HISTORIA CLINICA

EVALUADOR
FECHA...
LUGAR DE LA EVALUACIN

I. DATOS DE FILIACIN:
1. Nombre:.. 2. Edad:.. 3. Sexo:..
4. Lugar de nacimiento: 5. Direccin:.
6. Instruccin:... 7. Ocupacin:.
8. Desempleado por adiccin:. 9. Estado civil:. 10. Separado por adiccin:
11. Acude: a. Voluntario(.) b. Trado por familiares (.)

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. Alcoholismo:

2. Otras adicciones:

3. Patologa psiquitrica:

4. Patologa medica familiar: (epilepsia, diabetes, HTA):

5. No. hermanos 5. Orden

cronolgico.
6. Patrn de crianza: Padre/Tutor Madre/Tutora
a) Autoritaria/dominante
I
b) Pasivo/blando: sobreprotector
I
.
c) Ausente (fsico-psicolgico)
I
.
d) Otra forma de crianza:

.
7. Problemas familiares mientras creca (0 - 15 aos) (conyugales, econmicas,
laborales, enfermedades, muertes, cambios de residencia, problemas con la ley).

8. Padres separados S (.) N (.) Edad del paciente:

Comentarios
..
9. Vive: a. solo (.) b. padre (.) madre (.) c. padres: (.) d. Fam. Propia: (.)
e. Otra condicin:

9. Ambiente familiar actual (co-adiccin):

...
10. Soluciones intentadas por el paciente y/o miembros de la familia a los problemas
de drogadiccin?

III. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Patologa Psicolgica Infancia Adolescencia:
a. Maltrato fsico (.) b. Maltrato psquico (.)
Por quin?................................................................................................................
Cundo?...................................................................................................................
Cmo?......................................................................................................................
Porqu?....................................................................................................................
b. Ha maltratado fsica o psicolgicamente? (.......)
A quin?....................................................................................................................
Cundo?...................................................................................................................
Cmo?...
Por qu?...................................................................................................................
c. Ha perdido a alguien significativo? (muerte, separacin, divorcio) Si (.) No
(.) A quin?....................................................................Cundo?...........................
Cmo?........................................................................................................................
................................... Qu piensa, que siente?.......................................................
d. Ha deseado morir o intentado suicidarse: Si (.) No (.)
1 Cundo?: Cmo?......................................................
Por qu?...................................................................................................................
2 Cundo?: Cmo?......................................................
Por qu?...................................................................................................................
3 Cundo?: Cmo?......................................................
Por qu?...................................................................................................................
2. Situacin legal actual:
Delitos:
Delitos relacionados con el consumo:
..
..
3. T. Hiperactividad/Atencin:

T. Ansiedad

Otros Tras. Psiquitrico:

4. Escolaridad: Estudios: Problemas de adaptacin S (.) N (.).

Especifique:
.
.a. Rendimiento en la primaria:
Bajo (.) Promedio (.) Alto (.) Repiti (.)

..
b. Rendimiento en la secundaria Bajo (.) Promedio (.) Alto (.) Repiti (.)

..
c. Cambio en el colegio:

..
5. Estudios superiores:
Estudio Tcnico (.) Estudio Universitario (.) Lo
concluyo?...................................... Lo dej por el
consumo?...................................................................................................................
.......................
6. Trabajos: N Informales (.) Formales (.)
Abandono por el
consumo?..................................................................................................
7. Historia de discordancia sentimental, marital o divorcio:

8. Problemas en desarrollo psicosexual: Si (..) No (..)

Expecifique:

IV. ANTECEDENTES MDICOS:

1. Infecciosas:.
2. Alergias:..
3. Operaciones:..
4. Tecs:
5. Endocrinlogas:.
6. Cardiovasculares:..
7. Neurolgicas:..
8. Respiratorias:.

V. TRASTORNOS O RASGOS DE PERSONALIDAD SIGNIFICATIVOS Y

OTROS ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:
1. Disocial (.)
2. Esquizoide (.) ..
3. Esquizotpico (.) ..
4. Paranoide (.) 5. Limtrofe (.) ..
6. Histrinica (.)
7. Narcisista (.) 8. Evitativa (.)
9. Dependiente (.)
10. Obsesivo-compulsivo (.) ..
11. Pasivo-agresiva (.)
12. Antisocial (.) ...
VI. ENFERMEDAD ACTUAL:

Patrn de consumo: Experimental (1) Social (2) Habitual (3) Abuso (4)
Dependencia (5).
Frecuencia: No uso el ult. Mes (1) Una vez por mes (2) Uno por semana (3) Dos a
tres por semana (4) tres a cuatro por semana (5) Uno por da (6) Dos a + por da
(7).
a. Causas del inicio del consumo de drogas:
..
..

b. Causas del mantenimiento del consumo:

c. Problemas policiales / legales:

d. Tiempo mximo de abstinencia: Edad: .. N de

intentos
e. Actitud frente al consumo:

f. Tratamientos anteriores:
Tratamiento psicolgico:

Grupos religiosos:

Comunidades teraputicas:

VII. AUTOEVALUACIN INDIVIDUAL:

1. Fortalezas:

...
2. Oportunidades:

..............
3. Limitaciones:


4. Amenazas:

VIII. DISCUSIN: