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Boletim do Instituto de Sade

Volume 12 - Nmero 2 - Agosto de 2010


ISSN 1518-1812 / On Line: 1809-7529

Desigualdades
e Iniquidades
em Sade
Sumrio
Editorial
Anna Volochko, Samuel Antenor e Suzana Kalckmann....................................................................................................................107

Universalidade, integralidade, equidade e SUS Universality, Integrality, Equity and SUS


Jairnilson Silva Paim e Lgia Maria Vieira da Silva.............................................................................................................................109

Sade e direitos: princpios para a ao Health and Rights: principles for action
Olinda do Carmo Luiz e Jorge Kayano................................................................................................................................................115

A regio metropolitana de So Paulo e os desafios para a equidade em sade The Metropolitan Region of So Paulo and
the challenges for equity in health
Luiza Sterman Heimann, Emlio Telesi Jnior, Roberta Cristina Boaretto, Lauro Cesar Ibanhes, Iracema Ester do Nascimento
Castro, Jorge Kayano e Carlos Tato Cortizo.........................................................................................................................................122

Declnio da mortalidade cardiovascular e desigualdades sociais no municpio de So Paulo: 1996-1998 e 2003-2005


Decline in cardiovascular mortality and social inequalities in the municipality of So Paulo: 1996-1998 and 2003-2005
Norma Farias, Ruy Laurenti e Marcia Moreira Holcman....................................................................................................................127

O protagonismo da Sade nos projetos de incluso social em Santo Andr (SP) Health protagonism in social inclusion
projects at Santo Andr (SP)
Vnia Barbosa do Nascimento, Ieda Maria Cabral da Costa e Silmara Concho...............................................................................133

Pobreza, periferia e diversidade cultural: desafios para a Sade Poverty, outer city and cultural diversity: health challenges
Monique Borba Cerqueira....................................................................................................................................................................138

Desigualdades raciais na sade: mortalidade nas regies de sade paulistas em 2005 Racial inequalities in health:
mortality in So Paulo State Health Regions. 2005
Anna Volochko e Natlia de Paula Vidal..............................................................................................................................................143

Populao quilombola no norte de Minas Gerais: invisibilidade, desigualdades e negao de acesso ao sistema pblico
de sade The population slave descendents in the North of Minas Gerais: invisibility, inequalities, and denial of access to the
public health system
Amaro Srgio Marques, Antnio Prates Caldeira, Lucas Ramos de Souza, Paola Zucchi e Wesley Diego Antunes Cardoso...........154

Movimento negro, vulnerabilidade e sade Black movement, vulnerability and health


Deivison Mendes Faustino e Ana Lucia Spiassi..................................................................................................................................162

Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena: desafios Special Secretariat for the Attention of Indigenous Health: challenges
Istvn van Deursen Varga.....................................................................................................................................................................167

Poltica de sade da populao negra no Estado de So Paulo: focalizando para promover a universalizao do direito
sade? Health Policy for the black population in the State of So Paulo: focusing to promote the universal right to health care?
Luis Eduardo Batista e Rosana Batista Monteiro.................................................................................................................................172

O Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI) e a criao da Rede de Sade da Populao Negra de Salvador:
alguns elementos metodolgicos The Program to Combat Institutional Racism (PCRI) and the creation of the Black Population
Health Network in Salvador: some methodological elements
Elosa Solange Magalhes Bastos e Liliane de Jesus Bittencourt......................................................................................................179
Aborto: livre escollha? Abortion: free choice?
Suzana Kalckmann e Elisabete Aparecida Pinto...............................................................................................................................185

Acesso da populao masculina aos servios de sade: alguns caminhos para o enfrentamento de vulnerabilidades
Access of the male population to health care services: some ways of facing vulnerabilities
Renato Barboza e Ane Talita da Silva Rocha......................................................................................................................................192

Profissionais do sexo e vulnerabilidade Sex professionals and vulnerability


Regina Figueiredo e Marcelo Peixoto...................................................................................................................................................196

As origens da regulao estatal sobre a questo da infncia e da adolescncia no Brasil e sua repercusso nas polticas
pblicas atuais The origins of state regulation on the question of infancy and adolescence in Brazil and its repercussions
on current public policies
Ktia Cibelle Machado Pirotta.............................................................................................................................................................202

Informaes bsicas e instrues aos autores.........................................................................................................................208


Desigualdades e Iniquidades em Sade

Editorial

N
a rea da Sade, temas como iniquidades, desigualdades e diversidades contam
com ampla e variada produo de conhecimento, incluindo as discusses em que
participa o Instituto de Sade e, mais especificamente, as propostas nesta edio do
Boletim do Instituto de Sade (BIS). Ao revisitarmos e atualizarmos essas questes, buscamos
inspirao na reflexo oriunda de recentes projetos de pesquisa e interveno que, entre outros
fatores, originaram um curso anualmente oferecido pela instituio.
Na prpria propositura do ttulo deste nmero ficou patente a existncia de diversos
entendimentos sobre os termos aplicveis para essa discusso, polarizada entre desigualdades
e iniquidades. Por isso, a opo dos editores foi a de se ater s desigualdades injustas e
desnecessrias, as iniquidades, no acesso e acessibilidade sade, resultantes de estruturaes
sociais originalmente baseadas na diviso social do trabalho. Assim, buscou-se enfatizar as
iniquidades originadas de diferenciaes econmicas, raciais e de gnero.
Embora se advogue a eliminao do trabalho como categoria explicativa das relaes sociais,
permanece, no inconsciente coletivo e no comportamento e postura da sociedade em geral e dos
profissionais de sade em particular a discriminao contra esses grupos particulares da populao.
Historicamente, os pobres, os negros escravizados, as mulheres donas de casa e os idosos,
pela sua insero no mercado de trabalho, eram destitudos dos direitos de cidadania. Esta
situao alterou-se radicalmente. Hoje, no Brasil, as polticas sociais so universais. Reconheceu-
se a existncia do racismo com a implantao de inmeras polticas pblicas direcionadas
incluso social dos negros e indgenas, bem como a escolaridade feminina tornou-se maior do
que a masculina, com reflexos, inclusive, na significativa participao das mulheres no mercado
de trabalho, ainda que certas discrepncias permaneam.
Todavia, a discriminao a esses grupos nos servios de sade do Sistema nico de
Sade (SUS) permanece, tendo sido documentada pelos inmeros depoimentos de usurios
e confirmada por diversos indicadores de sade. Discriminao essa que, interiorizada e
culturalmente aceita, passa despercebida dos danos que causa.
Assim, a partir dos artigos aqui selecionados, busca-se aumentar a percepo e estimular o
reconhecimento de posturas inconscientes que aprofundem as iniquidades na sade, bem como
propiciar a reflexo e discusso sobre o tema e propor mudanas comportamentais compatveis
com os princpios do SUS de universalidade, integralidade e equidade rumo construo de
uma sociedade melhor e mais justa. Esperando ter suscitado o interesse do leitor, o convidamos a
refletir, comparar com suas vivncias e participar das discusses acerca dos temas aqui levantados.

Boa leitura.

Anna Volochko
Samuel Antenor
Suzana Kalcmann

Volume 12 | N 2 | 107
Instituto de Sade Boletim do Instituto de Sade BIS
Rua Santo Antonio, 590 Bela Vista Volume 12 N 2 Agosto 2010
So Paulo-SP CEP: 01314-000 ISSN 1518-1812 / On Line 1809-7529
Tel.: (11) 3293-2244 Publicao quadrimestral do Instituto de Sade
Fax: (11) 3105-2772 Tiragem: 2000 exemplares
www.isaude.sp.gov.br e-mail: boletim@isaude.sp.gov.br
Portal de Revistas da SES-SP http://periodicos.ses.sp.bvs.br

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo Editor


Samuel Antenor
Secretrio de Estado da Sade de So Paulo
Nilson Ferraz Paschoa Editoras convidadas
Anna Volochko
Instituto de Sade Suzana Kalckmann

Diretora do Instituto de Sade Ncleo de Comunicao Tcnico-Cientfica


Luiza Sterman Heimann Camila Garcia Tosetti Pejo

Diretora Adjunta do Instituto de Sade Administrao


Snia I. Venncio Bianca de Mattos Santos

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Silvia Regina Dias Mdici Saldiva Carmen Campos Arias Paulenas e Ana Maria da Silva

Diretora do Centro de Tecnologias de Sade para o SUS-SP Capa - Leandro Machanoscki - Pliades - acrlico sobre tela
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Diretor do Centro de Apoio Tcnico-Cientfico Reviso - Julia Codo - MTb 41.993/SP


Samuel Antenor Traduo - Massimiliano Caso Baraldi

Diretora do Centro de Gerenciamento Administrativo Projeto grfico, editorao e impresso


Bianca de Mattos Santos Estao das Artes - www.estacaodasartes.com.br

Conselho editorial
Ausonia F. Donato Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Belkis Trench Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Camila Garcia Tosetti Pejo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP Brasil
Carlos Tato Cortizo Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Fernando Szklo Instituto Cincia Hoje (ICH) Rio de Janeiro-RJ - Brasil
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Nelson Rodrigues dos Santos Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) - Campinas-SP - Brasil
Samuel Antenor Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Sonia I. Venncio Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Suzana Kalckmann Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Tania Keinert Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil
Tereza Etsuko da C. Rosa Instituto de Sade (IS) - So Paulo-SP - Brasil

* permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que sejam mantidos os crditos dos autores e instituies.
** Os dados, anlises e opinies expressas nos artigos so de responsabilidade de seus autores.
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Universalidade, integralidade, equidade e SUSI


Universality, integrality, equity and SUS

Jairnilson Silva PaimII


Lgia Maria Vieira da SilvaIII

Resumo Abstract

Este artigo tem como objetivo discutir as noes de The objective of this article is to discuss notions
universalidade, equidade e integralidade, a partir de of universality, equity and integrality, starting from
uma reviso no sistemtica da literatura. Apresenta a review of the systematic literature. It presents a
uma breve contextualizao histrica, destacando que brief historic context, highlighting that the equality is
a igualdade est associada ideia de justia desde a associated with the idea of justice since the French
Revoluo Francesa. J a noo de universalidade est Revolution. The notion of universality is present in the
presente nas polticas do Welfare State, na Declarao policies of the Welfare State, in the Declaration of the
de Alma Ata e na 8 Conferncia Nacional de Sade. Alma Ata and in the 8th National Health Conference.
Critica a falta de preciso conceitual da noo de It criticizes the lack of conceptual precision of the
equidade, indicando alguns trabalhos tericos para notion of equity, indicating some theoretical works
fundament-la. Discute os vrios sentidos produzidos to act as a fundament for it. It discusses various
para a integralidade, assim como certas tentativas de senses produced for integrality, as well as certain
operacionaliz-la mediante as propostas de vigilncia efforts to make it operational by means of health
da sade, acolhimento e sade da famlia. Finalmente, care proposals, family protection and health. Finally,
considera que essas noes podem dialogar com it considers that these notions may dialogue with
aquelas referentes desigualdade, diferena e those referring to inequality, difference and iniquity,
iniquidade, concluindo que, no caso do Sistema concluding that, in the case of the Sistema nico
nico de Sade (SUS), a universalidade supe acesso de Sade (SUS Single Health Care System),
igualitrio aos servios e aes de sade, a equidade universality supposes equal access to health services,
possibilita a concretizao da justia e a integralidade equity allows for the solidication of justice and the
requer aes intersetoriais e uma nova governana na integrality requires intersectorial action and a new
gesto de polticas pblicas. government administration in public policies.

Palavras-chave: Universalidade; Key-words: Universality; integrality; equity


integralidade; equidade

I
Artigo baseado, parcialmente, no texto Universalidade, Integralidade e
Equidade elaborado por um dos autores como subsdio para a formulao do
Plano Nacional de Saneamento Bsico do Ministrio das Cidades.
II
Jairnilson Silva Paim (jairnil@ufba.br) professor titular do Instituto de Sade
Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA).
III
Lgia Maria Vieira da Silva (ligiamvs@gmail.com) professora associada do
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC-UFBA).

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo Universalidade, equidade e integralidade: breve con-

A
s noes de universalidade, equidade e inte- textualizao histrica
gralidade tm estado presentes em documen- As noes de universalidade, equidade e integralida-
tos doutrinrios e tcnicos da rea de sade de no podem ser compreendidas sem considerar a sua
divulgados nos ltimos sessenta anos. A criao da historicidade. Diante das articulaes que se estabele-
Organizao Mundial da Sade, a implantao de sis- cem entre sade e estrutura social, cada sociedade en-
temas de sade universais, a Declarao de Alma-Ata gendra o seu sistema de proteo social e intervenes
e a proposta Sade para Todos no ano 2000, podem sanitrias, ainda que influenciada pelas relaes inter-
ter contribudo para o reconhecimento dessas noes nacionais. Com efeito, a reflexo sobre a incorporao
enquanto princpios e diretrizes13. dessas noes pelas polticas pblicas demanda a iden-
Justamente num contexto internacional em que as tificao de dois vetores: o sanitarismo e os sistemas de
desigualdades entre pases, regies, classes, grupos so- proteo social.
ciais e tnico-raciais mais se avolumam, organismos in- O sanitarismo, embora surgido em sociedades ca-
ternacionais tm recorrido, tambm, equidade17. Esta pitalistas com predomnio do liberalismo econmico e
vem sendo reiterada como uma das referncias para a poltico no sculo XIX, defendia a interveno do Estado,
formulao de polticas pblicas, enquanto a integrali- particularmente nos problemas que os indivduos e a ini-
dade parece ser menos enfatizada. ciativa privada no eram capazes de resolver. Os refor-
No Brasil, esses termos vm sendo progressivamen- madores sociais propunham uma legislao sanitria e
te utilizados em documentos tcnicos e normativos2,9. A aes para o enfrentamento de epidemias, constituindo
equidade aparece como sinnimo de igualdade, embora as bases do que se reconhece como Sade Pblica20.
no conste entre os princpios do Sistema nico de Sa- Paralelamente, os pases europeus desenvolveram
de (SUS), seja na Constituio, seja na Lei Orgnica da sistemas de proteo social6, sofrendo influncias eco-
Sade. Os princpios e diretrizes nesses marcos legais nmicas, polticas e ideolgicas. Nos pases em que pre-
so a igualdade, a universalidade e a integralidade2. valecia o liberalismo, instituiu-se um sistema baseado
O objetivo do presente artigo discutir as noes na assistncia, dirigido fundamentalmente aos pobres,
de universalidade, equidade e integralidade a partir de que precisavam provar a sua situao de carncia. Este
uma reviso no sistemtica da literatura. tipo de proteo social, ainda vigente em muitos pases,

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

conhecido como residual, correspondendo a uma ci- Unicados e Descentralizados de Sade (SUDS), incor-
dadania invertida. porando os princpios da universalidade e integralida-
No final do sculo XIX, teve incio na Alemanha o de13. Estes foram reiterados na 8 Conferncia Nacional
seguro social, no qual trabalhadores, empresrios e o de Sade (8 CNS)1.
Estado contribuiriam para a proteo dos indivduos em Com a Constituio de 1988, foi possvel incorporar
casos de morte, aposentadorias, acidentes e doenas. os direitos sociais ligados cidadania, inspirando-se no
O acesso a tais benefcios dependeria de contribuio modelo da Seguridade Social. Depois de indicar a rele-
prvia, de modo que este tipo de sistema de proteo vncia das polticas econmicas e sociais para a garan-
social denominado de meritocrtico. Admite uma ci- tia do direito sade, a Constituio fez referncia ao
dadania regulada, j que o acesso aos benefcios no acesso universal e igualitrio s aes e servios para
universal, nem se baseia na integralidade e na equida- a promoo, proteo e recuperao2.
de, mas no mrito da contribuio.
Em meados do sculo XX, so propostas polticas Equidade
pblicas de carter universal, integrantes dos Welfare Do ponto de vista etimolgico, a palavra equidade
States. A partir de ento, configura-se um terceiro tipo est prxima da igualdade e ambas tm sido frequen-
de sistema de proteo social conhecido como seguri- temente usadas como sinnimos. So consideradas um
dade social. Supe a solidariedade da sociedade para a contraponto para as desigualdades, sejam as socioeco-
sua manuteno, de sorte que o seu financiamento tem nmicas, sejam as de sade. Assim, organismos inter-
origem nos impostos coletados de todos. Apresenta um nacionais admitem que equidade implica a diminuio
carter institucional e o acesso aos seus benefcios das diferenas evitveis e injustas, ao mnimo possvel,
inerente condio de cidadania. A universalidade pas- e na oferta de servios de sade em funo das neces-
sa a ser contemplada e, num momento ulterior, ganha sidades e da capacidade de pagamento12. No entanto,
espao a noo de equidade. muitos textos tcnicos e artigos cientficos usam a equi-
O Brasil incorporou o sanitarismo no alvorecer do s- dade sem preocupao com a preciso conceitual.
culo XX, ao tempo em que criou institutos de previdncia possvel distinguir a equidade horizontal e a equi-
especficos para cada categoria de trabalhadores, in- dade vertical baseadas na ideia aristotlica de justi-
cluindo a assistncia mdica. Estas instituies do segu- a. A primeira diz respeito ao igual tratamento para
ro social foram unificadas durante o autoritarismo, resul- iguais e a segunda supe tratamento desigual para
tando no Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia desiguais21. Embora a igualdade seja um valor impor-
Social (INAMPS). Na Constituio de 1988, foi concebida tante, haveria situaes em que ocorrem grandes de-
a Seguridade Social, composta pela sade, previdncia sigualdades, como no acesso aos servios de sade.
e assistncia social, permitindo a implantao do SUS13. Nesses casos, atender igualmente os desiguais pode-
ria resultar na manuteno das desigualdades. Assim,
Universalidade a questo posta vai no sentido de demonstrar que a
As noes de universalidade e equidade esto re- igualdade pode no ser justa. Com vistas, sobretudo,
lacionadas ao princpio da igualdade que, por sua vez, distribuio de recursos, a noo de equidade admite
est associado ideia de justia no pensamento dos a possibilidade de atender desigualmente os que so
principais filsofos18. O universal aquilo que comum desiguais, priorizando aqueles que mais necessitam
a todos. Essa ideia est presente no lema da Revoluo para poder alcanar a igualdade.
Francesa e nas promessas dos socialistas utpicos. Portanto, faz-se necessrio explicitar um marco con-
Na sade, as propostas do Welfare State e da Con- ceitual que permita analisar e interpretar a questo da
ferncia de Alma-Ata, defendendo o direito sade, re- equidade22. Estes autores partem da discusso sobre
foraram o princpio da universalidade. Assim, o Brasil as diferentes frmulas da justia que implicam distin-
implantou programas de extenso de cobertura, como o tas categorias de igualdade, bem como do conceito de
Programa de Interiorizao das Aes de Sade Sanea- equidade no sentido dado por Perelman18 como instru-
mento do Nordeste (PIASS), que se ampliaram por meio mento da justia para resolver as contradies geradas
das Aes Integradas de Sade (AIS) e dos Sistemas pelas diferentes classes de igualdades. Consideram a

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

contribuio de Heller8 em que equidade corresponde da assistncia, entendida como um conjunto articulado
justia, admitindo um outro critrio para sua definio: e contnuo das aes e servios preventivos e curativos,
para cada um, aquilo que lhe devido por ser um mem- individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
bro de um grupo ou categoria essencial. os nveis de complexidade do sistema2.
O SUS tem sido defendido como poltica, fundamen- Dessa forma, a Reforma Sanitria Brasileira con-
talmente, universal, mas que pode contemplar de forma templou originalmente a integralidade em pelo menos
progressiva a equidade14. Nessa perspectiva, o conceito quatro perspectivas: a) como integrao de aes de
de universalidade no se contrape ao conceito de equi- promoo, proteo, recuperao e reabilitao da
dade formulado por Perelman18. O sistema de sade, ao sade, compondo nveis de preveno primria, se-
ser universal, pressiona em termos de qualidade, tendo cundria e terciria; b) como forma de atuao profis-
em vista a sua utilizao por todas as classes sociais, sional abrangendo as dimenses biolgica, psicolgica
ou pelo menos por parte das classes mdias dotadas de e social; c) como garantia da continuidade da ateno
maior poder de barganha e interferncia no campo pol- nos distintos nveis de complexidade do sistema de
tico. Dessa forma, conceber e implementar servios de servios de sade; d) como articulao de um conjun-
sade universais pode ser uma estratgia de assegurar to de polticas pblicas vinculadas a uma totalidade de
s classes populares acesso a servios de melhor qua- projetos de mudanas que incidissem sobre as condi-
lidade e, portanto, exercitar a equidade. Possibilitaria o es de vida, determinantes da sade e dos riscos de
exerccio da justia na esfera pblica, levando em conta adoecimento, mediante ao intersetorial.
a identificao de grupos ou categorias essenciais, ado- A integralidade, como noo polissmica, pode ser
tando uma perspectiva de responsabilidade simtrica, vista como imagem-objetivo ou bandeira de luta, como
comunicao e cooperao8. valor a ser sustentado e defendido, como dimenso das
prticas e como atitude diante das formas de organizar
Integralidade o processo de trabalho10. Aparece, tambm, como cate-
Na Constituio, integralidade aparece como uma goria genrica capaz de englobar diversas dimenses
diretriz para a organizao do SUS, ao lado da descen- do cuidado (acesso, qualidade, relaes interpessoais)
tralizao e da participao da comunidade. Embora e at mesmo das pessoas, como autonomia. Outros
alguns dos sentidos atribudos pelos autores nacionais autores admitem que os sistemas de servios de sade,
noo de integralidade tenham alguma correspondn- organizados na perspectiva da integralidade da aten-
cia, na literatura internacional, aos termos comprehen- o, adotariam as seguintes premissas: a) primazia das
sive medicine e comprehensive care ou, ainda, conti- aes de promoo e preveno; b) garantia de ateno
nuidade e coordenao do cuidado, pretende-se, neste nos trs nveis de complexidade da assistncia mdica;
tpico, privilegiar a produo cientfica brasileira. c) articulao das aes de promoo, preveno, cura
Originalmente, a ideia de integralidade surge com a e recuperao; d) a abordagem integral do indivduo e
proposta da Medicina Integral ou Comprehensive Medi- famlias7. No processo poltico-institucional, distintos
cine. Assim, a Medicina Integral seria capaz de articular modos tecnolgicos de interveno tm contemplado a
as aes de promoo, proteo, diagnstico precoce, integralidade buscando formas de operacionalizao4.
limitao do dano e reabilitao15. Com base na reviso da literatura, podem-se iden-
No Brasil, a integralidade apareceu no discurso gover- tificar pelo menos cinco condies de adoo da inte-
namental atravs do Programa de Assistncia Integral gralidade: cuidado, prtica, programa, poltica e siste-
Sade da Mulher3 e das AIS. Nesse mbito, o seu sentido ma. Assim, a integralidade pode ser entendida como
estava relacionado articulao entre preveno e as- um enunciado de certas caractersticas do sistema,
sistncia. Os textos que alimentaram as discusses da instituies e prticas.
8 CNS apontavam para este princpio1. Posteriormen- No caso do cuidado integral, a pessoa compreendi-
te, a Constituio incorporou-o como uma das diretrizes da na sua totalidade, considerando os aspectos biolgi-
para o SUS: atendimento integral, com prioridade para cos, psicolgicos e socioculturais. Assim, a assistncia
as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios as- mdica integral, mesmo na dimenso individual, apre-
sistenciais. J a Lei 8.080/90 refere-se integralidade senta um carter completo, valorizando as interaes

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

entre os sujeitos e a construo de vnculos na ateno dores de sade entre classes sociais, bairros, raa-cor,
entre os usurios do cuidado e os cuidadores. A con- estratos de renda, educao, ocupao, etc.
versao sujeito-equipe possibilitaria a apreenso das No caso da diferena, pode ilustrar a diversidade
necessidades que orientariam o estabelecimento do no domnio da vida biolgica, como a mortalidade en-
projeto teraputico-assistencial11. A proposta de acolhi- tre jovens e idosos.
mento poderia ser um exemplo desse cuidado integral. Quanto iniquidade, corresponde injustia, seja
A prtica integral organiza e articula processos de como negao da igualdade no mbito da superestrutu-
trabalho e tecnologias distintos, possibilitando que ra poltico-ideolgica, seja como um produto inerente
trabalhos parcelares resultem numa interveno mais prpria estrutura social.
abrangente e completa. possvel pens-la para alm Assim, os termos diferena, desigualdade e iniquida-
de uma atitude, como racionalidade que orienta a de tendem a dialogar com as noes revisitadas ao longo
combinao de tecnologias estruturadas para o enfren- deste texto, uma vez que a sua superao pode ser obje-
tamento de problemas e atendimento de necessidades. to de polticas pblicas para o desenvolvimento do SUS.
o caso, por exemplo, da proposta da vigilncia da sa-
de que orienta intervenes voltadas para o controle de Comentrios finais
danos, de riscos e de determinantes socioambientais A reviso dos estudos sobre universalidade, equidade
em um dado territrio16. e integralidade aponta para distintas definies e aborda-
Um programa integral permite explicitar objetivos, gens terico-conceituais. Ideologias e teorias competem
recursos e atividades contemplando necessidades de na construo de conceitos, de modo que foi possvel
diversas ordens, inclusive os determinantes socioam- verificar desde elaboraes mais superficiais e parciais,
bientais de uma dada situao, embora com uma atua- at a produo de conceitos tericos derivados de funda-
o predominantemente setorial19. mentao filosfica, alm de pesquisas empricas.
Polticas pblicas integradas ou integrais implicam a Enquanto a diferena apresenta-se aceitvel na
articulao de polticas, programas e projetos, exigindo perspectiva biolgica ou cultural, a desigualdade e a
ao intersetorial e gesto compartilhada e pactuada, iniquidade so produzidas socialmente e remetem para
a exemplo da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e uma reflexo sobre a justia.
da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do SUS, bem A defesa de polticas pblicas universais e igualitrias
como de iniciativas recentes de sistemas nicos de as- no impede que, num momento seguinte, prevalea o
sistncia social (SUAS) e de segurana pblica (SUSP). princpio da equidade. Se possvel constatar sistemas
O sistema integral permite o entrosamento de polti- universais que buscam a equidade para se tornarem
cas, programas, prticas e cuidados. O carter sistmi- mais justos, no se conhecem experincias de polticas
co e integral do conjunto das intervenes contribuiria focalizadas que resultassem em sistemas universais.
para assegurar maior efetividade, pois poderia atuar so- No SUS, universalidade supe que todos os brasilei-
bre as manifestaes fenomnicas (ns crticos e acu- ros tenham acesso igualitrio aos servios de sade e
mulaes), assim como sobre as regras bsicas. respectivas aes, sem qualquer barreira de natureza
Apesar da relevncia da ampliao de novos senti- legal, econmica, fsica ou cultural. A equidade possi-
dos e significados para essa noo, caberia uma justifi- bilita a concretizao da justia, com a prestao de
cada cautela diante de tal alargamento semntico, pois, servios, destacando um grupo ou categoria essencial
alm de exponenciar a polissemia, pode resultar no es- alvo especial das intervenes. E a integralidade tende
vaziamento terico de um conceito em construo, sa- a reforar as aes intersetoriais e a construo de uma
crificando o seu potencial heurstico. nova governana na gesto de polticas pblicas.

Desigualdades, diferenas e iniquidades


A literatura tem revelado uma elevada produo de
pesquisas sobre desigualdades em sade5. Embora
muitos estudos no se preocupem em conceituar de-
sigualdade, estes tm indicado assimetrias de indica-

Volume 12 | N 2 | 113
Desigualdades e Iniquidades em Sade

7. Giovanella L, Lobato L de VC, Conill EM, Cunha EM.


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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Sade e direitos: princpios para ao


Health and Rights: principles for action

Olinda do Carmo LuizI


Jorge KayanoII

Resumo Abstract

A preocupao com as diferenas de sade entre The concern with the health differences among
segmentos populacionais tem promovido o mapeamento population segments has led to the mapping of the
da disparidade das formas como as pessoas adoecem disparity in the form of how people get sick and die.
e morrem. A ausncia de diferenas desnecessrias, The absence of the avoidable and unfair unnecessary
evitveis e injustas tem sido chamada de equidade. A differences has been called equity. The unfairness is
injustia fruto de um julgamento realizado no contexto the result of a judgment undertaken in the context of
de uma sociedade especca, segundo valores sociais a specic society, according to historically subscribed
historicamente inscritos. Termos como igualdade, to social values. Terms such as equality, social justice,
justia social, moral e direitos humanos e sociais esto morals and human and social rights are intimately
intimamente relacionados atual ideia de equidade. related to the current idea of equity. The objective of this
Este texto objetiva sistematizar brevemente as ideias de text is to briey systemize the ideas of human rights and
direitos humanos e analisar, como exemplo, dados sobre analyze, as an example, data regarding premature death
a mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares by cerebrovascular disease (DCV) in large municipalities
(DCV) em municpios paulistas de grande porte. A sade of the state of So Paulo. Health is considered a social
considerada um direito social, no mbito dos direitos de right under the coverage of the rights of solidarity and
solidariedade, e no apenas a possibilidade individual de not just the individual possibility of paying for services,
compra da assistncia, mas o direito a no car doente. A but the right to not become sick. Heath comes close to
sade aproxima-se da ideia central de qualidade de vida the central idea of life quality and makes up one of the
e constitui um dos elementos da cidadania. Rearma- elements of citizenship. Therefore, equity is reafrmed
se, assim, a equidade como um princpio que deve, as a principle which should necessarily permeate all and
necessariamente, permear toda e qualquer formulao every formulation and practice in the area of health. The
e prtica na rea da sade. O estudo da mortalidade study of premature death by DCV reveals the enormous
precoce por DCV revela a enorme disparidade das taxas disparity of rates between comparable municipalities
entre municpios comparveis, de acordo com o ndice according to the Indice Paulista de Responsabilidade
Paulista de Responsabilidade Social (IPRS). Esto no Social (Paulista Index of Social Responsibility - IPRS). The
Grupo 2 os municpios Santana de Parnaba, com a municipalities of Santana de Paraba, with the lowest rate
menor taxa entre os 73 municpios, e Guaruj, com a among 73 municipalities, and Guaruj with the greatest,
maior taxa. are in Group 2.

Palavras-chave: Equidade; direitos; Key-words: Equity; rights;


brechas redutveis reducible gaps

I
Olinda do Carmo Luiz (olindaca@uol.com.br) mdica sanitarista e pesquisadora
cientfica do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo (USP).
II
Jorge Kayano (jorge@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, pesquisador do
Instituto de Sade da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e membro
do Instituto Polis.

Volume 12 | N 2 | 115
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Equidade e justia humanos e sociais esto intimamente relacionados

A
s diferenas de sade entre segmentos da po- atual ideia de equidade.
pulao e o mapeamento da disparidade nas
formas como as pessoas adoecem e morrem A ideia de direitos
esto na base da prtica em sade orientada pela epi- Foi no sculo XVIII que a concepo de direito uni-
demiologia. A mudana no padro de adoecimento e a versal assumiu as caractersticas da modernidade,
melhoria das condies gerais de vida, com frequncia, tornando-se laica e, no campo poltico, liberal. A ideia
ocorrem simultaneamente ao aumento da diferena en- predominante a de que, ao abandonar o estado natu-
tre as classes mais desfavorecidas e as mais abasta- ral, o homem se organiza em sociedade e o Estado sur-
das, e remete a explicaes que incluem as condies ge para garantir os direitos naturais, de acordo com o
materiais de sobrevivncia. As diferenas nos perfis de pacto firmado entre seus membros, o contrato social. A
morbimortalidade tm conduzido a estudos que buscam concepo do direito universal como exigncia racional
explicaes em variveis como escolaridade, ocupao, absoluta corrobora as aspiraes polticas da socieda-
renda e desemprego. Grupos desfavorecidos no s so- de da poca.
frem maior incidncia de doenas, como tambm tm As influncias dessa formulao so notadas na
mais doenas crnicas e incapacidades em idade pre- Declarao da Independncia dos Estados Unidos da
coce, fruto da deteriorao da qualidade de vida. Amrica (1776) e na Declarao dos Direitos do Ho-
O termo equidade, no seu sentido mais frequente na mem e do Cidado (1789), da Assembleia Nacional
literatura, tem uma dimenso tica e moral. Refere-se francesa. Seus reflexos jurdicos incluram reformas
ausncia de diferenas desnecessrias, evitveis, con- legislativas segundo critrios contrrios tradio e
sideradas injustas e insatisfatrias. A injustia fruto ao que no parecesse ditado pela razo. Como cen-
de julgamento, no contexto de uma sociedade espec- rio, mantinha-se a afirmao de que os homens tm
fica, segundo seus valores, social e historicamente ins- direitos naturais anteriores formao da sociedade,
critos. A ideia de equidade em sade tem, na dimenso direitos que o Estado deve reconhecer e garantir como
tica e moral, a sade como valor positivo, considerado direitos do cidado.
enquanto direito social construdo ao longo da histria. Nos sculos XVII e XVIII, na nascente sociedade capi-
Termos como igualdade, justia social, moral, direitos talista, a burguesia adota um conjunto de ideias ticas,

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

polticas e econmicas, conhecidas como concepo As sucessivas crises econmicas, polticas e morais
liberal, em oposio viso de mundo da nobreza. Na do liberalismo tensionaram o Estado mnimo a trans-
dimenso tica, o liberalismo defende a garantia dos formar-se. Gradualmente, este assume funes funda-
direitos individuais, pressupondo um Estado de direito mentais da vida privada e passa a regular atividades
no qual arbtrio, lutas religiosas, tortura, penas exacer- polticas e jurdicas, ampliando os setores pblicos. Um
badas e prises arbitrrias so evitados, alm de garan- reflexo disso so as legislaes reguladoras das rela-
tir liberdade de pensamento, expresso e religio. No es de produo, que se contrapem ao ideal de liber-
campo poltico, o liberalismo busca a legitimao do po- dade e livre iniciativa.
der em teorias contratualistas, opondo-se tradio, ao No incio do sculo XX, durante a depresso econ-
direito divino dos reis, herana do poder e ideia de mica, intensifica-se a discusso sobre a igualdade de
que os sditos devem estar sob proteo, tutela e dom- oportunidades. Nas dcadas de 1920 e 1930, os Esta-
nio do soberano e, portanto, sujeitos a seu despotis- dos Unidos e o Reino Unido intensificam intervenes
mo. Defende a instituio do voto e da representao, a de aumento significativo dos servios sociais, tendo
autonomia dos poderes e a limitao do poder absoluto como pressuposto a concepo de que qualquer cida-
central, ainda que de forma elitista, restringindo a par- do tem direito a condies mnimas de sobrevivncia.
ticipao a cidados do sexo masculino detentores de Para tanto, o Estado deve garantir emprego, controle
propriedades. A economia a do laissez-faire, laissez- de salrio, seguro contra invalidez e doena, licena
passer, le monde va de lui-mme, da livre iniciativa, da maternidade, aposentadoria, educao, moradia. No
competio, do Estado mnimo, e da assertiva de que o Estado do bem-estar social (welfare state) todos tm
equilbrio e a justia social sero alcanados pela lei de direito a serem protegidos contra situaes adversas
mercado da oferta e da procura. e, mais recentemente, a terem garantidos nveis mni-
O caminho para justificar a oposio tradio foi mos de qualidade de vida7. Embora combatidas pelos
o da universalizao e inviolabilidade dos direitos na- defensores do livre mercado, essas medidas vincula-
turais. Todo o processo poltico e ideolgico envolvido vam-se renovao do capitalismo e conteno da
na derrocada do antigo regime inaugura uma nova con- insatisfao popular, campo frtil para o emergente
cepo moral, constituindo um marco para a igualdade movimento socialista.
e a liberdade que, a partir de ento, afirmam-se como O New Deal americano sintetiza, ento, a ideia de
valores humanos inquestionveis. auxlio aos necessitados pelo Estado, por meio de recur-
O sculo XIX presencia a expanso da economia, o sos da arrecadao de impostos. Sua nfase a cria-
crescimento da indstria e o surgimento do operariado o de oportunidades de trabalho, dado o grande con-
organizado em sindicatos. A excessiva jornada de traba- tingente de desempregados. Embora a cobertura no
lho em fbricas insalubres, os baixos salrios, a pobreza fosse universal, tais medidas marcaram uma revoluo
e a utilizao da mo de obra infantil so alguns dos das ideias na afirmao dos direitos sociais6.
principais problemas sociais que configuram um estado A ameaa dos regimes totalitrios, no ps-guerra, re-
de injustia social, gerando protestos e anseios por mu- acendeu a discusso sobre direitos naturais, sobretudo
danas. A livre concorrncia no conduziu ao equilbrio como limite ao poder do Estado, abandonando-se a tese
prometido, e a emergente concepo socialista encon- da imutabilidade e eternidade do direito natural, reco-
tra campo frtil para difundir suas ideias de igualdade nhecido como histrico. O Estado do bem-estar social
no apenas formal, mas de fato, conclamando a opo- predomina, em particular nos pases industrializados,
sio ao modo de produo capitalista e extino da quanto oferta de servios sociais.
propriedade privada. O liberalismo renova-se, defenden- Dentre as definies do Estado do bem-estar, des-
do ampliao do direito de liberdade por meio de garan- tacamos a de Romanyshyn10, que aponta o conjunto de
tias jurdicas. a poca da luta pelo sufrgio universal, leis, programas, benefcios e servios que asseguram
liberdade de imprensa e educao elementar gratuita a satisfao de necessidades bsicas para o bem-
para todos. Posteriormente, o desenvolvimento tecno- estar da populao e a ordem social, traduzida em
lgico concorreu para a conciliao entre algumas das proteo governamental para a renda, nutrio, sade,
reivindicaes operrias e os interesses econmicos. moradia, educao etc. Se, por um lado, essas aes

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

garantem a ordem social contendo as insatisfaes liberdade, civis e polticos, com titularidade individual,
da populao (agudizadas no ps-guerra), evitando con- somam-se os direitos sociais, culturais e econmicos,
flitos, estabilizando o sistema e legitimando o Estado, vinculados ao princpio de igualdade, reivindicando a
por outro, ampliam a concepo de direitos enquanto atuao do Estado para sua concretizao.
valor associado ideia de justia social: A partir da dcada de 1940, explicita-se com mais
Na realidade, o que distingue o Estado assisten- veemncia o princpio fundamental do welfare state de
cial (Estado do Bem-Estar) de outros tipos de Estado que todo cidado, independentemente da condio so-
no tanto a interveno direta das estruturas pbli- cioeconmica, mas por sua condio de cidado, tem
cas na melhoria do nvel de vida da populao, mas o direito de ser protegido com garantia do mnimo de
o fato de que tal ao reivindicada pelos cidados bem-estar. A pobreza deixa de ser vista como manifesta-
como um direito9. o divina ou como desmerecimento individual, sendo
Aes de assistncia do Estado podem ser iden- reconhecida como de origem social.
tificadas, na Europa, desde o sculo XVIII, articuladas O fortalecimento do welfare state associado ao
tica protestante e concepo liberal de a cada desenvolvimento da democracia e ao aumento do po-
um segundo seu merecimento, como aes caritati- der poltico das organizaes operrias, num contexto
vas. Exemplo dessa assistncia foi a Lei dos Pobres de intenso desenvolvimento econmico9. Atualmente,
inglesa de 1834, segundo a qual a pessoa mantida o debate sobre a crise do Estado de bem-estar tem
com recursos da comunidade renunciava a seus direi- produzido diversas teses, com interpretaes diver-
tos civis e polticos, sendo colocada margem da so- gentes. Para a discusso deste ensaio, todavia, o im-
ciedade. Quando o Estado provia as necessidades de portante reconhecer seu papel na consolidao do
algum, no o fazia para garantir qualquer direito, mas direito a um mnimo de condies de sobrevivncia
assumia-o como perigoso ordem social e higiene como valor moral, inaugurando um novo marco nos
da coletividade9. direitos de igualdade.
Com a crescente industrializao e urbanizao, O desenvolvimento do Estado do bem-estar social
o Estado liberal-democrtico da primeira metade do nos pases de industrializao tardia inaugurou outra in-
sculo XX assume providncias mais igualitrias, con- flexo na concepo de direitos, os relacionados cida-
siderando as medidas assistenciais como desenvol- dania e a um mnimo de condies de vida satisfatria.
vimento dos direitos civis e polticos. Se o direito de A sade uma dessas condies, expressa tanto
liberdade clama pela no-interveno do Estado, os di- como assistncia, em caso de doena, como no estabe-
reitos sociais, ao contrrio, tm na atuao deste seu lecimento de condies que garantam sua integridade.
ponto de apoio.
Os contornos do Estado sofrem uma radical transfor- Direito sade
mao em consequncia das novas tarefas assumidas. A sade um direito social no mbito dos direitos de
Sua forma, instrumentos, estrutura, recursos e campo solidariedade, e no vinculado apenas possibilidade
de atuao so amplamente dimensionados. de compra da assistncia, mas atividade prestadora
A emergncia do Estado do bem-estar impe ao di- do Estado, independente das possibilidades individuais.
reito uma nova feio: seu alvo deixa de ser o indivduo Mais do que isso, a sade configura-se como direito a
e passa a ser a coletividade7. O Estado de Direito pas- no ficar doente, impondo atuao antecipada de servi-
sa do modelo tradicional de Estado Liberal de Direito, os que garantam a salubridade pblica.
pautado por um conjunto de garantias legais, para o A sade aproxima-se da ideia central de qualidade
Estado Democrtico de Direito, onde a lei no sufi- de vida e constitui um dos elementos da cidadania. Di-
ciente, dada sua generalidade, e torna necessria a reito cura, preveno de doenas, a uma vida sau-
igualdade de fato (no apenas perante a lei), alcana- dvel, aos benefcios do desenvolvimento, ao trabalho e
da por meio da interveno estatal transformadora da alimentao adequada. Para alm do acesso assis-
realidade comunitria. tncia mdica, o direito sade requer relaes sociais
Os direitos fundamentais, direitos humanos, so que possibilitem a qualidade do cotidiano e assume
aprofundados e ganham novos valores. Aos direitos de posio auto-reflexiva, relacionada no apenas sobre-

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

vivncia, mas a uma vida qualificada pelo usufruto dos Jairnilson Silva Paim responde de forma semelhan-
benefcios da cidade. te: A prpria ambiguidade do termo equidade, as di-
Desde o incio da modernidade, tem-se demonstra- ferentes concepes do SUS presentes no processo
do que o estado de sade pode ser melhorado pela poltico de sade e as diversificadas formas de sua
interveno, substituindo as antigas ideias da tradio apresentao em municpios e estados brasileiros,
sacra que associavam doena ao destino ou ao peca- mais ou menos prximas aos dispositivos legais e ao
do. A possibilidade de interveno no adoecimento projeto da Reforma Sanitria, impem que a resposta
contribuiu para constituir a ideia de sade como direi- seja em termos. Ou seja, o SUS enquanto poltica p-
to alcanvel pelo progresso humano, e para afirmar o blica foi formulado na perspectiva do acesso universal,
direito sade1. da igualdade e da justia social no que diz respeito s
O avano tecnolgico tem tensionado a ampliao necessidades de sade da populao brasileira. Na me-
da oferta assistencial no campo da medicina. Ademais, dida em que a equidade seja concebida na perspectiva
a sade, nas ltimas dcadas, tambm associada ao tica e da justia, esta poltica pblica tem um grande
bem-estar e qualidade de vida, como reza a definio potencial de alcan-la, no obstante as histricas ini-
da Organizao Mundial da Sade (OMS): um estado quidades presentes na sociedade brasileira, agravadas
de completo bem-estar fsico, mental e social que, em- pelas novas verses do capitalismo em tempos de glo-
bora genrica e pouco operacional, reflete a tendncia balizao. (...) Ao atender necessidades de sade de
para a universalizao de medidas assistenciais nos de- contingentes expressivos da populao anteriormente
mais campos sociais. excludos do sistema, possvel atribuir ao SUS a re-
Seja pela extenso dos servios sociais, seja pelo duo de desigualdades no acesso aos servios o que,
crescimento econmico, a exigncia de obter nvel de de certo modo, torna a ateno menos inqua, embora
sade satisfatrio foi conseguida por parcela conside- ainda muito distante do seu iderio igualitrio8.
rvel da humanidade na segunda metade do sculo
passado. Mas, os que tero sade ruim ou pssima Mortalidade precoce por DCV estudo comparado
tm aumentado em muitas reas do mundo. As dife- entre municpios do Estado de SP
renas permanecem gritantes entre pases do norte e As afirmaes destes autores nos instigam a per-
pases subdesenvolvidos, mas tambm entre grupos guntar: qual a situao do SUS no Estado de So
populacionais dentro de um mesmo pas e at mesmo Paulo na perspectiva da equidade? Pela diversidade
dentro dos municpios. de interpretaes que o princpio suscita entre ges-
Como herdeiros das tradies ocidentais, as ques- tores e que geram distintas formas de priorizao na
tes relacionadas ao direito sade e equidade tam- alocao de recursos, consideramos til apresentar al-
bm se refletem no nosso contexto. Tomando como pon- guns dados comparativos sobre a mortalidade precoce
to de partida as ideias de diferenas desnecessrias, por doenas cerebrovasculares (DCV) nos 73 maiores
evitveis, injustas e insatisfatrias, possvel inquirir municpios do Estado, todos com mais de 100 mil ha-
sobre a equidade no mbito do Sistema nico de Sade bitantes em 2008.
(SUS) no Brasil e no Estado de So Paulo. O Quadro 1 apresenta as taxas de mortalidade por
DCV entre 45 e 64 anos de idade, referentes s m-
O Sistema nico de Sade e a equidade dias dos anos 2006 a 2008, obtidos no Sistema de
O SUS estaria produzindo equidade? Para Gasto Informaes de Mortalidade (SIM). Estas taxas esto
Wagner, a resposta mais correta sim e no. Sim, com bitos por causas mal definidas, redistribudos.
quando amplia o acesso de milhes ateno bsica, De cada grupo apresentado apenas o municpio com
amplia a cobertura vacinal, aumenta a proporo de a menor e a maior taxa. A relao completa e dados
brasileiros com possibilidade de tratar-se de Aids, cn- sobre os demais municpios sero disponibilizados na
cer, sade mental etc. No, quando ainda persistem di- pgina do Instituto de Sade (www.isaude.sp.gov.br).
ferenas de acesso em funo de critrios que no os Considerou-se que os bitos por DCV na faixa etria
sanitrios, mas em funo de obstculos decorrentes selecionada so, na sua grande maioria, evitveis,
da poltica e da gesto do sistema3. desnecessrios e injustos.

