ASUHAN KEPERAWATAN POST SC ATAS INDIKASI

LETAK SUNGSANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. M DENGAN POST SC ATAS

INDIKASI LETAK SUNGSANG HARI KE-10 DI POLI KANDUNGAN
RSUD H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

Tanggal Kunjungan : 17 Desember 2013

Ruang : Poli Kandungan
Pengkajian Tanggal : 17 Desember 2013

I. Pengkajian

A. IDENTITAS
sien : Ny. M
: 34 tahun
gsa : Banjar/Indonesia
: Islam
an : SMP
: IRT
: Belitung darat Gg.Bangkal Banjarmasin
Kunjungan : 17 Desember 2013

ami : Tn. P
: 35 tahun
gsa : Banjar/Indonesia
: Islam
an : SMP
: Swasta
: Belitung darat Gg.Bangkal Banjarmasin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN/NIFAS
Ibu datang ke klinik karena ingin kontrol setelah operasi sectio caesarea hari ke-10. Pasien
mengatakan daerah operasi juga masih terasa nyeri, nyeri dirasakan tambah berat pada saat
melakukan aktivitas (P), kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk (Q), nyeri dirasakan didaerah
perut (R), dengan skala nyeri skala nyeri 4 (skala 0-10) (S), dengan nyeri yang berlangsung
hilang timbul (T). Pasien mengharapkan supaya lukanya cepat sembuh dan dapat merawat
bayinya dengan baik. Pasien hanya tinggal dengan suami dan dua anggota keluarganya, bagi
pasien yang terpenting sekarang adalah suami dan anaknya, keluarga pasien bersikap sabar
dengan keadaan saat ini, dan sangat bahagia dengan kehadiran seorang bayi.

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan pertama kali haid (menarche) pada umur 12 tahun, dengan siklus teratur
28 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut, dengan lamanya : 6-7 hari. Pasien tidak ada
keluhan dengan menstruasi.
b. Riwayat persalinan :

No Anak ke Lahir di Lahir dengan Penolong JK/BB Keterangan

1 1 RS SC Bidan /3300 gr Hidup sehat

Pengkajian bayi jenis kelamin laki-laki, BB 3300 gram, panjang 55 cm, lingkar kepala 35 cm

A. Genogram

Keterangan :

: Cerai

::;;;;; : Laki-laki

: Perempuan

: Hubungan perkawinan
 : Tinggal serumah

: Pasien

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Pasien belum pernah menggunakan KB

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : pasien hanya pernah mengalami batuk dan filek, dan
hanya berobat ke puskesmas
b. Pengobatan yang didapat : pasien tidak mengerti tentang apa obat yang diberikan di
puskesmas
c. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit diabetes melitus, jantung dan hipertensi

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan pasien 3x sehari, pasien mengatakan nafsu makan baik, jenis makanan nasi
lembek, sayuran dan telur, makanan yang tidak disukai alergi/pantangan tidak ada.
2. Pola eliminasi :
BAK : Frekuensi sering 5-6 kali sehari dengan warna kuning muda, pasien tidak ada keluhan
saat bak.
BAB : Frekuensi 1 kali sehari dengan warna kuningdengan bau khas, konsistensi lembek,
pasien tidak ada keluhan saat bab.
3. Pola personal hygiene
Pasien mandi 2 kali sehari, oral hygiene : pasien sikat gigi 2 kali sehari, pada waktu pagi
setelah sarapan dan malam menjelang tidur, cuci rambut : pasien mengatakan mencuci
rambut dan sampho 2 hari sekali
4. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan lama tidur biasanya : 5-6 jam sehari. Pasien tidak ada kebiasaan sebelum
tidur.
5. Pola aktivitas dan latihan pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : pasien hanya
beraktifitas seperti mencuci pakaian dan merawat bayinya, sedangkan untuk mengangkat
beban yang berat pasien menghindari.
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : pasien tidak ada mempunyai kebiasaan
seperti merokok, minuman keras, maupun ketergantungan obat

