HIV

SIDA
HIV: Virus ARN monocatenario de polaridad positiva.

Trofismo del HIV: (hace referencia a qu clulas infecta) Las glucoprotenas

gp120 (fijacin) y gp41 (fusin con la membrana) interaccionan con los
receptores CMH I y II de las clulas dianas, clulas del sistema monoctico
macrofgico (con su correceptor CCR5) y LT CD4 (correceptor CXCR4). As
comienza la primera etapa de fijacin y penetracin. Entran al citoplasma de la
clula infectada tanto las protenas como los 2 ARN mensajeros virales.
Eliminando cubiertas proteicas, capside y nucleocapside.
Transcripcin: Los ARN mensajeros son procesados por la transcriptasa
inversa en ADN complementario monocatenario, y estos se acoplan para
formar ADN capaz de entrar al ncleo de la clula.
Integracin: Con la ayuda de la integrasa el genoma viral entra en el nucleo
para que se produzca la transcripcin a ARN mensajero que es llevado al
citoplasma, donde ocurre la traduccin para la formacin de poliproteinas.
Corte y ensamble: Las proteasas del virus cortan las poliproteinas y estas se
ensamblan con ARN proviral para formar la estructura del nuevo vibrin
infectante.
Gemacin: El vibrin se aproxima a la membrana plasmtica y se envuelve
para desprenderse y as formar una nueva partcula infectante.
Tipos: VIH-1 el mas comn y VIH-2 (en africanos pero muy poco prevalente).
VIH-1 por su gran variabilidad se divide en dos grupos:
M (majority) que se subdivide en de la A a la K siendo el B el ms
frecuente en Europa.
O (outliner) y N (new) muy poco prevalentes, se restringen a frica
Subsaharianas.
VIH-2 se subdivide en 8 subtipos de la A a la H, siendo el A y B los ms
prevalentes.
Epidemiologia: Primer causa de mortalidad por agente transmisible. Relacin
hombre-mujer 3-4:1.
Hombre: 48% ADVP, Heterosexual 23% y Homosexual 20%.
Mujer: Heterosexual 52% y ADVP 39%
La va sexual es la ms frecuente, y aumentan el riesgo la transmisin varn a
mujer, coito anal, mayor carga viral (primoinfeccin, estadios avanzados), ETS
concurrente, infeccin oportunista en curso y menstruacin. Disminuyen el
riesgo los preservativos (mejor con espermicidas con nanoxynol-9), carga viral
baja/tratamiento con ARV y circuncisin.
El riesgo de transmisin ocupacional por pinchazo es de 0,3% y de contacto
con mucosas del 0,09%. Profilaxis: Lavado de la herida con agua a chorro y
antispticos, antirretrovirales Zidovudina, Lamivudina y Indinavir solo si el
caso fuente es HIV positivo, si la aguja es hueca o tiene sangre o si es mucha
sangre.
La transmisin materno-fetal se puede dar durante el embarazo, en el parto o
en la lactancia y el periodo de mayor riesgo es el perinatal.
Se aisl VIH en saliva, lgrimas, sudor y orina.
Patogenia e historia natural: Tras la infeccin se produce un pico de viremia en
paralelo con un descenso de los LT CD4. En las semanas siguientes el sistema
inmune contiene la replicacacin viral (por accin de los LT CD8 y LB),
desciende la carga viral, aumentan los CD4 y se entra as a la fase de latencia,
en la que los CD4 siguen bajando progresivamente en ausencia de TARV y
que puede durar aos. La duracin de esta fase (y por ende la velocidad de
evolucin a SIDA) est determinada por:
- Carga viral y SET POINT (carga viral al comienzo de la fase de latencia)
- Mayor edad
 - Primoinfeccin muy sintomtica y prolongada
- VIH 1 evoluciona ms rpido que VIH 2
- Infeccin simultnea por otros MO acelera la replicacin viral (VHS,
VHB, M.TBC)
- Infeccin adquirida por va sexual
Se produce activacin anormal de los LB con hipergammaglobulinemia,
disregulacin inmunitaria y generacin de autoanticuerpos
Diagnstico: Como los Ac aparecen a las 6 semanas, hasta ac se pide Ag p24
o PCR. A las 12 semanas prcticamente siempre estn presentes. (ELISA)

Manifestaciones clnicas:
Infeccin aguda: 50-70% padecen un sme mononuclesico que dura 3-6
semanas. En esta fase suele aparecer trombopenia, lesiones orales y
exantema cutneo, meningitis asptica con escasa pleiocitosis linfocitaria con
afectacin de pares craneales (V, VII y VIII). SyS ms frec: fiebre. PCR es la
prueba ms sensible, y el Ag p24 tiene una sens del 75%
La linfadenopata generalizada no dolorosa, excepcional en mediastino e hilios
pulmonares indica que el sistema inmune est conteniendo al virus. Su
desaparicin marca un deterioro inmunolgico rpidamente progresivo y rpido
desarrollo de SIDA. Si el pte tiene menos de 200 CD4 hacer bx y dx dif con
Kaposi, TBC y linfoma.

