Ankieta na temat reumatoidalnego zapalenia staww: Formularz do samodzielnego wypenienia

przez pacjenta (PSC) Commented [A1]: Too much longer title.

Zanim przystpi Pan/Pani do ankiety, prosz przeczyta Zaproszenie do uczestnictwa.

Dzikujemy za wyraenie zgody na wypenienie niniejszej krtkiej ankiety dotyczcej reumatoidalnego

zapalenia staww u Pana/Pani. Pana/Pani odpowiedzi bd wykorzystane jako cz badania prowadzonego
w kilku europejskich krajach, ktrego celem jest poznanie wpywu reumatoidalnego zapalenia staww na
ycie osb dotknitych t chorob.
Kwestionariusz nie zawiera pyta o dane umoliwiajce ustalenie Pana/Pani tosamoci.
Pana/Pani odpowiedzi pozostan cakowicie poufne i anonimowe, i nie zostan przekazane lekarzowi
prowadzcemu ani innym osobom trzecim.
Pana/Pani odpowiedzi nie bd miay wpywu na otrzymywan przez Pana/Pani opiek medyczn
lub dostp do niej w przyszoci.
Nie bdziemy ponownie kontaktowa si z Panem/Pani w sprawie tego badania.

Jeli nie jest Pan/Pani w stanie samodzielnie wypeni formularza, zachcamy, aby znajomy lub opiekun
udzieli odpowiedzi na pytania w Pana/Pani imieniu.

Wypenienie kwestionariusza nie powinno zaj wicej ni 20 minut. Commented [A2]: 15 minut.

Sekcja B. Informacje podstawowe (o osobie chorej na reumatoidalne zapalenie staww) Commented [A3]: A.

A1. Prosz poda swj _________ lat(a) Commented [A4]: In the same line.
wiek.

A2. Prosz poda swj stan cywilny.

Kawaler/panna W zwizku W separacji / Wdowiec/wdowa

maeskim / w rozwiedziony(-na)
konkubinacie

A3. Jaki jest najwyszy poziom wyksztacenia, ktry zdoby(a) Pan/Pani do tej pory?

Brak Wyksztacenie Wyksztacenie Wyksztacenie wysze

podstawowe rednie I stopnia

Wyksztacenie
wysze II stopnia /
podyplomowe

A4. Jaki jest Pana/Pani obecny status zatrudnienia?

Osoba zatrudniona Osoba Jednoosobowa Emeryt(ka)/rencist(k)a

w penym zatrudniona w dziaalno
wymiarze godzin niepenym gospodarcza
wymiarze godzin

Tymczasowy urlop Tymczasowy Osoba Osoba niezdolna do

z powodu urlop z innego bezrobotna, pracy z powodu
powodu zdolna do pracy
 reumatoidalnego reumatoidalnego
zapalenia staww zapalenia staww

Osoba niezdolna Osoba Student(ka)

do pracy z innego prowadzca
powodu gospodarstwo
domowe

Inne, prosz poda: _______________________________________________________________

A5. Jeli jest Pan/Pani obecnie zatrudniony(-a), to w jakim charakterze?

Meneder, Specjalista Associate / technical Stanowisko

dyrektor lub professional administracyjne lub
wysoki rang
sekretarskie
urzdnik

Wykwalifikowany Pracownik w Pracownik w Operator procesu,

rzemielnik sektorze opieki, sektorze sprzeday zakadu lub maszyny
rekreacji lub lub obsugi klienta
usug

Wolontariusz onierz

Inne, prosz poda: _______________________________________________________________

A5. Prosz okreli swoj pe.

Mczyzna Kobieta Inna

A6. Jaki jest obecnie roczny dochd w Pana/Pani gospodarstwie domowym?

Poniej 14 999 PLN 15 000 25 999 26 000 34 999 35 000 49 999

PLN PLN

50 000 69 999 Poniej 70 000

PLN PLN

Strona 2 z 11
Sekcja B. RZS a praca zawodowa

B1. Czy w cigu ostatnich 3 miesicy mia(a) Pan/Pani jakiekolwiek problemy zwizane z prac spowodowane
reumatoidalnym zapaleniem staww (np. by(a) Pan/Pani nieobecny(-na) w pracy z powodu objaww lub
wizyty u lekarza, bd sta(a) si Pan/Pani mniej zdolny(-na) do wykonywania niektrych zada)?

Tak Nie Nie dotyczy

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie lub Nie dotyczy, prosz przej do Pytania B3 (poniej).

B2. Prosz poda charakter problemw zwizanych z prac, ktrych dowiadczy(a) Pan/Pani w cigu ostatnich 3
miesicy:
(Prosz zaznaczy i wypeni wszystkie pasujce odpowiedzi).

cznie byem(-am) nieobecny(-na) w pracy przez _________ dni

Nie opuciem(-am) adnego dnia w pracy, ale miaem(-am) trudnoci z wykonywaniem swoich zada.

Inne problemy (utrata moliwoci, niechciane zmiany, brak uwzgldnienia przy awansie itp.), prosz opisa: Commented [A5]: The separation between the sentences
are not the same.
___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

B3. Czy z powodu reumatoidalnego zapalenia staww musia(a) Pan/Pani przesta pracowa (i obecnie nie
pracuje) lub przeszed Pan / przesza Pani na wczeniejsz emerytur?

Nie Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani t odpowied, prosz przej do Sekcji D (na nastpnej stronie). Commented [A6]: C.

Nie, przestaem(-am) Jak dugo Pan/Pani nie pracuje? _________ lat(a) Commented [A7]: Tak.
pracowa.

___miesice/miesicy

Tak, przeszedem/przeszam Jak dugo jest Pan/Pani na emeryturze? _________ lat(a)

na wczeniejsz emerytur.

___miesice/miesicy

Z powodu reumatoidalnego zapalenia staww nigdy nie byem(-am) zdolny(-na) do pracy.

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani t opcj, prosz przej do Sekcji C (na nastpnej stronie).

Strona 3 z 11
Sekcja C. Praca i codzienne czynnoci

Nastpne pytania dotycz wpywu reumatoidalnego zapalenia staww na Pana/Pani zdolno do

wykonywania pracy i codziennych czynnoci. Prosz uzupeni puste pola lub zakreli liczb, zgodnie z
instrukcjami.

1. Czy obecnie jest Pan/Pani zatrudniony(-na) za wynagrodzeniem? Tak Nie

Jeli nie, prosz zaznaczy odpowied Nie i przej do Pytania 6.

Nastpne pytania dotycz ostatnich ostatnich siedmiu dni, nie wliczajc dzisiaj.

2. Ile godzin opuci(a) Pan/Pani w pracy w cigu ostatnich siedmiu dni z powodu problemw zwizanych z
reumatoidalnym zapaleniem staww? Prosz wliczy godziny opuszczone z powodu zwolnie lekarskich,
spnienia lub wczeniejsze wyjcia z pracy itp., spowodowane reumatoidalnym zapaleniem staww.
Prosz nie wlicza czasu powiconego na wypenienie niniejszej ankiety.

_____ GODZIN(Y)

3. Ile godzin w cigu ostatnich siedmiu dni opuci(a) Pan/Pani w pracy z jakichkolwiek innych powodw,
takich jak urlop, wolne, zwolnienie na udzia w niniejszej ankiecie?

______ GODZIN(Y)

4. Ile godzin faktycznie przepracowa(a) Pan/Pani w cigu ostatnich siedmiu dni?

______ GODZIN(Y) (Jeli 0, prosz przej do Pytania 6.)

5. W jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani produktywno podczas

wykonywania pracy w cigu ostatnich siedmiu dni?

Prosz wzi pod uwag dni, w ktrych ilo lub rodzaj pracy, jak mg Pan / moga Pani wykona byy
ograniczone, dni, w ktrych zrobi(a) Pan/Pani mniej ni zamierza(a), bd te dni, w ktrych nie by(a)
Pan/Pani w stanie pracowa z tak sam starannoci jak zazwyczaj. Jeli reumatoidalne zapalenie staww
wpyno na Pana/Pani prac w niewielkim stopniu, prosz wybra mniejsz liczb. Jeli problemy
zdrowotne wpyny na Pana/Pani prac w duym stopniu, prosz wybra wiksz liczb.

Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani
produktywno podczas wykonywania pracy. Commented [A8]: In the middle.

Reumatoidalne Reumatoidalne
_____________________________________________________________________________________________
zapalenie zapalenie staww
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
staww nie cakowicie
miao adnego uniemoliwio mi
wpywu na wykonywanie
moj pracy. Commented [A9]: The two sentences should be at the
prac. same level.
PROSZ ZAKRELI LICZB.

6. W jakim stopniu problemy zdrowotne wpyny na Pana/Pani zdolno do wykonywania zwykych,

codziennych czynnoci, innych ni praca zawodowa, w cigu ostatnich siedmiu dni?