6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik, kesadaran : komposmentis. Dengan Tekanan darah: 140/110 Mmhg,
nadi : 82 x/menit, respirasi : 22 x/menit, suhu : 36,2 C, berat badan: 48 kg, tinggi badan:146
cm.
Pasien mengatakan 3 hari tidak bisa tidur malam karena bayinya sering bangun dan pasien
menjadi kurang istirahat sehingga tekanan darah pasien tinggi /naik.
 a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetri kiri dan kanan, kelopak mata normal, gerakan mata normal, pergerakan
bola mata normal, Konjungtiva normal/merah, kornea tidak ada perdarahan, sklera : tidak
ikterik.
b. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, sputum tidak ada, pernafasan tidak sesak, suara nafas vesikuler/normal,
pasien tidak ada menggunakan otot-otot bantu pernafasan.
c. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut jantung apical : 84 x/menit dengan irama teratur bunyi S1 S2 tunggal
d. Sistem pencernaan
Keadaan mulut, gigi tidak ada caries, pasien tidak ada memakai gigi palsu
e. Sistem uro genital
BAK : pasien tidak ada keluhan saat BAK
f. Sistem integumen
Turgor kulit elastis, warna kulit tampak kemerahan, tidak ada kontraktur pada persendiaan
ekstremitas, pasien mengatakan nyeri luka operasi apabila bergerak, tampak pasien berhati-
hati saat berjalan.
g. Dada dan axila
Mammae tampak membesar, Areolla mammae tampakwarna hitam kecoklatan, Papila
mammae tampak menonjol.
ASI : pasien tidak menyusui bayinya karena ASI tidak keluar.
Saat dipencet pada papila mammae air susu tampak tidak keluar.
Pasien mengatakan kurang mengetahui cara perawatan payudara dan menyusui bayi yang
benar dan ibu tidak pernah mendapat informasi tentang perawatan payudara dan teknik
menyusui.

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL

Post natal
Inspeksi : terdapat luka bekas operasi sectio caesarea hari ke 10, dan masih tampak basah, dengan
panjang 10 cm,bentuk luka arah vertikal, pus tidak ada, perdarahan tidak ada, tampak wajah
pasien meringis saat diganti balutan. Tampak linea pada abdomen dan striae pada mamae,
abdomen, dan paha. Pasien mengatakan pada saat mengganti pembalut masih keluar cairan
bewarna kekuningan ( Lochea Serosa). Perineum utuh tidak ada ruptur.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus positif 8 kali/menit

B. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal, 17 Desember 2013.
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Albumin 3,0 3,2-5,4 g/dl

2. Terapi yang didapat ny. M tgl 17 Desember 2013

 No
Nama obat Dosis Cara Waktu Indikasi Kontra indikasi
1. Asam 500 mg Oral 3x sehari Dapat menghilangkan Penderita tukak
mefenamat (per 8jam) nyeri akut dan kronik, lambung, radang
ringan sampai sedang usus, gangguan
sehubungan dengan sakit ginjal, asm
kepala, sakit gigi, nyeri hipersensitif
otot dan nyeri sendi dan terhadap asam
sakit ketika/ menjelang mefenamat.
haid.
2. B. Complek B1 15mg, B2 Oral 3x sehari Mencegah dan mengobati Hipersensitivitas
15mg, (per kekurangan vitamin B
Nicotinamide 8jam) compleks, bumil dan
50 mg menyusui, beri-beri,
palegra.
3. Trichidazole 500 mg Oral 3x sehari Triccomuniasis pada Distrasia darah
(per 8jam) saluran kemih, amubiasis, penyakit susunan
intra intestinal hepatik, saraf pusat aktif
ektra intestinal, infeksi
bakteri anaerob.
4. Vip Albumin 20 g dlm 100 Oral 3x sehari Penurunan kadar albumin Anemia, gaga
ml (per (hipoalbumin) sering jantung
8jam) disertai pembengkakan
(edema), cedera kepala,
luka post operasi, luka
bakar

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI MAS

1 Selasa, 18DS : Agen injury fisik Nyeri ak
Desember - Pasien mengatakan nyeri daerah luka setelah operasi sectio caesarea. (luka insisi operasi)
2013 Nyeri dirasakan tambah berat pada saat melakukan aktivitas, kualitas
nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan didaerah perut, dengan
skala nyeri skala nyeri sedang 4 (skala 0-10), dengan nyeri yang
berlangsung hilang timbul.
DO :
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak berhati-hati saat berjalan
- Tampak adanya luka post operasi dengan panjang 10 cm.
- Wajah pasien tampak meringis saat diganti balutan
- Terdapat nyeri tekan daerah abdomen
- Perkusi: tympani
- Auskultasi : bising usus positif
- TTV
TD: 140/110 Mmhg
Nadi: 82 x/menit
Respirasi: 22x/menit
Suhu : 36,2 C
- Terapi :Asam mefenamat 3x1 tablet
 2 Selasa, 17Faktor resiko : Faktor resiko Resiko i
Desember - pasien mengatakan ingin kontrol setelah operasi sectio caesarea hari ke prosedur invasif
2013 10 (luka post operasi)
- pasien mengatakan hanya makan nasi lembek, sayur sayuran dan telur.
- tampak luka operasi post sectio caesarea dengan panjang 10 cm
- luka masih tampak basah
- tidak ada perdarahan atau pus
- suhu : 36,2 C
- terapi : trichodazole 3x1 tablet, vip albumin 3x1 kapsul
3 Selasa, 17 DS : Ketidakefektifan Menyus
Desember - Pasien mengatakan ASI belum keluar produksi ASI efektif
2013 DO :
- Papila mammae tampak menonjol
- Areola mammae warna hitam kecoklatan
- Pada saat dipencet papila mamae tampak ASI tidak keluar.
4 Selasa, 17DS : Kurang informasi Kurang
Desember - Pasien mengatakan tidak mengerti cara perawatan payudara dan pengetah
2013 menyusui bayi yang benar tentang
DO : perawata
- Pasien baru pertama hamil dan melahirkan payudar
- Pasien tidak pernah mendapat informasi tentang perawatan payudara