Infeccin crnica: las manifestaciones aparecen con CD 4 menores a 200 (se

destacan la neumona por P. jirovecii, toxoplasmosis cerebral, retinitis por CMV,
leucoencefalopata multifocal progresiva no mejora con TARV y el
mycobacterium avium complex) y con CD4 mayores a 200 pueden aparecer h.
zster, candidiasis oral y en ocasiones TBC
1. Infecciones respiratorias
a. Bacterianas: aumenta 100 veces el riesgo. Neumococo es el ms
comn con cualquier nivel de CD 4, y a medida que bajan los
CD4 aumenta la incidencia de S. aereus y P. aeruginosa.
b. P. Jirovecii (hongo): aparece con menos de 200. Clnica
subaguda inespecfica. En la Rx es tpico un infiltrado intersticial
bilateral sin derrame ni adenopatas.
El dx se hace de forma indirecta visualizando el hongo con
 tinciones de metenamida plata o giemsa, o inmunofluorescencia,
en muestras de esputo, LBA o bx transbronquial o bx pulmonar
abierta. NO SIRVE SEROLOGA NI CULTIVO
Sin fx de mal pronstico
i. Bilateralidad
ii. Neumopata estructural asociada
iii. IR
iv. Episodios recurrentes
v. G(A-a) mayor a 30 mmHg
vi. Menos de 50 CD4
vii. Aislamiento simultneo de CMV en LBA
viii. Elevacin de LDH srica
Tto: primera eleccin TMS por 3 semanas, y en casos graves
pentamidina IV y esteroides que mejoran la funcin respiratoria y
disminuyen la mortalidad. La TMS debe mantenerse como tto de
mantenimiento y suspenderse solo cuando un pte q tome
correctamente el TARGA mantenga una carga viral menor a 500
y unos CD4 mayores a 200 durante al menos 3 o 6 meses.
Profixis primaria con TMS: ptes con menos de 200 CD4,
candidiasis oral, fiebre inexplicada de 2 o ms semanas de
evolucin. La alternativa es pentamidina inhalada o dapsona-
pirimetamina.

2. TBC: causa ms frecuente de muerte por agente infeccioso en el HIV.

La TBC aumenta el riesgo de progresin a SIDA en un HIV+, y el HIV
aumenta el riesgo de padecer desarrollar enfermedad en un pte con
TBC latente.
Se suele dar con una media de 326 CD4 (precoz), 60-80% pulmonar y
30-40% extrapulmonar. Dx difcil por negatividad de la baciloscopa en
esputo, rx atpica, ausencia de granulomas y PPD negativa.
Tratamiento: Igual que en no HIV (6meses), y 9 meses en:
Cultivo de TBC + tras 2 meses de tto.
CD4 bajo
Falta de adherencia al tto
Los corticoides solo se recomiendan en tbc menngea, pericrdica y SRI
asociado a TBC
Iniciar TAR:
TCD4 mayor a 50/uL: luego de la fase de induccin (2
meses) porque reduce el SRI
TCD4 menor a 50: pasadas solo 2 semanas del inicio del
tto para TBC, salvo si existe meningitis tuberculosa que se
inicia antes porq disminuye la mortalidad.
Por interacciones de la rifampicina con la mayora de los ARV se
recomienda el uso de la combinacin de tenofovir/emtricitabina o
abacavir/lamivudina + efavirenz (alternativas: nevirapina o ralgravir)
3. Mycobacterium avium complex (MAC): se da con CD4 menores a 50.
Clnica: infeccin diseminada con fiebre, PP y sudoracin nocturna. Tto:
claritromicina + etambutol de por vida y se puede suspender si tiene
CD4 mayores a 100 por 6 meses. Quimioprofilaxis primaria: azitromicina
o claritromicina en ptes con CD4 menores a 50.

