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Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Gestão 2009-2010 Presidente: Dr. Carlos Alberto Cappellanes Comissão de Diretrizes e Protocolos Presidente: Dr. Edivaldo Fraga Moreira

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL OBSCURA

AUTORES:

DAVID CORRÊA ALVES DE LIMA Membro Titular da SOBED

Diretor da Clínica BIOGASTRO - Núcleo de Gastroenterologia e Videoendoscopia Digestiva

Membro da SFED (Sociedade Francesa de Endoscopia Digestiva)

Membro da ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy)

LUIZ RONALDO ALBERTI

Cirurgião Geral e Pediátrico, Gastroenterologista.

Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFMG.

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG

Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de Minas Gerais

Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

Membro da SOBED

ADRIANA VAZ SAFATLE-RIBEIRO

Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Mestra e Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

PAULA BECHARA POLLETI Endoscopista do Serviço de Endoscopia do Hospital Nove de Julho, São Paulo

GUILHERME GOMES

Mestre e Doutor pelo Departamento de Cirurgia do Hospital de Clinicas da UFPR Responsável pelo Setor de Endoscopia do Hospital Nossa Senhora das Graças - Curitiba - PR

DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA MEDICA

A hemorragia obscura do intestino médio (HIM) é caracterizada pelo sangramento

persistente ou recidivante não esclarecido após avaliação endoscópica convencional das porções alta e baixa do trato digestório, sendo responsável por cerca de 5% dos casos de hemorragia digestiva. Destes 5% dos casos não esclarecidos (HIM), o sangramento, na grande maioria dos casos tem origem no intestino delgado (90%) e nos 10% restantes dos pacientes a lesão não foi detectada à EGD ou colonoscopia por motivo de falha técnica ou lesão inaparente (Dieulafoy, hemobilia, divertículo colônico que parou de sangrar, etc). 1,2 .

CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

O diagnóstico da origem do sangramento em pacientes com hemorragia digestiva de

origem obscura é desafiador. Antes de avaliar a sintomatologia, é importante definir corretamente o tipo de sangramento apresentado. Ao longo dos anos, o sangramento gastrointestinal oculto e obscuro não apresentava significado e critérios diagnósticos bem definidos, dificultando comparações nos diferentes estudos científicos. Até mesmos termos

diferentes e/ou novos eram utilizados.

A Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) propõe uma nomenclatura

específica para descrever as perdas crônicas de sangue pelo trato digestório:

1. Sangramento oculto: ausência de sangue visível nas fezes para o médico ou para o

paciente, que se apresenta em geral com uma anemia por deficiência de ferro não explicada ou com uma pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes (PSOF).

2. Sangramento obscuro: sangramento de origem desconhecida que persiste ou recorre

após uma investigação endoscópica primária inicial (endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia). Os sangramentos obscuros podem ser subdivididos em:

a. Sangramento obscuro-oculto: persistência ou recorrência da anemia ferropriva e/ou da positividade da PSOF, sem alterações visíveis nas fezes.

b. Sangramento obscuro-visível: persistência ou recorrência do sangramento visível,

após resultados negativos dos estudos endoscópicos. Poucos estudos avaliaram a freqüência e a história natural das duas formas de apresentação clínica da hemorragia digestiva de origem obscura. Em um estudo recente, onde foram investigados pacientes com anemia e sem diagnóstico da origem do sangramento, o tratamento com ferro via oral resolveu a anemia em 83% dos casos, num período de seguimento de 20 meses 2.

No sangramento obscuro-visível, a apresentação clínica com hematêmese parece ser de rara freqüência, sendo a grande maioria dos casos representado pela passagem de sangue

pelo reto 1 . O tipo de manifestação clínica, associado com a idade, define o tipo de abordagem diagnóstica, até mesmo o prognóstico e resultados terapêuticos. Paciente com sintomas de anemia ou alteração hemodinâmica do sangramento apresentam diferentes abordagens de investigação, ou seja, a natureza da exata manifestação clínica é importante em decidir um prático, eficiente e custo-efetivo plano de avaliação diagnóstica. Por exemplo, sintoma de hematêmese recorrente sugere origem do sangramento acima do ângulo de Treitz, e investigação do trato gastrointestinal inferior a princípio não é necessária. Pacientes com anemia discreta, queda pequena do hematócrito, idade avançada e múltiplas comorbidades, deveriam ter investigação conservadora. Embora sintomas abdominais específicos sugiram direcionamento ou ajuda no tipo de investigação diagnóstica a ser seguida, estudos tem demonstrado resultados divergentes na recomendação do exame a ser realizado 3,4,5,6 .

NECESSIDADE DE PADRONIZAÇÃO DA PROPEDÊUTICA

Devido às características da HIM, torna-se evidente que a dificuldade de diagnóstico etiológico assim como de sua terapêutica podem, via de regra implicar na realização e repetição de vários exames endoscópicos e estudos de imagem antes que um diagnóstico etiológico definitivo seja estabelecido (AGA 2007) 1 . Foutch et al. (1990) demonstraram o grande número de procedimentos diagnósticos a que estes pacientes são submetidos, quando 39 pacientes haviam se submetido à 277 procedimentos diagnósticos (média de 7,3 pôr paciente) sem sucesso 4 .

Além do custo dos exames deve-se considerar que a ausência do diagnóstico etiológico invibializa a instituição de terapêutica resolutiva implicando, desta forma, em múltiplas transfusões sanguíneas e repetidas internações relatada por Flickinger et al. (1989) cuja média foi de 5 internações e 46 unidades transfundidas por paciente 5 .

A dificuldade da abordagem endoscópica ao intestino delgado certamente explica o maior n° de procedimentos diagnósticos (p<0,001), maior n° de transfusões sanguíneas (p<0,001), maior n° de dias de internação hospitalar (p<0,05) e conseqüentemente maior custo de internação hospitalar (p<0,001) nesse grupo de pacientes. Além disso, estes pacientes apresentaram pior prognóstico quando comparados a portadores de Hemorragia Digestiva Alta e a portadores de Hemorragia Colônica (mortalidade de 10%) 6 . (A).

Outro dado alarmante é o tempo médio estimado de 2 anos (variando de 1 mês a 8 anos) para o diagnóstico diferencial do paciente portador de sangramento de origem obscura. 1,2

Diante destes dados, com o intuito de abreviar o diagnóstico etiológico destes pacientes, torna-se de suma importância a avaliação propedêutica padronizada levando em consideração a história pregressa, faixa etária ao início dos sintomas, história familiar, forma de apresentação e repercussão no seu estado clínico, visando a instituição de terapêutica específica o mais breve possível, minimizando, desta forma repercussões para o paciente e, possivelmente, melhorando seu prognóstico. A avaliação da relação custo x benefício da realização de cada procedimento propedêutico também deve ser levada em consideração, uma vez que, exames de custo elevado como a Cápsula Endoscópica e a Enteroscopia de Duplo balão ou balão único podem abreviar o tempo despendido para o estabelecimento de diagnóstico efetivo, reduzindo gastos com repetição de outros exames, transfusões sanguíneas e internações 1,2 .

