Vous êtes sur la page 1sur 24

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Gangguan bipolar atau mannic-depressive illness (MDI) merupakan salah satu


gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai dengan suatu
periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang
meningkat secara cepat dan atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania.
Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku
yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan fikiran berat
yang mungkin atau tidak termasuk psikosis. Diantara kedua periode tersebut, penderita
gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan
bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar
mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan meliputi bipolar I (BP
I), bipolar II (BP II), siklotimia (periode manik dan depresi yang bergantian/naik-turun) dan
depresi yang hebat. 1

Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi yaitu gangguan pada
fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan dan proses
berpikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik
dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tak terkendali) dan depresi.2

Pada gangguan mood bipolar I, penderita tidak hanya mengalami depresi, tetapi pada
suatu saat akan mengalami episode manik, sedangkan pada bipolar II, tidak ada episode
manik, hanya hipomanik (tidak separah manik) dan yang selalu ada adalah episode depresi.
Penyakit manik depresi biasanya diawali oleh depresi yang meliputi setidaknya satu episode
manik dalam perjalanan penyakitnya. Episode depresi berlangsung selama 3-6 bulan.3

Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan
menetap sebesar 0,3 1,5 %. Di Amerika Serikat tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 6
1
%, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 %
populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Morbiditas dan mortalitas
dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian
yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas yang disebabkan
gangguan ini di Amerika Serikat sepanjang periode awal tahun 1990an diperkirakan sebesar
US $ 15,5 Miliar. Perkiraan lainnya sekitar 25-50% individu dengan gangguan bipolar
melakukan percobaan bunuh diri dan 11% benar-benar tewas karena bunuh diri.1

Di Indonesia jumlah pasien yang mengalami gangguan ini tidak diketahui dengan
pasti. Sekitar 10%, individu dengan gangguan depresi mayor biasanya akan mengalami
episode manik atau hipomanik pada perkembangan penyakitnya. Onset usia yang muda,
ditemukannya gejala psikotik (menyerupai skizoprenia), dan ditemukannya episode depresi
berulang merupakan faktor resiko gangguan bipolar. Rata-rata angka morbiditas dari pasien
yang tidak diterapi adalah 14 tahun dimana akan muncul kondisi hilangnya produktivitas dan
gangguan dalam fungsi hidup sehari-hari. Dijumpai perilaku bunh diri pada 10-20% pasien.
Gangguan ini umumnya muncul pada awal usia 20 tahunan walaupun variasinya luas. 1

Maka dari itu, dirasa perlu untuk mengetaui lebih mendalam mengenai Gangguan
Bipolar pada masing-masing periode. Pada referat ini akan menyoroti mengenai gangguan
bipolar episode kini manik dengan tanpa gejala psikotik.

1.2. TUJUAN

Makalah ini disusun untuk memenuhi syarat dalam Kepaniteraan Senior Psikiatri Program
Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatra Utara Rumah Sakit
Umum Haji Medan.

1.3. MANFAAT

Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami gangguan afektif
bipolar kini manik tanpa dan dengan gejala psikotik, memahami etiologi dan patogenesis,
manifestasi klinis, pemeriksaan status mental, penegakan diagnosis, pengelolaan dan
penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Gangguan bipolar menurut Diagnostic And Statistical Manual Of Mental


Disorders-Text Revision edisi ke empat ialah gangguan mood yang terdiri dari paling
sedikit satu episode manik, hipomanik atau campuran yang biasanya disertai dengan
adanya riwayat episode depresi mayor.3

2.2. Etiologi

Penyebab gangguan bipolar multifaktor. Secara biologis dikaitkan dengan faktor


genetik dan gangguan neurotransmitter yaitu dopamin, serotonin dan noraderenalin di
otak.Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kanak-kanak, misalnya pola
asuh yang overprotective dan authoritarian. 3

2.3. Klasifikasi

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)

3
F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat
keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala
psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam
masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta.Perasaan senang, sangat
bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa
contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-
gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi social.3

