un
mouvement normatif ne tenant plus assez compte de la subjectivit et de la vie
psychique interne des malades qui lui seront adresss.

L'empathie et l'authenticit
L'analyse des vcus contre-transfrentiels est indispensable au travail de dis-
tanciation permettant le maintien d'une distance soignante satisfaisante. Cette
bonne distance n'est pas celle de la neutralit, ni celle de la compassion
extrme. La bonne distance, c'est celle qui tient compte du fait que la relation
soignante est une succession d'attirance et de distance, d'intrt et de dsintrt
pour le patient et sa problmatique. Ces ressentis sont invitables. Ils sont mme
souhaiter. En effet, l'existence de sentiments contre-transfrentiels tmoigne
de l'engagement dans le soin d'un patient qui transfre, et d'un soignant qui y
ragit. Certes, nous avons pu voir que l'analyse de ces contre-attitudes tait par-
fois difficile car elles dpendent autant de l'attitude du patient que de la reprise
en chacun d'entre nous d'lments, de souvenirs ou de blessures de notre vie
propre. Comprendre ces ractions, c'est ainsi se donner les moyens de les ma-
triser, et de les utiliser pour comprendre ce qui se passe pour le malade et entre
le malade et nous.
Il existe deux types de vcus contre-transfrentiels, les positifs et les ngatifs.
Mais attention, cette terminologie ne vient pas indiquer que d'un ct il y aurait
les bons ressentis et de l'autre les mauvais. Elle vient simplement signifier
que certains vcus se situent dans un registre de rapprochement avec le patient
tandis que d'autres poussent plutt l'cart. Les contre-attitudes ngatives
peuvent prendre la forme du rejet, du dgot, de la haine, de l'ennui, de la lassi-
tude, du dcouragement, de la dpression, de la peur, du dni rciproque, de la
rationalisation, de la matrise
Les contre-attitudes positives s'expriment, quant elles par exemple, par le
maternage, l'obnubilation, la captation, l'approche ducative, la rparation ou
la connivence
L'orientation positive de la relation soignante ncessite le dpassement de
ces vcus, par leur acceptation et leur laboration, pour maintenir une bonne
qualit relationnelle dans le soin. Cette qualit repose classiquement sur l'em-
pathie et l'authenticit.
Lempathie est l'acte par lequel un sujet sort de lui-mme pour comprendre
quelqu'un d'autre sans pour autant prouver les mmes motions. C'est donc
une sorte de bienveillance professionnelle qui permet de pntrer humainement
108 tre infirmier(e) en psychiatrie

dans l'univers de l'autre tout en gardant sang-froid et objectivit. Il s'agit d'tre


proche mais pas coll, en quelque sorte d'tre la bonne distance. Il ne s'agit
donc pas d'prouver avec mais d'tre au ct de celui qui prouve.
Lauthenticit est la dynamique qui rend compte de la proccupation de
comprendre et d'aider l'autre en toute sincrit, sans manipulation ni faux-
semblants, l'aide d'un discours vrai et adapt la situation. Il s'agit dans
l'authenticit de ne pas se rfugier derrire une technique mais de s'en servir
pour se maintenir la bonne distance, celle de la comprhension humaniste et
structurante qui permet l'aide.
L'association de l'empathie et de l'authenticit fait ressentir rapidement au
patient la valeur rassurante, humaine et vraie de la relation soignante. Empathie
et authenticit sont par ailleurs les garants de l'vitement d'un cueil majeur :
la dissociation verbal/non verbal, propice au repli dfensif du patient dans une
disqualification de la capacit de l'aidant vritablement tre l.
Ainsi, tre aidant pour un patient c'est tre ni pesant, ni absent, ni exclusif.
La permanence la bonne distance auprs du patient compte en effet bien plus
que la bienveillance ducative (paternaliste), le savoir (savant) ou le maternage
(remplissage). tre la bonne distance, celle du soin, ncessite ainsi d'interro-
ger et de mettre en rflexion nos contre-attitudes. Faire cela, c'est tre dans le
soin et viter de nous placer dans les extrmes du rejet, de la normalisation ou
de la rparation.

La difficult du lien soignant1


ct des vcus motionnels parfois pnibles lis au frayage quotidien avec la
souffrance, nous avons aussi, en tant que soignants faire face un autre type de
difficults : celle du lien. En effet, la structure psychique des patients (limites, psy-
chotiques ou nvrotiques) va avoir tendance orienter la nature et la qualit de
la relation de faon diffrente. Cette distinction va par exemple se faire ressentir
dans le rapport aux limites de ces diffrentes personnalits, dans le degr de sou-
plesse psychique ainsi que dans la place faite l'autre dans la relation. Il s'agit ici
de la violence de dsubjectivation que nous avons voque prcdemment.
Ce dernier point est notre sens fondamental car c'est de lui dont va dpendre
une bonne part des ractions contre-transfrentielles prouves dans la pratique
soignante. En effet, nous ragissons tous ce qui se passe dans la relation mais
galement au respect plus ou moins grand de notre altrit, de nos limites et de
notre cadre propre. Ainsi, en dehors mme de tout mouvement agressif, la faon
d'tre de ces patients exerce parfois sur nous une vritable violence psychique.
C'est de cette souffrance lie la polarit de la relation l'autre dont nous allons
maintenant parler. Pour illustrer notre propos nous voquerons, pour chaque
ligne, les vignettes cliniques dveloppes dans le deuxime chapitre de ce livre.

1 Ce dveloppement est extrait de l'ouvrage Comprendre la violence en psychiatrie de


L.Morasz (Dunod, 2002).
La difficult du lien soignant 109

Structuration nvrotique et relation d'objet


Dans une structuration nvrotique aboutie la question de l'altrit est norma-
lement bien ancre (fig.5-1). L'autre est reconnu comme tel dans son altrit,
dans sa diffrence et dans les consquences en terme de tierct que sa prsence
implique. La triangulation marque de son sceau l'conomie intersubjective dans
ses rapports la symbolisation et l'quilibre entre principe de plaisir et prin-
cipe de ralit.

TIERS

SUJET AUTRE

Figure5-1. La relation d'objet nvrotique.

Le rapport au temps (fig.5-2) s'en trouve tout aussi structur. La distinction


entre prsent, pass et futur est claire. La prvalence de l'investissement fan-
tasmatique de ces diffrents moments varie en fonction des amnagements et
conflits activs.

PRSENT

PASS FUTUR Figure5-2. Le rapport au temps


dans la nvrose.

Le rapport aux limites (fig.5-3) est assez adapt. Le sujet nvrotique fonc-
tionne habituellement dans le respect global des limites (sociales, internes,
lgales). Bien entendu, il se permet un jeu l'gard de celles-ci. Il peut ainsi
chercher les viter (1), les transgresser (2), les accepter (3) ou les adapter
(4) en exerant sur son environnement rel et symbolique un travail de change-
ment. Cette capacit de jeu quilibr entre contraintes externes et contraintes
internes vise l'adaptation. Elle repose sur un travail de distanciation et de com-
promis l'gard du principe de plaisir, dans un rapport Moi/non-Moi tempr
bas sur un espace intermdiaire d'change et de jeu que l'on peut qualifier de
transitionnel.
110 tre infirmier(e) en psychiatrie

4. ADAPTATION

1.VITEMENT

Sujet

Limite

Figure5-3. Le rapport
aux limites dans la
2. TRANSGRESSION 3. ACCEPTATION nvrose.

Exemple
Ainsi, MmeV. respecte le cadre global du service. Quand on lui parle on ne ressent
nul sentiment d'tranget ou de confusion. Elle sait attendre lorsque l'on ne peut
rpondre dans l'immdiatet une de ses demandes, mme si elle use de toute sa
sduction pour en acclrer les rponses. Elle transgresse parfois un peu les limites
(retard de quelques minutes lors des sorties dans le parc) mais adopte une attitude
adapte montrant qu'elle tient compte de l'autre (excuses, explications).
L'change et la confrontation s'organisent donc dans le fonctionnement
nvrotique entre deux personnes totales, dans le respect de l'individualit et du
narcissisme de l'autre. Ce qui ne signifie pas, bien entendu, que la conflictua-
lit est absente de la relation d'objet nvrotique. Nous voulons juste souligner
que cette conflictualit, peut, parfois ou le plus souvent, reposer sur l'change,
la verbalisation et la mise en tension diffrentielle plutt que dans un perptuel
rapport de force dans lequel l'enjeu n'est pas seulement la rsolution du conflit,
mais le dni (partiel ou total) de la ralit de l'autre qui s'en trouve ainsi violent.
C'est cette violence de dsubjectivation par et dans le lien qui touche de plein
fouet les soignants que nous sommes. Ces dveloppements montrent qu'elle est
relativement limite dans le fonctionnement nvrotique de base. Ce qui n'ex-
clut pas toutefois le recours temporaire d'autres types de relation d'objet lors
d'pisodes critiques chez ces sujets.

Fonctionnement limite et relation d'objet


La place de l'autre dans la dynamique limite
La relation d'objet du patient limite est plus particulire. Comme nous l'avons dve-
lopp prcdemment, elle est une relation duelle qui n'est ni fusionnelle ni indiff-
rencie entre un sujet et un objet distincts. Malgr cette diffrenciation minimale,
elle reste marque par une relation de dpendance fondamentale entre sujet et objet
si importante que le sujet ne peut conserver son intgrit sans l'objet. Elle abou-
La difficult du lien soignant 111

tit un clivage de la personnalit entre un secteur adaptatif au rel donnant une


apparente normalit et un secteur anaclitique comportant des dfenses archaques.
Le patient limite va ainsi osciller dans son positionnement relationnel entre
des mouvements alternant d'appui et de rejet avec ses interlocuteurs. Son anacli-
tisme sur l'autre relve tout autant d'une attente passive de satisfactions posi-
tives que de manipulations actives et agressives de ce mme partenaire, souvent
insatisfaisant, mais toujours indispensable. D'un point de vue chronologique,
le patient limite va la plupart du temps nouer des liens extrmement forts avec
l'autre, avant de les dtruire dans une rage proportionnelle l'investissement
pralable quand ce lien lui rappellera une ambivalence qu'il cherche tout prix
viter. Ce rveil de l'ambivalence peut tre provoqu par le constat de l'incompl-
tude de l'autre surinvesti, ou par le dcalage entre l'attente plus ou moins impli-
cite que le patient a et les capacits ou les dsirs de rponses de son partenaire.
La question de la violence du lien des patients limites est ainsi au cur des
ressentis contre-transfrentiels que nous pouvons prouver dans leur rencontre.
La violence du lien peut se dcliner autour des diffrents axes que sont l'anacli-
tisme, l'emprise, l'identification, le dni d'altrit et l'inauthenticit.
La violence de l'anaclitisme est au tout premier plan. L'appui quasi total du
patient sur notre propre psychisme peut tre vcu de manire trs violente par les
soignants. Le patient, en se positionnant au plus prs de notre espace interne, nous
met la merci de ses attentes, de ses dsirs, de ses manipulations et de ses angoisses.
Cet anaclitisme est d'autant plus violent pour les soignants qu'il va tre le lieu
de mouvements d'emprise extrmement forts nous donnant l'impression d'tre
utiliss, manipuls, triturs et instrumentaliss. Cet anaclitisme rgressif est favo-
ris par les mouvements d'identification que nous pouvons prouver l'gard de
ces patients qui ont certains moments un fonctionnement suffisamment nvro-
tique pour susciter en nous un rapprochement motionnel et structurel fort. Notre
confrontation ces pathologies et ces fonctionnements ractive galement chez
nous nos propres moments ou zones limites que nous sollicitons dans les
moments difficiles que nous avons traverser et qui nous font fonctionner, quelle
que soit notre structure de base, sur un mode narcissique, difficile admettre et
regarder bien que temporaire. C'est aussi ce que nous renvoient ces patients.
Dans la mme ligne, lapparente absence d'altrit de ces patients nous
plonge dans un vcu de nantisation, nous donnant l'impression de ne pas exis-
ter pour des sujets qui ne tiennent pas compte de nos dsirs, de nos limites voire
de notre intgrit. Cette impression de ne pas compter, d'tre rduit une quan-
tit ngligeable (en tout cas d'tre beaucoup moins important que la satisfaction
pulsionnelle immdiate et directe du patient) gnre des vcus douloureux qui
nous font souvent violence. Ces diffrents mouvements sont accentus par la
violence de labsence d'authenticit de ces patients. L'tat limite s'adapte en effet
l'environnement en l'absence d'investissement objectal. Il se rend conforme au
milieu la manire du camlon (personnalits as-if, normopathes, en faux-self).
Lalternance rapide dans laquelle nous entranent ces patients provoque ga-
lement un vcu violent. Ils soufflent le chaud puis le froid, dploient des trsors
d'activits avant de s'enfoncer dans des conduites passives. Ils nous demandent
des tonnes de choses qu'ils s'empressent d'annuler ou de dtruire une fois obte-
112 tre infirmier(e) en psychiatrie

nues. Ils utilisent les paradoxes, se trouvent presque l o on les attend, puis
plus tout fait l o on va les chercher, tout en nous reprochant de ne pas tre
l o ils disent nous avoir attendus
La violence des passages l'acte des sujets limites est ainsi double d'une
vritable violence psychique, nous plongeant dans un vcu de dsorganisation
psychique qui ne peut que nous faire violence.
Exemple
ric a pouss bout l'quipe tout entire. Il alterne en effet et mlange aussi atti-
tudes de soumission et provocation peine masque. Visiblement il prend un cer-
tain plaisir mettre en chec les projets, injonctions, conseils et consignes dictes
Les entretiens sont galement difficiles. Les soignants qui les assurent se sentent
vids ou hors d'eux la fois agacs et perplexes face la confusion psy-
chique qu'induit ric (li l'identification projective).
Au bout d'un certain temps, plus personne n'ose lui demander quoi que ce soit.
On le sent sous tension. Derrire son calme apparent, il semble bouillonner, mon-
trant l une pseudo-adaptation de surface permettant difficilement d'apprhen-
der vraiment ce qu'il ressent. L'quipe se sent bouffe et comme dira l'un de
ses membres : il a russi compltement inverser le cadre, tout se passe mainte-
nant comme si c'tait lui qui dcidait de tout
Acting, limites et temporalit
Nous allons maintenant synthtiser les diffrents lments intervenant dans le
fonctionnement psychologique limite autour de la question de la relation d'ob-
jet, du rapport au temps et du rapport aux limites.
La relation d'objet est, nous l'avons vu, diffrencie. Le sujet distingue l'altrit
mme s'il n'en tient pas compte. Comme la figure5-4 suivante l'indique, nous nous
trouvons dans une configuration triangulaire dans laquelle le tiers reprsentant de
l'altrit, de la tierct et des limites lies au principe de ralit est connu et peru.
Par contre, ce qui est attaqu par le fonctionnement psychique limite concerne jus-
tement les effets limitants de la prsence de ce tiers. On peut ainsi parler de vritable
forclusion des effets du Nom du Pre amenant le patient attaquer le lien, pour
tenter de dnier l'aspect limitant de la triangulation, qu'il peroit malgr ses efforts
et qui le ramne invariablement son incompltude. Il refuse donc d'en accepter
les effets. Le travail psychique dfensif limite est une perptuelle lutte contre les
effets de compromis et d'ambivalence induits par la confrontation au principe de
ralit dans laquelle nous sommes englobs parce que nous la reprsentons.

TIERS

SUJET AUTRE

Figure5-4. La relation d'objet de type limite.


La difficult du lien soignant 113

On comprend alors que le rapport la temporalit soit difficile (fig.5-5).


Le patient limite se comporte comme s'il surinvestissait l'immdiatet du
prsent. Sa faiblesse prconsciente l'amne ne pouvoir contenir que diffi-
cilement ses motions et sa conflictualit, induisant de facto une mdiocre
capacit d'attente et de temporisation. Nous retrouvons ici la dynamique du
tout, tout de suite dcrite dans l'approche structurelle des organisations
limites. Un bon nombre de passages l'acte violent surviennent ainsi du dca-
lage entre une temporalit immdiate exige par le patient limite et un aspect
de temporalit diffre qu'il rencontre la plupart du temps dans la vie cou-
rante et dans l'espace soignant. Ce rappel frustrant au principe de ralit pro-
voque chez lui ce dbordement pulsionnel, tmoin du renvoi l'ambivalence
qu'il ne peut tolrer. L'extrajection agie est alors le moyen de sortir de sa
problmatique en forant la limite ou d'exprimer sa rage et son dsespoir en
attaquant l'objet.

PRSENT

PASS Figure5-5. Le rapport au temps


FUTUR
du sujet limite.

Le rapport aux limites se situe dans les mmes difficults (fig.5-6). La par-
ticularit du fonctionnement limite est de souvent fonctionner dans le refus
de ces dernires ce qui implique des transgressions rptes et parfois graves
largement favorises, nous l'avons vu, par la faiblesse du fonctionnement sur-
moque. Mais l'organisation limite a cette originalit de parvenir, dans une
dynamique d'emprise et d'utilisation massive de l'identification projective,
inverser parfois la dynamique conflictuelle en cause. En effet, alors que le plus
souvent c'est au sujet d'tre confront des limites, ces patients arrivent faire
en sorte que ce soit les limites qui se trouvent cannibalises par eux. Ainsi ce
n'est plus le Moi du patient qui a parfois se confronter aux limites mais ces

TRANSGRESSION MANIPULATION/OMNIPOTENCE

SUJET

SUJET Limite

Limite
Figure5-6. Fonctionnement limite et rapport aux limites.
114 tre infirmier(e) en psychiatrie

mmes limites qui se retrouvent englobes l'intrieur du Moi du patient, dans


un rapport cannibalique gnrant une vritable inversion de cadre qui signe la
manipulation et l'omnipotence du patient sur les capacits de tiercsation de
ses interlocuteurs.

Fonctionnement psychotique et relation d'objet


La relation au sujet psychotique nous entrane dans un monde encore plus inconnu
et incertain propre nous faire prouver au mieux une certaine incomprhension
et au pire certaines angoisses destructurantes. En effet le caractre pr-objectal
de la relation d'objet psychotique et l'absence de relle distinction Soi/non-Soi, et
entre espace interne et ralit peut provoquer chez un soignant plus structur des
sensations d'envahissement ou de confusion trs prgnantes. Ce fonctionnement
relationnel psychotique a t dcrit par Balint (1971) sous le terme de niveau
du dfaut fondamental. Les caractristiques de ce niveau sont :
que tous les vnements qui s'y produisent appartiennent exclusivement
deux personnes; il n'y a pas de troisime personne prsente;
que cette relation deux personnes est d'une nature particulire et diffre
totalement des relations humaines qui nous sont familires au niveau dipien;
que la force dynamique qui opre ce niveau n'est pas de l'ordre du conflit;
que le langage adulte est souvent inutile ou trompeur pour dcrire les phno-
mnes qui surviennent ce niveau, parce que les mots n'y ont pas toujours leur
sens conventionnel agr.
Dans ce contexte, le fonctionnement unipolaire qui fait alterner un position-
nement soit dans la fusion soit dans le clivage exerce ainsi une vritable vio-
lence psychique chez le soignant qui a y faire face (fig.5-7).
Cette violence est transmise par la proximit psychique induite par le fonc-
tionnement fusionnel et paradoxal du patient psychotique et par l'utilisa-
tion prvalente de l'identification projective qui contamine psychiquement le
soignant. Ces diffrents lments contribuent branler le sentiment d'unit et

Forclusion du Nom du Pre


(ou de l'altrit) AUTRE

SUJET Distance

SUJET ou
AUTRE

Fusion
SUJET
intrusive

AUTRE
Figure5-7. La relation d'objet psychotique : entre clivage et fusion.
La difficult du lien soignant 115

d'identit des sujets. Le sentiment d'inscurit et la violence psychique prou-


vs par les soignants face ces patients sont galement rattachs au rapport
particulier que le psychotique entretient avec la temporalit qui, pour tre effi-
ciente, impliquerait de pouvoir supporter la sparation. L'impossible cohabi-
tation avec l'objet empche la temporalit de s'organiser autrement que dans
des rapports de spatialit. La distance imaginaire et symbolique sera remplace
chez ces sujets par une mise distance spatiale, loignant d'autant les capacits
d'laboration distancies ncessitant l'usage de la temporalit dans la diachro-
nie. Tout se passe en pratique comme si ce qui tait avant ou aprs ne comp-
tait pas, dans la mesure o ce n'tait pas l, tout de suite, devant le patient.
C'est la classique impossible vocation de l'absent qui explique que certains
patients puissent poser mille fois la mme question, ne se contentant jamais
d'une rponse faisant intervenir l'attente ou faisant rfrence quelque chose
dj dit ou dj pass (fig.5-8).

Pass Futur

Prsent

Figure5-8. Fonctionnement
psychotique et rapport au temps.

Le rapport aux limites se trouve tout aussi perturb (fig.5-9). Le dni de la


ralit, le contexte dlirant, la mgalomanie omnipotente, le sentiment d'intru-
sion, amnent ces patients ne pas tenir compte de l'autre et de la ralit
parce qu'ils ne les peroivent pas symboliquement. Il ne s'agit pas de transgres-
ser les limites (ce qui impliquerait leur perception pralable), mais de les non-
percevoir parce qu'elles n'ont aucun sens en ce que, reprsentantes du tiers et
de la ralit, elles se trouvent forcluses dans le fonctionnement psychotique.

Exemple
Pascal illustre bien cette forclusion du tiers. En effet, dans le service la ralit ne
semble pas avoir de prise sur lui. Il est totalement centr sur son vcu dlirant n'en-
tendant pas ce qui peut lui tre dit. Ni les limites, ni la parole de l'autre (les soi-

SUJET

LIMITES Figure5-9. Fonctionnement


psychotique et rapport aux
limites.
116 tre infirmier(e) en psychiatrie

gnants) reprsentantes de l'altrit ne paraissent l'accrocher. La bizarrerie lie


la dissociation est son comble, entranant les soignants dans des vcus d'tran-
get bien inquitants. L'quipe essaie vainement de travailler avec lui la question
de la temporalit, par le biais de l'espacement des visites. Mais Pascal oscille entre
un hermtisme coupant toute communication et toute mobilisation des repres, et
un dbordement fusionnel qui laisse les soignants envahis et aspirs.
La dsorganisation induite par la relation d'objet psychotique est donc
importante. Paradoxalement, elle est souvent mieux tolre que celle induite
par le fonctionnement limite. Ceci est probablement li ce qu'elle tmoigne
d'un fonctionnement radicalement plus diffrent de celui des soignants, et donc
plus distanciable. Et aussi parce que la dsorganisation tant plus grande, les
professionnels excusent plus facilement les dbordements. La distanciation
est ainsi plus facile et les phnomnes d'identification moindres.

L'puisement professionnel : une consquence


de l'engagement relationnel
La violence psychique quotidienne lie la proximit relationnelle avec des
sujets en souffrance, les mcanismes d'identification simple et projective, la
projection d'affects douloureux, de conflits et de clivages dans l'espace de soin,
les traumatismes et la succession des micro-traumatismes lis aux mouvements
violents aboutissent un stress important qui trouve sa concrtisation dans
le vcu d'puisement professionnel. Certaines tudes bases sur des question-
naires2 rvlent que 90 % des infirmiers exerant en milieu psychiatrique disent
avoir souffert dans leur carrire d'un burn out dont les consquences se sont
d'abord exprimes dans leur vie personnelle. Cet puisement se caractrise par
un tableau dpressif non spcifique avec une perte d'efficacit dans le travail,
des somatisations multiples, des difficults personnelles, une consommation
accrue de psychotropes.
Outre ces symptmes, nous pouvons observer des modifications de positionne-
ment professionnel par l'adoption d'attitudes de retrait, d'apathie, d'intellectualisa-
tion, d'irritabilit, d'agressivit, se traduisant aussi par un absentisme important.
Les causes de cet puisement se situent au carrefour entre des raisons pro-
fessionnelles lies la nature du travail en cause, son organisation et la fragilit
personnelle structurelle ou conjoncturelle lie aux vnements de vie et l'his-
toire des soignants concerns. Cet alliage est chaque fois original et unique.
L'puisement professionnel est ainsi comprendre dans la rencontre d'un tra-
vail exposant la souffrance avec un sujet touch par celui-ci en raison de ce
qu'il est, de ce qu'il vit et de ce qu'il a vcu.
Mais, les rponses au burn out, en raison de sa frquence, ne peuvent pas
se rduire des rponses centres sur l'individu. Une vritable rflexion sur
l'organisation des soins et sur les modalits de soutien et d'laboration dans les

2 M.-J. Vandermouten, J.-L. Dubreucq, L'puisement professionnel en milieu psychia-


trique, Soins Psychiatrie, 1990.
La difficult du lien soignant 117

quipes soignantes est invitable. L'analyse de la pratique en est une des clefs de
vote. Mais penser demande du temps, laborer demande des tiers, et se distan-
cier demande de l'espace psychique, conditions opposes ce que l'acclration
actuelle du rythme de soin bas sur un modle de flux tendu tend induire.
L'humanisation des pratiques soignantes doit donc inclure l'humanisation des
conditions de travail des soignants concerns. C'est ce prix que la spcificit
du travail soignant l'gard de son exposition inluctable la souffrance sera
prise en compte. C'est ce prix que nous pourrons offrir les garanties d'une
certaine qualit du prendre soin et ce tant pour les patients que pour les pro-
fessionnels concerns. Il est en effet illusoire de penser que des professionnels
malmens et envahis par la dliaison puissent offrir une qualit de soin satisfai-
sante alors mme que leur outil (leur prconscient) est en berne.
Chapitre 6
Les actions infirmires
en psychiatrie

Annick Perrin-Niquet, Laurent Morasz,


Catherine Barbot et Jean-Pierre Vrot1

Le dcret de comptence
Les diffrents actes qui constituent le quotidien de l'infirmier en psychiatrie sont
rglements par le dcret de comptence. Ce nouveau dcret (n 2002-194) du 11
fvrier 2002 reprend la mme structure que le prcdent pour s'adapter l'volu-
tion des pratiques. Il vient la fois lgitimer socialement et juridiquement les actes
infirmiers tout en fixant les limites d'exercice et les conditions lgales de pratique.
La longueur de ce dcret montre l'tendue des missions qui sont confies actuel-
lement aux infirmiers. L'infirmier exerant en psychiatrie est rgi par le mme cadre,
mme s'il est vrai que certains actes (les entretiens par exemple) sont plus frquents
que d'autres (tels que la surveillance des dialyses). Mais chaque quipe doit pou-
voir assurer (ou faire assurer) l'ensemble de ces actes. Nous ne rentrerons pas dans
le dtail de chacun d'entre eux. Nous allons en souligner certains points (indiqus
en italique) qui nous paraissent importants pour la suite de notre rflexion.
Les soins infirmiers intgrent qualits techniques et qualit des relations
avec le malade.
La question de la qualit des relations avec le malade apparat formule
comme telle pour la premire fois. Elle souligne autant la forte attente sociale
autour de la rinstauration du malade en tant qu'acteur du soin que l'accom-
pagnement de sa subjectivit dans un soin qui ne saurait tre que technique.

1 Avec la collaboration des quipes de psychiatrie du chu de Saint-tienne, de l'hpital


Saint-Jean-de-Bonnefonds, du ch de Saint-Chamond et des soignants cits p. 124.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
122 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

L'infirmier identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,


formule des objectifs de soins, met en uvre les actions appropries et les value.
La formulation est claire : les soins infirmiers doivent s'organiser. Certes nous
verrons dans le chapitre 8 que l'adaptation directe et littrale de la dmarche de
soins enseigne en formation initiale est assez peu adapte l'exercice en psy-
chiatrie. Mais il n'en reste pas moins que la formalisation des actes soignants
infirmiers autour d'un projet dfini et lisible est exige.
L'infirmier peut, sous sa responsabilit, assurer les soins avec la collabora-
tion d'aides-soignants, d'aides mdico-psychologiques qu'il encadre et dans les
limites de la qualification reconnue ces derniers du fait de leur formation.
Ce rle d'encadrement est important reprer. D'abord parce que la psychia-
trie a t assez longtemps une spcialit dans laquelle les places des uns et des
autres ont eu tendance glisser, certains aides-soignants assurant un travail infir-
mier un peu trop htivement dlgu, ou certains ash effectuant d'authentiques
accompagnements soignants. Il semble que dans la plupart de nos services ces
difficults aient t rsolues. Mais un autre cueil merge : celui du remplacement
conomique de certains temps infirmiers par du personnel moins qualifi ou
des prestataires extrieurs. Le risque d'parpillement des personnes, mais aussi de
bradage de la position infirmire pour des motifs budgtaires ou de dmographie
infirmire est rel. Ainsi, prenons garde ce que la dlgation et l'encadrement ne
prennent pas le chemin d'une sous-traitance des aspects interstitiels de la vie
d'quipe qui constituent, rappelons-le encore, une bonne partie du soin.
Par ailleurs, le rle propre de l'infirmier, dans le domaine de la sant mentale
l'autorise accomplir les actes suivants (dcret n 2004-802 du 29 juillet 2004
relatif aux parties 4 et 5 du Code de la Sant publique) :
entretien d'accueil du patient et de son entourage;
aide et soutien psychologique;
activits vise sociothrapique individuelle ou de groupe.
Ces items lgitiment l'existence et la pertinence d'une pratique relationnelle
infirmire spcifique qui peut s'tayer, le cas chant, sur l'apprentissage de
techniques relationnelles ou sociothrapiques particulires (dans le cadre de la
formation continue).
Surveillance des personnes en chambre d'isolement;
Ce point a galement son importance. Il rappelle le pouvoir norme constitu par
le recours la contention et la ncessit d'un encadrement clinique et humain fort.
Surveillance et valuation des engagements thrapeutiques, qui associent le
mdecin, l'infirmier et le patient;
L'importance du travail sur le cadre en psychiatrie, sur les contrats de soins, est aussi
souligne ainsi que le rle pivot des infirmiers dans leur application et adaptation.
Le rle prescrit amne, quant lui, l'infirmier exerant en psychiatrie
accomplir en outre les actes suivants.
Mise en uvre des engagements thrapeutiques qui associent le mdecin, l'in-
firmier et le patient et des protocoles d'isolement;
On retrouve ici l'item prcdent mais renforc dans sa mise en action prescrite.
Entretien individuel et utilisation au sein d'une quipe pluridisciplinaire de
techniques de mdiation vise thrapeutique ou psychothrapique :
Les actions infirmires en psychiatrie 123

La formulation de ces actions prescrites est souligner. L'ancien dcret vo-


quait les entretiens vise psychothrapique et la relation d'aide thrapeutique.
Le nouvel intitul entretien individuel peut sembler plus flou, d'autant qu'on
ne sait si le qualificatif thrapeutique ou psychothrapique, employ au singu-
lier s'applique aussi aux entretiens ou ne concerne que les techniques de mdia-
tion. En arrire-plan se profile l'ternel dbat sur la place psychothrapique des
infirmiers (et de leurs entretiens), sujet sensible.
Voil pour ce qui est du texte. Intressons-nous maintenant la pratique.
Face la diversit des missions qui sont confies aux infirmiers en psychiatrie,
nous avons choisi de les tudier en les regroupant par ples (tableau 6-1). Cette
forme de classification nous permet de sortir de l'numration descriptive des
actes pour mieux reprer leurs fonctions et leurs regroupements dans diffrents
domaines du soin en psychiatrie. Nous sommes en effet convoqus autour de
six ples complmentaires que sont le ple de la vie quotidienne, le ple du
cadre, le ple psychothrapique classique, le ple d'activits spcifiques, le
ple somatique et le ple institutionnel. Certes, de nombreuses actions (la rela-
tion d'aide par exemple) peuvent s'observer dans ces diffrents ples. De la
mme faon certaines situations cliniques peuvent engager en mme temps plu-
sieurs ples (comme les visites qui touchent autant la question du quotidien que

Tableau 6-1. Les actions infirmires en psychiatrie.


Le ple vie quotidienne l'accueil;
la permanence, la surveillance;
les repas, la vie dans le service;
les accompagnements, etc.
Le ple du cadre rgles, cadre et rglement;
l'isolement, les placements;
les contrats de soin;
les surveillances particulires (risque suicidaire).
Le ple psychothrapique les entretiens infirmiers;
classique les entretiens mdicaux;
les entretiens familiaux, etc.
Le ple d'activits les activits thrapeutiques;
spcifiques l'ergothrapie;
les groupes de parole;
les visites domicile, etc.
Le ple somatique la prise des mdicaments;
les soins somatiques;
les soins corporels, le nursing;
le travail d'ducation et de prvention, etc.
Le ple institutionnel runions infirmires;
runions institutionnelles;
synthses;
les transmissions (briefing, dossier infirmier, fiche
de liaison), etc.
124 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

celle du cadre). Mais ce qui est sr, c'est que cette approche systmatise permet
d'y voir un peu plus clair dans ce maelstrm d'actes plus ou moins visibles qui
constitue la journe d'un infirmier en psychiatrie.

Les ples d'actions infirmires


Cette partie a t ralise partir des conclusions des journes de formation
continue, runissant des infirmiers exerant en psychiatrie du chu de Saint-
tienne, de l'Hpital Saint-Jean-de-Bonnefonds, et du ch de Saint-Chamond
(Loire).
Parmi ceux-ci, nous remercions tout particulirement F. Souchon, P. Escot,
S.Varenne, F. Monnier, M.P. Lange, V. Prebet, C. Grail, J.-L. Thizy, C. Dubanchet,
Z. Idris, F. Vallet, J. Vialle, D. Blanc, S. Loguasto et E. Caltagirone pour la
richesse de leur rflexion, ainsi que Messieurs Louche (directeur des soins) et
Moularde (cadre infirmier suprieur), pour leurs apports et l'initiative de l'or-
ganisation de ces journes.

Le ple vie quotidienne


Ce ple runit des actions importantes telles que l'accueil, la permanence et la
surveillance qui structurent le tissu de lien et d'attention qui forment la texture
du soin. D'autres temps, plus spcifiques, tels que les repas et les accompagne-
ments, les compltent tout en restant dans la mme ligne. Ces deux dernires
actions puisent en effet leur essence dans la mme position d'accueil et d'ac-
compagnement que celle de l'ensemble du quotidien soignant.

L'accueil
La fonction d'accueil est l'une des fonctions dvolues en grande partie au corps
infirmier. Classiquement on distingue deux sens particuliers ce terme. Le pre-
mier qualifie le temps d'accueil du patient qui entre en soin. Le second se rfre
quant lui la disposition d'accueil, propre la dimension relationnelle du
soin au quotidien.

Le temps initial d'accueil


Relevant du rle propre, ce soin peut tre dlgu en partie l'aide soignant,
l'auxiliaire mdico-psychologique. Cet accueil ncessite une organisation : il
faut un temps, un lieu, un soignant, un livret d'accueil. Si l'tat du patient le
permet, il se compose d'un entretien, d'une prsentation du personnel prsent
et des lieux. Il fait l'objet de procdures, de protocoles. Le lieu choisi n'est pas
forcment mdicalis, mais plutt chaleureux.
L'tat clinique du patient va dterminer la dure comme le droulement de
l'accueil. Des signes cliniques tels qu'une agitation, une agressivit, un mutisme,
une confusion, une dsorientation, ncessitent parfois d'courter l'accueil.
Au-del d'un certain temps, l'entretien n'est pas profitable. Par ailleurs, l'hos-
pitalisation est souvent un moment douloureux, lie une crise; un passage
Les actions infirmires en psychiatrie 125

l'acte est craindre et ce, d'autant plus lorsque l'hospitalisation se fait sans le
consentement du sujet. Les soignants doivent donc garder une position de pru-
dence, que le patient soit connu ou non.
L'accueil a pour fonction d'tablir une mise en confiance du patient. L'hospita
lisation est toujours un moment de rupture des repres, ce qui la rend inscuri-
sante. Elle est d'autant plus gnratrice d'inquitude, d'angoisse, de honte ou de
culpabilit qu'elle se produit en psychiatrie. En effet, notre discipline, comme
la maladie mentale, reste encore fortement marque par des stigmates et des
reprsentations pjoratives issues du pass. Elle peut aussi signifier l'expres-
sion d'un chec lorsqu'elle survient dans un contexte de rechute.
Sur le plan tymologique, accueillir, c'est rassembler; ainsi, l'accueil est une
rencontre. Le patient rencontre sa souffrance, les consquences de sa souf-
france. En mme temps il rencontre un soignant. Advient alors quelque chose
de dterminant pour la suite des soins. La qualit de la prsence l'autre, le
regard, l'attitude, la tonalit de la voix jouent de leur force en terme de commu-
nication. On sait l'influence de la communication non-verbale, surtout si elle
est congruente la communication verbale. En situation de crise, les discours
sont peu opportuns; par contre, la bienveillance, la disponibilit, l'coute ras-
surent, aident instaurer un lien et ce que le malade se sente considr comme
un sujet.
L'entretien ou dfaut l'change est souvent corrl au temps d'installation
dans la chambre en intrahospitalier. Pour l'extrahospitalier, c'est un temps o
le patient va investir les lieux, s'asseoir, circuler, etc. C'est un temps d'informa-
tion galement sur les droits du patient, le rglement du service, le rythme des
journes, le nom du mdecin. L'information est ajuster ce que le patient peut
entendre.
L'acte d'accueillir engage le soignant dans une relation, dans sa capacit
la grer, et faire face l'imprvu. Une laboration de son attitude est nces-
saire de faon possder des rponses bien rodes, ne pas tre dmuni devant
des comportements inattendus, chez un patient inconnu. Il s'agit d'avoir une
rapidit d'adaptation, d'analyse, un bon contrle de soi, face des sentiments
comme la peur, l'tranget, ou encore une sensibilit exacerbe.
L'accueil est un soin en ce sens qu'il inaugure la prise en charge. Mme si
le soignant accueillant n'est pas l'infirmier rfrent, il persiste longtemps une
complicit, un lien particulier entre lui et le patient. Ce moment comme ce
lien sont parfois repris, voqus par le patient. De mme, lorsque l'entre s'est
droule de faon marquante, elle peut avoir un effet traumatique. Ainsi en est-
il de la mise en chambre d'isolement ncessitant renforts infirmiers, contention,
matrise corporelle. Certains patients ont besoin d'laborer ce temps. D'autres,
n'ont plus le souvenir de leur entre : le soignant doit restituer les vnements
l'origine de l'hospitalisation, le droulement, les soignants prsents.
Un autre objectif de l'accueil est de recueillir des informations sur le malade,
son comportement, son discours, mais aussi son histoire actuelle, passe. Afin
d'viter toute rptition, il convient de prendre connaissance des informations
dj en notre possession. Il ne s'agit pas d'tre exhaustif : le recueil de donnes
peut supporter d'tre diffr dans le temps.
126 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Il peut aussi tre ncessaire de laisser le patient se reposer, se poser, s'isoler un


peu pour se ressaisir. Insister risque d'entraner un tat de tension, une agressi-
vit, un repli sur soi. L'existence de signes de pnibilit, d'agacement, de plaisir
ou de dtente chez le patient permet d'adapter au mieux la rponse.
L'accueil passe aussi par la ralisation de l'inventaire des affaires du patient,
de ses biens personnels. Les objets prcieux sont mettre en scurit : des vols
peuvent se produire, le patient peut garer ses affaires. Cette action permet de
vrifier l'absence d'objets dangereux.
L'accueil est ainsi un soin relationnel qui se ralise dans l'immdiatet.
Apparaissent des aspects motionnels Le soignant procde au dcodage ver-
bal, infraverbal et renvoie au patient que son discours a du sens, celui d'une
intention et d'une action de communication, mme si le contenu n'a pas de sens,
est incohrent. L'aide consiste tenter de recentrer le patient sur lui-mme. Le
soignant doit garder une attitude apaisante, pour que se reconstitue l'unit du
patient. Cette position de soin est la fonction de pare-excitation; le soignant
doit tre calme, donnant ainsi un support structurant. Parfois les gestes simples,
comme le toucher, peuvent tre apaisants et contenants. Si le patient est accom-
pagn, il est important de distinguer les temps, les lieux d'accueil du patient et
de ceux qui l'accompagnent.

Pour synthtiser, nous pouvons considrer que le temps d'accueil initial comprend
le plus souvent ces diffrentes phases :
prsentation du soignant au patient (nom, prnom, fonction) et prsentation de
l'quipe;
entretien d'accueil infirmier ou mdico-infirmier quand l'tat du malade le
permet :
recueil des circonstances de l'entre en soin (symptmes, passage l'acte);
anamnse succincte (antcdents, parcours mdical);
permettre au patient d'exprimer sa souffrance;
observer le contexte motionnel (symptmes, malaise, angoisse);
rassurer par rapport aux soins psychiques;
en cas d'hospitalisation sous contrainte (hdt, ho), donner des explications
spcifiques;
restituer en fin d'entretien ce que l'on comprend de la problmatique du
patient et prciser le cadre et l'aide que l'on propose en retour.
installation dans la chambre;
visite du service;
remise d'un livret d'accueil comprenant la charte de la personne hospitalise;
explication des rgles principales de fonctionnement du service;
expos clair de la faon de demander de l'aide en cas de besoin;
administration du premier traitement.

Durant tout le droulement de ce processus d'accueil, l'enjeu est de per-


mettre au patient d'attnuer les angoisses lies sa pathologie ou la repr-
sentation qu'il peut avoir du soin psychique. Ces motivations s'exercent bien
Les actions infirmires en psychiatrie 127

entendu galement l'gard de la famille. On sera particulirement attentif aux


questions ou aux propos du patient dans ce moment souvent motionnellement
riche. Outre la fonction de rassurance, c'est ainsi dj le travail d'observation
clinique infirmire qui dbute ici. Bien entendu, la trame de l'accueil dpend des
circonstances. Mais lorsque le patient (ou le service! ) rend difficile ce temps, il
peut tre utile de revenir vers le patient un peu plus tard, dans un contexte plus
propice l'change, lorsqu'une premire prise en charge (mise distance de la
famille, contention, mdicaments) a pu tre effectue.
Les informations recueillies seront inscrites sur le dossier de soins.
Il s'agit de prciser dans le compte rendu ou fiche de liaison infirmire, les
lments qui voquent la particularit de la situation, M vient de lui-mme
ou accompagn de pour, de mettre en relation les ensembles symptoma-
tiques, syndrome de dpersonnalisation avec production dlirante sur le thme
de, dpression et ides suicidaires, de prciser dans quel contexte ces obser-
vations ont t recueillies, lorsque je lui demande davantage de prcisions
propos de son voyage il rpond, d'apporter certains lments biogra-
phiques, mon pre battait ma mre et il m'enfermait dans un cabanon.
Interviennent aussi les notions de confidentialit et de secret partag. Le but est
de pouvoir faire des liens entre psychopathologie, anamnse, dbut et volution
des troubles.
Au final, l'accueil doit permettre de re-situer le patient dans une pers-
pective individuelle; l'histoire du patient ne peut tre apprhende sans une
formation la conduite d'entretiens dans lesquels, oublis, dtours, dforma-
tions, confusion de personnes, anachronismes font partie du rcit. On pour-
rait mme tenter avec le patient une relation entre la quantit d'vnements de
vie indsirables, contrlables ou dbordants pour son psychisme, et l'appari-
tion des symptmes qui permettent de reprer les situations dans lesquelles il se
trouve en difficult et d'articuler les premires dmarches de soins. La personne
est alors sujet dans la dmarche thrapeutique dans la mesure o elle dmontre
des capacits relayer les actions de soins.

L'attitude globale d'accueil


Au-del de ce temps initial, la disposition psychique d'accueil au quotidien est
un des processus cls de la fonction infirmire en psychiatrie. Comme nous
l'avons vu dans le chapitre 4 consacr au soin relationnel, l'accueil des motions
du patient, de son histoire, de ses angoisses, de ses doutes, de sa conflictualit
et de sa lourdeur parfois constituent le premier temps du travail de contenance.
Pour cela, il importe que l'infirmier soit disponible psychiquement et physique-
ment durant l'accueil, c'est--dire soit calme et rassurant. Cela n'est possible
que s'il n'est pas proccup ou sollicit par des tches parallles ou des soucis
personnels trop importants.
L'observation qui accompagne cet accueil du patient et de ses messages tient
compte des postures, l'coute de chacun est attentive, l'infirmier ne prend la
parole que pour obtenir des prcisions sans lesquelles, la continuit de l'accueil
serait compromise. Ses capacits de synthse s'appuient autant sur l'analyse
128 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

clinique des comportements que des propos, il s'informe des antcdents plus
ou moins anciens recueillis de manire non directive. La dmarche comprhen-
sive doit primer au plus prs du milieu naturel, d'o la rfrence spcifique
la temporalit, la psychopathologie et aux groupements d'indices recherchs
et d'autres inattendus. Ainsi se tissent des liens entre l'expression d'une souf-
france psychique avec ou sans troubles du comportement (angoisse, anxit,
ides dpressives, risque suicidaire, phobies, dsorganisation, discours incoh-
rent, etc.) le style de vie du patient et de son milieu, tant du ct des aspects
physiques, psychologiques ou cologiques.
Le terme d'observation naturaliste, utilis en thologie, semble relativement
adquat pour illustrer cette dmarche clinique. Nous sommes dans le domaine
de l'art et plus prcisment de l'esthtique. Il existe un esthtisme de l'accueil
psychique non seulement dans les capacits observer, dcrire, analyser, com-
prendre, mais dans la manire de reconstituer, sous forme de rcit, le contenu
de l'entretien. Esthtisme d'un ct, certes, rpondront certains mais quid de la
ralit? En effet, cette fonction d'accueil au quotidien est actuellement souvent
malmene par le fonctionnement en flux tendu des services de psychiatrie,
dans une acclration qui se fait au dtriment de la disponibilit relationnelle
que nous pouvons offrir aux patients. Nous observons ainsi de vritables dis-
sociations entre le verbal et le non-verbal. Les patients se voient reconnatre de
plus en plus de droits, inscrits sur des plaquettes de plus en plus nombreuses,
de plus en plus codifies, voire parfois de plus en plus luxueuses alors mme
qu'au quotidien ils ont le plus grand mal se faire entendre faute d'oreilles dis-
ponibles ou tout simplement accueillantes.

