2e dition
Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'ave-
DANGER nir de l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppe-
ment massif du photo-copillage. Cette pratique qui s'est gnralise, notam-
ment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des
achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer des
uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que
LE
le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photoco-
PHOTOCOPILLAGE pier doivent tre adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du
TUE LE LIVRE droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.
Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous
pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des
pages publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et consti-
tue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves
l'usage priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes
citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles
sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).
2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-08621-2
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des auteurs
Outre les personnes dj cites pour leur contribution spcifique, Laurent Morasz et
Catherine Barbot tiennent remercier tous leurs collgues soignants qui ont parti-
cip aux formations qu'ils ont animes ces dernires annes, pour l'ensemble de leurs
apports et la richesse de leurs changes autour de la question de la position soignante
infirmire en psychiatrie.
Toute notre gratitude Pauline et Clmence Lee-Masdeumer pour leur
aide et leur soutien dans la conduite de ce projet, ainsi qu' Basile et Cyprien
Bas-Koukane qui les ont rejoints pour cette 2e dition.
Tous nos remerciements Marc Livet, qui nous a fait le plaisir de prfacer
cet ouvrage. Son parcours d'infirmier en psychiatrie l'a amen occuper diff-
rents postes soignants avant de devenir cadre infirmier suprieur. A ce titre, il a
t pendant dix ans prsident de l'Association des cadres et infirmiers en sant
mentale (ASCISM), membre du Conseil suprieur des professions paramdi-
cales et de diffrentes commissions ministrielles en sant mentale. Il est par
ailleurs un des co-fondateurs de la revue Sant mentale dont il a t rdacteur
en chef durant plusieurs annes.
Nous remercions galement Dominique Friard d'avoir accept de postfacer
ce livre. Il nous a fait le plaisir de nous offrir un texte riche, alliant profondeur
et posie, pistes de rflexion et points de contestation, dans un dynamisme et
une ouverture qui tmoignent de ce qu'il est et de ce qu'il dfend, dans son quo-
tidien d'infirmier en psychiatrie, dans ses fonctions de formateur et dans sa res-
ponsabilit de rdacteur en chef de la revue Sant mentale.
L'engagement associatif et la trs grande implication dans les rflexions et
les volutions du mtier d'infirmier en psychiatrie de Marc Livet et Dominique
Friard font d'eux des leaders d'opinion de notre profession dont ils dfendent
sans relche la richesse et la spcificit.
Pour finir, nous remercions tous nos collgues rencontrs en service ou
lors des nombreuses manifestations professionnelles qui sont l'occasion des
changes et des apports rciproques qui font la richesse et l'intrt de notre
mtier.
Prface
se joue dans la relation de soin, dans l'analyse conjointe des vcus du patient
comme du soignant.
La socit actuelle s'organise de plus en plus autour du culte de la perfor-
mance tandis que le monde de la sant se centre sur la production d'actes
quantifiables, valuables, protocoliss laissant peu de place la subjectivit
d'un malade que l'on pousse devenir usager, dans un mouvement paradoxal
consistant lui donner de plus en plus de droits lgaux tout en lui offrant de
moins en moins de disponibilit et de personnalisation.
En insistant sur la ncessit imprative de donner du temps aux soignants
pour penser, et de donner du temps aux patients pour se soigner, cet ouvrage
s'inscrit sans dogmatisme contre-courant de cette volution et apporte un
vritable bol d'oxygne dans un paysage sanitaire en grande difficult.
Le soin en psychiatrie renvoie immanquablement une situation de soins qui
elle-mme se rfre une situation de vie. Une approche clinique de qualit ne
peut se dpartir du contexte dans laquelle elle se situe tant du point de vue de la
souffrance que du point de vue professionnel. Ce livre se situe pleinement dans
cette dmarche et permet aux soignants d'avoir la satisfaction de comprendre
avant d'agir. Il confirme la ncessaire approche de la complexit du sujet souf-
frant et de la relation de soin pour donner sens et efficience l'accompagne-
ment de cette souffrance.
En conclusion : un ouvrage indispensable au service du respect des personnes
et des situations rencontres dans le champ de la sant mentale
Marc Livet
Directeur d'Institut mdico-ducatif
Prsident de la Socit Franaise Droit
Dontologie et Soins (SOFRADES)
Ancien prsident de l'Association des cadres
et infirmiers en sant mentale (ASCISM)
Chapitre 1
Le fonctionnement
psychologique normal
Laurent Morasz
L'approche descriptive
Les stades de dveloppement dcrits ci-dessous ne rpondent pas vritablement
une ralit biologique ou psychologique, mais une commodit de descrip-
tion en fonction de la prvalence de certains modes de fonctionnement qui
s'interpntrent entre eux1. Chacun de ces stades va organiser un peu plus
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
4 Comprendre la maladie mentale
chaque fois la personnalit de l'enfant, tout en laissant des traces qui continue-
ront plus tard s'exprimer (par exemple sous la forme de traits de caractres
ou de symptmes).
Quand ses parents, exasprs par l'inefficacit de l'attente, retirent le pot, Jean-
Jacques, non sans malice, le rclame encore. Il s'y installe, regarde ses parents en
souriant, sans pour autant y laisser l'objet tant attendu, ce bout de soi qui semble
prendre pour ses parents une valeur de trsor
Ce stade est caractris par un plaisir pulsionnel li l'excitation de la
muqueuse ano-recto-sigmodienne par la dfcation d'abord, puis par la rten-
tion. Mais l'objet pulsionnel n'est pas que le boudin fcal. Il comprend aussi la
mre et plus gnralement l'entourage par la recherche d'une pression relation-
nelle sur les objets et les personnes. Lors de ce stade, l'enfant consolide la fron-
tire entre l'intrieur et l'extrieur, entre le soi et le non-soi. Il prend plaisir la
manipulation des objets extrieurs (mre et substituts) dans une attitude active.
Ce stade permet d'prouver des sentiments de matrise et de dcouverte de la
possession, dans un mouvement d'individuation le distinguant de la dpen-
dance vitale caractrisant le stade oral. C'est ce que dcrit Freud dans le jeu de
la bobine2 (Fort-Da) qui symbolise la prsence et l'absence de la mre et signe
l'accs une certaine matrise symbolique.
Mais ce type de jeu donne aussi un pouvoir relationnel sur l'autre. En effet,
la fin de ce stade, caractrise par la recherche d'un plaisir li la rtention
des matires fcales, n'est pas dnue d'un certain sadisme envers l'adulte qui
attend. Le mme objet (l'objet fcal) peut donc tre conserv ou expuls et
ainsi tre l'origine de deux plaisirs diffrents. De la mme faon, il peut tre
peru soit comme un bon objet (cadeau), soit comme un mauvais objet (arme
relationnelle). Ce stade contribue ainsi au renforcement de la perception de
l'ambivalence de l'objet (et aussi du Soi).
2 Dans ce jeu, l'enfant s'amuse jeter loin de lui une bobine relie un fil. Une fois loigne,
il tire le fil, ce qui rapproche la bobine. Les enfants aiment rpter ce type de mise en scne
de nombreuses fois sans se lasser. Elle mtaphorise la question des alternances prsence-
absence, sauf que dans le jeu, c'est l'enfant qui en a la matrise.
6 Comprendre la maladie mentale
L'adolescence
Il ne s'agit proprement parler ni d'un stade, ni d'une priode mais d'une crise
o vont se rejouer de nombreux conflits. Il s'agit tout la fois d'une crise iden-
tificatoire et d'une crise narcissique sous-tendues par une r-mergence pulsion-
nelle trs forte concomitante d'un ramnagement critique de la question de la
dpendance (au corps, aux parents, au social). Les conflits dveloppemen-
taux antrieurs non rsolus trouveront d'ailleurs dans l'adolescence un moyen
de se rgler une dernire fois de faon physiologique.
La notion de fixation
La traverse de tous ces stades va peu peu organiser le psychisme de l'enfant.
Des points de fixation persisteront en prdterminant des modes particuliers
8 Comprendre la maladie mentale
Exemple
Pour faire face un coup de cafard, certains compenseront en dvorant une
tablette de chocolat (rgression orale), en faisant le mnage ou en cherchant
tout matriser (rgression anale), en s'achetant un beau sac main (rgression
phallique) ou en cherchant la rassurance auprs de l'tre aim (rgression plus
dipienne).
De la mme manire, ces fixations donnent une coloration particulire la
personnalit de chacun d'entre nous. Il en est ainsi de certaines fixations orales
(gourmandise, avidit), anales (mticulosit, impulsivit, salet), phalliques
(comptition, besoin d'tre admir) ou dipiennes (souplesse, stabilit, capa-
cit d'change). Ainsi, la faon chaque fois unique avec laquelle nous avons
travers ces stades donne notre personnalit son originalit et sa richesse.
L'approche dynamique
Les enjeux de la psychogense
Les diffrents stades que nous venons d'aborder dans cette approche descriptive
tmoignent de l'volution progressive du niveau de structuration du psychisme
de l'enfant. En allant du stade oral l'dipe, les diffrentes tapes de la psy-
chogense assurent au bb la constitution d'une enveloppe psychique propre
apporter une diffrenciation Moi/non-Moi, intrieur/extrieur qui permet
l'mergence de la pense. Comme nous l'avons vu, ce dveloppement psychique
n'est ni simple ni linaire. Il est constitu d'une succession de conflits psychiques
conscients, mais surtout inconscients, qui aboutissent dans une certaine souf-
france prendre conscience de l'altrit, tenir compte du principe de ralit et
se confronter aux limites relles et symboliques auxquelles tout sujet est soumis.
Les enjeux de la psychogense sont ainsi de permettre la diffrenciation Moi/
non-Moi (diffrenciation de l'objet3) dans l'exprience de l'alternance prsence-
absence tout en permettant l'enfant d'acqurir une capacit propre de pense
par tayage (appui) sur l'appareil psychique de son environnement maternel
(ou ses substituts). Cette mise l'intrieur des capacits de pense de la mre
au sein de l'espace psychique de l'enfant est dcrite sous le terme d'introjec-
tion de l'objet contenant optimal. Cette introjection permet la mise en volume
de l'appareil psychique de l'enfant qui continuera ensuite se dvelopper pour
aboutir un fonctionnement psychique stable assur par l'quilibre entre des
instances psychiques structures (, Moi, Surmoi) que nous dcrirons plus
loin. Dans la mesure o toutes les modalits de cette structuration psychique
ne peuvent tre dveloppes ici, nous allons nous centrer sur les deux processus
fondamentaux que sont, pour le bb, la perception de l'altrit et l'acquisition
d'un appareil penser ses penses.
psychogense, repose pour une bonne part sur notre capacit transformer les
motions et lments psychiques bruts de nos patients en contenus, paroles et
mises en sens plus secondariss et donc plus apaisants et intgrables par eux.
Et cela ne peut se faire sans la mise disposition dans le soin de notre propre
capacit de penser, qui repose elle-mme sur un pralable : l'accueil dans notre
propre espace psychique d'une certaine dose de souffrance. Cet enjeu soignant
qui fait de notre psychisme le vritable outil du soin fera l'objet de la deuxime
partie de cet ouvrage.
Par ailleurs, l'approche dynamique de la psychogense nous montre quel
point le travail d'individuation du nourrisson est port par une rythmicit alter-
nant harmonieusement prsence et absence. Nous pouvons donc supposer que
la prsence psychique soignante repose, de la mme manire, sur une alternance
tenant compte d'une continuit ncessaire garante de l'apaisement des patients,
mais d'une continuit suffisamment souple pour ne pas nous faire oublier la
ncessit de laisser des espaces de vie et de pense aux patients. C'est cette
double condition que nos patients pourront dployer leurs contenus psychiques
tout en bnficiant des vertus structurantes d'une alternance prsence-absence
(soignante) bien tempre.
Au final, ce que nous apprend cette tude de la psychogense, c'est que la
bonne distance soignante n'est probablement ni celle de la fusion qui ne
permet pas l'mergence de la subjectivit ni celle d'une trop grande distan-
ciation qui ne rpond pas au besoin psychique du patient d'tre assur dans
la continuit.
4 Cet expos reprend les notions exposes par J.-J. Boulanger (1993) dans l'ouvrage
Psychologie pathologique (Masson, 1993) et P. Jeammet et coll. dans l'ouvrage Psychologie
mdicale (Masson, 2000).
Le fonctionnement psychologique normal 13
Monde extrieur
Pare-excitation
Censure
Ics
(le refoul) Pcs Pc-Cs
Exemple
la pubert la pousse pulsionnelle sexuelle peut provoquer des contre-investis-
sements dans le sens de l'intellectualisation et de l'asctisme. Chez l'obsessionnel,
c'est le contre-investissement dans des attitudes de propret qui fera chec aux
pulsions du registre anal.
Le fonctionnement psychologique normal 15
Exemple
Michel doit rencontrer aujourd'hui son cadre infirmier qu'il ne peut plus sup-
porter (la pulsionnalit est donc violente). Les limites de son Surmoi vont pous-
ser son Moi contre-investir cette violence pour ne pas la montrer. Son Moi
va ainsi activer un mcanisme de dfense classique : la formation ractionnelle.
Michel va ainsi se montrer affable et respectueux en apparence alors que son
inconscient le pousserait sauter la gorge de ce suprieur qui lui mne la
vie dure.
Mais le contre-investissement ne sera que partiel et de courte dure. En effet,
l'entretien commence par un lapsus : quand il serre la main de son cadre qui
arrive, Michel s'entend lui dire au revoir en lieu et place de ce qu'il comptait
(consciemment) lui dire, soit bonjour.
Le transfert
Le transfert est le processus par lequel les dsirs inconscients s'actualisent
sur certains objets dans le cadre de la relation analytique. Le travail psycha-
nalytique s'appuie d'ailleurs en grande partie sur ce dvoilement de la vie
psychique du patient par la rptition sur l'analyste et sur la situation psycho-
thrapique de schmes relationnels ou de contenus affectifs non directement
conscients.
Exemple
Catherine vient de sortir de chez son analyste. Elle croise dans les escaliers la
patiente suivante. Un sentiment de colre la traverse. la sance suivante, elle
agressera son analyste sous un prtexte futile. L'analyse de ses propos mettra en
vidence la souffrance lie ce croisement dans ce qu'il est venu rveiller du
dsir inconscient d'exclusivit et de possession de Catherine. Les associations ver-
bales de cette patiente l'amnent alors parler de la naissance de son petit frre
venu troubler la fusion maternelle en lui prenant sa place dans l'affection de
sa mre. Cette remmoration a pu se faire grce la rptition (le transfert) sur la
personne de l'analyste de cette souffrance enfouie.
16 Comprendre la maladie mentale
Le rve
Le rve, cette porte d'accs l'inconscient, est aussi une expression du retour
du refoul qui demande tre interprte en fonction de l'histoire personnelle
du sujet. Il fonctionne selon le principe du plaisir. Il protge le sommeil de
l'excitation pulsionnelle naissante en lui procurant une satisfaction hallucina-
toire. Il subit des dformations car la conscience n'est jamais vraiment abolie.
Si ces dformations sont insuffisantes, l'angoisse apparat et le rve tourne au
cauchemar.
Il assure donc autant un rle de matrise et d'laboration des tensions internes
qu'un rle d'assimilation des expriences nouvelles et de leur intgration aux
expriences et aux modles plus anciens.
Exemple
Franois est agac par l'arrive d'une nouvelle collgue qu'il trouve exubrante
et superficielle. La nuit suivante, il en rve. Il n'est plus question alors de colre,
mais d'amour. En effet, dans son rve, cette jeune femme tente de le sduire.
Nous voyons ici que le dsir inconscient de Franois se dvoile mais indirecte-
ment. D'abord parce qu'il passe par la voie du rve, mais aussi que dans le rve
mme, le dsir s'inverse, comme pour mieux ne pas se faire reconnatre. Ce n'est
pas Franois qui exprime son dsir inconscient de plaire cette femme, mais cette
dernire qui jette son dvolu sur lui
Le symptme
Le symptme est aussi une voie possible de retour du refoul, quoique plus
pathologique. Mais son statut de retour du refoul montre bien quel point le
symptme est avant tout une formation de compromis. Il est en effet le meilleur
quilibre qu'un sujet a pu trouver entre la satisfaction d'un dsir inconscient
et les interdits et les conflits qui s'opposent son expression libre. En ce sens,
le symptme, quoique parfois trs pnible, est toujours la moins mauvaise
solution que le psychisme a pu trouver pour juguler le conflit psychique qui
l'assaille. C'est pour cela que l'on parle son propos de bnfice primaire. C'est
aussi ce qui explique sa frquente rptition pour un sujet. Certains patients
donnent d'ailleurs l'impression d'y tenir. Ce qui s'explique aisment : en effet,
tout se passe comme si une partie du sujet voulait s'en dbarrasser (la partie
consciente) tandis qu'une autre partie s'exprime et s'quilibre au mieux au tra-
vers de celui-ci (la partie inconsciente).
Exemple
Christophe est obsessionnel. Il se lave trente fois par jour, ce qui le handicape
considrablement dans sa vie sociale. Il se fait donc hospitaliser, sa demande,
pour rgler ce problme. La consigne de soin est claire, il n'a droit qu' une
douche par jour. Pourtant il n'aura de cesse de supplier, puis de menacer l'quipe
pour que quelqu'un lui ouvre la salle de bains.
Le symptme compulsion de lavage est pnible (consciemment), mais sa pr-
sence est le rsultat d'un compromis entre le Moi et le de Christophe. En ds-
quilibrant le compromis, on plonge Christophe au contact de sa conflictualit
inconsciente ce qui gnre angoisse et dsorganisation.
Le fonctionnement psychologique normal 17
Cet exemple nous montre que les symptmes sont sous-tendus par des mca-
nismes de dfense qui, mme s'ils s'accompagnent d'une certaine dose de souf-
france, sont avant tout l pour juguler, dans une mesure de dernire ligne, la
dsorganisation psychique inhrente une pousse inconsciente encore plus
insoutenable.
La place du prconscient
Le fonctionnement secondaris est rendu possible par l'utilisation de mca-
nismes de dfense souples et varis adapts la formation d'un compromis ni
trop frustrant, ni trop dsorganisateur. Cette capacit faire des compromis
entre vie interne et contraintes externes repose essentiellement sur lactivit pr-
consciente. Ce travail de liaison psychique se traduit galement par une capa-
cit d'attente et de symbolisation qui permet au sujet de diffrer la dcharge
grce au dveloppement de son monde psychique qui sous-entend la capacit
faire des liens (travail prconscient).
Le Moi et son fonctionnement en processus secondaires sont l pour conte-
nir, driver, organiser la satisfaction en tenant compte de la ralit et des pous-
ses des autres instances (Surmoi, Idal du Moi). Elle se constitue, rappelons-le
par tayage sur l'appareil psychique de la mre qui saura nommer, contenir et
transformer la pulsion. Les reprsentations (contenus de penses, ides, images
mentales) sont alors lies avec les affects. L'enjeu de la mise en place de cette
capacit prconsciente est de lier les processus primaires aux reprsentations. Il
s'agit donc de mettre du sens sur les mouvements affectifs, de mettre en pense
l'affect pour que celui-ci devienne digrable et grable par l'appareil psy-
chique. Ce travail de contenance et de transformation est le rle dvolu au pr-
conscient. C'est aussi souvent l'enjeu du soin.
La psychogense normale permet donc le passage d'un fonctionnement repo-
sant sur l'extriorit, caractris par l'expression pulsionnelle directe dans le
champ extrieur du bb (champ de l'outsight) un fonctionnement plus int-
rioris caractris par une intriorit prvalente (champ de l'insight). Ce fonc-
tionnement en intriorit repose sur la capacit lier l'affect, c'est--dire y
associer des reprsentations par le biais du travail d'laboration et de pense
(travail prconscient). La pulsion peut ainsi, dans la plupart des cas, tre trans-
forme, remanie, contenue, dplace, reprsente, symbolise, avant de s'ex-
primer ventuellement par une action, le plus souvent tempre, tenant compte
du principe de ralit et des limites fixes par le Surmoi, dans un travail de com-
promis des instances, tmoin de l'intgration de l'ambivalence5.
En ce sens, la psychogense normale est un processus qui repose sur l'acte
dans son mergence et qui, au cours de son dveloppement, tend y substituer
un travail de mise en pense possible induisant de facto une tendance moins
forte (parce que moins oblige) l'acting (fig.1-2).
Outsight Insight
Immanence Attente
a Moi
Agir Pense/Parole/Fantasme
Inconscient Prconscient
Processus primaires Processus secondaires
Dliaison Liaison
Principe de plaisir Principe de ralit
Clivage bon et mauvais objet Ambivalence
Exemple
Robert est amen aux urgences par les pompiers qui ont t appels par ses voi-
sins. Il a en effet mis le feu certains de ses meubles pralablement empils dans
son jardin. Une fois le feu dmarr, Robert s'est mis interpeller verbalement ces
20 Comprendre la maladie mentale
voisins en les menaant de leur faire subir le mme sort s'ils continuaient le per-
scuter. Hospitalis, il explique le lendemain aux soignants qui le reoivent tre
victime d'un complot. Certaines personnes m'en veulent. Ils me jettent des sorts.
Mais je peux me dfendre. Je leur ai montr. Pouss par les interrogations du
mdecin sur ces sorts, Robert s'emporte violemment s'en prenant directement
lui et l'accusant d'tre bien plac pour savoir de quel envotement il souffre.
L'entretien s'arrte rapidement mais ce qui surprend beaucoup l'quipe c'est que
Robert va plutt bien quand on n'aborde ni de prs ni de loin ce qui lui est arriv
la veille.
Robert montre ainsi deux personnalits, l'une adapte, l'autre dlirante (clivage
du Moi). Pour lui, les choses sont claires, il n'est pas malade (dni), tout va bien,
mme si son tat physique et son odeur (rgression) montrent bien qu'au-del de
ce qui se passe dans sa tte, Robert a du mal assurer le quotidien. La plupart du
temps, il se montre trs affable, voire obsquieux (formation ractionnelle), ce qui
contraste avec la rage et l'agressivit dans laquelle il se trouve quand il dlire. En
entretien, Robert n'admet aucune colre en lui, il est quelqu'un de gentil, ce
sont les autres qui lui en veulent (projection); lui, ne fait que se dfendre. En crise,
Il exprime de nombreuses obsessions concernant l'envotement d'objets (dplace-
ment). Il pense aussi pouvoir contrler les autres en leur transmettant directement
ses penses (identification projective).
Dngation : refus de reconnatre comme siens, immdiatement aprs les avoir formuls,
une pense, un dsir, un sentiment, l'origine d'un conflit. Par extension, refus d'une
interprtation exacte.
Dni : action de refuser la ralit d'une perception vcue comme dangereuse pour le Moi.
Dplacement : fait que les qualits d'une reprsentation (affect, intensit) puissent se
dplacer sur un autre objet reli la premire par une chane associative.
Formation ractionnelle : substitution de tendances opposes (qui deviennent
permanentes) en lieu et place de tendances inacceptables.
Humour : prsentation d'une situation vcue comme traumatisante de manire en
dgager les aspects plaisants, ironiques, insolites (uniquement appliqu soi-mme).
Identification : assimilation inconsciente sous l'effet du plaisir ou de l'angoisse, d'un aspect,
d'une proprit, d'un attribut de l'autre, qui conduit le sujet une transformation totale ou
partielle sur le modle de celui qui il s'identifie. L'identification est constitutive de l'identit.
Identification l'agresseur : identification l'agresseur en reprenant son compte
l'agression, en imitant l'agresseur, en adoptant certains symboles de puissance.
Identification projective : fantasme dans lequel le sujet s'imagine introduit partiellement
ou en totalit dans l'autre, dans le but de lui nuire, le possder, le contrler en y
introduisant ses propres pulsions ou sentiments.
Intellectualisation : recours l'abstraction et la gnralisation face une situation
conflictuelle. vite l'implication.
Introjection : inclusion fantasmatique de l'objet qui sert de repre au Moi pour
l'apprhension de l'objet extrieur dont le dtachement est alors possible.
Isolation : limination de l'affect alors que la reprsentation reste consciente. Sparation
artificielle entre deux penses, ou deux comportements lis.
Mise l'cart : tentative de rejet volontaire, hors de la conscience, de problmes,
sentiments, ou conflits douloureux ou gnants.
Projection : expulsion dans le monde extrieur des penses, affects, dsirs, que le sujet
mconnat ou refuse en lui. Ainsi il les attribue aux autres et/ou l'environnement.
Rationalisation : justification logique mais artificielle qui cache les vraies motivations
d'actes, de penses, de sentiments.
Refoulement : rejet dans l'inconscient de reprsentations conflictuelles qui demeurent
actives, tout en tant inaccessibles directement la conscience. Le retour du refoul (pas
toujours pathologique) survient en cas d'chec ou d'insuffisance du refoulement.
Refuge dans la rverie : rverie diurne excessive qui, devant une situation douloureuse, se
substitue la poursuite des relations et la rsolution des conflits.
Rgression : retour des modes antrieurs de pense, de conduites, ou de relations
objectales.
Renversement dans le contraire : mcanisme o une pulsion est non seulement refoule
mais aussi remplace par la pulsion oppose.
Retournement contre soi-mme : report de sa propre agressivit contre soi.
Retrait apathique : dtachement protecteur fait d'indiffrence affective, de restriction des
relations et de soumission passive aux vnements.
Sublimation : deux sens ce terme :
dsexualisation d'une pulsion (transforme en tendresse, affection);
drivation de l'nergie sexuelle ou agressive vers des activits socialement valorises
(artistique, intellectuelle, morale).
22 Comprendre la maladie mentale
Le cas de Robert illustre bien l'utilit des dfenses psychiques. En effet, tant
qu'on ne creuse pas autour de cette question d'envotement, il reste peu prs
calme, montrant l la relative efficacit de ses dfenses. Mais ds que ces der-
nires sont mises en travail, elles cdent la place l'expression directe de
mouvements pulsionnels issus du , qui ne peuvent rester inconscients tant
les capacits de refoulement de Robert sont faibles. Son inconscient surgit donc
brutalement et directement dans la ralit la moindre sollicitation. En paral-
lle, la ralit envahit son inconscient en y apportant excitation et motif d'ex-
plosion. Sa symptomatologie est donc en grande partie porte par l'expression
violente d'une pulsionnalit qui ne peut rester inconsciente, insuffisamment fil-
tre par un Moi altr aux capacits de censure limites.
Le cas de Clmence est d'une tonalit diffrente. En effet, cette dernire,
structure sur un mode nvrotique est protge par une dfense principale :
le refoulement. Ce dernier lui permet de limiter l'expression de sa conflictua-
lit psychique un retour du refoul, lui-mme canalis secondairement par
d'autres mcanismes de dfense.
Exemple
Clmence arrive ce matin au travail en retard. Elle a eu une altercation violente
avec son mari ce matin. Pour le moment, assise derrire son bureau, elle essaye de
ne pas y penser (mise l'cart). Mais rien n'y fait, la colre reste l, brute et froide.
Pour trouver du soutien, elle tlphone son amie Nathalie (affiliation); aprs
avoir expos les faits, elles se lancent toutes deux dans une longue discussion sur
les diffrences fondamentales de fonctionnement entre les hommes et les femmes,
partir d'un livre qu'elles ont toutes deux lu (intellectualisation). Aprs ce bon
moment, n'ayant pas l'esprit au travail, elle dcide de ranger compltement son
bureau, ce qu'elle doit faire depuis plusieurs mois. Elle s'y lance avec beaucoup
d'nergie (activisme) ce qui ne manque pas d'tonner ses collgues. midi, elle
rentre chez elle et se met au lit pour manger en regardant la tlvision (rgression).
Ne prtant que peu d'attention aux images qui dfilent, elle repense sa relation
prcdente, ce si gentil petit ami qu'elle appelait mon cureuil. Elle se rem-
more leurs bons moments (refuge dans la rverie), et son visage s'orne alors d'un
sourire bat tandis que sa pense s'chappe pour imaginer ce qu'aurait pu tre sa
vie si finalement elle ne l'avait pas quitt
Elle dcide alors de ne pas retourner au travail l'aprs-midi. Elle part sa salle
de sport et se dpense sans compter prouvant une satisfaction certaine passer
sa rage dans de longs exercices de musculation qui lui laissent le corps meurtri
(retournement contre soi). Sous la douche, elle repense sa mre, et plus prcis-
ment au fait qu'elle non plus n'a jamais rien compris. Cette simple vocation la
remplit de colre. Cette anne, c'est dcid, elle ne passera pas la voir pour Nol
(dplacement).
Le soir arrivant, elle rentre chez elle. Dans la voiture elle chafaude diffrents
scnarios et tente de prvoir comment les retrouvailles vont se passer avec son
mari (anticipation). Une fois chez elle, elle explose sans mme dire bonsoir. Son
mari est avachi dans le canap; il lit son journal sportif. Sans attendre, elle lui
dit tout ce qu'elle a sur le cur (affirmation de soi par l'expression des senti-
ments) en refusant d'admettre une quelconque responsabilit dans le conflit mati-
nal (dngation).
Le fonctionnement psychologique normal 23
Son mari, surpris, lui rpond d'un ton grave : je te comprends ma chrie, c'est
vrai j'ai commis une trs grande faute, j'ai oubli de sortir la poubelle ce matin, je
te demande humblement de me pardonner cette cruelle et fondamentale erreur
(humour reposant sur un pralable renversement dans son contraire de l'agressi-
vit de cet homme plein de bon sens). Ensuite, en la surprenant totalement, il sort
de derrire le canap un magnifique bouquet de fleurs qui dconcerte totalement
une Clmence retombe sous le charme (annulation rtroactive).
La notion de symptme
Dans l'absolu, une dfense russie serait une dfense :
qui russirait quant au point de vue du Moi (et non du monde extrieur);
qui empcherait la pulsion interdite d'entrer dans la conscience;
qui carterait l'angoisse qui y est associe;
qui permettrait au sujet d'chapper tout dplaisir.
En ce sens, et comme le souligne A. Freud, une dfense entirement rus-
sie serait toujours dangereuse, tant elle restreindrait la vie psychique et le
champ de la conscience. En effet, dans ce cas la dfense russirait couper tota-
lement le sujet de sa vie psychique interne, le laissant dans un fonctionnement
cliv entre une vie inconsciente dnie et une vie consciente opratoire et dsub-
jective. Ainsi, la plupart du temps la dfense va se contenter de servir rendre
supportable ou digrable le conflit ou la pulsionnalit sous-jacente qui ne
disparatra pas totalement. La pulsionnalit se trouvera amnage, dplace ou
s'exprimera indirectement par un retour non pathologique du refoul tel que
nous l'avons dcrit plus haut.
Par contre il est des cas dans lesquels les dfenses chouent. L'angoisse ne
peut alors tre contenue, les symptmes apparaissent. Ils constituent une mesure
de dernire ligne en utilisant les dfenses, non plus dans la mobilit, mais dans
une crispation qui exacerbe ou fige toute l'conomie psychique autour de cette
dfense. Cette dernire n'a plus alors une fonction d'amnagement, mais celle
d'un barrage, dernier rempart avant la dsorganisation psychique (anxieuse,
dpressive ou dissociative).
Comme nous l'avons voqu quand nous parlions du retour pathologique
du refoul, la fonction de compromis du symptme ne doit pas tre oublie.
En effet, ne s'en tenir qu'au symptme reviendrait nier la souffrance sous-
jacente qui le fait natre. Mais contrario, ne s'intresser qu'aux dessous du
symptme peut conduire oublier que ce dernier gnre en lui-mme une part
de souffrance, par le handicap psychique ou relationnel qu'il induit. Le soin
doit donc consister en une coute du symptme nous permettant de prendre
contact avec la souffrance sous-jacente du patient. Mais cette coute ne doit pas
induire de la passivit. Nos patients ont en effet autant besoin d'une aide sur
l'implicite de leurs symptmes (qui leur permettra d'en avoir moins besoin)
que sur l'explicite invalidant de ces derniers.
Exemple
Reprenons le cas de Christophe voqu plus haut. Quand il vient demander
l'quipe soignante de le laisser prendre sa douche, il exprime son symptme. Il le
24 Comprendre la maladie mentale
fait parce qu'il est angoiss. Seulement cette angoisse est et reste inconsciente car
elle est gre au prix de l'apparition du symptme. Ainsi, ce dont a conscience ce
patient c'est de son besoin d'aller se laver, besoin moins dsorganisant que la prise
de contact directe avec sa conflictualit inconsciente.
La position soignante sera ainsi de l'accompagner (entretien, prsence rassu-
rante) afin de rpondre l'implicite inconscient du symptme (l'angoisse non
perue) sans favoriser l'emballement dans le renforcement du symptme (qui
reviendrait le laisser aller se laver), ni nier la fonction de compromis de ce der-
nier (ce qui reviendrait refuser d'couter ses demandes concrtes en le renvoyant
froidement au cadre).
En terme de fonctionnement psychique, langoisse peut donc se comprendre
comme une inefficacit globale des mcanismes de dfense, la dpression
comme une crispation sur un retournement contre soi ou comme un puise-
ment dans de multiples contre-investissements coteux, et le dlire comme une
fixation sur un clivage du Moi et sur des projections tenaces.
Le normal et le pathologique
La notion de structure de personnalit
La personnalit peut s'apprhender comme l'ensemble psychique runissant
les diffrents lments mtapsychologiques pour un individu. Pour J. Bergeret
(1996), le caractre est l'manation mme de la structure profonde dans la
vie relationnelle. Il constitue le tmoignage visible de la structure de base de
la personnalit. Ainsi, l'abord relationnel que l'on peut avoir avec quelqu'un
traduit les modes de fonctionnement du Moi sur le plan dfensif et adapta-
tif par rapport la ralit interne et externe. Le caractre de chacun apparat
donc comme le niveau de fonctionnement manifeste de sa structure psychique.
Mais s'il existe de nombreux types de caractres, il en est tout autrement de la
structure de personnalit. La notion de structure correspond en effet ce qui,
dans un tat psychique morbide ou non, se trouve constitu par les lments
mtapsychologiques profonds et fondamentaux de la personnalit fixs en un
assemblage stable et dfinitif que Freud a compar un minral. Un minral
qui tombe terre se casse en effet en fonction de lignes de force qui sont des
lignes de clivages dont les limites, les directions et les angulations se trouvent
pr-tablies de faon prcise, fixe et constante pour chaque cas particulier. Il
n'existe pour chaque corps qu'une seule faon de cristalliser. De plus, ces lignes
de clivages demeurent invisibles tant que le corps n'est pas bris, ou tant qu'il
n'est pas observ l'aide d'un appareil d'optique particulier. l'image du min-
ral, trois modes de structuration existent : la structure psychotique, la structure
nvrotique et l'astructuration limite. Ainsi, chaque personne fonctionne donc,
en dehors de tout tat pathologique, en fonction de la manire dont il est struc-
tur psychiquement (c'est ce que nous dvelopperons dans le chapitre2). Donc,
en cas de rupture de l'quilibre antrieur (la dcompensation psychopatholo-
gique en est une), un sujet structur sur un mode psychotique dveloppera une
psychose, et un sujet de structure nvrotique dveloppera une nvrose.
Le fonctionnement psychologique normal 25
La normalit en psychiatrie
Nous ne pouvons parler de pathologies sans nous poser la question de la nor-
malit mme si cette notion peut tre dangereuse, comme nous le montre l'his-
toire des idologies. Mais tre soignant, c'est prendre en soin une pathologie
qui ne peut se concevoir que dans une relation dialectique avec la normalit.
Classiquement la normalit est envisage :
par rapport aux autres (mais qui?);
par rapport l'idal (mais celui de qui?);
par rapport la rgle (mais laquelle quand elle existe?).
Les rponses, nous le voyons, ne sont pas simples d'autant que parallle-
ment, la normalit psychique peut s'envisager sous la forme du constat de bon
fonctionnement intrieur, en tenant compte des donnes particulires cha-
cun. Mais la question qui se pose alors est celle de celui qui a juger de ce bon
fonctionnement intrieur. Est-ce :
le patient, au risque du dni?
le soignant, au risque de l'hyginisme?
le corps social, au risque de drives normatives ou idologiques?
Bergeret (1993), met une proposition qui reprend de manire ouverte les
propositions faites plus haut tout en se dcalant de leurs limites respectives. Il
crit ainsi que :
Le vritable bien portant n'est pas simplement quelqu'un qui se dclare
comme tel, ni surtout un malade qui s'ignore, mais un sujet conservant en lui
autant de fixations conflictuelles que bien des gens, et qui n'aurait pas rencon-
tr sur sa route des difficults internes ou externes suprieures son quipe-
ment affectif hrditaire ou acquis, ses facults personnelles dfensives ou
adaptatives, et qui se permettrait un jeu assez souple de ses besoins pulsionnels,
de ses processus primaires et secondaires sur des plans tout aussi personnels
que sociaux en tenant juste compte de la ralit, et en se rservant le droit de se
comporter de faon apparemment aberrante dans des circonstances particuli-
rement anormales.
Il ne s'agit donc pas dans cette dfinition de coller tel ou tel critre,
mais de trouver son quilibre au sein de ses particularits psychiques tout
en se permettant d'tre fou quand les circonstances sont particulirement
26 Comprendre la maladie mentale
Laurent Morasz1
Nous allons maintenant aborder les diffrentes maladies mentales. Ces d ernires
sont nombreuses et leurs modes de classification le sont presque autant. D'un
point de vue descriptif, il se dgage un courant global qui pousse l'utilisa-
tion d'outils standardiss tels que le dsm-iv. Cet outil vise classer chaque
patient autour d'un tableau clinique comprenant un certain nombre de cri-
tres, symptmes ou signes qui doivent tre prsents pour justifier la validation
du diagnostic voqu. Un des principes de cette dmarche est de tenter de
s'loigner de tout rfrentiel thorique spcifique au bnfice d'une vision plus
objectivante de la symptomatologie psychiatrique.
ct de ce courant anglo-saxon, persiste une classification riche, issue de la
culture smiologique francophone, qui regroupe les maladies mentales autour de
trois grands axes : la psychose, la nvrose et les organisations limites, eux-mmes
subdiviss en de multiples sous-entits vivantes et parfois potiques allant par
exemple de l'hbphrnie la paraphrnie, en passant par le dlire sensitif et les
classiques nvroses d'angoisse. Cette faon d'aborder la maladie mentale, ne de
deux sicles d'observation clinique, garde bien sr toute sa force et sa pertinence
dans l'exercice de notre profession. Mais plutt que de trancher entre ces deux
options, nous avons choisi d'emprunter dans cet ouvrage un chemin de traverse.
En effet, nous ne poursuivrons pas notre propos par une approche smiologique
descriptive, dans laquelle de nombreux lecteurs ont t baigns dans leur forma-
tion initiale et qui a dj fait l'objet d'ouvrages de qualit.
Nous allons plus simplement nous laisser guider par les grandes lignes
structurelles (nvrotiques, psychotiques et limites) autour desquelles sont orga-
niss nos patients en nous attachant mettre en perspective les particularits de
1 Avec la collaboration de Jrme LEROND pour l'illustration clinique de la nvrose et des diff-
rents quipes cites p. 41 pour leurs apports dans la rflexion autour de la dynamique clinique.
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
30 Comprendre la maladie mentale
leur fonctionnement interne. Nous viterons ainsi de nous perdre dans des clas-
sifications symptomatiques au profit d'un recentrage sur le vcu interne et les
particularits de la souffrance des patients. Pour cela, nous allons nous intres-
ser la faon dont la pulsionnalit s'organise dans les diffrentes lignes struc-
turelles et dcrire les mcanismes de dfense principaux, la nature de l'angoisse
qui les treint ainsi que les rapports conflictuels entre leurs diffrentes instances
psychiques. Les diffrentes notions que nous avons abordes dans le premier
chapitre de ce livre vont ainsi prendre vie dans ce dveloppement en clairant
de l'intrieur la dynamique psychique propre chaque grande catgorie de
patients que nous avons rencontrer.
La ligne nvrotique
L'conomie nvrotique
Dans la ligne structurelle nvrotique, la personnalit s'est organise sous le
primat de l'conomie gnitale. C'est--dire que les diffrentes pulsionnalits
partielles (orales, anales, phalliques) ont t runies au sein d'une personna-
lit structure, par l'accs la triangulation et la symbolisation, dans un fonc-
tionnement vari regroupant les apports des stades antrieurs.
D'un point de vue purement conomique, le refoulement protge plus ou
moins bien le sujet de l'angoisse de castration en fonction de l'quilibre entre
la rigidit du Surmoi (agissant comme principe refoulant) et l'importance des
fixations prgnitales (agissant comme principe aspirant). Mais le refoulement
est rarement parfait. En cas de dbordement, il sera aid par des mcanismes
de dfense accessoires et d'autres mouvements libidinaux rgressifs dont la
nature dpendra du lieu, de l'intensit et de l'quilibre des fixations archaques
incontournables coexistantes dans la personnalit du sujet concern. Cette
pluralit des dfenses secondaires actives autour du refoulement organisateur
explique la richesse et l'originalit que nous pouvons (normalement) obser-
ver dans le fonctionnement nvrotique. Son caractre incomplet garantit de la
mme manire un minimum de retour du refoul s'exprimant sous la forme
de traits de caractre particuliers, de symptmes ou d'actings.
La clinique nvrotique
Cliniquement, cette prvalence du refoulement comme mcanisme de dfense
principal gnre une symptomatologie essentiellement marque par le retour
symptomatique du refoul lorsque le maintien dans l'inconscient de la conflic-
tualit psychique n'est pas total. Les symptmes phobiques procdent par
exemple d'un dplacement de l'angoisse sur des objets phobognes. Dans
l'hystrie, ce dplacement s'effectue sur la scne du corporel : c'est la classique
conversion. Les pathologies obsessionnelles, un peu plus rgressives, reposent
en grande partie sur lisolation qui va dtacher l'affect de la reprsentation
gnante. L'angoisse se dplace alors librement, obligeant le patient l'inves-
tissement de coteux rituels destins juguler l'incontrlable dans un fonc-
Les grandes lignes pathologiques 31
Exemple
Une belle indiffrence par Jrme Lerond et l'quipe de l'unit de psychia-
trie biologique du DrLemoine (chs Le Vinatier, Lyon)
MmeV., 50ans, qui exerce actuellement la profession de secrtaire dans une pme, est
admise dans l'unit de soin pour la ralisation d'un sevrage mdicamenteux aux ben-
zodiazpines. Elle consomme, en effet, et ceci depuis 20 ans, une multitude de mdica-
ments psychotropes : C'est pour soigner mes nerfs, je suis une dpressive chronique
dit-elle. Ces traitements l'aident, selon elle, supporter les alas de la vie, et surtout
actuellement dormir; elle souffre en effet d'une insomnie d'endormissement.
MmeV. qualifie son enfance de malheureuse : sa mre ne l'aimait pas, au
contraire de son pre avec lequel elle entretenait une relation quasi fusionnelle.
Celui-ci est dcd lorsqu'elle avait dix ans.
Elle s'est marie 17ans, sur un coup de tte, et a eu une fille peu de temps aprs.
Son couple a vite connu une msentente et c'est alors qu'elle ralise sa premire
tentative de suicide, par intoxication mdicamenteuse volontaire. Son anamnse en
dnombre cinq au total. MmeV. voque cet pisode avec un certain dtachement :
Je ne voulais pas mourir, mais je ne savais pas comment appeler l'aide.