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir


seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial.Harga diri membumbung tinggi dan terlalu
optimis.Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi (suasana
perasaan yang meningkat). Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka
diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.Bertolak belakang dengan

4
hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya.Suasana hati diliputi perasaan
depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan
bersalah dan tidak berguna.Episode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama 2
minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan
keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat.3

2.4. Faktor Resiko

2.4.1. Genetik

Gen adalah sebuah bangunan. Gen yang terkandung dalam sel seseorang yang
diturunkan dari orang tua ke anak. Anak-anak dengan orang tua atau saudara yang
memiliki gangguan bipolar adalah empat sampai enam kali lebih mungkin untuk
mengembangkan penyakit, dibandingkan dengan anak yang tidak memiliki keluarga
dengan riwayat gangguan bipolar. Namun, sebagian besar anak-anak dengan riwayat
keluarga bipolar tidak mengalami gangguan bipolar.4

Gangguan Bipolar terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti yang


mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan Bipolar terdapat
beberapa bentuk, antara lain.5

a. Perlu digaris bawahi keturunan dari orang tua yang menderita gangguan Bipolar
memiliki kemungkinan 50 % menderita gangguan psikiatrik lain. Secara genetik,
diketahui bahwa pasien dengan gangguan Bipolar tipe I, 80-90% di antaranya
memiliki keluarga dengan gangguan depresi atau gangguan Bipolar juga (yang mana
10-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang ditemukan pada populasi umum).

b. Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan adanya hubungan 33-90 %


menderita BP I dari saudara kembar yang identik. Anak kembar yang berasal dari satu

5
telur memiliki kemungkinan lebih besar untuk menderita gangguan yang serupa
dibandingkan anak kembar yang berasal dari dua telur, jika anak kembar tersebut
dibesarkan di lingkungan yang berbeda. Rata-rata tingkat kemungkinan pasangan
kembar menderita gangguan yang sama berkisar 60-70%.

c. Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum bukan satu-
satunya faktor yang membuat gangguan Bipolar terjadi dalam keluarga. Anak dengan
hubungan bilogis pada orang tua yang menderita BP I atau gangguan depresif hebat
memiliki resiko lebih tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan meskipun
mereka bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orangtua yang mengadopsi dan tidak
menderita gangguan.

Namun gen bukanlah satu-satunya faktor risiko untuk gangguan bipolar. Studi
kembar identik telah menunjukkan bahwa kembar dari seseorang dengan penyakit
bipolar tidak selalu mengembangkan gangguan tersebut. Hal ini dapat terjadi pada
kembar identik bahwa dengan gen yang sama dapat tidak tertular untuk terjadi
gangguan bipolar.

2.4.2. Ras

Tidak ada kelompok ras tertentu yang memilik predileksi kecendereungan terjadinya
gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para klinisi menyatakan
bahwa kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi pada populasi Afrika-Amerika.5

2.4.3. Jenis kelamin

Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun Rapidcycling
Bipolar Disorder (gangguan dengan 4 atau lebih episode dalam setahun) lebih sering
terjadi pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih sering pada wanita daripada
pria.5

2.4.4. Usia

Usia individu yang mengalami gangguan Bipolar ini bervariasi cukup besar. Rentang
usia dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50 tahun, dengan
6
perkiraan rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia 15-19 tahun dan rentang
usia terbanyak kedua adalah pada usia 20-24 tahun. Sebagian penderita yang didiagnosa
dengan depresi hebat berulang mungkin saja juga mengalami gangguan Bipolar dan baru
berkembang mengalami episode manik yang pertama saat usia mereka lebih dari 50
tahun. Mereka mungkin memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan
Bipolar. Sebagian besar menderita dengan onset manik pada usia lebih dari 50 tahun
harus dilakukan penelusuran terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit
serebrovaskuler. Gangguan Bipolar juga dipengaruh oleh beberapa faktor meliputi
genetik dan lingkungan. 6

2.4.5. Lingkungan

Berikut faktor-faktor lingkungan: 5

a. Faktor psikososial yang diketahui sering memicu timbulnya gangguan mood ini, di
antaranya tekanan lingkungan sosial, gangguan tidur, atau kejadian traumatis lainnya
seperti pola asuh masa kanak-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang
berat dan berkepanjangan.

b. Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung dengan stress
eksternal dan tekanan eksternal yang dapat memperburuk berulangnya gangguan pada
beberapa kasus yang memang sudah memiliki predisposisi genetik atau kimiawi.

c. Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat mannic-depressive


illness (MDI) dan meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum.

