Discusin de caso

Estrategia Sanitaria Nacional de Metales Pesados

Un camin de una empresa minera muy importante, llevaba de las instalaciones de la mina a la ciudad de Lima un
cargamento de mercurio y otros productos derivados de la explotacin del oro. Este tipo de transporte no lleva custodia
ni mayor apoyo logstico pues el mercurio no es un insumo importante a comercializar en el mercado de los metales. El
mercurio se lleva en contenedores parecidos a un baln de gas cuya tapa es de rosca y asegurados a la plataforma del
camin con cadenas. Lamentablemente con el movimiento del camin la tapa del contenedor se sali, el contenedor se
lade y derramo su contenido a lo largo de la carretera. Debido a que el conductor estaba con diarrea par en dos
poblados donde el mercurio se derram en mayor cantidad, sin darse cuenta el del suceso. Todo esto ocurri entre las 6
y 8 pm

Los lugareos al ver charcos plateados se acercaron y hombres, mujeres, nios y nias comenzaron a recogerlo en todo
tipo de contenedores y de todas las formas posibles, ya que se corri la voz de que ese mercurio contena oro y que era
til para curar el mal del susto. Incluso al obstetriz, jefe de la posta mdica llev mercurio a su cuarto lo calent y evapor
totalmente dndose con la sorpresa que no qued nada de oro. A los das muchos curanderos de Lambayeque y Piura
llegaron a la zona y compraron mercurio pues lo consideraban azogue virgen ideal para ritos de limpia.

Durante la noche y la maana del da siguiente la demanda de la posta mdica aument tremendamente, ya que muchos
pacientes tenan cefaleas, nauseas, vmitos, tos y dolor abdominal, al relacionarse esto con el acontecimiento de la
noche anterior se notific a la DISA del derrame del metal. La DISA inform a la minera y la respuesta fue inmediata.
Mdicos y epidemilogos de la DISA acudieron a la zona a dar atencin e investigar el brote y personal de la Minera
tambin. El personal de la Minera instal un stand con una balanza electrnica en la cual anunciaban y pagaban por
cada gramo de mercurio devuelto, como primera accin de un programa de recuperacin del mercurio derramado y as
obtuvieron una buena cantidad de mercurio.

Casi de inmediato lleg personal de Ministerio de Energa y Minas y suspendi de inmediato la compra de mercurio por
considerarla peligrosa y solicit que toda persona con sntomas o que haba tenido contacto debera hacerse un dosaje
de mercurio en sangre y orina.

De todos los afectados la obstetriz fue la ms. Padeci neuminitis, insuficiencia respiratoria, varios paros cardiacos y
finalmente qued con un gran dao cerebral y discapacidad permanente. Los dems afectados no presentaron secuelas
discapacitantes, ms si sntomas inespecficos que ellos atribuan a la intoxicacin.

A las dos semanas del suceso la minera haba contratado personal de salud para fortalecer la Posta Mdica, personal para
recolectar las muestras de orina y sangre e instal un espectofotmetro de absorcin atmica y personal especializado en
el Hospital Regional para procesar las muestras cuyos resultados eran entregados inmediatamente a los afectados. Por
otro lado levant toda la capa asfltica por donde el derrame haba ocurrido y calcul la cantidad de mercurio que haba
impregnado en el material obtenido y volvi a asfaltar la carretera. Contrat los servicios de consultoras norteamericanas
para hacer un estudio de impacto ambiental en el aire, el agua y el suelo, cuyos resultados arrojaron que el medio
ambiente no se haba afectado significativamente.

Como compensacin hizo obras pblicas de bien social a los poblados afectados y se instalaron programas de seguimiento
de mercurio en la orina de los pobladores afectados y los que padecan sntomas compatibles con la intoxicacin, ya que
nunca se demostr fehacientemente que se recogi todo el mercurio derramado. A los seis meses los programas fueron
transferidos para administracin de la DISA al haber serios cuestionamientos a la credibilidad de los resultados de los
exmenes de laboratorio a cargo de la minera.
Discusin

1. Qu opinin tiene de las acciones iniciales tomadas por la DISA y la Minera?

2. Qu opina acerca de los roles asumidos por cada institucin?
3. De ser ustedes el Equipo de Gestin de la DISA que haran para enfrentar un hecho similar en el futuro?