Volume 12 | N 2 | 119
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Quadro 1. Taxa de mortalidade (TM) de pessoas de 45 a 64 anos por Doena Crebro Vascular entre municpios do
mesmo grupo de IPRS, taxa mdia do grupo, despesa municipal per capita com sade, porcentagem de recursos
prprios aplicados na sade e cobertura de sade suplementar. Estado de So Paulo, 2006.

TM Despesa Mun. Rec. Prprios Pop. coberta


Grupo Nmero de TM Mdia
Municpio (por 100 Total c/ Sade/ aplic. em sade por planos de
IPRS munic. do Grupo
mil hab) hab. 2008 (R$) (% EC 29) sade (%)

So Caetano do Sul 44 853 20,5 91,5


1 29 65
Barretos 92 412 23,0 30,6

Santana de Parnaba 43 417 16,6 36,9


2 29 74
Guaruj 119 339 18,3 32,4

Ja 54 228 24,1 15,4


3 5 65
Franca 72 211 21,9 31,8

Santa Brbara dOeste 70 238 20,4 37,6


4 6 78
Franco da Rocha 84 195 20,0 22,9

Itapetininga 51 332 30,0 18,6


5 4 77
Ferraz de Vasconcelos 101 133 20,8 16,0

Fontes: Datasus SIM, SIOPS; ANS; Fund SEADE - IPRS; IBGE (Populao estimada para 2007)

Os 73 maiores municpios foram divididos em cin- bitos precoces por DCV (antes dos 65 anos) de Botu-
co grupos relativamente homogneos, de acordo com o catu, do mesmo grupo, 10 pontos percentuais menor do
ndice Paulista de Responsabilidade Social IPRS (Fun- que em Santana de Parnaba.
dao SEADE) para 2006. Municpios de grande porte Vale ressaltar que a menor discrepncia, ou brecha
concentram-se nos Grupos 1 (municpios com bons in- redutvel, encontra-se entre os municpios do Grupo 4,
dicadores de riqueza, longevidade e escolaridade) e 2 com valor 1,2 (ou 20% de diferena). Mas este grupo
(municpios com indicadores altos de riqueza, e baixos tambm apresenta a maior taxa mdia de mortalidade
indicadores sociais). Nos outros trs grupos predomi- precoce, superior ao do grupo 5 caracterizado como o
nam municpios de pequeno porte. grupo do IPRS com os mais baixos indicadores de rique-
Como os municpios pertencem a grupos de con- za e tambm os de longevidade e escolaridade.
dies de vida relativamente homogneos, chama a J os cinco municpios do grupo 3 apresentam a se-
ateno para a enorme disparidade entre as taxas de gunda menor discrepncia (1,3). Este grupo apresenta
mortalidade precoce por DCV entre municpios do mes- indicadores baixos de riqueza, mas bons indicadores so-
mo grupo: a maior diferena encontra-se entre munic- ciais, inclusive os de longevidade com TM mdia menor
pios do Grupo 2, que rene Santana de Parnaba, com do que a do grupo 2 e igual do grupo 1. Chama a aten-
a menor taxa entre os 73 municpios, e Guaruj, com o o fato de os municpios do grupo 2 apresentarem, em
a maior. A razo de taxas (RT) ou discrepncia m- mdia, gastos municipais em sade bem superiores ao
xima de 2,8 vezes. Podemos tambm cham-la de do grupo 3 e ter tambm o municpio com a maior des-
brecha de mortalidade redutvel ou evitvel. Ou poderia pesa per capita entre os 73 municpios: Cubato, com
ser pensada como meta de reduo possvel dos bitos R$ 934/habitante, em 2008. No entanto, este municpio
precoces por DCV do SUS de Guaruj. tem a segunda maior TM, inferior apenas ao Guaruj.
Por este raciocnio, o SUS em Santana de Parna- Vale notar que no h correlao entre despesas
ba no precisaria se preocupar em reduzir sua taxa de municipais com sade e taxas de mortalidade precoce,
mortalidade precoce por DCV? Esta resposta cabe ao cabendo indagar sobre a qualidade do gasto com sade
gestor municipal, que pode avaliar se esta baixa taxa dos municpios. Alis, o nico municpio entre os 73 que
resulta da boa qualidade e cobertura das aes de con- no cumpriu em 2008 o mnimo previsto pela EC-29
trole da hipertenso arterial, do estmulo alimentao foi Mogi das Cruzes, do grupo 1, que destinou apenas
saudvel e combate ao sedentarismo etc. Mas, poderia 10,4% dos recursos prprios sade. Este municpio
adotar uma meta correlata, como baixar a proporo de tem TM de 84, prxima de Barretos.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

O grupo 1 apresenta, junto com o 3, a menor mdia com menor nvel socioeconmico. (...) As desigualdades
de mortalidade precoce, mas a segunda maior discre- sociais que se expressam nos indicadores de sade po-
pncia, de 2,1. So Caetano do Sul tem a segunda me- dem ser reduzidas pela atuao efetiva e de qualidade
nor TM e a menor proporo de bitos precoces por DCV dos servios de sade do SUS. Os dados (...) apontam
19%. tambm o municpio com a maior cobertura a capacidade da organizao dos servios na promoo
populacional por planos e seguros de sade. da equidade em sade.
Os municpios do grupo 1 se caracterizam por terem
o maior gasto mdio com sade e as maiores cobertu-
ras por planos e seguros. Assim, municpios como Bar-
retos, Araras, Barueri e Mogi das Cruzes, com taxas de
mortalidade precoce entre 84 e 92, teriam condies
bem melhores que municpios dos grupos 4 e 5 do IPRS
para desenvolverem programas adequados de reduo
dessas taxas. Levanta-se tambm a pergunta sobre o
tipo de informaes que os Conselhos de Sade dis-
pem, e, principalmente, como as avaliam.
Uma informao adicional, no apresentada na ta-
bela, refere-se baixa cobertura dos grandes munic-
pios pela estratgia de sade da famlia (ESF). Dos 73
municpios, 11 no adotaram esta estratgia, ou no in-
formam o Datasus. E em 31 municpios, menos de 20%
de sua populao est coberta pela ESF. Por outro lado, Referncias
municpios com altas coberturas, como Diadema (83%) 1. Berlinguer G. tica da sade. So Paulo: Hucitec; 1996.
ou Praia Grande (78%), apresentam altas TM 78 e 2. Bobbio N. A era dos direitos. Rio de Janeiro: Campus; 1992.
84/100 mil. No se encontrou correlao entre a co- 3. Campos GWS. Reflexes temticas sobre equidade
bertura da populao pela ESF e a mortalidade precoce e sade: o caso do SUS. Sade e Sociedade 2006;
15(2): 23-33.
por DCV, o que suscita dvidas sobre a qualidade ou a
4. Chau M. Pblico, privado, despotismo. In: Novaes A,
eficcia desta estratgia.
organizador. tica. So Paulo: Companhia das Letras; 1992.
Finalmente, vale assinalar iniciativas adotadas em
5. Granja GF et al. O discurso dos gestores sobre a
So Paulo e Campinas, com sistemas de informaes
equidade: um desafio para o SUS. Rev Cincia e Sade
preocupados com a equidade. Em So Paulo, o ndice Coletiva 2009. (No prelo) [Disponvel em: http://www.
de Sade parte do Painel de Monitoramento da Se- cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/artigo_int.php?id_
cretaria Municipal, tendo sido construdo para avaliar artigo=4533 ]
a equidade. Entre os quatro indicadores do ndice, foi 6. Huberman L. Ns, o povo: a epopia norte-americana.
includa a mortalidade precoce por doenas crnicas So Paulo: Brasiliense; 1966.
no transmissveis bitos por diabetes, hipertenso 7. Moraes JLB. O direito da sade. Sade em Debate 1996
arterial e DCV antes dos 60 anos. Infelizmente, o seu jun; (51): 22-9.
clculo, iniciado em 2001, parou em 2005. 8. Paim JS. Equidade e reforma em sistemas de servios de
Em Campinas, a iniciativa conjunta da Secretaria sade: o caso do SUS. Sade e Sociedade 2006; 15(2):
34-46.
Municipal com o Departamento de Medicina Preventiva
9. Regonini G. Estado de bem-estar. In: Bobbio N, Matteucci
e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP
N, Pasquino G. Dicionrio de poltica. Braslia: Ed.
vem se mantendo, dando origem, em 2009, ao Boletim
Universidade de Braslia; 1986.
N 44 Tendncia da Desigualdade Social na Mortali-
10. Romanyshyn JM. Social welfare: from charity to justice.
dade. Os dados so consolidados segundo trs estratos New York: Random House/ Council on Social Work
socioeconmicos. Este boletim chama a ateno para Education; 1971.
as diferenas sociais significativas na mortalidade com 11. Whitehead M. The concepts and principles of equity and
risco consistentemente maior de morte nos moradores health. Copenhagen: World Health Organization; 1990.

Volume 12 | N 2 | 121
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A Regio Metropolitana de So Paulo e os desafios para


a equidade em sade
The Metropolitan Region of So Paulo and the challenges for equity in health

Luiza Sterman HeimannI, Emlio Telesi JniorII, Roberta Cristina BoarettoIII, Lauro Cesar IbanhesIV,
Iracema Ester do Nascimento CastroV, Jorge KayanoVI, Carlos Tato CortizoVII

Resumo Abstract

A legislao do Sistema nico de Sade (SUS) dene a The legislation of the A legislao do Sistema nico de Sade
participao do setor privado de modo complementar e (Single Health System - SUS) denes the participation of the private
suplementar. Demarca que aes e servios de sade devem sector in a complementary and supplementary manner. It outlines
ser regulamentados, controlados e scalizados pelo poder which health actions and services should be regulated, controlled
pblico. Dados da Agncia Nacional de Sade Suplementar and overseen by the government. Data from the Agncia Nacional
(ANS) indicam que 35.499.446 pessoas eram benecirias de Sade Suplementar (National Agency of Supplementary Health
de planos privados de sade em 2002, 20% da populao - ANS) show that 35,499,446 people were beneted by private
brasileira. Concentravam-se na regio Sudeste (70%), sendo health care plans in 2002, 20% of the Brazilian population. They
o Estado de So Paulo o de maior cobertura, com 44,12%. Na are concentrated in the Southeast (70%), with the state of So
Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP) em 1998, 45% da Paulo having the greatest coverage, with 44.12%. In the So Paulo
populao possua planos privados. O setor pblico de sade Metropolitan Region (RMSP) in 1998, 45% of the population had
tem duplo desao: ampliar o acesso aos servios e cumprir private plans. The public health sector has a double challenge:
os objetivos da seguridade social; e regulamentar, controlar increase access to its services and meet the social security
e scalizar, de fato, o setor privado. Tendo como hiptese que objectives; and regulate, control and nance in fact the private
a relao entre o SUS e o setor suplementar de assistncia sector. Taking as its assumption that the relationship between
sade cria, mantm e reproduz desigualdades, este estudo the SUS and the supplementary sector of health services creates,
desenvolvido pelo Ncleo de Servios e Sistemas de Sade maintains and reproduces inequalities, this study developed
do Instituto de Sade analisou a relao entre o setor pblico by the Nucleus of Services and Systems of the Health Institute
e privado na RMSP, quanto s estratgias de governana, analyzed the relationship between the public and private sectors
para fortalecer a capacidade regulatria do SUS e aumentar of the RMSP regarding government strategies to strengthen the
a equidade. Os resultados permitiram reconhecer como so regulatory capacity of the SUS and increase equity. The results allow
operacionalizadas as competncias previstas na legislao do the recognition of how the competencies are made operational
SUS, relativas regulamentao, controle e scalizao do setor foreseen under SUS legislation, relative to regulation, control and
privado, visando promover o fortalecimento dessas atribuies, overseeing of the private sector, with the objective of promoting the
norteado pela equidade. strengthening of these attributes, with equity as the guide.

Palavras-chave: Iniquidades; pblico-privado; SUS Key-words: Inequalities; public-private; SUS

I
Luiza Sterman Heimann (dirgeral@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, mestre em Sade Pblica pela Universidade Harvard (EUA) e em Sade Preventiva pela
Universidade de So Paulo (USP). diretora de Departamento Tcnico de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Emlio Telesi Jnior (emiliojr@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, mestre em Medicina Preventiva e doutor em Servios de Sade pela Universidade de So Paulo
(USP). pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
III
Roberta Cristina Boaretto (nisis@isaude.sp.gov.br) psicloga, especialista em Sade Coletiva, mestre em Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP), pesquisadora e diretora do Ncleo de Servios e Sistemas de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
IV
Lauro Cesar Ibanhes (lauro@isaude.sp.gov.br) psiclogo, mestre em Cincias Sociais pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) e doutor em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (USP). pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
V
Iracema Ester do Nascimento Castro (iracema@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, especialista em Sade Pblica, Medicina Preventiva e Social e em Estatsticas
de Sade pela Universidade de So Paulo (USP). pesquisadora do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
VI
Jorge Kayano (jorge@isaude.sp.gov.br) mdico sanitarista, especialista em Sade Pblica e Medicina Preventiva pela Universidade de So Paulo (USP).
pesquisador do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e membro do Instituto Polis.
VII
Carlos Tato Cortizo (tato@isaude.sp.gov.br) tecnlogo, mestre em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e assistente
tcnico de pesquisa cientfica do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

| 122 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A
identificao de estratgias e mecanismos Historicamente, as iniciativas de construo de po-
de governana da relao pblico-privado na lticas metropolitanas so insuficientes para responder
Regio Metropolitana de So Paulo (RMSP) s necessidades e problemas da regio, uma vez que
um problema central para o setor sade. O Ncleo de se perpetuam as disparidades entre os municpios. Na
Servios e Sistemas de Sade do Instituto de Sade da rea da sade e com o avano do processo de descen-
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo realizou tralizao do SUS, as Normas Operacionais Bsicas
uma pesquisa entre 2003 e 2005 sobre os desafios da (NOBs) e as Normas Operacionais de Assistncia
relao pblico-privado e apresenta alguns dos resul- Sade (NOAS), implantadas pelo Ministrio da Sade,
tados obtidos e desdobramentos inerentes reflexo j tratavam da regionalizao da assistncia e tinham
complexa que o tema traz2. como um de seus objetivos a equidade no acesso aos
A RMSP um complexo urbano constitudo por 39 servios de mdia e alta complexidade. Em 2006, foi
municpios com uma rea de 8.051 km. Segundo da- lanado o Pacto pela Sade1, reiterando a importncia
dos de 2010, da Fundao Sistema Estadual de Anlise do territrio e, portanto, do processo de regionalizao.
de Dados (SEADE), isso representa menos de um mil- Assim, apresenta-se ao setor pblico de sade da RMSP
simo da superfcie brasileira, com 20,1 milhes de ha- um duplo desafio: ampliar o acesso aos servios de sa-
bitantes, que corresponde a 10% da populao total do de cumprindo os objetivos da seguridade social e
Pas. H grande desigualdade entre os municpios que regular de fato o setor privado.
compem a regio, com uma variao de habitantes O objetivo da pesquisa foi identificar as estratgias e
entre 12 mil a 10,5 milhes. Alguns municpios se es- mecanismos de governana na relao pblico-privado
truturam pelo desenvolvimento industrial e servios, en- do setor sade, tendo em vista a busca da equidade na
quanto outros so cidades-dormitrios; outros ainda Regio Metropolitana de So Paulo.
se constituram em reas de proteo de mananciais. O mtodo adotado para a realizao da pesquisa foi
um espao onde convivem os mais modernos hospitais o estudo de caso, para identificar tendncias da relao
da Amrica Latina ao lado da maior concentrao de entre os setores pblico e privado. O estudo de caso
favelas do PasVIII. permite apreender a complexidade do que singular, tal
como era o caso de nossa unidade de anlise, a RMSP. O
estudo foi apoiado na construo de matrizes de dados,
Dados obtidos no endereo eletrnico: http://www.seade.gov.br
VIII

Volume 12 | N 2 | 123
Desigualdades e Iniquidades em Sade

instrumental oferecido pela triangulao metodolgica5 A alta proporo da populao coberta por planos
como recurso necessrio para enfocar vrios nveis de privados implica considervel impacto sobre a rede p-
funcionamento do sistema de sade: a formulao de blica de servios de sade, principalmente na demanda
sua poltica e normas dos nveis federal e estadual, do por procedimentos de mdia e alta complexidade. Isto
nvel de agregao da pesquisa, a RMSP e do nvel mu- porque, apesar da vigncia da Lei 9656/98, os seguros
nicipal. Esta forma de anlise possibilitou compreender e planos privados tendem a restringir o acesso da po-
de que maneira as decises tomadas nos nveis fede- pulao segurada aos procedimentos de mdia e alta
ral/estadual conformaram a negociao poltica entre complexidade, em seus prprios servios, em funo
gestores no nvel da RMSP, bem como permitiu verificar dos custos envolvidos.
os reflexos das negociaes regionais na estruturao Para o estudo da oferta e produo dos servios de
dos sistemas locais de sade. sade na rede pblica do SUS e na rede particular da
Inicialmente, para o reconhecimento das desigual- RMSP, foi utilizada a base de dados da Pesquisa de As-
dades nas condies de vida e sade entre os muni- sistncia Mdico Sanitria (PAMS) de 2002, conduzida
cpios da RMSP, os mesmos foram agrupados e hie- pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
rarquizados a partir do ndice de Condies de Vida Com relao rede fsica hospitalar, os estabeleci-
e Sade (ICVS)3; ndice de Desenvolvimento Humano mentos esto concentrados no municpio de So Paulo.
(IDH)4 e ndice de Respostas de Servios de Sade Estavam disponveis para o SUS 45% do total, 62% des-
(IRSS)3. Para identificar as desigualdades na assistn- ses pertenciam rede pblica estatal (federal, estadual
cia sade entre o setor pblico e privado, foram ana- e municipal) e, dos 51 hospitais privados conveniados
lisadas as bases da Pesquisa de Assistncia Mdico ao SUS, 72% foram classificados como sem fins lucrati-
Sanitria (PAMS) do Instituto Brasileiro de Geografia e vos ou filantrpicos. Esta constatao confirma um dos
Estatstica (IBGE) do ano de 2002; a Pesquisa de Con- preceitos constitucionais do SUS, que define a prefern-
dies de Vida (PCV) da Fundao SEADE do ano de cia pelas entidades filantrpicas ou sem fins lucrativos
1998; Informaes em Sade disponveis no endero dentre as instituies privadas que participam do siste-
eletrnico do DATASUS para o ano de 2003 e Informa- ma pblico de forma complementar.
es sobre Operadoras de Planos de Sade dispon- Dentre os hospitais da rede estatal, 54% pertenciam
veis no endereo eletrnico da Agncia Nacional de esfera municipal, 44% ao governo estadual e apenas
Sade Suplementar (ANS) do ano de 2004. um federal. Do total dos 295 hospitais presentes na re-
Do ponto de vista terico-metodolgico, tambm foi gio, verificou-se que a maioria pertencia rede hos-
realizado levantamento bibliogrfico sobre os conceitos pitalar privada com fins lucrativos, fosse ela particular,
centrais da pesquisa regulao, governana, equida- de propriedade de planos ou seguros de sade ou que
de, pblico e privado , bem como inmeros seminrios prestassem servios a estes.
internos com participao de especialistas que auxilia- A oferta da Rede Hospitalar Privada no vinculada
ram o desenvolvimento da pesquisa em seus variados ao SUS bem maior do que a Rede Pblica. Cabe des-
aspectos e momentos. tacar que alguns estabelecimentos da Rede Pblica
Os resultados obtidos pela pesquisa sero apresen- tambm prestam servios aos Planos de Sade pr-
tados aqui de acordo com as condies de vida e sade prios ou de terceiros de Assistncia Mdica, como
e com a oferta e produo de servios. planos para militares e funcionrios pblicos. Assim,
Com relao s condies de vida e sade na RMSP, h um mix pblico/privado que se expressa tanto no
observou-se que, a partir da anlise da Pesquisa de interior da Rede Pblica quanto no interior da Rede Pri-
Condies de Vida (PCV) da Fundao SEADE de 1998, vada no vinculada ao SUS.
alm de quase metade da populao da RMSP possuir Quanto aos leitos, o municpio de So Paulo concen-
planos privados de sade, houve uma migrao de se- trava a oferta. Do total, 63% pertenciam Rede Privada
guros pagos pelas empresas para seguros pagos pelos no vinculada ao SUS e 37% eram da Rede SUS. Consi-
prprios beneficirios, o que pode indicar a deteriora- derando-se a RMSP como um todo, o tamanho da Rede
o do tipo de benefcio oferecido pelas empresas e do Privada no vinculada ao SUS para oferta de assistn-
prprio mercado de trabalho. cia hospitalar tinha maior capacidade instalada. Quan-

| 124 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

do analisamos esta distribuio na RMSP, observamos Na RMSP, a cobertura da populao possuidora de


que a expresso numrica da oferta de leitos privados planos de sade era de 44,2%. Foram evidenciadas
ocorria nos municpios de maior porte e desenvolvimen- desigualdades na posse de planos de sade entre
to socioeconmico, pois nos municpios menores e/ou pessoas de faixas de renda distintas. Quanto ao perfil
menos desenvolvidos a oferta da Rede SUS superior etrio, os consumidores de planos de sade se con-
da Rede Privada. centravam na faixa etria de 18 a 50 anos, ou seja, a
Sobre a rede ambulatorial, a maioria dos ambula- populao economicamente ativa. Na faixa entre 31 e
trios SUS estava sob gesto municipal, exceo do 50 anos, 54,5% pertenciam a planos de empresas em-
municpio de So Paulo, onde 22% dos ambulatrios es- pregadoras. Na faixa etria de 51 anos ou mais, 35,6%
tavam sob gesto estadual. Isto ocorre pela particulari- dos consumidores compraram seus planos de sade
dade do processo de descentralizao/municipalizao diretamente no mercado.
do SUS na Capital paulista. Com relao utilizao dos Servios de Sade/aces-
Quando se analisa a Rede Ambulatorial Privada so, entre os entrevistados que procuraram servios de
conveniada/contrada pelo SUS, segundo os estabele- sade no ltimo ms, havia uma diferena quanto ao aten-
cimentos com e sem fins lucrativos, verifica-se que os dimento no mesmo dia, segundo posse ou no de plano.
servios com fins lucrativos so a grande maioria da Considerando todos os tipos de servios unidade bsica,
Rede Ambulatorial Privada. Esta tendncia inversa clnica ou consultrio, laboratrio/diagnstico e pronto-so-
observada para os estabelecimentos hospitalares, onde corro/hospital h uma diferena de 6,3% neste item, en-
prevalecem os filantrpicos. tre as duas populaes. Assim, 97,3% dos consumidores
Quanto aos Servios de Apoio Diagnstico e Terapia de planos referiram terem sido atendidos no mesmo dia,
(SADT) na RMSP, 98% pertencia Rede Privada no vin- nmero que cai para 91% na populao SUS.
culada ao SUS, particularmente a de fins lucrativos. Nos dois grupos constatamos diferenas conforme
Na RMSP, 73% dos atendimentos de urgncia/emer- o rendimento familiar, isto , os percentuais de atendi-
gncia so pagos pelo SUS; 25% pagos pelos planos e se- mento no mesmo dia crescem de acordo com a renda.
guros de sade e 2% pagamento direto feito pelo usurio. A diferena no acesso entre as duas populaes
Para o estudo sobre a demanda e utilizao dos SUS e planos , para o atendimento no mesmo dia,
servios de sade das redes SUS e Privada na RMSP, de quase 10% em favor dos possuidores de planos.
utilizou-se a base de dados da Pesquisa de Condies Quanto ao tempo mdio de espera para ser atendido,
de Vida (PCV) de 1998. A amostra foi planejada para no municpio de So Paulo observa-se uma distino
atender sete agrupamentos urbanos: a Regio Metropo- evidente entre os dois grupos: os no possuidores de
litana de So Paulo e outros seis no Interior do Estado. planos suportam maior espera: cerca de 81 minutos,
Para cada agrupamento, selecionou-se uma amostra enquanto os possuidores esperavam 32 minutos, em
probabilstica de domiclios. Para a Regio Metropolita- mdia, para o atendimento.
na de So Paulo, em 1998, foram sorteados cerca de A rede SUS tem um tempo de espera maior para o
4.500 domiclios e, para os demais domnios, sorteou- atendimento quando comparada rede dos planos. Po-
se uma amostra de cerca de 1.700 domiclios em cada rm, entre os beneficirios de planos, os de baixa renda
um, perfazendo um total de aproximadamente 15.000 esperam pelo atendimento mais do que o dobro do tem-
domiclios selecionados no universo da pesquisa. po em relao aos de maior renda. A anlise dos dados
O banco de dados utilizado possibilitou a desagre- da PCV tambm mostrou que os possuidores de planos
gao das informaes, de forma a comparar, quanto utilizavam mecanismos mais geis para marcao de
utilizao de servios de sade, a condio de posse consultas do que a populao usuria do SUS.
de planos de sade dos residentes na RMSP. Identifi- Como discusso final, pode-se dizer que a equidade
cou-se tambm variveis para medir as desigualdades representa a melhoria das condies de vida que de-
no consumo de servios entre a populao usuria do terminam a situao de sade da populao. A anlise
SUS e os que possuem planos de sade, bem como as das estratgias e mecanismos da poltica pblica em
desigualdades entre os percentuais de indivduos com sade e sua relao com o setor privado mostram uma
posse de plano de sade de acordo com a renda. fragilidade quanto ao papel do gestor.

Volume 12 | N 2 | 125
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A anlise da PCV mostrou que existe uma desigual- Os resultados mostraram, portanto, que h meca-
dade no acesso e na utilizao dos servios de sade nismos para exercer uma melhor regulao e gover-
entre os possuidores de planos privados. Tal fato pode nana. Contudo, eles so pouco usados no plano da
ser explicado pela estratificao existente entre os pla- regulao do setor privado pelo poder pblico, seja
nos de distintos valores: para aqueles cuja mensalida- pelo gestor, seja pelos fruns participativos que te-
de mais alta, so oferecidas maiores facilidades, tal riam como responsabilidade discutir e aprovar a pol-
como menor tempo de espera. tica para o setor.
Outro ponto a ser considerado a no distino
entre o setor pblico e o privado: os resultados mos-
traram que h superposio dos setores suplementar
e complementar. O privado no oferece exclusividade
ao vender seus servios para o SUS, mantendo-os dis-
ponveis tambm para os planos e para os particula-
res. A ordem de prioridade para ocupao dos leitos
ofertados para vrios compradores permanece obscu-
ra do ponto de vista do controle pelo poder pblico. A
regulao dos servios de sade uma das atribui-
es do gestor e, neste caso, o setor privado tambm
deve ser regulado, uma vez que afeta diretamente a
sade da populao adscrita em seu territrio. Vrios
mecanismos criados para regulao acabaram sendo
incorporados pelo setor privado, tais como: avaliao
de cobertura, de risco, de eficincia, de eficcia, de
efetividade. No entanto, no setor privado, eles tm
sido utilizados apenas para aferir o lucro e no para
promover a sade da populao. A regulao feita a
partir do SUS significa incluir tambm os servios con- Referncias
tratados e conveniados. 1. Brasil, Ministrio da Sade. Portaria N 399/GM, de 22
A pesquisa evidenciou que um ponto consensual de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006
entre o setor pblico e o privado o de que o Esta- Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais
do brasileiro gasta muito pouco com sade, o que do referido Pacto. Braslia, 2006. Disponvel em: http://
implica baixo investimento na ampliao da oferta dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/
do SUS, caracterizando uma dependncia da oferta GM-399.htm
2. Heimann LS, Ibanhes LC e Barboza R , organizadores.
do prestador privado.
O pblico e o privado na sade. So Paulo: Editora
Como dispe a Lei Federal 9.656 de 1998, o res-
Hucitec; 2005.
sarcimento foi a maneira encontrada para compensar
3. Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de
o atendimento prestado aos beneficirios de planos de
Sade - NISIS. Quantos Brasis? Equidade para Alocao
sade nos servios prprios ou contratados/convenia- de Recursos do SUS [CD-ROM]. Instituto de Sade/
dos do SUS. No entanto, este mecanismo pode apre- Secretaria de Estado da Sade de So Paulo; 2002.
sentar uma ambiguidade, ou seja, se por um lado os 4. Programa das Naes Unidas para Desenvolvimento/
valores recebidos no compensariam a estrutura a ser Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada/Fundao
montada para sua operao as operadoras de sade Joo Pinheiro/Instituto Brasileiro de Geografia e
encontram formas de adiar ou no realizar o pagamento Estatstica. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil
ao SUS, o que indicaria falha na funo reguladora des- [CD-ROM]. Braslia: Programa das Naes Unidas para o
se mecanismo jurdico , por outro lado, esse mecanis- Desenvolvimento; 1998.
mo pode se revestir de importncia para a obteno de 5. Samaja J. La Combinacin de mtodos: pasos para una
comprensin dialctica del trabajo interdisciplinario.
mais recursos para o SUS.
Educacin Mdica y Salud 1992; 26 (1): 4-34.

| 126 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Declnio da mortalidade cardiovascular e desigualdades sociais


no municpio de So Paulo:1996-1998 e 2003-2005
Decline in cardiovascular mortality and social inequalities in the municipality of
So Paulo: 1996-1998 and 2003-2005

Norma FariasI
Ruy LaurentiII
Marcia Moreira HolcmanIII

Resumo Abstract

O artigo objetiva avaliar as diferenas na mortalidade pelo The objective of this article is to evaluate the differences
conjunto das doenas cardiovasculares na populao do in mortality by the group of cardiovascular diseases in the
municpio de So Paulo, segundo reas socioeconmicas, population of the municipality of So Paulo, according
entre os perodos de 1996 a 1998 e 2003 a 2005. Os dados to socioeconomic areas between the periods of 1996 to
de bitos foram obtidos do Programa de Aprimoramento das 1998 and 2003 to 2005. The data were obtained from the
Informaes sobre Mortalidade do Municpio de So Paulo. As Program for Improvement of Mortality Information of the
reas socioeconmicas foram delimitadas a partir do mapa da Municipality of So Paulo. The socioeconomic areas were
incluso social para a cidade. Os coecientes de mortalidade outlined starting from the map of social inclusion for the
por sexo, padronizados por idade, foram calculados para cada city. Mortality coefcients by sex, standardized by age, were
rea e perodo. Os coecientes de mortalidade diminuram calculated for each area and period. Mortality coefcients
entre os perodos em todas as reas socioeconmicas. Os decreased between periods in all socioeconomic areas.
coecientes mais altos foram observados na rea 3 (excluso The highest coefcients were observed in area 3 (social
social), e os menores, na rea 2 (incluso social). A razo de exclusion), and the lowest in area 2 (social inclusion).
coecientes entre os perodos mostrou aumento no excesso The coefcient rate between periods shows an increase
da mortalidade na rea mais pobre (5) em relao rea in the excess of mortality in the poorest area (5) relative
mais rica (1), que passou de +2% (1996 a 1998) para +38% to the wealthiest area (1), which went from +2% (1996
(2003 a 2005) na populao masculina e de -21% para +7% to 1998) to +38% (2003 to 2005) in the male population
na populao feminina, respectivamente. and from -21% to +7% in the female, respectively. The
A desigualdade social na mortalidade cardiovascular, avaliada social inequality in cardiovascular mortality, evaluated
pelas mudanas de gradiente dos coecientes entre reas by the changes of gradient of the coefficients between
socioeconmicas de residncia, aumentou entre os perodos. socioeconomic areas of residence increased between
Esta desigualdade foi maior na populao masculina periods. This inequality was greater in the male
comparada populao feminina. population compared to the female.

Palavras-chave: Doenas cardiovasculares; Key-words: Cardiovascular disease;


mortalidade; desigualdades em sade mortality; health inequalities

I
Norma Farias (nfarias@usp.br) mdica, mestre em Sade Pblica e doutora em
Epidemiologia pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP/USP),
onde professora do Departamento de Epidemiologia.
II
Ruy Laurenti (laurenti@usp.br) mdico, especialista em Estatstica da Sade, Sade
Pblica e Epidemiologia, doutor em Cardiologia pela Universidade de So Paulo (USP) e
professor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica (FSP) da USP.
III
Marcia Moreira Holcman (mholcman@uol.com.br) bacharel em Estatstica, mestre
e doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica (FSP) da Universidade de
So Paulo (USP). pesquisadora cientfica da Superintendncia de Controle de Endemias
(SUCEN) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

Volume 12 | N 2 | 127
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo associados a fatores de risco7. A condio socioecon-

A
s doenas cardiovasculares (DCV) consti- mica tem sido avaliada tambm pelo estudo de agre-
tuem a principal causa de mortalidade no gados populacionais que mostram a associao entre
Brasil2. Para o municpio de So Paulo, esta a mortalidade cardiovascular da populao e o status
mortalidade foi alta nos anos 1960 e comeou a decli- socioeconmico da rea2,6,15,16.
nar a partir da segunda metade da dcada de 1970, A anlise da fora da mortalidade por doenas car-
mas com os coeficientes ajustados por idade mais diovasculares no municpio de So Paulo, entre os per-
elevados do que nos pases desenvolvidos10. Em rela- odos de 1996 a 1998 e 2003 a 2005, mostrou reduo
o distribuio na populao, a mortalidade pelo estatisticamente significativa em homens e mulheres a
conjunto das doenas cardiovasculares no municpio partir da faixa etria de 30 a 39 anos e at 70 anos ou
mostra-se sempre mais alta em homens e aumenta mais5. O presente estudo analisou as mudanas nos co-
com a idade em ambos os sexos10,5. eficientes da mortalidade cardiovascular segundo re-
A despeito da tendncia de queda da mortalidade as socioeconmicas do municpio, a fim de avaliar se
cardiovascular no Pas, as desigualdades sociais apa- ocorreram mudanas entre os dois perodos que podem
recem entre diferentes grupos populacionais e reas ser atribudas a diferenas entre reas geogrficas de
geogrficas1,6,9,13. Nos pases ricos, a mortalidade car- incluso e de excluso social.
diovascular apresenta-se ainda como problema de
sade pblica e as desvantagens socioeconmicas Metodologia
tm influenciado os coeficientes de mortalidade entre Os dados de bitos foram obtidos do Programa de
homens e mulheres, e em diferentes estgios do curso Aprimoramento das Informaes de Mortalidade do Mu-
de vida7,8,11. Apesar da reduo da mortalidade nesses nicpio (PRO-AIM) e as doenas cardiovasculares esto
pases, as diferenas sociais tm persistido ao longo do classificadas de acordo com a 10 Classificao Interna-
tempo em algumas regies, com desvantagem em gru- cional de Doenas da Organizao Mundial de Sade14.
pos socialmente menos favorecidos2,8,11, 12,15,16. As populaes de referncia correspondem s esti-
A desigualdade social na distribuio da mortalida- mativas populacionais da Fundao SEADE do Estado
de cardiovascular pode ser explicada por vrios fenme- de So Paulo. Calculou-se o coeficiente mdio trienal de
nos, como a diversidade de estilos de vida de indivduos mortalidade cardiovascular padronizado por idade na

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

populao masculina e feminina de 20 anos e mais re- Resultados


sidente no municpio, para os perodos de 1996 a 1998 A tabela 1 apresenta os coeficientes de mortalida-
e 2003 a 2005. A padronizao de coeficientes foi feita de padronizados por idade para homens e mulheres
pelo mtodo direto, sendo usada como populao aque- nas reas socioeconmicas de 1 a 5 nos dois perodos.
la recenseada no ano 2000. Para o perodo de 1996 a 1998, os coeficientes foram
Os coeficientes foram calculados para cada rea mais elevados nas reas 3 e 4 no sexo masculino, e nas
socioeconmica, desenhadas a partir do Mapa da In- reas 1 e 3 no sexo feminino. Os menores coeficientes
cluso/Excluso Social da Cidade17, que classifica os foram registrados entre as mulheres numa rea de in-
distritos de residncia de acordo com um ndice com- cluso social (SE2) e na rea mais excluda (SE5), com
posto por variveis socioeconmicas e ambientais, cuja valores menores de 300/100.000.
escala de valores varia de -1 (mais excludo) a +1 (mais Nota-se que houve queda nos coeficientes de morta-
includo). As variveis usadas para medir a condio so- lidade em todas as reas entre o primeiro e segundo pe-
cial foram a renda do responsvel pela famlia, taxas rodo, com maior percentual de queda registrado na rea
de alfabetizao, longevidade, anos potenciais de vida mais rica (SE1) em ambos os sexos. Nota-se que esta va-
perdidos, mortalidade na infncia e juventude, homic- riao apresenta tendncia decrescente na medida em
dios, roubo, condies de moradia, potencial de acesso que pioram as condies sociais da rea, passando de
a servios de sade e educao e taxas de mulheres de cerca de 30% na rea SE1 para cerca de 17% na rea SE4
lares monoparentais responsveis pelo domiclio. e de 5% na SE5. No perodo de 2003 a 2005, os maiores
No presente trabalho, foi adotado um recorte territo- coeficientes se encontram nas reas menos favorecidas
rial que agrega os distritos em cinco reas socioecon- (SE3 a SE5) e o menor coeficiente foi registrado para as
micas (SE): reas 1 e 2 (de incluso social) e reas 3, 4 mulheres da rea 2, atingindo menos de 200/100.000.
e 5 (de excluso social). A tabela 2 apresenta as razes de coeficientes de
Foi realizada a anlise da distribuio de coeficien- mortalidade padronizada e os respectivos intervalos
tes e das diferenas entre os dois perodos para cada de confiana a 95%. A razo de coeficientes entre os
rea, bem como a avaliao de riscos relativos com in- perodos mostrou aumento no excesso da mortalidade
tervalo de confiana a 95%, a partir da razo de taxas na rea mais pobre (SE5) em relao rea mais rica
padronizadas entre a rea mais pobre (SE5) e a rea (SE1), que passou de +2% (1996 a 1998) para +38%
mais rica (SE1). Os dados foram analisados no progra- (2003 a 2005) na populao masculina, e de -21% para
ma computacional Stata 9.0. +7% na populao feminina, respectivamente.

Tabela 1. Coeficientes de mortalidade por doenas cardiovasculares padronizados por idade (por 100 000) na populao de
20 anos e mais residente no Municpio de So Paulo, segundo reas socioeconmicas (SE): 1996 a 1998 e 2003 a 2005

Masculino Feminino Total

mudana mudana mudana


reaa 1996-1998b 2003-2005b 1996-1998 2003-2005 1996-1998 2003-2005
rel. (%) rel. (%) rel. (%)

SE1 327,7 230,0 -30 333,9 233,9 -30 331,2 232,0 -30

SE2 308,1 240,5 -22 253,3 197,6 -22 277,4 215,9 -22

SE3 402,9 315,3 -22 345,0 265,5 -23 372,4 288,4 -23

SE4 369,4 311,2 -16 316,9 259,5 -18 342,5 284,0 -17

SE5 333,2 317,5 -5 263,6 248,9 -6 296,2 280,4 -5

a
reas socioeconmicas SE1 e SE2 ( incluso social) e SE3, SE4, SE5 (excluso social)
b
(1) e (2): coeficientes referentes aos perodos de 1996 a 1998 e de 2003 a 2005, respectivamente
c
Variao relativa de coeficientes entre o segundo e o primeiro perodo

Fonte dos dados brutos: bitos - PROAIM e estimativas populacionais da Fundao SEADE

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Tabela 2. Razo de coeficientes de mortalidade por doenas cardiovasculares entre homens e mulheres residentes
no municpio de So Paulo, entre a rea menos favorecida (A5) e a mais favorecida (A1): 1996 a 1998, e 2003 a 2005

Razo de coeficientes da mortalidade cardiovascular Mudana 1996 a 1998 -


Sexo
padronizado por idadea 2003 a 2005

1996-1998 2003-2005 Rel. (%)

A5/A1a IC 95% A5/Aa IC 95%

Masculino 1,02 (0,99 - 1,05) 1,38 (1,34 - 1,42) +35

Feminino 0,79 (0,77 - 0,81) 1,07 (1,03 - 1,09) +34

Total 0,89 (0,87 - 0,91) 1,20 1,17 - 1,23) +34

a
Razo de coeficientes de mortalidade na populao de 20 anos e mais padronizada entre a rea 5 ( de menor nvel socioeco-
nmico) em relao a rea 1 ( de maior nvel socioeconomico)
Fonte dos dados brutos: bitos - PROAIM e estimativas populacionais: Fundao SEADE -SP

Nota-se que todos os intervalos de confiana, exceto talidade entre grupos socioeconmicos, mas especial-
o referente ao sexo masculino no primeiro perodo de mente entre os homens18.
avaliao, demonstraram diferenas estatisticamente Quando se comparou a evoluo das diferenas da
significativas entre os coeficientes de mortalidade. Os mortalidade entre os dois perodos, constatou-se aumen-
valores apurados das razes de coeficientes indicam to do risco de morrer por doena cardiovascular na rea
que h um excesso de mortalidade para os homens e mais pobre em relao rea mais rica, para ambos os
mulheres, no segundo perodo, na rea menos favoreci- sexos, com diferenciais maiores no sexo masculino.
da, enquanto para as mulheres existe uma diminuio O meio ambiente social inclui os grupos aos quais
no primeiro perodo. os indivduos pertencem, os bairros onde as pessoas
moram, a organizao do trabalho e as polticas que
Discusso direcionam a vida de indivduos e grupos19. Existem evi-
O presente estudo mostrou a existncia de desigual- dncias na literatura que mostram que a rea socioeco-
dade social no declnio da mortalidade para o conjunto nmica de residncia influencia o risco de mortalidade
das doenas cardiovasculares na cidade de So Paulo independente de outras variveis19.
entre a segunda metade da dcada 1990 e primeira d- Os achados do presente estudo so concordantes
cada de 2000. com estudos realizados em outros pases que revelam
Os dados apresentados podem estar sujeitos a flutu- que as diferenas entre populaes de diversos estra-
aes ou problemas metodolgicos usualmente conhe- tos sociais podem ser explicadas pelo maior declnio da
cidos quando se trabalha com dados secundrios e de mortalidade nos grupos mais favorecidos em relao
diferentes fontes de informao. aos menos favorecidos. Da mesma forma, o aumento na
A anlise em cada perodo mostrou que a desigual- desigualdade da mortalidade cardiovascular pode estar
dade na mortalidade observada entre a rea mais ex- relacionado ao aumento de diferenas nas condies
cluda e a rea mais includa foi maior no perodo de de vida11,15,16. A anlise da mortalidade prematura por
2003 a 2005 e mais evidente na populao masculi- doenas cardiovasculares nos municpios brasileiros9
na. Por outro lado, o excesso de mortalidade registra- mostrou que a mortalidade foi inversamente proporcio-
do no sexo feminino, na rea mais rica, no perodo de nal renda e escolaridade, e diretamente proporcional
1996 a 1998, corrobora com estudos de mortalidade s taxas de pobreza.
cardiovascular em pases desenvolvidos que registra- As condies nas reas de menor nvel socioecon-
ram um aumento das diferenas de gradiente de mor- mico, que geralmente correspondem s regies mais

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

perifricas das cidades, podem ter um impacto negativo


nas condies de vida e de sade das populaes. Diez-
Roux3 aponta vrias caractersticas do meio ambiente
fsico e social e de investimentos relacionados que po-
dem explicar a influncia do contexto de uma rea na
mortalidade cardiovascular. Alm das caractersticas
fsicas, esto includos a coeso social, servios de edu-
cao e sade adequados, transportes, preo e dispo-
nibilidade de alimentos saudveis, oportunidade para
atividades fsicas, dentre outros.
A composio do Mapa da excluso social adotado
no presente estudo representa dados de agregados po-
pulacionais e, portanto, as caractersticas socioecon-
micas no devem ser generalizadas para o nvel indivi-
dual. A variao na mortalidade atribuda s diferenas
entre as reas do municpio podem refletir os efeitos
do contexto social das reas, o maior aporte e acesso
a bens e servios das comunidades da rea mais rica,
bem como a determinao social no nvel populacional.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

O protagonismo da sade nos projetos de incluso social


em Santo Andr (SP)
Health protagonism in social inclusion projects at Santo Andr (SP)

Vnia Barbosa do NascimentoI


Ieda Maria Cabral da CostaII
Silmara ConchoIII

Resumo Abstract

Diante das limitaes econmico-nanceiras dos Faced with the economicnancial limitations of
governos no quadro da globalizao, questiona-se a governments within the global context, the possibility
possibilidade de o poder local engendrar solues of local government bringing about effective solutions
efetivas aos problemas sociais e urbanos. Nos trs of social and urban problems is questioned. During
ltimos governos municipais de Santo Andr, foi possvel the past three municipal governments of Santo Andr
a incluso de diversos setores populares excludos the inclusion of several popular sectors, excluded
dos direitos de cidadania por meio do protagonismo from the rights of citizenship by means of local
local. Vrios projetos foram desencadeados envolvendo protagonism was possible. Several projects were
participao social, ateno a segmentos sociais undertaken involving social participation, attention
vulnerveis e novos arranjos institucionais, visando to vulnerable segments and new institutional
coordenao das aes de governo e governabilidade arrangements, to coordinate government actions and
para a integrao das distintas polticas de mbito governability for integrating distinct policies of social
social e urbano. Dentre as iniciativas, destacam-se and urban environment. Within these initiatives we
os projetos e programas transversais, visando atingir can highlight the transversal projects and programs,
populaes em situao de vulnerabilidade. Nesses seeking to reach populations in a vulnerable
programas e aes do governo, a sade manteve situation. In these programs and government action,
posio de destaque, articulando os eixos estruturantes health is at the forefront, articulating the structure of
da poltica de sade s demandas sociais por mais health policy with the social demands for more rights.
direitos. Este artigo, por meio do relato dos projetos de This article, by relating projects of social inclusion in
incluso social em Santo Andr, analisa as tendncias e Santo Andr, analyzes the trends and limitations of
limitaes da participao popular no setor sade. popular participation in the health sector.

Palavras-chave: Incluso social; participao Key-words: Social inclusion; popular


popular; polticas pblicas participation; public policies

I
Vnia Barbosa do Nascimento (vaniabn@uol.com.br) mdica sanitarista,
doutora em Medicina Preventiva e Social e professora adjunta da Faculdade de
Medicina do ABC (FMABC).
II
Ieda Maria Cabral da Costa (iedacbr@uol.com.br) mdica sanitarista, mestre em
Sade Pblica e professora colaboradora da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
III
Silmara Concho (saconchao@uol.com.br) mestre em Sociologia e docente
da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo restrita de combate s desigualdades na oferta dos

N
o contexto mundial de crise fiscal, a des- servios pblicos e combate pobreza, pois os resul-
centralizao das aes governamentais tados podero ser insatisfatrios diante das comple-
para as esferas subnacionais de governo xas necessidades humanas. preciso perceber que se
passou a ser apontada como o caminho necessrio vive atualmente um processo muito mais amplo de ex-
para lograr maior eficcia, eficincia e controle pblico cluso social. Faz-se relevante, portanto, assumir que
da ao estatal. a excluso social est intimamente ligada a fatores
No obstante, em uma sociedade marcada por multidimensionais, relacionados a uma condio que
profundas assimetrias, como a brasileira, a atuao extrapola os meros bens materiais2.
do poder local mostra-se cada vez mais desafiadora. Colocam-se, ento, alguns caminhos possveis na
Os municpios brasileiros convivem com enorme dfi- construo de um processo de incluso social. Um ca-
cit social, diante de uma conjuntura de crescimento minho de natureza mais objetiva, relacionado direta-
econmico comprometido, em recente processo de mente ao acesso universal, a melhor distribuio da
estabilizao, oportunidades de trabalho ainda des- riqueza socialmente produzida. Outro, mais subjetivo,
favorveis face ao crescimento demogrfico, insufi- diz respeito ao sentimento pessoal de pertencimento
cincia na oferta de servios pblicos, dficit habi- ativo vida social, esfera pblica, comunidade,
tacional e contingente significativo da populao em cidade e nao, sentimento estreitamente vinculado
situao de pobreza. ao fortalecimento da identidade social de cada sujeito.
Alm de possibilidades muito restritas de interven- Este processo necessita ser ancorado na democrati-
o local na lgica econmica mais ampla, a transfern- zao do Estado, significando a ampliao da partici-
cia de atribuies para a ateno pblica aos munic- pao cidad em processos decisrios que permitam
pios, sem uma proporcional redistribuio dos recursos a obteno de consensos acerca da alocao dos re-
fiscais necessrios ao adequado financiamento das po- cursos pblicos, de forma a favorecer a politizao da
lticas, tem provocado um quadro de limitaes e cons- definio de estratgias e do desenho operacional das
trangimentos na ao do poder pblico local. polticas pblicas.
Perde sentido, assim, orientar as aes locais e O municpio de Santo Andr buscou desenvolver uma
direcionar os escassos recursos apenas sob a lgica poltica ampliada de participao social a partir dessas

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

premissas, investindo esforos na potencialidade sinr- com deficincia e a cobertura do atendimento educa-
gica do Programa Integrado de Incluso Social. Verifi- o infantil, com o projeto Sementinha.
cou-se que, apesar dos significativos constrangimentos A excluso social um fenmeno multidimensional,
oramentrios e financeiros impostos aos municpios, o de ordem econmica, cultural, urbana e social,cujas di-
poder local tem um papel fundamental a desempenhar ferentes dimenses se articulam entre si, alimentando-
na construo de uma vida social mais justa e de uma se mutuamente, ou seja, uma pessoa sem emprego
cidade mais igual. tende a morar em ms condies, com menor acesso
sade, educao e a bens culturais.
Os projetos de incluso social em Santo Andr A natureza multidimensional da excluso social su-
O mtodo de governo em Santo Andr, desde 1997, gere uma abordagem integrada, em virtude da qual
foi o de trabalho matricial, incorporado em grande parte seja possvel s pessoas excludas transitarem de uma
dos programas e projetos da administrao. Vale des- situao a outra, em que a incluso seja conquistada
tacar a experincia do Programa Integrado de Incluso simultaneamente nas suas diferentes formas de ma-
Social, criado em 1998 e que beneficiou 6.272 famlias nifestao, como aponta a fala de uma das lideranas
nos seus 10 anos de existncia, melhorando a qualida- das reas atendidas pelo projeto, no Seminrio de Ava-
de de vida, o acesso a polticas sociais, ao trabalho e liao e Encerramento do Programa da Unio Europeia:
renda e, principalmente, a efetivao dos direitos de Incluso social, pra mim, vai muito alm do asfalto e
cidadania de populaes desfavorecidas. do telhado da minha casa. ter hoje um endereo pr-
Os territrios selecionados caracterizavam-se por prio e receber as minhas cartas, receber uma visita
profunda excluso social traduzida pela ausncia de em casa sem sentir vergonha, ter meu filho deficiente
polticas pblicas, especialmente de sade, educao numa escola pblica7.
e habitao, enquanto a populao estava desmobi- Essa abordagem vai alm do plano material, alcan-
lizada pela ausncia de lideranas locais e com um ando o mbito do subjetivo, ou seja, o da autoestima,
sentimento de discriminao e desconfiana no Poder o do sentimento de pertencimento comunidade e
Pblico. Nesse contexto amplamente desfavorvel, cidade. Tratava-se, portanto, de construir um conjunto
procurou-se a integrao das aes das polticas so- de aes que dessem conta das diversas dimenses
ciais por meio do desenvolvimento de nveis de inclu- em questo, para alm das polticas meramente com-
so social da populao e do estmulo participao pensatrias, cujo fundamento a inexorabilidade da
da comunidade. Os moradores eram estimulados a excluso social.
usufruir de outros canais de participao, como o Or- Em consonncia com esta perspectiva, os progra-
amento Participativo, no qual opinavam sobre a apli- mas e projetos de incluso social do municpio tra-
cao dos recursos no municpio. ziam um forte apelo participao direta da popula-
A estratgia de integrao e implantao simult- o, e pretendiam que as pessoas se apropriassem
nea dos diversos programas e projetos de combate do territrio onde moravam tambm como local agra-
excluso foi a grande oportunidade de xito do proje- dvel de viver.
to: tudo junto ao mesmo tempo e no mesmo lugar O Programa Integrado de Incluso Social foi rebatiza-
era a palavra de ordem para a ao dos agentes p- do como Santo Andr Mais Igual, dando continuidade
blicos e da comunidade. gesto descentralizada e participativa, que favorecia
Dentre as aes, destacam-se a urbanizao de fa- a complementaridade das aes e permitia um diagns-
velas; o combate s desigualdades de gnero; a coleta tico preciso com leitura mais global da demanda das
seletiva; a criao de unidades de negcios; a transfe- famlias atendidas.
rncia de renda; o banco do povo; as aes com jovens A iniciativa foi considerada, por muitos anos, uma
e idosos; a incubadora de cooperativas; a sade da fa- referncia internacional, fazendo com que Santo Andr
mlia; o atendimento domiciliar sade; a alfabetizao conquistasse diversos prmios mundiais. O Programa
de jovens e adultos; o empreendedorismo popular; o en- Gnero e Cidadania do Santo Andr Mais Igual re-
sino profissionalizante; as atividades culturais e de lazer cebeu, em 2002, o prmio de melhores prticas do
extracurriculares com crianas; a ateno s pessoas mundo da Conferncia Internacional HABITAT, da ONU,

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

em Dubai, nos Emirados rabes, por incluir o tema da aquilo que j desenvolvamos com muita dificuldade.
desigualdade de gnero no planejamento das aes Ademais, a ao em territrio definido facilitou o dilogo
voltadas para o desenvolvimento social, econmico e do pessoal da sade com o das outras reas;
urbano em ncleos de habitao popular4.
b) a articulao entre comunidade e servios a base
A contribuio estratgica da sade da concepo e implantao dos agentes comunitrios
Com a implantao do Sistema nico de Sade de sade. Algumas vezes, os Agentes Comunitrios
(SUS), Santo Andr expandiu muito a rede de sade de Sade (ACS) funcionavam como tradutores, tanto
pblica nas ltimas duas dcadas. Conformou uma das demandas da populao quanto das propostas do
ampla rede de instalaes, a comear pela ateno governo, visto que o jargo tcnico, frequentemente
bsica, que possua unidades de sade e equipes de utilizado pelos agentes do governo, dificultava a comu-
sade da famlia na maioria dos territrios do muni- nicao com a populao;
cpio. Alm desses servios, o governo municipal in-
vestiu na ateno de mdia complexidade instalando c) sem a capilaridade propiciada pela sade por meio
unidades de pronto atendimento em locais estratgi- dos ACS, muitas das aes propostas no chegariam
cos da cidade, ampliou as instalaes do seu hospi- a determinados segmentos da comunidade, seja pela
tal geral e implantou um hospital especializado para o dificuldade de comunicao entre tcnicos e popula-
atendimento mulher. o, seja por problemas derivados da violncia urbana,
Programas e aes dirigidos s populaes vul- como a interdio de determinados locais praticamente
nerveis ocupavam tambm espao na agenda da dominados pelo trfico.
sade do municpio, com destaque para a sade da
juventude, a reduo de danos, a sade mental e a As avaliaes do projeto afirmam, consensualmen-
ateno violncia sexual, sempre atuando de forma te, que os ACS tiveram um papel privilegiado dentro
integrada com outras reas do governo, na perspecti- do Programa Integrado de Incluso Social, por aten-
va da incluso social. der domiciliarmente toda a populao e serem mo-
Mas foi no Programa Santo Andr Mais Igual, que radores dos ncleos. Ao tomarem conhecimento de
reuniu 12 diferentes rgos do governo em parceria situaes locais vividas, eles orientavam as famlias
com organizaes no-governamentais, que a sade para o uso adequado das demais aes do programa
conseguiu dar a sua contribuio estratgica. Isso por- disponveis na comunidade. Alm disso, colhiam da-
que os principais elementos norteadores da proposta dos para o diagnstico das condies de vida e situa-
de incluso social desenvolvida no municpio integra- o de sade das famlias, como as pesquisas sobre
o, descentralizao, participao da comunidade, a prevalncia de portadores de deficincias e as pes-
acesso universal, integralidade etc. fundamentavam- quisas de avaliao dos Programas de Renda Mnima
se nos princpios e diretrizes do SUS. Em funo dis- e Ensino Profissionalizante.
so, os projetos de incluso social no municpio foram Segundo os ACS, a integrao dos diversos progra-
inquestionavelmente facilitados pela participao da mas facilitou sua atuao. Afirmaram, por exemplo, que
sade, principalmente quando se optou por implantar o comportamento das mulheres mudou muito quando
a estratgia de sade da famlia nos territrios eleitos comearam a participar do Programa Renda Mnima,
para o desenvolvimento dos projetos. Nesse aspecto, facilitando seu trabalho ao absorver mais facilmente
deve-se destacar que: as informaes. Alm disso, antes elas no estudavam
nem se interessavam por nada e, depois de aderirem ao
a) a ao intersetorial em um territrio definido uma programa, comearam a querer saber de tudo, pro-
das principais diretrizes da Estratgia de Sade da Fa- curam a sade e procuram os direitos delas. O com-
mlia. Assim, a metodologia de trabalho proposta pela portamento de alguns homens tambm mudou. Eles
Incluso Social no causava estranhamento na rea passaram a ir junto com as companheiras para tambm
da sade. Ao contrrio, vimos nisso uma oportunidade obter informaes, resultado do trabalho conjunto dos
mpar de colocar em prtica, de maneira mais efetiva, programas de Renda Mnima e de Gnero e Cidadania4.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Atravs do depoimento da me de uma criana por-


tadora de deficincia, torna-se possvel compreender a
profundidade que o projeto alcanou. O ACS local tam-
bm teve papel de destaque ao identificar a criana e
introduzir sua famlia nos projetos sociais disponveis:
Esse pessoal da Prefeitura no vem aqui para
oferecer nada, no do cesta bsica, comida,
doces para as crianas, mas nos tratam com
respeito e, depois que passei a frequentar as
reunies, consegui muita coisa boa para o meu
filho. Agora, ele est na escola com outras crian-
as, vai ao Centro de Reabilitao, e at o pai faz
questo de levar e buscar na escola, de andar
com ele pelo bairro5.

Consideraes finais
Apesar dos avanos considerveis, reconhecidos
nacional e internacionalmente, os projetos de incluso
social em Santo Andr enfrentaram dificuldades no seu
desenvolvimento. A principal delas a cultura institu-
cional tradicional de conceber e atuar setorialmente,
fazendo com que, em alguns momentos, as aes, em-
bora juntas espacialmente, se concretizassem de forma
desarticulada e com abordagens diversas sobre o mes-
mo objeto. Mas, o reconhecimento desse obstculo foi
extremamente importante na busca de sua superao.
Diversas discusses de equipes foram realizadas, pro-
Referncias
curando resolver os entraves integrao no cotidiano
1. Carneiro Junior, Silveira C. Organizao das prticas de
da ao concreta.
ateno primria em sade no contexto dos processos de
A participao dos ACS nos programas e projetos de
excluso/incluso social. Cad Sade Publica 2003.
incluso social possibilitou a institucionalizao de uma 2. Daniel CA. Governana urbana inclusiva em Santo Andr:
das principais propostas da Estratgia da Sade da Fa- o programa integrado de incluso social. Un Cronicle
mlia a atuao intersetorial potencializando sua 2001; (ed. especial Istambul): 5.
prtica diria e conferindo efetividade s suas aes. 3. Intendencia Municipal de Montevideo. Comisin de
Por outro lado, a atuao dos ACS nas equipes lo- la Mujer. Fundacin Friederich Ebert. Fortaleciendo
cais facilitou o desenvolvimento do Programa, visto que, escenarios de encuentro: un paso ms. Montevideo:
como moradores da prpria comunidade e trabalhado- Unidad Temtica de Gnero y Municipio/Rede
res da rea da sade, eles se mostraram capazes de Mercociudades; 2004.
traduzir e articular as demandas dos outros agentes do 4. Prefeitura de Santo Andr, Secretaria de Incluso Social
e Habitao. Santo Andr mais igual: programa integrado
governo, da comunidade e das organizaes no-gover-
de incluso social. Santo Andr: PSA/SISH; 2002.
namentais que atuam na rea.
5. Prefeitura de Santo Andr, Ncleo de Comunicao.
O resultado disso que a metodologia integrada e
Santo Andr cidade futuro: agenda do milnio. Santo
participativa passou a ser reivindicada por outros pro-
Andr, 2007.
gramas no mbito do governo local, que passaram a 6. Santo Andr: o programa integrado de incluso social.
trabalhar intersetorialmente, buscando inspirao me- Rev Adm Municipal 2001; 46 (229):5-9.
todolgica nos projetos de incluso social. 7. Seminrio de Avaliao e Encerramento do Programa
da Unio Europia; 2004, Rio de Janeiro, BR. Apoio
s populaes desfavorecidas (Santo Andr e Rio de
Janeiro): Relatrio. Rio de Janeiro; 2004.

Volume 12 | N 2 | 137
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Pobreza, periferia e diversidade cultural: desafios para a sade


Poverty, outer city and cultural diversity: health challenges

Monique Borba CerqueiraI

Resumo Abstract

Pobreza, periferia e diversidade cultural compem Poverty, outer city and cultural diversity make up
um contexto de grande complexidade, desaando an extremely complex context, challenging health
os servios de sade em sua interlocuo com as services in their interaction with the poor population.
populaes pobres. Por um lado, a pobreza estudada On one hand population is studied as a phenomenon
como fenmeno que precisa incorporar procedimentos which needs to incorporate proper measuring
adequados mensurao para identicar e quanticar o procedures to identify and quantify the size of
tamanho do caos social. Por outro lado, historicamente, social chaos. On the other hand, historically, the
os pobres vm sendo o produto de recriaes constantes poor have been the product of constant recreations
da subalternidade, a traduo de desejos, teorias e of subaltern, the translation of desires, theories
verdades alheias sua realidade, o que ca evidenciado and truths distant from the reality, which is shown
na literatura, em textos acadmicos, nas polticas in literature, in academic texts, in public policies,
pblicas e na grande mdia. Um rico universo simblico and the media in general. A rich symbolic universe
e uma multiplicidade de conhecimentos populares and a multiplicity of popular knowledge and forms
e formas de sociabilidade so compartilhados nas of sociability are shared in the outer city, clearly
periferias, indicando claramente que a privao no showing that deprivation is not a one-way street,
uma via de mo nica, estanque e estril. As periferias bare and sterile. The outskirts appear as territories
aparecem como territrios onde as limitaes materiais where material limitations and violence coexist
e a violncia coexistem com uma grande diversidade with great cultural diversity, allowing the different
cultural, possibilitando que diferentes modos de vida life styles to translate the social universe to beyond
traduzam o universo social para alm das necessidades the most imposing needs and structures. This is
e estruturas mais impositivas. Este o cenrio com o the scenario with which the health services need
qual os servios de sade precisam dialogar no sentido de to dialogue in the sense of ensuring the care and
garantir o cuidado e o direito sade aos segmentos que the right to health of those segments which present
apresentam precrias condies de vida e sade no Pas. precarious life and health conditions in the country.

Palavras-chave: Pobreza; periferia; Key-words: Poverty; outskirts;


modos de vida life styles

I
Monique Borba Cerqueira (monique@isaude.sp.gov.br) bacharel em Cincias
Sociais pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), mestre em
Sociologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e doutora em
Polticas Sociais e Movimentos Sociais pela Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo (PUC/SP). pesquisadora cientfica II do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

| 138 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A pobreza e os pobres cncia de uma humanidade em excesso, que parece

E
m linhas gerais, a pobreza a situao na no apresentar utilidade econmica ou poltica.
qual as necessidades no so atendidas de Ainda multiplicam-se os discursos em que os po-
forma adequada7. Deve-se sublinhar, contu- bres so aqueles de quem se fala, apontando a n
do, que, no Brasil, a abordagem da pobreza remete a direes e s mais diversas finalidades, lembrando o
uma importante especificidade, pobreza e desigualdade quanto tem sido importante imprimir significados po-
esto estreitamente imbricadas4. No Pas, a desigualda- breza. Mesmo organismos internacionais, que sempre
de tem sido denunciada nas ltimas dcadas em cores usaram dados quantitativos, por meio do Banco Inter-
fortes. Assim, a sintomatizao da pobreza aponta os nacional de Reconstruo e Desenvolvimento BIRD,
cenrios reais das caractersticas habituais dos pobres: pretenderam dar voz aos pobres do mundo atravs do
falta de acesso a servios e equipamentos sociais bsi- projeto Voices of the poor. Para uma pessoa pobre
cos, baixa escolaridade, desemprego ou precariedade tudo horrvel doena, humilhao, vergonha. Ns
no vnculo de trabalho. somos aleijados, estamos com medo de tudo, ns de-
Atualmente, sob o signo de amplos contingentes po- pendemos de todos. Ningum precisa de ns. Somos
pulacionais, o mundo revela os nomes do que e onde como lixo do qual todos querem se livrar.- Uma mulher
est a pobreza: Favela no Brasil, poblacin no Chile, cega de Tiraspol, na MoldviaII.
villa miseria na Argentina, cantegril no Uruguai, rancho Deepa Narayan, coordenadora do projeto no Bra-
na Venezuela, banlieu na Frana, gueto nos Estados sil, declarou que ele representou um avano na viso
Unidos7. No surpreende que essas sociedades deno- tradicional da instituio sobre a pobreza6. Mas, con-
minem suas comunidades estigmatizadas, residncia siderando que o objetivo do BIRD financiar projetos
dos sobrantes urbanos, onde problemas sociais se in- e formular polticas, seu discurso contraditrio, ao
tensificam. No h como esconder tempos de obsoles- declarar que objetivava dar voz aos pobres e no for-
mular polticas. Se no h a inteno de formular po-
lticas, o depoimento dos pobres de 60 pases refora
II
For a poor person everything is terrible - illness, humiliation, shame. We are o estigma da pobreza, dando visibilidade a um espet-
cripples; we are afraid of everything; we depend on everyone. No one needs us. We culo de penria e privao vocalizado por pessoas do
are like garbage that everyone wants to get rid of. a blind woman from Tiraspol,
Moldova. Disponvel em: <http:/www.worldbank.org >. Acesso em 28/04/2010.
mundo inteiro. necessrio questionar os objetivos,

Volume 12 | N 2 | 139
Desigualdades e Iniquidades em Sade

ora sensveis, ora humanitrios, dos discursos que pro- dado o surgimento de favelas tanto nas chama-
liferam sobre a pobreza. das periferias quanto nas reas tidas como cen-
Muitas coisas foram ditas e escritas sobre os po- trais; ou mesmo de fenmenos como a periferiza-
bres e muitas categorias usadas para defini-los, o do centro, a constituio de hiperperiferias,
cada uma correspondendo a uma maneira de v- o deslocamento das classes privilegiadas para
los. Nas diferentes imagens que foram constru- condomnios de luxo ao redor de reas perifri-
das pelas cincias sociais brasileiras, percebe-se cas, a conformao de novas centralidades, e a
uma identificao por contrastes, fazendo dos formao de periferias consolidadas3.
pobres um outro, que muitas vezes diz mais de
quem fala do que de quem se fala, num mecanis- Demandas clssicas que deram centralidade s
mo de tipo pejorativo5. questes associadas s periferias, como infraestrutura
e acesso a servios, no so mais suficientes para ca-
O discurso sobre a pobreza e os pobres na mdia, no racterizar as necessidades dos grupos mais desassis-
discurso poltico, no senso comum e na produo acad- tidos. Hoje, longe dos padres tradicionais da clssica
mica assume um tom vago, paternalista e estereotipado. dicotomia centro-periferia, vrias comunidades reivindi-
cam polticas culturais especficas, estabelecendo co-
Um olhar sobre a Periferia nexes produtivas entre sujeitos perifricos e o centro
A palavra periferia remete a extremidade marginal, do poder geogrfico, poltico e cultural3. Observa-se, em
seja como conjunto de pases pouco desenvolvidos, seja especial em So Paulo e no Rio de Janeiro, que os ato-
como regio afastada do centro urbano, abrigando popu- res que passaram ao centro da discusso sobre o que
lao de baixa renda. No entanto, o conceito de periferia a periferia so os moradores de favelas e comunidades
no pode ser definido apenas por noo espacial ou en- pobres que vm ganhando visibilidade no cenrio pol-
quanto unidade caracterizada de maneira negativa pela tico e cultural. Deixar de ser invisvel tem peso maior
dominao simblica e econmica. Os que dela partici- quando se trata de defender a construo de uma ima-
pam podem lutar para alterar sua definio, invertendo o gem de periferia forjada pela prpria comunidade, sem
sentido e o valor das categorias estigmatizadas1. os efeitos perversos do discurso que se faz sobre os
Na ltima dcada vem ocorrendo uma releitura da pro- pobres. A imagem da periferia urbana como retrato de
duo desses trinta anos sobre as questes associadas ao trabalhadores com baixos salrios, condies de vida
padro socioespacial centro-periferia. O que est em ques- precrias e pouco acesso a servios e equipamentos
to a necessidade de revisitar criticamente os modelos de pblicos vive tempos de renovao.
anlise sobre a produo do espao e os problemas urbanos, Nos ltimos anos vem se destacando a produo
bem como seus efeitos sobre a vida de seus habitantes. cultural das periferias urbanas como fenmeno con-
A partir dos anos 1990, a oposio centro-periferia temporneo relevanteIII. No mesmo perodo, a produ-
passou a ser relativizada por estudos que mostraram: o acadmica chamava ateno para a expanso do
(...) condies cada vez mais diversificadas entre
trfico de drogas nos anos 1990, que redesenhou ma-
os bairros urbanos, especialmente em So Paulo,
nifestaes e trajetrias de violncia e criminalidade,
com fortes repercusses na vida cotidiana, em espe-
cial nos bairros pobres. Outros temas que ocuparam
Exemplos da produo cultural contempornea: So Paulo 1 da Sul: Somos
III
os pesquisadores foram o imenso crescimento da eco-
todos um pela dignidade da zona sul - literatura, atividades artsticas e criao
de bibliotecas comunitrias; Literatura no Brasil - movimento de divulgao de nomia informal e a presena de novo tipo de associa-
escritores da periferia de Suzano; Cooperifa - promoo de saraus de poesia na tivismo, incluindo entidades filantrpicas, instituies
periferia; Agenda Cultural da Periferia - publicao mensal de 10.000 exemplares
que veicula eventos da periferia; Semana de Arte Moderna da Periferia - evento
multifuncionais e ONGs.
da Cooperifa realizado em 2007 que reuniu 300 artistas em unidades escolares Nesse contexto, deve-se sublinhar a emergncia
e centros culturais da zona sul. Criao da Central nica das Favelas (CUFA) por de projetos formulados e articulados por protagonistas
jovens de vrias favelas com MV Bill como um dos fundadores. Internacionalmente
conhecida, a CUFA atua nas esferas poltica, social, cultural e esportiva; Hutz dos prprios movimentos, ligados criao de produtos
2009 (maior prmio de Hip hop do Brasil A arte dos guetos e sua transformao); com diferentes linguagens artsticas msica, teatro,
Festival RPB Rap Popular Brasileiro; Favela isso a - associao fruto do Guia
Cultural de Vilas e Favelas, idealizado por Clarice Libnio, que apontou que a arte
cinema, artes plsticas e literatura. O mais importante
em vilas e favelas desempenha papel fundamental na elevao da autoestima, para essas populaes tem sido a conquista de novas
incluso social e combate violncia.

| 140 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

abordagens capazes de articular cultura e poltica em nais, sistemas construtivos e formas de ampliao das
contraposio s demandas estereotipadas que sem- moradias o puxadinho, (alargamento horizontal); a
pre anteciparam a fala e o desejo dos moradores. A laje (expanso vertical). Os moradores desses territ-
novidade que, neste caso, cultura e poltica no se rios so, eventualmente, os construtores das prprias
limitam s reivindicaes dos movimentos sociais, mas casas e das da vizinhana. A capacidade de integrao
edificam outro tipo de atuao voltada produo de social dos mutires faz com que comunidades constru-
bens culturais e defesa das identidades coletivas dos toras sejam mais confiantes e autnomas no potencial
moradores da periferia como protagonistas de seu uni- organizativo, compartilhando as aquisies conquista-
verso identitrio e cultural. das no espao social. Dessa forma, a vida das popula-
es perifricas encontra-se, muitas vezes, centrada
Sade e saber popular no protagonismo dos habitantes e no nas promessas
A sade um problema de milhes de moradores da polticas ou tcnicas, que propem intervenes sem
periferia, favelas e comunidades cujas populaes com- ouvir a populao.
partilham reas de risco e precariedade. Neste quadro Uma pesquisa recente sobre o acesso a servios
dramtico, a garantia da assistncia mdica universal de sade dos moradores de duas favelas da Baixada
e gratuita, na maioria das vezes, no passa de compro- Santista2 evidencia a falta de comunicao adequada
misso formal das autoridades, alheias ao contexto cr- entre usurios e profissionais de sade em comuni-
tico do acesso aos servios de sade. Admitindo que dades carentes, mostrando o quanto fatores culturais
nem todos sero atendidos, resta saber como ser a no vm sendo valorizados pelas equipes nas prticas
experincia dos que conseguirem utilizar o servio. de sade. Em geral, a populao infantilizada por
Pode-se afirmar que dificilmente os usurios tero suas no saber do que est falando no compreendem
demandas e/ou expectativas plenamente atendidas. as prescries, inventam problemas de sade inexis-
No campo da sade, conhecer a diversidade cultu- tentes, so apticos quando abordados pelo mdico e
ral pode ser um disparador de alternativas e possibili- responsveis, muitas vezes, por procurar inutilmente
dades para auxiliar na soluo de problemas e deman- as unidades de sade.
das da populao. Os servios no podem perder de vista procedi-
Em primeiro lugar, preciso reconhecer o conheci- mentos simples, como escutar os pacientes, identificar
mento popular acumulado, um saber que desafia indi- e respeitar diferenas culturais ao pensar em ateno
cadores de escolaridade e a competncia de mdicos, sade de alta qualidade, buscando composio de
engenheiros, arquitetos e os padres da linguagem cul- vises de mundo que possibilite o enfrentamento e a
ta. Desconsider-lo desqualificar famlias, moradores, resoluo dos problemas. Compreender formas de agir
ambientes, rotinas. preciso apreender a riqueza da e de pensar dos moradores das comunidades pode
cultura popular da periferia que interpreta e explica a trazer um salto de qualidade nos servios de sade,
realidade, produzindo e reproduzindo constantemente fundado em compromisso interativo entre servios de
padres de sociabilidade, a partir da imensa diversida- sade e populao.
de das camadas populares. Quando se fala em necessidades de sade, pre-
Esta cultura pode ser vista como um conjunto de ciso considerar tambm as necessidades sociais das
produes simblicas e materiais em permanente populaes, alm de entender como os grupos popu-
transformao, que organizam formas de sociabilidade, lares pensam, elaboram e solucionam problemas a
de pensar e sentir, valores, identidades, prticas sociais partir de sua diversidade. Uma das principais barreiras
e comportamentos coletivos que caracterizam o estilo de acesso a servios de sade das populaes pobres
de vida da populao. a no aceitao, pelos profissionais, de que as ca-
Apesar das normatizaes do Estado, os modos madas populares organizam e sistematizam saberes
de vida na periferia e nas favelas repousam sobre compartilhados e validados entre eles sobre a socie-
lgicas singulares em que o formal transforma-se ra- dade. A desqualificao do saber popular pelo saber
pidamente em informal, racionalidades impostas so tcnico gera enorme desgaste, despotencializando
transgredidas, como ocorre nos conjuntos habitacio- os usurios, levando-os a desacreditar o sistema de

Volume 12 | N 2 | 141
Desigualdades e Iniquidades em Sade

sade. Este quadro indica o quanto os princpios de


integralidade e humanizao do cuidado vm sendo
comprometidos. imprescindvel que o usurio seja
entendido como o centro, o objetivo, a principal razo
de ser dos servios de sade.

Referncias
1. Bourdieu P. O poder simblico. Rio de Janeiro: Bertrand
Brasil; 2006.
2. Cerqueira MB, Pupo LR. Condies e modos de vida em
duas favelas da baixada santista e suas interfaces com
o acesso aos servios de sade. Rev Baiana de Sade
Pblica 2009;33(2): 68-84.
3. Nascimento EP. A periferia de So Paulo: revendo o
conceito, atualizando o debate. Trabalho apresentado
no 33 Encontro Nacional da ANPOCS. Caxambu; 2009.
Disponvel em: http://sec.adtevento.com.br/anpocs/
inscricao/resumos/0001/TC1748-1.pdf.
4. Rocha S. Pobreza no Brasil, afinal de que se trata? Rio de
Janeiro: Editora FGV; 2003.
5. Sarti C. A famlia como espelho. Um estudo sobre a moral
dos pobres. So Paulo: Cortez; 2003.
6. Sprandel MA. A Pobreza no Paraso Tropical. Coleo
Antropologia Poltica. Rio de Janeiro: Relume Dumar; 2004.
7. Wacquant L. Os condenados da cidade. Um estudo da
marginalidade avanada. Rio de Janeiro: Revan/FASE; 2001.

| 142 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Desigualdades raciais na sade: mortalidade nas regies


de sade paulistas, 2005
Racial inequalities in health: mortality in So Paulo State Health Regions. 2005

Anna VolochkoI
Natlia de Paula VidalII

Resumo Abstract

Os negros brasileiros so um grupo social vulnervel Brazilian blacks are a vulnerable social group with
com desvantagem em vrias esferas e maior disadvantages in many fields. They have greater
diculdade de acesso a bens sociais, inclusive barriers to access social services, health care
servios de sade. Taxas brutas de mortalidade included. We analysed overall racial mortality
por cor e razo de taxas entre pretos e brancos, rates by cause and ratios of black to white rates
em 2005, foram analisadas por causas para os 17 for 2005 in the 17 Regional Health Departments
Departamentos Regionais de Sade (DRS) paulistas. (DRS) of So Paulo State. Chapters with high levels
So amplas as desigualdades raciais, em captulos of avoidable causes of death such as infectious
com alta proporo de causas evitveis Doenas diseases, mental disorders, pregnancy, childbirth
infecciosas; Transtornos mentais; Gravidez, parto and puerperium; ill definied and external causes
e puerprio; Mal denidas e Causas externas. Em presented great racial differences. In all DRS,
todos os DRS, exceto Araatuba, pretos morreram except Araatuba, blacks died more than whites,
mais que brancos, de 8% a mais na Baixada ranging from 8% in the Baixada Santista and
Santista e Sorocaba a 2, 3 vezes em Registro. A Sorocaba to 2 to 3 times in Registro. Blacks
mortalidade de pretos por cncer excedeu de mortality due to cancer exceeded that of whites
brancos em 9 DRS e por doenas respiratrias, em in 9 DRS and due to respiratory diseases in 7. To
7. Para cumprir o Plano Estadual de Sade de 2009- comply with the State Health Plan it is mandatory
2011, mister que os DRS proponham medidas que that the DRSs propose measures to ensure racial
garantam a equidade racial na sade na sua regio. health equity in their regions.

Palavras-chave: Desigualdades racial na Key-words: Racial inequalities in health;


sade; desigualdades geogrcas e raciais geographic and racial inequalities in
na mortalidade; Estado de So Paulo mortality; State of So Paulo

I
Anna Volochko (volochko@isaude.sp.gov.br) mdica sanitarista, mestre em
Sade Pblica e doutora em Cincias. pesquisadora do Instituto de Sade
da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Natlia de Paula Vidal (nsooma@hotmail.com) psicloga e ex-aprimoranda
em Sade Coletiva do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo.

Volume 12 | N 2 | 143
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo A insero social desqualificada do negro configu-

E
mbora o Brasil ainda tenha muita pobreza, no ra vulnerabilidade socialII,15,17 e tambm se manifesta na
considerado um pas pobre, e sim injusto14. sade. Salvo doenas como Anemia Falciforme, no h
O pertencimento racial uma das categorias evidncias de maior risco biolgico inerente raa negra.
estruturantes das desigualdades socioeconmicas. Atitudes e prticas sociais discriminatrias10, veladas ou
Nascer com pele preta ou parda aumenta signi- abertas14, todavia, afetam a autoestima e, com frequncia,
ficantemente a chance de o brasileiro ser pobre. acarretam vulnerabilidade pessoal cognitiva e/ou compor-
Comparados a brancos, negros (conjunto de pretos tamental. O aspecto cognitivo refere-se baixa escolarida-
e pardos) acumulam desvantagens: tm escolarida- de ou falta de informaes sobre direitos e servios sociais
de e salrio menores; maior desemprego e informa- disponveis e como acess-los. O comportamental inclui
lidade no trabalho; moradias mais precrias e maior caractersticas pessoais como maturidade emocional,
dificuldade de acesso a bens sociais. Na dcada de atitude ante comportamentos de risco e habilidades pes-
1990, os negros totalizavam 45% da populao, 64% soais, para escolhas autnomas18. A impotncia face ao
dos pobres e 69% dos indigentes, e os brancos, cor- racismo fator importante na depresso e manifestao
respondiam a 54% da populao, 36% dos pobres e de comportamentos reacionais como abuso de drogas8.
31% dos indigentes11. Em todo o Pas h disparidade O racismo perpassa as instituies e modela o modo
de renda entre negros e brancos, independente das como a sociedade e o Estado se organizam para lidar
condies do mercado de trabalho e do nvel de de- com a populao negra. Na sade, o racismo opera no
senvolvimento regional19. reconhecendo as necessidades particulares deste gru-
Em 1997, o ndice de Desenvolvimento Humano po nas aes de promoo, preveno e assistncia a
(IDH, um indicador de condies de vida)21 era 0,796 doenas e reabilitao, conformando a vulnerabilidade
para a populao brasileira geral e 0,573 para a popula- programtica. Concretiza-se como acessibilidade di-
o negra, esta frente apenas da Nicargua e Haiti12. ferenciada e difcultada a equipamentos sociais e tra-
tamento inquo segundo raa/cor, comprometendo a
equidade e reproduzindo desigualdades31, 32.
O conceito de vulnerabilidade foi criado na sade na dcada de 1990,
III
Ora, esse comportamento fere frontalmente o Siste-
fruto de estudos sobre Aids, com trs planos interdependentes de anlise:
vulnerabilidades individual, social e programtica17. ma nico de Sade (SUS) em seu princpio doutrinrio de

| 144 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Equidade, pelo qual os servios de sade devem oferecer talidade de pardos menor que a de brancosIV, fato im-
tratamento diferenciado e particular a desiguais, para re- plausvel, dadas suas condies de vida, optou-se por
duzir as diferenas de vulnerabilidade das populaes13. no incluir esse subgrupo no presente estudo.
As mortes de 2005 foram captadas do Sistema de
Conceito de raa Informao de Mortalidade (SIM/DATASUS)V, analisados
Raa no um conceito biolgico aplicvel aos ho- por captulos da Classificao Estatstica Internacional de
mens. um construto sociocultural plstico7, 14 e ideo- Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)25
logicamente comprometido33, usado para hierarquizar e por cor (pretos e brancos) para os 17 DRS do Estado.
pessoas e justificar tratamento diferenciado28. Calculou-se a populao por cor, a partir da propor-
No Brasil, a raa definida pelo fentipo cor da pele, o racial por municpio do censo de 20006 aplicada
traos faciais, tipo de cabelo, mas, nos Estados Unidos projeo populacional para 2005 do Ministrio da
e Europa, definida pela ancestralidade5. SadeVI. As populaes de cada DRS so a soma das
respectivas populaes municipais.
Estudos de mortalidade As taxas de morte especficas para pretos e bran-
Estudos mostram importantes desigualdades na cos foram calculadas por 100 mil habitantes pretos
mortalidade de pretos comparada a de brancos, por e brancos, respectivamente, efetuando-se, a seguir,
idade26, gnero4, 33, 19, regies26 e estados do Pas23. Os a razo de taxasVII. Os coeficientes de mortes mater-
agravos com os maiores diferenciais so as doenas nas por cor foram calculados dividindo os bitos de
mentais; gravidez, parto e puerprio, sintomas e sinais mulheres por cor e causas do Captulo XV (Gravidez,
anormais e causas externas, condies cujas mortes parto e puerprio) por 100.000 nascidos vivos (nv)
podem ser evitadas por meio de diagnstico oportuno da cor correspondente, sendo um proxy da mortali-
e tratamento adequado3. dade materna. bitos dos captulos VII (Doenas dos
Dada a existncia de desigualdades raciais em sade Olhos) e VIII (Doenas dos Ouvidos) foram excludos
no Estado de So Paulo, e o ensejo do Plano Estadual das tabelas por sua pequena quantidade (menos de
de Sade 2008-2011, este trabalho descreve os padres 0,01% do total).
raciais de mortalidade nos 17 DRS paulistas em 2005.
Resultados
Metodologia Em 2005, foram registrados no Estado 236.456 bi-
A mortalidade hoje, na rea da sade, um dos tos, 184.873 de brancos; 13.487 de pretos; 32.525 de
poucos indicadores desagregados por cor, essencial pardos; 3.215 de amarelos; 70 de indgenas e 2.286
no estudo das condies de vida e situao de sade sem registro de cor. Brancos constituram 70,7% da
de grupos raciais. um indicador complexo, que revela populao e 78,2 dos bitos; pretos somaram 4,4% da
o conjunto de vulnerabilidades a que a pessoa foi ex- populao e 5,7% dos bitos; respectivamente, pardos
posta durante a vida, e pode subsidiar na elaborao 22,8% e 13,7%; amarelos 1,2% e 1,4% e indgenas
e monitoramento de polticas pblicas promotoras de 0,2% e 0,003%. A desproporo entre populao e bi-
equidade em sade33, 9, 1. tos de brancos e pardos sugere migrao de bitos de
O estudo compara a mortalidade de pretos e bran- pardos para a de brancos.
cos, grupos polares nas relaes raciais, residentes no A mortalidade geral no Estado foi de 584/100 mil
Estado. Como anlises anteriores mostram que a mor- residentes (Tabela 1). A de brancos e pretos foi de
646,53/100 mil brancos e de 758,99/100 mil pre-
tos, ambas acima da mdia estadual. A de brancos foi
IV
Esse resultado pode ocorrer se proporo significativa de bitos sem registro de 10% maior, e a de pretos 30% maior, coerente com a
cor for de pardos ou se seus bitos foram registrados como sendo de brancos. O
diferena na esperana de vida, 74 anos para bran-
branqueamento no censo3 aumenta a mortalidade dos pardos remanescentes.
Melhora na qualidade dos registros de cor essencial para dirimir a questo26. cos e 67,7 para pretos5. As cinco principais causas de
V
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obtsp.def> Acesso mortes foram as mesmas para ambos os grupos, mas
em 19/Abr/ 2007.
VI
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsp.def>.
causas externas foram a 4 causa entre brancos e a
Acesso em 09/ Ago/2007 3 entre pretos.
VII
Taxa de mortalidade de pretos dividida pela taxa de mortalidade de brancos.

