Neumona en Adultos

INTRODUCCIN - La neumona adquirida en la comunidad (PAC) se define como una infeccin aguda del
parnquima pulmonar en un paciente que ha adquirido la infeccin en la comunidad, a diferencia de la
neumona adquirida en el hospital (nosocomial). La PAC es una enfermedad comn y potencialmente
grave [1-3]. Se asocia con una morbilidad y mortalidad considerables, particularmente en pacientes
adultos mayores y aquellos con comorbilidades significativas. (Ver "Pronstico de la neumona adquirida
en la comunidad en adultos").

El enfoque diagnstico de la CAP en adultos inmunocompetentes ser revisado aqu. Una variedad de
otras cuestiones importantes relacionadas con la PAC se discute por separado. stas incluyen:

* La epidemiologa y la microbiologa de la PAC (ver "Epidemiologa, patognesis y microbiologa de la

neumona adquirida en la comunidad en adultos")

* El uso de cultivos de esputo para la evaluacin de la neumona bacteriana (ver "Cultivos de esputo para
la evaluacin de la neumona bacteriana")

* La aproximacin a los pacientes con neumona no resolutiva (ver "Neumona no Resolucin")

* Recomendaciones de tratamiento para la PAC en pacientes tratados en el contexto ambulatorio (ver

"Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos en el contexto ambulatorio")

* Recomendaciones de tratamiento para PAC en pacientes que requieren hospitalizacin (ver

"Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos que requieren hospitalizacin")

* La evidencia de la eficacia de diferentes frmacos antibiticos en el tratamiento emprico de la CAP y las

cuestiones relacionadas con la resistencia a los medicamentos (ver "Estudios antibiticos para el
tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adultos")

* Neumona en poblaciones especiales, como neumona por aspiracin y pacientes

inmunocomprometidos (ver "Neumona por aspiracin en adultos" y "Infecciones pulmonares en
pacientes inmunocomprometidos")

EVALUACIN CLNICA - El abordaje al paciente con neumona adquirida en la comunidad (CAP) comienza
con la evaluacin clnica seguida de radiografa de trax con o sin pruebas microbiolgicas [4]. Una revisin
sistemtica puso de relieve la falta de sensibilidad de los criterios clnicos para un diagnstico preciso de
la PAC; incluso una combinacin de sntomas (tos) y signos (fiebre, taquicardia y crepitaciones) no tenan
una sensibilidad superior al 50 por ciento cuando se utilizaba la radiografa de trax como estndar [5].

Las caractersticas clnicas comunes de la TAC incluyen tos, fiebre, dolor torcico pleurtico, disnea y
produccin de esputo. La produccin de esputo mucopurulento se encuentra ms frecuentemente en
asociacin con neumona bacteriana, mientras que la escasa o acuosa produccin de esputo es ms
sugerente de un patgeno atpico. Aunque existen descripciones clsicas de ciertos tipos de produccin
de esputo y patgenos particulares (por ejemplo, neumona neumoccica y esputo de color xido), estas
descripciones clnicas no ayudan en la toma de decisiones clnicas en relacin con el tratamiento porque
rara vez se ven.

Otras caractersticas comunes son los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea) y los
cambios en el estado mental. El dolor torcico se produce en el 30 por ciento de los casos, escalofros en
40 a 50 por ciento y rigores en un 15 por ciento. Debido a la rpida aparicin de los sntomas, la mayora
de las personas buscan atencin mdica en los primeros das [6].

En el examen fsico, aproximadamente el 80 por ciento son febriles, aunque este hallazgo es
frecuentemente ausente en pacientes mayores y la temperatura puede ser engaosamente baja en la
maana. Se observa una frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones / minuto en el 45 al 70 por
ciento de los pacientes y puede ser el signo ms sensible en pacientes adultos mayores; taquicardia
tambin es comn. El examen del trax revela crepitaciones audibles en la mayora de los pacientes,
mientras que aproximadamente un tercio tiene evidencia de consolidacin. Sin embargo, no se ha
encontrado una clara constelacin de sntomas y signos para predecir con precisin si el paciente tiene
neumona [7].

La principal anormalidad en la prueba de sangre es leucocitosis (tpicamente entre 15.000 y 30.000 por
mm3) con un desplazamiento hacia la izquierda. La leucopenia puede ocurrir y generalmente connota un
mal pronstico.

EVALUACIN RADIOLGICA - La presencia de un infiltrado en la radiografa de trax simple se considera

el estndar de oro para diagnosticar la neumona cuando las caractersticas clnicas y microbiolgicas son
de apoyo. Se debe obtener una radiografa de trax en pacientes con sospecha de neumona cuando sea
posible; un infiltrado demostrable mediante radiografa de trax u otra tcnica de imagen se requiere
para el diagnstico de neumona, de acuerdo con las directrices de consenso de 2007 de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica y la Sociedad Torcica Americana (IDSA / ATS) [1]. Las
recomendaciones son menos claras en el paciente con lo que parece ser una infeccin viral con congestin
nasal y tos; un enfoque en estos casos es obtener una radiografa de trax cuando hay un signo vital
anormal con especial nfasis en una frecuencia respiratoria> 20 respiraciones / minuto o una fiebre. Esta
recomendacin es relativamente insensible en pacientes adultos mayores.

El aspecto radiogrfico de la neumona adquirida en la comunidad puede incluir consolidacin lobar

(imagen 1 e imagen 2), infiltrados intersticiales (imagen 3, imagen 4 e imagen 5) y / o cavitacin (imagen
6). Se ha enseado que la consolidacin lobar se debe a las bacterias "tpicas", e infiltrados intersticiales
se deben a Pneumocystis jirovecii (anteriormente P. carinii) y virus. Sin embargo, los radilogos no pueden
diferenciar de forma fiable bacteriana de la neumona no bacteriana sobre la base de la apariencia
radiogrfica [6, 8]. Tambin hay una variacin interobservador sustancial en la interpretacin de
radiografas de trax en pacientes con posible neumona entre diferentes radilogos [9, 10] y entre los
mdicos de urgencias y radilogos [11]. Tambin est claro que la tomografa computarizada de alta
resolucin (TC) es superior a la radiografa de trax en la deteccin de lesiones y la definicin de cambios
anatmicos [12 - 14]. Sin embargo, la radiografa de trax (posteroanterior y lateral) es generalmente
adecuada para el cuidado clnico de la mayora de los pacientes con CAP.

Si la evaluacin clnica no apoya la neumona en un paciente con una radiografa de trax anormal, deben
considerarse otras causas de las anomalas radiogrficas, como malignidad, hemorragia, edema pulmonar,
embolismo pulmonar e inflamacin secundaria a causas no infecciosas. Por otra parte, si el sndrome
clnico favorece la neumona, pero la radiografa es negativa, la radiografa puede representar un
resultado falso negativo. En algunos casos, esto se puede aclarar con una TC, que, como se seal
anteriormente, tiene una mayor sensibilidad y precisin que las radiografas de trax para la deteccin de
CAP [12].
Hay informes de casos y experimentos con animales que favorecen la hiptesis de que el agotamiento de
volumen puede producir una radiografa inicialmente negativa, que "florece" en infiltrados despus de la
rehidratacin [15]. En apoyo de esta hiptesis, un estudio de cohorte basado en la poblacin de sospecha
de CAP encontr que el 7 por ciento de los pacientes con radiografas iniciales negativas han desarrollado
cambios compatibles con CAP en repetir radiografa de trax [16].