El mercurio puede ingresar al organismo por las siguientes vas: inhalatoria, oral y drmica. Sin embargo existen diferencias
segn el tipo de compuesto: Va inhalatoria: Es la va ms frecuente e importante en el mbito ocupacional y en casos de
emergencias por derrames. Se destaca la implicancia del mercurio elemental (HgO), el cual se transforma fcilmente de
su estado lquido a vapor de mercurio; una vez inhalado difunde hasta un 80% al flujo sanguneo. Aunque el mercurio
elemental se acumula en cierto grado en los riones, generalmente no produce dao renal. Va oral: Los compuestos
orgnicos de mercurio ingresan al organismo a travs de alimentos, se absorben del 90 al 95% en el tracto gastrointestinal;
los compuestos inorgnicos de mercurio se absorben entre 2 a 15% de la dosis ingerida acumulndose en el tbulo renal
proximal, donde puede producir falla renal aguda. Cabe sealar que el mercurio elemental no tiene buena absorcin por
esta va, siendo en menos del 0.1%. Va drmica: Por contacto, se han descrito casos de intoxicacin por aplicacin tpica
de compuestos que contenan metilmercurio. El mercurio absorbido es transportado por la sangre en las clulas rojas
hasta un 90% de los compuestos orgnicos y el 50% del mercurio inorgnico es transportado unido a la albmina. El
mercurio elemental y los compuestos orgnicos se distribuyen a todo el organismo, teniendo mayor afinidad por el
encfalo (sustancia gris), hgado y rin; tambin se ha detectado en epitelio de tiroides y pncreas, en clulas medulares
de las glndulas adrenales, espermatozoides, epidermis y cristalino. Los compuestos inorgnicos o sales de mercurio se
concentran principalmente en los riones, hgado, intestino, piel, glndulas salivales, corazn, sistema msculo
esqueltico, cerebro y pulmn. Luego de una semana, el 85 a 95% se redistribuye y almacena en los riones. El vapor de
mercurio elemental se difunde rpidamente a travs de la barrera hematoenceflica y la placenta, el metilmercurio
conjugado con los grupos sulfhidrilos-SH es transportado al interior del cerebro fetal a travs de los transportadores de
aminocidos de la barrera hematoenceflica (BHE) produciendo alteraciones congnitas cognitivas en el feto. El mercurio
inorgnico no es soluble en lpidos y no atraviesa fcilmente la barrera hematoenceflica. La vida media plasmtica es de
23 a 40 das para los compuestos inorgnicos y de 50 a 70 das para los compuestos orgnicos, siendo la circulacin
enteroheptica responsable de su tiempo de vida media prolongada. Los compuestos de mercurio se eliminan por las
heces y la orina preferentemente. El metilmercurio se excreta hasta un 90% en heces desde el hgado va bilis. Tambin
est descrita la excrecin a travs de la saliva, que corresponde a 1/4 de la concentracin sangunea y 1/10 de la
concentracin urinaria, asimismo la exhalacin puede representar hasta el 7% de la excrecin.

Epidemiologa:

Asimismo, fue la principal causa de intoxicaciones laborales por mercurio, registradas en el Instituto de Salud Ocupacional
INSO. En el ao 2000, entre los distritos de Magdalena (Choropampa) y San Juan, provincia de Cajamarca, ocurri el
derrame de 151 kg de mercurio metlico equivalentes a ms o menos 11 litros de mercurio, propiedad de la Minera
Yanacocha, durante su transporte, afectando la salud de ms de 800 pobladores.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1

Medidas generales y preventivas (9, 10,11, 12,13, 26, 27,30)

- Exposicin Natural:

Identificar las probables fuentes naturales de mercurio en los espacios geogrficos para evitar que los pobladores entren
en contacto permanente, coordinar con el personal de Salud Ambiental de la DISA, DIRESA, GERESA o quienes hagan sus
veces en los gobiernos regionales.
 Elaborar un Mapa de Riesgos considerando las zonas de exposicin natural y antropognica, as como la poblacin en
riesgo.

- Recomendaciones Nutricionales4:

Se recomienda la ingesta de alimentos ricos en antioxidantes (aceites vegetales, vegetales grasos, frutas y vegetales) para
la prevencin y tratamiento en caso de intoxicacin. Evitar consumo de peces potencialmente contaminados con
metilmercurio. (Anexo N 2)

- Recomendaciones Ocupacionales(28):

Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en Seguridad y Salud Ocupacional reconocido por las instancias
correspondientes.

Ante la presencia de un caso probable de intoxicacin por mercurio, la empresa determinar las concentraciones del
Hg en el ambiente de trabajo, as como vigilar la salud de los trabajadores y medir el nivel de exposicin a travs de un
indicador biolgico (mercurio en orina) de acuerdo a las normas establecidas por el Ministerio de Salud y la normatividad
vigente del Ministerio de Trabajo. De ser positivos se determinar la eliminacin y/o control de la fuente de exposicin,
rotacin o retiro del personal, segn sea el caso, y administracin de tratamiento especfico, segn corresponda.