Poprzez codzienne czynnoci rozumiemy czynnoci, ktre zwykle Pan/Pani wykonuje, takie jak obowizki
domowe, zakupy, opieka nad dzieckiem, wiczenia, nauka itp. Prosz wzi pod uwag sytuacje, w ktrych
liczba lub rodzaj czynnoci, ktre mg Pan / moga Pani wykona, byy ograniczone oraz o sytuacjach, w
ktrych zrobi(a) Pan/Pani mniej ni zamierza(a). Jeli reumatoidalne zapalenie staww wpyno na
Pana/Pani codziennie czynnoci w niewielkim stopniu, prosz wybra mniejsz liczb. Jeli reumatoidalne
zapalenie staww wpyno na Pana/Pani codziennie czynnoci w duym stopniu, prosz wybra wiksz
liczb.

Prosz wzi pod uwag tylko to, w jakim stopniu reumatoidalne zapalenie staww wpyno na Pana/Pani
zdolno do wykonywania zwykych, codziennych czynnoci, innych ni praca zawodowa. Commented [A10]: In the middle.

Strona 4 z 11
 Reumatoidalne _____________________________________________________________________________________________ Reumatoidalne zapalenie
zapalenie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 staww
staww nie cakowicie uniemoliwio mi
miao adnego ZAKRELI LICZB. wykonywanie
wpywu na codziennych czynnoci. Commented [A11]: The two sentences should be in the
moje codzienne same level.
czynnoci.

Punkt D. Renta inwalidzka / zasiek dla osb niepenosprawnych

D1. Czy jest Pan/Pani uprawniony(-na) do otrzymywania renty inwalidzkiej / zasiku dla osb
niepenosprawnych z powodu reumatoidalnego zapalenia staww?

Tak, i pobieram to Tak, ale nie Nie Nie wiem.

wiadczenie. zoyem(-am)
wniosku o przyznanie
mi tego wiadczenia.

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied No lub Dont know, prosz przej do Sekcji E (poniej).

D2. Prosz poda, jak kwot wiadczenia otrzymuje Pan/Pani lub mgby/mogaby otrzymywa co miesic:
__________ PLN miesicznie

D3. Are you covered 100% for your rheumatoid arthritis by statutory health insurance?

Tak Nie Nie wiem Commented [A12]: If the question is in English, the
answer should be en English too.

Sekcja E. wiadczenie opieki

E1. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy w codziennych czynnociach, takich jak ubieranie si, jedzenie, mycie,
chodzenie czy korzystanie z toalety?

Moe by to pomoc otrzymywana od przyjaciela, czonka rodziny lub zatrudnionego opiekuna.

Tak Nie

Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied Nie, prosz przej do Sekcji H (na nastpnej stronie).

Sekcja F. Opieka inna ni profesjonalna

E1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych czynnociach z powodu Commented [A13]: F1.
reumatoidalnego zapalenia staww przez osob inn ni profesjonalny opiekun, np. partner(k), czonka
rodziny i/lub inn osob niezatrudnion w charakterze opiekuna (np. przyjaciela)?

_____godzin(y) tygodniowo

Jeli nie otrzymuje Pan/Pani pomocy ze strony osoby innej ni profesjonalny opiekun, prosz wpisa 0 i
przej do Sekcji F (na nastpnej stronie). Commented [A14]: G.

Prosz pomyle teraz o przyjacielu lub czonku rodziny, ktry wiadczy Panu/Pani najwicej pomocy.

F2. Jaki jest obecny status zatrudnienia tego przyjaciela lub czonka rodziny?

Strona 5 z 11
 Osoba Osoba Jednoosobowa Emeryt(
zatrudniona zatrudniona dziaalno ka)/ren
w penym w niepenym gospodarcza cist(k)a
wymiarze wymiarze
godzin godzin

Osoba Osoba Osoba Student(ka)

bezrobotna, niezdolna do prowadzca
zdolna do pracy gospodarstwo
pracy domowe

Inne, prosz poda: ______________________________________________________________ Commented [A15]: In English there is one more
sentence.

Sekcja G. Opieka profesjonalna Commented [A16]: In bold and on the left.

G1. Przez ile godzin tygodniowo jest Panu/Pani wiadczona pomoc w codziennych czynnociach z powodu
reumatoidalnego zapalenia staww przez profesjonalnego opiekuna lub opiekunw (zatrudnionego lub
przydzielonego)?

_________ godzin(y) tygodniowo

Jeli nie otrzymuje Pan/Pani pomocy ze strony profesjonalnego opiekuna, prosz wpisa 10 i przej do
Sekcji H (na nastpnej stronie).

G3. W jaki sposb opacane s usugi profesjonalnej opieki? Commented [A17]: G2.