2.5. Penegakan Diagnosis

Gangguan bipolar ditandai oleh dua episode berulang (sekurang-kurangnya dua


episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, terdiri dari
peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan
pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas
(depresi). Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2
7
minggu sampai 4-5 bulan, episode depesi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata
sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi satu tahun kecuali pada orang usia lanjut.
Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress
atau trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). 7

2.5.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1)

Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik menurut

PPDGJ III (F31.1).7

1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik
(F30.1); dan
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran di masa lampau).

2.5.2. Gangguan afektif bipolar, episode kini dengan gejala psikotik (F31.2)

Pedoman diagnostik gangguan bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
menurut PPDGJ III (F31.2). 7

1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik
(F30.2) dan
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif,
atau campuran di masa lampau).

Untuk mendiagnosis gangguan bipolar episode manic dengan anamnesis yang


terdiri dari alloanamnesis dengan keluarga, saudara, atau teman pasien yang paham
kondisi pasien, selain itu autoanamnesis atau anamnesis terhadap pasien sendiri.
Pemeriksaan lain seperti fisik diagnostik, status mentalis, laboratorium, dan radiologi bila
diperlukan. 7

8
1. Anamnesis (Alloanamnesis)
a. Riwayat Gangguan Sekarang

Gejala-gejala dari tahap gangguan bipolar episode mania adalah sebagai berikut: 7

1. Gembira berlebihan

2. Mudah tersinggung sehingga mudah marah

3. Merasa dirinya sangat penting

4. Merasa kaya atau memiliki kemampuan lebih dibanding orang lain

5. Penuh ide dan semangat baru

6. Cepat berpindah dari satu ide ke ide lainnya

7. Seperti mendengar suara yang orang lain tak dapat mendengar

8. Nafsu seksual meningkat

9. Menyusun rencana yang tidak masuk akal

10. Sangat aktif dan bergerak sangat cepat

11. Berbicara sangat cepat sehingga sukar dimengerti apa yang dibicarakan

12. Menghamburkan uang

13. Membuat keputusan aneh dan tiba-tiba, namun cenderung membahayakan

14. Merasa sangat mengenal orang lain

15. Mudah melempar kritik terhadap orang lain

16. Sukar menahan diri dalam perilaku sehari-hari

17. Sulit tidur

9
18. Merasa sangat bersemangat, seakan-akan 1 hari tidak cukup 24 jam

b. Riwayat Gangguan Dahulu

Riwayat stress, riwayat melahirkan, riwayat epilepsi, riwayat trauma pasca


operasi, riwayat penggunaan obat antidepresan, alkohol, antikonvulsan,
bronkodilator, cimetidin, dekongestan, disulfiram, halusinogen, steroid, isoniazid,
prokainamid. Selain itu, seorang penderita bipolar disorder ( gangguan bipolar)
yang gejalanya mulai muncul saat masa ramaja kemungkinan besar mempunyai
riwayat masa kecil yang kurang menyenangkan seperti mengalami banyak
kegelisahan atau depresi. 7

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Memiliki keluarga dengan riwayat yang sama. Gen bawaan adalah faktor
umum penyebab bipolar disorder. Seseorang yang lahir dari orang tua yang salah
satunya merupakan pengidap bipolar disorder memiliki resiko mengidap penyakit
yang sama sebesar 15%-30% dan bila kedua orang tuanya mengidap bipolar
disorder, maka 50%-75%. anak-anaknya beresiko mengidap bipolar disorder.
Kembar identik dari seorang pengidap bipolar disorder memiliki resiko tertinggi
kemungkinan berkembangnya penyakit ini daripada yang bukan kembar identik.
Penelitian mengenai pengaruh faktor genetis pada bipolar disorder pernah
dilakukan dengan melibatkan keluarga dan anak kembar. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa sekitar 10-15% keluarga dari pasien yang mengalami
gangguan bipolar disorder pernah mengalami satu episode gangguan mood. 7