En caso de ruptura de un termmetro o encontrar mercurio derramado en el hogar, primero debe retirar a los nios
del lugar del derramamiento. Limpie las gotas de rodndolas sobre una hoja del papel o aspirndolas con un gotero (no
sin antes haberse protegido con una mascarilla). Despus de recoger el mercurio, colocarlo en una bolsa plstica o envase
hermtico. El papel o gotero tambin deben ser embolsados y desechados. Intente ventilar el cuarto. Utilice abanicos para
acelerar la ventilacin. Si encuentra cantidades ms grandes de mercurio metlico (por ejemplo, un tarro), cercirese de
que el mercurio metlico est en un envase hermticamente cerrado y llame al establecimiento de salud para recibir
instrucciones sobre cmo deshacerse con seguridad del mismo. En ningn caso se debe usar una escoba o pasar la
aspiradora para retirar el mercurio lquido. (40)

El mercurio se debe tener en frascos adecuados y cerrados hermticamente.

Dotar al trabajador con casilleros de doble compartimiento para la ropa personal y la de trabajo, adems brindar
facilidades para el aseo personal.

Utilizar equipos de proteccin personal como lentes de proteccin, mascarilla con filtro, guantes, ropa de trabajo, botas
largas, entre otros.

- Especies marinas ms contaminadas con mercurio (20) Recuerda: Atn, blanquillo, el tiburn, pez espada, y caballa
parece tener el mayor nivel de mercurio y se deben comer en forma ms limitada para estar seguro. Por supuesto, el
personal de salud no debe tener miedo a recomendar el pescado debido a que tiene diversos buenos beneficios, se debe
informar a la poblacin de manera adecuada y correcta. Recuerda: La exposicin ms comn al mercurio en el trabajo es
por inhalacin de vapores de mercurio lquido. Si no se maneja de manera adecuada, los derrames de mercurio, por ms
mnimos que sean, lquido (por ejemplo por rotura de termmetros), pueden contaminar el aire de espacios cerrados por
encima de los lmites recomendados. Pg. 10

Debe haber orden, limpieza y adecuada ventilacin en los ambientes de trabajo. Asimismo deber estar prohibido
fumar, comer y beber en el lugar de trabajo.

- Monitoreo Ambiental La determinacin de las concentraciones ambientales de mercurio comprende:

Empleo de protocolos para la toma de muestras segn normas vigentes, en los diferentes medios ambientales (aire,
agua y suelo). (9,10)

Las Unidades Orgnicas de Salud Ambiental de los mbitos correspondientes o sus pares a nivel regional son los
encargados de las tomas de muestra.
- Preventivo Promocionales:

Higiene corporal: o Lavado de manos y cara. o Bao diario. o Higiene bucal, alimentaria y colutorios.

Higiene de la vivienda: o Limpieza en hmedo. o Mantener ventanas cerradas en horas de trfico intenso, evitando el
ingreso de polvo contaminado, luego ventilar. o Evitar la adquisicin de juguetes y tiles de escritorio de dudosa
procedencia y/o sin autorizacin sanitaria. o Lavar juguetes y chupetes de los nios y nias. o Mantener las bateras y pilas
domsticas alcalinas fuera del alcance de los nios y nias.

6.4.2 Teraputica (3, 5, 11, 12,13, 26, 27,30) El tratamiento depende de la va de intoxicacin por mercurio, es as que se
considera:

1.En caso de contacto ocular: Realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua por 15 minutos y referir segn
fluxograma al siguiente nivel de atencin.

2.En caso de contacto drmico: Retirar toda la ropa contaminada y disponerla como un residuo toxico (bolsa amarilla),
realizar el lavado de la zona afectada con abundante agua y jabn por 15 minutos, y de tener alguna herida realizar la
curacin con sustancia antisptica. Si la irritacin persiste, referir segn fluxograma al siguiente nivel de atencin.

3.En caso de inhalacin de vapores de mercurio metlico: Retirar a la persona del rea contaminada, brindar medidas de
soporte (oxgeno hmedo permanente, manejo electroltico entre otros), lavado de la piel y mantenerla en observacin
por 6 a 12 horas, por el riesgo de aparicin de una neumonitis aguda segn evolucin clnica. Realizar pruebas adicionales
para verificar que no haya dao sistmico, asimismo solicitar evaluacin por otras especialidades segn criterio clnico. Se
recomienda rehidratar con cuidado debido a que una administracin excesiva de lquidos puede contribuir al edema agudo
de pulmn.