La permanence, la surveillance
Une fois l'accueil effectu, une des actions infirmires principale consiste assu-
rer au quotidien la continuit des soins.

Cette dernire se dploie autour de quatre axes :


la continuit psychique qui rend compte de l'exigence psychique de continuit
que nous essayons de mettre disposition du patient;
la permanence relle qui est la traduction concrte de la continuit physique des
soignants et du soin;
la surveillance qui est la fonction qui soutient ces deux premiers items;
l'coute et l'observation qui renvoient au travail permanent de connaissance du
malade et d'adaptation du cadre thrapeutique en fonction des besoins et de
l'volution du patient.
D'un point de vue concret, ce ple se traduit par :
une permanence de la prsence soignante 24 h/24 (trois postes le plus souvent);
des relves destines assurer la continuit des informations et des prises en
charge;
une planification journalire (entretiens, activits, permissions);
une surveillance permanente (scurit, observation, disponibilit, accompagne-
ment);
Les actions infirmires en psychiatrie 129

des moments informels (changes, jeux, discussions imprvues) qui renforcent


l'enveloppe contenante lie la continuit;
une valuation.
Ainsi, dans un service, les infirmiers sont toujours prsents. Cette permanence de
tous les moments permet d'observer, de prvenir et de soutenir :
observer l'volution des patients, dans leur rapport aux autres et eux-mmes,
les effets des traitements;
prvenir tout ventuel passage l'acte sur eux-mmes ou sur les autres, prvenir
les difficults qu'ils peuvent rencontrer dans leur quotidien et qui les mettraient
en chec ou engendreraient de la violence;
soutenir leurs actions, les efforts dans les tches, les difficults dans leur rapport
la maladie, les projets.

Permanence et surveillance bienveillantes sont ainsi les bases de la fonction


maternante et contenante (la fameuse fonction alpha) mise en exergue dans ce
quotidien o les infirmiers recherchent le bien-tre (ou le moindre malaise) des
patients.
Cette permanence et cette continuit comportent diffrentes dimensions que
nous allons dtailler ici.

La continuit
La continuit dont nous voulons parler ici se rfre celle qui entoure et
accompagne la psychogense que nous avons dcrite dans la premire partie
de l'ouvrage. C'est celle qui permet l'espace de soin d'accueillir, d'tayer et de
contenir la souffrance des patients et d'viter autant que faire se peut les rup-
tures et volte-face en rsistant aux attaques des patients et de leur maladie. En
effet, nous avons vu dans le chapitre 5 que les pathologies graves avaient ten-
dance crer des ruptures internes (dans le psychisme des patients), des rup-
tures externes (dans le lien de ces malades, dans leurs rapports familiaux).
Cette tendance la discontinuit est renforce par l'attaque mme des capaci-
ts de penser de l'autre par l'archaque et la puissance de la conflictualit psy-
chique laquelle nous avons faire face.
La continuit des soins est donc le rsultat de toutes les actions de pense
et d'organisation qui nous permettent de tenir un cadre, de soutenir une
prsence et de contenir ce que le patient dpose au sein de l'espace soignant.
Le travail soignant est aussi un travail constant d'tablissement et de maintien
d'une continuit au sein d'un systme tendant naturellement la discontinuit
(psychique, relle, symbolique et agie).
Nous pouvons d'ailleurs aborder ce concept de continuit des soins par-
tir de l'chec thrapeutique du monde asilaire. Ce dernier a montr que sans
techniques spcifiques, les infirmiers(res) risquent de se laisser entraner par la
pathologie des patients dans le clivage, le dni, la projection, et d'autres mca-
nismes de la conflictualit.
Le rle infirmier consiste viter, autant que faire se peut, la reproduction
des mcanismes de dfense psychotiques tant du ct du patient que de son
130 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

entourage. Par exemple, l'identification massive, fusionnelle, aboutissant


contester jusqu'aux aspects positifs de la socit n'est pas une position soi-
gnante. L'quipe, dans sa fonction mdiatrice, trouve une justification tho-
rique et pratique, en permettant que certains de ses membres s'identifient au
patient et d'autres l'entourage. L'infirmier peut, comme tout autre profes-
sionnel du soin, se placer entre le patient et la ralit externe, utilisant l'coute
la place de la contrainte, vitant le recours systmatique au regard nosogra-
phique immdiat, privilgiant la dmarche comprhensive, relguant les modes
d'exclusion en partageant les hypothses avec ses confrres et les patients. Dans
l'observation du fonctionnement des quipes, les patients et leur entourage per-
oivent ainsi la fonction thrapeutique, travers cette prsence consistante,
souple et continue des soignants qui occupent une position de tiers vis--vis de
la structure des troubles. Rappelons que les patients psychotiques, caractriss
par leur fragilit dans le rapport objectal et leur difficult tablir une relation
suivie, adoptent schmatiquement deux attitudes, une de repli sur soi, facteur
de chronicit, et l'autre davantage ouverte la conflictualit, les amenant se
faire rejeter de l'entourage. On comprend alors que la discontinuit renforce
leur pathologie. Ds qu'un contact s'tablit, les patients psychotiques prouvent
et font prouver aux autres, des sentiments trs intenses. La relation est rapi-
dement en instance de rupture en raison des clivages, projections, de la passi-
vit, de l'autisme. Par ailleurs, ces difficults prouves et traduites en terme de
syndrome de dpersonnalisation, ne favorisent pas les soins personnaliss. En
effet, plus la passivit et/ou la conflictualit ouverte prennent le dessus, et plus
le risque de rponses standardises augmente. La discontinuit vient modeler et
prenniser les modes de fonctionnements pathologiques des patients.
La continuit des soins est donc, sur ces bases thoriques et pratiques spci-
fiques, une conception qui s'oppose la tendance au rejet ou la rupture. Le
rle infirmier ne doit pas s'exercer de manire monolithique en rfrence l'un
ou l'autre des modles, mais offrir une rponse personnalise la souffrance
de chaque patient. La continuit implique une continuit de la relation dans
l'quipe et avec chaque patient.
Mais a contrario, prenons garde ne pas tomber dans l'excs inverse d'une
continuit qui deviendrait oppressive tant elle refuserait de mnager certains
espaces libres, permettant aux patients de s'exprimer, de transgresser aussi
parfois, bref de vivre. C'est ce que nous rappelions dans le premier chapitre
quand nous avons montr quel point l'approche dynamique de la psychoge-
nse rvle que l'individuation est porte par une rythmicit alternant harmo-
nieusement prsence et absence. Nous pouvons donc penser que la prsence
psychique soignante repose, de la mme manire, sur cette alternance. Par ail-
leurs, la continuit ne doit par faire oublier pour autant la ncessit de laisser
des espaces aux patients. En effet, c'est ainsi que les patients pourront dployer
leurs propres contenus psychiques tout en bnficiant des vertus structurantes
d'une alternance prsence-absence (soignante) bien tempre. La bonne dis-
tance soignante (chapitre 5) n'est donc ni celle de la fusion (qui ne permet pas
l'mergence de la subjectivit), ni celle d'une trop grande distanciation (qui ne
rpond pas au besoin psychique du patient d'tre assur dans la continuit).
Les actions infirmires en psychiatrie 131

La permanence
Cette continuit psychique, qui correspond l'engagement individuel et collec-
tif que nous avons du soin, doit galement se traduire dans le concret du soin.
La permanence des soins institue en psychiatrie en est la preuve et la surveil-
lance un des principes.
L'exprience et la contrainte lies la permanence sont d'ailleurs des ressen-
tis qui touchent l'infirmier en psychiatrie ds le dbut de sa carrire.

Exemple
Qui ne se souvient pas de ses premires heures de vie l'hpital? De la mise de la
blouse, du poste prendre, de l'odeur de la blanchisserie sur cette blouse, des
sabots enfiler, du trousseau de cls ne pas oublier? Cela commence comme a,
la prise de poste : les cls. Et puis l'odeur du service : le tabac froid, le manque
d'aration de la nuit. La mine enfarine du veilleur. Jamais compris pourquoi
il ne faisait pas le caf pour l'quipe du matin. Les transmissions : Rien de par-
ticulier, sauf Paul, qui n'arrivait pas dormir, est venu fumer une cigarette et est
parti se coucher, a dormi tout habill. Salut. demain. Le caf passe, lecture des
dossiers. Prise d'informations indispensables, qui permettent de savoir ce qui nous
attend, de planifier la journe, les soins Tiens et le nouveau au fait, a se passe
comment? Ah, il a reu? Chaque quipe a son vocabulaire familier, ses codes de
langage, pour dsigner l'tat clinique du patient, toute une smiologie rduite en
un mot : il a reu, pt les plombs, il est barge, burin, frapadingue, gogol Le
caf bu, en cadence et sans un mot, l'quipe se lve, comme un ballet, orchestre
par un inconscient collectif, par une organisation intriorise. Un coup d'il sur le
tableau mural de planification : ok, pas d'examen de labo, pas d'accompagnement.
Le quotidien, quoi : levers, toilettes, repas, palette de soins large allant de l'injection
l'entretien, par touches et en nuances Les actes relevant du rle propre et du rle
sur prescription se ralisent presque indiffremment. Les journes se droulent dans
une organisation ritualise. Les rituels donnent des repres, organisent le temps,
scurisent, rgulent la promiscuit : chacun est dans ses occupations, selon son rle.
Le maintien d'une organisation presque ritualise permet au soignant de res-
ter disponible, justement parce qu'il n'a pas penser dans l'instant le quotidien.
Dgag de la construction de sa planification, il peut tre dans l'observation,
l'coute, l'analyse, les rponses.
L'quipe soignante se caractrise ainsi par sa permanence dans l'unit. Jour
et nuit, elle veille. Sur la scurit des patients, sur sa scurit. Elle veille sur
les symptmes, la maladie. Sur les amliorations. Elle veille sur la vie grou-
pale. Elle veille aux approvisionnements de l'unit : repas, linge, traitement.
Elle veille aux entres, aux sorties. Les lieux aussi ne sont pas neutres, parfois
anciens, parfois rnovs. Elle veille aux coins et aux recoins, tous ces espaces,
les espaces intimes, les espaces communs, les espaces spcifiques, ceux du soin,
ceux de la dtente, ceux qui servent pour aller d'un endroit un autre. Le
lieu a une importance symbolique. Si les soignants changent, les lieux eux ne
changent pas. Cette permanence du lieu a invit Franoise Dolto voquer la
notion de transfert sur le lieu. Le patient comme les soignants d'ailleurs vont
projeter une partie de leur vie fantasmatique, de leur conflictualit sur ce lieu et
sur cette vie groupale qui mobilise tant les affects.
132 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La prsence attentive : un mlange d'coute et d'observation


La prsence attentive permet de crer un climat de confiance. Les malades
souffrent souvent d'un manque d'assurance personnelle, de frustrations mo-
tionnelles, d'un manque de confiance. Aussi, le soignant doit utiliser ce quoti-
dien partag en instaurant les conditions dans lesquelles le patient va pouvoir
essayer, s'entraner dvelopper ou retrouver des habilets, une assurance et une
confiance en lui-mme et en l'autre. Les mmes mots reviennent sans cesse : tre
disponible, couter, solliciter, inciter, sans jugement de valeur, sans blme. La
confiance est le pralable tout traitement.
Que reprsente donc l'coute? C'est en quelque sorte la troisime oreille,
celle qui donne au soignant un pouvoir thrapeutique. C'est l'coute de ce qui
n'est pas dit, mais que l'on peroit. En ceci, elle est un effort d'attention. Elle
passe par un travail sur soi, elle est dynamique, cratrice et sous-tend un enga-
gement. Ainsi, au milieu des discours, comportements bruyants, tumultueux ou
au contraire impntrables, distants, le soignant en percevra le fil conducteur.
L'coute active sollicite le patient. Cette disposition ne va pas sans une authen-
tique ouverture l'autre, sans loge, ni approbation, avec franchise, tolrance.
La difficult est relle : il s'agit de ne pas tomber dans la conversation, de ne pas
parler de soi, de ne pas tre directif, d'viter de donner des conseils. Et en mme
temps, l'infirmier doit parfois rester silencieux. Les silences communiquent du
rconfort, une autre forme d'coute, c'est un temps de pause, qui n'est ni un
embarras, ni une rsistance. Le patient peut se concentrer sur ses penses, sur
ce qu'il vient de dire, d'associer ou de comprendre. Ou encore, il peut ne pas
pouvoir aller plus loin.
Le quotidien sert tablir des relations, tisser des liens. Aider le patient
dans ce domaine est une tche complexe qui demande une certaine habilet :
il n'existe pas de recettes! La relation sera personnalise; ainsi une gamme de
styles relationnels va se jouer d'un patient l'autre, d'une situation l'autre :
fermet, douceur, constance. Il importe de comprendre en permanence quelle
distance on doit se placer du malade, quel degr de rapprochement il supporte.
Le mode d'entre en communication demande tre imaginatif, cratif. La
souffrance psychique induit des modalits relationnelles spciales. On mettra
profit le temps des repas, des soins corporels, d'une injection, d'une surveillance
de la tension pour se rapprocher ou offrir la possibilit d'un rapprochement.
Entrer en relation, oui mais que rpondre? Seule une certaine assurance person-
nelle construite sur l'exprience permet de faire face l'imprvu, l'inattendu.
L'activit d'observation est prpondrante : signes cliniques, comportements,
discours, attitudes, interactions, recherche de contact avec les soignants, recherche
d'activits pour s'occuper, maintien des relations avec l'extrieur. L'valuation
porte sur les capacits prendre soin de soi, de ses affaires, sur l'autonomie, les
capacits cognitives
Un travail d'valuation clinique se ralise partir du matriel fourni par ce
partage du quotidien. Les informations recueillies doivent tre d'une grande pr-
cision : le projet de soins va se construire galement sur elles. Les signes comme
toute modification du comportement, une inhibition physique ou mentale, une
Les actions infirmires en psychiatrie 133

agitation, des paroles agressives, une gesticulation ou dprciation sont recher-


cher. De tous ces signes et lments d'analyse, il y a rendre compte l'quipe,
car c'en est un des meilleurs instruments.

L'infirmier se situe dans une triple position d'observateur. Il est la fois :


observateur spectateur : il regarde d'une position extrieure ce qui se passe
autour de lui;
observateur participant : il se positionne comme partenaire de l'interaction qu'il
observe;
observateur interne : il s'observe lui-mme dans ce qu'il pense, ressent et com-
prend de ses propres ractions (ce qui rejoint la mise en pense des lments
contre-transfrentiels).
Cette triple observation est :
intentionnelle car elle procde d'un travail, d'une intention consciente qui
va diriger notre attention vers l'observation. Il ne s'agit pas de feeling ou de
routine mais d'un acte infirmier dfini, transmissible et reproductible;
prpare, car elle ne se fait pas par hasard ou quand on a le temps. Elle est
un lment essentiel et structurant de toute dmarche de soins;
objective, ou en tout cas le plus possible, ce qui paradoxalement passe par le
maniement de sa propre subjectivit pour y voir un peu plus clair dans un
ressenti ou une impression immdiate.
L'observation consiste pour l'infirmier tre l'coute de ce que dit, montre ou
ressent le patient. Une grande partie de cette observation est donc centre sur les
lments non-verbaux tels que le regard, les postures, la position, les mimiques, les
bruits, les odeurs, l'aspect des enveloppes, les attitudes gnrales.
Tous ces lments, mme si nous ne les pensons pas toujours de faon
consciente, vont influencer l'impression subjective que nous aurons d'un patient ou
de l'ambiance du service. Ils orientent donc de faon nette le ressenti soignant et le
dclenchement ventuel de signaux d'alarme.
Son importance dans les services de psychiatrie est majeure. En effet, les patients
ne peuvent pas toujours s'exprimer verbalement. Ainsi c'est par l'observation de
l'isolement d'un tel, du regard de tel autre, ou du refus de la poigne de main d'un
patient, que l'on pourra saisir les motions en cours dans la relation et/ou dans la
psych du patient.
Lorsqu'un patient est connu, se construit peu peu chez chaque infirmier une
connaissance intuitive, ou plutt sensitive des patients. Ainsi, le passage
l'acte peut parfois tre prvenu.
Quand il nous regarde comme , c'est que vraiment il ne va pas bien pourra par
exemple dire un soignant d'un patient apparemment tranquillement assis dans la
salle tl. Ce que ne pourra pas forcment faire un intrimaire.

Les cibles de l'observation sont nombreuses, elles portent sur : les troubles
somatiques, l'aspect gnral du malade, le langage, l'attitude devant la ra-
lit, le contact, l'humeur, le sommeil, les conduites particulires, les capacits
du malade, l'attitude devant la maladie, les ractions envers les mdicaments,
134 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

l'attitude avec les autres, les vnements de la journe. Il s'agit aussi de parler
au patient quand cela parat judicieux, utile, sans faire emprise sur la personne,
reformuler, clarifier, poser des questions Mais c'est aussi la parole sociale,
celle des petits riens, des bonjour, quel temps fait-il, les banalits chan-
ges, mais qui font lien, qui constitue les prliminaires une autre parole.
La stratgie du soin est ainsi de rendre thrapeutiques toutes les possibili-
ts d'un service de psychiatrie. Aussi la vie groupale est exploiter, comme un
processus possible de socialisation. Il est donc ncessaire d'observer la nature
des relations sociales prsentes dans le service et d'avoir conscience du rle de
soignant occuper. Le groupe de patients fonctionne comme tout groupe : lea-
der, sous-groupes constitus, patients marginaux, isols, occupation des lieux.
Des phnomnes de groupes comme la contagion des motions se manifestent
trs facilement. Des mouvements identificatoires, d'mulation peuvent gale-
ment survenir. Mais en mme temps, le climat de travail de l'quipe donne la
tonalit de l'unit. On peut noter si les soignants accordent plus de temps aux
mmes patients, si d'autres sont dlaisss. L'quipe soignante, le cadre de sant
sont attentifs la dynamique de l'quipe (sentiment d'impuissance, d'invasion,
d'anantissement, d'puisement, d'excitation, agitation).
Ce quotidien est organis par un cadre de soin explicite. Il pose les rgles,
les limites, rgule les changes. Le soignant est l pour le rappeler, avec plus
ou moins de fermet. Pour que son message ait un impact, il doit tre lui-
mme convaincu du bien fond de sa dmarche, avoir intrioris le cadre th-
rapeutique. Enfin, il doit pouvoir tre facilement dans une position d'autorit.
Le quotidien est utilis pour reprer et valoriser les moindres amliorations.
Encouragement, rassurance, tolrance tayent le lent travail d'volution.
Cependant, n'oublions pas que l'observation est un processus qui est actif
dans les deux sens. Les patients nous observent aussi et apprennent nous
connatre. Ils ne prennent pas pour argent comptant nos dclarations mais per-
oivent vritablement nos propres lments psychiques non-verbaux. Ainsi la
capacit de contenance de chaque soignant est plus en lien avec sa capacit
relle qu'avec sa capacit ne pas dire ce qu'il pense. Toute dissociation de l'at-
titude et du verbe sera trs vite ressentie par le patient. Encore une fois, ce qui
compte est la qualit de la relation et de l'attitude gnrale du soignant.

La surveillance
Cette prsence attentive dans une permanence reposant sur l'coute et l'obser-
vation va envelopper le service d'une vigilance qui permet de percevoir et de
recueillir ce qui se joue dans le soin. Les soignants tcheront de reprendre les
vnements avec le ou les patients afin de les aider prendre conscience et
rechercher le sens de ces faits. Dans un service rgnent les mmes rgles, orga-
nisations, la mme philosophie de soin, qui donnent une certaine harmonie et
cohrence ce lieu. La permanence est assure mais pas par les mmes per-
sonnes. Le signifiant qui relie les personnes entre elles et au lieu, c'est leur nom.
Le nom vient diffrencier les uns des autres : le nom des patients, le nom des
soignants. Mais en mme temps, des petites diffrences viennent l continuer
Les actions infirmires en psychiatrie 135

le travail de diffrenciation, tre ensemble au mme endroit, sans pour autant


tre le mme avec les mmes. Les carts permettent un certain jeu autour du
cadre de soin, et l'accs une symbolisation de l'altrit, donc de travailler le
je du patient.
En mme temps la prsence des uns fait l'absence des autres, l'absence des
autres est prsente : le mdecin n'est pas l, vous pourrez le voir demain. Le
soignant dans ces interstices de l'informel, traite les demandes les plus diverses
et varies. Il a parfois rpondre dans le sens de la demande du patient, et ce
dans les cas o le patient est insistant, tendu. Un refus, le maintien d'une posi-
tion ferme et frustrante peut provoquer un passage l'acte. Mme si clini-
quement, il importerait de maintenir les prrogatives du cadre de soins, il est
prfrable de dsamorcer la tension. Par contre, ds que possible, il s'agit de
reprendre la situation avec le patient. Le cadre thrapeutique est l pour tre
dform. Le quotidien est frustrant, ce qui peut parfois entraner des ractions
vives, voire violentes. L'infirmier a pour objet de travail le lien entre la ralit et
le symbolique. En cela, il a t dit qu'il amorait un travail psychothrapique,
auquel toutefois tous les patients ne peuvent avoir accs.
La rotation des soignants apporte une souplesse, un espace, o peuvent se
projeter des affects, des motions. Ces derniers peuvent mme tre sollicits par
des maladresses faites par les membres de l'quipe qui souvent sont pris et se
laissent prendre par l'instantan. Il y a souvent gagner prendre l'habitude de
diffrer sa rponse Mais il faut reconnatre que la ralit ne nous laisse pas
toujours cette possibilit.
L'quipe habite aussi les lieux de ses rires, de sa convivialit, de ses habi-
tudes, et il y a en a des habitudes, tellement anciennes parfois que l'on ne sait
mme plus pourquoi on fait ainsi. Et ceux qui savent sont partis. Tant pis. Elle
les habite avec ses moments de fatigue, de disputes, de confusion, de dprime,
persuade qu'elle n'a pas les moyens de soigner. En grand cart entre ses valeurs
professionnelles et le temps qu'il lui faudrait pour faire tout ce qu'il y a faire
pour les malades. Parce que le quotidien l'hpital, en dehors des soins nom-
ms, identifis, c'est du soin fait de petits riens, selon Walter Hesbeen. Ces petits
riens, c'est ce qui n'a pas de nom et que l'on ne sait pas o mettre dans les
grilles d'valuation de la charge en soins justement parce qu'ils n'ont pas de
nom. Remarquez que cela n'est pas nouveau : ce qui n'a pas de nom, n'a pas de
place. Nous pensons aux exclus en disant cela. Ainsi les petits riens, c'est dj
nommer chacun par son nom et se faire appeler par son nom. Et il y a beaucoup
de noms dans une unit. Le nom met chacun d'entre nous une place unique.
Le nom nous diffrencie les uns des autres. Il dfinit les rles. Ainsi s'organise
le lien social. Les petits riens ont l'air de traiter du banal. Or ce banal perd son
sens si on le banalise, si on le prend son premier niveau de sens.

Exemple
Ainsi le geste de l'aide-soignante, qui passant dans le couloir pour dcontaminer
son chariot de soin selon le protocole, s'arrte, entre dans la chambre, arrange la
couverture, refait le revers du drap, remonte le tout jusqu'aux paules de Blandine,
posant ses mains sur le revers. Ce faisant, elle tapote la main, regarde le visage
136 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

fatigu, se dit qu'elle ne savait pas combien vive pouvait tre la souffrance de la
folie. Elle pense Blandine, cette femme si distingue et si folle par moments
Elle sourit l'ide que l'injection faite l'aide d'un renfort a russi apaiser
Blandine qui dort. Elle sort doucement, mais laisse la porte entrouverte, ici on
ne sait jamais, les infirmiers sont toujours vigilants. Blandine entrouvre les yeux.
Blandine ne dormait pas vraiment : elle faisait semblant, une sensation de dtente
l'envahit, ces putains de mdicaments font leur effet. Je vais encore me cogner
leurs pilules et leurs effets secondaires : kilos, tremblements, bouche pteuse,
ensuque toute la journe. Je vais mettre encore des semaines m'en remettre et
pour combien de temps. J'en ai marre, envie de mourir, envie de sombrer. Laissez-
moi tranquille. Elle revoit le geste de l'aide-soignante. Bonne, gnreuse comme
a, spontanment, en toute vidence, et la manire de me toucher la main, c'tait
gentil a quand mme. Son regard m'a gne, je n'osais plus ouvrir les yeux pour
lui parler, de toute faon je ne savais pas quoi lui dire, merci peut-tre; la pro-
chaine fois je lui dirai merci. Je leur ai fait un foin tout l'heure, qu'est-ce qui m'a
pris, j'arrive pas me contrler, je ne sais pas comment faire. J'touffe, j'implose.
Elle revoit le geste de l'aide-soignante, penche au-dessus d'elle pour remonter les
draps, elle avait chaud, mais elle s'est laisse faire, c'tait agrable, comme une
mre qui vient border le lit de son enfant qu'elle croit endormi, le plaisir de se lais-
ser faire, se laisser couler dans ces moments doux. La rgression. Se laisser faire,
se laisser aller en confiance, se demander par o se ressaisir, les couter, couter
leur coute, chercher en soi, se laisser guider, chercher s'attraper, se tenir, ne
plus tre alin soi-mme. Mme avec de la patience, le chemin est long, si long.
J'ai mal si mal. Ils me disent qu'il faut savoir prendre le temps, que ce n'est pas
facile, et que d'une certaine manire il faudra m'habituer vivre avec ma mala-
die. Qu'il faut que j'aie confiance en moi, avec toutes les conneries que je fais, ils
exagrent quand mme, et qu'il n'y a que moi pour m'en sortir, je ne suis pas sor-
tie de l'affaire, s'il n'y a que moi Les petits riens du quotidien donnent pen-
ser, c'est leur deuxime niveau de sens. Dans l'office, l'aide soignante redemande
des explications sur la maladie de cette femme qu'elle trouve touchante et belle.
L'infirmier sent l'embarras de sa collgue. Ces petits moments d'changes vols
l'organisation ont une raison d'tre : ils clarifient un questionnement, permettent
de rajuster les actions, l'organisation. Ils mettent de la distance avec l'prouv,
les ressentis, les mouvements de projection, d'identification. L'infirmier sent bien
que l'aide-soignante est trs proche de la patiente. Plus tard, il lui en reparlera.
Le problme du quotidien, c'est ce partage d'actions qui relvent du quo-
tidien de chacun. L'infirmier a une place particulire dans la prise en charge.
Il intervient dans la ralit du corps, par le toucher, certains soins, les traite-
ments. Il intervient frquemment pour cadrer, stimuler, solliciter, encourager.
Parfois mme, il supple au malade pour les soins d'hygine, le conduisant
dans une certaine intimit. L'ajustement de la distance est trs subtil, entre un
trop prs et un trop loin, qui en plus dpend des moments Le partage d'un
univers qui finit par devenir familier, d'une proximit, entrave la notion de
bonne distance relationnelle; elle exige une vigilance quasi permanente pour
la maintenir.
Au final, cette fonction de surveillance est peut-tre aussi celle d'une place
de tiers mdiateur ou de modrateur. Celui-ci est un tat de veille, observant
les patients, leurs comportements, leurs interactions avec les soignants, les
Les actions infirmires en psychiatrie 137

autres patients, pour essayer de recueillir des informations. Mais aussi pour
glisser ici une petite phrase, une raction, une rponse, un acte, qui pourra
avoir un impact thrapeutique, ou minima, un effet sur le lien, la relation, la
confiance. L encore le dosage est subtil : trop de proccupations touffe, pas
assez, loigne. Soigner serait-il donc finalement un art?

La vie dans le service


Cet accompagnement contenant de l'infirmier en psychiatrie va s'observer dans
tous les actes de la vie quotidienne. L'observation de l'interstitiel, que repr-
sente la vie dans le service, sera aussi trs importante. La vie dans les couloirs,
les activits de dtente, les contacts informels ns des rencontres et des croise-
ments des uns et des autres, l'ambiance et l'activit des patients dans la salle
tlvision, vont tre autant de lieux dans lesquels les patients nous montrent
ce qu'ils sont, ce qu'ils ressentent. Ils nous clairent autant sur leurs difficul-
ts que leurs ressources. Ils nous tonnent parfois, nous surprennent ou nous
confortent dans la reprsentation que nous pouvons avoir de leurs souffrances
et de leurs dfenses. En ce sens, la vie du service est un formidable crin natu-
ralistique propre accueillir la communication non-verbale, modalit d'expres-
sion privilgie de nombreux patients.

Les repas
Dans cet accompagnement quotidien le temps du repas prend une valeur encore
plus significative. Ce temps est en effet celui d'une socialisation forte, celui de
retrouvailles autour d'un acte vital : se nourrir. La premire observation sera
ainsi celle du comportement des patients face la satisfaction de ce besoin fon-
damental. Le repas sera alors le lieu de conseils alimentaires, d'adaptation des
quantits, etc. Il sera galement un temps d'observation sur la valeur symbo-
lique de la conduite alimentaire de chaque patient. Mais ce temps particulier,
lourdement charg de significations sociales, nous permettra aussi d'obser-
ver le comportement d'un patient face aux autres, son niveau de sociabilit,
ses ractions motionnelles face la vie groupale et aux invitables tensions,
ngociations, rapprochement et loignement qui y sont lis. Une des fonctions
de l'infirmier en psychiatrie est d'ailleurs de rguler ces changes pour tenter
de maintenir une ambiance agrable contribuant largement la qualit de cet
espace. Le travail sur le temps sera galement sollicit par la rythmicit et la
dure de cette activit.
Parfois mme ce temps du repas sera organis comme un temps thrapeu-
tique part entire : c'est le repas thrapeutique. Il sera un moment privilgi
entre patient(s) et soignant(s). Le repas est alors un mdiateur non neutre car
il implique un double travail : sur l'alimentation d'abord, mais aussi sur les
aspects relationnels. On retrouve donc ici la bipolarisation de tout repas en
milieu soignant mais de faon plus systmatise. Ce repas thrapeutique peut
aussi servir aborder des questions aussi larges que celles de la gestion d'un
budget, de l'organisation d'un menu, des courses faire. Les patients concerns
participent alors sa conception.
138 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Les accompagnements
Les accompagnements sont une des autres activits du ple de la vie quotidienne.
Ils concernent autant l'accompagnement dans le soin (activits thrapeutiques,
entretiens, visite chez des spcialistes extrieurs) que dans la vie du patient, dans
le cadre par exemple de la prparation de la sortie. Ce dernier point montre
d'ailleurs que l'accompagnement ne se limite pas sa ralit concrte (emmener
quelque part). Il s'agit d'tre avec, d'tre l, disponible, tayant, aidant, pare-
excitant quand c'est ncessaire ou stimulant dans d'autres cas. Cette fonction
de soin dans le rel requiert la collaboration de l'ensemble des professionnels :
la politique de soins dtermine les actions des uns et des autres. Les champs de
responsabilits de l'assistante sociale, l'infirmier, l'aide-soignant peuvent se che-
vaucher en ce qui concerne l'achat de vtements, l'amnagement du domicile, les
dmarches administratives avec le patient.
La qualit de la prparation de la sortie et de la rinsertion dans un milieu de
vie diminue le risque de rechute. La sortie et la rinsertion dpendent en effet
largement :
du contexte de vie antrieur l'hospitalisation;
de l'existence ou non d'un entourage;
des ressources financires.
Ainsi les personnes isoles, en situation de prcarit sociale, les demandeurs
d'emplois, les sans-abri, les consommateurs de toxiques, les patients chroniques
prsentent une vulnrabilit plus forte.
L'valuation clinique du patient est primordiale pour prparer les tapes de
la sortie. L'observation infirmire prend toute sa place ici, afin d'valuer au
mieux les potentialits du malade et de son environnement. Les accompagne-
ments prennent tout leur sens : ils proposent un tayage et un modle de fonc-
tionnement auquel le patient peut s'identifier. Ce processus se rapproche des
dmarches ducatives, mettant en jeu les prceptes de la relation d'aide.
Le travail avec les familles est galement important, il s'agit d'identifier les
craintes, les problmes potentiels, les attentes. L'accompagnement sera plus
long, plus consquent si l'entourage est absent ou peu prsent. Il s'agit plus
alors d'une insertion que d'une rinsertion. La recherche de lieux de vie, de
structures spcifiques existantes sera faire, et de prfrence avec le patient.
Il importe aussi de coordonner les soins entre l'intra- et l'extra-hospitalier si
un suivi sur le secteur est envisag et contacter les partenaires sociaux pour faci-
liter la rinsertion du patient. Les rencontres formelles ont plus d'effets que les
changes tlphoniques et les courriers. La qualit des liens entre les soignants
qui entourent le patient est un facteur prdictif favorable. Si d'autres profes-
sionnels effectuent les accompagnements, il est indispensable d'en reprendre le
droulement d'une part avec le patient, d'autre part en runion.
Ces actions visent donc une rorganisation de l'existence du patient, en l'aidant
nouer des relations adaptes avec son environnement. La rinsertion souffre
encore actuellement de la stigmatisation de la maladie mentale. On peut regretter
le manque de structures d'accueil pour ces patients, qui prsentent des troubles psy-
chiques entravant leur autonomie et qui ncessitent d'tre soutenu dans la gestion
Les actions infirmires en psychiatrie 139

de leur quotidien. Les patients bnficiant d'une allocation d'adulte handicap,


se retrouvent bien souvent livrs eux-mmes. Ils se ngligent progressivement
jusqu' l'arrt parfois de leur traitement. La rechute survient et l'hospitalisation
est nouveau indique. Le travail dans la communaut de l'quipe de secteur
prend ici toute son importance. Il est indispensable de trouver des points d'an-
crages, activits, clubs, foyers, ces patients, o ils peuvent exercer un rle, occu-
per une place, tre en relation avec d'autres. Ces animations scandent le temps,
donnent un rythme et un sens aux journes : les jours avec et les jours sans. La
participation ce type d'activits dans le champ social et non plus thrapeutique,
les aide se maintenir dans une ralit sociale, culturelle partage avec d'autres.
Ainsi, les activits d'accompagnement lies la rinsertion concernent autant des
modalits concrtes, comme le logement, l'alimentation, que les affaires admi-
nistratives, les lieux de rencontres, de loisirs, d'changes culturels.

Le ple du cadre
Rgles, rglements et cadre thrapeutique
Pour l'infirmier, le cadre institutionnel avec son cortge d'institu permet de
prendre le risque de la relation avec des patients. L'institutionnel vient soute-
nir et d'une certaine faon protger, scuriser la relation. Mais en mme temps,
c'est un travail difficile, car si le cadre est permanent, il est diffus et discret.
L'institu concerne les rgles, le rglement, les lois. Elles sont nonces, recon-
nues. Il est donn que les soignants organisent, dcident, tranchent. Les soigns
se confrontent la loi, l'interdit. Pour ce faire, les infirmiers doivent tre eux-
mmes l'aise avec leur position d'autorit. Ce qui est bien diffrent du pou-
voir et du rapport de force. Les rgles interviennent comme organisateur social;
elles sont rappeles devant une tentative, un risque de dbordement, de dpas-
sement. Les rglements servent protger l'individu : le soignant doit en avoir
la conviction, il n'en sera que plus convaincant. L'tre humain est en situation
d'changes constants avec le milieu. Ce milieu doit correspondre l'ensemble
structur de tout ce qui est extrieur lui-mme. Le milieu de soin doit tre ras-
surant, calme, apaisant, l'abri de toute menace. Il doit garantir le respect des
droits : dignit, respect, droit l'intimit, au secret professionnel, la libert
d'expression. La loi existe mme l'hpital.
Le soignant doit expliquer les attitudes et comportements attendus. Par ail-
leurs, l'quipe doit veiller ne pas diffuser ses tensions auprs des patients. Un
climat de scurit doit tre instaur.
Les rgles servent la ralisation d'un travail de diffrenciation, la mise
en vidence de la fiabilit des limites, au respect des lieux et des temps. En ceci,
elles signifient un patient qu'il est lui, un sujet, appartenant un groupe,
vivant dans une socit organise et rgie par des rgles. Les troubles psy-
chiques conduisent des difficults de socialisation, amnent des interactions
peu conventionnelles, hors norme.
Le milieu thrapeutique, comme les soins, est utilis pour aider le patient
habiter les normes, les conventions que toute socit labore pour essayer de
140 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

crer un climat de scurit, de bien-tre, pour prserver la vie. Ce travail d'int-


riorisation, de structuration interne ne peut se faire que dans une circulation
entre le moi et le non-moi, le dedans et le dehors, d'o l'extrme importance
d'un dehors rgl, organis selon des rgles fixes. On pourrait aller jusqu' pen-
ser qu'un service contenant n'a pas besoin de fermer l'unit cl, pour ter le
risque de fugue des patients hospitaliss en soins psychiatriques la demande
du reprsentant de l'tat ou en soins psychiatrisiques la demande d'un tiers.
Les rgles sont les lments manifestes du cadre thrapeutique. Le cadre th-
rapeutique est le non-processus : ce qui est institu et fixe. l'intrieur, autour
se droule un processus de phnomnes. Ils donnent voir la faon dont est
habit le cadre, la relation thrapeutique : c'est tout ce qui est de l'ordre des
variables, se dfinissant par le mouvement. C'est parce que le cadre est fixe,
tangible, que le processus est manifeste. Si tout bouge tout le temps, on ne peut
plus rien observer. Aussi, le cadre thrapeutique en institution est dfini par le
rglement, la politique de soins et le cadre thorique, la place/rle et fonction
des soignants. Ce cadre fait l'objet d'attaques, de ruptures, de passages l'acte.
Il est important de prserver le cadre ou les morceaux du cadre laisss intacts.
Le maintien du cadre de faon rigide provoque ou est susceptible de provoquer
l'agressivit, la rupture, la violence. Le cadre est rtabli, en aprs-coup sou-
vent, par le travail d'analyse clinique et de la pratique. Le cadre fait institution
au point d'tre intgr dans les comportements soignants. Les institutions, en
partie, modlisent notre personnalit, par le rattachement qu'elles impliquent,
comme groupe de rfrence, d'appartenance. Elles donnent des limites, orga-
nisent les fonctionnements sociaux.
En fait, le cadre, comme les institutions, apparat quand il y a manque-
ment la rgle, problme, crise, sinon, il est muet. Ce qui est stable,
immuable, constitue un fondement organisateur. Sur cette base peuvent se
vivre, se revivre des expriences, se dvelopper ou se remanier une personna-
lit. De l'existence de ces paramtres fondamentaux muets dpend la conser-
vation du Moi de l'individu.

L'institutionnel soutient et scurise la relation;


L'institu concerne les rglements, les lois qui doivent tre noncs;
Ces derniers fonctionnent comme de vritables organisateurs sociaux. Ils structurent
le milieu de vie, le rendant par l mme scurisant, apaisant, protecteur;
Les rgles servent la ralisation d'un travail de diffrenciation des limites, des
lieux, des temps, des personnes;
Les rgles sont les lments manifestes du cadre thrapeutique;
Le cadre thrapeutique est le non processus, il se caractrise par ce qui est
institu et fixe;
Ce cadre permet d'observer le processus et la relation de soin;
Le cadre thrapeutique est dfini non seulement par le rglement, mais galement
par la politique et les thories de soin, la place et la fonction des soignants;
Le cadre doit rsister aux attaques, aux manipulations sans toutefois s'imposer de
manire rigide. D'une certaine manire, il est mallable;
Les actions infirmires en psychiatrie 141

Par sa permanence et sa ritualisation, les soignants l'ont intgr dans leurs


comportements professionnels ;
Le cadre est muet, n'apparat que lors des problmes;
Dans le cadre est dpose l'actualisation des premires organisations
de la p ersonnalit et des liens primitifs l'objet;
Le cadre permet aussi un travail sur le rel.

Le patient dpose donc dans le cadre ce qu'il y a de plus primitif en lui. Le


manquement du cadre fait rupture des degrs divers. Or la variation du cadre,
invitable dans la vie institutionnelle, est source de questionnement, de remise en
question et oblige la rintrojection, la rlaboration du Moi ou l'activation
des dfenses. Aussi, si le cadre thrapeutique est prsent, d'une certaine manire, il
doit avoir la proprit d'tre mallable : de l s'origine le processus thrapeutique.
Il peut tre facteur de dveloppement. Mme maintenu, le cadre doit tre l'objet
d'une analyse institutionnelle, la recherche du sens de ce qui se fait ou s'est fait.
Le patient se sert du cadre l o il n'est pas structur. Le cadre est le non-Moi du
patient partir duquel se dessine le Moi. Dans le cadre est dpose l'actualisation
des premires organisations de la personnalit et des liens primitifs l'objet.
L'institu est donc l'ensemble des usages tablis avec une codification. Outre
sa permanence, la ritualisation du cadre, doit tre intriorise pour devenir
un cadre interne de travail pour le soignant, une faon d'tre au monde pour
le soign. Il est une rfrence implicite agissante, pouvant tre protecteur ou
pathogne. L'institution fonctionne comme le chanon manquant entre le sujet
et les autres. Mais il est en mme temps confrontation la ralit. Une ralit
extrieure, diffrente de la ralit interne. L'infirmier suffisamment bon doit
accepter d'tre suffisamment mauvais. C'est un tre imparfait, spar, qui a
des limites. Ces limites ncessitent de circonscrire la rencontre avec le patient
des temps cliniques squentiels, individuels ou groupaux. Le soignant doit
se protger : ses capacits soignantes risquent d'tre dbordes et mises rude
preuve avec pour consquence la mise en place de mcanismes de dfense. Ces
limites mcontentent le patient, le frustrent. La confrontation avec la loi, le
cadre a des effets douloureux : le patient dcouvre que le soignant peut avoir
une position frustrante dans la relation thrapeutique. Si l'infirmier n'accepte
pas ces limites, ne travaille pas sa capacit ne pas se rendre disponible pour
rpondre toutes les demandes, il se retrouve dans une fonction rparatrice,
une attitude de toute-puissance. Comme c'est un mtier impossible (Freud),
l'infirmier s'puise, dprime par impossibilit d'atteindre cette position idale.
La patience a ses limites, tout n'est pas supportable. La rencontre du cadre et
des limites gnrent des dceptions, des dsillusions qui seront labores en
psychothrapie, en relation d'aide. Ces soins feront que ces expriences soient
vcues comme non destructrices, c'est--dire dans la rupture, la sparation
puisque les soins continuent cote que cote. Dsigner et reconnatre ces frus-
trations et dsillusions les rendent supportables. Le patient doit s'approprier ou
se rapproprier cette condition inhrente au fait humain : renoncer la toute-
puissance, la recherche d'une symbiose originelle, d'un monde idal.
142 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La relation thrapeutique a parfois du mal sortir de la relation d'assistance,


de supplance, qui par ailleurs convient au malade car elle lui vite de sortir de sa
maladie. Or la relation de soin doit rester transitoire, sinon elle prend le risque de
se chroniciser. Elle doit aboutir une sparation, difficile parfois imaginer pour
le malade comme pour l'quipe ou l'infirmier : ils se sentent et ils sont parfois
les seuls interlocuteurs sociaux du patient. Savoir affronter la sparation, c'est
permettre la construction d'un autre rseau social autour du patient, et y uvrer.
Au final, le cadre thrapeutique est l pour faire tiers entre le soignant et le
patient pour intgrer la loi, et en mme temps pour rendre la ralit suppor-
table, la ralit de l'autre comme de l'existence. C'est conduire le patient par
intriorisation quitter les processus primaires pour secondariser le : je
veux tout, tout de suite, tout le temps je veux faire tout ce qu'il me plat,
quand a me plat.

La notion de contrat de soin


Un contrat renvoie un engagement mutuel entre deux personnes. Ici l'quipe
soignante et le patient s'accordent sur des objectifs de soins. L'engagement du
patient le met dans une participation plus active dans le soin, une meilleure
observance du traitement. Il est vident que la dmarche de l'quipe ne doit pas
tre dmagogique. Si le malade n'a pas le choix, ce n'est pas la peine de le dissimu-
ler sous des arguments qui ont valeur de subterfuges. L'authenticit est un prin-
cipe de base de la relation d'aide. Le contrat de soins dtermine un programme.
Le sous-bassement est le projet de soins, tabli par le travail de l'quipe. La
philosophie de soin, ici est explicite : elle tend considrer le patient comme
un sujet, acteur, dcideur, qui utilise ses droits et donne son consentement au
soin. Ce faisant il s'engage un devoir de compliance. Le projet de soins fait
intervenir un cadre thrapeutique personnalis, cette fois; prcdemment nous
voquions un cadre thrapeutique gnral. Ce dernier volue en mme temps
que l'volution du patient.
En ce qui concerne la place de la famille dans les soins, il est parfois souhai-
table de la considrer comme un relais supplmentaire, mais en mme temps il
n'est pas toujours opportun qu'elle joue un rle actif dans le soin : le patient ne
doit pas tre un objet commun. Le contrat de soin est conu pour une tape pr-
cise de soin : hospitalisation temps plein, squentielle, etc., et doit faire l'objet
de rajustement selon l'tat clinique du patient et son volution. Si le contrat
peut tre construit en partie avec le malade, le projet lui, appartient la mission
mme des soignants : dfinir les besoins du malade, apprhender ses difficults,
laborer un diagnostic et envisager une stratgie de soins. Le patient peut dis-
cuter les objectifs et se positionner sur le choix des actions, des mdicaments,
des modalits thrapeutiques comme une psychothrapie, des entretiens infir-
miers, sans pour autant entrer dans une dynamique de menu la carte. Le
sens de ces propositions, de ces dcisions cliniques, est travailler par un travail
d'coute, d'explications. Il est possible que le patient soit intress par la par-
ticipation certaines activits de soins dont il a entendu parler par les autres
malades. Le garant du contrat dans son droulement est le soignant rfrent si
Les actions infirmires en psychiatrie 143

cette modalit d'organisation des soins est mise en place. Aussi, l'infirmier, qui
est en grande partie le matre d'uvre du projet de soin, doit procder dans une
dmarche clinique.
Pour cela, un travail prliminaire avec le patient est indispensable. Il consiste :
valuer la qualit de l'adhsion au soin, les motivations prsentes, l'alliance
thrapeutique, la comprhension du projet de soin;
respecter les apprhensions, craintes, rserves, hostilit, enthousiasme du
patient, ses droits, ses souhaits;
tudier avec le patient le caractre judicieux et ralisable des objectifs de
soins, mesurer son accord, sa coopration partielle;
prciser la notion d'engagement et les consquences d'une non-observance du
soin;
voquer la temporalit du projet.
Le contrat ne doit pas se transformer en objet de chantage, de rpri-
mande, de jugement rprobateur : ce n'est pas bien, vous suivez mal votre
contrat. Il ne doit pas tre un outil qui se retourne contre le malade, ni un
objet ftichis.

