No.

Dokumen:
No.Revisi :
SOP Tangal Terbit:
Halaman :

UPTD Puskesmas Dr.Juni Haryanto

Rawasari 19730615 200212 1 005
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur 1.Alat
2.Bahan
6.Langkah-langkah
7.Bagan Alir
8.Hal yang
diperlukan
9.Unit Terkait
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI
SASARAN (UKMBS)

KRITERIA
4.2.4

ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN

PENILAIAN
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
EP. 1 yaang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat
EP. 2 pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama lintas program dan
lintas sektor
EP. 3 Hasil monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
EP. 4 terhadap ketepatan waktu, sasaran dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM

EP. 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

 Perubahan Waktu Dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan
No.Dokumen:
No.Revisi :
SOP Tangal Terbit:
Halaman :
UPTD Puskesmas Dr.Juni Haryanto
Rawasari 19730615 200212 1 005
1.Pengertian 1. Pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan/disepakati
2. Pengaturan perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan adalah :.
Suatu pedoman yang digunakan sebagai dasar
pelaksanaan kegiatan program yang meliputi waktu,
tempat, sasaran dan pelaksanaan kegiatan
Perubahan jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan
antara pelaksana kegiatan dan sasaran kegiatan

2.Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan jadual perubahan waktu

dan tempat pelaksasaan kegiatan
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang Standar
Operasional Prosedur UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Rawasari
4.Referensi https://www.scribd.com/doc/313320730/4-2-3-6-SOP-
pengaturan-Perubahan-Waktu-Dan-Tempat-Pelaksanaan-
Kegiatan
5.Prosedur 1.Alat
2.Bahan
6.Langkah-langkah
7.Bagan Alir
8.Hal yang
diperlukan
9.Unit Terkait
10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Historis
diberlakukan
Perubahan
 Perubahan Waktu Dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan
No Dokumen : 263/UKM/SOP/I/2016
No Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas dr. Zenobia Devi
Sumur Batu NIP. 197605042007012006
1. Pengertian 3. Pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan adalah apabila
pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang
sudah ditetapkan/disepakati
4. Pengaturan perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan adalah :.
Suatu pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan
program yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksanaan kegiatan
Perubahan jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan antara pelaksana
kegiatan dan sasaran kegiatan

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat
pelaksasaan kegiatan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.072/ADMEN/SK/I/2016 tentang Standar Operasional
Prosedur UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Sumur Batu
4. Referensi https://www.scribd.com/doc/313320730/4-2-3-6-SOP-pengaturan-Perubahan-
Waktu-Dan-Tempat-Pelaksanaan-Kegiatan
5. Prosedur / 1. Penanggung jawab dan atau pelaksana upaya UKMmenerima informasi
Langkah- tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
Langkah 2. Penanggung jawab upaya UKM mengundang pelaksana program
3. Penanggung jawab dan pelaksana upaya UKMmembahas tentang perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
4. Penanggung jawab dan pelaksana upaya UKMmenyepakati perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
5. Pelaksanaan upaya UKM mendokumentasikan kesepakatan yang telah
ditentukan
6. Penanggung jawab program menunjuk anggota pelaksana upaya KIA- KB
untuk menginformasikan penentuan perubahan jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
7. Anggota pelaksana upaya UKM yang ditunjuk menginformasikan kepada
sasaran membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang ditandatangani oleh kepala puskesmas
8. Anggota pelaksana upaya UKM menyampaikan surat kepada sasaran
9. Anggota pelaksana upaya UKM yang ditunjuk meminta tanda bukti bahwa
surat sudah sampai.
10.Anggota pelaksana upaya UKM melapor kepada penanggung jawab upaya
UKM bahwa surat sudah diterima sasaran
11.Anggota pelaksana upaya UKM mendokumentasikan hasil kegiatan.
6. Unit Terkait 1. Penanggung jawab upaya
 2. Pelaksana upaya