4.En caso de ingestin: Debido a la accin corrosiva de algunos compuestos mercuriales debe prevenirse los cuadros de
gastroenteritis y deshidratacin severa, mediante la administracin de fluidos intravenosos para corregir el disbalance
hidroelectroltico. La rehidratacin debe ser cuidadosa, evitando la sobrecarga de fluidos que puede contribuir al edema
agudo de pulmn. De existir dao renal (tubulopatas anricas) se debe monitorizar la funcin renal y recurrir a
hemodilisis de ser necesario. El mercurio inorgnico es custico, con riesgo potencial de perforacin, no est indicado el
lavado gstrico. En casos de ingesta accidental de mercurio elemental, al no tener buena absorcin a nivel del tracto
gastrointestinal no es necesario acelerar su trnsito, se elimina generalmente sin problemas. Sin embargo, en caso de
consumo masivo se debe considerar la irrigacin intestinal con polietilenglicol va oral en las siguientes dosis:

- En nios de 9 meses a 6 aos: 500 mililitros/hora. Pg.11

- En nios de 6 a 12 aos: 1000 mililitros/hora.

- Y en adultos, inicialmente 2 litros, seguido de 1.5 a 2 litros por hora.

5.Tratamiento Especfico Quelantes (3,5,7,12,16,17,18,27) :

5.1 Recomendaciones Generales

Son de uso exclusivamente hospitalario a partir del III nivel de atencin y requiere de supervisin mdica para la
evaluacin de la funcin heptica, renal, hematolgica antes, durante y despus de la quelacin.

- Contar con el consentimiento informado del paciente o familiar responsable.

- Posterior a la quelacin el paciente debe retirarse definitivamente de la fuente de exposicin.

5.2 Esquema de tratamiento (11,12) Los quelantes de eleccin para los casos de intoxicacin por mercurio bajo todas sus
formas en pacientes con funcin renal normal, son los siguientes:

En personas que toleren la va oral se emplear el Succimero o DMSA (cido 2,3 dimercaptosuccnico) a razn de 10
mg/kg de peso cada 8 horas por 5 das, y luego continuar la misma dosis cada 12 horas hasta completar 14 das, durante
la administracin de la terapia se debe monitorizar la funcin renal y realizar anlisis de sangre. Asimismo, en casos de
envenenamiento con mercurio elemental y orgnico se debe continuar la terapia hasta 24 horas despus que el mercurio
urinario sea menor a 20 g/L.

En personas que no toleren la va oral y sin disfuncin renal se emplear el Dimercaprol o BAL (British antiLewisite),
siendo la dosis empleada de 35 mg/kg va I.M (nunca va EV) cada 4 horas por dos das, luego se administrar 2.53 mg/kg
IM cada 6 horas por 2 das y finalmente 2.53 mg/kg cada 12 horas, por 1-3 das, est contraindicado en personas alrgicas
al man y aquellas con dao heptico. Sin embargo, no se recomienda en toxicidad por mercurio orgnico debido al
incremento del nivel de mercurio en sangre, el cual ocasionar alteracin en el sistema nervioso central. En caso de no
contar con ninguno de los otros quelantes antes mencionados, se puede emplear como terapia quelante alternativa la D
- Penicilamina, en casos de intoxicacin por mercurio inorgnico y elemental (Anexo N5). Notificar la sospecha de
reacciones adversas a travs del Sistema Peruano de Farmacovigilancia,

CRITERIOS DIAGNSTICOS (2,3)

a. Epidemiolgicos: exposicin ocupacional, personal (nios) y ambiental a fuentes contaminantes (fuentes industriales,
actividades minero metalrgicas, derrames y exposiciones accidentales) y natural.

b. Clnico: manifestaciones compatibles con intoxicacin por mercurio. (Ver Anexo N 4)

c. Laboratorio: los indicadores biolgicos de exposicin que se consideran para valorar las concentraciones de mercurio,
elemental e inorgnico, son:

- Personas no expuestas ocupacionalmente: (valores referenciales)

Dosaje de mercurio en orina es < 5 g Hg/L. o 5 g Hg/g de creatinina.

- Personas expuestas ocupacionalmente: (ndice Biolgico de Exposicin)

Dosaje de mercurio en orina es < 50 g Hg/L. o 35 g Hg/g de creatinina.

6.2.2 DEFINICIN DE CASO

- Caso probable: Cuadro clnico similar al descrito ms antecedente epidemiolgico positivo.

- Caso confirmado: Caso probable ms nivel de mercurio en orina mayor al valor de referencia