L'objectif est de formaliser l'engagement du patient dans son projet de soin. Un


programme est dtermin. Le patient est considr comme un sujet dont il est
attendu une part active dans le soin. Le contrat est labor pour une tape prcise
de la prise en charge et fait l'objet d'valuation et de rajustement.

Isolement, contention, contrainte et fermet souple


L'isolement
Anciennement appele cellule, la chambre d'isolement est un espace de soins
amnag selon des normes prcises : fermeture cl, dispositif sanitaire, lit
scell, angles arrondis, prsence d'une vitre pour la surveillance, possibilit de
temprer la pice, matelas ininflammable, repre temporel : calendrier, horaire.
Si elles ne sont pas toujours considres par les quipes comme des chambres
de soins intensifs, elles en ont ce caractre. La pratique passe utilisait dj cette
mesure. Elle est encore connote de manire ngative. Hritage de ce pass, o
l'isolement tait utilis de manire alatoire, sans prescription mdicale, pour
des raisons scuritaires, mais aussi pour soulager l'quipe de la proximit d'un
patient demandeur, bruyant, lgrement agressif. D'o la connotation d'isole-
ment sanction. Un cadre lgislatif et rglementaire formalise la pratique de la
mise en chambre d'isolement. De mme, la loi du 27 juin 1990 annonce que
le patient souffrant de troubles mentaux doit tre considr comme un malade
hospitalis l'hpital gnral conservant les mmes droits et statuts, le consen-
tement au soin est de mise. Cette mesure de soin doit donc tre applique dans
le cadre d'une prescription mdicale.
L'isolement a pour but de prvenir ou de limiter :
les passages l'acte auto-agressifs ou htro-agressifs;
les risques de conduites suicidaires;
144 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

un tat d'agitation ne cdant pas aux autres mesures;


des manifestations dlirantes trs productives ne laissant pas de prises au soin;
poser des limites chez certains patients.
Ces indications existent tant l'entre d'un patient qu'au cours de l'hospi-
talisation. Nanmoins, s'il est parfois difficile d'viter une mesure d'isolement
l'admission d'un nouveau patient, le fait de connatre un patient devrait ser-
vir mettre en uvre des mesures apaisantes, scurisantes, la mise en chambre
d'isolement tant l'ultime recours.
Un infirmier ne peut dcider d'une mise en chambre d'isolement. Par ail-
leurs le mode d'hospitalisation libre doit tre transform en hospitalisation sur
demande d'un tiers ou hospitalisation d'office.
Aprs ces quelques considrations thiques, intervient au niveau clinique la
notion d'indication thrapeutique, qui peut se formaliser sous la question : quel
est le risque pour le patient? Quel est le bnfice pour le patient? Cette qua-
tion bnfice/risque peut tre une aide la dcision. Mme si, dans certaines
situations, il est difficile de se mettre rflchir, l'indication doit tre pense en
terme psychopathologique et clinique.
L'indication thrapeutique doit faire l'objet d'une prescription mdicale, par
un mdecin appel dans l'unit et non en aprs-coup pour valider la dcision
infirmire. Si la mesure d'isolement persiste, elle doit faire l'objet d'une dcision
clinique de l'quipe, de faon s'inscrire comme une modalit temporaire du pro-
jet de soins. Enfin, l'institution et dfaut le service mdical, prenant en compte
les aspects lgislatifs, les recommandations de la Haute Autorit de Sant, doit
laborer des protocoles d'indications, de surveillance en chambre d'isolement. Au
moment de l'isolement, un soignant doit donner des explications brves, claires
sur la dcision : Vous n'arrivez plus vous contrler, vous allez rester quelque
temps dans une chambre pour que vous puissiez vous calmer, vous ressaisir.
Le patient peut aller sans renfort, accompagn, dans sa chambre. S'il refuse,
un accompagnement en chambre d'isolement fait l'objet d'une intervention en
nombre, avec parfois une mesure de contention. L'quipe doit donc se tenir
prte pour intervenir. Des techniques d'approches, de communication verbale,
non verbale, permettent d'tre efficace en prservant l'intervention d'un carac-
tre agressif, violent, intrusif. Il est prfrable qu'un soignant se dtache pour
orchestrer l'intervention, viter les hsitations, les gestes, les comportements
contradictoires. Le personnel fminin n'est pas forcment exclure. Leur pr-
sence peut tre apaisante. Par ailleurs, les infirmiers appels souvent en ren-
fort, souffrent de l'image vhicule par leurs muscles. Ce vcu exprime
probablement le ressenti pnible provoqu par ce type d'intervention (caractre
rpressif, rapport de force, toute-puissance du soignant). Plusieurs instances de
travail sont ncessaires :
une rflexion gnrale, multidisciplinaire au sein de l'unit, sur la politique de
soins en terme de prvention et de gestion de ces situations pouvant aboutir
des recommandations concernant la pratique infirmire;
une rflexion si possible en amont de l'intervention, quand les soignants iden-
tifient leurs limites dans leur capacit contenir le dbordement comportemen-
tal, le risque de passage l'acte;
Les actions infirmires en psychiatrie 145

en aval de la situation, une sance de dbriefing pour que les soignants


voquent leurs motions, culpabilit, sentiment d'chec, colre contre le patient;
une analyse clinique de cet vnement pour essayer d'en prciser les causes
probables tant au niveau du patient que dans la prise en charge, afin de reprer
des facteurs de risques.
Le patient entr dans la chambre d'isolement, doit ter vtements, bijoux,
objets qui peuvent tre dangereux : lacets, foulards, cravates, briquets, cou-
teaux. Des vtements confortables facilitent son repos. Ensuite, il est utile de :
reprendre brivement le motif de l'isolement et sa dure si possible. Indiquer
les attitudes qui peuvent mettre fin l'isolement;
informer le patient du protocole de soins concernant la frquence des visites,
les soins qu'il recevra, le traitement.
L'quipe quitte progressivement la chambre, le dernier veillant la scurit.
La porte est ferme clef. Il est parfois prescrit une contention sur le lit (bien
respecter les rgles de scurit, de confort; utiliser les systmes prvus cet effet
et les installer en veillant protger les tguments, la circulation sanguine).
En outre, durant l'isolement, quelques rgles sont respecter :
observer le comportement du patient : un passage l'acte ou un effondre-
ment peut tre conscutif un tat d'agitation;
tablir une relation d'aide est indispensable;
rassurer le patient, lui parler lors des passages, se prsenter, donner des
repres temporels, la planification des prochaines visites et soins (visites toutes
les heures);
ne pas aller seul en chambre d'isolement, quels que soient le motif de la visite
et l'tat du malade. Les rgles de scurit sont toujours appliquer mme si
elles paraissent inutiles. Un passage l'acte agressif sur la personne du soi-
gnant, quel qu'il soit, peut toujours survenir. L'infirmier est parfois moins vigi-
lant en raison de sa connaissance du malade et de sa maladie. Or, il y a toujours
un facteur de risque prendre en compte.
veiller une certaine distance entre le patient et le soignant lors des soins;
utiliser un plateau-repas scuris;
la surveillance somatique est renforce. La mise en chambre d'isolement est
souvent accompagne d'une prescription de neuroleptiques. Elle reprsente
aussi un stress pour l'organisme. Il importe de surveiller l'hydratation du patient
pour viter une dshydratation et ses constantes (pouls, ta, temprature);
en dbut d'isolement, viter les changes longs pour ne pas ractiver les ten-
sions. Ne pas aborder les causes l'origine du conflit et de cette mesure.
L'observation clinique permet d'valuer l'tat de sant du malade, tant sur
le plan somatique que psychologique. Cette valuation permet de dcider de la
poursuite ou non de la mesure d'isolement. Les critres d'observation peuvent
tre : rponse aux consignes, capacit supporter les frustrations, compor-
tement pendant les soins, niveau d'agitation ou de tranquillit, contenu du
discours.
Aprs la sortie de la chambre d'isolement, il importe de reprendre les faits,
ainsi que les circonstances y conduisant; la suite de la prise en charge sera abor-
de en quipe sous l'clairage de cet vnement constituant un risque ventuel.
146 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

L'isolement :
se droule dans un espace de soin, une chambre, conue selon des normes
rglementaires de scurit et de confort;
fait l'objet d'une rglementation et respecte une thique;
est un soin intensif rpondant une prescription mdicale, se dployant selon
une procdure de mise en chambre d'isolement, et un protocole de soin et de
surveillance horaire d'isolement;
rpond des indications prcises : passage ou risque de passage l'acte auto ou
htro-agressif, risque de conduite suicidaire, tat d'agitation ne cdant pas aux
autres mesures, manifestations dlirantes trs productives ne laissant pas de prise
au soin, besoin de limites;
constitue une dcision clinique qui doit faire l'objet de pondration dans le sens
d'une quation bnfice/risque, parce qu'elle n'est pas sans consquence en
terme de souffrance;
doit tre accompagn de mesures de scurit (ter les objets dangereux, ne
jamais entrer seul, etc.)
La contention physique du malade relve d'une prescription mdicale et doit se
faire dans le respect des droits du malade. L encore une surveillance rigoureuse est
conduire. Elle permet :
d'informer, rassurer, donner des repres;
de maintenir une relation d'aide;
de conduire une valuation clinique et une surveillance somatique rgulires.

La contention
Cette mesure de soin peut tre indique sur prescription mdicale pour un tat
d'agitation, de violence : le patient ne se contrle plus, l'quipe ne peut rsoudre
autrement la situation. D'autres interventions ont t mises en chec. Diffrents
moyens existent : attaches de poignets et chevilles, maintien par la taille par un
dispositif de ceinture (l'usage des draps est viter).
L'intervention doit en permanence veiller au respect de l'estime de soi et de
la dignit du patient. L encore, les autres patients sont tenus l'cart, le mde-
cin est appel. Les infirmiers doivent ter tout objet potentiellement dangereux.
Ces derniers pouvant tre dissimuls, une fouille peut s'imposer. L encore, la
prsence mdicale est vivement souhaitable. Toute contention doit tre trs fr-
quemment contrle. Les points d'attaches doivent laisser la peau dans un tat
normal, le malade ne doit pas souffrir de douleur lie une contention ina-
dapte. D'une manire gnrale, le matriel est vrifi rgulirement afin d'tre
prt et oprationnel lors d'une utilisation en urgence. Les contraintes physiques
seront enleves progressivement, en respectant un intervalle temporel. La colla-
boration entre mdecins et soignants est active, centre sur l'valuation clinique
et l'adaptation du traitement.

La contrainte et la fermet souple


Ces quelques dveloppements autour du cadre, de l'isolement et de la conten-
tion nous rappellent que l'activit de soignant en psychiatrie ncessite de fait
Les actions infirmires en psychiatrie 147

l'exercice d'une certaine contrainte pour faire face aux dbordements induits
par la maladie mentale. Le cadre et ses applications concrtes servent cela.
Cependant, pour que ces actions gardent leur pertinence et leur lgitimit, il est
ncessaire qu'elles manent d'une position soignante particulire : la fermet
souple (Morasz, 2002).
La souplesse
Le cadre de soin doit tre souple. C'est cette condition qu'il pourra permettre
l'accueil du patient avec son mode d'expression du symptme. C'est par cette
qualit qu'il nous emmne au plus prs de ce que vit le patient. Sans souplesse,
une bonne part de l'ouverture clinique se perd. Sans souplesse, l'expression
agie devient l'ennemi rduquer ou faire taire. Sans souplesse, peu de libert
transfrentielle. Sans souplesse, peu d'espace pour le dploiement des conte-
nus internes des patients et sans ce dploiement on voit mal comment pourrait
s'exercer la fonction de bonification psychique et de dtoxication que
nous avons dcrite et dont il constitue la premire tape. Bien entendu, nous
pouvons tous perdre cette souplesse au gr de nos souffrances, de nos trauma-
tismes ou de notre puisement. La rigidit est une dfense comme une autre.
Elle nat parfois de la violence, mais ce qui est sr c'est qu'elle la provoque
aussi. Car le patient qui se trouve confront un cadre trop rigide dans lequel
aucun jeu n'est possible n'a gure d'autre recours que le retournement contre
soi de sa pulsionnalit ou la crise transfrentielle marque par l'acting.
Il s'agit donc de mettre en place autour du patient un vritable cadre go-
mtrie variable, loin du cadre intangible de la cure-type analytique ou du fonc-
tionnement aseptis de certains services de psychiatrie moderne. Il s'agit
de retrouver dans nos fonctionnements ce qui a t le fondement de la psy-
chothrapie institutionnelle et qui a t mis mal par les volutions biolo-
giques et cognitivo-comportementales. Notre propos n'est pas de stigmatiser ou
d'opposer tel ou tel modle mais de rappeler que quelles que puissent tre les
orientations d'un service, la vie psychique persiste, la pulsionnalit s'exprime,
la souffrance se vit, diffuse et se fait entendre. Cela concerne bien entendu
autant les patients que les soignants. En tant que psychiatres, nous avons une
responsabilit majeure l'gard de nos quipes. Car mme si la vie subjective
et la psychodynamique n'intressent malheureusement plus beaucoup certains
d'entre nous, n'oublions pas que les infirmiers, dans leurs rapports quotidiens
et continus avec les malades ne peuvent, eux, y chapper. Alors tchons de ne
pas les laisser seuls face aux processus incontournables du lien (souffrance,
violence).
Mais la souplesse relationnelle dont nous parlons n'a de sens qu'en compl-
ment d'une fermet relative s'tayant sur des lments structurants du cadre.
L'antipsychiatrie a montr il y a quelques annes les effets dltres provoqus
par l'clatement des repres traditionnels du cadre. La souplesse n'est donc pas
la passivit ou le renoncement face la pulsionnalit violente, pas plus qu'elle
ne doit tre une position masochiste (parfois observe) amenant tout suppor-
ter des patients en raison mme de leur statut de malade en souffrance. Voil
pourquoi cette souplesse doit tre couple avec une certaine fermet.
148 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La fermet
En effet, si l'adaptabilit du cadre est ncessaire, cela ne signifie pas que n'im-
porte quel cadre empirique soit adapt. Le cadre est ce qui donne sens ce qui
s'y passe. Comme Bleger l'a montr, il est le dpt des parties les moins diffren-
cies de chaque personnalit. Il rpond ainsi aux besoins symbiotiques persis-
tants pour permettre la mise en mouvement du reste de la personnalit. En tant
que non-processus, il permet la mise en tension du reste. Il est ce sur quoi nous
pouvons compter pour reprer, permettre, limiter et protger les mouvements
psychiques et les actes qui se produisent en son sein. En donnant des limites, il
permet la vie. Coupl la souplesse relationnelle il fait apparatre deux types
de transgression. La transgression novatrice correspond l'expression agie d'une
pulsionnalit particulire au travers de l'cart par rapport au cadre (retard de
retour de permission, refus d'activit, agressivit verbale) qui dit le conflit
psychique qui doit tre pens. Ces transgressions ne doivent pas tre stigmati-
ses (risque de repli ou de normativit) ni banalises (risque d'amplification ou
de non prise en compte de la conflictualit sous-jacente). Leur flirt avec les
limites du cadre permet l'accueil des conflits qui s'y dposent et qui trouvent
ainsi un moyen agi de s'exprimer. La transgression transgressive est, quant elle,
constitue d'un franchissement clair des limites du cadre au travers du dpas-
sement d'un interdit fondamental (violence physique, mise en danger). ce
titre, elle doit tre contenue par le cadre (au sens de la contention), avant d'y tre
contenue dans un travail d'laboration symbolisant (au sens de la contenance).
Cette fermet assure la protection et les limites indispensables au frayage
avec la souffrance et la conflictualit psychique. Couple la souplesse, elle
vite l'cueil de la rigidit dans laquelle certaines quipes peuvent se maintenir
au dtriment de la vie psychique et de la reconnaissance de l'humanit de ce qui
s'y traite. Une dernire remarque : le cadre n'est pas le rglement. Il n'est pas ce
systme concret d'interdictions ou d'injonctions mais un systme symbolique.
Si certains prolongements peuvent se formuler dans des rgles de fonctionne-
ment, le cadre ne peut pour autant s'y rduire. Le cadre a voir avec l'incons-
cient, il nat autant de la mise en commun des psychismes individuels que des
orientations des institutions concernes. L'adoption de procdures et de proto-
coles d'actions de plus en plus nombreux et prcis en rponse la violence en
psychiatrie n'est donc pas un travail sur le cadre. Parfois mme, elle l'empche
par l'opratoire et l'attaque de la crativit qu'elle promeut. En ce sens, la lgi-
timit et la pertinence du cadre de soin sont trs dpendantes de la qualit du
travail de mise en pense qui s'y opre.

Le ple psychothrapique classique


Les entretiens infirmiers
L'infirmier en psychiatrie participe galement la part relationnelle structure
du soin que l'on nomme le ple psychothrapique classique. Il est reprsent
par l'entretien informel d'information ou de rassurance, l'entretien mdico-
infirmier et l'entretien infirmier structur.
Les actions infirmires en psychiatrie 149

Les processus en jeu ont t dcrits dans la 2e partie de cet ouvrage consa-
cre aux composantes du soin relationnel. Ce que l'on peut retenir, c'est que les
entretiens s'inscrivent dans les trois cadres complmentaires que sont le soutien
psychologique, la relation d'aide psychothrapique et la psychothrapie.

Le soutien psychologique et la relation d'aide sont un travail de rassurance,


de comprhension, de holding, de mobilisation des ressources. L'accompagnement
dans le quotidien se ralise par la mise en uvre de la relation d'aide.
La relation d'aide thrapeutique est du domaine de l'laboration, elle fonctionne
comme un espace transitionnel, utilise la mdiation et la symbolisation, pour
conduire une prise de conscience et la rsolution de ses conflits. Le soignant
travaille la fois sur la partie saine du Moi et sur la partie perturbe. Le travail se
droule en entretien. L'infirmier s'est form cette technique et est expriment.
La psychothrapie est une thrapie au sens strict du terme, faite classiquement
par un psychologue ou un psychiatre. L'objectif est de travailler sur la partie
perturbe du Moi, en s'appuyant sur un cadre strict. Elle permet un
remaniement psychique, avec une prise de conscience et une laboration des
mouvements transfrentiels et contre-transfrentiels (quand le rfrentiel est
psychodynamique).

On admet classiquement que l'infirmier exerce pleinement son rle de sou-


tien psychologique au quotidien et de relation d'aide thrapeutique quand il
organise les entretiens, en utilisant une technique particulire issue de sa for-
mation et de sa pratique (souvent rodgrienne). Ce qui fait par contre dbat
concerne sa place dans la psychothrapie. L'infirmier en psychiatrie peut-il lgi-
timement pratiquer des psychothrapies?
La rponse est complexe. Elle demanderait d'abord clarifier ce qu'est
exactement une psychothrapie. Ce dbat pourrait prendre l'intgralit de cet
ouvrage. Nous avons fait le choix de vous prsenter quelques ides qui sont
plus une invitation la rflexion que des dogmes inbranlables. Nous allons
pour cela envisager le mtier d'infirmier en psychiatrie en articulation avec trois
grands courants rfrentiels.

Les psychothrapies analytiques


Nombre d'entretiens pratiqus par les psychiatres et les psychologues se reven-
diquent de ce courant. Dans ce cadre, l'action du thrapeute ne se fait pas dans
le rel. Elle s'appuie sur l'analyse de la vie psychique interne du patient par
l'laboration des rapports entre sa conflictualit inconsciente et sa symptoma-
tologie. L'exercice de ces thrapies demande une exprience pralable person-
nelle de psychanalyse ou de thrapie ainsi qu'une formation professionnelle
comprenant apprentissage thorique spcifique et supervision de cas.
L'ancrage naturel de l'infirmier dans le rel du patient fait ainsi que quels
que puissent tre les parcours individuels des uns et des autres cette position
soignante n'est pas celle de l'infirmier en psychiatrie. Et d'ailleurs si l'on voulait
150 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

tre rigoureux, nous pourrions nous demander si cette position d'exigence de


formation personnelle et de supervision est partage par tous les psychiatres ou
psychologues qui revendiquent cette pratique.

Les psychothrapies humanistes


Par contre les entretiens infirmiers classiques ponctuels (relation d'aide) et
les entretiens infirmiers structurs (relation d'aide thrapeutique) utilisent les
apports des courants de thrapie humaniste. En ce sens l'entretien infirmier a
bien souvent une fonction psychothrapique dans ce rfrentiel.

Les psychothrapies cognitivo-comportementales


Dans cet autre champ, la place de la psychothrapie se pose de manire plus
aigu. En effet, des infirmiers de plus en plus nombreux se forment actuelle-
ment ces thrapies en suivant un cursus universitaire, qui leur donne le titre
de thrapeute cognitivo-comportementaliste. C'est ce qu'on observe, par
exemple, dans l'animation de groupes d'affirmation de soi ou d'entranement
aux habilits sociales.

Synthse
Nous voyons donc que la problmatique est complexe. Mais plutt que
de se battre sur la revendication d'un hypothtique et narcissique statut
de psychothrapeute, demandons-nous plutt o et comment nos actions
revtent une action psychothrapique. Car ce qui est fondamental pour les
patients, c'est de pouvoir bnficier de processus psychothrapiques diff-
rents tays et assurs conjointement par des professionnels de formations et
de fonctions diffrentes.
En tant qu'infirmiers en psychiatrie, nous amorons un travail analytique
avec les patients par les liens que nous leur apprenons faire, par exemple,
entre parole, mise en sens et apaisement. En tant que membres de l'quipe,
nous participons en tant que co-thrapeutes au dploiement de la psychoth-
rapie institutionnelle qui organise encore la plupart des services. En tant qu'in-
firmiers, nous exerons aussi une vritable action psychothrapique dans les
entretiens bass sur la relation d'aide que nous pratiquons chaque jour. Mais
nous nous plaons face tous les patients dans ce que nous sommes, des infir-
miers, dans une position proche du malade et de sa ralit dont nous n'avons
pas rougir. C'est ce qui fait la force et la richesse de notre travail. Car c'est nous
que le patient dsire trouver et non un thrapeute trop technique qui se trouve-
rait plac au-del de la sphre affective et relationnelle dans laquelle les patients
nous attendent et nous trouvent. Le vrai courage est d'tre l, au plus prs de la
souffrance, sans la barrire d'un outil complexe. En ce sens, nous sommes avant
tout des soignants, qui par leur position, arrivent crer un lien, qui permet-
tra ensuite un travail sur le lien que nous assurerons pour une part et que nous
dlguerons pour une autre part, dans une complmentarit enrichissante, qui
introduit un lment trs structurant pour les patients : celui de la diffrence
dans la continuit.
Les actions infirmires en psychiatrie 151

Les entretiens mdico-infirmiers


Les objectifs des entretiens mdico-infirmiers, qui coordonnent le projet de
soins, sont larges. Il s'agit :
d'aborder le ressenti du patient par rapport l'hospitalisation, les soins, sa
maladie;
de laisser le patient s'exprimer sur : ses symptmes, sa souffrance, son his-
toire, sa situation de vie;
de construire l'anamnse avec la participation du patient, parfois de la famille,
d'valuer, ajuster ou rajuster le projet de soins : traitements mdicamenteux,
cadre thrapeutique, autres activits de soins, permissions, visites, etc.;
d'couter, recueillir les attentes, souhaits, dsirs du patient.
Le cadre habituel de la situation d'entretien est maintenu. La conduite est
plus ou moins directive. L'infirmier est prsent, de prfrence l'infirmier rf-
rent. Son rle est de partager, confronter ses observations, la connaissance qu'il
a du patient dans les diffrents secteurs de sa vie. Il accompagne la parole du
patient, le soutient quand elle est difficile. Il peut aussi donner un avis diffrent,
pointer les problmes rencontrs en cours d'hospitalisation, l'observance des
traitements. Comme parfois le patient n'voque pas certains faits, les dforme,
l'infirmier fait des liens, met en vidence certains fonctionnements Ses inter-
ventions s'adressent autant au patient qu'au mdecin. Il est en quelque sorte le
tmoin actif du processus de soin.
L'existence d'une certaine assurance personnelle, base sur l'identit profes-
sionnelle et la qualit de ses connaissances, favorise la prise de parole, qui n'est
pas toujours vidente. La position mdicale est parfois encore trs prgnante
dans les reprsentations, au point que le mdecin apparat comme le dten-
teur du savoir, l'infirmier n'osant alors plus prendre la parole. Ces entretiens
mettent en scne la collaboration infirmier-mdecin, gage de cohrence, d'unit
et de cohsion du projet de soins et du travail d'quipe autour du patient. Ce
type d'entretien n'exclut pas les entretiens mdicaux purs. Les infirmiers
doivent tre persuads que leurs interventions sont aussi importantes que celles
des autres professionnels. D'autant plus qu'en psychiatrie, chaque relation de
soin offre des modalits identificatoires intressantes pour le patient. Les prises
en charge multirfrences sont un facteur trs positif dans la continuit et l'ef-
ficacit des soins.

Les entretiens familiaux


Accueillir un patient en psychiatrie, c'est aussi dans la plupart des cas accueil-
lir sa famille, dans un cadre formel ou informel. Les demandes prcises de la
famille s'voquent dans l'informel, au moment des visites par exemple, jusqu'
l'mergence d'un dsir de rencontre, qui lui ncessite la mise en place d'un
entretien familial.
Seront abords plusieurs niveaux d'changes.
Le premier niveau, indispensable, est un temps d'information concernant :
le nom, le rle des soignants, les interlocuteurs privilgis, les rendez-vous
avec l'quipe;
152 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

le rglement, l'organisation de l'unit : organisation des visites, les appels tl-


phoniques, les droits du patient;
le projet de soins, les mesures thrapeutiques envisages.
Par ailleurs, certaines informations sont ncessaires pour tablir l'anamnse,
l'histoire de la maladie, son volution, ses manifestations, les rpercussions sur
la dynamique familiale.
Le deuxime niveau est le soutien de la famille. En effet, la famille traverse
une crise dont la gravit, l'intensit et la dure sont variables. Il importe de per-
mettre aux membres de la famille de s'exprimer sur :
les reprsentations ngatives de la maladie mentale, de la psychiatrie gnrant
parfois un sentiment de honte;
leur sentiment de culpabilit par rapport la gense des troubles mentaux,
leur responsabilit vis--vis de la demande de soins, s'ils en sont les acteurs.
Culpabilit aussi l'gard de l'agressivit qu'ils ressentent envers le malade, qui
peut tre sous-tendue par des fantasmes inconscients d'abandon, de rejet.
Un autre objectif de l'quipe est de recueillir des informations sur :
les difficults de contact, d'changes, de relation avec le patient (visites l'h-
pital, vie l'extrieur, permission);
leurs craintes par rapport la maladie, aux exigences et aux modalits des
traitements mdicamenteux, de la prise en charge;
les plaintes : sentiment de rancur par rapport la maladie, la souffrance,
existence de problmes conomiques, problme de dpendance du patient;
leurs craintes par rapport l'avenir, sentiment d'chec de l'ducation;
leurs attentes par rapport la gurison, la sortie.
Pour cela l'quipe doit tenter de saisir :
leur faon d'apprhender les troubles mentaux : rationalisation, dni, drama-
tisation : donc le rle de la maladie et de la place du malade dans la dynamique
familiale, les bnfices retirs de cette dynamique;
les possibilits, motivations de changement.
Les entretiens familiaux permettent aussi de prparer la famille modifier
ses relations avec le patient ainsi que ses modes de communication, amnager
donc ses capacits d'adaptation. Il importe de chercher ddramatiser, rassu-
rer, dculpabiliser surtout si l'hospitalisation s'est faite sur demande d'un tiers :
il s'agit de bien prciser qu'il relve de la responsabilit individuelle de ne pas
laisser quelqu'un se dtruire.
Un travail ducatif peut tre conduit :
explication des symptmes, clarification des thories et reprsentations erro-
nes de la maladie;
prcisions sur le traitement, les effets secondaires, la conduite du traitement;
distinction entre symptmes rsiduels et symptmes traduisant une rechute.
Enfin, si la souffrance est trs importante, il est prfrable d'orienter la famille
vers une thrapie familiale l'extrieur. Il importe de nuancer l'aide que l'on
apporte la famille, qui ne doit pas prendre le pas sur la prise en charge du
patient, mme si dans certains cas une thrapie familiale peut avoir lieu au sein
du service. Le lien la famille doit tre prserv en raison de l'apport affectif,
de l'inscription dans une ligne, une gnalogie, de l'ancrage dans son rseau
Les actions infirmires en psychiatrie 153

de soutien, de l'appui lors de la sortie. Elle permet de soutenir le projet de soin.


Si le patient a conscience que sa famille adhre au projet, son implication dans
le soin sera facilite. Par contre, il ne doit pas se sentir exclu de cette alliance,
vcue alors comme perscutrice, comme une coalition, ou encore comme inhibi-
trice : le patient peut craindre de ne pas tre la hauteur des attentes. L'alliance
thrapeutique avec la famille peut permettre de rduire le risque de rechute; elle
est adapter chaque problmatique familiale.
Les entretiens familiaux permettent d'identifier la nature des interactions, la
place et le rle attribu chaque membre de la famille, la dynamique de groupe.
Des conflits sont prsents, parfois anciens. Ils sont reprer. Travailler avec la
famille sur ses modalits relationnelles est une dcision d'quipe. Il ne peut y
avoir d'initiative individuelle, afin d'viter d'tre pris dans des tentatives de
sduction, de manipulation, de clivage.
Si la famille est relativement quilibre, ractive, raliste dans l'approche et
la perception des problmes rencontrs, l'quipe peut envisager son implica-
tion dans les soins, si le patient en retire un bnfice. Il est ncessaire d'aider la
famille prendre conscience de ses propres besoins pour viter une situation
d'puisement. Par contre si la relation avec l'quipe est marque d'hostilit, de
rivalit ou si les conflits sont trop prgnants, il importe de conserver une cer-
taine distance, voire d'instaurer une coopration minime si le systme familial
est hermtique, dfensif. Quand la communication famille-quipe rencontre des
difficults, il peut se produire une rupture, et ce, mme des soins du malade. La
priorit est alors de protger la prise en charge du patient.
Enfin, l'quipe ne peut soigner la famille : deux ples de prise en charge sont
prvoir : la famille et le patient. L'alliance thrapeutique pose la question du
respect de l'intimit du patient, de la confidentialit des informations, du secret
professionnel. Ce qui est dit la famille doit tre longuement mesur. Le soi-
gnant est encore dans une position frustrante : ne pas tout dire, rpondre par
des gnralits, expliquer cette position de discrtion est une issue constructive
face des demandes d'informations parfois insistantes. On voit qu'il est prf-
rable de prvoir des rencontres planifies pour viter de fausses manuvres.
Le travail infirmier est alors, dans les changes informels, de rpondre par une
comprhension empathique, un respect chaleureux sans pour autant approfon-
dir les changes.
La formation de thrapie systmique permet, si ce n'est de l'utiliser comme
outil de soin, tout au moins de reprer les principaux mcanismes en jeu pour
avoir une approche constructive. La famille est apprhende comme un systme
ouvert o les membres sont en interaction avec leur environnement et entre
eux. Une modification dans le systme entrane une modification du systme;
un systme est une entit qui ne correspond pas une addition d'lments : his-
toire, nature des liens, habitudes Les lments interagissent les uns avec les
autres. Les systmes s'opposent au changement, ils ont de multiples raisons de
fonctionner comme ils le font.
La thrapie systmique a dfini les concepts suivants : patient dsign,
fonction du symptme. Cette pratique clinique est base sur la thorie de
la communication de l'cole de Palo Alto, sur les notions de paradoxe, de
154 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

ouble-lien. Ces thrapies ont soulign que les familles taient autant victimes
d
qu'instigatrices de la pathologie du malade. L'indication de ce type de thrapie
n'est pas simple poser et ncessite que l'ensemble de la famille soit motiv. Les
entretiens familiaux, utilisant ces concepts, ont une dynamique diffrente des
entretiens individuels. Le nombre de participants implique une conduite parti-
culire : couter chacun, grer les interactions, rpartir la parole. L'analyse de
la dynamique gnrale est encore plus complexe. Les soignants prsents doivent
viter de cautionner un discours plus qu'un autre, de prendre parti. L'infirmier
peut tre prsent, co-animateur. Ses observations, sa connaissance des uns et des
autres dans d'autres situations que celles de l'entretien, apportent une contri-
bution indispensable.
Enfin, pour toutes ces activits, il est ncessaire de prvoir une synthse dans
le cadre d'une runion clinique.

Les grands principes de la relation d'aide infirmire


Dans ces diffrents entretiens, nous allons utiliser les grands principes de la
relation d'aide. De nombreux facteurs interviennent dans le cadre d'un entre-
tien, qui ncessitent d'tre pris en compte.
L'intrt que l'on manifeste au patient et l'absence de jugement caractrisent
cette interaction. La relation thrapeutique requiert en effet un effort continu
d'objectivit bas justement (et paradoxalement) sur l'analyse de sa propre sub-
jectivit pour s'en dgager. Nous allons ainsi exercer une triple observation qui
sera la base de notre action thrapeutique relationnelle :
l'observation des expressions directes du patient (l'observer);
l'observation de soi-mme (s'observer);
l'observation de la situation relationnelle et de son volution (nous observer).
Cette observation devra tenir compte de variables extrieures telles que
le temps disponible, les conditions spatiales, le cadre, ainsi que des variables
propres la situation telles que les prsupposs (l'ide que l'on se fait de la situa-
tion), les ractions affectives immdiates (l'quivalent du contre-transfert) et les
supposs (l'ide que chacun se fait de l'opinion de l'autre).
Il importe de dpasser les obstacles l'coute que sont l'autorfrence, la
dformation professionnelle, la focalisation sur la signification intellectuelle,
la peur de l'entretien, des silences, de l'attente ou de la proximit avec la souf-
france ou l'tranget des patients.
L'engagement du soignant dans la relation au patient repose ainsi sur son
souci constant de comprendre la dynamique de la situation (dans l'ici et le main-
tenant). Pour cela notre engagement passe par les deux axes fondamentaux que
sont l'empathie et l'authenticit (c'est ce que nous avons vu dans le chapitre 5).
Lempathie est l'acte par lequel un sujet sort de lui-mme pour comprendre
quelqu'un d'autre sans pour autant prouver les mmes motions. C'est donc
une sorte d'une bienveillance professionnelle qui permet de pntrer humaine-
ment dans l'univers de l'autre tout en gardant sang-froid et possibilit d'objec-
tivit. Il s'agit d'tre proche mais pas coll, en quelque sorte d'tre la bonne
distance. Il ne s'agit donc pas d'prouver avec mais d'tre au ct de celui qui
prouve.
Les actions infirmires en psychiatrie 155

Lauthenticit est la dynamique qui rend compte de la proccupation de


comprendre et d'aider l'autre en toute sincrit, sans manipulation ni faux-
semblants, l'aide d'un discours vrai et adapt la situation. Il s'agit dans
l'authenticit de ne pas se rfugier derrire une technique mais de s'en servir
pour se maintenir la bonne distance, celle de la comprhension humaniste et
structurante qui permet l'aide.
L'association de l'empathie et de l'authenticit fait ressentir rapidement au
patient la valeur rassurante, humaine et vraie de la relation d'aide. Empathie
et authenticit sont par ailleurs les garants de l'vitement d'un cueil majeur :
la dissociation verbal/non verbal, propice au repli dfensif du patient dans une
disqualification de la capacit de l'aidant tre vritablement l.
partir de ces deux concepts, Rogers dfinit cinq impratifs respecter dans
la relation d'aide :
accueil et non pas initiative;
se centrer sur ce qui est vcu par le patient et non sur les faits voqus;
s'intresser la personne du sujet et pas seulement au problme apparent;
respecter le patient en lui manifestant une considration relle au lieu de
parasiter la relation de preuves de perspicacit ou de supriorit de l'aidant;
faciliter la communication et non pas les rvlations.
Ces grands principes de la relation d'aide vont guider notre faon d'tre
en entretien en tant qu'infirmier. Notre utilisation de ces concepts provient
en partie de l'exprience mais requiert aussi une formation spcifique (plus
en formation continue qu'en formation initiale d'ailleurs) qui permet cha-
cun d'entre nous d'acqurir les outils individuels indispensables au dve-
loppement d'un Moi relationnel professionnel, adapt notre fonction et
notre personnalit. Ceci est d'autant plus indispensable que les diffrentes
variables de la relation d'aide vont nettement influencer son droulement.
Notre faon de nous positionner dans l'espace, notre faon d'tre, nos inter-
ventions verbales et non-verbales vont avoir tendance orienter les rponses
et les attitudes des patients. C'est ce qu'on appelle l'induction. Il s'agit l
d'une vritable suggestion involontaire (exemple : vous allez bien? ) qui doit
tre repre car :
utilise, contrle et pense, elle est un outil puissant dans la relation d'aide;
non perue, automatique et incontrle, elle est un obstacle la relation en
interdisant pour une part au patient de s'exprimer librement.
Les jeux de rles en formation continue nous paraissent ce pro-
pos d'une trs grande efficacit, car ils permettent d'utiliser ces principes
fondamentaux.

Le ple psychothrapique spcifique


ct de la fonction psychothrapique classique, l'infirmier en psychiatrie est
sollicit dans l'organisation, l'animation, le suivi et l'analyse de nombreuses
autres activits parfois qualifies de mdiation, de sociothrapie, de radap-
tation. Leur statut fait l'objet d'un dbat important. Sont-elles psychothra-
piques? occupationnelles? radaptatives?
156 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

L encore la rponse n'est pas simple. Il est clair qu'une activit pis-
cine avec des patients en difficult ne relve pas que de l'occupationnel. Elles
requirent donc du personnel soignant. Mais a contrario, un groupe de parole
anim par un infirmier est-il rellement psychothrapique si aucun temps
de rflexion n'est pris l'issue du groupe, ou si rien de ce qui s'est pass dans
ce groupe n'est r-utilis institutionnellement!
Toutes ces actions acquirent donc leur valeur, non pas par la ralit de ce
qu'elles sont, mais par le sens qu'elles vont prendre pour les patients comme
pour leurs soignants. L encore rien ne sert d'avoir le bon contenant si le contenu
et l'analyse des rapports entre contenu et contenant ne suivent pas.

Les principes gnraux de la mdiation


Le cadre des groupes mdiation
L'existence de ces groupes s'inscrit dans les projets de service, bien que l'on
puisse en regretter la diminution dans les units intra-hospitalires. Ces acti-
vits sont programmes, des soignants en sont rfrents. Les patients y parti-
cipent sur indication mdicale, discute en runion clinique.
Ce type d'activit est un lieu d'observation, d'changes et de changements. Il
est considr comme un espace de soin. Il est anim par des soignants, en rf-
rence au cadre thorique fondant le groupe (psychanalytique, psychothrapique,
sociothrapique, etc.). Interviennent galement d'autres lments : le nombre
de participants, la formation de l'animateur, l'objectif atteindre, les capacits
associatives des patients, le contexte institutionnel, la dure de vie du groupe. Les
notions de permanence et de contenance en sont les principes fondamentaux.
On distingue diffrents types de groupes. L'atelier dsigne souvent un dis-
positif ouvert o la prsence systmatique n'est pas requise. Les participants
peuvent intgrer le groupe mme lorsqu'il est dj constitu. Ici l'objet de tra-
vail du soignant n'est pas centr sur l'analyse de la dynamique de groupe. Le
groupe semi-ferm concerne un groupe o les participants sont les mmes, sur
une dure de temps. Le groupe ferm dbute et se termine avec les mmes par-
ticipants et se droule sur une dure dfinie.
Un support est utilis, choisi pour son identit culturelle, artistique. La rela-
tion est mdiatise par l'investissement de cet objet qui devient commun, pour
le sujet, pour le soignant. De nombreux supports peuvent tre utiliss. Plus les
patients sont loigns de la parole, plus la mdiation est utile. En effet se
confronter directement la parole peut tre trs inhibant, voire angoissant. Le
patient s'approprie le support, le manipule, teste sa rsistance, comme l'enfant
avec l'objet transitionnel.

L'effet groupe
Le groupe est un lieu d'changes, de sollicitations interactives travaillant le
lien social mais il agit aussi sur un autre plan. Il mobilise en effet des lments
psychiques, des processus de pense, de rverie, qui n'est pas sans rappeler la
capacit de rverie de la mre. Aussi, peut-on faire le lien entre groupe, mre
et cadre. Comme la mre, le groupe renvoie la fonction de contenance.
Les actions infirmires en psychiatrie 157

Le groupe est galement le lieu d'mergence des projections, des lments


pulsionnels bruts, fantasmatiques. Le travail du soignant et du groupe est de
transformer ces lments en penses reprsentables, qui seront intriorises. La
contenance est donc ce travail de recueil, de transformation, de rsistance aux
lments projets. La capacit du groupe faire face des situations vcues
comme angoissantes est trs importante. L'appartenance un groupe ne va
pas sans raviver les mouvements qui ont structur chaque patient au sein de
son groupe familial, lieu de conflits, de rivalits, d'alliances et d'identifications.
Le groupe fait merger la conflictualit des histoires et des singularits indivi-
duelles. Les changes intersubjectifs s'appuient sur des mcanismes identifica-
toires, que le sujet peut utiliser pour (r)essayer d'advenir lui-mme.

La mdiation : un processus de soin


L'introduction d'un mdiateur attire quelque chose de l'inconnu psychique du
patient. La mdiation est la scne sur laquelle vont pouvoir se manifester les
amnagements de la vie psychique en faisant appel la crativit et l'ima-
ginaire. Elle vient comme une mtaphore permettant de proposer une figura-
tion des mouvements internes au travers de la mise au travail des diffrentes
instances. Un certain nombre d'prouvs, de reprsentations sont mobiliss,
conduisant une symbolisation. Le passage par une production verbale mobi-
lise les processus primaires. Le patient est d'une certaine manire contraint
de dpasser un mouvement de reconnaissance formelle du matriel et/ou une
apprhension sensori-motrice de ce matriel pour un investissement de ce sup-
port pour le dploiement imaginaire. Bien sr, ce dispositif suscite des apprhen-
sions, des rsistances pour lesquelles le travail clinique tend les faire dpasser.
Le matriel mdiateur permet d'instaurer une dissymtrie dans le dispositif
qui met en travail. Il a une fonction de neutralit pour le soignant. Le regard est
dtourn, ce qui diminue la sduction. Il se porte sur le mdiateur qui va mobili-
ser en soi quelque chose de l'exprience du jeu. Le jeu est un modle permettant
de rendre compte du mode de relation du sujet son environnement, du mode de
traitement du lien entre ce qui est de l'ordre de la ralit interne et ce qui est de
l'ordre de la ralit externe. L'activit travaille quelque chose de soi, fondamen-
tal pour soi. L'objet transitionnel permet de parler de l'objet en apparence et de
soi en ralit. Le processus s'opre par la projection qui consiste faire sortir de
soi des lments, les dployer sur la scne imaginaire, sur l'aire transitionnelle,
qui joue un rle d'intermdiaire entre le soignant et le patient. La cration d'un
espace projectif permet ce mouvement de projection et de rintrojection des par-
ties de soi, aprs le travail d'laboration, d'o l'effet thrapeutique. Les changes
en groupe ont une fonction de miroir, et d'identifications croises. La mdiation
saisit l'imaginaire, la production reflte une ralit fantasmatique sous-jacente,
inconsciente. La mise en scne et le travail d'laboration vont appeler des repr-
sentations inconscientes, qui par la chane associative peuvent alimenter tant le
champ conscient que celui de l'inconscient. Cette chane associative va induire
des images, des ides, des affects et des sentiments; la verbalisation permettant
de passer de la reprsentation-chose la reprsentation de mots. La mdiation
158 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

est donc un travail de liaison et de transformation de sens. Le jeu et la transi-


tionnalit induisent le travail de mentalisation : jouer avec sa pense, se penser
soi-mme en train de jouer, la capacit de s'illusionner Le groupe accde ce
travail par l'investissement d'un objet culturel, commun tous, produisant du
symbolique. Est permis ainsi le travail de sparation conditionn par la vie psy-
chique pour rendre cette dernire supportable.

L'accompagnement du patient dans son milieu de vie, ncessite qu'il se remette en


situation d'activit. Aussi propose-t-on au patient plusieurs types de sollicitations :
les groupes mdiatiss qui ont une valeur thrapeutique, porte
psychothrapeutique ;
l'ergothrapie;
la radaptation par le travail;
les ateliers sociothrapiques.
l'heure actuelle, l'infirmier est essentiellement impliqu dans les groupes
mdiatiss et les ateliers sociothrapiques. Les deux autres domaines sont anims
en gnral respectivement par l'ergothrapeute, des ducateurs, des moniteurs-
ducateurs, plus rarement des infirmiers. L'intrt de ces mthodes est, entre autre,
de solliciter la coopration du malade dans un projet de soin/sortie/vie.