Volume 12 | N 2 | 145
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Tabela 1. Taxas de mortalidade especfica por cor e razo de taxas entre pretos e brancos por captulos seleciona-
dos da CID-10. Estado de So Paulo, 2005

Estado de So Paulo Branca Preta RT Pt/Bc

I. Doenas infecciosas e parasitrias 26,4 46,3 1,75

II. Neoplasias (tumores) 115,0 109,5 0,95

III. Doenas do sangue etc. 2,8 3,9 1,40

IV. Doenas endcrinas etc. 29,6 38,5 1,30

V. Transtornos mentais etc. 5,4 10,2 1,89

VI. Sistema nervoso 13,9 10,1 0,73

IX. Aparelho circulatrio 198,7 239,3 1,20

X. Aparelho respiratrio 73,7 64,7 0,88

XI. Aparelho digestivo 38,4 45,5 1,18

XII. Doenas da pele 1,8 1,6 0,87

XIII. Sistema osteomuscular 2,0 2,1 1,06

XIV. Aparelho geniturinrio 14,5 16,7 1,14

XV. Gravidez, parto e puerprio* 29,8 307,9 10,34

XVI. Afeces do perodo perinatal* 13,2 7,2 0,55

XVII. Malformaes 5,9 2,9 0,50

XVIII. Mal Definidas 39,7 55,4 1,40

XX. Causas externas 65,1 103,4 1,59

Total 646,5 759,0 1,17

*Coeficiente calculado por 100.000 nv da cor correspondente


Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/Sistema ISSR

No geral, a mortalidade de pretos excedeu a de No Estado, a mortalidade de brancos foi maior


brancos em 17%, sendo maior para mortes mater- para cncer, doenas respiratrias, afeces perina-
nas (10 vezes); transtornos mentais (89%); doenas tais, malformaes e doenas do sistema nervoso. J
infecciosas (75%); causas externas (59%); doenas a mortalidade de pretos foi maior por neoplasias em 9
do sangue e mal definidas (40%) e endcrinas (30%). dos 17 DRS; por afeces perinatais, em Franca (40%)
Foi maior em todos os DRS, salvo Araatuba. Ficou e Registro (4,6 vezes); por malformaes, em Bauru
aqum da mdia estadual em Sorocaba, Baixada (67%), Piracicaba (31%) e Registro (11%), e por doen-
Santista, Bauru, Grande So Paulo (GSP), Campinas, as do sistema nervoso, em Franca (17%); So Joo da
Presidente Prudente, So Jos do Rio Preto e Franca, Boa Vista (22%) e Registro (4,2 vezes maior). Anlise
e alm da mdia estadual em Araraquara (18%); Ma- detalhada mostra que, mesmo em Araatuba, onde no
rlia (19%); So Joo da Boa Vista (22%); Piracicaba e total no h sobremortalidade de pretos, ela foi maior
Ribeiro Preto (30%); Taubat (39%); Barretos (59%) em transtornos mentais (2,6 vezes), causas externas
e Registro (2,4 vezes) (Tabela 2). (61%) e mal definidas (47%).

| 146 Volume 12 | N 2
Tabela 2. Razo de taxas entre pretos e brancos por captulos selecionados (CID-10). Estado de So Paulo e DRS, 2005

Baixada Presidente Ribeiro So Joo da So Jos do


Captulos CID-10 Estado Araatuba Araraquara Barretos Bauru Campinas Franca GSP Marilia Piracicaba Registro Sorocaba Taubat
Santista Prudente Preto Boa Vista Rio Preto

I. Doenas
1,75 0,87 1,90 1,97 3,52 1,75 1,69 1,60 1,72 1,47 2,21 0,80 1,63 2,04 1,38 1,89 1,25 1,73
infecciosas etc

II. Neoplasias
0,95 1,07 1,08 0,64 1,13 0,94 0,93 1,12 0,92 1,08 1,06 0,90 1,50 0,97 0,98 1,09 0,78 1,13
(tumores)

III. Doenas do
1,40 NOP 6,00 1,32 NOP 2,48 0,95 2,87 1,42 1,42 1,36 NOP NOP 1,99 2,57 0,98 0,86 1,43
sangue etc.

IV. Doenas
1,30 1,17 1,41 1,30 1,82 1,09 0,93 1,11 1,44 1,01 1,47 0,99 2,44 0,98 1,03 1,16 0,93 1,68
endcrinas etc.

V. Transtornos
1,89 2,63 4,07 0,97 2,00 2,54 1,33 6,76 1,36 1,83 2,09 4,23 10,42 3,04 1,99 2,32 1,75 2,29
mentais etc.

VI. Sistema
0,73 0,77 0,90 0,72 0,98 0,67 0,64 1,17 0,73 0,62 0,75 0,24 4,17 0,70 1,22 0,29 0,30 0,48
nervoso

IX. Aparelho
1,20 0,92 1,09 1,06 1,63 1,02 1,19 1,13 1,17 1,05 1,24 1,07 3,08 1,38 1,13 1,24 1,18 1,45
circulatrio

X. Aparelho
0,88 0,35 0,84 0,87 1,30 0,80 0,84 0,78 0,83 1,19 0,69 1,02 1,60 0,92 1,13 0,79 1,05 1,05
respiratrio

XI. Aparelho
1,18 0,47 1,04 1,20 1,39 1,22 1,51 1,70 1,09 0,99 0,99 1,16 4,04 1,74 1,37 0,97 1,03 1,10
digestivo

XII. Doenas
0,87 NOP NOP 1,13 NOP 1,07 1,23 NOP 0,71 NOP NOP NOP NOP 1,61 1,48 2,03 2,26 1,13
da pele

XIII. Sistema
1,06 NOP 1,13 NOP NOP 0,81 1,36 NOP 1,08 NOP 1,41 NOP NOP 1,82 NOP 3,70 1,65 0,62
osteomuscular

XIV. Aparelho
1,14 0,97 0,98 1,25 1,45 0,98 1,10 1,19 1,13 1,28 0,98 1,56 2,00 0,73 0,97 0,86 1,63 1,59
geniturinrio

XV. Gravidez, parto,


10,34 NOA 17,23 6,74 NOP NOP 7,66 12,90 8,91 77,14 6,27 44,17 NOP 18,48 NOA 35,38 NOP 11,24
puerprio

XVI. Afeces perodo


0,55 0,17 0,55 0,56 0,89 0,14 0,73 1,40 0,54 0,67 0,36 0,28 4,63 0,16 0,24 0,31 0,37 0,69
perinatal

XVII. Malformaes 0,50 0,54 NOP 0,50 NOP 1,67 0,81 NOP 0,41 NOP 1,31 NOP 1,11 0,26 NOP 0,64 0,27 0,61

XVIII. Mal Definidas 1,40 1,47 1,65 1,44 1,70 1,60 1,36 0,81 1,48 1,74 1,80 1,79 2,82 2,13 1,12 1,14 1,62 2,26

XX. Causas
1,59 1,61 1,36 1,46 2,19 1,30 1,36 1,21 1,51 1,38 1,99 1,41 1,40 1,66 2,58 1,41 0,93 1,47
externas

Total 1,17 0,98 1,18 1,08 1,59 1,10 1,13 1,16 1,12 1,19 1,30 1,13 2,37 1,30 1,22 1,15 1,08 1,39

NOP = nenhum bito de preto


NOA = nenhum bito de ambos, preto e branco.

Volume 12 | N 2
Clculo das autoras a partir de dados do SIM-DATASUS e do Sistema ISSR
Desigualdades e Iniquidades em Sade

| 147
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Observa-se que dados estaduais ocultam diferenas a 1999-2001, mostra sobremortalidade de pretos por
raciais importantes na mortalidade regional. esses agravos3: Captulo I Doenas infecciosas e pa-
A anlise aprofundada dos captulos que concen- rasitrias; V Transtornos mentais; XV Gravidez, parto
tram mortes evitveis, coerente com estudo referente e puerprio; VIII Mal definidas e XX Causas externas.

Tabela 3. Taxas especficas de mortalidade por cor e razo de taxas de pretos e brancos por Doenas infecciosas e
Transtornos mentais por 100.000 por DRS. So Paulo, 2005

Doenas infecciosas Transtornos mentais

TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc

Araatuba 32,1 27,8 0,87 7,5 19,8 2,63

Arararaquara 22,4 42,4 1,90 4,5 18,5 4,07

Baixada Santista 36,1 70,9 1,97 4,2 4,1 0,97

Barretos 36,1 127,0 3,52 7,9 15,9 2,00

Bauru 26,7 46,7 1,75 5,9 12,9 2,54

Campinas 21,7 36,8 1,69 3,9 5,2 1,33

Franca 31,1 49,8 1,60 4,5 30,4 6,76

GSP 25,0 43,0 1,72 5,4 7,4 1,36

Marlia 30,3 44,7 1,47 7,6 14,0 1,83

Piracicaba 26,5 58,7 2,21 5,3 11,1 2,09

Presidente Prudente 30,0 24,0 0,80 4,7 20,0 4,23

Registro 20,7 33,7 1,63 4,0 42,2 10,42

Ribeiro Preto 35,2 71,7 2,04 8,7 26,5 3,04

So Joo da Boa Vista 23,9 32,9 1,38 6,2 12,0 1,93

So Jos do Rio Preto 35,7 67,5 1,89 5,2 12,0 2,32

Sorocaba 23,6 29,6 1,25 5,3 9,3 1,75

Taubat 24,4 42,3 1,73 5,3 12,1 2,29

Estado SP 26,4 46,3 1,75 5,4 10,2 1,89

Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/Sistema ISSR

| 148 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Doenas infecciosas foram respectivamente a 6 praticamente iguais para brancos e pretos, nos demais
e 7 causas de morte entre pretos e brancos. Salvo DRS a de pretos excedeu de brancos. Em Campi-
em Araatuba e Presidente Prudente, houve sobre- nas, GSP, Sorocaba e Marlia ficaram abaixo da mdia
mortalidade de pretos nos demais DRS (Tabela 3). No (89%), j em So Joo da Boa Vista (93%); Barretos
Estado, ela foi de 75%, com Sorocaba, So Joo da (2 vezes); Piracicaba (2,09); Taubat (2,29); So Jos
Boa Vista, Marlia, Franca, Campinas, Registro, GSP do Rio Preto (2,32); Bauru (2,54); Araatuba (2,63);
e Taubat abaixo da mdia, e So Jos do Rio Preto Ribeiro Preto (3,04), Araraquara (4,07), Presidente
(89%), Araraquara (90%), Baixada Santista (97%), Ri- Prudente (4,23), Franca (6,76) e Registro (10,42) su-
beiro Preto (2 vezes), Piracicaba (2,21) e Barretos peraram a mdia. A taxa de morte de brancos variou
(3,52) acima da mdia. de 3,9 (Campinas) a 8,7/100 mil (Ribeiro Preto) e a
A Tabela 3 mostra ainda que, exceto na Baixada de pretos de 4,1 (Baixada Santista) a 42,2 (Registro),
Santista, onde mortes por transtornos mentais foram refletindo o sofrimento atrelado identidade racial.

Tabela 4. Taxas especficas de mortalidade por cor e razo de taxas de pretos e brancos para Gravidez, parto e
puerprio (por 100.000 nv), Causas mal definidas e Causas externas (por 100.000) por DRS. So Paulo, 2005

Gravidez, parto e puerprio Causas mal definidas Causas externas

TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc TM Bc TM Pt RT Pt/Bc

Araatuba 0,0 0,0 1,00 99,6 146,8 1,47 70,0 111,1 1,61

Arararaquara 37,2 641,0 17,23 54,6 90,1 1,65 52,6 71,6 1,36

Baixada Santista 50,3 339,0 6,74 95,7 137,7 1,44 65,6 95,4 1,46

Barretos 44,4 0,0 0,00 53,0 90,0 1,70 58,0 127,0 2,19

Bauru 25,5 0,0 0,00 57,4 91,8 1,60 58,0 75,7 1,30

Campinas 27,2 208,5 7,66 33,3 45,1 1,36 60,7 82,5 1,36

Franca 0,2 2,8 12,90 78,7 63,6 0,81 10,2 74,7 1,21

GSP 30,6 272,6 8,91 10,5 15,5 1,48 64,1 96,9 1,51

Marlia 30,9 2380,9 77,14 90,0 156,5 1,74 66,8 92,2 1,38

Piracicaba 31,8 199,2 6,27 83,0 149,1 1,80 62,8 125,3 1,99

Presidente Prudente 35,9 1587,3 44,17 96,1 172,3 1,79 63,0 88,2 1,40

Registro 0,5 0,0 0,00 62,7 177,1 2,82 102,1 143,3 1,40

Ribeiro Preto 21,4 395,3 18,48 16,9 35,9 2,13 56,2 93,6 1,66

So Joo da Boa Vista 0,0 0,0 1,00 82,7 92,7 1,12 53,3 137,6 2,58

So Jos do Rio Preto 18,7 662,2 35,38 57,0 65,1 1,14 64,9 91,6 1,41

Sorocaba 41,2 0,0 0,00 82,5 134,0 1,62 68,5 63,9 0,93

Taubat 30,1 337,8 11,24 50,3 113,7 2,26 66,7 98,0 1,47

Estado SP 29,8 307,9 10,34 39,7 55,4 1,40 65,1 103,4 1,59

Clculos das autoras a partir de dados do SIM/DATASUS/ Sistema ISSR

Volume 12 | N 2 | 149
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A mortalidade de mulheres brancas por causas do ru, Araraquara, Campinas, Marlia, Registro, Presidente
captulo Gravidez, parto e puerprio no Estado (Ta- Prudente, So Jos do Rio Preto, Baixada Santista, Tau-
bela 4) variou de zero a 50,3/100mil nascidos vivos bat e GSP, e acima em Araatuba (61); Ribeiro Preto
(Baixada Santista) e a das pretas, de zero a 2380,9 (66); Piracicaba (99); Barretos (2,19) e So Joo da Boa
(Marlia), revelando as iniquidades dessas mortes. Vista (2,58), revelando a realidade mais violenta em
Araatuba e So Joo da Boa Vista no registraram que pretos esto inseridos.
bitos por essa causa e Barretos, Bauru, Registro e
Sorocaba no registraram bitos de mulheres pretas. Discusso
Mas, nos DRS onde houve bitos de pretas, sua so- Os resultados confirmam excesso significativo de
bremortalidade foi muito alta, 10,32 vezes maior do mortes na populao preta paulista comparada bran-
que para as brancas no Estado. Piracicaba, Baixada ca, reafirmando hipteses sobre sua pior acessibilidade
Santista, Campinas e GSP ficaram aqum, e Taubat a servios de sade. Trabalho sobre racismo institu-
(11,24), Franca (12,90), Araraquara (17,23), Ribeiro cional afirma que profissionais de sade, por meio de
Preto (18,48), So Jos do Rio Preto (35,38), Presi- atitudes racistas, ampliam a vulnerabilidade de pre-
dente Prudente (44,17) e Marlia (77,17), alm da tos, aumentando barreiras ao acesso e afastando es-
mdia estadual. ses usurios13. O racismo institucional tambm reduz
A mortalidade materna se refere a eventos raros a acessibilidade de pretos a tecnologias diagnsticas,
e, portanto, pequenas variaes no nmero de mor- teraputicas e reabilitativas mais resolutivas, mesmo
tes produzem grandes variaes nas taxas. O grande quando tm acesso a servios de qualidade32, com re-
subregistro dessa causa e dados imprecisos sobre flexos evidentes na mortalidade.
os nascidos vivos 27 so limitaes importantes do Registro o DRS com a maior sobremortalidade de
indicador. necessrio investir na qualidade dessas pretos do Estado em todas as causas, exceto doenas
informaes para que o indicador seja mais confi- do sangue, pele, osteomusculares e maternas. A menor
vel. um evento sentinela que chama ateno sobre diferena ocorre nas malformaes (11%), mas 2,44
falhas na assistncia16. vezes maior em doenas endcrinas; 2,82 em causas
Causas mal definidas foram a 4 causa de morte de mal definidas; 3,08 em doenas circulatrias; 4,04 nas
pretos e a 5 de brancos. Indicam a incapacidade de digestivas; 4,17 nas nervosas e 10,42 vezes nos trans-
identificao da causa bsica de morte por falhas na tornos mentais. Nas afeces perinatais, a desigualda-
qualidade da assistncia ou por obstculos no aces- de de 4,6 vezes, a maior do Estado. a nica DRS
so33. No Estado (Tabela 4), ela foi maior para pretos onde a mortalidade de pretos por essa causa foi maior
em todos os DRS, menos Franca. Em So Joo da Boa do que a de brancos. Isso implica que sua mortalidade
Vista, So Jos do Rio Preto e Campinas, as taxas fica- infantil ter reduo modesta se as causas desta iniqui-
ram abaixo da mdia, mas, na Baixada Santista (44); dade no forem investigadas e sanadas.
Araatuba (47); GSP (48); Bauru (60); Sorocaba (62); Registro tambm o DRS que abriga o maior n-
Araraquara (65); Barretos (70); Marlia (74); Presidente mero de quilombosVIII do Estado (16 dos 24 reconheci-
Prudente (79); Piracicaba (80); Ribeiro Preto e Tauba- dos)29. A situao de sade da populao quilombola
t (2,26) e Registro (2,82), ficaram acima. precria, pois residem em regies de difcil acesso, com
Causas externas ocuparam o 4 posto de morte de infraestrutura ruim e acesso a servios de sade mal
brancos e o 3 de pretos, em 2005. A sobremortalidade equipados e de baixa resolubilidade34. A populao qui-
estadual dos pretos foi 59% e ocorreu em todos os DRS, lombola negra e seus vizinhos brancos compartilham as
salvo Sorocaba. Ficaram abaixo da mdia Franca, Bau- mesmas vicissitudes das condies de vida e de acesso
a servios de sade, mas os ltimos so mais bem as-
sistidos quando chegam aos servios de sade, como
Quilombos so povoamentos populados por remanescentes de escravos
VIII atestam os diferenciais raciais de mortalidade.
reconhecidos como detentores de herana cultural e material atravs de laudos A maioria dessas mortes poderia ser evitada pela
antropolgicos e detentores segundo a constituio da propriedade coletiva do
territrio em que se encontram. Pacheco, 1997 apud Secretaria de Estado da
interveno de servios de mdia complexidade (diag-
Justia e Defesa da Cidadania29. nsticos e hospitalares), esfera sob a responsabilidade

| 150 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

estadual, por meio do monitoramento da qualidade da H grande desigualdade racial na mortalidade ma-
assistncia prestada; melhor equipamento e qualifica- terna na maioria dos estados brasileiros, chegando a
o dos servios e referenciamento de casos mais gra- ser 20 vezes maior para as pretas no Esprito Santo
ves a servios mais resolutivos. e 4 vezes maior para as pardas em Mato Grosso36.
Na segunda posio de maior desigualdade en- No Paran, em 1993, o risco relativo de morte ma-
contra-se o DRS de Barretos, cuja sobremortalidade terna das pretas foi 7,4 vezes maior20. A assistncia
de pretos 59% maior que a de brancos. Seus maio- sade reprodutiva precisa melhorar para todas as
res diferenciais ocorrem para as doenas infeccio- mulheres brasileiras, mas as negras sofrem tambm
sas 3,52 vezes maior para pretos, causas externas de discriminao e racismo institucional. Elas tm
(2,19) e transtornos mentais (2 vezes), causas que acesso menor anticoncepo, correndo maior ris-
revelam piores condies de vida, mas tambm servi- co de gravidez indesejada15. Por outro lado, o mtodo
os de sade inquos, pois so doenas curveis com anticoncepcional mais frequentemente oferecido s
acesso oportuno e tratamento adequado, especial- mulheres, o hormonal, potencializa os efeitos adver-
mente as duas primeiras. sos da hipertenso essencial, muito mais prevalente
A m qualidade da ateno potencializa a dificul- nas negras, e tambm associada a mais riscos na
dade de pessoas de menor escolaridade e renda se gravidez, no parto e puerprio. A desigualdade na
perceberem em risco e aderirem ao tratamento2, mas morte materna viola os direitos humanos e o direito
responsabilidade dos profissionais de sade envidar maternidade sem risco, segura e digna.
esforos e estabelecer comunicao culturalmente sen- A proporo de causas mal definidas usada na
svel e efetiva com os usurios de seus servios24. anlise das desigualdades em sade, ao revelar a qua-
As condies de moradia ruins dos pretos am- lidade da assistncia e a capacidade diagnstica dos
pliam a vulnerabilidade s doenas infecciosas. Em servios de sade4. Em 1999-2001, pretos paulistas
1999, o diferencial de negros e brancos em casas tiveram maior proporo de mortes por causas mal
sem gua era 26% e 8%; alta densidade residencial definidas3, situao que persiste em 2005 em todos
28% e 13%; saneamento inadequado 52% e 28%; os DRS, confirmando a deficincia de acesso e acessi-
sem energia eltrica 9,4% e 2,6% e coleta de lixo bilidade assistncia mdica, por desorganizao do
30,2% e 15,2%11. SUS e racismo institucional, revelando dificuldades no
Sua maior vulnerabilidade a transtornos mentais acesso a servios e meios diagnsticos que resolvam
decorre da discriminao e da violncia institucio- suas demandas de sade.
nal cotidianas. A excluso social se reflete na sade Considerando as altas taxas de mortalidade de pre-
mental4 devido construo de identidade negativa tos por causas externas, e o contexto de excluso em
e desvalorizada, com baixa autoestima 31. O abuso que vivem, eles so as maiores vtimas da violncia
do lcool e de drogas uma estratgia de sobrevi- estrutural. No Brasil, entre 1998 e 2000, 78,7% dos
vncia a realidades de excluso e pobreza insupor- bitos de homens de 15 a 25 anos foram por causas
tveis e instransponveis4. externas, por assassinato para 52,6% dos bitos de pre-
A mortalidade materna um grave problema de tos e 38,1% dos de brancos nesse captulo. A causa de
sade evitvel por meio de boa assistncia pr-natal, morte que acarreta a maior perda de anos de vida de
perinatal e puerperal35. Em Curitiba, o Comit de Mor- homens pretos so as causas externas, reduzindo 3,57
talidade Materna verificou que a evitabilidade oscila de anos de vida26. O mesmo ocorreu em 1999-2001 no
ano a ano, tendo sido 90% em 2000 e 87,5% em 2007, Estado de So Paulo, as principais causas externas de
por meio de assistncia adequada30. O principal respon- morte de negros foram as agresses, homicdios e atro-
svel pelas altas taxas de morte materna a falta de pelamentos9. O aprofundamento da violncia estrutural
regionalizao, hierarquizao e regulao da linha de (corrupo, crime de colarinho branco, concentrao de
cuidados de pr-natal, parto e puerprio, de responsabi- renda, desemprego, falta de acesso aos bens sociais) e
lidade do gestor estadual do SUS, alm da m qualida- das desigualdades sociais determinam o aumento da
de da assistncia sade: negligncia, despreparo de violncia e, consequentemente, o aumento da mortali-
hospitais e profissionais. dade por causas externas, especialmente para pretos22.

Volume 12 | N 2 | 151
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Concluso
Os dados sobre a mortalidade e a razo de taxas en-
tre pretos e brancos no Estado de So Paulo e seus 17
DRS, em 2005, revelam um risco de morte desigual en-
tre essas populaes. A sobremortalidade de pretos no
Estado aponta iniquidades no acesso e acessibilidade
ateno sade de qualidade da populao preta, que
reproduz as iniquidades das condies de vida menos
favorveis e excludentes.
Destacamos os trs DRS com as maiores desigual-
dades raciais na mortalidade: Registro, Barretos e Tau-
bat. Os gestores desses DRS devem tomar providn-
cias imediatas para cumprir o Plano Estadual de Sade,
especialmente na regionalizao e regulao do SUS re-
gional, buscando maior integralidade e resolubilidade.
Em todos os DRS foram encontradas iniquidades na
mortalidade de pretos. Se faz necessrio que cada DRS
se debruce, analise e atualize os dados de mortalidade,
na busca das desigualdades raciais e seus fatores de-
terminantes, visando aes que garantam a equidade.
Revelamos a vulnerabilidade social e programti-
ca da populao de cor preta. Pautando-se na equi-
dade e buscando a reduo da vulnerabilidade pro-
gramtica, preciso construir servios de sade que Referncias
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2. Batista LE. Masculinidade, raa/cor e sade. Cincia &
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Volume 12 | N 2 | 153
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Populao quilombola no Norte de Minas Gerais: invisibilidade,


desigualdades e negao de acesso ao sistema pblico de sade
The population slave descendents in the North of Minas Gerais: invisibility,
inequalities, and denial of access to the public health system

Amaro Srgio MarquesI, Antnio Prates CaldeiraII, Lucas Ramos SouzaIII,


Paola ZucchiIV, Wesley Diego Antunes CardosoV

Resumo Abstract

Embora a Constituio de 1988 determine a incluso Although the 1988 Constitution determines the
cidad das populaes quilombolas, prevendo a citizenry inclusion of the slave descendent population,
titulao de suas terras e a implementao do Sistema including title to land and the inclusion into the
nico de Sade (SUS), estabelecendo o direito Sistema nico de Sade (Single Health System - SUS),
sade, estes ainda no foram efetivados para toda establishing the right to health care, these have not
a populao brasileira. Pesquisas mostram que a yet been carried out for the whole of the Brazilian
populao negra tem tido menos acesso sade do population. Surveys show that the black population has
que a populao branca. O artigo relata a situao less access to health care than the white population.
de sade de duas comunidades quilombolas do norte The article relates the health care situation of two
de Minas. Uma das comunidades atendida por slave-descendent communities in the North of Minas
uma equipe de Sade da Famlia, mas os moradores Gerais. One of the communities is served by a team of
da outra percorrem longas trilhas para ter acesso a Sade da Famlia (Family Health Care Plan), but the
uma unidade de sade. Estas comunidades ainda inhabitants of another one need to follow long tracks to
no foram tituladas e vivem sob constante ameaa have access to a health care unit. These communities
dos fazendeiros da regio. Disputas pela terra, falta have still not received title and live under constant
de assistncia tcnica para o cultivo e ausncia de threat of local regional farmers. Land disputes, lack
polticas de gerao de renda deixam as comunidades of technical assistance for crops and the absence of
em situao de risco alimentar e social. A ausncia policies to generate income leave the communities at
do poder pblico na proposio de aes efetivas risk for food and socially. The absence of government
de acesso sade tem colocado as comunidades in the proposal for effective action for access to
margem do SUS, invisibilidade que amplia os health care has left the communities outside the SUS,
obstculos para sua incluso. invisibility which increases the obstacles for inclusion.

Palavras-chave: Quilombola; Key-words: Slave descendent population;


sade; equidade health; equity

I
Amaro Srgio Marques (amarosergiomarques@gmail.com) mestre em
Desenvolvimento Social e professor de Antropologia da Sade do Curso Mdico
da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).
II
Antnio Prates Caldeira (antonioprates@viamoc.com.br) doutor em Sade
Coletiva e professor do Curso Mdico da Universidade Estadual de Montes
Claros (UNIMONTES).
III
Lucas Ramos Souza (lukasouz@yahoo.com.br) acadmico de Medicina da
Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).
IV
Paola Zucchi (pzucchi@cpes.org.br) doutora em Sade Coletiva e professora
da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).
V
Wesley Diego Antunes Cardoso (wesleydiegoac@yahoo.com.br) acadmico de
Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES).

| 154 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo MONTES) a duas comunidades quilombolas, localizadas

P
aralelamente instituio dos direitos na zona rural do municpio de So Francisco, no norte
constitucionais de sade para todos e do de Minas Gerais, para o delineamento de pesquisa so-
reconhecimento e titulao de territrios bre mortalidade materno-infantil.
quilombolas, as medidas neoliberais do recm-eleito
governo Collor reduziram significativamente o repas- Histria da sade da populao negra e quilombola
se de recursos para a sade, restringindo a implanta- no Brasil
o do Sistema nico de Sade (SUS). Atendendo Segundo o Guia de Polticas Sociais Quilombolas
lgica do mercado, houve ampliao importante dos (2009), quilombos so grupos de pessoas com carac-
planos de sade e de seguridade social privados. As- tersticas prprias determinadas por modo peculiar de
sim, os governos subsequentes no conseguiram ain- vida extrapolando o conceito simplista de serem negros
da mudar significativamente o acesso e disponibilida- fugitivos do antigo regime escravocrata.
de de servios de sade para as camadas carentes Os portugueses comearam a trazer os africanos
da populao brasileira, incluindo a quilombola. Uma de suas colnias como mo de obra escrava a partir
grande parcela das comunidades quilombolas ficou do sculo XVI, para trabalhar nas fazendas de acar
margem do processo de construo do SUS e a maio- do Nordeste. A partir do sculo XVIII, o contingente es-
ria ainda luta pelo seu reconhecimento, titulao e cravizado era destinado preferencialmente s minas
incluso nas polticas de sade. de ouro. Tratados como mercadoria, os negros eram
Relatando sobre o processo de visibilizao dos qui- submetidos a condies desumanas de transporte, de
lombos no Estado de So Paulo, trabalho e de vidaVI. Os constantes castigos fsicos e
(...) desde os anos 90, ao identificarem-se como sua penria geral ocasionavam frequentes revoltas e
comunidades quilombolas, ganharam visibili- fugas, constituindo os quilombos, comunidades bem
dade e comeam a atrair a ateno de vrios
organizadas, onde viviam em liberdade e onde podiam
segmentos governamentais e da sociedade civil.
Cada vez mais se alargam as redes de contato praticar sua cultura, falar sua lngua e exercer seus ri-
formadas pelas comunidades negras e diferen- tuais religiosos. O quilombo mais famoso foi o de Pal-
tes atores sociais, como Igrejas, ONGs, Univer- mares, comandado por Zumbi.
sidades e representantes de rgos pblicos. No processo de ocupao territorial do Norte de
Muitas destas intervenes visam ao desenvolvi- Minas, os fazendeiros da regio forjaram documentos
mento scio-econmico da regio. Objetivam ga-
de terras nos cartrios e foram grilando terras de ne-
rantir que os quilombolas possam permanecer,
com qualidade de vida, no seu territrio10. gros, inicialmente devolutas. Assim, a situao atual
dos remanescentes de quilombos precria, pois seus
Diversas pesquisas reforam a tese de que a po- territrios so pequenas glebas encurraladas dentro de
pulao negra tem tido menos acesso sade do que grandes fazendas3.
a populao branca7. A Constituio Federal (1988), Art. 68 do Ato das
As comunidades quilombolas Bom Jardim da Prata Disposies Constitucionais TransitriasVII: reza que
e Buriti do Meio, reconhecidas pela Fundao Palmares Aos remanescentes das comunidades de quilombos
respectivamente em 30/09/2005 e 10/12/2004, en- que estejam ocupando suas terras reconhecida a
frentam o problema de isolamento, falta de transporte, propriedade definitiva, devendo o Estado emitir-lhes os
falta de assistncia mdica adequada e a ausncia da ttulos respectivos. Em 2005 foram abertos processos
posse da terra. Este um relato da viagem exploratria no Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria
da disciplina de Antropologia da Sade do Curso de Me- (INCRA) para titulao das terras dessas comunidades
dicina da Universidade Estadual de Montes Claros (UNI- que, todavia, ainda no se efetivaram.
Apesar de a populao negra ou afrodescendente
no Brasil no ser minoria numrica, os grupos de re-
manescentes de quilombos, os chamados quilombolas,
VI
Cf. http://www.suapesquisa.com/historiadobrasil/escravidao.htm. Acesso em se enquadram no termo minoria, sendo um dos grupos
16/04/2010.
VII
Cf. http://www.dji.com.br/constituicao_federal/cfdistra.htm. Acesso em 19/04/2010.
que ainda lutam pela equidade na sade. Neste traba-

Volume 12 | N 2 | 155
Desigualdades e Iniquidades em Sade

lho, utilizaremos dados sobre a sade da populao ne- Caracterizao do Municpio de So Francisco
gra, incluindo os quilombolas, por no existirem dados
Figura 1. Mapa do Estado de Minas Gerais
especficos sobre estes grupos populacionais. Sero
apresentados alguns dados parciais, fornecidos pela
Equipe da Estratgia de Sade da Famlia de Buriti do
Meio para 2009.
Como o Ministrio da Sade tem priorizado os grupos
majoritrios em detrimento das minorias, as polticas de
sade ainda no alcanaram a populao quilombola
que continua alijada de seu direito sade, explican-
do por que muitos movimentos sociais continuam a lu-
tar pela ruptura das iniquidades nas relaes sociais,
numa perspectiva emancipatria, levando em conta as
diferentes culturas e formas de cuidar do ser humano.
Os dados de 2004 do Programa das Naes Unidas
para o Desenvolvimento (PNUD) mostra a permanncia Fonte: http://www.voyagesphotosmanu.com/Complet/images/
das desigualdades sociais e do abismo entre negros e mapa_de_minas_gerais.gif. Acesso em 15/04/2010.
brancos no Brasil entre 1982 e 2003. Estudo sobre os
Indicadores de Desenvolvimento Humano (IDH)VIII, mos- So Francisco um municpio situado no norte de
tra que o Brasil ocupa a 74 posio. Aplicando o IDH da Minas Gerais, fundado entre 1700 e 1702 por Domingos
populao branca, o Pas ocuparia a 49a posio, mas, do Prado e Oliveira, a partir da Fazenda Pedras de Cima,
se usssemos o IDH da populao afrodescendente, fi- entre a beleza do rio, das pedras e dos angicos. Em sua
caria na 108 posio. histria, foi batizada por vrios nomes, como: Pedras de
O IDH, se calculado para os brancos (0,791) co- Cima, Pedras dos Angicos, So Jos das Pedras dos An-
locaria o Brasil quase como um pas de desenvol- gicos, So Francisco das Pedras e, em homenagem ao
vimento humano elevado, mas se calculado para
rio, o chamado rio da integrao nacional, foi sacra-
os afro-descendentes teria: IDH abaixo de pases
africanos como a Arglia e muito abaixo de pases mentado o nome definitivo de So Francisco, pela Lei
americanos como Trinidad Tobago (p. 38)11. n 2.416, em 5 de novembro de 1877.
A cidade, segundo estimativas do Instituto Brasileiro de
Na expectativa de vida, pelos dados do mesmo es- Geografia e Estatstica (IBGE)IX para 2009, possui 55.141
tudo, brancos vivem cerca de 70 anos, enquanto a ex- habitantes, em um territrio de 3.300 km. Em 2005, fo-
pectativa de vida dos afrodescendentes no passa dos ram registrados 24 estabelecimentos de sade do SUS (in-
64 anos, uma diferena de seis anos, em consonncia cluindo clnicas odontolgicas, fisioterpicas etc.) com 53
com os pesquisadores que alertam para a condio de leitos para internao de sade pblica e nenhum leito pri-
desigualdade desta parcela da nossa populao7, 11, 13. vado. Na rea da educao, o municpio tem cinco escolas
Os resultados do PNUD destacam que a propor- pblicas e uma particular, com um total de 763 docentes e
o de negros abaixo da linha da pobreza de 50%, 12.834 alunos matriculados no ensino fundamental e 173
enquanto que para a populao de 25%. Quanto docentes e 2.621 alunos no mdio, em 2008.
sade, o estudo revela que, entre 1980 e 2000, No municpio h oito quilombosX, dentre eles as co-
a diferena da mortalidade infantil de negros e a de munidades de Bom Jardim da Prata e Buriti do Meio.
brancos passou de 21% para 40%, praticamente do- Buriti do MeioXI localiza-se no distrito de Vila do Mor-
brando a disparidade7, 11,. ro, a cerca de 30 km da cidade na MG-402 (estrada
de terra) e em pssimo estado de conservao. No
h transporte regular por nibus. Possui em torno de
Os Indicadores de Desenvolvimento Humano (IDH) foram desenvolvidos pelo
VIII
169 famlias, conforme relato dos moradores locais. A
Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) e classificam os
174 pases do mundo dentro de um ranking. Este ranking, um indicador sinttico, maioria dos residentes aparentada. Os mais velhos
agrega trs variveis bsicas: renda per capita, longevidade e alfabetizao relatam que a comunidade tem uns 300 anos e que as
combinada com a taxa de escolaridade (p. 4)11.

| 156 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

famlias originam-se de um quilombola proveniente do Atualmente, a comunidade est ilhada por fazendas.
Municpio de Gro Mogol, cujo nome era Eusbio Gon- Essa ocupao teve incio em meados do sculo passa-
alves Gramacho, o primeiro morador da comunidade. do, com grileiros ocupando ou adquirindo grande parte
Os quilombolas relatam que, aps o reconhecimento do territrio tradicional a preos irrisrios e trazendo
da Fundao Palmares, em 10 de dezembro de 2004, bastante transtorno populao, pois foi marcada por
houve melhorias significativas para a populao, como vrios conflitos. Houve tempos em que os fazendeiros
o saneamento bsico, com construo de 105 banhei- enviavam seus jagunos para invadir o quilombo e afu-
ros pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA); recur- gentar os moradores que se escondiam no entorno, o
sos do Banco do Brasil para projetos; criao de um que no muito diferente do que ocorre nos tempos
Telecentro Comunitrio (projeto de incluso digital) e atuais, pois uma moradora relata que, recentemente,
recursos do Instituto Novas Fronteiras da Cooperao foi ameaada de morte por um fazendeiro vizinho que
(INFC), com a construo de quatro galpes para a co- almeja tomar o pouco de terra que lhe resta.
mercializao de artesanato quilombola e a aquisio Reconhecida pela Fundao Palmares em 30 de setem-
de dois microtratores e um caminho F-350. bro de 2005, neste mesmo ano os quilombolas enviaram
Grande parte dos moradores recebe benefcios go- solicitao de titulao de seu territrio ao INCRA, porm,
vernamentais como Bolsa Famlia, para complementar como no caso de Buriti do Meio, seu processo encontra-se
a renda, pois o territrio disponvel para a agricultura em andamento. Atualmente moram no quilombo cerca de
no suficiente para uma venda rentvel. 40 famlias, segundo relato dos lderes comunitrios.
A comunidade recebe energia eltrica desde 1999,
atendida pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) e Descrio geral das comunidades
pelo Programa Nacional de Agricultura Familiar (PRO- Ambas as comunidades apresentam agricultura de
NAF). Quando h escassez de gua, um caminho pipa subsistncia intimamente ligada culinria tpica dos afro-
vindo de So Francisco abastece a comunidade. descendentes. Cultivam-se, nas pequenas glebas, o milho,
Na margem esquerda do rio So Francisco, a 15 usado no preparo do angu, pamonha, ou cozido; feijo e
km da cidade, e a 5 km, aps a travessia de balsa, mandioca. Tambm so criados frangos caipiras e porcos.
seguindo pela estrada em direo Serra das Araras,
localiza-se a comunidade quilombola de Bom Jardim Habitao
da PrataXII, no distrito de Santa Isabel. Segundo relatos Bom Jardim da Prata
da quilombola dona Generosa Rodrigues, a ocupao As casas de algumas famlias so de pau-a-pique, co-
territorial da comunidade iniciou-se no sculo XIX, com bertas de amianto ou palha. Outras, como a da foto 2, so
a vinda de quilombolas da regio do rio Gurutuba. As de alvenaria, com telhado cermico, sem reboco e piso em
primeiras famlias a residirem no local procuravam um cimento. Muitas delas ainda no possuem instalaes sa-
lugar seguro para morar, fugindo da violncia do can- nitrias completas, aumentando o ndice de verminoses.
gao e das disputas de terras. Outro morador relata A gua da comunidade no tratada para consumo
que, na poca, ali moravam ndios que, supostamente, humano. H duas fontes de gua: uma o rio So Fran-
ensinaram os quilombolas a se adaptar mata, caan- cisco, de onde a gua tirada com latas e a outra um
do, pescando e construindo as moradias, dentre ou- poo artesiano, que beneficia 14 famlias. As maiores
tras habilidades indgenas. Bom Jardim da Prata o queixas dos moradores so a poluio do rio e a m qua-
principal ncleo de uma grande rea historicamente lidade da gua consumidaXIII. Atualmente a populao
ocupada por quilombolas. abastecida por carros pipas da Defesa Civil, mas o arma-
zenamento da gua feito em condies precrias.
As condies de saneamento e higiene tambm so
IX
Cf. http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1. Acesso em 21/04/2010.
inadequadas e a maioria dos moradores possui pocilgas
X
Cf. http://www.cpisp.org.br/comunidades/html/brasil/mg/mg_mapa_zoom2. prximas s casas. A comunidade utiliza fossa sptica.
html#. Acesso em 23/04/2010. A FUNASAXIV instalou um sistema de abastecimento de
XI
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=54. Acesso
em 23/04/2010. gua no local e realizou melhorias sanitrias domiciliares
XII
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=48. Acesso (MSD) banheiro com pia, chuveiro e vaso sanitrio.
em 24/04/2010.

Volume 12 | N 2 | 157
Desigualdades e Iniquidades em Sade

As residncias so em alvenaria, mas de baixo pa- Sade e doenas prevalentes na populao negra
dro construtivo, muitas delas ainda de cho batido. e quilombola
No h coleta de lixo. A anemia falciforme uma doena gentica preva-
lente em africanos que habitavam regies endmicas
Emprego e Renda de malria. Com a escravido e a miscigenao, ela
Bom Jardim da Prata tambm pode ser encontrada em pessoas brancas.
A renda dos moradores provm de atividades agrco- Caracteriza-se pela alterao da hemoglobina S, mo-
las e trabalho em centros urbanos prximos. Os jovens dificando sua afinidade pelo oxignio e seu formato,
no possuem perspectivas de emprego que lhes garan- adquirindo aspecto de foice. As pessoas portadoras
tam o sustento e muitos migram sazonalmente para Una do gene mutante apresentam dificuldade de circula-
e So Gotardo, trabalhando na cultura do alho e caf. o nos pequenos vasos, com comprometimento pro-
Assim, permanecem distantes por longos perodos e, gressivo dos rgos vitais e at a perda de sua funo.
devido carncia, acabam tendo relaes sexuais nos Estima-se que anualmente nasam no Pas 200 mil
grandes centros urbanos e contraindo doenas venreas crianas com o trao falciforme5, 9,12.
que so introduzidas na comunidade. Alm disso, muitas Estima-se que a deficincia de Glicose-6-Fosfato
famlias vivem da aposentadoria dos idosos e dos bene- Desidrogenase no Brasil atinja at 10% dos negros
fcios sociais, como bolsa famlia e auxlio maternidade. nas diversas regies9. Esta doena se caracteriza por:
Nos glbulos vermelhos, a glicose 6-fosfato desi-
Buriti do Meio drogenase (G6PD) uma enzima importante para
a manuteno da integridade da membrana. Uma
Sua renda provm de atividades agrcolas e traba-
deficincia ou inatividade dessa enzima leva uma
lhos para fazendeiros da regio, e muitas famlias re- anemia hemoltica. Em outros casos, uma enzima
cebem benefcios sociais. Outra fonte de renda o ar- variante est presente, que normalmente tem ati-
tesanato de argila, que mobiliza parte da comunidade, vidade suficiente para manter a membrana, mas
com a produo de vasos, adornos, panelas, negras falha sob condies de estresse oxidativo. Uma
namoradeiras, esttuas e outros. mutao dessa leva a uma protena com constan-
tes cinticas normais, mas com uma estabilidade
trmica diminuda. Essa condio , especialmen-
Arte, Cultura e Religiosidade te, crtica para os glbulos vermelhos, uma vez
Bom Jardim da Prata que so desprovidos de capacidade de sintetizar
As danas e folguedos tradicionais ainda so prati- protena e no podem renovar enzimas quando
cados pelos moradores de Bom Jardim da Prata. O Batu- elas desnaturam. O resultado final uma gran-
que, o Lundu e a Dana do Carneiro acontecem durante de diminuio no tempo de vida desses glbulos
vermelhos que tm G6PD instvel. Esses glbulos
as festas de Santos Reis e So Sebastio. Na comunida-
vermelhos so tambm suscetveis hemlise in-
de ainda h um antigo cemitrio e uma capela. duzida por drogas5.