CAUSAS DE HEMORRAGIA DE ORIGEM OBSCURA

A TABELA 1 lista as causas possíveis de hemorragia gastrointestinal de origem

obscura em relação à localização no trato digestório. Observa-se que a maioria das lesões está localizada no intestino delgado, sendo as angioectasias as lesões mais freqüentes, seguidas por tumores, úlceras provocadas por antiinflamatórios, alendronato de sódio, fístulas aorto-

entéricas, divertículos, endometriose e hemobilia 7,8 .

TABELA 1 (vide Anexo I)

As lesões do intestino delgado classificadas por ordem de freqüência estão listadas na TABELA 2.

TABELA 2 (vide Anexo II)

LESÕES VASCULARES

Compreendem as angioectasias adquiridas, hereditárias (síndrome de Osler-Rendu- Weber), hemangiomas e a lesão de Dieulafoy 8 .

As angioectasias adquiridas ou angiodisplasias são as causas mais comuns de sangramento do intestino delgado, correspondendo a cerca de 50% dos casos. Tais achados contrastam com a baixa incidência de hemorragias por angioectasias no trato digestório alto (20%) e baixo (5%) 7,8 .

As angioectasias são dilatações de veias submucosas pré-existentes e dos capilares mucosos suprajacentes. Histologicamente consistem em vasos dilatados, distorcidos, limitados por endotélio e raramente por pequena quantidade de músculo liso. As lesões se assemelham mais a ectasias de vasos normais do que de verdadeiras malformações arteriovenosas. Portanto o termo angioectasia é mais adequado que angiodisplasia 9 .

A causa das angioectasias é desconhecida. Teorias foram sugeridas para a sua

etiologia: processo degenerativo associado à idade, hipoperfusão crônica, angiogênese

alterada e processo auto-imune 9 . (D)

Endoscopicamente as angioectasias são planas ou levemente elevadas, avermelhadas, com cerca de 2 a 10mm de tamanho. Pode ser arredondada, estrelada ou arboriforme. Um vaso proeminente pode ser visível e pode existir um halo claro correspondendo a uma área de desvascularizaçao ao redor da lesão 8 .

A real prevalência das angioectasias na população é desconhecida porque a maioria os indivíduos assintomáticos não se submetem a exames endoscópicos 9 .

As angioectasias ocorrem mais freqüentemente nos cólons, sendo importante causa de sangramento digestório, especialmente em idosos. No TGI alto as angioectasias ocorrem mais freqüentemente no estômago. Com o advento dos novos métodos endoscópicos para o exame do intestino delgado, as angioectasias têm aumentado sua incidência. As angioectasias do delgado também variam em número, tamanho e localização. O significado clínico e a necessidade de abordagem terapêutica das pequenas angiodisplasias ainda são controversos 7 . (B).

As angioectasias podem estar associadas a diversas condições clínicas, incluindo insuficiência renal crônica, estenose aórtica e doença de von Willebrand, podendo levar a quadros de sangramento vivo, melena ou sangue oculto positivo nas fezes 7 . (B)

A explicação para o sangramento nas angioectasias permanece desconhecida. Vários

mecanismos são propostos: aumento de pressão nos capilares mucosos, abrasão da mucosa por alimentos, processos isquêmicos e aumento dos níveis do fator de crescimento do endotélio. (C) 10 . Do mesmo modo, sua história natural também é pouco compreendida devido à falta de estudos prospectivos em longo prazo. Lewis et al descreveram interrupção espontânea do sangramento em 44% dos pacientes com angiodisplasias de delgado durante um acompanhamento com duração média de 13 meses. A taxa de ressangramento é imprevisível e varia de acordo com a localização, número e ocorrência de sangramento

prévio. (C)

A síndrome de Osler-Weber-Rendu ou telangectasia hemorrágica hereditária (THH) é

caracterizada por diminutas ectasias vasculares da pele e mucosa do trato digestório e por

episódios recorrentes de epistaxe e sangramento digestório. O sangramento normalmente não ocorre antes da quarta década de vida, acometendo pelo menos 15% dos pacientes. Estudos genéticos demonstraram que a THH ocorre devido a um grupo de desordens autossômicas dominantes, e, portanto mutações em diversos locais diferentes do gene podem produzir a síndrome clínica 11 . (B)

Os hemangiomas são tumores vasculares hamartomatosos que podem ocorrer ao longo de todo o trato digestório. Representam 5 a 10 % dos tumores benignos do intestino delgado 71 . Surgem a partir de plexos vasculares submucosos e são classificados como capilares, cavernosos ou mistos. Os hemangiomas cavernosos são maiores, com vasos de parede fina, diferentemente das lesões capilares que possuem pequenos vasos envolvidos por tecido conjuntivo deficiente em elastina. O sangramento dos hemangiomas capilares tendem a ser de pequena monta, freqüentemente oculto, enquanto o dos hemangiomas cavernosos causam sangramentos visíveis 9 . (B)

A lesão de Dieulafoy é mais freqüente em indivíduos adultos e idosos. Trata-se da

ulceração de uma artéria submucosa calibrosa, sem arterite, mas superficial, ectópica e de trajeto sinuoso. É rara, mas é observada em cerca de 2% dos pacientes com sangramento digestório alto maciço. Embora o estômago seja a localização mais freqüente, também já foi encontrada no duodeno, jejuno e cólon. O diagnóstico é difícil principalmente se a lesão está localizada no intestino delgado. A lesão jejunal pode ser detectada por enteroscopia ou angiografia (se sangramento ativo). Mais recentemente a cápsula endoscópica e a enteroscopia de balões vem permitindo aumento no diagnóstico. Na maioria dos pacientes a lesão não é endoscopicamente visível ou observa-se apenas área avermelhada puntiforme. A

mortalidade da hemorragia por lesão de Dieulafoy é aproximadamente 25% 9,12 . (C) (B)

TUMORES

Somente 3% dos tumores do trato digestório ocorre no intestino delgado. O leiomioma é o tumor benigno mais comum do intestino delgado, sendo o carcinóide o tumor maligno mais freqüente. Entretanto os tumores estromais são os que sangram mais freqüentemente.

Os tumores de intestino delgado correspondem a 5% a 10% dos casos de hemorragia do intestino delgado. A idade média dos pacientes com tumores de delgado é inferior àqueles com angioectasias. O sangramento é a apresentação clínica em até 53% dos pacientes. Hemorragia abundante está mais relacionada aos tumores estromais, enquanto perda crônica e anemia são mais comuns nos carcinóides, adenocarcinomas e linfomas. Devido à sua vascularização, os tumores estromais podem ser detectados com a cintilografia com tecnécio 99m (Tc 99 ). A sensibilidade da angiografia foi descrita como 86% para estas lesões 13 . (A).