Un divorce a trs vite fait suite cette tentative de suicide. Peu de temps aprs, elle ren-
contre son mari actuel avec lequel elle a un garon de 13 ans. Ce deuxime accou-
chement a t la priode la plus heureuse de ma vie, il m'a procur un plaisir intense,
pratiquement comparable au plaisir sexuel (). Depuis, j'ai l'impression de ne plus sen-
tir mon corps. Cela fait plusieurs mois que je n'ai plus de relation avec mon mari.
l'entretien, MmeV. est d'un abord avenant, la parole est facile, la tenue ves-
timentaire est trs fminine et le maquillage prononc. Lors de l'change, on
remarque un jeu de regards et d'attitudes assez surprenant, pouvant par exemple
passer du rire aux larmes en quelques minutes. Cette prsentation contraste forte-
ment avec la multiplicit de dolances qu'elle livre, en particulier l'existence d'un
mal de vivre qu'elle a du mal dfinir prcisment.
Le comportement dans le service divise l'quipe soignante : une partie est agace
par son attitude tantt sductrice tantt plaintive, l'autre pense que cette per-
sonne est dans une souffrance qu'on ne comprend pas. Ces interrogations ont t
relances par le dernier vnement en date : la veille, MmeV. s'est plainte de l'atti-
tude de M. P., un patient de l'unit, qui lui aurait fait des avances. Elle les a
bien entendu refuses, outre, en rtorquant qu'elle tait marie. M. P., quelque
peu dcontenanc et surpris par cette raction, et aussi un peu gn par la publi-
cit de cette affaire, conclut : C'est une vritable allumeuse.
32 Comprendre la maladie mentale
En rsum
La structure nvrotique se caractrise par :
un conflit entre le Surmoi et le au sein d'un Moi qui n'est jamais cliv,
garant d'une certaine continuit et stabilit psychique d'un Moi aux capacits
synthtiques bien installes;
une angoisse latente de castration, certes pnible, mais bien moins dstructu-
rante et dsorganisante que les angoisses de perte (du fonctionnement limite)
ou de morcellement (du fonctionnement psychotique);
une relation d'objet gnitale dans laquelle l'objet (l'autre) est reconnu en tant
que tel dans son existence et dans sa diffrenciation. Il est ainsi recherch pour
ce qu'il est et pas seulement pour ce quoi il peut servir au sujet (comme dans
la dynamique limite);
34 Comprendre la maladie mentale
La ligne psychotique
La violence des origines
La psychose trouve, quant elle, ses sources dans des interactions complexes
entre donnes organiques, quipement gntique et dysfonctionnement des
relations intersubjectives familiales et sociales. D'un point de vue psycholo-
gique, elle s'origine dans la rencontre de la faillite de l'environnement contenant
avec une destructivit excessive du nourrisson dans un alliage proportions
variables. Nous nous trouvons dans ce cas face une inadquation de l'objet
contenant amenant une faillite de la fonction alpha structurante. Les relations
prcoces sont ainsi marques par une interaction qui se fait sous le signe de la
violence et de la destructivit de la dliaison psychique (ou de la non-liaison).
Pour des raisons complexes, l'incapacit ou la difficult pour la mre de
reconnatre et de nommer la pulsion de son bb empche en effet l'appareil-
lage du fonctionnement psychique de l'enfant en tayage sur le prconscient de
la mre, ce qui rend impossible un travail de liaison suffisamment symboligne.
Tout se passe comme si les impressions sensorielles et les motions prouves et
projetes par le bb dans le contenant maternel demeuraient inchanges et res-
taient brutes et improductives. Ces lments bta ne peuvent tre ni refouls
ni penss, d'autant qu'ils se cumulent avec ceux projets dans l'appareil psy-
chique en devenir du bb par un entourage lui-mme travers par la dliai-
son. Ces inductions pulsionnelles particulirement toxiques, ne trouvant pas de
pare-excitation suffisant, sont l'origine d'une vritable intoxication psychique
du bb, concomitante d'une non-dtoxication alpha.
L'enfant est littralement envahi de contenus psychiques destructifs qui
empchent les phnomnes introjectifs et le sentiment d'identit qui y est li.
Or, l'introjection de l'objet contenant, vcu comme une peau, est normalement,
nous l'avons dit, l'origine de la distinction des espaces interne et externe. La
fonction contenante ne peut tre introjecte par l'incapacit de la mre tenir
Les grandes lignes pathologiques 35
Exemple
Pascal est hospitalis en urgence pour une rechute dlirante. Il souffre de schizoph-
rnie depuis plus de 5ans. L'pisode en question couve depuis quelques semaines.
Sa mre, chez laquelle il vit, le trouvait de plus en plus bizarre et tendu.
son arrive dans le service, la situation est explosive. Pascal se dbat fortement,
profrant insultes et menaces face ces infirmiers complices du complot qui se
trame contre lui. Il en est persuad, il est le fils de Dieu et c'est Satan et ses
suppts (sa mre, les soignants) qui veulent l'empcher d'accomplir toutes
les grandes choses qui vont changer le monde.
Quand il est un peu plus calme, il accepte de discuter un peu, mais seulement avec
les hommes de l'quipe. Il peut ainsi leur faire quelques demandes pratiques, avec
une cohrence certaine. Par contre, ds que la question du dlire est aborde, il se
remet flamber.
Exemple
Par exemple, quand Pascal noue une relation plus apaise avec un des membres de
l'quipe, il a tendance le cannibaliser de plus en plus. Le dsir fusionnel rap-
parat, vous tes le seul me comprendre, vous au moins vous comprenez le sens
de ma mission sur terre. Pourriez-vous rester avec moi tout le temps? dira-t-il
un jeune soignant du service qu'il investit fortement. Seulement ce premier temps de
38 Comprendre la maladie mentale
Les patients psychotiques sont donc, de par leur tendance fusionnelle, autant
en dedans de l'objet que l'objet est l'intrieur d'eux-mmes, situation entra-
nant un flou confusionnant, angoissant autour de la question de l'appartenance
et des limites rciproques. On comprend ainsi l'impact potentiellement trauma-
tique et la violence affective de toute relation (ou plutt rencontre) objectale sur
l'intgrit narcissique et le sentiment de soi qui en dcoule. C'est d'ailleurs bien
ce qui, selon Racamier (1980), perd les schizophrnes : tout instant ils vivent
le pire; rien dans leur monde n'est indiffrent, et tous les cailloux de leur chemin
de vie sont radioactifs. Il est bien vrai que les schizophrnes souffrent d'indiff-
rence mais par dfaut. Pour chapper cela, toute l'organisation psychotique
sera tourne autour d'un but impossible : vincer le conflit et exclure l'ambi-
valence ce qui implique l'attaque de la ralit et de l'altrit radicale de l'objet.
Tout se passe comme si le psychotique avait besoin de se rapprocher de l'ob-
jet (l'autre) pour chapper au morcellement li un Moi non diffrenci, et que,
paralllement, ce rapprochement de l'autre vers un Moi (celui du patient) non
ferm, entranait invitablement une intrusion psychique et donc un sentiment
de perscution.
Exemple
C'est ce qui se passe entre Pascal et sa mre. En tat de crise l'un et l'autre, ils se
dtestent et se battent, ce qui provoque l'hospitalisation. Dans les premiers jours,
Pascal, perscut par sa mre l'insulte et explique qui veut l'entendre qu'elle
a pass un pacte avec le diable. Mais une fois la distance mise entre eux par
l'interdiction des visites par exemple, le besoin de fusion rapparat port en cela
par la distanciation permise par le soin. Pascal veut alors rentrer chez lui pour se
rapprocher de sa mre, relay en cela par un dsir similaire de cette mre qui a
pourtant sollicit les soins psychiatriques la demande d'un tiers quelques jours
auparavant. Le cycle : angoisse de morcellement fusion rparatrice intrusion
psychique angoisse perscutrice clivage et rejet angoisse de morcellement
explique les r-hospitalisations multiples de Pascal pour des tableaux similaires.
Exemple
Quand Pascal va mal, son psychisme est confront un effondrement total dans
un vcu affectif indescriptible qui ne peut tre labor par ce patient. Tout se passe
comme si les faibles fonctions prconscientes des patients psychotiques taient
relies la partie saine du Moi. Quand la partie pathologique l'entrane dans ses
angoisses sans objet (sans image, sans reprsentation possible), le dlire vient offrir
au patient une tentative d'explication, une tentative de liaison de son angoisse.
Ainsi ce n'est pas le dlire qui provoque l'angoisse, ce n'est pas le fait de se sen-
tir perscut ou menac de mort qui fonde l'angoisse de Pascal, mais le contraire.
C'est--dire que c'est l'angoisse psychotique, archaque laquelle le patient est
confront qui va tre mise en sens par Pascal par le biais d'une no-construction
dlirante qui va lui donner un contenant. Encore une fois, ce n'est pas le dlire
qui cre l'angoisse, mais l'angoisse qui cre un dlire certes lui-mme angoissant,
mais dans une angoisse moins brute que celle dont il dcoule. C'est en ce sens que
le dlire est une tentative d'auto-gurison d'un Moi confront l'insoutenable.
Le dlire est donc, comme tout symptme, une formation de compromis. Ce qui
explique que certains patients prfrent garder une petite zone dlirante en se
soustrayant par exemple certaines de leurs injections retard de neuroleptiques.
n'en avons nous-mmes pas conscience. Cette permabilit psychique est lie
la non-fermeture du Moi psychotique qui favorise les fonctionnements pri-
maires rciproques.
Le soin et la psychose
Nous voyons donc que les carences structurelles prconscientes lies la psy-
chose prdisposent ces patients s'exprimer sur le mode de l'agir. Tout se
passe comme si les pulsions trouvaient par l'utilisation de l'agir un systme
d'expression direct en rponse aux carences de la fonction de reprsentation de
ces patients. Il en est ainsi autant des actings que de la pense concrte.
Ces agirs sont situer dans un double mouvement fonctionnel :
le premier est de protger le sujet en extriorisant la pulsion;
le deuxime tout aussi important est de lui offrir une petite possibilit indi-
recte de figurabilit.
Cette carence structurelle du prconscient psychotique implique plusieurs
consquences majeures sur la faon de penser le soin face la psychose :
le fait que ces agirs se situent dans un double mouvement fonctionnel d'ext-
riorisation et de tentative de symbolisation montre l'importance que nous devons
donner au sens et la nature des actings des patients psychotiques, que ces agirs
soient violents ou non. En effet, il n'est pas rare de constater que certains passages
l'acte de patients viennent la suite d'une succession d'agirs qui sont passs inaper-
us et qui tentaient de venir signifier dans l'espace d'extriorit de la vie du service
une angoisse ou une conflictualit particulire. Ne pas entendre les agirs banaux
revient prdterminer la bascule violente d'un certain nombre d'entre eux;
la prvalence de l'agir comme modalit expressive des patients psychotiques
implique que l'accs signifiant, de et par la verbalisation dans le soin, devra
inclure ou suivre un temps initial, tout aussi thrapeutique, de soins prenant
rellement en compte la valeur conomique et dynamique des mises en actes et
de la concrtude tenant compte de la faiblesse structurelle du fonctionnement
prconscient psychotique. Car la majeure partie de ce que peut exprimer le
patient psychotique se fait dans ce qu'il convient d'appeler l'espace interstitiel,
dans cet entre-deux du soin constitu par le quotidien soignant dans lequel les
infirmiers ont une place majeure tenir;
de la mme manire, ct de cette proccupation l'gard de l'agir psycho-
tique, il importe pour ces patients de pouvoir trouver dans le soin une garan-
tie de prsence relle et continue ne les exposant pas trop se voir confronts
avec le risque dhilflosigkeit, terme Freudien signifiant l'insoutenable chaos
accompagnant chez ces patients toute rupture de lien vcue comme perte irr-
mdiable non symbolisable entranant une angoisse de non-reprsentation2.
Cet effondrement est vcu par les patients psychotiques lorsqu'ils se trouvent
bloqus par l'irreprsentabilit du conflit psychique qui les habite, par leur
propre p sychisme, les laissant aux prises avec une dliaison dsorganisatrice
intense. Ce fonctionnement conomique particulier explique l'absolue ncessit
d'assurer une continuit psychique soignante face la psychose. Cette particu-
larit est d'ailleurs un des fondements majeurs de l'organisation institutionnelle
du fonctionnement soignant;
enfin, la structure mme de la psychose interroge l'objectif du traitement psy-
chothrapique, qu'il soit psychanalytique ou non d'ailleurs, de ces pathologies.
Nous voyons bien qu'il ne s'agit pas de nous donner comme but ultime et ida-
liste de faire d'un schizophrne un nvrotique au sens structural du terme ou de
reparcourir l'envers les voies de la rgression et des zones de fixations. Le but
du soin psychique pour ces patients est de leur donner, dans leur structure, les
moyens psychiques de faire face aux conflits et aux angoisses habituellement
dsorganisants, de leur offrir une autre voie que la mise en uvre dfensive de
dcompensations psychotiques. Il s'agit principalement pour eux, de stabiliser
la problmatique de la relation l'autre et la ralit et ainsi d'en limiter les
effets mortifres sur le sentiment d'unit et d'identit du sujet.
L'organisation limite
La dynamique limite se caractrise par un fonctionnement psychique trs par-
ticulier qui n'est pas une structure au sens propre, car elle ne bnficie pas de
la solidit et de la fixit de la psychose ou de la nvrose. C'est pour cela que
Bergeret (1996) la dsigne sous le terme dastructuration, insistant par l sur
le fait que cette organisation ne tient que grce la mise en uvre de contre-
investissements et de formations ractionnelles trs coteuses.
La notion d'organisation limite est assez complexe cerner; nous avons donc
choisi de vous prsenter une synthse de diffrents travaux regroups dans trois
ouvrages dont est extrait l'essentiel des dveloppements thoriques qui suivent.
Il s'agit de Nvroses et fonctionnements limites, de C. Chabert et coll. (Dunod,
1999); de La personnalit normale et pathologique de J. Bergeret (Dunod, 1996).
et de Comprendre la violence en psychiatrie, de L. Morasz (Dunod, 2002).
partir de ces diffrents apports, nous avons travaill la question de l'ap-
proche clinique de l'organisation limite avec diffrentes quipes soignantes que
nous voulions remercier en soulignant la richesse de leurs apports. Il s'agit des
soignants des Hpitaux du Vinatier et de Saint-Jean-de-Dieu (Lyon), de Saint-
Jean-de-Bonnefonds et du CHU (Saint-tienne), du Centre Psychothrapique
de l'Ain (Bourg-en-Bresse) et du CHU de Reims.
La dynamique limite
L'organisation psychique limite se fait autour d'un tronc commun qui rsulte
d'un blocage volutif du Moi. Au prix d'un effort coteux pour le Moi, cette
organisation restera gale distance des deux grandes structures. Elle utilisera
pour cela des contre-investissements massifs et des formations ractionnelles
conomiquement coteuses, dans une dynamique haute tension dont la prca-
rit et la labilit laisse entrevoir d'ventuels actings courts-circuits. Pour le sujet
limite, tout le dilemme est de se situer dans la tension entre un ct psychotique
dont l'angoisse de morcellement effraie, mais dont les mcanismes de dfense
plus solides font envie, et un ct nvrotique avec envie et angoisse mles de
la gnitalit et des plaisirs qu'elle pourrait procurer mais peur de la dpression
conjointe qui y est lie (Bergeret, 1993).
Le moi anaclitique va ainsi voir coexister deux secteurs oprationnels. L'un
reste adapt la ralit tandis que l'autre est centr sur les besoins narcissiques
internes. Le noyau du Moi n'est pas touch mais le sujet reste trs dpendant
des variations de la ralit extrieure. Le danger immdiat contre lequel toutes
les organisations limites luttent c'est la dpression. Ils luttent contre elle par une
hyperactivit et un anaclitisme relationnel labile. Ils rsistent mal aux frustra-
tions d'autant que l'objet joue la fois le rle de Moi et de Surmoi auxiliaires.
La relation d'objet anaclitique va pousser le sujet s'appuyer sur l'autre,
tout aussi bien en attente passive de satisfactions positives qu'en manipulations
44 Comprendre la maladie mentale
tion des autres compltent le tableau en y ajoutant une note perscutrice par-
fois violente. D'un point de vue topique, l'Idal du Moi est le ple organisateur
de la personnalit. Il reste puril et gigantesque et occupe la place qui devrait
tre occupe par le Surmoi. La vie relationnelle est ainsi aborde avec des
ambitions hroques, dmesures, exclusives, perfectionnistes et tyranniques
qui prjugent mal de leur russite confrontes la dsesprante ambivalence
de la ralit.
Le dni porte quant lui surtout sur les motions. Le patient limite peut tre
tout fait conscient de la paradoxalit et de l'incohrence de ses attitudes ou
de ses motions successives sans que cette perception ne change quoi que ce soit
son attitude actuelle. La reconnaissance est intellectuelle mais les actes qui se
rpteront signeront le dni. C'est ce que dveloppe Darcourt (1986) quand il
crit que dans la prise de conscience, par un nvros, il y a un clair de luci-
dit, cette dcouverte surprend le sujet et mobilise des affects et des reprsen-
tations. Ici (dans l'organisation limite), cette lucidit n'est pas une victoire sur le
refoulement et la conscience de ces sentiments archaques et n'apporte rien au
sujet pour la raison qu'ils restent clivs du reste de la vie psychique.
La forclusion concerne une forme de rejet de la reprsentation gnante. Elle
s'adresse une image paternelle dont il est ncessaire dans ce fonctionnement
de rejeter la reprsentation symbolique. La forclusion des effets du Nom du
Pre peut se comprendre comme le dni des effets (limitants, de distanciation)
du tiers, tandis que dans la psychose, elle concerne l'existence mme de ce tiers
symbolique (ce point sera dtaill dans le chapitre 5).
Lidentification projective, que nous dvelopperons plus tard, constitue un
mcanisme dfensif galement trs utilis par les patients limites. Cette ten-
dance faire vivre l'autre ses propres contenus motionnels par la projection
dans l'autre, rpond tout autant au besoin de le contrler que d'vacuer l'affect
douloureux. Elle entrane en contrepartie un affaiblissement des limites du Moi
dans les zones du psychisme o ces mcanismes sont les plus intenses.
Ces attitudes domnipotence ont ainsi leurs limites car la projection du mau-
vais devient trs vite perscutoire par contigut. Les patients limites n'ont alors
d'autre issue que d'accentuer les mcanismes d'idalisation fragilisant encore
plus leur assise narcissique propre. Ils sont entrans dans un cercle vicieux
processus multiples dont le point commun est l'appui narcissique sur l'objet et
sur l'extrieur (l'anaclitisme).
Exemple
ric, 40 ans, est hospitalis depuis deux mois dans un service de psychiatrie. Il y a
t admis pour une dpression svre qui avait dj ncessit un sjour en clinique
six mois auparavant. Les choses s'taient selon lui passes ainsi : Ils se foutaient
de moi, personne ne me parlait et je ne faisais que croiser le mdecin.
Sur un plan biographique, ric a une histoire personnelle lourde. Il parle d'abord
de ses alcoolisations rptitives, qu'il relie un vcu dpressif, qui auraient com-
menc l'ge de 15 ans. Cette douleur morale tait si forte qu'il tente de se
suicider un an plus tard.
Il dcrit une enfance difficile entre un pre souvent absent et une mre insatis-
faite de sa vie. Il nous apprendra dans un second temps qu'il a t plac en nour-
rice alors qu'il n'avait que quelques mois. Jusqu' ses huit ans, date laquelle il
rintgre le domicile familial, il ne voit donc ses parents que certains week-ends. Il
voque cette priode sans motion particulire s'tonnant juste du fait de n'avoir
jamais pu obtenir de ses parents une quelconque explication sur les raisons de ce
placement que rien ne semblait motiver.
En dehors de cela, il ne peut voquer que quelques souvenirs d'enfance assez
factuels. Il revient par contre souvent sur le vcu de disqualification qu'il ressen-
tait parce que, selon lui, sa famille l'a toujours considr comme un moins que
rien. 18 ans, aprs une scolarit banale, il les quitte bruyamment pour
s'engager dans des tudes artistiques alors que ses parents veulent faire de lui
un fonctionnaire. Il passe quelque temps aux Beaux-Arts avant d'enchaner
sans grande passion plusieurs emplois successifs qu'il quitte ds qu'il en a
marre.
Les grandes lignes pathologiques 47
D'un point de vue familial, ric a t mari deux fois. Il a quitt sa premire
femme au bout de cinq ans, cette dernire n'tant plus pour lui que la mre de
ses enfants. Il se remarie immdiatement avec une seconde pouse qui tait
comme lui et avec laquelle il se sent sur la mme longueur d'onde. ce dtail
prs qu'elle se suicide un an aprs leur union. ric se sent trs coupable de ne pas
s'tre rendu compte de la dtresse de sa compagne et par l mme, de ne pas avoir
su viter ce geste fatal. Je ne comprends pas pourquoi elle a fait cela, nous avions
des projets ensemble, on devait crer une entreprise.
Le vcu initial de l'quipe qui accueille ric se situe dans une empathie cer-
taine. Son histoire maille de ruptures, de pertes et de souffrance gnre en
effet une certaine motion chez les soignants qui ont s'en occuper. Le ressenti
de l'quipe est d'autant plus positif qu'il se prsente comme un patient plutt
discret, respectueux des autres et ne tarissant pas de louanges sur une quipe
hospitalire enfin comptente, par opposition l'quipe qui l'a accueilli pr-
cdemment. Seuls quelques soignants mettent une certaine rserve : ric parle
en effet de lui, mais de manire surtout vnementielle dans laquelle on ne dis-
tingue que peu d'affects (c'est la pense opratoire). Les quinze premiers jours
d'hospitalisation se droulent sans encombre, dans un temps d'observation qui
laisse toutefois l'quipe perplexe. ric ne demande rien, mais rien de particulier
ne lui a non plus t propos. Nous nous trouvons ici devant un patient qui se
prsente sur un mode abandonnique et dont le lien soignant semble s'engager
sans tension particulire.
Exemple
Les choses vont toutefois changer rapidement et de manire assez radicale. Aprs
une runion de synthse clinique, l'quipe dcide de mettre en place un projet de
soin plus structur. Il lui est donc propos de participer deux fois par semaine
au groupe d'art-thrapie et des entretiens infirmiers formaliss. Mais ric a
d'autres projets, il ne se sent pas trs motiv pour participer l'activit d'art-
thrapie avec des patients nuls alors qu'il a fait les beaux-arts. Il n'a pas
non plus envie de parler avec un quelconque soignant dans la mesure o il a dit
ce qu'il avait dire et qu'il n'a aucune envie de ressasser ses histoires. Dans
le mme temps, il noue une relation passionnelle avec une patiente du service. Il
dmonte les rserves des soignants ce sujet en expliquant que pour quelqu'un
qui n'arrive pas tre seul, fonder un nouveau couple est le seul moyen d'aller
mieux. C'est mon soin.
Il demande ainsi ce qu'on le laisse tranquille. Le plus tonnant en apparence
est qu'il ne demande aucun moment sa sortie du service, alors mme qu'il en
refuse les rgles sans pour autant se montrer clairement transgressif. Face cette
attitude, l'quipe se clive nettement. Une partie d'entre elle ne supporte ni de
servir d'agence matrimoniale, ni de voir les actions thrapeutiques rejetes sans
gne ni culpabilit. Symtriquement, les autres soignants continuent d'tre tou-
chs par ce patient si enfantin (mais quand mme assez subtil pour bloquer
toute dcision d'quipe pendant un mois, sans qu'aucun rappel au cadre ne lui
soit adress).
Exemple
Un recadrage est alors organis avec le mdecin chef. ric se montre docile et res-
pectueux. Aprs avoir exprim tout le bien que peut lui faire son hospitalisation,
il s'excuse de son manque d'entrain pour l'art-thrapie et les entretiens. C'est
parce que je suis timide, j'ai du mal tre en relation avec les autres, et en plus
depuis que je suis dprim j'ai beaucoup de mal faire des choses. Ces propos
irritent l'quipe qui le trouve au contraire de plus en plus actif dans ses activits
interstitielles. Mais ric fait comme s'il n'entendait pas ces rserves. Il reste
tout aussi vasif sur la question de son soin que sur celle d'une sortie ventuelle.
Il explique que sa vie est finie, qu'il a perdu sa femme et son projet d'entre-
prise. C'est l que nous apprendrons qu'il voulait crer avec elle une entreprise
d'horticulture. Elle ne voulait pas, mais moi je savais bien que c'tait bien pour
elle. Le fait que cette dernire ait justement choisi du dsherbant pour se suicider
ne penche quand mme pas en faveur de cette perception optimiste
ric illustre assez bien le tronc commun des mcanismes dfensifs en jeu
dans la dynamique limite. Le clivage de l'objet se retrouve frquemment (entre
la bonne quipe hospitalire et la mauvaise de la clinique, entre les bonnes acti-
vits du service et les mauvaises activits thrapeutiques, entre les infirmiers qui
le comprennent et ceux qui ne le supportent pas). Il place galement en posi-
tion de forclusion toutes les reprsentations qui pourraient le gner, que ce soit
celles concernant son refus de soin ou celles en lien avec les dsirs exprims des
autres (soignants, pouse, patients). Lidentification projective amne gale-
ment une diffusion de son propre vcu dpressif dans une quipe qui se sent
inutile, sans perspective d'avenir et impuissante face lui.
Dans sa manipulation du cadre, ric cherche maintenir une relation anacli-
tique compensatrice pour lui en se plaant dans une position domnipotence
destine maintenir distance l'ambivalence qui pourrait natre des exigences
et des limites du cadre et de ses soignants. Tant que cet quilibre est maintenu,
il va mieux, mais au prix d'une violence psychique de plus en plus importante
faite l'quipe. Mais rappelons-nous que cette situation est avant tout une
dynamique de protection d'un patient qui se dfend contre une dpression qu'il
ne peut assumer ni laborer. La premire forme de relation violente exprime
par ric correspond la violence intrinsque du lien limite. Les passages l'acte
Les grandes lignes pathologiques 49
plus concrets surviennent le plus souvent quand la ralit (ou le tiers) vient faire
obstacle cet amnagement provisoire qui se fait au dtriment de l'autre.
Exemple
C'est d'ailleurs ce qui se passera pour ric qui ira se jeter sous une voiture (dans
un geste sans gravit pour lui) lors d'une fugue aprs un entretien annonant
l'ventualit de sa sortie prochaine. Le passage l'acte aura pour effet de culpabi-
liser ceux qui pensaient le faire sortir et capter un peu plus ceux qui pensaient
qu'il allait mal.
l'objet auquel ils s'adressent n'est pas diffrenci. Il l'est par exemple dans la
dynamique nvrotique quand les patients attaquent des personnes qui repr-
sentent quelque chose pour eux par ce qu'ils sont ou ce qu'ils reprsentent dans
leur fantasme. En revanche, dans la dynamique limite, le patient exprime sa
violence, non pas l'gard d'un objet spcifique, mais en raison de la position
de cet objet dans une chelle dichotomique grand/petit, puissance/impuissance,
fort/faible. Bien entendu, des mouvements agressifs sont galement prsents.
Ils proviennent bien plus de la rcupration secondaire narcissique en faux self
de la toute-puissance gnre par la russite apparente du rapport de force
induit par le patient, que d'une intentionnalit primaire de nuire spcifiquement
cet objet.
Cette distinction est fondamentale car la comprhension que nous pouvons
avoir de l'origine de la pulsionnalit qui va sous-tendre le passage l'acte est
essentielle dans le positionnement contre-transfrentiel soignant que nous
pouvons avoir. En effet, n'y voir que de l'agressivit amne quasi invaria-
blement les quipes mettre en acte une dynamique ractionnelle de rejet
et d'agacement. Par contre, replacer la symptomatologie du patient, ft-elle
trs agaante, dans une dynamique de violence fondamentale d'un patient
dprim aux prises avec un risque d'effondrement la moindre mobilisation
de ses appuis anaclitiques, nous permet au minimum de comprendre ce qu'il
vit, et au mieux de prendre en compte ses besoins dans notre dmarche de
soins. Ce qui revient finalement ne pas s'arrter ce que ce malade montre:
des actes, mais s'occuper en mme temps de ce qui fonde ces actings : la
dynamique limite. Ainsi plutt que de forcer le patient faire des activits,
plutt que de durcir le cadre, la mise en travail de la fonction dfensive des
passages l'acte met jour la ncessaire adaptation du soin l'anaclitisme
forcen de ce patient. Dans ce cas prcis, une telle rflexion pourrait par
exemple se situer autour d'un projet de foyer, d'hospitalisation squentielle,
ou de tout autre projet ou modalit relationnelle permettant ce dernier de
s'assurer du point de vue de la continuit en tenant compte de la composante
de chronicisation passive qu'il active. Il s'agit donc, dans la vignette clinique
que nous avons prsente, de prendre en compte l'aspect dpendant d'ric;
aspect qu'il montre sans le dvoiler totalement et dont il n'a lui-mme sans
doute mme pas vraiment conscience.
La dynamique limite s'exprime donc de trois manires diffrentes :
soit la tonalit dpressive est au premier plan dans un retournement contre
soi de cette violence interne;
soit la dsorganisation psychique reste prvalente et le patient sera travers
par des moments d'instabilit et d'agitation quasi maniaque;
soit enfin, et il s'agit l de l'hypothse la plus solide, les patients vont trouver
dans des amnagements divers, que nous dtaillerons par la suite, un semblant
de structuration leur permettant en apparence d'quilibrer au maximum
leur dsquilibre structurel.
Mais quelle que puisse tre la configuration active, le passage l'acte plus
ou moins violent est, pour ces patients, le plus souvent une raction dfensive,
Les grandes lignes pathologiques 51
Les antidpresseurs
Le traitement mdicamenteux d'un patient dprim n'est qu'un aspect de sa
prise en charge, qui comporte d'autres mesures thrapeutiques (psychothra-
pies interpersonnelles, comportementales, etc.) et la prise en compte de facteurs
sociaux. (rmo, Journal Officiel du 5 dcembre 1998)
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
56 tre infirmier(e) en psychiatrie
Leur prescription obit des rgles prcises quant aux indications, aux asso-
ciations de mdicaments et la poursuite du traitement.
Quant au choix d'une classe d'antidpresseur lors d'un premier pisode
dpressif, s'il n'existe aucun critre reconnu, il s'avre que les antidpresseurs
de nouvelle gnration sont actuellement les plus prescrits en raison de leur
meilleure tolrance avec une efficacit comparable aux imipraminiques. Le
choix doit prendre en compte le respect des contre-indications, l'existence
d'checs ou de succs antrieurs, la recherche d'un profil particulier de l'anti-
dpresseur en fonction de la symptomatologie et le risque d'induction d'effets
indsirables.
Exemple
Mme J, 48 ans, est adresse dans le service la suite d'une tentative de suicide
(ingestion importante de mdicaments). Elle prsente depuis plusieurs semaines
un tat dpressif majeur avec aboulie, tristesse, ides noires, insomnie quasi totale
avec un rveil prcoce vers 4 heures du matin. Peu peu s'est install un tableau
associant inhibition, prostration, incurie, ides dlirantes de culpabilit, de pers-
cution (la police allait venir la chercher, elle avait commis un crime) qui ont
conduit ce geste dsespr.
son arrive, la patiente est encore sdate, mais ne critique ni son geste suici-
daire, ni les ides dlirantes. Il s'agit du premier pisode dpressif mlancolique
mme si l'on note dans les antcdents de nombreux pisodes dpressifs. Un
certain nombre d'antidpresseurs ont dj t utiliss avec des rsultats diffi-
ciles valuer en raison de la rticence de la patiente poursuivre un traitement
rgulier.
En raison de la gravit du tableau clinique et du risque suicidaire : prescription
de clomipramine (Anafranil) en perfusion lente iv (2 h 30 3 heures) : 1 ampoule
25 mg J1, 2 ampoules 25 mg J2 et J3, et 3 ampoules 25 mg J4 (dans
250cc de solut isotonique).
Laisser la patiente alite environ 1 heure aprs la fin de la perfusion. Surveiller les
constantes. tre attentif une ventuelle leve d'inhibition psychomotrice entra-
nant un risque de passage l'acte.
Une fois l'amlioration obtenue, le relais sera fait par voie orale (2 cp 25mg
par ampoule de 25 mg). Veiller l'absorption des mdicaments (risque de
stockage).
Prescription courte d'un hypnotique : Imovane, 1 cp le soir au coucher.
Observation de la rponse thrapeutique et des ventuels effets secondaires.
Observer les changements d'humeur brutaux.
Prvention du risque suicidaire.
Dmarche d'information et d'ducation sur l'observance des traitements.
Actions de relation d'aide et de confiance.
62 tre infirmier(e) en psychiatrie
Les thymorgulateurs
Les neuroleptiques/antipsychotiques
Les antipsychotiques ou neuroleptiques se divisent en deux classes selon leurs
proprits pharmacologiques, les neuroleptiques classiques et atypiques. Les
neuroleptiques atypiques reprsentent une nouvelle classe de mdicaments qui
ont modifi la prise en charge du patient, en raison tout d'abord de leur meil-
leure tolrance et de leur profil d'action (action sur les symptmes positifs et
ngatifs, mais aussi sur un certain nombre de symptmes qui accompagnent la
pathologie psychotique, que ce soit la symptomatologie dpressive ou les signes
cognitifs).
Ils sont actuellement prescrits en premire intention lors d'un premier pi-
sode psychotique (voir tableau page suivante).
Clopixol Idem.
action
prolonge
Benzamides sulpiride Dogmatil
amisulpiride Solian Action
dsinhibitrice
faibles doses.
Action anti-
productive
fortes doses.
tiapride Tiapridal Action sdative
et anxiolytique.
Utilisation
possible chez
les personnes
ges.
Exemple
Sophie S. arrive aux urgences de l'hpital accompagne par les pompiers qui l'ont
retrouve recroqueville dans une cabine tlphonique, tenant des propos inco-
hrents. son arrive dans le service, elle est incurique, son discours est dcousu,
diffluent. Elle est incapable de rester en place, entre dans toutes les chambres, le
bureau des infirmiers les sollicitant de multiples reprises. L'entretien mdical
sera relativement bref car la patiente est trs dissocie et entre et sort du bureau
plusieurs reprises. L'quipe infirmire qui connat bien cette jeune patiente schi-
zophrne russit tablir un contact et l'on apprend :
qu'elle a interrompu tout traitement depuis un mois environ;
qu'elle erre dans Paris depuis quelques jours car elle a perdu les clefs de son studio.
Accueil de la patiente et prsence infirmire quasi constante dans un premier temps.
Prise de contact avec l'quipe du dispensaire pour avoir des lments sur le suivi
de la patiente : date du dernier rendez-vous de consultation et traitement prescrit.
Participation l'entretien d'admission et rdaction du dossier de soins.
Demander la patiente si elle souhaite que sa famille soit avertie de son hospitalisation.
Reprise du traitement habituel qui avait permis une amlioration nette de la sympto-
matologie et qui tait bien tolr en dehors d'une prise de poids modre : olanzapine
(Zyprexa) 10 mg/jour en une seule prise. Prescription ponctuelle d'un hypnotique pour
retrouver un rythme veille-sommeil. Prescription sur une courte priode d'un neurolep-
tique vise sdative : cyammazine (Tercian) : 25 gouttes matin et midi et 50 gouttes
le soir. Veiller la prise du traitement. Encourager l'observance du traitement.
Surveillance de la rponse thrapeutique et des ventuels effets secondaires.
Dmarche ducative (information, conseil, prvention de certains effets secon-
daires). Surveillance de l'apparition d'un syndrome malin.
Soins de nursing (hygine, alimentation). Assurer une alimentation et un apport
hydrique adquat.
Actions de relation d'aide thrapeutique.
68 tre infirmier(e) en psychiatrie
Les anxiolytiques
Tableau 3-4. Les anxiolytiques.
Anxioly DCI Nom Principales Effets Surveillance
tiques com indications secondaires infirmire
mercial
Benzodi Anxit ractionnelle. Asthnie, Observation
azpines Anxit associe vertiges, de la rponse
une affection somnolence, thrapeutique.
somatique svre ractions ducation du patient
ou douloureuse. paradoxales, par rapport son
Anxit gnralise. amnsie traitement (dure
Crise d'angoisse. antrograde. de prescription,
Prvention des Tolrance, arrt progressif,
risques lis la dpendance, interactions
leve d'inhibition phnomne mdicamenteuses,
en cas de trai- de rebond. potentialisation des
tement par des effets secondaires
antidpresseurs. sdatifs avec l'alcool).
bromaz Lexomil
pam
nordaz Nordaz
pam
prazpam Lysanxia
oxaz Sresta Indiqu lors des
pam syndromes de
sevrage l'alcool.
loraz Tmesta
pam
chlor Tranxne
azpate
dipot
assique
clobazan Urbanyl
diazpam Valium Indiqu lors des
syndromes de
sevrage l'alcool.
cloti Vratran
azpam
lofla Victan
zpate
d'thyle
alpr Xanax
azolam
Autres buspirone Buspar Anxit Nauses, Observation de la r-
ractionnelle. cphales, ponse thrapeutique
Anxit associe vertiges, (les effets anxioly-
une affection ataxie, tiques ne sont pas
somatique svre nervosit. immdiats, un dlai
ou douloureuse. de 1 3 semaines
Anxit gnralise. est ncessaire).
Le soin en psychiatrie 69
Les hypnotiques
Tableau 3-5. Les hypnotiques.
Hypnotiques DCI Nom Principales Effets secondaires Surveillance infirmire
commer indications
cial
Hypnotiques Insomnie Amnsie antrograde, Le traitement est prescrit
benzodia occasionnelle. baisse de la vigilance, sur une dure limite
zpiniques Insomnie hypotonie, sensations en raison du risque de
d'endor vertigineuses, dpendance observ.
missement, sdation, ractions Prescription aux doses
par rveils paradoxales les plus faibles possibles.
multiples ou (agitation, agressivit, viter la consommation
prcoces. irritabilit, troubles d'alcool, qui potentialise
du comportement) car les effets secondaires.
demi-vie longue. ducation du patient
Syndrome de sevrage. afin de lui permettre de
retrouver un rythme
veille-sommeil.
valuer la qualit
du sommeil par une
observation rgulire du
patient la nuit.
Arrt progressif afin d'viter
l' effet rebond l'arrt.
estazolam Nuc
talon
flunitra Roh
zpam ypnol
tmazpam Nor
mison
nitrazpam Moga
don
lormta Nocta
zpam mide
triazolam Halcion
loprazolam Havlane
Hypnotiques zolpidem Stilnox Insomnie Sensations Le risque de dpendance
non d'endor vertigineuses, nauses est moindre.
benzodia missement. et somnolence rare.
zpiniques Pas d'effet au rveil
(demi-vie courte)
zopiclone Imovane Idem. Idem. Idem.
Amertume buccale.
Associations acprom Mpro Insomnie Somnolence diurne, Pas d'arrt brutal du
tazine + nizine occasionnelle. troubles gastro- traitement (syndrome de
mpro Insomnie intestinaux, cphales, sevrage).
bamate d'endor vertiges, ractions
missement, par allergiques cutanes.
rveils multiples
ou prcoces.
acprom Noctran Insomnies Amnsie antrograde, Pas d'arrt brutal du
tazine + par rveils sensations brieuses, traitement (syndrome de
clorazpate multiples ou asthnie, somnolence, sevrage).
prcoces. hypotonie musculaire.
70 tre infirmier(e) en psychiatrie
Les anticholinergiques
Tableau 3-6. Les anticholinergiques.
Anticholin DCI Nom Principales Effets Surveillance
ergiques comm indications secondaires infirmire
ercial
bipri Akineton Syndromes Scheresse Prescription
dne retard parkinsoniens buccale, aux posologies
induits par les troubles de les plus faibles.
neuroleptiques la vision, Arrt
(dyskinsies constipation, progressif du
aigus, akathisie, somnolence, traitement.
akinsie, nauses,
tremblement de nervosit,
repos, hypertonie). rtention
urinaire.
trihexy Artane Idem.
phnidyle Parkinane
tropat Lepticur Idem. Forme im
pine possible si
dyskinsie
aigu
importante
ou entranant
un risque
vital (orl par
exemple)
L'lectroconvulsivothrapie (ect)
L'lectroconvulsivothrapie a des indications prcises : dpressions mlan-
coliques svres, dpressions svres du sujet g, certains cas de dpres-
sions rsistantes aux antidpresseurs, schizophrnies catatoniques, psychoses
puerprales.
Il importe de connatre les contre-indications : tumeurs crbrales, infarctus
du myocarde rcent ou avc, hypertension intracrnienne, contre-indications
l'anesthsie.
Le rle de l'infirmier, en dehors de la prparation et du bilan pr-ect, est par-
ticulirement important au moment du rveil :
surveillance des constantes et de la conscience afin de prvenir les ventuelles
complications de l'anesthsie et de rassurer le patient;
ddramatiser, expliquer;
donner des repres, rassurer;
actions de relation d'aide thrapeutique.
Pour des informations plus spcifiques, se rfrer l'ouvrage de
D. Friard, lectroconvulsivothrapie et accompagnement infirmier
(Masson, 1999).
Le soin en psychiatrie 71
Tableau 3-7. Cinq thrapies vues par leurs reprsentants. D'aprs W. Huber
(1993), modifi et complt par O. Chambon et M. Marie-Cardine, in Les Bases
de la psychothrapie (Dunod, 1993).
Approche Psychanalyse Thrapie Thrapie Thrapies Thrapies de
Freud comportementale et exprientielle/ systmiques conscience
cognitive Lazarus, humaniste et de la psychocorporelle
Beck, Goldfried, Rogers, communi Schultz, Caycedo,
Mahoney Greenberg, cation Vittoz
Delisle Watzlawick,
Minuchin
1. Concep- Conflits Histoire Alination de Des structures Hypertonie
tion tiolo pulsionnels d'apprentissage l'exprience, de communi musculaire,
gique de l'enfance problmatique et manque de cation excitabilit et
refouls et dysfonctionnelle, congruence entre inadquates vagabondage
inconscients, dtermine surtout l'exprience et le entranent des crbral, coupure
dtermins par la situation concept de soi. troubles. vis--vis de soi-
surtout par personne-milieu. mme.
des facteurs
intrapsychiques.
Le soin en psychiatrie 73
entendu des ponts et des chevauchements entre les phases de soins et les phases
de psychothrapie.
2 Toutes ces notions sont dveloppes dans un article de rfrence de R. Kas : tayage et
structuration du psychisme, Connexions, 44, 1984.
Le soin en psychiatrie 79
3 Ce qui fait dire aux patients que s'ils dpriment c'est cause de la perte du travail ou
du divorce.
4 Que la pathologie invoque l'admission soit somatique ou psychique.
80 tre infirmier(e) en psychiatrie
l'expression somatique. C'est ce que nous allons voir dans la vignette clinique
suivante qui montre l'activit de rgulation des tayages d'une quipe de psy-
chiatrie de liaison venant au secours d'une quipe somatique qui n'arrive plus
faire tenir debout une patiente dstaye
Exemple
Des chutes par manque d'appui par l'quipe de l'unit de psychiatrie de
liaison du Dr Guillemarre (chs Saint-Jean-de-Dieu Lyon)
Anglique, 65 ans, est hospitalise pour la troisime fois en deux mois la suite de
chutes dont le bilan tiologique s'est rvl ngatif. Aprs une ultime hospitalisa-
tion d'une semaine, l'quipe somatique dcide avec la patiente de sa sortie. Mais
le retour domicile se rvle impossible face la rsurgence de chutes bruyantes
et rptitives. L'quipe convient alors aisment de la pertinence et de la ncessit
d'une valuation psychologique.
Anglique estime souffrir de malaises rptitifs sans perte de connaissance.
