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GUA CLNICA

Uso apropiado de antibiticos para infecciones agudas del tracto respiratorio en


adultos: Recomendaciones para Cuidado de alto valor del Colegio Americano de
Mdicos y los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades
Aaron M. Harris, MD, MPH; Lauri A. Hicks, DO; y Amir Qaseem, MD, PhD, MHA, para el grupo de trabajo de Cuidado de alto valor del
Colegio Americano de Mdicos y para los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades*

Antecedentes: La infeccin aguda de las vas respiratorias (IAVR) estreptoccica del grupo A (por ejemplo, fiebre persistente,
es la razn ms comn para la prescripcin de antibiticos en adenitis cervical anterior y exudados tonsilofarngeos u otra
adultos. Los antibiticos se prescriben a menudo combinacin apropiada de sntomas) por medio de pruebas
inadecuadamente para los pacientes con IAVR. Este artculo rpidas de deteccin de antgenos y/o cultivo para Estreptococo
presenta las mejores prcticas para el uso de antibiticos en del grupo A. Los mdicos deben tratar a los pacientes con
adultos sanos (aquellos sin enfermedad pulmonar crnica o antibiticos slo si tienen faringitis estreptoccica confirmada.
condiciones de inmunocompromiso) que presentan IARV.
Recomendacin para Cuidado de alto valor 3: Los mdicos deben
Mtodos: Se realiz una revisin bibliogrfica narrativa de la reservar el tratamiento antibitico para rinosinusitis aguda en
evidencia sobre el uso apropiado de antibiticos para IAVR en pacientes con sntomas que persisten durante ms de 10 das,
adultos. Las guas clnicas ms recientes de las sociedades aparicin de sntomas severos o signos de fiebre alta (> 39 C) y
profesionales se complementaron con meta-anlisis, revisiones secrecin nasal purulenta o dolor facial que duran al menos 3
sistemticas y ensayos clnicos aleatorios. Para identificar los das consecutivos, o el inicio de un empeoramiento de los
artculos basados en evidencia, se realizaron bsquedas en la sntomas despus de una enfermedad viral tpica que dur 5
Biblioteca Cochrane, PubMed, MEDLINE y EMBASE a lo largo de das y que estaba mejorando inicialmente.
septiembre de 2015 utilizando los siguientes trminos de
Encabezados de Asuntos Mdicos: "bronquitis aguda", Recomendacin para Cuidado de alto valor 4: Los mdicos no
"infeccin del tracto respiratorio", "faringitis", "rinosinusitis" y deben prescribir antibiticos para los pacientes con resfriado
"resfriado comn." comn.

Recomendacin para Cuidado de alto valor 1: Los mdicos no


deben realizar pruebas o iniciar terapia con antibiticos en
Ana Med Interna. 2016; 164: 425 - 434. doi: 10.7326/M15-1840 www.annals.org
pacientes con bronquitis a menos que se sospeche neumona.
Para afiliaciones del autor, vea el final del texto.
Este artculo fue publicado en www.annals.org el 19 de enero de 2016
Recomendacin para Cuidado de alto valor 2: Los mdicos deben
comprobar a los pacientes con sntomas sugestivos de faringitis
________________________________________________________________________________________________

L as infecciones agudas de las vas respiratorias (IAVR), las


que incluyen bronquitis aguda no complicada, faringitis,
rinosinusitis y el resfriado comn, son la razn ms comn
Los antibiticos tambin son responsables del mayor
nmero de eventos adversos relacionados con frmacos,
implicados en 1 de cada 5 visitas a departamentos de
para las consultas mdicas ambulatorias inmediatas y la emergencia por reacciones adversas a medicamentos (4). Los
prescripcin de antibiticos en adultos. Los antibiticos se eventos adversos varan en la severidad de leve (por ejemplo,
recetan en ms de 100 millones de visitas ambulatorias de diarrea y erupcin cutnea) a amenazar la vida (por ejemplo,
adultos al ao, y el 41% de estas recetas son para condiciones sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia o muerte cardaca
respiratorias (1). El uso inapropiado de antibiticos para las IAVR sbita). Aunque no se dispone de datos sobre eventos adversos
es un factor importante en la resistencia a los antibiticos, una despus de un uso inadecuado de antibiticos, se estima que
amenaza urgente para la salud pblica (2). En los Estados entre un 5% y un 25% de los pacientes que usan antibiticos
Unidos, al menos 2 millones de enfermedades son resistentes a tienen eventos adversos, y aproximadamente 1 de cada 1000
los antibiticos y 23 000 muertes ocurren cada ao, a un costo tiene un evento adverso grave (2). La diarrea por Clostridium
para la economa de los Estados Unidos de al menos $30 billones
(2). El aumento en el uso comunitario de antibiticos est
Vase, adems:
altamente correlacionado con la emergencia de infecciones
resistentes a antibiticos. En los lugares con mayor prescripcin
Resumen para pacientes...I-34
de antibiticos de amplio espectro, especficamente
cefalosporinas de amplio espectro y macrlidos, las tasas de
Slo Web
enfermedad neumoccica multirresistente son ms altas (3).
Suplemento
Examen CME