Le rle de l'infirmier en psychiatrie dans la pratique des activits


mdiatises
Les activits mdiatises sont des activits qui utilisent un support (le mdia-
teur) pour travailler sur les motions, dfenses, aptitudes, difficults relation-
nelles des patients. Il s'agit par exemple du photolangage, des activits conte,
des groupes de parole, de la musicothrapie
Dans ces activits, le soignant a un premier niveau d'intervention. Il est
garant du cadre thrapeutique de l'activit. Aussi l'animation de groupe nces-
site de grer :
le lieu, le temps, l'espace, le droulement du cadre de l'activit comme ou-
vrir et clore la sance, dsigner les prsents, les absents, rappeler les rgles du
groupe, introduire le travail par la mme consigne inaugurale, penser et main-
tenir la rptition du cadre;
la dynamique de groupe : rguler les mouvements d'agressivit, d'exclusion;
solliciter, valuer la prsence d'interactions entre les patients ne passant pas for-
cment par l'animateur;
le recentrage des changes sur l'objet du groupe : suggrer, relancer, proposer,
reformuler, restituer. Il n'y a pas de rponse faite au sujet mais sur ce qui est
adress au mdiateur par le sujet;
le maintien de la rigueur du cadre, malgr son aspect rptitif. Ce caractre
ritualis, permet au soignant une disponibilit (coute, empathie) et une rcep-
tivit psychique.
Il est vident que le soignant doit avoir intrioris les rgles, les exigences de
la mdiation. Ces dernires sont contraignantes, frustrantes mmes, contrariant
Les actions infirmires en psychiatrie 159

le soignant dans son dsir d'tre bienveillant avec le patient. Mais c'est cette
condition que le soignant peut tenir une position de soin. Sinon, le groupe perd
son objectif thrapeutique, et devient un groupe occupationnel dont l'objectif
est de faire plaisir, de distraire ou d'occuper le patient.
L'autre fonction du soignant concerne le travail d'laboration. On se sert de
la fonction de contenant pour aider le patient prendre conscience de ses mou-
vements conflictuels internes. Le dploiement de la vie psychique est une exp-
rience fondatrice dans le sens o elle permet au soignant de travailler sur l'cart
entre ce qui est montr, ressenti et dit. Le soignant a interroger la question des
processus qui se droulent. Et ce, d'autant plus que le niveau de suggestion d'une
part, et de verbalisation d'autre part, fonde la dimension de sujet. Le cadre th-
rapeutique appliqu dans sa rigueur intervient comme une contrainte, qui sol-
licite le travail d'association des soignants et patients, et ce au regard de ce que
la ralit extrieure impose. Le travail du soignant se droule sur deux niveaux
simultanment, et c'est l une part de la difficult de cette activit clinique.
L'activit clinique consiste observer, couter, recueillir du matriel, rep-
rer les lments individuels et groupaux. Un travail d'analyse et des lments
prsents et de la dynamique groupale est raliser, par une mise en lien avec la
connaissance du travail antrieur comme celle des patients pris dans leur indivi-
dualit. Les contenus manifestes et latents seront dcods et restitus au groupe.
En mme temps couter l'autre implique sa propre histoire. Les phnomnes
transfrentiels et contre-transfrentiels sont trs oprants; l'uvre du soignant
est de maintenir une distance qui se fabrique partir de sa position interne. Cette
position implique un double mcanisme : elle passe par une identification de ses
propres mouvements comme ceux du groupe et sur le plan cognitif, la mta-
position de se voir et s'entendre en situation de soignant, le tout en prise directe
avec la situation. Ces mcanismes ncessaires la situation clinique ne sont en
rien spcifiques la mdiation, mais sont inhrents la relation de soin. Les
interventions verbales visent interroger le patient en le dcalant par rapport
son discours. Les lments de communication infra-verbale, les mimiques, les
postures et attitudes, devront montrer un respect et un intrt pour tout ce qui
peut tre dit, exprim par le patient. Aucun jugement de valeur, de discrimina-
tion ne devra tre prsent, il s'agit d'installer un climat de confiance et de scurit
affective. La confidentialit est requise. Enfin, un travail de distanciation peut se
raliser en procdant une mise en notes aprs les sances : motions, penses;
il y a forcment un clivage fonctionnel dans la relecture de ces notes immdiates
et l'aprs-coup. Si tout ne fait pas l'objet de transmissions l'quipe, ce travail
relie le soignant au cadre institutionnel, aux projets de soins, l'quipe. C'est le
matriel clinique utilisable par l'quipe qui est transmis. L'abondance des notes,
marquant la difficult de la synthse, restituer l'essentiel, peut tre une dfense,
pour se protger contre un risque d intoxication que suscite la confrontation
des lments cliniques, ou encore une tentative obsessionnelle pour retenir tout
ce qui a t vcu. Or ces mcanismes d'criture ont pour effet d'empcher l'acti-
vit associative du travail de la pense.
Par ailleurs, le lien instaur dans la relation clinique a des effets sur les moda-
lits d'amnagements de la vie psychique. Cet espace privilgie la relation de
160 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

soin, travers la capacit d'tre seul en la prsence de l'autre, la constitution


des objets internes dans les ajustements ncessaires face l'altrit de l'objet
prsent, ou dans le type d'amnagement du lien avec la ralit extrieure.
Le travail clinique consiste encore accompagner les mouvements allant du
collectif au singulier. Ces mouvements sont rgls par l'volution personnelle
des participants ou par l'volution du groupe lui-mme.
l'issue de cette prsentation, il apparat que pour avoir des actions thra-
peutiques, le soignant doit non seulement avoir de solides connaissances cli-
niques, mais aussi s'tre form la technique d'un mdiateur et aux techniques
d'animation de groupe. Le choix du mdiateur est dtermin par les affinits
que le soignant peut avoir avec. La notion de jeu et de plaisir a une importance
certaine pour que le patient lui-mme puisse y prendre plaisir.

L'ergothrapie
Il s'agit d'une technique de rducation et de radaptation au travail par le
biais d'activits qui s'appuient essentiellement sur la crativit et la cration :
favoriser la libert d'expression, se rapproprier une certaine praxie, gestualit.
la diffrence des groupes mdiatiss vise psychothrapique, ici l'objectif
est plus centr sur la ralisation, la production d'objets avec une ouverture sur
la cration artistique. Le travail s'oriente sur la prise de conscience de soi, de
ses gestes, de sa crativit, du plaisir faire, travers la manipulation de mat-
riaux. Le corps est impliqu, le schma corporel aussi. L'ergothrapie est une
tape du processus de radaptation ou du moins une opportunit proposer au
malade, avant l'atelier de radaptation.

Les ateliers sociothrapiques


Ces activits sont par exemple les ateliers cuisine, les groupes de lecture du jour-
nal, les groupes euros (qui ont permis aux patients de travailler sur le change-
ment de monnaie), les activits de loisirs accompagnes (sport, culture).

L'activit sociothrapeutique :
est anime par un infirmier;
n'est pas vise psychothrapique;
n'est pas non plus de l'ergothrapie;
le soignant est plus centr sur la personne : mobilisation des ressources, de son
plaisir, de sa socialisation, que sur la production;
les objectifs sont : une revalorisation, un travail sur l'estime de soi, la capacit
nouer ou renouer des liens sociaux;
l'activit a un cadre : soignant rfrent, programmation, dure, lieu, permanence;
l'animateur en conduit l'organisation, le droulement;
s'inscrit comme les autres groupes dans le projet de soin du patient;
permet de scander le temps de l'hospitalisation, d'offrir une aide spcifique, tout
en occupant le vide de certaines journes d'hospitalisation, lorsque le patient
ne reoit que des soins de base.
Les actions infirmires en psychiatrie 161

Au premier abord, il s'agit du mme support que l'ergothrapie mais l'ani-


mateur est un infirmier. En raison de sa formation clinique, qui n'intgre pas
de formation spcifique la technique d'un mdiateur, l'animation du groupe
comme les interventions sont diffrentes. Ces ateliers existent en intra comme
en extra hospitalier. Ils ne s'inscrivent pas dans une perspective strictement
psychothrapique. Il s'agit plutt d'une aide thrapeutique, l'objectif principal
tant la socialisation et la dynamisation par le biais de l'activit. Les objectifs
concernent le renforcement de l'estime de soi, l'amlioration des perturbations
des interactions sociales. Ces groupes ncessitent l'engagement des patients, leur
implication dans la dure, intrt, plaisir. Ils permettent d'accrotre les connais-
sances, travailler la capacit d'tre en relation avec les autres. L'animation passe
par la technique habituelle : penser le projet clinique des ateliers, leurs indica-
tions et modalits (nombre de participants, groupe ouvert ou ferm, planifica-
tion et bien sr les objectifs cliniques, le rfrent).

La radaptation par le travail

La radaptation par le travail :


relve essentiellement du champ d'intervention des ergothrapeutes, ducateurs,
moniteurs-ducateurs, plus rarement des infirmiers;
s'inscrit dans l'objectif de rinsertion du malade, partir du projet de soins/
sortie/vie;
la radaptation concerne des patients susceptibles d'avoir une activit profes-
sionnelle, et ce, mme en milieu protg et qui prsentent une amlioration
clinique stable;
son objectif premier est de renouer avec la ralisation d'une tche, d'un travail,
de se rapproprier une dynamique de travail;
a aussi pour objectif thrapeutique de faciliter l'expression du malade, de rintro-
duire le rel, de l'aider se contrler, se narcissiser;
stimule le patient sur les plans cognitif, affectif, physique et de la socialisation;
ncessite une collaboration et une coordination entre l'quipe soignante et
l'quipe de radaptation.

La radaptation par le travail concerne des patients susceptibles d'avoir une


activit professionnelle, et ce mme dans un milieu protg :
patients jeunes n'ayant ni mtier ni exprience professionnelle;
patients en rupture depuis un certain temps d'une activit professionnelle;
patients prsentant un handicap mental, bnficiant de mesures.
Ces activits ont un objectif thrapeutique : permettre l'expression du malade,
rintroduire le rel, contrler ses tensions pulsionnelles et enfin narcissiser.
Un autre objectif est de favoriser la ralisation d'une tche, les contacts avec
un groupe, permettre une socialisation, une stimulation physique. Ces indica-
tions ont pour base le besoin d'activits et de ralisation de l'homme. Si on
reprend la pyramide des besoins selon Maslow, on rpond au besoin de dpas-
sement de soi, condition que les autres besoins soient satisfaits.
162 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Ces activits ne s'adressent pas des patients en crise, mais ceux qui pr-
sentent une amlioration clinique satisfaisante, leur permettant d'avoir des
centres d'intrts, d'utiliser leurs capacits cognitives : attention, opration de
raisonnement, mmorisation. Les patients ont souvent des carences narcissiques
et sont en chec. Ces activits leur permettent de renouer avec une certaine
estime et actualisation de soi. D'une manire gnrale, plus les stimulations sont
diffrentes, plus le patient mobilise ses ressources.
Ces activits sont stimulantes sur plusieurs plans :
au niveau cognitif : attention, mmorisation, comprhension, logique d'ex-
cution, logique dans les oprations de pense;
au niveau affectif : plaisir de l'effort, de la ralisation, crativit, estime de
soi, sollicitude; l'estime de soi correspond au besoin d'prouver un sentiment
de valeur personnelle, de confiance en soi, de dignit; l'actualisation de soi cor-
respond au dsir de raliser pleinement son potentiel;
au niveau de la socialisation : nouvelles interactions, amlioration de sa capa-
cit entrer en relation et entretenir ses relations, possibilit de s'intresser
aux autres, de ragir, de les couter, d'tablir des discussions, y trouver du plai-
sir, se sentir moins seul;
au niveau physique : sortir de la passivit lie l'hospitalisation, se dplacer,
se mouvoir, avoir prise sur la ralit temporelle, spatiale, sur son corps par la
coordination psychomotrice requise par ces activits. En dehors de ces effets,
l'orientation du patient sur ce type de soin, varie (diversifie) l'offre de soin, vi-
tant de n'offrir au patient que des solutions psychistes.
Mais ce qui est soignant, c'est aussi de faire faire pour faire penser : il importe
que l'quipe rencontre l'ergothrapeute, le centre de radaptation pour effec-
tuer une synthse, un bilan et ce, avec et sans le patient.
Ce faire faire signifie pour le patient d'y prendre plaisir, de raliser une pro-
duction. Ces mouvements ont un effet de valorisation, de renforcement posi-
tif, et agissent aussi sur la motivation quant l'effort fournir. L'effort, c'est
s'prouver comme sujet matre de soi, c'est sortir de sa passivit. Le travail
engage la personne dans sa totalit. Cette activit s'inscrit dans le projet de
soin et l'engage se projeter dans son avenir. Enfin, un travail sur la ralit
s'opre : il est en relation avec les matriaux, les objets rels qui offrent leur
rsistance. La maladie mentale peut entraner une diminution de l'activit, une
nonchalance, inertie, indiffrence, apathie. Or le travail est trs valoris socia-
lement, il signe une adaptation. Le travail permet de canaliser les nergies plus
ou moins rprimes. Et en ce sens il peut tre indiqu pour les patients prsen-
tant des troubles de la personnalit de type psychopathique ou borderline (se
traduisant par l'agressivit, passages l'acte, attitudes d'opposition, de protes-
tation). Et ce, parce que ces activits s'inscrivent dans un cadre rigoureux, qui
permet au malade de rencontrer un rglement, une loi, du matriel qui rsiste,
tout en tant manipuler. Le sentiment d'utilit, de valeur sociale, la producti-
vit, sont autant de facteurs qui revalorisent le patient. Participer ces ateliers
confronte les patients la vie courante, au respect des horaires, des rythmes,
du rendement. Ils prparent le patient une reprise d'activit professionnelle.
Si un handicap est identifi, le patient peut tre orient vers des centres d'aide
Les actions infirmires en psychiatrie 163

par le travail, les ateliers protgs, un travail protg en entreprise, parfois une
aide par la formation.
Les ateliers de radaptation par le travail proposent des activits de fabri-
cation, de mise en conditionnement. Ils peuvent tre spcialiss : imprimerie,
tissage, petit ajustage. Il s'agit souvent d'un travail de sous-traitance pour des
entreprises.
Le rle de l'infirmier consiste soutenir la motivation du patient, encou-
rager sa participation ces ateliers. Le processus est loin d'tre linaire et est
marqu par une alternance de phases de persvrance et de phases de dcoura-
gement, d'opposition. Le patient a comprendre que c'est dans cet effort sur
lui, qu'il pourra arriver une certaine autonomie dans son adaptation sociale.
Le deuxime niveau d'intervention infirmire porte sur l'valuation du proces-
sus de radaptation, d'o l'intrt de rencontres rgulires entre les quipes. Le
troisime niveau d'intervention est de rappeler le cadre ou de veiller au respect
du cadre par le patient : horaires, emploi du temps, tenue vestimentaire, gestion
de ses soins quotidiens. Le quatrime niveau est de faire un travail de coordina-
tion et de liaison, de synthse (orale, crite).

Le ple somatique
L'infirmier et l'administration des mdicaments
Les traitements pharmacologiques sont le corollaire indispensable des soins psy-
chiques (voir Les diffrentes thrapeutiques, p. 55). Mais en mme temps, ils
ne suffisent pas eux seuls, un travail psychothrapique est indispensable. En
effet, le traitement mdicamenteux vient diminuer ou ter les symptmes. Or
ces derniers ont, nous l'avons vu, une fonction de compromis entre la vie psy-
chique et la ralit, et permettent au patient d'tre au monde. Il importe de
soutenir la dpressivit qui apparat la suite de la diminution des symptmes.
Les traitements contribuent apaiser le patient, le rendre cooprant, capable
de rtablir des relations et de communiquer avec les autres. Ils ont permis les
soins ambulatoires, la limitation des hospitalisations, la diminution de la dure
d'hospitalisation, et de favoriser le maintien de la personne dans son milieu
social. La coopration de l'entourage est indispensable; un travail d'informa-
tion est ncessaire. La prescription mdicale dtermine un rle sur collaboration :
prparation, administration des mdicaments. La surveillance de l'efficacit du
traitement et des effets secondaires relve de l'autonomie professionnelle.
Les infirmiers assurent deux fonctions importantes :
l'administration des mdicaments et la surveillance des effets secondaires;
l'ducation et le soutien du malade par rapport son traitement.

L'administration
Elle ncessite diffrentes tapes :
faire accepter la prescription mdicale, comprendre les choix mdicamen-
teux, pouvoir les expliquer. D'une manire gnrale, si l'infirmier apprhende
positivement les traitements psychotropes, cela se percevra dans sa manire de
164 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

les administrer. La qualit relationnelle entourant ce temps de soin renforce


souvent l'efficacit thrapeutique. La connaissance des traitements rassure
le malade, ddramatise ces traitements souvent qualifis de drogues par les
patients;
valuer avant et pendant le traitement les paramtres suivants de faon
avoir des points de repres :
physiologique : paramtres cliniques, signes des affections mdicales, habi-
tudes alimentaires, limination, niveau d'activit, sommeil, vie sexuelle,
thrapeutique : connaissance ou non du traitement, traitements antrieurs,
effets secondaires, toxicit, ractions au traitement,
ducatif : appropriation du traitement,
social : niveau des interactions sociales avec son entourage, les profession-
nels, les autres patients,
psychologique : diminution des symptmes, apaisement, modification du
comportement;
valuer l'efficacit du traitement : dtecter les signes de surdosage, d'inver-
sion de l'humeur, de leve d'inhibition;
apprcier les effets secondaires.
L'observation clinique infirmire est absolument fondamentale. C'est une
mthode de recueil d'informations qui permet d'ajuster la posologie, d'valuer
l'efficacit, de valider le choix du mdicament, de moduler la dure du traitement.
L'administration doit tre personnalise. Il importe de vrifier l'absorption
du traitement, car il existe parfois un risque de stockage des mdicaments pou-
vant faire l'objet d'une prise massive en cas de tentative de suicide, ou encore
de trafic. Au moindre doute, le traitement est donn, accompagn d'un verre
d'eau en demandant d'absorber les comprims en buvant.
En cas de refus du mdicament, deux cas de figure apparaissent :
refus soudain d'un traitement dj en route et accept;
refus chez un patient nouvellement admis.
Il importe de rflchir avant d'agir, de reprendre le cadre juridique des droits
des patients. Ainsi en hospitalisation libre, le patient peut refuser un soin. Il
s'agit de comprendre avec lui la signification de ce refus avant de le convaincre
prendre son traitement. Prciser que l'objectif est de soigner la maladie dont
il souffre. Instaurer un rapport de force risque de majorer la tension du patient,
l'agressivit, voire d'entraner un passage l'acte. En gnral, l'insistance finit
par avoir un effet perscuteur. L'lment pondrateur est la qualit de la rela-
tion entre le soignant et le soign. Dans le cadre d'une relation privilgie o le
soignant est le bon objet, convaincre peut suffire. En cas de refus simple,
le soignant peut diffrer la prise du traitement; il n'y a pas forcment en effet
d'impratif respecter un horaire. La situation peut se dnouer avec un autre
soignant, peu de temps aprs. En hospitalisation sur demande d'un tiers ou en
hospitalisation d'office, l'quipe peut engager sa responsabilit. Rflchir, c'est
peser les intrts et les risques de l'intervention thrapeutique et de l'attitude
soignante. Il ne faut pas banaliser l'intervention contre le gr du patient, qui
risque de s'inscrire comme un vritable traumatisme. Ceci du point de vue cli-
nique, mais aussi du point de vue social : le droit des patients et leur capacit
Les actions infirmires en psychiatrie 165

civile tendent renforcer leur droit s'opposer des interventions exerces sur
leur personne.
Le deuxime niveau d'analyse est de distinguer une situation d'urgence d'un
refus simple. En effet, en cas d'urgence ou de crise avec un risque pour le
patient et/ou l'entourage, il devient impratif de calmer le patient dans un dlai
optimal. La prescription est ponctuelle, le patient doit tre soutenu par une atti-
tude rassurante, contenante pendant cette action qui a un impact douloureux
pour le patient. On agit sans le consentement du sujet, ce qui peut entacher la
relation et la confiance du patient dans l'quipe.

Le rle ducatif et de soutien


Au niveau ducatif, le patient doit tre inform sur le traitement. Il apprendra
s'observer lui-mme, dceler la prsence d'effets secondaires, mesurer l'effi-
cacit du traitement, reconnatre les symptmes de sa maladie.
Il s'agit d'aider le patient accepter les contraintes inhrentes ce type de
traitement : effets secondaires, dure du traitement, contrle biologique par-
fois. Il importe donc de convaincre le patient de l'opportunit de la poursuite
du traitement pour maintenir l'amlioration obtenue. L'incidence des psy-
chotropes est lourde : modifications corporelles, troubles de la sexualit, de
l'tat de conscience, impression de modification de la faon d'tre au monde.
Il est important de noter que les traitements actuels induisent moins d'effets
secondaires.

Synthse
L'administration des mdicaments comporte plusieurs tapes :
aider accepter la prescription mdicale;
le soignant doit avoir une vision positive des traitements psychotropes, car la
manire d'administrer le traitement ainsi que la conviction du soignant exercent
une influence;
valuation clinique avant et aprs la mise en route du traitement;
valuer son efficacit;
apprcier les effets thrapeutiques;
personnaliser l'administration;
veiller la prise du traitement;
selon le mode d'hospitalisation, grer le refus de prise de traitement, chercher
comprendre, rflchir : peser les intrts et les risques, tels qu'une intervention
en cas de refus;
rle ducatif et de soutien : informer, expliquer la prise de mdicaments, les
effets secondaires, l'efficacit; aider accepter les contraintes, les effets secon-
daires, la continuit et le suivi.

Les soins corporels et les soins somatiques


Les actions infirmires en psychiatrie portent aussi sur le corps du malade :
les soins d'hygine, d'habillage, le choix des vtements, le soin des ongles, la
coiffure, le rasage;
166 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

les soins infirmiers : pansements, injections, application de pommade, prise


de mdicaments, sondages, alimentation entrale et parentrale;
les soins ducatifs concernant ces mmes domaines.
Si certaines activits cliniques comme les entretiens rapprochent les rles du
psychiatre, du psychologue, de l'infirmier, la nature de ces interventions dis-
tingue nettement les rles et fonctions, par ce travail sur le corps lui-mme, sur
l'accompagnement dans la ralit.
Il s'agit de faire avec le malade, sans le cadre protg de l'entretien par
exemple. D'o la ncessit d'avoir intrioris un cadre thorique d'intervention.
Raliser ces soins passe par le toucher du corps du malade. La peau est une
frontire dlimitant le corps, elle est source de sensation. Les soins maternels
donnent l'enfant la conscience d'une surface corporelle, d'une enveloppe, d'un
contenu, d'une unit et d'une perception du milieu extrieur.
La peau est source de sensations : chaleur, caresses, douleur Le toucher
donne une gamme varie d'informations : tendresse, pression, contraintes. Il est
un contact direct qui peut tre vcu comme doux, engageant, menaant, intru-
sif parce qu'il intervient sur l'intimit. Le soignant a donc identifier le degr
d'aise ou de malaise, les interdits qui accompagnent ce mode d'intervention, les
ressentis : plaisir, dgot.
Aussi, la premire dmarche du soignant est d'avoir conscience de ce qui sous-
tend son geste de faon carter toute ambigut, et ce, en ayant conscience de
l'effet produit. Les soins infirmiers ncessitent de dshabiller, de palper, d'exa-
miner l'tat de la peau, de masser, d'observer la temprature du corps, de dtec-
ter la prsence d'dme, de localiser un site d'injection. Autant de soins qui
ncessitent une attention active tourne vers le corps du malade. Regard, corps,
mains du soignant sont entirement tourns vers lui, constituant un corps
corps, trs bien illustr par la technique de manutention pour un lever de
patient, d'un transfert lit-fauteuil, engageant une grande proximit corporelle :
le soignant tient le patient dans ses bras, contre lui. Un autre niveau d'observa-
tion pendant le droulement du soin portera sur la raction du malade pendant
ces contacts physiques (bien-tre, gne ou malaise). On peut observer :
un plaisir tre pris en soin, rpondant un besoin d'affection, de rgression;
une difficult accepter d'tre aid;
une recherche active de reprise d'autonomie Laissez, je vais le faire.
Il est important d'ailleurs de laisser aller ces mouvements, de les accompa-
gner, mme s'ils traduisent une certaine rgression. Les mots aussi sont indis-
pensables pour suppler, clarifier, renforcer l'objet du soin.
Le toucher a des connotations culturelles et sociales influentes prendre
en compte. Le toucher voque un caractre intime : soins l'enfant, relation
sexuelle. Il peut tre interprt comme une sduction, une rgression, une intru-
sion, une effraction de la sphre intime. Il peut susciter des fantasmes, o se
confondent craintes, dsirs pouvant gnrer un inconfort pour le patient. Il est
de fait indispensable d'annoncer au patient le soin, son objectif, ventuellement
ses modalits et sa programmation. Sont ainsi vits les sentiments de menace,
les ractions de surprise, d'agressivit. Penser le soin corporel invite la prise en
compte de deux niveaux :
Les actions infirmires en psychiatrie 167

la psychopathologie : par exemple, il est inutile de stimuler activement un pa-


tient dpressif pour sa toilette. Cette attitude renforce son sentiment d'incapa-
cit, de dvalorisation. Face un patient anxieux, le toucher peut soit avoir un
effet apaisant, soit renforcer l'agitation anxieuse; chez un patient qui cherche
se dgager, le toucher peut crer un effet de contrainte supplmentaire;
la stratgie thrapeutique prcise le cadre du projet de soin (fermet, rgres-
sion, souplesse).
Le toucher spontan peut aider le patient sortir d'une motion, par exemple,
la tristesse, en lui faisant vivre le sentiment d'tre compris, consol, ou encore
exprimer ce qu'il ressent.
Le choix du toucher tient compte du sujet, de son histoire, de l'histoire de
la relation de soin. En mme temps, l'utilisation de ce mode de communica-
tion se base sur une part de spontanit, d'intuition et de connaissance de soi.
L'intention de l'infirmier doit correspondre un objectif clinique clarifi. Enfin,
il importe de mettre en mots ce qui semble se jouer pour le patient dans la situa-
tion. Les soins corporels invitent rflchir les lieux o se passe l'interaction.
S'il est important de transformer ces soins en des temps relationnels privil-
gis, prparant le travail psychothrapique, tous les lieux ne permettent pas un
travail d'laboration (couloir, salle de bain, office, salle manger). L'infirmier
doit en effet diffrer ce travail d'laboration, annoncer au patient que ce qui
est en train de se dire est important, et sera repris ultrieurement. premire
vue, cette action semble interrompre le discours, mais en fait la perspective d'un
aprs-coup permet un travail d'laboration, dans l'attente de l'entretien infir-
mier prvu.
Chaque soin s'attache un lieu spcifique. Les lieux et les supports du
soin apportent une signification supplmentaire la relation. Cette diff-
renciation des lieux, des temps, des supports, a un effet structurant pour
les patients psychotiques, confus, anxieux. Elle fonctionne par identifica-
tion projective en organisateur de la ralit interne. Les touchers et les soins
corporels font cho aux carences affectives, relationnelles que les patients
prsentent. Ceci renforce l'importance de la cohrence des interventions. La
rfrence commune est le projet de soin individuel. Le respect de son cadre,
de la stratgie sont une obligation pour tous les professionnels. Aller dans le
sens de la rgression, de la rparation ne peut qu'tre l'objet d'une dcision
clinique d'quipe.
Enfin, le soin infirmier doit toujours tendre vers une reprise progressive
de l'autonomie du malade. Si parfois en situation de crise, l'infirmier supple
le malade quant la satisfaction des besoins, l'amlioration clinique permet
d'abandonner cette position. Le soignant doit pouvoir se projeter dans l'arrt
progressif de la prise en charge, en finalisant le projet de sortie, et ce mme dans
les prises en charge extra-hospitalires. Les quipes de psychiatrie ont parfois
du mal se sparer des patients. Enfin, l'infirmier doit toujours se demander si
le cadre de soin n'est pas en train de reproduire une autre forme d'alination.
L'information au malade, le respect de ses droits, une concertation autour du
consentement au soin, l'coute de son dsaccord, de son dsir quant son pro-
jet, placent ce dernier au centre du projet de soin.
168 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La constance, la rgularit des soins construisent une stabilit et une


confiance dans le lien, favorables une amlioration clinique. Pour le patient,
c'est l'assurance d'une continuit d'investissement de l'quipe, ce qui renvoie
la proccupation maternelle primaire. Les soins maternels se nourrissent de
l'identification de la mre au nourrisson. Cette capacit trs particulire d'em-
pathie est souvent dsigne par les infirmiers par feeling, ressenti, sensibilit,
intuition. L'infirmier se trouve pris dans une fonction de supplance du Moi
dfaillant du patient, qui peut alors se laisser aller au plaisir d'tre objet de
soin! Cette sensibilit de l'infirmier consiste se dgager de soi, en tant que
personne prive, pour laisser advenir une proccupation de ses patients. Cette
dynamique est largement favorise par le plaisir de soigner dans ce rle infir-
mier autonome. Or, le rle sur prescription mdicale est le plus souvent vcu
comme le plus valorisant, le plus flatteur au dtriment de ce rle dit propre. Il a
souvent t associ l'aspect sale du mtier, peut tre est-il enfin entendre
comme personnel l'infirmier, au sens de sien.
Pour continuer avec les notions de Winnicott, le soin infirmier, par analogie,
reprend son compte les concepts de holding, de handling.
Le holding est, nous l'avons prcis au dbut de cet ouvrage, la faon dont
l'enfant est port; le handling, la faon dont il est manipul, trait, soign.
Ces fonctions maternelles, en protgeant l'enfant contre les expriences vcues
comme angoissantes, ressenties ds la naissance, passent par ce dploiement
rgulier de soins l'enfant, qui doivent s'adapter au dveloppement de l'enfant.
Par leur rgularit s'installe un sentiment continu d'exister, d'tre un.
Si les soins infirmiers font revivre sur le plan fantasmatique les soins mater-
nels, ils sollicitent dans le mme mouvement les relations objectales. Ces soins
mettent en jeu les reprsentations imaginaires du corps, de ses parties, de ses
fonctions, ce qui n'est pas sans consquence sur la ralit psychique interne et
sur le schma corporel. Le patient peut prouver du plaisir par l'intermdiaire
de la relation l'autre et lui-mme. Toutes ces actions infirmires aident le
patient retravailler sa reprsentation de soi (Freud, Hartman). Elle prend
source dans le narcissisme.
Ainsi, en prise directe avec le narcissisme, les soins infirmiers corporels inves-
tissent la sant, le bien-tre de la personne; ils soutiennent ce faisant, l'investis-
sement de soi, dfaillant chez le patient souffrant de troubles mentaux. L'effet
principal de ces interventions est une revalorisation narcissique, un renforce-
ment positif de l'estime de soi.

Le ple institutionnel
Les runions : base de la coordination institutionnelle
Nous avons largement dvelopp au cours des prcdents exposs le fait qu'on
ne peut tre soignant, seul, sans se rfrer une quipe et travers elle, un
projet de soins, un cadre thrapeutique. La runion est l'instance matrielle
o sont prsentes les diffrentes professions du soin (aides-soignants, infirmier,
cadre de sant, assistante sociale, mdecin, psychologue, ducateur). L'quipe
Les actions infirmires en psychiatrie 169

a besoin de donner du sens sa pratique. Le mot sens est ici employ dans ses
deux acceptions : celle de l'action de signifier et celle de diriger. La question du
sens voque la clarification du but poursuivi, de la mission, la recherche d'une
intelligibilit, mais aussi le plaisir de penser ensemble, qui sont autant d'l-
ments de cette institutionnalit.
Par ailleurs, l'quipe a besoin d'entretenir son implication, sa motivation,
sa rsistance face :
l'impuissance, l'chec thrapeutique;
la lenteur des amliorations cliniques;
l'cart entre l'idal et le rsultat qui a pour effet de la dprimer ou de la
dtourner du soin;
la pnibilit des vcus contre-transfrentiels qui psychiquement peuvent at-
teindre le soignant.
D'autant que l'quipe est prise en porte faux entre les contraintes ins-
titutionnelles, le pouvoir des directives gnrales de la politique de sant, qui
sont vcues comme des empcheurs du soin, provoquant un conflit suppl-
mentaire, et leur idal de soignant. Ce qui est regretter, car il faut une bonne
dose de tranquillit interne pour soigner. Il est regrettable que toute la sollicitude
qu'exigent le soin et la relation de soin en psychiatrie ne soit pas plus reconnue,
valorise par les tutelles. On ne peut tre soignant, si on n'est pas tranquille
pour accueillir la folie et prendre le temps de comprendre. Tous ces temps de ru-
nions sont l pour servir de liant nos actions, pour nous permettre d'avancer
ensemble mme s'il arrive que ces espaces se trouvent parfois envahis par la
psychopathologie des patients et par celle inhrente la groupalit mme du
corps soignant.

Relves, briefings, temps infirmier


Les relves, les briefings, les runions infirmires ont comme sens fondateur de
constituer une entit professionnelle partir :
d'une formation commune ( ce jour encore trois filires prsentes : ex-soins
gnraux, ex-infirmiers de secteur psychiatrique, programme 1992 et dsor-
mais le programme 2009);
d'une recherche de fantasmes identitaires : se dmarquer des autres profes-
sionnels en ayant une existence soi, en appartenant au mme corps;
d'une recherche de fondements conceptuels communs;
de l'appartenance ce groupe.
L'organisation des soins, comme les fondements conceptuels constituent un
cadre : le projet de soins infirmiers qui s'intgre dans le projet de service. Il
est le rsultat d'un consensus autour d'un cadre de travail, d'une direction, du
sens de la mission, de conceptions sur la sant, la maladie, le soin infirmier. Le
projet est un objet commun fdrateur. Cet outil peut constituer la rfrence
de la politique de formation tant des nouveaux professionnels que des tu-
diants infirmiers. La structuration de l'quipe infirmire permet de travailler
dans une interdisciplinarit intelligible et confortable. La reconnaissance des
comptences infirmires, des champs d'interventions permet d'apprhender, ce
170 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

faisant, les limites de son rle. Ce qui permet d'ajuster de faon complmentaire
les diffrents champs d'interventions des professionnels.
Les runions infirmires :
sont des temps d'changes d'informations sur chacun des patients de l'unit.
La tendance actuelle est de s'en tenir aux transmissions cibles (dveloppes
dans le chapitre 7) et d'aller l'essentiel. Il s'agit d'un relev d'informations cli-
niques (psychiatriques, somatiques, sociales) avec un passage de consignes pour
l'quipe suivante. La relve est galement l'occasion de donner des informations
institutionnelles et d'voquer hypothses et/ou rflexions cliniques;
le dossier de soin infirmier est le support privilgi de la relve;
elle peut donner lieu des dcisions cliniques infirmires tant sur le rle auto-
nome que sur le rle en collaboration;
le ton de la relve peut tre variable : expditif, humoristique, empathique.
Comme toutes les runions, c'est un trs bon indicateur de la vie psychique d'un
groupe. Les diffrences sont entendre, les complmentarits aussi;
des conflits sont parfois prsents. ce moment-l, les cadres (thrapeutique,
institutionnel) risquent de se rigidifier. Le groupe tente de reprendre ainsi le
contrle de la situation, mais en fait c'est elle qui lui chappe.
Les briefings ne sont en gnral pas rservs aux infirmiers. C'est un temps
de runion trs court, l'arrive des autres professionnels, o les soignants
donnent les principales informations : le but est d'organiser la journe de tra-
vail. L'quipe multidisciplinaire se constitue pour uvrer ensemble sur la jour-
ne. C'est un temps de rptition souvent pour les infirmiers, mais absolument
indispensable pour la cohsion et la cohrence des soins.
D'une manire gnrale, le management de l'quipe doit veiller au respect
de l'individualit de chacun pour que puisse tre engag son tour, sur ce
modle, un soin personnalis. Le travail de diffrenciation entre les soignants
par des zones de responsabilits diffrentes est prcieux, au regard des maladies
prises en charge. Ainsi, l'infirmier rfrent ne rend pas exclusive la relation soi-
gnant/soign mais est prendre comme une modalit de diffrenciation et de
personnalisation.
Les diffrentes runions infirmires ont donc pour but :
l'information clinique/valuation/actions;
l'organisation du travail : qui fait quoi, o, quand, comment;
la rflexion sur la pratique, l'laboration de projets.
Elles sont importantes car :
elles fdrent le groupe, renforce la cohsion et la solidarit;
elles crent des relations professionnelles et une bonne ambiance relationnelle;
elles permettent de crer de la ressemblance et de la diffrence.

La runion clinique
La runion clinique est l'un des autres temps institutionnels importants. Elle
est, selon les quipes, centre sur le projet et le droulement du soin d'un
ou de plusieurs patients, souvent choisis pralablement pour permettre, par
exemple, aux rfrents de prparer une prsentation. Ce temps collectif de
Les actions infirmires en psychiatrie 171

rflexion est indispensable. En effet, chaque soignant a cette fonction conte-


nante, d'appareil penser les non penses telle la fonction Alpha de la mre.
Les soignants runis, offrent un appareil penser collectif pour penser le
diagnostic, les signes, les lments psychopathologiques et leur rsonance avec
l'histoire du patient, sa structure de personnalit etc. La runion clinique runit
les approches plurielles des soignants. L'clairage subjectif de chacun construit
une entit reprsentable, non dfinitive de la ralit du patient, objectivation
uniquement provisoire mais indispensable. L'quipe doit tre vigilante pour
viter la fixit de la reprsentation, l'enfermement dans une stigmatisation
cristallise sur un moment de crise. Ces approches plurielles confrontent les
observations, les informations, les constats, les interrogations. Il y a ainsi une
multitude de vrits qui mergent :
parfois une ligne directrice se dessine : l'quipe tient probablement une hypo-
thse de travail tangible. Une stratgie clinique peut tre dfinie et retenue. On
est dans un systme dont il faut bien admettre la teneur essai/ erreur, le
ttonnement perptuel et inscurisant (et en mme temps si passionnant, par ce
ct jeu de piste, rbus);
on oppose souvent subjectivit/objectivit. Le champ de la psychiatrie est trs
subjectif;
parfois les avis restent partags, sans rencontre possible. La pense est en
statu quo; l'quipe doit en rester l, c'est partie remise pour la recherche du
sens. L'quipe attend un moment d'ouverture de la part du patient. Il importe
de reconsidrer le projet de soin, l'adquation des indications, la qualit du
suivi dans le droulement des soins. Mais parfois, et souvent, l'quipe est assi-
gne l'attente, elle joue la temporalit, rsiste dans la dure. L'analyse des
interactions entre les diffrents soignants et le patient permet de dgager des
comportements trs diffrents chez le patient. C'est souvent par l, que l'ana-
lyse clinique dmarre, redmarre.
L'animation de la runion doit veiller :
prendre le temps de recueillir et travailler les observations;
favoriser l'mergence des diffrences constates;
l'interprtation vient dans un second temps et sera enrichie par le travail
d'laboration des observations.
Les runions cliniques sont idalement un espace transitionnel. L'existence
d'une illusion clinique dans cette transitionnalit permet de crer une pense
collective, un rve commun et par l mme de crer le soin. Cette illusion est
possible par la mise distance de la ralit du malade. Mais en mme temps,
on sait que cette illusion peut aboutir une frustration quand aucune amlio-
ration clinique n'est observe. Il est probable que l'efficacit tient la qualit
de l'animateur. Sans animateur, la runion a peu de chance de se rapprocher des
objectifs prvus. Mais son efficacit dpend aussi de la dynamique de travail
des participants, des personnalits en situation.
Dans cet espace, la place et le rle de l'infirmier ne sont gure diffrents de
ceux des autres professionnels car il ne devrait pas exister une hirarchie de
parole symtrique une hirarchie professionnelle. D'autant que bien souvent
172 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

les infirmiers sont ceux qui ont la connaissance la plus fine du patient, en rai-
son de leur permanence auprs de lui. Leurs apports sont donc prcieux et leur
parole doit tre favorise.

Les runions institutionnelles


Ces runions sont centres sur la vie du groupe soignant, sur les volutions
prvoir, sur ses difficults, sur ses rapports avec les autres professionnels et l'ad-
ministration. Ces espaces ont pour fonction de rguler le niveau de fonction-
nement du groupe (dcrit en partie iv). Cette rgulation est indispensable, car
un groupe ne va pas spontanment bien. En effet, il nat de l'enchevtrement de
psychismes tout aussi complexes et diffrents les uns des autres. Les enjeux de
pouvoir, les difficults de communication, les conflits sont frquents.
Les enjeux de pouvoir sont invitables. Le leader est, par exemple, celui qui
facilite le fonctionnement du groupe, celui vers qui convergent les attentes du
groupe, les affects, et ce, de faon permanente ou temporaire. Le groupe en
gnral a besoin d'un leader. Le groupe coopte son leader, l'accepte parce
qu'un besoin apparat. L'quipe est un groupe dont le but est la ralisation
d'un travail, d'une production. Le leader doit connatre ce travail, tre capable
de crativit, d'innovations, de recadrer. Il aide la qualit des relations inter-
personnelles (travail sur les conflits, la diffrenciation des uns et des autres, la
place). La lgitimit du leader officiel en fait le reprsentant du groupe, au
niveau du groupe, au niveau symbolique et aussi par rapport l'extrieur.
Les difficults de communication s'observent deux niveaux :
un niveau formel de circulation de l'information;
un niveau plus informel li au contenu du travail et des relations affectives.
Or, l'information, c'est aussi du pouvoir : les autres sont mis en situation
de dpendance, d'attente. La rtention d'informations peut aussi bien venir
des infirmiers que du cadre. On voit donc apparatre les notions de pouvoir/
contre-pouvoir : dans ce contexte, l'efficacit, la productivit baissent par
fonctionnement sclrosant.
Mais heureusement l'information c'est aussi de la vie, de la complmentarit
et de la contenance. Ainsi les relations interpersonnelles permettent aussi de
crer un climat relationnel chaleureux et d'abaisser les tensions. Toutefois, si le
champ motionnel, affectif est trop prgnant, le groupe est incapable de raliser
les objectifs collectifs, ou encore, se sert du malade pour se faire plaisir (avec
parfois des arguments trs rationnels, par exemple, qu'il est trs important de
bien s'entendre pour soigner).
Les conflits sont de natures diverses :
clivage entre objectifs individuels et objectifs du groupe;
conflits ouverts, agis;
absentisme, sabotage, dsengagement, plaintes, turn-over, dmission;
conflit intrioris : dcompensations psychosomatiques, psychologiques,
anxit, angoisse, difficults d'intgration l'quipe;
conflits entre quipes : les bons, les mauvais objets;
conflit institutionnel : agressivit envers la hirarchie (cadre, directions, mdecins);
Les actions infirmires en psychiatrie 173

lutte de pouvoir concernent la place que l'on occupe et celle que l'on aimerait
occuper;
l'autorit, celle de la comptence : on parle de pouvoir d'influence. La ques-
tion est d'en savoir plus, de montrer qu'on en sait plus;
qute narcissique de la reconnaissance;
fragilit identitaire peut-tre lie au travail clinique lui-mme;
conflits lis aux problmatiques personnelles et parfois des vnements de vie
traverss;
conflits par rivalits, jalousies et envies;
conflits par la gestion des difficults institutionnelles, matrielles.
Autant de raisons pour un groupe d'tre en cohsion groupale, illusion grou-
pale, ou en malaise, en productivit ou en inertie. Il existe probablement une
lutte contre la dpression ou les craintes d'effondrement pour les quipes de
soins. On peut alors comprendre et respecter les replis ou retraits que certains
membres mettent en place pour se protger et peut-tre protger leur fonction
soignante. Mais nous y reviendrons dans la dernire partie.
Il est possible de prvenir ces cueils de la vie groupale en :
identifiant mieux l'objectif groupal : travail sur les valeurs, les reprsentations
individuelles (projet de service);
se recentrant sur l'organisation du travail, les techniques de soin.
Chapitre 7
Entretien et relation d'aide
en psychiatrie

Clmence Morasz1

La pratique de l'entretien infirmier est une pratique fondamentale de l'infirmier


exerant en psychiatrie. Elle constitue une part importante de la fonction rela-
tionnelle de l'infirmier. Toutefois il nous faut noter d'emble que cette fonction
d'change verbal ne s'arrte pas au cadre des entretiens formaliss. En effet,
l'infirmier exerant en psychiatrie dploie au quotidien cette fonction relation-
nelle tout au long d'un continuum qui part des quelques mots changs dans la
chambre d'un patient pour aller jusqu' la consultation infirmire structure,
en passant par tous ces nombreux moments d'change qui maillent et ponc-
tuent ce que l'on a appel l'interstitiel du soin institutionnel en psychiatrie.
En ce sens, l'infirmier exerant en psychiatrie est rgulirement convoqu
tout au long de sa journe de travail dans l'exercice de cette comptence si par-
ticulire que l'on nommera par extension sa fonction de relation d'aide. Il
nous a donc paru important d'ajouter un chapitre traitant de cette problma-
tique dans la seconde dition de cet ouvrage.

De l'entretien la rencontre
L'entretien est une rencontre caractrise par l'tablissement d'un
lien permettant une prise en charge particulire, au sein d'un cadre
relationnel spcifique.
L. Morasz, 2008
Avant de dtailler les grandes catgories de squences relationnelles dans les-
quelles l'infirmier exerant en psychiatrie peut tre impliqu, il nous semble

1 Psychologue clinicienne, directrice du CNFE.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
176 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

intressant de nous pencher sur le socle commun de toutes ces pratiques : la ren-
contre de l'autre.

La notion de rencontre intersubjective


Toute squence relationnelle est d'abord l'histoire d'une autre rencontre. Une
rencontre entre un sujet en souffrance : le patient, et un sujet dont la fonction
est d'accueillir et de prendre en charge cette souffrance : le soignant. Mais cette
rencontre n'est pas seulement celle d'un patient et d'un soignant. Elle est aussi
une rencontre intersubjective, celle de deux sujets faits du mme bois, celle
de deux humains constitutionnellement confronts aux affects, l'angoisse et
la souffrance. L'entretien est donc une interaction interhumaine, qui va faire
rsonner chez chacun d'entre nous, toute une srie d'motions, d'affects, voire
de passions, lis ce qu'il y a de commun d'humain en nous.
L'entretien se caractrise ainsi par la mise en place d'un espace psychique com-
mun qui sera le lieu d'un travail relationnel mutuel. Les deux protagonistes de
cette relation, le patient et le soignant, se trouvent donc conjointement engags
avec ce qu'ils sont (personnalit, histoire, tat motionnel) dans cette inte-
raction complexe et mutidimensionnelle aux dterminants multiples (fig.7-1).

ENVIRONNEMENT
caractres physiques
observateurs
temps et disponibilit
...

CARACTERES
...

action / raction

Zone de travail relationnel


SOIGNANT PATIENT
verbal / non-verbal

CARACTERES
ltat motionnel
lide pralable
la raction affective immdiate TECHNIQUES DE COMMUNICATION
la personnalit intonation, locution
les rminiscences rythme, silence
... empathie, authenticite, congruence
coute, reformulation, directivit
utilisation de la temporalit
...

Figure 7-1. L'entretien, une interaction relationnelle complexe (Morasz, cnfe, 2010).
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 177

la lumire de ce schma, nous pouvons d'ores et dj reprer que les l-


ments techniques tels que les modalits d'interventions verbales ne sont
qu'un des lments de l'interaction en jeu dans la pratique de l'entretien.
La comprhension de ce qui s'y joue s'appuie sur la mise en rflexion de
l'ensemble de ces dterminants qu'il importe, non pas de matriser (ce qui serait
d'ailleurs quelque peu illusoire), mais de reprer et de mettre en pense, afin
d'en amliorer la comprhension en pratique clinique quotidienne. Comprendre
en effet ce qu'un patient a pu vivre ou nous faire vivre en entretien, ncessite
la prise en compte de l'ensemble des facteurs engags dans cette interaction-l,
entre ces deux personnes-l, ce moment-l.
La ncessaire multidimensionnalit de cette approche se retrouve d'ailleurs
dans la problmatique de la formation des professionnels aux techniques d'en-
tretien. Nous y reviendrons en fin de chapitre.

La notion d'infirmier outil du soin


La notion de rencontre intersubjective qui fonde toute la pratique relationnelle de
l'infirmier en psychiatrie nous renvoie directement ce que nous avons dvelopp
dans le chapitre 4 de cet ouvrage autour de la notion d'infirmier outil du soin.
En effet, la pratique de l'entretien en psychiatrie est une pratique d'intrio-
rit. Elle repose sur la cration d'un espace psychique intermdiaire entre le
patient et le soignant afin que ce dernier puisse accueillir, reprer, contenir, et
mettre en pense ce que le patient va y dposer. Mais pour cela, nous voyons
que l'infirmier est confront un premier enjeu : celui de crer un lien qui va
permettre le dploiement de la relation.
L'tablissement de ce lien, qui repose pour une bonne part sur les qualits
d'empathie du soignant, va permettre le dploiement d'changes psychiques
intenses entre le patient et le soignant qui se passeront en grande partie mais
pas uniquement dans l'espace relationnel commun cr par la relation. Tout
se passe comme si le soignant s'approchait au plus prs du psychisme du patient
pour crer avec lui une forme de contigut psychique permettant le lien. En ce
sens, le psychisme du soignant constitue l'outil dont il va se servir pour perce-
voir, comprendre et travailler le vcu motionnel de cet autre qu'est le patient.
Seulement, il ne pourra comprendre cet autre qu'en laissant rsonner en lui
cette part de nous-mmes que nous renvoie inluctablement la souffrance de
tout autre, jamais totalement autre quand il s'agit de renvoyer des affects aussi
universels tels que peuvent l'tre l'angoisse ou la tristesse.
Bien entendu, il ne s'agit pas de chercher ressentir soi-mme ce que vit le
patient, mais de se placer une distance suffisamment diffrencie de lui pour
pouvoir travailler ensemble, tout en tant suffisamment proche de lui pour
crer un lien. Or, dans la mesure o cette proximit relationnelle est justement
ce qui fait que parfois nous pouvons tre touchs, voire dsorganiss, par ce
que le patient nous fait vivre, il est donc naturel que la bonne distance qui
nous permet de ne pas tre systmatiquement envahi par les affects du patient,
soit galement celle qui fait que nous puissions parfois l'tre. La rencontre de
l'autre est ce prix. La relation et la vie aussi
178 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La forme de la rencontre
La notion d'engagement psychique de soignant au cur d'une relation sub-
jective avec le patient est ce qui constitue le fond de la rencontre relationnelle.
Qu'en est-il maintenant de la forme?
Si le dcret infirmier du 11 fvrier 2002 nonce deux types d'entretiens
l'entretien d'accueil et d'orientation, l'entretien vise psychothrapique , la
pratique conduit distinguer de nombreuses formes d'entretien infirmier en
psychiatrie (fig.7-2).
Ces diffrents types d'entretien peuvent aussi se dcrire en fonction :
du cadre de l'entretien : entretien deux, entretien mdico-infirmier, entretien
de couple, entretien familial
du lieu de l'entretien : entretien en hospitalisation, entretien au cmp, entretien
aux urgences, entretien en psychiatrie de liaison
de la technique utilise : relation d'aide, thrapie brve, approche systmique
de l'intentionnalit du soignant : soutien, psychothrapique, diagnostic, va-
luation, psychoducatif, cadrage, informatif
Ces diffrentes catgories d'entretiens infirmiers sont d'autant plus impor-
tantes reprer dans leurs modalits que le cadre de l'entretien va toujours
influencer ce qui s'y droule. Les outils techniques relationnels utiliss dans un
entretien de crise seront par exemple trs diffrents de ceux mis en uvre par
un infirmier lors d'un entretien de relation d'aide thrapeutique par exemple.
Cette multiplicit des cadres, et par consquent cette multiplicit de processus
qui s'y droulent, font toute la richesse et toute la diversit de la pratique des
entretiens infirmiers en psychiatrie, mais aussi toute la complexit.
Toutefois, il existe un point commun l'ensemble de ces pratiques : le travail
de relation d'aide.

Les diffrents types dentretien


en pratique quotidienne

Lentretien daccueil Lentretien mdico-


Lentretien de crise infirmier

Lentretien de soutien Lentretien de cadrage


Lentretien de relation Lentretien
daide psychoducatif

Lentretien vise Lentretien familial


psychothrapique Lentretien tlphonique
Lentretien de mdiation La consultation
Lentretien de suivi infirmire
....

Figure 7-2. Les diffrents types d'entretien.


(CNFE, 2011)
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 179

Les outils techniques de l'entretien : la technique


de relation d'aide
Nous venons de voir, au travers de la question de la rencontre, que la premire
priorit d'un entretien tait d'tablir un lien. Un lien avec l'autre qui souffre,
un lien avec sa problmatique, mais aussi un lien avec son fonctionnement
psychique, dont la comprhension va nous permettre de l'aider de manire
optimale.
L'tablissement de ce lien va dpendre de qualits humaines mais aussi d'l-
ments techniques travers l'ventail des modalits d'intervention verbales et
non-verbales qui s'offrent nous. L'utilisation d'outils adapts au type d'entre-
tien souhait, mais aussi aux particularits des personnes qui se rencontrent
est importante mais perdrait une bonne part de sa force si elle n'tait pas taye
au pralable par ltablissement d'un lien de qualit. La question qui se pose
alors nous est celle de la dfinition de ce que peut, ou de ce que doit tre un
lien de qualit.
L'exprience tend montrer que les qualits relationnelles fondamentales
d'un entretien reposent en grande partie sur les qualits d'empathie, d'authenti-
cit et de congruence du soignant dcrites par Carl Rogers dans sa thorisation
de la relation d'aide. Ainsi, pour garantir l'tablissement d'un lien relationnel
satisfaisant, il suffirait en pratique d'tre empathique, authentique et congruent.
Mais comment l'tre concrtement? Et est-ce suffisant?

L'empathie
Dans son acception classique, l'empathie repose sur un dsir et une capacit
de comprhension de l'exprience subjective de l'autre. Il s'agit d'avoir envie
et d'tre capable (en terme de capacits humaines, intellectuelles et affectives)
de comprendre ce que l'autre vit. Il ne s'agit donc pas de vivre avec le patient
ce qu'il ressent, ou de le vivre sa place, mais de se mettre en position de cher-
cher, de reprer, de percevoir et de comprendre son ressenti et sa problmatique.
En ce sens l'empathie n'est ni un tat, ni une qualit, ni mme une technique.
L'empathie est une position psychique de rceptivit et d'ouverture relation-
nelle qui va nous permettre d'accueillir l'autre.
L'empathie va ainsi tre le support de l'tablissement du lien en montrant
l'autre, et en lui faisant ressentir, tout l'intrt que nous portons rellement ce
qu'il vit. C'est cette position d'ouverture psychique qui va permettre l'accueil
de la problmatique psychique de l'autre. Et c'est partir de cette position
d'accueil, dans sa sincrit mme, que nous pourrons tre mme de percevoir,
d'identifier, de reconnatre et de mettre en travail le vcu motionnel de l'autre.
Retenons donc le principe de cette position d'ouverture psychique l'autre
qui sous-tend l'tablissement d'un lien possible l'autre.
Une petite prcision avant de poursuivre. Il existe parfois une confusion lexi-
cale entre empathie et sympathie. La sympathie est ce sentiment d'attirance
180 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

que l'on peut prouver l'gard de quelqu'un. Or tre empathique n'est pas
ressentir de la sympathie. Il ne s'agit pas d'apprcier ou non quelqu'un, mais
de s'en approcher relationnellement, de s'y intresser et de chercher le com-
prendre. Bien entendu, au cours de ce rapprochement, nous pouvons tre ame-
ns ressentir des sentiments l'gard de notre patient (c'est le phnomne
contre-transfrentiel sur lequel nous reviendrons). Mais ces sentiments ne sont
que la consquence du rapprochement empathique. Ainsi tre empathique c'est
se rapprocher suffisamment de quelqu'un pour mieux le connatre, ce qui peut
amener secondairement des sentiments de sympathie et/ou d'antipathie qui
sont une raction la rencontre psychique de l'autre. En ce sens, les sentiments
de sympathie et d'antipathie doivent tre suffisamment canaliss par le soi-
gnant pour ne pas empcher le maintien d'une position empathique garante
d'un lien intersubjectif de qualit.
En rsum, l'empathie est ce qui va rendre la relation possible. Elle est une
position d'ouverture psychique qui se travaille, qui se rflchit et qui se remet
en jeu chaque entretien. En ce sens, elle n'est ni un tat permanent, ni une
qualit fixe dont on pourrait se prvaloir en permanence. Elle ncessite donc un
vritable travail psychique dont la nature et l'intensit vont dpendre de notre
personnalit.

L'authenticit
Une fois le soignant engag dans la relation par le biais de sa position empa-
thique, le second enjeu est de donner l'change une qualit d'authenticit.
Dans le rfrentiel Rogrien, l'authenticit repose sur le souci d'un change
vrai, sincre, sans manipulation ni faux-semblants. Pour autant, et disons-le
d'emble, tre authentique ce n'est pas forcment tout dire, ni formuler
tout ce qui nous passe par la tte. tre authentique c'est avoir un discours
et une prsence adapts au patient, la situation clinique, au cadre de l'entre-
tien, mais aussi la contenance du soignant. Ce dernier point est important car
nous voyons bien que l'authenticit de l'entretien tmoigne de l'engagement
subjectif du soignant durant l'entretien. Or, cet engagement, son intensit et sa
coloration dpendent pour beaucoup des particularits de nos personnali-
ts et histoires respectives. Cette prcision nous montre bien que pas plus que
l'empathie, l'authenticit n'est une technique. C'est au contraire la technique
qui est au service de l'authenticit en crant les conditions d'une bonne dis-
tance relationnelle permettant chacun des partenaires de la relation d'tre
vrai.
Pour illustrer notre propos, nous allons prendre pour exemple les rponses
obtenues par diffrents soignants lors d'une squence de jeux de rles squen-
tiels utiliss lors d'une des formations du cnfe2.

2 Le cnfe Centre National de Formation aux techniques d'Entretien est un institut de


recherche et de formation continue centr sur les techniques d'entretien en psychiatrie
dont le sige est Lyon.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 181

Exemple
La scne runit une infirmire et un patient dprim, un peu envahissant qui, alors
qu'il vient longuement d'voquer ses enfants, demande brutalement l'infirmire
qui le reoit si elle a des enfants.
Patient : Et vous, vous avez des enfants?
Soignant 1 Le dfensif : Nous ne sommes pas l pour parler de moi!
Soignant 2 L'ultra-authentique : Oui j'en ai deux. La qui a 4 ans et Paul qui
a 11 ans. Et l j'en attends un troisime mais je ne sais pas encore si ce sera un
garon ou une fille.
Soignant 3 Le psy : Quel est le sens de votre question?
Soignant 4 L'inquiet : Pourquoi vous me demandez ?
Soignant 5 Le tiercisant : Cela semble important pour vous de savoir si j'ai
ou non des enfants. Avez-vous peur que je ne puisse pas vous comprendre dans
l'hypothse o je n'en ai pas?
Soignant 6 Le prudent : (long silence, le soignant ne rpond pas mais reste
attentif la suite)
Soignant 7 La surdit slective : Et au niveau de votre travail alors, comment
a se passe?
Soignant 8 Le tranquille : Qu'en pensez-vous?
Nous voyons tout l'ventail de rponses possibles. Lorsque l'on lit ces dernires,
certaines nous paraissent plus ou moins pertinentes. Or, dans la ralit de cet exer-
cice, nous avons pu observer que la chaleur et la pertinence de chaque rponse
avaient tout autant tenu la sincrit de la rponse qu' son contenu.
Cet exemple nous montre que l'authenticit n'est ni tout dire (comme dans
la rponse ultra-authentique), ni esquiver (comme dans la rponse surdit
slective). tre authentique, c'est avoir une parole vraie, en continuit avec la
qualit de sa prsence dans l'entretien. En ce sens, l'authenticit vient aussi de
la perception que notre parole, mme si elle est servie par une technique, n'est
pas une technique en elle-mme, mais une vraie parole, surgie d'une vraie per-
sonne, au cur d'un vrai change. L'authenticit est donc ce qui rend la rela-
tion vraie.

La congruence
Ce court exemple illustre galement la ncessit d'une certaine forme de
congruence en entretien. La congruence tmoigne en effet de l'quilibre entre :
le registre verbal et le registre non-verbal;
la directivit de l'entretien et l'objectif du soignant;
l'empathie, l'authenticit et la distance relationnelle de l'entretien en cours.
Reprenons l'exemple prcdent avec la rponse du soignant dfensif qui
rtorque : Nous ne sommes pas l pour parler de moi! . Extraite du contexte,
cette formulation peut paratre peu empathique, voire rejetante, mme si l'on
peut imaginer qu'elle peut rpondre un vcu d'effraction de l'infirmire
concerne. Or, la tonalit relle de cette intervention, et donc son vcu par le
patient, va surtout dpendre de sa congruence globale avec le reste de l'entre-
tien et des autres lments de l'change. Examinons ensemble deux cadres dif-
frents de situation pour cette mme scne.
182 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Exemple 1
Il s'agit d'un entretien de suivi. Le patient a t invit plusieurs fois exprimer les
choses comme elles se prsentaient son esprit, nous lui avons expliqu que
l'entretien tait un espace de parole libre o il pouvait se sentir en confiance
pour parler de tout ce qu'il voulait.
Etalors que l'entretien se droule de manire paisible, avec une infirmire tran-
quillement installe sur son fauteuil, visiblement dtendue, les bras poss sur les
accoudoirs, surgit l'change verbal dont nous avons parl.
Et l, tout bascule, l'infirmire rpond vivement : nous ne sommes pas l pour
parler de moi! , et accompagne ses mots d'une raction non-verbale vidente.
Elle se redresse sur son fauteuil, croise les bras devant elle, et sans mme s'en
rendre compte, recule un peu son fauteuil comme pour s'loigner du patient.
Le patient sentant l'infirmire braque lui rpond : dsol de vous avoir cho-
que et l'infirmire rpond automatiquement : je ne suis pas choque et
ajoute mme : vous savez bien que vous pouvez tout dire ici, alors mme qu'en
observant la scne nous voyons tous que l'ensemble de son message non-verbal
nous crie le contraire. cet instant, l'entretien perd toute sa congruence (et son
authenticit). Ce qui est dit n'est pas ce qui se passe. Ce qui se parle est en discor-
dance avec ce qui se vit. Ce qui se vit est dni L'empathie, l'authenticit et la
congruence ont vol en clat.

Exemple 2
Il s'agit toujours d'un entretien de suivi. Lors des entretiens prcdents l'infir-
mire a expliqu plusieurs fois au patient qu'il avait tendance changer de
sujet lorsque l'on abordait des choses qui le faisaient souffrir. L'infirmire est
toujours confortablement installe dans son fauteuil. On observe bien entendu
une petite tension physique lorsque l'infirmire, surprise, lui rpond nous ne
sommes pas l pour parler de moi!. Mais lorsque le patient lui dit qu'il ne vou-
lait pas la choquer elle rpond tranquillement (et authentiquement) qu'elle n'est
pas choque mais qu'elle ne souhaite pas continuer le laisser viter de parler de
sa problmatique en essayant de la faire parler d'elle plutt que de poursuivre
ce qu'il tait en train d'voquer de sa propre histoire. La situation est diffrente
parce que congruente. Le verbal est en phase avec le non-verbal. Ce qui se dit
est ce qui se passe et l'empathie rsiste tranquillement la conflictualit par le
biais d'une congruence et d'une authenticit prserves.
Pour rsumer, la congruence est ce qui va rendre la relation efficace en ce
qu'elle va lier les diffrentes variables de l'entretien entre elles pour lui donner
une cohrence interne qui lui donnera toute sa force.

Et une fois le lien cr?


Une fois le lien intersubjectif cr par le biais d'une position empathique,
authentique et congruente, il va maintenant s'agir pour le soignant de faire
vivre l'entretien en le rendant dynamique (fig.7-3). De nombreux outils
que nous numrerons plus loin peuvent nous y aider. Mais, de toutes ces
techniques d'intervention verbales, l'une est reprer tout particulirement :
la reformulation.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 183

Lempathie est ce qui rend la relation POSSIBLE

Lauthenticit est ce qui rend la relation VRAIE

La congruence est ce qui rend la relation EFFICACE

La reformulation est ce qui rend la relation DYNAMIQUE

Figure7-3. Synthse - Les grands principes relationnels de l'entretien infirmier


(cnfe, 2011).

En effet, nous avons tous une tendance naturelle en entretien poser des
questions. Les questions sont d'ailleurs loin d'tre inutiles. Elles comportent
toutefois un cueil : c'est qu'elles viennent de nous et pas du patient
Ainsi il est fondamental que nous ayons tous en tte le fait que nos questions
amnent surtout des rponses et qu'obtenir des rponses aux questions des
soignants n'est pas forcment l'objectif principal d'un entretien en psychiatrie
(hormis le cas particulier des entretiens tonalit diagnostique). L'enjeu de
nombreux entretiens consiste aller la dcouverte du patient. L'enjeu c'est
d'aller sa rencontre, d'aller au plus prs de l o il est au moment o nous
sommes avec lui. L'enjeu c'est de favoriser en lui ce que l'on appelle la gn-
rativit associative, c'est--dire la capacit faire des liens et des associations
verbales, l'aider ce qu'une phrase en entrane une autre, qu'un point parti-
culier nous emmne vers un autre, dans un cheminement psychique surprenant
car dpendant avant tout du patient.
La mtaphore de la petite pierre est intressante ce propos. L'entretien en
psychiatrie est similaire ces jeux de rivire o l'on saute de pierre en pierre
sans savoir jusqu'o l'on ira, ni mme quelle direction nous prendrons la pro-
chaine pierre. L'entretien tonalit directive revient dire au patient de monter
sur notre dos et donc le faire aller o l'on va. L'entretien semi-directif revient
lui demander de nous suivre. On le laisse sauter lui-mme en laissant la pos-
sibilit qu'il bifurque un peu mais en n'tant jamais bien loin pour lui rappe-
ler qu'il s'loigne du chemin que l'on a fix pour lui. L'entretien non-directif
revient quant lui laisser le patient sauter et le suivre en observant l o
il nous amne, en restant un instant sur la mme pierre que lui pour changer,
puis en le laissant repartir en partant du principe que c'est lui de nous montrer
le chemin Il existe une technique pour cela : la reformulation.
La reformulation consiste appuyer nos interventions verbales sur le dis-
cours du patient. Il existe deux cibles de reformulation et trois formes de
reformulation.
Les deux cibles de reformulation sont :
la reformulation de contenu qui vise les lments verbaux du discours du
patient :
Patient : Je n'ai jamais vraiment aim les vacances.
Soignant : Jamais aim les vacances?
184 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

la reformulation d'motion :
Patient : J'ai du mal repenser mon enfance.
Soignant : Cela semble vous rendre triste.
Les trois formes de reformulation sont :
la rponse cho qui reflte ce que le patient vient de dire en rptant les der-
niers mots :
Patient : Je suis souvent triste l'hiver.
Soignant : Triste l'hiver
la rponse rsum (reflet) qui expose au patient ce que l'on a compris de lui
en lui faisant part de notre reprsentation de sa position subjective :
Soignant : Si je comprends bien, vous tes souvent triste l'hiver. Cela est
d'autant plus vrai que c'est en hiver que vous avez t confront au dcs de
vos parents et de votre grand-mre qui s'occupait de vous quand vous tiez
enfant, comme vous l'avez voqu tout l'heure
le renversement figure-fond vise faire apparatre au patient un contenu
latent de son discours :
Situation d'entretien dans laquelle un patient qui ne parle que de sa mre
durant plusieurs entretiens;
Intervention du soignant : Vous ne parlez pas de votre pre
La reformulation peut sembler une technique simple et pourtant les for-
mations que nous animons nous montrent chaque jour qu'elle est largement
sous-employe au profit des questions peut-tre plus naturelles en terme de
culture mdicale questionnante. Bien entendu, l'usage de la reformulation
n'exclut pas les autres types d'interventions verbales. Elle en constitue simple-
ment une base solide garantissant un lien proximal avec le discours et les pr-
occupations de nos patients.
Elle rserve d'ailleurs parfois des effets trs surprenants comme le montre
cet extrait d'un premier entretien en cmp d'un patient adress par son mdecin
gnraliste pour dpression sur terrain alcoolique.

Exemple
Le patient dbute l'entretien sur une tonalit assez enjoue en dcalage avec le
diagnostic de dpression.
Patient qui s'adresse l'infirmire : Vous avez de belles chaussures.
Infirmire : De belles chaussures
Patient : Oui, j'aime bien les belles chaussures de femmes. (silence)
Infirmire : Vous aimez bien les belles chaussures de femmes (l'infirmire ne
sait pas du tout o elle va mais elle dcide de poursuivre la reformulation pour
voir o le patient va l'emmener)
Patient : (le patient reste silencieux et se met pleurer)
Infirmire : Cette vocation semble vous rendre triste.
Patient : Oui, a me rappelle de mauvais souvenirs Je prfre ne pas en
parler.
Infirmire : Donc si je comprends bien, la vue de belles chaussures vous fait plai-
sir car vous les aimez et en mme temps cela vous rend triste car cela vous rappelle
de mauvais souvenirs (et aprs un petit silence elle poursuit). Des souvenirs tel-
lement mauvais que vous prfrez ne pas en parler.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 185

Patient : Oui (pleurs) C'est ma mre (sanglots) Elle tait trs belle.
Infirmire : Et elle avait de belles chaussures?
Patient : Oui (lger sourire). Quand on l'a mise dans le cercueil, j'ai tenu lui
mettre moi-mme les chaussures qu'elle avait choisies. Elle m'avait toujours dit :
Didier, je compte sur toi, quand je mourrai je veux tre enterre avec mes chaus-
sures rouges. Alors je l'ai fait Mme si (sanglots)
Infirmire : Mme si
Patient : Mme si mon pre m'a dit que l o elle allait a ne lui servirait pas
grand-chose d'avoir des chaussures
Nous voyons ici tout l'intrt que les reformulations peuvent avoir en terme de
gnrativit associative et aussi tout l'intrt pour notre collgue d'avoir accept de
servir de support de projection par le biais de l'vocation de ses propres chaussures.

Le processus de l'entretien
Les outils de base de l'entretien que nous venons de voir se compltent d'autres
outils tels lcoute, les questions, les silences, la focalisation (centrage du dis-
cours sur un point prcis), la clarification (renvoi au patient de ce que l'on com-
prend de lui), la confrontation (renvoi au patient d'lments contradictoires ou
paradoxaux de ses paroles ou actes) Nous ne pourrons les dcrire exhausti-
vement ici. Retenons par contre que c'est l'utilisation diffrentielle de ces dif-
frents outils qui va donner une tonalit plus ou moins directive l'entretien.
La question qui se pose alors consiste se demander pourquoi nous utilisons
intuitivement tel ou tel outil en pratique. Les rponses sont l aussi nombreuses,
mais on peut tout de mme reprer quatre grands dterminants :

Le cadre de l'entretien
Le cadre, et donc l'intentionnalit de l'entretien, va largement conditionner son
contenu et sa forme technique. Rien de commun en effet entre un entretien
d'accueil (o questions et reformulation s'quilibrent), un entretien vise dia-
gnostique (o les questions prvalent), un entretien de relation d'aide (o la
reformulation doit prdominer), ou dernier exemple, un entretien de cadrage
qui s'appuiera naturellement sur des lments de focalisation et de confronta-
tion. Bien souvent d'ailleurs, c'est l'volution de l'entretien qui en dfinira a
posteriori les proportions respectives de tel ou tel outil.

Le rfrentiel du soignant
Le rfrentiel thorique qui fonde la pratique de l'infirmier en psychiatrie va ga-
lement tre un lment dterminant du choix des outils utiliss par le profession-
nel. S'il baigne dans une dynamique psychanalytique, l'infirmier va alors sans
doute utiliser plus de reformulation que s'il se rfre un rfrentiel plus cognitif
ou cognitivo-comportementaliste. Mais au-del de cette question purement tho-
rique, c'est plus l'impact des thories sur le sujet soignant dont il est question ici.
Ainsi, c'est de faon plus gnrale le style de chaque infirmier qui va s'affirmer
et s'affiner peu peu au fil de sa pratique. Et c'est ce style qui colorera de telle ou
telle nuance le mode gnral d'entre en relation de chacun d'entre nous.
186 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

La dynamique transfro-contre-transfrentielle
Une fois engag dans l'entretien, l'infirmier en position d'empathie va s'ou-
vrir psychiquement l'autre, cet autre qui en fera le porteur fantasmatique
de ses propres pulsions. Ainsi le patient va transfrer sa problmatique
sur le soignant, au sens de la rpter avec lui au travers des particularits de
la relation tandis que le soignant va contre-transfrer, c'est--dire ra-
gir motionnellement en retour au rle que le patient lui fait jouer. Ce jeu
transfro-contre-transfrentiel est une sorte de danse deux, pleine de

rebondissements, de frlements, de flottements, d'cartement, de rapproche-


ment, de mise distance C'est cette danse deux qui caractrise la relation
transfro-contre-transfrentielle. C'est cette danse deux qui ncessitera d'tre
comprise par le soignant, pour y comprendre chaque fois un peu plus, la
nature profonde du patient qui s'y engage.

Le moment de l'entretien
La temporalit de l'entretien, et donc le moment dans lequel s'inscrivent nos
interventions vont galement influer grandement sur nos types d'intervention
verbale. Ainsi, le dbut de l'entretien sera un moment d'ouverture au cours
duquel les outils techniques se mettront au service d'une ouverture psychique et
relationnelle. Tandis que la fin de l'entretien sera plutt le lieu d'intervention de
clarification et de focalisation aidant la ncessaire clture relationnelle inh-
rente l'arrt de l'entretien.
L'ensemble de ces lments sont importants reprer car la faon dont
nous allons intervenir ne va pas seulement directement influencer l'entre-
tien par le rle actif que l'on va y jouer, mais va galement influencer la
raction du patient en interaction avec nous (c'est l'induction). Cet impact
de notre positionnement sur la relation est accentu par nos attitudes qui
dpendent pour une bonne part de notre personnalit. Porter a ainsi mon-
tr que nous avions tous un style global d'intervention (les attitudes glo-
bales) qui se prolonge d'attitudes squentielles dpendant du moment de
l'entretien (voir encadr). ces attitudes rpondent des contre-atti-
tudes nous renvoyant l encore l'invitable interactionnalit de l'entre-
tien en psychiatrie.
Ainsi, attitudes et contre-attitudes rejoignent sur le terrain de ce qui se
montre les vcus transfro-contre-transfrentiels tmoins de ce qui se
ressent dans l'entretien. Nous pouvons ainsi considrer que nos attitudes
en entretien relvent de la conjonction entre notre personnalit (facteur fixe)
et notre vcu contre-transfrentiel (facteur variable). Cela explique pourquoi,
malgr la diversit des situations auxquelles nous sommes confronts, nous
avons tous un style relationnel en entretien, dont la premire manifesta-
tion est celle des attitudes de Porter prvalentes que nous montrons en
entretien.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 187

Les attitudes de Porter


Les attitudes globales :
L'attitude autoritaire autocratique
L'attitude autoritaire paternaliste
L'attitude cooprative
L'attitude lucidatrice
L'attitude manuvrire
Les attitudes squentielles :
L'attitude de dcision
L'attitude de suggestion
L'attitude d'valuation
L'attitude d'aide psychologique
L'attitude d'enqute
L'attitude de reformulation
L'attitude d'interprtation

La question de la bonne distance


Au milieu de toute cette dynamique complexe, le soignant va devoir trouver
un positionnement optimal lui permettant d'tre la fois suffisamment proche
du patient pour maintenir un positionnement empathique, et la fois suffi-
samment distanci pour garder la distance et le recul ncessaire une labora-
tion professionnelle des problmatiques relationnelles rencontres. C'est toute
la question de la bonne distance qui se pose l.
Cette bonne distance va tre d'autant plus difficile trouver que le soi-
gnant va tre touch par des processus tels que l'identification (o une pro-
blmatique du patient va faire rsonner en lui une problmatique similaire) ou
l'identification projective (o le patient va projeter dans le psychisme du soi-
gnant son vcu motionnel amenant le soignant tre littralement envahi
par la problmatique du patient qu'il ne va pas seulement percevoir mais
vritablement ressentir).
Mais n'oublions pas que l'entretien nous plonge dans un processus interac-
tionnel et dynamique. La bonne distance n'est donc pas une distance fixe
trouver, mais un objectif thorique avoir en tte pour nous rapprocher du
patient quand nos ractions humaines tendent nous en loigner, et nous
en distancier quand ces mmes ractions nous en rapprochent trop au risque
de la confusion
Les outils techniques de l'entretien nous aident cette mobilit. L'analyse de
la pratique et les supervisions sont autant d'instruments complmentaires qui
nous permettent de rflchir et d'laborer rgulirement ces relations travail-
les et travaillantes que sont les pratiques d'entretien en psychiatrie.
188 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

L'entretien et les pratiques infirmires actuelles


L'entretien infirmier en psychiatrie est une pratique extrmement riche et ht-
roclite qui constitue une bonne part du cur de mtier de chaque professionnel.
En ce sens, il mrite d'tre investi la hauteur des enjeux qu'il contient. En effet,
en tant que noyau relationnel, il est souhaitable que les techniques d'entretien
prennent plus de place dans les formations initiales, mais galement dans la
dynamique de formation continue de chaque tablissement.
Sur un plan pdagogique, il est important que ces formations comprennent
des modules thoriques spcifiques centrs sur les outils techniques de l'en-
tretien, mais aussi des squences de pdagogie exprientielle indispensable au
dploiement des acquis dans une mise en pratique guide immdiate faisant
vivre les acquis thoriques. Or les outils pdagogiques, les crits, les recherches
et les innovations pdagogiques en ce domaine sont encore peu nombreux, et
en tout cas en fort contraste avec la place majeure des pratiques relationnelles
dans le quotidien du soin.
Ceci est d'autant plus proccupant que nous avons pu constater que si en
pratique, beaucoup de professionnels sont forms aux techniques de bases,
celles qui fondent le socle commun de la relation d'aide commune toutes ces
modalits d'exercice, la plupart des infirmiers exerant en psychiatrie sont le
plus souvent laisss au seul apprentissage de l'exprience empirique pour ce qui
concerne le dveloppement des pratiques spcialises (consultation infirmire
d'accueil, relation d'aide thrapeutique, entretiens stratgiques brefs).
Or l'entretien infirmier est un outil bien plus complexe qu'il n'en a l'air par-
fois. Il l'est d'abord par la multiplicit des dimensions qu'il comporte, mais
galement par la place particulire de l'infirmier dans l'organisation du soin, au
plus prs du corps et du quotidien du patient, dans une proximit qui lui donne
toute sa force, tout son caractre irremplaable, mais aussi toute sa complexit
technique en terme de distance et de modalits de mise en travail psychique.
En ce sens, il nous semble que la thorisation de ses nombreuses pratiques est
actuellement en retrait des nombreuses avances de terrain effectues par les
professionnels infirmiers du soin psychique.
Les infirmiers dveloppent en effet de nombreuses pratiques avances, pr-
figurant la mise en place de vritables consultations infirmires en psychiatrie.
Ces pratiques, qui sont souvent parties de la mise en place de consultations infir-
mires d'accueil dans le cmp (dans un objectif initial qui tait le plus souvent de
rduire les dlais d'attente), ont abouti au dveloppement de comptences sp-
cifiques qui mritent d'tre plus formalises et collgialement conceptualises
afin d'ancrer dans la dure ces champs de comptence dans la culture commune
des professionnels infirmiers en psychiatrie.
C'est d'ailleurs ce constat qui a donn naissance Lyon au Centre National
de Formation aux techniques d'Entretien. Ce centre de formation et de
recherche est n de la volont de diffrents professionnels du soin (soignants,
enseignants, responsables de formation continue et universitaires) de mettre en
commun leurs comptences et leurs rflexions, afin de pouvoir proposer une
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 189

offre complte et cohrente de formation spcialise centre sur les techniques


et les pratiques d'entretien, en appui sur une dynamique de recherche adapte
et mutualise.
Le dveloppement rapide sur le terrain des pratiques infirmires avances
reposant sur les techniques d'entretien et de consultations infirmires est un des
objectifs centraux du cnfe.
Nous plaidons donc pour un mouvement radical de re-professionnalisation
des pratiques d'entretien infirmier en psychiatrie, permettant chaque pro-
fessionnel d'tre correctement form, d'tre suffisamment accompagn dans
sa pratique et d'tre conceptuellement aid dans la mise en pense des nom-
breuses expriences avances qui dcoulent naturellement de l'investissement
coordonn des pratiques relationnelles. Ceci est d'autant plus important que
nous sommes l'aube d'un mouvement de re-spcialisation de la profession
infirmire en psychiatrie et que l'entretien constitue structurellement et aussi
en pratique un des leviers de dveloppement importants du rle propre de
l'infirmier en psychiatrie.
Chapitre 8
Les principes de la dmarche
de soins

Annick Perrin-Niquet

La problmatique actuelle
Les actions de soin relevant du rle infirmier en psychiatrie sont, nous venons
de le voir, fort nombreuses. Il est donc ncessaire de les articuler les unes par
rapport aux autres dans un projet. Ce projet est formalis dans le cadre par la
dmarche de soins infirmiers. C'est en tout cas actuellement la rgle dans le
domaine des soins somatiques. En psychiatrie, la situation est plus complexe.
En effet, l'utilisation d'une dmarche de soins infirmiers totalement structu-
re est encore assez rare dans notre spcialit. Elle est souvent vcue comme
inutile ou comme une contrainte niant l'aspect humain du soin psychique.
Alors comment comprendre cette diffrence si importante entre le corps infir-
mier somatique et le corps infirmier exerant en psychiatrie par rapport la
dmarche de soins infirmiers pourtant rglementairement obligatoire.

S'agit-il d'un problme de formation?


Enseigne depuis 1979 dans les deux filires, soins gnraux et psychiatriques,
la dmarche de soins infirmiers mobilise un rel investissement des formateurs,
qui en font un lment central de leur stratgie pdagogique.
Depuis, de trs nombreux professionnels ont t forms cette mthode
de raisonnement clinique. Certaines quipes l'ont assimile dans leur pratique,
d'autres pas. Ces dernires voient arriver la dmarche de soins par l'interm-
diaire de la mise en situation professionnelle que l'tudiant doit raliser lors de
ses stages et pour lequel il sollicite l'quipe. Confronte la dmarche de soins,
au diagnostic infirmier, l'valuation, l'quipe infirmire peut ragir par un
mouvement de rejet. La dmarche de soins est en effet souvent associe un

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
192 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

exercice d'cole, un support d'valuation aux mises en situation profession-


nelle des stagiaires, et ce, tant par les professionnels que par les stagiaires.
En psychiatrie, ces derniers sont souvent peu aids par les infirmiers et cadres
quand ils ne sont pas pris entre deux discours contradictoires, celui de lifsi et
celui du terrain, donnant lieu, d'un ct, une valorisation par les formateurs,
et d'un autre une critique ngative quand elle n'est pas pjorative par les pro-
fessionnels du terrain. Aussi, l'tudiant infirmier en qute de support identifica-
toire peut tre tent de reprendre son compte cette reprsentation disqualifie
de la dmarche de soins. Il peut en rsulter l'abandon, la dvalorisation de ces
outils infirmiers aprs le diplme.
Il se joue une sorte d'opposition terrain/ifsi, l'un se vivant comme l'unique
lieu du soin, l'autre comme le garant de la thorie. Il serait temps de laisser la
place une conception faisant de la formation un terrain commun aux uns
et aux autres, les cliniciens de terrain se plaant comme co-formateurs. Cette
opposition dialectique ressort mme dans le parcours professionnel des cadres
formateurs, lorsqu'ils souhaitent poursuivre leur activit dans l'encadrement
d'quipes. Il leur est alors renvoy combien pendant les annes de pdagogie, ils
n'taient pas sur le terrain, mettant en vidence que le seul terrain est celui
du soin et si d'aventure, ces formateurs postulent pour d'autres fonctions
passage oblig par le terrain, dfini lui-mme par l'unit intra-hospitalire :
seule cette fonction lgitime une vraie exprience de cadre.
Un travail sur les reprsentations professionnelles s'impose ds lors qu'une
opposition de ce type apparat.
Donc, dans l'absolu, l'tudiant pourrait intgrer des connaissances par l'acqui-
sition d'une mthodologie, fondement de sa pratique future. Il s'identifierait une
pense commune, s'inscrivant dans une continuit et une congruence judicieuses,
articulant les savoirs cliniques et thoriques. Or le terrain a l'impression que
les formateurs coupent les cheveux en quatre et qu'ils sont loin de la ralit.
Les tudiants se rsignent faire un exercice impos, faute de rfrents les aidant
transfrer leurs acquis. Ainsi la dmarche de soins reste un outil d'cole plu-
tt qu'une mthode pour soigner. Pourtant, la formation la dmarche de soins
dpasse largement l'enseignement mthodologique. Son acquisition rend nces-
saire l'intgration de contenus spcifiques afin d'identifier et rsoudre les pro-
blmes de sant et besoins du patient, et bien sr de rpondre par des interventions
cliniques spcifiques et adaptes. Le rle autonome comme le rle en collabora-
tion sont structurs autour de la problmatique gnrale du sujet en soin.
Par ailleurs, l'enseignement est peut-tre trop centr sur l'acte, la technique,
mettant ainsi distance une approche holistique du sujet en soin. Cette mthode
pdagogique est comprhensible dans le sens o il est plus facile d'enseigner en
isolant une partie du tout qu'en tentant d'approcher la complexit d'une situa-
tion de soin. Si l'apprentissage est squentiel et thmatique, il est indispensable
d'organiser des temps d'approfondissement de cas cliniques qui rintgrent un
travail tentant d'approcher la complexit d'une situation de soin.
Cette approche devra se poursuivre par un travail de synthse sur les pro-
blmes poss et les interventions infirmires ralises dans la situation de soin.
Les principes de la dmarche de soins 193

Il existe peut-tre une absence ou une insuffisance de repres pour favoriser une
relle progression pdagogique entre apports thoriques et mise en application
par des cas concrets ou mesp, la progression est peut-tre trop rapide pour les
quatre niveaux d'apprentissage. Il serait prfrable de donner des exercices de
complexit croissante. Ainsi les tudiants apprendront progressivement iden-
tifier les informations significatives, formuler les diagnostics infirmiers et
tablir les projets de soins individualiss.
Si la formation est centre sur le mdical, elle ne tient peut-tre pas assez
compte d'une conceptualisation infirmire rigoureuse voire scientifique, propre
au soin infirmier et au management en psychiatrie. Ce qui, bien sr, est difficile
raliser car les modles identificatoires prgnants sont encore ceux du mde-
cin, du psychologue. Interviennent peut-tre ici des phnomnes dpassant la
profession, comme les reprsentations sociales.
Nanmoins, les crits infirmiers sont le tmoin de l'existence d'une concep-
tualisation des pratiques de soins en psychiatrie. Ils sont publis essentielle-
ment dans des revues. Il est souhaitable que les infirmiers s'impliquent dans
ces lectures, formatrices en soi. Toutefois, la formation et la transmission des
savoirs restent la voie royale de leur diffusion dont l'laboration ncessite une
dmarche scientifique, parce qu'elle ouvre sur une systmatisation et une gn-
ralisation. La diffusion des outils infirmiers reprsente en cela les vecteurs et
indicateurs de l'identit professionnelle. Il serait donc souhaitable que la for-
mation oriente moins l'enseignement sur la maladie et le rle sur prescription.
Elle devrait s'organiser autour du rle autonome et du rle en collaboration
articuls aux thories de soins. En mme temps est prendre en compte la
lente professionnalisation des soins infirmiers, et ceci est encore plus vrai pour
les soins infirmiers en psychiatrie. L'volution des soins a t influence par le
dveloppement des sciences et techniques mdicales, thrapeutiques, ncessi-
tant qu'une partie des gestes soit dlgue aux infirmires prises comme auxi-
liaires du mdecin. Pendant cette priode, l'acte a t prdominant tant dans
la formation que dans la pratique, entranant une fragmentation du travail,
et induisant une identit professionnelle construite partir d'une dpendance
mdicale. Cependant, l'volution des mentalits, une prise de conscience gn-
rale, ont conduit penser la pratique comme tant en dcalage avec :
les conceptions de soins infirmiers mergentes;
le dsir de faire voluer l'identit professionnelle;
les orientations des objectifs de notre action en direction du malade mais
aussi auprs de la population.
Les thories de soins et diagnostics infirmiers, bien que prsents au pro-
gramme, sont donc probablement insuffisamment (ou mal? ) enseigns. En
ce domaine les cadres de sant en pdagogie comme en clinique ont une
part de responsabilit dans la sous-utilisation de ces bases thoriques. En
effet, l'utilisation des diagnostics infirmiers requiert un ensemble de connais-
sances professionnelles dont l'acquisition d'une dmarche mthodologique.
Il ressort d'une responsabilit collective que de rechercher amliorer les
pratiques.
194 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

S'agit-il d'un dsaccord identitaire?


Ces remarques sur la formation ne manquent pas de nous conduire l'iden-
tit professionnelle. La dmarche de soins apparat comme un des lments
vecteurs et une des consquences de l'identit professionnelle. Elle formalise
les savoirs mobiliss par les pratiques de soins. Sinon, elle fait l'effet de pice
rapporte dont on ne sait que faire, comment se l'approprier, la caler dans la
pratique, l'investir. L'identit se construit sur une appartenance des valeurs,
des conceptions, des techniques, donnant lieu une cohrence entre culture
et pratiques. Autrement dit, la dmarche de soins permet de dfinir le champ
d'intervention infirmier, vitant que le travail infirmier ne soit pas ce qui reste
faire par rapport aux autres professionnels du soin psychique.
Il est temps d'aborder le travail en quipe et le regard port par les autres
professionnels sur nos outils de soins. Les infirmiers interviennent de fait dans
la relation d'aide, les actions qui en relvent sont reconnues, prennent leur
place dans le projet de soins comme le raisonnement qui les sous-tend. Le point
d'achoppement souvent mis en avant concerne la notion de diagnostic infir-
mier. Est-ce un simple enjeu de vocabulaire? Ou la cible qui cache une remise
en question plus gnrale? Le diagnostic serait pris comme cible parce qu'il est
la formalisation de l'analyse clinique infirmire dterminant le projet infirmier?
Est-il en rivalit avec le diagnostic mdical? Pourtant toute confusion avec le
champ mdical est carte. Le diagnostic infirmier porte sur les ractions du
malade la maladie, une difficult sociale, un vnement de vie. Les quipes
de psychiatrie voquent leur plaisir drouler un travail de la pense, des nces-
sits d'analyse, du travail en quipe, et ce, dans le cadre de runion clinique
institutionnelle, de synthse Effet paradoxal? Identification une rfrence
mdicale l encore? Crainte quant une ventuelle extension du champ de la
comptence infirmire et de son exercice?
Si le rle autonome et la rflexion clinique sont reconnus et utiliss dans le
cadre du travail d'quipe o la collaboration est la pierre angulaire, il apparat
nanmoins que le dveloppement plus scientifique d'une pratique de soins infir-
miers, partir de nouveaux outils, est entrav pour des motifs divers.
Par ailleurs, certains facteurs culturels peuvent expliquer la lenteur ou les
rsistances que rencontre le binme dmarche de soins/diagnostic infirmier.
Historiquement, ces concepts sont nord-amricains. Si la dmarche de soins
s'est construite progressivement, refltant l'volution logique de la profession,
en revanche le concept de diagnostic infirmier a t labor de manire dter-
mine l'instar du manuel statistique et diagnostique des maladies mentales
(dsm), d'o l'aspect comportemental des diagnostics. Ainsi, vont tre opposs
rigueur d'une mthode et fonctionnement qualifi d'opratoire (au sens de faire
l'conomie du travail de la pense). Or, le risque de l'opratoire dpend, non
pas de l'outil, mais du sens que l'on donne au soin que l'on promeut. On peut
ainsi supposer qu'ici, l'opratoire intervient sur le fait que l'quipe infirmire
n'a pas ou pu dfinir, partir d'une thorie de soins infirmiers, les besoins fon-
damentaux satisfaits et/ou non satisfaits du patient, ses ractions son pro-
blme de sant. Dans ce cas, les actions infirmires restent dtermines par
Les principes de la dmarche de soins 195

le diagnostic mdical uniquement. Il est possible que cette rsistance, mettant


en avant un aspect opratoire, cache les difficults ou le constat d'une diffi-
cult formaliser peut-tre plus la pratique, de surcrot dans l'crit. Ainsi, tous
ces gestes, actions, ces petits riens fondamentaux du soin infirmier en psy-
chiatrie peuvent apparatre dvitaliss et/ou dvitalisants parce qu'ils ne sont
pas intgrs dans le projet de soin, comme rsultant d'une dmarche de soins,
donc peu reconnus, quantifis, inconnus aux bataillons des tudes de charge en
soins Alors que ce sont ces mmes petits riens qui contribuent alourdir
la charge affective, physique, mentale. En effet, examiner les sollicitations inces-
santes d'un patient, en faire un diagnostic infirmier et tenter de le canaliser peut
sacrment organiser voire allger la planification des soins. Enfin, on peut ter-
miner cette partie sur les modifications cognitives entranes par l'utilisation de
la dmarche de soins. Non seulement, les reprsentations sont bouscules, mais
les connaissances doivent tre rorganises; ces changements terme modifient
les habitudes de travail. L'quipe doit tre forme, doit prendre du temps pour
rflchir ce qui, dans les conditions d'exercice actuelles, est une gageure. Il faut
une relle motivation pour investir ces outils.
Le soin en psychiatrie, nous l'avons vu au cours de cet ouvrage, tend d'une
manire gnrale protger la sant, la rtablir en proposant une aide aux
besoins non satisfaits de l'individu. La maladie mentale appelle un soin dont la
dimension d'aide est mdiatise par la relation de soin. Cette relation permet
au patient de renouer avec un vivre en accord avec son contexte de vie,
affronter les difficults, en le guidant entre l'imaginaire, le rel et le symbolique,
de faon tablir une continuit en liant ces trois champs. La valeur thra-
peutique de la relation inscrit cette dernire dans les interventions de soins. Le
patient se sent soutenu, se reconstruit, partir des conflictualits non rsolues,
ritratives. L'infirmier se sert du rel, de l'action pour gnrer du sens, de la
parole; c'est aussi un travail sur le dsir, le besoin, le manque. Et pour cela, il
est ncessaire d'avoir une connaissance trs fine de la personne, des lments
psychopathologiques ou psychologiques, d'une mthode pour penser le soin, le
soin en quipe multidisciplinaire. Diagnostic infirmier et diagnostic mdical ne
s'excluent pas : bien au contraire, l'un et l'autre produisent une clinique com-
mune, se nourrissant et donnant lieu des analyses et stratgies respectives.
Cette complmentarit s'impose d'autant plus que l'infirmier n'est pas comp-
tent pour juger en terme de maladie de faon indpendante. Le soin infirmier
autonome a par contre pour cible les ractions du malade sa maladie, ses
problmes de sant, aux vnements de vie. Il a grer une suppression ou
diminution ponctuelle, durable de l'autonomie. Le diagnostic infirmier porte
sur ce champ de comptence infirmire. Il pousse rflchir sur ce qui est dci-
sif : les lments cliniques significatifs qui vont dclencher un processus de soin
et surtout spcifier le rle infirmier. Il n'y a pas de prescription mdicale pour
indiquer le comportement et les modalits relationnelles adopter par les infir-
miers l'gard du malade. Cette zone d'autonomie est structurer partir de
la dmarche de soins. La prescription mdicale porte sur le traitement, le cadre
thrapeutique, les consignes, la surveillance du comportement, de l'volution
de la symptomatologie. Et encore, la prescription indique ce qui est faire et
196 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

rarement la manire de le faire : c'est l que se dessine l'art infirmier. Dans une
proccupation de rigueur, de construction d'un corpus thorique dont la porte
se veut internationale, l'Association Nord Amricaine de Diagnostics Infirmiers
(anadi), a structur une classification. Le Conseil Infirmier International sou-
tient le but poursuivi : raliser des recherches en soins infirmiers afin d'la-
borer une formalisation des pratiques de soins infirmiers. Ces classifications
n'empchent en rien la personnalisation des diagnostics infirmiers rfrencs
pour les adapter une problmatique individuelle. En effet, si pour chaque dia-
gnostic infirmier, un certain nombre de facteurs favorisants, de manifestations,
d'objectifs et d'interventions sont proposs, seule l'analyse clinique permet de
reprer les hypothses diagnostiques qui peuvent tre retenues.