DIVERTÍCULO DE MECKEL

É a anomalia congênita mais prevalente, ocorrendo em 2% da população, sendo mais

freqüente no homem do que na mulher. A complicação mais freqüente é o sangramento maciço, normalmente na infância, mas é a causa do sangramento em dois terços dos homens

com menos de 30 anos com sangramento gastrointestinal obscuro 14 . (C).

DOENÇA DE CROHN

É a causa mais comum de lesões ulceradas no intestino delgado. Normalmente se

manifesta por sangramento crônico de pequena quantidade e anemia. Sangramento maciço é raro. Em apenas 15% dos casos as lesões sangrantes localizam-se no intestino, sendo o cólon

o local mais comum. Em cerca de 20% dos pacientes com acometimento do intestino delgado, a hemorragia é a manifestação inicial da doença com acometimento 15 . (C)

CAUSAS MENOS COMUNS

A síndrome de Zollinger-Ellison também pode ser causa de hemorragia devido às ulcerações associadas ao quadro de hipergastrinemia. As úlceras podem ocorrer na terceira porção duodenal e jejuno 9 . (B)

Infecções como a tuberculose, sífilis, histoplasmose também podem ser causa de sangramento. No caso da tuberculose a localização mais freqüente é ileocecal e jejuno-ileal 9 .

(B)

A amiloidose pode ocorrer em diversos órgãos. O acometimento do TGI é comum na amiloidose primária. Mal-absorção, obstrução e sangramento foram relatados. Em alguns casos lesões pseudotumorais podem ser a causa do sangramento.

Diversas medicações como potássio, antiinflamatórios não esteróides (AINEs) e mercaptopurina são causas de ulcerações e sangramento. Os AINEs são certamente subestimados como causa de ulcerações do intestino delgado e anemia por deficiência de ferro. Outras causas menos freqüentes são os aneurismas mesentéricos, varizes ectópicas, fístulas aorto-entéricas, enterite actínica e vasculites 9 . (B)

PROPEDÊUTICA

MÉTODOS RADIOLÓGICOS

Os exames radiológicos contrastados em geral, como o trânsito intestinal, arteriografia, tomografia computadorizada helicoidal ou ressonância nuclear magnética têm um rendimento diagnóstico baixo, variando de 0 a 20%. Apesar de serem mais disponíveis que as demais técnicas, são inadequados para o exame da mucosa do TGI, não diagnosticando as angioectasias e as pequenas lesões de mucosa. Dentre os métodos radiológicos, deve-se dar preferência para os estudos seccionais, como a ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada, com o objetivo de identificar espessamentos parietais do delgado, permitindo também um estudo completo da cavidade abdominal em busca de outras lesões associadas. A tomografia computadorizada helicoidal, multislice, permite cortes finos de 2,5 a 5 mm, técnicas de reconstrução e estudo das estruturas arteriais da cavidade abdominal 16 . (B)

A ENTERÓCLISE é um estudo de duplo contraste realizado através da passagem de

uma sonda no intestino delgado proximal com injeção de bário, metilcelulose e ar, com o objetivo de promover uma maior distensão das alças intestinais. Essa técnica é considerada superior aos métodos de imagem convencionais e quando associada à tomografia helicoidal

ou ressonância magnética, melhora o rendimento diagnóstico em até 10% 9 . (A)

Na vigência de sangramento ativo de pelo menos 0,5 a 1 ml por minuto, a CINTILOGRAFIA, apesar de dar informações sobre a localização topográfica do sangramento, apresenta resultados conflitantes na literatura. A cintilografia com hemácias marcadas in vitro com tecnécio-99 pode ser útil para localizar o sítio de sangramento obscuro, embora existam poucos estudos que recomendem essa abordagem 65, 79 . Tem a vantagem de ser pouco invasivo, o radioisótopo possui uma meia vida, o que permite repetir o exame durante um período de 24 horas. Esse exame requer um sangramento ativo de pelo menos 0,1 a 0,4 ml/min para que se obtenha um resultado positivo. Para a identificação de sangramento obscuro tem uma taxa de 15% de falso-positivos e de 12 a 23% de falso- negativos 10,17 . (B) (A)

Para o diagnóstico do Divertículo de Meckel a utilização do 99mTc-pertecnetato tem uma sensibilidade relatada de 75 a 100% e é o método de escolha, embora o resultado positivo indique apenas a presença de mucosa gástrica no intestino delgado, que pode ou não representar a fonte do sangramento 17 . (A)

O papel da ANGIOGRAFIA na hemorragia obscura é difícil de ser avaliado, pois

apenas um número limitado de protocolos angiográficos foi estabelecido para essa afecção.

Quando ocorre sangramento ativo, a um fluxo de 0,5 mL / min, extravasamento de contraste no lúmen intestinal pode ser encontrado na angiografia mesentérica. A positividade da angiografia em se identificar o sangramento varia de 27% a 77% (média de 47%). Esse número pode aumentar naqueles pacientes com sangramentos mais volumosos, com instabilidade hemodinâmica, queda do hematócrito e necessidade de hemotransfusões 2 .

A angiografia pode eventualmente detectar lesões sem sangramento ativo quando se

evidencia padrões anormais vasculares, como os vistos nas angioectasias e neoplasias. Veias de fino calibre e de enchimento mais lento que persistem após o esvaziamento das veias mesentéricas ou tufos vasculares observados durante a fase de enchimento arterial são vistos

em mais de 90% dos casos de angioectasias 2 . (B)

Quando o sangramento é recorrente e os resultados de um estudo angiográfico são negativos, nova angiografia realizada na fase de um sangramento ativo pode ser útil. A

administração de anticoagulantes, vasodilatadores, ou antiagregantes plaquetários podem desencadear ou aumentar sangramentos ativos e melhorar o rendimento da angiografia. Estudo retrospectivo mostrou rendimento angiográfico de 32% a 65% com o uso de técnicas farmacológicas. Entretanto, observaram-se complicações em 17% desses pacientes levando a um aumento da mortalidade 18,19 (B)

A angiografia também pode ser realizada no período intra-operatório para localizar lesão sangrante, por meio de cateterismo superseletivo e infusão de azul de metileno, fluoresceína e contraste radiopaco 1,2 . (B)

A associação de estudo baritado e TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL ou ressonância nuclear magnética, angiorresonância e ANGIOGRAFIA PROVOCATIVA (utilização de anticoagulantes, vasodilatadores e trombolíticos) apresentam resultados interessantes. No entanto, a eficácia dos mesmos ainda não pode ser comprovada por carência de estudos comparativos e prospectivos. Já a angiografia super- seletiva tem como vantagem a possibilidade de realizar procedimentos terapêuticos 18 . (A)

MÉTODOS ENDOSCÓPICOS

A avaliação endoscópica do duodeno, jejuno e íleo é denominada de ENTEROSCOPIA. Existem algumas formas de enteroscopia, tais quais: sonda (non-push), push-enteroscopia, cápsula e enteroscopia com balões (duplo balão ou balão único).