Para los pacientes hospitalizados con sospecha de neumona y una radiografa de trax negativa, las guas
de consenso de IDSA / ATS de 2007 consideran razonable iniciar un tratamiento antibitico presuntivo
emprico y repetir la radiografa de trax en 24 a 48 horas [1]. La base de esta recomendacin es de los
estudios clsicos de la neumona neumoccica, que encontr que la ausencia de infiltrado a las 24 horas
del inicio de los sntomas indicaba que el diagnstico deba ser cuestionado [17]. Alternativamente, una
TC podra realizarse en pacientes con una radiografa de trax negativa cuando hay una alta sospecha
clnica de neumona. La tomografa computarizada, especialmente la TC de alta resolucin (TCAR), es ms
sensible que las pelculas planas para la evaluacin de la enfermedad intersticial, la enfermedad bilateral,
la cavitacin, el empiema y la adenopata hilar [12,18].

La tomografa computarizada generalmente no se recomienda para el uso rutinario porque los datos para
su uso en CAP son limitados, el costo es alto y no hay evidencia de que mejore el resultado. Por lo tanto,
una radiografa de trax es el mtodo preferido para la imagen inicial, con tomografa computarizada o
resonancia magntica (MRI) reservada para una definicin anatmica adicional (por ejemplo, detectar
cavitacin, adenopata o lesiones en masa).

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA LA ETIOLOGA MICROBIANA - Hay acuerdo en que el tratamiento es

mejor cuando es dirigido por un patgeno [1 - 4], pero hay poco consenso sobre la viabilidad de alcanzar
este objetivo debido a controversias en el valor de las pruebas diagnsticas.

Las directrices de consenso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de Amrica / Sociedad

Torcica Americana (IDSA / ATS) recomiendan pruebas diagnsticas para un organismo especfico cuando,
basndose en datos clnicos o epidemiolgicos, se sospeche patgenos que no respondan a los regmenes
empricos de antibiticos habituales. vase "Microbios crticos" a continuacin). Estas pautas apoyan la
siguiente estrategia de prueba, basada en las caractersticas del paciente y la gravedad de la enfermedad:

* Para los pacientes ambulatorios con neumona adquirida en la comunidad (CAP), las pruebas de
diagnstico de rutina son opcionales.

* Los pacientes hospitalizados con indicaciones especficas deben tener hemocultivos y tincin de Gram
de esputo y cultivo y / u otras pruebas como se indica en la siguiente tabla (tabla 1); algunos expertos
consideran que las pruebas diagnsticas son opcionales para los pacientes hospitalizados sin PAC grave.
(Ver "Pacientes hospitalizados" a continuacin.)

* Los pacientes con CAP severa que requieran admisin en unidad de cuidados intensivos (UCI) deben
tener hemocultivos, Legionella y antgenos urinarios de neumococo y cultivo de esputo (aspiracin
expectorada o endotraqueal).

* Las pruebas ms recientes que han sido aprobadas por la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA) incluyen la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar
Chlamydia pneumoniae y neumona micoplasma, as como 14 virus del tracto respiratorio. Estas pruebas
son rpidas (de una a dos horas), sensibles y especficas. (Ver 'Chlamydia pneumoniae' abajo y neumona
micoplasma abajo.)

Una gua para la utilizacin del laboratorio de microbiologa para el diagnstico de enfermedades
infecciosas fue publicada en 2013 por la IDSA y la Sociedad Americana de Microbiologa [4]. Esta gua
incluye tablas que resumen las pruebas disponibles para el diagnstico de la PAC; se puede encontrar en
el sitio web de IDSA.

Microbios crticos - Algunos microbios son crticos para detectar porque representan desafos
epidemiolgicos importantes y / o condiciones graves que requieren tratamiento diferente de los
regmenes empricos estndar. Estos organismos incluyen:

* Legionella species

* Influenza A y B, incluida la gripe aviar A H5N1 y la influenza aviar A H7N9 (ver "Manifestaciones clnicas
y diagnstico de la influenza aviar", seccin sobre "Diagnstico" y "Gripe aviar A H7N9: Epidemiologa,
manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin sobre 'Diagnstico')

* Sndrome respiratorio del Medio Oriente coronavirus (MERS-CoV)

* Staphylococcus aureus resistente a la meticilina asociado a la comunidad (CA-MRSA)

* Agentes del bioterrorismo

* Otros patgenos emergentes

Pacientes ambulatorios - La prueba para un diagnstico microbial no se realiza generalmente en pacientes

ambulatorios porque el tratamiento emprico casi siempre es acertado. En un estudio de ms de 700
pacientes ambulatorios tratados con CAP, los antibiticos empricos (un macrlido o fluoroquinolona en>
95 por ciento) fueron casi universalmente eficaces; slo el 1 por ciento requiri hospitalizacin debido al
fracaso del rgimen ambulatorio [19].

Las guas de consenso de IDSA / ATS de 2007 sugieren que las pruebas de rutina para identificar la etiologa
de la CAP son opcionales para los pacientes que no requieren hospitalizacin [1]. Una excepcin se
encuentra en situaciones clnicas o epidemiolgicas que sugieren que un microbio crtico es el agente
etiolgico, en el que las pruebas para un diagnstico microbiano son importantes. (Ver "Microbios
crticos" arriba y "Cultivos de esputo para la evaluacin de la neumona bacteriana", seccin sobre
"Neumona adquirida en la comunidad").

Pacientes hospitalizados - La mayora de los pacientes hospitalizados con CAP en los Estados Unidos son
tratados empricamente sin diagnstico etiolgico. Una revisin de la experiencia de Medicare para
17.340 pacientes hospitalizados por PAC en 2009 mostr un diagnstico microbiano se hizo en slo el 7,6
por ciento de los casos [20]. Varias razones para esto incluyen el distanciamiento del laboratorio del sitio
de cuidado; las Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clnico (CLIA), una decisin que libera a los hospitales
de los laboratorios de limpieza en 1988; una percepcin de que la calidad de la microbiologa aplicada a
la tincin y cultivo de Gram de esputo era variable pero generalmente pobre; la poltica del Indicador de
Desempeo de Medicare que requiri la administracin de antibiticos dentro de las seis horas de su
registro en las salas de emergencia (un requisito que se ha suspendido); y un ensayo aleatorio que muestra
que los resultados de la atencin mdica fueron tan buenos con las decisiones empricas basadas en las
directrices como lo fueron con antibiticos dirigidos por patgenos [21]. A pesar de estas observaciones
y realidades, hay inters en el aumento de los estudios microbiolgicos de diagnstico en pacientes con
PAC, junto con un mayor nfasis en una mejor calidad en las pruebas tradicionales y el uso de nuevas
tcnicas moleculares [22]. El nfasis en el tratamiento dirigido por patgenos est motivado por el deseo
de reducir las complicaciones innecesarias (incluida la infeccin por Clostridium difficile [23]), limitar el
uso excesivo de antibiticos, reducir la resistencia y mejorar la atencin [22].