Elle refuse donc de rencontrer le psychiatre venu la voir, expliquant avec force
que rien ni personne ne peut la forcer faire ce qu'elle ne veut pas. Elle vient
pour chutes, elle veut donc tre soigne pour chutes. Il faut l'intervention
ferme du chef de service somatique excd, et ne percevant pas d'autre alterna-
tive la situation bloque du moment, pour convaincre la patiente de rencontrer
l'quipe de psychiatrie. Encore que convaincre est un grand mot face la rticence
et la colre des premiers entretiens.
Une fois apaise, elle parle de sa situation. J'ai l'impression que le monde s'ef-
fondre, j'essaie de me tenir quelque chose pour ne pas tomber, mais je n'ai pas
la force Une fois par terre, je n'arrive pas me relever seule, il faut que j'at-
tende que quelqu'un m'aide cause de ces chutes elle reste allonge dans sa
chambre, sans jamais sortir et fait un usage frquent de la sonnette d'appel des
infirmires, ds qu'elle sent un malaise arriver.
Elle expose spontanment l'enchanement rptitif des hospitalisations et ce
qu'elle dcrit est tout fait intressant. Au dbut de chaque sjour, Anglique est
choye5 par une quipe, visiblement sduite par sa prsentation conviviale de
bonne grand-mre un peu perdue. Elle bnficie de beaucoup d'aide, et est assez
directement encourage dans sa rgression : il faut vous reposer et ne pas trop
bouger pour l'instant lui rpte-t-on. Seulement, une fois les examens paracli-
niques raliss, et devant leur normalit, elle est systmatiquement renvoye
chez elle C'est chaque fois trop rapide dit-elle pour justifier ses rhospitali-
sations. Je veux bien rentrer chez moi, mais je ne peux pas. Ce n'est quand mme
pas de ma faute si je tombe Anglique rclame visiblement la poursuite des
appuis qui lui sont donns dans la ralit du soin; appuis qui l'amliorent indnia-
blement mais de faon temporaire. Mais chaque fois, elle finit par agacer l'quipe
soignante et se trouve prise dans un mouvement de rejet qu'elle comprend d'autant
moins qu'elle tombe vraiment. Ce qui lui fait dire : je ne comprends pas, j'ai
l'impression que plus je suis malade et moins on s'occupe de moi.
Tout comme Anglique, l'quipe somatique ragit de manire rptitive
chaque fin d'hospitalisation. Ds qu'il est prouv qu'elle n'a rien, l'atti-
tude des soignants change, comme s'ils lui refusaient le droit de continuer
exprimer une plainte somatique rcuse par des examens adapts. Cette situa-
tion rsulte pour une part d'une confusion entre la plainte et la complainte,
car ce qu'Anglique exprime c'est une complainte. Ce dont elle fait part, par
ses plaintes somatiques itratives, c'est d'une souffrance qui demande tre
entendue l'endroit de la psych. Mais depuis le dbut ses demandes sont
considres pour ce qu'elles paraissent tre, savoir des plaintes physiques.
Anglique bnficie donc de rponses soignantes actives, relles, mais ineffi-
caces dans la dure.
Or, le fait que ses chutes n'aient aucune base organique prouve ne veut
pas dire pour autant qu'Anglique ne souffre de rien. Lui rpter vos examens
sont normaux, ne vous inquitez pas. Vous allez pouvoir rentrer chez vous,
tout en lui conseillant de ne pas s'angoisser autant, ne rassure et n'taye pas
suffisamment Anglique pour que les choses rentrent dans l'ordre. Le clivage
soma-psych de la prise en charge soignante empche d'entendre la souffrance
rellement subjective qui se cache derrire ces plaintes. Anglique demande
autre chose. Mais quoi?
Exemple
Ses chutes ont commenc aprs le dmnagement d'une amie proche qui lui
servait de confidente. C'est avec elle qu'elle a pass le plus clair de son
temps depuis le dpart de son fils. Avec mon mari, on ne se quittait jamais.
Alors quand il est mort c'est mon fils qui m'a soutenue. Mais deux ans plus
tard c'est sa propre femme qui est morte. Tout de suite aprs, il est parti sans
me prvenir avec ma petite-fille pour passer quelque temps en Guadeloupe.
Mais il y est rest. Il est maintenant install l-bas, et depuis je suis seule
ici L'motion, emprunte de tristesse et d'angoisse, exprime par Anglique
dans cette vocation, montre bien le rle d'tayages fondamentaux qu'ont
tenus successivement le mari, le fils puis l'amie. Ses chutes viennent rifier les
dstayages subis par une patiente qui, en quelques annes, a vu son groupe
familial se dissoudre en la privant de l'indispensable appui anaclitique qui
la portait depuis des annes. L'tayage d'Anglique est alors devenu multi-
dfaillant. C'est auprs de la mdecine et des soignants, et par le biais de
symptmes d'apparence physique qu'elle vient chercher rparation et sup-
plance. chaque dbut d'hospitalisation, elle y trouve d'ailleurs un espace
d'tayage en apparence adapt qui lui fournit appui et modle. Mais sans une
reprise intra-psychique de ces appuis, Anglique ne peut pas se passer de la
prsence concrte de ces tayages externes et ne peut donc sortir du milieu
maternant qu'est l'hpital. Il semble mme qu'au fil du temps, elle s'accroche
de plus en plus tous ces moments de soins.
C'est ce constat d'une dpendance qui s'emballe et qu'ils n'ont pas choisie qui
pousse les soignants retirer brusquement leur investissement aprs les inves-
tigations paracliniques successives. Le plus paradoxal est que par son attitude,
Anglique finit par provoquer la rptition de ce lchage traumatique qu'elle
redoute tant, pousse en cela par les forces inconscientes de la compulsion de
rptition qui l'amnent faire agir ce qu'elle cherche viter.
Face une telle situation, l'intervention spcialise d'une quipe de psychia-
trie de liaison se dcline sur deux registres. Le premier concerne l'quipe soma-
tique. Il vise rtablir la fonction de rgulation des tayages des soignants du
82 tre infirmier(e) en psychiatrie
Exemple
Le soin pour Anglique se situe donc dans une transitionnalit entre soutien phy-
sique et soutien psychique, dans un espace groupal partag entre l'quipe soma-
tique et celle de psychologie. La poursuite des entretiens aprs la sortie d'Anglique,
dans le cadre d'une psychothrapie de soutien (qui porte bien son nom), permet
cette dernire d'introjecter pour une part la proccupation bienveillante que les
soignants ont pour elle.
De la mme faon, la prise de distance psychique d'avec ses deuils jusqu'alors
non rsolus, autorise progressivement Anglique se penser dans sa maladie,
remettre en place quelques projets et redonner un certain sens son histoire.
Ces quelques tayages internes rtablis et la sant retrouve, elle dcide d'aller
rendre visite son fils tous les ans, ce qui redonne un peu de vie ce dernier
jusque-l dsincarn par un dpart jug dfinitif.
Anglique gre cette perte la manire du jeu de la bobine. Ses visites rgulires
chez son fils vont prendre pour elle une valeur d'hospitalisations alternantes aux
vertus tayantes. Elle s'organise ainsi, l'chelle de sa psych, un vritable amna-
gement du manque et de l'absence qui lui permet de n'avoir plus besoin de dpla-
cer sa souffrance sur la scne corporelle.
La recherche d'tayage constitue donc un besoin fondamental pour chaque
patient. Mais cette qute peut s'aliner sur un objet externe qui vient remplacer
l'objet interne dfaillant. Cela peut tre par exemple le cas d'une hospitalisation
prolonge volontairement par un patient, qui ne peut quitter l'objet rel unit-
soin-soignants. La rgression, au sens morbide du terme, joue un grand rle
dans ces mouvements. Or, nous avons soulign le fait qu'une certaine dose de
rgression tait utile dans l'acceptation de la maladie et des soins, et protectrice
par le repli psychogntique qu'elle induisait. Mais quand cette rgression s'em-
balle, elle dsempare au plus haut point les soignants en prenant leurs yeux
Le soin en psychiatrie 83
la valeur d'une perscution interne qui leur est d'autant moins tolrable qu'elle
s'inscrit dans un discours rcurrent et puisant tenant plus de la complainte que
de la plainte. Quoi qu'il en soit, et comme nous l'a montr Anglique, le dpas-
sement de ces pisodes de rgression maligne peut se faire par le biais d'une
laboration psychique propice ramnager les dfenses du patient face au
trauma de sa maladie. Ce n'est donc ni le retrait total et immdiat des tayages
maternels du soin quotidien, ni les injonctions premptoires de se remuer
qui font voluer ces patients dans le sens de la gurison.
Ainsi, le rtablissement d'un anaclitisme externe, puis d'un tayage interne sur
de bons objets intrioriss issus de l'exprience du soin, parat tre l'objec
tif dvolu au travail de soin relationnel pour ces patients qui n'arrivent pas se
dfaire des tayages externes fournis par le soin, ou qui ne peuvent s'en conten
ter au regard de l'tendue du dstayage qu'ils subissent. Pendant tout un temps,
il importera donc que l'quipe soignante soit, d'une certaine manire, produc-
trice d'un degr non ngligeable mais pralable d'tayage narcissique, avant
de gnrer un tayage plus objectal et plus durablement structurant reposant sur
l'activit de pense. Apporter un vritable tayage ces patients, c'est crer avec
eux une activit psychique en appui sur un support externe qui viendra en alter-
nance et en prparation une activit psychique autonome; cette dialectique ne
fait d'ailleurs que reprendre les fondements mmes de toute activit psychique,
le dstayage massif subi ne faisant que dramatiser l'importance de ces mouve-
ments permanents. Mais cette adaptation gomtrie variable des tayages
fournis par le soin ne peut se passer d'une vritable relation entre le patient et ses
soignants. La mise la bonne distance d'tayages adapts chaque patient
constitue en effet une des conditions indispensables du bon droulement d'un
soin. ce titre elle concerne chaque soignant et relve de son rle propre.
6 Ces notions sont extraites des ouvrages Le soignant face la souffrance (Dunod, 1999)
et Prendre en charge la souffrance l'hpital (Dunod, 2003) de L. Morasz.
84 tre infirmier(e) en psychiatrie
aider faire face cette souffrance multiforme. Celle qui accompagne la dou
leur physique, par exemple, mais aussi celle qui prend la forme d'une souffrance
psychique, ou qui entrane le patient dans les abysses d'une douleur morale qui
l'anantit.
La question de la douleur physique et de l'incontournable souffrance psy-
chique qui l'accompagne fait maintenant l'objet dans les formations initiales
des soignants d'un enseignement digne de la place majeure qu'elle occupe dans
le champ de la sant. Nous ne nous y attarderons donc pas, d'autant que la
position soignante infirmire en psychiatrie nous plonge surtout au contact des
deux processus distincts que sont la souffrance psychique et la douleur morale.
nous pouvons grer les pertes, leurs vcus et les dsillusions qui croisent et
font notre histoire dpend en grande partie de cette phase cl de notre psycho
gense. Ce sentiment de manque et d'incompltude hrit de ce moment orga-
nisateur de la vie psychique nous quitte d'autant moins que nos parcours, par
la confrontation oblige de nos dsirs et de nos fantasmes la ralit de la vie
et la vulnrabilit de notre tre, se chargent toujours de nous faire prouver
de nouvelles pertes. La souffrance nat de ces limites sur lesquelles nous butons.
Elle rend compte du constant dcalage entre le vcu actuel et l'aspiration aux
retrouvailles de cet tat antrieur de bien-tre que l'on dsigne comme le para-
dis perdu.
Mais au-del de ce qui la fonde, il est important de reprer ce dont elle
tmoigne. En effet, la souffrance est l'expression d'une activit de compromis
lie elle-mme nos tentatives d'adaptation notre ralit (interne et externe).
Elle est le signe d'un travail interne de digestion des difficults auxquelles
nous avons faire face. Elle constitue donc un pralable l'activit de renon-
cement et la mtabolisation des situations de pertes ncessaires toute vie
psychique. La souffrance est donc un vritable travail psychique remarquable
par son universalit.
Le travail de souffrance est ce qui est en uvre dans la dpression. Face une
perte (dcs, divorce, licenciement), le psychisme va ragir par une sympto-
matologie dpressive qui signe deux mouvements :
l'un de dstayage, qui va se traduire par la souffrance (tristesse, pleurs, an-
goisse) qui tmoigne de l'atteinte interne cause par la perte;
l'autre de r-tayage par la focalisation de l'nergie psychique autour de la
blessure psychique, qui permet le travail de deuil, comme l'inflammation per-
met la cicatrisation au niveau cutan.
Ainsi, il est parfois important de ne pas prescrire trop rapidement des anti-
dpresseurs un patient ragissant normalement de manire triste un vne-
ment triste car cette surmdicalisation risque d'empcher le travail de deuil en
empchant la souffrance prcurseur du travail de deuil.
Ce qui fait pathologie dans cette souffrance, ce n'est donc pas tant son exis-
tence incontournable mais son emballement, sa stase, ou son impossibilit,
qui finissent par empcher quelqu'un de se dvelopper et de poursuivre sa vie.
C'est ce qui se passe pour nos patients mais c'est aussi ce qui se passe pour nous.
En effet, par son universalit, la souffrance des patients vient rencon-
trer notre propre souffrance. Elle surgit face nous, sujets habits d'un
mme travail permanent de souffrance. L'identification la souffrance de nos
patients est donc aussi incontournable que la prsence mme de cette souf-
france. Elle fonde d'ailleurs l'empathie. Cette identification est double. Il s'agit
d'abord d'uneidentification de reprsentation (distancie) correspondant la
sollicitation de nos imagos, reprsentations, souvenirs lis la souffrance.
Mais il s'agit aussi d'une identification de perception (plus proximale) lie la
trace psychique de notre propre histoire souffrante et la mise en rsonance
de l'actuel de notre travail de souffrance. Ces identifications viennent rveiller,
amplifier voire acutiser notre propre souffrance, ce qui peut rellement nous
faire violence dans la dure.
86 tre infirmier(e) en psychiatrie
mise en uvre de processus psychiques varis destins pour une bonne part
tenter de rsoudre le conflit induit par le constat (conscient ou inconscient) du
manque et de l'absence. Cette tentative implique un surinvestissement tempo
raire du conflit psychique qui fait souffrance, mais dans un mouvement pr-
curseur de libration par l'acceptation et la mtabolisation du manque et du
renoncement. La souffrance dcoule pour une bonne part de cet hyperinvestis-
sement mortifre. Mais elle y trouve aussi un appui nergtique propre sou-
tenir le travail psychique destin se librer de cette focalisation dynamique
dsagrable.
l'image du travail de deuil, le travail de souffrance permet de mettre quelque
chose la place de l'objet perdu qui fait souffrance, d'y mettre des mots, des
penses, d'y faire des liens et de relancer le travail fantasmatique. La souffrance
est ainsi le tmoin de l'exprience d'un vide qui s'ouvre mais qui demande
tre rempli par la psych; tandis que la douleur s'apparente un abme gigan-
tesque qui, l'instar des trous noirs, absorbe tout ce qui s'en approche jusqu'
annuler toute notion de temps par la rduction de tous les repres de vie en un
point, celui de l'indicible, de l'innommable, de l'horreur de la douleur. Retenons
enfin qu'entre l'une et l'autre des ponts existent. Elles sont donc relier dans
une circularit qui entoure un mme ensemble : le sujet unifi, tre psychique et
somatique confront la difficult et aux avatars de sa propre existence.
Synthse
1. Toute personne est traverse par deux types de mouvements souffrants : la
dynamique de souffrance et la dynamique de douleur morale.
2. L'un, incontournable et permanent, correspond au travail de souffrance. Il
tmoigne de l'activit de mise en reprsentation des conflits psychiques par le
biais de la liaison psychique qui lie les affects avec les reprsentations et qui
leur donne du sens. Ce travail de contenance est essentiellement assur par
l'appareil prconscient du sujet. Sa possibilit et sa prgnance dpendent de
la qualit de l'introjection de l'objet contenant optimal maternel dans les pre-
mires phases de la psychogense. Il gnre plutt des mouvements d'identi-
fication qui peuvent provoquer chez le soignant une souffrance interne par
reconnaissance spculaire.
3. L'autre, plus ponctuel, est constitu par le mouvement douloureux qui cor-
respond l'effraction de la psych, l'origine d'un hyperinvestissement co-
nomique de la zone psychique douloureuse entranant une sidration du
reste du fonctionnement psychique, qui se traduit par un tayage sur le Moi
impossible.
4. Ce travail de douleur est provoqu par la paralysie fonctionnelle ou la fai-
blesse structurelle du prconscient du sujet. Cette carence de contenance
interne laisse le sujet aux prises avec la dliaison dans une dynamique psy-
chique interne envahie d'lments psychiques bruts archaques (lments
bta de Bion).
88 tre infirmier(e) en psychiatrie
Laurent Morasz
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
90tre infirmier(e) en psychiatrie
une zone intermdiaire entre quelque chose qui serait totalement extrieur au
patient et quelque chose qui lui appartiendrait en propre. Pour ce faire, nous
allons dployer avec lui, et autour de lui, des processus d'interrelation qui nous
impliquent galement. Ainsi, l'espace potentiel de soin se situe cheval et la
limite entre le Soi et le non-Soi de chacun, dans une proximit qui fonde la ren-
contre soignante.
Exemple
Reprenons le cas d'ric, ce patient qui nous a servi illustrer l'organisation limite
dans la premire partie du livre. Ce patient, lors de son hospitalisation, a rpt
sur la situation de soins plusieurs modalits relationnelles qui lui sont connues.
Dans la premire phase de l'hospitalisation, il s'est montr comme un gentil petit
garon. Son amabilit, sa discrtion, son aconflictualit ont t exemplaires. Il
exprime alors un transfert de type parent-enfant idaliss. Cette faon d'tre
avec les soignants est une reprise d'une tendance ancienne. En effet, les entretiens
montreront qu'il noue les relations amoureuses sur le mme mode, poussant ses
compagnes dans un attendrissement bat pour ce grand bb.
Dans une seconde phase d'hospitalisation, ric nous montre un autre aspect de
sa personnalit par les lments transfrentiels qu'il active. Il s'agit encore d'un
transfert infantile par la rgression et l'anaclitisme qu'il met en acte, mais le gen-
til petit garon est devenu bien capricieux. Il se montre ainsi autoritaire, mani-
pulateur, menteur et manuvrier.
En un sens il n'est ni l'un, ni l'autre de ces personnages. Il est les deux la
fois. Ces deux modes de transfert ne viennent que rpter sur la scne transi-
tionnelle du soin les modes de relations l'autre qui le caractrise. On ne peut
gure lui reprocher de se comporter ainsi. Il ne fait en effet que son mtier
en se comportant de la sorte. Ce que nous voulons dire est qu'il se comporte
comme quelqu'un de malade. Le transfert est important reprer. Et non, les
alcooliques ne continuent pas boire dans les services pour transgresser, pas
plus que lestats limites ne se montrent pas provocateurs pour faire le malin
ou que les psychotiques ne mettent pas le service en bullition pour tout faire
clater. Les malades transfrent et ce faisant, ils nous parlent d'eux. Ils nous
indiquent ce qui se passe en eux. Ils rptent avec nous et devant nous ce qui,
habituellement se passe dans une scne plus interne, celle de l'intimit de leur
psychisme. Alors ne leur demandons pas l'impossible. Demander un malade
alcoolique de rester sobre avant de l'hospitaliser, ou sommer un tat limite de
respecter le cadre revient refuser le transfert, et aussi c'est d'ailleurs encore
plus grave leur demander de ne plus tre malade avant de s'en occuper. La
paradoxalit du message est alors vidente. On vous soignera quand vous serez
guri semblent dire un certain nombre d'entre nous! Rien d'tonnant alors ce
que certains d'entre eux passent l'acte en raction des messages aussi fous.
Exemple
Venons-en maintenant au contre-transfert. Ds les premiers temps de l'hospita-
lisation, certains soignants ne sentent pas ric. Ils le trouvent faux, trouble,
peu sincre. Ces propos pourraient passer pour des jugements de valeur, alors
qu'en fait ils nous parlent de contre-transfert. Ces sentiments soignants surgissent
en effet en raction ce qu'ric fait vivre l'autre. Certes, il est possible qu'un
soignant soit dfiant envers lui parce que ce malade lui fait penser au cousin qui
l'a tant malmen dans sa jeunesse D'o l'intrt d'un minimum de distanciation
personnelle. Mais quand le vcu contre-transfrentiel persiste ou se diffuse, cou-
tons-le. Car il nous parle d'ric. Il nous avertit sur l'inconscient de ce qui se joue.
Il nous prvient que derrire le transfert positif initial se trouve autre chose. Il est
la fois guide et indicateur.
92tre infirmier(e) en psychiatrie
en effet dans l'application la lettre d'un projet. L'enjeu est d'abord que le
patient aille mieux. Nous avons tout comme lui, besoin de repres pour nous
mettre en mouvement. Mais n'oublions pas que ces repres (le projet) sont un
outil et non une fin en soi.
Cette souplesse vitera bien des dsillusions et bien des crispations gnres
par une trop grande obsessionnalisation des dmarches actuelles. Le projet est,
et doit rester, porteur de vie, et donc d'imprvu, d'volution et de changement.
tant ce qui va guider la vie psychique du soin, il doit rester son image, riche,
cratif et mobile.
Ainsi, accepter d'tre soignant dans un cadre global, c'est tre en relation
cadre par un projet de soins (au sens psychothrapique du terme), dans une
relation laissant la place l'imprvu, la crativit et aux ressources propres
(et parfois inattendues) des patients. Il serait de toute faon illusoire, au vu de
la complexit et de l'imprvisibilit du psychisme, de viser un but prcis de
normalisation atteindre avec des techniques spcifiques. Il s'agit plus sim-
plement d'aider le patient, par le biais de la relation, retrouver ses capacits
et s'quilibrer dans le cadre de sa structure afin de l'aider faire face sa
maladie.
Exemple
Fouad est inquiet depuis ce matin. Cet aprs-midi il doit rencontrer l'assistante
sociale pour parler de ses dettes. Il n'a pas envie de remuer les problmes alors
il aimerait bien viter ce rendez-vous. Fort heureusement, son infirmier rfrent
est l ce matin. Ils ont convenu ensemble de se voir en entretien pour prparer ce
rendez-vous. Le simple fait d'avoir pu parler son rfrent de cette tension et de
se rendre compte qu'il avait un interlocuteur prt l'aider a rassur Fouad. Il n'est
plus seul et l'assurance tranquille de son rfrent l'a apais mme si pour l'instant,
rien de concret n'a t chang. Mais l'important c'est qu'on ait pu se parler
Exemple
Fouad a rencontr son rfrent. Il a beaucoup cri. Il s'est plaint : de la modestie de
ses revenus, du cot de la vie, de sa tutrice, des politiques, de sa mre, de son frre
qui ne l'aident pas, des enseignants qui l'ont laiss tomber quand il tait enfant
Il est soulag. Comme il le dit, il a vid son sac et effectivement, de ce point de
vue-l, a fait du bien de parler.
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 95
Exemple
Fouad rencontre alors l'assistante sociale. L'change avec elle l'amne se
rendre compte que ses difficults financires ne sont pas si insurmontables et
importantes que cela. Il a juste oubli de payer quelques factures, mais dans
la confusion qui rgne dans sa tte, l'impression de dbordement tait plus
importante que la ralit ne le ncessitait D'ailleurs l'assistance sociale lui a
donn l'impression que son problme devenait un peu le sien aussi Fouad est
moins seul. Et le conflit plus loin Il est satisfait. J'y vois un peu plus clair
dira-t-il.
Exemple
Quand il reprend cet pisode le lendemain avec son rfrent, Fouad est surpris.
En effet, l'infirmier qu'il a en face de lui fait un lien pour le moins tonnant. Il lui
explique qu'il a remarqu que Fouad avait souvent des difficults quand il devait
demander quelque chose, mme de banal et encore plus quand l'interlocutrice
tait une femme
Et l Fouad est troubl. Effectivement il n'aime pas devoir obir quelqu'un
et encore moins une femme. Comme il le dit il a dj t assez servi avec
sa mre.
La parole a ici un effet encore diffrent. Je n'avais pas vu les choses comme a
conclura-t-il.
ce propos, dans la mesure o la plupart de nos services reoivent en majo-
rit des patients structurs sur un mode prgnital (psychotique ou limite), il
nous semble souhaitable de pointer une certaine drive qui consiste faire des
entretiens structurs le nirvana du soin. Assurer ou assister aux entretiens
a bien entendu un intrt clinique vident, mais n'oublions pas que l'essentiel
de ce qui se dit est dans ce qui se montre dans l'espace imprvu, non limit
et non prvisible de ce que l'on nomme l'interstitiel. L'observation clinique
et le soin relationnel proximal reposent donc autant sur l'agir que sur la ver-
balisation. Et les nombreux agirs des patients, dposs dans l'espace interstitiel
du quotidien ncessitent la mme coute et la mme parole soignante porte en
retour que les mots des patients.
96tre infirmier(e) en psychiatrie
L'tayage prconscient
Toutes ces qualits de la relation soignante passent par un invariant : l'uti-
lisation par le soignant de son propre appareil psychique dans le soin. Les
dfauts du contenant de ces patients en crise se dplacent en effet sur et dans
les quipes soignantes qui les accueillent. Ils peuvent d'ailleurs provoquer une
carence momentane ou structurelle du fonctionnement alpha de Bion qui peut
aller jusqu' ncessiter l'appareillage du fonctionnement psychique du patient
sur le prconscient du soignant dans la recherche d'un travail de liaison et de
dcharge motionnelle qui illustrent la fonction de Moi-auxiliaire de ce dernier.
L'tayage prconscient intervient donc en rponse une fracture du systme de
reprsentation du Moi du patient qui se rvle insuffisant pour exprimer mo-
tions et affects de faon approprie et encore plus les reprendre dans un ordre
symbolique de verbalisation, mal soutenu qu'il est par des capacits de liaison
reprsentatives pour le moins rduites.
La relation : base du soin infirmier en psychiatrie 99
L'identification simple
Elle correspond au processus psychologique qui va nous permettre de com-
prendre, d'assimiler et d'intgrer la souffrance que ressent l'autre, par compa-
raison des moments que nous avons pu vivre nous-mmes ou que nous avons
pu observer chez ceux que nous avons croiss. L'identification simple est le sup-
port de la compassion, du rapprochement motionnel avec le patient, de l'em-
pathie naturelle. En ce sens elle provoque un certain vcu de souffrance du ct
du soignant, dans le rveil de souvenirs ou de peurs. Mais ce vcu est avant tout
une dynamique de souffrance psychique telle que nous l'avons dfinie prc
demment, savoir un mouvement psychique normal et naturel (quoique par-
fois pnible) qui nat de la confrontation avec nos limites. Cette souffrance
permet de comprendre et d'accompagner nos malades mais n'envahit pas notre
vie psychique et personnelle, pas plus qu'elle empche notre action.
100tre infirmier(e) en psychiatrie
L'identification projective
Il en est tout autrement du mcanisme d'identification projective. Dans cer-
taines situations, le patient ne va pas en effet se contenter d'exprimer sa souf-
france par une plainte physique ou morale. Il va, par un mcanisme psychique
assez archaque, faire vivre ses soignants un malaise intense, gnant, prenant
et assez inexplicable, en tout cas en apparence. Cette tonnante mise en com-
munaut du ressenti procde d'un double mouvement. La projection qui la
soutient ne peut en effet elle seule gnrer de tels effets. Elle doit sa prgnance
au fait qu'elle est accompagne d'un mouvement d'identification croise. C'est
cette identification croise qui donne toute sa force au processus. Le patient
confront la faillite de ses systmes dfensifs habituels va ainsi projeter sur
son interlocuteur les contenus archaques angoissants qu'il ne peut contenir et
qui l'envahissent. Contenus que son partenaire relationnel va accepter (incon-
sciemment) et lier ses propres contenus psychiques. C'est ainsi que les affects
des patients vont insidieusement exercer un effet rel sur la psych du rece-
veur1, en l'occurrence un soignant. La communaut de symptmes va plon-
ger le soignant dans le mme vcu de dbordement psychique incontenable que
celui qu'prouvait, ou qu'prouve encore, le patient. L'identification projective
exerce ainsi une fonction de protection du Moi du patient en permettant ce
dernier d'expulser partiellement les lments inlaborables issus de ses conflits
psychiques. Son emballement ou son utilisation dans le but de s'approprier et
de contrler l'objet qu'elle envahit la fait entrer dans un cadre pathologique,
qui ne doit toutefois pas nous faire oublier que nous utilisons tous, certains
moments de notre vie, ce type de dfense2.
En pratique clinique, le recours ce mode psychopathologique de relation
provoque souvent un curieux effet de miroir qui va pousser les soignants qui y
sont confronts rpondre dans le registre de l'agir. Ce passage l'acte rac-
tionnel des soignants vise obtenir un effet rupteur de dtente anxiolytique
sur l'angoisse de l'inlaborable et de l'inlabor qui les envahit, par une sortie
rapide, une mutation, une contention chimique, un durcissement inadquat du
cadre
L'identification projective gnre ainsi des situations critiques dans les-
quelles patients et soignants se sentent mal, sans gure arriver mettre des mots
apaisants sur les contenus angoissants indiffrencis qui les traversent. Cette
angoisse brute prouve par les soignants relve donc de la douleur morale.
Elle tmoigne de la paralysie de la pense et de la distanciation de ceux qui
l'prouvent par la sidration douloureuse des soignants, laquelle elle mne.
Elle vient mettre en vidence la perte de l'outil de travail de l'quipe : sa capa-
cit accompagner et vivre un travail de souffrance. L'identification projec-
tive provoque ainsi des ressentis trs intenses qui peuvent se propager toute
Le lien soignant
tre un soignant suffisamment bon revient donc pouvoir contenir la
souffrance des patients qui ne peuvent la grer seuls. Contenir, c'est accueillir,
recueillir les motions et les affects inorganiss ressentis par les patients, les ver-
baliser, et leur donner du sens pour les leur restituer sous une forme assimilable.
C'est cela la liaison psychique. L'enjeu est que le patient puisse prouver, au sein
d'une relation soignante engage, cette capacit contenir et transformer les
motions pour pouvoir ensuite, par un mcanisme d'identification, la reprendre
son compte. La liaison psychique ne consiste donc pas assner une vrit de
comprhension, comme s'il suffisait de comprendre pour entendre, mais crer
un lien en crant du lien. Pour finir, lier c'est crer la qualit de la relation, qua-
lit naissant de ce que chacun a pu, dans ce temps de rencontre, croire en l'autre
parce qu'il a su faire vivre l'indicible sentiment qu'il croyait en nous et ainsi
faire natre le rconfort et l'apaisement.
Chapitre 5
La difficult du lien soignant
Laurent Morasz
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
104 tre infirmier(e) en psychiatrie
La violence de dsubjectivation est, elle, issue de ce qui peut tre ressenti par
un soignant de par la place subjective qu'il occupe en fonction des p articularits
relationnelles (relation d'objet) de tel ou tel patient. Elle requiert, pour s'en
dgager, de bien connatre les modes de fonctionnement des diffrents profils
psychopathologiques pour pouvoir, mieux les reprer, mieux les comprendre et
mieux en tenir compte dans l'organisation de la dmarche de soins. Ce qui per-
met aussi au final de mieux s'en protger.
Exemple
Marc a fugu. Il s'est jet sous une voiture devant l'hpital. Il s'en tire avec deux
fractures. Lors du briefing du matin, l'quipe de nuit transmet cette informa-
tion. L'un des soignants prsents s'exprime alors de manire tonnante. De toute
faon il a toujours t mlancolique, c'est vrai que c'est un risque qu'il se sui-
cide Mais bon, pour lui on peut dire que a fait partie des risques du mtier
La technicisation qui permet aux professionnels de se rfugier derrire une
technique, des actes ou des protocoles excessifs.
La difficult du lien soignant 105
Exemple
Claude a violemment agress une stagiaire infirmire. Il a donc t contenu en
chambre d'isolement. Le soignant responsable de sa surveillance vient lui par-
ler. Monsieur, suite votre passage l'acte de ce matin vous avez t plac en
chambre de soins intensifs. Vous recevrez donc la visite toutes les heures d'un infir-
mier et vous verrez un mdecin chaque jour. Nous maintiendrons les contentions
jusqu' l'avis de votre mdecin qui se prononcera lundi sur l'adaptation ventuelle
de votre cadre de soins. En attendant, vous devrez suivre les consignes. Tout cela
dit froidement, sans rechercher un seul moment un contact plus humain.
L'esquive/mensonge qui pousse un soignant masquer la vrit pour viter le
conflit ou le rapprochement avec la conflictualit du patient.
Exemple
Franois ne veut pas tre hospitalis. Pourtant ses parents ont sign lhdt. Il
explique l'infirmier prsent lors de l'entretien d'entre qu'il ne veut pas rester
longtemps et qu'il sortira ds demain. Directement sollicit par Franois, le soi-
gnant valide le fait que ce dernier pourra peut-tre sortir rapidement alors mme
qu'il sait bien que l'habitude du service est de garder les patients en placement au
moins 10jours en observation
La fausse rassurance qui se caractrise parfois par un optimisme inadapt vi-
tant de prendre en compte la gravit et la lourdeur de la souffrance du malade.
Exemple
milie est schizophrne. Elle est hospitalise depuis trois ans. Un matin, visible-
ment angoisse, elle fait irruption dans la salle de soin. Elle veut rentrer chez elle
et gurir. Elle reste plante l, refusant de bouger dans une rsistance importante.
Un soignant lui dit alors pour avoir la paix : Oui, vous allez gurir et pouvoir
rentrer bientt. Mais pour l'instant, il faut que vous nous laissiez travailler
La rationalisation qui permet de se cacher derrire une comprhension op-
ratoire de la conflictualit psychique.
Exemple
Patrice, patient apprci de l'quipe, entretient une relation trs conflictuelle avec
sa mre. Les visites de cette dernire sont souvent suivies de transgression du
cadre. Certains dans l'quipe se demandent s'il ne montre pas l le comportement
qu'il doit avoir chez lui et qui pourrait expliquer une part des disputes familiales.
D'autres ludent rapidement cette interrogation. Avec la mre qu'il a, comment
veux-tu qu'il aille bien aprs sa visite?
L'vitement qui pousse les soignants tenir la souffrance des patients distance.
Exemple
Corinne veut parler quelqu'un. Elle souffre d'un dlire de perscution qui use
tous ceux avec qui elle parle. Ce matin, elle a dcid de demander un entretien
son rfrent. Ce dernier, occup, met en avant les runions d'aujourd'hui pour
refuser plusieurs reprises la rencontre.
La drision qui met distance la souffrance par l'humour ou le cynisme.
106 tre infirmier(e) en psychiatrie
Exemple
Cindy, patiente chronique, s'est jete sur son mdecin en lui demandant de
lui faire des bisous. la suite de cet vnement, une discussion s'engage dans
l'quipe autour de la sexualit chez les malades mentaux. Trs vite l'change dvie
sur des remarques humoristiques qui tournent en drision une amorce de dbat
qui avait entran une certaine gne
La fuite en avant qui pousse les professionnels dans la surenchre (mdica-
menteuse, comportementale).
Exemple
Michel dlire toujours. On a tout essay pour lui, mais il continue de vocifrer
dans le service. L'quipe est unanime. Il faut : le neuroleptiser encore plus, le
muter en umd, le mettre dehors, ou l'enfermer jusqu' ce qu'il se calme
Toutes ces propositions viennent signer l'intolrable de ce que vit le groupe
soignant.
L'identification projective qui plonge le soignant dans un vcu partag avec
le patient dans un rapport fusionnel qui abolit toute distance.
Exemple
Pascale est rfrente de Michle, patiente hospitalise la suite d'une tentative de
suicide. Pascale investit beaucoup son rle soignant. Elle se sent trs choque
par l'attitude du mari de sa patiente qui la bat. Quand Michle raconte les pi-
sodes violents, Pascale frmit en mme temps. Elle se sent d'ailleurs de plus en
plus furieuse contre cet homme qui, lorsqu'il vient dans le service, fait semblant
d'tre gentil. Mais cette fusion empche notre collgue de questionner la part de
Michle dans cette interaction violente.
Bien entendu, il est normal que ces mcanismes de dfense professionnels
existent. Mais dans la mesure o ils influencent fortement notre positionne-
ment relationnel avec les patients, il est important qu'ils soient reprs et accep-
ts, qu'ils soient travaills et penss, ce qui leur permet d'tre souples et varis
afin de ne pas empcher la relation.
La rflexion personnelle sur notre mode individuel de dfense doit se
doubler d'une rflexion collective. En effet, l'volution rcente de la psy-
chiatrie vers des modles technicistes et biologiques pousse les soignants
privilgier un modle ontologique de comprhension de la maladie, faisant
du symptme un lment extrieur et pathogne liminer. Ce modle s'op-
pose l'approche hippocratique fondatrice de la mdecine qui apprhende
la maladie comme une rponse au dsquilibre global du sujet (ce qui rejoint
nos dveloppements de la premire partie de l'ouvrage). Cette volution
opratoire prdispose les professionnels utiliser prfrentiellement, dans
leur approche relationnelle, des mcanismes psychologiques de dfense tels
que :
l'isolation qui nous pousse cliver le champ affectif pour ne pas nous laisser
toucher par la souffrance quotidienne laquelle nous sommes confronts;
la sublimation qui permet d'chapper la souffrance par l'intellectualisation
et le refuge dans la thorie ou les projets abstraits. Il existe dans toute quipe
La difficult du lien soignant 107
L'empathie et l'authenticit
L'analyse des vcus contre-transfrentiels est indispensable au travail de dis-
tanciation permettant le maintien d'une distance soignante satisfaisante. Cette
bonne distance n'est pas celle de la neutralit, ni celle de la compassion
extrme. La bonne distance, c'est celle qui tient compte du fait que la relation
soignante est une succession d'attirance et de distance, d'intrt et de dsintrt
pour le patient et sa problmatique. Ces ressentis sont invitables. Ils sont mme
souhaiter. En effet, l'existence de sentiments contre-transfrentiels tmoigne
de l'engagement dans le soin d'un patient qui transfre, et d'un soignant qui y
ragit. Certes, nous avons pu voir que l'analyse de ces contre-attitudes tait par-
fois difficile car elles dpendent autant de l'attitude du patient que de la reprise
en chacun d'entre nous d'lments, de souvenirs ou de blessures de notre vie
propre. Comprendre ces ractions, c'est ainsi se donner les moyens de les ma-
triser, et de les utiliser pour comprendre ce qui se passe pour le malade et entre
le malade et nous.
Il existe deux types de vcus contre-transfrentiels, les positifs et les ngatifs.
Mais attention, cette terminologie ne vient pas indiquer que d'un ct il y aurait
les bons ressentis et de l'autre les mauvais. Elle vient simplement signifier
que certains vcus se situent dans un registre de rapprochement avec le patient
tandis que d'autres poussent plutt l'cart. Les contre-attitudes ngatives
peuvent prendre la forme du rejet, du dgot, de la haine, de l'ennui, de la lassi-
tude, du dcouragement, de la dpression, de la peur, du dni rciproque, de la
rationalisation, de la matrise
Les contre-attitudes positives s'expriment, quant elles par exemple, par le
maternage, l'obnubilation, la captation, l'approche ducative, la rparation ou
la connivence
L'orientation positive de la relation soignante ncessite le dpassement de
ces vcus, par leur acceptation et leur laboration, pour maintenir une bonne
qualit relationnelle dans le soin. Cette qualit repose classiquement sur l'em-
pathie et l'authenticit.
Lempathie est l'acte par lequel un sujet sort de lui-mme pour comprendre
quelqu'un d'autre sans pour autant prouver les mmes motions. C'est donc
une sorte de bienveillance professionnelle qui permet de pntrer humainement
108 tre infirmier(e) en psychiatrie
TIERS
SUJET AUTRE
PRSENT
Le rapport aux limites (fig.5-3) est assez adapt. Le sujet nvrotique fonc-
tionne habituellement dans le respect global des limites (sociales, internes,
lgales). Bien entendu, il se permet un jeu l'gard de celles-ci. Il peut ainsi
chercher les viter (1), les transgresser (2), les accepter (3) ou les adapter
(4) en exerant sur son environnement rel et symbolique un travail de change-
ment. Cette capacit de jeu quilibr entre contraintes externes et contraintes
internes vise l'adaptation. Elle repose sur un travail de distanciation et de com-
promis l'gard du principe de plaisir, dans un rapport Moi/non-Moi tempr
bas sur un espace intermdiaire d'change et de jeu que l'on peut qualifier de
transitionnel.
110 tre infirmier(e) en psychiatrie
4. ADAPTATION
1.VITEMENT
Sujet
Limite
Figure5-3. Le rapport
aux limites dans la
2. TRANSGRESSION 3. ACCEPTATION nvrose.
Exemple
Ainsi, MmeV. respecte le cadre global du service. Quand on lui parle on ne ressent
nul sentiment d'tranget ou de confusion. Elle sait attendre lorsque l'on ne peut
rpondre dans l'immdiatet une de ses demandes, mme si elle use de toute sa
sduction pour en acclrer les rponses. Elle transgresse parfois un peu les limites
(retard de quelques minutes lors des sorties dans le parc) mais adopte une attitude
adapte montrant qu'elle tient compte de l'autre (excuses, explications).
L'change et la confrontation s'organisent donc dans le fonctionnement
nvrotique entre deux personnes totales, dans le respect de l'individualit et du
narcissisme de l'autre. Ce qui ne signifie pas, bien entendu, que la conflictua-
lit est absente de la relation d'objet nvrotique. Nous voulons juste souligner
que cette conflictualit, peut, parfois ou le plus souvent, reposer sur l'change,
la verbalisation et la mise en tension diffrentielle plutt que dans un perptuel
rapport de force dans lequel l'enjeu n'est pas seulement la rsolution du conflit,
mais le dni (partiel ou total) de la ralit de l'autre qui s'en trouve ainsi violent.
C'est cette violence de dsubjectivation par et dans le lien qui touche de plein
fouet les soignants que nous sommes. Ces dveloppements montrent qu'elle est
relativement limite dans le fonctionnement nvrotique de base. Ce qui n'ex-
clut pas toutefois le recours temporaire d'autres types de relation d'objet lors
d'pisodes critiques chez ces sujets.
nues. Ils utilisent les paradoxes, se trouvent presque l o on les attend, puis
plus tout fait l o on va les chercher, tout en nous reprochant de ne pas tre
l o ils disent nous avoir attendus
La violence des passages l'acte des sujets limites est ainsi double d'une
vritable violence psychique, nous plongeant dans un vcu de dsorganisation
psychique qui ne peut que nous faire violence.
Exemple
ric a pouss bout l'quipe tout entire. Il alterne en effet et mlange aussi atti-
tudes de soumission et provocation peine masque. Visiblement il prend un cer-
tain plaisir mettre en chec les projets, injonctions, conseils et consignes dictes
Les entretiens sont galement difficiles. Les soignants qui les assurent se sentent
vids ou hors d'eux la fois agacs et perplexes face la confusion psy-
chique qu'induit ric (li l'identification projective).
Au bout d'un certain temps, plus personne n'ose lui demander quoi que ce soit.
On le sent sous tension. Derrire son calme apparent, il semble bouillonner, mon-
trant l une pseudo-adaptation de surface permettant difficilement d'apprhen-
der vraiment ce qu'il ressent. L'quipe se sent bouffe et comme dira l'un de
ses membres : il a russi compltement inverser le cadre, tout se passe mainte-
nant comme si c'tait lui qui dcidait de tout
Acting, limites et temporalit
Nous allons maintenant synthtiser les diffrents lments intervenant dans le
fonctionnement psychologique limite autour de la question de la relation d'ob-
jet, du rapport au temps et du rapport aux limites.