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita penyakit ini cenderung mengalami faktor pemicu munculnya


penyakit yang melibatkan hubungan antar perseorangan atau peristiwa-peristiwa
pencapaian tujuan (reward) dalam hidup. Contoh dari hubungan perseorangan
antara lain jatuh cinta, putus cinta, dan kematian sahabat. Sedangkan peristiwa
pencapaian tujuan antara lain kegagalan untuk lulus sekolah dan dipecat dari
pekerjaan. Stres dapat memicu gangguan bipolar pada seseorang dengan

10
kerentanan genetik. Peristiwa ini cenderung melibatkan perubahan drastis atau
tiba-tiba-baik atau buruk-seperti akan menikah, akan pergi ke perguruan tinggi,
kehilangan orang yang dicintai, dipecat. 7

e. Perubahan Musiman. Episode mania dan depresi sering mengikuti pola musiman.

Manik episode lebih sering terjadi selama musim panas, dan episode
depresif lebih sering terjadi selama musim dingin, musim gugur, dan musim semi
(untuk negara dengan 4 musim). Kurang tidur atau sesedikit melewatkan beberapa
jam istirahat bisa memicu episode mania. 7

2. Autoanamnesis Episode Manik : 7


a. Deskriksi Umum atau kesan umum
1. Penampilan : umumnya pasien dalam episode manik penampilannya rapi,
menggunakan pakaian yang berwarna cerah, terkadang tidak tampak sakit
jiwa.
2. Tatapan mata: bias berbinar atau hidup, dan sering mengarah pada orang yang
mengajak bicara, misalnya pemeriksa.
b. Sikap : pasien episode manik biasanya kooperatif atau mau bekerja sama dengan
pemeriksa, tetapi sedikit agresif.
c. Tingkah laku : biasanya hiperaktif (aktivitas motorik meningkat), bersemangat,
dan terkadang seperti menantang.
d. Orientasi
1) Waktu : bisa baik, bisa buruk
2) Orang : bias baik, bisa buruk
3) Tempat: bias baik, bisa buruk
4) Situasi : bisa baik, bisa buruk
e. Kesadaran :compos mentis
f. Proses pikiran
1) Bentuk pikir : bisa realistis atau nonrealistsc, pada hipomanik, manik tanpa
psikosis umumnya realitis atau sesuai kenyataan. Sedangkan pada manik
dengan gejala psikosis bentuk pikirnya nonrealistik karena pasien dengan
psikosis mempunyai waham dan atau halusinasi. 7
2) Isi pikir: terdapat waham atau tidak. Isi pikirannya termasuk tema
kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. 7
3) Progresi pikir: fligh of idea atau penuturan pikiran dan pembicaraan yang
meloncat-loncat, logorrhea atau intonasi bicara keras dan cepat alurnya

11
banyak bicara tidak dapat disela, sirkumtangensial atau bicara memutar-
mutar.7

g. Roman muka: biasanya banyak mimik


h. Afek: terkadang afek inappropriate atau afek tidak sesuai , selain itu pasien manik
biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi frustasi yang
rendah, yang dapat menyebabkan perasaan kemarahan dan permusuhan. Secara
emosional adalah labil, beralih dari tertawa menjadi lekas marah .
i. Gangguan Persepsi : jika nonpsikosis tidak ada halusinasi, tetapi jika psikosis ada
halusinasi.
j. Hubungan jiwa: jika non psikosis hubungan jiwa bias masih baik, tetapi jika
psikosis umumnya hubungan jiwa cenderung buruk.
k. Perhatian : bias mudah ditarik atau sukar ditarik, dan mudah dicantum atau sukar
dicantum.
l. Insight/ tilikan berbeda-beda setiap pasien:

Jenis - jenis tilikan:

1) Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya


2) Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya
3) Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya
4) Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namum tidak
memahami penyebab sakitnya
5) Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dan faktor - faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya
6) Tilikan derajat 6 (sehat): menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

2.6. Penatalaksanaan

2.6.1. Farmakoterapi

Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja


dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita
depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik
yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus

12
tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik
selanjutnya menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu
8
meramalkan bahwa gangguan bipolar telah terjadi.

Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium
(Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-
atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa
remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium
8
dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.

Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan


mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya
lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan
meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas pencegahan
8
bunuh diri masih belum jelas.

Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk


gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita
gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang
membedakannya dari antidepresan lain.

Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga


akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang
amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium
menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan
membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan
konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh
8
sel saraf.

Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalam sel
susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam

13
metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam
8
perasaan.

Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya semakin
berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh
8
diri.

Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang
memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera
kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid.
Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu,
indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan
ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat
proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga
dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena
8
keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.

Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an.


Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi
psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian
antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat
menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant
syndrome, dan tardive dyskinesia.8

Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap
lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini
pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada
kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1
tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada
kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar
melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi
14
hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah
loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20mg/kg pada 7 hari
8
selanjutnya.

Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.


Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi
akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya,
9
lamotrigine kurang baik pada episode manik.

Tabel 2.1. Panduan Obat-Obatan Bipolar

Obat Dosis Monitoring Efek Samping

Dosis tunggal 800 mg, Kadar lithium dalam Tremor, poliuria,


Lithium malam hari. Dosis serum harus dipantau polidipsi, peningkatan
direndahkan pada pasien setiap 3-6 bulan, berat badan, gangguan
diatas 65 tahun. dan sedangkan tes fungsi kognitif, gangguan
yang mempunyai ginjal dan tiroid saluran cerna, rambut
gangguan ginjal diperiksa setiap 12 rontok, leukositosis,
bulan. jerawat, dan edema

Valproate Rawat inap: Tes fungsi hati pada 6 Nyeri pada saluran
bulan pertama cerna, peningkatan
(divalproate dosis inisial20-30 ringan enzim hati,
semisodium) mg/kg/hari tremor, dan sedasi

Rawat jalan:

dosis inisial 500 mg,


titrasi 250-500
mg/hari.Dosis
maksimum 60
mg/kg/hari.

Dosis inisial 400 mg. Darah rutin, dan tes Lelah, mual, diplopia,
Karbamazepin Dosis maintenance 200- fungsi hati dilakukan pandangan kabur, dan
1600 mg/hari. pada 2 bulan pertama. ataxia

Dosis inisial 25 mg/hari


Lamotrigine pada 2 minggu pertama, Rash kulit,
lalu 50 mg pada minggu

15
kedua dan ketiga. Dosis
diturunkan setengahnya hipersesnsitifitas
bila pasien juga
,sindrom steven
mendapat valproate.
jonhnson, toksik

epidermal nekrosis

2.6.2. Psikoterapi

Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi


dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.
Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang
gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres
keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah
pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur
dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi
psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama,
walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial
jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan
permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah
9
yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.

2.7. Diagnosis Banding

1. Gangguan Bipolar II
Ciri khas yang penting pada gangguan bipolar II secara klinis adalah ditandai
dengan munculnya satu atau lebih episode defresi berat yang disertai dengan episode
hipomanik. Adanya episode manik atau episode campuran menyingkirkan diagnosis
gangguan bipolar II. Selain itu gejala mood pada depresi berat dan hipomanik
dimasukan kedalam gangguan skizoafektif.8
2. Gangguan Siklotimik
Gejala gangguan siklotimik adalah identik dengan gejala yang ditemukan pada
gangguan bipolar I. Gejalanya sama dalam segi keparahannya tetapi dengan durasi
yang lebih singkat dari pada yang terlihat pada gangguan bipolar I. Penyalahgunaan