Deve-se ressaltar que o comprimento do intestino delgado é de aproximadamente cinco a sete metros, fato este a ser considerado durante a escolha do método empregado. Esquematicamente, os 2/5 proximais do intestino delgado correspondem ao jejuno, e os 3/5 distais ao íleo. Quanto à avaliação endoscópica, no jejuno proximal, assim como no duodeno, as pregas circulares (válvulas de Kerckring) são proeminentes e numerosas e vão diminuindo gradualmente em número e tamanho ao longo do mesmo, estando ausentes no íleo distal.

As principais indicações da enteroscopia correspondem a: sangramento gastrointestinal oobbssccuurro,o doenças inflamatórias, diarréia crônica, controle de anormalidades

radiológicas diagnosticadas no intestino delgado e poliposes

Outras indicações da

enteroscopia são: realização de exame endoscópico do estômago excluso após cirurgia bariátrica, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada em pacientes com reconstruções gástricas (Y-de-Roux e Billroth II), jejunostomia endoscópica percutânea e ileocolonoscopia

naqueles pacientes com cólon difícil 20,21 . (C)

Com o advento de novos métodos endoscópicos, tais como cápsula (CE) e os enteroscópios de balão único ou duplo (EUB ou EDB), tornou-se possível a completa visibilização do intestino delgado.

Uma nova terminologia para o local do sangramento do trato gastrointestinal surgiu em 2006, em decorrência destes métodos de enteroscopia, que inclui e define o sangramento do trato gastrointestinal médio como sendo aquele que ocorre distalmente à papila de Vater até o íleo terminal. (TABELA 3) 22,23 (C)

TABELA 3 (vide Anexo III)

Os métodos de enteroscopia podem ser descritos como:

A SONDA ou NON-PUSH ENTEROSCOPIA introduzida via nasal, cuja progressão é feita passivamente com o peristaltismo, método este quase em desuso 24 (A). Corresponde a um enteroscópio de pequeno calibre (5 mm de diâmetro), com 200 a 300 cm de comprimento, sem comandos para a deflexão da ponta ou canal terapêutico, com um canal interno para insuflar o balão existente na ponta do aparelho, que facilita a progressão do mesmo, devido ao maior contato com a parede intestinal. No início da década de 90, a enteroscopia por sonda foi decisiva no diagnóstico de pacientes com sangramento gastrointestinal obscuro, porém hoje, devido ao tempo prolongado de exame, tal método se encontra quase em desuso. Com este método, estima-se que somente 50 a 70% da mucosa do intestino delgado seja avaliada 24 . (A)

A PUSH-ENTEROSCOPIA é realizada empurrando-se o enteroscópio progressivamente, método este que pode ser feito também intra-operatoriamente ou mesmo com aparelhos com gradual-stiffness capazes de se enrijecerem no sentido distal ao proximal gradualmente decorrente de um processo especial de adição de uma camada de poliuretano no tubo de inserção. O push-enteroscópio é um instrumento longo (200 a 250 cm), com diâmetro de 10,5 mm, comandos direcionais e canal para procedimento terapêutico. Contudo, através da push-enteroscopia não é possível alcançar todas as porções do jejuno ou mesmo o íleo. A push-enteroscopia intra-operatória, porém possui ainda o inconveniente de necessitar de laparotomia, onde o endoscópio é introduzido através da ação combinada do endoscopista e do cirurgião. Tal manobra pode ocasionar lesões inadvertidas da mucosa intestinal, aumentando a incidência de exames falso-positivos. Além disso, por se tratar de método invasivo, possui complicações relacionadas à lapatoromia, à enterotomia e ao íleo prolongado 25 . (B)

A ENTEROSCOPIA DE DUPLO BALÃO (EDB) desenvolvida por Yamamoto em 2003 baseia-se na técnica da retificação das alças de intestino delgado, encurtando-se o trajeto a ser examinado. Tal método permite a visualização de todo o intestino delgado, podendo ser introduzido tanto por via anterógrada como retrógrada, assim como possibilita a realização de biópsias e procedimentos terapêuticos 26 . (B)

O sistema inclui um endoscópio com duplo balão, cuja porção de inserção de trabalho mede 200 cm e cujo diâmetro tem 8,5 mm ou 9,4 mm, com canais de biópsia de 2,2 mm e 2,8 mm, respectivamente; e um overtube flexível com 140 cm de comprimento e diâmetro máximo externo de 12,2 mm ou 13,2 mm (Figura 2). Ambos o endoscópio e o overtube são equipados com balão de látex, os quais podem sem inflados ou desinflados através de uma bomba de ar (FIGURA 1 e 2).

Figura 1A Figura 1B Com relação à técnica de inserção, tanto o endoscópio como o

Figura 1A

Figura 1A Figura 1B Com relação à técnica de inserção, tanto o endoscópio como o overtube

Figura 1B

Com relação à técnica de inserção, tanto o endoscópio como o overtube são introduzidos com os balões vazios. A introdução progressiva do endoscópio é feita o mais distal possível, mantendo-se o overtube sobre o endoscópio apoiado pelas mãos de um auxiliar. Inflando o balão do overtube o suficiente para se aderir à parede intestinal, o endoscópio pode ser introduzido sem formar alças no intestino delgado. Posteriormente, o overtube desinflado pode, por sua vez, ser inserido enquanto o balão do endoscópio está inflado. Sobre controle endoscópico e/ou radiológico, com ambos os balões inflados, o endoscópio e o overtube são retirados conjuntamente para se retificar todo o conjunto. Esta técnica de introdução, insuflação dos balões e retificação do aparelho repetidamente, permite a progressão do endoscópio (FIGURA 2).

Figura 2 A via preferencial para início da EDB não parece ter um consenso, sendo

Figura 2

A via preferencial para início da EDB não parece ter um consenso, sendo oral em nosso meio semelhantemente a alguns autores, (May et al, 2003) (Ell et al, 2005) (Safatle- Ribeiro et al, 2007) porém, Yamamoto et al. preferem a via anal 26,27,28,29 . Contudo, o procedimento é finalizado após o diagnóstico da lesão através de uma única via, evitando-se a segunda via em muitos casos. Caso haja necessidade de abordagem por ambas as vias, recomenda-se que sejam realizadas em dias diferentes, devido à distensão gasosa e sobrecarga ao paciente. Nesta situação, independente da via inicial escolhida, é necessária a injeção submucosa de tinta nanquim no local mais distante alcançado, para que no exame subseqüente, esta marcação seja encontrada 26 . (B)

O mesmo tipo de sedação consciente e analgesia usado na endoscopia convencional (por exemplo: com fentanyl e midazolam) pode ser realizado durante esta técnica. Porém, o procedimento é às vezes longo, atingindo mais de uma hora de exame, e necessitando sedação profunda com propofol ou auxílio de anestesista. Escopolamina faz-se necessária durante procedimentos terapêuticos, para diminuir a peristalse.