Un vritable outil professionnalisant


Vritable ossature de l'exercice infirmier, la dmarche de soins donne du sens
aux pratiques, permet de dfinir des actions de soin joignant rle autonome et
rle sur prescription mdicale. En ceci, elle offre une vritable matrice aux iden-
tifications professionnelles et une rfrence technique la profession.
La profession infirmire s'est dfinie par son inscription dans le champ mdi-
cal d'une manire naturelle. Elle a ainsi bnfici d'une certaine valorisation,
d'un certain prestige li ce pouvoir mdical qui est de donner, promouvoir,
protger la vie, glissant mme vers le mythe de toute-puissance. Cette toute-
puissance conduit par ailleurs la dception, la dsillusion. Or, puiser dans le
modle mdical, motivation, intrt, valorisation pour ensuite tre confront
un travail plus ou moins d'excution, dans des conditions d'effectifs rductrices
du soin relationnel, cet cart fait vaciller l'identit, entranant parfois une pro-
fonde remise en cause des liens professionnels aux mdecins, malades, savoirs
et savoir-faire.
On peut aussi assister un retournement en son contraire de ce mcanisme.
La dmarche de soins peut tre prise comme un objet idal qui comble, un objet
de toute-puissance. Le risque est alors un enjeu de pouvoir avec le cadre mdi-
cal. Il importe donc de ne pas sacraliser les outils.
La dmarche de soins aide spcifier l'aide infirmire qui est base sur : un
mtier, une histoire, une philosophie, un savoir-faire. Elle oblige d'une certaine
manire se pencher sur les connaissances et les comptences, les formaliser.
Les thories de soins aident recueillir, organiser le matriel clinique par une
observation infirmire, mthodique, holistique, structure. La mthode invite
travailler sur le sens plutt que de travailler directement sur les symptmes, les
comportements. Elle sollicite une attitude de recherche et ouvre sur les diffrentes
dimensions du soin : clinique, ducation et prvention, recherche et formation.
Le processus de soin se base sur une conception complte et explicite du soin
infirmier. Il repose sur la conviction que les soins infirmiers vont au-del des
traitements mdicaux et de l'application des prescriptions mdicales, qu'ils ont
un apport original. La dmarche de soins et le diagnostic infirmier font l'objet
d'une lente volution. Le questionnement semble avoir dmarr partir des
annes cinquante chez les professionnels nord-amricains.
Les principes de la dmarche de soins 197

Les premiers crits mergent dans les annes 5060. Dans les pays anglo-
saxons, la dmarche de soins a bnfici du mme mouvement que la dmarche
qualit : les normes labores cherchent maintenir un niveau satisfaisant dans
la qualit des soins dispenss. Ce mouvement de professionnalisation est li au
processus de mthodologie d'action. Le choix d'un diagnostic infirmier relve
d'un raisonnement, d'une rflexion, d'un travail de la pense, droulant des
tapes tant de rflexion que d'action : recueil de donnes, analyse, planification,
ralisation des interventions, valuation. La dmarche de soins dmarre donc
par un raisonnement clinique mettant en jeu un processus cognitif. Ce schme
organise une srie d'oprations mentales pour favoriser une prise de dcision
clinique visant la rsolution de problme. Elle regroupe deux mthodologies :
analyse de la situation problme et dmarche projet. partir de la connaissance
pertinente de la personne, les quipes infirmires mobilisent leurs savoirs pro-
fessionnels; elles vont en extraire les lments significatifs, les mettre en rela-
tion, les interprter pour identifier un problme, le transformer en diagnostic.
La recherche de solutions ce problme constituera l'tape suivante du raison-
nement : planification des objectifs, actions et valuation du processus et des
rsultats. Ainsi est dfini un projet de soins individualis, partir d'un proces-
sus interactif, systmique, la base de toutes les interventions infirmires, et uti-
lis pour identifier les besoins ou problmes du patient, y rpondre forcment
par une relation duelle.
Donc si thoriquement, la dmarche de soins est dfinie par quatre tapes,
elle est labore par cinq phases de progression dans le raisonnement. Le
rsultat est un projet structurant pour le soign comme pour le soignant :
dfinition d'un espace-temps et d'un programme. Ce qui est particulirement
important dans le cadre de la maladie mentale qui se situe et situe l'autre du
ct de la confusion, de l'indiffrenciation, de l'angoisse, des rsistances. Ce
processus est donc organisateur par ses repres, ses buts, actions, ralisations,
lments de mesure. C'est galement un outil de planification et d'organisa-
tion des soins.
Le soin infirmier a pour fonction :
l'entretien, la continuit de la vie;
la compensation partielle ou totale d'une baisse de l'autonomie d'une per-
sonne, d'un groupe;
l'valuation des ractions aux problmes de sant prsents ou potentiels, aux
processus de vie, d'une personne, d'une famille, d'un groupe.
Le soin vise un recouvrement de la sant, d'un bien-tre, d'un quilibre. Il n'y
a pas de soin sans objectif, pas d'objectif sans besoin ou problme.
L'amlioration des communications, de la coordination, de la continuit des
soins, de l'valuation donnant une reprsentation simplifie de la ralit repr-
sente un apport consquent.
La dmarche de soins est un processus lourd, parfois mme fastidieux. Aussi,
il parat souhaitable de s'en servir pour des situations qui ont leur part de com-
plexit. Il importe en effet de tenir compte d'un rapport d'investissement entre
la disponibilit et la difficult d'une prise en charge. Il y a un niveau de standar-
disation de prise en charge selon certaines pathologies, qui feront l'objet d'une
198 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

dure plutt courte. Nanmoins ce type de situation est rare pour au moins
deux raisons :
il existe toujours une interdpendance entre pathologie, situation sociale,
environnement; les situations de soins rvlent trs souvent un dsquilibre de
ces diffrents secteurs;
le patient n'a pas toujours conscience de ses troubles et n'met pas forcment
une demande de soin, rallongeant ainsi le temps de l'accrochage dans le soin.
Les pathologies sont souvent au long cours, les rechutes frquentes. Le soi-
gnant peut ressentir des moments de lassitude, de dcouragement, de dsillu-
sion. Il lui appartient de prendre de la distance, du recul, de se distancier de
l'impression de complexit par une identification des lments et rapports qu'ils
ont entre eux. L'axe de recentrage est la personne plus que sa maladie et il n'est
pas toujours facile de considrer la globalit. Aussi, l'utilisation d'une thorie
de soin guide les tapes du recueil de donnes dont le but est de mettre en vi-
dence les besoins et difficults du patient. Elle offre aussi des critres d'valua-
tion et de classement qui vont permettre de recueillir de manire exhaustive
les informations et de les hirarchiser. l'issue de cette premire tape, il peut
s'avrer qu'une dmarche de soins infirmiers n'est pas ncessaire selon :
l'tat de sant : les situations de vie, l'histoire personnelle reprsentent des
situations de soins dans lesquelles les problmes mis en vidence vont pouvoir
tre rsolus par le traitement mdical et/ou les ressources du patient;
les situations de soins simples : l'existence de guides plan de soin propo-
sant un choix d'objectifs et d'interventions, peut servir de base un projet per-
sonnalis. Il peut tre intressant d'accepter de voir dans ce type d'outil pro-
tocole non pas une contrainte, mais une source de pense. La contrainte se
situe plus dans l'utilisateur que dans l'outil lui-mme. Et par ailleurs tout n'est
pas inventer sans cesse. Les quipes peuvent galement tablir leurs propres
protocoles.
Par contre, la dmarche de soins apparat ncessaire quant l'issue du recueil
de donnes, la situation se rvle complexe : pathologie associe d'autres dif-
ficults (somatique, psychologique, sociale), prsence d'un environnement dys-
fonctionnant (isolement, manque de fiabilit, entourage tout-puissant, etc.).
ce niveau, la dmarche de soins est un outil intressant en ce sens qu'elle nous
oblige adapter une thorie une problmatique clinique, nous orientant, de
fait, vers une conceptualisation de la pratique.
Une conceptualisation passe forcment par l'utilisation de thories. Ces der-
nires reposent toutes sur une philosophie qui comprend des rfrences d'ordre
thorique, psychologique, social. Ces thories regroupent les valeurs de l'huma-
nisme dans une perspective holistique, prenant en compte la personne comme
un ensemble dynamique de processus physiques, motifs, psychiques et spiri-
tuels. L'infirmier doit fonder ses conceptions de soins sur ses croyances et ses
valeurs, confrontes celles de la profession. Chaque professionnel a inter-
roger certains systmes de penses, parfois trs attractifs, mais qui peuvent tre
sous-tendus par des organisations sectaires. Aussi des rfrences comme le
flux nergtique entourant la personne demandent tre valides sur le plan
scientifique.
Les principes de la dmarche de soins 199

Les thories de soins infirmiers ne peuvent que s'inspirer des autres domaines
scientifiques pour construire une grille de lecture permettant une analyse d'un
ensemble de faits et de leurs relations entre eux. Si les infirmiers sont guids par
leur savoir professionnel, le patient arrive lui aussi dans la prise en charge avec
ses valeurs et thories personnelles, principes qui seront dcoder, dcrypter. La
dmarche du sujet en souffrance n'est pas toujours de recourir l'environne-
ment pour tre aid. Cette notion de demande de soin est donc aussi une com-
posante dterminante de la dmarche de soins.

Le processus dmarche de soins


Nous l'avons compris, l'intrt de cette dmarche rside dans l'aide la clinique
condition que cette dernire ne soit pas contorsionne pour tre adapte la
mthode. Mais plus prcisment, on peut retenir pour sa mise en place l'intrt
de tenir compte des points suivants :
l'vitement du flou, de l'arbitraire;
l'utilisation de l'empirique et de l'intuitif;
l'analyse d'une situation-problme : identifier des problmes, besoins, ressources.

Le projet de soins infirmiers


L'aide prend forme par la conception d'un projet, organisateur du prsent, de
la temporalit.

Le projet de soins regroupe plusieurs champs :


Le champ mdical : partir de la maladie, sont dfinis les diagnostics mdicaux.
Apparat l, la notion de rle en collaboration qui se droule partir des prescrip-
tions mdicales.
Le champ infirmier : sont identifis des besoins non satisfaits, des problmes rels
ou potentiels ncessitant une intervention infirmire et une stratgie relation-
nelle, le tout devant reposer sur une faisabilit et un intrt clinique.
Le champ psychologique : les interventions sont penses partir des problma-
tiques en jeu et des objectifs dfinis dans le projet de soins.
Le champ social : les activits vont chercher accompagner la personne dans ses
projet de soin et projet de vie.

Le projet de soin se formalise dans une approche systmique. Il est donc dif-
frent d'un systme additionnel d'actions car le tout est plus que la somme
des parties. La valeur ajoute ici est l'apport d'observations, d'hypothses cli-
niques, d'interventions, de chaque corps professionnel. Ce tout bnficie
d'une synergie clinique : il serait absolument impossible de dire quel aurait t
l'impact thrapeutique si chaque intervention tait prise isolment.
200 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Du projet de soins, fruit d'une construction commune, chacun prend sa part


d'intervention.
Et en mme temps, la rflexion infirmire est en constante interaction avec le
projet de soins global auquel elle est troitement articule.
L'utilisation de la dmarche de soins demande une organisation d'quipe : il
faut dgager un espace-temps et un certain nombre de personnes pour rflchir.
La rencontre est indispensable pour maintenir une unit et une cohsion, et ce,
quel que soit le dispositif de soin, afin d'viter un morcellement de l'labora-
tion se traduisant par un travail sur des bribes d'informations, en l'absence de
certains professionnels, de synthses. Dans ce cas, la clinique risque de s'labo-
rer sur le seul champ de la prise en charge mdicale et du rle sur prescription.
La runion doit s'organiser autour de l'analyse clinique de laquelle merge un
diagnostic. Si une runion dtermine particulirement le plan de soins propos
du mme patient, d'autres runions auront lieu o seront confronts apports
d'informations, avis cliniques. Le croisement des avis personnels est important
car les relations objectales engages donnent des lments enrichissants pour
l'analyse. Cette mise en commun prend en compte plusieurs facettes du patient
et de la situation de soin : soins et traitements n'en seront que plus adapts. Ce
travail en quipe infirmire vient complter le travail multidisciplinaire.
La rflexion autour de l'volution clinique du patient permet de proposer des
ajustements probables de la prise en charge. L'efficience est meilleure quand le
niveau d'laboration porte non pas tant sur le recueil et le dcodage des infos,
apportes en vrac par les uns et les autres, que sur des pr-hypothses. Ce qui
sous-tend que chaque catgorie professionnelle ait ralis un dbroussaillage de
la situation, en amont des runions cliniques. Ceci pour prendre en compte les
contraintes temporelles. partir de l, le projet de soin s'enrichit de ces apports.
Il est bien vident qu'une rponse diversifie, dmultiplie l'accrochage du
patient tant dans les soins que dans la dure.
Projet et diagnostic interagissent donc de manire indissociable.
La dmarche de soins exige une connaissance des diagnostics mdicaux,
infirmiers, des problmes traits en collaboration, sans compter la rigueur, l'ob-
jectivit, l'intuition qui sont requises.

La dmarche de soins est une suite ordonne d'oprations qui a pour finalit la
prestation de soins individualiss, continus et adapts aux besoins de la personne.
Elle comprend quatre tapes :
identification des problmes formuls en terme de diagnostics infirmiers et mise
en vidence des priorits;
laboration du projet de soins infirmiers : objectifs, actions, modalits d'valua-
tion;
mise en uvre des actions;
valuation des rsultats cliniques et du droulement du projet.

La dmarche de soins apparat donc comme un point d'appui partir duquel


l'infirmier peut agir de faon systmatique et dlibre pour raliser des soins.
Les principes de la dmarche de soins 201

Le recueil des donnes


Premire tape du processus, le recueil des donnes a un caractre fondamental
et dpend de la qualit de l'observation infirmire, en ce sens que cette dernire
apporte une connaissance soigne de la personne, caractrise par une collecte
de signes objectifs (donnes observes, dcrites et vrifies par d'autres per-
sonnes) et subjectifs (donns par le sujet).
Ce recueil se construit partir d'une mthodologie :
entretien auprs du patient, de la famille, de l'entourage;
observation du comportement, coute du discours;
confrontations d'avis avec les aidants, les professionnels;
examen clinique;
consultation d'autres sources d'informations (dossiers mdicaux, sociaux,
courriers, notes d'observations, rsultats d'preuves diagnostiques).
Le contenu des observations est large, vari. Il porte sur :
l'anamnse, l'histoire du dveloppement personnel, l'histoire des troubles, les
antcdents;
l'histoire actuelle, les modes et habitudes de vie;
l'valuation des facteurs psychosociaux, de l'environnement;
la situation socioprofessionnelle, socio-conomique;
l'valuation des facteurs favorisant la sortie.
Diffrentes dimensions de la personne sont prises en compte :
psychologique (mcanismes de dfense, conflictualits agissantes, concept de
soi);
affective (tat motionnel, sentiments);
relationnelle et sociale (sociabilit, qualit du lien);
intellectuelle, cognitive (capacits de comprhension, d'laboration, niveau
d'tudes, niveau de concentration sur la discussion, champ d'attention);
culturelle (loisirs, occupations);
spirituelle (croyances, religion);
prsentation personnelle;
physique et somatique.
La relation du patient au soignant et au cadre de soin est galement prise en
compte :
sollicitations, attitudes, recherche de contact;
ractions au soin : compliance, opposition;
modes d'interactions et stratgies d'adaptation;
comportement pendant les entretiens : langage verbal et non-verbal, congruence
entre ces deux niveaux de communication, dlai de rponse, mouvements corpo-
rels, contact visuel;
comportement dans l'unit de soin.
La dmarche introspective du soignant enrichit l'approche relationnelle
avec :
observation de son niveau d'empathie, de ses mouvements internes, de son
degr de rceptivit;
travail sur l'interprtation ventuelle des donnes et leur transcription.
202 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Pour viter ce caractre d'inventaire la Prvert, des auteurs proposent des


guides de recueil, bass sur des thories de soin, qui systmatisent plus les axes
du recueil.

Marjory Gordon rfrence par exemple onze modes fonctionnels de sant :


perception et gestion de la sant;
nutrition et mtabolisme;
limination;
activit et exercice;
sommeil et repos;
cognition et perception;
perception de soi et conception de soi;
relation et rle social;
sexualit et reproduction;
adaptation et tolrance au stress;
valeurs et croyances.

Compte tenu de la densit de ces diffrents niveaux d'observation, il


semble en effet que l'utilisation d'une thorie, d'un guide rend plus confor-
table cette tape, par une structuration de l'action d'observation qui per-
met de ne pas oublier telle ou telle dimension. Mais elle n'est qu'un guide
de rflexion et ne doit pas tre vcue comme un questionnaire opratoire
remplir.
L'objectif final est en effet de recueillir suffisamment de matriel dans cette
phase pour aboutir :
la reprsentation globale de la personne;
l'valuation initiale ou antrieure de l'tat de sant;
la mise en vidence des ressources;
l'identification des problmes prdominants ou potentiels;
l'analyse et une interprtation des informations;
l'laboration du projet de soins.
Ce recueil de donnes constitue donc la base du projet infirmier dont l'effi-
cience dpend de l'exactitude des donnes et de la qualit de l'analyse. Un des
principes est de chercher comprendre : le mode de communication du patient,
son ressenti face la situation, valider les mises en sens des informations
auprs de lui.

Analyse des donnes et diagnostic infirmier


Du recueil de donnes seront retenus les lments significatifs qui font sens
l'clairage de la clinique, croise un cadre thorique. L'analyse et l'interprta-
tion de ces donnes conduisent la notion de diagnostic. tablissant les normes
de la pratique professionnelle, lanadi, en 1973, dcide d'inclure le diagnostic
infirmier dans la dmarche de soins. Nanmoins, il reste un maillon fragile.
Les principes de la dmarche de soins 203

Seront dtermins ainsi les problmes, les difficults qui pourront tre grs par
l'quipe infirmire et qui empchent le patient d'avoir une qualit de vie satis-
faisante. Ces lments donneront lieu un raisonnement qui se droulera de la
faon suivante :
recherche des indices;
identification des donnes significatives, des manifestations, signes;
recherche des causes probables;
formulation d'hypothses diagnostiques;
recherche des donnes additionnelles pour confirmer ou infirmer l'hypothse
diagnostique;
nonc du jugement clinique;
reprage des risques potentiels.
Le diagnostic infirmier est le rsultat de l'analyse, c'est l'nonc d'un juge-
ment clinique sur les ractions aux problmes de sant potentiels ou actuels,
aux processus de vie, d'une personne, d'une famille, d'un groupe.
Sa formulation runit dans un mme nonc le problme, sa cause, ses mani-
festations, les risques potentiels.
Le choix des problmes dtermine des objectifs bien cibls, les actions de
soin, les critres d'valuation (nature des modifications attendues).
Il est logique et lgitime que les infirmiers cherchent savoir en quoi consiste
la nature du soin infirmier, le champ de la dcision clinique, les savoirs qui per-
mettent de discerner, reconnatre, diagnostiquer. Il est question l du champ de
comptence.
Le diagnostic repose sur des conceptions fondamentales concernant le patient.
Ce dernier doit pouvoir :
s'adapter son volution;
interagir avec l'environnement : changer, communiquer, avoir des relations;
agir : valoriser, choisir, se mouvoir;
prendre conscience, tre conscient, percevoir, connatre, ressentir.
Mais aussi :
le respect des droits fondamentaux;
la satisfaction des besoins fondamentaux de chaque tre humain, avec une
aide extrieure ventuellement;
le droit une qualit de vie et de soins.
La formulation du diagnostic est importante car elle laisse apparatre le rai-
sonnement qui a conduit jusqu' lui. Ainsi, on ne peut se satisfaire d'une formu-
lation comme : besoin d'ordre nutritionnel; elle demande tre prcise en terme
de dficit ou d'excs. De plus, s'il est spcifi une cause telle qu'un dcs, il appa-
rat d'ores et dj que nous sommes en prsence d'une raction une perte pou-
vant entraner un tat dpressif se manifestant par des signes tels qu'une anorexie
expliquant l'apparition d'un dficit nutritionnel.
L'utilisation d'une classification ne permet et ne doit en aucun cas faire l'co-
nomie du travail de la pense. partir des diagnostics rfrencs, il reste
faire un travail de personnalisation, d'adaptation quant aux facteurs favori-
sants, manifestations, caractristiques dominantes. Par ailleurs, on peut aussi
204 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

cider d'exprimer des hypothses diagnostiques, plutt que des diagnostics,


d
par crainte d'enfermer le patient dans des vignettes.
Il importe de tenir compte des facteurs tiologiques, car certains vont dter-
miner le choix des actions de soins. Il peut arriver que certains facteurs de risque
orientent vers une cause et prdisposent un mode de dysfonctionnement sp-
cifique. Les manifestations dterminantes du trouble identifi sont d'ordre
affectif, comportemental, cognitif, physiologique, somatique, socioculturel.
Il est bien vident que certains diagnostics de la taxonomie de lanadi, en ce
qui concerne la psychiatrie, relvent plus d'un problme trait en collaboration
(par exemple : deuil dysfonctionnel, altration des oprations de pense).
Et ce, pour plusieurs raisons :
les manifestations cliniques relvent tant d'un niveau smiologique, psycho-
pathologique que d'une raction un problme de sant;
la prise en charge prvoit des prescriptions mdicamenteuses, thrapeutiques
dterminant un rle en collaboration important.
Il y a lieu de garder une certaine souplesse; en effet, l'quipe infirmire peut
nuancer les diagnostics proposs, dans un mouvement proche du trouver-crer.
En effet, les taxonomies existantes ne sont l que pour aider penser le soin.
Il s'agit d'viter toute attitude dogmatique. Par exemple, il n'existe pas de dia-
gnostic autour de l'angoisse, or la clinique en psychiatrie nous a largement
dmontr la diffrence entre la peur, l'angoisse, l'anxit. Il est bienvenu de
fonder un diagnostic partir des manifestations d'angoisse. Par ailleurs des
formulations comme Chagrin ne correspondent pas une terminologie
professionnelle franaise! Nous ne pouvons qu'esprer qu'il n'y ait pas un jour
une obligation juridique imposant l'utilisation d'une taxonomie
Ces considrations sont relativises par le fait que le travail du soignant est
d'tre au plus prs du malade. Le meilleur diagnostic infirmier en psychiatrie est
donc en premier lieu celui qui dfinit au mieux la problmatique du patient, en
second lieu celui qui est issu du cadre conceptuel de l'quipe infirmire.
Le plus intressant est le processus de raisonnement lui-mme.
Nanmoins, la liste suivante indique, titre indicatif, les diagnostics les plus
frquemment rencontrs en psychiatrie.

Incapacit de s'adapter un changement dans l'tat de sant


Anxit (lgre, modre, grave, panique)
Risque de perturbation de l'attachement parent-enfant
Risque d'automutilation
Chagrin chronique
Deuil dysfonctionnel, par anticipation
Altration de la communication verbale
Conflit dcisionnel
Conflit face au rle parental
Confusion aigu, chronique
Manque de connaissances
Dficit nutritionnel, (risque)
Les principes de la dmarche de soins 205

Dni non constructif


Perturbation de la dynamique familiale (pour diffrentes causes dont
les conduites addictives)
Perturbation de l'estime de soi (chronique, situationnelle)
Excs nutritionnel (risque)
Perturbation dans l'exercice du rle parental
Perturbation des habitudes de sommeil
Perturbation de l'identit personnelle
Perturbation de l'image corporelle
Perturbation des interactions sociales
Intolrance l'activit
Isolement social
Incapacit totale ou partielle effectuer ses soins d'hygine
Manque de loisirs
Difficult se maintenir en sant
Troubles de la mmoire
Altration de la mobilit physique
Non-observance
Altration des oprations de la pense
Incapacit partielle ou totale d'entretenir et d'organiser le domicile
Altration des perceptions sensorielles
Perte de l'lan vital
Perte d'espoir
Peur
Prise en charge efficace (inefficace) du programme thrapeutique par l'individu
Sentiment d'impuissance
Sentiment de solitude
Perturbation de la sexualit
Stratgies d'adaptation (dfensives, potentiel d'amlioration)
Stratgies d'adaptation familiales efficaces, inefficaces
Syndrome de traumatisme de viol
Incapacit de se vtir, de soigner son apparence (partielle, totale)
Violence ou risque de violence envers soi ou envers les autres

La planification des soins ou le projet de soin


partir du diagnostic, l'infirmier choisit les interventions visant l'atteinte des
rsultats escompts; l'objectif global tant la promotion, le recouvrement de
la sant ou l'accompagnement en fin de vie. La prcision du diagnostic offre
un standard pour la pratique infirmire, habitable par chaque membre de
l'quipe, entranant une amlioration des prestations.
Cette tape permet de rester dans une logique de soins personnaliss, dans
une cohrence des actions et une cohsion des intervenants.
La dimension temporelle est organise. Cette tape est la prvision des objec-
tifs et de la conduite des oprations pour aider le sujet retrouver un tat de
sant optimal.
206 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie

Le projet de soin en lui-mme comporte quatre axes. Il s'agit successivement de :


fixer les objectifs atteindre : ils sont choisis avec le malade, ils doivent reflter
les rsultats escompts. En psychiatrie, quatre domaines d'objectifs apparaissent :
affectif, comportemental, cognitif, social;
tablir par ordre de priorit les actions infirmires;
organiser la planification des soins : qui, quand, comment Ici s'articule la dl-
gation du travail l'aide-soignante;
dfinir des critres dvaluation des rsultats obtenus, du dispositif.

Il est entendu que les objectifs doivent rester simples, prcis; ils doivent
tre ralisables et mesurables. Ils sont le fil conducteur des actions de soins, et
doivent dcouler de manire vidente des besoins satisfaire ou des problmes
rgler. Les objectifs ont une vise court, moyen, long terme.
Le choix des actions dpend directement de la politique du service, du cadre
conceptuel de l'quipe soignante.

La ralisation des soins


C'est le temps de l'action, de la mise en uvre des soins prvus. Un solide cor-
pus de connaissances est le fondement de ce qui peut tre l'art de soigner.
Se droulent donc :
les soins relevant des prescriptions mdicales, qui sont intgres dans le projet
de soin global et qui apparaissent dans la planification infirmire;
les interventions en collaboration avec d'autres professionnels;
les interventions infirmires indpendantes qui relvent directement de la
dmarche de soins.
Pendant cette tape, le soignant continue observer et reste attentif au
patient, au point de rajuster son action si ncessaire.

L'tape d'valuation
Il n'y a pas d'valuation possible sans la formalisation au dpart de la dmarche
des objectifs fixs. Cette valuation porte sur les rsultats, les amliorations
observes. L'identification des manifestations du problme apporte une aide
consquente : l'observation portera sur leur volution (modification, persis-
tance, disparition). Elle porte directement sur les comportements du patient.
Mais l'valuation va galement porter sur le projet de soins en terme de
conception, ralisation, savoir :
pertinence des objectifs, des actions prvues;
suivi de la planification;
ralisation des actions;
efficacit des actions;
qualit du recueil d'observation, de l'analyse;
comptence des professionnels impliqus.
Les principes de la dmarche de soins 207

L'valuation donnera lieu des ramnagements, l'vocation de l'arrt des


soins, qui seront bien sr discuts dans le cadre d'une runion clinique d'quipe
multidisciplinaire.
Il est noter qu'au fur et mesure que l'tat de sant du patient s'amliore,
s'adapte, et qu'il s'oriente vers une reprise de son autonomie, les diagnostics
infirmiers changent, voluent, disparaissent.
Une autre forme d'valuation est l'existence d'une supervision d'quipe.

La formalisation crite de la dmarche


Il est indispensable de formaliser la dmarche de soins infirmiers par crit. Cette
inscription permet de garder trace de l'analyse, des dcisions cliniques, sortant
la pratique infirmire de la tradition orale. Elle assure une certaine prennit
la dmarche. Chaque professionnel a accs aux informations. Habituellement,
ce sont essentiellement les donnes qui font l'objet d'une transcription, mais l,
il s'agit d'crire le raisonnement diagnostique, pour engager un travail d'expli-
citation de la pense. Bien sr, l'crit renvoie forcment non seulement un
caractre fastidieux mais galement au temps qu'il requiert.
Les gains, non opposables aux remarques prcdentes sont :
la constitution d'une mmoire collective, d'un garde-fou contre les alas ins-
titutionnels;
l'vitement de la drive des objectifs de soins.
Enfin, semble assur par l'crit, le maintien de la continuit des soins par la
facilitation de la communication entre professionnels, de la coordination des
soins, ce qui est loin d'tre ngligeable.
Chapitre 9
La ralit des pratiques
actuelles

Laurent Morasz, Annick Perrin-Niquet,


Jean-Pierre Vrot et Catherine Barbot1

Dans ce chapitre, nous allons essayer de rendre compte, par le biais de quatre
exemples cliniques, de la ralit des pratiques infirmires en psychiatrie. L'activit
clinique quotidienne est en effet, nous l'avons voqu prcdemment, parfois en
dcalage avec le modle systmatis de soin port par la dmarche de soins
infirmiers. C'est pourquoi nous avons fait le choix de prsenter d'abord ces cas
tels qu'ils ont t traits par les quipes concernes, en partant de l'analyse cli-
nique effectue, pour en arriver aux actions infirmires ralises. Puis, la fin de
chaque chapitre, nous avons, titre d'exemple indiqu quel type de diagnostics
infirmiers auraient pu tre utiliss pour ces mmes cas (c'est ce que nous avons
appel et si nous allions plus loin dans la formalisation de la dmarche?).

Une patiente vraiment maigre


Ce cas a t labor avec l'quipe de l'unit de psychologie mdicale de l'hpital de
Charleville-Mzires ainsi qu'avec les quipes de psychiatrie adulte du chu de Reims.

Prsentation du cas
Cline, 20 ans, tudiante en biologie, est hospitalise en urgence dans un ser-
vice d'entre la demande d'un des mdecins de l'hpital de la ville dans
laquelle elle poursuit ses tudes. L'hospitalisation est motive par une anorex-
ie mentale restrictive ayant dbut l'ge de 13 ans. Cline a d'ailleurs dj t
hospitalise deux fois pour ce mme motif dans un service de pdiatrie dans
lequel elle a subi des gavages, l'amenant se stabiliser autour d'un poids

1 Avec la collaboration, pour chaque illustration clinique, des quipes cites.

Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
210 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

de 33 kg. Clibataire, elle vit en internat la semaine dans une ville universitaire
loigne de son domicile. Sur place, elle a entam un suivi psychothrapique.
Elle passe le reste du temps chez sa mre, ses parents ayant divorc lorsqu'elle
avait 12 ans.
son entre, elle pse 25kg pour une taille d'1m 60, ce qui inquite considrable-
ment l'quipe. Cline dit avoir peur et conscience de son tat tout en le banalisant.
Elle explique tre dcide se soigner mais ne compte pas rester plus de trois se-
maines en raison de sa scolarit. Elle vite de parler de son alimentation et de son
poids, prfrant s'tendre sur son envie de s'en sortir, mettant toute sa confiance
dans une quipe dont elle connat la rputation et l'exprience (ce qui est pour
le moins tonnant pour un service venant de se crer).
Le contact semble facile au premier abord mais Cline reste trs circonstancielle
quand elle parle de son histoire. Elle raconte par contre avec force dtails ses
hospitalisations prcdentes dont le souvenir trs pnible semble li au gavage
de force qu'elle conoit d'ailleurs comme unique possibilit de soin, ce qui lui
fait craindre l'utilisation de cette technique par l'quipe, qu'elle pose comme une
vidence.
Aprs quelques jours d'observation marqus par de nombreuses visites par des
lves de sa promotion qui ont fait le dplacement et qu'elle semble fasciner, elle
convient avec le mdecin d'un contrat de poids autour duquel le soin va mainte-
nant s'organiser. Ce dernier est relativement simple et reste centr sur la reprise
d'un poids minimal permettant Cline de sortir de la zone de danger vital dans
laquelle elle se trouve. Il est rdig comme tel :
visites autorises 28 kg, permissions 30 kg;
pese tous les 3 jours le matin jeun;
repas en trois temps avec accompagnement (8h309h, 1213h et 1920h);
promenades dans la cour possibles mais accompagne d'une infirmire;
r-valuation du contrat et des objectifs avec la patiente ds l'atteinte d'un
poids de 30 kg.
partir de l'accord de Cline sur ce contrat, l'quipe infirmire labore al-
ors une dmarche de soins spcifique correspondant cette premire phase de
l'hospitalisation. Cette dernire est bien entendu taye sur les donnes tires des
quelques jours d'observation qui viennent de se drouler.
L'quipe a ainsi pu reprer chez Cline des lments cliniques importants tels
que ses angoisses de gavage, sa peur de l'chec invalidant ses activits scolaires
et sociales, sa difficult s'imaginer adulte avec tout ce que a comporte, son
besoin de bouger tout le temps. Ces premiers jours ont par ailleurs montr
un certain vitement de l'vocation directe de ses difficults manger. Cline
prfre voquer avec ses soignants les liens conflictuels qu'elle entretient actuel-
lement avec son pre, depuis qu'elle dit avoir dcouvert brutalement la vraie
nature d'un homme devenu alcoolique, violent et agressif. D'un point de
vue biographique, cette rvlation a inaugur une priode difficile durant
laquelle ses parents se sont dchirs, dans une escalade qui a connu son apo-
ge lors de sa communion et qui a abouti un divorce retentissant dont les
soubresauts se font encore sentir. Cline se reprsente ainsi son histoire en deux
temps bien distincts, celui du paradis perdu au milieu d'une famille unie jusqu'
ses 1112 ans, puis celui de ses parents en souffrance, tenant grce elle, qui
s'occupe de leurs papiers (dont ceux de la procdure de divorce), se proccupe
de leurs finances et les remplace auprs d'une sur dcrite comme fragile et
dpendante.
La ralit des pratiques actuelles 211

Analyse clinique
Le rapport au corps et l'alimentation
Cline prsente donc une anorexie mentale assez typique. Elle associe, dans une
triade symptomatique, une anorexie, un amaigrissement, et une amnorrhe. La
perte de poids conscutive cette anorexie a entran des troubles biologiques et
endocriniens graves qui constituent une des priorits vitales du soin. On retrouve
galement, dans ce cas, un contexte psychologique assez caractristique qui asso-
cie une attention dmesure l'gard de la nourriture (nature, calories, devenir),
des tentatives de contrle de l'apptit mlant le tri, la prolongation des repas et
la dissimulation. Cline prsente une anorexie restrictive, avec une absence d'pi-
sodes boulimiques comme on peut l'observer dans les cas d'anorexie mixte.
La mconnaissance des besoins corporels est galement vive. Outre ses effets
sur le poids, elle se caractrise par une baisse du temps de sommeil et par une
hyperactivit physique en dcalage avec la ration alimentaire et l'tat physique.
Les troubles du schma corporel sont galement prsents chez Cline qui fera
souvent part l'quipe de son dsir obsessionnel de minceur, qui agit comme
une ide fixe. Elle prend par exemple ses mensurations de manire quotidienne,
pousse en cela par des troubles cognitifs d'allure (dysmorpho-) phobique qui
lui donnent l'impression que la simple ingestion d'un aliment fait grossir imm-
diatement et de manire dmesure des zones spcifiques de son corps telles que
son ventre ou ses cuisses. Ce sont les mmes mouvements d'emprises sur son
corps qui la pousse faire un usage immodr de laxatifs.

Le fonctionnement psychologique particulier


L'adaptation sociale parat initialement bonne l'quipe, Cline poursuivant ses
tudes sans trop de difficults. Elle est entoure de camarades de promotion qui
viennent d'ailleurs la voir et qui paraissent banaliser ses troubles. Toutefois, il
parat vite vident que Cline vite toute relation affective relle, ce qu'elle parvient
cacher sous de multiples relations superficielles. Cette distance dans le contact
se trouve renforce par un surinvestissement de la sphre intellectuelle qui contraste
avec le manque de crativit et la difficult la fantasmatisation (alexithymie) de
Cline. Ainsi, elle ne rve pas, les changes avec elle restent souvent circonstan-
ciels et on ne peut que constater sa difficult verbaliser ses motions, ses projets
et ses envies, avec des mots varis qui pourraient rendre compte de son vcu. Les
entretiens vont galement montrer un dsintrt pour la sexualit gnitale qui
s'exprime par l'absence d'auto-rotisme et par une relative impudeur qui cho-
quera d'ailleurs parfois dans le service. Bien sr, la formation scientifique de Cline
accentue cette tendance rationaliser, contrler le soin, parler de manire dis-
tancie des choses et dsexualiser en apparence ce qui relve du corporel.

L'ambiance familiale
Reprenant la faon dont elle a vcu son enfance, Cline s'attardera frquem-
ment sur la priode d'avant la sparation des parents, priode dharmonie
familiale o tout allait bien mme si on se parlait peu. cette poque, toute
212 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

la famille semblait vouloir viter tout conflit interpersonnel. Par exemple, les
dcisions se prenaient de manire consensuelle, c'est--dire que tout le monde
devait finir par tre d'accord sur une dcision. De la mme faon Cline n'en-
tendra jamais parler de sexualit ou de pubert la maison.
Pour ses parents, elle est une petite fille modle, serviable et dvoue dont
ils ont toujours su qu'elle irait loin. Cline se trouve donc place au milieu
d'attentes parentales et d'exigences sociales et ducatives importantes qui lui
paraissent quilibres jusqu'au moment o son pre, relativement absent,
perd son travail, devient violent et finit par se faire mettre dehors par sa
mre.
La proximit avec sa mre augmentera encore l'occasion de cet pisode,
dans une dynamique de double narcissique, l'amenant notamment effec-
tuer pour le compte de sa mre la procdure de divorce. La dynamique du
devoir qui laisse bien peu de place au dsir et l'enfance s'installe alors pour
de bon. Cline partir de ce moment devient, selon elle, adulte, grant
la maison, le budget et sa sur avec (ou la place de? ) sa mre. Les rela-
tions paternelles se tendent normment, Cline semblant reprendre son
compte et sans distanciation les reproches de sa mre l'gard de son ex-
mari disqualifi.
Pour finir, les premiers entretiens montrent que les parents de Cline ont tous
deux de grosses difficults entendre la souffrance de leur fille si coura-
geuse et solide pourtant.

La particularit de la problmatique
Cette analyse clinique, tire de la priode d'observation initiale de Cline effec-
tue par l'quipe, montre que l'anorexie ne peut se rsumer un symptme.
Elle correspond une souffrance de la personnalit dans son ensemble. Tout
se passe comme si la conflictualit normale inhrente toute vie psychique ne
pouvait se jouer sur un plan psychique. C'est alors au niveau du corps que va
se jouer un conflit d'autant plus violent que ce corps, cliv du fonctionnement
psychique, devient l'objet perscuteur, qu'il faut tenir en respect en mme temps
que les dsirs et les plaisirs qui y sont lis. Ce faisant, le comportement ano-
rexique protge Cline d'un effondrement psychique inlaborable, mais au prix
d'une mise mal de ce corps qui de perscuteur devient perscut.
L'anorexie mentale peut ainsi se comprendre comme une solution trouve
par la patiente pour signifier un paradoxe entre :
une dpendance maternelle vitale dont elle ne peut se dgager et qui la pousse
tre une si gentille petite fille;
une agressivit l'gard de l'objet maternel primaire, issue des premires
relations mre enfant qui ne peut s'exprimer directement et qui va se dplacer
sur l'objet substitutif que reprsente le corps de la patiente.
Ce fonctionnement paradoxal et cliv est rendu possible par la cause et la
consquence psychologique de l'anorexie mentale, savoir la carence d'labo-
ration prconsciente qui a entrav le travail de mise en pense des affects, des
motions et des conflits.
La ralit des pratiques actuelles 213

La dmarche de soins dploye dans la ralit


Les consquences sur le projet de soins
Le projet de soins propos Cline doit tenir compte de ces diffrents aspects
cliniques. Il sera construit autour de trois axes. Il s'agira dans un premier temps
d'envisager l'alimentation en tant que besoin, autour d'un ple du corps centr
sur la rgularisation du poids et des paramtres biologiques. Pour cela, le soin
sera organis par le ple du cadre qui servira de base commune Cline et ses
soignants en constituant un rempart contre les vellits de rsistance, de mani-
pulation et de paradoxalit propres l'anorexie mentale. Le dernier ple sera
constitu par le ple de la relation destin permettre Cline de se diffrencier
psychiquement par un travail autour de l'identit et de la distance relationnelle.
L'enjeu du soin est donc autant la reprise d'un poids et d'une alimentation
non critique que la possibilit et la renaissance d'une vie psychique plus
ouverte, plus souple, et de l'acceptation d'un corps sexu et des changements
rels et symboliques qui y sont lis.
Ainsi, tout le paradoxe du soin sera de pouvoir exercer une certaine fermet cor-
respondant aux besoins corporels et vitaux satisfaire, tout en gardant souplesse
et crativit pour l'mergence et l'accompagnement de ce qui relve du dsir et du
plaisir, jusqu'ici fortement malmens. Il s'agira donc, dans l'espace de soin, d'offrir
un certain quilibre entre le principe de ralit et le principe de plaisir tout en respec-
tant les dfenses de Cline. Il ne s'agit pas de la contraindre en lui imposant nos dsirs
mais de l'accompagner et de la guider dans la (re)dcouverte des siens, son rythme.

Tableau 8-1. Projet de soin infirmier.


Diagnostics-cibles Objectifs Actions valuation
Physiques :
poids mettant contrat initial avec pese tous les trois jours bilan
en jeu un premier objectif fix le matin jeun hebdom
diagnostic vital 30kg limitation de l'activit adaire avec
(25kg pour physique le mdecin
1,60m) application des modalits autour du
du contrat de poids contrat
conduites terminer les repas dtermination conjointe
volontaires prvus avec la des repas avec la ditti-
de restriction ditticienne cienne tous les deux jours
alimentaire diminution de accompagnement
l'angoisse lie au repas infirmier des repas durant
une heure maximum
Biologiques :
leucopnie rgularisation des bilan biologique tous rgulari
troubles de paramtres les trois jours sation des
la coagulation surveillance pouls paramtres
hypotension et tension matin et soir 30kg
compensation des
carences par injection
et traitement per os
(Suite)
214 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Tableau 8-1. Suite.