16
alkohol dan penyalahgunaan zat lain sering ditemukan pada pasien gangguan
siklotimik. Yang mengguanakan zat untuk mengobati dirinya sendiri( dengan alkohol,
benzodiazepin).8
3. Skizoafektif tipe manik
Ketidaksesuain gejala afek dengan waham dan halunisasi mood incongruent sangat
menonjol. 8
4. Skizofrenia
Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan
perjalanan penaykit (tak selalu bersifat kronis) yang luas, serta jumlah akibat yang
tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik, dan sosial budaya. 8

2.8. Komplikasi

1. Gangguan neurologis atau Emosional

Pasien dengan gangguan bipolar, terutama tipe II atau gangguan cyclothymic,


memiliki episode sering depresi berat. Gangguan kecemasan, seperti gangguan
panik, Pasien dengan gangguan bipolar, terutama mereka dengan tipe II, mengalami
fobia. Gejala gangguan bipolar pada anak-anak sering bingung dengan perhatian-
deficit hyperactivity disorder (ADHD), ADHD mempengaruhi anak usia sekolah
sehingga mengalami kegelisahan, bertindak impulsif, dan kurangnya fokus yang
mengganggu kemampuan mereka untuk belajar dengan baik. 8

2. Bunuh diri

Risiko bunuh diri sangat tinggi pada pasien yang menderita gangguan bipolar
dan yang tidak menerima perhatian medis. Antara 10 - 15% dari pasien dengan
gangguan bipolar I bunuh diri, dengan risiko yang tertinggi selama episode depresi
atau mania campuran (depresi dan mania simultan). Pasien yang menderita gangguan
kecemasan juga beresiko lebih besar untuk bunuh diri. 8

Banyak pra-remaja dengan gangguan bipolar lebih sakit parah daripada orang
dewasa dengan penyakit, dan risiko bunuh diri tinggi. Mereka memiliki risiko lebih

17
tinggi untuk mania campuran, ganda dan sering siklus, dan durasi panjang penyakit
tanpa periode baik. 8

3. Efek Perilaku dan Emosional fase manik

Sebagian kecil pasien gangguan bipolar menunjukkan produktivitas tinggi atau


kreativitas selama fase manik. Pemikiran menyimpang dan gangguan penilaian yang
merupakan ciri khas dari episode manik dapat menyebabkan perilaku berbahaya,
termasuk: 8

a. Menghabiskan uang menyebabkan kehancuran finansial


b. Marah, perilaku paranoid, dan bahkan kekerasan
c. Perilaku terbuka promiscuous

Perilaku seperti ini sering diikuti dengan rendah diri dan rasa bersalah, yang
dialami selama fase depresi. Selama semua tahapan penyakit, pasien perlu
diingatkan bahwa gangguan mood akan berlalu dan beratnya bisa dikurangi
dengan pengobatan.

4. Penyalahgunaan Zat

Merokok adalah umum di antara pasien dengan gangguan bipolar, terutama


mereka yang memiliki gejala psikotik sering atau berat. Beberapa dokter
berspekulasi bahwa, seperti dalam skizofrenia, penggunaan nikotin dapat menjadi
bentuk pengobatan sendiri karena efek tertentu pada otak. 8

Hingga 60% dari pasien dengan gangguan bipolar penyalahgunaan zat lain
(paling sering alkohol, diikuti dengan ganja atau kokain) di beberapa titik
dalamperjalanan penyakit mereka.Berikut ini adalah faktor risiko untuk alkoholisme
dan penyalahgunaan zat pada pasien dengan gangguan bipolaR: 8

a. Setelah episode campuran daripada yang mania murni


b. Menjadi seorang pria dengan gangguan bipolar
5. Asosiasi dengan Penyakit Fisik