Buriti do Meio O diabete tipo II, tambm denominado diabete me-


Uma das artess mais conhecidas dessa comunidade lito no-insulino-dependente, uma doena causada
dona das Neves, uma das lderes da comunidade, que produz por acentuada reduo da sensibilidade dos tecidos-
potes e vasilhas de barro. Embora os artesos tenham boa alvos aos efeitos metablitos da insulina, descrita
produo de cermica, encontram dificuldade para esco-la. como resistncia insulina. Essa sndrome muito
A comunidade comemora as festas de So Geraldo e Nossa mais comum do que a do tipo I, uma vez que acomete
Senhora Aparecida, a folia de Bom Jesus e a de Reis. Praticam cerca de 80 a 90% de todos os casos de diabete. Na
ainda a Dana da Coruja, do Carneiro, o Maculel e o Lundu. maior parte dos casos, o inicio da diabete tipo II ocorre
depois dos 40 anos de idade, frequentemente entre
50 e 60 anos, e se desenvolve de forma gradual. Por
XIII
Cf. http://www.cedefes.org.br/index.php?p=projetos_detalhe&id_pro=48. Acesso conseguinte, essa sndrome , comumente, denomina-
em 25/04/2010.
XIV
Cf. http://www.funasa.gov.br/Web%20Funasa/not/not2005/not123.htm. Acesso da de diabete de inicio adulto.
em 29/04/2010.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

(...) h evidncias de que a freqncia do diabe- diabetes, alcoolismo, cncer de garganta, parasitoses,
tes tipo 2 est aumentada na populao negra diarreias e distrbios mentais.
mais do que na populao branca, tendo triplica-
do nos ltimos trinta anos, enquanto apenas du-
plicou na populao branca. Atualmente nos EUA,
Entrevista (realizada em janeiro de 2010):
a prevalncia de diabetes 1,4 vezes maior entre Informante 1 - Bom Jardim da Prata
os negros do que entre brancos9.
1) Como a sade prestada pelo municpio?
Para Oliveira9, (...) no universo adulto de quatro co- Para mim a sade aqui precria, pois ningum da
munidades rurais do mdio So Francisco, Bahia, com sade vem aqui. Temos que procurar mdico em So
populaes predominantemente negras, a prevalncia de Francisco. Mas quando a gente chega l... no tem m-
hipertenso arterial (HA) foi de 14,3%, com variao entre dico! muito difcil! No tem Programa de Sade da Fa-
8,1% e 19,5% (p. 115). Desta forma, se faz necessrio um mlia... A gente j pediu... mas at hoje nada.
olhar mais aprofundado para a sade da populao negra
para garantir sade integral a todo cidado brasileiro. 2) Qual o tamanho da comunidade atualmente?
Acho que hoje a comunidade de Bom Jardim da
Bom Jardim da Prata Prata tem umas 600 pessoas, no sei ao certo... pois
A comunidade quilombola de Bom Jardim da Prata fica todo mundo muito espalhado, margeando o rio
no recebe aes permanentes da Secretaria Municipal (Rio So Francisco).
de Sade de So Francisco, exceto campanhas espor-
dicas de vacinao. No obtivemos dados epidemiolgi- 3) Quais as doenas que mais ocorrem aqui com os
cos oficiais desta populao. O relato sobre a situao membros da comunidade?
de sade de Bom Jardim da Prata foi obtido conversando O que a gente mais ouve o povo se queixar de cn-
com moradores e lderes comunitrios (vide entrevista). cer de estmago e de prstata...tem uns com anemia...
Suas principais doenas seriam o cncer de estmago, diabetes, e tambm presso alta (hipertenso).
de prstata, anemia, diabetes e hipertenso. Tambm
foi salientada a preocupao com a gravidez na adoles-
cncia e o uso de drogas e lcool. Doenas parasitrias
tambm acometem a comunidade, dadas as precrias
condies de saneamento e fornecimento de gua.

Buriti do Meio
Essa comunidade recebe visitas da equipe de Estra-
tgia de Sade da Famlia (ESF), da Secretaria Municipal
de Sade de So Francisco, composta por enfermeira,
tcnica de enfermagem, trs agentes comunitrios de
sade e dentista e por uma equipe de suporte compos-
ta por assistente social, psicloga, farmacutica, fisiote-
rapeuta, nutricionista, fonoaudiloga e educador fsico.
Os atendimentos de enfermagem consistem em exa-
mes de preveno do cncer de colo uterino, puericultura,
pr-natal, vacinao, visitas domiciliares, atendimento a
grupos de hipertensos e diabticos e planejamento fami-
liar, efetuando encaminhamentos para ginecologia, cardio-
logia, neurologia e psiquiatria e acesso a meios diagns-
ticos, como ultrassonografia e endoscopia digestiva alta.
Conforme relatos da equipe de ESF, as doenas mais Boneca Namoradeira, artesanato de Dona das Neves, de
prevalentes so hipertenso arterial, doena de chagas, Buriti do Meio - So Francisco (MG)
Foto: Acervo Amaro Srgio Marques

Volume 12 | N 2 | 159
Desigualdades e Iniquidades em Sade

4) Vocs aqui tm a posse da terra e o reconhecimento?


Em 2003, eu acho, foi reconhecido como Quilombo.
Aqui a comunidade toda de negros! So cerca de 3
hectares a nossa terra, da nossa famlia apenas, mas
ainda no temos a posse. Olha...eles foram tomando
nossas terras, os fazendeiros...

5) O que vocs plantam, qual a renda de vocs?


Planto mandioca, milho na vrzea, a gente faz fari-
nha de mandioca...e criamos uns porquinhos e temos
ainda galinhas...
Membros da comunidade do quilombo de Bom Jardim da
6) Vocs tm escola para as crianas? Prata - So Francisco (MG)

A escola at a oitava srie, e depois quem puder Fonte: Acervo Amaro Srgio Marques
e quiser tem que mandar os filhos pra cidade, em So Entrevista (realizada em janeiro de 2010):
Francisco, pois s l tem segundo grau... Informante 2 Buriti do Meio

7) Vocs possuem gua tratada? 1) Como a sade prestada pelo municpio?


A gua vem de carro pipa da Defesa Civil. Tem uns Aqui a gente tem Agente Comunitria de Sade, e
que usam as cacimbas. Mas a gua do rio So Francis- a enfermeira vem quase toda semana. Acho bom sim.
co serve apenas para banho.
2) E mdico?
8) Quais outros problemas de sade vocs teriam aqui Estamos sem mdico h cinco meses mais ou menos.
na comunidade?
Chagas, hum... deixa eu pensar...tem drogas; tem 3) E como a comunidade faz, quando precisa de mdico?
meninas que ficam grvidas antes do tempo. Tem que arrumar transporte particular, ou txi, que
9) A comunidade aqui utiliza ervas e chs para curar custa uns R$70,00 a R$80,00 para So Francisco.
as doenas?
Eu uso... nem sempre a gente tem dinheiro pra remdio... 4) E so quantas famlias em Buriti do Meio?
So cerca de 169 famlias.

5) E como so as condies de saneamento e das ins-


talaes sanitrias?
Das 169 famlias, 105 possuem casas com banheiros.

6) E quais as doenas mais frequentes na comunidade?


Acho que diabetes, chagas e hipertenso. Para mim
Chagas est ampliando. Temos duas crianas com Ane-
mia Falciforme. Mas tem outras doenas, como osteo-
porose e diarreia.

7) Como a gua da comunidade? Tem gua tratada?


A gua daqui de um poo artesiano, mas no tem
tratamento no.

8) Vocs tm o documento de posse da terra?


Dona das Neves, artes de Buriti do Meio - So Francisco (MG)
No.
Foto: Acervo Amaro Srgio Marques

| 160 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

9) Como a relao com os fazendeiros da regio?


Os fazendeiros vm imprensando a gente, acabam
tomando as terras...

10) E vocs usam chs, ervas para curar as doenas?


Uso sim, vrias ervas que a gente consegue aqui no
mato mesmo.

11) O que vocs plantam aqui?


Plantamos milho, feijo, mandioca, feijo fava, cata-
dor (feijo) e tem horta tambm...

12) Vocs recebem o Bolsa Famlia do Governo?


Referncias
Sim.
1. Brasil. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate
Fome. Guia de polticas sociais quilombolas: servios do
13) Tem escola aqui?
Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome.
Tem sim, s at a oitava srie.
Braslia; 2009.
2. Champe PC, Harvey RA, Ferrir DR. Bioqumica: ilustrada.
14) Vocs tm outra fonte de renda? 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.
Aqui temos o artesanato de barro. 3. Costa JBA. Processos de territorializaes e o
esvaziamento de contedos da etnicidade quilombola
Concluso em Agreste. Relatrio. Fundao de Amparo Pesquisa
Percebemos que a sade das comunidades quilom- do Estado de Minas Gerais; 2009.
bolas visitadas so diferenciadas, pois Buriti do Meio 4. Cowan JK, Dembour MB. Culture and Rights:
tem a presena de profissionais da ESF, mas a de Bom anthropological perspectives. Cambridge: The Press
Jardim da Prata no assistida por este programa da Syndicate of the University Of Cambridge [online].
2004 [acesso em: 24 maio 2010]. Disponvel em:
Secretaria Municipal de Sade de So Francisco.
URL: http://assets.cambridge.org/97805217/93391/
Notamos que os problemas de abastecimento de
sample/9780521793391ws.pdf.
gua e saneamento so mais acentuados em Bom Jar-
5. Devlin TM. Manual de bioqumica: com correlaes
dim da Prata, abastecida o ano todo por carros pipas da
clnicas. 4. ed. So Paulo: Edgard Blcher; 1998.
Defesa Civil. No entanto, ambas as comunidades no 6. Gayton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia mdica. 10 ed.
tm redes de esgoto. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S. A; 2002.
Quanto ao perfil epidemiolgico, desenvolvere- 7. Lopes F. Raa, sade e vulnerabilidades. BIS 2003;
mos estudos para levantar estes dados posterior- (31):7-11.
mente. O isolamento das comunidades, a falta de 8. Lpez M. Semiologia mdica: as bases do diagnstico
investimentos pblicos e a no implementao sa- clnico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2004.
tisfatria das polticas pblicas tm sido alguns dos 9. Oliveira F. Sade da populao negra: Brasil ano 2001. 2.
empecilhos para a melhoria da assistncia sade ed. Braslia: Organizao pan-americana da sade; 2002.
destes grupos. 10. Paes GSM. Consideraes sobre o passado e o presente.
In: Volochko A, Batista LE, organizadores. Sade nos
No podemos deixar de incluir na discusso o con-
Quilombos. So Paulo: GTAE SESSP; 2009. p . 31-56.
texto da luta pelos direitos civis, da ampliao do con-
11. Paixo M. Os indicadores de Desenvolvimento Humano
ceito de cidadania e do direito sade como um dos
(IDH) como instrumento de mensurao de desigualdades
direitos fundamentais dos seres humanos4.
tnicas: o caso do Brasil. BIS 2003; (31): 4-6.
Mostra-se imperiosa, assim, a ampliao de estudos 12. Salvador (BA). Secretaria Municipal de Sade. Doena
e ateno dos pesquisadores a esta parcela da popula- falciforme: manual para populao. Salvador; 2009.
o que ainda precisa, alm de um perfil epidemiolgi- 13. Volochko A, Batista LE. Sade nos Quilombos. So Paulo:
co, ser includa nas polticas pblicas de sade. Instituto de Sade SESSP/GTAE SESSP; 2009.

Volume 12 | N 2 | 161
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Movimento negro, vulnerabilidade e sade


Black movement, vulnerability and health

Deivison Mendes FaustinoI


Ana Lucia SpiassiII

Resumo Abstract

O artigo discute resultados da pesquisa Sensibilidade This article discusses research results from Sensibility
e potencialidades das organizaes do movimento and potency of the black movement organizations for
negro para a promoo da sade e preveno s the promotion of health and prevention of STD/Aids,
DST/Aids, destacando os que possibilitem reetir highlighting those which make it possible to reect
sobre os dilemas e possibilidades da participao on the dilemmas and possibilities of participation
do movimento negro na sade. A anlise dos of the black movement in health care issues. The
temas prioritrios na agenda do movimento e das analysis of priorities and themes on the movements
possibilidades de interlocuo com a sade enfatiza program and the possibilities of interlocution with
suas potencialidades em reunir elementos dialgicos health care emphasize its potential in bringing together
capazes de complementar a construo de consensos elements of dialogue capable of complementing
sobre os fenmenos sade/doena com os sujeitos consensus building regarding the health/sickness
dessa vivncia. Constatou-se grande variedade phenomenon with the subjects of this closeness. A
organizacional e de agendas prioritrias das entidades great organizational variety and priority programs of
negras e sua inuncia nas possibilidades de adeso black entities and their inuence on the possibilities
s aes de sade. A atuao sobre determinantes of adhesion to health care actions was found. The
sociais de sade, ocupao dos espaos de controle action on social health determinants, occupation
social e atuao direta junto populao negra, of the spaces of social control and direct action
como multiplicadores de informao em sade, foram together with the black population as multipliers of
indicadas como potencialidades de interlocuo health care information were indicated as potential
que requerem, contudo, a superao de desaos, for interlocution which require, however, overcoming
como o racismo institucional, diculdade de acesso challenges, such as institutional racism, difculty of
informao e nanciamento do setor sade em access to information and funding of the health sector
eventuais parcerias. in eventual partnerships.

Palavras-chave: Movimento negro; vulnerabilidade; Key-words: Black movement; vulnerability;


sade da populao negra health of black population

I
Deivison Mendes Faustino, pseudnimo Deivison Nkosi, (sdeivison@hotmail.
com) socilogo, mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina
do ABC (FMABC) e pesquisador do Centro de Estudos em Sade Coletiva da
Faculdade de Medicina do ABC. consultor do Fundo das Naes Unidas para
Populaes pelo Programa Interagencial de Promoo de Gnero e Raa e
integrante da Rede Nacional de Controle Social e Sade da Populao Negra.
II
Ana Lucia Spiassi (spiassi@uol.com.br) sociloga, mestre em Sade Pblica
pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP) e
pesquisadora do Centro de Estudos em Sade Coletiva da Faculdade de
Medicina do ABC.

| 162 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo e seus descendentes no contexto da America Colonial,

O
artigo discute os resultados da pesquisa influenciou, direta ou indiretamente, os determinantes
Sensibilidade e potencialidades das orga- sociais da sade da populao negra.
nizaes do movimento negro para a pro- Podem-se listar, como formas de interveno so-
moo da sade e preveno s DST/Aids4 destacan- bre condies de sade, diversas aes que visavam
do informaes sobre os dilemas e possibilidades da minimizar o sofrimento da insalubre travessia transa-
participao do movimento negro nas aes de sade. tlntica, como a preservao e recriao do universo
Enfatizam-se as possibilidades de atuao do movi- cultural africano no contexto do escravismo brasileiro,
mento no enfrentamento s desigualdades raciais em conservando e adaptando conhecimentos relacionados
sade. O estudo foi financiado pela Coordenao Na- arte da cura e, principalmente, os diversos processos
cional de DST/Aids por meio dos editais de pesquisa 02 de enfrentamentos ao sistema escravista5. Ao mesmo
e 04/2005 do Departamento de Cincia e Tecnologia tempo em que atuavam, a partir da luta coletiva ou indi-
(Decit) do Ministrio da Sade, atendendo antiga reivin- vidual, sobre os produtores de vulnerabilidade em sa-
dicao para o acmulo de informaes socioepidemio- de, utilizavam seu conhecimento milenar sobre o poder
lgicas sobre as vivncias da populao negra brasilei- medicinal do cuidado, das folhas e do equilbrio fsico,
ra em relao s DST/AIDS. mental e espiritual para aliviar as situaes impostas e
at mesmo se fortalecerem.
O movimento negro e a sade No artigo Se voc me nega eu me assumo: o direi-
O movimento negro brasileiro constituiu-se, histori- to sade e a busca por equidade social, Fernanda
camente, como a fora social representativa da traje- Lopes esboa o histrico do debate sobre as polticas
tria de homens e mulheres negros, fundamental na de sade da populao negra no Brasil evidenciando a
busca de melhores condies de vida e assumindo a importncia do movimento negro na presso e articula-
interlocuo de variada gama de suas demandas huma- o das polticas. em resposta atuao organizada
no-societrias, aspecto de grande relevncia na com- deste movimento social nas conferncias e conselhos
preenso da dinmica das relaes raciais na socieda- de sade e demais espaos de controle social, que o
de contempornea e seus reflexos na sade. O longo Estado inicia, ainda que timidamente, a absoro desta
histrico de lutas sociais, empreendidas pelos africanos demanda social2.

Volume 12 | N 2 | 163
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A pluralidade de agendas tura negra ao debate sobre a sade desta populao.


A pesquisa acima mencionada mapeou as organiza- Estas dimenses no so excludentes nem pretendem
es do movimento negro do ABC Paulista, observando esgotar as possibilidades de atuao, mas so teis
grande diversidade no formato (movimento Hip Hop, para pensar as possveis pontes entre o movimento e
organizaes polticas de mobilizao social, grupos o setor sade: ao sobre os determinantes sociais da
islmicos, organizaes de mulheres negras, grupos sade; ao direta de preveno; controle social das po-
educacionais, sales de beleza tnica, grupos teatrais, lticas de sade.
terreiros de Candombl e Umbanda) e na sua agenda
de prioridades, como expresso no seguinte grfico: Atuao sobre os determinantes sociais da sade
Para alguns informantes, a atuao histrica do mo-
Grfico 1. Atividades das entidades participantes do vimento, mesmo quando no se associa diretamente
painel - por categoria
aos temas do setor sade, exerce influncia sobre as
condies de sade a partir da construo de redes
identitrias de solidariedade e mobilizao social, visi-
bilizao das iniquidades e manuteno e/ou ressignifi-
cao da cultura ancestral.
O caso do movimento de mulheres negras ilustrati-
vo, pois, mesmo compartilhando da viso comum sobre
o patriarcado, afirmam suas especificidades no bojo do
feminismo5,1. A frase de Jurema Werneck, citada por Ro-
slia Lemos, resume a particularidade da demanda por
A diversidade indicada pelos representantes das sade que as feministas negras perseguiam: Se a mu-
entidades negras do ABC Paulista atua, ora como fator lher branca reivindica o direito de evitar filhos, a mulher
que dificulta a unidade poltica, ora como fora a ser negra reivindica o direito de t-los, cri-los, v-los vivos
explorada pela atuao em diferentes campos. Essa at a velhice (p. 65)5.
diversidade se torna ainda mais complexa quando se Estes fatores no esto isentos de contradies,
analisam suas orientaes tericas e polticas: (...) limites e desafios, mas evidenciam que o movimento
no podemos falar de movimento negro sem se levar negro vem atuando incisivamente na mudana das con-
em conta que o mesmo dispar e plural (...), diz o dies de sade da populao negra, tanto no enfrenta-
depoimento de uma liderana. mento direto contra o racismo, quanto na construo de
aes que visem seu bem estar.
Potencialidades de atuao
Constatada a diversidade do movimento negro, op- Atuao direta de preveno
tou-se por discutir se ele poderia integrar-se s aes Outros defendem que a proximidade das organiza-
de preveno s DST-Aids, e 100% dos informantes es do movimento negro ao conjunto da populao
apontaram potencial de integrao s aes de pre- negra pode ser um facilitador no processo de identifi-
veno e promoo sade: O movimento negro cao e assimilao das mensagens de preveno e
discute, entre outras questes, a qualidade de vida e promoo sade: os membros do movimento domi-
sade da populao negra (...) faz o recorte da vulne- nam os cdigos de linguagem e expresso que podem
rabilidade em que a populao negra se encontra(...) gerar confiana, segurana e empatia junto populao
est apto a fazer a interlocuo. negra. Possuem um diagnstico mais preciso que um
Ampliando o entendimento sobre este potencial de tcnico qualquer (...).
adeso, questionou-se como o movimento negro pode- Segundo eles, as aes de preveno das DST/Aids
ria ser interlocutor da populao negra neste processo e e outros agravos sade, teriam, no movimento negro,
quais as condies para que a interlocuo se concretize. um importante parceiro na construo e implementa-
Foram apontadas trs possibilidades de atuao, o de propostas, dada sua proximidade na vivncia
bem como uma reflexo sobre as contribuies da cul- junto ao conjunto da populao negra.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

O hip hop, a capoeira, os sales de beleza afro e os tem- Por outro lado, algumas vertentes da cultura negra
plos de religies de matriz africana so referidos como es- so referidas como espaos potenciais de promoo da
paos facilitadores de dilogos, atuando na sensibilizao sade e preservao de conhecimentos e prticas de
e multiplicao de informao, com linguagens prprias e cuidado e cura:
mais facilmente assimiladas pela populao negra4. A contribuio da cultura africana permeia to-
dos os setores da vida social. Na arte de curar
so inmeros os exemplos: remdios, saberes
Controle social das polticas de sade
africanos e indgena formam um emaranhado
Neste grupo, concentram-se os informantes que complexo. Ocorre que a desvalorizao do sa-
consideram no ser sua a tarefa de realizar aes de ber mdico popular de origem africana torna in-
preveno e promoo sade junto populao, por- visvel sua enorme contribuio. A medicina fa-
que isso um dever do Estado. Para eles, caber-lhes-ia miliar e de vizinhana, a arte do parto, saberes
a interveno nos espaos de controle social: O mo- relativos a fertilidade e infertilidade das sbias
pretas velhas.
vimento negro no pode esperar que o sistema acabe
com as desigualdades, deve apropriar-se dos espaos
Os diversos povos africanos, trazidos ao longo dos
de controle social (...) e a partir da (...) lutar por aes
sculos para o Pas, carregaram em suas memrias
diretas enquanto poltica de Estado.
e em sua cosmoviso (j que no lhes era possvel
Outros aprofundam a avaliao afirmando a limita-
trazer mais nada) conhecimentos civilizatrios mi-
o dos espaos formais de controle social apontan-
lenares que sobreviveram e foram readaptados s
do, portanto, a necessidade de participao direta dos
necessidades impostas pelas condies coloniais e,
membros do movimento negro nos espaos de poder:
J fazemos essa interlocuo, porm, de baixo posteriormente, no difcil processo de insero na so-
calibre. O que necessrio termos o poder em ciedade de classes.
nossas mos para controlar polticas pblicas... As religies de matriz africana, a capoeira, o jongo,
precisamos ter gestor poltico negro para qualifi- os maracatus, as confrarias religiosas, entre outras ma-
car o debate dentro do Executivo. Caso contrrio, nifestaes, transformaram-se em formas de reviver e
no seremos prioridade;
recriar sua identidade, mas, principalmente, de encon-
S teremos controle social efetivo se estivermos
no poder: gestor pblico negro para qualificar o trar na ancestralidade algumas respostas aos proble-
debate dentro do executivo. mas enfrentados. Neste aspecto, os conhecimentos do
continente africano ganham aqui novos significados e
A cultura negra como facilitadora das aes de pre- contornos, guardando a mesma viso holstica e multi-
veno e promoo sade dimensional presente na terra me.
A cultura negra constantemente referida pelos in- No mesmo caminho, Oliveira chama a ateno para
formantes como fator que potencializaria as aes de a medicina popular de matriz africana presente no
sade voltadas populao negra. Para alguns deles as Pas desde os tempos coloniais3. A arte da preveno,
expresses culturais negras trazem em seu bojo um po- do cuidado e da cura, aliceradas no conhecimento mi-
tencial multidimensional e abrangente que engloba des- lenar sobre as propriedades fitoterpicas de plantas e
de a utilizao de linguagens artsticas como facilitado- ervas e a busca de um equilbrio fsico, mental e espiri-
ra das aes diretas de preveno at a importncia da tual so prticas cotidianas de diversas manifestaes
cultura negra como espao de promoo sade. de matriz africana.
Neste sentido, as aes educativas de sade pode- Com nfase nas comunidades de terreiro, estas
riam ampliar-se, a partir da incorporao das lingua- prticas de sade de matriz africana (e mesmo ind-
gens presentes na cultura negra: gena) esto presentes tambm entre raizeiros, curan-
Avaliamos como uma forma diferenciada de cha- deiras, parteiras etc3. A capoeira includa nesta lista
mar ateno e de facilitar entendimento da ques- pela importncia que dedica busca do equilbrio fsi-
to, buscando relacionar a realidade cultural das co, mental e social4.
pessoas com o tema; O desafio a ser enfrentado o preconceito e discri-
possvel falar de preveno durante a confec-
minao a que estas prticas esto submetidas. No se-
o da trana.
tor sade, as tenses presentes vo desde a histrica

Volume 12 | N 2 | 165
Desigualdades e Iniquidades em Sade

negao e desqualificao do saber popular frente


medicina oficial moderna, at a reproduo dos estig-
mas sociais que envolvem estes espaos, como no caso
do preconceito contra as religies de matriz africana.

Concluso
O movimento negro, dada sua constituio e rele-
vncia histrica no combate s diferentes manifesta-
es do racismo, influencia os determinantes sociais da
sade, constituindo-se como sujeito imprescindvel na
construo de polticas de promoo da sade e quali-
dade de vida da populao negra.
Ao mesmo tempo, tem grande potencial de interfe-
rncia nos espaos de controle social das polticas de
sade e participao nas aes de preveno e promo-
o sade integral da populao negra, ampliando a
variada gama de sujeitos produtores de sade.
Neste contexto, a sensibilizao, capacitao e
mobilizao do movimento negro para efetivar esta
interlocuo se configuram em desafio estratgico no
fortalecimento da Poltica Nacional de Sade Integral
da Populao Negra no estado e municpios. preciso,
porm, desenvolver e ampliar, no setor da sade, a ca-
pacidade de abordar o tema racial nos planejamentos
estratgicos das polticas pblicas.
O estreitamento de laos, no livre de tenses, da-
dos os diferentes papis dos governos e dos movimen- Referncias
tos sociais, a lio bsica para o fortalecimento da 1. Carneiro S. Mulheres em movimento. Estud. av.
equidade no Sistema nico de Sade (SUS). [online] 2003; 17(49): 117-133 [Acesso em
setembro de 2008] Disponvel em: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
40142003000300008&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
2. Lopes F. Se voc me nega eu me assumo: O direito
sade e a busca por justia social. [online]
[Acesso em abril de 2008] Disponvel em: <http://
redesaudedapopulacaonegra.blogspot.com/2008/10/
se-voc-me-nega-eu-me-assumo-o-direito.html> .
3. Oliveira F. Uma reflexo sobre a sade da populao
negra no Brasil. In: Silva JM, organizador. Religies afro-
brasileira e sade. Projeto At-ire: Centro de cultura
Negra do Maranho. So Luiz; 2003. p 52-75.
4. Spiassi AL, Faustino DM, Akerman M et al. Sade da
populao negra no ABC: dilogos com o movimento
social sobre a preveno das DST/Aids. CESCO Centro
de Estudos de Sade Coletiva do ABC. So Paulo: Mdia
Alternativa comunicao e Editora; 2009.
5. Werneck J, White EC, Mendona M, organizadores. O Livro
da Sade das Mulheres Negras Nossos Passos Vm de
Longe. Rio de Janeiro, CRIOLA/ Pallas Editora; 2000.

| 166 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena: desafios


Special Secretariat for the Attention of Indigenous Health: challenges

Istvn van Deursen VargaI

Resumo Abstract

A implantao dos chamados Distritos Sanitrios The implementation of the so-called Special
Especiais Indgenas (DSEIs) da Fundao Nacional Indigenous Sanitary Districts (DSEIs) of the National
de Sade (FUNASA) no foi acompanhada de Health Foundation (Fundao Nacional de Sade
reengenharia dos mecanismos de tomada de - FUNASA) is not accompanied by reengineering of
deciso, estruturas e quadros prossionais da the mechanisms of decision making, structures and
instituio, como indica a literatura de referncia professional teams of the institution, as is shown in
sobre implantao de distritos sanitrios e os the literature of reference regarding the introduction
Sistemas Locais de Sade. Longe de conferir of sanitary districts and the Local Health Systems.
gesto a necessria supremacia face s presses Far from conferring to administration the necessary
das oligarquias regionais (frequentemente anti- supremacy faced with the regional oligarchs
indgenas), este processo reforou a cultura (frequently anti-indigenous), this process reinforces
autoritria e corporativista da FUNASA bem como the authoritarian and corporative culture of FUNASA
o poder das oligarquias. Os DSEIs de todo o Pas as well as the power of the oligarchs. The DSEIs of
enfrentaram crises permanentes desde sua the whole country are facing permanent crises since
implantao. A armao pblica do Ministro da implementation. The public statement by the Minister
Sade de que a Fundao se tornara um antro de of Health that the Foundation has become a den of
corrupo, anunciava sua inteno de transferir corruption announces his intention of transferring
estas competncias Secretaria de Ateno Primria these responsibilities to the Secretary for Primary
e Promoo da Sade e, posteriormente, Secretaria Health Attention and Promotion and, later on, to the
Especial de Ateno Sade Indgena, vinculada ao Special Secretary for the Attention of Indigenous
Gabinete do Ministro conforme deliberaes das Health, tied to the Cabinet of the Minister according
II e III Conferncias Nacionais de Sade Indgena. to deliberations of the II and III National Conferences
Discuto aqui os principais desaos colocados a esta of Indigenous Health. I hereby discuss the main
nova Secretaria. challenges for this Secretariat.

Palavras-chave: Poltica nacional de sade Key-words: National policy for indigenous


indgena; Secretaria de Sade Indgena; health; Secretariat of Indigenous Health;
culturas institucionais em sade institutional cultures in health care

I
Istvn van Deursen Varga (ivarga@uol.com.br) mdico homeopata, mestre em
Antropologia Social, doutor em Sade Pblica e ps-doutor em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (USP). Docente Adjunto do Departamento
de Sociologia e Antropologia e do Programa de Ps-Graduao em Sade e
Ambiente da Universidade Federal do Maranho (UFMA).

Volume 12 | N 2 | 167
Desigualdades e Iniquidades em Sade

O
modelo e o processo de implantao dos de sade voltados aos povos e comunidades indge-
DSEI, da Fundao Nacional de Sade nas nunca foram seguidas pela FUNASA. O casusmo
(FUNASA), vem sendo objeto de uma sequ- da implantao dos DSEIs, sua delimitao, e seu n-
ncia de artigos de nossa autoria4,5,6,7,8 desde 1992. mero final de 34, comprovam-no inequivocamente6,7,8.
Numa rpida apreciao da trajetria da gesto da O modelo de DSEI preconizado na II Conferncia
poltica nacional de sade indgena pela FUNASA, suprainstitucional e remete aos dos Sistemas Locais
salta aos olhos o flagrante descumprimento da Lei de Sade (SILOS), proposto pela Organizao Paname-
8.142/90, que dispe sobre a participao da comu- ricana de Sade (OPAS), em 1988, a serem definidos,
nidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS, articulados e administrados no bojo de um processo
em vrios aspectos. social2,3 permanente e amplamente participativo, ao
Primeiro porque o intervalo de quatro anos para a contrrio do adotado pela FUNASA (os gerentes dos
realizao das Conferncias Nacionais de Sade Ind- DSEIs so necessariamente do quadro da instituio,
gena (CNSI), determinado pela Lei 8.142/90II, nunca nomeados por seu Presidente).
foi cumprido. A I Conferncia foi realizada em 1986 No que tange o processo de territorializao/deli-
(antes da criao da FUNASA, em 1991), a II em 1993, mitao dos DSEI, a II CNSI estabeleceu que deveriam
a III em 2001, a IV em 2006 (as trs ltimas sob a ser considerados os determinantes geogrficos (locali-
gesto da FUNASA). zao, formas e vias de acesso); tcnicos (servios e
A despeito de um dos objetivos das Conferncias profissionais disponveis, capacidade operacional, perfil
de Sade (no caso, as CNSI), segundo a mesma Lei, e dinmica epidemiolgica); populacionais e tnicos,
ser o de propor as diretrizes para a formulao da com limites mveis, para adaptarem-se constantemen-
poltica de sade nos nveis correspondentesIII, as di- te dinmica desses fatores. Nesse aspecto, a prtica
retrizes propostas nas I, II e III Conferncias, quanto da FUNASA, a partir de 1999, com DSEI de dimenses
ao modelo de gesto e de organizao dos servios gigantescas, estaduais (no Maranho) ou macrorregio-
nais (o DSEI Litoral Sul abrange Rio de Janeiro, So
Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, sen-
do o Paran ora extrado, ora reinserido ao sabor das
II
A Conferncia de Sade reunir-se- a cada 4 anos Lei 8.142/90, Art. 1, 1.
idem.
III negociaes do PMDB, partido que controla os cargos

| 168 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

de direo da FUNASA, desde sua criao), tambm - Rever os limites geogrficos dos distritos (DSEI) com
contradiz a II Conferncia. dificuldades operacionais na organizao dos servios,
Na verdade, a opo dos dirigentes da FUNASA, pela criando novos distritos se necessrio, segundo critrios
implantao gradual dos 20 DSEI (ampliado para 34, demogrficos, culturais e epidemiolgicos, a partir da
face s presses das ONGs, universidades e organiza- deliberao dos conselhos distritais.
es indgenas), no se respalda em critrios tcnicos,
mas, sobretudo, a interesses e limitaes internas da Nenhuma das deliberaes acima foi cumprida pela
FUNASA: nmero de cargos de administrao superior FUNASA. Segundo informaes de lideranas indgenas
disponveis a gerentes distritais. da Amaznia e do Nordeste, o Diretor do Departamento
Apesar dos recursos humanos contratados e equi- de Sade Indgena (DESAI), entre 1998 e 2003, desen-
pamentos adquiridos, e do grande crescimento do setor corajou-as de reivindicar o direito de ateno diferen-
de sade indgena da FUNASA, no binio 1999-2000, a ciada sade das comunidades urbanizadas, argu-
implantao dos DSEI no se acompanhou de uma re- mentando que isso reduziria os recursos disponveis ao
engenharia, em profundidade, da instituio, de seus atendimento dos aldeados.
mecanismos decisrios, estruturas e quadros profissio- Entre as CNSI realizadas, a IV ser lembrada pela
nais (conforme indicaes das referncias documentais dissonncia entre a gravidade da crise em boa parte
sobre a implantao dos SILOS e Distritos Sanitrios)2,3. dos DSEI e o desproporcional volume de recursos gas-
Os critrios de escolha e nomeao, pela FUNASA, tos com hotis de luxo do evento, sem necessidade ob-
dos gerentes e membros dos Conselhos Locais e Distri- jetiva para tanto.
tais de Sade Indgena dos DSEIs, sobretudo dos que Foram vrios os problemas das etapas locais e dis-
abrangem povos e comunidades indgenas menos ar- tritais da IV CNSI, entre os povos e comunidades abran-
ticulados (caso do DSEI-MA), esto entre as distores gidos por vrios DSEI. O Regimento e o Regulamento da
mais graves do modelo proposto pela II Conferncia, etapa nacional estabeleceram regras que engessaram
conferindo FUNASA plenos poderes para o controle a extensa programao de atividades pr-definidas, res-
poltico dos DSEI (alm do gerencial e oramentrio) tringiram o acesso de delegados s Plenrias Temticas
que deveria estar nas mos dos povos e comunidades e complicaram a conduo das mesas e votaes.
indgenas envolvidos. Na etapa nacional (de 28 a 31 de maro de 2006
Longe de conferir gesto da poltica a necessria no Resort de alto luxo Pousada guas Quentes, em Cal-
supremacia frente s presses das oligarquias regio- das Novas, GO), a cada delegado s foi permitida par-
nais (frequentemente anti-indgenas) sobre o aparelho ticipao efetiva (com direito a voto) em apenas uma
de Estado, este processo reforou a cultura autoritria das Plenrias Temticas, por meio de inscrio prvia,
e corporativista da FUNASA e o poder que as oligarquias registrada no sistema (bancos de dados da Comisso
sobre ela sempre exerceram. Organizadora) e impressa no crach.
A III CNSI (Luzinia/GO, 14-18 de maio de 2001) re- Muitos delegados tiveram inscrio remanejada
afirmou princpios e diretrizes das duas anteriores, bem pelo sistema, contra a vontade, para outras Plenrias
como os diagnsticos em curso sobre a execuo da Temticas, por ter estourado a cota pr-definida para
poltica de sade para os povos indgenas, propondo, sua categoria de representao (usurio, trabalha-
entre outras, as seguintes recomendaes: dor indgena de sade, trabalhador no-indgena de
sade, governo, prestador de servio) na Plenria
- Incluir os povos indgenas ainda no reconhecidos ofi- Temtica de sua escolha.
cialmente e os ndios que residem fora das terras indge- Alm dos problemas descritos na instalao e an-
nas no planejamento dos distritos, conforme especificida- damento das Plenrias Temticas, o encaminhamento
des locais e com a participao dos conselhos distritais; das propostas para votao na Plenria Final tambm
foi problemtico. metodologia engessada somaram-
- Iniciar o cadastramento das famlias indgenas de- se condues de mesa ora excessivamente burocrti-
saldeadas e garantir seu acesso s aes e servios cas e ininteligveis, ora autoritrias e truculentas, que
de sade; inviabilizaram acompanhamento atento e participativo

Volume 12 | N 2 | 169
Desigualdades e Iniquidades em Sade

da maior parte dos presentes, especialmente dos dele- transferir as competncias e atribuies de gesto da
gados indgenas. poltica nacional de sade para os povos indgenas
A votao mais conturbada da Plenria Final foi a do Secretaria de Ateno Primria e Promoo da Sade.
modelo de gesto da Poltica Nacional de Sade Indge- Posteriormente, acatando crticas do movimento ind-
na, no s por sua importncia estratgica, mas pela gena e de instituies e entidades com atuao indi-
falta de clareza na conduo da mesa: vrios delega- genista, decidiu criar a Secretaria Especial de Ateno
dos indgenas, que votaram na manuteno da FUNASA Sade Indgena, vinculada diretamente ao Gabinete
como gestora, protestaram publicamente no dia seguin- do Ministro conforme deliberaes da II e III CNSPI,
te contra a confusa coordenao da mesa de votao, por meio da Portaria N 1.922, de 11 de setembro de
que os teria induzido a votar contra a proposta que 2008, do Ministro de Estado da Sade, criando Grupo
defendiam. Nessa mesma tarde, a delegao do DSEI- de Trabalho para propor as medidas administrativas
Xingu, em protesto, anunciou sua retirada da Plenria necessrias transferncia organizada e eficaz destas
Final, que comeou a dispersar-se. atribuies da FUNASA futura Secretaria. O Ministro
Diante da insatisfao geral do andamento dos tra- pagou alto custo poltico por sua atitude, enfrentando
balhos, noite comeou a circular a proposta de impug- presses, inclusive de setores de seu partido, para que
nao da IV CNSI. No meio da madrugada de primeiro fosse destitudo do cargo.
de abril, com a Plenria Final em andamento, grande Em 24 de maro de 2010, por meio da Medida Pro-
parte dos delegados indgenas retiraram-se e, em reu- visria n 483, o Presidente da Repblica formalizou a
nio paralela, convocaram o coordenador da mesa, criao da Secretaria, determinando prazo de trs me-
repreendendo-o, junto com a Comisso Organizadora, ses para o detalhamento de sua estrutura e demais pro-
pela manipulao dos trabalhos, redigindo documen- vidncias para torn-la operacional.
to, subscrito por 27 dos 34 Presidentes de Conselhos
Distritais presentes, alm da Coordenao das Orga- DesafiosV
nizaes Indgenas da Amaznia Brasileira e outras Dentre suas primeiras e mais urgentes tarefas, a nova
organizaes, denunciando o processo e solicitando a Secretaria Especial de Ateno Sade Indgena dever
impugnao da Conferncia. convocar imediatamente a V CNSI, pois o prazo legal para
Os problemas na conduo da IV CNSI comprome- sua realizao expirou em fins de maro de 2010.
teram sua representatividade e legitimidade, enquanto Espera-se que a nova Secretaria no reproduza nem
instncia mxima propositiva da Poltica Nacional de consolide as prticas centralizadoras, corporativas,
Sade Indgena e motivaram a Associao Nacional de clientelistas, patrimonialistas e autoritrias que carac-
Ao Indigenista (ANA), o Conselho Indigenista Missio- terizam a gesto da FUNASA sobre esta poltica, nem
nrio (CIMI) e o Mestrado em Sade e Ambiente da Uni- que repita as escandalosas e perdulrias manobras da
versidade Federal do Maranho (MSA/UFMA) a divulga- IV CNSI, na convocao e realizao da V CNSI. Para
rem nota pblica endossando o protesto e os termos tanto, ser crucial a criteriosa e cuidadosa seleo dos
do documento elaborado e subscrito pela maioria dos quadros profissionais, para que no incorpore tcnicos
Presidentes de Conselhos Distritais de Sade Indgena comprometidos e/ou viciados pela cultura institucional
e demais delegados indgenas presentesIV. da FUNASA. (H um risco considervel de isso ocorrer).
As crises nos DSEI aprofundaram-se ao longo de Dentre os maiores desafios da Secretaria esto, a
2006 e 2007. Em meados de 2008, o Ministro da nosso ver, a reterritorializao dos DSEI e colocao em
Sade, numa atitude ousada e corajosa, reconheceu prtica das resolues da III CNSI, acima citadas.
e afirmou publicamente que a FUNASA se tornara um Os receios do Diretor do DESAI/FUNASA sobre a
antro de corrupo [sic], anunciando sua inteno de governabilidade oramentria da poltica nacional de
sade dos povos indgenas, diante das deliberaes da
III CNSI e dos dados do Censo de 2000 (que atestaram
IV
Associao Nacional de Ao Indigenista (Ana), Conselho Indigenista a acelerada expanso do contingente indgena da po-
Missionrio (Cimi), Mestrado em Sade e Ambiente/Universidade Federal Do pulao brasileira), decorrem de concepo excessiva-
Maranho (Msa/Ufma), 2006.
V
Parcialmente extrado de Varga7. mente centralizadora da gesto dessa poltica que no

| 170 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

investe na sua capilarizao a todas as instncias, n-


veis de ateno e servios do SUS.
Mais do que ameaar o tamanho da fatia do ora-
mento federal, os dados apontam para a necessidade
de mudar a poltica, adotando paradigma mais abran-
gente e inclusivo da condio indgena e mais compat-
vel com discusses no campo das Cincias Sociais so-
bre identidades culturais e tnicas. Indicam tambm a
necessidade da adoo de estratgias de disseminao
da poltica a todos os nveis de gesto do SUS e de me-
todologias de trabalho mais efetivamente participantes,
que resultem na transformao profunda das prticas
sanitrias e indigenistas usadas na ponta, inclusi-
ve nos servios que atendem ndios urbanizados.
Propor a difuso dessa responsabilidade e da polti-
ca de sade para os povos indgenas a todos os nveis
do SUS, segundo seus princpios e diretrizes, no signi-
fica municipalizar a sade indgena (que foi, na pr-
Referncias
tica, a poltica adotada pela FUNASA no Nordeste, por
1. Associao Nacional de Ao Indigenista (Ana), Conselho
exemplo), nem abdicar da responsabilidade prioritria
Indigenista Missionrio (CIMI), Mestrado em Sade e
da esfera federal sobre a gesto da poltica nacional de
Ambiente/Universidade Federal do Maranho (Msa/
sade, sobretudo na sade dos povos indgenas (lesa- Ufma). Nota pblica sobre a IV Conferncia Nacional de
dos que foram pelo Estado nacional em formao e cuja Sade Indgena. So Lus (MA), 7 de abril de 2006.
sade , prioritariamente, de sua responsabilidade). 2. Mendes EV, organizador. A organizao da sade no nvel
No caso da poltica de sade para os povos ind- local. So Paulo: Hucitec; 1998.
genas cabe esfera federal, sobretudo para alm e 3. Mendes EV, organizador. Distrito Sanitrio o processo
acima da execuo direta (ou terceirizada) das aes social de mudana das prticas sanitrias do Sistema
de sade sob sua responsabilidade reconhecer, fazer nico de Sade. 4 edio. So Paulo: Hucitec/ Rio de
respeitar, cumprir e fazer cumprir essa poltica, definida Janeiro: ABRASCO; 1999.
pelos princpios e diretrizes estabelecidos nas Confe- 4. Varga ID. Indigenismo sanitrio? Instituies, discursos
e polticas indgenas no Brasil contemporneo. Rev
rncias Nacionais, em todos os nveis de gesto e exe-
Cadernos de Campo 1992, ano II (2): 132-42.
cuo do SUS.
5. Varga ID. Poltica pblica de sade para os ndios uma
indigesta sopa de letrinhas In Povos Indgenas do Brasil
1991-95. So Paulo: Instituto Scio-Ambiental; 1996. p.
53-6.
6. Varga ID. Dos medicamentos aos ndios genricos:
problemas e desafios legados, pelo governo Fernando
Henrique Cardoso, aos campos das polticas indigenista e
de sade para os povos indgenas no Brasil. VII Congresso
Brasileiro de Sade Coletiva, 2003, Braslia. Cincia &
Sade Coletiva 2003; 8 (2): 98.
7. Varga ID. Dos medicamentos aos ndios genricos: os
campos da poltica indigenista e de sade para os povos
indgenas, no Brasil, frente ao Censo Demogrfico de
2000. Revista de Direito Sanitrio 2003; 4 (2): 32-45.
8. Varga ID, Adorno RCF. Terceirizando a indianidade? Sobre
a poltica nacional de sade para os povos indgenas, aos
500 anos. Revista de Direito Sanitrio 2001:2 (1):9-26.

Volume 12 | N 2 | 171
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Poltica de Sade da Populao Negra no Estado de So Paulo:


focalizando para promover a universalizao do direito sade?
Health Policy for the black population in the State of So Paulo: focusing to promote
the universal right to health care?

Luis Eduardo BatistaI


Rosana Batista MonteiroII

Resumo Abstract

Este artigo tem como objetivo apresentar as polticas, The objective of this article is to present the policies,
programas e aes desenvolvidas pela Secretaria de programs and actions taken by the State Secretary
Estado da Sade de So Paulo para garantir a ateno of Health of So Paulo to ensure integral attention to
integral sade da populao negra no Sistema nico health care of the black population under the Sistema
de Sade (SUS) em So Paulo. Procuramos mostrar nico de Sade (SUS Single Health Care System)
como a poltica de sade integral da populao negra in So Paulo. We endeavor to show how the policy
(PNSIPN), busca complementar, aperfeioar e viabilizar of integral health of the black population (PNSIPN)
a poltica universal no mbito da sade pblica seeks to complement, perfect and make feasible the
observando as caractersticas do processo sade- universal policy in the environment of public health,
doena da populao negra. observing the characteristics of the health-sickness
process of the black population.