Diagnostics-cibles Objectifs Actions valuation
Psychologiques :
anxit-peur tablir une relation explicitation du projet
du gavage de confiance et du sens du soin
de l'chec rassurance entretiens infirmiers
des relations meilleure rgulation la demande
des distances isolement en chambre
relationnelles seule la demande
altration de modification de la relaxation
l'image du corps perception corporelle (visualisation)
massages
travail esthtique
(habillement, maquillage,
ongles)
altration de la distanciation et restriction point
communication apaisement des des visites hebdoma
familiale relations familiales entretiens daire
aprs les changes
tlphoniques
verbalisation
de l'histoire et des projets
personnels
rigidit, acqurir plus de planification amlio
matrise et rituels souplesse mobile des activits ration dans
carence favoriser relaxation, atelier dessin la visuali
d'imaginaire l'expression des verbalisation des envies, sation
motions projets et rves sollicitation rappa
du registre verbal lors des rition des
activits et des entretiens rves
favoriser l'expression
des motions
tendance la vitement du clivage briefing journalier
manipulation et de la transgression nomination de deux
du contrat rfrents

La formalisation de la dmarche de soins infirmiers


partir de cette analyse clinique, un projet de soin infirmier est pens et orga-
nis par l'quipe.

Les actions infirmires


Nous ne pouvons travers ces quelques pages rendre compte de l'intgralit
des actions infirmires qui se sont droules dans la prise en charge de Cline.
Nous allons donc essayer de parcourir celles-ci au travers des trois ples dfinis
prcdemment.
La ralit des pratiques actuelles 215

Le ple du poids
L'urgence vitale consiste ce que Cline puisse reprendre un poids ne la met-
tant plus en danger. L'action infirmire dans ce domaine va donc se concentrer
sur deux points : l'accompagnement des repas et la vrification du poids (tous
les trois jours le matin jeun). La prise des repas est un moment crucial de la
journe. L'quipe a dcid de limiter 4 soignants le nombre de personnes qui
y interviendraient alternativement. Ce moment est prouvant, Cline essaie
de prolonger le temps du repas, elle commence porter la fourchette sa
bouche, pour finir la plupart du temps par la reposer. De la mme faon, elle
utilise parfois la prsence infirmire comme prtexte une discussion conti-
nue ne lui laissant pas le temps de manger. Les infirmiers qui l'accompagnent
ont cur de ne pas se fixer sur la nourriture mais sur le ressenti de Cline
lors de ce moment pnible. De toute faon, il est assez vite apparu, que le
fait de se fixer sur la nourriture en encourageant Cline manger, plaait la
relation soignant soign dans un rapport de force puisant et agaant pour
tous, qui a tendance crisper la relation dans une compulsion de rptition
se traduisant par une stagnation de poids. Cline exprimera d'ailleurs plus
tard avoir apprci le fait de ne pas tre bouscule au moment du repas
l'inverse de l'intrusion qu'elle avait pu ressentir lors des gavages prcdents.
La pese est galement un moment difficile que Cline apprhende et qu'elle
qualifie de cauchemar. Elle parle de sa prise de poids en milligrammes. Elle
essayera plusieurs reprises de dcaler celle-ci d'une journe (en attendant de
prendre plus de poids) et tentera aussi de boire avant cette dernire afin d'en faus-
ser l'valuation. Le moment de la pese est ralis de faon assez technique; les
soignants qui s'en occupent ne s'y attardent pas, mais privilgient la verbalisation
qui suit. C'est lors d'une de ces peses que l'on aura confirmation de la relation de
double narcissique que Cline entretient avec sa mre. Elle explique ainsi pouvoir
manger normalement tout en perdant du poids, comme sa mre a pu le faire lors
de sa propre enfance; argument qu'utilisera d'ailleurs cette dernire, lors d'un
entretien familial, pour contester la validit de la pese en cours d'hospitalisation.
D'un point de vue contre transfrentiel, la lenteur de la prise de poids et l'im-
portance de la rsistance de Cline manger suscitent naturellement chez les soi-
gnants une certaine violence, un certain dcouragement, voire un agacement. Ainsi,
l'quipe dcide de faire en sorte que le soignant prsent durant le repas ne sera pas
celui qui doit assurer une activit avec elle dans la mme journe. Ce respect d'un
certain clivage fonctionnel est autant destination de Cline que des soignants
pour permettre tous un largissement des centres d'intrts et des relations et un
vitement de la crispation quasi invitable dans ce type de prise en charge.

Le ple du cadre
Ce ple est essentiellement organis autour du contrat de soin qui permet
l'quipe de ne pas se trouver en permanence dans un rapport de force strilisant
avec Cline. En effet, la rfrence au cadre et au contrat permet d'introduire
le tiers dans une relation habituellement marque du sceau de l'emprise. Par
exemple, dans de nombreuses activits, Cline essaiera de faire adhrer les soi-
216 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

gnants l'ide qu'elle pourrait ne rester que trois semaines. C'est la rfrence au
contrat qui permet l'quipe de se dgager de ces tentatives en dtournant sur
un lment objectif, la dcision ventuelle de sortie. Il ne s'agit donc plus pour
Cline de tenter de convaincre, de sduire ou de manipuler les infirmiers qui
s'occupent d'elle car le cadre s'impose eux comme elle. Ce qui laisse la place
l'vocation de la difficult suscite par l'application du contrat et d'autres
contenus verbaux relatifs son histoire. Cette utilisation du cadre comme tiers
permet aussi de grer la complexe intrication familiale dans la problmatique de
Cline. En effet, les premiers jours d'observation ont t marqus par un certain
envahissement par les visites et coups de tlphone incessants de sa mre, extr-
mement inquite, se tenant au courant des activits, des propos et de l'volution
de sa fille. Les premires tentatives de distanciation familiale ont t ressenties de
part et d'autre comme trs pnibles car culpabilisantes, voire agressives. La rf-
rence systmatique au cadre a permis l aussi de sortir du conflit; les consignes
et les limitations tant prsentes et perues alors comme un lment neutre du
soin et non pas comme une rponse subjective, circonstancielle, et/ou dpen-
dante de tel ou tel soignant, ragissant ou prenant parti dans le conflit familial.
En pratique, chaque infirmier a pu prendre connaissance du contrat de soin et
du cadre qui lui est rattach. Son application, ses effets et ses difficults sont
repris chaque matin lors du briefing de l'quipe.

Le ple de la relation
La part relationnelle du soin est prsente dans tous les actes du quotidien.
C'est en appui sur le concret que les soignants vont initier et dvelopper un
espace d'change et d'laboration avec Cline. Par exemple, la restriction des
visites et l'accompagnement obligatoire par un infirmier lors de la promenade
quotidienne, permettront Cline d'exprimer un ressenti de contrainte, de
carcan et d'touffement qu'elle mettra en lien avec ce qu'elle ressent dans sa
vie familiale. Elle se trouve en effet prise dans le dsir des uns et des autres,
voulant ni dcevoir, ni faire de mal. Les entretiens infirmiers l'aideront
envisager qu'elle a le droit d'avoir des projets et de les raliser sans que cela ne
retire quoi que ce soit aux autres.
Le travail de relaxation prendra aussi une part trs importante, en permettant
Cline de se rapproprier peu peu son corps, en prouvant des sensations
d'apaisement et de bien-tre, qui contrastent avec les tiraillements ressentis
lors des efforts physiques intenses qu'elle s'infligeait.
Durant les premiers temps de l'hospitalisation, Cline parlera beaucoup
de ses parents, se mettant au second plan. L'quipe soignante respectera cette
dmarche, en prenant garde toutefois de ne pas trop se laisser capter par la
conflictualit parentale qui sert en partie de rideau de fume accentuant l'vi-
tement d'une rflexion introspective chez Cline. Elle utilisera les entretiens
structurs essentiellement pour parler du cadre de l'hospitalisation et de ses
contraintes. L'essentiel de ce qu'elle pourra dire d'elle-mme mergera au cours
des activits thrapeutiques et occupationnelles de la journe. Ainsi, c'est au
cours d'un travail esthtique qu'elle expliquera tre passionne de jeu de lettres,
La ralit des pratiques actuelles 217

insistant sur le Scrabble. Ce dernier jeu entranera son vocation une mo-
tion importante qui tonnera l'infirmire en charge de l'activit. Elle apprendra
ainsi que c'est un jeu que Cline partageait avec son pre. Il l'emmenait jouer
avec une certaine fiert dans les cafs qu'il frquentait et o elle s'est souvent
trouve confronte dans une proximit relationnelle assez sexualise d'autres
hommes assez gs dans un climat tonalit incestueuse. Ce dernier lment,
qui sera repris lors des entretiens mdico-infirmiers, clairera sous un jour dif-
frent la priode de dclenchement de l'anorexie chez Cline. En effet, il faut
nous rappeler que cette dernire s'est dclenche au moment de sa communion.
Cline voquera l'aspect horrible que prenait pour elle l'ingestion de l'hostie (le
corps du Christ, reprsentant symbolique du paternel). Cette ingestion impos-
sible, qui prend racine dans les relations prcoces mre-enfant, comme nous
l'avons dcrit plus haut, se trouve ici enrichie d'une connotation sexuelle assez
claire quand on connat le climat psychoaffectif de proximit avec son pre
qu'elle semble redcouvrir aprs-coup. De la mme faon, lors de l'atelier des-
sin, partir de la reproduction d'un bouquet de fleurs, elle expliquera avoir
peur des hommes, comme sa mre, qui lui fait part rgulirement des diffrentes
avanies dont sont capables les hommes reprsents par son mari.
C'est dans ce maillage complexe et en grande partie inconscient que les
actions infirmires vont se dployer. Les soignants auront le souci durant cette
hospitalisation de ne pas prendre parti pour l'un ou l'autre des parents, essayant
mme par leur srnit sur ces questions, de montrer Cline qu'une distinction
entre le problme de ses parents et les siens tait possible, bnfique et non cou-
pable, tout en assurant une coute familiale dans les endroits et activits prvus
pour cela. l'initiative des infirmires, elle interrogera son pre sur sa maladie
alcoolique et apprendra avec stupfaction que cette dernire avait commenc
bien avant sa naissance alors que depuis toujours elle s'tait culpabilise, se ren-
dant en partie responsable de cette dernire.
Ces exemples montrent quel point les diffrentes actions infirmires dans
ce type de prise en charge sont lies entre elles, un lment mis jour lors
d'une activit, prenant une rsonance toute particulire dans une autre. Dernier
exemple, elle avouera un jour l'infirmire qui l'accompagnait lors du repas
avoir jet son goter dans les toilettes pour se venger de sa rfrente qui n'avait
pas t assez disponible son got lors de l'activit dessin. C'est comme cela
qu'elle prendra conscience de la composante agressive et protestataire de ses
conduites alimentaires restrictives.
Cline restera hospitalise trois mois. Le premier contrat sera modifi au
bout de deux mois. Elle a actuellement repris ses tudes et poursuit une psycho-
thrapie en ambulatoire.

Les enseignements de l'exprience infirmire


La dmarche de soins effectue n'a pas seulement t guide par les lments
d'observation. En effet, l'exprience infirmire transmise de gnrations en
gnrations compte tout autant dans le soin. Chaque quipe est ainsi mue par
218 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

des principes, des rflexes et une comptence ns des rencontres soignantes suc-
cessives, des russites et des checs. Cette culture infirmire est encore assez
peu formalise d'autant qu'elle se transmet le plus souvent de manire orale
dans ce que l'on peut appeler le compagnonnage infirmier. Nous ne pouvons
qu'encourager les quipes crire pour transmettre tout ce capital d'exprience
dont nous ne sommes que les dpositaires. Faute de quoi, une part importante
risque de se perdre, de se diluer, ou de se fondre dans les volutions technicistes
actuellement prvalentes au dtriment de la part relationnelle du soin qui fonde
une bonne part de notre action. Nous aborderons maintenant les enseigne-
ments tirs de la pratique des quipes que nous avons interroges sur la prise en
charge des troubles du comportement alimentaire.

Un soin en discontinuit continue


La prise en charge de l'anorexie ncessite paradoxalement une conti-
nuit discontinue. Nous voulons dire par l qu'il est indispensable que ces
patientes puissent trouver dans la diversit des activits, des intervenants,
des espaces suffisamment distincts pour permettre aux contenus psychiques
ne pouvant tre labors directement de se diffracter. Il s'agit donc d'or-
ganiser dans le soin un clivage fonctionnel respectant les dfenses de ces
patientes. Cette pratique n'est donc pas un exercice de matrise dans lequel
l'quipe cherche tout contrler, mais un soin cadr, souple, vari et arti-
cul. C'est ce prix que les lments conflictuels pourront se montrer, se
dposer et prendre sens dans la confrontation et l'aprs-coup comme nous
l'avons vu prcdemment.

Un cueil : la contamination anorexique


Un des cueils principaux de la prise en charge des patientes anorexiques est
constitu par la contamination anorexique, qui nous amne tre obnubils
par la question du poids et de l'alimentation, dans un mouvement de fixation
qui nous entrane invariablement dans une preuve de force visant rduire un
symptme plus qu' prendre en charge d'une faon globale la souffrance de ces
malades. De la mme faon, cette contamination peut parfois jouer a contrario,
nous poussant ne pas tenir compte de la gravit physique de cette pathologie
en privilgiant la comprhension psychologique au dtriment du contrat. Cet
vitement du corps est favoris par l'illusion relationnelle dont sont parfois
capables ces patientes, dans des mouvements dsaffectivs qui reposent avant
tout sur l'intellectualisation.

Comprendre l'attaque du maternel


Le refus d'alimentation, l'exhibition de cette vritable agonie qu'est l'anorexie,
et l'opposition notre bon soin sont parfois difficiles vivre. L'anorexique
attaque en effet ce qui relve du ple maternel, nous renvoyant une position
insatisfaisante, et par l mme nos limites. Un des rflexes soignants que nous
pouvons observer face ces processus est l'accentuation de nos contre-attitudes
La ralit des pratiques actuelles 219

qui vont alors noyer la patiente sous nos actions maternantes, comme si nous
essayons de la convaincre de force de la bienveillance de nos actions. En
nous comportant comme ses parents, nous ne faisons que placer ces patientes
dans une rptition du sentiment d'incomprhension et de surdit face leurs
dsirs. Rien d'tonnant alors ce que dans ce cas, les anorexiques nous mal-
mnent en crescendo.

Se dgager des identifications


L'anorexie mentale entrane une certaine fascination. En effet, ces patientes poussent
l'extrme des idaux sociaux actuellement prvalents, autour du contrle de soi,
du culte du corps, du contrle de l'alimentation, de la toute-puissance. Il est alors
frquent de constater que des identifications positives ou ngatives se mettent en
place assez rapidement et se traduisent par des attitudes de captation ou de rejet
lies la position de chaque soignant par rapport ses valeurs.

Ne pas forcer la verbalisation


L'utilisation d'un registre agi dans l'expression du symptme ne correspond
pas chez ces patientes un choix conscient. Ds lors, il est important de prendre
garde ne pas forcer la verbalisation et la fantasmatisation qui reprsentent
initialement un vritable danger psychique pour ces patientes. C'est partir
des expriences transitionnelles et mdiatises des diffrentes activits que le
fonctionnement prconscient va se dvelopper amenant le retour des rves, des
associations verbales, des souvenirs refouls.
De la mme faon, les interprtations doivent tre mesures; une trop grande
prcipitation dans le dsir de comprhension, que nous pouvons avoir l'gard
de ces patientes, risque en effet de renforcer le fonctionnement opratoire et
l'approche intellectuelle de leur fonctionnement psychique. Nous sommes donc
dans un soin qui repose sur l'acte et les activits thrapeutiques et occupation-
nelles, offrant l une occasion exceptionnelle de dploiement de la pratique et
de l'exprience infirmire.

Une grande pudeur sous l'impudeur


L'apparente exhibition corporelle et la crudit parfois constate des propos
concernant le corps et la sexualit ne doivent pas nous faire oublier que cette
impudeur est avant tout le signe d'un dni de la pudeur, tmoignant plus de son
excs que de son absence. L'vocation du sexuel doit donc tre mesure, des
annes d'vitement ne pouvant tre rattrapes en quelques semaines d'hospi-
talisation. Il s'agit bien plus de tracer des voies et d'accompagner les prmices
d'un veil corporel et libidinal infantile que d'laborer conjointement entre
adultes une problmatique sexuelle de type nvrotique.

En somme : une position en creux


Le matre mot de ce type de prise en charge est donc l'vitement du rapport
de force par la souplesse ferme et la crativit. Mais soyons clairs, le meilleur
moyen de ne pas tomber dans la toute-puissance est d'accepter et d'laborer
220 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

sa relative impuissance. Assurer, c'est donc assumer de ne pas pouvoir tout


assurer et se comporter dans la relation avec le patient anorexique comme le
premier de corde, qui marche au rythme de celui qui le suit, qui le guide
sans trop tirer sur la corde, qui sait attendre, qui sait se laisser rapprocher, mais
aussi s'loigner.
Il s'agit donc d'tre l, face au patient anorexique, avec ce que nous sommes,
avec nos qualits et nos dfauts, nos manques et nos failles. Il s'agit pour l'infir-
mier d'incarner le soin, pour donner de la chair la relation.

Et si nous allions plus loin dans la formalisation


de la dmarche?
Dans le cas de Cline, l'quipe concerne a mis en uvre une dmarche de soins
infirmiers structure mais n'a pas vritablement utilis les diagnostics infirmiers
au sens strict du terme. Le tableau rcapitulatif reprend ainsi plutt des cibles,
ce qui n'a d'ailleurs aucunement obr la qualit du soin prodigu.
En reprenant ce cas de manire plus puriste nous aurions ainsi pu, par
exemple, organiser la dmarche autour de cinq diagnostics infirmiers : le dficit
nutritionnel, l'anxit, la perturbation de l'image corporelle, la perturbation de
la dynamique familiale et la perturbation de l'identit personnelle.

Dficit nutritionnel
Il est li des conduites volontaires de restriction alimentaire et sous-tendu par
un dsir obsessionnel de minceur. Il entrane un risque vital et se manifeste par :
un amaigrissement, des troubles biologiques et endocriniens, une amnorrhe, des
troubles cognitifs d'allure dysmorphophobique.

Objectif
Le contrat de soin vise une reprise de poids 30kg avec un premier seuil 28kg.
Cline devra terminer ses repas, moins angoisse. Ses connaissances et son com-
portement vis--vis de l'alimentation devront tre mieux adapts ses besoins.

Actions infirmires
L'action se centrera sur deux axes.

L'accompagnement des repas


Dtermination conjointe des menus avec la ditticienne, tous les deux jours;
accompagnement d'une heure maximum.
Observations : voir le paragraphe sur le ple du poids.
valuation : elle portera sur les critres tels que :
la quantit absorbe;
la prsence de slections alimentaires, d'attitudes particulires;
La ralit des pratiques actuelles 221

le comportement vis--vis de l'absorption des aliments (rapidit, lenteur);


le discours de Cline sur la nourriture, le repas.

L'observation du poids et des troubles biologiques


Application des modalits du contrat de poids, pese tous les trois jours le
matin jeun, limitation de l'activit physique, bilan biologique tous les trois
jours, surveillance de la tension artrielle et du pouls matin et soir, compensa-
tion des carences par traitement injectable et per os.
Observations : voir le paragraphe sur le ple du poids.
Critres d'valuation : poids, rsultats d'examens biologiques, respect et
acceptation des modalits du contrat, observance des traitements, planning
modr d'activits physiques

Anxit
Elle est lie la peur du gavage, de l'chec d'une part et des relations sociales
d'autre part. Elle peut entraner une difficult accepter les soins et s'enga-
ger dans la relation thrapeutique. Elle se manifeste par : la verbalisation de
craintes quant au soin, sa scolarit; une hyperactivit; l'vitement de liens
relationnels et affectifs rels; la baisse de la dure du sommeil; une crainte sur
l'avenir.

Objectifs
Ils seront favoriss par une prise de conscience et une meilleure comprhension
de ses difficults. Il s'agit de crer un lien de confiance devant induire une ras-
surance. Une meilleure rgulation des distances relationnelles est vise au pro-
fit d'une diminution de la tendance la manipulation. Cline sera donc moins
anxieuse.

Actions
Entretiens infirmiers la demande
Il s'agit ici d'aider Cline discerner ses motions, sentiments, les comprendre,
trouver un apaisement; la soutenir dans ce travail d'laboration et de verbali-
sation sur elle-mme et ses difficults; clarifier, expliciter le projet et le sens du
soin; offrir une disponibilit et une coute attentive.

Isolement en chambre seule la demande.


Critres d'valuation
Verbalisation de son ressenti; reconnaissance de ses motions; sollicitation
de l'quipe soignante son initiative; recherche de l'interaction avec les
autres patientes; diminution de ses craintes; prsence de signes de dtente,
d'apaisement; diminution de l'hyperactivit; meilleure adquation de la dis-
tance relationnelle : ni trop prs, ni trop loin; augmentation de son temps
de sommeil.
222 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Perturbation de l'image corporelle


Elle est lie une perception perturbe de son propre corps. Elle se manifeste
par des troubles du schma corporel, une reprsentation disproportionne
de la minceur, une vrification quotidienne de ses mensurations, des troubles
cognitifs dysmorphophobiques, un vcu corporel exagr de la taille de cer-
taines parties corporelles, l'usage de laxatifs.

Objectifs
Cline assimilera une perception plus raliste de son corps en s'appuyant sur
une meilleure estime de soi.

Actions
Entretiens infirmiers
Entretiens formels ou informels de type aide et soutien psychologique :
adopter une attitude comprhensive; aborder avec Cline sa perception deson
corps, du corps des autres, les confronter aux perceptions du soignant, travail-
ler sur les corps rels. Aborder les interactions de Cline et de ses parents, des
conflits familiaux; l'aider tre moins critique avec elle-mme.

Approche psychocorporelle
Relaxation, massages, soins esthtiques (habillement, maquillage, soins des
ongles).

Critres d'valuation
Reconnaissance de la distorsion de la perception de son corps; prise en
compte des perceptions des autres; caractre bienveillant du discours et du
regard qu'elle porte sur elle-mme, prsence de signes d'un prendre soin
de soi.

Perturbation de la dynamique familiale


Elle est lie une conflictualit familiale douloureuse, une confusion des rles
et des places au sein du groupe, une altration de la communication entre les
membres. Elle se manifeste par des relations conflictuelles avec son pre, une
relation de dpendance et d'identification forte sa mre, une mre envahis-
sante, une tendance utiliser ses problmes familiaux pour se dcentrer de sa
problmatique, une rsistance des parents entendre la souffrance de leur fille
et s'engager dans la prise en charge.

Objectifs
Cline trouvera une indpendance psychique et une autonomie. Elle arrivera
construire des relations familiales apaises en voquant avec eux les conflits
prsents et sa souffrance affective.
La ralit des pratiques actuelles 223

Actions
Entretiens infirmiers programms de type
relation d'aidethrapeutique
L'accompagner dans ce travail de distanciation et d'apaisement vis--vis des
relations familiales, dans la recherche des liens entre sa problmatique et
l'histoire familiale.

Isolement du cadre familial


Restriction des visites, entretiens aprs les changes (visites, appels tlpho-
niques), afin de l'aider poursuivre son travail d'laboration.
cela viennent s'ajouter des entretiens familiaux et un bilan hebdomadaire.

Critres d'valuation
Sollicitations de Cline pour aborder ses difficultsavec ses parents; vocation
des signes de sa dpendance; recherche d'une autonomie plus grande; expres-
sion d'un dsir d'indpendance; communication plus directe et ouverte entre
les membres de la famille; prise en compte par les parents de la souffrance de
leur fille.

Perturbation de l'identit personnelle


Elle est lie la perturbation de la dynamique familiale, qui rvle des attentes
et des exigences parentales fortes, d'une confusion des rles et places, d'une
problmatique maternelle de double narcissique. Elle se manifeste par : des
limites du Moi mal dfinies (rigidit, matrise, rituels, carence de la vie imagi-
naire et symbolique), une difficult se dfinir comme adulte ayant une identit
sexuelle et trouver le sens de sa vie.

Objectifs
Cline prendra peu peu conscience de son identit personnelle : elle se vivra
avec moins d'anxit comme une femme, adulte, pouvant avoir une vie amou-
reuse et sexuelle. Elle renouera avec une souplesse psychique, son imaginaire,
et ses sentiments.

Actions
Groupes mdiatiss vise psychothrapique
Relaxation, dessin. Ces activits sollicitent l'mergence de la vie associative et
suscitent des prouvs motionnels, corporels. Seront facilits : la verbalisation
des envies, des projets, des rves, des souvenirs.

Entretiens mdico-infirmiers et infirmiers


Travail sur la perception de soi comme sujet pouvant voquer des dsirs, mettre
des projets, des choix de vie.
224 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Critres d'valuation
Degr de participation aux activits mdiatises; traces d'volution expressive
dans ses ralisations, dans sa crativit; niveau et nature de ses interactions
avec les autres membres du groupe; prsence et verbalisation d'un sentiment de
plaisir, de satisfaction; expression d'une certaine fminit dans sa prsentation,
son comportement, son discours; vocation de projets, de dcisions, voire d'un
projet de vie.

Un adolescent dprim
Ce cas a t labor par Dominique et Jean-Pierre Vrot,isp, la consultation
pour adolescents et jeunes adultes du docteur A. Braconnier (Paris 13e).

Prsentation du cas
Marc est un jeune homme de 17ans adress la consultation d'adolescents et
jeunes adultes pour syndrome dpressif majeur. Depuis 3semaines il manque
d'apptit, est triste et pleure facilement. Il se plaint d'un certain apragmatisme
associ des difficults de concentration en cours (il est en premire). Il exprime
assez nettement une perte du dsir de vivre et une idation suicidaire assez inqui-
tante (il a mme pens se pendre). Le contact est facile, Marc n'a pas de rticence
voquer sa dtresse. Il parle ainsi de ses projets suicidaires sur un fond de tris-
tesse vidente, d'un ton monocorde dgageant une rsignation renforce par sa
mine abattue. En premire analyse, son tat dpressif semble corrl au dpart de
sa sur ane, ge de 20ans, pour l'Angleterre, pays o elle poursuit ses tudes.
On ne relve aucun antcdent psychiatrique particulier dans le parcours de
Marc. Son dveloppement psychomoteur semble s'tre droul normalement. La
grossesse, dsire par les deux parents, n'a pas non plus pos de problme.
Sur un plan familial, on ne note aucun antcdent suicidaire. Par contre la mre
explique avoir subi une dpression ractionnelle au changement de domicile de sa
fille, celle-ci ayant dcid d'aller vivre chez son pre en 1997.
Les parents sont en effet divorcs. Ils se sont spars lorsque Marc avait 6ans; le
divorce a t mal vcu par le pre qui est parti vivre dans un appartement sur le
mme palier que celui de ses propres parents. Marc et sa sur vivant chez leur
mre, voyaient leur pre en fin de semaine et pendant les vacances scolaires. Le
pre nous confie au cours d'un entretien qu'il a t bless de ne pas pouvoir lever
ses enfants comme il aurait voulu.
C'est dans ce climat que la sur de Marc quitte le domicile maternel 17ans pour
aller vivre avec le pre. Comme nous l'avons vu, cette dcision, prise brutalement
et sans explication, affecte beaucoup la mre dont la dpression ractionnelle
entrane une hospitalisation de trois semaines. Marc reconnat avoir t aussi af-
fect par ce dpart.
Les rapports de Marc avec sa mre se dgradent cette mme poque alors qu'il
a 1415ans. Il la dcrit comme autoritaire, agressive et possessive (elle est tout le
temps sur moi); elle veut savoir par exemple si son fils a une petite amie, s'il a
des rapports sexuels, exige des rponses claires ses questions : Je te demande
si oui ou non tu couches avec une fille en ce moment, c'est pas difficile, rponds
par oui ou par non dis-moi qui tu frquentes et je te dirai qui tu es. Dans
la mme dynamique, elle fouille les poches de son fils, inspecte sa literie, son por-
tefeuille, ses cahiers de cours, etc. Cette msentente pousse Marc faire comme
La ralit des pratiques actuelles 225

sa sur. Il part donc vivre chez son pre. Un mois aprs son arrive au domicile
paternel, sa sur dcide de partir en Angleterre pour continuer ses tudes C'est
ce moment qu'il dcompense.
D'un point de vue scolaire, le parcours de Marc s'est plutt bien pass initiale-
ment. Un net flchissement est toutefois observ depuis 2ans. Il explique avoir
dsinvesti les tudes, s'cartant ainsi des projets idalistes de sa mre qui rvait
de faire de lui un grand journaliste, un avocat ou un homme de lettres. Mais ces
aspirations sont l'oppos de ce que Marc a le dsir de faire : du karat et du
cerf-volant
Marc prsente donc un syndrome dpressif svre associ une idation suici
daire. Une hospitalisation en service de psychiatrie adulte est propose en service
libre, ce qu'il accepte avec un haussement d'paules (si vous voulez).

Analyse clinique
Le conflit familial
Le conflit familial apparat en premire analyse au premier plan. Marc ne s'entend
pas avec sa mre qui le pousse bout et envers laquelle il a peur de se montrer
violent. Il dcide donc de faire comme sa sur en partant vivre chez son pre.
Seulement, une fois l-bas, il se sent isol, il voit moins ses camarades de classe
qui ne sont plus dans le mme quartier, son pre est peu prsent et Marc n'arrive
pas trouver sa place chez lui, car le pre se rvle au final galement trs intrusif.
Marc a donc essay de se sortir d'un conflit en apparence duel avec sa mre
en ayant recours un certain clivage : aller dans un bon endroit, chez son
pre. Mais cette option se rvle rapidement dcevante. De plus, sa sur part au
moment de son arrive l-bas. Marc est ainsi plac dans une rptition des spa-
rations, ractivant sans doute un vcu traumatique infantile de discontinuit. Sans
compter qu'en dsignant un bon objet (le pre) face un mauvais (la mre), Marc
participe probablement son insu au conflit conjugal qui ne semble pas totale-
ment teint avec la culpabilit inconsciente que cela peut susciter chez un enfant.

Les difficults identificatoires


Le second point fondamental est reprsent par les difficults identificatoires
normales l'adolescence mais particulirement prsentes chez Marc, renfor-
ces par une quasi impossibilit mettre en mot ce qu'il ressent. Par exemple,
au cours des entretiens individuels, l'angoisse, palpable, est au premier plan.
Marc a un regard circulaire qui exprime une perplexit anxieuse. Il frotte ses
mains sur son pantalon en essayant de rpondre aux questions du mdecin. Il
vite de prendre des positions personnelles et dmontre un besoin constant de
rassurance et d'tayage. Il se sent d'ailleurs vite embarrass pour dialoguer
sur le quotidien et ses projets de vie. Il rpte je ne sais pas est-ce que je
peux m'en aller?, change d'avis en fonction des interlocuteurs et a du mal
exprimer ses positions.
Ainsi Marc semble avoir besoin de l'autre mais ne sait pas quoi en faire Il
est ainsi dans une demande d'entretiens frquents avec les soignants, qui peut
paratre paradoxale car il n'exprime que peu de choses durant ces derniers et
226 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

se sent vite mal l'aise. Mais ce paradoxe n'est qu'apparent car cette attitude
reflte en fait une relation de type anaclitique qui nous amne nous interroger
sur la composante de dpendance qui se cache derrire cette demande d'ind-
pendance dans cette histoire clinique dans laquelle Marc semble avant tout
exprimer une exigence d'indpendance.

La question de la dpendance
Marc est trs proche de sa mre, mme si cette proximit s'est surtout exprime
par le conflit ces derniers temps. D'ailleurs, au cours des entretiens familiaux,
il prouve d'importantes difficults prendre de la distance face sa mre et
exprime difficilement ses dsirs ou son dsaccord quand elle est prsente.
Cette proximit induit mme une certaine confusion identitaire entre les
deux. Par exemple, l'annonce de l'hospitalisation, la mre exprime d'abord
son dsaccord en se positionnant comme victime elle de ce que l'on va lui faire
lui pourquoi on me fait a moi qu'est-ce qu'on va lui faire?
Cette problmatique de dpendance s'exprime aussi dans un autre domaine :
celui des activits de Marc. Il a par exemple rapidement surinvesti les activits spor-
tives, allant jusqu' faire 10heures de karat par semaine, dans une compul-
sion rationalise par sa volont de perdre du poids (il a d'ailleurs perdu 12kg
en 2mois! ) et de pouvoir se dfendre si on l'attaque Cette addiction
sportive sert aussi sans doute Marc dplacer sur un autre objet la violence
interne qu'il ressent et qu'il dsigne le plus souvent comme tant dirige contre
sa mre.

La comprhension psychopathologique (la dpression l'adolescence)


Marc se prsente donc comme un adolescent en crise, trs dpendant de la rela-
tion avec sa mre. Il prsente un syndrome dpressif et des ides suicidaires
ractionnels une sparation conflictuelle avec sa mre et une dception de
ce qu'il trouve dans l'alternative paternelle.
La problmatique est celle d'une sparation impossible d'avec les objets
parentaux dans un contexte de difficults identitaires importantes gn-
rant un certain mouvement dpressif, ce qui somme toute est assez banal
l'adolescence.
Ce qui l'est moins c'est l'intensit de cette problmatique qui entrane Marc
dans une dpression, maladie trs svre, associe des ides suicidaires.
D'un point de vue psychopathologique, on peut comprendre la dpression de
Marc comme la consquence de l'association :
d'une ractivation de blessures traumatiques prcoces lies aux expriences
prcoces de sparation;
d'un vcu d'effraction li aux attitudes intrusives des parents;
d'un retournement contre soi d'une violence interne destine aux objets
parentaux qui ne peut tre directement agie contre des objets dont Marc reste
vitalement dpendant et/ou qui est culpabilise;
d'une carence d'tayages (appuis) apaisants sur des tiers lis sa solitude,
elle-mme renforce par sa dpression.
La ralit des pratiques actuelles 227

Tous ces lments s'exprimant par une crise, dans un contexte bruyant de
souffrance, traduisent l'incapacit laborer cette problmatique par un travail
spontan de mentalisation et de verbalisation.
En rsum, Marc a la haine, pour des raisons internes qu'il mconnat
(passage de l'adolescence, histoire difficile) et pour des raisons externes
(conflit entre les parents, attitudes parentales) qu'il surdtermine. C'est
cette haine qu'il retourne contre lui (dpression suicidaire), qu'il dplace
(sur la mre) ou qu'il tente de court-circuiter par l'agir (addiction sportive ou
toxique) parce qu'il ne peut la penser.

Le projet de soins
Face la prsentation initiale de Marc, le projet de soins labor par l'quipe
est centr sur une hospitalisation courte destine dans un premier temps :
rpondre la crise en introduisant un temps de coupure familiale;
observer le vcu et l'volution de Marc en milieu institutionnel;
initier un traitement antidpresseur adapt l'intensit de ses troubles de
l'humeur;
prvenir le risque suicidaire.
Outre ces objectifs immdiats, ce temps d'hospitalisation doit galement
permettre d'initier et de favoriser la verbalisation, afin de nouer un lien thra-
peutique, premire tape d'un suivi psychothrapique ncessaire.

Les actions infirmires


Le temps d'hospitalisation
Le ple du traitement
Traitement et surveillance infirmire des mdicaments psychotropes (dont les
modalits seront dcrites plus loin).
Au dbut de l'hospitalisation, le traitement prescrit est : Deroxat : 1 cp/jour
8h.
Le mdecin de Marc a choisi cet antidpresseur pour son action anxiolytique
associe particulirement adapte dans ce cas.
Le rle propre infirmier, en dehors de l'administration du traitement, va com-
porter un aspect ducatif sur l'observance (prise journalire heure rgulire,
conduite tenir en cas d'oubli), ce traitement devant tre poursuivi pendant
quelques mois. Un travail d'information et de rassurance sera aussi effectu
plusieurs reprises face aux craintes de Marc de prendre du poids.

La prvention du risque suicidaire


La prvention du risque suicidaire est une priorit de l'quipe. Marc bnfi-
ciera d'un entretien infirmier par jour, pour l'encourager parler de ses ides
suicidaires, son vcu de l'hospitalisation et ses proccupations actuelles. Il est
par ailleurs convenu avec lui qu'il sollicitera, la demande, n'importe quel
228 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

membre de l'quipe, en cas de rsurgence anxieuse. Ce qu'il fera en expliquant


se sentir cern par des ides de mort (je me retirerai du monde pour arrter
tout a), qui s'estompent lorsque l'on s'occupe de lui.
L'attention infirmire prendra galement en compte les risques ventuels de
leve d'inhibition lie au traitement antidpresseur, leve qui peut se traduire
par une rsurgence anxieuse et/ou des passages l'acte. Plusieurs fois par jour,
l'quipe valuera le niveau d'angoisse de Marc. C'est ainsi que sera not l'exis-
tence d'un tat d'nervement vespral quasi quotidien, qui donnera lieu la
prescription d'un neuroleptique sdatif le soir. Prescription qui ne suffira pas
toutefois dtendre totalement Marc qui, plusieurs reprises, prsente une
insomnie d'endormissement, qui ncessitera la prescription d'un traitement
hypnotique la demande, prendre en cas d'inefficacit de l'change relation-
nel de soutien avec l'infirmier de nuit.

Le temps de sparation familiale


La mise distance de Marc de la dynamique familiale conflictuelle fait partie
intgrante, comme nous l'avons vu, du cadre de l'hospitalisation. La place du
travail infirmier dans la mise en uvre de ce cadre est cruciale. Les parents de
Marc peuvent ainsi l'appeler tous les deux jours et lui rendre visite deux fois
par semaine. Le pre se tiendra ce contrat, contrairement la mre de Marc
qui va littralement envahir l'quipe par des coups de tlphone incessants.
Elle essaiera d'avoir tous les dtails des journes et propos de son fils, mena-
cera de venir le rechercher sans dlai, mlangeant, dans beaucoup d'excitation,
son angoisse et celle suppose intolrable de son fils. Le travail infirmier
va ainsi consister cadrer ces appels, en tentant de rassurer et d'apaiser la
mre tout en raffirmant calmement mais fermement la ncessit de respecter
le temps d'observation dcid. Paralllement, l'quipe essaiera de tenir Marc
distance de ces coups d'clats en relativisant ces derniers quand il en aura des
chos indirects.

Le ple relationnel
Le soin relationnel dvelopp autour de Marc pourrait sembler relativement
limit. Les entretiens structurs sont en effet assez brefs. Marc a assez vite du mal
parler et l'on sent nettement son angoisse monter quand il se sent trop pres-
sur. Il reste ainsi trs inhib, communique peu avec les autres patients du ser-
vice. Sa prsentation physique est correcte, il occupe ses journes regarder la
tlvision, change parfois avec une autre adolescente hospitalise dans le service.
Le soin relationnel infirmier ne consiste donc pas tant forcer la verbalisa-
tion lors d'entretiens systmatiss qu' nouer un lien avec Marc; lien susceptible de
lui donner envie de renouveler le contact, de l'approfondir peu peu, son rythme
et en respectant ses dfenses de repli intermittent en utilisant les mdiations offertes
par la prise du traitement, la rception des appels tlphoniques, les moments d'an-
goisse, en essayant de lui faire exprimenter les bnfices d'une relation apaise
et apaisante parce que non intrusive et respectueuse. Il s'agit donc bien plus dans ce
premier temps d'hospitalisation de crer du lien que de faire des liens.
La ralit des pratiques actuelles 229

volution et prparation de la sortie


On observe une amlioration de l'tat clinique du patient aprs 3semaines de
traitement antidpresseur et de sparation du contexte pathogne. Le syndrome
dpressif et les ides suicidaires rgressent de manire significative. Le projet
de soin initial est donc efficace sur le plan thrapeutique mais demande tre
poursuivi en ambulatoire pour soutenir Marc dans sa dmarche d'autonomisa-
tion et d'laboration.
Le traitement de sortieest :
Deroxat 20mg. 1 cp le matin 8h;
Tercian 20 gouttes le soir (pour lutter contre l'angoisse);
Stilnox 1cp au coucher si insomnie avant 2h du matin.
La compliance au traitement est bonne, Marc a d'ailleurs t encourag par
l'quipe s'autonomiser dans sa prise de traitement. La dernire semaine, c'est
donc lui qui viendra demander ses mdicaments, dont il respecte scrupuleusement
la posologie et le rythme. Le Stilnox est, par exemple, spontanment pris avant 22h.
Pour conclure l'hospitalisation, et faire le lien une fiche de liaison est ta-
blie pour le centre de consultation qui va le recevoir et l'quipe indique Marc
qu'il peut les joindre s'il en ressent le besoin.

Le suivi post-hospitalisation
Le travail sur la continuit : les modalits du suivi
La fiche de liaison et un contact tlphonique entre l'quipe d'hospitalisation et
celle du centre mdico-psychologique permettent de transmettre les informations
sur l'hospitalisation de Marc. Un entretien d'accueil est ensuite organis avec Marc
et sa famille, qui confirme la ncessit d'un suivi afin de prserver le lien thrapeu-
tique et d'offrir un espace de parole favorisant la verbalisation et l'laboration.
L'quipe convient d'un double suivi constitu d'entretiens infirmiers hebdoma-
daires avec un infirmier rfrent et d'entretiens familiaux mdico-infirmiers bimen-
suels dont les synthses seront faites lors de la runion hebdomadaire d'quipe.
Marc est inform qu'il peut joindre son infirmire rfrente au tlphone pen-
dant la journe de 9h 18h environ; en cas d'absence, une collgue prendra le
relais. En cas de dtresse nocturne ou en fin de semaine, il peut joindre gale-
ment par tlphone, un centre d'accueil d'urgence o des soignants seront dis-
ponibles pour l'couter et l'accueillir si besoin.

Les entretiens infirmiers


Mthode
Pour tenir compte de l'inhibition de Marc constate lors de l'hospitalisation, l'in-
firmire rfrente va se servir de la surveillance du traitement en dbut de chaque
entretien (prise de ta, recherche des effets secondaires, observance) comme d'une
mdiation. Ce qui permet d'tablir un premier contact. Puis classiquement, l'in-
firmire pose la question Comment allez-vous? Comment vous sentez-vous
aujourd'hui?; elle parle ensuite avec lui du droulement des heures prcdentes
tout en prenant place avec lui, dans un confortable fauteuil en face face.
230 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Aprs un temps de silence qui permet de laisser linitiative au patient, elle


reprend en les synthtisant les principaux lments du dernier entretien (pro-
menade dans les rues, inquitudes lorsque les ides de mort reviennent); le
patient est invit exprimer ce qu'il ressent.
Cette approche centre sur la ralit prsente du patient avant de favoriser
l'associativit est fondamentale dans la prise en charge des adolescents, souvent
rtifs la verbalisation libre.
L'observation du non-verbal est toute aussi importante. L'infirmire
observe les postures, prend elle-mme une position dtendue, et prte atten-
tion ce que dit le patient en vitant toutefois une vigilance inadquate.
L'coute n'est pas flottante, l'infirmire remarque ce qui est en lien direct
avec les entretiens prcdents et ce qui lui apparat nouveau et se garde bien
d'interprter trop ou trop vite les paroles du patient dans une approche semi-
directive focalise. Il s'agit d'tre l et de parler pour crer du lien et non pas
de faire parler le lien.
Droulement
L'affirmation de soi et la prvention du risque suicidaire sont les deux objectifs
prioritaires des entretiens infirmiers.
En reprenant ce qui est voqu durant les entretiens et sur la base des objec-
tifs fixs, l'infirmire souligne les liens entre les motions et les penses claire-
ment exprimes : par exemple, la monte de l'anxit au moment des repas qui
se droulent en prsence des grands-parents; ou entre motions et incompr-
hension : Marc ne comprend pas pourquoi il se sent plus anxieux et dprim
certains moments qu' d'autres; recherche d'une alternative constructive avec
le patient : proposition de prendre une fois par semaine son repas ailleurs que
chez les grands-parents.
L'infirmire lui demande de prciser quels moments il se sent plus anxieux.
Marc se montre hsitant, il prouve toujours les mmes difficults de concen-
tration lorsqu'il ne sent pas bien.

Exemple
Qu'est-ce c'est qu'tre bien, pour vous?
Cool relax aller venir sans question
Comment se droulent vos journes?
Ca dpend des fois je me lve tard quand j'ai rien faire j'allume la TV, je
regarde un film
Avez-vous des exemples de situations dans lesquelles vous ne vous sentez pas
bien?
Ben, c'est quand j'dois aller manger chez mes grands-parents, ils m'attendent et
j'arrive tard ils me regardent ils disent rien
Avez-vous pens prendre un repas de temps en temps ailleurs que chez vos
grands-parents? Comment le vivraient-ils?
Je sais pas j'irai o
O est-ce que vous aimeriez aller?
Marc reste silencieux.
La ralit des pratiques actuelles 231

Essayez de trouver un endroit o vous pourriez prendre votre repas de midi,


une fois par semaine, ailleurs que chez vos grands-parents
Aprs un moment silencieux, Marc rpond qu'il va essayer.
Et les ides de mort o en sont-elles?
a va mieux, j'y pense moins souvent mais des fois, j'vois plus rien c'est
comme si j'pensais plus c'est trouble
Essayer de dire ce que vous ressentez en ce moment.
C'est comme si j'tais perdu, j'vois plus rien, je pense que j'vais pas y
arriver
Arriver quoi?
m'en sortir aller mieux
Un temps de silence l'infirmire respecte cet instant, puis elle intervient pour
positiver les penses de Marc.
Mais vous allez mieux, vous n'tes plus hospitalis, vous tes actif dans
votre thrapie
Oui mais, j'me sens engourdi par moments, j'ai du mal j'fais plus les choses
comme avant
Avant c'est--dire.
Marc reste de nouveau silencieux en regardant l'infirmire, il parvient dire
que cela reste assez brouill dans sa tte, et l'infirmire lui rpond qu'il peut
essayer de repenser cette priode qualifie avant, qu'il peut s'il le souhaite
prendre des notes et en parler au cours du prochain entretien.
L'entretien suivant portera sur la priode qui prcde son pisode dpressif
majeur. Marc parviendra dire que cette priode reste confuse et qu'il y pense
souvent sans pouvoir avancer.
L'infirmire travaillera selon le procd interne dit de focusing, c'est-
-dire qu'elle incitera le patient reconnatre et nommer les penses dsa-
grables pour tenter de clarifier les situations ngatives (retour de l'cole et
constat de l'absence du pre, pas envie de faire ses devoirs, sentiment de soli-
tude parce que sa sur parvenait faire les siens, etc.) qui y sont lies et pou-
voir y trouver des solutions ou des stratgies d'apaisement.