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (luka insisi operasi)
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan Ketidakefektifan produksi ASI
3. Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan Kurang informasi
4. Resiko infeksi berhubungan dengan Faktor resiko prosedur invasif (luka post operasi)

RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. M Hari rawat ke : 10
Tanggal: 17 Desember 2013. Ruang : Poli Kandungan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
DX. HASIL
1 Nyeri akut berhubungan denganagen injury fisik Setelah dilakukan tindakan1. Observasi tanda-tanda vital 1. Un
(luka insisi operasi). Ditandai dengan : keperawatan selama nye
DS : kunjungan Diharapkan2. Lakukan manajemen nyeri 2. M
- Pasien mengatakan nyeri daerah luka setelah nyeri hilang/berkurang. pas
operasi sectio caesarea. Nyeri dirasakan tambah Dengan kriteri: 3. Kolaborasi dengan tim medis 3. Ke
berat pada saat melakukan aktivitas (P), kualitas- Pasien melaporkan nyeri dalam pemberian analgetik pas
nyeri seperti tertusuk-tusuk (Q), nyeri dirasakan hilang/berkutang dip
didaerah perut (R), dengan skala nyeri skala- Skala nyeri 0-2(ringan) ana
nyeri 4 (skala 0-10) (S), dengan nyeri yang- wajah tampak rileks
berlangsung hilang timbul (T). - tidak terdapat nyeri tekan
pada abdomen
DO :` - TTV dalam rentang
- Keadaan umum baik normal
- Pasien tampak berhati-hati saat berjalan TD : 100-140 mmhg
- Tampak adanya luka post operasi N :60-100x/m
- Wajah tampak meringis saat diganti balutan RR : 12 20 x/m
- Terdapat nyeri tekan daerah perut T : 36-37 C
- Perkusi tympani
- Auskultasi bising usus 8kali/menit
- TTV
TD:140/110 Mmhg
N : 82 x/menit
R : 22x/menit
T : 36,2 C
- Terapi
asam mefenamat 3x1 tablet
2 Menyusui tidak efektifberhubungan Setelah dilakukan tindakan1. Observasi keluarnya air susu 1. Un
denganKetidakefektifan produksi ASI. Ditandai keperawatan selama 1x30 yan
dengan : menit
Pasien dapat menyusui2. Ajarkan pasien menyusui 2. Ag
DS : secara efektif dengan bayinya dengan benar pay
- Pasien mengatakan ASI belum keluar kriteria: kel
DO : - dapat mendemonstrasikan
- Papila mammae menonjol cara menyusui
- Areola mammae warna hitam kecoklatan 3. Anjurkan pasien makan-makanan 3. De
yang bergizi ber
- Pada saat dipencet papila mammae tampak pro
tidak ada keluar ASI.

3 Kurang pengetahuan tentang perawatan Setelah dilakukan tindakan1. Anjurkan pasien melakukan1. Me
payudara berhubungan dengan Kurang keperawatan selama 1x30 perawatan payudara AS
informasi. Ditandai dengan : menit pasien mengetahui2. Ajarkan cara perawatan
2. Ag
DS : tentang perawatan payudara, tujuan, dan waktu dar
- Pasien mengatakan tidak mengerti cara payudara. Dengan kriteria perawatan pay
perawatan payudara dan menyusui bayi yang- Pasien mengetahui tentang ma
benar perawatan payudara 3. Me
DO : - Pasien mengetahui tujuan
- Pasien baru pertama hamil dan melahirkan perawatan payudara
- Pasien tidak pernah mendapat informasi tentang
perawatan payudara
3. Jelaskan pentingnya melakukan
perawatan payudara