Un estudio prospectivo publicado en 2005 evalu el rendimiento diagnstico de las pruebas

microbiolgicas tradicionales en 262 pacientes hospitalizados con PAC [24]. Las muestras clnicas
incluyeron esputo para tincin de Gram, cultivo y deteccin de antgeno neumoccico; sangre para cultivo
y pruebas serolgicas; orina para Legionella y antgenos neumoccicos; y los especmenes obtenidos por
broncoscopia. Se observaron los siguientes resultados:

* Un patgeno fue identificado en 158 (60 por ciento) pacientes, con Streptococcus pneumoniae
identificado ms comnmente, que representan 97 de 158 (61 por ciento) patgenos identificados.

* Se obtuvieron muestras adecuadas de esputo en slo 44 pacientes (17 por ciento); La tincin de Gram
fue diagnstica y confirmada por un cultivo de esputo positivo en 36 de los 44 pacientes (82 por ciento).

* La prueba de antgeno neumoccico urinario fue positiva en 52 de los 97 (54 por ciento) pacientes con
neumona neumoccica.

* Los cultivos de sangre fueron positivos en 40 de 254 (16 por ciento) pacientes.

* La broncoscopia proporcion valor diagnstico aditivo en 18 de 37 pacientes (49 por ciento) que no
expectoraron el esputo y en 14 de 27 pacientes (52 por ciento) que fracasaron el tratamiento dentro de
las 72 horas posteriores a la admisin.

Existe un inters sustancial y el progreso en el desarrollo de mtodos moleculares para detectar mltiples
patgenos [25, 26]. Las ventajas potenciales son velocidad y mayor sensibilidad y especificidad. Esta
tecnologa est disponible para la deteccin de 16 patgenos virales, Mycoplasma pneumoniae, C.
pneumoniae, y Legionella pneumophila [25, 26]. En un estudio prospectivo de 184 adultos con CAP, los
investigadores usaron una amplia batera de pruebas utilizando hemocultivos, pruebas de antgeno
urinario y muestras de tracto respiratorio para cultivo convencional ms PCR para virus respiratorios y
agentes atpicos (Figura 1) [27]. Para S. pneumoniae y Haemophilus influenzae, se utiliz la PCR
cuantitativa para evitar la deteccin de la flora colonizadora. Un probable patgeno se detect en el 78
por ciento de los casos y en el 89 por ciento entre los pacientes con muestreo completo. S. pneumoniae
fue el patgeno ms comn (38 por ciento), y la PCR proporcion el mayor rendimiento para su deteccin.
Se encontraron virus respiratorios en el 29 por ciento de los casos, y muchos tuvieron superinfeccin
bacteriana.

Culturas de sangre - Pretratamiento hemocultivos son positivos para un patgeno en el 7 al 16 por ciento
de los pacientes hospitalizados [24, 28 - 30]. S. pneumoniae representa dos tercios de los hemocultivos
positivos.

Los hemocultivos se recomiendan comnmente en pacientes hospitalizados con PAC porque [31]:

* Cuando es positivo para un patgeno probable, se establece el diagnstico microbiano.

* Esta es la nica prueba diagnstica realizada, en la mayora de los casos, y es la principal fuente de datos
microbiolgicos para la CAP en muchos hospitales.

* Los aislados identificados sirven como un recurso importante para el seguimiento de patrones de
resistencia de S. pneumoniae (por ejemplo, el Centro de Estados Unidos de Control de Enfermedades y
Prevencin [CDC] red de vigilancia es altamente dependiente de los datos de cultivo de sangre [32]. Estos
son los datos utilizados para evaluar la eficacia de la actual S. pneumoniae vacunas y los serotipos
necesarios para su inclusin en futuras vacunas [33 - 35]. (Vase "Impacto de la inmunizacin infantil
universal con vacunas conjugadas contra el neumococo (Streptococcus pneumoniae) en los Estados
Unidos", seccin sobre "Enfermedad invasiva causada por serotipos no vacunales").

Los argumentos en contra para no obtener estas pruebas son que [36-38]:

* La tasa de positividad del hemocultivo es relativamente baja.

* Existe una alta tasa de hemocultivos falsos positivos (10 por ciento en un estudio [37]). Los
contaminantes pueden realmente prolongar las estancias hospitalarias debido a la necesidad percibida
de vancomicina de tratar el S. aureus, cuando el laboratorio llama para reportar cocos grampositivos, que
en realidad son estafilococos coagulasa negativos que todava no se han identificado.

* Las culturas positivas rara vez llevan a la modificacin o estrechamiento de la terapia con antibiticos
[29].

En un estudio, las variables asociadas con bacteriemia incluyeron ausencia de uso previo de antibiticos,
enfermedad heptica crnica, dolor pleurtico, taquicardia (> 125 latidos por minuto), taquipnea (> 30
respiraciones por minuto) y hipotensin sistlica (<90 mmHg)

[30]. Algunos estudios han sugerido que los pacientes ms enfermos (como juzgado por el ndice de
gravedad de la neumona [PSI]) son ms propensos a tener hemocultivos positivos [28], aunque esto no
se ha observado en otros informes [24]. Las pautas de consenso de la IDSA / ATS de 2007 recomiendan
hemocultivos para pacientes hospitalizados con indicaciones especficas, incluyendo todos los pacientes
que requieren ingreso en la UCI para CAP, y los consideran opcionales para otros pacientes (tabla 1).

Esputo - El esputo expectorado puede ser sometido a tincin de Gram y cultivo, pero la utilidad de estas
pruebas est sujeta a una controversia sustancial debido en parte a las variaciones en la calidad de servicio
y la distancia del laboratorio de microbiologa clnica, el xito aparente del tratamiento emprico y la
necesidad de iniciar el tratamiento con antibiticos en la sala de emergencias o en la clnica. Por lo tanto,
la tasa de deteccin de patgenos vara en los estudios, algunos con una tasa de deteccin de patgenos
<10 por ciento [39, 40] y otros con rendimientos de 54 a 86 por ciento, en particular en los pacientes con
neumona bacteriana neumoccica o cuando se utilizaron procedimientos invasivos obtener muestras
[31, 41, 42]. Una revisin de los datos de Medicare de 33.000 pacientes hospitalizados por PAC en los
Estados Unidos mostr que slo el 7,6 por ciento haba un patgeno detectado [20].