Palavras-chave: Polticas pblicas; raa/cor; Key-words: Public policies; race/color;


sade da populao negra health of the black population

I
Luis Eduardo Batista (lebatista@saude.sp.gov.br) doutor em Cincias Sociais pela
Universidade Estadual Paulista (UNESP) e coordenador da rea Tcnica Sade da
Populao Negra da SES-SP. pesquisador cientfico V do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e representante da SES-SP no Conselho
de Participao e Desenvolvimento da Comunidade Negra do Estado de So Paulo.
II
Rosana Batista Monteiro (rosanabmonteiro@hotmail.com) doutora em
Fundamentos da Educao pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCAr),
onde professora contratada da Faculdade de Educao. integrante do Grupo
de Estudos e Pesquisa em Economia Poltica, Educao e Formao Humana
(GEPEFH) e da Associao Brasileira de Pesquisadores Negros (ABPN).

| 172 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo contexto, passou-se a empregar polticas focalizadas

N
o presente artigo nos propomos a discutir a ne- reorientando a universalidade para a operao de di-
cessidade de garantir a ateno integral sa- ferentes programas estratgicos e compensatrios da
de da populao negra, por meio de polticas, assistncia focalizada na linha da pobreza segundo di-
programas e aes especficas articuladas poltica uni- ferentes pblicos-alvo (...)5 (p. 59).
versal de sade, ou seja, o Sistema nico de Sade (SUS). As polticas focalizadas se apoiam especialmente
Desse modo, defendemos uma concepo de po- nas teses de Amartya Sen, Prmio Nobel de Economia
ltica universal que garanta a todos o direito sade, que, de acordo com Sarmiento e Artega9 (p. 4), compre-
sem perder de vista as diferenas entre os sujeitos que ende a focalizao como um mtodo prtico para supe-
possuem necessidades especficas referentes aos pro- rar a excluso dos mais pobres. No entanto, a crtica s
cessos de sade-doena e aos cuidados. polticas focais tem mostrado o quanto elas limitam a
Assim, procuramos mostrar que a Poltica Nacional de superao dos elementos fundantes das desigualdades
Sade Integral da Populao Negra (PNSIPN) (Brasil, 2009), sociais que mantm parcela da populao na pobreza.
quando articulada no interior do SUS no significa focaliza- Ivo define focalizao como estabelecer mecanis-
o nos termos definidos aps 1990. A especificidade da mos e critrios idneos para delimitar quem tem direito
PNSIPN busca complementar, aperfeioar e viabilizar a po- aos servios bsicos que se outorgam como subsdio p-
ltica universal no mbito da sade pblica, utilizando seus blico (...) uma poltica social racional (estratgica), no
instrumentos de gesto e observando as especificidades do marco de economias abertas e competitivas5 (p. 61).
processo sade-doena da populao negra no Brasil. A autora afirma ainda que tais polticas no com-
A partir de meados dos anos 1990, no Brasil, sob prometeriam nenhum aspecto da reforma estrutural,
influncia de agncias multilaterais e da reestrutura- estando deslocadas da institucionalidade da proteo
o do Estado, apoiada no neoliberalismo, as polti- social. Assim, so caractersticas das polticas focais: a
cas universais, caractersticas do modelo de Estado diferenciao de acesso; o subsdio demanda; a foca-
de Bem-Estar Social, passaram a ser questionadas. lizao da populao; a descentralizao das aes; e
Tais polticas, dentre outros motivos, eram criticadas a governana, ou seja, a mobilizao de atores sociais
por onerarem o Estado e no atenderem aos que mais e polticos numa ao concertada segundo objetivos e
precisavam delas, ou seja, os pobres. Para Ivo, nesse metas dos programas5 (p. 61).

Volume 12 | N 2 | 173
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Autores como Maio e Monteiro7 vm defendendo tes grupos populacionais (negros) ampliando barreiras
que a PNSIPN caracteriza-se como poltica focal. Afir- de acesso, diminuindo a possibilidade de dilogo e pro-
mam os autores que: vocando o afastamento de usurios.
(...) no alvorecer do sculo XXI voltam cena pbli- No se trata apenas de no acesso a servios de sa-
ca as relaes entre raa e sade, a partir da pro- de, mas de um atendimento inadequado, ineficaz e dis-
posta de criao de uma poltica focal direcionada
criminatrio no interior do sistema de sade que, a priori,
populao negra. Esta se baseia na concepo
de que as desigualdades raciais repercutem de deveria atender a todos igualmente com qualidade. As
forma especfica na esfera da sade pblica e, por falas dos usurios descritas no texto so contundentes
conseguinte, devem ser objeto de ao governa- na expresso do racismo no atendimento aos usurios
mental para super-las. Com base numa articula- no-brancos. Os usurios relatam o descaso por parte de
o que envolve ONGs vinculadas ao movimento mdicos e outros agentes de sade que, por exemplo,
negro, agncias estatais, fundaes filantrpicas
afirmam que preto deve morrer em casa, destratando
norte-americanas, instituies multilaterais e f-
runs internacionais, especialmente no plano dos uma usuria de 54 anos; assim como o caso de uma
Direitos Humanos, a nova poltica anti-racista criana que tinha sarna, sendo que a mdica sequer a
surge no contexto da discusso sobre polticas de examinou nem ouviu a me afirmar que a criana, negra,
ao afirmativa no Brasil, iniciada nos anos 907. no tinha qualquer contato com animais; de uma mulher
(p. 421) [grifo dos autores do artigo]. que ao queixar-se de problemas ginecologista no foi
examinada por esta; de uma vtima de assalto sendo tra-
Embora concordemos que o debate sobre relaes tada como assaltante; dentre outros relatos6 (p. 151).
raciais e sade envolva instituies e/ou organismos As histrias dos usurios retratam o cotidiano viven-
multilaterais citados pelos autores, discordamos de sua ciado por homens e mulheres negros ao acessarem os
anlise de que se trate, no campo da sade, de polti- servios pblicos de sade. De um lado, revelam o ra-
cas focalizadas. Parece-nos que h uma generalizao cismo operante nas relaes sociais entre negros e no-
dos autores em relao s aes afirmativas voltadas negros, entre usurios e agentes de sade; de outro,
populao negra desencadeadas principalmente nos revelam tambm o despreparo ateno de especifici-
primeiros anos do presente sculo e que, em alguns dades desta populao quanto aos processos de sade,
casos, trata-se de polticas focais. Quanto PNSIPN, doena e cuidado. A garantia de atendimento igualitrio
entendemos que, ao destacar a ateno especfica populao passa, na atualidade, por diferenciaes
populao negra no interior de uma poltica universal, de atendimento no interior dos servios pblicos de
no vinculando perspectiva assistencialista ou com- sade, especialmente por Estratgias Sade da Famlia
pensatria de combate pobreza, se insere no mbito (ESF), Programa de DSTs e Aids, aes de combate hi-
do aperfeioamento do SUS. Alm do que, a PNSIPN pertenso, diabetes e ao Fumo. E se estende polticas,
no se restringe, como afirmam Maio e Monteiro7, na programas e aes direcionadas populao negra, in-
concepo de que as desigualdades raciais repercutem dgena, deficiente, mulher, criana, idoso, trabalhador
na esfera da sade, mas considera tambm que h (dentre outras), o que nos remete ao princpio da equi-
especificidades inerentes a esta (e outras) populaes dade institudo pelo SUS quando de sua criao.
que justificam a necessidade de uma poltica ou progra- O SUS, em sua formulao, prope: aes de sade
mas especficos. Exemplo disto so as doenas geneti- dirigidas para o atendimento global das necessidades prio-
camente determinadas, tais como anemia falciforme e ritrias de grupos populacionais especficos, articulando
deficincia de glicose 6 fosfato desidronase. esforos do governo federal, dos estados e municpios2.
O SUS inova em vrias propostas e princpios, prope
A ateno sade da populao negra atender a toda a populao, considerando a populao
Partindo de estudo exploratrio, Kalckmann et al.6 em todas as fases de sua vida, assegura o direito de as-
(p. 146) constataram situaes de discriminao racial sistncia dos nveis menos complexos (UBS e Postos de
sofrida por usurios e agentes de sade negros (pardos Sade) at os mais complexos. Pressupe a realizao
+ pretos) no Sistema nico de Sade. De acordo com os de um atendimento sade para todos, de forma inte-
autores, verificou-se que os servios de sade, atravs gral, respeitando as especificidades da populao com
de seus profissionais, aumentam a vulnerabilidade des- maior vulnerabilidade.

| 174 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Polticas de Sade: aspectos histricos da adequao da oferta s necessidades de sade e


Se o SUS inovador em sua proposta de um atendi- ampliao do acesso do usurio s polticas setoriais,
mento universal, respeitando as especificidades dos gru- especialmente aquelas voltadas para mulheres, crian-
pos, a histria das polticas de sade, no Brasil, no vo as, idosos, pessoas com deficincia, trabalhadores,
neste sentido. No incio dos anos 1960, a ateno sa- negros, indgenas, pessoas em conflito com a lei, popu-
de se dividia entre aqueles que tinham direito sade e laes em situao de desigualdade por fatores gen-
os no previdencirios (que no tinham direito ateno ticos, por condicionantes de excluso social10 (p. 163).
sade). Os que tinham direito sade tinham a assis- A questo como colocar tal perspectiva em prtica.
tncia mdica prestada pelas Caixas de Aposentadorias o que passaremos a apresentar a seguir.
e Penses (estavam inseridas no mercado formal de tra-
balho), enquanto as pessoas que estavam fora do mer- Sade da populao negra no Estado de So Paulo
cado de trabalho eram consideradas indigentes, e no A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES-
tinham direito assistncia mdica no-previdencirio. SP) vem desenvolvendo polticas, programas e aes di-
Em 1966, as Caixas de Aposentadorias e Penses foram recionadas a populaes com necessidades especficas
incorporadas ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica e ou necessidades especiais, como a populao negra, a
Previdncia SocialII. Nos anos 1970, vivenciamos os progra- populao indgena, as pessoas com deficincia e as
mas de interiorizao das aes de sade, e nos anos 1980 pessoas privadas de liberdade, dentre outras popula-
as Aes Integradas de Sade e o Sistema Unificado e Des- es em situao de vulnerabilidade individual, social
centralizado de Sade. A partir de setembro de 1990, o Bra- ou programtica, consolidando, gradativamente, polti-
sil passa a ter uma nova estrutura para a sade: o Sistema cas pblicas para estes segmentos. Tais polticas e pro-
nico de Sade (SUS)IV, o sonho da universalizao, do tudo gramas articulam-se com uma poltica maior, de carter
para todos, passa a ser uma realidade. universal, o Sistema nico de Sade (SUS).
A poltica de sade no contexto do SUS implica ter uma No caso da sade da populao negra, So Paulo
viso integral e universal, sem perder a noo de que foi um dos primeiros estados a implantar polticas de
necessrio estar atento s determinaes que interferem ateno sade para garantir a ateno integral sa-
na sade e, principalmente, incluindo as necessidades de da populao negra (desde 2003); esse processo se
especficas de regies do pas, sexo, raa, etnia, religio, deu frente necessidade de atender s populaes vul-
ciclos de vida e/ou gerao. Os marcos conceituais e as nerveis e promover a justia e a equidade. Para isso,
normatizaes do SUS sinalizam para a necessria inter- as SES-SP desenvolveu: 1) aes de sensibilizao e 2)
face entre gnero, gerao, raa/etnia e classe social e elaborou projetos e propostas de polticas dentro dos
que estas interferem no processo sade, doena e mor- demarcadores e instrumentos de gesto do SUS.
te, o que coloca a necessidade de polticas para grupos Dentre as aes de sensibilizao desenvolvidas,
prioritrios e aes especficas, sem perder a noo do destaca-se a produo do conhecimento cientfico sobre
todo universalidade, com integralidade e equidade. a temtica; a extenso s comunidades remanescentes
Dessa perspectiva, devem-se elaborar polticas de de quilombolas, a ateno, por equipes do QUALIS/PSF;
sade atentando para a identificao de problemas a realizao de Seminrios Estaduais e Regionais de
prioritrios para populaes em situao de vulnerabili- Sade da Populao Negra e a Criao do Comit Tcni-
dade individual, social ou programtica; fsica ou psicos- co de Sade da Populao Negra:
social; aos riscos e s doenas e para as necessidades
especficas de distintos grupos sociais. Deve-se, ainda, Produo do conhecimento os estudos subsidiados
promover a equidade na ateno, considerando as dife- e publicados pela SES-SP evidenciaram diferenciais no
renas individuais e de grupos populacionais, por meio acesso a servios, na qualidade da ateno e no perfil
da mortalidade segundo raa/cor; a maior mortalidade
da populao negra por tuberculose; HIV/AIDS; cncer
de colo uterino; hipertenso arterial; diabetes; alcoolis-
Brasil. Min. da Sade. Resoluo 123/ INAMPS, 27 maio 1986. In: Boletim de
III
mo e drogadio; mortalidade materna; causas violentas
Servios do INAMPS n 126 de 7/7/86.
IV
O Sistema nico de Sade - SUS foi regulamentado pela Lei n. 8.080, de 19 (homicdio e outros acidentes). Os estudos evidenciaram
set. 1990.

Volume 12 | N 2 | 175
Desigualdades e Iniquidades em Sade

que as desigualdades raciais quando associadas a fato- CRTAids, Livros: Seminrio de Sade da Populao Ne-
res sociais, genticos, polticos e econmicos, influen- gra e Nascer com equidade (no prelo), Livros CRT, vdeos
ciam no processo cuidado, sade, doena e morte; Sade com cultura, Metodologia de pesquisas e Par-
to e Nascimento e as questes tnico/raciais (no prelo).
Comunidades Quilombolas para atender necessi- Alm disso, ampliando a difuso dos conhecimentos so-
dade de incluso de prticas de promoo e educao bre a questo, esto disponibilizados no site da Secreta-
em sade das comunidades remanescentes de quilom- ria de Estado da Sade de So Paulo documentos, textos,
bos, foi definida, em 2003, a extenso da Estratgia teses, artigos, vdeos etc, que podem contribuir para o
Sade da Famlia para os municpios com comunidades aprofundamento das discusses e desenvolvimento de
quilombolas (Projeto QUALIS). O objetivo foi dotar as co- intervenes em Sade da Populao NegraV;
munidades remanescentes de quilombos de ateno
integral sade. O programa foi implantado nos muni- Comit Tcnico Sade da Populao Negra atenden-
cpios de Barra do Turvo, Canania, Capivari, Eldorado, do s demandas do I Seminrio Estadual de Sade da
Iguape, Iporanga, Itaca, Itapeva, Miracatu, Pilar do Sul, Populao Negra, a SES-SP constituiu o Comit Tcnico
Salto de Pirapora, So Roque, Ubatuba e Votorantim; de Sade da Populao Negra do Estado de So Paulo, o
primeiro comit estadual do Brasil, integrado por profis-
Comunicao Social para informar a populao, ges- sionais da SES e representantes dos movimentos sociais,
tores e profissionais de sade sobre os problemas rela- movimento negro, universidades e instituies com ac-
cionados sade da populao negra, foram realizados mulo no campo da sade da populao negra. Posterior-
seminrios municipais, regionais e estaduais de Sade da mente, os Departamentos Regionais de Sade da Baixa-
Populao Negra. O 1 Seminrio Estadual de Sade da da Santista, Taubat e de Barretos criaram seus Comits
Populao Negra foi realizado em 2004, no Memorial da Tcnicos Regionais de Sade da Populao Negra.
Amrica Latina, em So Paulo (SP). O evento contou com a
presena de cerca de 600 pessoas, dentre elas profissio- Em 2002, o Centro de Referncia e Treinamento em
nais de sade, gestores e, principalmente, integrantes do DST/HIV/Aids de So Paulo, ao realizar a atualizao
movimento social e movimento negro. Em 2005, ocorreu da matrcula dos 2.547 pacientes, utilizou o quesito
o 2 Seminrio, tambm no Memorial da Amrica Latina, cor (branco, preto, pardo, amarelo e indgena) por auto-
com pblico similar ao primeiro. Esta iniciativa desenca- classificao. Na ocasio, percebeu-se a dificuldade em
deou a realizao de seminrios municipais em Jundia, abordar a coleta da informao raa/cor. No ms de no-
So Bernardo do Campo, Bebedouro, Limeira, Ribeiro vembro de 2003, o programa estadual de DST/HIV/Aids
Preto, Bauru, Piracicaba e Santos. No ano de 2006, foram firmou uma parceria com a Organizao No- Governa-
realizados Seminrios Regionais de Sade da Populao mental Centro de Estudos das Relaes de Trabalho e
Negra envolvendo os Departamentos Regionais de Sade Desigualdade (CEERT), o Programa das Naes Unidas
de Araatuba, Barretos, Piracicaba, Araraquara e Bauru. O para o Desenvolvimento (PNUD) e o Programa das Na-
3 e 4 Seminrios Estaduais de Sade da Populao Ne- es Unidas sobre HIV/Aids (UNAIDS), a fim de realizar
gra foram realizados no interior do Estado, nas cidades de o projeto-piloto Coleta da informao quesito cor/raa/
Ribeiro Preto e Campinas, respectivamente. etnia em servios de DST/Aids do Estado de So Paulo
realizado com 13 municpios. Posteriormente, a proposta
Vale salientar que, por considerar fundamental ins- foi estendida para outros 17 municpios, perfazendo um
trumentalizar os profissionais de sade e o movimento total de 30 municpios do Estado de So Paulo.
negro, houve um investimento na produo e distribuio A proposta de incluso do quesito cor (branca, preta,
de materiais informativos e instrumentais tais como: amarela, parda e indgena) em todos os documentos, for-
mulrios, e nos sistemas de informao do SUS foi enca-
Boletim do Instituto de Sade (BIS), n 31 e n 44, Bole- minhada para a Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do
tim Epidemiolgico Paulista (Bepa) especial, Boletim do Estado de So Paulo. A proposta foi aprovada pela CIB em
16 de agosto de 2007 e resultou na Portaria do Gabinete
do Ministro n 719 de 28 de dezembro de 2007, que deter-
www.saude.sp.gov.br/content/gtae_saude_populacao_negra.mmp.
V

| 176 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

mina no artigo 1 incluir o campo raa/cor, nos Sistemas Articuladores de Sade da Populao Negra nos DRSs
de Informao Ambulatorial e Hospitalar (SIA e SIH). a criao de articuladores de Sade da Populao Ne-
Em 2007, a SES-SP investiu em novas diretrizes e gra nos Departamentos Regionais de Sade, possibilitan-
estratgias. Considerando que as polticas pblicas de do a capilaridade da poltica pelos municpios do Estado.
sade devem estar atentas identificao de problemas
prioritrios para populaes especficas e em situao de A insero da questo racial nos instrumentos de-
vulnerabilidade, o Secretrio criou, em maro de 2007, o marcatrios e regulatrios do SUS foi fundamental para
Grupo Tcnico de Aes Estratgicas (GTAE), formalizado a institucionalizao da poltica de ateno sade da
por meio da Resoluo 282, de 3/08/2007. Uma das re- populao negra no Estado de So Paulo.
as criadas foi a rea Tcnica Sade da Populao Negra. O caminho desenhado pela rea Tcnica permitiu
Cabe rea tcnica sade da populao negra apoiar introduzir um projeto em cada ao, objetivo e estrat-
e estimular a formulao de polticas pblicas que redu- gia do Plano Operativo Anual. Os projetos se propem
zam as iniquidades deste segmento populacional e as- a serem pilotos para, posteriormente, serem incorpora-
sessorar tecnicamente o Secretrio de Estado da Sade, dos aos eixos prioritrios e s diretrizes estratgicas da
os Departamentos Regionais de Sade e os municpios, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (reduo
para que haja a implantao da Poltica Estadual de Sa- das desigualdades e aperfeioamento da qualidade
de e da ateno integral sade da populao negra. das aes de sade; reduo da mortalidade materna
Durante a elaborao do Plano Estadual de Sade e infantil - linhas de cuidado da gestante e da purpera;
(2008-2011), a rea Tcnica e o Comit Tcnico ela- aes de promoo em sade e ateno bsica; gesto
boraram os objetivos, metas e as aes estratgias ne- da educao e do trabalho-educao permanente e for-
cessrias para Garantir a ateno integral sade da talecimento da participao da comunidade na gesto
populao negra8 (p. 126-32). do SUS). Dentre os projetos, destacamos:
A garantia ateno sade da populao negra foi
inserida como uma das prioridades estaduais complemen- Humanizao do Parto e Nascimento e as questes
tares do Pacto pela Sade do Termo de Compromisso da tnico/raciais e de gnero projeto-piloto realizado no
Gesto Estadual, no Plano Estadual de Sade e nos Pla- Hospital Geral de So Mateus, que tem como objetivo
nos Operativos Anuais. Como se v, a institucionalizao discutir os diferenciais na mortalidade materna e infan-
da temtica racial nos instrumentos de gesto do Sistema til da populao negra com profissionais que atendem
nico de Sade do Estado de So Paulo teve seu apogeu s mulheres gestantes e purperas;
a partir de 2007, com a criao da rea Tcnica da Sade
da Populao Negra no Grupo Tcnico de Aes Estratgi- Sade com Cultura projeto-piloto realizado em parce-
cas da Coordenadoria de Planejamento e Sade. Dentre ria com a Secretaria de Estado da Cultura. A etapa atual do
as principais intervenes da rea Tcnica, destacamos: projeto ser utilizada para formar/qualificar os profissionais
de sade dos DRSs (articuladores de sade da populao
Plano Estadual de Sade elaborao do texto que prope negra, sade da mulher, criana, idoso, grupos de humani-
garantir a ateno integral sade da populao negra; zao e os CDQs) visando elaborao de aes transver-
sais. Esta proposta tambm pode ser utilizada para formar
Plano Operativo Anual elaborao de metas e estrat- profissionais dos grupos de humanizao dos hospitais;
gias para cumprir a Poltica Estadual de Sade, o Plano Es-
tadual de Sade e a ateno sade da populao negra; Ateno aos pacientes portadores de Anemia Falci-
forme e outras hemoglobinopatias na Macro-Regio de
Quesito cor nos sistemas de informao do SUS na So Jos do Rio Preto (DRSs de Araatuba, Barretos e
incluso do Quesito cor no Sistema de Informao Hos- So Jos do Rio Preto o estudo teve como meta sub-
pitalar e no Sistema de Informao Ambulatorial do Sis- sidiar: 1) a elaborao da Poltica Estadual de Ateno
tema nico de Sade em novembro de 2007, o Minis- Pessoa com Doena Falciforme no Estado; 2) a articu-
trio da Sade atende solicitao e publica a Portaria lao desta poltica com a Poltica de Triagem Neonatal
n 719, de 28/11/2007; do Estado de So Paulo e 3) articular estas polticas da

Volume 12 | N 2 | 177
Desigualdades e Iniquidades em Sade

ateno bsica aos centros de referncia regional, he- mento das polticas pblicas de forma restritiva aos pobres,
mocentros e servios terceirizados; determinadas por questes que aqui no foram aprofun-
dadas, mas que, sabemos, reforam desigualdades ao in-
Introduo do Quesito cor nos sistemas de informao; vs de combat-las. A PNSIPN, ao contrrio da focalizao,
aperfeioa os eixos prioritrios, as diretrizes estratgicas e
Criao de Comits Tcnicos Regionais de Sade da princpios definidos pelo SUS, confirmando uma poltica uni-
Populao Negra. versal, o Sistema nico de Sade. Podemos afirmar que
as aes aqui apresentadas realizadas pela Secretaria de
Concluso Estado da Sade de So Paulo evidenciam isso.
As aes desenvolvidas pela Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo no campo da Sade da Populao Ne-
gra tinham como meta estimular a implantao da Poltica
Nacional de Sade Integral da Populao Negra PNSIPN,
produzir mudanas no modelo de ateno em sade e au-
mentar a resolubilidade de problemas especficos de sa-
de. Dentre elas, podemos citar a necessidade de articular
a ateno bsica com os demais nveis de assistncia, dar
respostas suficientes e qualificadas que diminuam as ini-
quidades raciais no Sistema nico de Sade.
Para responder s demandas de sade da populao Referncias
negra, a SES-SP reconhece que: 1) as desigualdades ra- 1. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988.
ciais representam um entrave para a consolidao da jus- 2. Brasil. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dirio
tia social; 2) para a superao das desigualdades raciais Oficial da Unio. 20 set 1990; Seo 1: 18055-9.
necessrio um formato de gesto pblica que reconhea 3. Brasil. Portaria MS no. 992, de 13 de maio de 2009. Institui
a existncia do racismo nas relaes sociais e, portanto, a Poltica Nacional de Sade Integral da Populao Negra.
no funcionamento da sade pblica e na estrutura do Sis- Dirio Oficial da Unio. 14 de maio de 2009; Seo 1.
tema nico de Sade; 3) existe a necessidade de o gestor 4. Ceclio LC. As necessidades de sade como centro
induzir polticas, aes, propostas e projetos, at que se estruturante na luta pela integralidade e equidade na ateno
em sade. In: Pinheiro R, Mattos RA de, organizadores. Os
supere os efeitos do racismo na sade; 4) que os instru-
sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade.
mentos de implantao e gesto da PNSIPN so os instru-
Rio de Janeiro: UERJ/IMS/ABRASCO; 2001. p. 113-126.
mentos do SUS; 5) fazem-se necessrias aes voltadas a
5. Ivo ABL. A reconverso do social: dilemas da redistribuio
atender grupos socialmente e historicamente vulnerveis,
no tratamento focalizado. So Paulo em Perspectiva [online]
porm, a partir da poltica universal, o Sistema nico de 2004; 18 (2): 57-67. [Acesso em 30/fev/2010] Disponvel
Sade (SUS). Para tanto, so necessrias aes interse- em: http://www.scielo.br/pdf/spp/v18n2/a07v18n2.pdf.
toriais articulaes com diferentes esferas do governo 6. Kalckmann S, Santos CG dos, Batista LE, Cruz VM.
(Secretaria de Justia, Secretaria da Cultura, Secretaria da Racismo institucional: um desafio para a eqidade no
Agricultura e Secretaria de Relaes Institucionais, dentre SUS? Sade e sociedade 2007; 16 (2): 146-55.
outras), e que a sociedade civil participe na elaborao, 7. Maio MC, Monteiro S. Tempos de racializao: o caso da
avaliao e controle das polticas pblicas. Sade da Populao Negra no Brasil. Histria, Cincia e
Por fim, as aes desenvolvidas para garantir a ateno Sade Manguinhos 2005; 12:419-46.
integral sade da populao negra no devem estar vin- 8. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Plano Estadual
de Sade (2008-2011). So Paulo; 2008.
culadas perspectiva assistencialista ou compensatria
9. Sarmiento A, Arteaga L. Focalizar o universalizar: um falso
de combate pobreza, mas a polticas como o SUS, que
dilema. Cuadernos de economia [online] 1998; XVIII (29).
reconhecem a necessidade de ateno s diferenas, s
[Acesso em 30/fev/2010] Disponvel em: WWW.ladb.
desigualdades sociais e raciais (dentre outras) sem incorrer unm.edu/econ/content/cuadeco/indice/.
no equivoco de aes focalizadas. Tais aes ou polticas 10. Souza RR, Vaz Mendes JD, Barros S, organizadores. 20
focalizadas, especialmente quando direcionam o financia- anos do SUS So Paulo. So Paulo: SES/SP; 2008.

| 178 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

O Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI)


e a criao da Rede de Sade da Populao Negra de
Salvador: alguns elementos metodolgicos
The Program to Combat Institutional Racism (PCRI) and the creation of the Black
Population Health Network in Salvador: some methodological elements

Elosa Solange Magalhes BastosI


Liliane de Jesus BittencourtII

Resumo Abstract

Este artigo apresenta o processo de formao da This article presents the process of setting up the
Rede de Sade da Populao Negra de Salvador como Black Population Health Network in the city of Salvador
parte da implantao e internalizao do Programa de as part of the implementation and internalization of
Combate ao Racismo Institucional (PCRI) na Secretaria the Programme Against Institutional Racism (PCRI)
Municipal de Sade (SMS), por meio da constituio in the Municipal Health Department (SMS) by means
de representaes de sade da populao negra of constituting black health representatives of the
nos diversos Distritos/Setores Sanitrios. O PCRI tem population in the diverse districts and sectors of
estruturado e potencializado o trabalho da Assessoria sanitation. PCRI has structured and improved the work
de Promoo da Equidade Racial em Sade (ASPERS), of Assessment of Promotion of Racial Equity in Health
garantindo a promoo da equidade racial, como (ASPERS), ensuring the promotion of racial equity, as a
diretriz transversal da SMS. transversal directive of the SMS.

Palavras-chave: Racismo; populao negra; Key-words: Racism; black population;


equidade em Sade equity in Health

I
Elosa Solange Magalhes Bastos (elosmb@gmail.com) assistente social,
especialista em Administrao e Gesto Pblica. Atua na Assessoria de
Promoo da Equidade Racial em Sade da Secretaria Municipal de Sade da
Prefeitura Municipal de Salvador (BA). pesquisadora do Ncleo Interdisciplinar
de Estudos em Sade Mental (NISAM) do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA).
II
Liliane de Jesus Bittencourt (liliane_bittencourt@hotmail.com) nutricionista,
mestre em Sade Materno Infantil pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco
(IMIP). Atua na Assessoria de Promoo da Equidade Racial em Sade da
Secretaria Municipal de Sade da Prefeitura Municipal de Salvador (BA).
pesquisadora do Ncleo Interdisciplinar de Estudos em Sade Mental (NISAM)
do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Volume 12 | N 2 | 179
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A
ideia de constituir representaes de sade partir de duas dimenses de anlise, interdependentes
da populao negra nos diversos distritos e correlacionadas, a das relaes interpessoais e a pol-
sanitrios e setores, os chamados Pontos tico-programtica, levando construo de um plano de
Focais, surgiu em julho de 2005, durante a I Oficina ao, por meio de trs aes estratgicas:
de Identificao de Abordagem do RacismoIII, um dos
primeiros passos para a implantao do Programa de Promover o respeito diversidade nas relaes de tra-
Combate ao Racismo Institucional PCRIIV, na Secreta- balho e no atendimento aos usurios;
ria Municipal de Sade da Salvador SMS.
Essa oficina gerou os subsdios para a elaborao Dar visibilidade necessidade de prevenir e combater
de um diagnstico da situao de racismo na SMS, a o racismo institucional na SMS;

Garantir a institucionalizao das aes em Sade da Popu-


lao Negra e o combate e preveno do racismo institucional.
III
A Oficina de Identificao de Abordagem do Racismo, conduzida pelo AMMA-Psique e Negritude,
teve como objetivo introduzir a discusso sobre Racismo Institucional na SMS e contou com
a participao dos Coordenadores, Subcoordenadores e Assessoria Tcnica da SMS; a partir
A formao dos Ncleos Distritais de Sade da Popu-
de abordagens participativas e inovadoras estes foram levados reflexo e identificao
de situaes no seu quotidiano profissional que evidenciassem o que conceitualmente lao Negra (NDSPN), com a identificao de profissionais
denominado de racismo institucional: (...) o fracasso coletivo de uma organizao em prover
um servio profissional e adequado s pessoas por causa de sua cor, cultura ou origem tnica.
que atuassem como disseminadores das aes do Grupo
Ele pode ser visto ou detectado em processos, atitudes ou comportamentos que denotam de Trabalho de Sade da Populao Negra (GTSPN), nos
discriminao resultante de preconceito inconsciente, ignorncia, falta de ateno ou de
esteretipos racistas que coloquem grupos tnicos em desvantagem.
respectivos distritos sanitrios/setores, os chamados Pon-
IV
Lanado oficialmente em 18 de abri de 2005, em Salvador, o Programa de Combate ao tos Focais, foi a estratgia proposta para garantir a susten-
Racismo Institucional PCRI parte do convnio firmado entre a Prefeitura Municipal do
Salvador e o Ministrio Britnico para o Desenvolvimento Internacional e Reduo da Pobreza tabilidade das aes. Tal processo, lento e nem sempre
(DFID), tendo o Programa para as Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), como tranquilo, constitui-se em uma experincia nica e inova-
agencia implementadora. O PCRI prev aes em prol das Metas de Desenvolvimento do
Milnio e projetos em reas como pobreza, governana e ambiente e tem como objetivos: dora, realizada a vrias mos, que passou e passar por
1) Contribuir para superar noes, ainda prevalentes, sobre a existncia de uma democracia
diferentes estgios de mobilizao e organizao.
racial no Brasil, e sobre a pobreza como resultante apenas da desigualdade econmica;
2) Promover a equidade racial por meio do combate ao racismo institucional; 3) Apoiar a
integrao poltica de aes de combate ao racismo institucional em nvel municipal, na Bahia
e em Pernambuco; 4) Focalizar as aes em sade e realizar um estudo de caso sobre como
Constituindo os Pontos Focais
o racismo institucional pode ser abordado em um ministrio setorial, de modo a permitir as Respondendo solicitao do GTSPN, algumas coor-
necessrias ligaes entre a poltica federal e sua execuo nos planos estadual e municipal.
denaes dos distritos sanitrios e setores da SMS de-

| 180 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

signaram um ou mais servidores como representantes Em um primeiro momento, o PCRI - Nacional propi-
de sade da populao negra no seu respectivo distri- ciou aportes tericos e financeiros fundamentais insti-
to/setor. O esforo inicial foi direcionado para o baliza- tucionalizao do tema da sade da populao negra na
mento conceitual do que chamamos Ponto Focal, suas SMS. Nesse contexto, realizou-se, entre maro e abril de
competncias e/ou atribuies e para o estabelecimen- 2006, em conjunto com o PNUD, uma oficina de plane-
to de acordos e compromissos. jamento estratgico para rever as atribuies do GTSPN,
A partir da, definiram-se Pontos Focais como repre- redefinindo sua forma de ao e possibilitando o grupo
sentaes de sade da populao negra (SPN) nos di- pleitear tornar-se uma coordenadoria. Dela participaram
versos distritos sanitrios e setores, com participao os membros do GTSPN, gestores e diversos Pontos Fo-
voluntria, independentemente do cargo/funo do tra- cais, resultando na proposta de criao da Assessoria de
balhador na instituio, tendo como pr-requisito a sua Promoo da Equidade Racial em Sade (ASPERS), como
identificao com o tema e ser sensvel s demandas rgo permanente da SMS, com a misso de garantir a
da sade da populao negra. promoo da equidade racial como diretriz transversal e
Sua competncia ser o elo entre o GTSPN e as Uni- tendo como estratgia de atuao a articulao entre o
dades de Sade/setores da SMS, articulando as aes nvel central, distritos e Pontos Focais.
de SPN nas suas reas de atuao; disseminar infor-
maes sobre a SPN destinadas sociedade em geral, Ncleos distritais compondo a rede de Sade da
divulgar aes referentes ao PCRI Sade, incentivar os Populao Negra de Salvador
Programas Humaniza SUS e PCRI, mobilizar os pares A proposta de formao dos ncleos distritais surgiu
para campanhas de combate ao racismo e promover o com o intuito de criar uma rede de pontos (ncleos) fo-
respeito diversidade tnica, religiosa e sexual na sa- cais nos distritais. Para intensificar o processo, diversas
de e fora dela. sugestes foram executadas, como a realizao de mais
Logo de incio, foram evidenciadas algumas ques- reunies para discutir questes locais, considerando as
tes que dificultam este trabalho, como a desateno especificidades de cada distrito; melhoria da comunica-
de algumas coordenaes em relao SPN e ao PCRI, o; participao do GTSPN/ASPERS nas reunies pro-
refletida na falta de critrios na indicao dos Pontos movidas pelas coordenaes distritais com seus geren-
Focais, implicando rotatividade de representao, alm tes; expanso das oficinas do PCRI a outros funcionrios.
da necessidade de capacitao dos Pontos Focais, pois De junho a outubro de 2006, o GTSPN, em parce-
mesmo motivados e comprometidos, no se sentiam ria com o PCRI-Nacional (financiado pelo PNUD) e com
qualificados para a discusso da temtica. o Centro de Estudos Afro Brasileiros CEAFRO (UFBA),
Respondendo s demandas de capacitao, foi re- promoveu 10 Oficinas Distritais de Formao de Profissio-
alizada a II Oficina de Identificao de Abordagem do nais de Sade para o Combate ao Racismo Institucional,
Racismo e, em agosto de 2006, constitudo o Grupo de com o objetivo de desenvolver, entre estes, habilidades
Estudo em Sade da Populao Negra, transformado, que lhes permitissem identificar o racismo institucional
posteriormente, por meio de uma parceria com a Escola no cotidiano do trabalho, propor formas para sua supera-
de Nutrio da Universidade Federal da Bahia (UFBA), o, assim como subsidiar o debate sobre a reduo das
em um curso de extenso, que se tornou mais um es- iniquidades raciais em sade, abordando a importncia
pao de debate e aglutinao de pessoas interessa- da adoo de polticas de sade da populao negra no
das no tema. Entre 2008 e 2009, aconteceu o Curso mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Estas oficinas
de Atualizao Raa e Gnero na Ateno Sade, em proporcionaram um espao mpar para expresso das
parceria com Instituto de Sade Coletiva ISC/UFBA. formas como o racismo e a discriminao atingiram e
importante assinalar que, embora o enfrentamento do atingem, pessoal e profissionalmente, cada um dos par-
racismo no tenha constado como uma das atribuies ticipantes. Foi observado que alguns profissionais que
do GTSPN na sua criao, o PCRI, enquanto programa se sentiam isolados no seu sofrer cotidiano puderam
que lida com o desvelamento de prticas institucionali- identificar as formas sutis, atravs das quais o racismo
zadas do racismo (cultura institucional e subjetividade), se manifesta, levando-os a estabelecer uma relao en-
foi includo nas atribuies propostas, como elemento tre esse sofrer, a discriminao e o racismo institucional,
estruturante e potencializador das aes. despertando-lhes o estmulo para aprofundar e ampliar

Volume 12 | N 2 | 181
Desigualdades e Iniquidades em Sade

as discusses sobre o tema, assim como para implemen- da Populao Negra e Combate ao Racismo Institucional
tar formas de preveno e combate ao racismo. desenvolvidas pela SMS de Salvador, tambm tem sido
Durante o desenvolvimento dos trabalhos, muitos profis- uma estratgia eficaz e fortalecedora. Esta forma de con-
sionais, num primeiro momento, no faziam qualquer corre- duo dos trabalhos tem servido tambm como elemen-
lao entre a vivncia do racismo e o conceito de racismo to legitimador das aes dos Pontos Focais perante seus
institucional (RI), afirmando categoricamente que no seu pares, essencial para o desenvolvimento dos trabalhos.
local de trabalho no havia racismo. Entretanto, no decorrer No entanto, algumas dificuldades tm sido vivenciadas.
das oficinas, medida que ficavam explicitadas as formas Nos distritos onde os ncleos distritais j se encontram for-
pelas quais o racismo tem se manifestado ao longo da his- mados e em funcionamento, o trabalho flui com muito mais
tria e a dimenso simblica do que ser negro em nossa facilidade. Apesar das dificuldades operacionais e polticas,
sociedade, as pessoas presentes encontravam o seu lugar prprias do setor pblico, nos distritos em que os ncleos
dentro desse contexto, e passavam a relatar situaes do esto em fase de implantao, as dificuldades so maiores.
seu cotidiano que evidenciavam a presena de RI. importante assinalar que a partir das potencia-
Nos anos seguintes, com o apoio do Ministrio da lidades, mas, principalmente, atravs de proposies
Sade, foi dada continuidade s oficinas, com o objetivo para superao dos obstculos, que vem sendo forjada
de trabalhar, a partir do enfoque racial, questes como a estrutura organizacional dos ncleos distritais de SPN.
sexismo, machismo, xenofobia, homofobia, lesbofobia e Por exemplo, ao se verificar que os ncleos foram mais
seu enfrentamento. Como observado anteriormente, as facilmente organizados nos distritos sanitrios onde os
mesmas, alm de dar visibilidade ao racismo, condio Pontos Focais pioneiros atuam nas sedes dos distritos,
imprescindvel ao seu enfrentamento, vm funcionando definiu-se que cada distrito deve ter de um a trs Pontos
como catalisador da adeso de novos Pontos Focais, Focais na sua sede os Pontos Focais Distritais, e pelo
oportunizando a formao de novos ncleos distritais de menos um Ponto Focal em cada uma das suas unidades
SPN, ampliando a capilaridade das aes da ASPERS. de sade, os chamados Pontos Focais de Unidades.
A comunicao permanente enquanto espao de com- Como qualquer outro profissional, os Pontos Focais,
partilhamento de ideias e aes, inclui tambm o registro por sua ocupao ou trabalho, tm um campo ou espa-
do planejamento e avaliao das aes desenvolvidas, o de atuao prprio e, apesar de dispostos a participa-
como o Plano de Ao Anual, no qual busca-se, a partir rem, sofrem limitaes prprias do seu campo de atuao.
dos Pontos Focais, o envolvimento dos gestores, coorde- Essa situao, se no observada, pode gerar angstias e
nadores, gerentes e chefes de setores na elaborao e desestmulos. Baseado nisso, percebeu-se que o apoio
implementao das aes em SPN por distrito sanitrio. constante da ASPERS era fundamental para identificar
A produo de peas promocionais (cartazes, folders, possveis formas de atuao e minimizar estas limitaes.
boletins, cartilhas, vdeos etc) outra estratgia de comu- Para tal, ficou definido que cada uma das tcnicas da AS-
nicao utilizada. interessante assinalar que os Pontos PERS atue como membro dos ncleos distritais/setoriais,
Focais, a partir de suas vivncias, somadas aos subsdios de forma regular e participativa. Cabe a elas mediar, apoiar
fornecidos por esses materiais, vm criando seus prprios e dar assistncia aos distritos e setores com objetivo de
meios de se comunicar com a comunidade, por meio de manuteno destes ncleos, funcionando essencialmente
peas teatrais, promoo de concursos de poesias abor- como facilitadoras da intercomunicao.
dando temas relacionados questo racial na sade etc. Considerando que os NDSPN tm especificidades
As reunies distritais so outros espaos de com- ligadas a situaes estruturais, conjunturais e culturais
partilhamento da informao, de escuta, discusso e locais e que apresentam diversidades e desenvolvimen-
definio de solues. Essas reunies acontecem men- to distintos, cabe ASPERS o papel de mediao intra
salmente, antes ou aps as reunies do nvel central. e intersetorial, para garantir a promoo da equidade
Outro meio de mobilizao e motivao utilizado o racial, como diretriz transversal da SMS, assegurar o
uso da imagem de servidores/as em peas de divulga- aporte tcnico e, quando necessrio, o material, con-
o de campanhas do PCRI. A participao dos Pontos tribuindo para dar segurana e legitimidade s aes
Focais Distritais em eventos organizados em outros es- realizadas pelos Pontos Focais e/ou NDSPN.
tados, apresentando as experincias e aes de Sade Portanto, se a ideia a criao de ncleos distritais

| 182 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

como processo de formao da rede de SPN em Sal- institucional, na qual, como assinala Castells1, o poder
vador, e se o mesmo deve ser formado por atores que dos fluxos mais importante do que os fluxos do poder.
compartilham a tarefa de promover a equidade racial na Trata-se ento da criao de uma rede colaborativa
SMS, entre si e com a sociedade, e se essa ideia est temtica local, que busca canalizar o poder dos fluxos
sendo produzida conjuntamente, os Pontos Focais so para alcanar a promoo da equidade racial em sade
elementos fundamentais desse processo. em Salvador. A figura abaixo expressa a constituio des-
Outro dado relevante que os Pontos Focais se ta rede, onde h relao intrnseca entre os Pontos Fo-
constituem como produtores de um novo fazer que, cais de unidade e os distritais e entre estes e o nvel cen-
alm de questionar o racismo institucional, questiona tral, sendo a comunidade o objetivo e o meio pelo qual o
sua prpria condio frente ao mundo, assim como a processo de equidade racial na sade construdo.
necessidade do desenvolvimento de novas habilidades
a partir da prpria prtica como profissional de sade.