Experiências do Japão e países da Europa, especialmente da Alemanha demonstram que o procedimento de EDB é diagnóstico em 70 a 80% dos casos, além da possibilidade de tratamento endoscópico como: cauterização de lesões hemorrágicas, retirada de pólipos, dilatações de estenoses, ressecções de tumores pequenos, etc. Desta maneira, em muitos casos, o método pode evitar uma cirurgia ou mesmo orientar uma conduta mais conservadora. As complicações do método são raras, em torno de 1% 30,31 . (B). Estudo multicêntrico em EDB, demonstrou que o método é seguro com baixa taxa de complicação (EDB diagnóstica = 0,8% e EDB terapêutica = 4,3%) 32 (B).

Uma nova classificação para lesões vasculares foi proposta por Yano et al., em 2008, baseada em achados endoscópicos do intestino delgado 8 . Tal classificação é útil para determinar a conduta terapêutica, pois lesões classificadas como do tipo 1 são venosas e passíveis de cauterização. Lesões tipo 2 caracterizadas como arteriais (dieulafoy) e tipo 3 como má formações arteriovenosas com componente arterial e venoso deverão ser tratadas com clips hemostáticos ou até mesmo cirurgia 8 .

Tipo 1a: Eritema puntiforme (< 1 mm) sem ou com porejamento

Tipo 1b: Eritema (poucos mm) sem ou com porejamento

Tipo 2a: Lesões puntiformes (< 1 mm) com sangramento pulsátil

Tipo 2b: Protrusão vermelha pulsátil sem dilatação venosa ao redor

Tipo 3: Protrusão vermelha pulsátil com dilatação venosa ao redor

Tipo 4: Outra (não classificada em nenhuma categoria)

Estudo a longo prazo da EDB no SGIO, indica que, em 30 meses, 60% dos pacientes não apresentam mais sangramento e que as lesões vasculares e exame normal apesar da inserção profunda representam a maior recorrência hemorrágica 21 (C).

A combinação da EDB e cirurgia do intestino delgado assistida por laparoscopia

representa um método adicional, especialmente no SGIO devido a lesões vasculares ou

neoplasia 22 (C).

A ENTEROSCOPIA DE BALÃO ÚNICO foi desenvolvida com intuito de simplificar o exame de enteroscopia de duplo balão, pelo uso de um único balão, mas proporcionando ao mesmo tempo todas as vantagens da enteroscopia de duplo balão como a visualização de todo o intestino delgado e a possibilidade terapêutica ou de biópsias. Como na EDB, dois profissionais são necessários para a realização do procedimento, já que tanto o endoscópio quanto o overtube precisam ser manipulados 31 . (B)

O sistema consiste em: enteroscópio de balão único (Olympus SIF-Q180; diâmetro:

9,2 mm, canal de trabalho de 2,8 mm e comprimento de 200 cm) acoplado ao overtube flexível de silicone (Olympus ST-SB0; diâmetro: 13,2 mm). (Figura 3A). O canal interno do overtube também possui uma película hidrofílica que com a colocação de 10 a 20 ml de água reduz o atrito e permite o fácil deslizamento do enteroscópio por dentro do overtube. Para insuflação do balão do overtube, o equipamento dispõe de bomba de ar, cuja pressão varia de – 6,0 até + 6,0 m Hg (Figura 3B).

do overtube , o equipamento dispõe de bomba de ar, cuja pressão varia de – 6,0

Figura 3A

Figura 3B Quanto à técnica de inserção, este método consiste também na retificação das alças.

Figura 3B

Quanto à técnica de inserção, este método consiste também na retificação das alças. Porém, devido à ausência de balão na ponta do endoscópio é realizada a flexão da ponta do mesmo a fim de se manter a posição estável, quando se deseja desinflar o balão do overtube e avançá-lo. Desta maneira, após a introdução do endoscópio o mais distal possível, tanto pela via oral quanto pela via anal, a ponta do mesmo é angulada em 180 graus, na posição máxima up ou down. (Figura 4A).

180 graus, na posição máxima up ou down . (Figura 4A). Figura 4A Assim, mantendo-se tal
180 graus, na posição máxima up ou down . (Figura 4A). Figura 4A Assim, mantendo-se tal

Figura 4A

Assim, mantendo-se tal posição da ponta em forma de um gancho, após desinsuflar o balão do overtube este é introduzido até a marca de 50 cm no endoscópio. Durante a retirada ou retificação do conjunto endoscópio-overtube, não é necessária a manutenção da flexão da ponta do endoscópio e sim somente a insuflação do balão do overtube para que não haja risco de complicação como perfuração da alça (Figura 4B).

de complicação como perfuração da alça (Figura 4B). Figura 4B Kawamura et al. realizaram 37 procedimentos

Figura 4B

Kawamura et al. realizaram 37 procedimentos de EUB em 27 pacientes e Tsujikawa et al. 78 procedimentos em 41 pacientes. Tais autores demonstraram que EUB permitiu intubação profunda do intestino delgado, além de biópsias e intervenção terapêutica, dentre os quais polipectomia e uso de métodos térmicos 31,32,33 . (C)

Como ambos EUB e EDB são métodos de empurrar e puxar (push-an-pull technique), Mönkemüller et al propuseram o termo enterocopia assistida por balões (“balloon-assisted enteroscopy”). Estudos prospectivos devem ser feitos para comparar a eficácia de EUB e EDB em relação ao diagnóstico, profundidade de inserção e duração do procedimento 34 .

A ENTEROSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA (EIO) é realizada sob anestesia

geral, com a participação do cirurgião, sendo reservada como último recurso na tentativa de

se esclarecer a origem da HIM. Sua principal desvantagem é a necessidade de anestesia geral

e na maioria das vezes de uma laparotomia ou videocirurgia. O cirurgião examina a serosa por trans-iluminação e marca as lesões encontradas pela endoscopia. Complicações relacionadas à EIO variam de 0% a 52%, incluindo lacerações mucosas, hematomas intramurais, hematomas mesentéricos, perfuração, íleo prolongado, isquemia intestinal e infecção da ferida operatória. A mortalidade relacionada ao procedimento ou complicações

pós-operatórias chegam a 11% 35 . (B)

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

A CÁPSULA ENDOSCÓPICA aprovada pelo FDA (Food and Drug Adminitration)

para uso clínico em agosto de 2001, teve seu desenvolvimento iniciado na década de 80 pelos Dr Gavriel Iddan e o Professor Eitan Scapa, e, após anos de desenvolvimento, em maio de 2000, na Digestive Disease Week (DDW), Dr Swain e a empresa Given Imaging Limited (Yoqneam, Israel) apresentaram os primeiros resultados do protótipo do Sistema da Cápsula Endoscópica em estudos com animais. Durante o ano de 2001, após resultados satisfatórios em estudos clínicos, o Sistema obteve aprovação do FDA e o CE Mark Certification. Desde então tem colaborado com resultados satisfatórios, na análise do Duodeno, Jejuno e Íleo, em

vários Centros de Gastroenterologia da Europa, EUA, Canadá , Japão e Brasil 36,37 .

