BORANG LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

KEJOHANAN PENCAK SILAT SEKOLAH-SEKOLAH KEMENTERIAN PELAJARAN

MALAYSIA
MEDICAL REPORT
A) PERSONAL PARTICULAR / BUTIRAN PERIBADI

a] Nama : _______________________________________________
b] No. K.P : _____________________________________
c] Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________
d] Sekolah : _______________________________________________
e] Tarikh Lahir : _______________________
f ] Tempat Lahir : ______________________________________________
g] Jantina : Lelaki / Perempuan
h] Bangsa : Melayu / Cina / India / Lain-lain
i] Pernahkah tuan / puan mengidap:

i] Blood in spuntum / Batuk berdarah Ya / Tidak

ii ] Asthma / Lelah Ya / Tidak
iii ] Tuberculosis / Batuk Kering Ya / Tidak
iv ] Penyakit paru-paru kronik Ya / Tidak
v] Hypertension / Darah Tinggi Ya / Tidak
vi ] Heart disease / Penyakit jantung Ya / Tidak
vii ] Nervous illness / Sakit saraf Ya / Tidak
viii] Epilepsy / Sawan Ya / Tidak
ix ] Lain-lain penyakit
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

Tarikh : ________________ Tandatangan : ___________________________

(Nama: )
B) BUTIR-BUTIR PEMERIKSAAN

i] Height / Tinggi : _____________cm

ii] Weight / Berat : _____________kg

iii] Pemeriksaan Kardiovaskular

Heart / Jantung Pulse / Nadi Blood Pressure / Tekanan Darah

Normal:

. min mmHg

Abnormal:

C) PERAKUAN PEGAWAI kESIHATAN / DOKTOR

Pelajar ini layak / tidak layak untuk menyertai pertandingan silat olahraga

Catatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Pengesahan Oleh

.
(Nama : )

Jawatan & Cop Rasmi Tarikh :