A Rede de Sade da Populao Negra de Salvador:


forma de organizao institucional
Redes so sistemas organizacionais capazes de
reunir indivduos e instituies, de forma democrtica
e participativa, em torno de objetivos e/ou temticas
comuns. Estruturas flexveis e cadenciadas, as redes se
estabelecem por relaes (...), interconexas e em din-
micas que supem o trabalho colaborativo e participa-
tivo. As redes se sustentam pela vontade e afinidade
de seus integrantes, caracterizando-se como um signi-
ficativo recurso organizacional, tanto para as relaes Consideraes Finais
pessoais quanto para a estruturao social3. Falar de cultura institucional significa falar de um univer-
A ASPERS assumiu o papel de precursor de um mo- so simblico que integra um conjunto de significados, que
vimento que reflete uma preocupao e um desejo de podem ser vistos em padres, valores e normas organiza-
mudana, compartilhado e contribuindo para que sejam cionais. Nesse sentido, entendemos o PCRI como um ins-
criadas as condies para a formao, evoluo e sus- trumento que vem tecendo os elementos simblicos de um
tentabilidade da Rede de Sade da Populao Negra de novo paradigma cultural, atravs de um processo de criao
Salvador, operada segundo os princpios do dilogo e conjunta, para o qual no existem a priori receitas prontas.
da busca do consenso em torno de prioridades coletiva- Considera-se que o que est acontecendo no mbito
mente estabelecidas, que, ao fornecer capilaridade s da Secretaria Municipal de Sade hoje , sem dvida, o in-
aes da Assessoria de Promoo da Equidade Racial, cio de um processo de mudana. H, em alguns setores da
constitui uma nova morfologia organizacional, cuja lgi- Secretaria, um reconhecimento da importncia do tema
ca modifica a operao e os resultados dos processos Sade da Populao Negra. Por exemplo, a dimenso ra-
produtivos e de experincia, ressignificando a cultura cial j est sendo includa em alguns materiais informati-
vos da sade. Isso muito importante, considerando que
a comunicao constitui um dos elementos essenciais no
V
Segundo Jambeiro (1997), o Ainhum ou ayun foi uma doena muito comum processo de criao, transmisso e cristalizao do univer-
na frica Ocidental e significa, na lngua Iorub, serrar, cortar. O primeiro
relato dessa patologia foi feito em 1860 por Clark, que se referiu a ela como
so simblico de uma instituio. Nesse sentido, h uma
gangrena seca dos negros. Deveu-se a Silva Lima, em 1867, na Bahia, a mudana. A discusso do tema dentro da instituio vem
primeira publicao extensa sobre o tema, na qual se identificavam a doena, gerando alguns outros resultados, como cursos de exten-
seu nome, seus aspectos etiolgicos, histolgicos e de tratamento. Parece ser
uma afeco particular raa negra, caracterizada pela formao de um anel so em Sade da Populao Negra, o trabalho de sade,
escleroso em torno dos pododctilos, principalmente o quinto, os quais so antes no contemplado, nos terreiros e nos quilombos ur-
progressivamente estrangulados, tornando-se globosos e acabam por destacar-
se. uma doena ainda obscura, reconhecida por alguns autores como
banos de Salvador, a implantao do Programa de Anemia
entidade isolada, e descrita por outros como fazendo parte de manifestaes Falciforme, a divulgao do AINHUMV 2.
de outras entidades mrbidas.

Volume 12 | N 2 | 183
Desigualdades e Iniquidades em Sade

A experincia tem demonstrado que o envolvimen-


to dos gestores fator fundamental para o sucesso do
combate ao racismo na instituio sade. A iniciativa
da prefeitura municipal em assumir o compromisso de
implantao do programa, por si s, no tem sido su-
ficiente para que os gestores e servidores municipais
tambm o assumam. Para o sucesso da institucionali-
zao do combate e preveno ao racismo na SMS, os
gestores necessitam entender que o programa faz parte
da agenda do governo municipal.
Resistncias e dificuldades acontecem, os desafios
so muitos para que a rede de Sade da Populao Ne-
gra de Salvador se consolide. Entre esses desafios, en-
contra-se a necessidade de desenvolvimento de instru-
mento legal e normativo para coibir as prticas racistas,
que tenha como foco no s os indivduos, mas tambm
as instituies que as cometem e/ou permitem que seus
trabalhadores a cometam; a criao de um protocolo de
ao para os casos de racismo em sade; a ampliao da
participao da sociedade no processo de formao da
Rede e uma melhor definio de instrumentos de acom-
panhamento e avaliao do processo e dos resultados.
No entanto, pode-se dizer, sem dvida, que a implan-
tao do PCRI tem promovido uma reflexo por parte
dos profissionais da SMS sobre o racismo institucional,
permitindo uma reelaborao dos conceitos, atitudes e
da relao profissional/usurio. Alm disso, tem estru-
turado e potencializado o trabalho da ASPERS e, dessa
forma, tem fornecido as bases para a internalizao da
dimenso racial nas aes da SMS.
No processo de mobilizao social, instrumento de
gesto dessa Rede, o Ponto Focal de extrema impor-
tncia para dar maior visibilidade e continuidade luta
pela preveno e combate ao racismo. Apesar das difi-
culdades de difuso e implementao da equidade ra-
cial nas aes dos distritos sanitrios e setores da SMS,
as oficinas constituem um grande motivador do envolvi-
mento de trabalhadores nos objetivos do programa.

Referncias
1. Castells M. A sociedade em rede - A era da informao:
economia, sociedade e cultura V. 1. So Paulo: Paz e
Terra; 1999.
2. Jambeiro J et al. Ainhum: ressurgimento histrico e
cientfico. Revista Brasileira de Ortopedia 1997 Nov.
3. Olivieri L. A importncia histrico-social das redes.
In: Manual de redes sociais e tecnologia. So Paulo:
CONECTAS/Friedrich Ebert Stiftung; 2002.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Aborto: livre escolha?


Abortion: free choice?

Suzana KalckmannI
Elisabete Aparecida PintoII

Resumo Abstract

A interrupo intencional da gravidez The intentional interruption of pregnancy is


indiscutivelmente um problema de sade pblica, undoubtedly a problem of public health as, despite the
pois, apesar das restries legais existentes no Brasil, existing legal restrictions in place in Brazil, thousands
milhares de mulheres se submetem a ela. No aborto of women undergo abortions. Undergoing an abortion
provocado, tanto pelo acesso a procedimentos seguros whether by access to safe procedures to carry it out
para realiz-lo quanto para a tomada de deciso, so as well as by deciding to, the economic iniquities of
evidentes as iniquidades econmicas, de gnero e de type and color/race are evident. With the objective of
cor/raa. Objetivando ampliar a discusso sobre o opening up debate on the theme and provide more
tema e dar maior concretude s pessoas envolvidas, solid content to those involved, conversations by
foram selecionadas falas de homens e mulheres men and women have been selected from the study
do estudo O aborto numa perspectiva tnica e de Abortion from an ethnic and gender perspective.
gnero. Os resultados mostram que as decises no The results show that the decisions are not linear and
so lineares e dependem de uma rede de relaes depend on a network of complex social relationships.
sociais complexas. As mulheres escutadas no tiveram The women heard did not have the possibility of free
a possibilidade de escolher livremente. Elas optaram choice. They opted for an abortion under conditions
pelo aborto, sob condies nas quais tinham pouco where they had little control, which represented
controle, o que representou mais uma ausncia de a further absence of power than the exercise of
poder do que um exerccio de liberdade reprodutiva. reproductive liberty.

Palavras-chave: Aborto; aborto Key-words: Miscarriage, abortion;


provocado; discriminao racial racial discrimination

I
Suzana Kalckmann (suzanak@isaude.sp.gov.br) biloga, mestre em Epidemiologia
pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e doutora em Cincias pela
Coordenadoria de controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo (CCD/SES-SP). pesquisadora cientfica VI e diretora do Ncleo de Prticas
de Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.
II
Elisabete Aparecida Pinto (lizpinto@uol.com.br) assistente social, mestre em
Cincias Sociais Aplicada Educao pela Universidade Estadual de campinas
(UNICAMP) e doutora em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo (PUC/SP). scia fundadora da FALA PRETA! Organizao de
Mulheres Negras.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

A
interrupo intencional da gravidez indiscuti- regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste com taxas de 2,81,
velmente um problema de sade pblica, pois, 2,73 e 2,01. Sudeste e Sul com 1,82 e 1,28 abortos/100
apesar das restries legais existentes no Bra- mulheres de 15 a 49 anos, respectivamente.
sil milhares de mulheres, por ano, se submetem a ela.
III,
Apesar de nos ltimos anos o nmero de estudos
Pesquisa realizada pelo The Alan Guttmacher Institu- sobre abortamento ter aumentado, a maioria deles
te (AGI)IV estimou que, em 1991, foram 1.443.350 abor- pontual e restrito a servios e/ou a cidades, havendo
tos induzidos, com 44 abortos por 100 nascidos vivos e dificuldade para se estimar a real magnitude e gravida-
taxa anual de 3,65 por mulheres de 15 a 49 anos1. Com de do problema, devido clandestinidade em que os
metodologia similar, Corra e Freitas6 estimaram, para abortos so realizados4, 5, 10, 13, 16.
o perodo de 1994 a 1996, a ocorrncia de 728.100 a Dados preliminares da Pesquisa Nacional de Aborto
1.039.000 abortos provocados. Monteiro e Adesse12, em (PNA), realizada em 2010, com amostragem aleatria
2005, estimaram 1.054.242 abortos, com taxa mdia de domiciliar representativa das mulheres alfabetizadas do
2,07 abortos por 100 mulheres entre 15 e 49 anos de ida- Brasil urbano, com idades entre 18 e 39 anos, mostram
de. Constataram-se importantes desigualdades regionais: que 15% das mulheres entrevistadas tiveram pelo me-
nos um aborto provocado ao longo da vida, proporo
similar s seguidoras das diferentes religies e maior
O Cdigo Penal Brasileiro, desde 1940, considera o aborto provocado como
III entre as de menor escolaridade8.
crime exceto quando no h outro meio de salvar a vida da gestante ou quando Vale salientar que os procedimentos adotados para a
a gravidez for resultado de estupro. Todos os demais casos so passveis de
punio, com penas que variam de um a dez anos de priso para a mulher e
realizao do aborto so variados, indo desde quedas e
para a pessoa que realiza o aborto; para esta ltima, a pena pode dobrar caso socos na barriga, introduo de substncias custicas no
ocorra a morte da gestante.
colo do tero e de objetos perfurantes (sondas, arames,
IV
Casos hospitalizados ajustados, multiplicados pelo fator de correo 5.
V
Cytotec: nome comercial do Misoprostol que uma prostaglandina, agulhas de tric, talos de mamona etc), uso oral e local
inicialmente indicado para o tratamento de lceras gstricas, usado para dos mais variados medicamentos e chs, uso oral e local
acelerar/estimular contraes uterinas. A comercializao do Cytotec,
introduzido no Brasil em 1984, proibida no Pas desde 1998 e s hospitais
do CytotecV, VI, chegando tcnica de aspirao manual
tm permisso do Ministrio da Sade para adquiri-lo. a vcuo, realizada com anestesia e assepsia, que reduz
VI
Houve incluso do medicamento Misoprostol na Relao Nacional de
significativamente os riscos de intercorrncias. Como se
Medicamentos Essenciais- Rename 2010, regulamentada pela Portaria n
1.044, de 05/05/2010. pode observar, as mulheres que desejam e tentam inter-

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

romper a gravidez se expem a uma gama variada de ris- Metodologia


cos, diretamente inversa s suas condies econmicas: Foi realizada a releitura das falas de homens e mulheres
rica, poucos riscos; pobre, muitos riscos2, 6. do estudo O aborto numa perspectiva tnica e de gnero re-
Tais iniquidades so acirradas pelo setor sade, alizado em dois bairros da periferia das zonas sul e leste da
pois so frequentes as queixas de maus tratos e/ou de cidade de So Paulo. Para a coleta de dados, foram realiza-
negligncia nas situaes de suspeita de que o aborto dos grupos focais e entrevistas em profundidade (gravadas)
foi provocado, ampliando os riscos de complicao ps- por pesquisadores brancos e negros, homens e mulheres,
abortamento, agravando inclusive sofrimentos mentais, todos com curso universitrio. Os critrios para incluso fo-
que poderiam ser minimizados se mulheres nessas con- ram estar na faixa etria de 20 a 40 anos, ter vida sexual ati-
dies fossem atendidas adequadamente5. va, ser morador/a do bairro considerado. Foram realizados
Vrios autores relatam que as mulheres internadas oito grupos focais com mulheres e homens, separados e 12
por abortos recebem atendimento diferente, de pior qua- entrevistas em profundidade, que trataram de contedos
lidade, daquelas que so internadas para o parto3, 11, 10: relacionados ao desejo da gravidez, contracepo, impacto
O aborto realizado em condies inseguras figura en- do aborto, autoestima, relaes com o parceiro e com a fa-
tre as principais causas de morte materna e causa mlia etc. As mulheres negras foram identificadas como Ana,
de discriminao e violncia institucional contra as
as brancas como Maria; os homens brancos como Paulo, e
mulheres nos servios de sade. Violncia que pode
traduzir-se no retardo do atendimento, na falta de inte- os negros, como Jos. Foi adicionado um nmero ao nome,
resse das equipes em escutar e orientar as mulheres para diferenci-los.
ou mesmo na discriminao explcita com palavras e
atitudes condenatrias e preconceituosas4 (p. 31). Resultados e discusso
As relaes de assimetria de gnero so evidentes,
Vale lembrar que o aborto provocado a quarta cau- as situaes selecionadas ilustram como as mulheres
sa de morte materna no Brasil, que, apesar das diferen- no so e/ou no se sentem donas do prprio corpo. A
as regionais, na maioria, poderiam ser evitadas, se fos- deciso , muitas vezes, contrria aos prprios desejos.
sem adotadas medidas para a reduo de danos2, 3, 4, 5. Ana (6): A primeira coisa que veio na minha cabea
No aborto, tanto no acesso a procedimentos seguros foi tirar, eu tomei bastante remdio para tirar, mas eu
para realiz-lo, quanto para a tomada de deciso, so evi- no consegui, at os nove meses eu no aceitava aque-
dentes as iniquidades econmicas, de gnero e de cor/raa. la gravidez (...).Eu usei mais remdios naturais e tomei
As publicaes, especialmente da grande mdia, tra- aquele ... como ...?.
tam a questo como se a interrupo da gravidez fosse Ana (2): Cytotec.
uma deciso individual da mulher que, com esse procedi- Maria (3): Di falar isso, eu abortei, porque a gen-
mento, desafia os cdigos legais e morais da sociedade, te namorava e ele aprontava muito, ele era muito mu-
se expe a mutilaes e/ou morte, correndo tambm o lherengo e quando eu engravidei do primeiro lho, ele
risco de responder legalmente por ele. Faltam dados sobre tinha dezenove anos (...)Minha av (...) sabia que ele
as circunstncias sociais e os fatores psicolgicos/emocio- no prestava e (...) dizia: voc tem que tirar essa crian-
nais que influenciam nessa deciso, especialmente como a. Eu estava solteira, grvida e dentro de casa. Fugi
se d a participao dos parceiros no processo5, 7, 9, 13. para morar sozinha, no esperava que ele ia assumir
Considerando a importncia de ampliar a discusso (...), acabar cando comigo at hoje (...) Da ela (av) re-
sobre o tema e dar maior concretude s pessoas envolvi- ceitou o Cytotec do Paraguai, eu tomei, quase morri.
das, selecionamos falas de homens e mulheres do estu- A dificuldade de ser mulher na nossa sociedade
do O aborto numa perspectiva tnica e de gneroVII que surge ao longo das discusses e parece interferir na
podem contribuir para o entendimento de como as inte- preferncia por crianas do sexo masculino, que no
raes sinrgicas entre questes econmicas, de gnero passaro por aquilo que ns passamos, explicitada por
e de cor/raa interferem nas decises pelo aborto14, 15. duas mulheres: Maria (12) realizou o aborto por sofrer
violncia domstica, se soubesse que seria um menino,
no teria feito o aborto. E Maria (3) que se arrependeu
A ntegra da pesquisa est publicada em: Pinto, E A. Ventres livres: o aborto numa
VII
ao ver que o feto era um menino.
perspectiva tnica e de gnero. Fala Preta. So Paulo: Terceira Imagem; 2002.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

Maria (12): Eu no tenho conscincia pesada, se disser sei, eu no pensei duas vezes para tirar o nenm. (...) foi
eu vou mentir, a nica coisa que eu lembro foi que eu abri colocado (Cytotec) com trs meses.
aquela bolsa, eu olhei, (...) branquinha (...) ser que era um So poucas as mulheres que se opem s presses
menino, se eu adivinhasse que era um menino eu ia deixar, e assumem o prprio desejo:
mais eu abri, era uma menina, s isso que eu lembro. Ana (1): Ele no queria que eu tirasse, mas tam-
A postura do parceiro importante para a continui- bm no assumiu nada, ele quis dar dinheiro para mim,
dade ou interrupo da gravidez, mesmo considerando eu no aceitei, eu no queria mais nada com ele, se
que algumas explicitaram ter dificuldade em dialogar eu aceitasse aquele dinheiro (...) eu no poderia fazer
com o homem, preferindo no revelar a gravidez e o nada, eu preferi car do jeito que eu estava. Cuidar do
possvel aborto, por acreditarem que no recebero meu lho sozinha, eu e a minha me.
apoio emocional e/ou financeiro deles. Arriscar ouvir A maioria das decises revela interaes sinrgicas
qualquer coisa desagradvel, nesse momento, parece entre gnero e condies socioeconmicas. A falta de
ser extremamente doloroso, assim encontram formas dinheiro interfere diretamente, tanto na deciso, quanto
para subverter o poder exercido por seus parceiros. De na forma e no tempo para execut-la. Algumas mulhe-
modo geral, acreditam que h pequeno comprometi- res fizeram o aborto com maior idade gestacional (jun-
mento dos homens com a reproduo: tando dinheiro para o remdio), se expondo a riscos
Ana (14): Eu ouvi uma colega chorando. Pergun- maiores de complicaes ps-aborto. Alm disso, pela
tei: o que foi? Nossa, eu estou grvida, se eu contasse ilegalidade do Cytotec, elas esto expostas s condi-
para o Beto, ele iria dizer que o problema era meu. Quer es do mercado paralelo do produto: variao do preo
dizer, isso que eu vou ouvir. O problema seria meu. e possibilidade de falsificao:
Ento, j que o problema meu, eu tomei a deciso. Maria (5): (...) eu tomo remdio (plula), se caso
Embora terrvel. Eu tinha outra sada? No tinha! Eu ia acontecesse do remdio falhar e eu casse grvida, eu
ter que trabalhar em dois empregos, como sempre, no tiraria, porque eu no tenho condies, eu no traba-
tinha jeito. A sada foi essa. Foi terrvel. lho, o pai dele no trabalha, eu moro com minha me,
Em algumas situaes, os homens pressionam, com no tenho como sustentar, a maior diculdade de sus-
sugestes e ou indicaes para abortarem: tentar um, vou sustentar dois? Ento, eu tiraria.
Maria (3): Eu conversei com ele, mas ele falou: eu no
estou preparado para ser pai, eu sou muito novo, minha As falas dos homens
vida est comeando agora. Eu disse assim: meu lho Os homens, em grupo ou nas entrevistas, falaram dos
vai vir ao mundo e voc nem vai conhecer. Ele falou: (...) relacionamentos afetivos e do papel da mulher na contra-
se voc tirar a criana, a gente pode at car junto, eu no cepo. Para eles, sexo um ato permitido para os homens,
estou preparado para ser pai. Menina, eu nem sabia o mas que deve ser controlado e limitado pelas mulheres.
que fazia, se eu tirava, se eu cava com ele, eu no sabia. Culpabilizam as mulheres pelo exerccio da sexualidade e
Em outros casos os homens se omitem e desapare- acreditam que delas a responsabilidade pela gravidez no
cem. Sozinhas, fazem o aborto, restando-lhes a mgoa desejada, so as mulheres que tm que se cuidar.
e o sentimento de abandono: Colocam a gravidez de suas parceiras como uma ar-
Ana (12): Eu quei grvida, foi uma poca muito di- madilha para laar os homens e prend-los numa poss-
fcil, quando eu estava grvida, quem me ajudou muito vel constituio familiar. Esta ideia permeia, explcita e
foi a (B). Depois que eu quei grvida, ele sumiu, me implicitamente, vrios discursos masculinos:
largou com a menina, depois ele apareceu (...) a nenm Paulo (1): Porque a diferena entre mulher e ho-
nasceu, todo mundo me ajudou. Voltei a trabalhar, por- mem que ns samos para galinhar, a gente sai para
que na gravidez inteira foi um sofrimento, a gravidez in- farra, a gente no quer nem saber.
teira passei fome, pedia as coisas, depois ele voltou, a (Jos s/n): A menina tem um namorado, tem que
gente cou numa boa (...). Foi quando eu quei grvida segurar no tem jeito. Voc (ela) procura aquilo! Ento,
de novo, o homem sumiu de novo, ento (...) eu quei se voc procurou tem que assumir.
no desespero. Sei que eu errei, eu assumo, errei. Eu me Para os homens brancos e negros a deciso pelo
arrependo at hoje disso, mas, na poca, eu no pen- aborto do casal, eles recriminam as mulheres que

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

abortam por conta prpria. Noutros momentos, eles se Interferncia da cor/raa


eximem da responsabilidade diante da gravidez, por- As questes relacionadas ao preconceito e ao ra-
que, para eles, o problema a ser resolvido pertence cismo permeiam muitas falas. Em alguns casos, foram
mulher; no corpo dela que a gravidez se d: quem fica determinantes para o aborto. Contudo, estes episdios
grvida a mulher, no o homem. Nos grupos, todos foram justificados pelos problemas que seriam enfren-
se declararam contra o aborto e condenaram as mulhe- tados pela discriminao racial dos outros, e no pelo
res que decidem pela interrupo da gravidez. Contudo, prprio preconceito:
nas entrevistas em profundidade, vrios homens assu- Ana (2): (...) minha cunhada, essa que fez esse
miram a deciso pelo aborto: aborto com a mamona foi uma coisa impressionante...
Jos (9): Eu conheci ela com dezoito anos, camos A me dela obrigou ela a fazer esse aborto... porque
um tempo, ela engravidou, eu novo, sem nenhuma res- estava grvida do meu irmo e a me dela no aceitava
ponsabilidade e ainda desempregado. A gente conver- que ela tivesse um lho de um negro.
sou, dei um dinheiro para ela, ela comprou um remdio, Jos (3): Esse negcio de preto, de racismo (...) eu tenho
fez o aborto (...) ela teve (que) abortar. (A deciso) foi mais uma irm que fez um aborto. Ela tem um namorado que
minha. (...) Ela no queria, mas depois conversando bem, loiro, ento, a famlia dele no aceitou isso. No aceitaram...
ela concordou comigo e fez o aborto (...). Ah! Os dois tm Maria (11): Sua lha vai ser neguinha, sua lha vai ser
que decidir, tanto da parte dela, quanto da parte dele. do cabelo pixaim, cavam falando um monte de coisa.
interessante observar que, a deciso para eles deva ser Os comentrios dos nossos/as informantes negros/as
conjunta, desde que seja o que eles desejam. Para eles, a revelaram que introjetaram o ideal de branqueamento. Es-
mulher que faz aborto sem comunicar ao homem porque pecificamente, as falas dos homens negros trazem a recusa
no fundo, no tinha compromisso, ela queria s desfrutar. de se encontrarem refletidos em outro negro14. Segundo
As falas masculinas no revelam, como as das mu- Vilhena19, Este, atravs da internalizao forada e brutal
lheres, envolvimento deles com o potencial filho, nem dos valores e ideais dos brancos, obrigado a adotar para si
revelam sentimentos de arrependimento, dor etc, o que modelos incompatveis com seu prprio corpo (p. 5):
nos faz pensar: eles no refletiram sobre o ocorrido, no Jos (1): (...) A pessoa mais racista que tem na face
se do o direito de expressar seus sentimentos ou no da terra pobre e preto. O negcio loira, uma branqui-
se responsabilizam? nha. Se for mais clara que ele, se for da mesma cor que
Jos (1): (...) ela, como mulher, soube abrir as per- ele, ainda vai. Um pouquinho mais escura, desista, por-
nas (...), ento tem o direito de participar daquilo (assu- que no vai! (... ) eu falo porque sou assim, se voc me
mir). No chegar e tirar no (...). Eu acho que a mulher v com uma mulher mais escura que eu, voc separa,
hoje muito mais mulher, muito mais que o prprio porque briga de foice.
homem. Ela tem muito mais fora de lutar, de viver. Jos (2): engraado que a gente da nossa cor as-
Outra fala corrobora a ideia de que, seja qual for a sim (negro) j quer uma mulher branca (...).
condio, a mulher deve assumir o filho e s a liberam As mulheres negras tambm do preferncia aos
nos casos j definidos por lei. homens brancos, sugerindo que, alm do desejo de as-
Jos (4): Acho aquilo que Deus fez, se Deus colo- censo social, indicam autorrejeio e a iluso de que a
cou alguma coisa dentro de uma mulher, (ela) tem a brancura do outro possa resolver seus conflitos. Nesse
possibilidade de colocar aquilo para fora e conseguir sentido, bem como acontece com os homens negros,
criar tudo. Elas s levam para o lado materialista. Elas a ideologia do embranquecimento faz com que estas
querem liberdade e no pensam que todo mundo tem mulheres, na maioria dos casos, desejem homens bran-
o direito de nascer. Eu acho que o aborto s pode ser cos, e, consequentemente, concebam filhos oriundos
feito, quando ela sofre estupro. de relaes intertnicas, sugerindo haver preferncia
Paulo (16): Agora tambm no entendi, se ela queria por ter filhos mais clarinhos14: O outro menino qua-
tanto, porque no assumiu?(...) Eu no queria. Ela queria se loiro, Meu lho bem branquinho, No gostaria
(...) ento a melhor sada o nascimento? Para ela, para de ter um lho preto, Ela era linda, bem clarinha.
mim no seria. Eu no estava a m! Se ela fosse homem, Ana (12): Eu tambm no sou chegada em nego
e eu fosse mulher, eu assumiria esta gravidez. no. (...) minha raa, da nossa raa, mas no sei o

Volume 12 | N 2 | 189
Desigualdades e Iniquidades em Sade

que acontece. Ah, no! (...) minha casa uma salada optaram pelo aborto, sob condies nas quais tinham
mista, meus lhos so mulatos, outro cabelo duro, puxou pouco controle. Ele representou mais uma ausncia de
o meu, outro cabelo liso, o outro branco dos olhos cla- poder do que um exerccio de liberdade reprodutiva. Es-
ros, mas preto no. Conheci um rapaz, a gente cou na- sas mulheres no tiveram acesso educao formal,
morando, ele era branco de olhos verdes. O pai dele no no tiveram uma socializao adequada para a sexuali-
me suportava, deserdava o homem, se ele (se) casasse dade e sade reprodutiva, no tiveram recursos e nem
comigo, mas tambm no era amor no. Se fosse, acho acesso aos mtodos contraceptivos.
que a gente tinha casado. Ento tem muito preconceito. Alm disso, elas no puderam, j que o Estado bra-
Ana (12): J namorei, lgico! J conheci pessoas sileiro mantm a ilegalidade do aborto, optar por um
sim, mas tem que ser um pouquinho mais claro do que aborto (clandestino) realizado de forma segura. im-
eu, um pouquinho mais escuro no d certo. portante lembrar que so fundamentais mudanas tam-
Com relao s mulheres brancas, a questo tnica bm em outras esferas. Para quem deseja aprofundar a
no discutida de forma explcita e se reveste de ambi- discusso, Maria Isabel Baltar da Rocha17 realizou uma
guidades. Por isso, so comuns as falas: O importante anlise interessante sobre a forma como o Legislativo
no a cor, o carter Apenas uma das entrevistadas brasileiro vem tratando a questo, e Miriam Ventura18,
brancas declarou que no namoraria um negro. sobre a atuao do Jurdico.
Os homens brancos citam dificuldades sociais que Em sntese, nos resultados desse estudo, assim como
relacionamentos com mulheres negras trariam s suas na bibliografia consultada, as mulheres deixam evidentes
vidas, principalmente quanto vida familiar, levando-os, a revolta e tristeza pela dor sofrida, decorrentes da forma
muitas vezes, a no assumir a parceira negra, nem mes- como foram tratadas pelos companheiros, pela famlia,
mo reconhecer um filho com elas. pelos servios de sade e, segundo elas, pela vida.
Paulo (13) (...) a famlia toda branca, se resolver ca-
sar com uma pessoa negra (...) muitos no aceitam, (...) Consideraes finais
com uma famlia branca, isso (ainda) existe muito. Os resultados nos indicam que fundamental dis-
Paulo (14) Famlia, amigos: voc est louco? Casar ponibilizar nos servios do SUS, para todas as mulheres
com uma mina dessas? Que isso a? No pode! Esco- e todos os homens, os mtodos contraceptivos exis-
lhe isto direito, que isso e tal, que cabelo! O cabelo de tentes, inclusive a contracepo de emergncia, assim
uma mina dessas, muito louco. como orientaes adequadas sobre eles.
Paulo (16) A famlia um pouco tradicional (...). Mi- importante que se realizem estudos sobre a for-
nha famlia no ia aceitar muito no (...). ma como vem sendo desenvolvida a ateno ao abor-
Paulo (16) classifica as mulheres segundo uma tabela tamento nos servios do SUS, avaliando se esto de
de cores. As mulheres mulatas, pardas e at negras so acordo com a Norma Tcnica de Ateno Humanizada
atraentes porque possuem um melhor desempenho sexu- ao Abortamento, do Ministrio da Sade, 20055.
al e so fortes. Esses atributos so valorizados nos relacio- fundamental ampliar as discusses sobre o aborto
namentos sexuais. Paulo (16) passou pela experincia do nas distintas esferas da sociedade, inclusive, ou especial-
aborto, resultado de sua relao com uma mulher negra, mente, nos poderes Legislativo e Judicirio. No se pode
com quem namorava. Segundo ele, no casou e/ou assu- manter na invisibilidade as inequidades que ocorrem espe-
miu o filho por diferenas culturais e familiares14. cialmente contra as mulheres pobres e negras, decorrentes
da clandestinidade em que a prtica est colocada no Pas.
Quem decide? Quais so as escolhas? Alm disso, imprescindvel que os homens sejam
Os resultados mostram que as decises no so lineares includos nessas discusses e que a reproduo no
e fceis, indicam ambiguidades, medos, incertezas, mgoas seja considerada um problema individual de cada mu-
e arrependimentos, que dependem da interao de muitos lher, e sim de toda a sociedade.
fatores e do envolvimento de muitas pessoas e opinies,
constituindo uma rede de relaes sociais complexas.
Na verdade, a maioria das mulheres escutadas no
teve a possibilidade de escolher livremente, isto , elas

| 190 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

7. Costa RG, Hardy E, Osis MJD, Fandes A. A deciso de


abortar: processo e sentimentos envolvidos. Cad. Sade
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8. Diniz D e Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa
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cienciaesaudecoletiva/ar tigos/ar tigo_int.php?id_
artigo=5593>.
9. Duarte GA, Alvarenga AT, Osis MJD, Fandes A e Hardy E.
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coletiva. Cad. Sade Pblica 2009; 25(2):193-204.
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Nacional de Estudos Populacionais; 2006; Belo Horizonte,
BR. Belo Horizonte: ABEP; 2006.
13. Olinto MTA, Moreira Filho DC. Fatores de risco e preditores
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o olhar masculino. In: Arilha M, Ridenti SGU, Medrado
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palavras. So Paulo: Ecos/Ed.34; 1998.
15. Pinto EA. Ventres livres: o aborto numa perspectiva tnica
e de gnero. Fala Preta/Terceira Imagem: So Paulo;
2002.
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Rio de Janeiro (BRA). Sul: panorama da situao e dos estudos acadmicos.
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por mulheres internadas em processo de abortamento. Unicamp; 2009.
Revista Baiana de Enfermagem 2007; 21 (1): 19-30. 18. Ventura M. A questo do aborto e seus aspectos
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Integral Sade da Mulher Princpios e Diretrizes. organizadores. Aborto no Brasil e pases do Cone Sul:
Braslia: Ministrio da Sade; 2009. panorama da situao e dos estudos acadmicos.
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Femin 1997; 5 (2):389-95. php?id=7>.

Volume 12 | N 2 | 191
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Acesso da populao masculina aos servios de sade:


alguns caminhos para o enfrentamento de vulnerabilidades
Access of the male population to health care services: some ways of facing vulnerabilities

Renato BarbozaI
Ane Talita da Silva RochaII

Resumo Abstract

O artigo discute a produo bibliogrca recente This article discusses the recent bibliographic
sobre a insero dos homens nas polticas pblicas production regarding the insertion of men in public
de sade, evidenciando barreiras de acesso health care policy showing access barriers of this
dessa populao aos servios de sade na rede population to health care services in the Basic
de Ateno Bsica. Analisa a Poltica Nacional de Attention Network Analyzes the Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem, editada pelo Ateno Integral Sade do Homem (National Policy of
Ministrio da Sade no ano de 2009, e o Plano Integral Attention to Mens Health Care), published by
de Ao Nacional, que est sendo desenvolvido the Ministry of Health in 2009, and the Plano de Ao
para sua implementao no Sistema nico de Nacional (National Action Plan) currently under way to
Sade (SUS), no perodo de 2009-2011, apontando be implemented in the Sistema nico de Sade (SUS
caminhos para o enfrentamento da vulnerabilidade Single Health Care System) for the period 2009-2011,
programtica, presente nas prticas de sade e showing the way to face the programmed vulnerability,
na organizao dos servios e sua interferncia no present in health care practices and the organization
cuidado integral e equnime a esse segmento. of services and their interference in the integral care
for this segment.

Palavras-chave: Homens e sade; Key-words: Men and health;


masculinidades; vulnerabilidade masculinities; vulnerability

I
Renato Barboza (renato@isaude.sp.gov.br) cientista social, mestre em Sade
Coletiva e pesquisador cientfico III do Instituto de Sade da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo.
II
Ane Talita da Silva Rocha (atsrocha@isaude.sp.gov.br) graduanda em Cincias
Sociais pela Universidade de So Paulo (USP), estagiria do Ncleo Prticas em
Sade do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

| 192 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Introduo a qualificao da ateno sade do homem; a articula-

N
o Brasil, nos ltimos anos, a sade do homem o entre o poder pblico e a sociedade no que tange
vem ganhando relevncia no campo da Sa- sade e qualidade de vida dos homens; e a orientao
de Coletiva. O presente artigo apresenta uma populao masculina, familiares e comunidade sobre
breve discusso da literatura recente sobre o acesso dos a promoo, a preveno, a proteo, o tratamento e a
homens aos servios de sade no Sistema nico de Sa- recuperao dos agravos e enfermidades do homem3.
de (SUS) e analisa alguns aspectos da Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade do Homem e suas contribuies Homens nas polticas pblicas de sade
para o enfrentamento das vulnerabilidades masculinas. Essa poltica est em consonncia com o Pacto pela
O Ministrio da Sade editou, em agosto de 2009, Sade, que define um conjunto de responsabilidades sa-
a portaria GM N 1944, instituindo a Poltica Nacional nitrias pactuadas pelos gestores para fortalecer as res-
de Ateno Integral Sade do Homem no SUS. Trata- postas programticas no SUS baseadas nas necessida-
se de uma estratgia inovadora para o reconhecimento des da populao. Preconiza que a Ateno Bsica deve
das necessidades de sade dos homens, concebida ser a porta de entrada prioritria do sistema, assumindo
luz de outras polticas no campo da Sade Coletiva vol- um papel estruturante na oferta e organizao de linhas
tadas a segmentos especficos, a exemplo das crianas, de cuidado em interface com os nveis mais complexos.
das mulheres e dos idosos. A institucionalizao dessa Para tanto, no Pas, a estratgia da Sade da Famlia tem
poltica representa um passo importante para o enfren- sido o eixo condutor da reorganizao do modelo de aten-
tamento dos principais agravos que atingem os homens o sade, priorizando aes de promoo da sade e
adultos, cujo perfil de morbimortalidade concentra-se o vnculo com a comunidade no territrio, com vistas
nas reas da cardiologia, urologia, sade mental, gas- integralidade e equidade da ateno no SUS4.
troenterologia e pneumologia3. A ampliao do acesso da populao masculina aos
Em sua concepo sustentadora foram definidos servios de sade um dos principais desafios a serem
como princpios norteadores que devem orientar a im- alcanados. Estudos revelam que a dimenso do aces-
plementao das polticas estaduais e municipais: a uni- so envolve a interao entre o usurio e suas necessi-
versalidade e equidade das aes e servios de sade dades de sade e a oferta de procedimentos pelos ser-
voltados para a populao masculina; a humanizao e vios, o que pode resultar em processos que imprimem

Volume 12 | N 2 | 193
Desigualdades e Iniquidades em Sade

um maior ou menor grau de facilidade na obteno dos lidade dos mesmos na rede de sade. No obstante,
cuidados em sade. As dificuldades enfrentadas pe- tambm ser necessria uma mudana de atitudes e
los usurios do SUS para acessar e permanecer na rede da autopercepo dos homens sobre a prpria sade,
de cuidados, tambm expressa um determinado grau resignificando crenas e padres de (in)vulnerabilidade
de vulnerabilidade programtica presente nas prticas ancorados em valores sociais e culturais sobre a mas-
de sade e na organizao dos servios. culinidade na contemporaneidade.
No intuito de reverter a vulnerabilidade individual Apesar de recentes no campo da Sade Coletiva, o
e programtica no SUS entre os homens adultos, est aprofundamento dos estudos sobre gnero e masculi-
em desenvolvimento um Plano de Ao Nacional (2009- nidades pode fornecer elementos para entendermos a
2011)III, elaborado conjuntamente pelos gestores, so- (in)vulnerabilidade desse segmento, uma vez que em
ciedades mdicas, universidades e sociedade civil, que nossa sociedade, a construo do gnero determina as
contempla, tambm, a realizao de projetos-piloto em caractersticas, os atributos e comportamentos de ho-
27 municpios selecionados pelo Ministrio da Sade, mens e mulheres6 (p. 34); assim como as relaes de
abrangendo todos os estados e o Distrito Federal. poder10. No que tange implementao da poltica, a
Do ponto de vista poltico e programtico, o Plano est incorporao da perspectiva de gnero um ponto cen-
estruturado em eixos complementares, com definio de tral para os gestores e as equipes tcnicas responsveis
objetivos, metas, aes, indicadores e responsveis, o que pela ateno aos homens, pois a rea de Planejamento
denota uma preocupao dos atores com a formulao, a e Polticas de Sade ainda pouco permevel a essa
execuo e, em especial, o monitoramento e a avaliao temtica. Nos anos 1990, a anlise da vulnerabilidade
das propostas pactuadas para sade do homem no Pas. masculina tornou-se ainda mais complexa, a partir da
Em relao ao acesso dos homens ao SUS, nos pa- articulao das iniquidades de gnero associadas s
rece importante destacar algumas aes previstas no outras desigualdades como raa/cor, etnia, orientao
eixo implantao e expanso do sistema de ateno sexual, gerao e religio9, evidenciando a importncia
sade do homem, que prev a organizao de linhas de do reconhecimento e incorporao de masculinidades
cuidado integral. Essa proposta relevante, pois implica mltiplas nas polticas pblicas de sade.
reorganizar o processo de trabalho dos profissionais e a Alm das questes de gnero e do papel social de-
oferta dos procedimentos, sobretudo na Ateno Bsica, sempenhado pelos homens, atualmente a baixa procu-
na qual as equipes devem identificar, acolher e atender ra dos servios de sade tambm pode ser explicada a
os homens a partir de suas especificidades. Vale ressal- partir das concepes e intencionalidades dos gestores
tar que diversos estudos evidenciam a no-identificao e profissionais diretamente envolvidos na definio e
da populao masculina com a estrutura e as aes ofer- na execuo das linhas de cuidado oferecidas aos ho-
tadas pelos servios, contribuindo para o desenvolvimen- mens. Nessa tica, importante refletirmos sobre a
to de barreiras ao acesso dos homens, que optam pela recomendao do estudo de Figueiredo, que ressalta a
automedicao nas farmcias e pela procura de servios ideia de que a Unidade Bsica de Sade deve ser pen-
de pronto atendimento no SUS5, 7, 8, 9. sada na perspectiva de gnero,
Outros dois eixos que merecem comentrios refe- porm, mais importante do que ter homens na
rem-se qualificao dos profissionais da sade e assistncia, uma mudana da postura prtica de
todos os profissionais, sejam homens ou mulheres.
promoo de sade, que, em nossa opinio, repre-
necessrio que os profissionais de sade tenham
sentam grandes desafios para a integralidade da aten- uma maior sensibilidade para as interaes entre
o aos homens, contribuindo para o enfrentamento as concepes de gnero e as demandas trazidas
da vulnerabilidade programtica. Est previsto que os pelos homens no uso do servio5 (p. 107).
profissionais de nvel tcnico e superior sero qualifica-
dos para reconhecer e acolher as principais demandas Consideraes finais
da sade masculina, o que poder aumentar a visibi- No estado de So Paulo, na Secretaria de Estado da
Sade (SES), foi implantado, em 2008, no Hospital Bri-
gadeiro, o Centro de Referncia da Sade do Homem,
Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_saude_
III

homem.pdf
oferecendo servios nas seguintes especialidades m-

| 194 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

dicas: andrologia, patologias da prstata e urologia,


alm de aes voltadas ao ensino e pesquisa. Recente-
mente, algumas reas da SES tm incorporado em suas
agendas a questo da sade do homem, a exemplo das Referncias
DST/Aids que promoveram um evento para discusso 1. Aquino EML. Gnero e sade: perfil e tendncias da
das masculinidades e articulao de estratgias de pre- produo cientfica no Brasil. Rev Sade Pblica 2006;
venoIV. Na ocasio, representantes da SES destaca- 40 (n especial): 121-132.
ram que ainda no foi formulada uma poltica estadual 2. Barboza R, Kalckmann S, Segri, NJ. Desafios para
ampliao do acesso ao exame de dosagem de antgeno
para a sade do homem, mas que a mesma est em
prosttico especfico (PSA) em municpios da Regio
processo de discusso no Grupo Tcnico de Aes Es-
Metropolitana da Baixada Santista. In: Anais do IX
tratgicas, devendo priorizar aes voltadas s causas
Congresso Brasileiro de Sade Coletiva [CD]; 2009.
externas, ao uso abusivo de lcool e s doenas car-
Recife (BR).
diovasculares. Vale destacar que Campinas foi um dos 3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n.1944 de 27
municpios selecionados pelo Ministrio da Sade para de agosto de 2009. Institui no mbito do Sistema nico
desenvolver um projeto-piloto sobre a sade do homem. de Sade (SUS), a Poltica Nacional de Ateno Integral
Em 2010, outros trs municpios foram incorporados Sade do Homem. [acesso em 5 de maio de 2010].
So Paulo, Sorocaba e Guarulhos. Disponvel em <http://www.saude.mt.gov.br/upload/
Por fim, enfatizamos a importncia desses proces- legislacao/1944-%5B2949-120110-SES-MT%5D.pdf>
sos no quadro sanitrio brasileiro e sua potencialidade 4. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM n.399 de 22 de
para o fortalecimento das polticas e das aes volta- fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006
das promoo do cuidado integral e equnime aos Consolidao do SUS e aprova Diretrizes Operacionais do
Referido Pacto. Braslia, 2006. [acesso em 10 de maio
homens. Cabe-nos reiterar a relevncia e o papel das
de 2010]. Disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
aes de monitoramento e avaliao dessa poltica,
publicacoes/prtGM399_20060222.pdf
pelos gestores, equipes tcnicas, pesquisadores, con-
5. Figueiredo W. Assistncia sade dos homens: um
selheiros de sade e movimentos sociais afins, quanto
desafio para os servios de ateno primria. Cincia e
produo, anlise e incorporao permanente de in- Sade Coletiva 2005; 10(1): 105-9.
formaes estratgicas que possam aprimorar os pro- 6. Garcia SM. Conhecer os homens a partir do gnero e para
cessos de trabalho para reduo das desigualdades no alm do gnero. In: Arilha M, Umbehaum S, Medrado
acesso dos homens no SUS. M, organizadores. Homens e masculinidades: outras
palavras. So Paulo: ECOS/Ed. 34; 1998. p.31-50.
7. Gomes R. Sexualidade masculina, gnero e sade. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ; 2008.
8. Kalckmann S, Batista LE, Souza LC. Homens de baixa
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R, Alvarenga A, Vasconcelos MP. Jovens, Trajetrias,
Masculinidades e Direitos. So Paulo: EDUSP; 2005.
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9. Schraiber LB, Gomes R, Couto MT. Homens e sade na
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10. Scott J. Gnero: uma categoria til para a anlise
histrica. Recife: SOS Corpo; 1995.
11. Silva JAS, Val LF, Nichiata LYY. A estratgia sade da
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HIV/AIDS: uma reviso da literatura. O Mundo da Sade
2010; 34(1): 103-8.
12. Travassos C, Martins M. Uma reviso sobre os conceitos
IV
Evento realizado em 31/05/2010 pelo Programa Estadual DST/Aids no Centro de acesso e utilizao de servios de sade. Cad Sade
de Formao e Desenvolvimento dos Trabalhadores da Sade CEFOR Pblica 2004; 20 (2): 190-6.