La relation d'objet est, nous l'avons vu, diffrencie. Le sujet distingue l'altrit
mme s'il n'en tient pas compte. Comme la figure5-4 suivante l'indique, nous nous
trouvons dans une configuration triangulaire dans laquelle le tiers reprsentant de
l'altrit, de la tierct et des limites lies au principe de ralit est connu et peru.
Par contre, ce qui est attaqu par le fonctionnement psychique limite concerne jus-
tement les effets limitants de la prsence de ce tiers. On peut ainsi parler de vritable
forclusion des effets du Nom du Pre amenant le patient attaquer le lien, pour
tenter de dnier l'aspect limitant de la triangulation, qu'il peroit malgr ses efforts
et qui le ramne invariablement son incompltude. Il refuse donc d'en accepter
les effets. Le travail psychique dfensif limite est une perptuelle lutte contre les
effets de compromis et d'ambivalence induits par la confrontation au principe de
ralit dans laquelle nous sommes englobs parce que nous la reprsentons.
TIERS
SUJET AUTRE
PRSENT
Le rapport aux limites se situe dans les mmes difficults (fig.5-6). La par-
ticularit du fonctionnement limite est de souvent fonctionner dans le refus
de ces dernires ce qui implique des transgressions rptes et parfois graves
largement favorises, nous l'avons vu, par la faiblesse du fonctionnement sur-
moque. Mais l'organisation limite a cette originalit de parvenir, dans une
dynamique d'emprise et d'utilisation massive de l'identification projective,
inverser parfois la dynamique conflictuelle en cause. En effet, alors que le plus
souvent c'est au sujet d'tre confront des limites, ces patients arrivent faire
en sorte que ce soit les limites qui se trouvent cannibalises par eux. Ainsi ce
n'est plus le Moi du patient qui a parfois se confronter aux limites mais ces
TRANSGRESSION MANIPULATION/OMNIPOTENCE
SUJET
SUJET Limite
Limite
Figure5-6. Fonctionnement limite et rapport aux limites.
114 tre infirmier(e) en psychiatrie
SUJET Distance
SUJET ou
AUTRE
Fusion
SUJET
intrusive
AUTRE
Figure5-7. La relation d'objet psychotique : entre clivage et fusion.
La difficult du lien soignant 115
Pass Futur
Prsent
Figure5-8. Fonctionnement
psychotique et rapport au temps.
Exemple
Pascal illustre bien cette forclusion du tiers. En effet, dans le service la ralit ne
semble pas avoir de prise sur lui. Il est totalement centr sur son vcu dlirant n'en-
tendant pas ce qui peut lui tre dit. Ni les limites, ni la parole de l'autre (les soi-
SUJET
quipes soignantes est invitable. L'analyse de la pratique en est une des clefs de
vote. Mais penser demande du temps, laborer demande des tiers, et se distan-
cier demande de l'espace psychique, conditions opposes ce que l'acclration
actuelle du rythme de soin bas sur un modle de flux tendu tend induire.
L'humanisation des pratiques soignantes doit donc inclure l'humanisation des
conditions de travail des soignants concerns. C'est ce prix que la spcificit
du travail soignant l'gard de son exposition inluctable la souffrance sera
prise en compte. C'est ce prix que nous pourrons offrir les garanties d'une
certaine qualit du prendre soin et ce tant pour les patients que pour les pro-
fessionnels concerns. Il est en effet illusoire de penser que des professionnels
malmens et envahis par la dliaison puissent offrir une qualit de soin satisfai-
sante alors mme que leur outil (leur prconscient) est en berne.
Chapitre 6
Les actions infirmires
en psychiatrie
Le dcret de comptence
Les diffrents actes qui constituent le quotidien de l'infirmier en psychiatrie sont
rglements par le dcret de comptence. Ce nouveau dcret (n 2002-194) du 11
fvrier 2002 reprend la mme structure que le prcdent pour s'adapter l'volu-
tion des pratiques. Il vient la fois lgitimer socialement et juridiquement les actes
infirmiers tout en fixant les limites d'exercice et les conditions lgales de pratique.
La longueur de ce dcret montre l'tendue des missions qui sont confies actuel-
lement aux infirmiers. L'infirmier exerant en psychiatrie est rgi par le mme cadre,
mme s'il est vrai que certains actes (les entretiens par exemple) sont plus frquents
que d'autres (tels que la surveillance des dialyses). Mais chaque quipe doit pou-
voir assurer (ou faire assurer) l'ensemble de ces actes. Nous ne rentrerons pas dans
le dtail de chacun d'entre eux. Nous allons en souligner certains points (indiqus
en italique) qui nous paraissent importants pour la suite de notre rflexion.
Les soins infirmiers intgrent qualits techniques et qualit des relations
avec le malade.
La question de la qualit des relations avec le malade apparat formule
comme telle pour la premire fois. Elle souligne autant la forte attente sociale
autour de la rinstauration du malade en tant qu'acteur du soin que l'accom-
pagnement de sa subjectivit dans un soin qui ne saurait tre que technique.
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
122 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
celle du cadre). Mais ce qui est sr, c'est que cette approche systmatise permet
d'y voir un peu plus clair dans ce maelstrm d'actes plus ou moins visibles qui
constitue la journe d'un infirmier en psychiatrie.
L'accueil
La fonction d'accueil est l'une des fonctions dvolues en grande partie au corps
infirmier. Classiquement on distingue deux sens particuliers ce terme. Le pre-
mier qualifie le temps d'accueil du patient qui entre en soin. Le second se rfre
quant lui la disposition d'accueil, propre la dimension relationnelle du
soin au quotidien.
l'acte est craindre et ce, d'autant plus lorsque l'hospitalisation se fait sans le
consentement du sujet. Les soignants doivent donc garder une position de pru-
dence, que le patient soit connu ou non.
L'accueil a pour fonction d'tablir une mise en confiance du patient. L'hospita
lisation est toujours un moment de rupture des repres, ce qui la rend inscuri-
sante. Elle est d'autant plus gnratrice d'inquitude, d'angoisse, de honte ou de
culpabilit qu'elle se produit en psychiatrie. En effet, notre discipline, comme
la maladie mentale, reste encore fortement marque par des stigmates et des
reprsentations pjoratives issues du pass. Elle peut aussi signifier l'expres-
sion d'un chec lorsqu'elle survient dans un contexte de rechute.
Sur le plan tymologique, accueillir, c'est rassembler; ainsi, l'accueil est une
rencontre. Le patient rencontre sa souffrance, les consquences de sa souf-
france. En mme temps il rencontre un soignant. Advient alors quelque chose
de dterminant pour la suite des soins. La qualit de la prsence l'autre, le
regard, l'attitude, la tonalit de la voix jouent de leur force en terme de commu-
nication. On sait l'influence de la communication non-verbale, surtout si elle
est congruente la communication verbale. En situation de crise, les discours
sont peu opportuns; par contre, la bienveillance, la disponibilit, l'coute ras-
surent, aident instaurer un lien et ce que le malade se sente considr comme
un sujet.
L'entretien ou dfaut l'change est souvent corrl au temps d'installation
dans la chambre en intrahospitalier. Pour l'extrahospitalier, c'est un temps o
le patient va investir les lieux, s'asseoir, circuler, etc. C'est un temps d'informa-
tion galement sur les droits du patient, le rglement du service, le rythme des
journes, le nom du mdecin. L'information est ajuster ce que le patient peut
entendre.
L'acte d'accueillir engage le soignant dans une relation, dans sa capacit
la grer, et faire face l'imprvu. Une laboration de son attitude est nces-
saire de faon possder des rponses bien rodes, ne pas tre dmuni devant
des comportements inattendus, chez un patient inconnu. Il s'agit d'avoir une
rapidit d'adaptation, d'analyse, un bon contrle de soi, face des sentiments
comme la peur, l'tranget, ou encore une sensibilit exacerbe.
L'accueil est un soin en ce sens qu'il inaugure la prise en charge. Mme si
le soignant accueillant n'est pas l'infirmier rfrent, il persiste longtemps une
complicit, un lien particulier entre lui et le patient. Ce moment comme ce
lien sont parfois repris, voqus par le patient. De mme, lorsque l'entre s'est
droule de faon marquante, elle peut avoir un effet traumatique. Ainsi en est-
il de la mise en chambre d'isolement ncessitant renforts infirmiers, contention,
matrise corporelle. Certains patients ont besoin d'laborer ce temps. D'autres,
n'ont plus le souvenir de leur entre : le soignant doit restituer les vnements
l'origine de l'hospitalisation, le droulement, les soignants prsents.
Un autre objectif de l'accueil est de recueillir des informations sur le malade,
son comportement, son discours, mais aussi son histoire actuelle, passe. Afin
d'viter toute rptition, il convient de prendre connaissance des informations
dj en notre possession. Il ne s'agit pas d'tre exhaustif : le recueil de donnes
peut supporter d'tre diffr dans le temps.
126 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Pour synthtiser, nous pouvons considrer que le temps d'accueil initial comprend
le plus souvent ces diffrentes phases :
prsentation du soignant au patient (nom, prnom, fonction) et prsentation de
l'quipe;
entretien d'accueil infirmier ou mdico-infirmier quand l'tat du malade le
permet :
recueil des circonstances de l'entre en soin (symptmes, passage l'acte);
anamnse succincte (antcdents, parcours mdical);
permettre au patient d'exprimer sa souffrance;
observer le contexte motionnel (symptmes, malaise, angoisse);
rassurer par rapport aux soins psychiques;
en cas d'hospitalisation sous contrainte (hdt, ho), donner des explications
spcifiques;
restituer en fin d'entretien ce que l'on comprend de la problmatique du
patient et prciser le cadre et l'aide que l'on propose en retour.
installation dans la chambre;
visite du service;
remise d'un livret d'accueil comprenant la charte de la personne hospitalise;
explication des rgles principales de fonctionnement du service;
expos clair de la faon de demander de l'aide en cas de besoin;
administration du premier traitement.
clinique des comportements que des propos, il s'informe des antcdents plus
ou moins anciens recueillis de manire non directive. La dmarche comprhen-
sive doit primer au plus prs du milieu naturel, d'o la rfrence spcifique
la temporalit, la psychopathologie et aux groupements d'indices recherchs
et d'autres inattendus. Ainsi se tissent des liens entre l'expression d'une souf-
france psychique avec ou sans troubles du comportement (angoisse, anxit,
ides dpressives, risque suicidaire, phobies, dsorganisation, discours incoh-
rent, etc.) le style de vie du patient et de son milieu, tant du ct des aspects
physiques, psychologiques ou cologiques.
Le terme d'observation naturaliste, utilis en thologie, semble relativement
adquat pour illustrer cette dmarche clinique. Nous sommes dans le domaine
de l'art et plus prcisment de l'esthtique. Il existe un esthtisme de l'accueil
psychique non seulement dans les capacits observer, dcrire, analyser, com-
prendre, mais dans la manire de reconstituer, sous forme de rcit, le contenu
de l'entretien. Esthtisme d'un ct, certes, rpondront certains mais quid de la
ralit? En effet, cette fonction d'accueil au quotidien est actuellement souvent
malmene par le fonctionnement en flux tendu des services de psychiatrie,
dans une acclration qui se fait au dtriment de la disponibilit relationnelle
que nous pouvons offrir aux patients. Nous observons ainsi de vritables dis-
sociations entre le verbal et le non-verbal. Les patients se voient reconnatre de
plus en plus de droits, inscrits sur des plaquettes de plus en plus nombreuses,
de plus en plus codifies, voire parfois de plus en plus luxueuses alors mme
qu'au quotidien ils ont le plus grand mal se faire entendre faute d'oreilles dis-
ponibles ou tout simplement accueillantes.
La permanence, la surveillance
Une fois l'accueil effectu, une des actions infirmires principale consiste assu-
rer au quotidien la continuit des soins.
La continuit
La continuit dont nous voulons parler ici se rfre celle qui entoure et
accompagne la psychogense que nous avons dcrite dans la premire partie
de l'ouvrage. C'est celle qui permet l'espace de soin d'accueillir, d'tayer et de
contenir la souffrance des patients et d'viter autant que faire se peut les rup-
tures et volte-face en rsistant aux attaques des patients et de leur maladie. En
effet, nous avons vu dans le chapitre 5 que les pathologies graves avaient ten-
dance crer des ruptures internes (dans le psychisme des patients), des rup-
tures externes (dans le lien de ces malades, dans leurs rapports familiaux).
Cette tendance la discontinuit est renforce par l'attaque mme des capaci-
ts de penser de l'autre par l'archaque et la puissance de la conflictualit psy-
chique laquelle nous avons faire face.
La continuit des soins est donc le rsultat de toutes les actions de pense
et d'organisation qui nous permettent de tenir un cadre, de soutenir une
prsence et de contenir ce que le patient dpose au sein de l'espace soignant.
Le travail soignant est aussi un travail constant d'tablissement et de maintien
d'une continuit au sein d'un systme tendant naturellement la discontinuit
(psychique, relle, symbolique et agie).
Nous pouvons d'ailleurs aborder ce concept de continuit des soins par-
tir de l'chec thrapeutique du monde asilaire. Ce dernier a montr que sans
techniques spcifiques, les infirmiers(res) risquent de se laisser entraner par la
pathologie des patients dans le clivage, le dni, la projection, et d'autres mca-
nismes de la conflictualit.
Le rle infirmier consiste viter, autant que faire se peut, la reproduction
des mcanismes de dfense psychotiques tant du ct du patient que de son
130 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
La permanence
Cette continuit psychique, qui correspond l'engagement individuel et collec-
tif que nous avons du soin, doit galement se traduire dans le concret du soin.
La permanence des soins institue en psychiatrie en est la preuve et la surveil-
lance un des principes.
L'exprience et la contrainte lies la permanence sont d'ailleurs des ressen-
tis qui touchent l'infirmier en psychiatrie ds le dbut de sa carrire.
Exemple
Qui ne se souvient pas de ses premires heures de vie l'hpital? De la mise de la
blouse, du poste prendre, de l'odeur de la blanchisserie sur cette blouse, des
sabots enfiler, du trousseau de cls ne pas oublier? Cela commence comme a,
la prise de poste : les cls. Et puis l'odeur du service : le tabac froid, le manque
d'aration de la nuit. La mine enfarine du veilleur. Jamais compris pourquoi
il ne faisait pas le caf pour l'quipe du matin. Les transmissions : Rien de par-
ticulier, sauf Paul, qui n'arrivait pas dormir, est venu fumer une cigarette et est
parti se coucher, a dormi tout habill. Salut. demain. Le caf passe, lecture des
dossiers. Prise d'informations indispensables, qui permettent de savoir ce qui nous
attend, de planifier la journe, les soins Tiens et le nouveau au fait, a se passe
comment? Ah, il a reu? Chaque quipe a son vocabulaire familier, ses codes de
langage, pour dsigner l'tat clinique du patient, toute une smiologie rduite en
un mot : il a reu, pt les plombs, il est barge, burin, frapadingue, gogol Le
caf bu, en cadence et sans un mot, l'quipe se lve, comme un ballet, orchestre
par un inconscient collectif, par une organisation intriorise. Un coup d'il sur le
tableau mural de planification : ok, pas d'examen de labo, pas d'accompagnement.
Le quotidien, quoi : levers, toilettes, repas, palette de soins large allant de l'injection
l'entretien, par touches et en nuances Les actes relevant du rle propre et du rle
sur prescription se ralisent presque indiffremment. Les journes se droulent dans
une organisation ritualise. Les rituels donnent des repres, organisent le temps,
scurisent, rgulent la promiscuit : chacun est dans ses occupations, selon son rle.
Le maintien d'une organisation presque ritualise permet au soignant de res-
ter disponible, justement parce qu'il n'a pas penser dans l'instant le quotidien.
Dgag de la construction de sa planification, il peut tre dans l'observation,
l'coute, l'analyse, les rponses.
L'quipe soignante se caractrise ainsi par sa permanence dans l'unit. Jour
et nuit, elle veille. Sur la scurit des patients, sur sa scurit. Elle veille sur
les symptmes, la maladie. Sur les amliorations. Elle veille sur la vie grou-
pale. Elle veille aux approvisionnements de l'unit : repas, linge, traitement.
Elle veille aux entres, aux sorties. Les lieux aussi ne sont pas neutres, parfois
anciens, parfois rnovs. Elle veille aux coins et aux recoins, tous ces espaces,
les espaces intimes, les espaces communs, les espaces spcifiques, ceux du soin,
ceux de la dtente, ceux qui servent pour aller d'un endroit un autre. Le
lieu a une importance symbolique. Si les soignants changent, les lieux eux ne
changent pas. Cette permanence du lieu a invit Franoise Dolto voquer la
notion de transfert sur le lieu. Le patient comme les soignants d'ailleurs vont
projeter une partie de leur vie fantasmatique, de leur conflictualit sur ce lieu et
sur cette vie groupale qui mobilise tant les affects.
132 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Les cibles de l'observation sont nombreuses, elles portent sur : les troubles
somatiques, l'aspect gnral du malade, le langage, l'attitude devant la ra-
lit, le contact, l'humeur, le sommeil, les conduites particulires, les capacits
du malade, l'attitude devant la maladie, les ractions envers les mdicaments,
134 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
l'attitude avec les autres, les vnements de la journe. Il s'agit aussi de parler
au patient quand cela parat judicieux, utile, sans faire emprise sur la personne,
reformuler, clarifier, poser des questions Mais c'est aussi la parole sociale,
celle des petits riens, des bonjour, quel temps fait-il, les banalits chan-
ges, mais qui font lien, qui constitue les prliminaires une autre parole.
La stratgie du soin est ainsi de rendre thrapeutiques toutes les possibili-
ts d'un service de psychiatrie. Aussi la vie groupale est exploiter, comme un
processus possible de socialisation. Il est donc ncessaire d'observer la nature
des relations sociales prsentes dans le service et d'avoir conscience du rle de
soignant occuper. Le groupe de patients fonctionne comme tout groupe : lea-
der, sous-groupes constitus, patients marginaux, isols, occupation des lieux.
Des phnomnes de groupes comme la contagion des motions se manifestent
trs facilement. Des mouvements identificatoires, d'mulation peuvent gale-
ment survenir. Mais en mme temps, le climat de travail de l'quipe donne la
tonalit de l'unit. On peut noter si les soignants accordent plus de temps aux
mmes patients, si d'autres sont dlaisss. L'quipe soignante, le cadre de sant
sont attentifs la dynamique de l'quipe (sentiment d'impuissance, d'invasion,
d'anantissement, d'puisement, d'excitation, agitation).
Ce quotidien est organis par un cadre de soin explicite. Il pose les rgles,
les limites, rgule les changes. Le soignant est l pour le rappeler, avec plus
ou moins de fermet. Pour que son message ait un impact, il doit tre lui-
mme convaincu du bien fond de sa dmarche, avoir intrioris le cadre th-
rapeutique. Enfin, il doit pouvoir tre facilement dans une position d'autorit.
Le quotidien est utilis pour reprer et valoriser les moindres amliorations.
Encouragement, rassurance, tolrance tayent le lent travail d'volution.
Cependant, n'oublions pas que l'observation est un processus qui est actif
dans les deux sens. Les patients nous observent aussi et apprennent nous
connatre. Ils ne prennent pas pour argent comptant nos dclarations mais per-
oivent vritablement nos propres lments psychiques non-verbaux. Ainsi la
capacit de contenance de chaque soignant est plus en lien avec sa capacit
relle qu'avec sa capacit ne pas dire ce qu'il pense. Toute dissociation de l'at-
titude et du verbe sera trs vite ressentie par le patient. Encore une fois, ce qui
compte est la qualit de la relation et de l'attitude gnrale du soignant.
La surveillance
Cette prsence attentive dans une permanence reposant sur l'coute et l'obser-
vation va envelopper le service d'une vigilance qui permet de percevoir et de
recueillir ce qui se joue dans le soin. Les soignants tcheront de reprendre les
vnements avec le ou les patients afin de les aider prendre conscience et
rechercher le sens de ces faits. Dans un service rgnent les mmes rgles, orga-
nisations, la mme philosophie de soin, qui donnent une certaine harmonie et
cohrence ce lieu. La permanence est assure mais pas par les mmes per-
sonnes. Le signifiant qui relie les personnes entre elles et au lieu, c'est leur nom.
Le nom vient diffrencier les uns des autres : le nom des patients, le nom des
soignants. Mais en mme temps, des petites diffrences viennent l continuer
Les actions infirmires en psychiatrie 135
Exemple
Ainsi le geste de l'aide-soignante, qui passant dans le couloir pour dcontaminer
son chariot de soin selon le protocole, s'arrte, entre dans la chambre, arrange la
couverture, refait le revers du drap, remonte le tout jusqu'aux paules de Blandine,
posant ses mains sur le revers. Ce faisant, elle tapote la main, regarde le visage
136 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
fatigu, se dit qu'elle ne savait pas combien vive pouvait tre la souffrance de la
folie. Elle pense Blandine, cette femme si distingue et si folle par moments
Elle sourit l'ide que l'injection faite l'aide d'un renfort a russi apaiser
Blandine qui dort. Elle sort doucement, mais laisse la porte entrouverte, ici on
ne sait jamais, les infirmiers sont toujours vigilants. Blandine entrouvre les yeux.
Blandine ne dormait pas vraiment : elle faisait semblant, une sensation de dtente
l'envahit, ces putains de mdicaments font leur effet. Je vais encore me cogner
leurs pilules et leurs effets secondaires : kilos, tremblements, bouche pteuse,
ensuque toute la journe. Je vais mettre encore des semaines m'en remettre et
pour combien de temps. J'en ai marre, envie de mourir, envie de sombrer. Laissez-
moi tranquille. Elle revoit le geste de l'aide-soignante. Bonne, gnreuse comme
a, spontanment, en toute vidence, et la manire de me toucher la main, c'tait
gentil a quand mme. Son regard m'a gne, je n'osais plus ouvrir les yeux pour
lui parler, de toute faon je ne savais pas quoi lui dire, merci peut-tre; la pro-
chaine fois je lui dirai merci. Je leur ai fait un foin tout l'heure, qu'est-ce qui m'a
pris, j'arrive pas me contrler, je ne sais pas comment faire. J'touffe, j'implose.
Elle revoit le geste de l'aide-soignante, penche au-dessus d'elle pour remonter les
draps, elle avait chaud, mais elle s'est laisse faire, c'tait agrable, comme une
mre qui vient border le lit de son enfant qu'elle croit endormi, le plaisir de se lais-
ser faire, se laisser couler dans ces moments doux. La rgression. Se laisser faire,
se laisser aller en confiance, se demander par o se ressaisir, les couter, couter
leur coute, chercher en soi, se laisser guider, chercher s'attraper, se tenir, ne
plus tre alin soi-mme. Mme avec de la patience, le chemin est long, si long.
J'ai mal si mal. Ils me disent qu'il faut savoir prendre le temps, que ce n'est pas
facile, et que d'une certaine manire il faudra m'habituer vivre avec ma mala-
die. Qu'il faut que j'aie confiance en moi, avec toutes les conneries que je fais, ils
exagrent quand mme, et qu'il n'y a que moi pour m'en sortir, je ne suis pas sor-
tie de l'affaire, s'il n'y a que moi Les petits riens du quotidien donnent pen-
ser, c'est leur deuxime niveau de sens. Dans l'office, l'aide soignante redemande
des explications sur la maladie de cette femme qu'elle trouve touchante et belle.
L'infirmier sent l'embarras de sa collgue. Ces petits moments d'changes vols
l'organisation ont une raison d'tre : ils clarifient un questionnement, permettent
de rajuster les actions, l'organisation. Ils mettent de la distance avec l'prouv,
les ressentis, les mouvements de projection, d'identification. L'infirmier sent bien
que l'aide-soignante est trs proche de la patiente. Plus tard, il lui en reparlera.
Le problme du quotidien, c'est ce partage d'actions qui relvent du quo-
tidien de chacun. L'infirmier a une place particulire dans la prise en charge.
Il intervient dans la ralit du corps, par le toucher, certains soins, les traite-
ments. Il intervient frquemment pour cadrer, stimuler, solliciter, encourager.
Parfois mme, il supple au malade pour les soins d'hygine, le conduisant
dans une certaine intimit. L'ajustement de la distance est trs subtil, entre un
trop prs et un trop loin, qui en plus dpend des moments Le partage d'un
univers qui finit par devenir familier, d'une proximit, entrave la notion de
bonne distance relationnelle; elle exige une vigilance quasi permanente pour
la maintenir.
Au final, cette fonction de surveillance est peut-tre aussi celle d'une place
de tiers mdiateur ou de modrateur. Celui-ci est un tat de veille, observant
les patients, leurs comportements, leurs interactions avec les soignants, les
Les actions infirmires en psychiatrie 137
autres patients, pour essayer de recueillir des informations. Mais aussi pour
glisser ici une petite phrase, une raction, une rponse, un acte, qui pourra
avoir un impact thrapeutique, ou minima, un effet sur le lien, la relation, la
confiance. L encore le dosage est subtil : trop de proccupations touffe, pas
assez, loigne. Soigner serait-il donc finalement un art?
Les repas
Dans cet accompagnement quotidien le temps du repas prend une valeur encore
plus significative. Ce temps est en effet celui d'une socialisation forte, celui de
retrouvailles autour d'un acte vital : se nourrir. La premire observation sera
ainsi celle du comportement des patients face la satisfaction de ce besoin fon-
damental. Le repas sera alors le lieu de conseils alimentaires, d'adaptation des
quantits, etc. Il sera galement un temps d'observation sur la valeur symbo-
lique de la conduite alimentaire de chaque patient. Mais ce temps particulier,
lourdement charg de significations sociales, nous permettra aussi d'obser-
ver le comportement d'un patient face aux autres, son niveau de sociabilit,
ses ractions motionnelles face la vie groupale et aux invitables tensions,
ngociations, rapprochement et loignement qui y sont lis. Une des fonctions
de l'infirmier en psychiatrie est d'ailleurs de rguler ces changes pour tenter
de maintenir une ambiance agrable contribuant largement la qualit de cet
espace. Le travail sur le temps sera galement sollicit par la rythmicit et la
dure de cette activit.
Parfois mme ce temps du repas sera organis comme un temps thrapeu-
tique part entire : c'est le repas thrapeutique. Il sera un moment privilgi
entre patient(s) et soignant(s). Le repas est alors un mdiateur non neutre car
il implique un double travail : sur l'alimentation d'abord, mais aussi sur les
aspects relationnels. On retrouve donc ici la bipolarisation de tout repas en
milieu soignant mais de faon plus systmatise. Ce repas thrapeutique peut
aussi servir aborder des questions aussi larges que celles de la gestion d'un
budget, de l'organisation d'un menu, des courses faire. Les patients concerns
participent alors sa conception.
138 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Les accompagnements
Les accompagnements sont une des autres activits du ple de la vie quotidienne.
Ils concernent autant l'accompagnement dans le soin (activits thrapeutiques,
entretiens, visite chez des spcialistes extrieurs) que dans la vie du patient, dans
le cadre par exemple de la prparation de la sortie. Ce dernier point montre
d'ailleurs que l'accompagnement ne se limite pas sa ralit concrte (emmener
quelque part). Il s'agit d'tre avec, d'tre l, disponible, tayant, aidant, pare-
excitant quand c'est ncessaire ou stimulant dans d'autres cas. Cette fonction
de soin dans le rel requiert la collaboration de l'ensemble des professionnels :
la politique de soins dtermine les actions des uns et des autres. Les champs de
responsabilits de l'assistante sociale, l'infirmier, l'aide-soignant peuvent se che-
vaucher en ce qui concerne l'achat de vtements, l'amnagement du domicile, les
dmarches administratives avec le patient.
La qualit de la prparation de la sortie et de la rinsertion dans un milieu de
vie diminue le risque de rechute. La sortie et la rinsertion dpendent en effet
largement :
du contexte de vie antrieur l'hospitalisation;
de l'existence ou non d'un entourage;
des ressources financires.
Ainsi les personnes isoles, en situation de prcarit sociale, les demandeurs
d'emplois, les sans-abri, les consommateurs de toxiques, les patients chroniques
prsentent une vulnrabilit plus forte.
L'valuation clinique du patient est primordiale pour prparer les tapes de
la sortie. L'observation infirmire prend toute sa place ici, afin d'valuer au
mieux les potentialits du malade et de son environnement. Les accompagne-
ments prennent tout leur sens : ils proposent un tayage et un modle de fonc-
tionnement auquel le patient peut s'identifier. Ce processus se rapproche des
dmarches ducatives, mettant en jeu les prceptes de la relation d'aide.
Le travail avec les familles est galement important, il s'agit d'identifier les
craintes, les problmes potentiels, les attentes. L'accompagnement sera plus
long, plus consquent si l'entourage est absent ou peu prsent. Il s'agit plus
alors d'une insertion que d'une rinsertion. La recherche de lieux de vie, de
structures spcifiques existantes sera faire, et de prfrence avec le patient.
Il importe aussi de coordonner les soins entre l'intra- et l'extra-hospitalier si
un suivi sur le secteur est envisag et contacter les partenaires sociaux pour faci-
liter la rinsertion du patient. Les rencontres formelles ont plus d'effets que les
changes tlphoniques et les courriers. La qualit des liens entre les soignants
qui entourent le patient est un facteur prdictif favorable. Si d'autres profes-
sionnels effectuent les accompagnements, il est indispensable d'en reprendre le
droulement d'une part avec le patient, d'autre part en runion.
Ces actions visent donc une rorganisation de l'existence du patient, en l'aidant
nouer des relations adaptes avec son environnement. La rinsertion souffre
encore actuellement de la stigmatisation de la maladie mentale. On peut regretter
le manque de structures d'accueil pour ces patients, qui prsentent des troubles psy-
chiques entravant leur autonomie et qui ncessitent d'tre soutenu dans la gestion
Les actions infirmires en psychiatrie 139
Le ple du cadre
Rgles, rglements et cadre thrapeutique
Pour l'infirmier, le cadre institutionnel avec son cortge d'institu permet de
prendre le risque de la relation avec des patients. L'institutionnel vient soute-
nir et d'une certaine faon protger, scuriser la relation. Mais en mme temps,
c'est un travail difficile, car si le cadre est permanent, il est diffus et discret.
L'institu concerne les rgles, le rglement, les lois. Elles sont nonces, recon-
nues. Il est donn que les soignants organisent, dcident, tranchent. Les soigns
se confrontent la loi, l'interdit. Pour ce faire, les infirmiers doivent tre eux-
mmes l'aise avec leur position d'autorit. Ce qui est bien diffrent du pou-
voir et du rapport de force. Les rgles interviennent comme organisateur social;
elles sont rappeles devant une tentative, un risque de dbordement, de dpas-
sement. Les rglements servent protger l'individu : le soignant doit en avoir
la conviction, il n'en sera que plus convaincant. L'tre humain est en situation
d'changes constants avec le milieu. Ce milieu doit correspondre l'ensemble
structur de tout ce qui est extrieur lui-mme. Le milieu de soin doit tre ras-
surant, calme, apaisant, l'abri de toute menace. Il doit garantir le respect des
droits : dignit, respect, droit l'intimit, au secret professionnel, la libert
d'expression. La loi existe mme l'hpital.
Le soignant doit expliquer les attitudes et comportements attendus. Par ail-
leurs, l'quipe doit veiller ne pas diffuser ses tensions auprs des patients. Un
climat de scurit doit tre instaur.
Les rgles servent la ralisation d'un travail de diffrenciation, la mise
en vidence de la fiabilit des limites, au respect des lieux et des temps. En ceci,
elles signifient un patient qu'il est lui, un sujet, appartenant un groupe,
vivant dans une socit organise et rgie par des rgles. Les troubles psy-
chiques conduisent des difficults de socialisation, amnent des interactions
peu conventionnelles, hors norme.
Le milieu thrapeutique, comme les soins, est utilis pour aider le patient
habiter les normes, les conventions que toute socit labore pour essayer de
140 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
cette modalit d'organisation des soins est mise en place. Aussi, l'infirmier, qui
est en grande partie le matre d'uvre du projet de soin, doit procder dans une
dmarche clinique.
Pour cela, un travail prliminaire avec le patient est indispensable. Il consiste :
valuer la qualit de l'adhsion au soin, les motivations prsentes, l'alliance
thrapeutique, la comprhension du projet de soin;
respecter les apprhensions, craintes, rserves, hostilit, enthousiasme du
patient, ses droits, ses souhaits;
tudier avec le patient le caractre judicieux et ralisable des objectifs de
soins, mesurer son accord, sa coopration partielle;
prciser la notion d'engagement et les consquences d'une non-observance du
soin;
voquer la temporalit du projet.
Le contrat ne doit pas se transformer en objet de chantage, de rpri-
mande, de jugement rprobateur : ce n'est pas bien, vous suivez mal votre
contrat. Il ne doit pas tre un outil qui se retourne contre le malade, ni un
objet ftichis.
L'isolement :
se droule dans un espace de soin, une chambre, conue selon des normes
rglementaires de scurit et de confort;
fait l'objet d'une rglementation et respecte une thique;
est un soin intensif rpondant une prescription mdicale, se dployant selon
une procdure de mise en chambre d'isolement, et un protocole de soin et de
surveillance horaire d'isolement;
rpond des indications prcises : passage ou risque de passage l'acte auto ou
htro-agressif, risque de conduite suicidaire, tat d'agitation ne cdant pas aux
autres mesures, manifestations dlirantes trs productives ne laissant pas de prise
au soin, besoin de limites;
constitue une dcision clinique qui doit faire l'objet de pondration dans le sens
d'une quation bnfice/risque, parce qu'elle n'est pas sans consquence en
terme de souffrance;
doit tre accompagn de mesures de scurit (ter les objets dangereux, ne
jamais entrer seul, etc.)
La contention physique du malade relve d'une prescription mdicale et doit se
faire dans le respect des droits du malade. L encore une surveillance rigoureuse est
conduire. Elle permet :
d'informer, rassurer, donner des repres;
de maintenir une relation d'aide;
de conduire une valuation clinique et une surveillance somatique rgulires.
La contention
Cette mesure de soin peut tre indique sur prescription mdicale pour un tat
d'agitation, de violence : le patient ne se contrle plus, l'quipe ne peut rsoudre
autrement la situation. D'autres interventions ont t mises en chec. Diffrents
moyens existent : attaches de poignets et chevilles, maintien par la taille par un
dispositif de ceinture (l'usage des draps est viter).
L'intervention doit en permanence veiller au respect de l'estime de soi et de
la dignit du patient. L encore, les autres patients sont tenus l'cart, le mde-
cin est appel. Les infirmiers doivent ter tout objet potentiellement dangereux.
Ces derniers pouvant tre dissimuls, une fouille peut s'imposer. L encore, la
prsence mdicale est vivement souhaitable. Toute contention doit tre trs fr-
quemment contrle. Les points d'attaches doivent laisser la peau dans un tat
normal, le malade ne doit pas souffrir de douleur lie une contention ina-
dapte. D'une manire gnrale, le matriel est vrifi rgulirement afin d'tre
prt et oprationnel lors d'une utilisation en urgence. Les contraintes physiques
seront enleves progressivement, en respectant un intervalle temporel. La colla-
boration entre mdecins et soignants est active, centre sur l'valuation clinique
et l'adaptation du traitement.
l'exercice d'une certaine contrainte pour faire face aux dbordements induits
par la maladie mentale. Le cadre et ses applications concrtes servent cela.
Cependant, pour que ces actions gardent leur pertinence et leur lgitimit, il est
ncessaire qu'elles manent d'une position soignante particulire : la fermet
souple (Morasz, 2002).
La souplesse
Le cadre de soin doit tre souple. C'est cette condition qu'il pourra permettre
l'accueil du patient avec son mode d'expression du symptme. C'est par cette
qualit qu'il nous emmne au plus prs de ce que vit le patient. Sans souplesse,
une bonne part de l'ouverture clinique se perd. Sans souplesse, l'expression
agie devient l'ennemi rduquer ou faire taire. Sans souplesse, peu de libert
transfrentielle. Sans souplesse, peu d'espace pour le dploiement des conte-
nus internes des patients et sans ce dploiement on voit mal comment pourrait
s'exercer la fonction de bonification psychique et de dtoxication que
nous avons dcrite et dont il constitue la premire tape. Bien entendu, nous
pouvons tous perdre cette souplesse au gr de nos souffrances, de nos trauma-
tismes ou de notre puisement. La rigidit est une dfense comme une autre.
Elle nat parfois de la violence, mais ce qui est sr c'est qu'elle la provoque
aussi. Car le patient qui se trouve confront un cadre trop rigide dans lequel
aucun jeu n'est possible n'a gure d'autre recours que le retournement contre
soi de sa pulsionnalit ou la crise transfrentielle marque par l'acting.
Il s'agit donc de mettre en place autour du patient un vritable cadre go-
mtrie variable, loin du cadre intangible de la cure-type analytique ou du fonc-
tionnement aseptis de certains services de psychiatrie moderne. Il s'agit
de retrouver dans nos fonctionnements ce qui a t le fondement de la psy-
chothrapie institutionnelle et qui a t mis mal par les volutions biolo-
giques et cognitivo-comportementales. Notre propos n'est pas de stigmatiser ou
d'opposer tel ou tel modle mais de rappeler que quelles que puissent tre les
orientations d'un service, la vie psychique persiste, la pulsionnalit s'exprime,
la souffrance se vit, diffuse et se fait entendre. Cela concerne bien entendu
autant les patients que les soignants. En tant que psychiatres, nous avons une
responsabilit majeure l'gard de nos quipes. Car mme si la vie subjective
et la psychodynamique n'intressent malheureusement plus beaucoup certains
d'entre nous, n'oublions pas que les infirmiers, dans leurs rapports quotidiens
et continus avec les malades ne peuvent, eux, y chapper. Alors tchons de ne
pas les laisser seuls face aux processus incontournables du lien (souffrance,
violence).
Mais la souplesse relationnelle dont nous parlons n'a de sens qu'en compl-
ment d'une fermet relative s'tayant sur des lments structurants du cadre.
L'antipsychiatrie a montr il y a quelques annes les effets dltres provoqus
par l'clatement des repres traditionnels du cadre. La souplesse n'est donc pas
la passivit ou le renoncement face la pulsionnalit violente, pas plus qu'elle
ne doit tre une position masochiste (parfois observe) amenant tout suppor-
ter des patients en raison mme de leur statut de malade en souffrance. Voil
pourquoi cette souplesse doit tre couple avec une certaine fermet.
148 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
La fermet
En effet, si l'adaptabilit du cadre est ncessaire, cela ne signifie pas que n'im-
porte quel cadre empirique soit adapt. Le cadre est ce qui donne sens ce qui
s'y passe. Comme Bleger l'a montr, il est le dpt des parties les moins diffren-
cies de chaque personnalit. Il rpond ainsi aux besoins symbiotiques persis-
tants pour permettre la mise en mouvement du reste de la personnalit. En tant
que non-processus, il permet la mise en tension du reste. Il est ce sur quoi nous
pouvons compter pour reprer, permettre, limiter et protger les mouvements
psychiques et les actes qui se produisent en son sein. En donnant des limites, il
permet la vie. Coupl la souplesse relationnelle il fait apparatre deux types
de transgression. La transgression novatrice correspond l'expression agie d'une
pulsionnalit particulire au travers de l'cart par rapport au cadre (retard de
retour de permission, refus d'activit, agressivit verbale) qui dit le conflit
psychique qui doit tre pens. Ces transgressions ne doivent pas tre stigmati-
ses (risque de repli ou de normativit) ni banalises (risque d'amplification ou
de non prise en compte de la conflictualit sous-jacente). Leur flirt avec les
limites du cadre permet l'accueil des conflits qui s'y dposent et qui trouvent
ainsi un moyen agi de s'exprimer. La transgression transgressive est, quant elle,
constitue d'un franchissement clair des limites du cadre au travers du dpas-
sement d'un interdit fondamental (violence physique, mise en danger). ce
titre, elle doit tre contenue par le cadre (au sens de la contention), avant d'y tre
contenue dans un travail d'laboration symbolisant (au sens de la contenance).
Cette fermet assure la protection et les limites indispensables au frayage
avec la souffrance et la conflictualit psychique. Couple la souplesse, elle
vite l'cueil de la rigidit dans laquelle certaines quipes peuvent se maintenir
au dtriment de la vie psychique et de la reconnaissance de l'humanit de ce qui
s'y traite. Une dernire remarque : le cadre n'est pas le rglement. Il n'est pas ce
systme concret d'interdictions ou d'injonctions mais un systme symbolique.
Si certains prolongements peuvent se formuler dans des rgles de fonctionne-
ment, le cadre ne peut pour autant s'y rduire. Le cadre a voir avec l'incons-
cient, il nat autant de la mise en commun des psychismes individuels que des
orientations des institutions concernes. L'adoption de procdures et de proto-
coles d'actions de plus en plus nombreux et prcis en rponse la violence en
psychiatrie n'est donc pas un travail sur le cadre. Parfois mme, elle l'empche
par l'opratoire et l'attaque de la crativit qu'elle promeut. En ce sens, la lgi-
timit et la pertinence du cadre de soin sont trs dpendantes de la qualit du
travail de mise en pense qui s'y opre.
Les processus en jeu ont t dcrits dans la 2e partie de cet ouvrage consa-
cre aux composantes du soin relationnel. Ce que l'on peut retenir, c'est que les
entretiens s'inscrivent dans les trois cadres complmentaires que sont le soutien
psychologique, la relation d'aide psychothrapique et la psychothrapie.
Synthse
Nous voyons donc que la problmatique est complexe. Mais plutt que
de se battre sur la revendication d'un hypothtique et narcissique statut
de psychothrapeute, demandons-nous plutt o et comment nos actions
revtent une action psychothrapique. Car ce qui est fondamental pour les
patients, c'est de pouvoir bnficier de processus psychothrapiques diff-
rents tays et assurs conjointement par des professionnels de formations et
de fonctions diffrentes.
En tant qu'infirmiers en psychiatrie, nous amorons un travail analytique
avec les patients par les liens que nous leur apprenons faire, par exemple,
entre parole, mise en sens et apaisement. En tant que membres de l'quipe,
nous participons en tant que co-thrapeutes au dploiement de la psychoth-
rapie institutionnelle qui organise encore la plupart des services. En tant qu'in-
firmiers, nous exerons aussi une vritable action psychothrapique dans les
entretiens bass sur la relation d'aide que nous pratiquons chaque jour. Mais
nous nous plaons face tous les patients dans ce que nous sommes, des infir-
miers, dans une position proche du malade et de sa ralit dont nous n'avons
pas rougir. C'est ce qui fait la force et la richesse de notre travail. Car c'est nous
que le patient dsire trouver et non un thrapeute trop technique qui se trouve-
rait plac au-del de la sphre affective et relationnelle dans laquelle les patients
nous attendent et nous trouvent. Le vrai courage est d'tre l, au plus prs de la
souffrance, sans la barrire d'un outil complexe. En ce sens, nous sommes avant
tout des soignants, qui par leur position, arrivent crer un lien, qui permet-
tra ensuite un travail sur le lien que nous assurerons pour une part et que nous
dlguerons pour une autre part, dans une complmentarit enrichissante, qui
introduit un lment trs structurant pour les patients : celui de la diffrence
dans la continuit.