El 2007 IDSA / ATS directrices de consenso reconocer las limitaciones de la coloracin de esputo Gram y
el cultivo [1]. Las guas recomiendan que el esputo pretratamiento de Gram y el cultivo de esputo
expectorado se realicen slo si se puede obtener un esputo de buena calidad, con las medidas apropiadas
en su lugar para recoleccin, transporte y procesamiento para asegurar el desempeo de calidad. En estas
circunstancias, se recomiendan muestras de esputo expectoradas para pacientes hospitalizados con
cualquiera de los siguientes criterios:

* Ingreso de la unidad de cuidados intensivos

* Fracaso de la terapia con antibiticos (ya sea pacientes ambulatorios o hospitalizados), aunque el clnico
debe ser consciente de que los especmenes postratamiento son notorios para la colonizacin por
bacterias resistentes

* Lesiones cavitarias, aunque las bacterias anaerobias, la causa habitual del absceso pulmonar primario,
requeriran una muestra de esputo no contaminada para su deteccin; esto requiere cultivo de lquido
empiema, aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico o (posiblemente) un aspirado broncoscpico
cuantitativo.

* Abuso activo de alcohol

* Enfermedad pulmonar obstructiva o estructural severa

* Husped inmunocomprometido

Derrame pleural

* Neumona epidmica

* Datos epidemiolgicos o clnicos que sugieren un patgeno susceptible de ser resistente a la terapia
estndar, como bacilos gramnegativos o Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

* Datos epidemiolgicos o clnicos que sugieren un patgeno de inters clnico o epidemiolgico, como
Legionella, sndrome respiratorio de Medio Oriente coronavirus, sndrome respiratorio agudo severo
coronavirus, influenza aviar A H7N9, o agentes de bioterrorismo Estndares de control de calidad para el
cultivo de esputo para patgenos bacterianos han sido propuestas e incluyen:

* La muestra debe ser una muestra de tos profunda obtenida antes de los antibiticos.

* Los cultivos deben realizarse rpidamente despus de la recoleccin, preferiblemente dentro de dos
horas; la alternativa para el chapado rpido de la muestra es retener la muestra a 4C si el retraso es de
ms de dos horas [43].

* Una "buena" muestra de esputo es una con leucocitos polimorfonucleares (PMNs), pero escasa (o
ninguna) clulas epiteliales escamosas (SEC) en la tincin de Gram. Se han propuesto varias directrices
para evaluar la calidad de las muestras de esputo. Estas pautas han propuesto diferentes combinaciones
y puntos de corte del nmero mnimo de SEC y / o leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo de
baja potencia, pero ninguno de estos parmetros puede considerarse claramente superior. Un ejemplo
de un enfoque es rechazar todos los especmenes con ms de 10 SECs / LPF (figura 1), sin considerar el
nmero de PMNs. Cabe sealar que estos criterios no se aplican a las culturas de Legionella o
micobacterias [44]. (Vase "Culturas de esputo para la evaluacin de la neumona bacteriana", seccin
sobre 'Esputo expectorado'.) La sensibilidad y especificidad de la tincin de Gram de esputo varan
sustancialmente en diferentes entornos. Un meta-anlisis evalu 12 estudios de la sensibilidad y
especificidad de la tincin de Gram de esputo en CAP [45]. La sensibilidad de la tincin de Gram en
comparacin con la cultura vari de 15 a 100 por ciento y la especificidad vari de 11 a 100 por ciento.
Los resultados de la cultura deben ser interpretados basndose en los siguientes hallazgos:

* Cuantificacin del crecimiento (pesado, moderado o ligero)

*Correlacion clinica

* Correlacin con la tincin de Gram

Los patgenos verdaderos deben estar presentes en cantidades moderadas o pesadas por la tincin de
Gram y el cultivo. Sin embargo, algunos agentes se consideran significativos independientemente de la
concentracin, incluyendo Legionella spp, Bacillus anthracis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma
pneumoniae, C. pneumoniae y Chlamydia psittaci; estos patgenos respiratorios son virtualmente nunca
colonizadores, pero siempre representan enfermedad.

Los antibiticos pueden alterar el rendimiento de cualquier cultivo posterior de secreciones respiratorias.
Los especmenes recolectados despus de que se administran antibiticos tienen ms probabilidades de
crecer S. aureus o bacilos gramnegativos (GNB), que usualmente representan contaminantes de las vas
respiratorias tempranas.

Cuando S. pneumoniae y H. influenzae son el agente etiolgico, los cultivos falsos negativos son comunes
debido a sus requerimientos de crecimiento exigentes y la falta de medios selectivos. Por el contrario, S.
aureus y GNB son patgenos pulmonares relativamente raros que se desarrollan fcilmente en
secreciones respiratorias porque son resistentes y fcilmente reconocibles por el crecimiento en medios
selectivos. La falta de crecimiento de estos organismos es una fuerte evidencia contra su presencia y,
cuando crecen, a menudo representan contaminantes.

Las pruebas preferidas para Legionella son cultivo en medios selectivos y el ensayo de antgeno urinario.
Deber obtenerse un historial de viaje en pacientes que presenten una prueba de CAP y Legionella
ordenada para pacientes que han viajado en las dos semanas antes del inicio de los sntomas [1]. El riesgo
de infeccin por Legionella se asocia especialmente con agua contaminada en hoteles, aunque los brotes
se han producido en diversos entornos, incluyendo hospitales, cruceros y plantas industriales. (Ver
"Antgeno urinario" a continuacin y "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por
Legionella", seccin sobre "Diagnstico especfico de laboratorio" y "Epidemiologa y patognesis de la
infeccin por Legionella".)

Antgeno urinario - Los mtodos alternativos o complementarios para detectar S. pneumoniae y Legionella
son ensayos de antgeno urinario. Hay varias ventajas y desventajas a la prueba de antgeno de orina en
comparacin con el cultivo.

Las ventajas son:

* La mayora de los estudios muestran que estas pruebas de antgeno urinario son ms sensibles y
especficas que la tincin de Gram y el cultivo de esputo, como comnmente se hace en la mayora de los
laboratorios.

* Los especmenes de orina suelen estar disponibles en el 30 al 40 por ciento de los pacientes que no
pueden proporcionar esputos expectorados.

* Los resultados de la prueba de antgeno de orina estn inmediatamente disponibles.

* La prueba conserva su validez incluso despus del inicio de la terapia con antibiticos.

* La prueba tiene alta sensibilidad en comparacin con hemocultivos y estudios de esputo y alta
especificidad.

* Las pruebas de antgeno urinario para Legionella y S. pneumoniae estn aprobadas por la FDA y
proporcionan resultados en minutos; los reactivos estn comercialmente disponibles, y no requieren
equipo. No se renuncian a las Enmiendas a las Mejoras Laboratoriales Clnicas (CLIA), lo que significa que
deben ser realizadas por un tcnico de laboratorio.

Las desventajas del ensayo de antgeno de orina para el diagnstico de neumococo incluyen:

* La sensibilidad y especificidad puede ser menor en pacientes sin bacteriemia.