Volume 12 | N 2 | 195
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Profissionais do sexo e vulnerabilidade


Sex professionals and vulnerability

Regina FigueiredoI
Marcelo PeixotoII

Resumo Abstract

Este artigo procura reetir sobre a problemtica da This article seeks to reect on the problem of male
prostituio feminina e masculina, considerando este and female prostitution, considering this phenomenon
fenmeno enquanto explorao socioeconmica e de as socio-economic and gender exploitation. It points
gnero. Aponta seus efeitos na sade de prossionais out the effects on the health of sex workers, covering
do sexo, abordando as vulnerabilidades a que esto the vulnerability to which they are subject in Sexual
sujeitos em Sade Sexual e Reprodutiva, como and Reproductive Health, such as the exposure to
exposio gravidez no-planejada e DST/AIDS, e em unplanned pregnancy and STDs/Aids, and in Mental
Sade Mental, incluindo a violncia fsica e psicolgica Health, including physical and psychological violence
e o uso de drogas lcitas e ilcitas. Faz sugestes sobre and the use of both legal and illegal drugs. It makes
propostas de ateno em sade para prossionais suggestions regarding proposals for health care
do sexo e referncia importncia de conquistas attention for sex workers and refers to the importance
no campo do Direito em geral, como caminhos of advances in the eld of law in general as important
importantes para a reduo dessas vulnerabilidades, ways for the reduction of these vulnerabilities, apart
alm de expor a importncia da organizao desses from exposing the importance of organizing these
grupos e ateno a suas reivindicaes. groups and attending to their demands.

Palavras-chave: DST/AIDS; prostituio Key-words: STD/AIDS; male


masculina; vulnerabilidade prostitution; vulnerability

I
Regina Figueiredo (reginafigueiredo@isaude.sp.gov.br) sociloga, mestre
em Antropologia da Sade, pesquisadora cientfica III do Instituto de Sade da
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e membro do NEPAIDS Ncleo
de Estudos para a Preveno da AIDS/USP.
II
Marcelo Peixoto (marcelopeixoto1950@hotmail.com) ator e diretor formado
pela Escola de Arte Dramtica da Universidade de So Paulo (EAD/USP),
membro da ING ONG e coordenador do Projeto Esgrima (de 1997 a 2004),
da APTA/Instituto Cultural Barong, com profissionais do sexo viril de So Paulo,
com os quais atua at hoje.

| 196 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

Prostituio: profissionais do sexo e clientes Assim, a prostituio, efeito de exploraes, vem sen-

F
alar de prostituio falar da explorao do do legitimada por elites e governantes. Como afirma Pe-
corpo e da sexualidade por um mercado con- longher, a misria, filha da desigualdade social, vista
sumidor desse servio. Argumentos de ser a como desencadeante do processo de prostituio23 (p.
mais antiga profisso do mundo (utilizado no senso co- 204). Porm, esse processo tambm est associado a
mum) tentam naturalizar a prostituio com o uso da sua tabus da sexualidade que excluem muitas dessas pesso-
presena histrica. Contudo, vale lembrar que tambm a as da vida familiar original e as impele desproteo e,
escravido foi o primeiro trabalho realizado para outro consequentemente, dominao pelos mais poderosos.
ser humano, desde os primrdios. Da escravido surge o Argumentos sobre a exacerbada sexualidade desses pros-
uso sexual de mulheres e adolescentes escravizados, ex- titudos tm sido utilizados como fator individualizante de es-
plorados e at estuprados, como ainda vemos em guer- colha da profisso/vida fcil, embora saibamos que a sexu-
ras. Assim, argumentos de defesa da prostituio como alidade plural e fora do padro preconizado, ou multigmica,
algo inerente s relaes humanas, no se sustentam. poderia estar presente na sociedade sem a necessidade de
A anlise do universo da prostituio constata dois fatos: submisso econmica como ocorreu em outras culturas
ela se baseia na desigualdade de gnero e nas desigualdades (Roma, Grcia e sociedades tribais) que permitiam espaos de
socioeconmicas, tnico-raciais e geracionais. Esses pilares orgia. A atual sociedade no tolera tais expresses da sexuali-
so revelados pelo universo dos prostitudos: geralmente dade e as relega marginalidade, privilegiando e promovendo
mulheres, homossexuais, transgneros, rapazes, jovens e ado- apenas a monogamia, a matrimonialidade e a sustentao da
lescentes, de baixo nvel socioeconmico. Tambm migrantes, estrutura familiar no modelo burgus-europeu.
etnias/raas/cores discriminadas, como negros, pardos e ind- A perpetuao da explorao sexual reforada devido
genas (no Brasil); latinos e afrodescendentes ou oriundos do ausncia de solidariedade entre os estigmatizados sexual-
Leste Europeu e da sia (nos pases do chamado 1 Mundo). mente. Essa diviso dos grupos de prostituio, que se con-
Por outro lado, quem so os prostituidores? So homens, ge- forma na hierarquia ser mais homem versus ser menos
ralmente adultos, brancos, heterossexuais ou bissexuais, que homem/no ser homem23 incorporada e reproduzida pe-
desejam aparentar status de gnero masculino, alm de pos- los prprios explorados, estigmatizando outros prostitudos
suir recursos e utiliz-los para compra do servio/profissional da mesma forma como so estigmatizados. Dessa manei-
do sexo, para satisfazer sua necessidade, fantasia ou desejo. ra, a culpa imputada ao explorado (inadequado aos pa-

Volume 12 | N 2 | 197
Desigualdades e Iniquidades em Sade

dres sociais), acusado pelo explorador e por outros grupos lhor do que a que a vida real lhes proporciona. Com o tempo,
explorados. O explorador ganha razo e se torna modelo a se acostumam ao trabalho e, mais velhos, j se veem
ser almejado e nem sempre tem conscincia de seu papel, inseridos e identificados nesse meio que lhes deu um status
j que formado pela sociedade para assumir tal posio. socioeconmico que no teriam originalmente.
Por este motivo, tal como uma luta de classes, a minoria Pesquisa realizada entre agosto de 2009 e maro de
social estigmatizada s estar apta a se fortalecer caso 2010, entre quem acessava o site www.abusadas.com.
promova a organizao dos grupos discriminados. br1, de acompanhantes sexuais profissionais (de am-
Entre prostitutas, a organizao foi desencadeada com o bos os sexos), registrou que 15,9% alegaram usar pre-
incio da epidemia de AIDS, com entidades como a Rede Bra- servativos apenas com parceiros desconhecidos e 13,7%
sileira de Profissionais do Sexo, que realizou, em 1987, o 1 no o utilizavam porque alegavam parceria fixa incon-
Encontro Nacional de Prostitutas, com a Associao da Vila gruncia, j que pesquisa de 2006 havia demonstrado
Mimosa, em 1988, a Associao das Prostitutas do Estado do que 70,9% desses com parceiro fixo haviam trado sexu-
Cear (APROCE), fundada em 1990, dcada em que tambm almente este(a) parceiro(a). Observa-se, assim, que a ex-
surgiram o Grupo de Mulheres Prostitutas da rea Central de posio da clientela, inclusive seus(as) parceiros(as), se
Belm (1990), a Associao Sergipana de Prostitutas (1990), configura como retroalimentao da vulnerabilidade dos
o DaVida Prostituio, Direitos Civis e Sade (1992), entre profissionais do sexo, formando uma rede de exposio
outras19. Infelizmente, a maioria das prostitutas e, em especial envolvendo ambos, como uma via de mo-dupla.
os profissionais do sexo masculino de rua, no costumam se
associar. Michs, na maioria das vezes, no se apresentam Vulnerabilidade de profissionais do sexo feminino
socialmente como prostitutos fora do trabalho23. Quanto A AIDS vem crescendo entre mulheres, da proporo
aos travestis, no possuem organizaes especficas e vm de 1 caso feminino para 25 masculinos em 1986, para
se inserindo nas organizaes de luta LGBT (lsbicas, gays, 1/2 atualmente21. Bastos3 aponta que, diferentemente
bissexuais e transgneros), visando denunciar a violncia que dos pases nrdicos, em pases em desenvolvimento,
enfrentam, lutar pela ampliao de seus direitos e reivindicar como o Brasil, as profissionais do sexo so um dos sub-
a preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST) e grupos mais infectados pelo HIV/AIDS desde o incio da
AIDS e a ateno a sua sade sexual em geral. epidemia. Segundo Gysels et al.13, isso ocorre porque
este grupo homogneo no seu baixo status socioeco-
Vulnerabilidades nmico, culminando em menor poder de negociao do
A desigualdade social e o desejo sexual socialmente in- uso do preservativo e, consequentemente, expondo-se
desejado so invisibilidados, como afirma Pelongher23: no a mais infeces. A este fator, somam-se, muitas vezes,
Brasil, a estigmatizao sexual se mescla ao autoritarismo o uso de drogas (lcool, cocana e crack)24, a falta de
e arrogncia de classe (p. 13). No toa, vai submeter o assistncia ginecolgica adequada11 e o pouco uso de
indivduo a uma srie de vulnerabilidades: desde o mau rela- preservativo por clientes4, que varia conforme o preo
cionamento, expulso e abandono pela famlia, necessida- pago. Em pesquisa de Gravato et al.11 em Santos (SP),
de de busca de autossustento que ir exp-lo homofobia, com 1.047 prostitutas, verificou-se que 7% tinham HIV,
violncia e a ocorrncias de sade, como a gravidez no- valor que crescia para 37% entre as usurias de dro-
planejada, abortos (no caso das mulheres) e DST, incluindo o gas injetveis. Isso demonstra a importncia de ao
vrus HPV (causador do condiloma) e a AIDS, alm de trans- incisiva de estmulo ao uso de preservativos com este
tornos emocionais como depresso, ansiedade, que se cru- grupo, visto que o uso em metade das relaes sexuais
zam frequentemente com o uso abusivo e dependncia de no provoca praticamente nenhuma reduo no risco
psicoativos, presentes no mundo da marginalidade (sofridos de infeco por HIV/AIDS16, enquanto o uso constante
por profissionais femininos e masculinos). previne 100%, anulando infeces.
A maioria, quando jovens, tem expectativa de sair da
prostituio: mulheres pensando em prncipes encanta- Vulnerabilidade de profissionais do sexo homens e
dos que as tiraro da profisso, michs e travestis sonhan- transgneros
do com clientes fixos/amantes (o cara que lhe sustente), Segundo o Ministrio da Sade, nos casos masculinos de
ambos querendo acesso a uma condio econmica me- HIV/AIDS, observa-se que a transmisso pelo uso de drogas

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

injetveis decresceu, a transmisso homo/bissexual vem se da polcia e clientes, enfrentam a homofobia e o contato
estabilizando em cerca de 26% e a heterossexual continua fsico mais agressivo e letal estabelecido entre homens.
a crescer21. Deve-se considerar, nesses dados, a subnotifica-
o de soropositividade pela baixa testagem da populao. Iniciativas para a promoo da sade entre profissionais
Na vulnerabilidade sexual, os michs, nas capitais, por do sexo
se identificarem como homens22, praticamente no acei- No Seminrio Nacional AIDS e Prostituio, realizado
tam fazer programas com clientes homens sem uso de em 200220, que orienta para a preveno de DST/aids, os
camisinha e s abandonam a preveno com parceiras e seguintes princpios e estratgias foram sugeridos:
outras mulheres, inclusive prostitutas a sim, expondo-
se a DST/HIV/AIDS. Segundo a Coordenao Nacional de considerar que o grupo profissionais do sexo no
DST/Aids19, no h dados que explicitem a quantidade de homogneo, mas inclui segmentos com caractersticas,
michs e travestis soropositivos, pois o pronturio desses culturas, necessidades e linguagens diferentes e, assim,
no aponta sua situao bissexual da profisso, enquan- aes de sade devero contemplar essa diversidade;
to travestis so identificados com sexo e nome masculi-
nos, o que mistura seus dados com o de outros homens. contemplar, nas aes de preveno, os insumos neces-
Para se ter noo da vulnerabilidade dos travestis, em srios (preservativos, lubrificantes, kits com seringas e agu-
Buenos Aires (Argentina), h prevalncia de at 40% de DST, lhas descartveis, materiais de informao e educativos);
incluindo HIV e sfilis, neste grupo15. Travestis so considera-
das pela Coordenao Nacional19 como grupo significativo na incluir, obrigatoriamente, aes educativa na dispo-
epidemia de AIDS devido a sua vulnerabilidade social, que nibilizao de insumos, uma vez que seu fornecimento
abrange histrico de excluso, violncia, preconceito e estig- no assegura o uso e so frequentes os desperdcios;
matizao. Essa vulnerabilidade reconhecida pelas prprias
travestis: Ferraz et al.9 mostram que, no interior de Minas Ge- promover a interveno preventiva, desenvolvendo e
rais, 33% delas se declaram com grande risco de contrair valorizando o autocuidado e o estmulo busca de tra-
HIV, 22% com risco mdio, 18% com risco pequeno. Ape- tamento que no conflitem com este objetivo integral,
nas 5% achavam que no tinham nenhum risco no toa, limitem ou ponham a perder o esforo educativo;
76% haviam feito teste anti-HIV. Tal percepo reflete a prtica
sexual de risco9: o uso de preservativos com clientes era de incluir, nas aes de preveno, o alcance a clientes,
apenas 48% e de 20% no sexo anal com parceiro fixo. amigos(as), companheiros(as) e parceiros(as);
Quanto exposio violncia, pesquisa realizada em
2008 pelo Grupo Gay da Bahia (GGB)12, registra que, no Pas, incentivar a articulao entre organizaes governa-
foram assassinados 47 profissionais do sexo masculino (42 mentais e no-governamentais, procurando desenvolver
travestis e 5 gays), alm de 48 gays que, apesar de no com- aes de preveno e assistncia, mantendo indepen-
provado, morreram provavelmente em situaes ligadas dncia e os objetivos de cada parte, sem submisses.
prostituio. Muitos transexuais, como Francisco Aguiar, 43
anos, entrevistado pelos autores deste artigo, declaram que A partir dessas reivindicaes, h necessidade de que
tentam evitar a prostituio, adotando uma postura femini- as estratgias do Sistema nico de Sade (SUS) promovam
na mais receptiva ao sexo. Assim, s realizam programas aes na Ateno Bsica visando facilitar o acesso a infor-
quando necessitam de dinheiro para suas cirurgias, uma vez maes e servios de assistncia. Isso inclui preparao dos
que esta a nica forma de obter renda9. Isso mostra que as profissionais de sade para que enfrentem os preconceitos
implicaes ultrapassam os aspectos de sade fsica ligados que se perpetuam na ateno aos profissionais do sexo, alm
profisso, provocando o desempenho de um papel sexual de possibilitar acesso a consultas, exames e medicamentos.
ativo que so obrigados a se submeter com clientes, para H necessidade de servios especficos em reas-
chegar a serem, enfim, passivos, atestando a extrema vio- chave, com horrios alternativos, como no incio dos anos
lncia psquica com relao prpria identidade. 1990 no municpio de So Paulo, que ampliou o acesso
A exposio violncia fsica entre profissionais do a profissionais do sexo, com a abertura noturna do COAS.
sexo masculino diferente das prostitutas, pois, alm Alm disso, a atuao na rua e a busca ativa por equipes

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

multidisciplinares envolvidas na promoo da sade deste A Rede Brasileira de Prostitutas, com grupos no Sul, Su-
pblico, com treinamento prvio sobre suas vulnerabilida- deste e Nordeste, articula o movimento em busca da iden-
des especficas, conhecimento dos subgrupos, cdigos de tidade profissional, visando o pleno exerccio da cidadania,
conduta e linguajar/vocabulrio, facilitaria a criao de vn- a reduo do estigma, da discriminao e a melhoria da
culos com a clientela. Ou seja, como diria Vicentini25, pro- qualidade de vida. Por isso, defendem a profissionaliza-
curar se colocar no lugar do outro e ver suas motivaes o da prostituio e o projeto de lei federal N98/20037.
e atos, sem julgar, pois nesse cenrio no existe certo ou J a Federao Nacional de Trabalhadoras do Sexo, com
errado, somente personagens tentando sobreviver (p. 15). grupos no Norte-Nordeste, tem histrico de lutas contra
Para michs, a situao mais complexa, pois no a explorao sexual e expressa preocupaes quanto ao
costumam explicitar sua situao de trabalho a profissio- abandono do estudo por adolescentes, em caso da profis-
nais de sade, pois tm autopreconceito com a ocupao sionalizao da prostituio como medida isolada. Como
e prtica bissexual. Por isso, seria fundamental realizar diz Rosarina Sampaio, fundadora da APROCE:
um levantamento de demandas com este grupo, verifi- A prostituio como atividade, para ns, ideal-
cando a melhor forma de promover a sade entre eles. mente, precisa ser uma escolha autnoma sem
a interferncia dessas imposies que so frutos
Estratgias de promoo sade entre profissionais
de nossa dvida social, o que tem levado com
do sexo incluem mais acesso a insumos fundamentais constncia crianas, adolescentes e jovens pre-
ao seu trabalho: preservativos masculinos e femininos14, maturamente e desumanamente para a ativida-
lubrificantes18 (que evitam rompimento de preservativos de, que uma profisso de mulheres e homens
principalmente no sexo anal), tratamentos emergenciais adultos e bem resolvidos.
de DST (uso de bisturis eltricos no tratamento de condilo-
mas) e estratgias de reduo de risco sexual, alm de es- Por isso, o grupo no tem posio fechada de defesa
tmulo ao seu protagonismo. Cabe ressaltar a campanha da lei, considerando-a incompleta e insuficiente.
de preveno para travestis proposta pela Coordenao Cabe lembrar que os prprios michs no desejam
Nacional de DST e AIDS, que incentiva atitudes de respeito ser estigmatizados com o rtulo de profissionais do sexo,
e de incluso social deste segmento, que se torna mais uma vez que a garantia de direitos sociais de sade j
vulnervel AIDS, devido ao preconceito e violncia. est prevista a todos pela equidade possibilitada no aten-
Assim, quaisquer iniciativas que promovam direitos civis dimento pelo SUS, alm da possibilidade de aquisio de
so importantes. O projeto que visa criminalizar a homofobia5 aposentadoria como autnomos pelo INSS.
incide automaticamente sobre profissionais do sexo masculi- Na verdade, a profissionalizao pode se tornar uma
no, uma vez que tal criminalizao pode ser usada como de- opo (induo?) perigosa a adolescentes socialmente
fesa, restringindo agresses verbais, comportamentais e fsi- excludos, podendo naturalizar a explorao socioeco-
cas que enfrentam em andanas e no trabalho. Da mesma nmica e de gnero em suas perspectivas de vida, como
forma, legislaes que ampliem cidadania, como o direito ocorre em regies sem opo de educao e perspectiva
parceria civil, herana, adoo de filhos, atuam proporcionan- profissional de meninas2, incentivo observado tambm
do equivalncia deste grupo face aos heterossexuais, geran- quando atores/atrizes de expresso atuam personagens
do igualdade de tratamento, como manda a Constituio8. A de profissionais do sexo em novelas com final vantajoso
lei que efetiva desde 2007, a mudana de sexo (transgeni- ou feliz. Afinal, quem ganhasse uma bolada na loteria
talizao) pelo SUS para transexuais, junto ao direito nova continuaria na prostituio?
documentao civil dado pelo Supremo Tribunal Federal em Para finalizar, estratgias intersetoriais mais abran-
2009, so importantes para direitos civis de alguns profissio- gentes, como a articulao com programas de Educa-
nais do sexo transgneros e travestis. o, Cidadania, Direitos Civis e Bem Estar Social, alm
Apesar da importncia da promoo da cidadania igualitria de Sade Mental, visando reduo de risco de lcool
aos profissionais do sexo, importante salientar os perigos da le- e drogas, alternativas de formao educacional e profis-
galizao da prostituio, que poderia autorizar e regulamentar sional, objetivando uma coeso de polticas pblicas de
as exploraes citadas, que deveriam ser banidas da sociedade, respeito a esses sujeitos, so fundamentais para reduzir
para que todos pudessem ter livre arbtrio sexual e condies dig- a vulnerabilidade social dos profissionais do sexo e, con-
nas de vida social sem ter que recorrer prostituio. sequentemente, sua vulnerabilidade em sade.

| 200 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

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Volume 12 | N 2 | 201
Desigualdades e Iniquidades em Sade

As origens da regulao estatal sobre a questo da infncia e da


adolescncia no Brasil e sua repercusso nas polticas pblicas atuais
The origins of state regulation on the question of infancy and adolescence in Brazil and
its repercussions on current public policies
Ktia Cibelle Machado PirottaI

Resumo Abstract

O artigo tem como proposta apresentar resultados de The proposal of this article is to present the results of
uma pesquisa a respeito da regulao estatal, no Brasil, a survey concerning state regulation in Brazil of the
sobre a questo da infncia e da adolescncia. Foram question of infancy and adolescence, the concepts
estudadas as concepes e categorias presentes no and categories present in the rst Cdigo de Menores
primeiro Cdigo de Menores brasileiro, conhecido como brasileiro (Code of Brazilian Minors), known as Mello
Mello Matos, de 12 de outubro de 1927, e as condies Matos, of October 12, 1927, and the historical and
histricas e polticas da sua formulao. As concepes political conditions regarding their formulation. The
e categorias presentes nesse marco regulatrio concepts and categories present at this regulatory
inuenciaram todo o desenvolvimento da poltica de mark inuenced the entire development of the policy of
ateno infncia e adolescncia e condicionaram attention to infancy and adolescence and conditioned
o modelo de assistncia implantado no Pas, ao longo the model of assistance implemented in the country
do sculo XX. Inuenciado pelas correntes eugenista throughout the XX Century. Inuenced by the eugenist
e higienista e pela necessidade de ampliao da and hygienist currents and by the need to amplify
esfera de regulao estatal, especialmente a partir do the sphere of state regulation, especially as from the
Segundo Reinado, o tratamento dado s crianas e aos Second Kingdom, the treatment given children and
adolescentes foi orientado por uma lgica de Estado. adolescents was guided by state logic. The paradigm
O paradigma adotado possua um cunho moralista adopted had a moralist and authoritarian bent and was
e autoritrio e foi incapaz de corrigir as injustias incapable of correcting the social injustices of the day.
sociais da poca. Com a redemocratizao do Estado With the redemocratizing of the Brazilian State in the
brasileiro, nos anos 1980, apesar da grande inexo de eighties, despite the large inux of a theoretical and
cunho terico e prtico trazida pelo Estatuto da Criana practical nature brought by the Statute of the Child and
e do Adolescente (ECA) e pela criao do Sistema Adolescent (ECA) and by the creation of the Sistema
nico de Sade (SUS), o paradigma anteriormente nico de Sade (SUS Single Health Care System), the
adotado continuou a inuenciar, em muito, as prticas paradigm previously adopted continues to inuence,
assistenciais e o imaginrio ligado criana e ao a lot, the practices of assistance and the imagination
adolescente, at os dias atuais. connected to the child and adolescent up to the present.

Palavras-chave: Infncia; adolescncia; Key-words: Infancy; adolescence;


direitos das crianas e dos adolescentes childrens and adolescences rights

I
Ktia Cibelle Machado Pirotta (katia@isaude.sp.gov.br) sociloga, mestre e
doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP). Pesquisadora
cientfica IV do Instituto de Sade da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo.

| 202 Volume 12 | N 2
Desigualdades e Iniquidades em Sade

O
artigo tem como proposta apresentar os pri- disso, muitas das concepes e das prticas adotadas no
meiros resultados de uma pesquisa sobre as primeiro modelo continuaram a influenciar a assistncia e
origens das leis brasileiras a respeito da in- o imaginrio ligado criana e ao adolescente.
fncia e da adolescncia e a sua influncia no tratamen- O Cdigo de Menores Mello Matos (Decreto N.
to dado s crianas e aos adolescentes pelas instituies 17.943 - A) foi a primeira lei brasileira que apresentou
at os nossos dias. A pesquisa est sendo realizada a um enfoque mais geral sobre o tratamento da infncia
partir de um levantamento do desenvolvimento das leis e da adolescncia. O chamado Cdigo Mello Matos foi
referentes ao tema, da anlise das concepes e catego- promulgado em 12 de outubro de 1927, durante o pe-
rias cristalizadas no primeiro Cdigo de Menores brasi- rodo da Repblica Velha, anos aps a promulgao do
leiro e de um estudo das decises do judicirio paulista Cdigo Civil de 1916. Em 1923, no Rio de Janeiro, ento
nos anos iniciais da vigncia do Cdigo de Menores Mello Capital Federal, havia sido criado o Juizado de Menores,
Matos. No presente artigo expem-se as principais carac- tendo Jos Cndido de Albuquerque Mello Matos assu-
tersticas do Cdigo Mello Matos e o contexto histrico mido o cargo de juiz de menores, o primeiro da Amrica
do seu surgimento, refletindo-se sobre o seu impacto na Latina. Em So Paulo, seguindo o exemplo da Capital
perpetuao das iniquidades na sociedade. Federal, criou-se a Vara Privativa de Menores em 1924,
As concepes e categorias presentes nessa legislao por meio da Lei n 2.059.
influenciaram o desenvolvimento da poltica voltada ao tra- Um dos principais aspectos que marcava o debate
tamento da questo do menor e condicionaram o mode- sobre a situao da infncia no Brasil, ao iniciar o scu-
lo de assistncia implantado no Pas. Em 1990, frente lo XX, era a presena de menores nas cadeias pblicas,
presso e crtica dos movimentos sociais e de diversos em companhia dos detentos adultos. Essa situao j
setores da sociedade forma como o Estado tratava as vinha gerando crticas antes mesmo da Proclamao da
questes relativas infncia e adolescncia cujas in- Repblica. Um rpido panorama da situao durante o
tervenes agravavam ainda mais a excluso social, prin- Imprio indicativo da situao encontrada no incio
cipalmente nos setores mais empobrecidos da sociedade do sculo XX. O Cdigo Criminal do Imprio, de 1830,
, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) foi pro- definiu trs perodos de idade em relao responsabi-
mulgado e tornou-se um marco para as polticas pblicas lidade penal. No possuam responsabilidade penal os
e para a ateno das crianas e dos adolescentes. Apesar menores de 14 anos, exceo feita aos escravos, para

Volume 12 | N 2 | 203
Desigualdades e Iniquidades em Sade

os quais a lei s passa a valer em 1885. Os maiores de fatores marcam o processo de ampliao da esfera de
14 e menores de 17 anos estariam sujeitos pondera- regulao estatal em direo infncia e adolescncia.
o do juiz sobre o seu grau de discernimento para a Vejamos, a seguir, como eles se interrelacionam.
aplicao da pena. S aps os 21 anos seria possvel a A mortalidade infantil, a educao e a sexualida-
imposio de penas drsticas, como as gals, em que o de representam trs pontos de interesse da medicina
condenado era obrigado a trabalhar em obras pblicas brasileira sobre a infncia. A partir das preocupaes
acorrentado. Apesar desses critrios etrios, admitia-se iniciais com o combate das altas taxas de mortalidade
que menores de 14 anos fossem recolhidos s Casas infantil, o pensamento mdico passa a defender teses
de Correo, caso o juiz considerasse que eles possu- que aconselhavam a utilizao de tticas mdico-higi-
am discernimento sobre o ilcito cometido. O Cdigo nicas na educao escolar, na pedagogia infantil e na
Penal de 1890 diminuiu a idade da responsabilizao orientao familiar. A escola era vista como instituio
penal para os 9 anos, permitindo que infratores de 9 a ideal, capaz de preservar a infncia e a adolescncia
14 anos fossem presos nas Casas de Correo. Mas, na de influncias perniciosas originadas de uma sociedade
realidade, o seu destino era a priso comum, j que no em desordem. A questo moral era difundida pela me-
existiam Casas de Correo para menores. No incio do dicina do sculo XIX, por meio do combate s prticas e
sculo XX, alguns juristas denunciavam o abandono das costumes disseminados desde o perodo colonial e pelo
crianas e adolescentes pobres pelo Estado, que eram controle da sexualidade6.
tratados como casos de polcia2. A ascenso da influncia dos mdicos ocorre parale-
Vivendo em uma sociedade altamente discriminat- lamente ao processo de configurao da classe burguesa
ria, as crianas e os adolescentes eram vistos peram- brasileira3. A medicina encontra, na burguesia recm-sur-
bulando pelas ruas, em situao de pobreza e sem con- gida, uma aliada, na medida em que ambas possuiam os
dies para se escolarizar. O fim do trabalho escravo, mesmos ideais de construo da nao moldados pelas
em 1888, por seu turno, ocorreu sem que a populao correntes positivistas, evolucionistas e eugenistas da
negra pudesse ser devidamente incorporada organi- poca. Os mdicos buscavam impor-se aos centros de
zao social, prosseguindo a excluso e a discriminao deciso do Estado e, voltando-se para a infncia e a ado-
dos negros. O retrato da famlia paulista, poca do in- lescncia, ditavam regras no preparo e aperfeioamento
cio da urbanizao, era de fragmentariedade e seus in- dos futuros homens de sociedade. Da que a preocupa-
tegrantes viviam precariamente diante das dificuldades o com a infncia e a adolescncia possusse um car-
de sustento e de sobrevivncia1,7. ter autoritrio, de cunho moral, mais voltado para uma
No incio do sculo XX, a presena das crianas e viso sobre o futuro da nao emergente do que para os
dos adolescentes nas ruas era vista como ameaa or- problemas sociais existentes na poca.
dem social e ao futuro da Repblica. O abandono mate- O debate sobre as condies de vida e de sade das
rial somava-se ao abandono moral e, na viso da poca, crianas, a maternidade, o desenvolvimento dos futuros
isso se devia a eles no contarem com a famlia ou com cidados, o ideal de famlia a ser buscado, as condies
qualquer outra instituio social para moldar seu car- da fora de trabalho, entre outros aspectos, passaram
ter e possibilitar sua formao. a ser vistos como fatores fundamentais para o futuro
Durante o sculo XIX, as correntes eugenista e higie- da nao. Adquirem interesse poltico e so orientados
nista marcaram fortemente o pensamento no Pas e no por interesses de Estado. O Estado, buscando sua legi-
mundo, influenciando as concepes polticas e as insti- timao, passa a se preocupar com a organizao da
tuies sociais, atravs concepes de teor cientificista. vida social e, assim, iniciam-se as polticas pblicas em
Ao lado disso, a medicina procurava a sua institucionali- relao infncia e adolescncia. Esse paradigma foi
zao e profissionalizao, apoiando-se no saber cient- fortemente marcado por um teor moralista e autoritrio
fico e no mais na prtica leiga. A busca da construo que, introduzido num contexto social altamente discri-
da nao, especialmente no Segundo Reinado, mas minatrio, produziu um modelo de assistncia incapaz
prolongando-se pelo Perodo Republicano, acompanha- de corrigir as injustias sociais presentes poca.
da pela necessidade de reconhecimento e legitimidade O advento de um cdigo voltado para o tratamento
do Estado, no mbito externo e no interno. Todos esses das crianas e adolescentes ocorre nas primeiras dca-

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

das do perodo republicano e pode ser entendido como cia e normatizar as condutas de crianas e adolescentes
uma busca de ampliao da esfera de atuao estatal e de suas famlias. O documento consiste em um con-
sobre a sociedade, revelando, simultaneamente, a ur- junto de normas e categorias que abarcam aspectos da
gncia da questo da infncia e a busca do Estado em vida social e do desenvolvimento das crianas e dos ado-
se legitimar por meio da produo de diplomas legais. lescentes, incluindo medidas de ressocializao, como a
No Brasil, havia se passado trs dcadas desde a destituio do ptrio poder e a internao em asilos e
Proclamao da Repblica e a abolio da escravatura. reformatrios. Seus tpicos abrangem diversos temas,
O crescimento das cidades, a chegada de imigrantes vin- como: o aleitamento das crianas atravs das nutrizes e
dos de diversos pases da Europa, a substituio da mo a regulao dessa atividade; a criao da Inspetoria de
de obra escrava pela assalariada, a ascenso da cafei- Higiene Infantil; a excluso do sistema de rodas que
cultura e o advento da industrializao so algumas das s se efetivaria muito mais tarde; a criao do registro
significativas transformaes que se davam no mbito in- secreto das crianas expostas; o trabalho dos menores;
terno. Do ponto de vista internacional, a crise de 1930, o a tutela e a inibio do ptrio poder, entre outros temas.
perodo entre guerras e ascenso dos estados totalitrios Alm disso, o Cdigo, na sua parte especial, define a
so alguns dos elementos que caracterizaram o perodo. composio do juzo de menores e a atribuio de seus
O incio da Repblica foi marcado pela adeso s profissionais, disciplina questes relativas ao processo
ideias cientificistas produzidas na Europa do sculo XIX, de menores, institui o abrigo de menores, subordinado
quando se estabelecem associaes rgidas entre patri- ao juzo de menores e cria os institutos disciplinares.
mnio gentico, aptides individuais e inclinaes morais. Esse diploma legal passou a orientar a relao entre o
O comportamento humano considerado consequncia Estado e a infncia e a adolescncia, forjando seu molde.
direta de leis biolgicas e naturais, no esteio do nascimen- Em seu primeiro artigo, o Cdigo Mello Mattos define
to da frenologia, da craniologia e da antropometria. Essas qual o objetivo e a finalidade da lei: o menor, de um ou
correntes baseavam-se em estudos sobre variedades do outro sexo, abandonado ou delinquente, que tiver me-
crebro humano para estabelecer os determinantes da nos de 18 annos de idade, ser submettido pela auto-
capacidade humana. Aplicando essa hiptese ao compor- ridade competente s medidas de assistencia e protec-
tamento criminoso, Cesare Lombroso principal expoente o contidas neste Codigo.
da antropologia criminal tratou dessa questo como um O Cdigo Mello Mattos estrutura-se em torno do con-
fenmeno biolgico e hereditrio, buscando conhecer as ceito de menor abandonado ou delinquente, modelo
bases objetivas que permitissem a deteco da tendncia este conhecido como doutrina da situao irregular.
criminosa a partir das caractersticas fsicas individuais e Por essa doutrina, entende-se que a lei se dirige apenas
de sua herana biolgica8. para a parcela empobrecida da populao, em situao
A preocupao com a criminalidade juvenil tambm de abandono e delinquncia, e no para a totalidade das
est cercada pelo receio de que a realizao do delito crianas e adolescentes. Desse modo, as aes repressi-
ocultava uma perverso do carter de origem heredit- vas e assistenciais recaem sobre as crianas em situao
ria. Esta, se descoberta a tempo, poderia ser reduzida de excluso, fora da estrutura familiar ou em abandono. O
ou evitada. Esse raciocnio considera que a perverso tratamento dado pelo legislador s questes da infncia
moral pode ser combatida pela disciplinarizao. Na e da adolescncia resultou no acirramento da estigmati-
medida em que o comportamento era tratado a partir zao da pobreza e acabou culpando a prpria criana e
da perspectiva eugenista e higienista da poca, a ques- o adolescente por sua origem social. Por conseguinte, a
to do menor era reforada como um elemento ame- legislao sobre menores produz mais discriminao do
aador ordem social e construo da nao. Acre- que garantias sociais, sendo ineficiente do ponto de vista
ditava-se que a perverso moral daria seus primeiros da garantia de direitos criana e ao adolescente.
sinais na adolescncia e, caso no fosse diagnosticada A condio de menor abandonado e delinquente
e corrigida a tempo, ocasionaria efeitos nefastos sobre detalhada no quarto captulo do cdigo. Consideram-se
a organizao da sociedade. abandonados, os menores de 18 anos sem habitao
Com esse pano de fundo, o Cdigo Mello Matos vem certa nem meios de subsistncia, cujos pais, tutores ou
regular a relao do Estado com a infncia e a adolescn- responsveis legais estejam ausentes ou impedidos de

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cuidar ou que estejam vivendo em companhia de pai, precisas sobre o seu estado fsico, mental e moral e so-
me, tutor ou responsvel que pratiquem atos contr- bre as condies sociais, morais e econmicas da fam-
rios moral e aos bons costumes. Tambm so consi- lia, conforme mencionado acima. Sendo imputado crime
derados abandonados ou delinquentes, os que se en- considerado grave a um menor com mais de 16 anos e
contrem em estado habitual de vadiagem, libertinagem menos de 18 anos, provando-se que se tratasse de indi-
ou medicncia. E, ainda, os que forem vtimas de maus vduo perigoso pelo seu estado de perverso moral, o juiz
tratos ou crueldade. aplicaria o art. 65 do Cdigo Penal e o enviaria para um
As medidas a serem aplicadas eram variadas, con- estabelecimento para condenados de menor idade. Na
sistindo na simples devoluo para a famlia at a inter- falta deste, o menor seria remetido a uma priso comum,
nao em hospital, asilo, instituto de educao, escola mas deveria ficar separado dos condenados adultos.
de preservao ou de reforma. Caso o menor sofresse Durante o sculo XX, foi crescente o processo de ela-
de qualquer doena fsica ou mental, a autoridade p- borao de legislao para a proteo da criana e do
blica deveria ordenar as medidas convenientes para adolescente e da regulamentao das aes voltadas
que ele recebesse tratamento. para esses grupos, tanto no mbito dos tratados interna-
Ganhava terreno, poca, a discusso da impor- cionais, como nos ordenamentos jurdicos internos dos
tncia na preveno da criminalidade por meio da in- Estados Nacionais. O ponto chave dos direitos humanos
ternao dessas crianas e adolescentes em escolas estendidos s crianas e adolescentes quando eles
e instituies disciplinares. Vista como a maneira de passam a ser considerados sujeitos de direitos prprios e
afast-los dos focos de contgio, a essas instituies adequados sua condio, com vistas preservao de
caberia (...) dirigir-lhe a ndole, educ-los, formar-lhes o seus interesses, e no objeto de uma legislao de car-
carter, por meio de um sistema inteligente de medidas ter disciplinar, visando correo de desvios de conduta.
preventivas e corretivas2. Atualmente, o direito da criana e do adolescente
Qualquer pessoa poderia apresentar um menor de 18 possui como principais diplomas legais a Constituio
anos ao juzo, se considerasse que ele estava vadiando Federal de 1988, em especial o artigo 227, a Conven-
ou mendigando. Caso o menor fosse encontrado mais de o Internacional dos Direitos Humanos das Crianas,
duas vezes nessa situao, ele seria considerado um va- documento da ONU, de 1989 e o Estatuto da Criana e
dio ou mendigo habitual, cabendo a internao em escola do Adolescente (ECA), de 1990. Esse conjunto de textos
de preservao at a maioridade ser alcanada. O mesmo legais estabelece um marco importantssimo no trata-
valia para aqueles que procurassem obter habitualmente mento dado criana e ao adolescente, ao reconhecer
recursos na prostituio, trfico ou criminalidade. a sua dignidade decorrente de sua condio de ser hu-
Quanto ao menor delinquente, o menor de 14 anos, mano, inserindo a proteo da criana e do adolescente
autor ou cmplice de crime ou contraveno no seria no mbito dos direitos humanos.
submetido a processo penal, mas deveria ser examina- Nas dcadas de 1970 e 1980, movimentos sociais
do quanto ao seu estado fsico, mental e moral. Alm e personalidades pblicas denunciaram a falncia do
disso, o juizado deveria fazer um levantamento da situ- modelo adotado no Brasil, pressionando o Estado a re-
ao social, moral e econmica dos pais, tutores ou de alizar mudanas no tratamento dado s crianas e aos
qualquer pessoa que estivesse com a guarda do menor. adolescentes. Com a redemocratizao e a instalao
Constatada alguma forma de alienao ou deficincia da Assembleia Constituinte, nos anos 1980, criaram-se
mental, incluindo-se epilepsia, cegueira, mudez, sur- as condies para a reviso da legislao e a constru-
dez, entre outros, a autoridade ordenaria que o menor o de um novo marco legal4. O artigo 227 da Consti-
recebesse tratamento adequado. Caso o menor fosse tuio Federal de 1988 exigiu a substituio do antigo
abandonado, pervertido ou em risco de s-lo, deveria paradigma por um novo enfoque, levando ao processo
ser colocado em uma instituio de asilo, casa de edu- que culminou com a promulgao do ECA, em 1990.
cao ou escola de preservao ou ser entregue a uma Orientado por princpios comuns, na rea da sade, foi
pessoa idnea, at os 21 anos, no mximo. criado, por lei, o Sistema nico de Sade (SUS). De um
O menor de 18 anos e maior de 14 anos sofreria um modo geral, pode-se afirmar que tanto o ECA quanto o
processo especial, aps terem sido tomadas informaes SUS, na sua formulao, buscaram fazer frente he-

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

rana recebida do paradigma anterior e adotaram prin-


cpios comuns como a participao social, a ateno
integral, a universalidade da assistncia, a descentrali-
zao administrativa e a equidade5.
O ECA, no seu Captulo I, trata do direito das crianas
e dos adolescentes vida e sade. No seu Art. 7,
l-se o seguinte: a criana e o adolescente tm direito
proteo vida e sade, mediante a efetivao de
polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e
o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies
dignas de existncia. (ECA, Art. 7)
Logo a seguir, o Art. 11 trata do atendimento integral
sade da criana e do adolescente, pelo sistema p-
blico: assegurado atendimento integral sade da
criana e do adolescente, por intermdio do Sistema
nico de Sade, garantindo o acesso universal e igua-
litrio s aes e servios para a promoo, proteo e
recuperao da sade. (ECA, Art. 11)
Na rea da sade, muitos dos problemas verifica-
dos em relao criana e ao adolescente como as
questes da violncia domstica e sexual, da orientao Referncias
sexual, da gravidez, das DSTs e do HIV/Aids, entre ou- 1. Dias MOLS. Quotidiano e poder em So Paulo no sculo
tros continuam exigindo esforos para que o novo pa- XIX. 2 Ed. So Paulo: Brasiliense; 1995.
radigma se consolide. A garantia da cobertura e o aper- 2. Londoo FT. A origem do conceito menor. In: Del Priore
feioamento da legislao so alguns dos pontos para a M, organizador. Histria da criana no Brasil Coleo
promoo da sade das crianas e dos adolescentes. Por Caminhos da Histria. 4 ed. So Paulo: Contexto; 1996.
sua vez, o direito autonomia, privacidade e confi- p. 129-145.
3. Machado R, Loureiro A, Luz R, Murici K. Danao da
dencialidade, um dos pilares da assistncia e da tica
norma: a medicina social e a constituio da psiquiatria
mdica, nem sempre garantido nos servios de sade,
no Brasil. Rio de Janeiro: Graal; 1978.
pois h receio em se lidar com os adolescentes. Algumas
4. Pereira RFS. Movimento de defesa dos direitos da
vezes, h situaes contrrias, em que o sigilo deve ser criana e do adolescente: do alternativo ao alternativo
quebrado, como no caso do abuso sexual e da violncia [dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de
contra a criana e o adolescente, com denncia aos Con- Servio Social da PUC; 1998.
selhos Tutelares. Aos profissionais de sade cabe lidar 5. Pirotta WRB, Pirotta KCM. O adolescente e o direito
com essas complexas situaes sociais e psicolgicas e sade aps a Constituio de 1988. In: Schor N,
ponderar qual o melhor caminho a ser tomado, preferen- Mota MSFT, Branco VCB. Cadernos Juventude, sade
cialmente com o respaldo de uma equipe multidiscipli- e desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade,
nar. Concluindo, a sade das crianas e dos adolescen- Secretaria de Polticas de Sade; 1999. p.30-40.
tes depende, em muito, da atuao de profissionais com Disponvel em <http://www.adolec.br/bvs/adolec/p/
cadernos/capitulo/cap02/>
sensibilidade para superar os padres histricos e cultu-
6. Ribeiro PRM. Histria da sade mental infantil: a criana
rais que limitam as possibilidades de vivenciar uma vida
brasileira da Colnia Repblica Velha. Psicologia em
saudvel desde a infncia e a adolescncia, por meio do
Estudo 2006; 11(1).
desenvolvimento de aes e programas voltados para as
7. Samara EM. As mulheres, o poder e a famlia. So Paulo,
especificidades e necessidades do grupo. sculo XIX. So Paulo: Marco Zero; 1989.
8. Schwarcz LM. O espetculo das raas: Cientistas,
instituies e questo racial no Brasil, 1870-1930. So
Paulo: Cia das Letras; 1993.

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Desigualdades e Iniquidades em Sade

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N 47 - 04/2009 N 46 - 12/2008
Envelhecimento & Sade Sade Sexual e Reprodutiva

Edio Especial - 09/2008 N 45 - 08/2008


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