Les actions infirmires en psychiatrie 151
ouble-lien. Ces thrapies ont soulign que les familles taient autant victimes
d
qu'instigatrices de la pathologie du malade. L'indication de ce type de thrapie
n'est pas simple poser et ncessite que l'ensemble de la famille soit motiv. Les
entretiens familiaux, utilisant ces concepts, ont une dynamique diffrente des
entretiens individuels. Le nombre de participants implique une conduite parti-
culire : couter chacun, grer les interactions, rpartir la parole. L'analyse de
la dynamique gnrale est encore plus complexe. Les soignants prsents doivent
viter de cautionner un discours plus qu'un autre, de prendre parti. L'infirmier
peut tre prsent, co-animateur. Ses observations, sa connaissance des uns et des
autres dans d'autres situations que celles de l'entretien, apportent une contri-
bution indispensable.
Enfin, pour toutes ces activits, il est ncessaire de prvoir une synthse dans
le cadre d'une runion clinique.
L encore la rponse n'est pas simple. Il est clair qu'une activit pis-
cine avec des patients en difficult ne relve pas que de l'occupationnel. Elles
requirent donc du personnel soignant. Mais a contrario, un groupe de parole
anim par un infirmier est-il rellement psychothrapique si aucun temps
de rflexion n'est pris l'issue du groupe, ou si rien de ce qui s'est pass dans
ce groupe n'est r-utilis institutionnellement!
Toutes ces actions acquirent donc leur valeur, non pas par la ralit de ce
qu'elles sont, mais par le sens qu'elles vont prendre pour les patients comme
pour leurs soignants. L encore rien ne sert d'avoir le bon contenant si le contenu
et l'analyse des rapports entre contenu et contenant ne suivent pas.
L'effet groupe
Le groupe est un lieu d'changes, de sollicitations interactives travaillant le
lien social mais il agit aussi sur un autre plan. Il mobilise en effet des lments
psychiques, des processus de pense, de rverie, qui n'est pas sans rappeler la
capacit de rverie de la mre. Aussi, peut-on faire le lien entre groupe, mre
et cadre. Comme la mre, le groupe renvoie la fonction de contenance.
Les actions infirmires en psychiatrie 157
le soignant dans son dsir d'tre bienveillant avec le patient. Mais c'est cette
condition que le soignant peut tenir une position de soin. Sinon, le groupe perd
son objectif thrapeutique, et devient un groupe occupationnel dont l'objectif
est de faire plaisir, de distraire ou d'occuper le patient.
L'autre fonction du soignant concerne le travail d'laboration. On se sert de
la fonction de contenant pour aider le patient prendre conscience de ses mou-
vements conflictuels internes. Le dploiement de la vie psychique est une exp-
rience fondatrice dans le sens o elle permet au soignant de travailler sur l'cart
entre ce qui est montr, ressenti et dit. Le soignant a interroger la question des
processus qui se droulent. Et ce, d'autant plus que le niveau de suggestion d'une
part, et de verbalisation d'autre part, fonde la dimension de sujet. Le cadre th-
rapeutique appliqu dans sa rigueur intervient comme une contrainte, qui sol-
licite le travail d'association des soignants et patients, et ce au regard de ce que
la ralit extrieure impose. Le travail du soignant se droule sur deux niveaux
simultanment, et c'est l une part de la difficult de cette activit clinique.
L'activit clinique consiste observer, couter, recueillir du matriel, rep-
rer les lments individuels et groupaux. Un travail d'analyse et des lments
prsents et de la dynamique groupale est raliser, par une mise en lien avec la
connaissance du travail antrieur comme celle des patients pris dans leur indivi-
dualit. Les contenus manifestes et latents seront dcods et restitus au groupe.
En mme temps couter l'autre implique sa propre histoire. Les phnomnes
transfrentiels et contre-transfrentiels sont trs oprants; l'uvre du soignant
est de maintenir une distance qui se fabrique partir de sa position interne. Cette
position implique un double mcanisme : elle passe par une identification de ses
propres mouvements comme ceux du groupe et sur le plan cognitif, la mta-
position de se voir et s'entendre en situation de soignant, le tout en prise directe
avec la situation. Ces mcanismes ncessaires la situation clinique ne sont en
rien spcifiques la mdiation, mais sont inhrents la relation de soin. Les
interventions verbales visent interroger le patient en le dcalant par rapport
son discours. Les lments de communication infra-verbale, les mimiques, les
postures et attitudes, devront montrer un respect et un intrt pour tout ce qui
peut tre dit, exprim par le patient. Aucun jugement de valeur, de discrimina-
tion ne devra tre prsent, il s'agit d'installer un climat de confiance et de scurit
affective. La confidentialit est requise. Enfin, un travail de distanciation peut se
raliser en procdant une mise en notes aprs les sances : motions, penses;
il y a forcment un clivage fonctionnel dans la relecture de ces notes immdiates
et l'aprs-coup. Si tout ne fait pas l'objet de transmissions l'quipe, ce travail
relie le soignant au cadre institutionnel, aux projets de soins, l'quipe. C'est le
matriel clinique utilisable par l'quipe qui est transmis. L'abondance des notes,
marquant la difficult de la synthse, restituer l'essentiel, peut tre une dfense,
pour se protger contre un risque d intoxication que suscite la confrontation
des lments cliniques, ou encore une tentative obsessionnelle pour retenir tout
ce qui a t vcu. Or ces mcanismes d'criture ont pour effet d'empcher l'acti-
vit associative du travail de la pense.
Par ailleurs, le lien instaur dans la relation clinique a des effets sur les moda-
lits d'amnagements de la vie psychique. Cet espace privilgie la relation de
160 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
L'ergothrapie
Il s'agit d'une technique de rducation et de radaptation au travail par le
biais d'activits qui s'appuient essentiellement sur la crativit et la cration :
favoriser la libert d'expression, se rapproprier une certaine praxie, gestualit.
la diffrence des groupes mdiatiss vise psychothrapique, ici l'objectif
est plus centr sur la ralisation, la production d'objets avec une ouverture sur
la cration artistique. Le travail s'oriente sur la prise de conscience de soi, de
ses gestes, de sa crativit, du plaisir faire, travers la manipulation de mat-
riaux. Le corps est impliqu, le schma corporel aussi. L'ergothrapie est une
tape du processus de radaptation ou du moins une opportunit proposer au
malade, avant l'atelier de radaptation.
L'activit sociothrapeutique :
est anime par un infirmier;
n'est pas vise psychothrapique;
n'est pas non plus de l'ergothrapie;
le soignant est plus centr sur la personne : mobilisation des ressources, de son
plaisir, de sa socialisation, que sur la production;
les objectifs sont : une revalorisation, un travail sur l'estime de soi, la capacit
nouer ou renouer des liens sociaux;
l'activit a un cadre : soignant rfrent, programmation, dure, lieu, permanence;
l'animateur en conduit l'organisation, le droulement;
s'inscrit comme les autres groupes dans le projet de soin du patient;
permet de scander le temps de l'hospitalisation, d'offrir une aide spcifique, tout
en occupant le vide de certaines journes d'hospitalisation, lorsque le patient
ne reoit que des soins de base.
Les actions infirmires en psychiatrie 161
Ces activits ne s'adressent pas des patients en crise, mais ceux qui pr-
sentent une amlioration clinique satisfaisante, leur permettant d'avoir des
centres d'intrts, d'utiliser leurs capacits cognitives : attention, opration de
raisonnement, mmorisation. Les patients ont souvent des carences narcissiques
et sont en chec. Ces activits leur permettent de renouer avec une certaine
estime et actualisation de soi. D'une manire gnrale, plus les stimulations sont
diffrentes, plus le patient mobilise ses ressources.
Ces activits sont stimulantes sur plusieurs plans :
au niveau cognitif : attention, mmorisation, comprhension, logique d'ex-
cution, logique dans les oprations de pense;
au niveau affectif : plaisir de l'effort, de la ralisation, crativit, estime de
soi, sollicitude; l'estime de soi correspond au besoin d'prouver un sentiment
de valeur personnelle, de confiance en soi, de dignit; l'actualisation de soi cor-
respond au dsir de raliser pleinement son potentiel;
au niveau de la socialisation : nouvelles interactions, amlioration de sa capa-
cit entrer en relation et entretenir ses relations, possibilit de s'intresser
aux autres, de ragir, de les couter, d'tablir des discussions, y trouver du plai-
sir, se sentir moins seul;
au niveau physique : sortir de la passivit lie l'hospitalisation, se dplacer,
se mouvoir, avoir prise sur la ralit temporelle, spatiale, sur son corps par la
coordination psychomotrice requise par ces activits. En dehors de ces effets,
l'orientation du patient sur ce type de soin, varie (diversifie) l'offre de soin, vi-
tant de n'offrir au patient que des solutions psychistes.
Mais ce qui est soignant, c'est aussi de faire faire pour faire penser : il importe
que l'quipe rencontre l'ergothrapeute, le centre de radaptation pour effec-
tuer une synthse, un bilan et ce, avec et sans le patient.
Ce faire faire signifie pour le patient d'y prendre plaisir, de raliser une pro-
duction. Ces mouvements ont un effet de valorisation, de renforcement posi-
tif, et agissent aussi sur la motivation quant l'effort fournir. L'effort, c'est
s'prouver comme sujet matre de soi, c'est sortir de sa passivit. Le travail
engage la personne dans sa totalit. Cette activit s'inscrit dans le projet de
soin et l'engage se projeter dans son avenir. Enfin, un travail sur la ralit
s'opre : il est en relation avec les matriaux, les objets rels qui offrent leur
rsistance. La maladie mentale peut entraner une diminution de l'activit, une
nonchalance, inertie, indiffrence, apathie. Or le travail est trs valoris socia-
lement, il signe une adaptation. Le travail permet de canaliser les nergies plus
ou moins rprimes. Et en ce sens il peut tre indiqu pour les patients prsen-
tant des troubles de la personnalit de type psychopathique ou borderline (se
traduisant par l'agressivit, passages l'acte, attitudes d'opposition, de protes-
tation). Et ce, parce que ces activits s'inscrivent dans un cadre rigoureux, qui
permet au malade de rencontrer un rglement, une loi, du matriel qui rsiste,
tout en tant manipuler. Le sentiment d'utilit, de valeur sociale, la producti-
vit, sont autant de facteurs qui revalorisent le patient. Participer ces ateliers
confronte les patients la vie courante, au respect des horaires, des rythmes,
du rendement. Ils prparent le patient une reprise d'activit professionnelle.
Si un handicap est identifi, le patient peut tre orient vers des centres d'aide
Les actions infirmires en psychiatrie 163
par le travail, les ateliers protgs, un travail protg en entreprise, parfois une
aide par la formation.
Les ateliers de radaptation par le travail proposent des activits de fabri-
cation, de mise en conditionnement. Ils peuvent tre spcialiss : imprimerie,
tissage, petit ajustage. Il s'agit souvent d'un travail de sous-traitance pour des
entreprises.
Le rle de l'infirmier consiste soutenir la motivation du patient, encou-
rager sa participation ces ateliers. Le processus est loin d'tre linaire et est
marqu par une alternance de phases de persvrance et de phases de dcoura-
gement, d'opposition. Le patient a comprendre que c'est dans cet effort sur
lui, qu'il pourra arriver une certaine autonomie dans son adaptation sociale.
Le deuxime niveau d'intervention infirmire porte sur l'valuation du proces-
sus de radaptation, d'o l'intrt de rencontres rgulires entre les quipes. Le
troisime niveau d'intervention est de rappeler le cadre ou de veiller au respect
du cadre par le patient : horaires, emploi du temps, tenue vestimentaire, gestion
de ses soins quotidiens. Le quatrime niveau est de faire un travail de coordina-
tion et de liaison, de synthse (orale, crite).
Le ple somatique
L'infirmier et l'administration des mdicaments
Les traitements pharmacologiques sont le corollaire indispensable des soins psy-
chiques (voir Les diffrentes thrapeutiques, p. 55). Mais en mme temps, ils
ne suffisent pas eux seuls, un travail psychothrapique est indispensable. En
effet, le traitement mdicamenteux vient diminuer ou ter les symptmes. Or
ces derniers ont, nous l'avons vu, une fonction de compromis entre la vie psy-
chique et la ralit, et permettent au patient d'tre au monde. Il importe de
soutenir la dpressivit qui apparat la suite de la diminution des symptmes.
Les traitements contribuent apaiser le patient, le rendre cooprant, capable
de rtablir des relations et de communiquer avec les autres. Ils ont permis les
soins ambulatoires, la limitation des hospitalisations, la diminution de la dure
d'hospitalisation, et de favoriser le maintien de la personne dans son milieu
social. La coopration de l'entourage est indispensable; un travail d'informa-
tion est ncessaire. La prescription mdicale dtermine un rle sur collaboration :
prparation, administration des mdicaments. La surveillance de l'efficacit du
traitement et des effets secondaires relve de l'autonomie professionnelle.
Les infirmiers assurent deux fonctions importantes :
l'administration des mdicaments et la surveillance des effets secondaires;
l'ducation et le soutien du malade par rapport son traitement.
L'administration
Elle ncessite diffrentes tapes :
faire accepter la prescription mdicale, comprendre les choix mdicamen-
teux, pouvoir les expliquer. D'une manire gnrale, si l'infirmier apprhende
positivement les traitements psychotropes, cela se percevra dans sa manire de
164 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
civile tendent renforcer leur droit s'opposer des interventions exerces sur
leur personne.
Le deuxime niveau d'analyse est de distinguer une situation d'urgence d'un
refus simple. En effet, en cas d'urgence ou de crise avec un risque pour le
patient et/ou l'entourage, il devient impratif de calmer le patient dans un dlai
optimal. La prescription est ponctuelle, le patient doit tre soutenu par une atti-
tude rassurante, contenante pendant cette action qui a un impact douloureux
pour le patient. On agit sans le consentement du sujet, ce qui peut entacher la
relation et la confiance du patient dans l'quipe.
Synthse
L'administration des mdicaments comporte plusieurs tapes :
aider accepter la prescription mdicale;
le soignant doit avoir une vision positive des traitements psychotropes, car la
manire d'administrer le traitement ainsi que la conviction du soignant exercent
une influence;
valuation clinique avant et aprs la mise en route du traitement;
valuer son efficacit;
apprcier les effets thrapeutiques;
personnaliser l'administration;
veiller la prise du traitement;
selon le mode d'hospitalisation, grer le refus de prise de traitement, chercher
comprendre, rflchir : peser les intrts et les risques, tels qu'une intervention
en cas de refus;
rle ducatif et de soutien : informer, expliquer la prise de mdicaments, les
effets secondaires, l'efficacit; aider accepter les contraintes, les effets secon-
daires, la continuit et le suivi.
Le ple institutionnel
Les runions : base de la coordination institutionnelle
Nous avons largement dvelopp au cours des prcdents exposs le fait qu'on
ne peut tre soignant, seul, sans se rfrer une quipe et travers elle, un
projet de soins, un cadre thrapeutique. La runion est l'instance matrielle
o sont prsentes les diffrentes professions du soin (aides-soignants, infirmier,
cadre de sant, assistante sociale, mdecin, psychologue, ducateur). L'quipe
Les actions infirmires en psychiatrie 169
a besoin de donner du sens sa pratique. Le mot sens est ici employ dans ses
deux acceptions : celle de l'action de signifier et celle de diriger. La question du
sens voque la clarification du but poursuivi, de la mission, la recherche d'une
intelligibilit, mais aussi le plaisir de penser ensemble, qui sont autant d'l-
ments de cette institutionnalit.
Par ailleurs, l'quipe a besoin d'entretenir son implication, sa motivation,
sa rsistance face :
l'impuissance, l'chec thrapeutique;
la lenteur des amliorations cliniques;
l'cart entre l'idal et le rsultat qui a pour effet de la dprimer ou de la
dtourner du soin;
la pnibilit des vcus contre-transfrentiels qui psychiquement peuvent at-
teindre le soignant.
D'autant que l'quipe est prise en porte faux entre les contraintes ins-
titutionnelles, le pouvoir des directives gnrales de la politique de sant, qui
sont vcues comme des empcheurs du soin, provoquant un conflit suppl-
mentaire, et leur idal de soignant. Ce qui est regretter, car il faut une bonne
dose de tranquillit interne pour soigner. Il est regrettable que toute la sollicitude
qu'exigent le soin et la relation de soin en psychiatrie ne soit pas plus reconnue,
valorise par les tutelles. On ne peut tre soignant, si on n'est pas tranquille
pour accueillir la folie et prendre le temps de comprendre. Tous ces temps de ru-
nions sont l pour servir de liant nos actions, pour nous permettre d'avancer
ensemble mme s'il arrive que ces espaces se trouvent parfois envahis par la
psychopathologie des patients et par celle inhrente la groupalit mme du
corps soignant.
faisant, les limites de son rle. Ce qui permet d'ajuster de faon complmentaire
les diffrents champs d'interventions des professionnels.
Les runions infirmires :
sont des temps d'changes d'informations sur chacun des patients de l'unit.
La tendance actuelle est de s'en tenir aux transmissions cibles (dveloppes
dans le chapitre 7) et d'aller l'essentiel. Il s'agit d'un relev d'informations cli-
niques (psychiatriques, somatiques, sociales) avec un passage de consignes pour
l'quipe suivante. La relve est galement l'occasion de donner des informations
institutionnelles et d'voquer hypothses et/ou rflexions cliniques;
le dossier de soin infirmier est le support privilgi de la relve;
elle peut donner lieu des dcisions cliniques infirmires tant sur le rle auto-
nome que sur le rle en collaboration;
le ton de la relve peut tre variable : expditif, humoristique, empathique.
Comme toutes les runions, c'est un trs bon indicateur de la vie psychique d'un
groupe. Les diffrences sont entendre, les complmentarits aussi;
des conflits sont parfois prsents. ce moment-l, les cadres (thrapeutique,
institutionnel) risquent de se rigidifier. Le groupe tente de reprendre ainsi le
contrle de la situation, mais en fait c'est elle qui lui chappe.
Les briefings ne sont en gnral pas rservs aux infirmiers. C'est un temps
de runion trs court, l'arrive des autres professionnels, o les soignants
donnent les principales informations : le but est d'organiser la journe de tra-
vail. L'quipe multidisciplinaire se constitue pour uvrer ensemble sur la jour-
ne. C'est un temps de rptition souvent pour les infirmiers, mais absolument
indispensable pour la cohsion et la cohrence des soins.
D'une manire gnrale, le management de l'quipe doit veiller au respect
de l'individualit de chacun pour que puisse tre engag son tour, sur ce
modle, un soin personnalis. Le travail de diffrenciation entre les soignants
par des zones de responsabilits diffrentes est prcieux, au regard des maladies
prises en charge. Ainsi, l'infirmier rfrent ne rend pas exclusive la relation soi-
gnant/soign mais est prendre comme une modalit de diffrenciation et de
personnalisation.
Les diffrentes runions infirmires ont donc pour but :
l'information clinique/valuation/actions;
l'organisation du travail : qui fait quoi, o, quand, comment;
la rflexion sur la pratique, l'laboration de projets.
Elles sont importantes car :
elles fdrent le groupe, renforce la cohsion et la solidarit;
elles crent des relations professionnelles et une bonne ambiance relationnelle;
elles permettent de crer de la ressemblance et de la diffrence.
La runion clinique
La runion clinique est l'un des autres temps institutionnels importants. Elle
est, selon les quipes, centre sur le projet et le droulement du soin d'un
ou de plusieurs patients, souvent choisis pralablement pour permettre, par
exemple, aux rfrents de prparer une prsentation. Ce temps collectif de
Les actions infirmires en psychiatrie 171
les infirmiers sont ceux qui ont la connaissance la plus fine du patient, en rai-
son de leur permanence auprs de lui. Leurs apports sont donc prcieux et leur
parole doit tre favorise.
lutte de pouvoir concernent la place que l'on occupe et celle que l'on aimerait
occuper;
l'autorit, celle de la comptence : on parle de pouvoir d'influence. La ques-
tion est d'en savoir plus, de montrer qu'on en sait plus;
qute narcissique de la reconnaissance;
fragilit identitaire peut-tre lie au travail clinique lui-mme;
conflits lis aux problmatiques personnelles et parfois des vnements de vie
traverss;
conflits par rivalits, jalousies et envies;
conflits par la gestion des difficults institutionnelles, matrielles.
Autant de raisons pour un groupe d'tre en cohsion groupale, illusion grou-
pale, ou en malaise, en productivit ou en inertie. Il existe probablement une
lutte contre la dpression ou les craintes d'effondrement pour les quipes de
soins. On peut alors comprendre et respecter les replis ou retraits que certains
membres mettent en place pour se protger et peut-tre protger leur fonction
soignante. Mais nous y reviendrons dans la dernire partie.
Il est possible de prvenir ces cueils de la vie groupale en :
identifiant mieux l'objectif groupal : travail sur les valeurs, les reprsentations
individuelles (projet de service);
se recentrant sur l'organisation du travail, les techniques de soin.
Chapitre 7
Entretien et relation d'aide
en psychiatrie
Clmence Morasz1
De l'entretien la rencontre
L'entretien est une rencontre caractrise par l'tablissement d'un
lien permettant une prise en charge particulire, au sein d'un cadre
relationnel spcifique.
L. Morasz, 2008
Avant de dtailler les grandes catgories de squences relationnelles dans les-
quelles l'infirmier exerant en psychiatrie peut tre impliqu, il nous semble
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
176 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
intressant de nous pencher sur le socle commun de toutes ces pratiques : la ren-
contre de l'autre.
ENVIRONNEMENT
caractres physiques
observateurs
temps et disponibilit
...
CARACTERES
...
action / raction
CARACTERES
ltat motionnel
lide pralable
la raction affective immdiate TECHNIQUES DE COMMUNICATION
la personnalit intonation, locution
les rminiscences rythme, silence
... empathie, authenticite, congruence
coute, reformulation, directivit
utilisation de la temporalit
...
Figure 7-1. L'entretien, une interaction relationnelle complexe (Morasz, cnfe, 2010).
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 177
La forme de la rencontre
La notion d'engagement psychique de soignant au cur d'une relation sub-
jective avec le patient est ce qui constitue le fond de la rencontre relationnelle.
Qu'en est-il maintenant de la forme?
Si le dcret infirmier du 11 fvrier 2002 nonce deux types d'entretiens
l'entretien d'accueil et d'orientation, l'entretien vise psychothrapique , la
pratique conduit distinguer de nombreuses formes d'entretien infirmier en
psychiatrie (fig.7-2).
Ces diffrents types d'entretien peuvent aussi se dcrire en fonction :
du cadre de l'entretien : entretien deux, entretien mdico-infirmier, entretien
de couple, entretien familial
du lieu de l'entretien : entretien en hospitalisation, entretien au cmp, entretien
aux urgences, entretien en psychiatrie de liaison
de la technique utilise : relation d'aide, thrapie brve, approche systmique
de l'intentionnalit du soignant : soutien, psychothrapique, diagnostic, va-
luation, psychoducatif, cadrage, informatif
Ces diffrentes catgories d'entretiens infirmiers sont d'autant plus impor-
tantes reprer dans leurs modalits que le cadre de l'entretien va toujours
influencer ce qui s'y droule. Les outils techniques relationnels utiliss dans un
entretien de crise seront par exemple trs diffrents de ceux mis en uvre par
un infirmier lors d'un entretien de relation d'aide thrapeutique par exemple.
Cette multiplicit des cadres, et par consquent cette multiplicit de processus
qui s'y droulent, font toute la richesse et toute la diversit de la pratique des
entretiens infirmiers en psychiatrie, mais aussi toute la complexit.
Toutefois, il existe un point commun l'ensemble de ces pratiques : le travail
de relation d'aide.
L'empathie
Dans son acception classique, l'empathie repose sur un dsir et une capacit
de comprhension de l'exprience subjective de l'autre. Il s'agit d'avoir envie
et d'tre capable (en terme de capacits humaines, intellectuelles et affectives)
de comprendre ce que l'autre vit. Il ne s'agit donc pas de vivre avec le patient
ce qu'il ressent, ou de le vivre sa place, mais de se mettre en position de cher-
cher, de reprer, de percevoir et de comprendre son ressenti et sa problmatique.
En ce sens l'empathie n'est ni un tat, ni une qualit, ni mme une technique.
L'empathie est une position psychique de rceptivit et d'ouverture relation-
nelle qui va nous permettre d'accueillir l'autre.
L'empathie va ainsi tre le support de l'tablissement du lien en montrant
l'autre, et en lui faisant ressentir, tout l'intrt que nous portons rellement ce
qu'il vit. C'est cette position d'ouverture psychique qui va permettre l'accueil
de la problmatique psychique de l'autre. Et c'est partir de cette position
d'accueil, dans sa sincrit mme, que nous pourrons tre mme de percevoir,
d'identifier, de reconnatre et de mettre en travail le vcu motionnel de l'autre.
Retenons donc le principe de cette position d'ouverture psychique l'autre
qui sous-tend l'tablissement d'un lien possible l'autre.
Une petite prcision avant de poursuivre. Il existe parfois une confusion lexi-
cale entre empathie et sympathie. La sympathie est ce sentiment d'attirance
180 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
que l'on peut prouver l'gard de quelqu'un. Or tre empathique n'est pas
ressentir de la sympathie. Il ne s'agit pas d'apprcier ou non quelqu'un, mais
de s'en approcher relationnellement, de s'y intresser et de chercher le com-
prendre. Bien entendu, au cours de ce rapprochement, nous pouvons tre ame-
ns ressentir des sentiments l'gard de notre patient (c'est le phnomne
contre-transfrentiel sur lequel nous reviendrons). Mais ces sentiments ne sont
que la consquence du rapprochement empathique. Ainsi tre empathique c'est
se rapprocher suffisamment de quelqu'un pour mieux le connatre, ce qui peut
amener secondairement des sentiments de sympathie et/ou d'antipathie qui
sont une raction la rencontre psychique de l'autre. En ce sens, les sentiments
de sympathie et d'antipathie doivent tre suffisamment canaliss par le soi-
gnant pour ne pas empcher le maintien d'une position empathique garante
d'un lien intersubjectif de qualit.
En rsum, l'empathie est ce qui va rendre la relation possible. Elle est une
position d'ouverture psychique qui se travaille, qui se rflchit et qui se remet
en jeu chaque entretien. En ce sens, elle n'est ni un tat permanent, ni une
qualit fixe dont on pourrait se prvaloir en permanence. Elle ncessite donc un
vritable travail psychique dont la nature et l'intensit vont dpendre de notre
personnalit.
L'authenticit
Une fois le soignant engag dans la relation par le biais de sa position empa-
thique, le second enjeu est de donner l'change une qualit d'authenticit.
Dans le rfrentiel Rogrien, l'authenticit repose sur le souci d'un change
vrai, sincre, sans manipulation ni faux-semblants. Pour autant, et disons-le
d'emble, tre authentique ce n'est pas forcment tout dire, ni formuler
tout ce qui nous passe par la tte. tre authentique c'est avoir un discours
et une prsence adapts au patient, la situation clinique, au cadre de l'entre-
tien, mais aussi la contenance du soignant. Ce dernier point est important car
nous voyons bien que l'authenticit de l'entretien tmoigne de l'engagement
subjectif du soignant durant l'entretien. Or, cet engagement, son intensit et sa
coloration dpendent pour beaucoup des particularits de nos personnali-
ts et histoires respectives. Cette prcision nous montre bien que pas plus que
l'empathie, l'authenticit n'est une technique. C'est au contraire la technique
qui est au service de l'authenticit en crant les conditions d'une bonne dis-
tance relationnelle permettant chacun des partenaires de la relation d'tre
vrai.
Pour illustrer notre propos, nous allons prendre pour exemple les rponses
obtenues par diffrents soignants lors d'une squence de jeux de rles squen-
tiels utiliss lors d'une des formations du cnfe2.
Exemple
La scne runit une infirmire et un patient dprim, un peu envahissant qui, alors
qu'il vient longuement d'voquer ses enfants, demande brutalement l'infirmire
qui le reoit si elle a des enfants.
Patient : Et vous, vous avez des enfants?
Soignant 1 Le dfensif : Nous ne sommes pas l pour parler de moi!
Soignant 2 L'ultra-authentique : Oui j'en ai deux. La qui a 4 ans et Paul qui
a 11 ans. Et l j'en attends un troisime mais je ne sais pas encore si ce sera un
garon ou une fille.
Soignant 3 Le psy : Quel est le sens de votre question?
Soignant 4 L'inquiet : Pourquoi vous me demandez ?
Soignant 5 Le tiercisant : Cela semble important pour vous de savoir si j'ai
ou non des enfants. Avez-vous peur que je ne puisse pas vous comprendre dans
l'hypothse o je n'en ai pas?
Soignant 6 Le prudent : (long silence, le soignant ne rpond pas mais reste
attentif la suite)
Soignant 7 La surdit slective : Et au niveau de votre travail alors, comment
a se passe?
Soignant 8 Le tranquille : Qu'en pensez-vous?
Nous voyons tout l'ventail de rponses possibles. Lorsque l'on lit ces dernires,
certaines nous paraissent plus ou moins pertinentes. Or, dans la ralit de cet exer-
cice, nous avons pu observer que la chaleur et la pertinence de chaque rponse
avaient tout autant tenu la sincrit de la rponse qu' son contenu.
Cet exemple nous montre que l'authenticit n'est ni tout dire (comme dans
la rponse ultra-authentique), ni esquiver (comme dans la rponse surdit
slective). tre authentique, c'est avoir une parole vraie, en continuit avec la
qualit de sa prsence dans l'entretien. En ce sens, l'authenticit vient aussi de
la perception que notre parole, mme si elle est servie par une technique, n'est
pas une technique en elle-mme, mais une vraie parole, surgie d'une vraie per-
sonne, au cur d'un vrai change. L'authenticit est donc ce qui rend la rela-
tion vraie.
La congruence
Ce court exemple illustre galement la ncessit d'une certaine forme de
congruence en entretien. La congruence tmoigne en effet de l'quilibre entre :
le registre verbal et le registre non-verbal;
la directivit de l'entretien et l'objectif du soignant;
l'empathie, l'authenticit et la distance relationnelle de l'entretien en cours.
Reprenons l'exemple prcdent avec la rponse du soignant dfensif qui
rtorque : Nous ne sommes pas l pour parler de moi! . Extraite du contexte,
cette formulation peut paratre peu empathique, voire rejetante, mme si l'on
peut imaginer qu'elle peut rpondre un vcu d'effraction de l'infirmire
concerne. Or, la tonalit relle de cette intervention, et donc son vcu par le
patient, va surtout dpendre de sa congruence globale avec le reste de l'entre-
tien et des autres lments de l'change. Examinons ensemble deux cadres dif-
frents de situation pour cette mme scne.
182 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Exemple 1
Il s'agit d'un entretien de suivi. Le patient a t invit plusieurs fois exprimer les
choses comme elles se prsentaient son esprit, nous lui avons expliqu que
l'entretien tait un espace de parole libre o il pouvait se sentir en confiance
pour parler de tout ce qu'il voulait.
Etalors que l'entretien se droule de manire paisible, avec une infirmire tran-
quillement installe sur son fauteuil, visiblement dtendue, les bras poss sur les
accoudoirs, surgit l'change verbal dont nous avons parl.
Et l, tout bascule, l'infirmire rpond vivement : nous ne sommes pas l pour
parler de moi! , et accompagne ses mots d'une raction non-verbale vidente.
Elle se redresse sur son fauteuil, croise les bras devant elle, et sans mme s'en
rendre compte, recule un peu son fauteuil comme pour s'loigner du patient.
Le patient sentant l'infirmire braque lui rpond : dsol de vous avoir cho-
que et l'infirmire rpond automatiquement : je ne suis pas choque et
ajoute mme : vous savez bien que vous pouvez tout dire ici, alors mme qu'en
observant la scne nous voyons tous que l'ensemble de son message non-verbal
nous crie le contraire. cet instant, l'entretien perd toute sa congruence (et son
authenticit). Ce qui est dit n'est pas ce qui se passe. Ce qui se parle est en discor-
dance avec ce qui se vit. Ce qui se vit est dni L'empathie, l'authenticit et la
congruence ont vol en clat.
Exemple 2
Il s'agit toujours d'un entretien de suivi. Lors des entretiens prcdents l'infir-
mire a expliqu plusieurs fois au patient qu'il avait tendance changer de
sujet lorsque l'on abordait des choses qui le faisaient souffrir. L'infirmire est
toujours confortablement installe dans son fauteuil. On observe bien entendu
une petite tension physique lorsque l'infirmire, surprise, lui rpond nous ne
sommes pas l pour parler de moi!. Mais lorsque le patient lui dit qu'il ne vou-
lait pas la choquer elle rpond tranquillement (et authentiquement) qu'elle n'est
pas choque mais qu'elle ne souhaite pas continuer le laisser viter de parler de
sa problmatique en essayant de la faire parler d'elle plutt que de poursuivre
ce qu'il tait en train d'voquer de sa propre histoire. La situation est diffrente
parce que congruente. Le verbal est en phase avec le non-verbal. Ce qui se dit
est ce qui se passe et l'empathie rsiste tranquillement la conflictualit par le
biais d'une congruence et d'une authenticit prserves.
Pour rsumer, la congruence est ce qui va rendre la relation efficace en ce
qu'elle va lier les diffrentes variables de l'entretien entre elles pour lui donner
une cohrence interne qui lui donnera toute sa force.
En effet, nous avons tous une tendance naturelle en entretien poser des
questions. Les questions sont d'ailleurs loin d'tre inutiles. Elles comportent
toutefois un cueil : c'est qu'elles viennent de nous et pas du patient
Ainsi il est fondamental que nous ayons tous en tte le fait que nos questions
amnent surtout des rponses et qu'obtenir des rponses aux questions des
soignants n'est pas forcment l'objectif principal d'un entretien en psychiatrie
(hormis le cas particulier des entretiens tonalit diagnostique). L'enjeu de
nombreux entretiens consiste aller la dcouverte du patient. L'enjeu c'est
d'aller sa rencontre, d'aller au plus prs de l o il est au moment o nous
sommes avec lui. L'enjeu c'est de favoriser en lui ce que l'on appelle la gn-
rativit associative, c'est--dire la capacit faire des liens et des associations
verbales, l'aider ce qu'une phrase en entrane une autre, qu'un point parti-
culier nous emmne vers un autre, dans un cheminement psychique surprenant
car dpendant avant tout du patient.
La mtaphore de la petite pierre est intressante ce propos. L'entretien en
psychiatrie est similaire ces jeux de rivire o l'on saute de pierre en pierre
sans savoir jusqu'o l'on ira, ni mme quelle direction nous prendrons la pro-
chaine pierre. L'entretien tonalit directive revient dire au patient de monter
sur notre dos et donc le faire aller o l'on va. L'entretien semi-directif revient
lui demander de nous suivre. On le laisse sauter lui-mme en laissant la pos-
sibilit qu'il bifurque un peu mais en n'tant jamais bien loin pour lui rappe-
ler qu'il s'loigne du chemin que l'on a fix pour lui. L'entretien non-directif
revient quant lui laisser le patient sauter et le suivre en observant l o
il nous amne, en restant un instant sur la mme pierre que lui pour changer,
puis en le laissant repartir en partant du principe que c'est lui de nous montrer
le chemin Il existe une technique pour cela : la reformulation.
La reformulation consiste appuyer nos interventions verbales sur le dis-
cours du patient. Il existe deux cibles de reformulation et trois formes de
reformulation.
Les deux cibles de reformulation sont :
la reformulation de contenu qui vise les lments verbaux du discours du
patient :
Patient : Je n'ai jamais vraiment aim les vacances.
Soignant : Jamais aim les vacances?
184 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
la reformulation d'motion :
Patient : J'ai du mal repenser mon enfance.
Soignant : Cela semble vous rendre triste.
Les trois formes de reformulation sont :
la rponse cho qui reflte ce que le patient vient de dire en rptant les der-
niers mots :
Patient : Je suis souvent triste l'hiver.
Soignant : Triste l'hiver
la rponse rsum (reflet) qui expose au patient ce que l'on a compris de lui
en lui faisant part de notre reprsentation de sa position subjective :
Soignant : Si je comprends bien, vous tes souvent triste l'hiver. Cela est
d'autant plus vrai que c'est en hiver que vous avez t confront au dcs de
vos parents et de votre grand-mre qui s'occupait de vous quand vous tiez
enfant, comme vous l'avez voqu tout l'heure
le renversement figure-fond vise faire apparatre au patient un contenu
latent de son discours :
Situation d'entretien dans laquelle un patient qui ne parle que de sa mre
durant plusieurs entretiens;
Intervention du soignant : Vous ne parlez pas de votre pre
La reformulation peut sembler une technique simple et pourtant les for-
mations que nous animons nous montrent chaque jour qu'elle est largement
sous-employe au profit des questions peut-tre plus naturelles en terme de
culture mdicale questionnante. Bien entendu, l'usage de la reformulation
n'exclut pas les autres types d'interventions verbales. Elle en constitue simple-
ment une base solide garantissant un lien proximal avec le discours et les pr-
occupations de nos patients.
Elle rserve d'ailleurs parfois des effets trs surprenants comme le montre
cet extrait d'un premier entretien en cmp d'un patient adress par son mdecin
gnraliste pour dpression sur terrain alcoolique.
Exemple
Le patient dbute l'entretien sur une tonalit assez enjoue en dcalage avec le
diagnostic de dpression.
Patient qui s'adresse l'infirmire : Vous avez de belles chaussures.
Infirmire : De belles chaussures
Patient : Oui, j'aime bien les belles chaussures de femmes. (silence)
Infirmire : Vous aimez bien les belles chaussures de femmes (l'infirmire ne
sait pas du tout o elle va mais elle dcide de poursuivre la reformulation pour
voir o le patient va l'emmener)
Patient : (le patient reste silencieux et se met pleurer)
Infirmire : Cette vocation semble vous rendre triste.
Patient : Oui, a me rappelle de mauvais souvenirs Je prfre ne pas en
parler.
Infirmire : Donc si je comprends bien, la vue de belles chaussures vous fait plai-
sir car vous les aimez et en mme temps cela vous rend triste car cela vous rappelle
de mauvais souvenirs (et aprs un petit silence elle poursuit). Des souvenirs tel-
lement mauvais que vous prfrez ne pas en parler.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 185
Patient : Oui (pleurs) C'est ma mre (sanglots) Elle tait trs belle.
Infirmire : Et elle avait de belles chaussures?
Patient : Oui (lger sourire). Quand on l'a mise dans le cercueil, j'ai tenu lui
mettre moi-mme les chaussures qu'elle avait choisies. Elle m'avait toujours dit :
Didier, je compte sur toi, quand je mourrai je veux tre enterre avec mes chaus-
sures rouges. Alors je l'ai fait Mme si (sanglots)
Infirmire : Mme si
Patient : Mme si mon pre m'a dit que l o elle allait a ne lui servirait pas
grand-chose d'avoir des chaussures
Nous voyons ici tout l'intrt que les reformulations peuvent avoir en terme de
gnrativit associative et aussi tout l'intrt pour notre collgue d'avoir accept de
servir de support de projection par le biais de l'vocation de ses propres chaussures.
Le processus de l'entretien
Les outils de base de l'entretien que nous venons de voir se compltent d'autres
outils tels lcoute, les questions, les silences, la focalisation (centrage du dis-
cours sur un point prcis), la clarification (renvoi au patient de ce que l'on com-
prend de lui), la confrontation (renvoi au patient d'lments contradictoires ou
paradoxaux de ses paroles ou actes) Nous ne pourrons les dcrire exhausti-
vement ici. Retenons par contre que c'est l'utilisation diffrentielle de ces dif-
frents outils qui va donner une tonalit plus ou moins directive l'entretien.
La question qui se pose alors consiste se demander pourquoi nous utilisons
intuitivement tel ou tel outil en pratique. Les rponses sont l aussi nombreuses,
mais on peut tout de mme reprer quatre grands dterminants :
Le cadre de l'entretien
Le cadre, et donc l'intentionnalit de l'entretien, va largement conditionner son
contenu et sa forme technique. Rien de commun en effet entre un entretien
d'accueil (o questions et reformulation s'quilibrent), un entretien vise dia-
gnostique (o les questions prvalent), un entretien de relation d'aide (o la
reformulation doit prdominer), ou dernier exemple, un entretien de cadrage
qui s'appuiera naturellement sur des lments de focalisation et de confronta-
tion. Bien souvent d'ailleurs, c'est l'volution de l'entretien qui en dfinira a
posteriori les proportions respectives de tel ou tel outil.
Le rfrentiel du soignant
Le rfrentiel thorique qui fonde la pratique de l'infirmier en psychiatrie va ga-
lement tre un lment dterminant du choix des outils utiliss par le profession-
nel. S'il baigne dans une dynamique psychanalytique, l'infirmier va alors sans
doute utiliser plus de reformulation que s'il se rfre un rfrentiel plus cognitif
ou cognitivo-comportementaliste. Mais au-del de cette question purement tho-
rique, c'est plus l'impact des thories sur le sujet soignant dont il est question ici.
Ainsi, c'est de faon plus gnrale le style de chaque infirmier qui va s'affirmer
et s'affiner peu peu au fil de sa pratique. Et c'est ce style qui colorera de telle ou
telle nuance le mode gnral d'entre en relation de chacun d'entre nous.
186 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
La dynamique transfro-contre-transfrentielle
Une fois engag dans l'entretien, l'infirmier en position d'empathie va s'ou-
vrir psychiquement l'autre, cet autre qui en fera le porteur fantasmatique
de ses propres pulsions. Ainsi le patient va transfrer sa problmatique
sur le soignant, au sens de la rpter avec lui au travers des particularits de
la relation tandis que le soignant va contre-transfrer, c'est--dire ra-
gir motionnellement en retour au rle que le patient lui fait jouer. Ce jeu
transfro-contre-transfrentiel est une sorte de danse deux, pleine de
Le moment de l'entretien
La temporalit de l'entretien, et donc le moment dans lequel s'inscrivent nos
interventions vont galement influer grandement sur nos types d'intervention
verbale. Ainsi, le dbut de l'entretien sera un moment d'ouverture au cours
duquel les outils techniques se mettront au service d'une ouverture psychique et
relationnelle. Tandis que la fin de l'entretien sera plutt le lieu d'intervention de
clarification et de focalisation aidant la ncessaire clture relationnelle inh-
rente l'arrt de l'entretien.
L'ensemble de ces lments sont importants reprer car la faon dont
nous allons intervenir ne va pas seulement directement influencer l'entre-
tien par le rle actif que l'on va y jouer, mais va galement influencer la
raction du patient en interaction avec nous (c'est l'induction). Cet impact
de notre positionnement sur la relation est accentu par nos attitudes qui
dpendent pour une bonne part de notre personnalit. Porter a ainsi mon-
tr que nous avions tous un style global d'intervention (les attitudes glo-
bales) qui se prolonge d'attitudes squentielles dpendant du moment de
l'entretien (voir encadr). ces attitudes rpondent des contre-atti-
tudes nous renvoyant l encore l'invitable interactionnalit de l'entre-
tien en psychiatrie.
Ainsi, attitudes et contre-attitudes rejoignent sur le terrain de ce qui se
montre les vcus transfro-contre-transfrentiels tmoins de ce qui se
ressent dans l'entretien. Nous pouvons ainsi considrer que nos attitudes
en entretien relvent de la conjonction entre notre personnalit (facteur fixe)
et notre vcu contre-transfrentiel (facteur variable). Cela explique pourquoi,
malgr la diversit des situations auxquelles nous sommes confronts, nous
avons tous un style relationnel en entretien, dont la premire manifesta-
tion est celle des attitudes de Porter prvalentes que nous montrons en
entretien.