Mais recentemente, em 2 de julho de 2003, o FDA, baseado na análise de 32 estudos totalizando 691 pacientes, que compararam a cápsula endoscópica com os demais exames em uso corrente para avaliação do intestino delgado (trânsito intestinal, “push” enteroscopia, TC abdominal, cintilografia e enteroscopia intra-operatória), evidenciando acurácia diagnóstica de 71 contra 41%, respectivamente, estabeleceu que a cápsula endoscópica passa a ser o método diagnóstico de primeira linha para a avaliação e detecção de anormalidades do Intestino Delgado 38,39 . (A).

O SISTEMA DA CÁPSULA ENDOSCÓPICA:

O Sistema da Cápsula Endoscópica é composto por:

- A Cápsula propriamente dita: é recoberta por material biocompatível, resistente a ação da secreção digestiva e não absorvível. É composta por um sistema óptico: doma óptica (de formato convexo, que previne a reflexão da luz) e uma lente esférica curta, que captam as imagens e as focam, respectivamente, um sistema de iluminação que consiste de seis ”Light Emitting Diodes” que fornecem luz branca para a obtenção das imagens, um sistema de baterias que consiste de 2 baterias de óxido de prata, o qual fornece energia para todo o sistema durante cerca de 8 horas, um sistema de captação de imagens, que consiste de uma câmara CMOS (Complementary Metal Oxide Sensor), um sistema de transmissão: ASIC composto por uma antena que emite os sinais e os transmite por radiofreqüência para os sensores. As Imagens obtidas pela Cápsula têm um campo visual de 156 graus, com

magnificação de 1:8, profundidade variando de 1 à 30mm e uma capacidade de detecção de lesões de tamanho igual ou superior à 1mm de diâmetro. Existem atualmente 3 modelos:

-PillCam SB2 (Given Image): formato cilíndrico, mede 11x26mm, pesa 3,7 gramas, obtem duas fotos por segundo em duração da bateria de 8 horas. - Endocapsule (Olympus): mede 11X26mm, pesa 3,8 gramas com as mesmas características da SB 2 apresenta ângulo de visão de 145 graus e capacidade de ajuste automático de iluminação

- Mirocam: Tamanho menor que as anteriores (11x24mm), pesa 3,2g, ângulo de visão

de 150 graus e capta mais fotos por segundo (três fotos por segundo). Possui bateria com duração de 11horas. Tal característica permite o estudo do intestino grosso após realização de preparo intestinal específico. -Os Sensores: que ajustados ao abdome do paciente captam os sinais transmitidos pela cápsula e os encaminham para o Recorder. -O “ Recorder”: um microcomputador que é anexado ao cinturão, que recebe os sinais das imagens captadas pela cápsula e as armazenam.

- A “Work Station”: Computador e Programa que processam as imagens obtidas pela

cápsula e transmitidas ao Recorder e as transformam em um filme para posterior análise.

ENDOSCOPIA FISIOLÓGICA:

Há diferenças substanciais entre a Endoscopia tradicional e o exame realizado pela Cápsula: o primeiro, para sua adequada realização, via de regra, é executado sob sedação e com insuflação de ar, para facilitar a visualização de todas as paredes do órgão. Além disto, a própria introdução do endoscópio implica em alterações nas condições fisiológicas de motilidade, secreção e pressão intra-luminar. Outra importante diferença entre os dois métodos consiste na potência de luz necessária, a endoscopia tradicional requer maior iluminação, uma vez que a mesma é menos efetiva, pois parte dos raios incidem sobre a parede em ângulos praticamente paralelos a esta, e, portanto, não são refletidos e devolvidos a lente do endoscópio.

A progressão da Cápsula se faz com a peristalse. A observação do trajeto seguido pela mesma (acompanhado através de um sistema de GPS, que permite a visualização deste pelos diferentes quadrantes do abdômen, com correspondência comprovada em diferentes estudos), permite a execução de um traçado de acompanhamento de sua passagem pelo tubo digestivo, o qual vai aparecendo na tela, concomitantemente com as imagens captadas naquele mesmo momento. Assim sendo, é possível, como no Transito Intestinal, se evidenciar a distribuição das alças do delgado no abdômen, evidenciar pontos de dificuldade de passagem da cápsula, sua correspondência aos diferentes quadrantes do abdômen e a correspondência ou não com lesões ou alterações da mucosa. Além disto, obtém a análise precisa do tempo de esvaziamento gástrico e de transito intestinal 41 .

Outro fator muito importante e crucial para a análise dos achados da Cápsula, é a ausência da necessidade de insuflação. A pressão das arteríolas da parede intestinal varia de 40 a 80mmHg, a das vênulas, varia de 15 a 30mmHg, e dos capilares, de 20 a 40mmHg, assim sendo, se a pressão intraluminar do órgão estudado, for superior a cerca de 15mmhg, já há alteração do enchimento destes, ou seja, sob pressões superiores a 15mmHg, é possível que pequenas Más Formações Vasculares (MAV) tenham seu enchimento comprometido e passem desapercebidas. A pressão intraluminar durante um exame de endoscopia convencional pode atingir valores superiores a 300mmHg, o que pode, per se, impedir a visualização destas, que consistem em importante causa de Sangramento de Origem Obscura 41 . (B)

Desta maneira, com este novo método introduz se um novo conceito: o da Endoscopia Fisiológica.

Além da propedêutica de hemorragia de origem obscura (visível e oculto), a cápsula pode ainda ser usada para investigar doença inflamatória intestinal, anemia por deficiência de Ferro, Síndromes Disabsortivas, doença celíaca e síndromes poliposas 41 . (B)

CONTRA INDICAÇÕES DA CÁPSULA ENDOSCÓPICA:

Absolutas: quadros obstrutivos ou suboclusões gastrointestinais, suspeitas de sub-

estenoses ou fístulas.

Relativas: alterações de motilidade intestinal (Gastroparesia), suspeita de aderências

ou fístulas, presença de marcapasso ou desfibriladores implantados, grandes ou numerosos divertículos de delgado, Divertículo de Zenker, gestação e pacientes com dificuldade de deglutição.(ASGE 2006). Apesar da potencial interferência das ondas transmitidas pela cápsula em outros aparelhos eletrônicos implantados, sobretudo em Marcapassos e Desfibriladores Cardíacos, há relatos de exames de Cápsula sem sinais de interferências nestes 42 . Na nossa experiência, dois pacientes portadores de marcapassos foram submetidos, sob monitoração contínua ao exame de cápsula para investigação de sangramento de origem obscura sem interferências ou complicações.

COMPLICAÇÕES:

Retenção da Cápsula: definido como permanência da cápsula no trato digestório por

período superior a duas semanas ou necessidade de terapêutica para sua passagem 38 . A taxa

de retenção da cápsula varia de 1,5 à 5% e a incidência de sintomas de obstrução é extremamente rara (0,4%) e está relacionada com a indicação do exame, sendo maior nos casos de investigação de Doença de Crohn (5%) e menor na investigação da Hemorragia de Origem Obscura (1,5%), não havendo registros de retenção na ausência destas afecções 43 . (B).