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difficile, que puede ser mortal y suele ser el resultado de un sndrome nefrtico, leucemia, linfoma, Enfermedad de Hodgkin,
tratamiento antibitico, causa casi 500 000 infecciones y 29 300 cncer generalizado, mieloma mltiple, inmunosupresin
muertes en los Estados Unidos cada ao, lo que genera un costo iatrognica o antecedentes de trasplante de rganos slidos).
mdico extra de $1 billn. Presentamos nuestros resultados para 4 sndromes de IAVR y un
En 2009, los costos directos de la prescripcin de marco para las estrategias de prescripcin de antibiticos para
antibiticos ascendieron a $10,7 billones; el 62% de estos costos cada uno (Tabla).
(6.5 billones de dlares) se atribuy a la prescripcin de Este artculo fue revisado y aprobado por los Centros para
antibiticos en la comunidad, seguido de 3.6 billones de dlares el Control y Prevencin de Enfermedades y por el Grupo de
en hospitales y 527 millones de dlares en hogares de ancianos Trabajo de Cuidado de Alto Valor del CAM, cuyos miembros son
y centros de atencin a largo plazo. Se estima que el 50% de las mdicos capacitados en medicina interna y sus
recetas de antibiticos pueden ser innecesarias o inapropiadas subespecialidades y, que incluyen expertos en sntesis de
en el contexto de pacientes ambulatorios (7) (datos no pruebas. El Grupo de Trabajo elabor las recomendaciones
publicados, Centros para el Control y Prevencin de sobre el cuidado de alto valor, que se resumen en la figura,
Enfermedades), lo que equivale a ms de $3 billones en costos basndose en la revisin narrativa de la literatura. En cada
excesivos. En la ltima dcada, las prescripciones de antibiticos llamada de conferencia, todos los miembros del Grupo de
han disminuido en un 18% entre las personas de 5 aos o ms Trabajo de Alto Valor de Cuidado declararon todos los intereses
en los Estados Unidos; sin embargo, las prescripciones para financieros y no financieros.
antibiticos de amplio espectro (fluoroquinolonas y macrlidos)
han aumentado por lo menos 4 veces (8). Reducir la prescripcin BRONQUITIS AGUDA NO COMPLICADA
inapropiada de antibiticos en el entorno ambulatorio es una La bronquitis aguda no complicada se define como una
prioridad de salud pblica. inflamacin ilimitada de las vas respiratorias grandes
Este artculo del Colegio Americano de Mdicos (CAM) y los (bronquios) con una tos que dura hasta 6 semanas. La tos puede
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades presenta o no ser productiva (24) y suele ir acompaada de sntomas
evidencia disponible sobre la prescripcin apropiada de constitucionales leves. La bronquitis aguda es uno de los
antibiticos para pacientes adultos con IAVR. El asesoramiento diagnsticos ms frecuentes en adultos ambulatorios, con
de alto valor pretende amplificar en lugar de reemplazar los alrededor de 100 millones (10%) de visitas ambulatorias en los
mensajes de las guas clnicas recientes sobre la prescripcin Estados Unidos por ao (8), de los cuales ms del 70% provoca
apropiada de antibiticos (9 -19) y sirve como una actualizacin la prescripcin de antibiticos (25, 26). La bronquitis aguda lleva
de los Principios del Uso Antibitico Apropiado para el a una prescripcin antibitica ms inadecuada que cualquier
Tratamiento de Infecciones Respiratorias Agudas en Adultos 9) otro sndrome de IAVR en adultos (8).
y un complemento a los principios peditricos publicados en
2013 (20). El pblico objetivo de este artculo son todos los Determinacin de la probabilidad de una infeccin
mdicos que prestan atencin a adultos que buscan atencin bacteriana
ambulatoria para las IAVR. Ms del 90% de los pacientes sanos que se presentan a sus
mdicos ambulatorios con tos aguda tienen un sndrome
MTODOS causado por un virus (Tabla 10, 21, 22). Los patgenos no virales,
Realizamos una revisin narrativa de la evidencia sobre el como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae,
uso apropiado de antibiticos para el tratamiento de pacientes se identifican ocasionalmente en pacientes con bronquitis
con sndromes de IAVR, incluyendo bronquitis aguda no aguda (10), y Bordetella pertussis puede ser considerada en
complicada, faringitis, rinosinusitis y resfriado comn. Se situaciones donde se ha reportado transmisin en la
incluyeron las directrices clnicas actuales de las principales comunidad. Sin embargo, la determinacin de si un paciente
sociedades profesionales, como la Sociedad de Enfermedades tiene una causa viral o no viral puede ser difcil. La presencia de
Infecciosas de Amrica (Infectious Diseases Society of America - esputo purulento o un cambio en su color (por ejemplo, verde o
IDSA). Las recomendaciones de las guas clnicas fueron amarillo) no significa infeccin bacteriana; la purulencia se debe
aumentadas con meta-anlisis basados en evidencia, revisiones a la presencia de clulas inflamatorias o clulas epiteliales
sistemticas y ensayos clnicos aleatorios. Para identificar estos mucosas desprendidas. La bronquitis aguda debe distinguirse de
artculos basados en evidencia, realizamos bsquedas la neumona. Para los adultos inmunocompetentes sanos
bibliogrficas en la Biblioteca Cochrane, PubMed, MEDLINE y menores de 70 aos, la neumona es poco probable en ausencia
EMBASE hasta septiembre de 2015. Se incluyeron slo artculos de todos los criterios clnicos siguientes: taquicardia (frecuencia
en ingls y se usaron los siguientes trminos de Encabezados de cardaca > 100 latidos/min), taquipnea (frecuencia respiratoria
Asuntos Mdicos: bronquitis aguda, infeccin del tracto > 24 respiraciones/min), fiebre (temperatura oral > 38 C), y
respiratorio, "Faringitis", "rinosinusitis" y "resfriado comn". El hallazgos anormales en un examen de trax (rales, egofona, o
foco del artculo se limit a adultos sanos sin enfermedad frmito tctil) (10, 27).
pulmonar crnica (como fibrosis qustica, bronquiectasia y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica) o condiciones de Estrategias de Manejo Adecuadas
inmunocompromiso (inmunodeficiencias congnitas o
adquiridas, infeccin por VIH, insuficiencia renal crnica,

