ANEXA 31 C

- model -

RECOMANDARE
pentru ngrijiri medicale la domiciliu

Nr. ......./...........***)

Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate inclusiv medicul de familie,

unitatea sanitar cu paturi (spitalul) ...................... C.U.I. ..............
Nr. contract ............. ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate ..............
1. Numele i prenumele asiguratului ......................................
2. Domiciliul ......................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului/cod unic de asigurare ................................
4. Diagnosticul medical i diagnostic boli asociate:
..........................................................................
(Se va nota i cod diagnostic; pentru nscrierea codului de diagnostic se va utiliza clasificaia
internaional a maladiilor CIM, revizia a 10-a OMS - Lista cu 999 coduri de boal, n caractere
numerice.)
5. statusul de performan ECOG*) ................................................
6. Servicii de ngrijiri recomandate:

(cu denumirea din anexa nr. 30 periodicitate/ritmicitate*2)

la ordin*1))
a) ........................... .........................
b) ........................... .........................
c) ........................... .........................
d) ........................... .........................

7. Durata pentru care asiguratul poate beneficia de ngrijiri medicale la domiciliu**)

..........................................................................
8. Codul medicului .......................................................

tampila seciei din care se tampila furnizorului de servicii

externeaz asiguratul i
semntura efului de secie
Data .......................
Semntura i parafa medicului
care a avut n ngrijire
asiguratul internat
..............................
medicale din ambulatoriul de
specialitate/asisten medical primar
Data ..........................
Semntura i parafa medicului din
ambulatoriul de specialitate/medicului
de familie
......................................

------------
*) statusul de performan ECOG:
- statusul de performan ECOG 3 - pacientul este incapabil s desfoare activiti casnice,
este imobilizat n fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesit sprijin pentru ngrijirea de
baz (igien i/sau alimentaie i/sau mobilizare);
- statusul de performan ECOG 4 - pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de
alt persoan pentru ngrijirea de baz (igien, alimentaie, mobilizare).

116
 **) Nu poate fi mai mare de 90 de zile/n ultimele 11 luni n mai multe etape (episoade de
ngrijire). Un episod de ngrijire este de maxim 30 de zile de ngrijiri.
***) Se va completa cu numrul din registrul de consultaii/foaie de observaie
*1) la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate
nr. .........../2015. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a H.G. nr.
400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
sntate pentru anii 2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare;
*2) periodicitate/ritmicitate serviciilor recomandate se stabilete pentru fiecare tip de serviciu
n parte, n concordan cu diagnosticul, cu patologia pacientului i statusul de performan
ECOG al acestuia.

NOT:
1. Termenul de valabilitate al recomandrii pentru ngrijiri medicale la domiciliu n vederea
depunerii acesteia la casa de asigurri de sntate este de 5 zile lucrtoare de la data emiterii
recomandrii.
2. Casele de asigurri de sntate nu vor lua n calcul recomandrile medicale n care este
nominalizat furnizorul de servicii de ngrijiri medicale la domiciliu i nici recomandrile
medicale care nu cuprind o periodicitate/ritmicitate a serviciilor recomandate, n concordan cu
diagnosticul stabilit i n funcie de patologia asiguratului i statusul de performan ECOG al
acestuia.

117