Com o intuito de prevenir a ocorrência de retenção da Cápsula em subestenoses não detectadas anteriormente foi desenvolvida a Cápsula de Patência, que consiste em uma cápsula radiopaca com as mesmas dimensões da cápsula intestinal sem o sistema de vídeo e transmissão de imagens utilizada para avaliação da patência do trato digestório, ou seja, para pesquisa de existência de possíveis pontos de dificuldade de progressão da Cápsula. Dotada de um identificador de radiofreqüência que permite a identificação de sua posição através de um “scanner” manual de radiofreqüência. Quando retida por mais de 40 horas a mesma dissolve permitindo que sua membrana externa insolúvel colapse e progrida além do ponto de dificuldade detectado 44 (B). Ainda sem aprovação do FDA, encontra-se disponível no Brasil sob aprovação do Ministério da Saúde e na Europa.

ENTEROSCOPIA ESPIRAL

Recentemente, um novo overtube foi desenvolvido, na tentativa de tornar a enteroscopia mais simples, rápida, e ao mesmo tempo segura - Endo-Ease Discovery SB(DSB) – que quando acoplado a um endoscópico, permite o exame do intestino delgado através da “ spiral enteroscopy” ou enteroscopia em espiral 45 . (C).

Inicialmente, este novo método foi utilizado em 75 pacientes, demonstrando grande capacidade de introdução anterógrada profunda do aparelho no intestino delgado, bem como rapidez do tempo total de exame 45. (C). A introdução de maneira retrógrada também foi realizada 46 . C

Mais recentemente, este novo método foi testado em 27 pacientes, desta feita utilizando colonoscópio pediátrico, todos com quadro de hemorragia digestiva de origem obscura. Não foi possível realização do exame em dois pacientes, pois um apresentava anel de Schatzki-Gary, e o outro, não foi possível intubação do esôfago (as duas situações relacionadas ao diâmetro do overtube de 18,5mm). A média de profundidade de inserção além do ângulo de Treitz foi de 176cm (80 a 340cm), com média do tempo de procedimento de 36,5 min (19 a 65 min). A taxa de diagnóstico foi de 33%. Não houve nenhuma complicação grave, sendo relatado dor cervical após exame e injúria da mucosa de esôfago em 22% e 28% dos casos, respectivamente 45 . (C)

Atualmente a “Spiral Enteroscopy” já foi realizada em mais de 3000 pacientes em todo o mundo, e o seu overtube (Discovery SB), foi aprovado pelo “Food and Drug Administration” 45 . (D).

SEQUÊNCIA DE ABORDAGEM NA HIM

A abordagem diagnóstica dos pacientes portadores de Hemorragia Digestiva de Origem Obscura deverá ser instituída de acordo com a gravidade e apresentação do sangramento assim como de sua faixa etária:

1) PACIENTES COM SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES SEM ANEMIA:

na ausência de outros sintomas GI deverão ser submetidos a colonoscopia e EDA. 2) PACIENTES COM SANGUE OCULTO POSITIVO NAS FEZES COM ANEMIA:

devem ser submetidos à EDA e Colonoscopia; na ausência de achados nestes, deverão ser submetidos à avaliação do Intestino Delgado através da Cápsula Endoscópica 3) PACIENTES COM MELENA OU ENTERORRAGIA SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: devem ser submetidos à EDA e Colonoscopia; na ausência de achados nestes, deverão ser submetidos à avaliação do Intestino Delgado através da Cápsula Endoscópica 4) PACIENTES COM MELENA OU ENTERORRAGIA COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: devem ser submetidos à EDA e Colonoscopia; na ausência de achados nestes, deverão ser submetidos à Arteriografia e, em casos onde não se consegue o diagnóstico, deve-se partir para avaliação do Intestino Delgado (Enteroscopia de Duplo balão ou Balão único quando não se conseguiu a estabilização hemodinâmica do paciente) ou Cápsula Endoscópica (paciente hemodinamicamente estável) ou Enteroscopia intra- operatória (em casos de falha da Enteroscopia de Duplo balão) Baseados na literatura e experiência, os autores sugerem o organograma abaixo:

ORGANOGRAMA (vide Anexo IV)

CÁPSULA OU ENTEROSCOPIA?

Vários trabalhos em diferentes centros compararam a porcentagem diagnóstica entre CE e EDB e demonstraram semelhança nos resultados diagnósticos (B). Matsumoto et al., estudando 13 pacientes com SGIO demonstraram que EDB e CE foram semelhantes 47 . (B)

Nakamura et al. analisando 28 pacientes com sangramento através de CE e EDB 48 horas após, encontraram 60,7% (17/28) de diagnóstico para CE e 42,9% para EDB (12/28), não sendo esta diferença estatisticamente significativa (p = 0,3) 48 (A). Kameda et al., em

estudo prospectivo, duplo desconhecido, também demonstraram superioridade diagnóstica da CE, porém sem diferença significante, mas por outro lado, superioridade da EDB na terapêutica ou biópsias 49. (A)

Fukumoto et al. mostraram que em 76 pacientes consecutivos com várias indicações, CE realizada previamente à EDB (ambas rotas, em 1 semana) identificou lesões em 55,3% dos pacientes e EDB em 60,5% (p = 0,45). A enteroscopia total foi de 77,6% versus 65,2% 50 . (B).

Arakawa et al. concluíram após estudo incluindo 74 pacientes com SGIO que tanto CE como EDB são métodos complementares; a CE por ser menos invasiva deve ser realizada inicialmente e EDB após o diagnóstico da CE para intenção terapêutica ou quando o sangramento for intenso, conforme o que foi indicado pelo consenso de EDB. Os achados positivos foram de 54% para CE e de 64% para EDB, p = 0,12 51. (A)

O emprego de EDB somente nos pacientes com achados positivos na CE foi demonstrado em 60 pacientes, nos quais foram encontradas lesões em 75% dos casos e realizada terapêutica em 57%, havendo uma redução significativa, tanto na taxa de sangramento recorrente (80%), como na necessidade de transfusão sanguínea (17% x 57%) 52 (B).

Por outro lado, apesar de maior detecção da causa do SGIO com a CE comparado com EDB, Hadithi et al., concluem que CE e EDB são métodos complementares 53 (A).

Chen et al., analisando oito estudos prospectivos, através de meta-análise, demonstraram que quando utilizada somente a via oral na EDB, a CE teve maior taxa diagnóstica, porém quando utilizadas as duas rotas (oral e anal), a taxa diagnóstica da EDB foi maior 54 (A).

Por outro lado, a meta-análise publicada por Pasha et al., em 2008, envolvendo 11 estudos comparativos, confirmou que ambos CE e EDB foram semelhantes no diagnóstico e complementares, devendo-se utilizar a CE inicialmente, por não ser invasiva, com tolerância maior, habilidade de visualização de todo o intestino delgado e para determinar a rota inicial da EDB 55 (A).