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Tabla. Estrategias de prescripcin de antibiticos para pacientes adultos con infeccin respiratoria aguda
Variable Bronquitis Aguda Faringitis Rinosinusitis Aguda Resfriado Comn
Definicin del caso Tos productiva o no Odinofagia (a menudo empeora Congestin nasal, secrecin nasal Enfermedad viral leve de
productiva que dura con la deglucin) con una purulenta, dolor en los dientes las vas respiratorias
hasta 6 semanas, con duracin habitual de 1 semana, superiores, dolor u opresin facial, superiores con estornudos,
leves sntomas con posibles sntomas fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, rinorrea, dolor de
constitucionales constitucionales asociados opresin o plenitud en los odos, dolor garganta, tos, fiebre baja,
de cabeza y halitosis dolor de cabeza y malestar
Los sntomas tienen una duracin que dura hasta 14 das
variable (1 a 33 d) y a veces toman ms
tiempo para resolver completamente
Causas La mayora de los La mayora de los casos son La mayora de los casos son causados Todas las causas son
casos son causados causados por virus. Las causas no por virus, alergias o irritantes. virales.
por virus: influenza, vricas ocurren en <15% de los Las causas no virales ocurren en <2% de Las principales causas
rinovirus, adenovirus, casos e incluyen estreptococos - los casos e incluyen Streptococcus incluyen el rinovirus (hasta
metapneumovirus hemolticos del grupo A (ms pneumoniae, Haemophilus influenzae, el 50%); coronavirus (10%
humano, coronavirus, comnmente) y los estreptococos Streptococcus pyogenes, Moraxella a 15%); gripe (5% a 15%);
parainfluenza y virus de los grupos C y G. catarrhalis y bacterias anaerobias. virus sincitial respiratorio
respiratorio sincitial. Las causas raras incluyen (5%); parainfluenza (5%); y,
Las causas no viraies Arcanobacterium haemolyticum, menos comnmente,
incluyen Mycoplasma Fusobacterium necrophorum, adenovirus, enterovirus,
pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae, metapneumovirus
Chlamydophila Corynebacterium diphtheriae, humano, y probablemente
pneumoniae. Staphylococcus aureus, otros virus desconocidos
Francisella tularensis, Yersinia (20).
pestis, Yersinia enterocolitica y
Treponema pallidum.
Beneficios de usar Ningn Beneficio Si el paciente tiene una infeccin Beneficio Limitado Ningn Beneficio
antibiticos estreptoccica, los antibiticos
pueden acortar la duracin de la
enfermedad y prevenir la fiebre
reumtica aguda o las
complicaciones supurativas.
Daos al usar Reacciones leves: Reacciones leves: diarrea y Reacciones leves: diarrea y erupcin Reacciones leves: diarrea y
antibiticos diarrea y erupcin erupcin cutnea cutnea erupcin cutnea
cutnea Reacciones graves: sndrome de Reacciones graves: sndrome de Reacciones graves:
Reacciones severas: Stevens-Johnson Stevens-Johnson sndrome de Stevens-
Sndrome de Stevens- Infeccin severa: diarrea asociada Infeccin severa: diarrea asociada a Johnson
Johnson a Clostridium difficile Clostridium difficile Infeccin severa: diarrea
Infeccin severa: Reacciones que amenazan la vida: Reacciones que amenazan la vida: asociada a Clostridium
Diarrea asociada a shock anafilctico y muerte shock anafilctico y muerte cardiaca difficile
Clostridium difficile cardiaca sbita sbita Reacciones que amenazan
Reacciones que la vida:
amenazan la vida: shock anafilctico y muerte
shock anafilctico y cardiaca sbita
muerte cardiaca sbita
Estrategia de En ausencia de Prescribir antipirticos y Se pueden prescribir antibiticos si los No se deben usar
prescripcin de neumona, los analgsicos. sntomas duran > 10 das, los sntomas antibiticos.
antibiticos antibiticos no estn Los antibiticos -lactmicos graves duran > 3 das consecutivos o los
indicados. estn indicados con una prueba sntomas empeoran despus de 3 das
No se recomienda de estreptococos con resultados consecutivos.
realizar pruebas de positivos.
rutina para las causas
no virales.
Rgimen de Nunca indicado 1) Penicilina V oral, 250 mg 4 1) Amoxicilina oral 500 mg y clavulanato Nunca indicado
antibiticos veces al da o 500 mg dos veces al 125 mg, 3 veces al da durante 5 a 7 das
recomendado da durante 10 das 2) Amoxicilina oral 875 mg y clavulanato
Personas sin alergia 2) Amoxicilina oral, 50 mg/kg de 125 mg, dos veces al da durante 5 a 7
a la penicilina peso corporal (mximo, 1000 mg) das
una vez al da o 25 mg/kg 3) Amoxicilina oral 500 mg 3 veces al da
(mximo, 500 mg) dos veces al durante 5 a 7 das
da durante 10 das
3) Penicilina G de benzatina
intramuscular, dosis nica de 1
200 000 UI
Personas con alergia Nunca indicado - - Nunca indicado
a la Penicilina
Sin antecedentes de - 1) Cefalexina oral 20 mg/kg dos 1) Doxiciclina oral 100 mg dos veces al -
hipersensibilidad veces al da (mximo 500 da o 200 mg una vez al da durante 5 a
tipo I (anafilaxia) mg/dosis) durante 10 das 7 das

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2) Cefadroxilo oral 30 mg/kg una 2) Levofloxacino oral 500 mg una vez al


vez al da (mximo 1g) durante 10 da durante 5 a 7 das
das 3) Moxifloxacino oral 400 mg una vez al
da durante 5 a 7 das
Antecedentes de - 1) Clindamicina oral 7 mg/kg 3 1) Doxiciclina oral 100 mg dos veces al -
Anafilaxia veces al da (mximo 300 da o 200 mg una vez al da durante 5 a
mg/dosis) durante 10 das 7 das
2) Azitromicina oral 12 mg/kg una 2) Levofloxacino oral 500 mg una vez al
vez al da (mximo 500 mg) da durante 5 a 7 das
durante 5 das 3) Moxifloxacino oral 400 mg una vez al
3) Claritromicina oral 7,5 mg/kg da durante 5 a 7 das
dos veces al da (mximo 250
mg/dosis) durante 10 das
Referencias 10, 11, 21, 22 12, 13 14-18 9, 19, 23