Entretien et relation d'aide en psychiatrie 187
Annick Perrin-Niquet
La problmatique actuelle
Les actions de soin relevant du rle infirmier en psychiatrie sont, nous venons
de le voir, fort nombreuses. Il est donc ncessaire de les articuler les unes par
rapport aux autres dans un projet. Ce projet est formalis dans le cadre par la
dmarche de soins infirmiers. C'est en tout cas actuellement la rgle dans le
domaine des soins somatiques. En psychiatrie, la situation est plus complexe.
En effet, l'utilisation d'une dmarche de soins infirmiers totalement structu-
re est encore assez rare dans notre spcialit. Elle est souvent vcue comme
inutile ou comme une contrainte niant l'aspect humain du soin psychique.
Alors comment comprendre cette diffrence si importante entre le corps infir-
mier somatique et le corps infirmier exerant en psychiatrie par rapport la
dmarche de soins infirmiers pourtant rglementairement obligatoire.
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
192 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Il existe peut-tre une absence ou une insuffisance de repres pour favoriser une
relle progression pdagogique entre apports thoriques et mise en application
par des cas concrets ou mesp, la progression est peut-tre trop rapide pour les
quatre niveaux d'apprentissage. Il serait prfrable de donner des exercices de
complexit croissante. Ainsi les tudiants apprendront progressivement iden-
tifier les informations significatives, formuler les diagnostics infirmiers et
tablir les projets de soins individualiss.
Si la formation est centre sur le mdical, elle ne tient peut-tre pas assez
compte d'une conceptualisation infirmire rigoureuse voire scientifique, propre
au soin infirmier et au management en psychiatrie. Ce qui, bien sr, est difficile
raliser car les modles identificatoires prgnants sont encore ceux du mde-
cin, du psychologue. Interviennent peut-tre ici des phnomnes dpassant la
profession, comme les reprsentations sociales.
Nanmoins, les crits infirmiers sont le tmoin de l'existence d'une concep-
tualisation des pratiques de soins en psychiatrie. Ils sont publis essentielle-
ment dans des revues. Il est souhaitable que les infirmiers s'impliquent dans
ces lectures, formatrices en soi. Toutefois, la formation et la transmission des
savoirs restent la voie royale de leur diffusion dont l'laboration ncessite une
dmarche scientifique, parce qu'elle ouvre sur une systmatisation et une gn-
ralisation. La diffusion des outils infirmiers reprsente en cela les vecteurs et
indicateurs de l'identit professionnelle. Il serait donc souhaitable que la for-
mation oriente moins l'enseignement sur la maladie et le rle sur prescription.
Elle devrait s'organiser autour du rle autonome et du rle en collaboration
articuls aux thories de soins. En mme temps est prendre en compte la
lente professionnalisation des soins infirmiers, et ceci est encore plus vrai pour
les soins infirmiers en psychiatrie. L'volution des soins a t influence par le
dveloppement des sciences et techniques mdicales, thrapeutiques, ncessi-
tant qu'une partie des gestes soit dlgue aux infirmires prises comme auxi-
liaires du mdecin. Pendant cette priode, l'acte a t prdominant tant dans
la formation que dans la pratique, entranant une fragmentation du travail,
et induisant une identit professionnelle construite partir d'une dpendance
mdicale. Cependant, l'volution des mentalits, une prise de conscience gn-
rale, ont conduit penser la pratique comme tant en dcalage avec :
les conceptions de soins infirmiers mergentes;
le dsir de faire voluer l'identit professionnelle;
les orientations des objectifs de notre action en direction du malade mais
aussi auprs de la population.
Les thories de soins et diagnostics infirmiers, bien que prsents au pro-
gramme, sont donc probablement insuffisamment (ou mal? ) enseigns. En
ce domaine les cadres de sant en pdagogie comme en clinique ont une
part de responsabilit dans la sous-utilisation de ces bases thoriques. En
effet, l'utilisation des diagnostics infirmiers requiert un ensemble de connais-
sances professionnelles dont l'acquisition d'une dmarche mthodologique.
Il ressort d'une responsabilit collective que de rechercher amliorer les
pratiques.
194 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
rarement la manire de le faire : c'est l que se dessine l'art infirmier. Dans une
proccupation de rigueur, de construction d'un corpus thorique dont la porte
se veut internationale, l'Association Nord Amricaine de Diagnostics Infirmiers
(anadi), a structur une classification. Le Conseil Infirmier International sou-
tient le but poursuivi : raliser des recherches en soins infirmiers afin d'la-
borer une formalisation des pratiques de soins infirmiers. Ces classifications
n'empchent en rien la personnalisation des diagnostics infirmiers rfrencs
pour les adapter une problmatique individuelle. En effet, si pour chaque dia-
gnostic infirmier, un certain nombre de facteurs favorisants, de manifestations,
d'objectifs et d'interventions sont proposs, seule l'analyse clinique permet de
reprer les hypothses diagnostiques qui peuvent tre retenues.
Les premiers crits mergent dans les annes 5060. Dans les pays anglo-
saxons, la dmarche de soins a bnfici du mme mouvement que la dmarche
qualit : les normes labores cherchent maintenir un niveau satisfaisant dans
la qualit des soins dispenss. Ce mouvement de professionnalisation est li au
processus de mthodologie d'action. Le choix d'un diagnostic infirmier relve
d'un raisonnement, d'une rflexion, d'un travail de la pense, droulant des
tapes tant de rflexion que d'action : recueil de donnes, analyse, planification,
ralisation des interventions, valuation. La dmarche de soins dmarre donc
par un raisonnement clinique mettant en jeu un processus cognitif. Ce schme
organise une srie d'oprations mentales pour favoriser une prise de dcision
clinique visant la rsolution de problme. Elle regroupe deux mthodologies :
analyse de la situation problme et dmarche projet. partir de la connaissance
pertinente de la personne, les quipes infirmires mobilisent leurs savoirs pro-
fessionnels; elles vont en extraire les lments significatifs, les mettre en rela-
tion, les interprter pour identifier un problme, le transformer en diagnostic.
La recherche de solutions ce problme constituera l'tape suivante du raison-
nement : planification des objectifs, actions et valuation du processus et des
rsultats. Ainsi est dfini un projet de soins individualis, partir d'un proces-
sus interactif, systmique, la base de toutes les interventions infirmires, et uti-
lis pour identifier les besoins ou problmes du patient, y rpondre forcment
par une relation duelle.
Donc si thoriquement, la dmarche de soins est dfinie par quatre tapes,
elle est labore par cinq phases de progression dans le raisonnement. Le
rsultat est un projet structurant pour le soign comme pour le soignant :
dfinition d'un espace-temps et d'un programme. Ce qui est particulirement
important dans le cadre de la maladie mentale qui se situe et situe l'autre du
ct de la confusion, de l'indiffrenciation, de l'angoisse, des rsistances. Ce
processus est donc organisateur par ses repres, ses buts, actions, ralisations,
lments de mesure. C'est galement un outil de planification et d'organisa-
tion des soins.
Le soin infirmier a pour fonction :
l'entretien, la continuit de la vie;
la compensation partielle ou totale d'une baisse de l'autonomie d'une per-
sonne, d'un groupe;
l'valuation des ractions aux problmes de sant prsents ou potentiels, aux
processus de vie, d'une personne, d'une famille, d'un groupe.
Le soin vise un recouvrement de la sant, d'un bien-tre, d'un quilibre. Il n'y
a pas de soin sans objectif, pas d'objectif sans besoin ou problme.
L'amlioration des communications, de la coordination, de la continuit des
soins, de l'valuation donnant une reprsentation simplifie de la ralit repr-
sente un apport consquent.
La dmarche de soins est un processus lourd, parfois mme fastidieux. Aussi,
il parat souhaitable de s'en servir pour des situations qui ont leur part de com-
plexit. Il importe en effet de tenir compte d'un rapport d'investissement entre
la disponibilit et la difficult d'une prise en charge. Il y a un niveau de standar-
disation de prise en charge selon certaines pathologies, qui feront l'objet d'une
198 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
dure plutt courte. Nanmoins ce type de situation est rare pour au moins
deux raisons :
il existe toujours une interdpendance entre pathologie, situation sociale,
environnement; les situations de soins rvlent trs souvent un dsquilibre de
ces diffrents secteurs;
le patient n'a pas toujours conscience de ses troubles et n'met pas forcment
une demande de soin, rallongeant ainsi le temps de l'accrochage dans le soin.
Les pathologies sont souvent au long cours, les rechutes frquentes. Le soi-
gnant peut ressentir des moments de lassitude, de dcouragement, de dsillu-
sion. Il lui appartient de prendre de la distance, du recul, de se distancier de
l'impression de complexit par une identification des lments et rapports qu'ils
ont entre eux. L'axe de recentrage est la personne plus que sa maladie et il n'est
pas toujours facile de considrer la globalit. Aussi, l'utilisation d'une thorie
de soin guide les tapes du recueil de donnes dont le but est de mettre en vi-
dence les besoins et difficults du patient. Elle offre aussi des critres d'valua-
tion et de classement qui vont permettre de recueillir de manire exhaustive
les informations et de les hirarchiser. l'issue de cette premire tape, il peut
s'avrer qu'une dmarche de soins infirmiers n'est pas ncessaire selon :
l'tat de sant : les situations de vie, l'histoire personnelle reprsentent des
situations de soins dans lesquelles les problmes mis en vidence vont pouvoir
tre rsolus par le traitement mdical et/ou les ressources du patient;
les situations de soins simples : l'existence de guides plan de soin propo-
sant un choix d'objectifs et d'interventions, peut servir de base un projet per-
sonnalis. Il peut tre intressant d'accepter de voir dans ce type d'outil pro-
tocole non pas une contrainte, mais une source de pense. La contrainte se
situe plus dans l'utilisateur que dans l'outil lui-mme. Et par ailleurs tout n'est
pas inventer sans cesse. Les quipes peuvent galement tablir leurs propres
protocoles.
Par contre, la dmarche de soins apparat ncessaire quant l'issue du recueil
de donnes, la situation se rvle complexe : pathologie associe d'autres dif-
ficults (somatique, psychologique, sociale), prsence d'un environnement dys-
fonctionnant (isolement, manque de fiabilit, entourage tout-puissant, etc.).
ce niveau, la dmarche de soins est un outil intressant en ce sens qu'elle nous
oblige adapter une thorie une problmatique clinique, nous orientant, de
fait, vers une conceptualisation de la pratique.
Une conceptualisation passe forcment par l'utilisation de thories. Ces der-
nires reposent toutes sur une philosophie qui comprend des rfrences d'ordre
thorique, psychologique, social. Ces thories regroupent les valeurs de l'huma-
nisme dans une perspective holistique, prenant en compte la personne comme
un ensemble dynamique de processus physiques, motifs, psychiques et spiri-
tuels. L'infirmier doit fonder ses conceptions de soins sur ses croyances et ses
valeurs, confrontes celles de la profession. Chaque professionnel a inter-
roger certains systmes de penses, parfois trs attractifs, mais qui peuvent tre
sous-tendus par des organisations sectaires. Aussi des rfrences comme le
flux nergtique entourant la personne demandent tre valides sur le plan
scientifique.
Les principes de la dmarche de soins 199
Les thories de soins infirmiers ne peuvent que s'inspirer des autres domaines
scientifiques pour construire une grille de lecture permettant une analyse d'un
ensemble de faits et de leurs relations entre eux. Si les infirmiers sont guids par
leur savoir professionnel, le patient arrive lui aussi dans la prise en charge avec
ses valeurs et thories personnelles, principes qui seront dcoder, dcrypter. La
dmarche du sujet en souffrance n'est pas toujours de recourir l'environne-
ment pour tre aid. Cette notion de demande de soin est donc aussi une com-
posante dterminante de la dmarche de soins.
Le projet de soin se formalise dans une approche systmique. Il est donc dif-
frent d'un systme additionnel d'actions car le tout est plus que la somme
des parties. La valeur ajoute ici est l'apport d'observations, d'hypothses cli-
niques, d'interventions, de chaque corps professionnel. Ce tout bnficie
d'une synergie clinique : il serait absolument impossible de dire quel aurait t
l'impact thrapeutique si chaque intervention tait prise isolment.
200 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
La dmarche de soins est une suite ordonne d'oprations qui a pour finalit la
prestation de soins individualiss, continus et adapts aux besoins de la personne.
Elle comprend quatre tapes :
identification des problmes formuls en terme de diagnostics infirmiers et mise
en vidence des priorits;
laboration du projet de soins infirmiers : objectifs, actions, modalits d'valua-
tion;
mise en uvre des actions;
valuation des rsultats cliniques et du droulement du projet.
Seront dtermins ainsi les problmes, les difficults qui pourront tre grs par
l'quipe infirmire et qui empchent le patient d'avoir une qualit de vie satis-
faisante. Ces lments donneront lieu un raisonnement qui se droulera de la
faon suivante :
recherche des indices;
identification des donnes significatives, des manifestations, signes;
recherche des causes probables;
formulation d'hypothses diagnostiques;
recherche des donnes additionnelles pour confirmer ou infirmer l'hypothse
diagnostique;
nonc du jugement clinique;
reprage des risques potentiels.
Le diagnostic infirmier est le rsultat de l'analyse, c'est l'nonc d'un juge-
ment clinique sur les ractions aux problmes de sant potentiels ou actuels,
aux processus de vie, d'une personne, d'une famille, d'un groupe.
Sa formulation runit dans un mme nonc le problme, sa cause, ses mani-
festations, les risques potentiels.
Le choix des problmes dtermine des objectifs bien cibls, les actions de
soin, les critres d'valuation (nature des modifications attendues).
Il est logique et lgitime que les infirmiers cherchent savoir en quoi consiste
la nature du soin infirmier, le champ de la dcision clinique, les savoirs qui per-
mettent de discerner, reconnatre, diagnostiquer. Il est question l du champ de
comptence.
Le diagnostic repose sur des conceptions fondamentales concernant le patient.
Ce dernier doit pouvoir :
s'adapter son volution;
interagir avec l'environnement : changer, communiquer, avoir des relations;
agir : valoriser, choisir, se mouvoir;
prendre conscience, tre conscient, percevoir, connatre, ressentir.
Mais aussi :
le respect des droits fondamentaux;
la satisfaction des besoins fondamentaux de chaque tre humain, avec une
aide extrieure ventuellement;
le droit une qualit de vie et de soins.
La formulation du diagnostic est importante car elle laisse apparatre le rai-
sonnement qui a conduit jusqu' lui. Ainsi, on ne peut se satisfaire d'une formu-
lation comme : besoin d'ordre nutritionnel; elle demande tre prcise en terme
de dficit ou d'excs. De plus, s'il est spcifi une cause telle qu'un dcs, il appa-
rat d'ores et dj que nous sommes en prsence d'une raction une perte pou-
vant entraner un tat dpressif se manifestant par des signes tels qu'une anorexie
expliquant l'apparition d'un dficit nutritionnel.
L'utilisation d'une classification ne permet et ne doit en aucun cas faire l'co-
nomie du travail de la pense. partir des diagnostics rfrencs, il reste
faire un travail de personnalisation, d'adaptation quant aux facteurs favori-
sants, manifestations, caractristiques dominantes. Par ailleurs, on peut aussi
204 Actions infirmires et dmarche de soins en psychiatrie
Il est entendu que les objectifs doivent rester simples, prcis; ils doivent
tre ralisables et mesurables. Ils sont le fil conducteur des actions de soins, et
doivent dcouler de manire vidente des besoins satisfaire ou des problmes
rgler. Les objectifs ont une vise court, moyen, long terme.
Le choix des actions dpend directement de la politique du service, du cadre
conceptuel de l'quipe soignante.
L'tape d'valuation
Il n'y a pas d'valuation possible sans la formalisation au dpart de la dmarche
des objectifs fixs. Cette valuation porte sur les rsultats, les amliorations
observes. L'identification des manifestations du problme apporte une aide
consquente : l'observation portera sur leur volution (modification, persis-
tance, disparition). Elle porte directement sur les comportements du patient.
Mais l'valuation va galement porter sur le projet de soins en terme de
conception, ralisation, savoir :
pertinence des objectifs, des actions prvues;
suivi de la planification;
ralisation des actions;
efficacit des actions;
qualit du recueil d'observation, de l'analyse;
comptence des professionnels impliqus.
Les principes de la dmarche de soins 207
Dans ce chapitre, nous allons essayer de rendre compte, par le biais de quatre
exemples cliniques, de la ralit des pratiques infirmires en psychiatrie. L'activit
clinique quotidienne est en effet, nous l'avons voqu prcdemment, parfois en
dcalage avec le modle systmatis de soin port par la dmarche de soins
infirmiers. C'est pourquoi nous avons fait le choix de prsenter d'abord ces cas
tels qu'ils ont t traits par les quipes concernes, en partant de l'analyse cli-
nique effectue, pour en arriver aux actions infirmires ralises. Puis, la fin de
chaque chapitre, nous avons, titre d'exemple indiqu quel type de diagnostics
infirmiers auraient pu tre utiliss pour ces mmes cas (c'est ce que nous avons
appel et si nous allions plus loin dans la formalisation de la dmarche?).
Prsentation du cas
Cline, 20 ans, tudiante en biologie, est hospitalise en urgence dans un ser-
vice d'entre la demande d'un des mdecins de l'hpital de la ville dans
laquelle elle poursuit ses tudes. L'hospitalisation est motive par une anorex-
ie mentale restrictive ayant dbut l'ge de 13 ans. Cline a d'ailleurs dj t
hospitalise deux fois pour ce mme motif dans un service de pdiatrie dans
lequel elle a subi des gavages, l'amenant se stabiliser autour d'un poids
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
210 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
de 33 kg. Clibataire, elle vit en internat la semaine dans une ville universitaire
loigne de son domicile. Sur place, elle a entam un suivi psychothrapique.
Elle passe le reste du temps chez sa mre, ses parents ayant divorc lorsqu'elle
avait 12 ans.
son entre, elle pse 25kg pour une taille d'1m 60, ce qui inquite considrable-
ment l'quipe. Cline dit avoir peur et conscience de son tat tout en le banalisant.
Elle explique tre dcide se soigner mais ne compte pas rester plus de trois se-
maines en raison de sa scolarit. Elle vite de parler de son alimentation et de son
poids, prfrant s'tendre sur son envie de s'en sortir, mettant toute sa confiance
dans une quipe dont elle connat la rputation et l'exprience (ce qui est pour
le moins tonnant pour un service venant de se crer).
Le contact semble facile au premier abord mais Cline reste trs circonstancielle
quand elle parle de son histoire. Elle raconte par contre avec force dtails ses
hospitalisations prcdentes dont le souvenir trs pnible semble li au gavage
de force qu'elle conoit d'ailleurs comme unique possibilit de soin, ce qui lui
fait craindre l'utilisation de cette technique par l'quipe, qu'elle pose comme une
vidence.
Aprs quelques jours d'observation marqus par de nombreuses visites par des
lves de sa promotion qui ont fait le dplacement et qu'elle semble fasciner, elle
convient avec le mdecin d'un contrat de poids autour duquel le soin va mainte-
nant s'organiser. Ce dernier est relativement simple et reste centr sur la reprise
d'un poids minimal permettant Cline de sortir de la zone de danger vital dans
laquelle elle se trouve. Il est rdig comme tel :
visites autorises 28 kg, permissions 30 kg;
pese tous les 3 jours le matin jeun;
repas en trois temps avec accompagnement (8h309h, 1213h et 1920h);
promenades dans la cour possibles mais accompagne d'une infirmire;
r-valuation du contrat et des objectifs avec la patiente ds l'atteinte d'un
poids de 30 kg.
partir de l'accord de Cline sur ce contrat, l'quipe infirmire labore al-
ors une dmarche de soins spcifique correspondant cette premire phase de
l'hospitalisation. Cette dernire est bien entendu taye sur les donnes tires des
quelques jours d'observation qui viennent de se drouler.
L'quipe a ainsi pu reprer chez Cline des lments cliniques importants tels
que ses angoisses de gavage, sa peur de l'chec invalidant ses activits scolaires
et sociales, sa difficult s'imaginer adulte avec tout ce que a comporte, son
besoin de bouger tout le temps. Ces premiers jours ont par ailleurs montr
un certain vitement de l'vocation directe de ses difficults manger. Cline
prfre voquer avec ses soignants les liens conflictuels qu'elle entretient actuel-
lement avec son pre, depuis qu'elle dit avoir dcouvert brutalement la vraie
nature d'un homme devenu alcoolique, violent et agressif. D'un point de
vue biographique, cette rvlation a inaugur une priode difficile durant
laquelle ses parents se sont dchirs, dans une escalade qui a connu son apo-
ge lors de sa communion et qui a abouti un divorce retentissant dont les
soubresauts se font encore sentir. Cline se reprsente ainsi son histoire en deux
temps bien distincts, celui du paradis perdu au milieu d'une famille unie jusqu'
ses 1112 ans, puis celui de ses parents en souffrance, tenant grce elle, qui
s'occupe de leurs papiers (dont ceux de la procdure de divorce), se proccupe
de leurs finances et les remplace auprs d'une sur dcrite comme fragile et
dpendante.
La ralit des pratiques actuelles 211
Analyse clinique
Le rapport au corps et l'alimentation
Cline prsente donc une anorexie mentale assez typique. Elle associe, dans une
triade symptomatique, une anorexie, un amaigrissement, et une amnorrhe. La
perte de poids conscutive cette anorexie a entran des troubles biologiques et
endocriniens graves qui constituent une des priorits vitales du soin. On retrouve
galement, dans ce cas, un contexte psychologique assez caractristique qui asso-
cie une attention dmesure l'gard de la nourriture (nature, calories, devenir),
des tentatives de contrle de l'apptit mlant le tri, la prolongation des repas et
la dissimulation. Cline prsente une anorexie restrictive, avec une absence d'pi-
sodes boulimiques comme on peut l'observer dans les cas d'anorexie mixte.
La mconnaissance des besoins corporels est galement vive. Outre ses effets
sur le poids, elle se caractrise par une baisse du temps de sommeil et par une
hyperactivit physique en dcalage avec la ration alimentaire et l'tat physique.
Les troubles du schma corporel sont galement prsents chez Cline qui fera
souvent part l'quipe de son dsir obsessionnel de minceur, qui agit comme
une ide fixe. Elle prend par exemple ses mensurations de manire quotidienne,
pousse en cela par des troubles cognitifs d'allure (dysmorpho-) phobique qui
lui donnent l'impression que la simple ingestion d'un aliment fait grossir imm-
diatement et de manire dmesure des zones spcifiques de son corps telles que
son ventre ou ses cuisses. Ce sont les mmes mouvements d'emprises sur son
corps qui la pousse faire un usage immodr de laxatifs.
L'ambiance familiale
Reprenant la faon dont elle a vcu son enfance, Cline s'attardera frquem-
ment sur la priode d'avant la sparation des parents, priode dharmonie
familiale o tout allait bien mme si on se parlait peu. cette poque, toute
212 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
la famille semblait vouloir viter tout conflit interpersonnel. Par exemple, les
dcisions se prenaient de manire consensuelle, c'est--dire que tout le monde
devait finir par tre d'accord sur une dcision. De la mme faon Cline n'en-
tendra jamais parler de sexualit ou de pubert la maison.
Pour ses parents, elle est une petite fille modle, serviable et dvoue dont
ils ont toujours su qu'elle irait loin. Cline se trouve donc place au milieu
d'attentes parentales et d'exigences sociales et ducatives importantes qui lui
paraissent quilibres jusqu'au moment o son pre, relativement absent,
perd son travail, devient violent et finit par se faire mettre dehors par sa
mre.
La proximit avec sa mre augmentera encore l'occasion de cet pisode,
dans une dynamique de double narcissique, l'amenant notamment effec-
tuer pour le compte de sa mre la procdure de divorce. La dynamique du
devoir qui laisse bien peu de place au dsir et l'enfance s'installe alors pour
de bon. Cline partir de ce moment devient, selon elle, adulte, grant
la maison, le budget et sa sur avec (ou la place de? ) sa mre. Les rela-
tions paternelles se tendent normment, Cline semblant reprendre son
compte et sans distanciation les reproches de sa mre l'gard de son ex-
mari disqualifi.
Pour finir, les premiers entretiens montrent que les parents de Cline ont tous
deux de grosses difficults entendre la souffrance de leur fille si coura-
geuse et solide pourtant.
La particularit de la problmatique
Cette analyse clinique, tire de la priode d'observation initiale de Cline effec-
tue par l'quipe, montre que l'anorexie ne peut se rsumer un symptme.
Elle correspond une souffrance de la personnalit dans son ensemble. Tout
se passe comme si la conflictualit normale inhrente toute vie psychique ne
pouvait se jouer sur un plan psychique. C'est alors au niveau du corps que va
se jouer un conflit d'autant plus violent que ce corps, cliv du fonctionnement
psychique, devient l'objet perscuteur, qu'il faut tenir en respect en mme temps
que les dsirs et les plaisirs qui y sont lis. Ce faisant, le comportement ano-
rexique protge Cline d'un effondrement psychique inlaborable, mais au prix
d'une mise mal de ce corps qui de perscuteur devient perscut.
L'anorexie mentale peut ainsi se comprendre comme une solution trouve
par la patiente pour signifier un paradoxe entre :
une dpendance maternelle vitale dont elle ne peut se dgager et qui la pousse
tre une si gentille petite fille;
une agressivit l'gard de l'objet maternel primaire, issue des premires
relations mre enfant qui ne peut s'exprimer directement et qui va se dplacer
sur l'objet substitutif que reprsente le corps de la patiente.
Ce fonctionnement paradoxal et cliv est rendu possible par la cause et la
consquence psychologique de l'anorexie mentale, savoir la carence d'labo-
ration prconsciente qui a entrav le travail de mise en pense des affects, des
motions et des conflits.
La ralit des pratiques actuelles 213
Le ple du poids
L'urgence vitale consiste ce que Cline puisse reprendre un poids ne la met-
tant plus en danger. L'action infirmire dans ce domaine va donc se concentrer
sur deux points : l'accompagnement des repas et la vrification du poids (tous
les trois jours le matin jeun). La prise des repas est un moment crucial de la
journe. L'quipe a dcid de limiter 4 soignants le nombre de personnes qui
y interviendraient alternativement. Ce moment est prouvant, Cline essaie
de prolonger le temps du repas, elle commence porter la fourchette sa
bouche, pour finir la plupart du temps par la reposer. De la mme faon, elle
utilise parfois la prsence infirmire comme prtexte une discussion conti-
nue ne lui laissant pas le temps de manger. Les infirmiers qui l'accompagnent
ont cur de ne pas se fixer sur la nourriture mais sur le ressenti de Cline
lors de ce moment pnible. De toute faon, il est assez vite apparu, que le
fait de se fixer sur la nourriture en encourageant Cline manger, plaait la
relation soignant soign dans un rapport de force puisant et agaant pour
tous, qui a tendance crisper la relation dans une compulsion de rptition
se traduisant par une stagnation de poids. Cline exprimera d'ailleurs plus
tard avoir apprci le fait de ne pas tre bouscule au moment du repas
l'inverse de l'intrusion qu'elle avait pu ressentir lors des gavages prcdents.
La pese est galement un moment difficile que Cline apprhende et qu'elle
qualifie de cauchemar. Elle parle de sa prise de poids en milligrammes. Elle
essayera plusieurs reprises de dcaler celle-ci d'une journe (en attendant de
prendre plus de poids) et tentera aussi de boire avant cette dernire afin d'en faus-
ser l'valuation. Le moment de la pese est ralis de faon assez technique; les
soignants qui s'en occupent ne s'y attardent pas, mais privilgient la verbalisation
qui suit. C'est lors d'une de ces peses que l'on aura confirmation de la relation de
double narcissique que Cline entretient avec sa mre. Elle explique ainsi pouvoir
manger normalement tout en perdant du poids, comme sa mre a pu le faire lors
de sa propre enfance; argument qu'utilisera d'ailleurs cette dernire, lors d'un
entretien familial, pour contester la validit de la pese en cours d'hospitalisation.
D'un point de vue contre transfrentiel, la lenteur de la prise de poids et l'im-
portance de la rsistance de Cline manger suscitent naturellement chez les soi-
gnants une certaine violence, un certain dcouragement, voire un agacement. Ainsi,
l'quipe dcide de faire en sorte que le soignant prsent durant le repas ne sera pas
celui qui doit assurer une activit avec elle dans la mme journe. Ce respect d'un
certain clivage fonctionnel est autant destination de Cline que des soignants
pour permettre tous un largissement des centres d'intrts et des relations et un
vitement de la crispation quasi invitable dans ce type de prise en charge.
Le ple du cadre
Ce ple est essentiellement organis autour du contrat de soin qui permet
l'quipe de ne pas se trouver en permanence dans un rapport de force strilisant
avec Cline. En effet, la rfrence au cadre et au contrat permet d'introduire
le tiers dans une relation habituellement marque du sceau de l'emprise. Par
exemple, dans de nombreuses activits, Cline essaiera de faire adhrer les soi-
216 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
gnants l'ide qu'elle pourrait ne rester que trois semaines. C'est la rfrence au
contrat qui permet l'quipe de se dgager de ces tentatives en dtournant sur
un lment objectif, la dcision ventuelle de sortie. Il ne s'agit donc plus pour
Cline de tenter de convaincre, de sduire ou de manipuler les infirmiers qui
s'occupent d'elle car le cadre s'impose eux comme elle. Ce qui laisse la place
l'vocation de la difficult suscite par l'application du contrat et d'autres
contenus verbaux relatifs son histoire. Cette utilisation du cadre comme tiers
permet aussi de grer la complexe intrication familiale dans la problmatique de
Cline. En effet, les premiers jours d'observation ont t marqus par un certain
envahissement par les visites et coups de tlphone incessants de sa mre, extr-
mement inquite, se tenant au courant des activits, des propos et de l'volution
de sa fille. Les premires tentatives de distanciation familiale ont t ressenties de
part et d'autre comme trs pnibles car culpabilisantes, voire agressives. La rf-
rence systmatique au cadre a permis l aussi de sortir du conflit; les consignes
et les limitations tant prsentes et perues alors comme un lment neutre du
soin et non pas comme une rponse subjective, circonstancielle, et/ou dpen-
dante de tel ou tel soignant, ragissant ou prenant parti dans le conflit familial.
En pratique, chaque infirmier a pu prendre connaissance du contrat de soin et
du cadre qui lui est rattach. Son application, ses effets et ses difficults sont
repris chaque matin lors du briefing de l'quipe.
Le ple de la relation
La part relationnelle du soin est prsente dans tous les actes du quotidien.
C'est en appui sur le concret que les soignants vont initier et dvelopper un
espace d'change et d'laboration avec Cline. Par exemple, la restriction des
visites et l'accompagnement obligatoire par un infirmier lors de la promenade
quotidienne, permettront Cline d'exprimer un ressenti de contrainte, de
carcan et d'touffement qu'elle mettra en lien avec ce qu'elle ressent dans sa
vie familiale. Elle se trouve en effet prise dans le dsir des uns et des autres,
voulant ni dcevoir, ni faire de mal. Les entretiens infirmiers l'aideront
envisager qu'elle a le droit d'avoir des projets et de les raliser sans que cela ne
retire quoi que ce soit aux autres.
Le travail de relaxation prendra aussi une part trs importante, en permettant
Cline de se rapproprier peu peu son corps, en prouvant des sensations
d'apaisement et de bien-tre, qui contrastent avec les tiraillements ressentis
lors des efforts physiques intenses qu'elle s'infligeait.
Durant les premiers temps de l'hospitalisation, Cline parlera beaucoup
de ses parents, se mettant au second plan. L'quipe soignante respectera cette
dmarche, en prenant garde toutefois de ne pas trop se laisser capter par la
conflictualit parentale qui sert en partie de rideau de fume accentuant l'vi-
tement d'une rflexion introspective chez Cline. Elle utilisera les entretiens
structurs essentiellement pour parler du cadre de l'hospitalisation et de ses
contraintes. L'essentiel de ce qu'elle pourra dire d'elle-mme mergera au cours
des activits thrapeutiques et occupationnelles de la journe. Ainsi, c'est au
cours d'un travail esthtique qu'elle expliquera tre passionne de jeu de lettres,
La ralit des pratiques actuelles 217
insistant sur le Scrabble. Ce dernier jeu entranera son vocation une mo-
tion importante qui tonnera l'infirmire en charge de l'activit. Elle apprendra
ainsi que c'est un jeu que Cline partageait avec son pre. Il l'emmenait jouer
avec une certaine fiert dans les cafs qu'il frquentait et o elle s'est souvent
trouve confronte dans une proximit relationnelle assez sexualise d'autres
hommes assez gs dans un climat tonalit incestueuse. Ce dernier lment,
qui sera repris lors des entretiens mdico-infirmiers, clairera sous un jour dif-
frent la priode de dclenchement de l'anorexie chez Cline. En effet, il faut
nous rappeler que cette dernire s'est dclenche au moment de sa communion.
Cline voquera l'aspect horrible que prenait pour elle l'ingestion de l'hostie (le
corps du Christ, reprsentant symbolique du paternel). Cette ingestion impos-
sible, qui prend racine dans les relations prcoces mre-enfant, comme nous
l'avons dcrit plus haut, se trouve ici enrichie d'une connotation sexuelle assez
claire quand on connat le climat psychoaffectif de proximit avec son pre
qu'elle semble redcouvrir aprs-coup. De la mme faon, lors de l'atelier des-
sin, partir de la reproduction d'un bouquet de fleurs, elle expliquera avoir
peur des hommes, comme sa mre, qui lui fait part rgulirement des diffrentes
avanies dont sont capables les hommes reprsents par son mari.
C'est dans ce maillage complexe et en grande partie inconscient que les
actions infirmires vont se dployer. Les soignants auront le souci durant cette
hospitalisation de ne pas prendre parti pour l'un ou l'autre des parents, essayant
mme par leur srnit sur ces questions, de montrer Cline qu'une distinction
entre le problme de ses parents et les siens tait possible, bnfique et non cou-
pable, tout en assurant une coute familiale dans les endroits et activits prvus
pour cela. l'initiative des infirmires, elle interrogera son pre sur sa maladie
alcoolique et apprendra avec stupfaction que cette dernire avait commenc
bien avant sa naissance alors que depuis toujours elle s'tait culpabilise, se ren-
dant en partie responsable de cette dernire.
Ces exemples montrent quel point les diffrentes actions infirmires dans
ce type de prise en charge sont lies entre elles, un lment mis jour lors
d'une activit, prenant une rsonance toute particulire dans une autre. Dernier
exemple, elle avouera un jour l'infirmire qui l'accompagnait lors du repas
avoir jet son goter dans les toilettes pour se venger de sa rfrente qui n'avait
pas t assez disponible son got lors de l'activit dessin. C'est comme cela
qu'elle prendra conscience de la composante agressive et protestataire de ses
conduites alimentaires restrictives.
Cline restera hospitalise trois mois. Le premier contrat sera modifi au
bout de deux mois. Elle a actuellement repris ses tudes et poursuit une psycho-
thrapie en ambulatoire.
des principes, des rflexes et une comptence ns des rencontres soignantes suc-
cessives, des russites et des checs. Cette culture infirmire est encore assez
peu formalise d'autant qu'elle se transmet le plus souvent de manire orale
dans ce que l'on peut appeler le compagnonnage infirmier. Nous ne pouvons
qu'encourager les quipes crire pour transmettre tout ce capital d'exprience
dont nous ne sommes que les dpositaires. Faute de quoi, une part importante
risque de se perdre, de se diluer, ou de se fondre dans les volutions technicistes
actuellement prvalentes au dtriment de la part relationnelle du soin qui fonde
une bonne part de notre action. Nous aborderons maintenant les enseigne-
ments tirs de la pratique des quipes que nous avons interroges sur la prise en
charge des troubles du comportement alimentaire.
qui vont alors noyer la patiente sous nos actions maternantes, comme si nous
essayons de la convaincre de force de la bienveillance de nos actions. En
nous comportant comme ses parents, nous ne faisons que placer ces patientes
dans une rptition du sentiment d'incomprhension et de surdit face leurs
dsirs. Rien d'tonnant alors ce que dans ce cas, les anorexiques nous mal-
mnent en crescendo.
Dficit nutritionnel
Il est li des conduites volontaires de restriction alimentaire et sous-tendu par
un dsir obsessionnel de minceur. Il entrane un risque vital et se manifeste par :
un amaigrissement, des troubles biologiques et endocriniens, une amnorrhe, des
troubles cognitifs d'allure dysmorphophobique.
Objectif
Le contrat de soin vise une reprise de poids 30kg avec un premier seuil 28kg.
Cline devra terminer ses repas, moins angoisse. Ses connaissances et son com-
portement vis--vis de l'alimentation devront tre mieux adapts ses besoins.
Actions infirmires
L'action se centrera sur deux axes.
Anxit
Elle est lie la peur du gavage, de l'chec d'une part et des relations sociales
d'autre part. Elle peut entraner une difficult accepter les soins et s'enga-
ger dans la relation thrapeutique. Elle se manifeste par : la verbalisation de
craintes quant au soin, sa scolarit; une hyperactivit; l'vitement de liens
relationnels et affectifs rels; la baisse de la dure du sommeil; une crainte sur
l'avenir.
Objectifs
Ils seront favoriss par une prise de conscience et une meilleure comprhension
de ses difficults. Il s'agit de crer un lien de confiance devant induire une ras-
surance. Une meilleure rgulation des distances relationnelles est vise au pro-
fit d'une diminution de la tendance la manipulation. Cline sera donc moins
anxieuse.
Actions
Entretiens infirmiers la demande
Il s'agit ici d'aider Cline discerner ses motions, sentiments, les comprendre,
trouver un apaisement; la soutenir dans ce travail d'laboration et de verbali-
sation sur elle-mme et ses difficults; clarifier, expliciter le projet et le sens du
soin; offrir une disponibilit et une coute attentive.
Objectifs
Cline assimilera une perception plus raliste de son corps en s'appuyant sur
une meilleure estime de soi.
Actions
Entretiens infirmiers
Entretiens formels ou informels de type aide et soutien psychologique :
adopter une attitude comprhensive; aborder avec Cline sa perception deson
corps, du corps des autres, les confronter aux perceptions du soignant, travail-
ler sur les corps rels. Aborder les interactions de Cline et de ses parents, des
conflits familiaux; l'aider tre moins critique avec elle-mme.
Approche psychocorporelle
Relaxation, massages, soins esthtiques (habillement, maquillage, soins des
ongles).
Critres d'valuation
Reconnaissance de la distorsion de la perception de son corps; prise en
compte des perceptions des autres; caractre bienveillant du discours et du
regard qu'elle porte sur elle-mme, prsence de signes d'un prendre soin
de soi.
Objectifs
Cline trouvera une indpendance psychique et une autonomie. Elle arrivera
construire des relations familiales apaises en voquant avec eux les conflits
prsents et sa souffrance affective.
La ralit des pratiques actuelles 223
Actions
Entretiens infirmiers programms de type
relation d'aidethrapeutique
L'accompagner dans ce travail de distanciation et d'apaisement vis--vis des
relations familiales, dans la recherche des liens entre sa problmatique et
l'histoire familiale.
Critres d'valuation
Sollicitations de Cline pour aborder ses difficultsavec ses parents; vocation
des signes de sa dpendance; recherche d'une autonomie plus grande; expres-
sion d'un dsir d'indpendance; communication plus directe et ouverte entre
les membres de la famille; prise en compte par les parents de la souffrance de
leur fille.
Objectifs
Cline prendra peu peu conscience de son identit personnelle : elle se vivra
avec moins d'anxit comme une femme, adulte, pouvant avoir une vie amou-
reuse et sexuelle. Elle renouera avec une souplesse psychique, son imaginaire,
et ses sentiments.
Actions
Groupes mdiatiss vise psychothrapique
Relaxation, dessin. Ces activits sollicitent l'mergence de la vie associative et
suscitent des prouvs motionnels, corporels. Seront facilits : la verbalisation
des envies, des projets, des rves, des souvenirs.
Critres d'valuation
Degr de participation aux activits mdiatises; traces d'volution expressive
dans ses ralisations, dans sa crativit; niveau et nature de ses interactions
avec les autres membres du groupe; prsence et verbalisation d'un sentiment de
plaisir, de satisfaction; expression d'une certaine fminit dans sa prsentation,
son comportement, son discours; vocation de projets, de dcisions, voire d'un
projet de vie.
Un adolescent dprim
Ce cas a t labor par Dominique et Jean-Pierre Vrot,isp, la consultation
pour adolescents et jeunes adultes du docteur A. Braconnier (Paris 13e).
Prsentation du cas
Marc est un jeune homme de 17ans adress la consultation d'adolescents et
jeunes adultes pour syndrome dpressif majeur. Depuis 3semaines il manque
d'apptit, est triste et pleure facilement. Il se plaint d'un certain apragmatisme
associ des difficults de concentration en cours (il est en premire). Il exprime
assez nettement une perte du dsir de vivre et une idation suicidaire assez inqui-
tante (il a mme pens se pendre). Le contact est facile, Marc n'a pas de rticence
voquer sa dtresse. Il parle ainsi de ses projets suicidaires sur un fond de tris-
tesse vidente, d'un ton monocorde dgageant une rsignation renforce par sa
mine abattue. En premire analyse, son tat dpressif semble corrl au dpart de
sa sur ane, ge de 20ans, pour l'Angleterre, pays o elle poursuit ses tudes.
On ne relve aucun antcdent psychiatrique particulier dans le parcours de
Marc. Son dveloppement psychomoteur semble s'tre droul normalement. La
grossesse, dsire par les deux parents, n'a pas non plus pos de problme.
Sur un plan familial, on ne note aucun antcdent suicidaire. Par contre la mre
explique avoir subi une dpression ractionnelle au changement de domicile de sa
fille, celle-ci ayant dcid d'aller vivre chez son pre en 1997.
Les parents sont en effet divorcs. Ils se sont spars lorsque Marc avait 6ans; le
divorce a t mal vcu par le pre qui est parti vivre dans un appartement sur le
mme palier que celui de ses propres parents. Marc et sa sur vivant chez leur
mre, voyaient leur pre en fin de semaine et pendant les vacances scolaires. Le
pre nous confie au cours d'un entretien qu'il a t bless de ne pas pouvoir lever
ses enfants comme il aurait voulu.
C'est dans ce climat que la sur de Marc quitte le domicile maternel 17ans pour
aller vivre avec le pre. Comme nous l'avons vu, cette dcision, prise brutalement
et sans explication, affecte beaucoup la mre dont la dpression ractionnelle
entrane une hospitalisation de trois semaines. Marc reconnat avoir t aussi af-
fect par ce dpart.
Les rapports de Marc avec sa mre se dgradent cette mme poque alors qu'il
a 1415ans. Il la dcrit comme autoritaire, agressive et possessive (elle est tout le
temps sur moi); elle veut savoir par exemple si son fils a une petite amie, s'il a
des rapports sexuels, exige des rponses claires ses questions : Je te demande
si oui ou non tu couches avec une fille en ce moment, c'est pas difficile, rponds
par oui ou par non dis-moi qui tu frquentes et je te dirai qui tu es. Dans
la mme dynamique, elle fouille les poches de son fils, inspecte sa literie, son por-
tefeuille, ses cahiers de cours, etc. Cette msentente pousse Marc faire comme
La ralit des pratiques actuelles 225
sa sur. Il part donc vivre chez son pre. Un mois aprs son arrive au domicile
paternel, sa sur dcide de partir en Angleterre pour continuer ses tudes C'est
ce moment qu'il dcompense.