4. Afectacin orofarngea y del aparato digestivo:

a. Cavidad oral:
i. Candidiasis oral (c. albicans): La ms frec es la
pseudomembranosa (muguet). Es la inf oportunista ms
frecuente. Tto: fluconazol oral. Su presencia indica la
necesidad de iniciar profilaxis para pneumocystis.
ii. Aftas orales: Recurrentes, dolorosas, grandes
dimensiones. Puede afectar esfago. Tto para formas
severas: esteroides, si no responde: talidomida
b. Esofagitis: disfagia. Es criterio de SIDA. Tto: fluconazol VO o IV
por 10-14 das
c. Diarrea: Siempre recoger muestra para cultivo bacteriano, 3 para
parasitolgico y bsqueda de C. Difficile.
i. Infecciones intestinales por protozoos:
1. Cryptosporidium (menos de 300). Complicacin
colecistitis o colangitis. No hay tto.
2. Isospora belli: clnica igual al de arriba: tto: TMS
3. Microsporidiasis: cuadro similar: tto: albendazol
ii. Virus:
1. CMV: colitis. Poco frec gracias a TARV
2. Ulceras y erosiones perirrectales por reactivacin de
VHS. Tto: Aciclovir, famciclovir o forcarnet
iii. Enteropata asociada a VIH: dx x descarte
d. Enfermedad heptica y biliopancretica: VHB/VIH: menos
inflamacin heptica, INF gamma menos eficaz, tto: tenofovir.
VHC/VIH: progresa ms rpido a cirrosis. Tto: INF alfa pegilado y
ribavirina.
En el contexto de criptosporidiasis, CMV y Kaposi: enfermedad
hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis esclerosante)
Pentamidina o dideoxinuclesidos pueden dar pancreatitis.

5. Meningitis
a. Criptoccica: Causa ms frec de meningitis en HIV. Suele darse
con CD4 menores a 100.
i. Clnica: NO PRESENTA SME MENNGEO FLORIDO. Ms
frec cuadros incompletos y sutiles. Sospecharlo cdo hay
fiebre y mnima cefalea o alt de la conciencia.
ii. Dx: LCR: discreta pleiocitosis linfocitaria y en el 50%
hipoglucorraquia. La tincin con tinta china muestra
estructuras en huevo frito xq la cpsula no se tie. Es
 100% detectable el Ag criptoccico x tcnica de latex o
ELISA. Definitivo: cultivo
iii. Pronstico: peor cdo: disminuye el nivel de conciencia, hay
ausencia de pleiocitosis en el LCR, hiponatremia, ttulos
del Ag mayores a 1/1024 en LCR y cripcococcemia.
iv. Tto: Anfotericina B + fluocitosina IV x 2 semanas.
Mantenimiento: fluconazol VO. Hasta q tenga CD4
mayores a 100-200 x al menos 6 meses

6. LOE intracraneal: toxo y LNH

a. Toxoplasmosis cerebral: Inf oportunista + frec del SNC. Lesin
hipodensa con captacin en anillo del contraste en la TAC y RMN.
Ocurre con menos de 200 CD4 x reactivacin de focos latentes.
El TARGA disminuy la incidencia de toxo y hoy en dia comparte
el mismo puesto en causa de LOE intracraneal en VIH. Dx
definitivo biopsia cerebral. Pero ante la sospecha de toxo se
comienza con Tto emprico y se hace el Dx si resuelve el cuadro
clnico. NO usar esteroides porque hacen desaparecer LNH
primario en RMN y lo enmascaran haciendo pensar errneamente
en Toxo. Disminuyen la sospecha de toxo la serologa negativa
para este, lesin nica. Si hay dudas del Dx se puede hacer PL
de LCR y buscar antgenos T. gondii con una sensibilidad de 50%
y especificidad del 100%. Tto Sulfadiacina ms Pirimetamina de
eleccin (ms ac. Folnico de rescate), alternativa Clindamicina
mas Pirimetamina y Atovacuona. Mantenimiento el de eleccin
hasta Carga viral menor a 500 y CD4 mayor a 200 durante 3
meses. Profilaxis con Cotrimoxazol cuando CD4 menor a 100.
b. LNH del SNC: Asociado al VEB. Pensar en esto cuando las
imgenes no responden al Tto de toxo, CD4 menor a 50,
serologa negativa para toxo. Dx definitivo con biopsia y si no se
puede, PL de LCR con PCR para VEB (sensibilidad 90%,
especificidad 80%). Tto Metotrexato y AraC o Radioterapia y
esteroides (en casos de recidivas este si o si). EL SPECT CON
TALIO ES POSITIVO EN ESTA PATOLOGIA Y NO EN TOXO.