Penyusunan Waktu Dan Tempat Pelaksanaan

Kegiatan Upaya UKM Dengan Lintas Upaya
Dan Linsek
No Dokumen : 264/UKM/SOP/I/2016
No Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 2 Januari 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas dr. Zenobia Devi
Sumur Batu NIP. 197605042007012006
1. Pengertian Penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan merupakan serangkaian
kegiatan yang dilakukan untuk menyusun jadwal dan tempat kegiatan
berdasarkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
2. Tujuan Utuk menjamin kegiatan UKM yang dilakukan dengan lintas upaya dan linsek
tepat waktu dan tempat yang telah disepakati sehingga tidak terjadi konflik antara
penanggung jawab UKM dengan lintas upaya dan linsek
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.072/ADMEN/SK/I/2016 tentang Standar Operasional
Prosedur UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Sumur Batu
4. Referensi
5. Prosedur / 1. kepala puskesmas membuat rencana pertemuan ,mengundang penanggung
Langkah- jawab UKM untuk menyepakati rencana pertemuan dengan lintas upaya dan
langkah linsek.
2. Penanggung jawab UKM menginformasikan kepada pelaksana UKM tentang
rencana pertemuan dengan lintas upaya dan linsek.
3. Pelaksana UKM yang ditunjuk membuat surat undangan,menyampaikan surat
undangan kepada lintas upaya dan linsek.
4. Kepala puskesmas,penanggung jawab UKM,pelaksana UKM pada waktu
yang ditentukan bertemu dengan linta upaya dan lintas sektor.
5. Kepala puskesmas membuka pertemuan dan menyampaikan maksud dan
tiujuan pertemuan.
6. Penanggung jawab UKM menyampaikan rencana kegiatan upaya
7. Pelaksana UKM yang ditunjuk mencatat hal-hal yang disampaikan dalam
pertemuan
8. Penanggung jawab UKM memberikan kesempatan kepada pesertapertemuan
untuk memberikan saran dan usul terkait dengan rencana kegiatan UKM
9. Peserta pertemuan membuat kesepakatan tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
10. Pelaksana UKM yang ditunjuk mencatat hal-hal yang disampaikan dalam
notulen.
11. Kepala puskesmas,penanggung jawab UKM menutup pertemuan
12. penanggung jawab UKM menyampaikan hasil kesepakatan kepada pelaksana
upaya.
13. Penanggung jawab dan pelaksana UKM melaksanakan tugas sesuai hasil
 kesepakatan
6. Unit Terkait 1. Penanggung jawab UKM
2. Pelaksana UKM
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA KIA-KB

N Kegiatan Rencanapela Surattugas Monitoring pelaksanaan

o ksanaan Ketep Ketep Ketepat Ketepata Pencap
atan atan an n aian
waktu sasara Tempat petugas hasil
n pelaksa yang kegiata
naan melaksa n
nakan
1 Progra Tgl 2,3,4 Tgl 2,3,4
m
januari januari
Perenca
naan 2016 2016
Persalin
an dan
Penceg
ahan
Kompli
kasi
(P4K)
2 Kelas Tgl Tgl.
Ibu
6,12,21,25 6,12,21,25
Hamil
april 2016 april 2016
3 Kelas Tgl Tgl
Ibu
21,22,23 21,22,23
Balita
maret 2016 maret
2016
4 Kunjun Tgl Tgl
gan
15,16,17 15,16,17
rumah
ibu maret 2016 maret
hamil
2016
beresik
o
5 Autopsi Sesuai Sesuai
verbal
kejadian kejadian
kematia
n ibu, kasus kasus
bayi,
kematian/ kematian/
balita
isedentil isedentil
5 Penjari Tgl 2,3,4 Tgl 2,3,4
ngan
maret 2016 maret
neonatu
s, bayi 2016
dan
balita
 beresik
o tinggi
6 Penyulu Tgl Tgl
han dan
22,23,24 22,23,24
promosi
KB maret 2016 maret
2016
7 Kunjun Tgl Tgl
gan
11,13,14 11,13,14
rumah
ibu April 2016 April
hamil
2016
tidak
kontak
nakes
8 Sweepi Tgl 9,10,11 Tgl
ng ibu
Mei 2016 9,10,11
nifas
tidak Mei 2016
kontak
nakes
9 Pembin Tgl Tgl
aan
2,3,16,17,18 2,3,16,17,
BPS
dan ,24,25 Feb 18,24, 25
distribu
2016 Feb 2016
si Vit A