* No hay patgeno microbiano disponible para pruebas de sensibilidad a los antibiticos.

* Estas pruebas requieren un tcnico con licencia y no puede ser realizado por el proveedor a pesar de su
sencillez.

Una desventaja del ensayo de antgeno de orina para el diagnstico de Legionella es que slo es til para
el diagnstico de infeccin por L. pneumophila grupo 1. Sin embargo, este serogrupo representa el 80 por
ciento de la enfermedad de los legionarios adquirida en la comunidad y en los hoteles [46, 47]. Nosocomial
Legionella infecciones a menudo implican otros serotipos, por lo que la sensibilidad se reduce.

Un ensayo prospectivo evalu la sensibilidad y especificidad de la prueba de antgeno urinario

neumoccico en 107 pacientes con infeccin bacteriana por neumococo en comparacin con 106
pacientes con septicemia causada por otros organismos [48]. Se detect antgeno en 88 de 107 pacientes
con bacteremia neumoccica (82 por ciento) en comparacin con 3 de 106 pacientes con bacteriemia por
otros patgenos (3 por ciento), con una sensibilidad y especificidad de 82 y 97 por ciento,
respectivamente. Es importante sealar que estos hallazgos fueron en pacientes con neumona bacteriana
neumoccica y pueden no reflejar lo que ocurre en pacientes sin bacteriemia.

En un estudio prospectivo posterior que incluy a 171 adultos hospitalizados con CAP causados por S.
pneumoniae, la mayora de los cuales no tenan S. pneumoniae aislado de hemocultivos, la sensibilidad
del antgeno neumoccico urinario fue de 71 por ciento y la especificidad fue del 96 por ciento [ 49]. Entre
los pacientes con un diagnstico definitivo de PAC neumoccica, la sensibilidad de la prueba de antgeno
urinario fue de 78 por ciento en comparacin con el 57 por ciento en los que tienen un diagnstico
probable. Se defini un diagnstico definido como S. pneumoniae aislado de un hemocultivo o cultivo de
lquido pleural o detectado por PCR a partir de lquido pleural, mientras que un diagnstico probable
oblig a S. pneumoniae a ser el organismo predominante en una muestra de esputo de buena calidad
acompaada de Gram positivo manchar. La PAC neumoccica fue diagnosticada exclusivamente por la
prueba de antgeno urinario en 75 casos (44 por ciento). Los resultados de la prueba de antgeno urinario
llevaron a los mdicos a reducir el espectro de antibiticos en 41 de 474 pacientes con CAP (9 por ciento).
Este estudio sugiere que, aunque la sensibilidad de la prueba de antgeno urinario neumoccico es menor
en pacientes que no son bactermicos, la presencia de una prueba positiva de antgeno urinario en un
paciente no bacteriano puede ser til para adaptar la terapia.

De acuerdo con las pautas de consenso de 2007 IDSA / ATS sobre CAP, el antgeno urinario neumoccico
ensayo puede aumentar los mtodos de diagnstico estndar de cultivo de sangre y esputo mancha de
Gram y el cultivo, con la ventaja potencial de resultados rpidos similares a los de esputos Gram tincin
[1] . Es de particular valor cuando ya se ha iniciado la terapia con antibiticos, antes de obtener una
muestra de esputo; los especmenes pueden permanecer positivos tres das despus del inicio del
antibitico. Una desventaja comparada con el cultivo es la incapacidad de probar la sensibilidad a los
antibiticos. (Ver "Neumona neumoccica en adultos").

Las pruebas estndar para diagnosticar la infeccin por Legionella spp en la mayora de los laboratorios
clnicos son el cultivo en medios selectivos y el antgeno urinario (tabla 2) [46,50,51]. (Ver
"Manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por Legionella".)

Reaccin en cadena de la polimerasa - Al igual que el ensayo de antgeno urinario, la PCR mejora la
precisin del diagnstico microbiolgico para los pacientes con CAP con un rpido tiempo de respuesta
[27, 52, 53]. Una limitacin de la PCR cuando se utiliza en muestras respiratorias, incluyendo muestras
broncoscpicas, es que los especmenes estn contaminados por la flora de las vas respiratorias
superiores [54, 55]. Por lo tanto, un ensayo de PCR cuantitativa o semicuantitativa es necesario, y los
resultados deben ser interpretados con el entendimiento de que algunos de los patgenos aislados
pueden ser colonizadores de las vas respiratorias superiores [27]. Otra limitacin es que no se trata de
pruebas de punto de atencin, lo que significa que requieren un laboratorio y un tcnico de laboratorio.
Esto puede presentar problemas logsticos en instalaciones que han subcontratado microbiologa o tienen
cobertura limitada.

Infecciones virales - Los patgenos virales que causan neumona adquirida en la comunidad incluyen
influenza, adenovirus, parainfluenza, virus respiratorio sincitial y metapneumovirus humano. El
diagnstico de estos virus se puede realizar por cultivo, serologa, o mediante pruebas diagnsticas
rpidas con inmunoensayo enzimtico (EIA), inmunofluorescencia o PCR. Se han desarrollado paneles de
diagnstico basados en PCR que pueden detectar simultneamente mltiples virus respiratorios y pueden
realizarse en dos o tres horas en laboratorios hospitalarios [56-60]. El uso de un panel de este tipo puede
ayudar en el diagnstico rpido de la neumona viral, lo que podra reducir el uso innecesario de agentes
antibacterianos. La precaucin es necesaria en la interpretacin, ya que hasta un 15 por ciento de las
personas sanas alberga un virus del tracto respiratorio en cualquier momento del tiempo [61]. Una
excepcin es la influenza ya que la deteccin de este virus suele indicar infeccin. (Ver "Reaccin en
cadena de la polimerasa" y "Virus de Parainfluenza en adultos" y "Infeccin de virus sincicial respiratorio:
Caractersticas clnicas y diagnstico" y "Infecciones por metapneumovirus humano" y "Diagnstico de
influenza estacional en adultos" y "Diagnstico, tratamiento y prevencin de la infeccin por adenovirus
", seccin sobre" Neumona "y" Manifestaciones clnicas de la influenza estacional en adultos ", seccin
sobre" Duracin de la eliminacin ".

El diagnstico de la infeccin por influenza se discute a continuacin. (Ver "Influenza" a continuacin.)

Neumona no resolutiva - El abordaje diagnstico de los pacientes con neumona no resuelta se presenta
por separado. (Ver "Neumona no Resolucin").

PROCALCITONINA Y CRP - Marcadores biolgicos a veces se utilizan para tratar de distinguir entre las
causas bacterianas y no bacterianas de la neumona [62]. Las dos ms prometedoras son la procalcitonina
(PCT) y la protena C reactiva (CRP).
La procalcitonina es un pptido precursor de la calcitonina que es liberado por las clulas
parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas, lo que lleva a niveles elevados de suero en pacientes
con infecciones bacterianas; en cambio, la procalcitonina est regulada en los pacientes con infecciones
virales. La procalcitonina se mide mediante dos pruebas comercialmente disponibles, el ensayo de Kryptor
y el ensayo LUMI; el primero es preferido debido a una mayor sensibilidad [63].