Koszt w caoci pokrywa opieka spoeczna, ubezpieczenie zdrowotne lub inna instytucja.
Prosz przej do Sekcji H (na nastpnej stronie).

Koszt w caoci pokrywam ja / moja rodzina.

Prosz przej do Sekcji G4 (poniej).

Ja / moja rodzina pokrywamy cz kosztw, a reszt pokrywa opieka spoeczna, ubezpieczenie

zdrowotne lub inna instytucja.

Sekcja H. Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww: leki i urzdzenia

F1. W przyblieniu ile wyda(a) Pan/Pani na leki na recept, ktre przepisa Panu/Pani lekarz na reumatoidalne Commented [A18]: H1.
zapalenie staww w cigu ostatnich 12 miesicy?

_________ PLN na leki na reumatoidalne zapalenie staww wydawane na recept w cigu ostatnich 12
miesicy

F2. Oprcz lekw na reumatoidalne zapalenie staww przepisanych przez lekarza, w przyblieniu ile wyda(a) Commented [A19]: H2.
Pan/Pani na leki wydawane bez recepty (w tym leki zioowe) na reumatoidalne zapalenie staww w cigu
ostatnich 12 miesicy? Commented [A20]: 3.

_________ PLN na leki na reumatoidalne zapalenie staww wydawane bez recepty w cigu ostatnich 12
miesicy

Strona 6 z 11
F3. Z ktrych z poniszych urzdze lub udogodnie musia(a) Pan/Pani korzysta w domu w cigu ostatnich Commented [A21]: H3.
12 miesicy z przyczyn zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?

W podanych polach prosz wpisa wszelkie istotne urzdzenia, ktrych nie wymieniono.

Koszt poniesiony przez Pana/Pani

Aparat ortopedyczny lub orteza _________ PLN

Laska do podpierania _________ PLN

Kule _________ PLN

Wzek inwalidzki _________ PLN

Winda schodowa _________ PLN

Podjazd _________ PLN
Kabina prysznicowa _________ PLN

Inne, prosz poda: _____________________ _________ PLN

Inne, prosz poda: _____________________ _________ PLN

Commented [A22]: Another sentence like this one.

Sekcja I. Exercise and alternative therapies Commented [A23]: Polish.

I1. Ile razy korzysta(a) Pan/Pani z poniszych terapii alternatywnych i uzupeniajcych w cigu ostatnich 12
miesicy w celu zagodzenia objaww zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?

W podanych polach prosz wpisa wszelkie istotne terapie, ktrych nie wymieniono.

Liczba Koszt
sesji/zabiegw w sesji/zabiegu
cigu ostatnich 12 poniesiony przez
miesicy Pana/Pani

Krgarz _________ _________ PLN

Masa/akupresura/akupunktura _________ _________ PLN

Specjalista ds. ywienia / dietetyk _________ _________ PLN

Terapeuta zajciowy _________ _________ PLN

Fizjoterapeuta (wizyta prywatna) _________ _________ PLN

Podiatra (wizyta prywatna) _________ _________ PLN

Psycholog/psychoterapeuta (wizyta prywatna) _________ _________ PLN

Refleksologia _________ _________ PLN

Pywanie/akwaaerobik _________ _________ PLN

Joga/pilates/tai-chi _________ _________ PLN

Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

Strona 7 z 11
 Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

I2. Ile razy by(a) Pan/Pani na wizycie u poniszych specjalistw opieki zdrowotnej w cigu ostatnich 3 Commented [A24]: 12.
miesicy z przyczyn zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?
Prosz wliczy wycznie wizyty niewymienione w pytaniu I1 powyej.

Liczba wizyt w
cigu ostatnich 12
miesicy

Lekarz pierwszego kontaktu _________

Lekarz-specjalista (w tym prowadzcy reumatolog lub inni specjalici, _________

np. immunolog, kardiolog, pulmonolog itp.)

Pielgniarka / pielgniarka specjalistyczna _________

Strona 8 z 11
Sekcja J. Leczenie reumatoidalnego zapalenia staww: koszty pozamedyczne

J1. Ile razy korzysta(a) Pan/Pani z poniszych rodkw transportu w cigu ostatnich 12 miesicy przy
podrach zwizanych z reumatoidalnym zapaleniem staww?