Las guas clnicas ms recientes para el tratamiento de la innecesarios, se prescriben en la mayora de las visitas por
bronquitis aguda no complicada estn en contra del tratamiento faringitis (34).
antibitico de rutina en ausencia de neumona (11). Una revisin
sistemtica de 15 ensayos controlados aleatorios encontr Determinacin de la probabilidad de una infeccin
evidencia limitada para apoyar el uso de antibiticos para la bacteriana
bronquitis aguda y una tendencia hacia mayores eventos La mayora de los casos de faringitis tienen un origen viral;
adversos en pacientes tratados con antibiticos (28). Un ensayo las causas comunes incluyen rinovirus, coronavirus, adenovirus,
aleatorizado, controlado con placebo (no incluido en la revisin virus del herpes simple, parainfluenza, enterovirus, virus de
Cochrane) que compar ibuprofeno, amoxicilina-cido Epstein-Barr, citomegalovirus e influenza (35). Los pacientes con
clavulnico y placebo no mostr diferencias significativas en el odinofagia y sntomas asociados, como tos, congestin nasal,
nmero de das transcurridos hasta la resolucin de la tos (24). conjuntivitis, ronquera, diarrea o lesiones orofarngeas (lceras
Aunque los macrlidos (azitromicina) se prescriben con o vesculas), tienen ms probabilidades de tener una
frecuencia para los pacientes con tos, un estudio demostr que enfermedad viral y no deben someterse a ms pruebas. Los
los pacientes con bronquitis aguda tratados con macrlidos mdicos deben descartar el Estreptococo del grupo A, el
tenan significativamente ms eventos adversos que los que patgeno bacteriano predominante, y excluir las infecciones
recibieron placebo (29). ms graves (13). Los pacientes con sntomas que sugieren una
Los pacientes pueden beneficiarse de un alivio sintomtico causa bacteriana deben someterse a pruebas de Estreptococo
con supresores de la tos (dextrometorfano o codena), del grupo A con una prueba rpida de deteccin de antgenos,
expectorantes (guaifenesina), antihistamnicos de primera cultivo de garganta o ambos. Los sntomas sospechosos incluyen
generacin (difenhidramina), descongestionantes (fenilefrina) y fiebre persistente, rigores, sudores nocturnos, ndulos linfticos
-agonistas (albuterol), aunque los datos para apoyar terapias sensibles, exudados tonsilofarngeos, erupcin escarlatiniforme,
especficas son limitados. No se ha demostrado que los - petequias palatinas e inflamacin de las amgdalas.
agonistas beneficien a los pacientes sin asma ni enfermedad Los criterios clnicos de puntuacin se han desarrollado
pulmonar obstructiva crnica (30), y no se ha demostrado que para ayudar a determinar la probabilidad de una causa
la terapia sintomtica acorte la duracin de la enfermedad (30, bacteriana. Los ms utilizados son los criterios modificados de
31). El alivio sintomtico de venta libre tiene una baja incidencia Centor, que incluyen el antecedente de fiebre, exudados
de efectos adversos menores, incluyendo nuseas, vmitos, amigdalinos, adenopata cervical anterior y ausencia de tos (36).
dolor de cabeza y somnolencia (32). Los proveedores y los Debido a que los criterios de Centor tienen un valor predictivo
pacientes deben sopesar los beneficios y el potencial de efectos positivo bajo para determinar la presencia de infeccin
adversos al considerar la terapia sintomtica. estreptoccica del grupo A, la IDSA sugiere que pueden usarse
para identificar pacientes que tienen una baja probabilidad de
Recomendacin para Cuidado de Alto Valor 1 faringitis estreptoccica del grupo A y no justifican ms pruebas
Los mdicos no deben realizar pruebas o iniciar terapia con (13). Los pacientes que cumplen con menos de 3 criterios de
antibiticos en pacientes con bronquitis a menos que se Centor no necesitan ser examinados. Aquellos que presenten
sospeche neumona. signos y sntomas inusualmente severos, como dificultad para
tragar, babeo, dolor en el cuello o hinchazn, deben ser
FARINGITIS evaluados para infecciones raras de garganta (como absceso
La faringitis suele ser una enfermedad benigna, periamigdalino, absceso parafarngeo, epiglotitis o sndrome de
autolimitada, caracterizada por dolor de garganta que empeora Lemierre). Datos recientes sugieren que Fusobacterium
con la deglucin, con o sin sntomas constitucionales asociados. necrophorum est implicado en aproximadamente 10% a 20%
Es una afeccin ambulatoria comn, con alrededor de 12 de los casos de faringitis endmica en adolescentes (37, 38).
millones de visitas que representan el 1% al 2% de todas las Tambin ha sido implicado como una causa del sndrome de
visitas de atencin ambulatoria en los Estados Unidos Lemierre (39), que es una condicin rara y potencialmente
anualmente (33). Aunque los antibiticos suelen ser mortal. El papel de F. necrophorum en la faringitis y el posterior
desarrollo del sndrome de Lemierre merecen un estudio

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adicional. No se recomienda realizar pruebas de rutina para F. Estrategias de Manejo Adecuadas


necrophorum, pero los clnicos deben permanecer vigilantes y Las guas clnicas de la IDSA de 2012 recomiendan la terapia
sospechar de sndrome de Lemierre en pacientes adolescentes con antibiticos slo para pacientes con un resultado positivo
y adultos jvenes con faringitis severa. El diagnstico urgente y de la prueba de estreptococo (13). Los pacientes con faringitis
el tratamiento del sndrome de Lemierre son necesarios para estreptoccica del grupo A aguda confirmada deben ser
evitar complicaciones y muerte. Otras causas bacterianas raras tratados durante un perodo de tiempo que pueda erradicar el
se enumeran en la Tabla. No existen pruebas diagnsticas Estreptococo del grupo A de la faringe (usualmente 10 das) con
rpidas para otras causas bacterianas de faringitis y los riesgos y un antibitico de espectro estrecho apropiado. Los regmenes
beneficios asociados con el tratamiento antibitico no estn especficos se enumeran en la Tabla.
claros.