La procalcitonina se ha estudiado prospectivamente para facilitar la decisin de utilizar agentes

antibacterianos en pacientes con neumona y cuando los antibiticos pueden detenerse con seguridad.
En dos ensayos, se recomend a los clnicos que no prescribieran antibacterianos en pacientes con un
nivel de procalcitonina <0,1 mcg / L, pero se les recomend usar antibacterianos en pacientes con niveles>
0,25 mcg / L [64,65]. El anlisis sugiri la decisin correcta en el 83 por ciento [65]. Varios ensayos han
demostrado que el uso de procalcitonina resultados para ayudar a determinar si los antibiticos son
necesarios resultados en menores tasas de exposicin a los antibiticos [64 - 66].

En un meta anlisis Cochrane que utiliz datos de pacientes de 14 ensayos de 4221 pacientes con
infecciones respiratorias agudas (la mitad de los cuales tenan neumona adquirida en la comunidad
[CAP]), la orientacin de procalcitonina para el uso de antibiticos se asoci con una reduccin en la
exposicin a antibiticos una mediana de ocho das a cuatro das) sin un aumento en la mortalidad o
fracaso del tratamiento en cualquier entorno clnico (por ejemplo, ambulatorio, servicio de urgencias) o
en pacientes con cualquier tipo de infeccin respiratoria aguda, incluyendo CAP [67]. La mayora de los
pacientes con un diagnstico de CAP apoyados por imgenes que muestren un infiltrado pulmonar sern
tratados con un antibitico, pero una baja procalcitonina puede apoyar la impresin de una causa viral u
otra causa no bacteriana. La procalcitonina tambin puede facilitar la decisin de detener los antibiticos
ya que los niveles reflejan la replicacin bacteriana. Consideramos que la procalcitonina es un
complemento til de las decisiones antibiticas en la CAP, pero tambin son importantes otras
observaciones y juicios clnicos.

Otros estudios han demostrado que los niveles de procalcitonina se correlacionan con la gravedad de la
neumona [68, 69]. En un pequeo estudio, los niveles de procalcitonina aumentaron con el tiempo en los
no sobrevivientes, pero disminuyeron en los supervivientes [69]. Los niveles de procalcitonina tambin
predicen bacteriemia [70]. Estos estudios muestran que los niveles de procalcitonina ayudan a distinguir
entre la neumona bacteriana y viral, reducir el uso antibacteriano, predecir la gravedad en funcin de la
magnitud del resultado y pueden predecir la supervivencia.

El uso de procalcitonina para distinguir entre la bronquitis bacteriana y viral se discute en detalle por
separado. (Ver "Bronquitis aguda en adultos", seccin sobre 'Procalcitonina').

CRP ha mostrado utilidad ms limitada, debido en parte a la escasez de estudios. Un estudio mostr un
CRP> 40 mg / L tena una sensibilidad y especificidad para la neumona bacteriana de 70 y 90 por ciento,
respectivamente [71]. Otro estudio que incluy a 364 pacientes con infeccin respiratoria mostr una
sensibilidad de 73 por ciento y especificidad del 65 por ciento [72]. Otro informe indic niveles
particularmente altos de PCR en pacientes con neumona neumoccica (media 178 mg / L) [73]. CRP
parece ser menos sensible que la procalcitonina para la deteccin de la neumona bacteriana [69]. Ambas
pruebas deben interpretarse en el contexto de las observaciones clnicas.

ORGANISMOS DE INTERS ESPECIAL - Los agentes etiolgicos ms comunes de la neumona adquirida en

la comunidad (CAP) o los que son menos comunes pero requieren terapia ms especfica se discuten a
continuacin. La etiologa microbiana de la CAP en estudios de diferentes pases se examina en la tabla
(tabla 3) y se analiza en mayor detalle por separado. (Ver "Epidemiologa, patognesis y microbiologa de
la neumona adquirida en la comunidad en adultos").

Streptococcus pneumoniae - S. pneumoniae histricamente ha representado alrededor del 65 por ciento

de los casos de neumona bacteriana [74], y sigue siendo el patgeno ms comnmente identificado en
casi todos los estudios. (Ver "Epidemiologa, patognesis y microbiologa de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos", seccin sobre S. pneumoniae).

Sin embargo, los estudios clnicos de los Estados Unidos muestran deteccin infrecuente de cualquier
patgeno en la mayora de los casos de PAC [20,75], y el rendimiento de S. pneumoniae es <20 por ciento
de todos los casos de CAP, incluso con intentos asiduos para detectar un patgeno [75,76]. Uno de los
mayores rendimientos de S. pneumoniae en los ltimos aos fue de un estudio de Suecia que utiliz la
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) semicuantitativa; 70 de 184 casos de CAP entre los pacientes
hospitalizados (38 por ciento) fueron causados por S. pneumoniae (figura 1) [27]. Tenga en cuenta que en
las comparaciones entre pases de la tasa de deteccin de S. pneumoniae se debe tener cuidado debido
a las diferencias en las estrategias de la vacuna antineumoccica, as como los mtodos de diagnstico.

El rendimiento con coloracin de Gram de esputo y cultivo es variable y depende de la calidad del
procesamiento del esputo, de la experiencia del lector y de la poblacin estudiada. Entre los pacientes
con neumona bacteriana neumoccica, el rendimiento con esputo expectorado oscila entre 50 [77] y
80 por ciento [31] en los laboratorios con un buen control de calidad. La capacidad diagnstica puede
aumentarse con la adicin de una prueba de antgeno de orina al cultivo de esputo. (Vase "Antgeno
urinario" arriba).

Se espera que un ensayo de PCR para la deteccin de S. pneumoniae a partir de muestras respiratorias
estar disponible en un futuro prximo, pero esto probablemente requerir cuantificacin cuando se usen
especmenes contaminados por la flora oral debido a la sensibilidad de estos mtodos ya la frecuencia de
transporte de neumococos en las vas areas superiores [78].

El ensayo de antgeno urinario neumoccico se discute anteriormente. (Vase "Antgeno urinario" arriba).