Commented [A25]: One sentence is omitted.

rednia odlego Liczba podry w redni koszt podry

(dotyczy tylko cigu ostatnich 12 (poniesiony przez
prywatnego auta) miesicy Pana/Pani)

Prywatne auto _________ km _________ _________ PLN

Takswka _________ _________ PLN

Autobus/pocig/tramwaj _________ _________ PLN

rodek transportu przystosowany dla osb _________

_________ PLN
niepenosprawnych

Karetka _________ Nie dotyczy

Inne, prosz poda: __________________ _________ _________ PLN

Sekcja K1. Przyjmowanie lekarstw

K1a. Ile tabletek dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub problemw zdrowotnych
zwizanych z RZS?

Nie przyjmuj tabletek na RZS lub problemy zdrowotne z nim zwizane.

Przyjmuj ________ tabletki/tabletek dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli).

K1a. Ile tabletek dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia schorze innych ni RZS (lub Commented [A26]: K1b.
problemw zdrowotnych niezwizanych z RZS)?

Nie przyjmuj tabletek na schorzenia inne ni RZS (lub problemy zdrowotne z nim niezwizane).
Przyjmuj ________ tabletki/tabletek dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli).

K1c. Ile zastrzykw dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia RZS lub problemw zdrowotnych
zwizanych z RZS?

Nie przyjmuj zastrzykw na RZS lub problemy zdrowotne z nim zwizane.

Przyjmuj ________ zastrzyki/zastrzykw dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli)

K1d. Ile zastrzykw dziennie/tygodniowo przyjmuje Pan/Pani w celu leczenia schorze innych ni RZS (lub
problemw zdrowotnych niezwizanych z RZS)?

Nie przyjmuj zastrzykw na schorzenia inne ni RZS (lub problemy zdrowotne z nim niezwizane). Commented [A27]: In bold.

Przyjmuj ________ zastrzyki/zastrzykw dziennie/tygodniowo (niepotrzebne skreli)

Strona 9 z 11
Sekcja K2. Leki wstrzykiwane

K2a. Czy kiedykolwiek przyjmowa(a) Pan/Pani lek na RZS w postaci zastrzyku?

A) Tak, obecnie przyjmuj lek na RZS w postaci zastrzyku. Prosz przej do sekcji K3.
B) Tak, wczeniej przyjmowaem(-am) lek na RZS w postaci zastrzyku. Prosz przej do sekcji K2b.

C) Nie, nigdy nie przyjmowaem(-am) leku na RZS w postaci zastrzyku. Prosz przej do sekcji K2c.

K2b. Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied C, dlaczego nie przyjmuje Pan/Pani ju leku na RZS w postaci Commented [A28]: B.
zastrzyku?

Lk przed zastrzykiem
Bl spowodowany zastrzykiem
Reakcja spowodowana zastrzykiem
Problemy z samodzielnym robieniem zastrzykw
Inne, prosz poda: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Prosz przej do sekcji K3.

K2c. Jeli zaznaczy(a) Pan/Pani odpowied C, dlaczego nigdy nie przyjmowa(a) Pan/Pani leku na RZS w
postaci zastrzyku?

Lekarz mi tego nie zaproponowa.

Leczenie za pomoc doustnych lekw modyfikujcych przebieg choroby przebiega u mnie dobrze.
Nie kwalifikuj si do przejcia na terapi wstrzykiwanymi lekami biologicznymi/biopodobnymi.
Bl spowodowany zastrzykiem
Problemy z samodzielnym robieniem zastrzykw
Inne, prosz poda: ___________________________________________________________ Commented [A29]: One sentence is omitted.

_________________________________________________________________________________

Strona 10 z 11
 Najlepszy stan
Aby pomc respondentom okreli swj stan zdrowia,
zdrowia,
stworzylimy skal (na wzr termometru), na ktrej najlepszy
jaki mog sobie
stan zdrowia, jaki moe Pan/Pani sobie wyobrazi, zosta wyobrazi.
oznaczony liczb 100, a najgorszy stan zdrowia, jaki moe 10
Pan/Pani sobie wyobrazi, zosta oznaczony liczb 0.

Prosimy wskaza na tej skali, na ile dobry lub zy jest obecnie

9 0
w Pana/Pani opinii Pana/Pani stan zdrowia. Prosimy
narysowa lini od poniszego pola do punktu na skali, ktry
wskazuje, na ile dobry lub zy jest obecnie Pana/Pani stan 8 0
zdrowia.

7 0

6 0

5 0
Pana/Pani stan
zdrowia obecnie
4 0

3 0

2 0

1 0

0
Najgorszy stan
zdrowia,
jaki mog sobie
UK (English) 1990 EuroQol Group EQ-5D jest znakiem towarowym EuroQol Group wyobrazi.

Koniec kwestionariusza. Dzikujemy bardzo za powicony czas.

Strona 11 z 11