D'un point de vue scolaire, le parcours de Marc s'est plutt bien pass initiale-
ment. Un net flchissement est toutefois observ depuis 2ans. Il explique avoir
dsinvesti les tudes, s'cartant ainsi des projets idalistes de sa mre qui rvait
de faire de lui un grand journaliste, un avocat ou un homme de lettres. Mais ces
aspirations sont l'oppos de ce que Marc a le dsir de faire : du karat et du
cerf-volant
Marc prsente donc un syndrome dpressif svre associ une idation suici
daire. Une hospitalisation en service de psychiatrie adulte est propose en service
libre, ce qu'il accepte avec un haussement d'paules (si vous voulez).
Analyse clinique
Le conflit familial
Le conflit familial apparat en premire analyse au premier plan. Marc ne s'entend
pas avec sa mre qui le pousse bout et envers laquelle il a peur de se montrer
violent. Il dcide donc de faire comme sa sur en partant vivre chez son pre.
Seulement, une fois l-bas, il se sent isol, il voit moins ses camarades de classe
qui ne sont plus dans le mme quartier, son pre est peu prsent et Marc n'arrive
pas trouver sa place chez lui, car le pre se rvle au final galement trs intrusif.
Marc a donc essay de se sortir d'un conflit en apparence duel avec sa mre
en ayant recours un certain clivage : aller dans un bon endroit, chez son
pre. Mais cette option se rvle rapidement dcevante. De plus, sa sur part au
moment de son arrive l-bas. Marc est ainsi plac dans une rptition des spa-
rations, ractivant sans doute un vcu traumatique infantile de discontinuit. Sans
compter qu'en dsignant un bon objet (le pre) face un mauvais (la mre), Marc
participe probablement son insu au conflit conjugal qui ne semble pas totale-
ment teint avec la culpabilit inconsciente que cela peut susciter chez un enfant.
se sent vite mal l'aise. Mais ce paradoxe n'est qu'apparent car cette attitude
reflte en fait une relation de type anaclitique qui nous amne nous interroger
sur la composante de dpendance qui se cache derrire cette demande d'ind-
pendance dans cette histoire clinique dans laquelle Marc semble avant tout
exprimer une exigence d'indpendance.
La question de la dpendance
Marc est trs proche de sa mre, mme si cette proximit s'est surtout exprime
par le conflit ces derniers temps. D'ailleurs, au cours des entretiens familiaux,
il prouve d'importantes difficults prendre de la distance face sa mre et
exprime difficilement ses dsirs ou son dsaccord quand elle est prsente.
Cette proximit induit mme une certaine confusion identitaire entre les
deux. Par exemple, l'annonce de l'hospitalisation, la mre exprime d'abord
son dsaccord en se positionnant comme victime elle de ce que l'on va lui faire
lui pourquoi on me fait a moi qu'est-ce qu'on va lui faire?
Cette problmatique de dpendance s'exprime aussi dans un autre domaine :
celui des activits de Marc. Il a par exemple rapidement surinvesti les activits spor-
tives, allant jusqu' faire 10heures de karat par semaine, dans une compul-
sion rationalise par sa volont de perdre du poids (il a d'ailleurs perdu 12kg
en 2mois! ) et de pouvoir se dfendre si on l'attaque Cette addiction
sportive sert aussi sans doute Marc dplacer sur un autre objet la violence
interne qu'il ressent et qu'il dsigne le plus souvent comme tant dirige contre
sa mre.
Tous ces lments s'exprimant par une crise, dans un contexte bruyant de
souffrance, traduisent l'incapacit laborer cette problmatique par un travail
spontan de mentalisation et de verbalisation.
En rsum, Marc a la haine, pour des raisons internes qu'il mconnat
(passage de l'adolescence, histoire difficile) et pour des raisons externes
(conflit entre les parents, attitudes parentales) qu'il surdtermine. C'est
cette haine qu'il retourne contre lui (dpression suicidaire), qu'il dplace
(sur la mre) ou qu'il tente de court-circuiter par l'agir (addiction sportive ou
toxique) parce qu'il ne peut la penser.
Le projet de soins
Face la prsentation initiale de Marc, le projet de soins labor par l'quipe
est centr sur une hospitalisation courte destine dans un premier temps :
rpondre la crise en introduisant un temps de coupure familiale;
observer le vcu et l'volution de Marc en milieu institutionnel;
initier un traitement antidpresseur adapt l'intensit de ses troubles de
l'humeur;
prvenir le risque suicidaire.
Outre ces objectifs immdiats, ce temps d'hospitalisation doit galement
permettre d'initier et de favoriser la verbalisation, afin de nouer un lien thra-
peutique, premire tape d'un suivi psychothrapique ncessaire.
Le ple relationnel
Le soin relationnel dvelopp autour de Marc pourrait sembler relativement
limit. Les entretiens structurs sont en effet assez brefs. Marc a assez vite du mal
parler et l'on sent nettement son angoisse monter quand il se sent trop pres-
sur. Il reste ainsi trs inhib, communique peu avec les autres patients du ser-
vice. Sa prsentation physique est correcte, il occupe ses journes regarder la
tlvision, change parfois avec une autre adolescente hospitalise dans le service.
Le soin relationnel infirmier ne consiste donc pas tant forcer la verbalisa-
tion lors d'entretiens systmatiss qu' nouer un lien avec Marc; lien susceptible de
lui donner envie de renouveler le contact, de l'approfondir peu peu, son rythme
et en respectant ses dfenses de repli intermittent en utilisant les mdiations offertes
par la prise du traitement, la rception des appels tlphoniques, les moments d'an-
goisse, en essayant de lui faire exprimenter les bnfices d'une relation apaise
et apaisante parce que non intrusive et respectueuse. Il s'agit donc bien plus dans ce
premier temps d'hospitalisation de crer du lien que de faire des liens.
La ralit des pratiques actuelles 229
Le suivi post-hospitalisation
Le travail sur la continuit : les modalits du suivi
La fiche de liaison et un contact tlphonique entre l'quipe d'hospitalisation et
celle du centre mdico-psychologique permettent de transmettre les informations
sur l'hospitalisation de Marc. Un entretien d'accueil est ensuite organis avec Marc
et sa famille, qui confirme la ncessit d'un suivi afin de prserver le lien thrapeu-
tique et d'offrir un espace de parole favorisant la verbalisation et l'laboration.
L'quipe convient d'un double suivi constitu d'entretiens infirmiers hebdoma-
daires avec un infirmier rfrent et d'entretiens familiaux mdico-infirmiers bimen-
suels dont les synthses seront faites lors de la runion hebdomadaire d'quipe.
Marc est inform qu'il peut joindre son infirmire rfrente au tlphone pen-
dant la journe de 9h 18h environ; en cas d'absence, une collgue prendra le
relais. En cas de dtresse nocturne ou en fin de semaine, il peut joindre gale-
ment par tlphone, un centre d'accueil d'urgence o des soignants seront dis-
ponibles pour l'couter et l'accueillir si besoin.
Exemple
Qu'est-ce c'est qu'tre bien, pour vous?
Cool relax aller venir sans question
Comment se droulent vos journes?
Ca dpend des fois je me lve tard quand j'ai rien faire j'allume la TV, je
regarde un film
Avez-vous des exemples de situations dans lesquelles vous ne vous sentez pas
bien?
Ben, c'est quand j'dois aller manger chez mes grands-parents, ils m'attendent et
j'arrive tard ils me regardent ils disent rien
Avez-vous pens prendre un repas de temps en temps ailleurs que chez vos
grands-parents? Comment le vivraient-ils?
Je sais pas j'irai o
O est-ce que vous aimeriez aller?
Marc reste silencieux.
La ralit des pratiques actuelles 231
ger le lendemain du mariage. Elle explique que sa vie n'a t qu'une longue
suite de colres de son mari motives par toutes sortes de raisons (repas ser-
vis plus tardivement que d'habitude par exemple, achats de magazines ou de
vtements, etc.) l'obligeant se rfugier parfois chez ses beaux-parents. Marc
a t le tmoin de plusieurs scnes.
Le pre de Marc est un homme volubile qui parle facilement de son histoire.
Il raconte que son pre ne lui a pas laiss la chance de repasser son bac qu'il a
rat selon lui, dans l'insouciance de l'adolescence.
Son pre a exig ensuite qu'il travaille, cela a t pour lui une grande dsillu-
sion, car il souhaitait faire des tudes de droit pour tre avocat. Il a obtenu une
capacit en droit et actuellement travaille comme vendeur, ce qui semble l'int-
resser. Il nous dit que si son fils rate le bac, c'est pas trs important, il l'orientera
dans l'informatique.
Lors des entretiens avec son pre, Marc dmontre des capacits intervenir
et s'opposer l'envahissement de son pre et de son grand-pre (les apparte-
ments du pre et grand-pre sont face face); le pre va toujours manger chez
ses parents qui sont eux aussi trs envahissants et scrupuleux, ce que Marc a du
mal supporter. Il en parle de faon plus souple et adapte avec un rel dsir
vouloir fonctionner de faon plus personnelle.
La prsence de l'infirmire rfrente dans ces entretiens familiaux est des-
tine le rassurer et l'tayer par une prsence bienveillante qu'il vit comme
un appui et une protection dans l'instant de l'entretien. Par ailleurs, le travail
infirmier consiste galement reprendre en aprs-coup, dans les entretiens
individuels, les informations, discussions, affects, conflits qui ont pu tre
exposs en famille.
volution et perspectives
Au fil du temps Marc se sent mieux. Il parle plus facilement de ses investisse-
ments personnels : le cerf-volant lorsqu'il tait plus jeune et le karat actuel-
lement. Sur le plan thymique, il dit tre moins envahi par les ides de mort et
reprend du plaisir vivre, mme s'il voque des moments de vide l'amenant
avoir du mal se lever le matin et se promener parfois dans les rues sans but
bien prcis, bien qu'il y retrouve ses camarades de lyce. En ce qui concerne
les conduites addictives, il reconnat consommer du haschisch lorsqu'il se sent
anxieux et pour l'aider chasser les ides de mort, restant assez vague sur sa
consommation.
Le bnfice vident tir des entretiens l'a pouss entamer une psycho-
thrapie structure de type analytiqueen face face au rythme d'une fois par
semaine.
Les entretiens infirmiers se poursuivent pour continuer le travail sur la
ralit. D'autant que l'ide de trouver un foyer pour l'aider tre plus auto-
nome a merg. Il a rencontr l'assistante sociale cet effet, mais reste en
difficult par rapport son pre, qui est rticent l'ide de toute sparation.
D'ailleurs, ce dernier continue d'appeler pour vrifier si son fils est venu la
consultation.
La ralit des pratiques actuelles 233
Objectifs
Les pulsions suicidaires de Marc diminueront. Il reliera son envie de mourir
son tat dpressif, en renouant avec ses ressources et en utilisant celles de
l'unit. Il exprimera ses conflits, ses tensions internes et se sentira apais.
Actions
Les actions infirmires vont s'organiser autour de ces diffrents points :
surveillance physique : installer Marc soit dans une chambre seule, prs du
poste de soins, soit dans une chambre double, afin de faciliter la surveillance;
carter les objets dangereux, pouvant tre utiliss en vue d'une tentative de sui-
cide; veiller ce que Marc ne stocke pas son traitement;
aider le patient investir ses soins personnels, son alimentation;
observer et transcrire les informations concernant : la qualit de l'apptit, du
sommeil, le discours verbal et non-verbal, le niveau d'anxit, la motivation et
l'implication de Marc dans les soins et les activits proposes;
administration du traitement prescrit.
Pour tout traitement psychotrope, le rle infirmier se dcline en quatre activits.
les conseils pour aider le patient intgrer dans ses habitudes de vie le traite-
ment et les contraintes qui lui sont inhrentes.
Administration
L'objectif est d'aider et soutenir le patient accepter et prendre son traite-
ment (observance) pendant l'hospitalisation et aprs sa sortie.
Le patient peut le refuser ou dissimuler la prise. Insister peut entraner une
raction agressive, accentuer la tension du patient. Il est alors important de
chercher comprendre cette opposition et ce, mme si la prise est diffre ou
annule. Quoi qu'il en soit, un travail de collaboration avec le mdecin doit
avoir lieu.
Le cas inverse peut aussi se prsenter : un patient peut ritrer avec insistance
une demande de mdicament. Il importe alors de maintenir le cadre thrapeu-
tique de la prescription. Mais l encore, la demande sous-jacente est dcoder.
Une attitude opratoire, strotype, risque de majorer la tension du patient;
il est ncessaire de s'entretenir avec le patient pour chercher comprendre ce
qui se passe. Le patient entretient parfois un rapport singulier son traitement,
qu'il s'agit de comprendre.
L'administration du traitement doit respecter le protocole, les modalits de
prescription, et ncessite parfois des gestes de surveillance (surveillance des
constantes, etc.).
Objectifs
Ils visent :
une affirmation de soi : prise de conscience de ses propres sentiments et
attitudes, particulirement face un problme; valuation des situations;
meilleure rponse ses besoins psychologiques; recherche d'un accord entre
ses sentiments et ses comportements; sparation psychique avec ses parents;
une autonomisation : prendra l'initiative de; dsir d'accomplissement des
tches d'adulte, d'investir ses tudes; penser des choix personnels et profes-
sionnels pour se raliser et raliser un projet de vie;
une socialisation : dveloppement de relations amicales; choix d'activits et
de loisirs. L'tablissement de liens intimes et l'identification un groupe faci-
litent l'ajustement de l'adolescent aux changements fondamentaux qu'entrane
cette priode particulire sur le plan psychodynamique.
La ralit des pratiques actuelles 237
Actions
Elles ont t dcrites ci-dessus dans le cadre des entretiens infirmiers et
familiaux.
Ces actions infirmires ont pour principe de :
guider le patient dans l'volution de son mode de vie : activits scolaires, loi-
sirs, relations amicales, en lui permettant de procder graduellement aux chan-
gements ncessaires pour dvelopper des stratgies d'adaptations individuelles
plus efficaces;
rserver du temps pour tester les nouveaux comportements; aider le patient
amliorer ses habilets en identifiant des situations pratiques : fixer des objectifs
hebdomadaires, travailler dterminer les tches qu'il souhaite accomplir sur cette
priode; l'expression de ce qu'il souhaite et sa ralisation concrte lui permettent de
prendre du plaisir au fait qu'il sait ce qu'il veut et qu'il peut l'obtenir. L'acqui-
sition d'une plus grande autonomie lui permet de modifier son comportement.
valuation
Une valuation rgulire doit tre programme sur l'volution de Marc et
l'adaptation ventuelle de la dmarche (par exemple tous les mois).
Ce travail infirmier en extra-hospitalier ncessitedes capacits :
d'coute, de concentration et de mmorisation, afin de garder le matriel
recueilli pendant l'entretien;
des qualits d'analyse, de synthse et de retranscription.
Il s'agit d'tre rigoureux dans cette dmarche afin d'articuler entre eux les
vocations, les liens amorcs, les objectifs poss. Le patient se sent ainsi relle-
ment cout, encourag et donc soutenu dans son travail.
Sont galement ncessaires des comptences en matire de :
conduite d'entretien, de participation des runions (vocabulaire profession-
nel, prise de parole face un groupe, affirmation de soi);
fonction infirmier rfrent;
formation individuelle : ncessit d'avoir intgr des connaissances cliniques
srieuses, et internaliser la fonction du cadre thrapeutique et de l'quipe, fai-
sant objet de tiers.
Prsentation du cas
MmeL., ge de 70ans, est adresse en consultation la premire fois en 1996
par son mdecin traitant pour troubles dpressifs et signes psychomoteurs secon-
daires une maladie de Parkinson traite par Modopar. Elle est amene dans un
fauteuil roulant. Le contact est difficile, elle ne livre des informations au mdecin
qu' regret. Recroqueville dans son fauteuil, elle se prsente comme abandon-
ne de tous.
238 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
On note, dans ses antcdents, une psychothrapie de 10ans ainsi qu'un suivi du
couple par des conseillers conjugaux. MmeL. participe galement, depuis un an,
une activit thrapeutique dans un centre de soins et d'accueil psychothrapique.
Anamnse
MmeL. est fille unique. Ses parents se sont maris contraints par le grand-pre
paternel car sa mre tait enceinte. Son pre ne voulait pas pouser sa mre et ne
dsirait pas d'enfant. sa naissance, il est trs du d'avoir une fille.
Ses parents divorcent alors qu'elle a 3ans. Ses seuls souvenirs de cette poque sont
les violentes disputes du couple. Elle est ensuite confie sa tante jusqu' l'ge de
9ans et demi o elle travaille la ferme et est souvent malade (notion de crises
convulsives). Puis elle retourne vivre chez sa mre qui en a la garde. Cette dernire
est souvent absente car elle travaille et MmeL. se retrouve frquemment seule.
Elle se rend chez son pre de temps en temps. Il se remarie et a 2enfants : une fille,
et un garon qui se suicidera l'ge de 19ans. Sa mre se remarie et n'aura pas
d'autre enfant.
l'ge de 18ans et demi, sa mre la rejette. Elle ira donc vivre chez son pre d'o
elle est galement rejete car elle interfre dans la vie du couple. MmeL. dbute
alors des cours du soir afin d'obtenir un cap de dessinatrice industrielle. Elle y
rencontre M. L. qu'elle pouse l'ge de 20ans. Elle obtient son diplme puis
travaille dans cette branche jusqu' la naissance de son premier enfant. M. et
MmeL. ont eu trois filles.
ce jour, MmeL. vit seule, spare de son mari depuis une dizaine d'annes sans
que cette sparation soit officialise. Cette situation lui permet d'tre prise en
charge financirement par son mari. Le bnfice de ma maladie est, dit-elle, que
je ne divorce pas. Son discours sur les hommes est empreint d'amertume, elle
utilise pour les qualifier le mot tromperie.
MmeL. parle de sa vie comme d'une infraction : Je n'aurai pas d tre l.
Elle constate qu'elle n'a pas russi tre une bonne pouse ni une bonne mre
alors que c'tait son unique projet de vie. Elle entretient avec ses 3filles des
relations difficiles, tant tour tour dans la demande et le rejet, gardant la
matrise de la relation et la menant l'chec. Elle dit mpriser ses filles tout
comme sa mre la mprise. Ses filles souffrent aujourd'hui toutes les trois de
troubles psychiques, une est anorexique, les deux autres, dpressives. Sa mre,
toujours en vie, habite la rgion parisienne et est compltement autonome. Elle
appelle MmeL. deux fois par jour dans le service bien que cette dernire dise
qu'il n'existe pas de communication entre elles. Son pre est dcd lorsqu'elle
avait 40ans. Sa demi-sur lui a crit pendant longtemps mais MmeL. ne lui a
jamais rpondu.
Le projet de soins
L'hospitalisation provoque par MmeL. a pour fonction d'accueillir la souf-
france de MmeL. qui n'arrive pas sortir de son conflit. Elle va rejouer son
histoire. L'objectif global est de l'accompagner d'une part dans cette crise et,
d'autre part, dans l'ide d'un dpart du domicile pour intgrer une maison de
retraite.
Le ple du cadre
Compte tenu des symptmes prsents par MmeL. (toute puissance, matrise
de l'environnement, clivage), deux types de cadres sont mis en place :
un cadre strict concernant la vie institutionnelle : horaires de la toilette, des
repas, des prises en charge spcifiques; respect de l'hygine; respect des autres
patients : MmeL. est installe en chambre seule pour viter les perturbations
nocturnes, mais aussi parce qu'elle le vit comme un statut privilgi;
un cadre soupleest instaur pour permettre de travailler avec elle une autono-
misation maximale. En dehors des horaires institutionnels restrictifs, l'quipe
peut se permettre de passer plus de temps avec elle lors de ses dplacements.
Le ple institutionnel
MmeL. est un vritable exemple d'anthologie tant elle uvre vouloir dislo-
quer les relations d'quipe. Son cas monopolise de faon massive les espaces de
discussion et de rflexion. Elle prend une place considrable dans les runions
hebdomadaires o l'quipe doit reconstituer le cadre ou le rinventer tant elle
l'a mis mal. Elle a fait l'objet de deux runions de synthse de suite. Pour la
deuxime, elle a russi nous faire sortir du cadre habituel (une runion men-
suelle) et cliver le ple mdical et le ple infirmier (momentanment).
Elle a bien sr constitu le sujet d'une des supervisions de l'quipe infirmire,
en souffrance de disqualification et en besoin de renarcissisation.
La ralit des pratiques actuelles 241
Le ple somatique
La prise du traitement (antiparkinsonien et antidpresseur) est un lment de la
relation soignant/soign plus facilement grable. Le fait d'avoir focalis la prise
en charge sur les symptmes somatiques permet une administration rgulire
du traitement en journe. Par contre, la nuit, malgr des priodes d'insomnie,
elle refuse tout traitement. Comme nous l'avons vu plus haut, c'est une priode
extrmement angoissante o elle veut par-dessus tout garder la matrise du
temps, et prendre un somnifre la lui ferait perdre.
La surveillance des effets secondaires du traitement est rigoureuse compte
tenu de sa sensibilit. Citons, pour le Modopar, les troubles psychiques qui
sont prsents : idation paranode et pisodes psychotiques. Il est difficile
d'valuer la part incombant aux effets secondaires en raison de la pathologie
psychiatrique initiale. Parmi les effets secondaires du Prozac, nous retenons
le risque de leve de l'inhibition psychomotrice : MmeL. arpente les couloirs
en tenue lgre. Pour l'instant, le bnfice du traitement est suprieur aux
effets secondaires, la motricit est maintenue et les symptmes dpressifs sont
minors.
MmeL. bnficie d'une prise en charge de kinsithrapie qui se passe
bien, le kinsithrapeute tant extrieur l'quipe. Elle se prsente plus
volontiers dpressive qu'agressive, ce professionnel lui apportant une relle
technique.
Objectifs
MmeL. se montrera plus cooprante lors de ses soins, soit en les ralisant elle-
mme, soit en acceptant l'aide propose. Elle arrivera intgrer le changement
d'image corporelle, les limitations lies sa maladie. Elle essaiera d'amnager
ses acquis, ses ressources.
Actions infirmires
Le ple de la vie quotidienne
Le rveil
MmeL. est rveille et leve avant notre arrive (vers 6h00). Elle se prsente
la plupart du temps en chemise d'opre, moiti dnude, dambule dans les
couloirs et appelle au secours. C'est le moment qu'elle choisit pour mettre des
demandes inappropries au lieu et l'heure, ce qui nous pousse lui opposer
un premier refus et les diffrer. Nous la retrouvons alors quelques instants
aprs terre ou baignant dans ses excrments.
La toilette
Nous proposons MmeL. une aide la toilette, au lavabo ou la douche selon
son tat. Deux situations se prsentent nous :
soit elle accepte dans un premier temps, tout en rejetant instantanment par
des agressions verbales le soignant qui l'aide. Il s'agit donc d'viter les contre-
attitudes en gardant son calme, en passant le relais un collgue si la prise en
charge devient trop difficile.
soit elle refuse, et nous lui proposons de se dbrouiller seule. Peu de temps
aprs, elle nous reproche de ne pas nous occuper d'elle, discrditant le corps
infirmier dans sa totalit. C'est pour elle une preuve de ralit qui la met face
son incapacit se prendre en charge. L'aide la toilette qui suit ce moment
est forcment vcue comme agressive, la patiente ne supportant pas l'chec.
Il s'agit, dans les deux cas, de ne pas se substituer elle pour viter une perte
La ralit des pratiques actuelles 243
MmeL. porte des protections mais elle manipule les soignants par l'interm-
diaire de ses fuites urinaires : l'incontinence se manifeste lorsque, de sa propre
initiative, elle a t ses protections.
Dans sa chambre : aprs le repas de midi, elle demande tre accompagne
pour la sieste. Nous l'aidons s'installer dans son lit, en faisant en sorte qu'elle
y arrive seule le plus possible. La plupart du temps, elle somnole au salon et
nous constatons que sa chambre est un lieu qu'elle investit peu : pas de dcora-
tion personnelle, pas d'entretien particulier (la nuit, elle la souille rgulirement
en urinant sur le sol ou en la parsemant de linges souills).
Aide pour le coucher et gestion de la nuit
MmeL. n'a aucune initiative pour le coucher. Elle attend l'quipe de nuit
qui est devenue son perscuteur privilgi. Le coucher s'entoure d'un rituel
trs prcis, allant du garnissage du lit jusqu' sa position elle qui doit tre
exactement au centre du lit. C'est un moment important qui conditionne
le restant de la nuit; il est impratif que le soignant prenne tout son temps.
Le sommeil de MmeL. est trs fluctuant. Elle peut passer une nuit tranquille
ou faire de ce moment-l un vritable enfer pour tout le service. En effet,
elle sollicite de trs nombreuses interventions par ses levers rpts (motivs
gnralement par l'angoisse ou l'nursie relle ou redoute). Quelquefois
et sans que l'on puisse en dterminer la cause, elle met en uvre des com-
portements psychopathiques (pntre dans les chambres, les claire, pousse
des hurlements). Seul l'lment masculin de l'quipe trouve grce ses yeux,
avec qui elle peut jouer le versant sducteur (seule part fminine qu'elle ait
conserve! ), tout comme avec le mdecin, autre ple masculin. Il parat
vident qu'elle se trouve en rivalit avec les femmes (rappel de son chec
l'tre et jalousie de ce qu'elles sont) et que, malheureusement, l'quipe est
essentiellement fminine.
Objectifs
MmeL. prendra conscience du caractre non constructif de son mode de rela-
tion l'autre. Elle arrivera tablir un lien de confiance et prendre plaisir
dans l'change. Elle tentera d'amnager sa relation d'une manire plus accep-
table pour l'autre.
La ralit des pratiques actuelles 245
Prsentation du cas
Damien est un petit garon de 3ans amen par ses parents sur les conseils dum-
decin de pmi (Protection Maternelle Infantile) pour des troubles de la communi-
cation. Le problme mis en avant par les parents est l'absence de langage.
Ils sont reus dans un premier temps par une psychologue du centre mdico-
psychologique. Devant les troubles importants, il est alors adress un psychiatre
qui propose une valuation, afin de prciser la nature des difficults.
La ralit des pratiques actuelles 247
lments biographiques
Damien est l'an d'une fratrie de deux. La grossesse s'est bien passe jusqu'au hui-
time mois. Il nat par csarienne avec une circulaire du cordon, sans notion de souf-
france nonatale.
En dehors de troubles du sommeil et d'un faible apptit, le dveloppement de la
petite enfance s'est droul sans grandes difficults.
Il se tient assis vers 5mois et marche quatre pattes vers 9mois. Il a commenc se
dplacer debout avec appui vers 11mois, mais la suite de deux chutes conscutives,
il a interrompu cet lan et n'a finalement acquis la marche sans aide qu' 18mois.
Les parents dcrivent un changement de comportement vers 18mois au moment
o la mre est enceinte de Mlanie. Alors qu'elle a d tre hospitalise en dbut
de cette deuxime grossesse, Damien lui manifeste de l'hostilit, de la distance, de
la rserve. son retour la maison, ses impressions se confirment : Damien reste
distant, il ne parle plus alors qu'il disait quelques mots, il ne chante plus, alors
qu'il adorait fredonner des chansons.
Aprs la naissance de la petite sur, il cherche beaucoup se coller dans les bras
de ses parents. Il se bouche les oreilles ds que Mlanie pleure.
Il va en garderie vers deux ans : il est dcrit comme solitaire, allant toujours se
rfugier auprs des grandes personnes.
Prsentation initiale
Damien prsente effectivement un retard de langage important. Aprs une pre-
mire priode entre 9mois et 2ans o l'enfant jargonnait beaucoup, prononait
des petits mots de type papa, maman et surtout chantait beaucoup, le dvelop-
pement du langage s'est arrt. Actuellement, Damien prononce quelques mots, ne
fait pas de phrases, chantonne toujours les mmes airs. Il peut montrer des images
ou des parties du corps nommes par l'adulte dans un livre. Les parents pensent
qu'il sait reconnatre les lettres de l'alphabet.
En situation relationnelle, il se montre peu actif, extrmement rserv, voire passif
et mutique.
En situation de jeu, il prend peu d'initiatives, et il n'aime pas que l'on fasse intru-
sion. Il se contente le plus souvent de saisir les objets, de les aligner en ribambelle,
sans scnario. Mais il peut se montrer plus entreprenant et intress par certaines
activits : musique, ptrissage de la pte modeler, remplissage de botes.
Il est trs angoiss lorsqu'il est spar de sa mre.
La premire analyse clinique montre que cet enfant prsente des troubles de la
communication verbale et infra-verbale, des difficults relationnelles, et des acti-
vits rptitives.
Observation clinique
C'est partir de rencontres rptes avec l'enfant et sa famille au domicile que
l'observation clinique va s'affiner.
Au cours des premires rencontres, domicile, la mre raconte facilement
ce qui la proccupe dans les comportements de son fils. Il fait des choses
qui ne sont pas de son ge : il prend les jouets de Mlanie, fait le bb. Les
quelques mots qu'il prononce le sont de manire rptitive : en ce moment, il
dit bouche caca, mots qu'il peut rpter inlassablement toute la journe,
avec la mme intonation, le mme rythme. La mre fait le lien avec le fait qu'il
248 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
met tout la bouche et que c'est elle qui lui dit ces deux mots pour qu'il cesse
de le faire.
l'cole, il est trs seul, mais il n'a pas pleur la rentre de septembre
comme l'anne prcdente. Pendant tout ce temps o la mre parle, Damien
est d'abord mont sur sa mre, dans le sens o il n'est pas dans un mouve-
ment de protection, de tendresse, ou d'agressivit, mais qu'il l'utilise comme
un objet-chaise. Puis il est venu devant nous quelques secondes, comme s'il
prenait enfin en compte notre prsence. Il a trouv ensuite un ballon qu'il a
lanc et s'est mis rebondir comme celui-ci dans un mouvement de grande
excitation. certains moments, il se met sauter, courir, de manire rpti-
tive. Dlaissant le ballon, il est all dans la cuisine jouer seul avec de gros
legos. Nous n'avons pas entendu le son de sa voix, nous n'avons pas pu ren-
contrer son regard sauf au moment o lui-mme est venu devant nous, nous
regardant fixement deux ou trois secondes et coupant la relation tout aussi
brusquement.
L'institutrice de maternelledcrit Damien comme isol dans la classe, sans
relation avec les autres, ne participant pas aux activits, ne suivant pas les
consignes. Il saute sur place avec les bras en ailes, ne descend pas les marches
tout seul, peut prendre la main de n'importe qui. Il met tout la bouche (pein-
ture, crayons). En graphisme, il fait des traits mais se met vite manipuler le
crayon, le fait tourner. Il rpond rarement son prnom, mais ragit au tl-
phone qui sonne. En mme temps, face ce tableau, l'institutrice dit avoir t
tonne plusieurs reprises, comme par exemple, lorsqu'il est all lui-mme
vers la bote de mouchoirs pour se moucher et a jet le mouchoir sale dans la
poubelle.
On retrouve dans ce tableau clinique plusieurs signes caractristiques de
l'autisme :
Nous prenons pour rfrence nosographique le dsm-iv, l'autisme y tant
dfini comme un trouble envahissant du dveloppement manifeste avant l'ge
de trois ans et caractris par une perturbation caractristique du fonctionne-
ment dans les trois domaines suivants : les interactions sociales, la communica-
tion, le comportement.
Damien n'a pas l'attention conjointe, c'est--dire qu'il ne peut diriger l'at-
tention de l'autre vers un objet d'intrt commun, il joue seul. Le jeu avec le
ballon ne devient pas un espace d'change, mais se transforme en auto-excita-
tion. Il passe d'une activit une autre, laissant tomber la prcdente dans l'ou-
bli. Il n'y a pas de support imaginatif ses activits qui restent trs concrtes.
Comprhension psychopathologique
Les symptmes autistiques renvoient aux deux symptmes primaires dcrits
par Lo Kanner en 1943 : aloneness et sameness.
La finalit de l'autisme est de rester isol (aloneness) l'abri des intru-
sions et stimulations venant de l'extrieur, et de maintenir immuable l'envi-
ronnement (sameness) afin d'viter tout imprvu. Le travail du soin qui se
situe, en aval de l'valuation et du diagnostic et en dehors des hypothses
tiologiques, prend en compte les consquences de l'autisme sur le dveloppe-
ment de l'enfant et les rorganisations familiales inhrentes cette pathologie.
Notre conception du soin repose sur les reprsentations que nous avons du
fonctionnement autistique.
Le processus autistisque reprsente une manire d'tre particulire, une
modalit d'organisation globale du psychisme, qui vise carter les angoisses
incoercibles. L'autisme est un processus anti-pense qui a pour but d'viter la
douleur de la sparation, cette souffrance mergeant de l'cart entre le pr-
conu et la ralit.
250 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
Le projet de soins
Notre travail s'inscrit dans le cadre d'une unit de soins ambulatoires. Le suivi
des enfants autistes est organis autour du soin, de la pdagogie, de l'ducation
et de l'intgration sociale.
Compte tenu de la gravit de cette pathologie, diffrents soignants inter-
viennent dans le soin d'un enfant autiste. Du soin individuel au soin groupal en
passant par la rducation orthophonique, ces diffrents temps et lieux forment
une chane significative; ils s'opposent et prennent sens dans une articulation
les uns par rapport aux autres. Sur cette chane les vnements de la vie institu-
tionnelle permettent aux soignants de tisser un rcit dont la trame, reprise dans
la thrapie, aide l'enfant se constituer une histoire, voquer des souvenirs,
acqurir le sentiment de continuit d'tre.
Le soin pour Damien va s'organiser autour de six ples.
Le soin individuel
Damien est confi trois fois par semaine une soignante rfrente qui le reoit
dans une unit de temps et de lieu stable.
Le travail consiste permettre l'enfant d'difier progressivement des
capacits de reprsentation. Parce que la relation est limite dans le temps et
rserve un espace particulier, elle amne l'enfant vivre puis penser l'ab-
sence, imaginer ce qui a t, ce qui n'est plus mais aussi ce qui reviendra.
L'enfant va prouver concrtement des motions positives et ngatives. Ces
motions vont tre nommes, attaches des reprsentations et articules
dans le temps que J.Hochmann appelle le temps du conte ou la mise en rcit.
La soignante rfrente cherche aider l'enfant crer des liens entre les dif-
frents vnements qui rythment sa vie familiale, scolaire ou institutionnelle et
laborer avec lui un rcit qui donne sens ces vnements en les reliant ce
qu'elle sait de son pass. Elle aide ainsi l'enfant se constituer un capital de
souvenirs articuls et dvelopper des capacits d'vocation.
Le soin groupal
Damien participe un groupe thrapeutique deux fois par semaine o se
retrouvent trois autres enfants. Ce groupe nomm petits sons est anim par
une psychologue et une orthophoniste, et utilise des instruments de musique
comme mdiation. Au-del des sons, il s'agit de prter une attention particu-
lire aux changes relationnels. Les adultes sont l pour rguler ces changes,
parfois les soutenir, voire les co-crer, et pour verbaliser les motions et
sentiments prouvs en commun. Longtemps rest en priphrie du groupe,
tel un lectron libre, Damien a dvelopp au fil de la rgularit des sances un
intrt pour les autres enfants en se montrant sensible leur absence.
La rducation orthophonique
Deux sances d'orthophonie hebdomadaires sont mises en place afin d'aider
Damien apprivoiser le langage oral et crit, et renoncer s'abriter derrire
252 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
Le travail infirmier
Le soin individuel
Pour Damien, le dbut du soin se passe sous forme de soins domicile (deux
visites par semaine). Ce type de soin prend en compte le groupe famille. Il
permet d'avoir accs aux modifications relationnelles entre l'image sociale
renvoye par la famille (lors d'une consultation par exemple) et la ralit des
relations quotidiennes que l'on peut observer domicile. La position est parti-
culire dans la mesure o le soignant assure le suivi d'un enfant, mais a aussi un
rle d'observateur, donc de contenant des interactions l'uvre autour de lui.
Il a faire l'enfant, aux parents et, aussi, l'enfant dans le parent. C'est en
laborant une dynamique d'accordage, l'ensemble de la famille telle qu'elle se
prsente, qu'il devient possible d'en apprhender les dynamiques interactives et
de tenter de les mobiliser.
Une de nos premires proccupations est donc de faire connaissance, de
s'apprivoiser mutuellement. Nous passons du temps observer ce qu'il fait,
o il va, quel moment il change d'activit. Nous parlons, nous nommons,
nous l'invitons jouer, nous lui proposons de partager ses jeux.
Damien passe d'un objet l'autre loin de nous, ou bien nous utilise comme
un support contre lequel il s'adosse, nous laissant l'trange impression de ne
pas exister. Avec un ballon, il n'est pas dans l'change; il le jette et fait comme
lui, rebondissant sur ses pieds, les mains coinces entre les cuisses et le regard
en l'air, en clatant de rire.
S'il se met devant son ordinateur et fait ce que lui demande la voix syn-
thtique (Montre le M, O est le 7?) et que nous rpondons avant lui, il
s'en va sans manifester de la colre, juste indiffrent, se coupant de la relation.
Nous ne croisons jamais son regard.
d'autres moments, ne ressentant aucune envie, aucun dsir chez Damien
d'tre en relation, et pour ne pas tre trop intrusive, nous jouons seule avec
l'ide qu'il puisse identifier notre plaisir jouer. Lorsque nous construisons
une tour de legos pour la dtruire ensuite, il nous regarde, rit, prend notre
poignet pour que nous rptions l'identique cette exprience source de
plaisir.
Suit une priode difficile, aprs ce temps de dcouverte mutuelle, o Damien
s'obstine nous ignorer, disant juste legos quand nous arrivons. Il est sou-
vent dans la rptition de ses jeux faire tourner les roues d'une locomotive,
trier les legos par couleur, faire rouler un objet sur son petit bureau plan
inclin en se tournant pour ne pas voir la chute et en se bouchant les oreilles
dans l'attente du bruit par terre, rpondre la voix synthtique de l'ordinateur
Educaville. Il ne rpond pas nos sollicitations, tant verbales que non-ver-
bales. Nous faisons appel notre crativit pour tenter d'attirer son attention :
inventer d'autres jeux, feuilleter les livres qui sont l, jouer avec les legos devant
lui, introduisant quelques diffrences (changement d'intonation, de rythme, de
temps) pour lutter contre l'isolement et la rptition.
254 Actions infirmires et dmarche de soins en pyschiarie
Ce qui est sr en tout cas c'est que la dmarche en elle-mme (cibler des
problmes, action, valuation) est fondamentale. En effet, la multiplicit des
actions de soins en psychiatrie tend naturellement favoriser un parpillement.
parpillement lui-mme induit par la multiplicit des intervenants et la conta-
gion de nos dmarches par l'clatement et la confusion provoqus par la mala-
die mentale.
Ainsi, la dmarche de soins assure le maintien d'une ractivit du projet de
soin vitant le travail d'immobilisme li au trouble mental et au caractre dif-
fractant de l'institution soignante. Pointer des cibles d'action, en dfinir les
applications dans le soin au quotidien permettra de rendre explicite l'implicite,
de mieux se coordonner et de r-valuer au mieux le sens, la pertinence et les
effets de ce que nous essayons de mettre en place pour nos patients. Tachons
donc de ne pas jeter le bb avec l'eau du bain et donc de ne pas refuser d'en-
tendre l'effet structurant d'une formalisation minimale de la dmarche de soins
infirmiers sous la forme des ples d'action ou de cibles tels qu'ils sont dvelop-
ps dans les vignettes cliniques de cette partie, sous prtexte d'un refus (certes en
grande partie justifi) d'une application ad integrum des diagnostics infirmiers.
Chapitre 10
La violence et le soin
en psychiatrie
Laurent Morasz
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
260 L'infirmier(e) et l'institution
ENVIRONNEMENT
Caractres physiques
Observateurs
Appartenance groupale
...
CARACTRES
...
action/raction
ACTEUR VERBAL/NON VERBAL CIBLE
(agresseur) (victime)
action/raction
CARACTRES
Personnalit
Sexe
tat motionnel
... NATURE DE LINTERACTION
Le sens du conflit et de lagression
Les conduites pr-victimelles
les structures. Elle est multiple en ce qu'elle rsulte d'une histoire avant d'tre un
acte. Elle est le produit d'une rencontre entre un sujet et cet autre qu'on nomme
le tiers, dans un environnement particulier au cur de forces pulsionnelles qui
s'entrecroisent. Elle est la fois un mouvement d'attaque et de dfense qui fait
mal, qui dstabilise mais qui tente aussi d'quilibrer le dsquilibre interne. En
ce sens, elle n'est pas qu'affaire de destructivit, de dsastre et de mort. Car
derrire cette violence, il y a aussi la vie. Celle de la pulsion originaire, celle de
la violence fondamentale partir de laquelle la vie psychique se dploie. Celle
d'un combat psychique qui ne trouve d'autre issue que cette mise au dehors
entre jection et emprise sur un monde et un autre qui chappe ou dsorganise.
La psychothrapie institutionnelle
La majeure partie de nos services se rclame encore du courant de la thrapie
institutionnelle qui a organis le dispositif de soin psychiatrique actuel. Il est
donc important de nous interroger sur la nature, les fondements et les processus
engags dans ce fonctionnement soignant port par l'institution.
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
266 L'infirmier(e) et l'institution
En France, c'est Pinel, aid de son infirmier Pussin qui incarne ce tournant.
En librant les alins de leurs chanes, il engage la psychiatrie franaise
vers une autre voie, celle d'une volution du cadre de vie des alins et celle
des changes thrapeutiques dans l'institution. Esquirol, un de ses lves mon-
trera que l'asile d'alins est un merveilleux instrument de soin dans les mains
d'un mdecin habile. Un psychiatre allemand, Hermann Simon, thorisera ce
mouvement au dbut du xxe sicle en insistant sur l'intrt des thrapeutiques
actives dans la mobilisation des patients.
La Seconde Guerre mondiale va impulser une dynamique encore plus forte
dans le dveloppement des thrapies institutionnelles pour trois raisons conver-
gentes. La premire est que la famine qui a svi dans les hpitaux psychia-
triques pendant la guerre, a tu plusieurs dizaines de milliers de malades,
entranant aprs guerre un sursaut de conscience (culpabilise) l'gard du
sort des malades mentaux. La seconde est lie aux bombardements de certains
hpitaux qui ont permis l'vasion d'un important nombre de patients. Or, la
surprise a t de constater que nombre d'entre eux ont t retrouvs plus tard,
insrs familialement ou plus socialement, sans poser de problmes majeurs
de comportement, alors mme que la perception de leur alination antrieure
n'avait pas laiss souponner une issue si positive. Le dernier facteur dter-
minant a t l'exprience de l'hpital psychiatrique de Saint-Alban (Lozre)
qui a vu ses murs accueillir de nombreux intellectuels (mdecins, philosophes,
psychanalystes) qui vont renforcer le courant de rforme initi avant guerre par
Balvet.
Les premires journes psychiatriques nationales (1945) vont dresser le
constat des expriences des uns et des autres, en y mlant les apports trangers.
Les bases de la thrapie institutionnelle sont alors poses :
l'hpital psychiatrique est un instrument de soin;
les conditions matrielles sont importantes et doivent tre amliores;
les relations entre les soignants y sont fondamentales;
une vie sociale doit tre r-instaure dans cet espace ouvert;
des activits thrapeutiques doivent se dvelopper;
les malades doivent participer la vie interne de leurs services.
De nombreuses applications de ces principes institutionnels suivront. La sec-
torisation sera, elle-mme, pour une grande part, guide par le courant de th-
rapie institutionnelle.