Figura. Resumen de las Recomendaciones del Colegio Americano de Mdicos y Centros de Enfermedad y Control y Prevencin para
el cuidado de alto valor en el uso apropiado de antibiticos para infeccin aguda de las vas respiratorias en adultos.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DEL COLEGIO AMERICANO DE MDICOS Y CENTROS DE ENFERMEDAD Y CONTROL Y PREVENCIN PARA EL
CUIDADO DE ALTO VALOR EN EL USO APROPIADO DE ANTIBITICOS PARA INFECCIN AGUDA DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN ADULTOS.

Enfermedad / Condicin Infeccin aguda de las vas respiratorias (IAVR)


Pblico objetivo Mdicos de atencin primaria, proveedores de medicina en emergencia
Poblacin de pacientes objetivo Adultos sanos
Intervencin Reduccin en la prescripcin de antibiticos
Evidencia de que el uso de antibiticos en Mltiples ensayos clnicos aleatorios han demostrado que los antibiticos son ineficaces para la mayora
pacientes con IAVR no mejora los resultados de las IAVR. No hay beneficio para los pacientes con resfriado comn o bronquitis aguda sin
complicaciones y beneficio limitado para los pacientes diagnosticados con rinosinusitis bacteriana.
Daos por el uso de antibiticos Los costos directos anuales son de $ 6.5 billones y los costos indirectos anuales son > $ 30 billones en los
Estados Unidos.
Los antibiticos son responsables de 1 de cada 5 visitas al servicio de emergencia por complicaciones
relacionadas con el frmaco.
Las complicaciones ocurren en el 5% a 25% de los pacientes que usan antibiticos.
La diarrea asociada a antibiticos causada por Clostridium difficile es la complicacin grave ms comn,
responsable de 29 300 muertes por ao en los Estados Unidos.
Enfoques para Superar Barreras en la Prctica Los enfoques multidimensionales que involucran la educacin clnica activa trabajan mejor para reducir las
Basada en la Evidencia prescripciones de antibiticos, incluyendo la educacin de mdicos y pacientes, la auditora y
retroalimentacin de los mdicos, las prescripciones de antibiticos retrasadas, la tecnologa de
informacin de salud y los incentivos financieros o regulatorios.
Puntos de discusin para los mdicos al discutir el El adulto promedio tiene 2 a 3 episodios de IAVR por ao.
uso de antibiticos en pacientes con IAVR Los sntomas generalmente se resuelven en 1 a 2 semanas, pero la tos puede durar hasta 6 semanas.
El tratamiento sintomtico adaptado a las preferencias del paciente puede proporcionar alivio.
Los antibiticos no curan la mayora de las IAVR ni reducen el tiempo de resolucin de los sntomas.
Los antibiticos causan muchos efectos adversos graves y deben reservarse para los pacientes con
faringitis estreptoccica del grupo A confirmada.
Recomendaciones de Cuidado de Alto Valor Recomendacin para Cuidado de alto valor 1: Los mdicos no deben realizar pruebas o iniciar terapia con
antibiticos en pacientes con bronquitis a menos que se sospeche neumona.
Recomendacin para Cuidado de alto valor 2: Los mdicos deben comprobar a los pacientes con sntomas
sugestivos de faringitis estreptoccica del grupo A (por ejemplo, fiebre persistente, adenitis cervical
anterior y exudados tonsilofarngeos u otra combinacin apropiada de sntomas) por medio de pruebas
rpidas de deteccin de antgenos y/o cultivo para Estreptococo del grupo A. Los mdicos deben tratar a
los pacientes con antibiticos slo si tienen faringitis estreptoccica confirmada.
Recomendacin para Cuidado de alto valor 3: Los mdicos deben reservar el tratamiento antibitico para
rinosinusitis aguda en pacientes con sntomas que persisten durante ms de 10 das, aparicin de
sntomas severos o signos de fiebre alta (> 39 C) y secrecin nasal purulenta o dolor facial que duran al
menos 3 das consecutivos, o el inicio de un empeoramiento de los sntomas despus de una enfermedad
viral tpica que dur 5 das y que estaba mejorando inicialmente.
Recomendacin para Cuidado de alto valor 4: Los mdicos no deben prescribir antibiticos para los
pacientes con resfriado comn.