Em estudo multicêntrico na Itália, envolvendo 193 pacientes, por Marmo et al., em 2009, observou-se que CE e EDB tem boa concordância diagnóstica para lesões vasculares e inflamatórias, mas não para pólipos e neoplasia. EDB esclareceu a causa do sangramento em dois terços dos pacientes com sangue na luz na CE 56 (B).

CONCLUSÕES

Uma vez que lesões do trato digestivo alto e baixo forem excluídas por meio de

Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia, deve-se proceder a investigação do Intestino Delgado. (C) Os exames diagnósticos disponíveis para avaliação são: Enteroscopia, Estudos contrastados (Trânsito Intestinal/enteroclise), Angiografia, Cintilografia, CT e Cápsula Endoscópica (B) A Cápsula Endoscópica apresenta sensibilidade e especificidade superior à Push- Enteroscopia e semelhante à Enteroscopia de Duplo balão (A)

A escolha dos métodos diagnósticos deverá ser estabelecida e dependerá do quadro clínico do paciente, da disponibilidade dos métodos diagnósticos e da “expertise”.(C) A Cápsula Endoscópica, quando disponível, deverá ser o terceiro exame na avaliação da HIM. (C) No sangramento visível com instabilidade hemodinâmica, a Angiografia e Enteroscopia de duplo balão são os métodos de escolha (B) A Enteroscopia Intra-operatória deverá ser reservada àqueles pacientes com sangramento grave ou refratário, dependentes de transfusões sanguíneas ou naqueles cuja lesão diagnosticada não possa ser tratada através da Push-Enteroscopia, Enteroscopia de Duplo balão ou Colonoscopia. (C)

MENSAGEM FINAL

Apesar de todos os recursos propedêuticos atuais, a hemorragia do intestino médio ainda permanece um desafio. Observa-se uma tendência de indicar a cápsula como propedêutica inicial por se tratar de um método não invasivo, que não requer sedação e pela possibilidade de orientar a via de acesso da enteroscopia posterior nos casos de necessidade terapêutica. Cabe ressaltar que tanto a enteroscopia com duplo balão quanto a de balão único poderá ser empregada como primeiro método quando este estiver disponível e onde houver forte suspeita de lesão sangrante demonstrada por outros métodos investigatórios. Nos casos de sangramento intenso ou não esclarecidos ainda há local para o emprego da enteroscopia intra-operatória com possibilidade de resolver a situação de forma eficaz e definitiva. Estudos comparativos prospectivos já começam a definir claramente o papel específico de cada método e o melhor momento da utilização de cada um, já que se tratam de métodos complementares e não excludentes.

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Anexo I

TABELA 1 Causas mais comuns de sangramento gastrointestinal obscuro em relação ao alcance da propedêutica convencional (EGD e colonoscopia).

Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and

management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2000 Jan;118(1):201-

21.

AO ALCANCE DA PROPEDEUTICA CONVENCIONAL (EGD E COLONOSCOPIA)

FORA DO ALCANCE DA PROPEDEUTICA CONVENCIONAL

TRATO DIGESTÓRIO SUPERIOR

Intestino Delgado

Fontes Extraintestinais (Miscelanea)

Esôfago/Estômago Gastrite erosiva/ulcerações Varizes Úlceras de Cameron Lesão de Dieulafoy Ectasia gástrica vascular antral Gastropatia por hipertensão portal

Duodenite Doença celíaca Divertículo de Meckel Doença de Crohn Ectasias vasculares/angiodisplasia Carcinoma Vasculites Fístula Aorto-entérica

Duodeno

Outros tumores (e.g., Sarcoma de Kaposi, linfoma, leiomioma,

Duodenite

leiomiosarcoma, tumor carcinoide,

Doença celíaca

melanoma)

TRATO DIGESTÓRIO INFERIOR

Pólipos gigantes Telangiectasias Hereditárias (Osler-Weber- Rendu )

Cólon Divertículos Colite isquêmica Retocolite ulcerativa Outras colites Infecções(Ancilostomíase, estrongiloidíase, ascaridíase, enterite tuberculosa, amebíase, infecção pelo citomegalovírus)

Reto Fissuras, Hemorróidas

“Blue rubber bleb nevus syndrome” Amiloidose Hemangioma Mucosite induzida por radiação

Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Hemoptise Nasofaríngeas (e.g., epistaxe, bleeding gums)

Anexo II

TABELA 2 Freqüência das causas de hemorragia no intestino delgado

Lesões

Lesões vasculares Angioectasias Telangectasia hereditária hemorrágica Hemangioma Dieulafoy

Miscelânia Medicações Infecções (tuberculose) Doença deCrohn Divertículo de Meckel Zollinger-Ellison Vasculites Enterite Actínica Divertículo Jejunal Isquemia mesentérica Outras

Tumores

Freqüência

70% – 80 %

10% - 25%

5% – 10%

Anexo III

TABELA 3 Nova nomenclatura para sangramento do trato digestório e métodos diagnósticos (Ell & May, 2006) (C)

SangramentoS

Método inicial para diagnóstico

Alto

EDA

Médio

CE ou EDB

métodos secundários: push-enteroscopia, cintilografia,

angiografia e push intra-operatória

Baixo

Colonoscopia

Anexo IV

Organograma

Hemorragia do trato digestório

Visível Oculto EDA e colonoscopia satisfatórios ? SIM NÃO Hemorragia do intestino médio
Visível
Oculto
EDA e colonoscopia satisfatórios ?
SIM
NÃO
Hemorragia do intestino médio

Não visível (oculto) ou Visível (sem instabilidade hemodinâmica)

EDB não disponível
EDB não disponível
(sem instabilidade hemodinâmica) EDB não disponível Repetir EGD e/ou colonoscopia Visível (com

Repetir EGD

e/ou

colonoscopia

EDB não disponível Repetir EGD e/ou colonoscopia Visível (com instabilidade hemodinâmica) EDB /
Visível (com instabilidade hemodinâmica)
Visível (com
instabilidade
hemodinâmica)

EDB / Arteriografia

Via oral

preferencial

EDB / Arteriografia Via oral preferencial Cápsula endoscópica (CE) Achados Não EDB -Repetir CE
EDB / Arteriografia Via oral preferencial Cápsula endoscópica (CE) Achados Não EDB -Repetir CE

Cápsula endoscópica (CE)

Achados

Não EDB
Não
EDB

-Repetir CE -Outros métodos de imagem (arteriografia, cintilografia, etc.)

Sim
Sim
Hemostasia Tatuagem Ressecção Biópsias
Hemostasia
Tatuagem
Ressecção
Biópsias
etc.) Sim Hemostasia Tatuagem Ressecção Biópsias Cirurgia Tratamento Enteroscopia-intra- médico ou

Cirurgia

Tratamento

Enteroscopia-intra-

médico ou

operatória

observação

popeoperatóriaOPIA