Les entretiens familiaux


Au cours des entretiens qui suivent l'hospitalisation, tantt individuels,
tantt familiaux (parents divorcs) la mre signale que Marc a toujours
t trs anxieux et triste lors des rentres scolaires, il se plaignait de dou-
leurs abdominales et avait un sommeil perturb. Ce qui conforte l'hypo-
thse initiale d'une ractivation de l'angoisse de sparation. Le fait que
Marc se soit trouv en difficult a raviv l'anxit de sa mre qui s'est
montre surprotectrice, intrusive et, par moments, assez maladroite pour
le protger.
Par ailleurs, le conflit conjugal semble remonter au dbut du mariage, au
lendemain de leur nuit de noces. Elle ajoute que c'est la premire fois qu'elle
le dit devant son fils, qui restera impassible devant cette nouvelle. Son mari est
entr dans une colre explosive car elle avait oubli ses affaires pour se chan-
232 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

ger le lendemain du mariage. Elle explique que sa vie n'a t qu'une longue
suite de colres de son mari motives par toutes sortes de raisons (repas ser-
vis plus tardivement que d'habitude par exemple, achats de magazines ou de
vtements, etc.) l'obligeant se rfugier parfois chez ses beaux-parents. Marc
a t le tmoin de plusieurs scnes.
Le pre de Marc est un homme volubile qui parle facilement de son histoire.
Il raconte que son pre ne lui a pas laiss la chance de repasser son bac qu'il a
rat selon lui, dans l'insouciance de l'adolescence.
Son pre a exig ensuite qu'il travaille, cela a t pour lui une grande dsillu-
sion, car il souhaitait faire des tudes de droit pour tre avocat. Il a obtenu une
capacit en droit et actuellement travaille comme vendeur, ce qui semble l'int-
resser. Il nous dit que si son fils rate le bac, c'est pas trs important, il l'orientera
dans l'informatique.
Lors des entretiens avec son pre, Marc dmontre des capacits intervenir
et s'opposer l'envahissement de son pre et de son grand-pre (les apparte-
ments du pre et grand-pre sont face face); le pre va toujours manger chez
ses parents qui sont eux aussi trs envahissants et scrupuleux, ce que Marc a du
mal supporter. Il en parle de faon plus souple et adapte avec un rel dsir
vouloir fonctionner de faon plus personnelle.
La prsence de l'infirmire rfrente dans ces entretiens familiaux est des-
tine le rassurer et l'tayer par une prsence bienveillante qu'il vit comme
un appui et une protection dans l'instant de l'entretien. Par ailleurs, le travail
infirmier consiste galement reprendre en aprs-coup, dans les entretiens
individuels, les informations, discussions, affects, conflits qui ont pu tre
exposs en famille.

volution et perspectives
Au fil du temps Marc se sent mieux. Il parle plus facilement de ses investisse-
ments personnels : le cerf-volant lorsqu'il tait plus jeune et le karat actuel-
lement. Sur le plan thymique, il dit tre moins envahi par les ides de mort et
reprend du plaisir vivre, mme s'il voque des moments de vide l'amenant
avoir du mal se lever le matin et se promener parfois dans les rues sans but
bien prcis, bien qu'il y retrouve ses camarades de lyce. En ce qui concerne
les conduites addictives, il reconnat consommer du haschisch lorsqu'il se sent
anxieux et pour l'aider chasser les ides de mort, restant assez vague sur sa
consommation.
Le bnfice vident tir des entretiens l'a pouss entamer une psycho-
thrapie structure de type analytiqueen face face au rythme d'une fois par
semaine.
Les entretiens infirmiers se poursuivent pour continuer le travail sur la
ralit. D'autant que l'ide de trouver un foyer pour l'aider tre plus auto-
nome a merg. Il a rencontr l'assistante sociale cet effet, mais reste en
difficult par rapport son pre, qui est rticent l'ide de toute sparation.
D'ailleurs, ce dernier continue d'appeler pour vrifier si son fils est venu la
consultation.
La ralit des pratiques actuelles 233

Et si nous allions plus loin dans la formalisation


de la dmarche?
Durant l'hospitalisation
Le risque suicidaire est une priorit dans les problmes de sant de Marc.
Reprenant les principes de la dmarche diagnostique prconiss par lanadi2,
nous sommes l devant un problme trait en collaboration avec le mdecin psy-
chiatre, en raison de la prescription mdicale. Aussi pourrions-nous en rester au
diagnostic mdical risque suicidaire trait par des actions relevant du rle sur
prescription et du rle autonome.
L'existence d'une prescription mdicale exclurait-elle la notion de raisonne-
ment clinique infirmier?
Le diagnostic infirmier est l'nonc d'un jugement clinique sur les rac-
tions d'une personne, d'une famille ou d'une collectivit des problmes de
sant prsents ou potentiels ou des processus de vie.3 Le diagnostic infirmier
ne porte donc pas sur le processus morbide lui-mme. En ce sens, il n'est pas
l'quivalent du diagnostic mdical ou psychiatrique.
Ce raisonnement a ses limites en psychiatrie et en sant mentale o le prin-
cipe du travail en collaboration est fondamental. L'analyse clinique, la dter-
mination du projet de soin prcisent le rle et les actions de soins de chaque
professionnel. Ces dcisions cliniques sont valides par l'quipe et, en ce qui
concerne plus particulirement les soins infirmiers, entrines par le psychiatre.
Si les traitements font l'objet d'une prescription au sens strict du terme, les soins
comme les groupes mdiatiss, les entretiens infirmiers font l'objet d'une indi-
cation mdicale, tout en relevant du rle autonome.
Il y a l un objet rel de discussion autour des conditions poses par lanadi,
la dfinition juridique de l'exercice infirmier en France, et les pratiques cli-
niques en psychiatrie, elles-mmes sous-tendues par un ou des rfrentiels tho-
riques. Dans notre exprience, il est acquis que l'efficacit tient :
la cohsion et la cohrence du cadre institutionnel de soin;
la capacit contenante de l'quipe pluridisciplinaire.
Et o sont convoqus : qualit d'coute, capacit d'analyse clinique, de concer-
tation, dfinition et respect des fonctions respectives chaque professionnel.
Aussi, adoptons-nous comme principe cette suggestion : Toutefois, ils
(les diagnostics) font appel des interventions autonomes aussi bien qu'
des interventions de collaboration. Le plan de soins crit dpasse largement
le cadre des ordonnances mdicales. Il comprend une srie de prescriptions
infirmires ainsi que les prescriptions et plans de soins des autres disciplines
concernes.4

2 Association Nord Amricaine de Diagnostics Infirmiers.


3 Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Guide pratique, Diagnostics infirmiers
et interventions, 2edition, InterEditions, 1994, 938pages, p. 10.
4 Idem p. 11.
234 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Au-del de la prescription, le champ de la prise en charge infirmire est pris


en compte et intgre les diffrents registres d'interventions.
Ainsi pour Marc, nous formulerons le diagnostic infirmier suivant :
diagnostic infirmier : Risque de violence envers soi
Reli au dsir de se donner la mort pour rsoudre ses difficults. Est l'uvre
un tat dpressif majeur qui s'origine dans les problmatiques suivantes :
angoisse de sparation, difficults identificatoires, conflits familiaux avec une
interdpendance, dans un contexte d'adolescence.
Se manifeste par des ides de mort, une perte du dsir de vivre, un sentiment
de dsespoir, un manque d'apptit, une tristesse, des pleurs, un dsintrt, un
manque de concentration, une anxit et une angoisse diffuse.

Objectifs
Les pulsions suicidaires de Marc diminueront. Il reliera son envie de mourir
son tat dpressif, en renouant avec ses ressources et en utilisant celles de
l'unit. Il exprimera ses conflits, ses tensions internes et se sentira apais.

Actions
Les actions infirmires vont s'organiser autour de ces diffrents points :
surveillance physique : installer Marc soit dans une chambre seule, prs du
poste de soins, soit dans une chambre double, afin de faciliter la surveillance;
carter les objets dangereux, pouvant tre utiliss en vue d'une tentative de sui-
cide; veiller ce que Marc ne stocke pas son traitement;
aider le patient investir ses soins personnels, son alimentation;
observer et transcrire les informations concernant : la qualit de l'apptit, du
sommeil, le discours verbal et non-verbal, le niveau d'anxit, la motivation et
l'implication de Marc dans les soins et les activits proposes;
administration du traitement prescrit.
Pour tout traitement psychotrope, le rle infirmier se dcline en quatre activits.

Information et ducation (patient, entourage)


Il s'agit l d'une dmarche ducative faisant appel des capacits pdagogiques :
qualits personnelles d'coute, de disponibilit, patience, affirmation de soi;
capacits de communication : reformulation, congruence des attitudes ver-
bales et infraverbales, clart des explications, choix du vocabulaire;
stratgies d'laboration de moyens pdagogiques pertinents, adapts au patient :
explications orales, crites, mthodes individuelles, de groupe, mises en situations.
Les lments d'ducation portent sur :
la prescription, le mdicament, les modalits de prise, le renouvellement de
l'ordonnance, la gratuit des soins;
le caractre prolong du traitement et ce, mme en prsence d'une amliora-
tion clinique;
l'observation des effets thrapeutiques, des effets secondaires et les possibili-
ts de remdier ces derniers;
les risques, les incompatibilits, les contre-indications;
La ralit des pratiques actuelles 235

les conseils pour aider le patient intgrer dans ses habitudes de vie le traite-
ment et les contraintes qui lui sont inhrentes.

Administration
L'objectif est d'aider et soutenir le patient accepter et prendre son traite-
ment (observance) pendant l'hospitalisation et aprs sa sortie.
Le patient peut le refuser ou dissimuler la prise. Insister peut entraner une
raction agressive, accentuer la tension du patient. Il est alors important de
chercher comprendre cette opposition et ce, mme si la prise est diffre ou
annule. Quoi qu'il en soit, un travail de collaboration avec le mdecin doit
avoir lieu.
Le cas inverse peut aussi se prsenter : un patient peut ritrer avec insistance
une demande de mdicament. Il importe alors de maintenir le cadre thrapeu-
tique de la prescription. Mais l encore, la demande sous-jacente est dcoder.
Une attitude opratoire, strotype, risque de majorer la tension du patient;
il est ncessaire de s'entretenir avec le patient pour chercher comprendre ce
qui se passe. Le patient entretient parfois un rapport singulier son traitement,
qu'il s'agit de comprendre.
L'administration du traitement doit respecter le protocole, les modalits de
prescription, et ncessite parfois des gestes de surveillance (surveillance des
constantes, etc.).

Observation de l'effet thrapeutique


Elle ncessite une observation clinique fine du discours et des comportements
du patient. La mthode peut tre directe (entretien, question ouverte) et/ou
indirecte (observation discrte, distance).
Le rsultat escompt est une diminution des symptmes, une volution
favorable.

Surveillance de l'apparition d'effets secondaires


Ils apparaissent tant au niveau somatique que psychique. Cette surveillance
entre dans le cadre du rle autonome infirmier mais galement du rle sur pres-
cription, passant par la ralisation d'examens biologiques, paracliniques. Elle
requiert des connaissances somatiques, psychologiques et pharmaceutiques.
Le rle spcifique consiste aider le patient accepter les effets secondaires,
qui sont parfois invitables. Ils ont un retentissement majeur sur le vcu cor-
porel, l'image de soi, l'estime de soi tel point qu'ils peuvent tre le motif
d'interruption du traitement.

Durant le suivi extra-hospitalier


L'hospitalisation, si elle permet un accrochage au soin, une alliance thrapeu-
tique, ne gagne pas tre prolonge, lorsque la crise est rsorbe. Le soin en psy-
chiatrie ne peut se satisfaire de ce premier rsultat clinique. Il s'agit de poursuivre
une vise curative en permettant de trouver le sens de la conflictualit psychique
236 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

agissante sous l'aspect symptomatique. L'indication de la poursuite des soins en


extra-hospitalier offre la possibilit d'un travail psychothrapique et d'une rela-
tion d'aide thrapeutique.
L'quipe intra-hospitalire prpare le patient la sortie et au relais des soins.
Cette tape ne doit pas tre vcue comme un abandon, mais comme traduisant
d'une part l'amlioration clinique et d'autre part, le passage un autre type de
travail psychique.
Ainsi le centre mdico-psychologique a pour principe d'assurer une continuit
des soins et de la relation thrapeutique, tout en introduisant paradoxalement
une rupture dans les soignants et les lieux. Le soin permet d'accompagner psychi-
quement le patient dans ce travail de sparation et de diffrenciation. Le patient
peut prouver son unit, sa continuit, sa singularit.
Le plateau technique d'un secteur psychiatrique est compos d'une srie
d'units relies les unes aux autres, dont l'intra-hospitalier n'est qu'un lment.
L'quipe extra-hospitalire, multidisciplinaire, organise son activit autour de
deux ples : la prvention et la thrapie avec leurs activits affrentes :
entretiens et consultations (orientation, diagnostic, thrapeutique);
accueil;
visites domicile;
travail en rseau;
travail social;
accompagnement du patient;
runions cliniques, de synthse.
DIAGNOSTIC INFIRMIER : Le travail infirmier extra-hospitalier peut
s'organiser autour de diffrents diagnostics infirmiers. Si le premier diagnostic
voqu reste celui du risque de violence envers soi, dcrit ci-dessus, il en existe
bien d'autres. Par exemple, nous pouvons reprer des :
Stratgies d'adaptation individuelle inefficaces lies une problmatique
familiale autour de la dpendance et de l'angoisse de sparation des uns et des
autres, cette priode de crise qu'est l'adolescence.

Objectifs
Ils visent :
une affirmation de soi : prise de conscience de ses propres sentiments et
attitudes, particulirement face un problme; valuation des situations;
meilleure rponse ses besoins psychologiques; recherche d'un accord entre
ses sentiments et ses comportements; sparation psychique avec ses parents;
une autonomisation : prendra l'initiative de; dsir d'accomplissement des
tches d'adulte, d'investir ses tudes; penser des choix personnels et profes-
sionnels pour se raliser et raliser un projet de vie;
une socialisation : dveloppement de relations amicales; choix d'activits et
de loisirs. L'tablissement de liens intimes et l'identification un groupe faci-
litent l'ajustement de l'adolescent aux changements fondamentaux qu'entrane
cette priode particulire sur le plan psychodynamique.
La ralit des pratiques actuelles 237

Actions
Elles ont t dcrites ci-dessus dans le cadre des entretiens infirmiers et
familiaux.
Ces actions infirmires ont pour principe de :
guider le patient dans l'volution de son mode de vie : activits scolaires, loi-
sirs, relations amicales, en lui permettant de procder graduellement aux chan-
gements ncessaires pour dvelopper des stratgies d'adaptations individuelles
plus efficaces;
rserver du temps pour tester les nouveaux comportements; aider le patient
amliorer ses habilets en identifiant des situations pratiques : fixer des objectifs
hebdomadaires, travailler dterminer les tches qu'il souhaite accomplir sur cette
priode; l'expression de ce qu'il souhaite et sa ralisation concrte lui permettent de
prendre du plaisir au fait qu'il sait ce qu'il veut et qu'il peut l'obtenir. L'acqui-
sition d'une plus grande autonomie lui permet de modifier son comportement.

valuation
Une valuation rgulire doit tre programme sur l'volution de Marc et
l'adaptation ventuelle de la dmarche (par exemple tous les mois).
Ce travail infirmier en extra-hospitalier ncessitedes capacits :
d'coute, de concentration et de mmorisation, afin de garder le matriel
recueilli pendant l'entretien;
des qualits d'analyse, de synthse et de retranscription.
Il s'agit d'tre rigoureux dans cette dmarche afin d'articuler entre eux les
vocations, les liens amorcs, les objectifs poss. Le patient se sent ainsi relle-
ment cout, encourag et donc soutenu dans son travail.
Sont galement ncessaires des comptences en matire de :
conduite d'entretien, de participation des runions (vocabulaire profession-
nel, prise de parole face un groupe, affirmation de soi);
fonction infirmier rfrent;
formation individuelle : ncessit d'avoir intgr des connaissances cliniques
srieuses, et internaliser la fonction du cadre thrapeutique et de l'quipe, fai-
sant objet de tiers.

Une rgression bien dsorganisante


Ce cas a t labor par Hlne Leduc, cadre infirmier, et l'quipe de l'unit de
gronto-psychiatrie du Docteur Joli,chsSaint-Jean-de-Dieu (Lyon).

Prsentation du cas
MmeL., ge de 70ans, est adresse en consultation la premire fois en 1996
par son mdecin traitant pour troubles dpressifs et signes psychomoteurs secon-
daires une maladie de Parkinson traite par Modopar. Elle est amene dans un
fauteuil roulant. Le contact est difficile, elle ne livre des informations au mdecin
qu' regret. Recroqueville dans son fauteuil, elle se prsente comme abandon-
ne de tous.
238 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

On note, dans ses antcdents, une psychothrapie de 10ans ainsi qu'un suivi du
couple par des conseillers conjugaux. MmeL. participe galement, depuis un an,
une activit thrapeutique dans un centre de soins et d'accueil psychothrapique.

Anamnse
MmeL. est fille unique. Ses parents se sont maris contraints par le grand-pre
paternel car sa mre tait enceinte. Son pre ne voulait pas pouser sa mre et ne
dsirait pas d'enfant. sa naissance, il est trs du d'avoir une fille.
Ses parents divorcent alors qu'elle a 3ans. Ses seuls souvenirs de cette poque sont
les violentes disputes du couple. Elle est ensuite confie sa tante jusqu' l'ge de
9ans et demi o elle travaille la ferme et est souvent malade (notion de crises
convulsives). Puis elle retourne vivre chez sa mre qui en a la garde. Cette dernire
est souvent absente car elle travaille et MmeL. se retrouve frquemment seule.
Elle se rend chez son pre de temps en temps. Il se remarie et a 2enfants : une fille,
et un garon qui se suicidera l'ge de 19ans. Sa mre se remarie et n'aura pas
d'autre enfant.
l'ge de 18ans et demi, sa mre la rejette. Elle ira donc vivre chez son pre d'o
elle est galement rejete car elle interfre dans la vie du couple. MmeL. dbute
alors des cours du soir afin d'obtenir un cap de dessinatrice industrielle. Elle y
rencontre M. L. qu'elle pouse l'ge de 20ans. Elle obtient son diplme puis
travaille dans cette branche jusqu' la naissance de son premier enfant. M. et
MmeL. ont eu trois filles.
ce jour, MmeL. vit seule, spare de son mari depuis une dizaine d'annes sans
que cette sparation soit officialise. Cette situation lui permet d'tre prise en
charge financirement par son mari. Le bnfice de ma maladie est, dit-elle, que
je ne divorce pas. Son discours sur les hommes est empreint d'amertume, elle
utilise pour les qualifier le mot tromperie.
MmeL. parle de sa vie comme d'une infraction : Je n'aurai pas d tre l.
Elle constate qu'elle n'a pas russi tre une bonne pouse ni une bonne mre
alors que c'tait son unique projet de vie. Elle entretient avec ses 3filles des
relations difficiles, tant tour tour dans la demande et le rejet, gardant la
matrise de la relation et la menant l'chec. Elle dit mpriser ses filles tout
comme sa mre la mprise. Ses filles souffrent aujourd'hui toutes les trois de
troubles psychiques, une est anorexique, les deux autres, dpressives. Sa mre,
toujours en vie, habite la rgion parisienne et est compltement autonome. Elle
appelle MmeL. deux fois par jour dans le service bien que cette dernire dise
qu'il n'existe pas de communication entre elles. Son pre est dcd lorsqu'elle
avait 40ans. Sa demi-sur lui a crit pendant longtemps mais MmeL. ne lui a
jamais rpondu.

La clinique et son analyse


MmeL. est rgulirement hospitalise dans le service de grontopsychiatrie
depuis 1997. Ses hospitalisations sont lies la survenue d'un vnement fami-
lial dont elle n'a pas la matrise (par exemple, organisation d'une runion fami-
liale par sa mre) mais o elle parvient rcuprer la place centrale, quitte
mettre sa vie en danger. Le contexte de l'hospitalisation est toujours identique :
elle fait une chute domicile (maintien de plus en plus prcaire) et est emmene
dans un service d'urgences par les pompiers.
La ralit des pratiques actuelles 239

Elle prsente un pisode confusionnel et est donc transfre en grontopsy-


chiatrie. Elle arrive dans le service sans aucun effet personnel et se montre exi-
geante sur ce qu'on lui prte (voir Actions infirmires). Au dbut de chaque
hospitalisation et bien qu'elle soutienne ne pas vouloir rester, elle se montre
cooprante aux soins durant quelques jours. Puis elle se met trs rapidement
cliver au sein de l'quipe soignante.
L'invalidation de plus en plus vidente due au Parkinson l'amne sollici-
ter de l'aide pour tous les gestes du quotidien. Cette demande s'accompagne
immanquablement d'une grande ambivalence. S'exprime un mouvement
de rejet et d'agressivit l'encontre des soignants, les disqualifiant dans
leur travail et leur faisant vivre un sentiment d'puisement et d'chec. Son
agressivit se manifeste de diffrentes manires : elle peut tre verbale (pro-
pos disqualifiants) ou utiliser le corps. Par exemple, MmeL. sort nue de sa
chambre ou urine tout autour de son lit. Un matin, elle interpelle une infir-
mire pour l'informer qu'elle a emball ses selles dans un paquet dpos
sous le radiateur de sa chambre. MmeL. vit de manire humiliante un corps
qui la trahit en la figeant et elle renvoie ce sentiment aux soignants par
des conduites agressives. On peut galement relier ces demandes et ces rejets
simultans un besoin permanent de matriser les situations, par peur d'tre
abandonne.
Souvent, elle se prsente opposante, perscute, interprtative, testant les
limites (des soignants et des patients), allant jusqu' se plaindre de maltrai-
tance auprs du mdecin et comparer le service un camp de concentration.
Parfois elle se montre confuse et hallucine : se pose alors la question des pos-
sibles effets secondaires du Modopar. Elle peut galement prsenter des tats de
grande dtresse, pleurant, gmissant. Elle renvoie alors une tristesse que nous
avons parfois du mal authentifier bien qu'elle s'avre relle. Cet tat dpressif
est trait par Prozac (0.1.0).
Lors de sa premire hospitalisation, ses troubles l'ont conduite un tat
de rgression catatonique. Elle a d tre perfuse, nourrie par sonde naso-
gastrique et a dvelopp des escarres. Paradoxalement, durant cette mme
priode, elle a prsent des tats d'agitation ncessitant la contention. Au
bout d'un mois environ, elle est sortie de cet tat catatonique de manire
aussi droutante que spectaculaire pour tous : ce fut la suite d'un entretien
familial ayant pour objectif de faire le point sur sa situation et son deve-
nir. Son mari et ses trois filles taient prsents et devant le tableau de leur
pouse et mre en fin de vie qu'elle a pu prsenter, leur souhait fut le retour
domicile.
Dans d'autres circonstances, MmeL. sait susciter notre intrt, se prsentant
dtendue, volontaire et sductrice, tout cela dans le but d'une recherche affec-
tive ce que je voudrais, c'est que vous me donniez de l'amour. On observe
galement cette avidit affective lors des repas o elle mange en grande quantit
et en se gavant, au risque de faire une fausse route alimentaire. Lorsqu'elle
mange, elle parat totalement absente, obnubile par son assiette et ncessite
d'tre constamment surveille aux repas.
240 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Dans les diffrents groupes vise thrapeutique auxquels elle participe,


MmeL. est souriante, a un contact agrable avec les soignants, les gratifiant
parfois et elle se place en leader au sein du groupe.
MmeL. reste dans la matrise de tout ce qui la concerne : le droulement de
son hospitalisation, le projet de soins mis en place (voir Actions infirmires) et
les paramtres de sa sortie. Elle a visit plusieurs maisons de retraite, a souhait
faire un essai de deux mois dans une rsidence mais a bien videmment conduit
toutes ces dmarches l'chec. Elle semble se rendre compte de ses difficul-
ts physiques mais il lui est difficile d'envisager de quitter son domicile pour
un hbergement adapt. Ce serait soulager son entourage (elle a puis tout le
rseau social, de son mdecin traitant aux services d'aide domicile) mais l
aussi, renoncer la matrise, voire l'emprise, est impossible. Il lui est notam-
ment impossible de faire le deuil de l'illusion d'une reconstruction familiale
dont elle rve par un retour domicile.

Le projet de soins
L'hospitalisation provoque par MmeL. a pour fonction d'accueillir la souf-
france de MmeL. qui n'arrive pas sortir de son conflit. Elle va rejouer son
histoire. L'objectif global est de l'accompagner d'une part dans cette crise et,
d'autre part, dans l'ide d'un dpart du domicile pour intgrer une maison de
retraite.

Le ple du cadre
Compte tenu des symptmes prsents par MmeL. (toute puissance, matrise
de l'environnement, clivage), deux types de cadres sont mis en place :
un cadre strict concernant la vie institutionnelle : horaires de la toilette, des
repas, des prises en charge spcifiques; respect de l'hygine; respect des autres
patients : MmeL. est installe en chambre seule pour viter les perturbations
nocturnes, mais aussi parce qu'elle le vit comme un statut privilgi;
un cadre soupleest instaur pour permettre de travailler avec elle une autono-
misation maximale. En dehors des horaires institutionnels restrictifs, l'quipe
peut se permettre de passer plus de temps avec elle lors de ses dplacements.

Le ple institutionnel
MmeL. est un vritable exemple d'anthologie tant elle uvre vouloir dislo-
quer les relations d'quipe. Son cas monopolise de faon massive les espaces de
discussion et de rflexion. Elle prend une place considrable dans les runions
hebdomadaires o l'quipe doit reconstituer le cadre ou le rinventer tant elle
l'a mis mal. Elle a fait l'objet de deux runions de synthse de suite. Pour la
deuxime, elle a russi nous faire sortir du cadre habituel (une runion men-
suelle) et cliver le ple mdical et le ple infirmier (momentanment).
Elle a bien sr constitu le sujet d'une des supervisions de l'quipe infirmire,
en souffrance de disqualification et en besoin de renarcissisation.
La ralit des pratiques actuelles 241

Le ple somatique
La prise du traitement (antiparkinsonien et antidpresseur) est un lment de la
relation soignant/soign plus facilement grable. Le fait d'avoir focalis la prise
en charge sur les symptmes somatiques permet une administration rgulire
du traitement en journe. Par contre, la nuit, malgr des priodes d'insomnie,
elle refuse tout traitement. Comme nous l'avons vu plus haut, c'est une priode
extrmement angoissante o elle veut par-dessus tout garder la matrise du
temps, et prendre un somnifre la lui ferait perdre.
La surveillance des effets secondaires du traitement est rigoureuse compte
tenu de sa sensibilit. Citons, pour le Modopar, les troubles psychiques qui
sont prsents : idation paranode et pisodes psychotiques. Il est difficile
d'valuer la part incombant aux effets secondaires en raison de la pathologie
psychiatrique initiale. Parmi les effets secondaires du Prozac, nous retenons
le risque de leve de l'inhibition psychomotrice : MmeL. arpente les couloirs
en tenue lgre. Pour l'instant, le bnfice du traitement est suprieur aux
effets secondaires, la motricit est maintenue et les symptmes dpressifs sont
minors.
MmeL. bnficie d'une prise en charge de kinsithrapie qui se passe
bien, le kinsithrapeute tant extrieur l'quipe. Elle se prsente plus
volontiers dpressive qu'agressive, ce professionnel lui apportant une relle
technique.

Et si nous allions plus loin dans la formulation


de la dmarche?
Nous serions tents de choisir les diagnostics suivants : perturbation des habi-
tudes de sommeil, incapacit effectuer ses soins personnels, risque de fausse-
route Ces diagnostics comportent tous une validit clinique au regard des
ractions prsentes chez MmeL. En mme temps, ils interviennent de faon
opratoire, ne prenant pas en compte la problmatique de la patiente. En
effet, MmeL. multiplie les hospitalisations. Le phnomne de rptition est
notre guide. Elle rejoue en permanence l'histoire de sa difficult quant sa
relation d'objet. L'quipe infirmire est mise l'preuve dans la relation soi-
gnant/soign, probablement parce que les soins infirmiers de nursing ren-
voient une fonction maternelle. En mme temps les manifestations cliniques
sont aussi celles de la maladie somatique dont elle souffre. Nous sommes l
devant le caractre trs spcifique de la grontopsychiatrie : l'intrication des
dimensions somatique, psychique, intellectuelle. Une carence affective, une
exprience abandonnique amnent MmeL. tre demandeuse de relation
tout en la rejetant, mettant en place des troubles du comportement qui de fait
interpellent l'quipe infirmire dans un rle de nursing important. L'analyse
clinique met donc en vidence que, si cette symptomatologie va justifier
de nombreuses actions infirmires, elle n'en est pas moins qu'une consquence
psychique.
242 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

Diagnostic infirmier 1 : Troubles du comportement


Les troubles du comportement sont lis :
une diminution de l'autonomie;
une perturbation de l'image corporelle (invalidation par la maladie de
Parkinson et l'ge);
une ambivalence entre le dsir d'tre aide et la non acceptation de sa
dpendance;
un isolement familial et social;
se manifestant par :
une mise en chec de la ralisation des actes de la vie quotidienne;
une non satisfaction de ses besoins fondamentaux;
un mouvement rgressif;
une agressivit l'gard des soignants.

Objectifs
MmeL. se montrera plus cooprante lors de ses soins, soit en les ralisant elle-
mme, soit en acceptant l'aide propose. Elle arrivera intgrer le changement
d'image corporelle, les limitations lies sa maladie. Elle essaiera d'amnager
ses acquis, ses ressources.

Actions infirmires
Le ple de la vie quotidienne
Le rveil
MmeL. est rveille et leve avant notre arrive (vers 6h00). Elle se prsente
la plupart du temps en chemise d'opre, moiti dnude, dambule dans les
couloirs et appelle au secours. C'est le moment qu'elle choisit pour mettre des
demandes inappropries au lieu et l'heure, ce qui nous pousse lui opposer
un premier refus et les diffrer. Nous la retrouvons alors quelques instants
aprs terre ou baignant dans ses excrments.
La toilette
Nous proposons MmeL. une aide la toilette, au lavabo ou la douche selon
son tat. Deux situations se prsentent nous :
soit elle accepte dans un premier temps, tout en rejetant instantanment par
des agressions verbales le soignant qui l'aide. Il s'agit donc d'viter les contre-
attitudes en gardant son calme, en passant le relais un collgue si la prise en
charge devient trop difficile.
soit elle refuse, et nous lui proposons de se dbrouiller seule. Peu de temps
aprs, elle nous reproche de ne pas nous occuper d'elle, discrditant le corps
infirmier dans sa totalit. C'est pour elle une preuve de ralit qui la met face
son incapacit se prendre en charge. L'aide la toilette qui suit ce moment
est forcment vcue comme agressive, la patiente ne supportant pas l'chec.
Il s'agit, dans les deux cas, de ne pas se substituer elle pour viter une perte
La ralit des pratiques actuelles 243

des capacits d'autonomie. Mais son attitude d'opposition permanente nous


impose de faire sa place.
Le seul acte quotidien que MmeL. effectue seule et pour lequel elle refuse
toute participation d'un soignant est de se coiffer. Il nous semble que cette atti-
tude ait pour fonction d'empcher toute tentative de fminisation : en effet,
MmeL. persiste masculiniser sa coiffure, conserver ses nombreux poils sur
le menton. On retrouve ici un des lments de la problmatique familiale avec
la dception paternelle la naissance d'une fille. De la mme manire, elle
refuse toute prise en charge corporelle, visant une ventuelle restauration nar-
cissique, propose par l'intermdiaire de bains, de soins esthtiques (soins de
peau, maquillage). L'image qu'elle a de son corps est trs dgrade. Elle l'uti-
lise de manire agressive allant mme jusqu' des conduites exhibitionnistes.
Elle promne dans les couloirs un corps dmesur (ses seins et ses cuisses sont
normes) dont elle se sert comme un obstacle entre elle et les autres, ne cdant
jamais le passage mme plus invalide qu'elle.
L'habillage
MmeL. n'a jamais de vtements personnels lorsqu'elle vient l'hpital car elle dit
avoir peur qu'on les lui vole. Cette attitude est une des composantes du clivage
dedans-dehors qu'elle met en place. Elle nous oblige ainsi lui fournir des vte-
ments du service qu'elle critique d'emble et cherche s'approprier par la suite.
Il est difficile de lui faire changer de vtements quand cela est ncessaire :
MmeL. mobilise ainsi le soignant son gr, ngociant chacun des lments
de l'habillage pour finalement tout refuser et vouloir remettre le linge sale. Il
convient alors de limiter le choix propos et de s'armer de patience pour lui
imposer une tenue propre.
Accompagnement aux diffrents repas
MmeL. souhaite s'installer dans la salle manger avant que le repas ne com-
mence, car elle met du temps pour se dplacer du fait de sa maladie de Parkinson.
Deux situations s'offrent nous :
si sa mobilit le lui permet, elle se rend seule la salle manger;
si son tat somatique ou psychique la cloue sur place, nous lui proposons
un accompagnement qu'elle accepte ou non. ce moment, notre attitude est
la mme que pour la toilette : patience ou dlgation. Dans de trs rares cas de
blocage total, nous avons recours au fauteuil roulant, mais de faon trs ponc-
tuelle et pour des priodes limites.
Autres accompagnements
Au salon : aprs le petit-djeuner, nous accompagnons MmeL. au salon ou
la cabine tlphonique, puisque sa mre l'appelle rgulirement. Comme pour
les repas, l'accompagnement se fait en fonction de son tat. Si elle se trouve
loin de la cabine lors d'un appel, elle se met paniquer ce qui rend ses dplace-
ments prilleux. C'est pourquoi elle s'y installe parfois longtemps avant offrant
l'image pathtique d'une femme abandonne.
Aux toilettes : il se fait plusieurs fois par jour sa demande. C'est gnrale-
ment ds que nous l'avons installe dans le salon que l'envie se fait pressante.
244 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

MmeL. porte des protections mais elle manipule les soignants par l'interm-
diaire de ses fuites urinaires : l'incontinence se manifeste lorsque, de sa propre
initiative, elle a t ses protections.
Dans sa chambre : aprs le repas de midi, elle demande tre accompagne
pour la sieste. Nous l'aidons s'installer dans son lit, en faisant en sorte qu'elle
y arrive seule le plus possible. La plupart du temps, elle somnole au salon et
nous constatons que sa chambre est un lieu qu'elle investit peu : pas de dcora-
tion personnelle, pas d'entretien particulier (la nuit, elle la souille rgulirement
en urinant sur le sol ou en la parsemant de linges souills).
Aide pour le coucher et gestion de la nuit
MmeL. n'a aucune initiative pour le coucher. Elle attend l'quipe de nuit
qui est devenue son perscuteur privilgi. Le coucher s'entoure d'un rituel
trs prcis, allant du garnissage du lit jusqu' sa position elle qui doit tre
exactement au centre du lit. C'est un moment important qui conditionne
le restant de la nuit; il est impratif que le soignant prenne tout son temps.
Le sommeil de MmeL. est trs fluctuant. Elle peut passer une nuit tranquille
ou faire de ce moment-l un vritable enfer pour tout le service. En effet,
elle sollicite de trs nombreuses interventions par ses levers rpts (motivs
gnralement par l'angoisse ou l'nursie relle ou redoute). Quelquefois
et sans que l'on puisse en dterminer la cause, elle met en uvre des com-
portements psychopathiques (pntre dans les chambres, les claire, pousse
des hurlements). Seul l'lment masculin de l'quipe trouve grce ses yeux,
avec qui elle peut jouer le versant sducteur (seule part fminine qu'elle ait
conserve! ), tout comme avec le mdecin, autre ple masculin. Il parat
vident qu'elle se trouve en rivalit avec les femmes (rappel de son chec
l'tre et jalousie de ce qu'elles sont) et que, malheureusement, l'quipe est
essentiellement fminine.

Diagnostic infirmier 2 : Perturbation de l'interaction


Cette perturbation est relie une problmatique abandonnique, une carence
affective se manifestant par :
une attitude de sduction, de rejet, d'agressivit;
une mise en chec du lien : elle le sollicite pour le casser, c'est sa faon de tenir
le lien;
une manipulation de l'quipe infirmire renvoye au rle de mauvais objet
(mauvaise mre);
une rotisation du lien avec les soignants masculins (sduction du pre).

Objectifs
MmeL. prendra conscience du caractre non constructif de son mode de rela-
tion l'autre. Elle arrivera tablir un lien de confiance et prendre plaisir
dans l'change. Elle tentera d'amnager sa relation d'une manire plus accep-
table pour l'autre.
La ralit des pratiques actuelles 245

Actions traites en collaboration


Les entretiens infirmiers
Ils sont informels. Ils ont lieu sur initiative du personnel et leur contenu est variable.
Il y est souvent question des comportements qu'elle oppose, de leur cause, et des
solutions pour y remdier. En effet, elle attaque beaucoup l'identit professionnelle
des soignants, leur fait des procs continuels sur leur incomptence s'occuper d'elle.

Les entretiens mdicaux


Ils s'organisent partir de la demande de MmeL. et sont centrs sur la prise en
charge de la maladie neurologique plus que sur les troubles du comportement.
En effet, la prise en compte des difficults physiques et de l'invalidation lies
la maladie permet de travailler sur son consentement intgrer une rsidence
ou une maison de retraite. On abandonne le signifiant psy pour lui permettre
une revalorisation narcissique. Certains de ces entretiens se font en dehors de la
prsence infirmire, ce qui a permis une alliance thrapeutique avec le mdecin.
Ponctuellement, des entretiens ont lieu avec plusieurs membres de l'quipe
en vue de recadrer MmeL. lors de ses dbordements (propos racistes, insultes)
ou de redonner du crdit l'quipe. Il s'agit, face au clivage, de marquer que le
quotidien (nursing) relve d'une dlgation faite l'quipe infirmire dans un
processus de soin global et consensuel. Il est important de signaler que MmeL.
a mis en chec le systme des rfrents infirmiers mis en place dans l'quipe.

Les entretiens psychologiques


Faisant l'objet d'une planification, ils ont un caractre confidentiel. C'est un lieu
o elle peut mettre en uvre le clivage sans danger pour l'quipe. C'est cepen-
dant un quilibre prilleux maintenir qui ncessite des remises en question rgu-
lires. Il est en effet difficile pour l'quipe de se supposer discrdite sans pouvoir
intervenir, voire occasionnellement d'avoir se justifier la suite des propos de la
patiente. MmeL. prsente parfois des convictions dlirantes, mcanisme dfensif
face ses angoisses, et des tats crpusculaires hystriques qui sont des moments
de dpersonnalisation; elle accuse de temps autre le personnel de violences ter-
ribles et de mfaits caractre sexuel sur les autres personnes ges.

Les entretiens familiaux


Ils sont pour le moment inexistants, MmeL. ayant rompu tous les liens avec ses
enfants. Depuis quelque temps, lors de la dernire hospitalisation, sa fille ane
a repris contact avec l'quipe sur l'initiative du mdecin. Pour le service, il s'agit
de rintroduire un tiers par rapport au placement. ( noter que les enfants sont
galement souffrants).

Les activits mdiatises


MmeL. participe divers groupes thrapeutiques, particulirement les groupes
ouverts : musique, esthtique. Il est impossible de l'inclure dans des groupes
ferms car la matrise du temps et de l'espace lui sont ncessaires. Elle refusera
246 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

donc l'obligation d'un horaire hebdomadaire. Dans un groupe, elle ne discute


pas avec les autres patients mais reste centre sur elle-mme. Elle prsente un
comportement diffrent, abandonnant l'agressivit, et se laissant aller prendre
du plaisir. Mais elle ne pourra pas quitter le groupe sans tenter d'annuler ce plai-
sir en lanant quelques propos disqualifiants pour le soignant. Il est regrettable
que son tat physique l'empche de venir rgulirement car ce sont des moments
de grande revalorisation pour elle et de satisfaction professionnelle pour nous.

Les enseignements infirmiers


La vie de MmeL. est une succession d'checs. Elle n'est pas ne garon selon le
dsir de son pre, ce qui lui a valu d'tre abandonne et l'origine de la spara-
tion de ses parents. Elle a chou dans sa propre vie conjugale et familiale. Elle
ne peut pas rivaliser avec sa propre mre qui, plus de 80ans, est autonome
et en bonne sant. Elle ne peut donc que continuer la rptition de l'chec de
toute tentative de relation. L'hystrie est sa seule identit (elle en dcrit trs bien
les symptmes), le paradoxe son seul moyen de communication. Les agressions
de la patiente et ses clivages sont dfensifs. Mais les procs qu'elle nous intente
ont bien un rapport avec une volont de subvertir une relation et de dnoncer
d'ventuels abus de pouvoir.
Conserver une cohrence clinique qui aide MmeL. ncessite une grande
cohsion non seulement au sein de l'quipe infirmire mais aussi entre toutes
les composantes du soin. Si le clivage n'est pas repr comme tel, si la mani-
pulation n'est pas matrise par les soignants, non seulement la souffrance du
patient n'est pas soulage mais en plus le processus conduit une souffrance
de l'quipe, donc de chaque soignant. Cette situation conduit l'quipe ne plus
tre soignante et se dmotiver, avec le risque d'un retentissement sur l'en-
semble de l'unit. Il est utile de rappeler ici combien les temps de rflexion cli-
nique, de supervision, d'analyse de la pratique sont les supports indispensables
au travail du soin. Le soin en psychiatrie se ralise par et sur la relation. Aussi
ces instances de travail sont un paramtre agissant non seulement sur la qualit
du soin, mais aussi sur la sant psychique des professionnels.

Un enfant bien silencieux


Ce cas a t labor par le docteur Rgine Machabert, Mireille Duvert et
l'quipe infirmire de l'Institut de traitement des troubles de l'affectivit et de
la cognition (ittac) du Pr. J. Hochmann (Villeurbanne).

Prsentation du cas
Damien est un petit garon de 3ans amen par ses parents sur les conseils dum-
decin de pmi (Protection Maternelle Infantile) pour des troubles de la communi-
cation. Le problme mis en avant par les parents est l'absence de langage.
Ils sont reus dans un premier temps par une psychologue du centre mdico-
psychologique. Devant les troubles importants, il est alors adress un psychiatre
qui propose une valuation, afin de prciser la nature des difficults.
La ralit des pratiques actuelles 247

lments biographiques
Damien est l'an d'une fratrie de deux. La grossesse s'est bien passe jusqu'au hui-
time mois. Il nat par csarienne avec une circulaire du cordon, sans notion de souf-
france nonatale.
En dehors de troubles du sommeil et d'un faible apptit, le dveloppement de la
petite enfance s'est droul sans grandes difficults.
Il se tient assis vers 5mois et marche quatre pattes vers 9mois. Il a commenc se
dplacer debout avec appui vers 11mois, mais la suite de deux chutes conscutives,
il a interrompu cet lan et n'a finalement acquis la marche sans aide qu' 18mois.
Les parents dcrivent un changement de comportement vers 18mois au moment
o la mre est enceinte de Mlanie. Alors qu'elle a d tre hospitalise en dbut
de cette deuxime grossesse, Damien lui manifeste de l'hostilit, de la distance, de
la rserve. son retour la maison, ses impressions se confirment : Damien reste
distant, il ne parle plus alors qu'il disait quelques mots, il ne chante plus, alors
qu'il adorait fredonner des chansons.
Aprs la naissance de la petite sur, il cherche beaucoup se coller dans les bras
de ses parents. Il se bouche les oreilles ds que Mlanie pleure.
Il va en garderie vers deux ans : il est dcrit comme solitaire, allant toujours se
rfugier auprs des grandes personnes.

Prsentation initiale
Damien prsente effectivement un retard de langage important. Aprs une pre-
mire priode entre 9mois et 2ans o l'enfant jargonnait beaucoup, prononait
des petits mots de type papa, maman et surtout chantait beaucoup, le dvelop-
pement du langage s'est arrt. Actuellement, Damien prononce quelques mots, ne
fait pas de phrases, chantonne toujours les mmes airs. Il peut montrer des images
ou des parties du corps nommes par l'adulte dans un livre. Les parents pensent
qu'il sait reconnatre les lettres de l'alphabet.
En situation relationnelle, il se montre peu actif, extrmement rserv, voire passif
et mutique.
En situation de jeu, il prend peu d'initiatives, et il n'aime pas que l'on fasse intru-
sion. Il se contente le plus souvent de saisir les objets, de les aligner en ribambelle,
sans scnario. Mais il peut se montrer plus entreprenant et intress par certaines
activits : musique, ptrissage de la pte modeler, remplissage de botes.
Il est trs angoiss lorsqu'il est spar de sa mre.
La premire analyse clinique montre que cet enfant prsente des troubles de la
communication verbale et infra-verbale, des difficults relationnelles, et des acti-
vits rptitives.

Observation clinique
C'est partir de rencontres rptes avec l'enfant et sa famille au domicile que
l'observation clinique va s'affiner.
Au cours des premires rencontres, domicile, la mre raconte facilement
ce qui la proccupe dans les comportements de son fils. Il fait des choses
qui ne sont pas de son ge : il prend les jouets de Mlanie, fait le bb. Les
quelques mots qu'il prononce le sont de manire rptitive : en ce moment, il
dit bouche caca, mots qu'il peut rpter inlassablement toute la journe,
avec la mme intonation, le mme rythme. La mre fait le lien avec le fait qu'il
248 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie

met tout la bouche et que c'est elle qui lui dit ces deux mots pour qu'il cesse
de le faire.
l'cole, il est trs seul, mais il n'a pas pleur la rentre de septembre
comme l'anne prcdente. Pendant tout ce temps o la mre parle, Damien
est d'abord mont sur sa mre, dans le sens o il n'est pas dans un mouve-
ment de protection, de tendresse, ou d'agressivit, mais qu'il l'utilise comme
un objet-chaise. Puis il est venu devant nous quelques secondes, comme s'il
prenait enfin en compte notre prsence. Il a trouv ensuite u