7. LeucoEncefalopatia multifocal progresiva (LEMP): Papilomavirus

Humano JC, manifestacin tarda del SIDA, curso crnico, lentamente
progresivo, dficits multifocales con o sin cambios en el estado mental.
Puede ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o
alteraciones sensitivas. RMN lesiones en sust. Blanca en lbulo occipital
y parietal, hipointensas en T1 e Hiperintensas en T2 y no captan
gadolinio ni tienen efecto de masa. Dx PL del LCR y PCR del virus JC.
Tto: no hay especifico, puede responder a TARGA (bien o mal, sind. De
reactivacin inmune).
8. Otras manifestaciones neurolgicas:

a. Encefalopata por HIV: La ms frec. de las neurologicas en SIDA,

se presenta con deterioro cognitivo (demencia), convulsiones muy
frec., puede haber alteraciones motoras y del comportamiento.
TAC atrofia corticosubcortical. Tto mejora con TARGA.
b. Mielopata: 20% de los paciente y frecuentemente asociado a
encefalopata, suele ser alrededor de los cordones laterales y
posteriores y no suele responder a TARGA. CMV suele producir
mielopata y polirradiculopata con respuesta a Ganciclovir o
Foscarnet.
c. Neuropatas perifricas: Polineuropata desmielinizante
inflamatoria aguda (Guillan Barr) puede ocurrir en etapas
tempranas. Lo ms frec. es una polineuropata sensitiva distal por
HIV o efecto secundario de Dideoxinucletidos.
d. Miopata: Puede ocurrir aislada o asociada al wasting syndrome.
Efecto secundario por terapia prolongada con Zidovudina.

9. Afectacin hematolgica: Lo ms frec. anemia por Zidovudina

(macroctica) o por parvovirus B19 (Tto inmunoglobulina i.v.).
Neutropenia en la mitad de los pacientes muchas veces asociado a
Ganciclovir. Trombocitopenia en pacientes no tratados, se ve en
estadios tempranos, el 3% con CD4 menores a 500 tiene menos de
150.000 plaquetas y con CD4 menor a 400 baja un 10%. No suele ser
grave y responde bien a TARGA.

10. Afectacin Renal y Genitourinaria:

a. Renal: Nefropata por HIV con proteinuria y biopsia renal Dx. Tto
Prednisona. Litiasis asociada a Indinavir es una de las
complicaciones mas frec.
b. Sfilis: Condilomas planos son la presentacin ms frec. Paciente
VIH con VDRL positiva en suero, alteraciones neurolgicas y LCR
anormal, tiene neurosfilis aunque el VDRL en LCR de negativo.

11. Afectacin Dermatolgica (90%): En primoinfeccin erupcin

maculopapular muy frec. Dermatitis seborreica en el 50%, puede ser
grave y refractaria al Tto habitual. Mayor riesgo de Foliculitis pustular
eosinoflica. Erupciones medicamentosas, incluyendo eritrodermia y
sind. De Stevens-Johnson (frec. Cotrimoxazol y algunos
antirretrovirales). Herpes zster en 10-20% afecta varios dermatomas o
franca diseminacin cutanea sin afectacin viceral y 20% recurrencias.
Reactivacin de VHS lceras orolabiales, genitales o perianales.
Molloscum contagiosum en HIV avanzada, lesiones diseminadas.
Condilomas acuminados, leucoplasia velloza oral (VEB), mycobacterias
atpicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar), Acanthamoeba y
Sarcoma de Kaposi.
12. Afectacin oftalmolgica:
a. Retinitis por CMV: Con menor a 100 CD4 deben realizarse control
oftalmolgico cada 3-6 meses por riesgo a esta patologa por
CMV que cursa con prdida de la visin progresiva, irreversible,
indolora, bilateral con ms de un lado. Oftalmoscopio se ven
hemorragias y exudados perivasculares. Tto en graves Ganciclivir
i.v. ms implante intraocular de Ganciclivir. Alternativa Cidofovir y
Foscarnet. VHS y VVZ pueden causar retinitis necrotizante
rpidamente progresiva (sind. de necrosis retiniana aguda) con
dolor queratitis e iritis y se asocia a herpes labial o zoster
trigeminal.

13. Reacciones autoinmune y Reumatolgicas:

a. Medicamentosas: por Cotrimoxazol y Abacavir.
b. Enfermedades autoinmunes: Frec. encontrar autoanticuerpos
(antifosfolipidicos, antinucleares) pero se vio solo el sind. de
Sjogren (llamado sind. de linfocitosis difusa infiltrativa).
c. Artropata: 1/3 artralgias. 10-15% Dx de artritis reactiva (sind. de
Reiter, artritis psorisica).

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