18
Orang dengan penyakit mental memiliki insiden yang lebih tinggi dari kondisi
medis, termasuk penyakit jantung, asma dan masalah paru-paru lainnya, gangguan
pencernaan, infeksi kulit, diabetes, hipertensi, sakit kepala migrain, hipotiroidisme,
dan kanker. Pasien dengan gangguan bipolar juga kurang mungkin untuk menerima
perawatan medis dibandingkan orang tanpa gangguan mental. Penyalahgunaan zat,
termasuk merokok, alkoholisme, dan penyalahgunaan narkoba, juga berkontribusi
pada banyak masalah ini serta mengurangi akses ke perawatan. Obat yang digunakan
untuk gangguan bipolar juga dapat meningkatkan risiko untuk masalah kesehatan. 8

Namun, orang dengan gangguan bipolar dan penyakit mental lainnya memiliki
risiko lebih tinggi untuk sejumlah kondisi ini independen dari faktor tersebut. 8

a. Diabetes

Diabetes didiagnosis hampir tiga kali lebih sering pada orang dengan
gangguan bipolar daripada di populasi umum. Banyak pasien dengan gangguan
bipolar mengalami kelebihan berat badan, dengan sekitar 25% memenuhi kriteria
untuk obesitas. Kelebihan berat badan merupakan faktor risiko yang signifikan
untuk diabetes dan sehingga mungkin menjadi faktor umum di kedua penyakit.
Obat yang digunakan untuk mengobati bipolar juga dapat menyebabkan
kenaikan berat badan dan diabetes. Faktor genetik umum pada diabetes dan
gangguan bipolar dapat menyebabkan gangguan langka yang disebut sindrom
Wolfram dan masalah lain dengan metabolisme karbohidrat. 8

b. Tekanan Darah Tinggi

Pasien dengan gangguan bipolar mungkin berada pada risiko yang lebih
tinggi untuk tekanan darah tinggi (hipertensi) dibandingkan pasien tanpa
gangguan. Tingginya prevalensi hipertensi pada pasien dengan gangguan bipolar
juga dapat menjelaskan risiko lebih besar untuk penyakit dan kematian dari
kondisi yang berhubungan dengan jantung. 8

c. Migraine Headaches

19
Migrain adalah umum pada pasien dengan sejumlah penyakit mental, tetapi
mereka sangat umum di antara pasien dengan gangguan bipolar II. Pasien dengan
bipolar II menderita migrain lebih sering dibandingkan pasien dengan bipolar I,
menunjukkan bahwa faktor biologis yang berbeda mungkin terlibat dengan
setiap bentuk bipolar. 8

d. Hypothyroidism

Hypothyroidism (tingkat tiroid yang rendah) adalah efek samping yang


umum dari lithium, pengobatan standar untuk bipolar. Namun, bukti juga
menunjukkan bahwa pasien, khususnya perempuan, mungkin berada pada risiko
yang lebih tinggi untuk tingkat tiroid rendah terlepas dari obat yang mereka
gunakan. Hypothyroidism mungkin, pada kenyataannya, menjadi faktor risiko
untuk gangguan bipolar pada beberapa pasien. 8

2.9. Prognosis

Gangguan bipolar dapat parah dan jangka panjang, atau dapat ringan dengan
episode jarang. Pasien dengan penyakit ini dapat mengalami gejala dengan cara yang
sangat berbeda. Sebuah khas gangguan bipolar pasien rata-rata 8-10 manik atau episode
depresif selama seumur hidup. Namun, beberapa orang mengalami episode lebih dan
beberapa sedikit. 8

Dari segi medis, pasien dengan gangguan bipolar memiliki tingkat kematian yang
lebih tinggi akibat bunuh diri, masalah jantung, dan kematian dari semua penyebab
dibandingkan populasi umum. Pasien yang mendapatkan pengobatan, bagaimanapun,
mengalami peningkatan besar dalam tingkat kelangsungan hidup, termasuk kematian
akibat bunuh diri. 8

a. Bipolar Cycles.

20
Dalam kebanyakan kasus gangguan bipolar, fase depresi jauh melebihi jumlah
fase manik, dan siklus mania dan depresi yang tidak teratur atau diprediksi. Banyak
pasien mengalami mania campuran, atau keadaan campuran, di mana kedua mania
dan depresi hidup berdampingan selama 7 hari(Smith, 2007).

b. Bersepeda cepat.