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Aunque la mayora de los casos de faringitis son causados comnmente un macrlido (42). La mayora de las recetas de
por virus, ms del 60% de los adultos que presentan dolor de antibiticos para esta condicin son innecesarias (43).
garganta reciben una receta antibitica (34). Para los pacientes
diagnosticados con infeccin estreptoccica del grupo A, los Determinacin de la probabilidad de una infeccin
antibiticos acortan la duracin del dolor de garganta de 1 a 2 bacteriana
das, pero el beneficio es modesto y el nmero necesario para La rinosinusitis aguda suele ser causada por un patgeno
tratar los sntomas es de 6 despus de 3 das de tratamiento y viral. La rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA) se considera una
de 21 despus de 1 semana de tratamiento (40). La evidencia infeccin secundaria como resultado de la obstruccin del
sugiere que los antibiticos pueden prevenir las complicaciones ostium del seno lo que conduce a un deterioro de la eliminacin
de la infeccin estreptoccica del grupo A, incluida la fiebre de la mucosa como resultado de una infeccin vrica del tracto
reumtica aguda (que es ms comn en nios y adolescentes respiratorio superior (IRS). Menos del 2% de las IRSs vricas se
que en adultos), el absceso periamigdalino y la propagacin del complicadan por RSBA (14). El estndar de oro para el
estreptococo del grupo A en los brotes. Sin embargo, poca diagnstico de la sinusitis bacteriana es la puncin sinusal con
evidencia apoya la prevencin de la glomerulonefritis aguda aspiracin de secreciones purulentas, aunque rara vez se realiza.
(40). Los antibiticos no se recomiendan para los portadores Las bacterias comunes aisladas de la puncin del seno se
crnicos de Estreptococo del grupo A, ya que es poco probable enumeran en la Tabla. La imagen radiogrfica no tiene ningn
que se propague la infeccin a contactos cercanos y tienen poco papel en la determinacin de una causa bacteriana (14, 44). Los
o ningn riesgo de complicaciones. La tonsilectoma sola para hallazgos radiolgicos, como el espesamiento de las membranas
reducir la frecuencia de la faringitis estreptoccica del grupo A mucosas o lquido sinusal u opacidad, tienen una sensibilidad del
en adultos no se recomienda (13). 90% en la deteccin de una causa bacteriana, la especificidad es
A los pacientes adultos con dolor de garganta se les debe slo el 61% (44). La obtencin de imgenes no es til para guiar
ofrecer terapia analgsica, como aspirina, acetaminofn, el tratamiento porque las causas vricas y bacterianas tienen
frmacos antiinflamatorios no esteroideos y pastillas para la caractersticas radiolgicas similares y aumentaran los costos al
garganta, que pueden ayudar a reducir el dolor. El agua salada, menos 4 veces (44).
la lidocana viscosa y otras mezclas se usan a menudo en la Debido a que la RSBA carece de una prueba diagnstica
prctica clnica para el alivio tpico del dolor, pero hay pocos simple y precisa, las guas clnicas recomiendan el uso de signos
datos que examinen estos enfoques. Los pacientes pueden estar y sntomas clnicos para diferenciar las causas bacterianas de las
seguros de que el curso tpico de un dolor de garganta es menos virales (15). Una causa bacteriana es ms probable cuando los
de 1 semana y que los antibiticos no suelen ser necesarios sntomas persisten durante ms de 10 das sin mejora clnica,
porque hacen poco para aliviar los sntomas y pueden tener los sntomas son severos (fiebre> 39 C, secrecin nasal
efectos adversos (12, 13, 40). purulenta o dolor facial que dura ms de 3 das consecutivos), o
los sntomas empeoran despus de un perodo inicial de mejora
Recomendacin para Cuidado de Alto Valor 2 (doble enfermedad) durante ms de 3 das. Adems, un
Los mdicos deben comprobar a los pacientes con sntomas paciente con fiebre de inicio reciente, dolor de cabeza o
sugestivos de faringitis estreptoccica del grupo A (por ejemplo, aumento de la secrecin nasal despus de una IRS viral tpica
fiebre persistente, adenitis cervical anterior y exudados que estaba mejorando inicialmente es sospechoso para una
tonsilofarngeos u otra combinacin apropiada de sntomas) por causa bacteriana.
medio de pruebas rpidas de deteccin de antgenos y/o cultivo
para Estreptococo del grupo A. Los mdicos deben tratar a los Estrategias de Manejo Adecuadas
pacientes con antibiticos slo si tienen faringitis estreptoccica Las guas de prctica clnica de la IDSA 2012 recomiendan
confirmada. antibiticos empricos tan pronto como un diagnstico clnico de
RSBA se establezca sobre la base de criterios clnicos (15). La
RINOSINUSITIS AGUDA amoxicilina-clavulanato es el agente preferido, y la doxiciclina o
La rinosinusitis aguda suele ser una enfermedad auto- una fluoroquinolona respiratoria se pueden utilizar como
limitada resultante de una infeccin viral, alergia o irritante que alternativa en pacientes con RSBA. La Academia Americana de
causa inflamacin del tejido mucoso en la cavidad de los senos Otorrinolaringologa-Ciruga de Cabeza y Cuello enfatiza la
nasales y paranasales. Los sntomas clnicos incluyen congestin observacin clnica (sin terapia antibitica) como tratamiento
nasal y obstruccin, secrecin nasal purulenta, dolor en los inicial para todos los pacientes con RSBA sin complicaciones,
dientes superiores, dolor facial u opresin, fiebre, fatiga, tos, independientemente de la gravedad (16). Algunas sociedades
hiposmia o anosmia, opresin o plenitud en los odos, dolor de profesionales, como la Academia Americana de Alergia, Asma e
cabeza y halitosis. La duracin de los sntomas oscila entre 1 y Inmunologa y la Academia Americana de Mdicos de Familia,
33 das, y la mayora de los episodios se resuelven dentro de una recomiendan la amoxicilina como el agente preferido (17, 18).
semana (41). Ms de 4,3 millones de adultos son diagnosticados Aunque la recomendacin de la IDSA se basa en la preocupacin
con sinusitis anualmente y ms del 80% de las consultas por la resistencia a los antibiticos, especficamente
ambulatorias resultan en una prescripcin de antibiticos, ms Haemophilus influenzae resistente a la ampicilina y Moraxella