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA GIZI

N Kegiata Rencanapelak Surattugas Monitoring pelaksanaan

o n sanaan Ketep Ketep Ketepa Ketepat Penca
atan atan tan an paian
waktu sasara Tempa petugas hasil
n t yang kegiat
pelaks melaksa an
anaan nakan
1 POSYA Tgl 2,3,4 Tgl 2,3,4
 NDU januari 2016 januari 2016
2 Pemant Tgl Tgl.
auan
6,12,21,25 6,12,21,25
BGM
april 2016 april 2016
3 Konseli Tgl 21,22,23 Tgl 21,22,23
ng gizi
maret 2016 maret 2016
kurang
4 Pember Tgl Tgl
ian Vit
2,3,4,5,6,11, 2,3,4,5,6,11,
A di
posyan 12,13,16 12,13,16
du TK
Feb 2016 Feb 2016
dan
PAUD
5 Pember April 2016 April 2016
ian FE
pada
remaja
putri
6 Pendata 25,26 25,26
an
Januari 2016 Januari 2016
sasaran
balita
7 Sweepi Tgl Tgl
ng
15,16,17,18, 15,16,17,18,
Vitamin
A 19,21 maret 19,21 maret
2016 2016
8 Kadarzi Mei Oktober
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA P2M

N Kegiata Rencanapela Surattugas Monitoring pelaksanaan

o n ksanaan Ketep Ketep Ketepat Ketepata Pencap
atan atan an n aian
waktu sasara Tempat petugas hasil
n pelaksa yang kegiata
naan melaksa n
nakan
1 Sosialis Tgl 14 Tgl 14
asi PIN
januari januari
2016 2016
2 Pelaksa Tgl 8,10,11 Tgl 8,10,11
naan
Maret 2016 Maret 2016
PIN
3 Sweepi Tgl 1,3,4 Tgl 1,3,4
ng PIN
April 2016 April 2016
4 Sweepi Tgl 1,3,4 Tgl 1,3,4
ng
April 2016 April 2016
imunisa
si
5 Pemeri Tgl Tgl
ksaan
15,16,17,18 15,16,17,1
TB
kontak ,19,21 8,19,21
maret 2016 maret 2016
6 Pemant Tgl 2,3 Tgl 2,3
auan
Maret 2016 maret 2016
TB
mangki
r

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA KESLING
N Kegiatan Rencanapelak Surattu Monitoring pelaksanaan
o sanaan gas Ketep Ketep Ketepat Ketepata Pencap
atan atan an n petugas aian
waktu sasara Tempat yang hasil
n pelaksa melaksan kegiata
naan akan n
1 Pendampi Tgl 2,3,4 Tgl
ngan
januari 2016 2,3,4
STBM
januari
2016
2 Foging Tgl Tgl.
Focus
6,12,21,25 6,12,2
april 2016 1,25
april
2016
3 Pemeriks Tgl 21,22,23 Tgl
aan jentik
maret 2016 21,22,
berkala
23
maret
2016