Staphylococcus aureus - S. aureus es un patgeno pulmonar poco frecuente, pero es importante

detectarlo ya que est asociado con una enfermedad grave y suele ser resistente a los antibiticos
estndar para la CAP. Estudios anteriores enfatizaron la importancia de las cepas resistentes a la meticilina
(SARM) que son ms comunes en asociacin con la gripe [79-82]. S. aureus sigue siendo una causa
infrecuente, pero a menudo muy letal, de CAP en pacientes con influenza [83]. S. aureus debe ser
sospechado en pacientes con influenza y una superinfeccin bacteriana, especialmente aquellos con las
caractersticas clnicas del sndrome de shock txico estafiloccico. S. aureus tambin debe ser
sospechado en un adulto joven previamente sano o en un nio con una infeccin pulmonar rpidamente
progresiva que a menudo es acompaada por necrosis pulmonar, shock y neutropenia; estas
caractersticas se han asociado con la cepa USA 300 de S. aureus que causa la infeccin por MRSA
adquirida en la comunidad. (Ver "Manifestaciones clnicas de la gripe estacional en adultos", seccin sobre
'CAMRSA' y 'Epidemiologa, patognesis y microbiologa de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos', seccin sobre 'S. aureus' y 'Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) en adultos:
Epidemiologa ", seccin sobre" infeccin por SARM asociada a la comunidad "y" Determinantes de
virulencia de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad ".)
Influenza - Influenza es importante reconocer debido a la necesidad de un control apropiado de la
infeccin en pacientes hospitalizados, para propsitos de reportes de salud pblica, y para el tratamiento
rpido con agentes antivirales. Durante los brotes de influenza, la mayora de los pacientes pueden ser
diagnosticados slo por razones clnicas. Las pruebas rpidas de diagnstico en el punto de atencin se
pueden hacer en una sala de emergencia u oficina sin un tcnico de laboratorio; estas pruebas muestran
una sensibilidad de slo alrededor de 50 a 60 por ciento, pero la especificidad es> 95 por ciento, por lo
que un resultado negativo no descarta la gripe [84,85]. PCR reversetranscriptase en tiempo real es la
prueba de eleccin para diagnosticar la gripe, pero requiere un laboratorio y un tcnico de laboratorio.

La necesidad de conocer el tipo de influenza depende en parte de si existen mltiples cepas de influenza
con diferentes patrones de resistencia. Por ejemplo, la mayora de la gripe estacional H1N1 durante la
temporada 2008 a 2009 fueron resistentes al oseltamivir, pero casi todos los aislamientos de influenza
pandmica H1N1 en 2009 a 2012 fueron susceptibles al oseltamivir [86,87]. ("Diagnstico de la gripe
estacional en adultos" y "Manifestaciones clnicas y diagnstico de la influenza pandmica H1N1" y
"Tratamiento de la influenza estacional en adultos" y "Tratamiento y prevencin de la influenza
pandmica H1N1 (" gripe porcina ") "y" resistencia a los medicamentos antivirales entre los virus de
influenza estacional ".)

Para los casos severos y espordicos de enfermedad similar a la influenza, es ms urgente hacer un
diagnstico especfico debido a la preocupacin por la gripe aviar A H5N1, la gripe aviar A H7N9 u otras
cepas emergentes. En tales situaciones, la PCR para la gripe es apropiada [84]. Los reactivos para probar
nuevas cepas de influenza cuando emergen por primera vez pueden estar disponibles slo en laboratorios
de salud pblica; los supervisores locales del laboratorio hospitalario conocern el proceso de referencia
de la muestra. (Ver "Diagnstico de la influenza estacional en adultos" y "Manifestaciones clnicas y
diagnstico de la influenza aviar", seccin sobre "Diagnstico" y "Influenza aviar A H7N9: Epidemiologa,
manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin "Diagnstico").

El cultivo viral tarda aproximadamente de dos a cinco das en producir un resultado, es menos sensible
que la PCR y se utiliza principalmente para rastrear qu virus estn circulando durante una temporada
determinada [84]. Hay que tener precaucin al atribuir la neumona a los virus respiratorios, ya que
alrededor del 15 por ciento de los adultos sanos albergan un virus sin sntomas [61]. Una excepcin es la
influenza, que rara vez se detecta en ausencia de enfermedad clnica.

Sndrome respiratorio del Medio Oriente coronavirus - El sndrome respiratorio del Medio Oriente
coronavirus (MERS-CoV) emergi en 2012 para causar neumona severa en pacientes en Arabia Saudita.
Tambin ha causado la enfermedad en otros pases entre los individuos que viajaron al Oriente Medio o
que eran contactos cercanos de los individuos con la infeccin MERS-CoV. Los pacientes con sndrome
respiratorio agudo que tengan un factor de riesgo epidemiolgico para la infeccin por MERS-CoV deben
someterse a una prueba de infeccin por MERS-CoV mediante PCR en tiempo real con transcriptasa
inversa de especmenes respiratorios y otros ensayos (por ejemplo, serologa). El enfoque para el
diagnstico de MERS-CoV se discute en mayor detalle por separado [88]. (Vase "Sndrome respiratorio
del Medio Oriente, coronavirus: manifestaciones clnicas y diagnstico", seccin "Diagnstico").

Legionella spp - Legionella est implicada en aproximadamente 2 a 9 por ciento de los casos de CAP,
dependiendo del lugar de la atencin (gravedad). (Ver "Epidemiologa, patognesis y microbiologa de la
neumona adquirida en la comunidad en adultos").
Legionella es importante identificar debido al potencial de causar epidemias (generalmente en hospitales
y hoteles). Los brotes suelen reflejar fuentes de agua contaminada. Este patgeno es resistente a todos
los beta-lactmicos y la infeccin por Legionella spp tiene una tasa de mortalidad relativamente alta,
incluso con un tratamiento adecuado. (Ver "Tratamiento y prevencin de la infeccin por Legionella".)

Chlamydia pneumoniae - La incidencia de C. pneumoniae en adultos con PAC ha variado en diferentes

estudios del 0 al 20 por ciento [27,89-91], aunque la validez de estos datos est en cuestin debido a
problemas con pruebas diagnsticas [92,93 ]. Un problema es el uso de una prueba serolgica en muchos
estudios, que carece de sensibilidad y especificidad para C. pneumoniae [92]. Adems, los resultados
serolgicos positivos pueden representar una infeccin actual o pasada. Algunas autoridades consideran
que la enfermedad rara vez se diagnostica porque su ocurrencia se limita en gran medida a brotes poco
frecuentes y algunos consideran que las nicas pruebas vlidas son el cultivo de tejidos [92] o PCR [94].
En 2012, la Administracin de Alimentos y Frmacos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en ingls)
aprob un ensayo de PCR multiplex para el diagnstico de C. pneumoniae utilizando muestras
nasofarngeas [60, 95]. (Ver "Neumona causada por Chlamydia pneumoniae en adultos", seccin
"Diagnstico").

Mycoplasma pneumoniae ha sido histricamente considerado un patgeno principalmente de nios y

adolescentes, pero hay informes de tasas cada vez ms altas de infeccin en adultos, especialmente los
adultos mayores. Los mtodos diagnsticos para detectar la infeccin por M. pneumoniae incluyen el
cultivo (que rara vez est disponible), la PCR y la serologa con IgM e IgG (el ensayo ms comnmente
realizado) [96,97]. En 2012, un ensayo PCR multiplex fue aprobado por la FDA para el diagnstico de M.
pneumoniae utilizando muestras nasofarngeas [60, 95]. La dificultad de utilizar la serologa para el
diagnstico es que la respuesta serolgica a menudo se retrasa para que los resultados no estn
disponibles en el momento de la seleccin de la terapia antimicrobiana. Las otras preocupaciones son la
dificultad de mostrar una correlacin entre los resultados positivos de las pruebas estndar y la respuesta
a la terapia en adultos [98] y la mala correlacin al comparar PCR, serologa y cultura [99]. (Ver "Infeccin
por Mycoplasma pneumoniae en adultos", seccin "Diagnstico").