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GUA CLNICA Uso apropiado de antibiticos para infecciones agudas del tracto respiratorio en adultos

catarrhalis, ninguna evidencia directa sugiere que la Causas


amoxicilina-clavulanato es superior. Se ha demostrado que la Varios virus se han asociado con el resfriado comn (Tabla).
terapia adyuvante, como el riego salino intranasal o los Estos virus muestran estacionalidad y se propagan a travs de
corticosteroides intranasales, alivian los sntomas y varias vas de transmisin: contacto directo con las manos,
potencialmente disminuyen el uso de antibiticos (15). Los contacto con una superficie contaminada del medio ambiente o
pacientes que estn gravemente enfermos, que se deterioran gotas en el aire despus de que una persona infectada
clnicamente a pesar de la terapia antibitica, o que tienen estornuda o tose (48). El medio de transmisin ms eficaz es el
episodios recurrentes deben ser referidos a un especialista (por contacto manual directo; por lo tanto, el mejor mtodo para
ejemplo, un otorrinolaringlogo, un especialista en reducir la propagacin es el lavado de manos apropiado.
enfermedades infecciosas o un alerglogo).
La rinosinusitis aguda sin complicaciones es una infeccin Estrategias de Manejo Adecuadas
autolimitada que generalmente se resuelve sin antibiticos, Las guas clnicas indican que la terapia sintomtica es la
incluso en pacientes con una causa bacteriana. La mayora de estrategia de manejo adecuada para el resfriado comn y que
los pacientes diagnosticados con rinosinusitis aguda tienen ms los antibiticos no deben ser prescritos porque no son efectivos
efectos adversos que beneficios de los antibiticos (45). Un y conducen a un riesgo significativamente mayor de efectos
meta-anlisis en adultos con rinosinusitis aguda demostr que adversos (9, 19, 49). Los pacientes que buscan consejo mdico
el nmero necesario para tratar fue de 18 para 1 paciente para para el resfriado comn deben ser advertidos de que los
ser curado rpidamente, pero el nmero necesario para daar sntomas pueden durar hasta 2 semanas y deben ser
de los efectos adversos de los antibiticos fue de 8 (45). aconsejados para que acudan al mdico si los sntomas
La mayora de los pacientes con rinosinusitis aguda deben empeoran o exceden el tiempo esperado de recuperacin (9,
ser manejados con cuidados de apoyo (16); los analgsicos se 19, 49). Tambin deben ser informados de los riesgos y
pueden ofrecer para el dolor, y los antipirticos se pueden beneficios de la terapia sintomtica y debe asegurar que los
ofrecer para la fiebre. Las terapias adicionales que pueden antibiticos no son necesarios y pueden tener efectos adversos.
proporcionar alivio sintomtico incluyen descongestionantes Se recomienda la terapia sintomtica para el tratamiento
sistmicos o tpicos, irrigacin nasal salina, mucolticos, del resfriado comn. Aunque los antihistamnicos tienen ms
corticosteroides intranasales y antihistamnicos adaptados a los efectos adversos que beneficios cuando se usan solos, 1 de cada
sntomas del paciente. 4 pacientes tratados con antihistamnicos combinados con
descongestionantes y analgsicos tiene un alivio significativo de
Recomendacin para Cuidado de Alto Valor 3 los sntomas (50). Otros tratamientos sintomticos que pueden
Los mdicos deben reservar el tratamiento antibitico para ofrecer alivio incluyen el bromuro de ipratropio inhalado,
rinosinusitis aguda en pacientes con sntomas que persisten cromoln sdico inhalado, antitusivos y analgsicos. Se ha
durante ms de 10 das, aparicin de sntomas severos o signos demostrado que los suplementos de zinc reducen la duracin de
de fiebre alta (> 39 C) y secrecin nasal purulenta o dolor facial los sntomas del resfriado comn en personas sanas si se
que duran al menos 3 das consecutivos, o el inicio de un administran en menos de 24 horas despus del inicio de los
empeoramiento de los sntomas despus de una enfermedad sntomas; sin embargo, sus beneficios potenciales deben
viral tpica que dur 5 das y que estaba mejorando inicialmente. ponderarse frente a las reacciones adversas, como nuseas y
mal sabor (51, 52). Ninguna evidencia apoya el uso de vitaminas
RESFRIADO COMN (INFECCIN NO y remedios herbarios, como la vitamina C o la equincea (53,
ESPECFICA DEL TRACTO RESPIRATORIO 54).
SUPERIOR)
El resfriado comn, una enfermedad benigna y Recomendacin para Cuidado de Alto Valor 4
autolimitada, es la enfermedad aguda ms comn en los Estados Los mdicos no deben prescribir antibiticos para los
Unidos (19). Es una enfermedad leve de las vas respiratorias pacientes con resfriado comn.
superiores que puede incluir algunos o todos los siguientes
sntomas: estornudos, rinorrea, dolor de garganta, tos, fiebre LA PRCTICA SIGUE LA EVIDENCIA?
baja, dolor de cabeza y malestar. Los sntomas dependen de la Segn la Encuesta Nacional de Atencin Mdica
respuesta inflamatoria del husped a la infeccin viral particular Ambulatoria y la Encuesta de Atencin Mdica Ambulatoria del
(23). Las complicaciones del resfriado comn incluyen sinusitis Hospital Nacional, la prescripcin de antibiticos para las IAVR
bacteriana aguda, exacerbacin del asma y otitis media; los ha disminuido desde los aos noventa, pero las mayores
antibiticos no juegan ningn papel en la prevencin de estas reducciones se han observado en visitas ambulatorias de nios
complicaciones (19, 46). Cada ao hay alrededor de 37 millones (8, 55). Esto puede ser resultado de la campaa y el programa
(3%) de visitas de atencin ambulatoria para el resfriado comn, "Get Smart: Saber cundo los antibiticos funcionan", as como
y aproximadamente un 30% resultan en una receta de los esfuerzos de los departamentos de salud estatales y locales
antibiticos (47). para promover el uso apropiado de antibiticos, especialmente
entre los padres y proveedores que cuidan nios (56-58).

