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Anexo N 2.

4 FORMULARIO DE RECURSO DE APELACIN

Datos del Usuario

Nombres del usuario


Apellidos del usuario
Tipo de documento de identidad DNI RUC CE
N del documento de identidad
Direccin
Distrito Provincia
N de servicio pblico mvil (opcional)
Autorizo ser notificado en la siguiente
direccin de correo electrnico
(opcional)

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos:
Nombres del representante
Apellidos del representante
Tipo de documento de identidad DNI CE
N del documento de identidad
Adjuntar carta poder simple con firma del usuario o declaracin jurada sobre su designacin como representante.

Datos del Recurso de Apelacin

Empresa
Servicio
N o cdigo del servicio o del contrato de
abonado
Cdigo o N del reclamo
Recurso de apelacin contra la
Resolucin N
Fecha de la Resolucin
Fecha de notificacin de la Resolucin
Cdigo o N de Recurso de Apelacin

Precisar las razones para la apelacin. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentacin adicional que presenta.

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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

Por tanto, solicito elevar el presente recurso al TRASU.

Fecha: _____________________
Firma