Actuellement, la situation est un peu plus floue. La majeure partie des ser-
vices de psychiatrie reconnaissent leur assise institutionnelle. Certains se reven-
diquent clairement de ce courant. Mais de plus en plus de services semblent
considrer leur accroche institutionnelle comme un fait naturel et automa-
tique, oubliant par l mme que la thrapie institutionnelle n'est pas qu'une
affaire de dispositif. Il ne suffit pas de travailler ensemble pour mettre en travail
l'institutionnel. Pas plus qu'il ne suffit d'ailleurs de mettre ensemble quelques
patients avec un soignant pour faire de la thrapie de groupe!
Force est de constater que l'avnement d'une psychiatrie plus biologique
et plus comportementale a contribu la dilution de certains concepts insti-
tutionnels. Cette volution regrettable rend le travail des quipes difficile. En
La psychothrapie institutionnelle 267
effet, mme quand le mdecin n'est pas intress par l'institutionnel, il n'en
reste pas moins que les mouvements psychiques groupaux auront lieu et qu'au
final, le patient qui garde toujours une apptence relationnelle, se tournera vers
les mmes soignants : ceux qui sont l toute la journe, ceux qui lui paraissent
les plus proches, les infirmiers. Alors peut-tre que l'enjeu des annes venir
est celui d'une nouvelle rvolution de la thrapie institutionnelle : celle de sa
reprise en main dans le soin par les infirmiers, qui passe ncessairement par un
engagement, une rflexion et une thorisation plus forte de notre profession.
La notion de contrat
Cette notion est dlicate en institution. En effet, la contractualisation suppose
la libert et l'clairage des deux parties l'gard de ce qui est contract. Or,
la majorit des relations soignantes ne sont pas bases sur une parfaite ga-
lit. Nous pouvons donc parler de contrat minimum pour les deux parties.
268 L'infirmier(e) et l'institution
La ralit partage
Le travail de thrapie institutionnelle n'est pas un travail de cure psychana-
lytique. L'institutionnel dploie du verbal mais aussi du non-verbal. Le soin
institutionnel est aussi celui de l'interstitiel, de ces petits riens qui font le soin,
de ces mdiations qui portent la pulsion et la souffrance la connaissance de
l'autre, de ces mdiations qui transportent le soin l o il peut s'effectuer, o il
peut passer. La rythmicit institutionnelle (dans la fameuse squence prsence-
absence plusieurs fois dcrite dans ce livre) donne de la force ces mouvements.
L'tayage institutionnel
L'institution permet admirablement le quadruple tayage dont nous avons
parl dans le chapitre consacr au soin institutionnel. Dans ce rseau de liens,
dans ce rseau d'activits, dans ce rseau de lieux, le malade peut trouver plus
qu'ailleurs les tayages sur la mre, le corps, le groupe et la pense dont il a
besoin, dans un amnagement chaque fois unique (si la souplesse de l'institu-
tion concerne permet cette adaptation).
Le transfert
Le transfert s'effectue autant sur l'institution (le groupe) en tant qu'objet psy-
chique, que sur ses membres. La magie de l'institutionnel est celle de la multi-
plication des supports transfrentiels (et aussi identificatoires d'ailleurs). Cette
diffraction permet au patient de montrer aux soignants, mais aussi lui-
mme, des lments partiels de sa personnalit qu'il n'aurait peut-tre pas pu
dvoiler en un seul bloc dans une thrapie individuelle. Mais nous voyons dj
que cette qualit est galement son dfaut. En effet, tout l'enjeu se situe dans la
capacit qu'aura une institution rassembler ces lments pars dans une unit
structurante et identifiante.
La psychothrapie institutionnelle 269
La rptition
Les vcus archaques des patients viennent s'actualiser dans le rel de l'ins-
titution en utilisant des mcanismes de dfense tels que l'identification pro-
jective ou le clivage. En se rptant, ils se dvoilent. En y rpondant de faon
diffrente, ils se travaillent. La rptition (des symptmes, des conduites, des
crises) dans le parcours institutionnel d'un patient ne vient donc pas forc-
ment signifier l'chec ou l'attaque du soin. Elle vient plus simplement mon-
trer que le soin prend en ce qu'il permet au patient de transfrer sur
l'institution. La groupalit de celle-ci permet quant elle de supporter cette
rptition et de la mettre en sens par le regard externe de ceux qui n'y sont
pas pris.
La crise
En effet, on ne voit pas pourquoi le patient viendrait dans nos units vivre de
manire paisible l'insoutenable auquel il est confront dans son monde interne
et externe. Le soin institutionnel en psychiatrie est donc bien souvent un soin
de crise. L'institution accueille le dbordement, elle reoit ce qui est apparu
incontenable au groupe social habituel du patient pour le contenir malgr tout.
Mais la crise reste une crise, mme pour un dispositif cens tre construit pour
le recevoir. Ainsi, il est normal qu'un service puisse tre dbord ou avoir l'im-
pression de ne plus rien comprendre ou de ne servir rien. La sidration de la
pense induite par la crise, diffuse en effet dans l'institution. Mais cette dernire
doit normalement pouvoir y opposer une limite. Celle de la ralit, mais aussi
celle de la pense par la distanciation temporelle et psychique que le cadre doit
promouvoir.
Nous retrouvons ici le concept de contenance ou de fonctionnement alpha
que nous avons dcrit maintes reprises dans cet ouvrage.
lieu dans lequel la vie psychique des patients va se dployer. Le travail institu-
tionnel consiste permettre ces mouvements, les reprer, les mettre en sens
et en restituer une part au patient (comme nous l'avons dcrit lorsque nous
avons voqu le travail relationnel en psychiatrie). Deux notions importantes
sont connatre afin de mieux apprhender les mouvements institutionnels que
nous pouvons observer en pratique quotidienne. Il s'agit de la diffraction du
transfert et de la sociabilit syncrtique.
Exemple
Reprenons le cas d'ric, ce patient dont nous avons parl dans les chapitres 2
(p.45) et 4 (p. 98). Au dbut de son hospitalisation il se montre affable, respec-
tueux et agrable (transfert positif sur l'quipe). Cependant quelques soignants ne
le sentent pas. Ils le trouvent en faux-self et un peu distance du soin (vcus
contre-transfrentiels diffrents de quelques soignants). Il n'y a pas de clivage
272 L'infirmier(e) et l'institution
Laurent Morasz
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
276 L'infirmier(e) et l'institution
certes utile mais ne doit pas se faire au prix d'une pression de conformit qui
enferme chacun dans des strotypes plaqus de comportement issus d'une
hypothtique position soignante idale. La richesse du soin psychique vient
aussi de la diversit de ses soignants, de leur originalit, de la multiplicit des
supports identificatoires qu'ils offrent aux patients par leurs diffrences, et
de leur crativit individuelle qui requiert une certaine libert psychique.
1 R. Kas, 1986.
Le fonctionnement d'une quipe en psychiatrie 277
ainsi comme un objet idal intrioriser, tmoin d'une histoire et d'une vocation
poursuivre. Ce poids symbolique pousse d'ailleurs souvent l'individu s'effacer der-
rire son appartenance groupale. Les familles qui interrogent tel ou tel soignant s'en-
tendent plus souvent rpondre je suis un infirmier du service ou je suis le mdecin
du service, que je suis M. ou Mme X.. Le poids symboligne du groupe explique
pour une part la crise qu'a travers (ou que traverse encore?) notre profession face
la disparition du diplme d'infirmier en psychiatrie. Avec cet arrt a disparu tout
un systme symboligne bas sur le compagnonnage. Certes, ce dernier aurait pu se
recrer dans d'autres conditions l'gard de nos nouveaux collgues. Mais le
dni d'une quivalence, attaquant narcissiquement les anciens a encore plus
fait vaciller l'difice structurant bti autour de la passation depuis plus d'un sicle.
un systme imaginaire qui laisse les soignants dployer leurs propres dsirs d'affir-
mation narcissique ou d'identification au travers des places qu'ils pourront occuper
dans le groupe et de la part d'imaginaire groupal dont ils pourront se prvaloir. Tout
se passe comme si les soignants trouvaient dans l'espace intermdiaire du groupe
(dans son rseau d'intersubjectivit et dans la ralit du soin) le moyen spcifique
de dployer certaines de leurs productions psychiques conscientes ou inconscientes.
Le poids imaginaire de l'espace groupal des quipes soignantes est sans doute un de
ceux les plus vidents palper. La passion des rapports, les rapprochements,
les dchirements, les complots, les connivences, les mfiances, les trahisons, les
dbordements, les joies, les colres, sont autant de manifestations du dploiement
intersubjectif de la pulsionnalit et de l'imaginaire de chacun au sein du collectif.
La groupalit vite ainsi que tout et n'importe quoi puisse se faire dans le
soin. Cette limitation et cette mise en sens concernent autant les mouvements
psychiques des patients que ceux des soignants. La groupalit est une bute face
la folie. Elle est un cadre pour ne pas le rester (ou le devenir).
L'organisation groupale du soin permet donc la continuit et la solidit indis-
pensables l'exercice du soin en psychiatrie. D'ailleurs, les soignants libraux
(psychiatres, psychologues, infirmiers domicile), dont l'exercice plus indivi-
duel pourrait apparemment leur permettre de se dfaire de cette dimension,
ne s'y trompent pas. Ils recherchent dans les groupements professionnels et
dans les associations scientifiques les conditions propres satisfaire la dpen-
dance vitale au groupe dans laquelle nous nous situons tous. Le groupe a donc
d'normes qualits face la difficult et la dsorganisation induites par le soin
psychiatrique. Mais il est un instrument d'autant plus difficile grer qu'il a
lui-mme sa propre vie (dont tmoigne l'appareil psychique groupal). Comme
un individu, un groupe soignant peut aller bien ou mal. Comme nous tous, il
peut tre solide et dynamisant ou au contraire d'autres moments fragile, lourd
ou inscurisant.
Ce moment est celui des dbuts d'un groupe. Prenons l'exemple d'une nouvelle unit
qui se cre dans un secteur. Les soignants sont recruts un un puis convoqus
une premire runion. Les uns et les autres s'observent avec mfiance. Chacun
cherche valuer l'autre. L'un a l'air sympa, l'autre tordu, le troisime srieux
le quatrime bizarre. D'ailleurs lors de la premire runion de ce nouveau groupe
nous avons tous le mme rflexe : tenter de nous asseoir automatiquement prs de
la personne que l'on connat (ancien collgue, copain de promotion) comme pour
trouver un peu de scurit dans cet inconnu inquitant. Cette phase est celle de la
projection, cette projection qui nous fait imaginer des choses douloureuses ou diffi-
ciles, qui nous empche de bien dormir la veille du premier jour dans cette nouvelle
unit. Cette projection qui nous pousse trouver bizarre celui qui se rvlera le
plus quilibr de l'unit, et sympa celui qui se rvlera plus tard le plus toxique.
280 L'infirmier(e) et l'institution
le moment idologique qui suit est marqu par la rduction de l'activit fan-
tasmatique et l'aplatissement des articulations diffrentielles entre les places
assignes. Le groupe fait corps, les limites entre dedans et dehors sont accen-
tues. Une certaine pense unique se met en place. Le groupe se solidifie par
clivage dedans-dehors.
Cette phase est celle de la solidification d'un groupe. Pour reprendre l'exemple
prcdent, l'quipe nouvellement constitue fonctionnera sur un mode idologique
quand ses membres auront appris se connatre un peu mieux. Ce rapprochement
se fera autour d'un projet commun qui va renforcer les alliances. L'ensemble des
uns va commencer se sentir groupe. Ces derniers vont se stimuler les uns
les autres, se voir ventuellement aprs le travail, idaliser progressivement leur
action autour d'un bon projet, contrastant avec celui des autres (les mauvais, les
chroniques, ceux des autres units, des autres secteurs). L'aspect fusionnel est
assez important. ce stade, il est difficile de trop questionner le fonctionnement
groupal, sauf se voir dnoncer comme tratre ou rsistant.
le moment figuratif transitionnel est plus paisible. Aprs que l'intense repli
narcissique du moment prcdent ait pu permettre au groupe d'acqurir une
certaine scurit, ce dernier peut faire fonctionner une fonction alpha adquate
permettant le travail reprsentatif et introjectif et le dbut de la symbolisation
complexe.
Le pacte dngatif
Le pacte dngatif contient ce qu'il n'est pas question d'claircir sur la
nature du lien entre les membres de l'institution. Un des fantasmes origi-
naires de tout groupe soignant concerne son organisation autour d'un mme
dsir, d'un mme fantasme qui peut s'noncer sous la forme on soigne un
patient. Mais comme tous les fantasmes, il est une structure entres mul-
tiples dont l'nonc est le reprsentant d'une srie de signifiants obtenus par
substitution, retournement, drivation de chaque unit de la phrase. Ainsi le
fantasme organisateur originaire inconscient du groupe soignant peut ga-
lement prendre la forme de on bat un patient. Le mme fantasme prend
ainsi en compte les pulsions de vie et de mort issues du groupe soignant, pul-
sions qui seront canalises, drives ou neutralises par le fonctionnement et
les rgles du groupe.
L'agressivit inhrente ce fantasme et la part de sadisme de chacune de
nos motivations soignantes se trouvent tues par un pacte dngatif, orga-
nisateur du lien. Elles n'apparatront ainsi que sous la forme de formations
ractionnelles, de dplacements, de sublimations ou de rationalisations
grce ce pacte dngatif qui dans tout lien, voue au destin du refou-
lement, du dni, ou du dsaveu, ce qui viendrait mettre en cause la for-
mation et le maintien de ce lien et des investissements dont il est l'objet
(R.Kas, 1996).
Ce pacte dngatif, dans l'institution hospitalire, porte donc essentiellement
sur la reprsentation de la violence que nous avons mtaphorise sous la forme
Le fonctionnement d'une quipe en psychiatrie 283
Le contrat narcissique
La seconde alliance a trait au contrat narcissique, dcrit par P. Aulagnier
(1979), qui garantit chaque soignant un investissement narcissique minimum
du groupe son gard, en change de son propre investissement du groupe. Ce
contrat narcissique assure la permanence symbolique et tayante de l'institu-
tion. Il garantit par dlgation sociale la lgitimit de l'activit de soin et fournit
un systme, somme toute assez efficace, de lutte contre les angoisses et les dan-
gers rels et symboliques lis notre exercice professionnel.
Ce cadre impose aux soignants un renoncement mutuel la satisfaction de
leurs buts pulsionnels immdiats, mais cette perte consentie de satisfaction libi-
dinale est compense par le gain en terme de scurit apport par les obliga-
tions communes symbolises par les rgles et par l'investissement narcissique de
chaque membre du groupe par l'ensemble, comme nous l'avons vu plus haut.
Un soignant, intgr dans une quipe, renonce ainsi faire ce dont il a envie,
284 L'infirmier(e) et l'institution
d'infirmiers mis jour lorsque nous avons interrog des groupes de soignants
sur ce thme lors de sessions de formation continue.
les autres, requiert certes un sujet qui en ait les capacits mais aussi un
groupe dont les amnagements inconscients en prdisposent l'existence.
de rflchir ensemble et rgulirement (car les choses voluent) sur nos fonc-
tionnements groupaux d'quipe. Le rfrent est en effet la fois une position,
un rle et une responsabilit dont la teneur n'est pas dfinie l'avance. C'est un
contenant. nous d'y mettre ensuite un contenu.
La rflexion sur le contenu individualis du systme de rfrence doit inclure
quelques processus majeurs en lien avec cette fonction. Pour illustrer notre pro-
pos nous allons comparer le soin une course cycliste dans une mtaphore un
peu ose mais qui va trouver tout son sens la fin.
Exemple
Dans une course cycliste, le rfrent ainsi dsign aurait coordonner l'action de
tous les intervenants de l'preuve (coureurs, logistique, quipe mdicale, journa-
listes, mcaniciens).
Exemple
Dans la course, le rfrent aurait cette fois s'occuper du timing des tapes, de
l'avant et l'aprs course, des difficults des uns et des autres, du logement de tous,
de la faon de les emmener l'tape suivante, des rparations effectuer
Exemple
Cette fois, le rfrent jouerait dans la course le rle de directeur sportif. En regar-
dant tout le monde pdaler (l'quipe soignante), il tenterait d'avoir une vision
globale des ractions des autres quipes ainsi que de leurs potentialits pour dfi-
nir, la lumire de ces informations, une stratgie de course. Il serait ainsi celui
qui guide ceux qui ont le nez dans le guidon
288 L'infirmier(e) et l'institution
Exemple
L au contraire du cas prcdent, le rfrent se retrouverait sur un vlo en train
de pdaler. Il serait l'acteur principal de la course : un coureur devant mouiller
son maillot.
Exemple
Dans notre course, le rfrent serait le prparateur individuel du coureur. Un pr-
parateur capable de poser des limites au directeur de course, capable d'aider son
coureur ne pas se doper pour cder la pression ambiante. Il serait un tiers la
fois proche et distant de son poulain
Voil pour l'analyse squentielle des fonctions habituellement dvolues au
rfrent. Dans la plupart de nos services, les rfrents exercent peu ou prou un
mlange plus ou moins harmonieux de ces missions. Et cela ne gne personne.
Mais que penserait-on d'une course cycliste professionnelle dans laquelle un
individu serait organisateur-mcanicien-coureur-prparateur-logisticien-direc-
teur sportif? Trouverait-on humain le cumul de ces fonctions?
Voil peut-tre une des raisons pour lesquelles la rfrence (systme au com-
bien intressant) aboutit parfois des situations difficiles. Cela nous montre,
que pour le rfrent comme pour le reste en psychiatrie, l'important n'est pas
seulement d'avoir un bon contenant (certes indispensable) mais aussi de le rem-
plir de bons contenus.
couter ses collgues, entendre les patients, dcrypter ce qui se passe dans le
service, grer le quotidien sont autant d'activits assures par le cadre. Chaque
cadre infirmier est diffrent, sans doute d'ailleurs parce que chaque cadre de
soin l'est aussi. Mais ce qui est certain c'est que du point de vue de la dyna-
mique institutionnelle, le cadre doit assurer un certain nombre de fonctions :
surveiller, organiser, accompagner, protger, coordonner, transmettre, former.
Surveiller, au sens de la surveillance, mais aussi de veiller sur. Le cadre est
celui qui veille. Il veille au respect des rgles, au bon droulement des soins, la
cohrence de l'ensemble.
Organiser, la ralit du service, celle qui dcoule des plannings, celle qui
dcoule des travaux, des fournitures, du matriel, des projets de soins aussi. Il
est dans le rel de la vie du service autant que dans la fantasmatique et la sym-
bolisation qui sous-tendent les projets de soins.
Accompagner une quipe, un projet, des ides. Le cadre est parfois le pre,
parfois un pair, un frre an, un empcheur de tourner en rond, un empcheur
d'avancer aussi parfois. Il est l, la fois proche par sa formation et diffrent
par sa fonction. C'est un soignant plus tout fait soignant pour certains.
Protger son quipe, protger les patients. Il est le cadre contenant qui garantit
et veille au respect des limites. Il est celui qui rpare, qui console, qui encourage
et qui stimule.
Coordonner les multiples intervenants d'une unit. Il articule les professionnels
entre eux, les dmarches entre elles. Courroie de transmission entre l'institution
et l'quipe, il est la fois coordinateur et ordonnateur.
Transmettre les informations, les nouvelles (les bonnes et les mauvaises), les
changements, les directives. Le cadre est un transmetteur qui transforme aussi
ce qu'il transmet. En ce sens, il est parfois un architecte du soin. Il donne du
corps l'ensemble, il y ajoute une note artistique en tenant compte du cahier
des charges dont il est le dpositaire et le garant.
Former est une autre de ses missions essentielles. Dans l'idal, le cadre doit
tre un modle pour ses pairs. Une certaine exemplarit doit maner de lui. Il
est un repre identitaire et une tte de pont de recherche, de rflexion, d'actua-
lisation des connaissances.
Ouf que de charges pour un seul homme Heureusement qu'tre cadre
c'est aussi tre chef, sinon les motivations seraient rares. En effet le cadre est
un tout. Il est une personne, une fonction, un symbole, une institution en lui-
mme en ce qu'il reprsente l'institution. Mais il doit aussi rester un clinicien,
proche de son quipe, proche de la souffrance des malades. Un homme de ter-
rain, un logisticien engag qui s'implique comme tous les vrais managers dans
la ralit d'un terrain qu'il organise, qui l'organise et qui se faonnent peu
peu l'un l'autre.
Chapitre 13
La construction de la
professionnalit en psychiatrie
Un outil ncessaire : le tutorat
Spcificit de la psychiatrie
Il est toujours un peu os d'affirmer une spcificit. Car au fond, il est probable
que chaque exercice professionnel revt un caractre spcifique.
Pour autant, on peut considrer comme tant propre la psychiatrie :
d'apaiser les troubles de la pense et du comportement et d'aider un ra-
mnagement du fonctionnement psychique et motionnel du sujet et de sa vie
sociale;
de veiller la scurit du patient et celle de son entourage du fait de son tat
de sant;
la personne du soignant est fortement interpelle par la relation instau-
re;
la rencontre clinique et son ncessaire questionnement rgulier, rpt;
une temporalit particulire qui volue de la crise la chronicit.
L'exercice de la psychiatrie a volu grce aux formidables essors d'aprs-
guerre : la psychanalyse, la psychothrapie institutionnelle, les avances scien-
tifiques dans le domaine des psychothrapies, la pharmacologie, avec en toile
de fond un enrichissement rgulier des sciences humaines. Des professionnels
innovants l'ont construite, avanant par essais/erreurs et ttonnements, dans le
cadrage d'une philosophie humaniste. Il s'agissait entre autres de rompre avec
l'exprience de l'enfermement, de l'exclusion, des discriminations telles que
pratiqus pendant la dernire guerre mondiale. Cette pratique a souvent connu
et connat encore un caractre empirique bien que bas sur un cadre conceptuel
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
292 L'infirmier(e) et l'institution
La professionnalisation en psychiatrie
Par quelle comptence, par quelle posture s'exprime-t-elle?
Peut-on parler de comptence, si oui, sur quel mode?
La professionnalisation est au carrefour de 3 champs : le champ de la socia-
lisation, le champ de la biographie, le champ de l'exprience professionnelle.
L'exercice en psychiatrie met en rsonance ces 3 champs de manire irrductible.
La personne du soignant est convoque de manire intime dans son affecti-
vit, son fonctionnement psychique et dans sa capacit la socialisation. Cette
dimension inhrente tout exercice professionnel est exacerbe par la ren-
contre avec la maladie mentale. Elle fera partie intgrante de l'analyse intros-
pective que l'infirmier mettra en uvre pour comprendre, autant qu'il en est
possible, sa pratique de la relation de soins, avec notamment la prise en compte
des mouvements transfrentiels.
Si la formation confre des capacits dcontextualises, il y a lieu de penser
que seule l'institution et l'organisation ont la responsabilit d'aider au dvelop-
pement de comptences.
Nous rfrant Wittorski, c'est parce que la comptence est une produc-
tion indite dans une situation particulire, donc contextualise, que sa ma-
trise est fondatrice d'une professionnalisation.
Cette dernire est sous l'influence des reprsentations individuelles et collec-
tives des infirmiers. L'accompagnement de l'infirmier dbutant en psychiatrie
devra porter sur cette dimension. En effet, ses reprsentations de la maladie, du
malade, du soin, de sa mission, du travail d'quipe, de l'institution vont forte-
ment influencer ses actions. Sans l'identification et la prise de conscience de ces
influences, il aura du mal entrer dans une posture rflexive et une dmarche
dialectique.
La professionnalisation va se construire partir d'un raisonnement qui va
associer connaissances, observations, analyse et regroupements par analogie,
pour arriver une comprhension et un transfert devenu possible sur d'autres
situations. La ralisation d'actions soignantes dpend fortement des faons de
voir et de penser la situation.
Matriser une pratique d'infirmier en psychiatrie, c'est construire des
comptences incorpores l'action, tacites et intgres au contexte. Elles se
construisent par mimtisme en frayant avec les infirmiers plus expriments.
Essais, erreurs, ttonnements sont les matres mots de cette laboration. Elles
ne sont pour autant pas spcifiques la psychiatrie.
C'est aussi se confronter un dveloppement plus ambitieux par la
rflexion sur l'action afin de transformer des comptences implicites en savoirs
d'action, rutilisables, communicables
Et c'est sans doute galement tendre vers une rflexion anticipatrice de
changement sur l'action, la pense tant prcde de la stratgie d'action.
L'expression la plus subtile de la comptence est la spontanit d'tre ad hoc
dans des moments imprvus et dans des circonstances fcheuses
L'action seule ne suffit donc pas construire des capacits. Il faut la combinai-
son action/rflexion sur l'action pour construire un potentiel de comptences.
Un outil ncessaire : le tutorat 295
Si la position rflexive est solliciter, en dbut d'exercice, elle ne peut l'tre que
dans un accompagnement formalis qui se joue au-del de l'espace de la pratique.
La posture rflexive se dveloppe dans une rflexion rtrospective sur l'action.
Enfin, l'acquisition de savoirs thoriques par intgration/assimilation, articu-
ls la pratique, dbouche sur la construction de savoirs nouveaux.
Si soigner en psychiatrie passe par des soins formels, prescrits, matriss, pla-
nifis, soit une organisation prescriptive, il n'en reste pas moins que l'infirmier
doit savoir faire face des situations relationnelles singulires indites, drou-
tantes, dans un cadre de travail individuel et collectif.
Les comptences prvalentes dvelopper sont d'ordre relationnel et personnel.
Observer, couter, contenir, apaiser pour ne citer que celles-l, sont des capa-
cits qui vont se traduire par des actions similaires, ressemblantes mais qui ne
seront jamais reproductibles l'identique. Selon le moment, l'tat mental du
malade, du soignant et de l'quipe, le contexte, la posture, le geste, les mimiques,
les mots choisis seront en quelque sorte chaque fois rinvents.
On peut alors s'interroger : l'accompagnement une professionnalisation en
psychiatrie suppose-t-il un genre particulier?
Le processus pdagogique
Un point de dpart : le besoin de formation
Tout processus pdagogique se propose de combler un cart entre ce que l'on
est et ce que l'on pourrait devenir.
Confronter une valuation personnelle la connaissance plus ou moins
avance de la pratique attendue donne naissance un ressenti de manque. Ce
manque est constitutif du besoin de formation.
La caractrisation de ce besoin prend son sens au travers d'un double regard
(tuteur et tutor) : celui qui est suppos savoir et celui qui ne sait pas. Elle
s'enrichit d'un consentement mutuel.
296 L'infirmier(e) et l'institution
La didactique
La didactique est caractrise par le travail rflexif et inductif.
C'est un travail de maeutique car il s'agit de faire merger les savoirs impli-
cites, exprientiels, personnels qui vont venir au-devant de la scne parce utili-
sables en situation.
La clinique sert de prtexte tre regarde, questionne. Elle est un enjeu aux
questionnements professionnels qui structurent la comptence en psychiatrie.
La dmarche inductive en infre aux savoirs thoriques ncessaires. Ces der-
niers peuvent tre stabiliss et rinjects dans les situations venir.
L'espace interindividuel ainsi privilgi facilite et autorise la pense et la
construction du Je soignant. La part d'intime mobilise dans la rencontre
clinique peut ainsi tre voque et rflchie.
La comptence des tuteurs est interpelle par cette dimension d'intime. Si
la relation duelle est une relation d'aide, elle n'en reste pas moins une relation
d'aide pdagogique comme prsente ci-dessus.
La comptence des tuteurs repose sur leur niveau d'expertise clinique.
Grce leur pratique rflchie et conceptualise, ils mobilisent rapidement
les savoirs en jeu pour les amener la comprhension de l'infirmier en tutorat.
Un indice de progression des comptences du tutor tient aussi bien la
comprhension qu'il dtient des situations rencontres qu' un sentiment de
rassurance devant les incertitudes souleves par la pathologie mentale et les
processus thrapeutiques.
Perspectives
Quatre annes de recul et il semble que l'valuation pratique soit plutt por-
teuse d'espoir.
Ces pratiques ont un effet certain sur :
les tutors :
la professionnalisation facilite par une meilleure comprhension de la cli-
nique, de la relation de soin et d'un positionnement professionnel;
l'inscription institutionnelle des nouveaux recruts;
l'intgration d'une culture mtier;
une satisfaction et un confort exercer.
les tuteurs :
le plaisir de la transmission et l'encouragement le faire;
l'occasion d'approfondir leurs connaissances cliniques;
la valorisation de leurs comptences.
l'institution :
l'enrichissement des activits infirmires;
l'instauration d'une dynamique de formation au sein des quipes pluripro-
fessionelles des units;
Un outil ncessaire : le tutorat 299
Elle s'appelle Odile. Elle a dix-huit ans. C'est son premier stage en psychiatrie.
Elle pourrait galement se nommer Estelle, Anne-Laure ou Virginie. J'ai tant de
visages et de prnoms en mmoire. Ce pourrait aussi bien tre son dernier stage.
Je la sens toute tendue. Elle est raide de se battre pour garder une contenance.
Ses traits visent l'inexpressivit. Surtout ne pas montrer. Rester matresse
de soi-mme. Ne pas laisser deviner sa peur. Que lui a-t-on dit de la psychia-
trie? Quelles reprsentations de la maladie mentale s'est-elle forge au fil des
changes avec les enseignants, avec ses collgues de promotion? Comment sa
courte vie l'a-t-elle prpare rencontrer la folie?
Elle vient d'arriver au cattp et dj je sais qu'un combat commence. Comment
faire pour lui permettre de dpasser sa peur? Comment l'aider se sentir l'aise
dans ce monde qu'elle peroit sinon comme dangereux, en tout cas comme hos-
tile? Les tudiants ont des objectifs de stage plus ou moins ambitieux, plus ou
moins ralistes. Aujourd'hui, avant mme de nous intresser ces objectifs, il
nous faut d'abord accompagner l'tudiante, faire en sorte qu'elle puisse tre en
position d'apprentissage. Qui a peur n'apprend pas. Qui ne comprend pas la
maladie mentale ne peut pas esprer soigner. crire un livre sur les soins en psy-
chiatrie, c'est au fond comme accueillir une tudiante en stage.
la diffrence que l'tudiante reoit tout un paysage de sensations qu'elle
ne sait pas lire. Elle doit faire face ce qu'elle ressent sans avoir appris mettre
des mots dessus. C'est dj tellement difficile d'avoir dix-huit ans, s'il faut en
plus s'acharner essayer de comprendre la maladie mentale. La dcouverte du
fonctionnement mcanique du corps ne remet pas fondamentalement en cause
l'tudiante. Il est facile de rester distance. Mais comment avancer dans la
connaissance du fonctionnement psychique normal et pathologique alors que
l'on est dedans et que l'on n'est pas tout fait sr d'tre normal? Comment
savoir que l'on ragit normalement des propos dlirants? Comment intgrer
que nous aussi nous utilisons ces mcanismes de dfense dcouverts en cours,
sur le terrain ou dans cet ouvrage? Et pourtant, il n'y a pas d'autre solution que
d'en passer par l. S'il y a quelque chose comprendre dans la maladie mentale,
c'est bien en reprant en nous-mmes combien les frontires sont floues et mou-
vantes. On ne peut pas se limiter poser un diagnostic qui nous exonrerait de
toute remise en cause personnelle. D'autant plus que la clinique le montre bien,
Linfirmier(e) en psychiatrie
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
302Postface
tout corn d'avoir t lu et relu. Lectrice attentive, elle annote, elle souligne, elle
met des points d'interrogation dans la marge dans les passages plus obscurs.
Elle s'est abonne une revue professionnelle.
Mylne n'en peut plus. Elle a choisi de travailler en psychiatrie alors
qu'elle avait fait une formation dide. Elle a eu la chance d'tre nomme
dans une unit quasi-exprimentale. Titill par la dmarche de soins et ses
impasses, le cadre de l'unit a accompagn son quipe dans une dmarche
d'appropriation des concepts anglo-saxons. Les infirmiers se sont initis en
formation continue la pratique des entretiens, la dmarche de soins. Ils
ont fabriqu un recueil de donnes d'entre qui tait systmatiquement pro-
pos aux entrants. Mylne suivait le mouvement avec assiduit. Si elle n'tait
pas la pointe, elle se sentait bien dans cette quipe o chacun essayait de
rflchir sa pratique. Elle s'est forme la relaxation, elle a imagin un
dispositif de soin autour des bains bouillonnants. Aprs quelques annes, le
cadre est parti dans une autre unit, ses innovations ayant cess de plaire au
mdecin-chef. L'quipe a continu sur sa lance jusqu' l'arrive d'un nou-
veau cadre dont le niveau d'angoisse tait tel que toute prise d'initiative tait
a priori suspecte. Entre-temps, au hasard des affectations, l'quipe d'origine
avait t profondment remanie. Mylne est la dernire reprsentante de
cette quipe. Elle ne se reconnat plus dans l'atmosphre de l'unit. Depuis
bien longtemps, la rgulation a disparu. Les transmissions infirmires sont de
plus en plus brves. Les jugements de valeur sur les patients fleurissent. Elle
continue broder des soins de qualit aux patients qu'elle suit, mais l'envi-
ronnement est de plus en plus pesant. La souffrance de ses collgues est telle
qu'ils en arrivent saboter cette dentelle qu'elle s'vertue prserver cote
que cote. Elle se rend compte qu'elle ne peut plus rester passive. Il lui faut
ragir, se chercher des allis, trouver des outils pour penser l'quipe et son
fonctionnement. La notion de fonctionnement psychique groupal lui a donn
quelques outils pour penser.
Serge est infirmier de secteur psychiatrique depuis 25ans. Il a longuement
hsit. Il se sentait bien comme infirmier. Il a travaill cinq ans dans une unit
d'entre, puis quatre ans dans une unit de dynamisation de patients psycho-
tiques, sept ans en hpital de jour, trois ans en cmp, trois ans dans des apparte
ments thrapeutiques et enfin trois ans dans un Centre d'Accueil et de Crise qui
vient de fermer malgr les services rendus. Cette fermeture a certainement jou
un rle dans sa dcision. Il ne pouvait plus se contenter d'tre un pion. Il ne
pouvait plus se contenter de soigner, de simplement soigner des patients. Si l'on
peut supprimer d'un trait de plume une structure de soin qui fonctionne bien,
c'est que le soin n'est plus une valeur. L'attitude de sa cadre au cours de la lutte
pour viter la suppression d'un outil que tous s'accordaient trouver irrempla-
able l'a profondment du. Elle tait devenue une courroie de transmission
des ordres de la direction. Elle avait pous jusqu' l'absurde les thses cono-
miques et managriales de ses suprieurs en dniant tous les aspects cliniques.
Sa conception du rle du cadre est toute autre. Serge s'est dit qu'il n'tait pas
possible de laisser le champ libre ce type de cadre. Il s'est inscrit la prfor-
mation l'cole des cadres. Il a commenc lire. Il n'en avait pas rellement
304Postface
Soigner
Prendre soin, tre aux cts, accompagner celui qui souffre, tre l, accepter
qu'il se dverse sur nous, l'aider porter sa souffrance, le porter parfois pour
qu'il puisse mieux la supporter, apaiser
Accompagner la rvolte contre la maladie, la susciter, insuffler la volont de
combattre ce qui fait mal, tre un facteur de libration, un militant de l'autonomie.
Accompagner la reconstruction, aider celui qui souffre donner un sens sa
souffrance, l'aider redonner sens sa propre vie Que ce sens soit conforme
nos propres valeurs ou non
C'est cela soigner. Ce n'est pas normaliser, ce n'est pas se nier soi en niant l'autre.
Souffrance psychique et non pas maladie, sant mentale ou psychiatrie pour
rester le plus prs possible du ressenti, avant qu'il ne soit objectiv, caractris,
nosographi pour rester le plus prs de la vrit intime : exprience de l'inef-
fable mais aussi nonc que Tout m'afflige et me nuit et conspire me nuire.
Notre clinique, c'est celle de la relation soignant/soign, celle qui se noue, se
dnoue, se renoue chaque fois qu'un tre en souffrance rencontre un soignant
ou une quipe soignante.
Accueillir, couter, apprivoiser, accompagner, soigner, quitter exige du soi-
gnant une vritable ascse. On n'a jamais fini d'apprendre faire en soi une
place l'autre. Il s'agit d'une vritable qute dont l'objet apparat d'autant plus
lointain que l'on s'en approche. Cette qute implique un constant travail sur
Postface305
soi, des remises en cause parfois dchirantes. Elle implique de renoncer au fonc-
tionnariat, au confort intellectuel. C'est un priple qui conduit le soignant vers
de nouvelles contres : les paysages y sont plus beaux, plus accidents, les mon-
tagnes plus enneiges, la mer plus bleue, le plaisir plus pur, la vie plus intense.
Le soin comme l'enfer est pav de bonnes intentions. L'ange qui sommeille en
chaque soignant, livr lui-mme, confront des institutions parfois mortifres
se mtamorphose souvent en un petit dmon pervers qui s'ingnie bousculer
les plus belles stratgies thrapeutiques. L'ange perd ses plumes et devient un
homme qui va la rencontre d'autres hommes. Il soigne autant qu'il se soigne.
Sa faiblesse d'homme faillible, incomplet, divis est sa principale vertu.
couter?
Quand je te demande de m'couter et que tu commences me donner des
conseils, tu n'as pas fait ce que je te demandais.
Quand je te demande de m'couter et que tu commences me dire pourquoi
je ne devrais pas ressentir cela, tu bafoues mes sentiments.
Quand je te demande de m'couter et que tu sens que tu dois faire quelque
chose pour rsoudre mon problme, tu m'as fait dfaut, aussi trange que cela
puisse paratre.
coute ce que je te demande, c'est que tu m'coutes. Non que tu parles ou
que tu fasses quelque chose, je te demande uniquement de m'couter.
Les conseils sont bon march, pour cinqfrancs j'aurai dans le mme journal
le courrier du cur et l'horoscope.
Je peux agir par moi-mme, je ne suis pas impuissant, peut-tre un peu
dcourag ou hsitant, mais non impotent.
Quand tu fais quelque chose pour moi, que je peux et ai besoin de faire
moi-mme, tu contribues ma peur, tu accentues mon inadquation.
Mais quand tu acceptes comme un simple fait que je ressens ce que je ressens
(peu importe la rationalit), je peux arrter de te convaincre, et je peux essayer de
commencer comprendre ce qu'il y a derrire ces sentiments irrationnels. Lorsque
c'est clair, les rponses deviennent videntes et je n'ai pas besoin de conseils.
Les sentiments irrationnels deviennent intelligibles quand nous comprenons
ce qu'il y a derrire
Alors, s'il te plat, coute-moi et entends-moi.
Et si tu veux parler, attends juste un instant et je t'couterai.1
couter.
couter pour faire en soi une place l'autre.
Supporter ces images flamboyantes qui ne sont pas des mtaphores mais un
vcu de morcellement qui broie un sujet qui sent son corps se mtamorphoser,
devenir une charogne, tre envahi par des puissances tranges et toutes puissantes.
couter quand ce qui constitue pour nous le rel devient un magma informe,
quand les lois rgissant l'espace-temps explosent, quand les corps sont poreux,
quand l'esprit est colonis par l'automatisme mental, quand ne survit plus qu'une
sorte de magma psychique.
couter quand ce qui s'exprime c'est la folie avec tout ce que cela implique
de peur.
couter avec la certitude au fond des tripes que le moindre faux pas dans ce
sentier escarp vous fera glisser et chuter, chuter pour tomber, fracass comme
un pantin dsarticul.
couter, avec la constante tentation d'abdiquer, de renoncer, de rester l, hale-
tant, de ne plus bouger, incapable de redescendre, incapable de poursuivre.
La folie c'est la haute montagne et j'en connais qui sont des Everest, des
Anapurna. Je connais d'tranges alpinistes au regard hallucin qui ne savent
dire les beauts terribles qui brlrent leurs yeux. Je connais des potes de
quatre sous, qui en vingt mots, les seuls qui leur restent, font vaciller l'me de
celui qui prend le temps de les couter.
Ils sont l, clinophiles, sous une couverture, tremblant de fivre et de dlire
attendant un guide, un soignant qui prendrait le temps de les couter, de dli-
vrer un message d'espoir.
couter, la belle affaire! Et pourquoi prendrais-je la peine d'couter ces
sujets qui soit n'ont rien dire, soit balbutient du vent?
Au Moyen ge, trois ouvriers travaillaient sur un chantier. Le premier,
auquel un passant avait demand ce qu'il faisait, rpondit : je pose des pierres
les unes sur les autres, le deuxime rpliqua la mme question : je construis
un mur, et le troisime : je btis une cathdrale.
Qu'est-ce que soigner pour moi? Cette question chaque soignant se la pose
un moment ou un autre de sa carrire.
Qu'est-ce que soigner pour moi?
Est-ce poser des pierres les unes sur les autres? Est-ce construire un mur ou
difier une cathdrale? De ces trois niveaux de conscience auquel va ma prf-
rence : la valorisation du geste, celle de l'objectif immdiat, celle de la finalit?2
Qu'est-ce que soigner? La question est-elle de savoir s'il vaut mieux poser
des pierres l'une sur l'autre, construire un mur ou difier une cathdrale? Ne
s'agit-il pas d'abord de savoir ce que nous avons envie de faire, de dcouvrir la
faon dont nous voulons le faire.
Que sais-je rellement? Je sais, ventuellement, ce que je ferai moi avec Pierre
ou Marie parce que cela correspondra la relation que nous avons tablie, l'ici
et maintenant de cette relation, parce que cela correspondra ce que je suis,
mon histoire, ce que Pierre ou Marie fait vibrer en moi, mais comment saurais-je
ce que vous, lecteurs, pourriez faire ou devriez faire dans une situation donne?
Comment saurais-je le trajet qui conduit un sujet entreprendre de soigner
d'autres sujets? Comment connatrais-je les failles qu'il comble ainsi, ce que
cela mobilise chez lui?
couter parce que l'essentiel est invisible pour les yeux, parce que sans coute
de l'autre, il n'est en psychiatrie aucune cathdrale qui tienne debout. couter
parce que c'est parfois ce que je fais de mieux.
couter oui, mais ni comme un prtre, ni comme un analyste. couter sans
mandat pour le faire ne sert rien, il ne s'agit pas de permettre l'autre de se
rpandre en nous mais de l'aider tisser des liens.
Poser des pierres les unes sur les autres, construire un mur, btir une cath-
drale, faut-il choisir? Bien videmment non!
C'est la situation, c'est le patient qui commande.
Nous ne pourrons parfois que poser des pierres les unes sur les autres, et ce
sera dj norme, car parfois rien ne tient. Quelques pierres poses les unes sur
les autres c'est un point de repre pour qui n'en a plus, c'est un bout d'histoire
pour qui les gnrations se confondent.
Certaines de ces pierres deviendront des murs. Ce sera une autre tape. On
peut s'abriter derrire un mur, on peut s'y reposer et attendre que la tempte se
calme avant de repartir vers d'autres aventures, vers d'autres murs.
Et puis quelques rares fois, nous btirons une cathdrale.
Nous ne savons jamais, au premier accueil, si nous poserons des pierres, si
nous construirons un mur ou si nous btirons une cathdrale, et pourtant il
nous faut faire comme si. Ce n'est jamais celui qui pose les pierres, ni celui qui
construit les murs, ni celui qui btit un bout de cathdrale qui y prie, c'est toute
la communaut.
Prier, rassembler la communaut c'est au fond a que sert une cathdrale.
C'est a que sert un systme de soin.
Mme s'il est beaucoup de cathdrales avortes.
Comment nouer une relation thrapeutique avec un patient tellement
dlirant, tellement perdu dans son monde qu'il ne vit les autres que comme des
perscuteurs?
Le but des soins en psychiatrie est de permettre un sujet qui ne supporte plus
les liens d'en tisser sans s'en sentir prisonnier. Comment cre-t-on ces liens?