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GUA CLNICA Uso apropiado de antibiticos para infecciones agudas del tracto respiratorio en adultos

Adems, la introduccin de la vacuna antineumoccica de prescripcin de antibiticos. Una revisin sistemtica de 39


conjugada para nios ha llevado a una disminucin de la carga estudios mostr que las intervenciones multifacticas que
de morbilidad por neumococo en nios y adultos (59). A pesar combinan el mdico, el paciente y la educacin pblica en
de las mejoras, los antibiticos son a menudo prescritos para diversos entornos son ms eficaces (67). Adems de la
adultos cuando no estn indicados, y los agentes de amplio educacin, ejemplos de intervenciones a nivel del proveedor
espectro se prescriben en el 61% de las visitas que conducen a que han demostrado ser efectivas incluyen auditora y
una receta de antibiticos, aunque un agente de espectro retroalimentacin y apoyo a la decisin clnica (68, 69). Aunque
estrecho suele ser preferido (1). es responsabilidad de todos usar antibiticos apropiadamente,
los proveedores tienen el poder de controlar las recetas. Reducir
CMO PUEDEN LOS MEDICOS PROMOVER LA la prescripcin inapropiada de antibiticos mejorar la calidad
PRESCRIPCIN ANTIBITICA APROPIADA? de la atencin, disminuir los costos de atencin mdica y
Durante las ltimas dos dcadas, se ha demostrado que preservar la efectividad de los antibiticos.
muchas intervenciones dirigidas a mdicos, pacientes o ambos
disminuyen el uso inapropiado de antibiticos, incluyendo De los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades,
educacin, auditora mdica y retroalimentacin, estrategias de Atlanta, Georgia, y el Colegio Americano de Mdicos,
prescripcin demorada, incentivos financieros y tecnologas de Philadelphia, Pennsylvania.
informacin de salud. La preocupacin por las puntuaciones de
la satisfaccin del paciente puede limitar el xito de estas Descargo de responsabilidad: Los hallazgos y conclusiones de
intervenciones dado que la presin del paciente juega un papel este artculo son los de los autores y no representan
en la prescripcin de antibiticos (60). Sin embargo, la necesariamente la posicin oficial de los Centros para el Control
satisfaccin del paciente depende ms de la calidad centrada en y la Prevencin de Enfermedades.
el paciente al momento de la visita, como el hecho de que el
mdico dedique suficiente tiempo al paciente para explicar la Agradecimiento: Los autores agradecen al Dr. Adam Hersh de la
enfermedad del paciente, que al recibir una receta antibitica Universidad de Utah por su reflexiva revisin y
(61). retroalimentacin en el desarrollo de este manuscrito.
Para aumentar la satisfaccin del paciente y disminuir las
recetas de antibiticos para las IAVR, ofrecemos las siguientes Apoyo financiero: El apoyo financiero para el desarrollo de esta
estrategias basadas en evidencia. Los mdicos pueden gua proviene exclusivamente de los presupuestos operativos
promover el uso apropiado de antibiticos al etiquetar la del CAM y los Centros para el Control y la Prevencin de
bronquitis aguda como una "infeccin respiratoria superior" Enfermedades.
(62) y proporcionar informacin sobre el uso apropiado de
antibiticos y alternativas a los antibiticos para el manejo de Declaraciones: La Dra. Moyer informa que es Presidenta de la
los sntomas (www.cdc.gov/getsmart) (63). Un estudio reciente Junta de Gobernadores del Colegio Americano de Mdicos. Los
mostr una disminucin del 85% en la prescripcin de autores no mencionados aqu no han revelado conflictos de
antibiticos para las IAVR y un aumento en la calificacin de inters. Las declaraciones tambin se pueden ver en
satisfaccin cuando los proveedores dieron consejos sobre la www.acponline.org/authors/icmje/ConflictOfInterestForms.do
terapia sintomtica y explicaron porqu los antibiticos no eran ?msNum=M15-1840. Se declararon, discutieron y resolvieron
necesarios para las IAVR (64). Se puede utilizar una almohadilla los conflictos de intereses financieros y no financieros de los
de prescripcin sintomtica para proporcionar miembros del grupo. Se mantiene un registro de declaraciones
recomendaciones para el manejo de los sntomas, permitiendo de inters para cada reunin y conferencia telefnica del Equipo
que los pacientes se vayan con un plan de accin (Suplemento, de trabajo de Cuidado de Alto Valor y se puede ver en http:
disponible en www.annals.org). Cuando no est claro si se //hvc.acponline.org/clinrec.html.
necesita un antibitico, las prescripciones de antibiticos
retrasadas o posteriores (tambin conocidas como el enfoque Solicitudes para Reimpresiones nicas: Amir Qaseem, MD, PhD,
de esperar y ver) ofrecen la posibilidad de tratamiento MHA, Colegio Americano de Mdicos, 190 N. Independence
antibitico en el futuro si la condicin no mejora. Este enfoque Mall West, Philadelphia, PA 19106; correo electrnico,
tambin ha demostrado aumentar la satisfaccin del paciente y aqaseem@acponline.org.
disminuir el uso de antibiticos (65).
Reducir las prescripciones de antibiticos a gran escala Las direcciones actuales de los autores y las contribuciones de
requerir un enfoque multidimensional. Un estudio aleatorizado los autores estn disponibles en www.annals.org.
a nivel comunitario en Massachusetts mostr que la
implementacin de una intervencin multicanal que incluye la
orientacin del comportamiento de los mdicos, la educacin
en grupos pequeos, la difusin de materiales educativos a la
comunidad y la prestacin de informacin sobre prescripcin
del proveedor en diversos entornos disminuye an ms las tasas

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