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA PROMKES

N Kegiata Rencanapelak Surattugas Monitoring pelaksanaan

o n sanaan Ketep Ketep Ketepa Ketepat Pencap
atan atan tan an aian
waktu sasara Tempa petugas hasil
n t yang kegiata
pelaks melaksa n
anaan nakan
1 Pembi Tgl 2,3,4 Tgl 2,3,4
naan
januari 2016 januari 2016
Poskes
kel
2 Pembi Tgl Tgl.
naan
6,12,21,25 6,12,21,25
terpad
u april 2016 april 2016
Pustu
3 Penyul Tgl 21,22,23 Tgl 21,22,23
uhan
maret 2016 maret 2016
kelilin
g
4 GEM April 2016 OKTOBER X Kegiat
AR an
2016 tidak
(gener
asi tepat
muda waktu
dikare
anti nakan
rokok) ujian
anak
sekola
h
5 Kamp April 2016 Oktober X Kegiat
anye an
2016 tidak
ABAT
, tepat
Kespr waktu
dikare
o, dan
nakan
nafza ujian
anak
sekola
h
6 Pendat Tgl Tgl
aan
13,16,17,18, 13,16,17,18,
keluar
ga 19, 19,
sehat
20,21,23,24, 20,21,23,24,
25,26,27, 25,26,27,
28,30,31 28,30,31
april 2016 april 2016
7 PHBS Juni 2016 Oktober2016 X Kegiat
sekola an
h tidak
tepat
waktu
dikare
nakan
ujian
anak
sekola
h
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL MONITORING KESEPAKATAN WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA PENGEMBANG

N Kegiata Rencanapelak Surattu Monitoring pelaksanaan

o n sanaan gas Ketepa Ketepa Ketepat Ketepata Pencap
tan tan an n petugas aian
waktu sasara Tempat yang hasil
n pelaksa melaksan kegiata
naan akan n
1 Pembin Tgl 13 dan Tgl 13
aan
19 juli 2016 dan 19
Batra
dan juli
Toga
2016
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMUR BATU
KECAMATAN TELUK BETUNG UTARA
Jalan Cut Mutia No.11 Gulak Galik, Teluk Betung Utara, Telp. 0851 0377 3222

HASIL EVALUASI dan TINDAK LANJUT MONITORING KESEPAKATAN

WAKTU DAN CARA PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA UKM

N Upaya Kegiatan Analisa Evaluasi Tindak

O lanjut
1 Promke GEMAR Kegiata Kegiatan Kegiatan
s (generasi
n tidak ditunda akan
muda anti
rokok) tepat karena dilakukan
waktu berbarenga bulan
n dengan Oktober
kegiatan 2016
BIAS
2 Promke Kampanye Kegiata Kegiatan Kegiatan
s ABAT,
n tidak ditunda akan
Kespro, dan
nafza tepat karena dilakukan
waktu jadwal bulan
berbarenga oktober
n dengan 2016
kegiatan
ujian anak
sekolah dan
penerimaan
siswa baru
3 Promke PHBS Kegiata Kegiatan Kegiatan
s Sekolah
n tidak ditunda akan
tepat karena dilakukan
waktu jadwal bulan
berbarenga oktober
n dengan 2016
kegiatan
ujian anak
sekolah dan
penerimaan
siswa baru
4 P2M Foging Kegiata Kegiatan Kegiatan
Focus n tidak tidak tepat tidak bisa
tepat waktu dilakukan
waktu dikarenaka
n SO bulan
juli baru
sampai
Puskesmas
pada bulan
agustus
5 P2M Penyelidika Kegiata Kegiatan Kegiatan
n n tidak tidak tidak bisa
Epidemiolo tepat dilakukan dilakukan
gi waktu karena
pelaksanaa
n
seharusnya
dari bulan
januari
tetapi dana
BOK turun
bulan april
6 Gizi Kadarzi Kegiata Kegiatan Kegiatan
n tidak belum dilaksanaka
tepat dilakukan n bulan
waktu karena Oktober
petugas 2016
berbarenga
n
mengerjaka
n tugas lain
yaitu
pendataan
keluarga
sehat