Bacterias anaerobias - Las bacterias anaerobias fueron agentes bien conocidos de neumona por
aspiracin y abscesos pulmonares durante el perodo de 1970 a 1980, cuando la aspiracin transtraqueal
fue un mtodo comn para obtener muestras no contaminadas que eran vlidas para el cultivo anaerobio
[100,101]. La aspiracin transtraqueal ya no se realiza debido a problemas de seguridad. Posteriormente,
ha habido inters en el uso de cultivos cuantitativos de aspirados broncoscpicos utilizando lavado
broncoalveolar o el catter de cepillo protegido [102]. Aunque este procedimiento se puede hacer, slo
hay un estudio publicado que documente la validez de este enfoque, y un estricto aseguramiento de la
calidad es crtico, incluyendo la advertencia de excluir a los pacientes que han recibido antibiticos, evitar
la lidocana con conservante y acelerar el procesamiento de cultivos debido a la naturaleza fastidiosa de
estos organismos [103]. Los anaerobios se deben sospechar clnicamente cuando existe aspiracin, una
cavidad pulmonar en un paciente propenso a la aspiracin, una secrecin ptrida (esputo o lquido
empiema) y / o ningn patgeno aerbico probable. (Ver "Neumona por aspiracin en adultos".)

Agentes bioterroristas - Los agentes que pueden utilizarse para el bioterrorismo y pueden causar un
sndrome neumnico incluyen Bacillus anthracis (peste neumnica), Francisella tularensis (tularemia),
Coxiella burnetii (fiebre Q), Legionella spp, virus de la influenza, hantavirus y ricina (tabla 4) [104]. (Ver
"Identificacin y manejo de vctimas del terrorismo biolgico".)
Infecciones emergentes y zoonosis - Varios patgenos han surgido de fuentes animales para causar brotes
de enfermedades respiratorias en humanos (por ejemplo, gripe pandmica H1N1, gripe aviar H5N1, gripe
aviar H7N9, coronavirus de sndrome respiratorio agudo severo, MERS-CoV). Otros patgenos zoonticos
que pueden causar enfermedad respiratoria en seres humanos incluyen hantavirus (por ejemplo, virus Sin
Nombre) y Yersinia pestis; tales patgenos deben ser considerados en pacientes con antecedentes de
viajes o exposicin [4]. Epidemiologa de la gripe pandmica H1N1 "(" Gripe porcina ") y" Manifestaciones
clnicas y diagnstico de la gripe pandmica H1N1 "(" Influenza porcina ") y" Epidemiologa, transmisin y
patognesis de la gripe aviar "y" Manifestaciones clnicas y diagnstico de la influenza aviar "y" Influenza
aviar A H7N9: Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico "y" Sndrome respiratorio agudo
severo (SRAS) "y" : Virologa, patogenia y epidemiologa "y" Epidemiologa y diagnstico de las infecciones
por hantavirus "y" Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la peste (infeccin por Yersinia
pestis) ".

ENLACES DE LA DIRECTRIZ DE LA SOCIEDAD - Los vnculos a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de pases y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Lneas
directrices de la Sociedad: neumona adquirida en la comunidad en adultos").

INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educacin para el paciente,
"Lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas bsicas de educacin para el paciente estn escritas en
lenguaje claro, en el nivel de lectura del quinto a sexto grado. cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren los materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de
educacin para el paciente son ms largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn escritos en el
nivel de lectura del grado 10 al 12 y son mejores para los pacientes que desean informacin en
profundidad y se sienten cmodos con alguna jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda de "informacin
del paciente" y la (s) palabra (s) clave de inters).

* Temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Neumona en adultos (Los fundamentos)")

* Ms all de los temas bsicos (ver "Educacin del paciente: Neumona en adultos (ms all de lo bsico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

* Las caractersticas clnicas y los cambios radiogrficos generalmente no son tiles para identificar el
patgeno etiolgico de la neumona adquirida en la comunidad (CAP). (Ver "Evaluacin clnica" arriba y
"Evaluacin radiolgica" arriba).

* La presencia de un infiltrado en la radiografa de trax simple se considera el "estndar de oro" para

diagnosticar la neumona cuando las caractersticas clnicas y microbiolgicas son de apoyo. Las
radiografas de trax falsas negativas se atribuyen ocasionalmente a una infeccin muy temprana en el
curso (<24 horas), neutropenia, deshidratacin y neumona por Pneumocystis carinii (PCP, pero
oficialmente renombrada Pneumocystis jirovecii). La nica causa comn de una radiografa falsa-negativa
es la infeccin con PCP. Para el PCP, las tomografas computarizadas en espiral (CT) son ms sensibles.
(Ver "Evaluacin radiolgica" arriba).
* Los radilogos no pueden diferenciar de manera fiable la neumona bacteriana de la no bacteriana sobre
la base del aspecto radiogrfico. (Ver "Evaluacin radiolgica" arriba).

* Las pruebas para un diagnstico microbiano en pacientes ambulatorios con sospecha de CAP son
opcionales. La prueba no es adecuada en la mayora de los pacientes, ya que el tratamiento emprico suele
ser exitoso (ver "Pacientes ambulatorios" arriba).

* Las indicaciones para la realizacin de pruebas especficas en pacientes hospitalizados con CAP se
muestran en la siguiente tabla (tabla 1). La combinacin de un espcimen de esputo bueno para la tincin
de Gram y la prueba de cultivo ms antgeno urinario es probable que sea ms til para el diagnstico
rpido de la PAC, aunque las pruebas de diagnstico son opcionales para los pacientes sin indicaciones
especficas. Los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) deben tener
hemocultivos pretratamiento, cultivo de esputo y tincin de Gram, y pruebas de antgeno de orina.
Actualmente se dispone de pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa multiplex para la deteccin
de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y 14 patgenos virales respiratorios. stos son
rpidos, sensibles, especficos, y las pruebas preferidas para la mayora de estos patgenos. (Ver "Pruebas
diagnsticas de etiologa microbiana").

* La tasa de positividad del hemocultivo es relativamente baja pero, cuando es positiva para un probable
patgeno pulmonar, esto establece el diagnstico microbiano. (Ver "Cultivos de sangre" arriba).

* Existen algunos patgenos pulmonares que son particularmente importantes de reconocer debido a su
importancia epidemiolgica y / o su necesidad de estrategias de tratamiento que difieren de los regmenes
comnmente utilizados por la seleccin emprica. Estos patgenos incluyen Legionella spp,
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad, influenza, patgenos
respiratorios virales emergentes tales como el coronavirus del sndrome respiratorio del Medio Oriente y
agentes del bioterrorismo. (Vase "Organismos de inters especial" arriba).