4 Resiko infeksi berhubungan dengan Faktor Setelah dilakukan tindakan1. Observasi tanda-tanda vital 1.
Pe
resiko prosedur invasif (luka post operasi. keperawatan selama me
Ditandai dengan : kunjungan 2. Inspeksi kondisi luka /insisi inf
Faktor resiko : Diharapkan infeksi tidak bedah 2. Ta
- pasien mengatakan ingin kontrol setelah operasi terjadi dengan kriteria : 3. Berikan perawatan dan ganti terd
 sectio caesarea hari ke 10 - Tidak terdapat tanda-tanda balutan luka secara teratur dengan3. Pe
- pasien mengatakan hanya makan nasi lembek, infeksi (kalor, tumor, teknik aseptik me
sayur-sayuran dan telur rugor, dolor, funtio laesa) me
- Tampak luka operasi post sectio caesarea- Luka tampak kering dan4. Anjurkan pasien untuk menjaga mik
dengan panjang 10 cm bersih kebersihan luka 4. M
- Luka masih tampak basah luk
- Tidak ada perdarahan atau pus 5. Dorong masukan nutrisi yang Nu 5.
- Suhu : 36,2 C cukup pen
- Terapi 6. M
Trichodazole 3x1 tablet luk
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan
7. M
sep
7. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian antibiotik

TINDAKAN KEPERAWATAN

NO.
DX. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPER

1 17 desember 2013
Pukul 09.00 Wita
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (luka insisi 1. Mengobservasi tanda-tanda vita
operasi). 2. Melakukan manajemen nyeri :
Mengajarkan teknik relaksasi naf
Menganjurkan pasien istirahat ya
Mengatur posisi yang nyaman da
menyenangkan
3. Menganjurkan pasien untuk min
nyeri asam mefenamat 3x1 table
aturan.

2 17 desember 2013
Pukul 09.15 Wita
Menyusui tidak efektif berhubungan denganKetidakefektifan1. Mengobservasi keluarnya air su
produksi ASI. 2. Mengajarkan pasien menyusui b
benar
3. Menganjurkan pasien makan-m
bergizi
3 17 desember 2013 Kurang pengetahuan tentang perawatan1. Mengajarkan cara perawatan p
Pukul 09.25 Wita payudara berhubungan dengan Kurang informasi. dan waktu perawatan
2. Menganjurkan pasien melaku
payudara dirumah
3. Menjelaskan pentingnya melaku
payudara

4 17 desember 2013 Resiko infeksi berhubungan dengan Faktor resiko prosedur1. Mengobservasi tanda-tanda vita
Pukul 09.40 Wita invasif (luka post operasi. 2. Menginspeksi kondisi luka/insis
3. Memberikan perawatan dan g
secara teratur dengan teknik ase
4. Menganjurkan pasien untuk me
luka dirumah
5. Mendorong masukan nutrisi ya
sayur sayuran, nasi, lauk, dan bu
6. Mencuci tangan setiap sebelu
tindakan
7. Menganjurkan pasien untuk
antibiotik trichodazole 3x1 table
aturan
 CATATAN PERKEMBANGAN
(Laporan Home Visite)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX. TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1 18 Desember 2013 Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Pukul 15.00 wita injury fisik (luka insisi operasi). 2. Melakukan manajemen nyeri :
Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Menganjurkan pasien istirahat yang cukup
Mengatur posisi yang nyaman dan menyenangkan
3. Menganjurkan pasien untuk minum obat anti nyeri asam
mefenamat 3x1 tablet di rumah sesuai aturan.

2 18 Desember 2013 Menyusui tidak efektifberhubungan1. Mengobservasi keluarnya air susu

Pukul 15.10 wita denganKetidakefektifan produksi ASI.
3. Menganjurkan pasien makan-makanan yang bergizi

4 18 Desember 2013 Resiko infeksi berhubungan

1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Pukul 15.20 wita dengan Faktor resiko prosedur invasif
2. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah
(luka post operasi. 3. Memberikan perawatan dan ganti balutan luka secar
teratur dengan teknik aseptik
6. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
7. Menganjurkan pasien untuk minum obat antibioti
trichodazole 3x1 tablet di rumah sesuai aturan
1 19 Desember 2013 Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Pukul 16.10 wita injury fisik (luka insisi operasi). 2. Melakukan manajemen nyeri :
Menganjurkan teknik relaksasi nafas dalam
Menganjurkan pasien istirahat yang cukup
Mengatur posisi yang nyaman dan menyenangkan
3. Menganjurkan pasien untuk minum obat anti nyeri asam
mefenamat 3x1 tablet di rumah sesuai aturan.

2 19 Desember 2013 Menyusui tidak efektifberhubungan1. Mengobservasi keluarnya air susu

Pukul 16.20 wita denganKetidakefektifan produksi ASI.

4 19 Desember 2013 Resiko infeksi berhubungan 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Pukul 16.30 wita dengan Faktor resiko prosedur invasif
2. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah
(luka post operasi. 3. Memberikan perawatan dan ganti balutan luka secar
teratur dengan teknik aseptik
6. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
7. Menganjurkan pasien untuk minum obat antibioti
trichodazole 3x1 tablet di rumah sesuai aturan