Sekitar 15% pasien dengan gangguan tersebut memiliki sementara, fase yang rumit
yang dikenal sebagai bersepeda cepat. Dengan tahap yaitu manik dan depresi episode
alternatif setidaknya empat kali setahun dan dalam kasus yang parah, bahkan dapat
berkembang menjadi beberapa siklus sehari. Bersepeda cepat cenderung terjadi lebih
sering pada wanita dan pada mereka dengan bipolar II. Biasanya, bersepeda cepat
dimulai pada fase depresi, dan episode sering dan parah dari depresi mungkin ciri
khas acara ini. Fase ini sulit untuk mengobati, terutama karena antidepresan dapat
memicu beralih ke mania dan mengatur pola siklus. 8

2.10. PROGNOSIS

Banyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis gangguan suasana


perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa penyakit ini memiliki
perjalanan yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. 8

Prognosa baik apabila:


Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik


Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan


Selama masa remaja memuliki riwayat persahabatan yang erat dan baik


pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh


Fungsi keluarga yang stabil dan baik

21

Tidak ada gangguan psikiatri komorbid

Tidak ada gangguan kepribadian.

Prognosa buruk apabila:

Adanya penyerta gangguan distimik

Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya

Gejala gangguan kecemasan

Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya.

Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.2

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini
cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien
dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien
dengan gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien gangguan bipolar memiliki
gejala kronis dan bukti-bukti penurunan sosial yang bermakna. 8

BAB III

22
KESIMPULAN

1. Gangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai
oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta
dapat berlangsung seumur hidup.

2. Sedangkan gangguan bipolar pada episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat
keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala
psikotik.

3. Gangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada
fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana 2 perasaan,
dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya
fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak
terkendali) dan depresi. Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV,
gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya
adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan
bipolar II mempunyai episode hipomanik.

4. Secara umum, terdapat dua jenis gangguan bipolar, pada gangguan bipolar tipe satu,
ditemukan sekurangnya satu episode manik. Sedangkan pada gangguan bipolar tipe
dua ditemukan sekurangnya satu episode hipomanik.

5. Hingga saat ini, tatalaksana untuk gangguan bipolar masih difokuskan dalam
pemberian terapi farmakologi. Obat-obat golongan mood stabilizer diberikan (seperti
Lithium dan Valproate) baik untuk kondisi akut maupun untuk terapi maintenance
yang bertujuan mencegah kekambuhan. Terapi farmakologis biasanya dikombinasi
dengan terapi non farmakologis berupa psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

23
1. Amalina, Dian Budianti. 2011. Gangguan Bipolar. Medan: FK Universitas Sumatera
Utara.

2. Marionate, Gangguan Bipolar: Manik Depresif, Available from


URL:http://www.miracle_Health.com, Last update January 2008

3. Kaplan I. H. 2005. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi
Ketujuh, Wiguna M. S; Jakarta, 1997. Hal:799-806.

4. Carpenito, Lynda J. 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis edisi 9.
Jakarta: EGC.

5. Carpenito, Lynda J. 2009. Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis edisi 9.
Jakarta: EGC.

6. Marlyn, E, S. 2008.Gangguan Afektif Bipolar. Available from


URL:http://www.atwordpress.com

7. Maslim, Rusdi. 2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ III dan DSM-
V. Cetakan 2-Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika AtmaJaya. Jakarta: PT Nuh Jaya

8. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. 2010. Pedoman Tatalaksana


Gangguan Bipolar Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia 2010.
Jakarta.

9. Tim PDSKJI. Panduan Tatalaksana Gangguan Bipolar Pokja SPM & Seksi Bipolar
PDSKJI. Rapat Kerja Konsensus Nasional Terapi Gangguan bipolar. Novotel Hotel
Mangga Dua Square. Jakarta. 7 Maret 2010.

24